Odluka

• Odluka je prosudba. Ona je izbor između više inačica“

• „Odluka je izbor jedne od više ponuđenih inačica“
• Odluka bi se najjednostavnije mogla definirati kao “izbor između više inačica“
• Odluka je izbor između više inačica, tj. Mogućnosti→ predstavlja smjer djelovanja onome
tko ju provodi.
• „Nikad ne donosite odluku, a da niste razmotrili bar dvije mogućnosti izbora“
Odluka
Da bi odluka, kao rezultat procesa odlučivanja, mogla djelotvorno riješiti problem, ona ponajprije
mora biti:
• nedvosmislena
• precizna
• realna
• jasna
donesena na vrijeme
• Svaki donositelj odluke trebao bi donijeti efektivnu odluku, (najbolju moguću odluku unutar
danih okolnost).
• Pojedinac na kraju izabire onu odluku koju smatra najboljom u danoj situaciji.

Proces odlučivanja i čimbenici odlučivanja

Proces odlučivanja započinje
• prepoznavanjem postojećeg problema,
• pronalaskom alternativnih rješenja problema
• odabiranje najkorisnije alternative te provođenje iste.
Proces odlučivanja ovisi o čimbenicima o kojima ovisi i kvaliteta konačne odluke

Najčešća ograničenja koja se javljaju u procesu odlučivanja jesu ;

• ograničenost sredstvima
• vremenom
• te informacijama
• okolina
• način na koji se odlučuje i
• okolnosti u kojima se odlučuje
• znanja i sposobnosti
• međusobni odnos različitih odluka
Kriteriji za razlikovanje odluka
1. Važnost, odnosno značenje odluke
• strateške
• taktičke
• operativne
2. Nositelji odluka, odnosno subjekti odlučivanja gdje pripadaju
• individualne
• skupne
• kolektivne
3. Razina odlučivanja, kriterij pod kojim se svrstavaju odluke
• najviše
• srednje
• najniže razine odlučivanja
Prednosti skupnog odlučivanja

Rutinske, adaptivne i inovativne odluke

Obilježja programiranih i neprogramiranih odluka

Povezanost odluka- Sve odluke su međusobno povezane

Horizontalna povezanost označuje one odluke koje su donesene na istoj razini menadžmenta u
organizaciji i koje su međusobno uvjetovane.
Vertikalna povezanost odluka za koju je karakteristično donošenje odluka na svim razinama
upravljanja, od najviše do najniže razine.
• odluke više razine predstavljaju okvir unutar kojeg se kreću odluke niže razine, a odluke
niže razine jesu operacionalizacija odluka više razine
Proces donošenja odluka

Koraci u donošenju odluka

1. Identificirajte odluku
Prvi korak u donošenju ispravne odluke je prepoznavanje problema ili prilike i odluka da se njima
pozabavimo. Odredite zašto će ova odluka koristiti vašim pacijentima ili kolegama

2. Prikupite informacije
prikupljanje informacija kako biste mogli donijeti odluku na temelju činjenica i podataka. To
zahtijeva donošenje vrijednosnog suda, određivanje koje su informacije relevantne za odluku i
kako ih možete dobiti. Zapitajte se što trebate znati da biste donijeli pravu odluku, a zatim aktivno
tražite svakoga tko treba biti uključen.

3. Identificirajte alternative
Nakon što ste jasno razumjeli problem, vrijeme je da identificirate različita rješenja koja su vam
na raspolaganju. Vjerojatno imate mnogo opcija kada odlučujete, stoga je bitno smisliti niz opcija.
To vam pomaže da odredite koji je postupak najbolji način za postizanje vašeg cilja.

4. Izvažite dokaze
U ovom koraku, morat ćete "procijeniti izvedivost, prihvatljivost i poželjnost" kako biste znali koja
je alternativa najbolja. Potrebno je odvagnuti prednosti i nedostatke, zatim odabrati opciju koja je
najbolja. Može biti korisno potražiti drugo mišljenje kako biste stekli novi pogled na problem.

5. Birajte među alternativama

Kada dođe vrijeme za odluku, budite sigurni da razumijete rizike koje nosi odabrana ruta. Također
možete odabrati kombinaciju alternativa sada kada ste u potpunosti shvatili sve relevantne
informacije i potencijalne rizike.

6. Poduzmite nešto
Potrebno je izraditi plan implementacije. To uključuje utvrđivanje potrebnih resursa i dobivanje
podrške zaposlenika i dionika. Uključivanje drugih u odluku ključna je komponenta za učinkovito
izvršenje plana.

7. Preispitajte odluku
Često zanemaren, ali važan korak u procesu donošenja odluka je procjena učinkovitosti odluke.
Zapitajte se što ste učinili dobro i što se sljedeći put može poboljšati.
Donošenje kliničkih odluka
Kliničari moraju integrirati veliki broj različitih kliničkih podataka , suočavaju s pritiskom smanjenja
dijagnostičke nesigurnosti, kao i rizika za bolesnike i troškova.

Odlučivanje koje informacije prikupiti, koje pretrage naručiti, kako interpretirati i uklopiti informacije
kako bi se došlo do dijagnostičkog zaključka te koje liječenje pružiti naziva se donošenje kliničkih
odluka.

Kliničari obično moraju odgovoriti na sljedeća pitanja:

Koju bolest bolesnik ima?
Treba li se bolesnika liječiti?
Treba li se provesti dijagnostički postupak?

Donošenje odluka u zdravstvu

• Svakodnevno liječnici i drugi zdravstveni djelatnici moraju donositi proračunate odluke koje
imaju važne posljedice, utječući na pacijente na individualnoj razini, te zajednicu na
globalnijoj razini.
• Zdravstveni djelatnici ponekad moraju donositi odluke s ograničenim informacijama,
resursima i znanjem, a ipak se očekuje da su te odluke visoko “proračunate” i točne
• važnost medicinskog odlučivanja je velika- od životne važnosti!
• Svi smo svjedoci ili izravno bili izloženi donošenju medicinskih odluka
• Proces donošenja odluka je kompleksan
• Odluka je izbor koji varira između nekoliko različitih pravaca djelovanja
• Svaka odluka dolazi kao rezultat složenih procesa koji pružaju dvije ili više opcija koje daju
rezultate, kao i intro i retrospekciju, te ispitivanje ili perspektivu u budućnost

“Jednostavne odluke”

U jasnim ili uobičajenim situacijama, kliničari često donose odluke neformalno;

• dijagnoze se postavljaju na temelju kliničke slike, pretrage se naručuju i liječenje započinje
na temelju uobičajenih postupaka.
• Na primjer, za vrijeme epidemije gripe, zdrava odrasla osoba koja je imala povišenu
temperaturu, bolove i težak kašalj u trajanju od 2 dana, vjerojatno će biti prepoznata kao
još jedan slučaj gripe te će se primijeniti samo simptomatska terapija.

Takav način rasuđivanja je učinkovit i jednostavan, ali može biti predmet pogreške jer drugi
dijagnostički i terapijski postupci nisu ozbiljno i sustavno razmatrani.
• Na primjer, bolesnik sa simptomima gripe i sniženom saturacijom O2 može imati
bakterijsku upalu pluća i zahtijevati antibiotike.

Složene odluke
U složenijim slučajevima, strukturirana, kvantitativna i analitička metodologija može biti bolji način
donošenja odluka.
Iako svi simptomi upućuju na najvjerojatniju dijagnozu, analitičko rasuđivanje često se koristi za
potvrdu dijagnoze.

Analitički postupci mogu uključivati primjenu načela

• medicine utemeljene na dokazima,
• korištenje kliničkih smjernica
• korištenje različitih specifičnih kvantitativnih tehnika (npr., Bayesov teorem).
Što je bitno u kliničkom promišljanju?

Elementi u donošenju odluka

Stablo odlučivanja
Stablo odlučivanja je hijerarhijski model podrške odlučivanju koji koristi model stabla odluka i
njihovih mogućih posljedica, uključujući ishode slučajnih događaja, troškove resursa i korisnost.
To je jedan od načina za prikaz algoritma koji sadrži samo uvjetne kontrolne izjave.

Izazovi s kojima se suočavaju liječnici pri donošenju kliničkih odluka

1. Preopterećenost informacijama Zdravstveni djelatnici često su preplavljeni obimnim
podacima o pacijentima, znanstvenim istraživanjima i terapijskim preporukama, zbog čega je
teško identificirati najrelevantnije i najkorisnije informacije.
2. Nedostatak obrazovanja: s pojavom novih alata za otkrivanje bolesti i upravljanje pacijentima,
zdravstveni djelatnici trebaju dobiti sve veću podršku i obuku.
3. Kliničke fluktuacije: Pojedinačni ljudi s istim simptomima ili bolestima mogu reagirati na
terapije na različite načine, što otežava odabir najučinkovitijeg liječenja.
4. Vremenska ograničenja: Zdravstveni djelatnici ponekad su prisiljeni donositi odluke brzo,
osobito u hitnim ili kritičnim situacijama, što može rezultirati pogreškama ili ne baš idealnim
izborima.
5. Nedostatak standardizacije: Donošenje kliničkih odluka može se znatno razlikovati između
zdravstvenih organizacija i liječnika, što može rezultirati neujednačenom, a ponekad i
nekvalitetnom skrbi.
6. Ograničeni pristup informacijama: moguće je da zdravstveni djelatnici nemaju uvijek pristup
svim relevantnim informacijama o pacijentu ili medicinskoj dokumentaciji, što otežava davanje
preporuka.

Donošenje odluka u hitnim stanjima

Odlučivanje je osobito važno u izvanrednim situacijama, gdje se moraju donositi brze i ispravne
odluke
Život pacijenta može biti u opasnosti, stoga je na liječnicima da imaju vještine donošenja odluka.
Nebrojeni primjeri donošenja medicinskih odluka koje se moraju donijeti brzo i točno prisutni su i
izvan hitne pomoći
• Npr. Heimlichov manevar u restoranu i homeostaza teško ozljeđenog
Odlučivanje slijedi nekoliko različitih puteva s različitim tijekovima djelovanja i ishodima,
donošenje hitnih odluka može biti "stablo odlučivanja"
• S lišćem kao ishodom, a granama kao smjerom djelovanja
• glavne grane se množe kako odluke i ishodi postaju složeniji.
Pogreške u kliničkoj prosudbi
• Neuspjeh ili kašnjenje u dijagnostičkom testiranju.
• Neuspjeh uspostavljanja diferencijalne dijagnoze.
• Održavanje uskog dijagnostičkog fokusa.
• Nedostatak ili neadekvatna anamneza pacijenta i fizikalna.
• Neisključivanje ili djelovanje na abnormalne nalaze.
• Pogrešno tumačenje rezultata dijagnostičkih testova
Pristup bolesniku

• Prikupljanje podataka
• Donošenje odluka treba se temeljiti na činjenicama
• Važnost prikupljanja podataka i njihove analize
• što su prikupljene informacije točnije, to su odluke donesene razboritije i rezultati koji se
mogu postići bolji.
• Prikupljanje podataka je stalni sustavni proces prikupljanja, analiziranja i tumačenja
različitih vrsta informacija iz različitih izvora.
• Općenito, prikupljanje podataka je temelj za donošenje odluka.
 • Podaci se dijele na dvije vrste:
• Kvantitativne — u obliku brojeva, npr. postoci, usporedba itd.
• Kvalitativne — u obliku riječi, npr. opisi, izgled i sl.

Vrste podataka

Tehnike prikupljanja podataka

Vrste intervjua (uzimanja anamneze)

Anamneza
• Anamneza je uzimanje pacijentove osobne povijesti bolesti.
• Liječnik postavlja pacijentu pitanja o postojećim bolestima, tegobama i poremećajima te
njihovom tijeku.
• Pacijenti također moraju dati podatke o trenutnim životnim uvjetima (npr. pušač/nepušač,
maligne bolesti članova obitelji itd.) kao io prethodnim bolestima kako bi se otkrili
potencijalni čimbenici rizika.
• Čak i uz veliki napredak u medicinskoj tehnologiji, anamneza ostaje najvažniji dio u
postupku kliničkog odlučivanja.
• Studije pokazuju da liječnici postavljaju dijagnozu 70–90% slučajeva samo iz anamneze.
• dobra anamneza ne prikuplja samo od pacijenta, ali iz svih dostupnih izvora, npr.iz bilješki
iz hitne službe, očevidca, rodbine, roditelja i/ili njegovateljima...
Anamneza
Postavljanje pitanja bolesniku...

Anamneza

Karakteristike anamneze u pedijatriji

• podatci o rastu i razvoju
• liječnik – pacijent – roditelji ili odgovarajući skrbnici
• podatci se dobivaju najprije od roditelja
• cilj - cjelovita slika o djetetu, njegovu razvoju, obitelji i okolini u kojoj živi
• razlika predškolske i školske djece
• bitno je pustiti roditelje da ispričaju sve što žele reći
Dokumentiranje tijekom intervjua

Činitelji (ne) uspješnog intervjua

Pomagala i obrasci za prikupljanje podataka

KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
• Aktivno slušanje
• Komunikacija kao prednost
ŠTO JE AKTIVNO SLUŠANJE?

AKTIVNO SLUŠANJE- je komunikacijska metoda kojom primatelj (slušatelj) daje do znanja

pošiljatelju da je primio poruku koju mu je on poslao
Aktivno slušati- znači skupiti informacije o onome tko govori, bilo da to činimo mi sami, bilo da to
čine oni kojima smo taj posao delegirali, bez da govornika prosuđujemo i ocjenjujemo. (Vodopija,
Vajs, 2010)
Najvažnija poruka AKTIVNOG SLUŠANJA
–> Čujem što govoriš
–> Vidim kako se osjećaš
–> Pomoći ću ti razmisliti o problemu koji imaš i da pronađeš rješenje
FAZE AKTIVNOG SLUŠANJA
Pravi omjer slušanja i govorenja / Gledanje sugovornika u oči
Vođenje bilješki pri razgovoru / Tuđe rečenice se ne dovršavaju
Izbjegavanje brzopletog zaključivanja / Davanje odgovora u pravo vrijeme
Izbjegavanje predrasuda o drugima / Postavljanje pravih pitanja
Pravilno tretiranje sugovornika / Fokusiranost na govorniku

VRSTE SLUŠANJA- NESLUŠANJA

• SIMULATOR
• OVISNIK
• RAZBIJAČ
• SRAMEŽLJIVAC
• TREZVENJAK (razumski slušatelj, logičar)

• LAŽNI SLUŠATELJ
• SLUŠATELJ KOJI NE ŽELI SLUŠATI
• STRATEŠKI NESLUŠATELJ
• FRAGMENTARNI NESLUŠATELJ
• ZATVORENI NESLUŠATELJ
• NEGATIVNI NESLUŠATELJ

TIPOVI SLUŠANJA
• Diskriminativno slušanje
• Slušanje s razumijevanjem
• Evaluativno slušanje
• Empatičko slušanje
• Dijaloško slušanje

NAČINI KOJIMA SLUŠATELJ PRIMA PORUKU:

SLUŠATI S 4 UHA
• PRVO UHO (za osobnost pošiljatelja)
• DRUGO UHO (za sadržaj)
• TREĆE UHO (za odnos)
• ČETVRTO UHO (za utjecaj)
NAJČEŠĆI UZROCI NESLUŠANJA
• nemotiviranost za slušanje osobe koja govori, monotonost
• prezasićenost informacijama pa se izgubimo nakon određenog vremena i ˝isključimo˝ iz
razgovora
• ritam govora koji je sporiji od sposobnosti slušanja
• (one osobe koje nam toliko sporo pričaju da se jednostavno isključimo jer im ”treba tri dana
da dovrše rečenicu”)
RAZINE SLUŠANJA
1. POZORNO SLUŠANJE- prisutnost i pozornost slušatelja (Vodopija, Š., 2007., 123 str.)
2. SLUŠANJE IZGOVORENIH RIJEČI- površinsko slušanje, bez pozornog slušanja
3. FRAGMENTARNO SLUŠANJE- pasivno slušanje u tišini, bez reakcije na izgovoreno
(Vodopija, Š., 2007., 124-125 str.)

NEVERBALNI ZNAKOVI- AKTIVNO SLUŠANJE

• osmijeh (spremnost na sudjelovanje u razgovoru)
• direktni kontakt očima (pokazuje interes)
• paralingvistička komunikacija u odgovaranju (ton glasa, brzina govora, naglašavanje
pojedinih riječi)
• kimanje glavom i izraz lica (suosjećanje)
• položaj tijela (lagani nagib prema naprijed ili u stranu)
• izbjegavanje manirizma koji ometaju pažnju (lupkanje olovkom ili gledanje na sat)

POSTAVLJANJE PITANJA- pozitivan je način pokazivanja onome tko govori da ga zaista

SLUŠAMO
PRIMJERI:
Pokazivanje interesa i ohrabrivanje
"I što se onda dogodilo?"
Dobivanje novih informacija
"Možete li mi pojasniti ili pokazati primjer?"
Upoznavanje osjećaja
"Kako ste se osjećali kada se to dogodilo?"

10 SAVJETA ZA DOBRO SLUŠANJE

1. Budite spremni slušati
2. Budite istinski zainteresirani i pokažite to
3. Budite misaono otvoreni
4. Slušajući tražite glavnu ideju/misao
5. Slušajte kritično
6. Budite svjesni ometajućih okolnosti
7. Vodite bilješke ako vam je nešto važno
8. Pomognite i ohrabrite sugovornika neverbalno (klimanjem glave, pažljivim gledanjem),
komentarima (npr. vidim, zaista)
9. Reflektirajte nazad sugovornikovu ideju (ponavljajte zadnje riječi)
10. Nemojte prekidati

Fizikalni pregled
• Fizikalni pregled je proces procjene objektivnih anatomskih nalaza korištenjem
promatranja, palpacije, perkusije i auskultacije.
• Dobivene informacije moraju se promišljeno integrirati s pacijentovom poviješću i
patofiziologijom.
 • to je jedinstvena situacija u kojoj i pacijent i liječnik razumiju da je namjera interakcije
dijagnostička i terapijska.
• Fizikalni pregled, promišljeno obavljen, trebao bi dati 20% podataka potrebnih za
dijagnozu i liječenje pacijenta.
Fizikalni pregled

Opći status i status pojedinih dijelova tijela

Pozicioniranje tijekom fizikalnog pregleda

Status u pedijatriji
Specifičnosti pristupa
• Liječnik se mora oboružati s puno strpljenja i vremena
• Odvojiti vrijeme za stjecanje povjerenja i opuštanje djeteta
• S nekoliko riječi unaprijed najaviti svaki postupak
 • Treba biti prilagodljiv
o Starije dojenče – najveći dio pregleda obaviti na majčinim rukama
o Djeca od 2 ili 3 godine – sigurnija ako sjede za vrijeme pregleda

• „Djeca su zahvalni pacijenti koji cijene iskren i pošten, strpljiv i siguran pristup liječnika.”
Redoslijed pregleda

Prilagodljivost
• Često odstupa od uobičajenog redoslijeda – prilagodljivost
• Najprije se izvode dijelovi pregleda koji će izazvati najmanji otpor
• Mjerenje temperature, tlaka i vaganje obično obavlja medicinska sestra, prije ili nakon
liječničkog pregleda

• Pregled počinje već za vrijeme razgovora s roditeljima i uzimanja anamneze

o Stanje svijesti, stupanj mentalnog i motoričkog razvoja, raspoloženje djeteta, način
disanja
Slušanje
- glas, plač, disanje, kašalj
Promatranje
Mirisanje

Neugodan zadah
•gnojna angina, herpetični stomatitis, gingivostomatitis

Miris na vlažnu zemlju

•zatajenje jetre

Amonijski zadah
•bubrežna insuficijencija

Miris na aceton
•ketoacidoza

Miris iz pelene
•rijetke metaboličke bolesti
•miris mišje mokraće – fenilketonurija
•miris javorovog sirupa – leucinoza
Palpacija

Vrat •Simetrija, pokretljivost, kočenje pri fleksiji, otekline, struma

Limfni čvorovi •veličina, konzistencija, pokretljivost, bolnost

Tjeme •fontanele

•mišićni tonus, prokrvljenost, aktivna i pasivna pokretljivost,

Ekstremiteti periferni arterijski pulsevi

Ingvinalno područje •femoralni pulsevi, limfni čvorovi, retinirani testis

Skrotum •hernija i hidrokela, položaj i veličina testisa

Dojenčad •procjena abdukcije kukova, traganje za displazijom

Spolovilo •traganje za anomalijama i procjena spolne zrelosti

Perkusija i auskultacija
• Uspoređivanje lijeve i desne strane, traganje za izljevom
• U trenutku kad dijete ne vrišti i ne plače
• Priprema – dati stetoskop djetetu u ruke da se poigra, umiriti okolinu, iskoristiti udahe
između plakanja
 Pregled ždrijela i usta
• Obično izaziva najviše opiranja
• Dobra rasvjeta i netko tko će pravilno držati dijete
• Sjedeći položaj
• Dojenče – pregledati u ležećem položaju
• Špatulu u jednom mahu gurnuti do baze jezika da se izazove faringealni refleks (podignu
se nepčani lukovi)

Podsjetnik za status praesens djeteta

Medicina utemeljena na dokazima
Svrha
Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?

Problem
Archie Cochrane, 1972:
“Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na:
• ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature
• mišljenju eksperata
• Ili pak najgore na pokušaju i pogrešci.”
Zašto se to događa?
Jaz između istraživanja i kliničke prakse
Kliničari trebaju alat:
1. na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja
2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova.

- Savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućeg dokaza u donošenju odluka o skrbi
za pojedina bolesnika
Medicina utemeljena na okazima (EBM)
• Pojam “medicina utemeljena na znanstvenim dokazima” (engl., evidence-based medicine;
EBM)
• označava promišljen i metodički pristup u postupku donošenja medicinske odluke
• prijelaz tradicionalne paradigme kliničke prakse
• (koja se oslanjala na osnovna znanja o tijeku i prognozi bolesti, intuiciju i kliničko iskustvo)
• na novu paradigmu u kojoj kvalitetan medicinski dokaz zauzima središnje mjesto u postupku
kliničkog odlučivanja.
• Prvi put se pojavio 1992. godine u radovima autora predvođenih Gordonom Guyattom s
McMaster University iz Kanade.
• Inače sama zamisao nije nova i tragovi joj se mogu naći daleko u prošlosti, od 13. stoljeća
preko 17. stoljeća (radovi Jan Baptista van Helmonta), do sredine 19. stoljeća u radu i učenju
Pierre C.A. Louisa.

Povijesni razvoj EBM

• Većina literature početak prakse utemeljene na dokazima, izvorno medicine utemeljene na
dokazima veže uz Cochranea i 1970-te
• Randomizirana klinička istraživanja te druge vrste istraživanja tek su se počele razvijati.
• Cochrane zagovara korištenje samo onih postupaka čija se učinkovitost može jasno dokazati,
randomizirana kontrolirana ispitivanja pružaju najpouzdaniji oblik dokaza te je njihovo
promicanje predstavljalo temelj pokreta medicine utemeljene na dokazima (EBM).
Povijest EBM
• Pojam medicina utemeljene na dokazima jasno je definiran tek 1996. godine.
• David Sackett medicini utemeljenu na dokazima definira kao :
• „ Savjesnu, nedvojbenu i kritička primjena trenutno najboljeg mogućeg dokaza u donošenju
odluka o skrbi za pojedinog pacijenta “.
• Kako bi maksimalno iskoristili EBM Sackett zagovara donošenje dijagnoze na temelju dokaza
i istraživanja ali smatra kako u taj proces treba uključiti i sustav vrijednosti i uvjerenja
pacijenata

Razlozi prelaza na EBM

• ”eksplozija” novih informacija, naime znanje se mijenja tako brzo (nove informacije se
pojavljuju, a postojeće zastarijevaju) da liječnik ne može pratiti nove medicinske spoznaje;
• u dnevnom radu liječnik treba jednu “novu” medicinsku informaciju (bilo da se radi o
dijagnostičkom postupku, terapiji, prognozi) na svaka dva bolesnika, koja posjete ambulantu
primarne zdravstvene zaštite ili dvije na svaka tri bolesnika koji posjete specijalističku
ambulantu;
• nedostatak vremena za praćenje goleme medicinske literature;
• spora primjena kvalitetnih medicinskih dokaza u praksu;
• ”tradicionalni” izvori informiranja su nedostatni i nekvalitetni, jer su zastarjeli (knjige), upitne
vrijednosti što se tiče primjene u kliničkoj praksi (časopisi), netočni i subjektivno obojeni
(mišljenje autoriteta), nesustavni (mišljenje kolege ili vlastita klinička iskustva).

Prednosti EBM
• strategije učinkovitog pronalaženja i procjene dokaza;
• sustavnih pregleda, koji nastaju sažimanjem brojnih medicinskih izvora;
• časopisa koji sadrže strukturirane sažetke (daju prikaz najboljih dokaza o određenom
kliničkom problemu, a nastaju analizom publiciranih članaka iz časopisa koji pokrivaju
područje kliničke medicine);
• informacijskog sustava koji skraćuje put od potrage za informacijom do primjene.

Medicina utemeljena na znanstvenim dokazima definira se kao savjesna, nedvojbena i kritička

primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika.

Dokaz u EBM
Dokaz, međutim, premda važna odrednica konačne odluke o liječenju, sam po sebi nije dostatan.

To znači da se u postupku donošenja ispravne medicinske odluke povezuje

• klinička izvrsnost liječnika (akumulirano znanje, iskustvo i klinička vještina),
• najbolji mogući dokaz (proistekao iz istraživanja vođenog po strogim metodološkim
principima)
• s osobnim vrijednostima bolesnika (biološkim, epidemiološkim i socioekonomskim).
Traži se puna integracija sve tri sastavnice.

Medicina utemeljena na znanstvenim dokazima u konačnici daje optimalan klinički ishod i

osigurava kvalitetu življenja bolesnika.

Dva temeljna načela:

• Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih
vrsta istraživanja.
• Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka
 • – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i
rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav
vrijednosti bolesnika.
Izvori kliničke izvrsnosti
• Osobno znanje liječnika
• Kliničko iskustvo
• Suradnja s kolegama
• Alati medicine zasnovane na dokazima:
o standardni operativni postupci
o protokoli
o smjernice
o algoritmi
o trenutni najbolji dokazi iz literature
Značajke dobrih izvora informacija
o valjanost (sadrže kvalitetne podatke)
o relevantnost (klinički su primjenjivi)
o obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih mogućih intervencija)
o pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)
Standardni operativni postupak (SOP)
o Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja jednoobrazne provedbe u određenim
situacijama
o Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju usporedivost podataka i stvaraju osnovu
za pravnu zaštitu
o Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje

Protokoli
Podrobne, specifične upute za određenu kliničku odluku
Mogu imati pravnu težinu
Različite vrste protokola:
za terapiju,
postupke,
premještaje
klinička ispitivanja.....
Smjernice
o Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih
bolesti i stanja
o Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih
znanstvenih dokaza
o Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku
Primjeri:
The National Guideline Clearinghouse (NGC) (www.guideline.gov); National Institute for Health
and Clinical Excellence (NHS) (www.nice.org.uk)

Algoritam
o Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu
o Često se prikazuje u obliku dijagrama toka
o Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko odlučivanje u provedbi medicinske skrbi
Sustavni pregledi
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Sekundarne publikacije (EBM časopisi)
o Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za objavljena metodološki pouzdana
i klinički važna izvorna istraživanja
o Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku
strukturiranih sažetaka
o Većinom dostupni samo uz pretplatu:
o ACP Journal Club (www.acpjc.org)
o Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com)
o Evidence-Based Mental Health (http://ebmh.bmjjournals.com)
o Evidence-based Obstetrics and Gynecology
o Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan):
o Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)
EBM udžbenici
Računalni sustavi
• Integracija medicinskih dokaza i informacijske tehnologije
• Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke
• Matematički modeli predikcije
• Arteficijalna inteligencija
Što je EBM u praksi?
Kako postaviti kliničko pitanje
Naučiti kako tražiti odgovore
Koristiti odgovore za kliničku odluku

Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima

Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti
Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza
Korak 3: Brza kritička procjena dokaza
Korak 4: Primjena dokaza
Korak 5: Procjena djelotvornosti i učinkovitosti procesa
Medicina temeljena na dokazima u praksi
• EBP je važna jer ima za cilj pružiti najučinkovitiju njegu koja je dostupna, s ciljem
poboljšanja ishoda pacijenata.
• Pacijenti očekuju najučinkovitiju skrb na temelju najboljih dostupnih dokaza.
• EBP promiče istraživački stav kod zdravstvenih radnika i potiče nas na razmišljanje o:
Zašto ovo radim na ovaj način?
• Postoje li dokazi koji me mogu uputiti da to učinim na učinkovitiji način?
• Kao zdravstveni djelatnici, dio pružanja profesionalne usluge je osiguravanje da se naša
praksa temelji na najboljim dostupnim dokazima.
• EBP također igra ulogu u osiguravanju da se ograničeni zdravstveni resursi mudro koriste
i da se relevantni dokazi uzimaju u obzir kada se donose odluke o financiranju zdravstvenih
usluga
Personalizirana i precizna medicina
• Precizna medicina koja se ponekad naziva i personalizirana medicina
• P4 medicina [personalizirana, prediktivna, preventivna i participativna)
• koncept je u kojem se pojedinačni podaci o pacijentu mogu primijeniti na takav način da
se osigura da će primjeniti samo tretmani za koje je najvjerojatnije da će biti učinkoviti za
tu određenu osobu
o kako bi dobili pravu intervenciju u pravo vrijeme,
o kako bi se maksimizirala učinkovitost liječenja
o minimizirali rizici, morbiditet, mortalitet
o Smanjili troškovi

➢ pojavio se kasnih 2000-ih nakon Projekta ljudskog genoma i napretka

sekvenciranja sljedeće generacije zajedno s drugim tehnologijama koje su brzo
povećale količinu genetskih podataka
➢ 2011., Nacionalno istraživačko vijeće SAD-a objavilo je izvješće pod nazivom
“Toward Precision Medicine: Building a Knowledge Network for Biomedical
Research and a New Taxonomy of Diseases””
Personalizirana i precizna medicina – promjena paradigme

Personalizirana medicina rješava izazove

o uobičajeni lijekovi nisu učinkoviti u liječenju velikog broja pacijenatasve
o veći troškovi zdravstvene zaštite zbog sve češće kroničnih bolesti i starenja stanovništva
o prilagođene strategije prevencije i liječenja za pojedince ili skupine kako bi pacijenti dobili
specifične terapije koje im najbolje odgovaraju,
o novac se ne troši uzalud na tretmane pokušajima i pogreškama.
Standardna i precizna medicina
➢ Standardna medicinska praksa oslanja se na kliničku sliku ili fenotipove, što dovodi do
ograničene endotipske klasifikacije i standardizirane terapije koja može biti učinkovita samo
za podskupinu pacijenata.
➢ Precizna medicina uzima u obzir sve podatke specifične za pacijenta koji otkrivaju endotipove
sa zajedničkim molekularnim putovima, kako bi se pacijentima uskladili prilagođeni tretmani
koji imaju veću učinkovitost
➢ Precizna medicina je koncept primjene višestrukih razina podataka specifičnih za pacijenta
kako bi se dijagnoze i dostupni tretmani prilagodili pojedincu;
➢ u idealnom slučaju, pacijent dobije pravu intervenciju u pravo vrijeme na pravom mjestu
➢ kako bi se povećala učinkovitost, ali minimizirao morbiditet, mortalitet i trošak liječenjaa
(bolesti).
Izazovi precizne medicine u alergologiji
➢ karakterizacija alergijskih endotipova
➢ razumijevanje odnosa alergijskih multimorbiditeta
➢ Povezanost alergijskih endotipova i fenotipova
➢ Razumijevanje suodnosa izloženosti okolišnim čimbenicima i učinka genetskih rizika
➢ postizanje djelotvorne integracije multi-omike i
➢ Implementacija rezultata u poboljšanju liječenja određenog bolesnika ili skupine bolesnika
➢ Implementacija u „ciljana” klinička ispitivanja
Strategije donošenja kliničkih odluka
• Jedna od strategija koja se najčešće koristi u donošenju medicinskih odluka odražava
znanstvenu metodu stvaranja hipoteze
• nakon čega slijedi ispitivanje hipoteze.
• Postavljanje tzv. dijagnostičke hipoteze
• Postavljanje dijagnoze
Hipoteza

Pogreške testiranja hipoteze

Hipoteza -primjer

Stvaranje hipoteza
• Stvaranje hipoteze uključuje prepoznavanje glavnih mogućih dijagnoza (diferencijalne
dijagnoze) koje dolaze u obzir na temelju kliničke slike.
• Glavna tegoba (npr. bol u prsima) i osnovni demografski podaci (dob, spol) polazišta su u
postavljanju diferencijalnih dijagnoza.
• Svaka dijagnoza na popisu diferencijalnih dijagnoza ima veću ili manju vjerojatnost da
bude točna dijagnoza (pre-test vjerojatnost - Post-test vjerojatnosti).
• I kliničari i bolesnici često krivo tumače semikvantitativne pojmove:
o trebala bi se koristiti eksplicitna statistička terminologija kada je to moguće.
o Tada pri donošenju odluka mogu pomoći matematički izračuni.
Testiranje hipoteze
• Početne diferencijalne dijagnoze, koje se temelje na glavnim simptomima i demografiji,
obično su vrlo široke
• kliničar anamnezom i statusom ispituje hipotetske mogućnosti
• te ciljanim pitanjima i pregledima
o potvrđuje ili odbacuje početne diferencijalne dijagnoze.
o npr. u bolesnika s boli u prsima te otečenom, bolnom i osjetljivom nogom povećava
se vjerojatnost plućne embolije.
Dijagnoza
• dijagnoza (grč. δıάγνωσıς: razlučivanje, raspoznavanje),
• prepoznavanje bolesti razlikovanjem jedne bolesti od druge
o obično na temelju određenih mjerila.
• Temelji se na podatcima dobivenima od bolesnika ili njegove najbliže okoline (anamneza),
pregledu bolesnika (motrenjem ili inspekcijom, palpacijom, perkusijom i auskultacijom) te
laboratorijskim, radiološkim i drugim metodama pretrage bolesnika, njegove krvi, izlučina
i dr.
• Sav je taj postupak dijagnostika, a izvodi ga liječnik.
• Diferencijalna dijagnostika postupak je određivanja dijagnoze između dviju ili više mogućih
bolesti koje su međusobno slične u nekim pojedinostima. Točna dijagnoza temelj je
ispravna liječenja.
Postavljanje dijagnoze i dif. dijagnoza
• Diferencijalna dijagnoza
• Liječnik često sačinjava popis mogućih uzroka kako bi bolje shvatio tegobe i simptome
bolesnika; tako razmatra diferencijalnu dijagnozu.
• Neki su uzroci više, a neki manje vjerojatni, pa se za opis vjerojatnosti nekog stanja često
rabe izrazi “vrlo vjerojatno”, “malo vjerojatno” ili “ne može se isključiti”.
• I liječnici i bolesnici znadu pogrešno tumačiti takve nekvantitativne izraze.
• Nepreciznu terminologiju mogu razbistriti količinski izrazi zvani vjerojatnost.
Dijagnoza
• Kada anamneza i status tvore jasan uzorak, donosi se moguća dijagnoza.
• Dijagnostika se provodi ako se na temelju anamneze i statusa ne može postaviti konačna
dijagnoza,
o posebice ako je pretpostavljena dijagnoza ozbiljna ili ako je liječenje opasno i
skupo.
• Rezultati pretraga dalje modificiraju vjerojatnost i diferencijalne dijagnoze (post-test
vjerojatnost).
• dodatni podaci dobiveni na temelju pretraga modificiraju moguće diferencijalne dijagnoze.
Primjer;
• Tako kod bolesnika s bolovima u prsima te otečenom i bolnom nogom, imamo uredan
EKG i RTG srca i pluća, isto smanjuju vjerojatnost akutnog koronarnog sindroma, disekcije
aorte i pneumotoraksa, a povećava se vjerojatnost plućne embolije.
• Te promjene u vjerojatnosti neke dijagnoze dovode do potrebe za novim pretragama (u
ovom slučaju, CT plućna angiografija) čiji rezultati dalje modificiraju post-test vjerojatnost
• i u nekim slučajevima potvrđuju ili isključuju dijagnozu.
Dijagnostičke pretrage
• Pretrage pomažu pri donošenju odluka.
• Dobiveni podaci smanjuju nesigurnost, ponekad postavljaju dijagnozu (patognomoničan
nalaz) ili otkrivaju pacijente koji bi mogli imati skrovitu bolest (probir).
Rezultati pretraga mogu i povećati nesigurnost ako
• dobro ne razlučuju bolesne od zdravih,
• ako protuslove kliničkoj slici ili
• ako se neprimjereno uklope u kontekst ostalih podataka.
Testovi nisu savršeni i mogu pogrešno
• proglasiti zdrave bolesnima (lažno pozitivni rezultati) ili
 • bolesne zdravima (lažno negativni rezultati).
Sposobnost pretrage da ispravno potvrdi ili otkloni stanovito stanje ovisi
• vjerojatnosti takvog stanja u ispitanika (vjerojatnost a priori)
• specifičnosti i osjetljivosti same analize
Dijagnostički testovi
• pojedini test može dati podatke o nizu bolesti,
• obično se koristi za potvrdu ili isključenje jednog stanja.
• Mnogi testovi daju kvantitativne podatke (npr. glikemija 6,6 mmol/L) ili
• Ne daju konačnu dijagnozu - jedna od više mogućih
o (npr. ergometrija sa ST depresijom za <1, 1–2 ili >2 mm), koji se smatraju “pozitivnima”
samo kad dosegnu ili premaše stanoviti prag.
• Takve se crte razgraničenja mogu temeljiti na statističkoj obradi ili se tako podese da pokazuju
nedostatke lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata.
• Kad se pretraga koristi za utvrđivanje nazočnosti ili isključenja nekog stanja (dijagnoze) pa
rezultat bude ili pozitivan ili negativan, može mu se odrediti osjetljivost i specifičnost.
Valjanost testa
• Sposobnost pojedinog dijagnostičkog testa da pravilno klasificira ispitanike u bolesne
odnosno zdrave naziva se valjanost testa.
• Koncept valjanosti testa pojavljuje se kako u populacijskim istraživanjima kod probira
populacije (engl. screening) i u kliničkom radu i istraživanjima (osobito pri uvođenju novih
dijagnostičkih postupaka).
Nepotrebne dijagnostičke pretrage
• Pored opasnosti pogrešne informacije,
• pretrage troše ograničene resurse
• mogu odgoditi liječenje,
• uzrokovati nepotrebne zahvate ili
• spriječiti neophodne,
• bolesnike mogu izložiti opasnosti nuspojava samog postupka.
Diferencijalna dijagnoza -primjer
Diferencijalna dijagnoza (DDx, ddx, DD, D/Dx, ili ΔΔ) je utvrđivanje precizne dijagnoze za
određenu bolest ili sindrom odnosno, njihovo razlikovanje od srodnih, ali po nečemu i različitih
slika poremećaja.
Kvalitet diferancijalne dijagnoze određuje i izbor terapije.
Vjerojatnost
• Slučajni događaj je svaki događaj koji ne mora bezuvjetno nastupiti u određenom času već
može nastupiti s nekom vjerojatnošću.
• Vjerojatnost shvaćamo kao učestalost pojavljivanja neke pojave (ili ishoda) u velikom broju
pokušaja ili tijekom duljeg vremena.
o npr. ustvrditi da je kod bacanja novčića vjerojatnost "pisma" jednaka 1/2 (baš kao i
"glave"). Ono što pojedinačno smatramo slučajnim (npr. ishod "pismo" kod bacanja
novčića), u velikoj masi (nakon velikog broja pokusa) gubi karakter slučajnosti i
ponaša se zakonomjerno.
• vjerojatnost definiramo kao učestalost (relativnu frekvenciju).
o Želimo li biti precizniji definirati ćemo je kao graničnu vrijednost (limes) relativne
frekvencije
o (kad se radi o vrlo velikom, praktično bekonačnom broju pokusa).
Vjerojatnost bolesti
• Vjerojatnost neke bolesti ili događaja u pacijenta nepoznatih podataka odgovara
vjerojatnosti kojom se ta bolest ili događaj javlja u populaciji.

• Raspon vjerojatnosti ide od 0,0 (nemoguće) do 1,0 (sigurno) i obično se prikazuje kao
proporcija u 100 osoba (tj. u postocima s rasponom od 0 do 100).
• Kad se razmatraju samo dva stanja (npr. bolest i izočnost bolesti), bolje je prikazati omjer
bolesnih prema zdravima, tj. vjerojatnost bolesti.
o Tako vjerojatnost od 0,2 (20%) odgovara omjeru 0,2/ 0,8 (20%/80%) ili 0,25
(ponekad se prikazuje i kao 1:4).
o Omjeri (Ω) i vjerojatnosti (p) se mogu uzajamno pretvarati prema formulama Ω = p/
(1 – p) i p = Ω/(1 + Ω).
o Zaokruživanje vrlo niskih vjerojatnosti na 0, čime se isključuje svaka mogućnost
(nerijetko u implicitnom razmišljanju),
o dovodi do pogrešnih zaključaka kad se primijeni na kvantitativno prosuđivanje.
Odnos zdravih prema bolesnim

Osnovni pojmovi...

Uvjetna vjerojatnost
• Uvjetna vjerojatnost je mogućnost javljanja bolesti (ili nekog događaja) pod uvjetom
nazočnosti nekog drugog događaja ili rezultata.
• Osjetljivost i specifičnost su posebni oblici uvjetnih vjerojatnosti ostvarenja pozitivnog ili
negativnog ishoda u nazočnosti ili izočnosti bolesti, pod uvjetom određenog “zlatnog”
standarda
(često utemeljenog na histološkim, mikrobiološkim ili radiološkim kriterijima koji bolest definiraju).
Vjerojatnost a priori (ishodna, prije pretrage) je mogućnost da pacijent ima određenu bolest ili
stanje prije dobivanja rezultata pretrage.
Ta se vjerojatnost temelji na kliničkoj prosudbi: koliko simptomi ukazuju na bolest, da li anamneza
i čimbenici rizika upućuju na dijagnozu, kakva je prevalencija te bolesti u reprezentativnom uzorku
populacije?
Vjerojatnost a posteriori (nakon pretrage) je vjerojatnost bolesti nakon dobivenih rezultata.
Utjecaj rezultata na procjenu vjerojatnosti bolesti ovisi o specifičnosti i osjetljivosti dotične
pretrage.

Procjene vjerojatnosti i prag za testiranje

• Kada dijagnoza nije sigurna, dijagnostičko ispitivanje nije uvijek korisno.

• Dijagnostika se treba provesti samo ako će rezultati pridonijeti rješavanju problema, u
ovom slučaju postavljanju dijagnoze.
• Ako je Pre-test vjerojatnost neke dijagnoze iznad određenog praga, liječenje je garantiarno
(prag liječenja) i nije potrebna dijagnostička obrada.
• Ispod praga liječenja, indicirano je provesti dijagnostiku samo ako će pozitivan rezultat
povećati vjerojatnost dijagnoze i liječenja - Post-test vjerojatnost iznad praga liječenja.
• Najniža Pre-test vjerojatnost pri kojoj se to može dogoditi ovisi o karakteristikama testa i
naziva se prag testiranja.
Procjene vjerojatnosti i prag liječenja
• Prag liječenja je vjerojatnost kod koje i iznad koje se može započet liječenje neke bolesti
bez potrebe za daljnjom dijagnostikom.
• Gore navedeni hipotetski primjer bolesnika s boli u prsima imao je gotovo sigurnu
dijagnozu (98% vjerojatnosti).
• Kada je dijagnoza bolesti sigurna, odluka o liječnju ovisi o korisnosti samog liječenja (u
usporedbi bez liječenja i mogućim nuspojavama liječenja).
• Kada dijagnoza nije sigurna, što je gotovo uvijek slučaj, odluka o liječenju mora uravnotežiti
korist za liječenje bolesne osobe od rizika pogrešnog liječenja zapravo zdrave osobe ili
neke druge bolesti; korist i rizik obuhvaćaju i financijske i medicinske posljedice.
• Ta ravnoteža mora uzeti u obzir vjerojatnost bolesti te veličinu koristi i rizika, a na temelju
nje kliničar postavlja prag liječenja.

Prag liječenja - preporuke

• Kada postoji dvojba oko dijagnoze, u odluci o liječenju mora postojati ravnoteža između
liječenja bolesne osobe i krivog liječenja zapravo zdrave osobe odnosno osobe koja boluje
od neke druge bolesti.
• Ako je korist od liječenja vrlo visoka, a rizik vrlo nizak
 o Npr. kada se daje siguran antibiotik bolesniku s dijabetesom koji eventualno ima
po život opasnu infekciju), liječnici imaju tendenciju prihvatiti visoku dijagnostičku
nesigurnost i započeti liječenje iako je vjerojatnost infekcije relativno mala (npr.
30%).
• Kada je rizik liječenja vrlo visok
o (npr. pneumonektomija zbog mogućeg raka pluća), liječnici žele biti sigurni u
dijagnozu i preporučiti liječenje samo kada je vjerojatnost raka vrlo visoka, možda
i > 95%.
• Bitno! - prag liječenja ne mora nužno odgovarati vjerojatnosti pri kojoj se bolest smatra
potvrđenom. To je točka pri kojoj je rizik od ne liječenja veći od rizika liječenja.

Osjetljivost i specifičnost
• Osjetljivost (senzitivnost) je vjerojatnost pozitivnog nalaza u bolesnih i mjera je
pouzdanosti otkrivanja stanovite bolesti.
o Stopa lažno negativnih nalaza komplementarna je osjetljivosti (tj. stopa osjetljivosti
+ stopa lažno negativnih rezultata = 100%).
• Specifičnost je vjerojatnost negativnog nalaza u zdravih i mjera je pouzdanosti
isključivanja bolesti.
o Stopa lažno pozitivnih nalaza komplementarna je specifičnosti.
Višestruke pretrage- skrining
• Nerijetko je potreban probir pacijenata na skrovitu bolest.
• Uvjeti takvog rešetanja (skrining) su da rano otkrivanje bolesti popravlja njen ishod i da
lažno pozitivni rezultati, koji se u takvim akcijama nerijetko dobivaju, ne uzrokuju veće štete
od koristi rane detekcije.
• Pri širenju spektra takvih testova treba imati u vidu njihove implikacije.
• Primjerice, analiza s 95% specifičnosti pokazat će u 5% osoba bez tražene bolesti lažno
pozitivan rezultat.
• Ako se provedu dva probirna testa, svaki za drugu skrivenu bolest, vjerojatnost negativnog
testa u zdravih bit će 95% × 95%, tj. oko 90%; šanse bar jednog lažno pozitivnog rezultata
rastu na 10%.
• Kod tri takva, neovisna testa vjerojatnost da će sva 3 biti negativna u zdrave osobe pada
na 95 × 95 × 95% ili oko 86%, a vjerojatnost lažno pozitivnog nalaza raste na 14%.
• Ako se izvrši 12 takvih pretraga, vjerojatnost lažno pozitivnog nalaza raste na 46%!
Algoritmi
• Statistički pristupi koji koriste formalne algoritme obično imaju bolju prediktivnu točnost od
intuitivnih procjena koje obično koriste kliničari.
Algoritmi u medicini
 "Algoritam" je prilično općenit izraz za protokole ili smjernice koje se koriste za opisivanje
različitih koncepata Udijagnostičkih i terapijskih) s često preklapajućim definicijama.
 Ovi koncepti sežu od jednostavnih dijagrama toka i protokola, korak po korak
 do složenih računalno vođenih metoda, uključujući tehnike strojnog učenja i sustave
umjetne inteligencije.
 Sinonimi; (različiti pojmovi s preklapajućim značenjima često se koriste za opisivanje) kao
što su
 "klinički protokoli",
 "smjernice kliničke prakse",
 "medicinski algoritmi",
 "algoritmi skrbi" itd.
Dodatno:
➢ Računalni algoritmi temeljeni na informatičkoj tehnologiji ili
➢ algoritmi za učenje stabla odlučivanja primijenjeni u razvoju softvera za zdravstvo i
rudarenju podataka.

Klinički algoritmi
 Klinički algoritmi u obliku kliničkih standarda, praktičnih smjernica ili standardnih
operativnih postupaka (SOP) igraju važnu ulogu u medicini.
 U određenim područjima kao što je hitna medicina, algoritmi poput Advanced Cardiac
Life Support (ACLS) ili Advanced Trauma Life Support (ATLS) osiguravaju standard za
skrb o pacijentima koji se široko koristi u različitim ustanovama
Razvoj algoritma
 Često korištenu metodu za razvoj algoritama opisali su Horabin i Lewis a sastoji se od
sljedećih 7 koraka:
 1. Identificiranje zahtjeva izvedbe
 2. Definiranje problema
 3. Definiranje tko će riješiti problem
 4. Definiranje načina korištenja algoritma (poučavanje, vođenje skrbi ili oboje)
 5. Izrada prvog nacrta
 6. Testiranje i revizija dok se ne postigne grafička prihvatljivost
 7. Testiranje i revizija dok se ne postigne učinkovitost učenja ili izvedbe
Stablo odlučivanja
➢ Vizualizacija strukturiranog odlučivanja u obliku stabla odlučivanja.
➢ Ulazni parametri koriste se kao kriteriji odlučivanja,
➢ izlazni parametri su opcije odlučivanja (doza)
Primjer 1. Izradit klinički algoritam za odabir doze kod palijativnog zračenja koštanih metastaza
 Korak 1. Definirati postavke
  Ako postoji velika varijabilnost i nedostatak konsenzusa, izbor doze zračenja može
se promatrati kao izolirani problem odlučivanja. Ovaj problem je predstavljen
unutar definiranog opsega s jasnim ulazom (kriteriji odlučivanja) i izlazom (izbor
doze).
 Korak 2: Evaluacija medicinskog znanja: palijativno zračenje koštanih metastaza i pitanje
propisivanja optimalne doze
 nejasnoće i kontroverze o predmetu.
 učinkovita i isplativa opcija liječenja
 Korak 3: Definicija strategije odlučivanja: jedna frakcija gdje god je to moguće, više frakcija
gdje god je potrebno
 Identificirati relevantne kriterije odlučivanja kao i općeprihvaćene mogućnosti
liječenja u okviru palijativne radioterapije za koštane metastaze
 U nekompliciranim koštanim metastazama treba koristiti SF od 1 × 8 Gy
 U kompliciranim koštanim metastazama sheme MF treba procijeniti ovisno o
prognozi i opterećenju tumora
 (Korak 4) Kriteriji za algoritam odabira doze
 S obzirom na ciljeve koje smo definirali za algoritam, možemo se usredotočiti na tri
relevantna kriterija:
 1. da li je metastaza komplicirana ili nekomplicirana
 2. Opterećenje tumora
 3. Životni vijek
 Zamjena nejasnih kriterija procjenjivijim kriterijima. Budući da se nejasni kriteriji ne
mogu objektivno ocijeniti i stoga nisu prikladni za implementaciju u algoritam, umjesto njih
moraju se koristiti jasni kriteriji.
 Korak 5. Mogući klinički algoritam za propisivanje doze u palijativnoj radioterapiji koštanih
metastaza
 Korak 6: Implementacija u kliničkoj praksi: ograničenja strukturiranog odlučivanja i
moguća rješenja
 Individualnost slučajeva → proširenje algoritma
 Čak iu jasno definiranom okviru kao što je izbor doze zračenja, klinički algoritam
ne može pokriti sve pojedinačne kliničke situacije.
 Budući da posebni slučajevi zahtijevaju fleksibilno upravljanje, generalizacija i
rješenja "jedna veličina za sve" nisu prihvatljiva.
 Implementacija čak i složenijih kliničkih algoritama u kliničku praksu može biti
moguća korištenjem rješenja temeljenih na informatičkoj tehnologiji—odnosno
implementacija u sustav podrške kliničkom odlučivanju (Clinical Decision Support
System).
 Pokazalo se da različite vrste CDSS-a u onkologiji mogu poboljšati sigurnost i učinkovitost,
ako se pravilno koriste.
 Korak 7: Validacija and optimizacija
 Poželjno je provesti validaciju i statističku analizu o kvaliteti preporuka za
odlučivanje kliničkog algoritma.
 Brzi razvoj novih terapija → stalni razvoj i prilagodba kliničkih algoritama

Primjer 2. Izrada algoritma za zbrinjavanje politraume

 UVOD
 Politrauma je istodobno postojanje teške ozljede najmanje dviju tjelesnih regija, pri čemu
najmanje jedna ozljeda ili kombinacija više njih ugrožavaju život ozlijeđenoga.
 danas politrauma nalazi na trećem mjestu svih uzroka smrtnosti, a na prvom mjestu u
dobnoj skupini od 1. do 44. godine života
 Zbog složenosti samih ozljeda, kao i zbog nedovoljno objašnjenih odgovora organizma na
samu traumu i na terapijske postupke,
 liječenje politraumatiziranih bolesnika jedno je od najsloženijih u suvremenoj medicini.
 skraćivanjem trajanja dijagnostičkih postupaka i operacijskih zahvata te učestalijom i
rasprostranjenijom primjenom algoritama kroz posljednjih 30 godina, stopa smrtnosti
nakon politraume i višestrukog ozljeđivanja smanjena je s 40% na 20%.
 Liječenju politraume od velike su pomoći algoritmi, čijom se primjenom postižu bolji
rezultati uz smanjenje propusta i pogrešaka te podizanje kvalitete zdravstvene skrbi na
najvišu razinu.
 Osnovni princip liječenja politraumatiziranih bolesnika je pravovremeno, sveobuhvatno
i kontinuirano liječenje koje obavezno započinje na mjestu zadobivanja ozljeda,
 traje tijekom transporta i
 nastavlja se u bolnici ili trauma centru, uz istovremeno provođenje dijagnostičkih i
terapijskih postupaka
 Prehospitalno zbrinjavanje na mjestu nesreće i transport u bolnicu u okviru zlatnog sata
je od presudne važnosti za povoljan ishod.
 Smrtni ishodi u politraumi i daje slijede tzv. trofaznu raspodjelu te većina smrtnih ishoda
nastupa odmah po ozljeđivanju ili unutar jednog do nekoliko sati nakon zadobivanja
ozljeda.
 ocjenskih ljestvica služi za;
 procjenu stanja i trijažu ozlijeđenih, što olakšava dijagnostiku i liječenje,
 pri procjeni ishoda liječenja
 kao pomoć pri identifikaciji pojedinih skupina pacijenata s visokim rizikom za
komplikacije ili neočekivan ishod.
 čine i okosnicu za objektivnu usporedbu ishoda liječenja ozljeda slične težine na
različitim mjestima i u različitim uvjetima
 bodovni sustavi za procjenu politraume imaju važnu ulogu pri razvoju i usavršavanju
algoritama liječenja politraume
 ocjenske ljestvice u politraumi mogu se podijeliti u tri osnovne skupine:
 ljestvice za anatomski prikaz ozljeda
 Abbreviated Injury Scale – AIS,
 Injury Severity Score – ISS,
 New Injury Severity Score – NISS, itd.),
 ljestvice za procjenu fiziološkog stanja
 Glasgow Coma Score – GCS,
 Trauma Score – TS,
 Revised Trauma Score – RTS, itd.
 kombinirane ljestvice.
 Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
 težinu ozljeda procjenjuju uzimajući u obzir podatke o ozljedama pojedinih
anatomskih regija uz vrijednosti fizioloških parametara
 Abbreviated Injury Scale (AIS)
 GSC- može predvidjeti ishod moždane ozljede te služi kao pomoć pri donošenju odluke o
potrebi za intubacijom bolesnika.
 Krajem 20. stoljeća izrađen i u kliničkoj praksi bio prihvaćen Schweiberov algoritam za
zbrinjavanje politraume.
 Na prijelazu stoljeća, na temelju rezultata studija i iskustava iz prakse, dolazi do promjena
trendova u liječenju na mjestu nesreće i ranog bolničkog liječenja te je izrađen novi,
Krettekov algoritam liječenja politraume
 zbrinjavanje politraumatiziranih pacijenata je bilo usmjereno na provedbu
sveobuhvatne i kompletne terapije na mjestu nesreće,
  danas je glavni cilj samo stabilizirati pacijente na mjestu nesreće i transportirati ih
u bolničku ustanovu što ranije,
 na mjestu nesreće se provodi zbrinjavanje samo životno ugrožavajućih ozljeda uz
kontrolu kardiovaskularne i respiratorne funkcije te prevenciju šoka
 nadoknadom volumena, a svo ostalo se odvija u bolničkim uvjetima
 Schweibererov algoritam zbrinjavanja politraume
 Krettekov algoritam zbrinjavanja politraume

Informirani pristanak
 Informirani pristanak (engl. informed consent) je "medicinsko-etičko područje koje
povezuje temeljnu etičku spoznaju s kliničkom praksom i odnosom prema bolesniku u
kojem dolazi do izražaja analiza i vrednovanje spoznajnog medicinskog i etičkog
potencijala u pitanjima:
 poštovanja bolesnikove osobnosti,
 slobode mišljenja i odlučivanja,
 zaštite prava bolesnika u medicinskom postupku i biomedicinskom istraživanju,
 sudjelovanja rodbine, skrbnika ili bolesnikova zastupnika u etičkoj analizi i
odlučivanju o bolesnikovu stanju, odnosa prema djeci, bolesnicima i osobama sa
smanjenom sposobnošću rasuđivanja,
 usuglašavanja bolesnika i ispitanika za postupak i istraživanje, te
 komunikacije između zdravstvenih djelatnika i bolesnika".
 U hitnim stanjima se pristanak normalno pretpostavlja.
 Za postupke koji se smatraju uobičajenim i praktički neškodljivim (npr. rutinski ubod vene,
postavljanje IV infuzije) okolnosti govore o implicitnoj privoli, pa npr. pružanjem ruke
pacijent pristaje na takav postupak.
 Za invazivnije i riskantije intervencije uvijek se traži informirani pristanak
 Npr. za svaki operativni zahvat ili opću anesteziju, ili invazivne dijagnostičke procedure
 Pacijenti moraju biti legalno i klinički sposobni za davanje informiranog pristanka.
 Liječnici i drugi zdravstveni radnici koji traže takvu privolu trebaju biti kvalificirani za
obavještavanje o rizicima i koristima, uz pružanje odgovora na relevantna pitanja.
 Zakon zahtijeva da poduzmu razumne mjere kako bi u tom smislu mogli adekvatno
komunicirati s pacijentima
 npr. nepoznavanje jezika, gluhoća ili druge komunikacijske zapreke).
 1972., kada je prvi put proglašeno pravo bolesnika na razumljivo informiranje i na temelju
njega prihvaćanje ili odbijanje neke medicinske intervencije.
 Informirani pristanak je izjava bolesnika ili ispitanika nekog znanstvenog istraživanja koja
liječnika ili medicinskog istraživača opunomoćuje da provede određene mjere, terapiju ili
da uključi ispitanika u istraživački protokol.
 BITNO !
 bolesnik ima pravo na količinu informacija potrebnu kako bi mogao donijeti
informiranu odluku o preporučenom medicinskom tretmanu
 ima pravo prihvatiti ili odbiti prijedlog, odnosno preporuku liječnika.
 u kliničkoj praksi informirani pristanak daje prostor za obostrano analiziranje, vrednovanje
i donošenje odluka,
 pacijenti koji su sudjelovali u odabiru načina liječenja češće se pridržavaju propisane
terapije,
 brže se oporavljaju od bolesti i pokazuju manje znakova anksioznosti.
 Ovakvom kvalitetnom komunikacijom obostrano se povećava razina zadovoljstva odnosa
liječnik-pacijent.
Pravo na drugo mišljenje
 Uzroci potrebe za drugim mišljenjem mnogobrojni su, a inicirati je mogu i liječnici i pacijenti.
  Najčešći su praktični razlozi poput neodgovarajuće opremljenosti zdravstvene ustanove
 neodgovarajuće specijalizacije liječnika u manjim sredinama.
 Pacijent drugo stručno mišljenje može potražiti i u slučaju da osjeća nezadovoljstvo
izabranim liječnikom.
 često ima želju za drugim mišljenjem u slučaju manjkavog pristupa i komunikacije
 kad primjena određene terapije ne doprinosi nestanku simptoma bolesti...
Elementi informiranog pristanka
 Informiranog pristanak- sedam analitičkih elemenata, odnosno kategorija:
1. sposobnost (razumijevanja i odlučivanja);
2. dragovoljnost u odlučivanju

• ELEMENTI INFORMIRANJA
3. saopćavanje sadržaja medicinske informacije (disclosure);
4. preporuka (npr. plana liječenja);
5. provjera razumijevanja rečenog pod 3. i 4.

• ELEMENTI PRISTANKA/ODBIJANJA DAVANJA PRISTANKA

6. odluka u vezi s planom (odobrenje/odbijanje);
7. autorizacija (npr. potpisom)
BAYESOV TEOREM
• Prethodno znanje vs. Novo znanje
• Liječnik na temelju anamneze i dijagnostičkih postupaka dobiva nove informacije
• SPECIFIČNOST- vjerojatnost negativnog rezultata testa u bolesnika bez bolesti (stvarno
negativna stopa)
• OSJETLJIVOST- vjerojatnost pozitivnog rezultata testa u bolesnika s bolešću (stvarno-
pozitivna stopa)
• Thomas Bayes- 18. stoljeće
• Matematička formula za izračun uvjetne vjerojatnosti
• Uvjetna vjerojatnost je vjerojatnost da će se ishod dogoditi, na temelju prethodnog ishoda
koji se dogodio u sličnim okolnostima
• ,,ažuriranje” predviđene vjerojatnosti uključivanjem novih informacija
• P (A) je vjerojatnost događaja A
• P (B) je vjerojatnost događaja B
• P (A|B) je vjerojatnost opažanja događaja A ako je B istinit
• P (B|A) je vjerojatnost promatranja događaja B ako je A istinit

• Donošenje kliničkih odluka

• Postavljanje dijagnoze
• Klinička epidemiologija
• 2 oblika primjene:
• Formulacija vjerojatnosti za slučaj (izračun ili nomogram)
• Tabularni (algoritamski pristup)
Ograničenja Bayesova teorema
• Nepristranost kod donošenja prethodne vjerojatnosti
• Analiza podataka i zahtjevan izračun
• Zahtijeva transparentnost i iskustvo
• Sve prediktivne vrijednosti moraju biti neovisne
Pacijent odlazi liječniku zbog sumnje na rijetku bolest. Liječnik izvodi test s 99 % pouzdanosti - to
jest, u 99 % ljudi koji su bolesni nalaz je pozitivan, a u 99 % zdravih ljudi negativan. Liječnik zna
da je samo 1 % ljudi u zemlji koji su bolesni. Sad je pitanje: ako je pacijent pozitivan, kolike su
šanse da je pacijent bolestan?
OMJER ŠANSI
• apriorni omjer šansi (engl. prior odds) odnosi se na našu procjenu omjera šansi prije
prikupljanja novih informacija koje mogu biti relevantne
• aposteriorni omjer šansi (engl. posterior odds) je omjer šansi nakon prikupljanja
informacija
• svrha njihovog korištenja u formulama jest prilagoditi apriorni omjer šansi nakon što
postanu dostupne nove informacije kako bi se dobio točniji tj. aposteriorni omjer
• Kako se omjer šansi mijenja- Koliko je vjerojatno da ćemo na te informacije naići u drugim
mogućim situacijama
• 100 pacijenata u klinici ima ugriz krpelja te su potencijalno zaraženi lajmskom bolešću
• Naš zadatak je razlučiti tko ima lajmsku bolest, a tko nema te da li ju je potrebno tretirati
antibioticima
• Ako pretpostavimo da je “underlying probability” bolesti 20% -> znači da od 100 pacijenata
20 ima bolest i 80 nema (apriorni omjer)
• —>40% pacijenta s bolešću (od njih 20) i imat će pozitivan rezultat
• —>10% pacijenata bez bolesti (od njih 80) također će biti pozitivni
• likelihood ratio (LR) = 40% : 10%
• 40% od 20 = 8, 10% od 80 = 8 (aposteriorni omjer)
• Ako imamo poz rezultat: imamo 8:8 tj 1:1 šansu da smo zaraženi
• likelihood probability = 8/8+8 = 1/2 = 50%

• 1000 pacijenata u klinici ima ugriz krpelja te su potencijalno zaraženi lajmskom bolešću
• “underlying probability” bolesti = 20%
• od 1000 pacijenata 20 ima bolest, 980 nema (apriorni omjer)
• —>40% pacijenta s bolešću (od njih 20) i imat će pozitivan rezultat
• —>10% pacijenata bez bolesti (od njih 980) također će biti pozitivni
• 40% od 20 = 8, 10% od 980 = 98
• aposteriorni omjer = 8 : 98
• likelihood probability = 8/8+98 = 8 : 106 = 7.6% (manja šansa nego u prvom primjeru)

• Vjerojatnost bolesti na temelju testa = vjerojatnost bolesti i rezultat testa / vjerojatnost

rezultata testa
• Vjerojatnost da nema bolesti na temelju testa = vjerojatnost da nema bolesti i rezultat testa
/ vjerojatnost rezultata testa
• Posteriorni omjer šansi = apriorni omjer šansi x omjer izglednosti
 • LR omogućuje kliničarima da interpretiraju rezultate ispitivanja kod određenog bolesnika
pod uvjetom da postoji poznata (često procijenjena) vjerojatnost bolesti prije ispitivanja
• Opisuje promjenu vjerojatnosti bolesti prije testa kada je rezultat ispitivanja poznat i
odgovara na pitanje: “Koliko se promijenila vjerojatnost nakon ispitivanja sada kada je
rezultat ispitivanja poznat?”
• Mnogi klinički testovi su dihotomni
• ili iznad točke presjeka (pozitivne) ili ispod granice presjeka (negativne)
• postoje samo 2 moguća rezultata (pozitivan i negativan)
• stvarna vjerojatnost nakon ispitivanja ovisi o veličini LR-a (koja ovisi o radnim
karakteristikama testa) i procjeni vjerojatnosti pre-testa
• osjetljivost i specifičnost mogu se koristiti za izračunavanje pozitivnog LR (LR +) ) ili
negativnog LR (LR-)
• LR + : Omjer vjerojatnosti pozitivnog rezultata testa u bolesnika s bolešću (stvarno
pozitivan) i vjerojatnosti pozitivnog rezultata testa u bolesnika bez bolesti (lažno pozitivan)
• LR - : Omjer vjerojatnosti negativnog rezultata testa u bolesnika s bolešću (lažno
negativan) i vjerojatnosti negativnog rezultata testa u bolesnika bez bolesti (stvarno
negativan)
• kada je rezultat kontinuiran ili ima višestruke točke rezanja koristi se ROC krivulja, a ne
osjetljivost i specifičnost, za izračunavanje LR koji se više ne opisuje kao LR + ili LR-
• kako je LR omjer međusobno isključivih događaja, a ne udio ukupnog, on
predstavlja izglede umjesto vjerojatnosti
• za određeni test, LR je različit za pozitivne i negativne rezultate
• LR = 1 —> rezultati ne sadrže podatke i ne utječu na vjerojatnost bolesti nakon testa
• LR = ∞ —> veliki LR znači da je šansa pozitivnog testa za one koji imaju bolest znatno
veća nego za one koji nemaju bolest (test je patognomičan za bolest, ukoliko poz treba
odmah tretirati)
• što LR+ veći to više informacija daje pozitivan rezultat testa (LR>10 smatra se jakim
dokazom u korist dijagnoze)
• što je LR- manji to više informacija pruža negativan rezultat testa (LR<0,1 smatra se jakim
dokazom protiv dijagnoze)
• LR = 0 —> dijagnoza nije vjerojatna, isključuje se
• LR su prikladni za usporedbu testova i koriste se u Bayesovoj analizi za tumačenje
rezultata ispitivanja
• Kako se mijenjaju granične vrijednosti tako se mijenjaju osjetljivost i specifičnost, ali i LR-
ovi
• Hipotetski primjer:
• visoka vrijednost leukocita (npr 20 000/μL) u mogućem slučaju akutne upale slijepog
crijeva je specifičniji i imao bi visoki LR+, ali i visoki (i stoga ne ba informativan) LR-
• odabir mnogo niže i vrlo osjetljive granične vrijednosti (npr 10 000/μL) imao ni nizak LR+ i
nizak LR-

DONOŠENJE ODLUKA U OČEKIVANOJ VJEROJATNOSTI

• stvaranje hipoteze – ispitivanje hipoteze – dijagnostičke hipoteze prihvaćene ili odbijene
na temelju ispitivanja
• prepoznavanje glavnih mogućih dijagnoza (diferencijalne dijagnoze) koje dolaze u obzir
na temelju kliničke slike
• glavna tegoba i osnovni demografski podaci polazišta su u postavljanju diferencijalnih
dijagnoza
• svaka dijagnoza na popisu diferencijalnih dijagnoza ima veću ili manju vjerojatnost da
bude točna dijagnoza
Vjerojatnost
• učestalost kojom se bolest javlja u općoj populaciji
• raspon vjerojatnosti ide od 0,0 (nemoguće) do 1,0 (sigurno) i obično se prikazuje u
postocima s rasponom od 0 do 100
• za bolest koja se javlja u 2 od 10 pacijenata je vjerojatnost 1/20 (0,2 ili 20%)
Izgledi
• izgled predstavlja omjer zahvaćenih i nezahvaćenih bolesnika (npr. omjer bolesnih i
zdravih)
• bolest koja se javlja u 2 od 10 bolesnika (vjerojatnost 2/10) ima izgled od 2/8 (0.25)
• kada anamneza i status tvore jasan uzorak, donosi se moguća dijagnoza
• dijagnostika se provodi ako se na temelju anamneze i statusa ne može postaviti konačna
dijagnoza, posebice ako je pretpostavljena dijagnoza ozbiljna ili ako je liječenje opasno i
skupo
• rezultati pretraga dalje modificiraju vjerojatnost i diferencijalne dijagnoze (post-test
vjerojatnost)
• nesigurna dijagnoza → dijagnostičko ispitivanje ?
→ samo ako će rezultati pridonijeti rješavanju problema, tj. postavljanju dijagnoze
• ako je Pre-test vjerojatnost neke dijagnoze iznad određenog praga, liječenje je
garantirano (prag liječenja) i nije potrebna dijagnostička obrada
• ispod praga liječenja, indicirano je provesti dijagnostiku samo ako će pozitivan rezultat
povećati Post-test vjerojatnost iznad praga liječenja
• najniža Pre-test vjerojatnost pri kojoj se to može dogoditi ovisi o karakteristikama testa i
naziva se prag testiranja
• prag liječenja je vjerojatnost kod koje i iznad koje se može započeti liječenje neke bolesti
bez potrebe za daljnjom dijagnostikom
• kada dijagnoza nije sigurna, odluka o liječenju mora uravnotežiti korist za liječenje bolesne
osobe od rizika pogrešnog liječenja zapravo zdrave osobe ili neke druge bolesti
• korist i rizik obuhvaćaju i financijske i medicinske posljedice
• ravnoteža mora uzeti u obzir vjerojatnost bolesti te odnos koristi i rizika, a na temelju nje
kliničar postavlja prag liječenja
• Kvantitativno, prag liječenja može se opisati kao točka u kojoj vjerojatnost bolesti (p) puta
korist liječenja osobe s bolesti (B) je jednaka vjerojatnosti bez bolesti (1 − p) puta rizik za
liječenje osobe bez bolesti (R).

• p × B = (1 − p) × R
• Rješavanjem za p, ova jednadžba svodi se na:
• p = R / (B +R)
• Iz ove jednadžbe, ako su B (korist) i R (rizik) isti, prag liječenja (TT) postaje 1 / (1 + 1) = 0,5,
što znači da kada je vjerojatnost bolesti > 50%, liječnik bi se odlučio za liječenje, a kada je
vjerojatnost < 50% ne bi.
 • Kvantitativno kliničko odlučivanje doima se precizno, no kako je mnogo elemenata u
izračunu (npr. pre-test vjerojatnost) neprecizno, ovu metodu je teško koristiti u svim
studijama.

MJERENJE POUZDANOSTI DIJAGNOSTIČKE INFORMACIJE

Pouzdanost je metrijska karakteristika koja govori o točnosti mjerenja.
- Odnosi se na nezavisnost mjerenja o pogreškama.
- PROBLEM POUDANOSTI- Koliko su rezultati u ponovljenim mjerenjima dosljedni?
- Na rezultate djeluju veličine predmeta mjerenja, ostali sistematski i nesistematski faktori
Pogreške mjerenja mogu nastati kao rezultat:
a. Različito baždarenih mjernih instrumenata
b. Mjerenja različitih mjerilaca (tehnologija i medicinski djelatnici)
c. Variranja mjernih karakteristika tijekom dana (npr. GUK), tijekom ciklusa npr. ciklusa kod
žena (razina hormona)
d. Slučajnih pogrešaka …
Smanjivanje pogreški
- Pridržavanje standardnog postupka mjerenja
- Kvalitetni mjerni instrumenti
- Provođenje mjerenja u isto vrijeme dana/mjeseca
- Baždarenost (provjera ispravnosti mjernog instrumenta) ili u kontekstu društvenih
znanosti; aritmetička sredina i standardna devijacija

Rezultati ispitivanja mogu ometati donošenje kliničkih odluka ako test slabo razlikuje pacijente (sa
i bez neke bolesti), ako rezultat nije u skladu s kliničkom slikom ili ako je on nepravilno integriran
u klinički kontekst.
Laboratorijski testovi nisu savršeni i 100%-tni i nekada mogu zdrave ljude pogrešno identificirati
kao bolesne i obrnuto (lažno pozitivni i lažno negativni test).
U razlučivanju točnosti mjerenja (provedenog testa) može pomoći prethodna vjerojatnost.
- Prethodna vjerojatnost se odnosi na vjerojatnost da će osoba imati neku bolest.
ROC KRIVULJA
Krivulja operativne karakteristike prijemnika
- Omogućuje uspoređivanje testova za različite točke graničenja
- Pomaže u odabiru točke isključivanja koja je dizajnirana kako bi se povećala korisnost
testa
- Test A bolje razlikuje pacijente sa ili bez bolesti
- Potvrda bolesti – veća specifičnost, manja osjetljivost
- Provjera okultne bolesti – veća osjetljivost, manja specifičnost
Karakteristike testa
- Kliničke varijable:
- Kategoričke dihotomne – trudna/nije trudna
- Kategoričke diskretne – nominalne (krvna grupa) i ordinalne (Glasgow coma scale)
- Ostale (s uključenim tipičnim dijagnostičkim testovima) – kontinuirane s beskonačnim
brojem mogućih rezultata (razina glukoze u krvi, broj leukocita u krvi)
Dermatologija
• Pregled madeža – uzimanje dijagnostičkih informacija pomoću stroja i nama na oko
vidljivivm promjena
• Komunikacija s pacijentom je ono što čini razliku!!! (kada je nastala promjena, zbog
čega?)
• Povjerenje u sebe i svoje znanje je iznimno bitno, u slučaju da pacijent (koji ima pristup
svojim dijagnostičkim informacijama) želi ukloniti neki madež iako po procjeni doktora ne
 treba biti uklonjen, ali po stroju ukazuje na povećan rizik – može se naručiti na uklanjanje
madeža iako nije medicinski indicirano
Urologija – PSA
• Uredan PSA – sukladno godinama
• Digitorektalni pregled + PSA + ultrazvuk prostate – pouzdanost približna magnetu
• Magnet – lista čekanja, cijena
• Rak prostate i AI – uzeti i PHD (simbioza)
Radiokirurgija
• 3 stroja – magnetska rezonanca, CT, ultrazvuk
• Kombinacija 3 stroja omogućuje najsuvremenije dijagnostičke procedure pomoću kojih se
dolazi do...
• Dijagnostičkih informacija
• Pouzdanost ovih strojeva je visoka – visoke specifičnosti
• Procjena liječnika je još uvijek potrebna i najvažnija
Pulmologija
• Ultrazvuk + rentgen pluća – pouzdanost približno kao dijagnostička informacija dobivena
CT-om (98% točnosti)
• Uzimanje uzorka radi dobivanja dodatnih dijagnostičkih informacija (u cilju postavljanja
dijagnoze) uz pomoć tehnologije je specifičnije – na CT-u se može vidjeti neka promjena
(npr. lezija) gdje zatim uzmemo uzorak za daljnu dijagnostičku analizu gdje testovi također
imaju svoju pouzdanost koja je vrlo visoka
• Velika specifičnost, manja osjetljivost (potvrda bolesti)

BOLESNIKOVE PREFERENCIJE (Donošenje informiranih odluka)

• Zajedničko donošenje odluka (SDM) definiramo kao : „pristup u kojem kliničari i pacijenti
dijele najbolje dostupne dokaze kada su suočeni sa zadatkom donošenja odluka i u kojem
se pacijentima pruža podrška u razmatranju opcija, kako bi postigli informirane
preferencije”
• SDM počiva na prihvaćanju da je individualno samoodređenje poželjan cilj i da kliničari
moraju podržati pacijente da postignu taj cilj
• Prepoznaje se potreba podržavanjem autonomije izgradnjom dobrih odnosa, poštujući
individualnu kompetenciju i međuovisnost o drugima
• Teorija samoodređenja – bavi se našim intrizičnim tendencijama da zaštitimo i očuvamo
svoju dobrobit
• Relacijska autonomija – opisivanje stajališta da nismo potpuno slobodni, samoupravni
subjekti, ali da će se naše odluke uvijek odnositi na međuljudske odnose i međusobnu
ovisnost
• Niska zdravstvena pismenost ili slabo znanje računanja
• Pacijenti dolaze iz kulturnih sredina u kojima nedostaje tradicija samostalnog donošenja
odluka pojedinaca
• SDM se mora graditi na temeljnim vještinama dobrih kliničkih komunikacijskih vještina,
izgradnji odnosa i strukturiranju konzultacija
Kada pacijenti biraju konzervativnije mogućnosti liječenja?
• Stjecanje znanja kod pacijenata, više povjerenja u odluke, aktivnija uključenost pacijenata
i informiranost pacijenta
ZAJEDNIČKO DONOŠENJE ODLUKA
• Djelovanje se odnosi na sposobnost pojedinaca da djeluju neovisno i da donose vlastite
slobodne odluke
• SDM ima cilj prenijeti djelovanje:
• Pružanjem informacija
• Podržavanjem procesa donošenja odluka
Pružanje informacija
• Pomažemo pacijentima da sudjeluju pružanjem visokokvalitetnih informacija
• Moramo otkriti što pacijenti već znaju i je li točno
• Ako pacijent nije dovoljno informiran, neće moći procijeniti „što im je važno, a što nije”
• Pacijenti ne bi smjeli donositi odluke kada nisu dovoljno informirani o ključnim pitanjima
Podupiranje promišljanja
• Dajemo podršku pacijentu da promisli o svojim opcijama, istražujući njihove reakcije na
informacije
• Ne smije sva odgovornost biti prepuštena pacijentu (mogu se osjećati „napuštenima”)
MODEL ZA KLINIČKU PRAKSU
• Tri ključna koraka SDM-a za kliničku praksu:
• Razgovor o izboru
• Razgovor o mogućnosti
• Razgovor o odlučivanju
• Razgovor o izboru – korak kojim se osigurava da pacijenti znaju da su dostupne
razumne opcije
• Razgovor o mogućnosti – pružanje detaljnijih informacija o opcijama
• Razgovor o odlučivanju – podržavanje rada na razmatranju preferencija i odlučivanju što
je najbolje

• „Razmišljanje” – proces razmatranja informacija o prednostima i nedostatcima njihovih

opcija, procjena njihove implikacije, razmatranje niz mogućih budućnosti (praktičnih i
emocionalnih)
• Promišljanje počinje čim se razvije svijest o opcijama
• Proces je iterativan i rekurzivan, a intenzitet se povećava nakon što su opcije opisane i
shvaćene
IMPLIKACIJA ZA OBUKU
• Korištenje stimulacija (s kolegama ili obučenim glumcima)
• Korištenje kratkih alata za potporu pacijentovim odlukama
• Mjerne ljestvice za procjenu vještina

ANALIZA MEDICINSKIH ODLUKA U PRAKSI-SMJERNICE

• Sustavno razvijeni alat koji pomaže liječniku u donošenju odluka o odgovarajućoj
zdravstvenoj njezi za specifične kliničke okolnosti
• Smjernice se razlikuju u sveobuhvatnosti, formatu, učestalosti pregleda i jednostavnosti
korištenja
• Smjernice su prijedlozi za njegu, a ne pravila
• Kliničke smjernice su postale uobičajene u medicinskoj praksi
• Većina dobrih kliničkih smjernica osmišljena je koristeći načela medicine temeljene na
dokazima i konsenzus preporuka raznih stručnjaka
• Iako kliničke smjernice mogu opisati standardne postupke, one nisu standard skrbi za
svakog pojedinog bolesnika
• Neke kliničke smjernice prate princip "ako, onda" (npr. ako je bolesnik febrilan i ima
neutropeniju, onda treba propisati antibiotik širokog spektra)
• Složenije smjernice s više koraka mogu biti sastavljene u obliku algoritma
• Smjernice i algoritmi su općenito jednostavni za korištenje, ali se mogu koristiti samo kod
bolesnika čije su kliničke karakteristike (demografske, kliničke osobitosti i komorbiditeti)
slične grupi bolesnika na temelju koje su napravljene smjernice
• Smjernice ne uzimaju u obzir stupanj nesigurnosti rezultata testa, vjerojatnost uspješnosti
liječenja te relativne rizike i korist svakog pravca djelovanja
 • Kako bi u kliničko prosuđivanje uključio nesigurnost i vrijednosti rezultata, kliničar često
mora primjenjivati načela kvantitativnog ili analitičkog medicinskog odlučivanja

Kako se razvijaju smjernice kliničke prakse?

• Prvo se formira odbor za smjernice koji uključuje stručnjake koji pokrivaju sve važne
aspekte nekog zdravstvenog stanja
• Odbor prikuplja što više informacija iz različitih izvora i procjenjuje informacije na temelju
unaprijed određenih kriterija
• Preporuke su temeljene na konsenzusu

• Dobre kliničke smjernice trebale bi se temeljiti na najnovijim znanstvenim spoznajama

• Trebalo bi biti moguće slijediti preporuke u svakodnevnoj medicinskoj praksi
SELEKCIJA I INTERPRETACIJA DIJAGNOSTIČKIH TESTOVA
• Test ili postupak za postavljanje brze i precizne dijagnoze
• Npr.:
• laboratorijski testovi (biokemija)
• mikrobiološke pretrage
• radiološke pretrage
• citološke pretrage
• klinički pregled
• Dijagnostički test može se definirati s nekoliko temeljnih parametara:
• točnost ili validnost (validity, accuracy):
• osjetljivost testa (sensitivity)
• specifičnost testa (specificity)
• Osjetljivost i specifičnost testa govore nam koliko precizno test može
odrediti je li je pojedinac bolestan ili zdrav - za koji test će se liječnik odlučiti
ovisit će o svakom pojedinom bolesniku, tj. potrebi da se bolest isključi ili
da se potvrdi
• pouzdanost (reliability, repeatability)

• Pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) je udio bolesnika s pozitivnim testom koji zapravo
imaju bolest
• Ako je 9 od 10 pozitivnih rezultata testa točno (stvarno pozitivno), PPV je 90%
• Budući da svi pozitivni rezultati ispitivanja imaju određeni broj stvarno pozitivnih i nekih
lažno pozitivnih rezultata, PPV opisuje koliko je vjerojatno da će pozitivni rezultati testa u
određenoj populaciji bolesnika biti stvarno pozitivni

• Negativna prediktivna vrijednost (NPV) je udio bolesnika s negativnim rezultatom testa

koji zapravo nemaju bolest
• Ako je 8 od 10 negativnih rezultata ispitivanja točno (stvarno negativno), NPV je 80%
• Budući da nisu svi negativni rezultati ispitivanja stvarno negativni, neki bolesnici s
negativnim rezultatom testa zapravo imaju bolest
• NPV opisuje koliko je vjerojatno da je negativan rezultat testa u određenoj populaciji
bolesnika stvarno negativan
Testovi probira
• Premisa testova probira je da rano otkrivanje poboljšava ishod kod bolesnika s okultnom
bolešću
• Odnosno, da lažno pozitivni rezultati koji se često pojavljuju kod probira ne stvaraju
teret (npr. troškovi i štetni učinci potvrdnog ispitivanja, neopravdano liječenje) koji
prelazi takvu korist
• Da bi se smanjila ta moguća opterećenja, kliničari moraju odabrati odgovarajući test
probira
• Test probira nije prikladan kada tretmani nisu učinkoviti ili je bolest vrlo neuobičajena (osim
ako se ne može utvrditi podpopulacija u kojoj je prevalencija veća)
• Teoretski, najbolji test i za probir i za dijagnozu je onaj s najvećom
osjetljivošću i specifičnošću
• Međutim, takvi su vrlo točni testovi često složeni, skupi i invazivni (npr.
koronarografija) i stoga nisu praktični za probir velikog broja asimptomatskih osoba
 • Obično se moraju postići određeni kompromisi osjetljivosti, specifičnosti ili oboje
prilikom odabira testa probira
• Hoće li kliničar odabrati test koji optimizira osjetljivost ili specifičnost, ovisi o posljedicama
lažno pozitivnog ili lažno negativnog rezultata ispitivanja kao i vjerojatnosti pre-testa
• Idealan test probira je onaj koji je uvijek pozitivan kod gotovo svakog bolesnika s bolešću,
tako da negativan rezultat pouzdano isključuje bolest kod zdravih bolesnika
• Na primjer, pri testiranju na ozbiljnu bolest za koju je na raspolaganju učinkovito liječenje
(npr. koronarna bolest), kliničari će biti voljni tolerirati više lažno pozitivnih nego lažno
negativnih (niža specifičnost i visoka osjetljivost). Iako je visoka osjetljivost vrlo važan
atribut za testove probira, specifičnost je važna i u određenim strategijama probira. Među
populacijom s većom prevalencijom bolesti povećava se PPV probirnog testa; kako se
prevalencija smanjuje, post-test ili posteriorna vjerojatnost pozitivnog rezultata opada.
Zbog toga se pri probiranju bolesti kod visoko rizične populacije preferiraju testovi s većom
osjetljivošću u odnosu na one s većom specifičnošću, jer bolje mogu isključiti bolest (manje
je lažno negativnih)
• S druge strane, u populaciji niskog rizika ili za neuobičajene bolesti za koje terapija ima
manju korist ili veći rizik, preferiraju se testovi s većom specifičnošću.
Višestruki testovi probira
• Na primjer, panel testova koji sadrži 8, 12 ili ponekad 20 pretraga krvi često se radi kada
je bolesnik tek primljen u bolnicu ili ga liječnik prvi put pregledava. Iako ova vrsta ispitivanja
može biti korisna u probiru pacijenata na određene bolesti, korištenje velikog panela
testova može imati negativne posljedice. Prema definiciji, test sa specifičnošću od 95%
daje lažno pozitivne rezultate kod 5% zdravih, normalnih bolesnika. Ako se rade dva
različita ispitivanja s takvim karakteristikama, svaki za različite okultne bolesti, kod
bolesnika koji zapravo nema nijednu bolest, vjerojatnost da će oba ispitivanja biti negativna
je 95% × 95% ili oko 90%; dakle, postoji 10% šanse za barem jedan lažno pozitivan
rezultat. Za tri takva ispitivanja, vjerojatnost da bi sva tri bila negativna je 95% × 95% ×95%
ili 86%, što odgovara 14% šansi za barem jedan lažno pozitivan rezultat
• Ako se napravi 12 različitih ispitivanja na 12 različitih bolesti, šansa za dobivanje barem
jednog lažno pozitivnog rezultata je 46%. Ova velika vjerojatnost naglašava potrebu za
oprezom prilikom odlučivanja o korištenju testova probira i prilikom tumačenja njegovih
rezultata.

DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI ALGORITAM

• Medicinski algoritmi su matematički modeli koji se koriste u donošenju odluka, utvrđivanju
donošenih odluka
• uključuju dijagnozu, planiranje liječenja i klinička istraživanja
• Medicinski algoritmi mogu se temeljiti na statističkim metodama ili nekim tehnikama
umjetne inteligencije
• Svakodnevno se koristi mali dio algoritamske medicine, međutim postoji sve veća potreba
za algoritmima u zdravstvu povećanjem količine medicinkih podataka
• Metoda ”step by step” za postavljanje dijagnoze pomoću kombinacije simptoma, znakova
i rezultata ispitivanja
• Može se koristiti kako bi se došlo do mogućih dijagnoza prema njihovoj vjerojatnosti
• Pomoću tih algoritama određujemo koje testove treba provesti, kako interpretirati rezultate
te koji je najbolji način liječenja
• Ima potencijal za poboljšanje točnosti i učinkovitosti zdravstvene dijagnoze i liječenja
• U nekim slučajevima koriste se za predviđanje kolika je vjerojatnost da će osoba razviti
određeno stanje ili odgovoriti na određenu terapiju odnosno liječenje
Dijagnostički algoritam za HIV
• Uključuje probir imunološkim testom i dodatno testiranje Western blotom ili
imunofluorescentnim testom
Terapijski algoritam
• Ovakav algoritam koristi se za planiranje liječenja na različite načine, za izradu popisa
potencijalnih terapija, prioritetiziranje tretmana ili za odabir najučinkovitijeg tretmana na
temelju potreba pacijenata
• Povoljan način za razvoj novih ili poboljšanje već postojećih terapija

• Algoritmi se sve više koriste kako raste količina zdravstvenihpodataka koje je potrebno
obraditi
• Pomažu liječnicima da isfiltriraju podatke koji su im potrebni, a koji bi im inače u količini
podataka promakli
Primjer: hiponatrijemija
• Hiponatrijemija najčešći je poremećaj metabolizma tjelesnih tekućina i ravnoteže
elektrolita u kliničkoj praksi
• Primarno je poremećaj ravnoteže vode odnosno višak tjelesne vode u usporedbi s
ukupnim sadržajem natrija i kalija
• Vrlo je važno ustanoviti radi li se o akutnim, teškim simptomima hiponatrijemije kako bi se
na vrijeme počelo s terapijskim mjerama

ANALIZA UČINKOVITOSTI I ISPLATIVOSTI, DEFENZIVNA MEDICINA

• Najčešće se definira kao način prakticiranja medicine obilježen prekomjernom upotrebom
dijagnostičkih testova i postupaka u svrhu smanjivanja rizika od optužbi za nesavjesno
liječenje i odštetnih zahtjeva
• Središte djelovanja liječnika se pomiče s dobrobiti pacijenta na zaštitu sebe i osobnih interesa
• Pacijent je podvrgnut nepotrebnim testovima koji povećavaju troškove liječenja i psihofizički
stres pacijenta
• Glavni uzrok pojave defenzivne medicine je osjećaj pravne nesigurnosti i nezaštićenosti
liječnika u postupcima vođenima zbog sumnje na nesavjesno liječenje i zahtjeva za odštetu
→ liječnik korištenjem defenzivne medicine nastoji zaštiti samog sebe
• Ubrzani rast troškova liječenja → smanjuje se dostupnost svih oblika zdravstvene zaštite
• Postupni gubitak povjerenja pacijenta u liječnike

• Način na koji se ispitaju troškovi i zdravstveni ishodi jedne ili više medicinskih intervencija
• Uspoređujemo zahvat/intervenciju/metodu liječenja s alternativnim
zahvatom/intervencijom/metodom liječenja i procjenimo učinkovitost i isplativost jedne i druge
metode
Što nam je potrebno za izračun učinkovitosti i isplativosti?
• Neto trošak (trošak intervencije minus izbjegnuti troškovi)
• Promjene u zdravstvenim ishodima (ishodi s korištenom intervencijom minus ishodi bez
korištene intervencije)
Neto trošak

Izračun učinkovitosti i isplativosti

POGREŠKE U KLINIČKOM DONOŠENJU ODLUKA
• Kliničari rijetko koriste formalne proračune u svakodnevnom radu
• Češće su to intuitivno razumijevanje vjerojatnosti u kombinaciji s kognitivnim procesima
• Heuristika- ,,obrazovano nagađanje, mentalne prečice’’
• Uključuje prepoznavanje uzoraka i podsvjesno integraciju slučajno prikupljenih podataka
bolesnika s prethodnim iskustvima
• Ne oslanja se na svjesno prikupljanje diferencijalne dijagnoze i razmatranja korištenjem
literature
• Takav neformalni način razmišljanja često vodi do kognitivnih pogrešaka
VRSTE KOGNITIVNIH POGREŠAKA
• Postoje mnoge vrste kognitivnih pogrešaka, iako je očito važnije izbjeći pogreške nego ih
pravilno klasificirati
• Okvirno se mogu podijeliti na:
• neispravna procjena pre-test vjerojatnosti (precjenjivanje ili podcjenjivanje
vjerojatnosti bolesti)
• propust da se ozbiljno razmotre sve relevantne mogućnosti
• Obje vrste dovode do krivo postavljenih dijagnoza
POGREŠKA DOSTUPNOSTI
• Kliničar izabere prvu stvar koja mu padne na pamet jer nedavno ili nezaboravljen iskustva čine
određenu dijagnozu ,,dostupnijom’’ da je se sjetimo
• Često dovodi do precjenjivanja vjerojatnosti u koliko postoji sjećanje na dramatičan slučaj
• Primjer: liječnik je nedavno propustio dijagnozu plućne embolije u mlade zdrave žene koja je
imala nejasnu nelagodu u prsima, ali bez drugih nalaza ili očiglednih faktora rizika
• Vjerojatnije je da će naručiti CT angiografiju za slične bolesnike unatoč manjoj vjerojatnosti
bolesti
• Iskustvo također može dovest do podcjenjivanja
• Primjer: mladi specijalizant vidio je tek nekoliko pacijenata sa boli u prsima, a svi su se
uspostavili benignog uzroka. Može početi raditi površne procjene te tegobe čak i u populaciji
u kojoj je prevalencija visoka.
POGREŠKA PRIKAZIVANJA
• Kliničar se usredotoči na prisutnost ili odsutnost klasičnih manifestacija bolesti bez uzimanja
u obzir prevalenciju bolesti
• Primjer: iako nekoliko sati nejasne nelagode u prsima, kod mršavog, atletski građenog 60-
godišnjaka bez poznatih zdravstvenih problema i koji se sada osjeća dobro, ne odgovara
tipičnom profilu infarkta miokarda, bilo bi nerazumno odbaciti tu mogućnost jer je infarkt
miokarda čest među muškarcima te dobi i ima vrlo promjenjive manifestacije
• događa se kada kliničari ne prepoznaju da pozitivni rezultat ispitivanja u populaciji u kojoj je
testirana rijetka bolest, vjerojatnije je da odgovaraju lažno poz. nego stvarno pozitivnima
PRERANO ZAKLJUČIVANJE
• Takozvani skok u zaključke je jedna od najčešćih pogrešaka
• Kliničari prebrzo zaključuju (često na temelju prepoznavanja uzoraka), ne razmatraju druge
moguće dijagnoze i prestaju prikupljati podatke
• Pretpostavljena dijagnoza se često ne potvrdi odgovarajućim ispitivanjima
• Ovaj tip pogrešaka je posebno čest kada se čini da bolesnici imaju pogoršanje već poznatog
poremećaja
• Primjer: ako se žena s anamnezom višegodišnje migrene javi s jakom glavoboljom (a zapravo
ima subarahnoidalno krvarenje), glavobolja se može pogrešno smatrati još jednim napadom
migrene.
• Varijacija preranog zaključivanja nastaje kad idući kliničar bezuvjetno prihvati prethodnu
dijagnozu bez samostalnog prikupljanja i pregleda podataka
• Elektronički medicinski zapisi mogu zakomplicirati pogreške
SIDRENA POGREŠKA
• Kliničar dosljedno drži početni dojam čak i kad se akumuliraju oprečni
• Primjer: radna dijagnoza akutnog pankreatitisa je sasvim razumna u 60-godišnjeg muškarca
s boli u epigastriju i mučninom, koji sjedi nagnut naprijed i stišće trbuh, a ima anamnestički
podatak o nekoliko alkoholnih pankreatitisa i tvrdi da su bolovi tada bili slični sadašnjima.
Međutim, ako pacijent tvrdi da nije konzumirao alkohol dugi niz godina i ima normalne razine
pankreasnih enzima, kliničar koji jednostavno odbaci ili nađe izliku (npr. pacijent laže,
laboratorijska pogrešku) za ove proturječne podatke čini sidrenu pogrešku.
• Moraju se promatrati sukobljeni podaci kao dokaz potrebe da se i dalje traži istinska dijagnoza,
a ne kao anomalije koje ne treba zanemariti
PRISTRANOST POTVRDE
• Kliničar selektivno prihvaća kliničke podatke koji podržavaju željenu hipotezu i zanemaruje
one koje ne prihvaćaju
• Često uključuje pogrešku sidrenja kako bi podržao ,,usidrenu’’ hipotezu čak i kad su dostupni
jasno oprečni podaci
• Primjer: liječnik se može čvrsto držati elemenata anamneze koji sugeriraju akutni koronarni
sindrom (AKS) kako bi potvrdio izvornu sumnju na AKS čak i kad su serijski EKG-ovi i srčani
enzimi normalni
POGREŠKE U ATRIBUCIJI
• Donošenje odluka na temelju negativnih stereotipa što dovodi do ignoriranja ili minimiziranja
mogućnosti ozbiljne bolesti
• Primjer: kliničari mogu pretpostaviti da je pacijent u nesvijesti s neugodnim mirisom alkohola
„samo još jedan pijanac“ i time propustiti hipoglikemiju ili intrakranijalnu ozljedu.
• Također, mogu pretpostaviti da poznati narkoman s bolovima u leđima jednostavno traži drogu
te propustiti epiduralni apsces zbog upotrebe prljavih igala
• Psihijatrijski bolesnici posebno su podložni ovom tipu greške
• Osim negativnog stereotipiziranja često svoje simptome opisuju na nejasan, nedosljedan ili
zbunjujući način
AFEKTIVNA GREŠKA
• Uključuje prepuštanje osobnim osjećajima (pozitivnim ili negativnim)
• Primjer: izbjegavanje neugodnih, ali potrebnih testova ili pregleda zbog naklonosti ili simpatije
prema pacijentu (npr. izbjegavanje zdjeličnog pregleda na skromnom pacijentu ili krvnih
nalaza na teško bolesnom pacijentu koji ima loše vene).
ČIMBENICI RIZIKA ZA KOGNITIVNE POGREŠKE
UNUTARNJI FAKTORI
• medicinsko znanje i obuka
• umor/nedostatak sna
• ravnoteža između prihvaćanja rizika i nepovoljnog rizika
VANJSKI FAKTORI
• radno opterećenje
• rastresenost
• timsko upravljanje resursima
MINIMIZIRANJE POGREŠKE
• Neke konkretne strategije mogu pomoći u smanjenju kognitivnih pogrešaka
• nakon anamneze i fizikalnog pregleda kad kliničari formiraju radnu dijagnozu utemeljenju
na heuristici
• Tada treba umetnuti formalnu stanku za razmišljanje i postaviti nova pitanja:
• Ako to nije radna dijagnoza, što bi drugo moglo biti?
• Koje bi najopasnija stvar to mogla biti?
• Postoje li dokazi koji su u suprotnosti s radnom dijagnozom?
ETIČKI I KULTUROLOŠKI ČIMBENICI U DONOŠENJU ODLUKA

pravne – regulirane zakonom,sudska odgovornost

etičke – nisu definirane zakonom, humanost i pravednost
Osnovna etička načela:
1. Život je najveća vrijednost i najveće dobro
2. Činiti dobro, ne nanositi štetu
3. Načelo istinitosti i povjerenja
4. Načelo jednakosti i autonomije
5. Načelo prava i obveze svih ljudi
6. Načelo suradnje i dobrih odnosa među zdravstvenim djelatnicima
7. Načelo stalnog učenja i stručnog usavršavanja
ETIKA- disciplina o moralu i načelima, sistem normi ili pravila ponašanja, opća pravila /
individualan moral, teorijska i norminativna (praktična)
Čimbenici etičkog odlučivanja
etičke teorije:
1. deskriptivna – opisivanje morala
2. normativna – povezuje norme, pravila i vrijednosti
3. metaetika – moralni termini i logika zaključivanja
načela:
1. autonomnost (poštivanje sposobnosti donošenja odluka pacijenata)
2. neškodljivost (ne nanositi zlo)
3. dobročinstvo (sprječavanje štete)
4. pravednost (raspodjela)
etička pravila:
struktura:
- regulativna
- štiti javni interes
- specifična u odnosu na društvo
- obvezujuća
etika odlučivanja u medicini:
- praktični pristup
- pristup sumnje i neodlučnosti
- problemski pristup
Okvir za etičko odlučivanje
1. Prepoznati problem
2. Prikupiti činjenice
3. Procijeniti alternativne akcije
4. Donijeti odluku i testirati ju
5. Djelovati i provjeriti rezultat
Odnos moralnih normi i drugih regulativnih
moralna norma - specifičan individualni vrijednosti sustav ličnosti koji ima svoje zakonitosti
nastanka, razvoja i usvajanja
druge norme - norme prvobitne zajednice, običajne, religija, pravne
sličnosti i razlike običajne i moralne norme:
 običaj ne priznaje individualnost
 običajni moral je tradicionalan
 proizvoljnost u kažnjavanju za prekršitelje običajnih normi je tipična uz stroge običajne
kazne
 u običajnim normama ne uzima se u obzir moralni profil počinitelja
  običajne norme imaju veliku snagu inercije
sličnosti i razlike vjerske i moralne norme:
 vjerske su obilježene pojmom “svetosti“ (moralne pojmom “dobro“)
 vjerske su bezuvjetne i obavezne
 vjerske su vezane za crkvu kao organizaciju, dok moralne nisu
 vjerske se po sadržaju mogu podudarati s moralnim ali ne moraju
 vjera utječe na formiranje moralnih normi
sličnosti i razlike pravne i moralne norme
 iza pravnih normi stoji autoritet države, a iza moralnih neorganizirana masa
 pravna je uvjetna, hipotetična norma dok je moral bezuvjetna
 pravo je heteronomna , a moral autonomna norma
 pravo ima efikasnu sankciju
 nijedno pravo ne može postojati bez morala
Pobačaj
1. ljudski individualni život
 život je božji dar ali i zadaća očuvanja i unapređenja – isključena svaka mogućnost
pobačaja
 “ljudska prava pripadaju onome koji nastaje in utero i in vitro“
2. moralno i zakonsko utemeljenje prava na pobačaj
 temelji se na načelu slobode i pravu žene na autonomiju i individualni izbor,
slobodnom odlučivanju o vlastitom tijelu i načinu života
 kazneni zakon – protupravni prekid trudnoće
 međunarodni komitet za zaštitu nerođene djece, deklaracija o pravu žene na
kontracepciju
Priziv savjesti
 koncept priziva savjesti je utemeljen na postavci da osoba ne mora poštivati građanski
zakon ili neke njegove odrednice koje naređuju postupanje prema vlastitoj savjesti -
temeljno ljudsko pravo
 s pravnog stajališta je to način nepoštivanja zakona i način zaštite individualne slobode
 Hrvatski zakon o liječništvu , članak 20.: “Radi svojih etičkih , vjerskih ili moralnih
nazora, odnosno uvjerenja, liječnik se ima pravo pozvati na priziv savjesti…“
 o odluci liječnik mora pravodobno izvijestiti pacijenta te ga uputiti drugom liječniku iste
struke, kao i izvijestiti svog nadređenog
U bolesti i patnji
 2 suprotna pristupa: negativni - nastoji isključiti trpljenje odmah i pozitivni - bol je
neugodan, ali sastavni dio života
Bioetika umiranja – etičke dvojbe
1. društva kojem umirući pripada (smrt je tabu tema!)
2. liječnika i zdravstvenog osoblja (ublažavanje boli – obveza primjene opioida; obustava
beskorisne terapije, prepuštanje bolesnika palijativnoj skrbi, aktivna eutanazija, asistirano
samoubojstvo, istina o dijagnozi i prognozi
3. njegovatelja u najširem smislu – poštivanje volje
4. bolesnika - pravo na smrt
Eutanazija (gr. blaga smrt)
 namjerno oduzimanje života (ne)činjenjem za njegovo navodno dobro
 Platon: bolje je prepustiti smrti teške, neizlječive bolesnike nego nepotrebno produžavati
njihovu patnju i uz to nanositi materijalnu štetu zajednici
 sinonim: ubojstvo iz samilosti ili dostojanstvena smrt
  legalna u Oregonu, Washingtonu, Japanu, Kambodži, Nizozemskoj, a u Belgiji,
Luxemburgu – smatra se liječničkim tretmanom
 potpomognuto samoubojstvo u Švicarskoj nije kažnjivo djelo, ako nije počinjeno iz sebičnih
motiva, eutanazija nije legalna

 kultura oblikuje vrijednosti, vjerovanja, norme i prakse koje dijele članovi iste kulturne grupe
 kultura utječe na zdravlje, liječenje bolesti i skrb i može utjecati na uvjerenja o tome što
uzrokuje bolest i na to hoće li se slijediti opcije liječenja
 fizički kontakt – u nekim kulturama zabranjen je fizički kontak između osoba koje nisu istog
spola
 donošenje odluka – u nekim kulturama odluke o liječenju i skrbi donose muškarci
(muževi/očevi) ili vjerski vođe
 oblačenje – neke kulture imaju određen način oblačenja koji se ne smije prekršiti
 hrana – pacijenti koji odbijaju jesti određenu hranu životnjskog podrijetla mogu odbijati neke
lijekove koji sadrže životinjske produkte kao npr. inzulin
 iskazivanje boli kod pacijenata se može razlikovati prema njihovoj etničkoj pripadnosti te tako
liječniku može otežavati procjenu stanja pacijenta - židovi i talijani vrlo glasno i bučno izražvaju
bol te teže suosjećanju dok amerikanci imaju realan stav prema boli
 neke kulture potiču na izražavanje boli (južni mediteran, bliski istok) dok konfucianske kulture
(jugoistočna azija) potiču ljude da bi trebali zadržati svoju bol za sebe
 Bahai: tijelo ne smije biti u transportu više od sat vremena od mjesta smrti, rijetko koriste
kontracepciju, vjeruju da je molitva način za iscjeljenje te zahtijevaju nesmetano vrijeme za
molitvu
 Budizam: izbejgavaju psihoaktivne lijekove u procesu umiranja (agonija), vjeruju da je bolest
karma, odbijaju psihoaktivne lijekove
 Mormoni: zabranjena eutanazija, abortus je zabaranjen osim u slučajevima silovanja ili
ugroze majke, potpomognuta medicinska oplodnja je dopuštena samo između muža i žene
 Hinduizam: tijelo pokojnika se ne smije ostaviti samo sve dok se ne kremira, zabranjena
eutanazija, odmah nakon smrti obitelj pere pokojnika te mu lijeva vodu u usta, prefeririaju
umiranje u svom domu, desnu ruku koriste za jelo dok lijevu koriste za osobnu higijenu,
vegeterijanci, kupaju se nakon jela, otac ili muž je osoba kojoj se medicinsko osoblje obraća
te on odlučuje za ženu i djecu, vruća voda se može dodavati u hladnu, ali hladna u vruću se
ne smije, točno vrijeme rođenja im je od velike važnosti te ne žele imenovati dijete prije
religijskog obreda za to namijenjenog
 Jehovini svjedoci: ne priznaju rođendane, poklone i blagdane, izbjegavaju svu hranu koja
sadrži krv, odbijaju transfuziju krvi, abortus i potpomognuta medicinska oplodnja su zabranjeni
 Judaizam: obitelj ostaje uz tijelo pokojnika, zahtijevaju „kosher“ certificiranu hranu, amputirani
ud se mora zakopati u posvećenu zemlju, moraju se konzultirati s rabinom oko „life-supporta“
i enteralne i pareteralne prehrane, ne dopuštaju kontracepciju
 Islam: mole se 5 puta na dan, jedu lijevom rukom, ne jedu svinjetinu, morske plodove, fizički
kontakt smije biti samo s osobom istog spola, fetus nakon 25. tjedna smatraju ljudskim bićem,
ali je abortus zabranjen osim u slučajevima silovanja ili ugroze majke
 Rastafarijanstvo: uporaba marihuane u spiritualne svrhe, ne pričaju o terminalnim bolestima
ili smrti, veganska i prirodna (domaća) prehrana, izbjegavaju uzimati sintetičke spojeve u svrhu
liječenja
 Scientologija: odbijaju psihoaktivne lijekove
 Sikhizam: tijelo pokojnika mora biti oprano, obučeno i kremirano, a u prostoriji moraju biti čisti
podovi i obuća nije dozvoljena, ne režu/šišaju dlake ni na jednom dijelu tijela – problem kod
operacija, novorođenčetu se daje kapljica meda kako bi se razvio njegov karakter
MULTIDISCIPLINARNOST U KLINIČKOM ODLUČIVANJU
 • Tim je manja skupina stručnjaka (prema mnogim autorima optimalan broj članova tima je 3-
12 osoba) koji posjeduju komplementarna znanja, vještine te određene razine iskustava i koji
su svojim zajedničkim radom usmjereni ka postizanju zajedničkog definiranog cilja/eva za što
su i zajednički odgovorni
• Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije „Timski rad predstavlja rad više
stručnjaka na postizanju zajedničkog cilja. Taj rad ne smije biti fragmentaran i
nepovezan već dobro koordiniran od voditelja tima”.
• Multidisciplinarni tim mogu sačinjavati osobe iste medicinarske struke (npr. internisti i kirurzi)
koji sudjeluju u rješavanju kompleksne problematike bolesnika u dijagnostičkom i/ili
terapijskom smislu ili mogu biti različitih struka (ortoped, fizioterapeut, radni terapeut) uključeni
u postizanje zajedničkog cilja – provođenje kompleksnog terapijskog i rehabilitacijskog
procesa
• U ovaj organizacijski model se mogu uključiti i transplantacijski timovi kao i neki drugi timovi
usmjereni prema specifičnom cilju.
• Ovi multidisciplinarni timovi ne moraju uvijek raditi u kontinuitetu nego djeluju kada za to postoji
potreba, uglavnom, rješavanje aktualne zahtjevnije problematike pojedinog ili skupine
bolesnika
• interdisciplinarni tim čine osobe koje rade stalno zajedno i u stalnoj su svakodnevnoj
međusobnoj komunikaciji kako bi pružili bolesniku optimalnu potrebnu skrb
• Svaki član tima djeluje u okviru svojih znanja i nadležnosti ali u suradnji s drugim članovima t
• Ova organizacija tima se najčešće susreće u okolnostima kada je bolesniku potrebna
kompleksnija skrb – npr. palijativna skrb, gerijatrijska problematika, duševne bolesti, itd. Vrlo
je prikladan model i za organizaciju određenih aktivnosti u okviru primarne zdravstvene zaštite
• U timu se mogu nalaziti profesionalci različitih struka – liječnici, medicinske sestre,
biokemičari, psiholozi, socijalni radnici, radni terapeuti, fizioterapeuti, itd.
• U djelovanju tima uvijek je potrebno uvažiti slijedeće bazične činjenice a to su:
– svatko ima pravo iznijeti svoje mišljenje i stavove koje drugi članovi tima moraju uvažavati i uključiti
u diskusiju vezanu uz donošenje definitivne strategije realizacije određenog cilja/ciljeva
– svi rade na zajedničkom cilju, uzajamno se nadopunjuju i svaki ima svoj dio odgovornosti
veća učinkovitost i kvaliteta obavljenog posla,
• brži dolazak do cilja – svi potrebni stručnjaci su „na licu mjesta”,
• jednostavnija je razmjena i prenošenje znanja i iskustava na mlađe i manje iskusne članove
tima,
• veća razina odgovornosti svakog pojedinog člana tima pri donošenju i provedbi odluka,
• manje pogrešaka u radu, što dokazuju istraživanja vezana uz povezanost timskog djelovanja i
smanjenje pogreške u medicinskoj struci,
• niža je razina stresa za članove tima,
• veće zadovoljstvo bolesnika i članova obitelji,
• financijska isplativost timskog djelovanja s obzirom da se određena problematika brže i
efikasnije rješava.

• nedostatna podrška sustava izvan tima

• nejasno definirani ciljevi i nedovoljno strukturirana organizacija timskog rada
• nejasno definirana odgovornost svakog pojedinog člana tima
• nerješavanje interpersonalnih sukoba unutar tima,
• nejasan proces odlučivanja i nejasna odgovornost vođe tima,
• učestale promjene pojedinih članova tima,
• nespremnost za preuzimanje određene odgovornosti od strane članova tima,
• nedovoljni i neadekvatni resursi za funkcioniranje tima
Erceg

Rast troškova vezanih za lijekove

1. Povećana potrošnja po pacijentu- dijelom zbog dobne strukture populacije
2. Veća cijena lijekova- rastu brže od stope inflacije
3. Prebacivanje na skuplje lijekove, nove generacije

Farmakoekonomika
• Područje zdravstvene ekonomike koja istražuje vrijednosti farmakoterapijskog liječenja
• Farmakoekonomske studije procjenjuju novčane troškove liječenja pojedinim lijekom i
njegov učinak→ izražen kao novčani dobitak ili poboljšanje kvalitete života
• Zasnovane su na matematičkim modelima
o Pojednostavljena slika stvarnosti
o Uprosječena bolest i bolesnik
• Uprosječeni dijagnostičko terapijski postupak
• Najučestaliji modeli u farmakoekonomici:
o Stablo odlučivanja
o Markovljev model
o Monte Carlo model

Stablo odlučivanja
• Jasno strukturiran tijek razvoja pojedine opcije koji oslikava tijek bolesti
• Urzočno posljedični opis događaja
• Rezultat: prosječan ishod za cijeli analizirani period temeljen na uprosječenom pacijentu

Neprenosivost stranih farmakoekonomskih analiza

• Države se razlikuju po svim varijablama
- cijena rada, lijekova, pretraga
- uobičajena medicinska praksa
- pokazateljima kvalitete života- u funkciji kulture
- utjecaja zdravstva na gospodarstvo- BDP, cijena novca, produktivnost, stope bolovanja,
sustav zdravstvenog osiguranja, porezna politika i dr.

• QLL pokazatelji- neprenosivi:

- sustav vrijednosti lokalnog okruženja
- jezične barijere

Izbor i definiranje troškova

- perspektiva studije- samo HZZO
- izračun direktnih troškova u zadanom vremenskom horizontu- 3 godine
- nije uključeno: doprinos kvaliteti života pacijenta, očuvanju radne sposobnosti, sprečavanje
invaliditeta, bolovanje do 42 dana, …
Stupnjevi preporuka
- stupanj razine dokaza 1. malo je vjerojatno da će dodatna istraživanja promjieniti našu
pouzdanost
- s2-3, iz s1- dodatna istraživanja potencijalno će imati učinak
- s3 iz s2-3- dodatna istraživanja će vrlo vjerojatno imati značajan učinak
- s5/ problematične nekonzistentne/ inkonkluzivne studije bilo koje razine- svaka procjena učinka
je vrlo nesigurna

EBM
- razlike postoje na svim razinama (države, bolnice, timovi, …)
- niz pažljivo prikupljenih podataka
Primjena načela EMB uključuje sljedeće korake:
• Formulacija kliničkog pitanja- mora biti specifično, dobro osmiščjeno pitanje određuje
populaciju, postupke i ishod
• Prikupljanje dokaza kako bi se odgovorilo na pitanje- MEDLINE, the Cochrane
Colaboration, ACP
• Procjena kvalitete i valjanosti dokaza
• Odluka o primjeni dokaza

SHEMA PICO
P- patient
I- intervention
C- comparison
O- outcome