Access 

Provided by:

: Vodič temeljen na dokazima, 4e

Poglavlje 1­2: Model za kliničko rasuđivanje

Diane Altkorn

Prvi korak: prepoznavanje problema
Budite sigurni da razumijete što vam pacijent govori (slika 1­1). Ponekad "umoran sam" znači "ostajem bez daha kad hodam", a ponekad znači "Mišići
su mi slabi". Izradite potpuni popis problema koji se sastoji od glavne pritužbe, drugih akutnih simptoma i abnormalnosti fizičkog pregleda,
abnormalnosti laboratorijskih testova, kroničnih aktivnih problema (poput dijabetesa ili hipertenzije) i važnih prošlih problema (kao što je povijest
opstrukcije crijeva ili raka). Problemi koji će vjerojatno biti povezani, kao što su otežano disanje i bol u prsima, trebali bi biti grupirani zajedno.
Potrebno je točno identificirati problem svaki put kada procijenite pacijenta.

Korak 2: Uokvirite diferencijalnu dijagnozu
Diferencijalna dijagnoza treba uokviriti na način koji olakšava opoziv. Možda je moguće zapamtiti duge popise uzroka ili diferencijalnih dijagnoza za
različite probleme. Međutim, to ne bi nužno dovelo do korisne organizacije diferencijala koja vam pomaže da ih zapamtite ili koristite. Umjesto toga,
poželjno je koristiti neku vrstu okvira specifičnog za problem za organiziranje diferencijala u potkategorije koje je lakše zapamtiti i često klinički
korisne. Okviri specifični za problem mogu biti anatomski, okvir koji se često koristi za bol u prsima; organ/sustav, koji se koristi za simptome s vrlo
širokim diferencijalima poput umora; fiziološki; ili na temelju ključnih točaka (definiranih u nastavku). Svako poglavlje u odjeljku Simptom do
dijagnoze započinje okvirom za diferencijal specifičan za problem. Pokazalo se da korištenje takvih okvira poboljšava dijagnostičku točnost studenata
medicine.

Korak 3: Organizirajte diferencijalnu dijagnozu
Strukturiranje diferencijalne dijagnoze u klinički korisne podskupine može vam omogućiti sustavni rad kroz diferencijalnu dijagnozu. Ponekad
okvir koji je najlakše zapamtiti, poput grupiranja uzroka dispneje kao srčanog ili plućnog, ne olakšava rasuđivanje. Zatim je potrebno reorganizirati
diferencijal na način koji vam pomaže razumjeti redoslijed u kojem možete razmotriti različite dijagnoze. Klinički najkorisniji diferencijali organizirani
su pomoću ključnih točaka, jednog od para suprotstavljenih deskriptora koji uspoređuju i kontrastiraju kliničke karakteristike. Primjeri uključuju staru
naspram nove glavobolje, jednostranu u odnosu na bilateralni edem i bol u donjem kvadrantu u odnosu na epigastričnu bol. Kada se ključne točke
koriste za uokvirivanje diferencijala na prvom mjestu, nije potrebno reorganizirati diferencijal za stvaranje dijagnostičkog algoritma.

Diferencijal možete sami uokviriti i reorganizirati ili pronaći izvor koji to čini na način koji vam ima smisla. Svako poglavlje u odjeljku Simptom do
dijagnoze sadrži dijagnostički algoritam koji koristi ključne točke za isticanje logičkih putova zaključivanja za svaki simptom. Koraci 2 i 3 moraju se
učiniti samo jednom za svaki klinički problem s kojim se susrećete; s iskustvom razvit ćete repertoar logički uokvirenih diferencijala i strukturiranih
dijagnostičkih pristupa problemima s kojima se susrećete.

Korak 4: Ograničite diferencijalnu dijagnozu
Budući da svaka bolest u diferencijalu možda nije relevantna za pojedinog pacijenta, korištenje ključnih točaka za stvaranje diferencijalne
dijagnoze specifične za pacijenta može pomoći u sužavanju popisa. Izdvajanje ključnih točaka iz povijesti i fizičkog pregleda omogućuje kliničaru
da ograniči veliku, potpunu diferencijalnu dijagnozu na fokusiraniji skup dijagnoza relevantnih za tog pacijenta. Ovaj korak i koraci od 5 do 9 trebali bi
biti uključeni u vaše kliničko obrazloženje za sve pacijente.

Korak 5: Istražite moguće dijagnoze pomoću nalaza povijesti i fizičkog pregleda
Sljedeći korak je traženje kliničkih tragova koji upućuju na najvjerojatniju dijagnozu. Ima li pacijent čimbenike rizika za određenu dijagnozu? Sugerira
Downloaded 2023­1­1 11:56 P  Your IP is 31.223.128.167
li pacijentov opis simptoma vjerojatni uzrok? Što ste primijetili na fizičkom pregledu? Usredotočite se na pozitivno ­ važni su pozitivni nalazi o povijesti
Chapter 1­2: A Model for Clinical Reasoning, Diane Altkorn Page 1 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ili fizičkom pregledu (65% pozitivnih nalaza ima specifičnost > 80%, a 43% pozitivnih nalaza ima specifičnost > 90%). Jedna trećina ima LR+ > 5, a 16%
LR+ > 10. Neki vrlo specifični nalazi snažno sugeriraju specifičnu dijagnozu jer se rijetko vide kod pacijenata bez bolesti, baš kao što otisci prstiju
ukazuju na određenu osobu jer se ne vide kod više od 1 pojedinca. Takvi nalazi "otiska prsta" bit će označeni simbolom "FP" u cijeloj knjizi. S druge
da ograniči veliku, potpunu diferencijalnu dijagnozu na fokusiraniji skup dijagnoza relevantnih za tog pacijenta. Ovaj korak i koraci od 5 do 9 trebali bi
Access Provided by:
biti uključeni u vaše kliničko obrazloženje za sve pacijente.

Korak 5: Istražite moguće dijagnoze pomoću nalaza povijesti i fizičkog pregleda
Sljedeći korak je traženje kliničkih tragova koji upućuju na najvjerojatniju dijagnozu. Ima li pacijent čimbenike rizika za određenu dijagnozu? Sugerira
li pacijentov opis simptoma vjerojatni uzrok? Što ste primijetili na fizičkom pregledu? Usredotočite se na pozitivno ­ važni su pozitivni nalazi o povijesti
ili fizičkom pregledu (65% pozitivnih nalaza ima specifičnost > 80%, a 43% pozitivnih nalaza ima specifičnost > 90%). Jedna trećina ima LR+ > 5, a 16%
LR+ > 10. Neki vrlo specifični nalazi snažno sugeriraju specifičnu dijagnozu jer se rijetko vide kod pacijenata bez bolesti, baš kao što otisci prstiju
ukazuju na određenu osobu jer se ne vide kod više od 1 pojedinca. Takvi nalazi "otiska prsta" bit će označeni simbolom "FP" u cijeloj knjizi. S druge
strane, nemojte se zavaravati negativom; "klasični" nalazi, osobito pojedinačni nalazi, često su odsutni. Samo 21% negativnih nalaza ima osjetljivost >
80%, a samo 11% od > 90%; samo 7% ima LR ­ od < 0,1.

Korak 6: Rangirajte diferencijalnu dijagnozu
Rangirajte diferencijalnu dijagnozu pomoću rezultata dobivenih u koraku 5. Čak iu ograničenom diferencijalu, nisu sve dijagnoze jednako vjerojatne ili
jednako važne. Postoje 4 pristupa rangiranju ili određivanju prioriteta diferencijalne dijagnoze za određeni problem: possibilistička, probabilistička,
prognostička i pragmatična.

A.  Izborni pristup: Razmotrite sve poznate uzroke jednako vjerojatnim i istovremeno testirajte za sve njih. Ovo nije koristan pristup.

B.  Probabilistički pristup: Prvo razmotrite one poremećaje koji su vjerojatniji; to jest, oni s najvećom vjerojatnoš ću , vjerojatnost da je bolest

prisutna prije daljnjeg testiranja.

C.  Prognostički pristup: Prvo razmotrite najozbiljnije dijagnoze.

D.  Pragmatičan pristup: Prvo razmotrite dijagnoze koje najviše reagiraju na liječenje.

Jasno je da postoje ograničenja u svakom od tih pojedinačnih pristupa. Iskusni kliničari istovremeno integriraju probabilističke, prognostičke i
pragmatične pristupe pri reorganizaciji i davanju prioriteta diferencijalnoj dijagnozi kako bi odlučili kada je testiranje potrebno i koji test naručiti
(tablica 1­2). Kliničari koriste svoje znanje o ključnim točkama; "otisci prstiju"; čimbenici rizika; tipične ili "udžbeničke" prezentacije bolesti;
varijabilnost prezentacije bolesti; i prevalencija i prognoza za odabir vodeće hipoteze, ne smije propustiti hipoteze i druge aktivne alternativne
hipoteze.

Table 1­2.
Ranking the differential diagnosis.

Diagnostic Hypotheses Testing Implications

Leading Hypothesis

The most likely diagnosis based on prevalence, demographics, risk factors, Choose tests to confirm this disease
symptoms and signs High specificity
High LR+

Active Alternatives

Diagnoses that are life­threatening—must not miss diagnoses Choose tests to exclude these diseases
Diagnoses with high prevalence—most common diagnoses High sensitivity
Diagnoses that are reasonably likely based on demographics, risk factors, Very low LR−
symptoms and signs

Other Hypotheses

Not excluded Do not test for these diseases initially
Not serious, treatable, or likely enough to be tested for initially Test later if the leading hypothesis and active alternatives
Downloaded 2023­1­1 11:56 P  Your IP is 31.223.128.167
are disproved
Chapter 1­2: A Model for Clinical Reasoning, Diane Altkorn Page 2 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Excluded Hypotheses
pragmatične pristupe pri reorganizaciji i davanju prioriteta diferencijalnoj dijagnozi kako bi odlučili kada je testiranje potrebno i koji test naručiti
Access Provided by:
(tablica 1­2). Kliničari koriste svoje znanje o ključnim točkama; "otisci prstiju"; čimbenici rizika; tipične ili "udžbeničke" prezentacije bolesti;
varijabilnost prezentacije bolesti; i prevalencija i prognoza za odabir vodeće hipoteze, ne smije propustiti hipoteze i druge aktivne alternativne
hipoteze.

Table 1­2.
Ranking the differential diagnosis.

Diagnostic Hypotheses Testing Implications

Leading Hypothesis

The most likely diagnosis based on prevalence, demographics, risk factors, Choose tests to confirm this disease
symptoms and signs High specificity
High LR+

Active Alternatives

Diagnoses that are life­threatening—must not miss diagnoses Choose tests to exclude these diseases
Diagnoses with high prevalence—most common diagnoses High sensitivity
Diagnoses that are reasonably likely based on demographics, risk factors, Very low LR−
symptoms and signs

Other Hypotheses

Not excluded Do not test for these diseases initially
Not serious, treatable, or likely enough to be tested for initially Test later if the leading hypothesis and active alternatives
are disproved

Excluded Hypotheses

Diagnoses disproved based on demographics, risk factors, symptoms and signs No further testing necessary
or prior test results

Korak 7: Testirajte svoje hipoteze
Ponekad ste sigurni u dijagnozu na temelju početnih podataka i nastavite s liječenjem. Međutim, većinu vremena potrebni su vam dodatni podaci kako
biste potvrdili svoje dijagnostičke hipoteze; drugim riječima, morate naručiti dijagnostičke testove. Kad god to učinite, trebali biste razumjeti koliko će
test promijeniti vjerojatnost da pacijent ima dotičnu bolest.

Korak 8: Ponovno rangiranje diferencijala na temelju novih podataka
Zapamtite, isključivanje bolesti obično nije dovoljno; također morate utvrditi uzrok simptoma pacijenta. Na primjer, možda ste uklonili infarkt
miokarda (MI) kao uzrok boli u prsima, ali još uvijek morate utvrditi je li bol posljedica gastroezofagealnog refluksa, naprezanja mišića, disekcije aorte
itd. Kad god niste postavili dijagnozu ili kada naiđete na podatke koji su u sukobu s vašim izvornim hipotezama, vratite se na potpunu diferencijalnu
dijagnozu i ponovite je, uzimajući u obzir nove podatke. Neuspjeh u preispitivanju mogućnosti naziva se preuranjeno zatvaranje (vidi tablicu 1­1),
jedna od najčešćih dijagnostičkih pogrešaka kliničara.

Korak 9: Testirajte nove hipoteze
Ponovite postupak dok se ne postigne dijagnoza.
Downloaded 2023­1­1 11:56 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 1­2: A Model for Clinical Reasoning, Diane Altkorn Page 3 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dijagnozu i ponovite je, uzimajući u obzir nove podatke. Neuspjeh u preispitivanju mogućnosti naziva se preuranjeno zatvaranje (vidi tablicu 1­1),
Access Provided by:
jedna od najčešćih dijagnostičkih pogrešaka kliničara.

Korak 9: Testirajte nove hipoteze
Ponovite postupak dok se ne postigne dijagnoza.

Downloaded 2023­1­1 11:56 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 1­2: A Model for Clinical Reasoning, Diane Altkorn Page 4 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility