SESTRINSKA DOKUMENTACIJA

Važnost dokumentiranja u sestrinskoj praksi navodile su i F. Nightingale i V.

Henderson. No veliko značenje razvoju sestrinske dokumentacije i dokumentiranju u
zdravstvenoj njezi počinje se posvećivati 1970-ih godina u SAD-u sve većom primjenom
procesa zdravstvene njege. Proces zdravstvene njege, kao okvir za sestrinsku praksu
podrazumijeva;

a) dokumentiranje u svim njegovim fazama.

Stoga dokumentacija postaje veza između utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom,

planiranja, pružanja i evaluacije pružene zdravstvene njege.

RAZLOZI ZA POSTOJANJE SESTRINSKE DOKUMENTACIJE

1. PROFESIONALNA ODGOVORNOST

• sestrinska dokumentacija je dio odgovornosti medicinske sestre za pruženu skrb,

dovodi do unapređenja skrbi, potiče kontinuitet skrbi,

 medicinska sestra je odgovorna za prikupljanje podataka i procjenu pacijentova

zdravstvenog stanja, izradu plana zdravstvene njege usmjerenog prema ostvarenju
ciljeva zdravstvene njege, evaluaciju učinkovitosti zdravstvene njege procjenom
postignuća ciljeva.
 odgovorna je za ponovnu prosudbu pacijentova stanja i reviziju planova zdravstvene
njege.

2. PRAVNA ZAŠTITA

• sestrinska je dokumentacija često dokaz u sudskim procesima,

• sestrinska dokumentacija može osigurati vrijedne dokaze/podatke o pacijentovu stanju

i liječenju

 često je ona najbolji dokaz što se stvarno dogodilo

 precizno, točno i kompletno dokumentiranje pritom posebno dolazi do izražaja

3. STANDARDI SESTRINSKE PRAKSE

• sestrinska dokumentacija jedan je od standarda sestrinske prakse

4. TROŠKOVI U ZDRAVSTVU

• troškovi u zdravstvenoj zaštiti povećavaju svijest ne samo o tome kakvu je

zdravstvenu njegu potrebno pružiti nego i kako ju pružiti najučinkovitije. Razmatra se jesu li
sve provedene intervencije bile potrebne te jesu li provedene pravilno.

5. DRUŠTVENE PROMJENE
 • mnoge promjene u društvu utjecale su i na zdravstvenu skrb. Danas su pacijenti bolje
upućeni u bolest, metode liječenja, potrebne intervencije

 pacijent očekuje da sestra posjeduje znanja, da je sposobna, brižljiva, da pruža

visokokvalitetnu zdravstvenu njegu na najučinkovitiji mogući način.
 naglasak je na postignuću ciljeva skrbi i na odabiru najučinkovitijih intervencija.
 dokumentacija je jedan od mehanizama za evaluaciju skrbi.

ZNAČAJKE SESTRINSKE DOKUMENTACIJE

a) Sestrinska dokumentacija je od velike važnosti za kvalitetu i kontinuitet

zdravstvene skrbi, te se stoga često raspravlja o tome kakva ona treba biti.
b) Pojedini dijelovi sestrinske dokumentacije su univerzalni (ljestvice, planovi),
no sestrinska dokumentacija ovisi i o:
 organizaciji sestrinske službe,
 vrsti pacijenata,
 potrebama tih pacijenta,
 vrsti odjela i razini zdravstvene zaštite.
c) U skladu s time sestre i izrađuju raznolike obrasce za sestrinsku anamnezu.

Sestrinska dokumentacija treba biti takva da:

 osigurava cjelovit skup podataka o pacijentovim potrebama, ciljevima sestrinske

skrbi, intervencijama, postignutom napretku i rezultatima skrbi,
 sadržava kronološki pregled skrbi i postignutih rezultata,
 osigurava kontinuitet skrbi,
 omogućava sestrama da udovolje sve većim očekivanjima i zahtjevima koji se
pred njih stavljaju,
 olakšava komunikaciju među članovima tima,
 služi u obrazovne svrhe – pomaže pri prepoznavanju najčešćih pacijentovih
problema i edukativnih potreba sestara koje sudjeluju u zbrinjavanju (rješavanju)
tih problema,
 pruža pouzdane podatke za medicinsko-pravne analize,
 osigurava pouzdane podatke koji se mogu rabiti u sestrinskim istraživanjima kao
doprinos sveukupnom znanju iz sestrinstva.

DIJELOVI SESTRINSKE DOKUMENTACIJE

• formular za sestrinsku anamnezu,

• pomagala – formulari i ljestvice procjene stanja pacijenta,

• plan zdravstvene njege,

• primopredaja službe – sestrinska opažanja,

• sestrinsko otpusno pismo.

formular za sestrinsku anamnezu

Sestrinska anamneza osigurava cjelovit skup podataka o pacijentovim tjelesnim,

psihološkim i socijalnim aspektima prijašnjeg i sadašnjeg zdravstvenog stanja i
ponašanja:

 ona omogućava prepoznavanje problema koji se pojavljuju pri zadovoljavanju

osnovnih ljudskih potreba
 osigurava potrebne podatke za planiranje skrbi za pacijenta

Formular bi trebao osiguravati podatke o svim osnovnim ljudskim potrebama

prema V. Henderson ili o obrascima zdravstvenog funkcioniranja prema M.
Gordon.

 Trebao bi biti razmjerno jednostavan za uporabu, pregledan.

Plan zdravstvene njege izrađuje medicinska sestra u suradnji s pacijentom i taj plan sadrži
dijagnoze, ciljeve, intervencije i evaluaciju provedene skrbi.

 Grafičko rješenje plana treba osigurati:

o preglednost unesenih informacija i održavati povezanost pojedinih faza
procesa zdravstvene njege,
o treba omogućavati unos dodanih intervencija, izmjena, prilagodbi.

Preporuke za izradu plana zdravstvene njege

1. Na jednom formularu navodi se samo jedna dijagnoza, pripadajući joj cilj

i intervencije.

• ostali pacijentovi problemi obrađuju se na jednak način, takav način izrade plana
zdravstvene njege pacijenta omogućava pregledno praćenje svih pacijentovih problema,
promjena u njegovu stanju i razumijevanje promjena intervencija u skladu s rezultatima
evaluacije.

2. Radi uštede vremena i prostora preporučuje se stavljanje samo rednih

brojeva intervencija iz prethodnog dana koje se i dalje provode, uz dopisivanje samo
novih intervencija. Umjesto prepisivanja dijagnoza mogu se staviti znakovi jednakosti ili
povući strelice i sl. Preporučljiva je i uporaba općeprihvaćenih kratica ili dogovorenih
kratica uz uvjet da su poznate svima ili da su pohranjene na svima dostupnom mjestu.

3. Intervencije koje se rutinski provode, a ne zahtijevaju nikakav oblik

prilagodbe, ne upisuju se u planove zdravstvene njege (podjela hrane, pravljenje kreveta).

4. Problemi koji se uoče i riješe tijekom jedne smjene, ne zahtijevaju izradu plana
zdravstvene njege, nego se njihova pojava i način rješavanja evidentiraju u formulare za
promatranje pacijentova stanja.
 5. Na svakom formularu plana potrebno je naznačiti ime i prezime pacijenta,
datum uz svaku postavljenu dijagnozu. Planirane intervencije potrebno je napisati redom
izvođenja, svaki plan treba potpisati sestra koja ga je sastavila. U rubrici za evaluaciju također
treba pisati datum evaluacije i potpis sestre koja je evaluirala uspješnost zdravstvene njege.

Vrste planova zdravstvene njege

1. INDIVIDUALIZIRANI

2. STANDARDIZIRANI

3. MODIFICIRANI STANDARDIZIRANI

1. Individualizirani plan

 prazan formular u koji medicinska sestra unosi sestrinsku dijagnozu, cilj, planirane
intervencije, te evaluaciju

Prednost individualiziranih:

 osiguravaju individualizaciju zdravstvene njege,

 ne sadrže suvišne informacije i potiču kreativnost medicinske sestre

Nedostatak individualiziranih:

 izrada individualiziranog plana zahtijeva dosta vremena,

 kvaliteta plana ovisi o znanju, iskustvu i motiviranosti medicinske sestre koja planira
zdravstvenu njegu

2. Standardizirani plan

 unaprijed izrađen plan za pacijente određene dobi koji boluju od neke bolesti
 pri tome se polazi od spoznaje da određena stanja i bolesti u ljudi jednake životne
dobi uzrokuju jednake ili slične probleme iz područja zdravstvene njege
 takvi planovi sadrže popis glavnih problema koji se u određenoj populaciji
pojavljuju s ciljevima skrbi i intervencijama
 tada sestra uzima gotov plan za pojedinoga pacijenta i na njemu označava koji su
problemi u pacijenta prisutni, koji su ciljevi te odabire intervencije. Planovi se mogu
izrađivati i za pojedine sestrinske dijagnoze s ciljevima i intervencijama neovisno o
medicinskoj dijagnozi.

Prednosti standardiziranih planova:

 osiguravaju najveću razinu kvalitete jer ih izrađuju stručnjaci za pojedina područja

zdravstvene njege,
 štede vrijeme izrade plana,
 mogu se upotrijebiti i u edukacijske svrhe (edukacija sestara na odjelima, studenata)
Nedostatci:

 Zdravstvena njega planirana u standardiziranom planu, nije individualizirana

 katkada sadrže i brojne nepotrebne intervencije, dok neke važne mogu nedostajati
 zdravstvena njega može postati rutina i ne potiče se kreativnost medicinskih sestara

Mogući uzroci poteškoća u izradi standardiziranih planova:

 u dijagnozi navedeni uzroci razlikuju se od stvarnih uzroka pacijentovih problema, što

intervencije čini neprikladnima,
 ciljevi predviđeni standardiziranim planom nisu prilagođeni pacijentu,
 postizanju predviđenog cilja mogle bi pridonijeti intervencije koje nisu usklađene s
mogućnostima ustanove i i timova za zdravstvenu njegu,
 standardizirani planovi izrađeni su na osnovi medicinske dijagnoze i mogu se pojaviti
poteškoće u pacijenta koji boluju od više bolesti,
 problemi koji ne proizlaze iz medicinske dijagnoze nego iz okolinskih i socijalnih
uvjeta, nisu obuhvaćeni standardiziranim planom,
 standardizirani planovi obrađuju svaki problem posebno, dok se u praksi problemi
međusobno prožimaju, a intervencije kombiniraju (Fučkar, 1992).

3. Modificirani standardizirani planovi

 kompromis su između standardiziranih i individualiziranih

 izrađuju se jednako kao i standardizirani, ali sadržavaju prazne prostore u kojima je
moguće dodavati uzroke i simptome pri pisanju sestrinske dijagnoze, specifične
ciljeve i intervencije.

Svrha planova zdravstvene njege

Pohranjeni podaci odražavaju se na kakvoću zdravstvene njege – njihovom daljnjom

obradbom dobivaju se informacije koje čine dobru osnovu za unapređenje kakvoće rada i
razvoj zdravstvene njege. Podaci dobiveni analizom mogu biti dobra osnova za organizaciju
rada medicinskih sestara, planiranje njihove trajne edukacije, izradu nastavnih planova za
redovno obrazovanje medicinskih sestara, izradu standarda i normativa.

Sestrinska opažanja – primopredaja službe

 Jedan se oblik dokumentiranja sestrinske prakse danas često primjenjuje – sestrinska

opažanja. 7
 Modeli pisanja sestrinskih opažanja umnogome se razlikuju.
 Brojni autori navode različite načine dokumentiranja sestrinskih opažanja i najčešće se
spominje SOAPIE model, PIE model, problemski usmjerena sestrinska dokumentacija
(PUSD).

SOAPIE model

S – subjektivno,
 O – objektivno,

A – analiza podataka (zaključak o problemu),

P – planirane intervencije,

I – provedene intervencije,

E – evaluacija

PUSD – problemski usmjerena sestrinska dokumentacija

Naglasak je na pacijentu i njegovim zdravstvenim problemima.

 Problem je stanje koje zahtijeva daljnje promatranje, dijagnosticiranje, pregled,

intervencije i evaluaciju.
 Plan zdravstvene njege izrađuje se na osnovi identificiranih problema.

Može se upotrijebiti PIE model (problem, primjena intervencija, evaluacija).

Sestrinsko otpusno pismo

 sadržava preporuke za nastavak skrbi;

o ono sadržava identifikacijske podatke o pacijentu,
o opće podatke koji su utjecali na opseg i vrstu potrebne zdravstvene njege,
o prikaz problema koji su uočeni tijekom hospitalizacije
o preporuke za nastavak skrbi po otpustu pacijenta kući ili u drugu ustanovu

Specifični obrasci

 U nekim specifičnim situacijama dokumentiranje posebno dolazi do izražaja.

o nezgoda pacijenta (pad ili sl.),
o odbijanja terapijskih postupaka ili liječenja,
o suicidalnog ili nasilnog pacijentova ponašanja zahtijevaju dokumentiranje

potrebno je izraditi i odgovarajući formular za te situacije!

Uz navedene postoje i obrasci za informirani pristanak na hospitalizaciju, liječenje,

kirurški zahvat koji pacijent potpisuje u prisutnosti liječnika, a katkad u prisutnosti i
liječnika i sestre.

PREPORUKE ZA DOKUMENTIRANJE

ŠTO I KAKO DOKUMENTIRATI?

a) jasno, sažeto i nedvosmisleno,

b) pisati uredno kemijskom olovkom, gramatički ispravno, pravopisno točno,
cjelovitim rečenicama, održavati kontinuitet dokumentacije,
c) navesti sve bitne podatke,
 d) uza sve podatke staviti datum, vrijeme i potpis,
e) precizno dokumentirati sve informacije upućene liječniku

npr. 17.00 dr M. obaviješten o stanju pacijenta D. P. RR 80/40, bilo 110, blijeda

oznojena koža, pacijent rektalno krvari,

f) navesti sve uočene podatke – koristiti se objektivnim podatcima, ne davati svoja

mišljenja i interpretacije,
g) biti specifičan – izbjegavati općenite i nekonkretne izjave,
h) izbjegavati skraćenice osim općeprihvaćenih,
i) citirati izjave pacijenta i obitelji,
j) u dokumentaciji su vrlo važne činjenice, a ne interpretacije o pacijentu i obitelji,
k) podatke dokumentirati odmah nakon izvođenja intervencija, primjene lijekova,
dijagnostičkih postupaka i sl.
l) dokumentirati sve važne podatke, ne očekivati da će ih netko drugi evidentirati,
m) na svakom dokumentu napisati pacijentovo ime i prezime, godinu rođenja i
matični broj,
n) poštivati povjerljivost podataka,
o) opisati njegu pacijenta, npr. zbrinjavanje dekubitusa – veličinu, opseg, izgled,
sekreciju, kako se zbrinjava...,
p) ako se učini pogrješka, precrtati pogrješku, ne bijeliti ju korektorom ili
naljepnicama, označiti da je pogrješka i pokraj toga staviti inicijal

ŠTO NE VALJA ČINITI!

a) mijenjati zabilješke u sestrinskoj dokumentaciji po otpustu pacijenta (datum, vrijeme,

podatke, provedene intervencije) bilo da zaštitite sebe ili nekog drugog,
b) upisivati intervencije koje je proveo netko drugi, podatke koje je netko drugi prikupio
c) svaku intervenciju treba zabilježiti osoba koja ju je provela, sve promjene stanja treba
navesti i opisati osoba koja ih je uočila,
d) uništiti, “zagubiti” sestrinsku dokumentaciju
e) sestrinska dokumentacija također je iznimno važan dio medicinske dokumentacije
pacijenta,
f) koristiti se sestrinskom dokumentacijom da bi se kritiziralo druge
g) isticanju nečijih pogrješaka, optuživanju, upućivanju na nekompetentnost nije mjesto u
dokumentaciji,

npr. “po primitku službe pacijent mokar, očito nije presvlačen cijelu noć!!!”

h) navoditi da je pacijent dosadan, nesnosan, stalno se tuži, razmažen, svadljiv,

“problematičan”, bolje je opisati pacijentovo ponašanje bez interpretacija  naknadno se
može steći dojam da pacijent nije dobio potrebnu skrb jer ga sestre nisu “voljele”,
i) ne ostavljati prazna mjesta u dokumentaciji da se nešto nadoda, jer ostaje dojam da je
nešto preskočeno, a postoji opasnost da se naknadno unesu podaci, na takva mjesta treba
povući ravnu liniju.
 PREPORUKE ZA USMENU PRIMOPREDAJU SLUŽBE

–budite točni, tako da primopredaja počne i završi na vrijeme,

–tijekom primopredaje se ne družite, nego je to dio posla,

–ako je potrebno, zabilježite važne podatke,

– pratite stanje svakog pacijenta – odgovor pacijenta na pruženu skrb, postoje li

i nadalje problemi (kako ih riješiti, nove odredbe sestre ili liječnika, pretrage i
rezultati koji su provođeni zadnjih 24 sata, priprema za dijagnostičke postupke
koji će biti provođeni, pacijentov status, vitalni znakovi, unos i iznos tekućine,
infuzije)

– postavljajte pitanja o svemu što Vam je nejasno.

SUVREMENA SESTRINSKA DOKUMENTACIJA

Promjene u suvremenoj sestrinskoj praksi zahtijevaju i promjene vezane uz sestrinsku

dokumentaciju. Mnogo veća pažnja posvećuje se dokumentiranju i važnosti podataka koji su
dokumentirani.

Suvremena sestrinska dokumentacija osigurava:

a) brojne podatke vrlo važne za moguće sudske sporove o kvaliteti pružene sestrinske i
liječničke skrbi,
b) opisuje stanje pacijenta,
c) omogućuje unapređenje kvalitete skrbi i pruža brojne podatke za sestrinska
istraživanja.

Suvremena sestrinska dokumentacija:

• je pravno valjan dokument

• odražava proces zdravstvene njege
• opisuje pacijentovo stanje iz smjene u smjenu
• treba biti tako kreirana da se izbjegava ponavljanje informacija
• plan zdravstvene njege i ostali dijelovi sestrinske dokumentacije međusobno se
nadopunjuju
• sadrži sve provedene intervencije

DOKUMENTACIJA TREBA BITI OSMIŠLJENA TAKO DA:

• potiče prikupljanje podataka potrebnih za kvalitetno trajno praćenje stanja

pacijenta
• omogućuje kvalitetno unapređenje aktivnosti
• omogućuje istraživanja
 TRENDOVI U DOKUMENTIRANJU

 Potreba i način dokumentiranja neprestano se povećava i mijenja. Ovdje su navedeni

neki od trendova koji su trenutačno prisutni pri dokumentiranju:
 smanjiti dupliciranje u dokumentiranju,
 dokumentiranje uz pacijentovu postelju
 neposredno dokumentiranje svih podataka smanjuje dupliciranje i
unapređuje dostupnost podataka,
 multidisciplinarno dokumentiranje
 timski pristup dokumentiranju
 razmjerno jedinstvena dokumentacija
 određeni standardi skrbi moraju biti zadovoljeni pri pružanju skrbi
pacijentima s istim ili sličnim potrebama neovisno o tome na kojem odjelu
je pacijent smješten kompjuterizacija u dokumentiranju.

ZAKLJUČAK

Dokumentiranje u sestrinskoj praksi iznimno je važno i ono mora slijediti zbrinjavanje

pacijenta od njegovog dolaska u bolnicu i prikupljanja podataka za sestrinsku anamnezu pa
sve do otpusta kući. Odlaskom iz jedne ustanove u drugu ili kući često ne završava skrb za
pacijenta, nego je potrebno nastaviti provoditi planirane intervencije. Kontinuitet skrbi
moguće je osigurati sestrinskim otpusnim pismom, koje sadrži preporuke za nastavak skrbi za
pacijenta.

Pri pružanju zdravstvene njege u kući i u patronažnoj službi sestrinska dokumentacija je jedan
od osnovnih preduvjeta za osiguravanje kontinuiranog i kvalitetnog praćenja pacijentova
stanja i pružanja odgovarajuće skrbi. Promjene u sestrinstvu su neprestano prisutne.
Sestrinska dokumentacija također mora pratiti te trendove.

SESTRINSKA ANAMNEZA

Obrasci zdravstvenog funkcioniranja

PERCEPCIJ opće zdravstveno stanje,

AI
ODRŽAVANJE izostanci s posla/ iz škole zbog prehlade, bolesti, što činite radi
VLASTITA očuvanja zdravlja, je li to uspješno nesreće i ozljede, te rizici na
ZDRAVSTVENO poslu/kod kuće,
G STANJA pridržavanje uputa i savjeta dobivenih od medicinske sestre,
liječnika,
što mislite, što je uzrokovalo sadašnju bolest, što ste učinili kada
su se pojavili simptomi sadašnje bolesti, s kojim ishodom,
što je važno tijekom hospitalizacije, kako možemo biti
najkorisniji,
 PREHRANA uobičajeni način prehrane, dodatci i zamjene, uobičajeno
– uzimanje tekućine (vrsta, količina, raspored), promjene tjelesne
METABOLIZAM težine, tek,
poteškoće pri uzimanju hrane (pri gutanju, bol), specijalna
dijeta, problemi sa zubima,

ELIMINACIJA stolica i defekacija: učestalost, osobine stolice, nelagoda,

laksativi, urin i mokrenje: učestalost, osobine urina, nelagoda,
diuretici, odnos unesene i izlučene tekućine, znojenje,
AKTIVNOSTI dovoljno snage za izvođenje željenih/ zahtijevanih
aktivnosti, vježbe: vrsta, redovitost, slobodno vrijeme – za djecu
igra,
stupanj samostalnosti od 0. do 4. stupnja: hranjenje, kupanje,
vršenje nužde, promjena položaja u postelji …
SPAVANJE – osjećaj odmorenosti i spremnosti za dnevne aktivnosti nakon
ODMOR spavanja,
raspored spavanja te dnevnih odmora i odmora tijekom
aktivnosti,
problemi u vezi sa spavanjem: nesanica, rano buđenje, noćne
more, lijekovi,
KOGNITIVNO poteškoće pri slušanju, slušni aparat, poteškoće s vidom,
PERCEPTIVNE naočale, posljednja kontrola, promjene u sjećanju – zaboravljivost,
FUNKCIJE problemi i poteškoće pri donošenju odluka, preferirani način
učenja, poteškoće u učenju,
bol, primjenjivani postupci pri ublaživanjuboli i
učinkovitost,
PERCEPCIJA kako bi sebe opisao, misli li većinu vremena o sebi pozitivno
SAMOGA ili negativno,
SEBE
da li gubi nadu, ima li osjećaj da može utjecati na tijek
događaja,
što pomaže,
promjene u izgledu, kako ih osoba doživljava, što osjeća
pretežno raspoloženje, što ga ljuti, tjeskoba, potištenost, što
pomaže
ULOGA I s kim živi, odnosi u obitelji, problemi u užoj i široj obitelji,
ODNOSI S kako obitelj reagira na bolest i hospitalizaciju, usamljenost,
DRUGIMA pripadnost raznim skupinama, prijatelji, problemi na poslu/ u
školi,

SEKSUALNA žene: podatci o menstruaciji, problemi, trudnoće,

AKTIVNOST I zadovoljstvo spolnim odnosom, promjene, poteškoće, uporaba
REPRODUKCIJA sredstva za sprječavanje začeća,
SUČELJAVANJ važni događaji i krize u posljednje dvije godine, tko pomaže
E I TOLERANCIJA u teškim trenucima, sada li je dostupan,
NA STRES osjećaj napetosti, što pomaže, lijekovi,
 uobičajeno ponašanje kada su prisutni veliki problemi,
kakav je ishod
VRIJEDNOSTI životni planovi za budućnost,
I STAVOVI
vjerovanja (religija), važnost religije, pomaže li u krizi,
nesklad hospitalizacije i liječenja s vjerovanjem,
OSTALO dati pacijentu mogućnost da doda ili pita što želi

FIZIKALNI PREGLED

Promatranje bolesnika od “glave do pete”

 Opći status opći izgled i ponašanje stav i držanje održavanje osobne higijene
govor, vid i sluh mentalni status visina i težina
 prehrambeni status (uhranjenost) vitalni znakovi.

Glava i vrat veličina glave, oblik, simetrija kosa i vlasište izgled lica usna šupljina, zubi
i desni

 gutanje osjet mirisa i okusa pokretljivost vrata pokretljivost ramena.

 Gornji ekstremiteti izgled kože i noktiju palpirati periferni puls mišićna snaga
pokretljivost ekstremiteta
 Posteriorni dio toraksa postojanje koštanih izbočenja simetričnost toraksa
ekspanzija prsnog koša.
 Anteriorni dio toraksa disanje – ekspanzija prsnog koša simetričnost toraksa
 šumovi pri disanju pregled dojki.

Abdomen

 auskultirati peristaltiku inspekcija i palpacija abdomena simetričnost abdomena

izgled kože (caput medusa, hematomi i sl.)

Donji ekstremiteti izgled kože, postojanje edema palpirati periferni puls pokretljivost
ekstremiteta.

 pregled genitourinarne regije ako je primjereno

Promatranje bolesnika prema tjelesnim sustavima

▪ Opći izgled dob, spol, visina težina, nutritivni status, razvoj.

▪ Vitalni znakovi temperatura bilo disanje krvni tlak (u sjedećem i ležećem položaju, na
lijevoj i desnoj ruci).

▪ Neurološki status stanje svijesti

 glava – veličina, konture, simetrija, boja, bol, edemi, osjetljivost, lezije,

oči – vid: naočale, leće, očne proteze, prepoznavanje boja, bol, peckanje, kapci, edemi,
strabizam, nistagmus, boja konjunktiva, vaskularne promjene, korealni refleks, boja sklera,
zjenice – veličina, oblik, jednakost, reakcija na svjetlo, vrat – simetričnost, pokretljivost,
prisutnost masa na vratu, ožiljci, bol, limfni čvorovi (veličina, palpabilnost, pokretljivost,
osjetljivost) refleksi – duboki refleksi, Babinskijev refleks, držanje.

▪ Muskuloskeletalni sustav

pokretljivost – propisano mirovanje, aktivnost, pokretljivost, ekstremiteti – veličina,

oblik, simetričnost, toplina, boja, pigmentacija, ožiljci, hematomi, ogrebotine, ulceracije,
pareze, otekline, proteze, lomovi,

zglobovi – simetričnost, aktivna i pasivna pokretljivost, krepitacije

pri kretnjama, deformiteti, kontrakture, mase, otekline, bol, osjetljivost, muskulatura –

simetričnost, veličina, oblik, tonus, slabost, grčevi,

spazmi, tremor, rigidnost leđa – ožiljci, sakralni edemi, oštećenja kralježnice (kifoza,
skolioza),

osjetljivost, bol.

▪ Respiratorni sustav

nos – njuh, veličina nosa, simetričnost, kihanje, deformiteti, boja sluznice, edemi,
sekrecija, krvarenje, furunkul, bol, osjetljivost, bolovi u sinusima, prsni koš – veličina, oblik,
simetričnost, deformiteti, bol, osjetljivost,

ekspanzija prsnog koša, krepitacije, disanje – frekvencija, ritam, dubina, prisutnost

poteškoća pri disan-

ju, cijanoza, uporaba pomoćne dišne muskulature, zvukovi – normalno, čujno,

intenzivno, kvaliteta, trajanje, jednakost kašljanje, sputum.

▪ Kardiovaskularni sustav

rad srca – frekvencija, ritam, amplituda pulsa, preskakivanje – ek-

strasistole, šumovi, vratne vene elektrostimulator.

▪ Gastrointestinalni sustav

usta i grlo – zadah, bol, mogućnost govora, ugriza, žvakanja, osjet okusa, jezik –
veličina, oblik, simetrija, boja, vlažnost, ulceracije, žarenje, naslage, oteknuća, desni – boja,
edem, krvarenje, bol,

zubi – broj, nedostatci, kvar, mostovi, zubalo, osjetljivost na hladno,

 toplo, refleks gutanja,

abdomen – veličina, boja, oblik, simetrija, masno tkivo, mišićni tonus, turgor,
distribucija dlakavosti, ožiljci, pupak, strije, osip, distenzija, peristaltika, mase, bol, rektum –
pigmentacija, hemoroidi, ogrebotine, apscesi, lezije, osjet-

ljivost, bol, svrbež, peckanje.

▪ mokraćni sustav

mokrenje – količina, boja, miris, sediment, učestalost, urgentnost, peckanje, bol,

inkontinencija, hematurija, nikturija, promjene u mokraćnome mlazu, enureza, retencija,
distenzija mokraćnog mjehura.

pokrovni sustav

boja kože – ružičasta, blijeda, cijanoza,

pigmentacija, vaskularitet, temperatura, turgor, lezije (oblik, vrsta, distribucija, boja),

mase, mirisi, petehije, svrbež, ogrebotine, krvarenje, ožiljci, edemi.

 Reprodukcijski sustav ako je primjereno.