MEDICINA ZASNOVANA

NA DOKAZIMA
(EBM)

Prof. dr. sc. Olivera Batić-Mujanović

 Pacijenti Dokazi

Medicina zasnovana na dokazima

EVIDENCE BASED MEDICINE
(EBM)

Smjernice Medicinska praksa

 CILJ PREDAVANJA

Objasniti šta je medicina zasnovana na

dokazima (EBM)

Objasniti namjenu EBM

ZAŠTO TREBAMO EBM?

 ZAŠTO TREBAMO EBM?

Ostati u trendu
Medicinske informacije se mjenjaju
konstantno

Naše znanje neće na prvi pogled postati

vidljivo zastarjelo, ali kad se isproba...
“ŽAO MI JE DOKTORE, JOŠ JEDANPUT SE
NE SLAŽEM.”

Podaci skinuti sa
INTERNETA
 KOLIKO ČITAMO STVARI IZ
KLINIČKE PRAKSE?
(Istraživanje provedeno u GB)

½ sata ili manje sedmično .................3%

1 sat ..................46%
1 ½ sat ..................23%
2 sata .................. 20%
3 sata i više ................... 8%
 Strategije za održavanje?

 Ne radite ništa i zaostajete sa informacijama...

 Idete na konferencije i kurseve

 Izaberete “4 velika” časopisa i čitate ih
potpuno svaki mjesec
 Čitate udžbenike
 Naučite kako pronaći i procijeniti dokaze da bi
odgovorili na pitanja koja dolaze iz vaše
prakse, od vaših pacijenata
 BARIJERE PRI PRONALAŽENJU
INFORMACIJA

1. Nedostatak vremena- najčešći izgovor

2. Nedostatak sposobnosti (engleski jezik,

rad na računaru)

3. Nedostatak finansijskih sredstava

4. Pitanje nije formulirano na način da je

lako pronaći odgovor
 PREDNOSTI MEDICINE ZASNOVANE NA
DOKAZIMA

Učvršćuje našu naviku da učimo

Navodi nas da postavljamo pitanja i sa
skepsom prihvatamo odgovore
Može da smanji praksu rasipanja sredstava
Idemo u korak sa vremenom
Omogućava da se i pacijent uključi u
donošenje odluka
 MEDICINA ZASNOVANA NA DOKAZU

EBM integrira:

Najbolji dostupan klinički dokaz izvana

Individualna klinička ekspertiza

Pacijentova očekivanja i vrednovanja

 Najbolja Individualna
istraživanja klinička
izvana ekspertiza
EBM

Pacijentova
očekivanja
 TRAŽENJE ODGOVORA

Kolege Lični doprinos

Specijalisti Prijatelji
Udžbenici
Biblioteka
Smjernice
Članci iz žurnala On-Line (MDConsult,
PubMed, sajt sa
smjernicama)
KAKO "RADITE" MEDICINU BAZIRANU
NA DOKAZIMA - EBM?

5 koraka do EBM
Postavite pitanje
Tražite odgovor
Procijenite dokaz
Primijenite rezultat
Procijenite performansu
 DVA FUNDAMENTALNA PRINCIPA EBM

1. Znati pronaći i procijeniti dostupne informacije

2. Koristiti informaciju najvišeg nivoa

Formula za Determinante
fokusirano kliničko koje
pitanje pretražujemo

• Terapija
P- Pacijent
• Dijagnoza i
I - Intervencija
skrining
K- Komparacija
• Uzrok
O- Očekivanje • Prognoza
• Edukacija
 PIKO MODEL


P (PACIJENT I/ILI PROBLEM)

- Koji je primarni problem (bolest ili poremećaj)?

I (INTERVENCIJA)
- Što učiniti? Postupak liječenja, lijek, dijagnostički test-koji?
Izloženost, čemu? Koji faktor može utjecati na ishod?
K (KOMPARACIJA INTERVENCIJE (ako je bitno)
- Postoji li alternativni postupak? Odlučiti između dva lijeka
ili dva dijagnostička testa? Ne zahtijeva uvijek usporedbu.
O (OČEKIVANJE)
- Što se želi učiniti za bolesnika? Smanjiti ili ukloniti
simptome? Smanjiti broj nuspojava? Spriječiti pojavu ili
zaustaviti razvoj bolesti? Poboljšati kvalitetu življenja?
 PRIMJER 1

Bolesnica, stara 76 godina ima hipertenziju već

niz godina koju liječi atenololom. Bolesnica je
doznala da je drugi lijek, amlodipin, učinkovitiji od
beta-blokatora u liječenju povišenoga tlaka uz
minimalne nuspojave u žena starije životne dobi i
želi promjenu terapije.

PICO model?
Postavljanje pitanja - kliničko pitanje?
 PIKO-model

P– pacijent/problem: hipertenzija, starija

životna dob, žena

I – intervencija: zamjena beta-blokatora

K– komparacija: amlodipin

O – očekivanje: kontrola krvnog tlaka uz

minimalne nuspojave
 Kliničko pitanje:

Da li je amlodipin učinkovitiji od beta-

blokatora u liječenju povišenoga tlaka uz
minimalne nuspojave u žena starije životne
dobi?
 PRIMJER 2

Kod 57-godišnje žene sa dijabetesom i

hipertenzijom, da li bi bolja kontrola njenog
krvnog pritiska sa dva antihipertenziva
rezultirala smanjenjem komplikacija vezanih
za dijabetes (ima dijabetičku nefropatiju).

Pacijent sa problemom
Intervencija
Komparacija
Očekivanje
“PODACI SU VAM NA RAČUNARU, SAD MI DAJTE
MOJE LIZALO?”
 PRETRAŽIVANJE PODATAKA

Proces identifikacije, validnosti, korist i

primjenljivost novih podataka

Preopterećenost podacima
? Korisno znanje
 IZVORI
 JAMA članci kako kritički procijeniti
istraživačke papire
http://www.cche.net/usersguides/main.asp
 Baza podataka kritički procijenjenih tema
www.tripdatabase.com
 PubMed (Medline searching)
http://www.cche.net/usersguides/main.asp
 CMA smjernice
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
EBM RESURSI NA WEB STRANICAMA

MEDLINE
(preko PubMed)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
www.cochrane.org/
EBM VODIČI- www.guidelines.gov
www.ebponline.net
www.infopoems.com
Personal Data Assistants
www.PLIVAmed.net

www.cybermed.hr

www.kardio.hr
 TIPOVI INFORMACIJA
DATABAZE

Primarni izvori
Pubmed, MEDLINE
• Zahtijeva puno rada za validaciju
Sekundarni izvori
Cochrane, najbolji dokazi,
InfoPoems, ACP Journal Club –
procjenjivanje orginalnih članaka,
Nacionalni vodiči
• Uvek revidirani-manje rada za validaciju
• Limitrani količinom studija
 PROCJENA DOKAZA

Ovo može biti težak dio!

Treba poznavati metode istraživanja
RCT, kohortne studije, kontrole slučaja, nivoi
dokaza
Treba znati kako interpretirati rezultate
Relativni rizici, intervali pouzdanosti,
senzitivnost, specifičnost, p vrijednost, itd.
Kraći put
Koristite smjernice, sistematske preglede
literature, sekundarne žurnale
 KAKO POGODITI METU?

AllSvi
biomedical papers
medicinski papiri

Clinical
Kliničkastudies
studija

Relevant clinical
Relevantna kliničkastudies
studija

Relevantna i validna klinička studija

Relevant, valid, new

Relevantna,validna, novaclinical
klinička studies
studija
 Klase preporuka i nivoi dokaza
Klasa preporuka Definicija Sugestije za upotrebu
Klasa I Dokaz i/ili opšte mišljenje da dati tretman Preporučeno/indicirano
ima benefit, koristan je i efikasan

Klasa II Konfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o

korisnosti /efikasnosti tretmana

Klasa IIa Procjena dokaza/stajališta u pravcu Treba razmotriti

korisnosti/efikasnosti tretmana

Klasa IIb Korist/efikasnost je manje ustanovljena Može se razmotriti

dokazima/mišljenjem

Klasa III Dokaz ili opšte stajalište da tretman nije Nije preporučeno
koristan/efikasan, i nekada je štetan

Nivo dokaza A Podaci iz multiplih randomiziranih studija ili meta-analiza

Nivo dokaza B Podaci iz pojedinačnih randomiziranih kliničkih studija ili velikih
nerandomiziranih studija
Nivo dokaza C Konsenzus mišljenja eksperata i/ili male studije, retrospektivne studije ili
registri
 NIVOI DOKAZA

Nivo I
Meta-analiza
Randomizirane kontrolirane studije
Nivo II
Prije-poslije studije
Kohortne studije
Studije kontrole slučaja
Nivo III
Deskriptivne studije
Prikaz slučaja
Serije slučaja
Nivo IV
Mišljenje stručnjaka
 NIVO DOKAZA

NIVO 1: Meta-analiza, RCT

 NIVO 2: Kohortne studije, Prije-poslije

studije, Studije kontrole slučaja

 NIVO 3: Deskriptivne studije, Prikaz

slučaja, Serije slučaja
NIVO 4: Mišljenje eksperata
 NIVOI DOKAZA

NIVO I:
Randomizirani kontrolni pokus (RCT)
-Najjači dokaz kliničke efikasnosti prevent. ili terap. procedure
-Pravi eksperiment
-Dobro izvedena RCT se koristi da se odredi uzrok ili efekat

PACIJENTI MANEVAR ISHOD

dobar
50 TERAPIJA
loš
100

PLACEBO dobar
50
loš
 Ima x
Tretirana grupa Ishod infarkt Nema y

Prati
10g
DM bez
srčane bolesti

Aspirin

Uporedi rezultate
Randomizacija

Kontrolna grupa Ima m

placebo Ishod infarkt Nema n

Prati
10g
 META – ANALIZA

Primarne studije
META-ANALIZA

Kombinacija

Studija 1 Studija X

Studija 2

Meta-
analiza
 DIZAJN KOHORTNE STUDIJE

Vrijeme

Pravac istraživanja Bolest/

Povreda
Eksponirani
Ljudi Nema bolesti/
bez povrede
Populacija bolesti/
povrede Bolest /
Nisu Povreda
eksponirani
Nema bolesti/
Povrede
 Ima x
Nepušači Ishod CHD Nema y

Prati
Zdravi-40g 10g
muški DR

Uporedi rezultate

Ima m
Pušači Ishod CHD Nema n

Prati
10g
 DIZAJN STUDIJE KONTROLE SLUČAJEVA
Vrijeme

Pravac istraživanja

Eksponirani Slučajevi
(Ljudi sa bolešću
ili povredom)
Nisu eksponirani

Populacija

Eksponirani Kontrola
(Ljudi bez bolesti
ili povrede)
Nisu eksponirani
 Slučajevi Kontrola
(Ca pluća) (zdravi)

Uzmi porodičnu Uzmi porodičnu

historiju Ca historiju Ca

Komparirajte historije

Donesite zaključke
 PRIMJENA REZULTATA

Primjena dokaza u kliničkoj njezi pacijenta

može biti teška
Terapija nedostupna
Nije odgovarajuća za vašeg pacijenta
Pacijent se ne slaže
Liječenje je skupo
Pretraga nedostupna ili preskupa
Strukturirajte vaše kliničko okruženje u smislu
olakšanja primjene EBM
 PROCIJENITE VAŠU PERFORMANSU

Ako promijenite Vaš rad na osnovu dokaza,

treba da evaluirate (ili da bar razmišljate o
tome) efekat koji taj dokaz ima na vašu
praksu i na vaše pacijente nakon nekoliko
mjeseci.
 EBM PROCES

Pacijent 1. Klinički problem ili pitanje koje pomaže

da se poboljša njega pacijenta
Pitanje 2. Konstruišite dobro kliničko pitanje
zasnovano na vašem slučaju
Izvor 3. Selektirajte izvore i počnite istraživanje
Evaluacija 4. Procjenite validnost i aplikabilnost
dokaza
Pacijent 5. Vratite se na pacijenta – integrirajte
dokaze sa kliničkom ekspertizom i
očekivanjima pacijenta i primjeni
Evaluacija 6. Evaluirajte rezultate sa pacijentom
 ZAKLJUČAK
Dobar doktor - umjetnost integracije

Klinička
ekspertiza

Istraživački Pacijentova
dokazi očekivanja
A SADA STATISTIKA...
SENZITIVNOST testa je proporcija pacijenata koji
imaju ciljnu bolest i pozitivan test.

SPECIFIČNOST testa je proporcija pacijenata koji

nemaju ciljnu bolest i nemaju pozitivan test.
 Bolest X Prisutna Odsutna
siderop. anemija
Test Y + a = 731 b = 270
(feritin < 65 mmol/l )
Test Y- c = 78 d = 1500
(feritin ≥ 65 mmol/l)

Senzitivnost = a/a+c = 731/809 = 90%

Specifičnost = d/b+d = 1500/1770 = 85%
SENZITIVNOST testa je proporcija pacijenata koji
imaju ciljnu bolest i pozitivan test.
90% pacijenata sa sideropenijskom anemijom
ima pozitivan test serumskog feritina (nizak feritin)
SPECIFIČNOST testa je proporcija pacijenata koji
nemaju ciljnu bolest i nemaju pozitivan test.
U ovom slučaju znači da 85% pacijenata koji
nemaju sideropenijsku anemiju imaće negativan
test serumskog feritina (normalna vrijednost).
Da li vam je sve jasno?
Provjera znanja
Tip istraživanja
ili izvor informacija Nivo dokaza
Deskriptivne studije
Randomizirani kontrolirani pokusi
Kohort studije
Mišljenja eksperata
Case reports (izvještaji slučajeva)
Before-After Trials (pokusi prije-poslije)
Case – Control studije (studije kontrole slučaja)
Case Series (serije slučajeva )
 Tip istraživanja
ili izvor informacija Nivo dokaza
Deskriptivne studije III
Randomizirani kontrolirani pokusi I
Kohort studije II
Mišljenja eksperata IV
Case reports (izvještaji slučajeva ) III
Before-After Trials (pokusi prije-poslije) II
Case – Control studije II
Case Series (serije slučajeva ) III
Šta integrira medicina zasnovana na
dokazima?

1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
 EBM integrira:

Najbolji dostupan klinički dokaz izvana

Individualna klinička ekspertiza

Pacijentova očekivanja i vrednovanja

Kako “radite” medicinu zasnovanu na
dokazima?
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
5 koraka do EBM
Postavite pitanje
Tražite odgovor
Procijenite dokaz
Primijenite rezultat
Procijenite performansu
 Postavite fokusirano kliničko pitanje
vezano za sljedeći problem (PICO).

 Pacijent starosti 64 godine, sa dijagnozom

diabetes mellitusa tip 2 žali se na
parestezije i bolove u nogama. Razmišljate
o uključivanju alfa-liponske kiseline u cilju
smanjenja njegovih simptoma.