Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 39: Pogreške u medicinskoj praksi

John F. Christensen

UVOD
Najplodnija lekcija je osvajanje vlastite pogreške. Tko odbije priznati pogrešku, možda je veliki učenjak, ali nije veliki učenik. Tko se srami pogreške, borit će se protiv prepoznavanja i
priznanja, što znači da se bori protiv svog najvećeg unutarnjeg dobitka.

Goethe

Pogreške su neizbježne u praksi medicine. Najočitiji uzroci su neuspjesi u pojedinačnoj izvedbi koji se odnose na pažnju, pamćenje, znanje, prosudbu, vještinu i motivaciju. Pogreške
djelomično proizlaze i iz prirode medicinskog rada, kao što su složenost medicinskog znanja, nesigurnost kliničkih predviđanja i potreba za donošenjem pravovremenih odluka o liječenju
unatoč ograničenom ili neizvjesnom znanju. Pogreške su također uzrokovane čimbenicima sustava koji utječu na radne uvjete i procese. Iako je velika pozornost usmjerena na štetne učinke
pogrešaka na pacijente, mora se razumjeti da ti incidenti mogu biti odgovarajuće uznemirujući za pružatelje zdravstvenih usluga, izazivajući šok i osjećaje kajanja, krivnje, ljutnje i straha.

Ako se učinkovito rješavaju, pogreške mogu pružiti snažna iskustva učenja zdravstvenim djelatnicima i organizacijama; međutim, poteškoće u rješavanju pogrešaka mogu ometati i učenje i
napore za sprečavanje budućih pogrešaka. Profesionalne norme koje pretpostavljaju nepogrešivost liječnika i tretiraju pogreške kao anomalije ili osobne neuspjehe predstavljaju značajne
prepreke učenju. Osuđujući institucionalni odgovori i strah od sudskih sporova dodatno destimuliraju otvorenu raspravu o pogreškama i smanjuju potencijal za šire učenje.

Definicije

Korisno je definirati nekoliko pojmova koji se odnose na ono što se obično naziva pogreškama ili pogreškama. Medicinski institut (IOM) definira pogrešk u kao "neuspjeh planirane radnje
koja se mora dovršiti kako je predviđeno (tj. pogreška izvršenja) ili korištenje pogrešnog plana za postizanje cilja (tj. pogreške u planiranju). Pogreška može biti čin počinjenja ili čin
propusta." Nuspojava je ozljeda zbog zdravstvene zaštite. Pogreške se razlikuju od nuspojava jer ne uzrokuju nužno štetu. Oni se razlikuju od nemara ili nesavjesnog liječenja, koji
zahtijevaju štetu koja se može spriječiti i kršenje standarda prakse.

Prevalencija

Većina studija medicinskih pogrešaka usredotočila se na štetne događaje u bolničkom okruženju. Iako je ukupna prevalencija pogrešaka neizvjesna, čini se da su uobičajene. Studije
provedene u više država i zemalja sugeriraju da stopa nuspojava može biti i do 10%. Kanadska studija o štetnim događajima izvijestila je da je učestalost nuspojava među bolničkim
pacijentima u Kanadi bila 7.5 na 100 bolničkih prijema (7.5%).

Procjenjuje se da se najmanje polovica štetnih događaja može spriječiti. Jedna studija koristila je Globalni alat za okidače (GTT) za sustavno pregledavanje medicinske dokumentacije za
određene tragove ili okidače koji sugeriraju da se dogodio štetan događaj i zaključila da je više od 400,000 XNUMX smrtnih slučajeva godišnje povezano sa štetom koja se može spriječiti
pacijentima. Globalno, SZO procjenjuje da su štetni događaji u bolnicama 14. vodeći uzrok pobola i smrtnosti. Troškovi povezani s pogreškama lijekova procjenjuju se na 42 milijarde USD
godišnje.

Prevalencija pogrešaka u ambulantnoj praksi manje je dobro proučena. Smatra se da dijagnostičke pogreške utječu na oko 1 od 20 odraslih osoba u SAD­u u ambulantnim uvjetima. Jedna
studija dokumentirala je stopu pogreške na recept od 7,6%; druga studija sugerira pogreške u najmanje jednoj četvrtini susreta, sa stopom nuspojava lijekova od 27 na 100 pacijenata.
Sinteza literature otkrila je da je srednja stopa prevalencije štetnih događaja lijekova koja se može spriječiti iznosila 16.5% u ambulantnim studijama temeljenim na njezi. Studija ambulantne
onkološke skrbi otkrila je da je usklađivanje lijekova rezultiralo s 31 promjenom na 100 recepata. Istraživanje pacijenata koji su pohađali klinike primarne zdravstvene zaštite pokazalo je da je
gotovo svaki treći izvijestio da je u prethodnih 10 godina doživio pogrešku ili dijagnostičku pogrešku liječnika, pri čemu je 14% pacijenata zbog toga promijenilo liječnika.

Vrstama

Pogreške se događaju u svakom aspektu medicinske prakse ­ dijagnozi, donošenju odluka (često zbog nepoznavanja činjenica), tempu procjene ili njezinom vremenu, propisivanju lijekova i
provođenju testova i postupaka. Uobičajeni primjeri medicinskih pogrešaka uključuju propuštanje dijagnoze, propisivanje pogrešne doze lijeka, neprimjeren ili preuranjen iscjedak pacijenta
iz bolnice, slučajno rezanje arterije tijekom operacije i neuspjeh u prenošenju vitalnih informacija prilikom predaje pacijenta drugom timu. U Studiji medicinske prakse na Harvardu, najčešći
štetni događaji uključivali su izvođenje ili praćenje postupka ili operacije (35%). Nepoduzimanje preventivnih mjera (npr. nepridržavanje od slučajnih ozljeda) bila je sljedeća najčešća
pogreška (22 %), nakon čega su uslijedile dijagnostičke pogreške (npr. nekorištenje navedenih testova, djelovanje na rezultate ispitivanja ili izbjegavanje kašnjenja u odgovoru) (14 %),
pogreške koje uključuju liječenje lijekovima (9 %) i pogreške u sustavu (2 %).

C ognitivni Er r o r s

Kognitivne pogreške mogu biti posljedica neuspjeha u percepciji, neispravnog prepoznavanja uzoraka i uobičajenih pristranosti u razmišljanju. U tim pogreškama relevantna su dva široka
područja kognitivnog funkcioniranja: shematski i pažljivi načini kontrole. U shematskom načinu kontrole funkcioniranja, koji je tipičan za stručnjaka, sekvence razmišljanja i djelovanja
ugrađene su u nesvjesne potprograme koji omogućuju da više mentalne energije bude dostupno za druge aktivnosti. Primjeri bi bili govor materinjeg jezika ili vožnja vozila. U medicini su
neke proceduralne vještine, kao i vještine prepoznavanja uzoraka (poput intuitivnog uvažavanja stanja pacijenta ili predosjećaja o dijagnozi) pod shematskom kontrolom. Kada dođe do
anomalije ili kada je liječnik umoran ili pod stresom, dolazi do pomaka u načinu kontrole pažn j e, koji je energetski intenzivniji i zahtijeva promišljenije razmišljanje i djelovanje. Ovaj model
je rasprostranjeniji u početničkom učenju bilo koje nove vještine (strani jezik, nova proceduralna vještina). Način kontrole pažnje s vremenom se može brže razgraditi. Pogreške se mogu
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
pojaviti u svakom od ovih kognitivnih načina rada. Trenutni prekid vješte rutine u kirurgiji ili propust u pažnji koji dovodi do nedostajućih podataka uobičajeni su primjeri.
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 1 / 11
Ova dva načina kognitivnog funkcioniranja povezana su s Kahnemanovom razlikom između "brzog i sporog razmišljanja". Shematski način upravljanja primjer je onoga što Kahneman naziva
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
razmišljanjem "sustava jedan", koje je brzo, automatsko, često i nesvjesno. Način kontrole pažnje je razmišljanje "drugog sustava", koje je sporo, naporno, rijetko, proračunato i svjesno.

Ostale kognitivne pogreške rezultat su pristranosti svojstvene ljudskom razmišljanju. Među njima su tendencije razmišljanja kao što je pristranost "dostupnosti", u kojoj se prva dijagnoza
 Butler University
Kognitivne pogreške mogu biti posljedica neuspjeha u percepciji, neispravnog prepoznavanja uzoraka i uobičajenih pristranosti u razmišljanju. U tim pogreškama relevantna su dva široka
područja kognitivnog funkcioniranja: shematski i pažljivi načini kontrole. U shematskom načinu kontrole funkcioniranja, koji je tipičan za stručnjaka, sekvence razmišljanja i djelovanja
Access Provided by:
ugrađene su u nesvjesne potprograme koji omogućuju da više mentalne energije bude dostupno za druge aktivnosti. Primjeri bi bili govor materinjeg jezika ili vožnja vozila. U medicini su
neke proceduralne vještine, kao i vještine prepoznavanja uzoraka (poput intuitivnog uvažavanja stanja pacijenta ili predosjećaja o dijagnozi) pod shematskom kontrolom. Kada dođe do
anomalije ili kada je liječnik umoran ili pod stresom, dolazi do pomaka u načinu kontrole pažn j e, koji je energetski intenzivniji i zahtijeva promišljenije razmišljanje i djelovanje. Ovaj model
je rasprostranjeniji u početničkom učenju bilo koje nove vještine (strani jezik, nova proceduralna vještina). Način kontrole pažnje s vremenom se može brže razgraditi. Pogreške se mogu
pojaviti u svakom od ovih kognitivnih načina rada. Trenutni prekid vješte rutine u kirurgiji ili propust u pažnji koji dovodi do nedostajućih podataka uobičajeni su primjeri.

Ova dva načina kognitivnog funkcioniranja povezana su s Kahnemanovom razlikom između "brzog i sporog razmišljanja". Shematski način upravljanja primjer je onoga što Kahneman naziva
razmišljanjem "sustava jedan", koje je brzo, automatsko, često i nesvjesno. Način kontrole pažnje je razmišljanje "drugog sustava", koje je sporo, naporno, rijetko, proračunato i svjesno.

Ostale kognitivne pogreške rezultat su pristranosti svojstvene ljudskom razmišljanju. Među njima su tendencije razmišljanja kao što je pristranost "dostupnosti", u kojoj se prva dijagnoza
koja vam padne na pamet smatra najvjerojatnijem; "potvrdna" pristranost, u kojoj se zabavljaju samo podaci koji podržavaju prvu hipotezu; pristranost "recesije", u kojoj se posljednja
ozbiljna dijagnoza kojom se upravlja nazire velika u procjenama vjerojatnosti; i "kockarska zabluda", u kojoj niz sličnih dijagnoza navodi kliničara da očekuje da će sljedeća prezentacija biti
drugačije bolesti.

P roceduralni Er r o r s

Proceduralne pogreške javljaju se iu kirurškom i u nekirurškom okruženju. Jedna studija sugerirala je da su se velike komplikacije dogodile u 3,4% kirurških operacija. Pogrešne operacije na
mjestu i zadržana strana tijela su rijetke, ali mogu imati pogubne posljedice za pacijente. Uzroci uključuju pojedinačne pogreške ­ kao što su kirurška tehnika (uključujući listiće i zbrke),
pogreške u prosudbi, nepažnju prema detaljima ­ i nepotpuno razumijevanje slučaja. Drugi uzroci javljaju se na drugim razinama sustava, uključujući lošu komunikaciju među članovima
perioperativnog tima, loše planiranje (npr. Kirurški implantat koji nije dostupan na dan operacije), nedostatak timskog rada i infekciju kirurškog mjesta. Doprinosi pogreškama u nekirurškim
postupcima (npr. endoskopija, lumbalna punkcija i postavljanje linije) uključuju umor i poremećaje. Mnoge proceduralne pogreške mogu se spriječiti upotrebom Univerzalnog protokola
Zajedničke komisije ili simulacijskim osposobljavanjem.

S ystem Er r o r s

Pogreške se javljaju u cijelom zdravstvenom sustavu, od kojih mnoge proizlaze iz inherentne pogrešivosti ljudskih bića koja rade unutar sustava koji nisu prvenstveno dizajnirani za sigurnost.
Pogreške se događaju na razini pacijenta, zadatka, individualnog praktičara, tima, jedinice, organizacije i šire. Pojavljuju se i na više lokacija, primjerice u kliničkim dijagnostičkim
laboratorijima, ljekarni te pripremi i održavanju medicinskih proizvoda. Pogreške u identifikaciji, koje uključuju zbunjujuće jednog pacijenta, test ili liječenje drugog, čest su element u nekim
štetnim događajima. Još jedna uobičajena prilika za pogreške je u primopredajama između različitih pružatelja zdravstvenih usluga i lokacija skrbi. Problemi u komunikaciji u korijenu su
mnogih štetnih događaja kao i problemi s funkcioniranjem tima.

M edication Er r o r s

Pogreške lijekova su vrlo česte. U Sjedinjenim Državama više od četiri od pet odraslih osoba uzima barem jedan lijek u određenom tjednu, a gotovo jedna trećina odraslih osoba uzima
najmanje pet različitih lijekova. Cilj sigurne i učinkovite uporabe lijekova naziva se "pet prava": pravi lijek, prava doza, pravi put, pravo vrijeme i pravi pacijent. Međutim, pogreške se mogu
pojaviti s bilo kojim lijekom u bilo kojem trenutku u procesu upotrebe lijekova.

Izaziva

Kombinacija ljudskih i sistemskih čimbenika može dovesti do štetnih događaja. Ljudska pogreška, koja se javlja na onome što se ponekad naziva "oštrim krajem" štetnih događaja, događa se
blizu pacijenta i uključuje deficite u vještini (pažnji, pamćenju i izvršenju), znanju, donošenju odluka i poštivanju pravila. Pogreške sustava, "tupi kraj" štetnih događaja, javljaju se na više
razina, uključujući na razinama pacijenta, zadatka, individualnog pružatelja usluga, tima, jediničnog okruženja, odjela i ustanove. Primjeri pogrešaka sustava uključuju članove tima koji nisu
upoznati jedni s drugima, neadekvatnu komunikaciju pri promjeni smjena, premalo jedinica, nedovoljno osoblja, neadekvatnu opremu, dugo radno vrijeme i proizvodne pritiske.

Pojedini kliničari prijavljuju različite razloge svojih pogrešaka i često pripisuju pogreške više od jednog uzroka. To uključuje nedostatak bitnog znanja o određenom kliničkom pitanju i
preopterećenje zadataka koje treba obaviti u ograničenom vremenu. Umor može ometati sposobnost kliničara da se oslanja na način kognitivnog funkcioniranja "shematske kontrole", što
dovodi do većeg oslanjanja na manje učinkovit način "kontrole pažnje", koji je osjetljiviji na propadanje. Zajedničke gore spomenute kognitivne pristranosti također doprinose
dijagnostičkim pogreškama i pogreškama u donošenju odluka od strane pojedinog kliničara.

Mnoge pogreške uzrokovane su uvjetima na radnom mjestu i organizacijskim procesima koji su uglavnom neovisni o kliničarskim atributima. Studije faktora sustava pokazuju prediktivnu
snagu ovih organizacijskih čimbenika. Jedna studija bolničke medicinske službe otkrila je da je unakrsna pokrivenost značajan prediktor štetnih događaja koji se mogu spriječiti. Nedavne
studije sugeriraju da su omjeri osoblja obično povezani s ishodima pacijenata. Slično tome, poticaji koje nude obveznici trećih strana da naruče manje dijagnostičkih testova i ograniče broj
upućivanja subspecijalistima mogu dovesti do pogrešaka u propustu.

Previđeni doprinos prevalenciji medicinskih pogrešaka je sama kultura medicine. Povijesno gledano, "skriveni kurikulum" u medicinskoj obuci držao je ideal perfekcionizma koji je herojski u
fantaziji, ali nedostižan u praksi. Ova perspektiva na pogreške gleda kao na neuspjeh karaktera, što često dovodi do odgovora na pogrešku "krivnje i srama". Pretjerano fokusiranje na
individualno savršenstvo dovelo je do nerealnog oslanjanja na performanse bez pogrešaka. Naglašava "tupi kraj" pogrešaka sustava i prenaglašava "oštar kraj" kliničarske pogreške. Ove
kulturne pristranosti obično potiču raspravu o pogreškama pod zemljom, izbjegavajući tako izvještavanje i raspravu o pogreškama koje mogu dovesti do značajnih promjena.

Pogled usmjeren na sustave potvrđuje da se pogreške očekuju čak iu najboljim organizacijama. Lucian Leape, vodeći znanstvenik medicinske pogreške, sugerirao je: "Svaki sustav koji se
oslanja na performanse bez pogrešaka osuđen je na neuspjeh. Moramo izgraditi sustave koji pretpostavljaju da će doći do pogrešaka, ali koji ih mogu identificirati i apsorbirati prije nego što
postanu katastrofe."

Okolnosti

Čini se da se pogreške događaju osobito često tijekom obuke o prebivalištu, vjerojatno zato što stažisti i stanovnici uče nove vještine, usavršavaju svoju kliničku prosudbu i prihvaćaju nove
odgovornosti. Mnoge se pogreške događaju u bolničkom ili hitnom odjelu. Kirurške specijalnosti i jedinice intenzivne njege također su identificirane kao područja visokog rizika za sigurnost
pacijenata. Teško bolesni pacijenti zahtijevaju brzu procjenu složene kliničke slike, kao i višestruke postupke, procjene i odluke, pružajući tako mnoge mogućnosti za pogreške. Jedno je
istraživanje pokazalo da su pacijenti na odjelima intenzivne njege u prosjeku imali 178 aktivnosti na njima, pri čemu je dnevno uočeno 1,7 pogrešaka.

Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Karakteristike pacijenta također mogu povećati rizik od pogrešaka. Rizik od nuspojava povećava se s povećanom dobi, težinom bolesti, duljinom boravka u bolnici i brojem propisanih
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 2 / 11
lijekova. Stariji pacijenti, na primjer, vjerojatno će imati uznapredovale bolesti i komorbidna stanja i vjerojatnije je da će uzimati brojne lijekove. Ti čimbenici povećavaju rizik od pogrešaka i
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vjerojatnost da će te pogreške uzrokovati štetu.

Ozbiljne medicinske pogreške javljaju se iu uredskoj praksi. U Sjedinjenim Državama glavni izvor medicinske skrbi za pacijente je u ambulantnim uvjetima. Zbog decentralizirane strukture i
raznolike prirode događaja, medicinske pogreške mogu biti česte. Tri glavna problema za sigurnost pacijenata su dijagnostičke pogreške, nuspojave lijekova i kirurške pogreške. Studija
Okolnosti
Butler University
Čini se da se pogreške događaju osobito često tijekom obuke o prebivalištu, vjerojatno zato što stažisti i stanovnici uče nove vještine, usavršavaju svoju kliničku prosudbu i prihvaćaju nove
Access Provided by:
odgovornosti. Mnoge se pogreške događaju u bolničkom ili hitnom odjelu. Kirurške specijalnosti i jedinice intenzivne njege također su identificirane kao područja visokog rizika za sigurnost
pacijenata. Teško bolesni pacijenti zahtijevaju brzu procjenu složene kliničke slike, kao i višestruke postupke, procjene i odluke, pružajući tako mnoge mogućnosti za pogreške. Jedno je
istraživanje pokazalo da su pacijenti na odjelima intenzivne njege u prosjeku imali 178 aktivnosti na njima, pri čemu je dnevno uočeno 1,7 pogrešaka.

Karakteristike pacijenta također mogu povećati rizik od pogrešaka. Rizik od nuspojava povećava se s povećanom dobi, težinom bolesti, duljinom boravka u bolnici i brojem propisanih
lijekova. Stariji pacijenti, na primjer, vjerojatno će imati uznapredovale bolesti i komorbidna stanja i vjerojatnije je da će uzimati brojne lijekove. Ti čimbenici povećavaju rizik od pogrešaka i
vjerojatnost da će te pogreške uzrokovati štetu.

Ozbiljne medicinske pogreške javljaju se iu uredskoj praksi. U Sjedinjenim Državama glavni izvor medicinske skrbi za pacijente je u ambulantnim uvjetima. Zbog decentralizirane strukture i
raznolike prirode događaja, medicinske pogreške mogu biti česte. Tri glavna problema za sigurnost pacijenata su dijagnostičke pogreške, nuspojave lijekova i kirurške pogreške. Studija
tvrdnji o nesavjesnom liječenju pokazala je da su bivše dvije pogreške zabrinjavajuće za ambulantnu dijagnozu i liječenje raka.

ISHODI MEDICINSKIH POGREŠAKA
Posljedice za pacijenta i obitelj

Neke pogreške možda neće imati većih posljedica za pacijente. U takvim slučajevima kliničari možda nisu ni svjesni da je došlo do pogreške. Međutim, često pogreške imaju značajne
posljedice za uključene pacijente, kao što su fizička nelagoda, emocionalni stres, potreba za dodatnom terapijom ili postupcima, povećan i produljen boravak u bolnici, pogoršanje bolesti,
trajni invaliditet ili smrt. Pogreške također mogu uzrokovati uznemirenost za članove obitelji, uključujući brigu, ljutnju i krivnju, posebno ako su bili uključeni u donošenje odluka o liječenju.

Posljedice za pružatelje zdravstvenih usluga

Pogreška koja dovodi do štete za pacijente (štetni događaj koji se može spriječiti) ima negativne posljedice za pacijente i njihove obitelji, koji su "prve žrtve". Uključeni zdravstveni djelatnici
također mogu postati žrtve u smislu da su traumatizirani nakon događaja (druge žrtve) i često doživljavaju značajne osobne i profesionalne nevolje. Procjenjuje se da gotovo polovica
pružatelja zdravstvenih usluga barem jednom u karijeri doživljava utjecaj pogreške kao druga žrtva. Podrška kolega i organizacija tim "drugim žrtvama" kritična je i o njoj će se dalje
raspravljati u nastavku.

Liječnici

Liječnici mogu doživjeti emocionalni stres kao reakciju na medicinsku pogrešku, često prijavljujući razne emocionalne odgovore kao što su kajanje, ljutnja, krivnja, osjećaj neadekvatnosti,
srama i straha ­ posebno strah od negativnih posljedica, poput tužbi za nesavjesno liječenje. Nakon fatalne pogreške u kojoj je sudjelovao mladi pacijent, jedan stanovnik je napisao: "Ovaj
događaj mi je bio najveći izazov u mom treningu."

Samo­percipirane pogreške povezane su sa smanjenom kvalitetom života, depresijom i izgaranjem među liječnicima. Neki liječnici prijavljuju trajne negativne psihološke učinke i utjecaj na
njihovu karijeru od pogrešaka koje su napravili. Nakon što je pogreška uzrokovala smrt pacijenta, jedan stanovnik je komentirao: "Ovaj slučaj me učinio vrlo nervoznim zbog kliničke
medicine. Sada se brinem za sve febrilne pacijente, jer su možda na rubu sepse." Za drugog stanovnika, propuštena dijagnoza natjerala ga je da odbaci karijeru u subspecijalnostima koja bi
uključivala "puno prikupljanja podataka i nesigurnosti".

Napredni zdravstveni djelatnici, medicinske sestre i drugo kliničko osoblje

Donedavno nije bilo mnogo pažnje usmjereno na utjecaj medicinskih pogrešaka na kliničare koji nisu MD, medicinske sestre i zdravstveni tim. U jednom cochrane sustavnom pregledu
ispitane su karakteristike radnog okruženja koje je odigralo značajnu ulogu u načinu na koji su medicinske sestre reagirale na medicinske pogreške. Ako je radno okruženje bilo kazneno
prema pogrešci, medicinske sestre doživjele su smanjeno povjerenje i povećanu anksioznost nakon događaja medicinske pogreške. Voditelj medicinske sestre identificiran je kao ključna
osoba u stvaranju klime za rješavanje pogrešaka. Vrsta potpore koja se pruža medicinskim sestrama uključivala je sljedeće: raspravu o pogrešci; pružanje savjeta, suosjećanja i verbalne
podrške; biti pun poštovanja i diskretnosti; i izražavanje povjerenja u medicinsku sestru. Ako ih podrže, medicinske sestre izvijestile su o osjećajima obnovljenog osobnog integriteta i
vjerojatnije je da će napraviti konstruktivne promjene.

Posljedice za odnos kliničara i pacijenta

U nekim slučajevima, ovisno o težini ishoda za pacijenta i kvaliteti komunikacije između kliničara i pacijenta, njihov odnos može biti narušen pogreškom. Za kliničara, osjećaj krivnje i srama ili
poljuljanog samopouzdanja može dovesti do izbjegavanja pacijenta ili do smanjenja otvorene i iskrene rasprave. Jedan je liječnik, na primjer, izvijestio da ga je krivnja od smrti pacijenta
navela da se ponaša kao razvedeni sluga obitelji pacijenta, pokušavajući iskupiti svoj "zločin" tijekom duljeg vremenskog razdoblja provodeći više vremena s obitelji i smanjujući njegove
naknade.

Za pacijenta učenje o pogrešci može izazvati uzbunu i tjeskobu, uništavajući pacijentovu vjeru i povjerenje u sposobnost liječnika da pomogne. Može doći do ljutnje, erozije povjerenja,
smanjenog poštovanja ili osjećaja izdaje koji umanjuju otvorenost. Pacijenti mogu postati razočarani medicinskom profesijom općenito, uzrokujući da smanje svoje pridržavanje korisnih
tretmana ili navika.

Ako liječnik i pacijent mogu razgovarati o svojim emocijama izravno i uz međusobno razumijevanje i prihvaćanje, odnos će vjerojatno izdržati; s vremenom se može i produbiti. Negativan
učinak pogreške na odnos liječnika i pacijenta također se može ublažiti ako postoji povijest zajedničkog donošenja odluka, što raspršuje odgovornost liječnika, posebno kada je postojala
nesigurnost u vezi s liječenjem.

ODGOVARANJE NA MEDICINSKE POGREŠK E
Način na koji liječnici reagiraju na pogreške može pretvoriti ta iskustva u snažne mogućnosti za učenje i osobni rast. Na slici 39­1 izložena je strategija za rješavanje pogreške, bilo da je riječ o
sebi ili kolegi.

Slika 39­1.

Strategija za rješavanje pogrešaka.
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 3 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ODGOVARANJE NA MEDICINSKE POGREŠK E
Butler University
Način na koji liječnici reagiraju na pogreške može pretvoriti ta iskustva u snažne mogućnosti za učenje i osobni rast. Na slici 39­1 izložena je strategija za rješavanje pogreške, bilo da je riječ o
sebi ili kolegi. Access Provided by:

Slika 39­1.

Strategija za rješavanje pogrešaka.

Pojedinačni odgovori

Nakon prepoznavanja da je došlo do pogreške, prvi korak je poduzeti sve moguće korektivne mjere. Ostali važni koraci uključuju započinjanje vlastitog procesa suočavanja, otkrivanje
pacijentu i obitelji, otkrivanje kolegama i odjelu za upravljanje rizicima zdravstvene organizacije (prije ako dođe do ozbiljnog nepovoljnog ishoda) i pokušaj učenja iz incidenta.

Individualno suočavanje s pogreškama

Dva glavna načina suočavanja usmjerena su na probleme, u kojima je suočavanje usmjereno na problem koji uzrokuje nevolje, a emocije usmjerene, u kojima je suočavanje usmjereno na
upravljanje emocionalnim stresom uzrokovanim problemom. Učinkovito suočavanje može spriječiti nezdrave odgovore kao što su poricanje, cinizam i pretjerana zabrinutost. Korištenje
učinkovitih strategija suočavanja također može igrati ulogu u moduliranju stresa liječnika i povećanju zadovoljstva radom liječnika.

Tablica 39­1 ukratko sažima neke od mnogih mogućih strategija za suočavanje s medicinskim pogreškama. Među njima, prihvaćanje odgovornosti i tehnika rješavanja problema mogu biti
one koje se najčešće koriste. Kao primjer, prihvaćanje odgovornosti uključivalo bi izjave poput "Obećao sam sebi da će stvari sljedeći put biti drugačije"; "Kritizirao sam ili predavao"; i
"Ispričao sam se ili učinio nešto da to izmislim." Traženje socijalne podrške i kontroliranje emocija može se nešto rjeđe koristiti, a bijeg/izbjegavanje i distanciranje koriste se još rjeđe.

Table 39­1.
Potential strategies for coping with medical mistakes.

Approach Strategy

Problem focused Acceptance of responsibility
Consultation to understand nature of mistake
Consultation to correct mistake
Planned problem solving (e.g., obtaining extra training)

Emotion focused Pursuance of social support
Reframing of mistake (e.g., recognizing it as inherent in practicing medicine)
Disclosure to colleague, friend, or spouse
Disclosure to patient
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Emotional self­control (e.g., repressing one’s emotional response)
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen
Escape/avoidance
Page 4 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Distancing
upravljanje emocionalnim stresom uzrokovanim problemom. Učinkovito suočavanje može spriječiti nezdrave odgovore kao što su poricanje, cinizam i pretjerana zabrinutost. Korištenje
učinkovitih strategija suočavanja također može igrati ulogu u moduliranju stresa liječnika i povećanju zadovoljstva radom liječnika. Butler University
Access Provided by:
Tablica 39­1 ukratko sažima neke od mnogih mogućih strategija za suočavanje s medicinskim pogreškama. Među njima, prihvaćanje odgovornosti i tehnika rješavanja problema mogu biti
one koje se najčešće koriste. Kao primjer, prihvaćanje odgovornosti uključivalo bi izjave poput "Obećao sam sebi da će stvari sljedeći put biti drugačije"; "Kritizirao sam ili predavao"; i
"Ispričao sam se ili učinio nešto da to izmislim." Traženje socijalne podrške i kontroliranje emocija može se nešto rjeđe koristiti, a bijeg/izbjegavanje i distanciranje koriste se još rjeđe.

Table 39­1.
Potential strategies for coping with medical mistakes.

Approach Strategy

Problem focused Acceptance of responsibility
Consultation to understand nature of mistake
Consultation to correct mistake
Planned problem solving (e.g., obtaining extra training)

Emotion focused Pursuance of social support
Reframing of mistake (e.g., recognizing it as inherent in practicing medicine)
Disclosure to colleague, friend, or spouse
Disclosure to patient
Emotional self­control (e.g., repressing one’s emotional response)
Escape/avoidance
Distancing

Data from Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al. How house officers cope with their mistakes: doing better but feeling worse? West J Med 1993;159:565–569; Christensen JF, Levinson W, Dunn PM. The heart of
darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. J Gen Intern Med 1992;7:424.

Prihvaćanje odgovornosti preduvjet je individualnog učenja iz pogreške, a čini se da će liječnici koji se nose s prihvaćanjem odgovornosti za svoje pogreške vjerojatnije napraviti
konstruktivne promjene u praksi. Međutim, također može biti vjerojatnije da će doživjeti emocionalni stres, kao u slučaju stanovnika koji je opisao uporne osjećaje krivnje i srama nakon što
je shvatio da je neprikladno upravljanje dijabetičkim pacijentovim ulkusom na stopalu dovelo do amputacije.

Otkrivanje pacijentima i obiteljima

Teško je otkriti pogreške pacijentima ili njihovim obiteljima, a nekoliko izvješća sugerira da liječnici nerado govore pacijentima o pogreškama. Studije sugeriraju da liječnici i pripravnici imaju
suprotstavljene osjećaje odgovornosti prema pacijentu, kolegama, ustanovi i sebi. Ti su osjećaji komplicirani strahovima, tjeskobama i neizvjesnom samoefikasnošću i očekivanim ishodom.
Postoje mnoge prepreke otkrivanju, uključujući strah od nanošenja štete ugledu, kao i strah od disciplinskih mjera i parnica. Čak i National Practitioner Databank, dizajnirana za poboljšanje
kvalitete skrbi, izaziva strah i ogorčenost među liječnicima.

Profesionalna društva, uključujući Američko medicinsko udruženje i Američki liječnički fakultet, kao i pravni i etički stručnjaci sugeriraju da bi liječnici općenito trebali otkriti pogreške onima
koji su uključeni. Kanadske smjernice za otkrivanje navode da "kada se dogodi štetan incident, pacijentu treba reći što se dogodilo. Otkrivanje priznaje i informira pacijenta, što je ključno za
održavanje povjerenja pacijenta u zdravstveni sustav." Otkrivanje pogreške također potiče učenje prisiljavajući liječnika da istinito prizna pogrešku. Osim toga, kada postoje ozbiljne štetne
posljedice, otkrivanje pogreške pacijentu može biti jedini način da kliničar postigne osjećaj odrješenja.

U prošlosti kliničari nisu bili svjesni smjernica koje postoje o otkrivanju štetnih događaja pacijentima, ostavljajući ih da razviju vlastiti pristup svakom slučaju. Otkrivanje i rasprava o pogrešci
s pacijentom ili obitelji može se olakšati nekoliko tehnika. Prvo, kliničari bi trebali pokušati priznati vlastite emocije. Prije nego što se približe pacijentu ili obitelji, kliničarima može biti korisno
da se usredotoče (možda s dijafragmalnim disanjem za opuštanje) i da se podsjete da ih štetni događaj i sadašnji osjećaji ne definiraju ni kao iscjelitelja ni kao osobu. Drugo, uvježbavanje
nekoliko jednostavnih, izravnih izjava unaprijed može pružiti mapu puta u ovom neugodnom trenutku. Konačno, prilikom susreta s pacijentom ili obitelji, kliničar bi trebao dati kratku,
izravnu izjavu, popraćenu iskrenom isprikom. Takva izravnost može pomoći u izbjegavanju duge i brbljave rasprave koja često povećava anksioznost i za kliničare i za pacijenta.

Na primjer, ako je lijek greškom propisan bez provjere alergija pacijenta, kliničar bi mogao reći pacijentu: "Gospodine Jones, otkrio sam od čega ste se razboljeli prošli tjedan. Sa žaljenjem
moram reći da nisam provjerio jeste li alergični na antibiotik prije nego što sam ga propisao. Alergični ste na to, a ta informacija je očito u vašem medicinskom kartonu. Osjećam se grozno što
ti je moja nesvjesna provjera uzrokovala toliko nevolja. Iskreno mi je žao." Tada bi bilo prikladno pauzirati i dopustiti pacijentu da odgovori. Refleksija i prihvaćanje pacijentovih osjećaja
može pomoći u učinkovitijem liječenju odnosa od preplavljivanja pacijenta informacijama. Odnos kliničara i pacijenta može se poboljšati iskrenošću i empatijom u ovom teškom i osjetljivom
trenutku (vidi 3. poglavlje).

Moguće je da otkrivanje pogreške za koju pacijent nije bio svjestan može dovesti do tužbe, osobito ako je došlo do ozbiljne štete. Međutim, izvjesno je da se rizik od tužbe umnožava kada
zataškavanje izađe na vidjelo. Ograničeni dokazi upućuju na to da se rizik može smanjiti ako se odmah otkrije, ako pacijent cijeni iskrenost kliničara, ako je to dio tekućeg dijaloga o skrbi o
pacijentu i ako postoji iskrena isprika. U slučaju teške ozljede može biti ključno brzo i pravedno rješenje.

Nekoliko organizacija smanjilo je troškove i parnice kao rezultat politike potpunog objavljivanja. Na primjer, jedan akademski dom zdravlja donio je smjernice za potpuno otkrivanje koje
naglašavaju pet načela, uključujući učinkovitu i iskrenu komunikaciju s pacijentima i obiteljima, iskrenu ispriku i brzu naknadu za neprikladnu skrb, učenje na greškama, brze disciplinske
mjere za nepromišljenost i odgovarajuću podršku liječnicima i osoblju. Postoji sedam stupova njihovih smjernica: (1) Svi slučajevi zahtijevaju prijavljivanje incidenata sigurnosti pacijenata.
(2) U slučaju incidenta pokreću hitnu, standardiziranu istragu. (3) Upravitelj rizika ili službenik za sigurnost pacijenata pomaže liječnicima u komunikaciji i potpunom otkrivanju. (4) Ako
postoji šteta kao posljedica nerazumne skrbi, postoji rana naknada, isprika i sanacija. (5) Brzo poboljšanje sustava slijedi analizu temeljnih uzroka. (6) Postoji praćenje podataka i procjena
uspješnosti poboljšanja sustava. (7) Svo osoblje prolazi edukaciju i osposobljavanje o poboljšanju sustava. Te smjernice nisu dovele do povećanja parnica ili naknade štete. Drugi rezultat bio
je povećano prepoznavanje stresa pružatelja usluga koji je doveo do podrške kolegama. Ove smjernice naglašavaju ključnu važnost pravovremenosti u odgovoru na bilo koji incident sa
sigurnošću pacijenata.

Otkrivanje kolegama i instituciji

Može biti važno da kolege znaju za pogrešku, posebno ako sudjeluju i u brizi o pacijentu kao nadzorniku ili drugom članu tima. Poznavanje pogreške također može koristiti instituciji,
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
omogućujući joj da pruži pomoć u rješavanju pogreške, da pomogne pojedincima da cijene uzroke ili značaj incidenta i nauče iz njega te da spriječe buduće pojave. Liječnici, međutim, čini se
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 5 / 11
da nerado govore svojim kolegama o pogreškama. Neki liječnici navode da im je takva vrsta rasprave i prijeteća, zbog straha od osuđivanja kolega, i beskorisna, zbog sklonosti kolega da
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
minimiziraju događaj. Rasprava o pogreškama s kolegama, međutim, služi svrsi suočavanja usmjerenog na probleme: ispravljanje situacije koja je dovela do pogreške. Dijeljenje pogrešaka s
kolegama također može pružiti suočavanje usmjereno na emocije sprečavanjem izolacije i započinjanjem potrebnog procesa ozdravljenja kajanja i učenja.
postoji šteta kao posljedica nerazumne skrbi, postoji rana naknada, isprika i sanacija. (5) Brzo poboljšanje sustava slijedi analizu temeljnih uzroka. (6) Postoji praćenje podataka i procjena
uspješnosti poboljšanja sustava. (7) Svo osoblje prolazi edukaciju i osposobljavanje o poboljšanju sustava. Te smjernice nisu dovele do povećanja parnica ili naknade štete. Drugi rezultat bio
Butler University
je povećano prepoznavanje stresa pružatelja usluga koji je doveo do podrške kolegama. Ove smjernice naglašavaju ključnu važnost pravovremenosti u odgovoru na bilo koji incident sa
Access Provided by:
sigurnošću pacijenata.

Otkrivanje kolegama i instituciji

Može biti važno da kolege znaju za pogrešku, posebno ako sudjeluju i u brizi o pacijentu kao nadzorniku ili drugom članu tima. Poznavanje pogreške također može koristiti instituciji,
omogućujući joj da pruži pomoć u rješavanju pogreške, da pomogne pojedincima da cijene uzroke ili značaj incidenta i nauče iz njega te da spriječe buduće pojave. Liječnici, međutim, čini se
da nerado govore svojim kolegama o pogreškama. Neki liječnici navode da im je takva vrsta rasprave i prijeteća, zbog straha od osuđivanja kolega, i beskorisna, zbog sklonosti kolega da
minimiziraju događaj. Rasprava o pogreškama s kolegama, međutim, služi svrsi suočavanja usmjerenog na probleme: ispravljanje situacije koja je dovela do pogreške. Dijeljenje pogrešaka s
kolegama također može pružiti suočavanje usmjereno na emocije sprečavanjem izolacije i započinjanjem potrebnog procesa ozdravljenja kajanja i učenja.

Promjene u praksi

Tablica 39­2 sažima promjene u praksi koje često slijede nakon pogreške. Te promjene mogu biti konstruktivne ili mogu biti obrambene i/ili maladaptivne. Konstruktivne promjene koje
navode liječnici uključuju posvećivanje više pažnje detaljima, osobno potvrđivanje kliničkih podataka, promjenu protokola za dijagnozu i liječenje, povećanje brige o sebi, promjenu metoda
komunikacije s osobljem i spremnost na traženje savjeta. Dodatne konstruktivne mjere uključuju pokušaj provedbe institucionalnih promjena kako bi se spriječili budući izgredi.

Table 39­2.
Common changes in practice following mistakes.

Constructive Change Defensive Change

Increasing information seeking Being unwilling to discuss the error
Asking advice Avoiding patients with similar problems
Reading Ordering additional but unnecessary tests

Increasing vigilance
Paying more attention to detail
Confirming data personally
Changing data organization
Ordering additional tests as appropriate
Improving screening for disease

Improving communication with patients
Improving self­pacing
Improving communication with staff
Supervising others more closely

Liječnici također izvještavaju o uvođenju obrambenih promjena. To uključuje nespremnost za raspravu o pogrešci, izbjegavanje sličnih pacijenata i ­ u nekim okolnostima ­ naručivanje
dodatnih testova. Vjerojatnije je da će do obrambenih promjena u praksi doći ako je institucionalni odgovor na pogrešku kazneni ili osuđujući.

Učenje iz pogrešaka

Nekoliko čimbenika može odrediti u kojoj mjeri liječnici uče na pogreškama. Kada negativne emocije poput srama, krivnje ili poniženja slijede iz pogreške, energija kliničara može se
usredotočiti na emocionalne aspekte suočavanja. Izravno rješavanje ovih negativnih emocija može poboljšati sposobnost kliničara da nauči nove informacije ili nove pristupe problemu.
Neuspjeh u cijeni tih emocija može dovesti do poricanja. Uzrok kojem kliničar pripisuje pogrešku također može utjecati na učenje. Vjerojatnije je da će liječnici u jednoj studiji prijaviti
konstruktivne promjene ako je pogreška uzrokovana neiskustvom ili neispravnom prosudbom u složenom slučaju; manje je vjerojatno da će to učiniti ako su vjerovali da je pogreška
uzrokovana preopterećenjem posla. Liječnici koji su na pogrešku odgovorili s većim prihvaćanjem odgovornosti i većom raspravom također su imali veću vjerojatnost da će prijaviti
konstruktivne promjene.

Odgovaranje kolegama koji griješe

Kada odgovarate kolegi koji otkriva pogrešku, važno je izazvati ili prihvatiti samoprocjenu kolege i ne umanjiti važnost incidenta. U ovom trenutku, selektivno i diskretno otkrivanje vlastitih
pogrešaka iz prošlosti može smanjiti osjećaj izolacije kolege i legitimirati raspravu. Tada je prikladno raspitati se o emocionalnom utjecaju pogreške i kako se kolega nosi s njom. Ovdje je
važno uzeti u obzir da negativne emocije nisu nužno problemi koje treba riješiti, a često ih se može ublažiti priznavanjem. Kliničar bi se trebao vratiti sadržaju pogreške i pomoći kolegi da je
ispravi tehnikama rješavanja problema, čineći potrebne promjene u praksi i inkorporirajući nove naučene lekcije.

Pružanje sigurnog okruženja u kojem kliničari mogu dijeliti pogreške i njihov emocionalni utjecaj može ispraviti kulturu perfekcionizma i pružiti uzajamno podržavajući pristup učenju iz tih
iskustava. Jedan od autora (JFC) razvio je format radionice u kojem su se liječnici iz raznih specijalnosti u malim skupinama osvrnuli na svoje pogreške. Nakon što su napisali kratak narativ o
pogrešci, u povjerljivom okruženju raspravljaju o emocionalnom utjecaju koji je pogreška imala na njih, kako su se nosili s tim emocijama, jesu li nekome otkrili pogrešku, osobna uvjerenja
na kojima se temelje njihovi emocionalni odgovori i promjene u kliničkoj praksi koje su uslijedile. Mnogi sudionici su nakon toga podijelili da je ovo prvi put da su podijelili svoje iskustvo o
pogrešci s bilo kim. Učenje iz tuđih priča i slušanje u nepravomoćnom formatu olakšalo je njihovo ozdravljenje.

Jedan institucionalni pristup pružanju podrške kliničarima koji emocionalno pate nakon pogrešaka je razvoj tima za podršku "drugoj žrtvi". U ovom pristupu, tim kliničara obučen je za
pružanje hitne vršnjačke podrške kliničarima uključenim u traumatski događaj povezan s pacijentima. Zatim se nude dodatne razine podrške u danima i tjednima nakon događaja, ovisno o
potrebama kliničara.

Svjedočenje pogrešaka drugih

Kliničar koji vidi pogrešku drugog kliničara ima nekoliko mogućnosti: čekati da kliničar otkrije pacijentu, savjetovati kliničara da otkrije pogrešku, aktivno reći pacijentu ili dogovoriti
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
zajednički sastanak kako bi razgovarali o pogrešci. Iako neki kliničari mogu osjećati obvezu prijaviti pogreške koje su vidjeli, većina nerado ništa govori. Postoje mnoge prepreke takvoj
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen
raspravi, uključujući strah od izazivanja ljutnje i prijetećih odnosa s kolegama ili izvorima preporuka. Page 6 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Najjednostavnija opcija je čekati kliničara koji je pogriješio da to prijavi. Međutim, ne postoji jamstvo da će pacijent zapravo biti obaviješten. Izravno reći pacijentu može biti neugodno,
osobito ako kliničar koji promatra ne poznaje pacijenta, a to može ometati postojeći odnos pružatelja usluga i pacijenta. Savjetovanje kliničara koji je pogriješio da kaže pacijentu može
Jedan institucionalni pristup pružanju podrške kliničarima koji emocionalno pate nakon pogrešaka je razvoj tima za podršku "drugoj žrtvi". U ovom pristupu, tim kliničara obučen je za
Butler University
pružanje hitne vršnjačke podrške kliničarima uključenim u traumatski događaj povezan s pacijentima. Zatim se nude dodatne razine podrške u danima i tjednima nakon događaja, ovisno o
potrebama kliničara. Access Provided by:

Svjedočenje pogrešaka drugih

Kliničar koji vidi pogrešku drugog kliničara ima nekoliko mogućnosti: čekati da kliničar otkrije pacijentu, savjetovati kliničara da otkrije pogrešku, aktivno reći pacijentu ili dogovoriti
zajednički sastanak kako bi razgovarali o pogrešci. Iako neki kliničari mogu osjećati obvezu prijaviti pogreške koje su vidjeli, većina nerado ništa govori. Postoje mnoge prepreke takvoj
raspravi, uključujući strah od izazivanja ljutnje i prijetećih odnosa s kolegama ili izvorima preporuka.

Najjednostavnija opcija je čekati kliničara koji je pogriješio da to prijavi. Međutim, ne postoji jamstvo da će pacijent zapravo biti obaviješten. Izravno reći pacijentu može biti neugodno,
osobito ako kliničar koji promatra ne poznaje pacijenta, a to može ometati postojeći odnos pružatelja usluga i pacijenta. Savjetovanje kliničara koji je pogriješio da kaže pacijentu može
ispuniti odgovornost kliničara za otkrivanje, ali pacijent još uvijek možda neće biti obaviješten. Istodobno savjetovanje kliničara i osoblja za osiguranje kvalitete bolnice ili klinike ili
upravljanje rizikom povećava vjerojatnost da će pacijentu biti rečeno. Organiziranje zajedničke konferencije može zadovoljiti promatrača da se vrši odgovarajuće otkrivanje uz očuvanje
nadređenosti odnosa između pacijenta i kliničara koji liječi (vidi sliku 39­1).

INSTITUCIONALNI ODGOVORI
Bolnice i klinike

Cilj institucija je razviti "kulturu sigurnosti" koja omogućuje učenje iz nuspojava. Kultura sigurnosti potiče kliničare da budu svjesni potencijala pogreške i da uključe sistemsko razmišljanje u
svoje svakodnevne prakse, a menadžerima pruža odgovarajuće podatke o pogreškama. Liječnici ponekad osjećaju da ih ozračje prosudbe sprječava da govore o svojim pogreškama. Kako bi
se izbjegao začarani krug krivnje, poricanja i opetovanih problema, ključno je da vodstvo višeg zdravstvenog sustava zauzme stav bez krivnje koji potiče prijavljivanje i rješavanje pogrešaka.
Neke institucije imaju formalne postavke za raspravu o pogreškama, kao što su konferencije o pobolu i smrtnosti. Međutim, na tim konferencijama obično se izbjegavaju važna pitanja poput
rasprave o osjećajima liječnika o pogrešci i objavljivanja od strane kolega o tome kako su se nosili s vlastitim pogreškama. Odjeli za upravljanje rizicima domova zdravlja mogli bi preuzeti
vodeću ulogu u ovom području ­ promicanje sveobuhvatnih foruma koji podržavaju raspravu o pogreškama i korištenje suočavanja usmjerenog na emocije kako bi se maksimiziralo učenje
usmjereno na probleme i smanjile buduće pogreške.

Diplomsko medicinsko obrazovanje

Unatoč strahu od javnog objavljivanja pogrešaka, sve je veći konsenzus da su sigurnost pacijenata, pogrešivost liječnika i metode rješavanja medicinskih pogrešaka prikladne teme za
medicinsku školu, specijalizaciju i obuku stipendija. Iako mogu doživjeti početnu nevoljkost, liječnici ponekad smatraju da je rasprava o pogrešci pozitivno iskustvo: "Predstavljanje ovog
slučaja na izvješću stažista bilo je teško ­ osjećao sam se pod velikim povećalom svojih vršnjaka. Na kraju sam se osjećao kao da sam dobio više poštovanja od predstavljanja ove vrste slučaja,
a ne onog u kojem sam postavio sjajnu dijagnozu."

O pogreškama se može raspravljati u sudjelovanju u rundama, jutarnjem izvješću ili na konferencijama o morbiditetu i smrtnosti. U tim je mjestima važno riješiti pitanja kao što su
prekomjerni rad, izgaranje, zajednička odgovornost s drugim liječnicima (npr. Konzultanti i liječnici koji pohađaju službu) i odgovarajući protokoli za komunikaciju s osobljem. Ove rasprave
također predstavljaju dobru priliku za izlaganje kognitivnih predrasuda i objašnjavanje strategija za njihovo smanjenje. Osim toga, iako se osigurava da svi uključeni uče iz pogreške, treba
paziti da se pogreške vide kao nesretna neizbježnost u praksi medicine i da postoje odgovarajući načini suočavanja s njima i reagiranja kolegama koji ih čine. Kako bi se riješila varijabilnost u
odgovoru fakulteta i lokalnoj kulturi, ustanove za obuku mogu širiti jasne, pristupačne algoritme za usmjeravanje ponašanja kada se pojave medicinske pogreške.

Otkrivanje kliničkih pogrešaka pacijentima i obiteljima poučna je vještina. Nekoliko kurikuluma obuke o medicinskom boravku uključilo je module za poboljšanje vještina polaznika u ovoj
vrlo teškoj vrsti komunikacije. Jedan pregled takvih kurikuluma utvrdio je da se većina sastojala od kratkog, jedinstvenog susreta, kombinirajući didaktička predavanja ili rasprave u malim
skupinama s igrom uloga. Nekoliko studija opisalo je samoprocjenu poboljšanja znanja, vještina i stavova učenika prema otkrivanju.

Veću pozornost treba posvetiti i liječnicima koji vježbaju u ambulantnom okruženju. Dokazi pokazuju da kratki formalni kurikulum poboljšava stavove i udobnost prema potpunom
otkrivanju medicinskih pogrešaka, omogućujući kulturne promjene u sigurnosti pacijenata. Budući rad mogao bi se usredotočiti na identificirane teme kao što su učenje iz pogrešaka i blizu
promašaja, učenje i poučavanje u emocionalno nabijenim situacijama te ravnoteža između odgovornosti pojedinca i sustava.

Skupine za praksu primarne zdravstvene zaštite

Kolegijalna podrška trebala bi biti izričito pravilo koje pruža sigurno i povjerljivo okruženje za raspravu o pogrešci (vidi smjernice o kojima se ranije raspravljalo za odgovor na pogrešku
kolege). Također bi bilo mudro da skupina za praksu formalizira – i tako legitimira – povremene rasprave o pogreškama; oni bi mogli proširiti opseg podrške usmjerene na emocije, omogućiti
članovima da uče na pogreškama kolega i riješiti nedostatke sustava koji doprinose pogreškama. Bonus ovog pristupa je dobitak u osobnoj dobrobiti članova grupe ­ nespecifičan, ali
značajan doprinos klimi prakse.

SPRJEČAVANJE POGREŠAKA
Smanjenje učestalosti i ozbiljnosti pogrešaka najveći je prioritet. Postoji nekoliko načina kako pomoći kliničarima da uče iz svojih pogrešaka i da naprave konstruktivne promjene u praksi.
Međutim, većina poboljšanja mora se dogoditi na razini sustava.

Pojedinačni kliniča r

Kao što je ranije spomenuto, kliničare treba poticati da prihvate odgovornost za svoje pogreške. Iako se oni koji to čine vjerojatnijima od onih koji ne čine konstruktivne promjene u praksi,
prihvaćanje odgovornosti za pogreške može izazvati emocionalnu uznemirenost. Stoga je važno da kolege i nadzornici odgovore s osjetljivošću na nevolje praktičara koji priznaju svoje
pogreške. Vjerojatnost budućih pogrešaka može se smanjiti ako se trenutna pogreška može pregledati na način koji smanjuje emocionalni stres, poziva na otkrivanje nesigurnosti u dijagnozi
i upravljanju i dovodi do rasprave o odgovarajućim promjenama u praksi.

Mnoge pogreške u lijekovima uzrokovane su lošom komunikacijom ili nesporazumima o uporabi lijekova. Liječnici bi trebali staviti veći naglasak na usklađivanje vlastitih popisa sa svojim
pacijentima i informiranje pacijenata o odgovarajućoj uporabi lijekova. Također mogu potaknuti pacijente da postanu aktivniji članovi zdravstvenog tima. Na primjer, pacijenti bi trebali
održavati popise vlastitih lijekova i alergija i iskoristiti svaku priliku da ih podijele sa svojim kliničarima.

Razvoj samosvijesti može biti vitalni korektiv gore spomenutih kognitivnih predrasuda. Kako u medicinskoj obuci tako i u kontinuiranom medicinskom obrazovanju, učenje vještina svjesnosti
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
(vidi poglavlje 7) može pomoći kliničarima da budu svjesni emocionalnih i kontekstualnih stanja u kojima je vjerojatnije da će se uključiti u kognitivne prečace (pravila odlučivanja na niskoj
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 7 / 11
razini) koji dovode do dijagnostičkih pogrešaka. Oni mogu naučiti zadani prema pravilima odlučivanja na visokoj razini, na primjer, gledajući dalje od ranih hipoteza, kada sebe doživljavaju
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kao nestrpljive, umorne ili tjeskobne za brzim rješenjem.

Sustav
pogreške. Vjerojatnost budućih pogrešaka može se smanjiti ako se trenutna pogreška može pregledati na način koji smanjuje emocionalni stres, poziva na otkrivanje nesigurnosti u dijagnozi
i upravljanju i dovodi do rasprave o odgovarajućim promjenama u praksi. Butler University
Access Provided by:
Mnoge pogreške u lijekovima uzrokovane su lošom komunikacijom ili nesporazumima o uporabi lijekova. Liječnici bi trebali staviti veći naglasak na usklađivanje vlastitih popisa sa svojim
pacijentima i informiranje pacijenata o odgovarajućoj uporabi lijekova. Također mogu potaknuti pacijente da postanu aktivniji članovi zdravstvenog tima. Na primjer, pacijenti bi trebali
održavati popise vlastitih lijekova i alergija i iskoristiti svaku priliku da ih podijele sa svojim kliničarima.

Razvoj samosvijesti može biti vitalni korektiv gore spomenutih kognitivnih predrasuda. Kako u medicinskoj obuci tako i u kontinuiranom medicinskom obrazovanju, učenje vještina svjesnosti
(vidi poglavlje 7) može pomoći kliničarima da budu svjesni emocionalnih i kontekstualnih stanja u kojima je vjerojatnije da će se uključiti u kognitivne prečace (pravila odlučivanja na niskoj
razini) koji dovode do dijagnostičkih pogrešaka. Oni mogu naučiti zadani prema pravilima odlučivanja na visokoj razini, na primjer, gledajući dalje od ranih hipoteza, kada sebe doživljavaju
kao nestrpljive, umorne ili tjeskobne za brzim rješenjem.

Sustav

Jednostavne, lako implementirane sigurnosne strategije za sprječavanje pogrešaka uključuju dosljednu upotrebu pouzdane metode za provjeru identiteta pacijenta, upotrebu mjerenja
mjernih podataka i odgovarajuće osvjetljenje i organizaciju na radnom mjestu. Ostale strategije uključuju uklanjanje kratica i akronima, pružanje ažuriranih informacija na mjestu skrbi i
partnerstvo s pacijentima u pogledu vlastite sigurnosti. Na razini pojedinačnih zadataka promišljena standardizacija može poboljšati sigurnost pacijenata. Čitanje laboratorijskih rezultata
tijekom telefonskih poziva isplativ je način smanjenja pogrešne komunikacije. Koristeći auto utrke i zaustavljanja u jami Formule 1 kao model, standardiziranje primopredaja pacijenata može
smanjiti tehničke pogreške, poboljšati primopredaje informacija i smanjiti trajanje primopredaja u protokolu koji se lako podučava.

Administracija

Napori za sprječavanje pogrešaka moraju započeti na najvišim administrativnim razinama. Postavljanje sigurnosti pacijenata kao eksplicitnog prioriteta ključno je za pomaganje institucijama
da uče na pogreškama. Klinički, aktivniji nadzor može spriječiti neke pogreške ili ublažiti njihove štetne učinke. Viši kliničari trebali bi biti dostupniji svojim manje iskusnim kolegama za
pomoć u donošenju kritičnih odluka, posebno u složenim slučajevima koji zahtijevaju zreliju kliničku prosudbu. Administratori grupne prakse i direktori programa obuke trebali bi se
pozabaviti problemima u zapošljavanju, rasporedu i prirodi posla , što sve može doprinijeti pogreškama. Optimizacija komunikacije tijekom primopredaja između različitih pružatelja usluga i
lokacija za njegu važan je cilj.

Pokazalo se da je nedostatak sna izvor pogrešaka; preopterećenje poslom i umor također mogu dovesti do pogrešaka. Rad u tim uvjetima može dovesti stanovnike do toleriranja i
racionalizacije pogrešaka; osim toga, manje je vjerojatno da će tražiti korektivne informacije koje bi mogle pomoći u sprečavanju budućih pogrešaka. Stariji kliničari također su osjetljivi na
učinke nedostatka sna.

Korištenje protokola, standardizacija postupaka i korištenje kontrolnih popisa mogu pomoći liječnicima da učine pravu stvar. Primjeri takvih protokola uključuju protokol "Potpiši svoju
stranicu" za kirurge kako bi se uklonio rizik od operacije na pogrešnom mjestu, kontrolni popis sigurnije kirurgije WHO­a za smanjenje drugih problema u kirurškoj njezi, "kolica središnje
linije" koja pružaju potrebne zalihe za smanjenje infekcija krvotoka povezanih s kateterom i jednostavan kontrolni popis za poboljšanje usklađivanja lijekova dok se pacijenti kreću iz kirurške
sobe za oporavak na odjel.

Promjene u osoblju također mogu poboljšati sigurnost. Imati predanu medicinsku sestru za olakšavanje otpusta u bliskoj suradnji sa stanovnicima i liječnicima primarne zdravstvene zaštite
može povećati otpuste iz bolnice, povećati zadovoljstvo pacijenata i pomirenje lijekova te smanjiti radno vrijeme za stanovnike. Dodavanje specijaliziranih medicinskih sestara i uloga
specijalističke podrške kao što su pomoćnici u prehrani također mogu imati važan utjecaj na pozitivne ishode pacijenata. Smanjenje omjera pacijenta i medicinske sestre može smanjiti stopu
smrtnosti, iako povećava bolničke troškove. Bolnički administratori moraju pažljivo uravnotežiti troškove s radnim opterećenjem i omogućiti nadzornicima medicinskih sestara veću kontrolu
u određivanju razine osoblja kako bi se osigurala sigurnost pacijenata. Pokazalo se da porast popunjenosti od 10% povećava rizik od štetnih događaja do 15% u bolnicama koje su
kontinuirano prekapacitirane.

Prepoznavanje pogrešaka pri prijavljivanju i izvješ ćivanju

Istraživanje i analiza temeljnih uzroka za razjašnjavanje uzroka štetnih događaja često sugeriraju specifične strategije za sprječavanje buduće štete. Tome pomažu rutinski mehanizmi za
prepoznavanje štetnih događaja, poput anonimnog prijavljivanja liječnika i medicinskih sestara ili računalnih povratnih informacija o nuspojavama lijekova, koje se počinju pokazati
korisnima u pružanju informacija o učestalosti i prirodi pogrešaka.

Dizajn radnog mjesta

Intervencije se mogu primijeniti na razini specifičnih zadataka i kliničkih mikrosustava. Pristup "ljudskih čimbenika" nastoji optimizirati odnos između ljudi i sustava proučavanjem ljudskog
ponašanja, sposobnosti i ograničenja i korištenjem tog znanja za dizajniranje sustava za sigurnu i učinkovitu ljudsku upotrebu. Pod pretpostavkom da će ljudska komponenta bilo kojeg
sustava neizbježno proizvesti pogreške, inženjeri ljudskih čimbenika dizajniraju ljudska / strojna sučelja i sustave koji su dovoljno čvrsti da smanje brzinu pogrešaka i učinke neizbježne
pogreške unutar sustava.

Mogu se izvršiti promjene u fizičkom dizajnu i rasporedu radnih područja kako bi se poboljšala sigurnost. Neke od tih promjena namijenjene su prevladavanju prepreka u praćenju dobre
prakse. Na primjer, usklađenost sa smjernicama za higijenu ruku može se poboljšati optimizacijom dizajnerskih značajki dozatora alkoholnog gela za ruke.

R ačunalni sustavi

Računalni sustavi mogu otkriti i spriječiti pogreške u lijekovima, uključujući predoziranje, pogrešne načine primjene, interakcije s lijekovima i alergije. Pokazalo se da računalni sustavi za
ulazak narudžbi, automatizirani strojevi za izdavanje lijekova i kodiranje lijekova, krvnih proizvoda i pacijenata smanjuju učestalost štetnih događaja.

Međutim, ključno je uvesti novu tehnologiju na način kojim se priznaju rizici i koristi od takve promjene. Zdravstveni radnici moraju proći dovoljnu pripremu i osposobljavanje kako
tehnologije ne bi ometale ili kako same ne bi postale nenamjerni izvori pogrešaka. Međutim, postoje rizici kada kliničari, bolnice ili zdravstveni sustavi postanu pretjerano ovisni o tehnologiji
do te mjere da budnost o pogreškama može postati dosadna.

SAŽETAK
Pojedini liječnici, vođe i institucije trebali bi napraviti sve promjene u praksi koje su opravdane kako bi se spriječile nove pogreške i spriječilo ponavljanje sličnih događaja. Pružanje
emocionalne podrške kliničarima nakon pogreške može smanjiti stres i povećati vjerojatnost smislenog učenja koje dovodi do konstruktivnih promjena u praksi. Obuka kliničara za
zdravstvenu zaštitu trebala bi uključivati povjerljive, nedopuštene mogućnosti za raspravu o pogreškama i njihovom emocionalnom utjecaju na kliničare i pacijenta. Iskreno i izravno
Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
prepoznavanje i suočavanje s pogreškama može poboljšati kvalitetu skrbi za pacijente i dovesti do korisnije prakse.
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 8 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
PRIZNANJE
Stephen J. McPhee, dr. Med. I Albert W. Wu, dr. Med., MPH pridonijeli su ovom poglavlju u četvrtom izdanju i ovdje je zadržan neki materijal iz tog poglavlja.
tehnologije ne bi ometale ili kako same ne bi postale nenamjerni izvori pogrešaka. Međutim, postoje rizici kada kliničari, bolnice ili zdravstveni sustavi postanu pretjerano ovisni o tehnologiji
do te mjere da budnost o pogreškama može postati dosadna.
Butler University
SAŽETAK Access Provided by:

Pojedini liječnici, vođe i institucije trebali bi napraviti sve promjene u praksi koje su opravdane kako bi se spriječile nove pogreške i spriječilo ponavljanje sličnih događaja. Pružanje
emocionalne podrške kliničarima nakon pogreške može smanjiti stres i povećati vjerojatnost smislenog učenja koje dovodi do konstruktivnih promjena u praksi. Obuka kliničara za
zdravstvenu zaštitu trebala bi uključivati povjerljive, nedopuštene mogućnosti za raspravu o pogreškama i njihovom emocionalnom utjecaju na kliničare i pacijenta. Iskreno i izravno
prepoznavanje i suočavanje s pogreškama može poboljšati kvalitetu skrbi za pacijente i dovesti do korisnije prakse.

PRIZNANJE
Stephen J. McPhee, dr. Med. I Albert W. Wu, dr. Med., MPH pridonijeli su ovom poglavlju u četvrtom izdanju i ovdje je zadržan neki materijal iz tog poglavlja.

PREDLOŽENA OČITANJA

Christensen JF, Levinson W, Dunn PM. Srce tame: utjecaj uočenih pogrešaka na liječnike. J Gen Intern Med  1992;7:424–431. [PubMed: 1506949] 

Gillies R, Speers S, Mladi S, et al. Nastavna medicinska pogreška se ispričava: razvoj višekomponentne intervencije. Fam Med  2011;43:400–406. [PubMed: 21656394] 

Graber ML, Kissam, S, Payne VL et al. Kognitivne intervencije za smanjenje dijagnostičke pogreške: narativni pregled. BMJ Qual Saf  2012;21(7):535–557. [PubMed: 22543420] 

Helmčen L, Richards M, McDonald T. Kako rutinsko otkrivanje medicinske pogreške utječe na sklonost pacijenata da tuže i njihovu procjenu kvalitete pružatelja usluga? Med Care
2010;48:955–961. [PubMed: 20829723] 

Institut za medicinu. Sprječavanje pogrešaka u lijekovima . Washington, DC: Nacionalni mediji akademija; 2006.

James JT. Nova procjena štete pacijenata povezane s bolničkom skrbi temeljena na dokazima. J Pacijent Saf  2013;9:122–128. [PubMed: 23860193] 

Kačalija A, Kaufman SR, Boothman R, et al. Zahtjevi i troškovi odgovornosti prije i nakon provedbe programa otkrivanja medicinskih pogrešaka. Ann Intern Med  2010;153:213–221. 
[Pubmed: PMID: 20713789] . 

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS et al, eds. Odbor za kvalitetu zdravstvene zaštite u Americi, Institut za medicinu. U: To Err je čovjek. Izgradnja sigurnijeg zdravstvenog sustava .
Washington, DC: National Academy Press; 2000.

Lewis EJ, Baernholdt M, Hamrić Ab. Iskustvo medicinskih sestara o medicinskim pogreškama: pregled integrativne literature. J Nurs Care Qual  2013;28:153–161. [PubMed: 23222195] 

Savjetodavna skupina za sigurnost pacijenata. Umor zdravstvenih radnika i sigurnost pacijenata. Upozorenje o događaju Zajedničke komisije Sentinel iz 2011.; Dodatak za 2018.; 48:1–4.
https://www.jointcommission.org/sea_issue_48/.

Seys D, Wu A, Gerven EV et al. Zdravstveni djelatnici kao druge žrtve nakon nuspojava: sustavni pregled. Eval Health Prof  2012;36:135–162. [PubMed: 22976126] 

Stroud L, Wong BM, Hollenberg E, Levinson L. Podučavanje otkrivanja medicinskih pogrešaka liječnicima na obuci: pregled opsega. Acad Med  2013;88:884–892. [PubMed: 23619064] 

Zapad CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. Povezanost percipiranih medicinskih pogrešaka s rezidentnim stresom i empatijom: prospektivna longitudinalna studija. JAMA  2006;296:1071–
1078. [PubMed: 16954486] 

Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ et al. Da kažem istinu: etička i praktična pitanja u otkrivanju medicinskih pogrešaka pacijentima. J Gen Intern Med  1997;12:770–775. [PubMed: 9436897] 

OSTALI RESURSI

Barnett P. Dijalog o neželjenim i tragičnim ishodima. Modul učenja temeljen na webu u DocComu: mrežni komunikacijski kurikulum.  Američka akademija za komunikaciju u zdravstvu.
https://doccom.org/. Pristupljeno u kolovozu 2019.

SZO multiprofesionalni vodič za kurikulum za sigurnost pacijenata. https://www.who.int/patientsafety/education/mp_curriculum_guide/en/. Pristupljeno u kolovozu 2019.

WHO 10 činjenica o sigurnosti pacijenata. https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/ Ažurirano u ožujku 2018. Pristupljeno u kolovozu 2019.

VIDEO
V i d e o z a p i s   3 9 ­ 1 :   O t k r i v a n j e   m e d i c i n s k i h   p o g r eš a k a

Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 9 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
WHO 10 činjenica o sigurnosti pacijenata. https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/ Ažurirano u ožujku 2018. Pristupljeno u kolovozu 2019.

Butler University
Access Provided by:
VIDEO
V i d e o z a p i s   3 9 ­ 1 :   O t k r i v a n j e   m e d i c i n s k i h   p o g r eš a k a

Reproduciraj videozapis

Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 10 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Access Provided by:

Downloaded 2022­12­27 2:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 39: Errors in Medical Practice, John F. Christensen Page 11 / 11
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility