See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/305639988

Cohort studies (Kohortne studije)

Chapter · January 2012

CITATIONS READS

0 3,667

1 author:

Predrag Duric
Independent Consultant
327 PUBLICATIONS 292 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Predrag Duric on 26 July 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 8. KOHORTNE STUDIJE
Predrag Đurić

Poglavlje definiše kohortne studije, opisuje njihov dizajn, podelu ispitanika na

izložene i neizložene, vrste kohortnih studija i obrazlaže njihove prednosti i nedo­
statke.

Druga vrsta analitičkih studija, osim anamnestičkih, jesu kohortne studije.

I one, kao i anamnestičke, imaju za cilj proveru hipoteze o uzročnoj povezanosti
pretpostavljene izloženosti i posledice. Za razliku od anamnestičkih studija, gde
su naši ispitanici na početku studije oboleli, pa pretpostavljene izloženosti u proš-
losti kod njih poredimo sa izloženostima u prošlosti u kontrolnoj grupi zdravih,
u kohortnim studijama niko od ispitanika na početku studije nema poremećaj
zdravlja koji se ispituje, s tim što je jedan deo grupe (kohorte) izložen nekom fak-
toru rizika, dok drugi deo nije, a onda, posle određenog vremena praćenja naših
ispitanika (vremena koje je potrebno da prisutne izloženosti dovedu da nastanka
poremećaja zdravlja) utvrđujemo stope javljanja oboljenja i kod izloženih i kod ne-
izloženih, pretpostavljajući da će stope javljanja biti više među izloženima.
Kohortnim studijama često prethodne anamnestičke studije – onda kada ih
je moguće sprovesti i pozitivan rezultata anamnestičkih studija je signal za spro-
vođenje kohortnih studija, sa željom da se dobije čvršća povezanost, eliminišući
ograničenja anamnestičkih studija (pristrasnost prisećanja i druge). Kohortne
studije započinju izborom populacije. To mogu biti osobe koje imaju neke zajed-
ničke karakteristike (studenti medicine, lekari, medicinske sestre...), među koji-
ma su neki izloženi faktoru rizika, a neki ne (neki su pušači, a neki nepušači) ili
to mogu biti osobe koje imaju zajedničko prebivalište, među kojima će se podaci-
ma iz zdravstvene dokumentacije ili nekim testom ili pregledom utvrditi prisu-
stvo izloženosti faktoru rizika (npr. prisustvo hipertenzije, kao faktora rizika za
koronarnu bolest).
Sledeći korak predstavlja jasno utvrđivanje odsustva bolesti koja je predmet
istraživanja i prisustva ili odsustva izloženosti faktoru rizika. Nedostatak jasnog
kriterijuma za utvrđivanje odsustva bolesti može dovesti do toga da osobe kod
kojih je bolest prisutna u latentnoj fazi budu uključeni u studiju. Takođe određi-

56
 Kohortne studije

vanju prisustva izloženosti faktoru rizika mora se posvetiti pažnja, kako se ne bi

desilo da se, na primer, u grupu nepušača (neizloženih) svrstaju i oni koji su pre-
stali da puše pet dana pre početka studije, a prethodno su bili pušači 50 godina.
Nakon podele ispitanika na izložene i neizložene, ispitanici se prate određe-
ni vremenski period. Koliko će dug on biti, zavisi od prirode bolesti čija pojava se
očekuje, odnosno od toga koliko je potrebno da osoba bude izložena faktoru rizika
da bi se pojavili simptomi bolesti. Često kohortne studije dugo traju (više godina, pa
i decenija) jer nije veliki broj poremećaja zdravlja koji imaju kratak latentni period.
Po isteku vremena praćenja među izloženima i među neizloženima se izraču-
navaju stope incidencije (učestalost oboljenja) i mortaliteta (učestalost umiranja)
i porede.
Postoje dva tipa kohortnih studija – prospektivne i retrospektivne. U prospek­
tivnim studijama u sadašnjem vremenu izaberemo ispitivanu populaciju, među
kojima su neki izloženi, a neki nisu izloženi, faktoru rizika za koji pretpostavljamo
da izaziva bolest. Zatim ih pratimo određeno vreme i nakon toga utvrđujemo razli-
ke u učestalosti obolevanja. Kao što je rečeno, ove studije često traju godinama, pa
i de­ce­nijama, pa se moramo ograničiti samo na one poremećaje zdravlja koji imaju
kratak latentni periodu. Međutim, postoji mogućnost da virtuelno izmestimo našu
studiju u prošlost, čime dobijamo retrospektivne, odnosno istorijske kohortne
studije. O čemu se radi? Umesto da na današnji dan utvrdimo ko je u ispitivanoj po­
pulaciji (studenti medicine) izložen, a ko ne i onda pratimo naše ispitanike narednih
dvadeset godina, možemo da za virutelni početak naše studije uzmemo recimo
1.10.1993. godine. Na osnovu postojeće dokumentacije identifikujemo osobe koje
su na taj dan bili studenti medicine i ko je među njima bio pušač, a ko ne. Zatim ih
virtuelno pratimo do danas i onda utvrđujemo ko je među njima u međuvremenu
oboleo od oboljenja koje je predmet našeg istraživanja. Praktično, primenili smo
isti pristup kao i u prospektivnim kohortnim studijama, samo što smo studiju iz-
mestili iz budućeg u prošlo vreme. Time smo uštedeli sebi dve decenije rada, od-
nosno čekanja na rezultate. Pa, zašto onda ne primenjujemo isključivo kohortne
studije? Razlog je vrlo trivijalan – retki su slučajevi kada imamo potpuno pouzda­
ne podatke o odsustvu bolesti i prisustvu ili odsustvu izloženosti među ispitanici­
ma retrospektivnih kohortnih studija. Takvi podaci su najčešće dostupni za novo­
rođenčad (podaci o izloženosti faktorima rizika tokom trudnoće majki) i tada su
retrospektivne kohortne studije vrlo zahvalne. Naravno, postoji mogućnost i da
kombinujemo retrospektivni i prospektivni pristup.
Kohortne studije mogu da liče na eksperimentalne i nekad ih na prvi pogled
nije moguće razlikovati. U obe studije svi ispitanici na početku studije su jednaki
u odnosu prisustva bolesti koja je predmet istraživanja – u kohortnim studijama
svi su zdravi, a u eksperimentalnim studijama ili su svi zdravi (terenski ogled i,
uslovno govoreći, ogled u zajednici) ili su svi bolesnici (klinička ispitivanja). Tako­
đe u obe studije deo ispitanika biva izložen određenom faktoru, a deo ne. Među­tim,
ključna razlika između ovih studija leži u činjenici da su u kohortnim studijama

57
Uvod u naučnoistraživački rad

ispitanici izloženi štetnom faktoru, a u eksperimentu protektivnom (npr. vakci-

na), odnosno terapijskom (novi lek za koji se smatra da je delotvorniji). Dalje, dok je
u eksperimentima prisutna randomizacija (slučajnim izborom se određuje ko će
biti izložen a ko ne, a svi imaju jednaku šansu da budu izabrani), u kohortnim
studijama nema randomizacije – mi nismo mogli da utičemo na to ko će od ispi-
tanika biti pušač, a ko ne. U eksperimentu se primenjuju dvostruko i trostruko
slepe tehnike – ni ispitanici, ni istraživači, ni oni koji procenjuju efikasnost pri-
menjene mere, ne znaju ko je od ispitanika bio izložen, a ko ne. U kohortnim studi-
jama to nije moguće, što dovodi do mogućnosti pristrasnosti u proceni ishoda.
U kohortnim studijama može da se javi i informativna pristrasnost – onda
kada podaci o izloženosti nisu dovoljno pouzdani i tačni, što se posebno često de-
šava u retrospektivnim kohortnim studijama, kada se navedeni podaci dobijaju
iz postojeće dokumentacije. Takođe se mogu javiti i pristranosti odbijanja učešća,
neodgovaranja i osipanja ispitanika, kao i analitička pristrasnost, o čemu će više
reči biti kasnije.
Kohortne studije predstavljaju najrelevantnije opservacione studije. One omo-
gućavaju izračunavanje stope, na osnovu čega može mnogo pouzdanije da se
utvrdi jačina povezanosti uzroka i posledice. Možemo da posmatramo javljanje
niza poremećaja zdravlja kao posledica samo jedne izloženosti (npr. različite bo-
lesti kao posledica pušenja). Ne postoji problem formiranja kontrole grupe, kao u
anamnestičkim studijama, a kohortne studije su pogodne za retke uzroke pore-
mećaja zdravlja. Međutim, one najčešće veoma dugo traju, samim tim su i skupe
i zahtevne, dok su s druge strane ograničene na bolesti sa relativno kratkim laten-
tnim periodom i nisu pogodne za izučavanje retkih bolesti. Posebno su značajni
etički problemi povezani sa štetnim faktorima kojima su izloženi ispitanici. Čak
i kada uspešno sprovedemo kohortnu studiju, često ne možemo da budemo si-
gurni da li smo sagledali efekte različitih faktora rizika na nastanak posmatranog
poremećaja zdravlja – iako su ispitanici izloženi faktoru rizika koji smo ispitivali
češće oboleli, nekada ne možemo da budemo sigurni da to možda nije posledica
izloženosti nekom drugom faktoru, a ne onome koji smo mi ispitivali.

Kohortne studije spadaju u analitičke studije. Za razliku od anamnestičkih, u

kohortnim studijama svi ispitanici su na početku istraživanja zdravi, ali deo ispitanika
je izložen, a deo nije izložen određenom faktoru rizika. U prospektivnim kohortnim
studijama ispitanici se prate određeni vremenski period (u zavisnosti od toga koliko
je potrebno da izloženost faktoru rizika dovede do posledice – oboljenja). U retro­
spek­tivnim kohortnim studijama za početak se uzima jedan trenutak u prošlosti, pa
se ispitanici, zdravi u tom trenutku, a izloženi ili neizloženi faktoru rizika, „prate“ do
sa­dašnjeg momenta. Po isteku perioda praćenja u obema grupama – izloženima i
neizloženima – određuje se učestalost nastanka oboljenja, odnosno smrti (stopa
incidencije i mortaliteta). Kohortne studije daju čvrst dokaz o uzročno-posledičnoj
po­vezanosti, pogodne su za retke izloženosti i imaju veliku naučnu vrednost, ali su

58
 Kohortne studije

etički problemi značajni, studije dugo traju i veoma su skupe, nisi pogodne za obo­
ljenja sa dugim latentnim periodom, kao ni za retke bolesti. Često dolazi do osipanja
broja ispitanika.

LITERATURA
1. Gordis L. Epidemiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsvier Saunders; 2004.
2. Aschengrau A, Seage GR III. Essentials of epidemiology and public health. 2nd ed.
Sudbury: Jones and Bartlett publishers; 2008.
3. Farmer R, Lawrenson R. Epidemiology and public health medicine. 5th ed. Malden:
Blackwell publishing; 2004.
4. Petrie A, Sabin C. Medical statistics at a glance. 3rd ed. Chichester: Blackwell pub-
lishing; 2009.
5. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzche P, Vandenbroucke JP: The
strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE)
statement: guidelines for reporting observational studies. Bulletin of WHO. 2006;
85(11):867–72.
6. Grimes DA, Schulz KF. Cohort studies: marching towards outcomes. Lancet. 2002;
359:341–5.
7. Radovanović Z (ed.). Epidemiologija. Novi Sad: Medicinski fakultet; 2008.
8. Gurwitz JH, Sykora K, Mamdami M, Streiner DI, Garfinkel S, Normand SLT, et al.
Reader’s guide to critical apprisal of cohort studies I: Role and design. BMJ. 2005;
330:895–7.

59

View publication stats