SEMINARSKI RAD

Liječenje bolova u plantarnoj peti

(Zdravstveno vaspitanje)

Mentor : dr. sc. Emir Fazlibegović doc.

Student : Alena Muštović ZB170060

 Mostar, maj 2021.

Sadržaj

1. Uvod....................................................................................................................................3
2. Praksa i metode za liječenje ljudi sa PH-om.......................................................................4
3. Vrsta studija.........................................................................................................................5
4. Karakteristike učesnika........................................................................................................5
5. Vrste intervencija.................................................................................................................5
6. Procjena efikasnosti i snage dokaza....................................................................................6
7. Polustrukturirani intervjui sa svjetskim stručnjacima.........................................................7
7.1. Učesnici........................................................................................................................7
7.2. Proces intervjua............................................................................................................7
7.3. Analiza podataka iz intervjua.......................................................................................7
7.4. Rezultati.......................................................................................................................8
7.4.1. Dokazi o efikasnosti............................................................................................10
7.5. Rasprava.....................................................................................................................16
7.5.1. Uloga ESWT-a....................................................................................................17
8. Zaključak...........................................................................................................................20
9. Literatura...........................................................................................................................21

2
 1. Uvod

Bolovi u plantarnoj peti (PHP), koji pogađaju 4% -7,0% zajednice, povezani su sa oštećenim

zdravstvenim kvalitetom života, uključujući socijalnu izolaciju, lošu percepciju zdravstvenog
stanja i smanjene funkcionalne sposobnosti. PHP pretežno utječe na sjedeće osobe srednje i
starije dobi, a procjenjuje se da čini 8,0% svih povreda povezanih s trčanjem. Stanje
karakterizira bol u prvom koraku i bol tokom zadataka nošenja težine, posebno nakon perioda
odmora.
Kako kliničari trebaju liječiti bol i poboljšati funkciju kod osoba s PHP-om? Objavljenom
literaturom dominiraju sistematski pregledi, smjernice i metaanalize koji uključuju ispitivanja
niskog kvaliteta s malim veličinama uzoraka, što može povećati veličinu efekta i dovesti do
pogrešne interpretacije. Dva prethodno objavljena vodiča za kliničku praksu za PHP,
zasnovana na dokazima o različitoj kvaliteti, ne preporučuju jedan tretman u odnosu na drugi.
Nedavna mrežna metaanaliza obuhvatila je studije niskog kvaliteta, a analizu je ograničila na
studije ekstrakorporalne terapije udarnim valovima (ESWT), vježbanja, injekcija
kortikosteroida, injekcija nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), oralnih NSAID-a i
ortoza. Ovaj rad nije uspio zabilježiti učinak svih mogućih intervencija, na primjer, ne
uzimajući u obzir vrpce, suho iglanje i niz drugih intervencija. Cilj nam je voditi upravljanje
PHP-om na osnovu visokokvalitetnih dokaza za svaku intervenciju. Objavljene nalaze studija
efikasnosti proširili smo stručnim obrazloženjem i iskustvom pacijenta.
Ukratko, sintetizirali smo nalaze visokokvalitetnih randomiziranih kontroliranih ispitivanja II
nivoa (RCT) s kliničkim obrazloženjem kliničara-istraživača i glasa pacijenta, kako bismo
razvili vodič za najbolju praksu (BPG) za kliničko upravljanje PHP-om.

2.

3
 2. Praksa i liječenje ljudi sa PHP-om
Cilj : razviti vodič za najbolju praksu za upravljanje ljudima koji boluju od plantarne pete
(PHP).

Metode : dizajn mješovitih metoda, uključujući sistematski pregled, intervjue stručnjaka i

anketu o pacijentima.

Izvori podataka : Medline, CINAHL, Embase, SPORTDiscus, Cochraneov centralni registar

kontroliranih ispitivanja, registri pokusa, referentne liste i praćenje citata. Polustrukturirani
intervjui sa svjetskim stručnjacima i anketa o pacijentima.

Kriteriji prihvatljivosti : randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) koja procijenjuju

bilokoju intervenciju za ljude sa PHP-om na bilokojem jeziku uključena su pod strogim
kriterijima kvaliteta. Za dokaz efikasnosti uzeta su u obzir ispitivanja sa veličinom uzorka
većom od n=38. Internacionalni stručnjaci su intervjirani pomoču polustruktuiranog pristupa a
ljudi sa PHP-om anketirani su na mreži.

Rezultati : 51 prihvatljivo ispitivanje upisalo je 4351 učesnika, sa 9 RCT-a pogodnih za

utvrđivanje dokaza o efikasnosti za 10 intervebcija. 40 ljudi sa PHP-om popunilo je
internetsku anketu i intervjuirano je 14 stručnjaka što je rezultiralo sa 17 tema i 38 podtema.
Postoji dobra saglasnost između nalaza sistematskoga pregleda i podataka iz razgovora o
lijepljenju (SMD : 0.47, 95 % CI 0.05 do 0.88) i istezanju plantarne fascije (SMD : 1.21, 95%
CI 0.78 do 1.63) za kratkotrajni bol. Kliničko rezonovanje zagovaralo je kombiniranju ovih
intervencija sa obrazovanjem i savjetima za obuću kao osnovni pristup samoupravljanju.
Postojalo je dobro slaganje stručnjaka sa sistematskim nalazima pregleda koji preporučuju
postepeno upravljanje njegom sa fokusiranim udarnim talasom za kratkoročne bolove u
prvom koraku, srednjoročni i dugoročni i radijalni udarni talas.

Pronašli smo dobar odgovor o „stepeničkoj njezi“ korištenjem prilagođenih ortoza za stopala
za opći bol u kratkom roku i srednjoročnom.

Zaključak : Najbolja praksa iz studije mješovitih metoda koja sintetizira sistematski prekled
sa mišljenjem stručnjaka i povratnim informacijama pacijenta sugerira da bi osnovni tretman
za osobe za PHP-om treba obuhvaćati snimanje, istezanje i individualno obrazovanje.
Pacijentima koji se ne poboljšaju optimalno može se ponuditi terabija udarnim talasima,
praćena prilagođenim ortozama.

4
 3. Vrsta studija

Objavljeni RCT-ovi koji ocjenjuje efikasnost bilokoje intervencije za PHP razmatrani su za

uključivanje. Nisu nametnuta jezička ograničenja. Svi ostali dizajni uključujući
kvazieksperimentalne studije , pisma uredniku, komentare, uvodnike i sažetke sa
konferencija, smatrani su neprihvatljivima.

4. Karakteristike učesnika

Uključen je RCT ako je sudionicima klinički dijagnosticiran PHP s izričitim pozivanjem na

bol u donjoj strani pete koji je bio najočitiji na nošenju kilograma nakon perioda odmora, ali i
gori nakon dužeg nošenja težine. Svi sudionici bili su stariji od 16 godina i imali su simptome
bilo kog trajanja.

RCT-ovi su izuzeti ako je PHP učesnika povezan sa :

 Prelomima
 Tumorima
 Infekcijama

Ili je zbunjen drugim stanjima koja mogu biti :

 Reumatološka
 Neuralna
 Vaskularna
 Dermatološka

5. Vrste intervencija

Bilo je uključeno svako RCT koje je istraživalo efikasnost intervencije u usporedbi sa drugom
intervencijom, placebom, čekanjem, pod uvjetom da je praćenje bilo najmanje dvije sedmice.

5
 6. Procjena efikasnosti i snage dokaza

Da bismo procijenili ukupnu snagu dokaza za svaku intervenciju, koristili smo sistem dokaza
koji su dizajnirali van Tulder i saradnici, koji je prilagođen da odražava uključivanje studije,
ograničen na visokokvalitetne studije i primijenjen i na pozitivne i negativne nalaze.

Dokazi su ocjenjeni kao :

 Snažni dokazi/ pozitivan efekat : meta-analiza otkrila je više visokokvalitetnih

ispitivanja koja su pokazala efikasnost / pozitivan efekat u korist intervencije.
 Umjereni dokazi / pozitivan efekat : analiza je pokazala da je jedno visokokvalitetno
ispitivanje pokazalo efikasnost / pozitivan efekat u korist intervencije.
 Ograničeni dokazi / pozitivan efekat : analiza je otkrila jedno visokokvalitetno
ispitivanje, koje nije zadovoljilo potrebnu veličinu uzorka, pokazalo efikasnost /
pozitivan efekat u korist intervencije.

Slika 1.Pristup liječenju bolova u plantarnoj peti kada se osoba progresiv

ne oporavi dodavanjem ekstrakorporalne terapije udarnim talasima(ESWT)

u roku od 4 sedmice ako osnovni pristup ne funkcioniše ,a zatim dodavanjem

ortoze u 12 sedmica ako još uvjek postoji neopoboljšanje.PROM ,mjera

ishoda koju je prijavio pacijent.

6
 7. Polustrukturirani intervjui sa svjetskim stručnjacima

7.1 Učesnici

Međunarodni stručnjaci, za koje se definira da imaju najmanje 5 godina iskustva u

odgeđenom okruženju i specijalnosti u kojoj su redovno susretali značajan broj ljudi sa PHP-
om i koji su bili aktivno uključeni u istraživanje PHP-a, namjerno su regrutovani. Autori su
identifikovali stručnjake putem preporuka istraživača koji objavljuju na polju uzrokovanjem
PHP-a. Svi stručnjaci su pozvani da učestvuju putem e-maila. Ukupno je regrutovano i
intervjuirano 14 stručnih kliničara (6 iz Australije, 3 iz Danske, 2 iz Velike Britanije, 2 iz
SAD-a i 1 iz Kanade), od čega 7 fizioterapeuta, 6 podijatrista (uključujući 2 podijatrička
hirurga) i 1 je bio reumatolog. Stručnjaci su imali prosječnu mjesečnu izloženost 9 pacijenata
sa PHP-om i objavljivali su u prosjeku 51 publikaciju.

7.2 Proces intervjua

Jedan od dvojice anketara (A.H. i D.M.) objavio je svaki intervju putem interneta ili licem u
lice u trajanju od 30 – 90 min. Pitanja su iostraživala pozadinu ispitanika, kliničko
obrazloženje prilikom upravljanja PHP-pm, percepciju dokaza i bilokakve praznine u
objavljenoj literaturi o liječenju PHP-a. Internetska grafika koja sadrži deskriptore mogućih
intervencija predstavljena je sredinom razgovora kao poticaj za raspravu. Intervjui su
prepisani doslovno. Podacvi su se prikupljali do tematske zasićenosti, definmirane kao faze u
kojij se nisu pojavili novi obrasci ili teme.

7.3 Analiza podataka iz intervjua

Intervjue je snimio, prepisao i analizirao D.M. nakon ili istovremeno sa prikupljanjem

podataka koristeći okvirni pristup. To je podrazumijevalo izgradnju početnog tematskog
okvira iz tematskog vodiča nakon procesa upoznavanja podataka. Teme i podteme
kontinuirano su se razvijale kroz proces analize identificirajući teme u nastajanju i mapirajući
ideje i vjerovanje regrutovanih stručnjaka. Okvir je primijenjen na podatke kodirajući svaki
odjeljak teksta u podteme i grupirajuići ih u teme, podteme i podržavajući citate kao početnu
opisnu analizu. Ova analiza je proširena kako bi se identufikovale tipologije i napetosti u
podacima da bi se kombinirali sa podacima sistematskog pregleda i dobili BPG.

7
Slika 2.Osnovni pristup liječenju bolova u plantarnoj peti zasnovan na najboljim dostupnim dokazima, stručnom
mišljenju i glasu pacijenta. Gornji sloj (DO) trake, istezanja i obrazovanja potrebne su početne intervencije kod
svakog pacijenta. Pojedinačna procjena („ODLUČI“) određuje koji su specifični obrazovni aspekti. BMI, indeks
tjelesne mase; FF, prednje stopalo; LTC, dugotrajno stanje; RF, stražnja noga.

7.4 Rezultati

Ukupno je identificirano 11 765 studija putem elektroničkih baza podataka i registara

kliničkih ispitivanja. Nakon uklanjanja duplikata prikazano je 6839 naslova. Ukupno je
isključeno 6477 studija, a 362 studije treba procijeniti za pronalaženje punog teksta i PEDro
analizu. Nakon analize kvaliteta, 51 studija je zadovoljila kriterijume i bila dostupna za
analizu. Pregledom je ukupno obuhvaćeno 4351 učesnika.

8
 Slika 3. Dijagram toka za postupak odabira studije. RCT, randomiziranu kontrolirano ispitivanje.

Karakteristike obuhvaćenih studija, uključujući skupine liječenja, mjere ishoda i karakteristike

sudionika, detaljno su opisane. Većina studija imala je malu veličinu uzorka (medijan = 75,
IQR = 62). Prosječno trajanje simptoma bilo je 13 mjeseci (raspon 0,8–68,3 mjeseca), a 49%
su bile učesnice. Bol se procjenjivao u svim studijama bilo VAS ili numeričkom skalom
ocjene bola. Ostale mjere ishoda uključivale su indeks funkcije stopala (9 studija), Roles i
Maudsley rezultat (7 studija), debljina plantarne fascije (6 studija), upitnik o zdravlju stopala
(10 studija), upitnik za stopala Manchester-Oxford (2 studije), Funkcionalna skala donjih
ekstremiteta (3 studije), mjera sposobnosti gležnja stopala (2 studije), ocjena stopala u
Marylandu (1 studija), Globalna ocjena promjena (1 studija), EQ-5D (studija), anketa u
kratkom obliku sa 36 stavki (1 studija) i rezultat ishoda stopala i gležnja (1 studija). Konačno,
prosječna dužina praćenja bila je 20 tjedana (raspon 2–104 sedmice).Devedeset i šest posto
studija ocjenjivalo je ishode kratkoročno, ali samo 27% srednjoročno i 13% dugoročno.
Od obuhvaćenih studija, vrsta evaluiranih intervencija uključivala je ESWT (n = 14), ortoze
za stopala (n = 8), noćne udlage (n = 1), obuću (n = 1), sandale s japankama (n = 1) ,
magnetizirani ulošci (n = 1), lokalne injekcije (kortikosteroid (n = 11), botulin toksin A
injekcije (n = 1), polideoksiribonukleotid (n = 2), injekcija hijaluronata (n = 1), ozon (n = 2)) ,
mikronizirani dHACM (n = 1), plazma bogata trombocitima (n = 1)) ručna terapija i vježbanje
(n = 2), laser na niskom nivou (n = 2), terapija zračenjem (n = 1), impulsna radiofrekvencija
( n = 2), istezanje (n = 1), suho iglanje okidačke točke (n = 1), vrpca i jontoforeza (n = 1),
tračenje (n = 1), elektroliza (n = 1) i krema od pšenične trave (n = 1).

9
 7.4.1 Dokazi o efikasnosti

Tabela 1. daje sažetak efikasnosti i snage dokaza za intervencije koji su bili uključeni kao
primarni ili sekundarni dokaz efikasnosti.

10
Analiza transkripata intervjua otkrila je 6 tema i 30 podtema. Prve dvije teme odnosile su se
na dijagnozu i edukaciju pacijenta ( tabela 2 ) i posebno su utjecale na osnovni pristup,
zajedno sa nalazima o istezanju u temi „rehabilitacije“ zajedno sa „faktorima u osnovi
upravljanja“ i „specifičnim intervencijama“, koja je imala poseban utjecaj na stupnjeviti
pristup njezi . „Percepcija dokaza“ bila je završna tema i informirala je o preporukama koje se
odnose na primjenu specifičnih intervencija za pacijente koji se presporo oporavljaju ili uopće
ne reagiraju.

11
12
Kvalitativna analiza podataka intervjua stručnjaka koji se odnose na dijagnozu i edukaciju
pacijenta
Anketa pacijenta

Četrdeset ljudi odgovorilo je na mrežnom istraživanju Okvirnom analizom koja je rezultirala

jednom sveobuhvatnom temom „iskustva pacijenta“ sa osam podtema (Tabela 3).
 Kvantitativna provjera pokazala je da je 95% od 266 specifičnih komponenata liječenja ili
opisa upravljačkih pristupa navedenih u odgovorima pacijenta bilo u skladu s osnovnim
pristupom koji je u početku izveden iz pregleda i stručnih intervjua, što ukazuje na dobro
slaganje dokaza, stručnjaka i iskustva pacijenta.

13
Okvirna analiza 40 odgovora na anketu pacijenata koja je dala 8 podtema
Vodič za najbolju praksu
BPG je proizveden iz sinteze kvantitativnih (pregled) i kvalitativnih (intervjui stručnjaka i
anketa pacijenata) podataka. Osnovni pristup je utvrđen ( slika 2 ) prije stupnjevite njege
pacijenata koji napreduju sporo ili neadekvatno ( slika 1). Osnovni pristup sastoje se od
najboljih intervencija na istezanju plantarne fascije i slabe trake na bazi dokaza, upotpunjenih
individualiziranim pristupom obrazovanju. Sve preporučene komponente osnovnog pristupa
trebaju se koristiti istovremeno otprilike 4–6 sedmica prije razmatranja dodatnih aktivnosti
poput ESWT-a ili ortoze. Intervjui sa stručnjacima snažno su naglasili potrebu za primjenom
ovog pristupa obrazovanja i samoupravljanja prije primjene utvrđenih intervencija koje imaju
snažne dokaze kada bol ostaje nepromijenjen u odnosu na početno stanje ( tabela 2).

14
Vremenski rokovi izvedeni su iz kvalitativnih komponenti i odražavaju vrijeme potrebno
nekome da odgovori na osnovni pristup, ali prepoznaju potrebu da se ti rokovi prilagode na
osnovu pojedinačnih okolnosti. U skladu s planiranom metodom, uključivanje svake
intervencije određeno je sistematskim pregledom i načinom primjene, uključujući kada i kako,
iz naših stručnih intervjua.
Priroda stanja je takva da trebate raditi niz stvari, ali sve zajedno tokom dužeg vremenskog
perioda.  (Stručnjak 14)
Od tri komponente osnovnog pristupa, tračenje i rastezanje plantarne fascije trebale bi se
univerzalno primijeniti i na slici 2 označeno je sa „DO“ . Gotovo sva ispitivanja uključuju
obrazovanje, eksplicitno ili implicitno u svakom primijenjenom paketu intervencija, iako
obrazovanje u izolaciji nikada nije posebno testirano kao jedina intervencija. Edukacija nije
testirana na efikasnost, ali su je preporučili stručnjaci, a pacijenti su je cijenili, stoga se
predlaže kao nužnost za efikasno liječenje. Međutim, ispitivanja koja procjenjuju intervencije
sa i bez obrazovanja pomogla bi ojačati ovu preporuku. Potrebne su individualne odluke o
obrazovnim sadržajima, a na slici 2 označeno je kao „ODLUČI“. Sadržaj obrazovanja imao je
četiri podpodručja. Za upravljanje opterećenjem, ključni problemi bili su smanjenje ukupnog
kompresijskog opterećenja tkiva razbijanjem dugih perioda statičkog opterećenja kao što je
stajanje i smanjenje štetnog kompresijskog i dinamičkog opterećenja vezanog uz istezanje od
aktivnosti poput trčanja u aktivnijoj populaciji. Za obrazovanje o bolu, jasnoća o značenju
bola i njegovom odnosu prema stanju tkiva mora se jasno razumjeti, zajedno sa realnim
očekivanjima da će prognoza biti dobra, ali da će rješavanje biti sporo. Preporučuju se tehnike
poput praćenja bola. Potrebno je riješiti mogući utjecaj drugih prisutnih dugoročnih stanja i
povišene tjelesne mase. Konačno, zahtjev da obuća bude podržavajuća, udobna,Uključiti
stražnje stopalo u prednje stopalo i biti društveno prihvatljiv, uz posebne savjete kako bi se
izbjeglo hodanje bosih nogu i ravna nepodržana obuća dok se simptomi u potpunosti ne riješe.
prva stvar je edukacija ljudi s PHP-om (sic) da imaju razumijevanja o najvjerovatnijem
razlogu zbog kojeg osjećaju bol, a zatim na osnovu toga, ključnim stvarima koje trebaju
dugoročno raditi (stručnjak 9)
Tamo gdje je osnovni pristup samo djelomično uspješan ili traje> 6 tjedana da bi se postigli
optimalni ishodi za pacijenta, preporučuju se dodatne intervencije na temelju snage
kvantitativnih dokaza i stručnog obrazloženja. Upotreba jednostavnih, ali validiranih mjera
ishoda koje je prijavio pacijent, poput globalne skale promjena ili neki ekvivalent može
pomoći u vođenju ovih odluka. Iskustvo pacijenta imalo je malo utjecaja na ovaj odjeljak, s
tim da su pomoćne intervencije poput ESWT-a i ortoze imale manje istaknuto mjesto u
odgovorima. Primarna preporuka, koja je uključena kao intervencija zbog jakih dokaza iz
pregleda i primijenjena prema dokazima iz stručnog intervjua, bila je da se ESWT -
primijenjen bilo radijalnim bilo fokusiranim pristupom - treba primijeniti ako ljudi sa PHP ne
ostvaruju optimalnu korist od osnovnog pristupa kao što je ima najjače sveukupne dokaze.
Tamo gdje pristup jezgri i ESWT još uvijek nisu uspješni, pristup stupnjevanoj njezi
preporučio je prilagođene ortoze, a ako i dalje nisu uspješni - kao što je označeno znakom X
na slici 1 - tada se mogu pokušati eksperimentalni pristupi, iako stručno obrazloženje sugerira
da se povratak jezgri Pristup i ponovljena aplikacija koja osigurava dobru tačnost i
pridržavanje također je izvediv pristup četvrte linije. Tamo gdje su intervencije isprobane i
pokazalo se da su u literaturi neučinkovite, ne bi se trebale koristiti, osim u formalnim
ispitivanjima, dok se neadekvatno testirane intervencije bez primarnog ili sekundarnog dokaza
efikasnosti, kao što je injekcijska terapija - tamo gdje su dokazi neadekvatni ili nisu prisutni -
može se razmotriti, opet poželjno putem RCT-a ili sa strukturiranom evaluacijom.

15
 7.5 Rasprava

Sintetizirali smo visokokvalitetne RCT-ove, prikupili stručno kliničko rezonovanje i anketirali

pacijente kako bi proizveli ovaj BPG. Naš rad ispunjava većinu relevantnih kriterija Agree II i
visokokvalitetnih kriterija koji su prethodno prijavljeni za izradu smjernica.
BPG definira osnovni pristup ( slika 2 ) upravljanju koji se sastoji od jednostavnih, ali
aktivnih, podržanih intervencija samoupravljanja plantarne fascije koja se proteže i trakama
(označeno sa „DO“ na slici) za podršku plantarnoj fasciji, uz manje dobro definirane
obrazovne intervencije (na slici označeno „ODLUČI“). Intervjui sa stručnjacima dali su jasan
smjer koji bi ovo obrazovanje trebalo poticati:
 individualna procjena;
 savjeti za obuću kako bi se osigurala udobnost u cipelama koje omogućavaju pad
stražnjeg dijela stopala, istovremeno uzimajući u obzir socijalnu prihvatljivost radi
poboljšanja prianjanja;
 upravljanje opterećenjem za razbijanje dugih perioda statičkog opterećenja ili
problematično brzih promjena treninga u više atletskih populacija;
 podrška za rješavanje popratnih bolesti poput dijabetesa tipa 2 ( dodatna datoteka na
mreži 1 );
 podučavanje pacijenata parametrima potrebnim za samokontrolu reakcije na bol na
aktivnost i kako interpretirati bol s obzirom na oštećenje tkiva kako bi se ublažio strah
od dugoročnih posljedica.
Nastava u obrazovanju treba usvojiti realističan ton, jer oporavak može potrajati nekoliko
tjedana ili mjeseci, ali naglašava pozitivnu prognozu, preporuku koja je snažno došla do
intervjua sa stručnjacima.

16
7.5.1 Uloga ESWT-a

Sistematski pregled pokazao je da ESWT ima najbolje dokaze o modalitetima koji su

evaluirani. Tipično se koristi za ljude s trajnim simptomima koji ne rješavaju. Kako je ESWT
inferiorni u odnosu na istezanje kod akutnih simptoma, a na osnovu izazivanja kliničkog
obrazloženja, ESWT se preporučuje u BPG-u kada pacijenti ne uspiju optimalno ozdraviti
koristeći osnovni pristup ( slika 1). ESWT je imao najbolje dokaze o bilo kom dodatnom
liječenju i ima velike kombinirane kohorte studija, s minimalno dokumentiranim neželjenim
događajima, što pokazuje pozitivnu efikasnost u kratkom, srednjoročnom i dugoročnom
periodu za većinu ishoda koje su prijavili pacijenti. Primjenjuje se fokusirani udarni val tako
da je vršni intenzitet duboko na koži, pa je usmjeren direktno na leziju, a RCT su pokazali
umjereno pozitivne kratkoročne nalaze o bolu velikog učinka. Radijalni ESWT rezultira
vršnim intenzitetom na površini i pokazuje umjerene pozitivne efekte, opet od velikog efekta
u svim vremenskim točkama za ishode koje su prijavili pacijenti. Kada se objedine kao
pojedinačni krakovi višestrukih studija, veličina efekta za ESWT je velika, s tim da ovi podaci
informiraju kliničare o vjerovatnom stvarnom ishodu, umjesto da ilustriraju komparativni
učinak.
Dokazi o ESWT-u imaju određena ograničenja koja su utjecala na sintezu povezanih
ispitivanja. Kontinuirani ishodi koji su procjenjivali ukupni bol, bol u prvom koraku ili
funkciju često su prijavljeni na početku, ali su prikazani kao ukupna stopa uspjeha s obzirom
na bol u peti tijekom praćenja. Na primjer, Gerdesmeyer i dr. i Gollwitzer i dr. predstavio je
bol u prvom koraku, bol tokom obavljanja aktivnosti i bol nakon primjene dolorimetra na
početnoj liniji u kontinuiranoj skali. Međutim, tijekom praćenja izvijestili su o rezultatima na
dihotomnoj skali definirajući uspjeh kao> 60% smanjenje bola u peti od početne vrijednosti
za najmanje dvije od tri mjere koje su procjenjivale bol. Iako bi moglo biti poželjno da se
ishod učesnika označi ili kao „uspjeh“ ili „ne kao uspjeh“ kao odgovor na intervenciju, ovaj
pristup ima nedostataka. Na primjer, sudionici koji su blizu, ali na suprotnim stranama
kliničke granice preseka uspjeha, označeni su kao kategorički različiti, a ne kao slični. Naša
sinteza je ojačana velikim veličinama efekata i prisustvom dovoljno kvalitetnih ispitivanja
visokog kvaliteta kako bi se utvrdila efikasnost. Oni vode ovu praksu kada se pacijenti ne
poboljšavaju dovoljno brzo ili ne reagiraju na osnovnu intervenciju ( slika 1 ). Omogućene su
visokokvalitetne studije efikasnosti, posebno kod osoba s PHP-om koje ne reagiraju na
osnovni pristup, jer je većina objavljenih radova bila studija efikasnosti, a isplativost nije
procijenjena.
Kada pacijenti ne postanu bolji od osnovne intervencije ili ESWT-a
Tamo gdje pacijenti ne reagiraju na osnovno liječenje ili ESWT, tada su dostupne druge
mogućnosti. Prilagođene ortoze mogu se smatrati na osnovu pozitivnih dokaza o umjerenoj
snazi i manjoj veličini efekta od ESWT  za kratkoročne ishode ( slika 1 ). Ovaj napredak
ekstrapoliran je iz intervjua sa stručnjacima i sistematskih nalaza pregleda, umjesto iz suđenja
koja uključuju neuspjeli prethodni tretman određene vrste kao izričite kriterije za
uključivanje.
Montažne ili prilagođene ortoze često se propisuju za PHP. Međutim, niti jedno ispitivanje
uključeno u naš pregled nije koristilo istu ortozu. Svi su se razlikovali u postupku izdavanja
recepata, tehnici lijevanja, materijalu školjke, gornjim poklopcima i modifikacijama, što
ograničava usporedbu ispitivanja. Propisivanje ortoza za stopala u kliničkoj praksi, bilo
prilagođeno ili prefabrikovano, obično uključuje proces edukacije i modifikacije ortoze u

17
pokušaju optimizacije doze i biomehanike. Nijedan uključeni RCT nije pratio ovaj postupak,
što je možda ograničilo efikasnost ortoza. Nadalje, pokazalo se da su montažne ortoze, kako
su korištene u obuhvaćenim pokusima, neučinkovite. Stoga se može preporučiti da se jedan
recept za ortozu ne koristi za sve pacijente koji se pojavljuju, što je potvrđeno stručnim
mišljenjem u ovoj studiji. S obzirom na kontrast sa prilagođenim ortozama, može biti da
raspon montažnih ortoza može biti prikladna strategija kako bi se recept mogao
individualizirati. Ovaj pristup bi bio prioritet za buduća ispitivanja isplativosti, s obzirom na
niže troškove u odnosu na lijevanje ili skeniranje.
Suha igla kratkoročno je pozitivno utjecala na bol i funkciju. Cotchett i dr. je otkrio mali, ali
značajan učinak na bol i funkciju zasnovan na statističkom pristupu koji je uključivao analizu
kovarijance. Međutim, naša analiza podataka otkrila je dokaze o nikakvom učinku, koji bi
mogli biti otkriveni jer je usporedba konačnih vrijednosti uključivala varijabilnost između
sudionika, poput razlika u osnovnim rezultatima bolova. Na osnovu potonje analize, može se
smatrati da suho iglanje ima neutralne dokaze o učinku, ali može se smatrati dodatnom
intervencijom osnovnom pristupu, nižeg prioriteta od ortoze. Suho iglanje okidačke točke
također je povezano s manjim neželjenim događajima poput bola na mjestu igle i u manjoj
mjeri manjim modricama.Nalazi iz intervjua ukazali su da suho iglanje nije prva linija
liječenja, ali se može smatrati da utječe na bol i napetost mišića u kombinaciji s drugim
intervencijama.
Terapija injekcijama plazme bogate kortikosteroidima i trombocitima vrlo je pažljivo
procijenjena, kako u ispitivanjima, tako i u polustrukturiranim intervjuima, jer je ovo često
korištena intervencija. Zanimljivo je da, iako je injekcijska terapija upotrebom plazme bogate
steroidima ili trombocitima lako podložna placebo ili lažnoj primjeni, takvi RCT nisu
provedeni. Je ocenio da umetanje igle bez naknadnog ubrizgavanja droga u plantarne fascije
ne može se smatrati placebo bez tretmana, kao što je bilo verovatno imati efekta s obzirom na
zaključke Cotchett et al  35sa suvim iglicama. Nadalje, ubrizgavanje bilo kojeg lijeka ili
fiziološke otopine takođe bi imalo hemijske i fizičke efekte, što bi moglo dovesti do zbunjenih
rezultata RCT-a. Ovo je intervencija za koju je placebo kontrola lako ostvariva i predstavlja
prioritet za buduća istraživanja - možda kod pacijenata kod kojih ESWT nije uspio dati
optimalne rezultate.
Vježbe otpora na zahvaćenom području i ekstremitetima često su učinkovite kao dio prve
pomoći za hronične mišićno-koštane probleme poput osteoartritisa kuka ili koljena i
uobičajenih tendinopatija. Iako postoje umjereni dokazi za istezanje plantarne fascije, naš
strogi sistematski pregled nije mogao utvrditi dokaze u korist sveobuhvatnijih pristupa
vježbanju. Nadalje, stručni intervjui nisu dali temu o skrivenoj djelotvornosti i podijeljeno je
oko toga jesu li takve vježbe otpora korisne ili ne . Suđenja koja su trenutno u fazi izrade
mogla bi pojasniti ovo pitanje u budućnosti.
Dogovor između SR-a, intervjua stručnjaka i ankete pacijenata
Podaci dobijeni iz tri metode korištene za formuliranje BPG-a uglavnom su bile
konzistentne. Na primjer, potrebu za pozitivnošću u raspravi o prognozi izrazili su stručnjaci i
ogledali se u odgovorima na anketu o pacijentu. Nadalje, postojalo je čvrsto slaganje između
nalaza ankete pacijenta i sadržaja osnovne intervencije, dok su se intervjui stručnjaka i SR
slagali oko efikasnosti različitih intervencija. Dogovor je bio dobar i tamo gdje dokazi SR
nisu bili jasni. Na primjer, nedostaju visokokvalitetna ispitivanja progresivnog jačanja, dok su
intervjui sa stručnjacima pokazali vrlo različite stavove o vjerovatnoj efikasnosti.
Kako se koristi ovaj BPG
Uzimajući u obzir prošlost i iskustvo liječenja svakog pacijenta, BPG može voditi pacijente i
kliničare. Također može informirati povjerenike za zdravstvenu zaštitu i pomoći u
18
dizajniranju budućih istraživanja. Pacijenti koji imaju pristup rezimeima kao što su slike 1 i
2 trebali bi smanjiti neke nedosljednosti o kojima izvještavaju kada traže smjernice s Interneta
i drugih izvora. Članovi povjerenstva mogu razmotriti financiranje potrebnih resursa - poput
ESWT uređaja. Alati za reviziju, nadzor i listu za provjeru još uvijek ne postoje, ali ih treba
razvijati lokalno i može biti koristan poticaj za usvajanje intervencije. Konačno, buduća
istraživanja mogu se voditi razmatranjem praznina u bazi dokaza i stručnim stavovima o
prioritetima istraživanja utvrđenim u našem radu.

19
 8. Zaključak

Konačno, percepcija i iskustvo ljudi sa PHP identificirali su praznine u obrazovanju i liječenju

koje su stekli. U skladu s nedavnim kvalitativnim radom, 60 sudionika istaklo je loše
razumijevanje njihovog stanja, uključujući osnovnu patologiju, uzročne čimbenike,
djelotvornost različitih tretmana, mehanizme koji stoje iza intervencija, znanje u vezi s
očekivanjima od poboljšanja i kako napredovati kada liječenje ne uspije. Kliničari moraju
razmotriti kako se obrazovanje pruža njihovim pacijentima kako bi se osiguralo da postoje
jasne smjernice o liječenju i promjeni ponašanja, da se strahovi ublaže i da se provjerava
učenje, a ne jednostavno pružanje informacija. Zapravo je vjerovatno da će intervencije za
kliničare koji su informirani teorijom promjene ponašanja možda treba razviti kako bi se
osigurao optimalan prijevod dokaza. Ukratko, identificirali smo BPG koji bi trebao
informirati i voditi brigu o pacijentu, ali treba obaviti daljnji posao kako bi se osigurali
ažurirani pristupi liječenju kako bi pacijenti mogli imati optimalnu korist.
Ono što je već poznato
 Bolovi u plantarnoj peti su česti i mogu imati negativan uticaj na fizičko i mentalno
zdravlje.
 Postojećim smjernicama nedostaju jasne, visokokvalitetne preporuke za liječenje ljudi
s bolovima u plantarnoj peti.
 

Koja su nova saznanja

 Sustavni pregled i metaanaliza, nadopunjeni stručnim kliničkim rezonovanjem i
vrijednostima pacijenta otkrili su istezanje, lijepljenje stopala i edukativne intervencije
dio su osnovnog pristupa ljudima s bolovima u plantarnoj peti.
 Formuliran je osnovni i stepenasti pristup liječenju ljudi s plantarnom bolom u peti,
koji će se odmah pokazati korisnim kliničarima koji liječe i onima koji pate od bolova
u plantarnoj peti.

20
9. Literatura

1. https://bjsm.bmj.com/content/early/2021/05/09/bjsports-2019-101970

21