MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ

KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA LIJEENJE
SHIZOFRENIJE

Abdulah Kuukali
Alma Dubur - Kulenovi
Alma Bravo-Mehmedbai

Sarajevo, 2006.
Prof. dr sc. Abdulah KUUKALI, redovni profesor,
ef Katedre za psihijatriju, neurologiju i med. psihologiju
Medicinskog fakulteta u Sarajevu,
ef Klinike za psihijatriju
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Prim. dr Alma DUBUR-KULENOVI, spec. psihijatar,

Klinike za psihijatriju
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Prim. dr sc. Alma BRAVO-MEHMEDBAI, spec. psihijatar,

Klinike za psihijatriju
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu
Predgovor

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia, u vrijeme refor-

me zdravstvenog sistema, kao struna literatura e doprinijeti
kvalitetnijoj dijagnostici i lijeenju na svim nivoima zdravstvene
zatite. Vodii treba da budu dostupni svim zdravstvenim rad-
nicima, a naroito u procesu organizacije zdravstvene zatite
kroz porodinu / obiteljsku medicinu u primarnoj zdravstvenoj
zatiti.
S tim u vezi, a u cilju obezbjeenja graanima zdravstvene
usluge standardnog kvaliteta i jednakog sadraja, Ministarstvo
zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Fede-
racije Bosne i Hercegovine pokrenulo proceduru za definiranje
jedinstvenih dijagnostiko terapijskih postupaka.
Primjena dijagnostiko terapijskih vodia u lijeenju od-
reenih bolesti je u svijetu ve ope prihvaeni doktrinarni pri-
stup.
U cilju praenja savremenih doktrinarnih stavova u svijetu,
formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svaki iz svoje ob-
lasti, dali prijedloge dijagnostiko terapijskih vodia, prilagoeni
situaciji u zemlji gdje se trebaju i primjeniti.
Ovi dijagnostiko terapijski Vodii e osigurati primjenu po-
stupaka i procedura u dijagnostici i lijeenju pacijenata, a koji
su komparabilni savremenim procedurama koje se primjenjuju
u svijetu i bazirani su na koncenzusima medicinskih saznanja i
tehnologija.

Cilj dijagnosti~ko terapijskih vodia je:

a) Razvijanje nacionalnih terapijskih vodia za lijenike

b) Razvijanje istraivakih navika u prikupljanju novih
saznanja, navika i prakse propisivaa i potroaa
 c) Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih
lijekova
d) Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-
va
e) Revizija internih edukacionih programa
f) Revizija procedura za medicinski nadzor
g) Interventni programi i projekti u cilju promoviranja raci-
onalne upotrebe lijekova
h) Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata
i) Generiranje, identifikacija i irenje informacija o strategi-
jama u okviru racionalne primjene dijagnostiko-terapij-
skih postupaka

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia e olakati rad

lijenika, a naroito lijenika porodine / obiteljske medicine u
primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka
za izradu osnovnog paketa usluga, koji se moe finansirati kroz
obavezno zdravstveno osiguranje.

Skuptina Kantona Sarajevo je na sjednici odranoj

28.10.2004 je donijela Odluku (Br. 01-05-23603/04) kojom
se utvruju osnovni principi dijagnostike i lijeenja a ko-
ji su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sara-
jevo.

Dijagnostiko terapijski vodii e se obnavljati svake dvije

godine sa namjerom da se aktueliziraju i inoviraju savremeni
medicinski stavovi o lijeenju pojedinih oboljenja.

Prof. dr. sci. Zehra Dizdarevi}

Ministrica zdravstva Kantona Sarajevo

www.ks.gov.ba
SADRAJ

1. UVOD ...................................................................... 7
1.1 Posebni ciljevi ovog vodia ................................... 8

2. SHIZOFRENIJA . .......................................................... 8
2.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja .............8
2.2 Poremeaj funkcionalnosti .................................... 9
2.3 Tok i prognoza ..................................................... 10
2.4 Dijagnoza ............................................................ 12
2.5 Incidencija i prevalencija ..................................... 15
2.6 Etiologija shizofrenije .......................................... 16
2.7 Lijeenje .............................................................. 18
2.7.1 Farmakoterapija .......................................... 19
2.7.2 Psihosocijalne intervencije ......................... 21
2.7.2.1 Psihoterapija ............................................ 21
2.7.2.2 Obiteljske intervencije ............................. 22
2.7.2.3 Psihosocijalna rehabilitacija i
Trening vjetina ....................................... 22
2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija ..................... 22
2.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite .............. 23
2.9 Drugi trokovi ...................................................... 23
2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja ................. 23
2.11 Primarna zdravstvena zatita .............................. 24
2.12 Somatsko zdravlje .............................................. 24
2.13 Procjena potreba ................................................ 25
2.14 Suradnja, suglasnost i
terapijski savez (alijansa) ................................... 26
3.0 PLAN LIJEENJA ....................................................... 31
A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA . .............. 32
B. AKUTNA FAZA ........................................................ 35
C. FAZA STABILIZACIJE . ........................................... 50
D. STABILNA FAZA...................................................... 52
E. S
 PECIFINOSTI LIJEENJA
REFRAKTERNIH OBLIKA BOLESTI....................... 55
F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA.................... 56
G. IZBOR SETTINGA LIJEENJA
I PROTEKTIVNOG SMJETAJA............................. 57

4.0 LITERATURA . ............................................................. 59

 1. UVOD

Shizofrenija je duevna bolest sa znaajnim kratkotrajnim i

dugotrajnim posljedicama za pojedince, njihove familije, sistem
zdravstvenih usluga i drutvo u cjelini. Jedan ovjek od sto ljudi
e iskusiti shizofreniju tokom ivota, a poremeaj se najee
javlja u ranim dvadesetim godinama. Ovaj poremeaj izaziva
znaajnu individualnu patnju kao i esto dugotrajnu nesposob-
nost, to negativno utjee na zaposlenost, a time najee i so-
cijalni status, odnose sa drugima i ivotno zadovoljstvo uope.
Lijeenje shizofrenije je dugotrajno, a ovaj poremeaj osim to
predstavlja veliki teret za obitelj moe ponekad i razoriti ove
veze to rezultira, (osobito na Zapadu) time da velik broj ovih
bolesnika zavravaju kao beskunici. Ekonomski gledano, lije-
enje shizofrenije u veini zdravstvenih sistema zauzima prvo
mjesto po ukupnoj cijeni, pri emu treba imati na umu da cijenu
lijeenja ne ini samo cijena lijeka, zdravstvenih usluga, bolni-
kog lijeenja, institucionalnog smjetaja, nego ovome valja pri-
dodati cijenu izgubljene produktivnosti pojedinca i lanova nje-
gove obitelji koju ovaj poremeaj uzrokuje.
Od svih duevnih poremeaja, shizofrenija je povezana sa
najveom stigmatizacijom i diskriminacijom. Ove pojave prona-
lazimo na individualnom planu, u obitelji, zajednici, ali i na nivou
donoenja politike (zdravstvene i mentalno zdravstvene politi-
ke). alosna je injenica da stigmatizaciju i diskriminaciju nala-
zimo i unutar sistema zdravstvenih usluga to moe rezultira-
ti time da oboljeli od shizofrenije mogu primati nie standarde
psihijatrijske skrbi, kao rezultat profesionalnih predrasuda.
Suvremena psihijatrija, ali i psihijatrijska sluba u Bosni i
Hercegovini, raspolae velikim brojem usluga kojima se mo-
e uspjeno pristupiti lijeenju ovog poremeaja, te se ne mo-
e dovoljno naglasiti potreba da profesionalci, korisnici usluga
i lanovi njihovih obitelji postanu svjesni dostupnosti razliitih
tretmana. Nadamo se da e ovaj vodi pomoi u tom procesu.


 1.1 Posebni ciljevi ovog vodia
U vodiu su iznesene preporuke za farmakoloko lijeen-
je i upotrebu psiholokih intervencija i njihove kombinacije sa
farmakolokim tretmanom u tri faze. Posebni ciljevi vodia su
slijedei:
- evaluacija uloge specifine farmakoterapije u tretmanu i
voenju sluaja,.
- evaluacija specifinih psiholokih intervencija u tretma-
nu i voenju sluaja
- integracija, intervencija i osiguranje najboljih praktinih
savjeta za lijeenje shizofrenih bolesnika kroz razliite
faze bolesti
- razmatranje efikasnosti, kotanja i dostupnosti usluga
za ljude sa shizofrenijom.

2. SHIZOFRENIJA

Na poetku je vano naglasiti da ovaj vodi sadri smjerni-

ce za lijeenje i voenje sluaja kod shizofrenije i srodnih pore-
meaja. Iako se terminologija za ove poremeaje mijenjala to-
kom godina, vodi se odnosi na poremeaje definirane prema
MKB-10 (SZO,1992) kao shizofrenija, shizoafektivni poremeaj,
shizofreniformni poremeaj i sumanuti poremeaj. Vodi nije
namijenjen voenju drugih psihotinih poremeaja kao bipolar-
nog poremeaja, manine ili depresivne psihoze.

2.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja

Shizofrenija predstavlja veliki psihijatrijski poremeaj ko-
ji utjee na percepciju, miljenje, afekt i ponaanje. Simptomi
shizofrenije se uobiajeno dijele na pozitivne simptome ko-
ji ukljuujui halucinacije i sumanute ideje, katatoniju; negativ-
ne simptome kao to je apatija, gubitak energije, siromatvo
govora, smetnje na planu motivacije i volje, emocionalna za-
ravnjenost, socijalno povlaenje; afektivne simptome kao to


je potitenost, osjeaj bezizlaznosti i nerijetko suicidalnost te
kognitivne simptome koji se oituju u poremeaju panje, pa-
menja ili npr. apstraktnog miljenja. Iz ovih simptoma rezultira
poremeaj funkcioniranja u obitelji, na radnom mjestu i u zajed-
nici. Svaki pojedini sluaj shizofrenije imat e svoju jedinstvenu
kombinaciju simptoma i kliniku prezentaciju.
MKB 10 u ovisnosti o skupini simptoma koji dominiraju kli-
nikom slikom (dominiranje ne iskljuuje i postojanje drugih
simptoma) razlikuje nekoliko tipova shizofrenije:
n Paranoidni tip (najei)
l vrlo izraene sumanute ideje (najee persekutorne)
i halucinacije
n Dezorganizirani ili hebefreni tip
l dezorganizirano, nelogino ponaanje i miljenje
n Katatoni tip (vrlo rijedak)
l dominiraju motorni simptomi, poremeeno dranje
tijela, izrazita motorna uznemirenost ili ukoenost
koja se naziva stupor
n Nediferencirani tip
l o ovome tipu shizofrenije govorimo kada klinikom
slikom ne dominira niti jedna grupa simptoma
n Rezidualni tip
l kod ovog tipa su pozitivni simptomi (sumanutosti,
halucinacije, smeten govor i ponaanje) uglavnom
odsutni, ali postoje trajni dokazi poremeaja kao to su
negativni simptomi, bizarna uvjerenja ili neuobiajena
perceptivna iskustva

2.2 Poremeaj funkcionalnosti

Shizofreni simptomi djeluju stresno i posljedice shizofrene bo-
lesti kod znaajno velikog broja oboljelih dovode do disfunkci-
onalnosti koja se oituje kroz nesposobnosti za rad, roditeljstvo
ili samostalnu brigu o sebi. Najmanje kod dvije treine oboljelih
shizofrenija dovodi do tekoa u najmanje jednoj ivotnoj aktiv-
nosti. Polovina bolesnika sa shizofrenijom se ocjenjuje kao ne-


 sposobna za rad. Visoka stopa puenja kod shizofrenih bolesni-
ka kao i esto prisutna slaba briga za sebe, isto tako doprinosi
njihovom loem tjelesnom zdravlju.
Nesposobnost shizofrenih bolesnika nije samo rezultat bo-
lesti, ve i sporednih efekata lijeenja, socijalne izolacije, loeg
socio.-ekonomskog statusa, nedostatka smjetaja. Sa ovim
problemima se suoavaju slube zatite mentalnog zdravlja i
socijalne slube, a ne treba zanemariti niti predrasude poveza-
ne sa dijagnozom shizofrenije.
irom svijeta, shizofrenija je procijenjena kao jedan od 30
vodeih uzroka nesposobnosti. Smrtnost shizofrenih bolesni-
ka je za 50% vea od smrtnosti u opoj populaciji, djelomino
kao rezultat poveane stope samoubojstava (oko 10 posto bo-
lesnika okona ivot suicidom) i iznenadne smrti, a djelomino i
zbog poveanog rizika za obolijevanje od tjelesnih bolesti.

2.3 Tok i prognoza

Historijski su mnogi psihijatri i drugi zdravstveni radnici imali
pesimistian pogled na prognozu shizofrenije, smatrajui je te-
kom i esto progresivno deteriorirajuom doivotnom bolesti.
Ovakav stav ne nalazi potvrde u istraivanjima i praenju vari-
jacije, niti na osnovi istraivanja i praenja toka bolesti. Naime,
jedna treina ljudi sa shizofrenijom se potpuno oporavi, a kod
samo 10 posto bolesnika dolazi do progresivne deterioracije
tokom ivota. Treba istai da i bolesnici koji nikada ne doive
potpuni oporavak mogu imati prihvatljivu kvalitetu ivota, ako
dobiju adekvatnu podrku i pomo.
Oporavak kod shizofrenije moe se desiti u bilo kom periodu
bolesti, ak i poslije mnogo godina. Za bolesnike koji postignu
puni oporavak predlae se ukljuivanje u sveobuhvatne rehabi-
litacijske programe, a ne samo medikamentozno lijeenje. Neli-
jeeni poremeaj i odgoeno dijagnosticiranje rane shizofrenije
povezano je sa sporijim i nepotpunim oporavkom te poveanim
rizikom od relapsa u periodu od dvije godine.

10
 Brojni socijalni i ekonomski faktori utjeu na tok shizofre-
nije. Na primjer, u razvijenim zemljama shizofrenija je ea
u grupama sa niim socijalnim i ekonomskim statusom dok u
zemljama u razvoju ovo nije sluaj. Iz ovog razloga kao i uzi-
majui u obzir da i u razvijenim zemljama ova disproporcija u
incidenciji zapravo moe biti odraz pada na socijalnoj ljestvici
uzrokovanog boleu, a ne izravnom povezanou socioeko-
nomskog statusa i shizofrenije bilo bi pravedno zakljuiti da je
odnos izmeu incidencije, oporavka, kulturalnih i ekonomskih
faktora mnogo kompleksniji nego jednostavna socijalno-eko-
nomska deprivacija.
Shizofreniji najee prethodi prodromalni period, karak-
teriziran ranim znacima deterioracije u linom funkcioniranju.
Oteenja mogu ukljuivati socijalno povlaenje, udno i ne-
uobiajeno ponaanje, poremeaj komunikacije i afekta, ne-
obine ideje i perceptivna iskustva, zanemarivanje line higije-
ne kao i redukciju interesa i motivacije. Za vrijeme prodromalnog
perioda bolesti, shizofreni bolesnici esto osjeaju da se njihov
svijet mijenja. Ove promjene utjeu na funkcionalnost bolesni-
ka tako da oteuju sposobnost da se zadri posao, koluje ili
odravaju odnose sa prijateljima i familijom.
Poslije prodromalnog perioda bolesti slijedi akutna faza
oznaena karakteristinim pozitivnim simptomima odnosno
perceptivnim obmanama, sumanutim idejama i izraenim pore-
meajem ponaanja. Poslije akutne faze bolesti pozitivni simp-
tomi se reduciraju ili nestaju kod mnogih bolesnika, ali negativni
simptomi esto perzistiraju. Trea faza bolesti koja moe traja-
ti godinama je esto prekidana akutnim egzacerbacijama, to
zahtjeva dodatni tretman ili intervencije.
Ove tri faze predstavljaju tipiani tok shizofrenije. Neki bo-
lesnici mogu iskusiti simptome kratko, dok kod drugih oni traju
due vremena. Velik broj shizofrenih bolesnika nikada ne doivi
prodromalnu fazu nego se kod njih simptomi javljaju naglo i iz-
nenada i esto floridnom akutnom epizodom.
Neki bolesnici imaju povremene epizode bolesti sa veim ili
manjim potpunim oporavkom izmeu epizoda, dok drugi imaju

11
 veu frekvenciju epizoda, sa manjim oporavkom izmeu epizo-
da. U nekim sluajevima shizofrenija e se razviti u kronini
poremeaj u kojem osoba nikada nee biti slobodna od sim-
ptoma, ali i u ovom sluaju ipak teina simptoma moe varirati
tokom vremena.
Bez obzira na oblik bolesti, shizofreni poremeaj ima ja-
ku tendenciju za ponavljanjem: oko polovina bolesnika lijee-
na standardnim uslugama e doivjeti relaps bolesti i zahtije-
va ponovnu hospitalizaciju unutar prve dvije godine; ipak oko
etvrtina bolesnika nee imati potrebe za ponovnom hospitali-
zacijom. Ponavljanje epizode ili pogoranje postojee epizode,
moe biti uvjetovano obiteljskom atmosferom; pogoranje bo-
lesti je ee kod bolesnika koji ive u stresnim odnosima, po-
sebno sa lanovima obitelji, odnosno u obiteljima sa visokom
emocionalnom ekspresijom. Na relaps bolesti utjeu i drugi i-
votni stresori, kao na primjer oni koji su u vezi sa financijama i
zaposlenjem.

2.4 Dijagnoza
Iscrpna diskusija o dijagnozi i klasifikaciji shizofrenije prelazi
okvire ovog vodia. Ipak treba imati na umu da su ova pitanja
vana ne samo za istraivaki rad nego i za svakodnevnu kli-
niku praksu, osobito ako imamo na umu lini i drutveni zna-
aj koji za pojedinca ima injenica da mu je postavljena dijag-
noza shizofrenije.
iroke varijacije u klinikoj slici, toku i ishodu lijeenja kod
shizofrenije mogu biti odraz razliitosti u etiologiji ovog pore-
meaja ili ak to da shizofrenija zapravo predstavlja klaster raz-
liitih poremeaja sa razliitim tokom i ishodom. Jednako tako,
ova varijacija moe biti posljedica kompleksne interakcije bio-
lokih, socijalnih, psiholokih, kulturalnih i ekonomskih faktora.
Nekoliko modela pokuava objasniti ovu heterogenost, prem-
da niti jedan nije iroko prihvaen. Stoga je prije pojave siste-
ma dijagnostikih kriterija kao to su DSM Amerikog psihijat-
rijskog udruenja i MKB Svjetske zdravstvene organizacije bilo
i velikog nesklada i varijacija u prijavljenim stopama incidencije

12
i prevalencije shizofrenije. Pojava ovih dijagnostikih prirunika
je uvelike poboljala pouzdanost i konzistenciju dijagnoze shi-
zofrenije, ali kontroverza vezana za pitanje da li je shizofrenija
jedan ili vie psihijatrijskih poremeaja je i dalje prisutna.
Nesigurnost dijagnoze i samim time njena ograniena pre-
diktivna vrijednost predstavljaju znaajne tekoe za korisni-
ke usluga mentalnog zdravlja. Uobiajena je pojava da lijenici
kako u primarnoj tako i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti es-
to oklijevaju u postavljanju ove dijagnoze zbog ega bolesni-
ci i njihove obitelji ne dobivaju adekvatnu pomo na vrijeme.
Takoer, mnogi bolesnici odbijaju da prihvate ovu dijagnozu i
mogu negirati ili odbijati objanjenje da je shizofrenija bolest
koju treba i koju se moe lijeiti. Za mnoge je stigma vezana
za dijagnozu shizofrenije previsoka cijena ako se uzme u obzir
nesigurnost dijagnoze. Ne moe se dovoljno naglasiti vanost
psihoedukacije bolesnika i njegove obitelji kao komponente li-
jeenja i rehabilitacije shizofrenije, a osobito njena vanost za
osiguravanje suradljivosti u lijeenju koja ima neupitan i izravan
utjecaj na ishod lijeenja i rehabilitacije.
injenica da postoje istinske potekoe vezane za dijagno-
zu i klasifikaciju shizofrenije nije upitna. Ovo ne umanjuje patn-
ju pojedinaca koji proivljavaju ovo iskustvo niti nesposobnost
koju ova bolest izaziva sa ili bez dijagnoze. Zato je rad na uspo-
stavljanju upotrebljivih dijagnostikih kriterija nuan preduvjet
za istraivanje etiologije poremeaja i kreiranje usluga lijeen-
ja i rehabilitacije koje mogu na optimalan nain osloviti potre-
be ove grupe bolesnika. U svakodnevnom je radu vano voditi
rauna da se izbjegavaju pretjerano simplicistike prognoze za
pojedine korisnike usluga.
Kako za shizofreniju ne postoje patognomonini simptomi, za
praktinu upotrebu korisno je podijeliti simptome u grupe koje
imaju poseban znaaj za dijagnozu i esto nastupaju zajedno:
a.) nametanje ili oduzimanje misli, eho ili emitiranje misli;
b.) sumanute ideje kontrole, utjecaja ili pasivnosti koje se
jasno odnose na tijelo ili pokretanje udova ili specifine
misli, akcije ili senzacije; deluzionalna percepcija;

13
 c.) slune halucinacije, glasovi koji komentiraju bolesniko-
vo ponaanje, ili meusobno razgovaraju o bolesniku, ili
druge vrste slunih halucinacija koje potjeu iz nekog di-
jela tijela;
d.) perzistentne druge vrste sumanutih ideja koje su kultu-
ralno neprihvatljive ili potpuno nemogue, kao to je su-
manuti religiozni ili politiki identitet, nadljudske snage ili
sposobnosti (npr. sposobnost kontrole vremenskih prili-
ka, ili komunikacija sa vanzemaljcima);
e.) perzistentne halucinacije (perceptivne obmane) bilo ko-
jeg modaliteta kada su praene prolaznim ili djelomino
formiranim sumanutostima koje nemaju jasan afektivni
sadraj, ili perzistentnim precijenjenim idejama, ili kada
su prisutne svakodnevno tjednima ili mjesecima;
f.) formalni poremeaj misaonog toka, disocirano miljen-
je, dezorganiziran govor, neologizmi (stvaranje novih
besmislenih rijei);
g.) katatono ponaanje kao to je uzbuenost, posturiranje
(odravanje neprirodnog poloaja tijela), votana savitl-
jivost (flexibilitas cerea), negativizam, mutizam i stupor;
h.) negativni simptomi kao to je izraena apatija, siroma-
tvo govora, emocionalna zaravnjenost ili nekongru-
entnost emocionalnih odgovora, to obino rezultira u
socijalnom povlaenju i kompromitira socijalno funkci-
oniranje; nuno je razjasniti da ovi simptomi nisu poslje-
dica depresije ili antipsihotine medikacije;
i.) znaajna i konzistentna promjena u ukupnoj kvaliteti ne-
kih aspekata ponaanja to se manifestira kao gubitak
interesa, besciljnost, dokonost, preokupiranost samim
sobom i socijalno povlaenje.
Za postavljanje dijagnoze shizofrenije po MKB 10 dijag-
nostikim kriterijima potrebna je prisutnost minimalno jednog
vrlo jasnog simptoma (ili kao to je ee, dva simptoma, ako
su manje jasni) iz grupe a), b), c) ili d) ili simptomi iz dvije grupe
oznaene od e) do i). Simptomi trebaju biti jasno prisutni u pe-

14
riodu od jednog mjeseca ili vie. Stanja koja zadovoljavaju go-
re navedene kriterije, ali traju manje od mjesec dana (lijeena
ili ne) treba dijagnosticirati prvo kao akutni polimorfni psihotini
poremeaj sa simptomima shizofrenije, a kod ponovne pojave
simptoma kao shizofreniju.
Kada se razmatra retrospektivno esto nam je jasno da je
prodromalna faza prethodila tjednima ili mjesecima pojavi psi-
hotinih simptoma. U ovoj fazi se primjeuju simptomi na planu
ponaanja kao to je gubitak interesa za kolu ili posao, za dru-
tvene aktivnosti i lini izgled ili higijenu, praen anksioznou i
blaim simptomima depresije. Budui da je teko pouzdano od-
rediti poetak poremeaja, kriterij trajanja od jednog mjeseca
odnosi se samo na specifine simptome navedene gore i ozna-
ene slovima, a ne na prodromalnu, nepsihotinu fazu.
Dijagnozu shizofrenije ne treba postaviti kada postoje izra-
eni simptomi manije ili depresije, osim u sluajevima kada je
jasno da su shizofreni simptomi prethodili afektivnim simptomi-
ma. Ako se obje grupe simptoma razvijaju zajedno (shizofreni
i afektivni), i njihova prisutnost je jednakomjerna i balansirana,
treba postaviti dijagnozu shizoafektivnog poremeaja, ak i ka-
da sami shizofreni simptomi kvalificiraju za shizofreniju. I ko-
nano, shizofrenija se ne moe dijagnosticirati ako postoji jasna
bolest ili trauma mozga niti u stanjima intoksikacije ili apstinen-
cije od psihoaktivnih supstanci.

2.5 Incidencija i prevalencija

Shizofrenija je relativno est poremeaj i definitivno najei
psihotini poremeaj. Prosjena incidencija shizofrenije u epi-
demiolokim studijama koje koriste srne kriterije i koja je kori-
girana za dob iznosi 0.11 na 1000 stanovnika (raspon od 0.07
0.17 promila). Kada se koriste iri dijagnostiki kriteriji ova se
brojka udvostruava, odnosno iznosi 0.24 promila (raspon 0.07
0.52 promila), . Prosjena incidencija za muki i enski spol je
podjednaka, ali je prosjena dob prvog pojavljivanja poremea-
ja (15 25 godina) za oko pet godina nia kod mukaraca nego
kod ena. Stoga ne udi da se shizofrenija rijetko dijagnosticira

15
 u adolescentnoj dobi kod ena. ivotna prevalencija shizofreni-
je iznosi 0.4 1.4 posto.
Kod interpretacije epidemiolokih istraivanja shizofrenije
je vano biti oprezan i imati u vidu kompleksne interakcije eti-
olokih faktora kod ovog poremeaja. Na primjer, istraivanja
su pronala veu incidenciju shizofrenije kod bolesnika koji i-
ve u siromanijim dijelovima grada. Takoer je vjerojatnost po-
stavljanja ove dijagnoze kod osoba drugih etnikih i rasnih sku-
pina vea od oekivane. Tumaenje da siromatvo i socijalna
izolacija mogu predstavljati okida za razvoj shizofrenije kod
vulnerabilnih pojedinaca, treba uzeti sa rezervom. Alternativ-
na hipoteza moe biti i ta da shizofreni bolesnici zbog socijal-
ne disfunkcionalnosti koju uzrokuje ovaj poremeaj imaju veu
vjerojatnost da skliznu u nie socio-ekonomske slojeve te da
su nezaposleni ili da imaju neodgovarajui smjetaj. Vaan fak-
tor za nastajanje ovih negativnih ishoda predstavljaju predra-
sude, stigma i odbacivanje bolesnika od strane ire drutvene
zajednice.

2.6 Etiologija shizofrenije

I premda uzrok shizofrenije jo nije nauno utvren, rezultati
dosadanjih istraivanja ukazuju na interakciju genetskog habi-
tusa i znaajnih vanjskih poremeaja za vrijeme razvoja mozga
kao glavne faktore koji utjeu na razvoj shizofrenije. Takoer,
ova dva smjera istraivanja se poinju preklapati; neurorazvojni
poremeaj moe biti rezultat genetikih i/ili vanjskih stresora u
ranoj fazi razvoja to dovodi do suptilnih promjena u mozgu. S
druge strane, vanjski faktori za vrijeme razvoja mogu egzacer-
birati ili meliorirati ekspresiju neurorazvojnih ili genetikih fak-
tora. Zakljuak koji premotava ove teorije je da je shizofrenija
najvjerojatnije posljedica interakcije izmeu genetikih i vanj-
skih utjecaja.

16
 Obiteljske, blizanake i adopcijske studije podravaju ulo-
gu genetikih faktora za razvoj shizofrenije. Unato dokazima
o genetikoj vulnerabilnosti naunici jo uvijek nisu identificirali
gen koji je odgovoran za ovaj poremeaj pa je sadanji konsen-
zus da shizofrenija predstavlja poremeaj za koji je odgovoran
vei broj gena. Ipak, kod otprilike 40 posto identinih blizanaca
nema konkordancije za shizofreniju to jasno ukazuje na utjecaj
faktora okoline za razvoj ovog poremeaja.
Brojne anomalije mozga se takoer dovode u vezu sa shi-
zofrenijom. Najee se spominje uveanje modanih ventriku-
la, osobito treeg ventrikula, potom smanjena veliina mozga u
usporedbi sa kontrolnim grupama, neuobiajena kortikalna la-
teralnost sa disfunkcijom lokaliziranom u lijevoj hemisferi. Neke
od anatomskih anomalija se vie veu sa pozitivnim simptomi-
ma, a neke sa negativnim simptomima (temporalni reanj, pref-
rontalni reanj). Ipak, mapiranje simptoma bolesnika sa regija-
ma mozga predstavlja vrlo kompleksan zadatak pa su i ovdje
vrsti dokazi uglavnom odsutni.
Kada govorimo o sistemima neurotransmitera, kod shizof-
renije se ve vie godina govori o povienim koncentracijama
dopamina, premda nije jasno da li je ovo stanje uzrok ili posl-
jedica shizofrenije. Novija istraivanja ukazuju na mnogo veu
kompleksnost u disregulaciji dopamina, ali i drugih transmitera.
Neka od ovih istraivanja povezuju shizofreniju sa varijacijama
u dopaminskim receptorima, dok se druga istraivanja fokusira-
ju na serotoninski sistem.
Sadanja istraivanja predlau da shizofreniju uzrokuje ge-
netika vulnerabilnost u kombinaciji sa vanjskim faktorima, to
je osnova takozvanog modela stres-dijateze.
Ovaj model integrira bioloka, psiholoka i socijalna istra-
ivanja. Model predlae koncept po kojem osobe posjeduju
razliite nivoe osjetljivosti na shizofreniju, to je determinira-
no kombinacijom biolokih, socijalnih i psiholokih faktora.
Individualna osjetljivost e rezultirati razvojem poremeaja
tek kada su prisutni vanjski stresori. Ako je osjetljivost ve-
lika, relativno nizak nivo vanjskih stresora e biti dovoljan

17
 za razvoj poremeaja. Ako je individualna osjetljivost mala,
poremeaj e se razviti tek kada je prisutan visok nivo vanj-
skih stresora. Model stres vulnerabilnosti sadri iroke raz-
nolikosti pretpostavljenih uzroka poremeaja, kao i razliite
stope pogoranja i opserviranih recidiva bolesti kod ljudi sa
shizofrenijom.

2.7 Lijeenje
U posljednjih nekoliko desetljea dolo je do znaajnih na-
predaka u lijeenju shizofrenije. Stvorena je itava lepeza novih
usluga iji je cilj umanjivanje simptoma i poboljanje kvalitete i-
vota kao i restauracija produktivnog ivota. Lijeenje i upotreba
usluga obino se dijele po klinikim fazama bolesti, odnosno li-
jeenje akutne faze, faze stabilizacije, stabilne faze (faze odr-
avanja) i faze oporavka.
Optimalno lijeenje ukljuuje neki oblik farmakoterapije pri-
je svega antipsihoticima u svim fazama poremeaja, najee
u kombinaciji sa razliitim psihosocijalnim intervencijama. Ove
potonje ukljuuju suportivnu psihoterapiju i obiteljske psihoedu-
kacijske intervencije kao i profesionalnu rehabilitaciju. Bolesni-
ci sa shizofrenijom su esti korisnici usluga mentalnog zdravlja
na razliitim nivoima pruanja zatite zbog ega je od izuzet-
ne vanosti uspostaviti komunikaciju izmeu razliitih profesi-
onalaca na razliitim nivoima sistema zdravstvene zatite u cil-
ju osiguranja suradljivosti i postizanja kontinuiteta usluga (npr.
asertivno lijeenje u zajednici). Osim ovoga, ovoj je grupi boles-
nika znaajna i pomo u rjeavanju mnogih praktinih ivotnih
pitanja koja su u djelokrugu rada socijalnih radnika kao to je
smjetaj, transport, osiguravanje tue njege i pomoi i somat-
ske zdravstvene zatite. Ovdje je jo jednom vano skrenuti
panju na uznemirujui procjep izmeu znanja i dostupnih uslu-
ga i svakodnevne prakse, to je vjerojatno posljedica vie pu-
ta spominjanih mnogobrojnih barijera u prijenosu informacija o
lijeenju i na dokazima baziranoj praksi kliniarima, lanovima
obitelji i korisnicima usluga.

18
2.7.1 Farmakoterapija
Najvei broj istraivanja efikasnosti lijeenja u shizofreniji
odnosi se na studije farmakoterapije ove bolesti. Za redukciju
pozitivnih simptoma shizofrenije koriste se lijekovi iz grupe an-
tipsihotika, konvencionalnih, starih ili u literaturi esto zvanih ti-
pinih (npr. klorpromazin, haloperidol, flufenazin) i onih novijih
(npr. klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, ari-
piprazol). Noviji lijekovi koje se esto naziva i atipinim antipsi-
hoticima zbog toga to imaju drugi mehanizam djelovanja od
svojih prethodnika (osim djelovanja na D2 receptore djeluju i na
blokadu 5HT 2A receptora), izgleda da imaju dobar uinak na
redukciju negativnih simptoma. Od uvoenja ovih lijekova po-
javljuje se i vie opcija lijeenja ne samo shizofrenih bolesnika
nego i onih koji boluju od drugih kroninih poremeaja mental-
nog zdravlja. Premda ovi novi lijekovi ija je efikasnost ira ne-
go kod starijih poveavaju optimizam i nadu za oporavak, oni
takoer rezultiraju u veoj kompleksnosti tretmana za korisnike
i davaoce usluga.
Konvencionalni antipsihotici su se pokazali vrlo efikasnim
kako za lijeenje akutne faze bolesti tako i za dugoronu te-
rapiju odravanja i prevenciju relapsa. U brojnim studijama je
dokazana redukcija pozitivnih simptoma za otprilike 70 posto u
usporedbi sa 25 posto u placebo grupi. Njihov mehanizam dje-
lovanja sastoji se u blokadi dopaminskih D2 receptora, a tera-
pijski uinak je posljedica D2 blokade u mezolimbikom siste-
mu.
Najvei problem lijeenja konvencionalnim antipsihoticima
osim njihovog minimalnog djelovanja na redukciju negativnih
simptoma su este neprijatne, a ponekad i onesposobljavajue
i opasne nuspojave. Spektar ovih nuspojava je irok, a najne-
ugodnije nuspojave predstavlja akutna distonija, parkinsonizam
i tardivna diskinezija, i akatizija. Neeljeni efekti su prisutni kod
ak 40 posto bolesnika, ali tono odreivanje prevalencije je
oteano zbog problema sa dijagnozom, duinom uzimanja lije-
ka i opservacije i varijabilnosti pojedinaca i lijekova. Rijetki ne-
eljeni efekti kao to su epileptiki napadi, paradoksalna egza-

19
 cerbacija psihotinih simptoma i maligni neuroleptiki sindrom
su takoer dramatini i opasni. Akutna distonija, parkinsonizam,
diskinezije i akatizija se lijee redukcijom doze antipsihotika ili
upotrebom adjuvantne terapije antikolinergicima ili antiparkin-
sonicima. Na alost, ovi simptomi se esto prepoznaju kao po-
goranje psihotinih simptoma to onda rezultira poveanjem
doze antipsihotika. Postoje i brojne druge nuspojave kao to su
tekoe sa panjom i vigilitetom, pospanost, zamagljen vid, su-
hoa usta, opstipacija, ali sreom ove nuspojave se smanjuju u
intenzitetu nakon prvih tjedan dana upotrebe lijeka.
Podaci o efikasnosti novijih antipsihotika ukazuju na to da su
oni jednako uinkoviti u redukciji pozitivnih simptoma shizofre-
nije kao i konvencionalni antipsihotici, a da imaju mnogo man-
je nuspojava. Dodatna prednost ovih lijekova je u djelovanju na
negativne simptome i na terapijski do sada refrakterne oblike
shizofrenije. Sve vei broj shizofrenih bolesnika lijei se atipi-
nim antipsihoticima kao to su risperidon, olanzapin i quetiapin.
U mnogim sluajevima oni su zamijenili konvencionalne antip-
sihotike zbog toga to u terapijskim dozama uzrokuju mnogo
manje nuspojava, a pritom ne zahtijevaju esti monitoring kao
to je to sluaj kod klozapina. Uinak ovih lijekova na negativne
simptome shizofrenije je trenutno predmetom istraivanja i dje-
luje obeavajui, jednako kao i njihov uinak na neke kognitivne
disfunkcije. Po pitanju cijene lijeenja, analize ukazuju da su u
dugoronom lijeenju novi antipsihotici u najmanju ruku jedna-
ko skupi, a u nekim sluajevima i jeftiniji u usporedbi sa cijenom
lijeenja shizofrenije konvencionalnim antipsihoticima.
U zakljuku moemo rei da postoje valjani dokazi da su novi
antipsihotici kliniki superiorniji od konvencionalnih zbog kombi-
nacije njihovog uinka na pozitivne i negativne simptome shizof-
renije kao i uinka na pridruene simptome kao to je anksioz-
nost i depresija i njihovog povoljnijeg profila nuspojava. Odsustvo
nuspojava je od izuzetnog znaenja za poboljanje suradljivos-
ti bolesnika to se opet izravno odraava na ishod lijeenja. Od
nuspojava atipika valja izdvojiti sedaciju, porast tjelesne teine,
seksualne disfunkcije i druge nepogodnosti koje su u korelaci-

20
ji sa dozom lijeka. Podaci o utjecaju na fertilitet, trudnou i lak-
taciju nisu dovoljni. Premda ne postoje jasni podaci o tome da li
atipici umanjuju poremeaj funkcionalnosti koji prati shizofreniju,
oni mogu poboljati kvalitetu ivota bolesnika kao i terapijski od-
govor na psihosocijalne i rehabilitacijske intervencije. Efikasnost
u realnom svijetu je vjerojatno nia nego ona registrirana u klini-
kim opitima, vjerojatno kao posljedica heterogenosti bolesnika,
naina preskripcije i odsustva suradljivosti.

2.7.2 Psihosocijalne intervencije

Ove intervencije predstavljaju izuzetno bitnu nadopunu far-
makoterapiji pomaui bolesnicima da maksimiziraju funkci-
onalnost i oporavak. Preporuuje se da bolesnici osim medika-
mentozne terapije budu ukljueni i u suportivnu psihoterapiju,
obiteljske intervencije, psihosocijalnu rehabilitaciju i trening
vjetina i profesionalnu rehabilitaciju. U toku aktivne faze bo-
lesti lijekovi olakavaju bolesnicima da bolje prihvaaju psiho-
socijalne intervencije, a u fazi terapije odravanja, premda se i
dalje preporuuje medikamentozna terapija, psihosocijalne in-
tervencije pomau bolesnicima da poboljaju kvalitetu ivota.
Ove su intervencije osobito znaajne za bolesnike koji ne od-
govaraju na farmakoterapiju ili je ne podnose, ili odbijaju uzi-
manje lijekova.

2.7.2.1 Psihoterapija
Individualna i grupna psihoterapija koja fokusira na prakti-
nim ivotnim problemima (npr. trening ivotnih vjetina) superi-
orna je psihodinamskoj psihoterapiji. Psihodinamski orijentira-
na psihoterapija se smatra potencijalno tetnom te se stoga ne
preporuuje. Individualna, grupna i obiteljska terapija koja kom-
binira podrku, psihoedukaciju i bihevioralne i kognitivne vjeti-
ne i koja oslovljava specifine probleme pomoi e bolesnici-
ma da se nose sa svojom bolesti i poboljaju kvalitetu ivljenja
i stupanj socijalne reintegracije.

21
 2.7.2.2 Obiteljske intervencije
Postoji nekoliko profesionalno sainjenih programa obitelj-
skih intervencija za pomo obiteljima shizofrenih bolesnika.
Randomizirane studije koje su istraivale intervencije psihoedu-
kacije obitelji o shizofreniji, pruale podrku u krizi, i nudile tre-
ning u efikasnom rjeavanju problema i komunikaciji su jasno i
konzistentno pokazale vrijednost ovih intervencija u prevenciji
relapsa bolesti i poboljanja ukupnog funkcioniranja i dobrobi-
ti bolesnika. Istraivanja takoer ukazuju da grupe sastavljene
od vie obitelji izgleda pruaju bolje rezultate od grupnog rada
sa samo jednom obitelji.

2.7.2.3 P  sihosocijalna rehabilitacija i trening vjetina

Ove usluge imaju za cilj nauiti klijente verbalnim i neverbal-
nim komunikacijskim vjetinama i sposobnosti da samostalno
ive u zajednici. Vjetine i zadaci se dijele u male, jednostavne
bihevioralne elemente koje klijenti ue, vjebaju i kombiniraju.
Novije studije potvruju da je kod klijenata koji su proli dvogo-
dinji trening ovih vjetina izraenija sposobnost samostalnog
ivljenja u zajednici.

2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija

Stope nezaposlenosti u populaciji kroninih duevnih boles-
nika su vrlo visoke. Vrednovanje zaposlenosti je visoko i u iroj
drutvenoj zajednici i u populaciji shizofrenih bolesnika, zbog to-
ga to im omoguava financijsku nezavisnost, drutveni status i
kontakt sa drugim ljudima, kao i strukturiranje vremena i ciljeva i
priliku za lini uspjeh i doprinos drutvenoj zajednici. Ovi faktori
u kombinaciji sa porastom samopouzdanja do kojeg dovode su
dovoljan razlog da profesionalna rehabilitacija bude istaknuti ele-
ment lijeenja kroninih duevnih bolesti. Dodatni znaaj ovim
uslugama daje i injenica da se ove bolesti javljaju na poetku
radne karijere bolesnika pa je onda profesionalna rehabilitacija
od velike vanosti za cijeli ostatak njihovog radnog vijeka.

22
2.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite
Shizofrenija predstavlja veliki teret za pojedinca i njegovu obi-
telj, a takoer postavlja i znaajne zahtjeve na sistem zdravstve-
ne i mentalno zdravstvene zatite. Tretman shizofrenih bolesnika
sastoji se od bolnikog lijeenja (hospitalizacija, dnevna bolnica ili
parcijalna hospitalizacija), lijeenja u zajednici (psihijatrijsko am-
bulantno lijeenje, usluge koje pruaju psiholozi, socijalni radnici
i psihijatrijske sestre kao i lijenici obiteljske medicine), kao i mje-
re socijalne zatite (dnevni centri, podrka u kui, protektivni sm-
jetaj). U svakodnevnoj podrci shizofrenim bolesnicima vanu
ulogu igraju i neprofesionalni pomagai a to su najee lanovi
obitelji i prijatelji. Ovim pomagaima je stoga vano pruiti podr-
ku kako kroz psihoedukaciju tako i kroz pomo u sastavljanju pla-
nova rehabilitacije za korisnike usluga.
Kumulativni trokovi lijeenja shizofrenih bolesnika pred-
stavljaju znaajnu stavku u budetima za mentalno zdravlje.
Ovi se trokovi procjenjuju na 1.6 posto ukupnog zdravstvenog
budeta Velike Britanije. Procjenjuje se da je lijeenje shizofre-
nije u Velikoj Britaniji 1993 kotalo 2.6 milijardi GBP. Od ovoga
zdravstvene i socijalne usluge zauzimaju 810 milijuna GBP, od
ega samo trokovi hospitalizacije iznose 653 milijuna GBP. Ci-
jena lijekova koritenih za ove bolesnike procjenjuje se na 38
milijuna GBP.

2.9 Drugi trokovi

Osim trokova zdravstvenih i socijalnih usluga u cijenu ove bo-
lesti treba uraunati direktne i indirektne trokove koje proizvodi in-
jenica da su shizofreni bolesnici najee nezaposleni (neostvareni
prihodi i socijalna davanja) kao i cijenu koju plaaju lanovi obitelji i
drugi neprofesionalni pomagai kroz zaposlenje, slobodno vrijeme,
financijski status i zdravstvene tegobe. Guest i Cookson (1999) pro-
cijenili su da 1.2 2.5 posto pomagaa naputa zaposlenje da bi se
brinuli za oboljelog lana obitelji. Na koncu valja spomenuti i troko-
ve koje shizofreni bolesnici proizvode u sistemu pravosua (gdje su
neproporcionalno visoko prisutni).
2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja

23
 Uvoenje novih usluga zatite mentalnog zdravlja, prije sve-
ga timova za lijeenje u zajednici, postaje sve vaniji element
lijeenja svih kroninih duevnih bolesti. Ove nove intervencije
predstavljaju direktne i eksplicitne metode oslovljavanja nepo-
srednih potreba korisnika usluga mentalnog zdravlja.
Kada govorimo o nivoima usluga mentalnog zdravlja, ovo
podrazumijeva koritenje usluga u zajednici (Centri za mental-
no zdravlje), centara za krizna stanja, timova za kuno lijeenje,
voenje sluaja, bolniko lijeenje (akutni odjel, dnevna bolni-
ca, parcijalna hospitalizacija), profesionalnu rehabilitaciju i cen-
tre za rane intervencije kod psihotinih poremeaja. Zbog ut-
jecaja shizofrenije na nezaposlenost, preporuuje se i razvoj
usluga za profesionalnu rehabilitaciju iji je cilj poboljanje za-
poljavanja i socijalnog funkcioniranja.

2.11 Primarna zdravstvena zatita

Primarna zdravstvena zatita i Centri za mentalno zdravlje
pruaju izuzetno vane usluge za kronine duevne bolesnike,
a neki od njih zadovoljavaju sve svoje zdravstvene i mentalno
zdravstvene potrebe na ovom nivou pruanja usluga. Najvei
broj korisnika na ovom nivou zatite dobiva praenje, lijeenje
i podrku dok drugi dio svojih potreba zadovoljavaju u sekun-
darnoj zatiti. Potrebe vezane za somatsko zdravlje najvei broj
korisnika zadovoljava u primarnoj zatiti.

2.12 Somatsko zdravlje

Povezanost izmeu shizofrenije i loeg somatskog zdravlja
je dobro potvrena. Ovo ima za posljedicu vie stope mortali-
teta i morbiditeta za ove bolesnike. Iz epidemiolokih studija je
vidljivo da ovaj morbiditet i mortalitet ne predstavljaju posljedi-
ce dugotrajne terapije antipsihoticima nego ili zloupotrebe psi-
hoaktivnih supstanci koja se esto povezuje sa shizofrenijom, ili
rezultira iz irokog spektra genuinih somatskih poremeaja.
Izvjetaji o mortalitetu shizofrenih bolesnika ukazuju na po-
vien rizik od oboljenja cirkulacije, infekcija i endokrinolokih

24
poremeaja. Unato visokoj stopi puenja u ovoj populaciji, sto-
pa malignih bolesti izgleda da nije poviena. Stope kardiovas-
kularnih poremeaja ukljuujui i infarkt miokarda vie su u ovoj
grupi bolesnika nego u opoj populaciji. Ovo se djelomino mo-
e objasniti time da u ovoj grupi bolesnika esto postoje prom-
jene stila ivota koje pogoduju razvoju kardiovaskularnih boles-
ti. Ovo se prije svega odnosi na puenje, pretilost i nedostatak
fizike aktivnosti.
Antipsihotici mogu uzrokovati endokrinoloke poremeaje
(npr. dijabetes, galaktoreju), neuroloke poremeaje (tardivna
diskinezija) i kardiovaskularne nuspojave (produljenje QTc in-
tervala). Noviji antipsihotici su manje toksini, ali je poznato da
esto dovode do poveanja tjelesne teine i dijabetesa to opet
utjee na kardiovaskularni rizik.
injenica da ovaj povean morbiditet i mortalitet imaju i-
rok spektar uzroka koji ukljuuju i prehrambene i bihevioral-
ne uzroke upuuje na zakljuak da bi djelovanje na faktore
stila ivota moglo reducirati ove tekoe. Na alost, postoje
uvjerljivi dokazi da psihijatri i lijenici obiteljske medicine ne
obraaju dovoljno panje prepoznavanju i lijeenju ovih stan-
ja kod psihijatrijskih bolesnika. Stoga ovo treba imati na umu
kod klinikog praenja. Osobitu panju treba obratiti riziku od
kardiovaskularnih i metabolikih poremeaja kako kroz klini-
ko i laboratorijsko praenje tako i kroz promicanje promjena
stila ivota i prehrane to e se nedvojbeno odraziti na bolji
ishod lijeenja ukupnog zdravlja korisnika usluga mentalnog
zdravlja.

2.13 Procjena potreba

Cilj ovoga vodia je prije svega u poboljanju lijeenja i is-
hoda shizofrenije. Kada govorimo o ishodu lijeenja, to ne pod-
razumijeva samo redukciju simptoma nego i kvalitetu ivota,
stupanj osobne autonomije, sposobnost za rad, stabilnost i kva-
litetu smjetaja, stupanj i kvalitetu socijalne integracije, stupanj
financijske nezavisnosti i redukciju nuspojava lijeenja.

25
 2.13.1 Procjena zdravstvenih i socijalnih potreba shizofrenih
bolesnika treba biti sveobuhvatna i oslovljavati medicinske, so-
cijalne, psiholoke, radne, ekonomske, fizike i kulturne potre-
be. Takoer, premda e plan lijeenja za esto mogui komor-
biditet zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci zahtijevati
usluge izvan domene ovoga vodia, procjenu ovih potreba je
nuno nainiti u poetku. Ovo se takoer odnosi i na procjenu
forenzike historije korisnika.
2.13.2 Procjenu zdravstvenih i socijalnih potreba treba redo-
vito ponavljati u ovisnosti od klinike potrebe, a ove teme treba
prodiskutirati sa bolesnikom.
2.13.3 Svi neprofesionalni pomagai (obitelj i prijatelji) koji
su ukljueni u program lijeenja trebaju imati mogunost proc-
jene njihovih fizikih i mentalnih potekoa koje takoer treba
adekvatno osloviti planom lijeenja.
2.13.4 Ako bolesnik ili njegova obitelj zatrae drugo struno
miljenje po pitanju dijagnoze i plana lijeenja, ovakvu inicijati-
vu valja podrati, osobito imajui u vidu sve konzekvence koju
ova dijagnoza nosi.

2.14 S  uradnja, suglasnost i terapijski savez (alijansa)

Neovisno o tome koje oblike lijeenja nudimo, vano je to
je prije mogue ostvariti radni savez, odnosno angairati bo-
lesnika u odnos povjerenja, suradnje i brige. Kako shizofreni-
ja moe utjecati na sposobnost prosuivanja, oteati i katkada
onemoguiti bolesniku da shvati da je bolestan ili da valjano sh-
vati instrukcije lijenika te da donosi informirane odluke, profe-
sionalci ovo trebaju imati stalno na umu i tome prilagoditi svoj
nain komunikacije sa korisnicima usluga.
2.14.1 Prije poetka lijeenja potrebno je poduzeti napore da
osiguramo situaciju u kojoj korisnik usluga moe dati informira-
nu suglasnost u pravom znaenju ovoga postupka, odnosno
potpunog razumijevanja prijedloga lijeenja i svoje suglasnosti
za isto. Potrebno je predvidjeti dosta vremena za objanjavanje
i takoer ponuditi bolesniku pisane informacije (psihoedukacij-

26
ski materijal). Bolesnicima je vano naglasiti da ozbiljno pristu-
pamo rjeavanju njihovih tekoa, a kada god je to mogue, po-
eljno je ukljuiti i lanove obitelji to je ranije mogue u proces
lijeenja (naravno, samo uz suglasnost bolesnika)
2.14.2 Ukoliko se pokae potreba za prisilnom hospitalizaci-
jom ili lijeenjem, potrebno je poduzeti sve mjere da se osigura
potovanje ljudskih prava bolesnika. Ova prava podrazumijeva-
ju prije svega to da je u klinikoj evaluaciji i odreivanju plana
lijeenja ukljuen iskljuivo lijenik specijalista. Takoer, ovi bo-
lesnici imaju pravo na istu vrstu i kvalitetu lijeenja kao i oni koji
se lijee dobrovoljno.
2.14.3 Kod mnogih ljudi koji doivljavaju iskustvo psihoti-
nog sloma, osobito u prvim epizodama dolazi do potekoa i
odlaganja traenje strune pomoi. Oni mogu biti podozrivi, is-
kazivati nepovjerenje prema prijateljima, obitelji ili profesional-
cima, a i okolina moe reagirati na krivi nain zbog stanja ovih
bolesnika oznaenog preplavljenou strahom, napetou i iri-
tabilnosti. Mnogi bolesnici se ne slau sa okolinom koja ih uv-
jerava da njihova doivljavanja nisu realna. U ovakvim okol-
nostima, mnogi bolesnici su vulnerabilni, postoji rizik da budu
eksploatirani ili zlostavljani, ne samo od okoline i drutva nego
i od profesionalaca. Vanost pravovremenih strunih usluga je
tim vea.
2.14.4 Usluge bolesnicima i njihovoj obiteljima vano je pru-
iti to je ranije mogue. U okolnostima i specifinostima rada
sa shizofrenim bolesnicima vano je da profesionalci u svom
radu pokau senzibilitet i potovanje, ponekad ak i u situacija-
ma izrazito poremeenog ponaanja, da uspostave komunika-
ciju na razuman i povjerljiv nain. Ako nismo u stanju angairati
bolesnika u radnu alijansu neemo biti u stanju pruiti specifi-
ne psiholoke i psihosocijalne oblike lijeenja. Takoer je najv-
jerojatnije da e modaliteti lijeenja biti manje efikasni, a boles-
nici nedovoljno ili nikako suradljivi to e nedvojbeno utjecati na
ishod lijeenja.

27
 2.14.5 Bolesnici esto osjeaju da se njihovom iskazu ne
pridaje dovoljno panje te da malo mogu doprinijeti razumije-
vanju svoga stanja. O tome kako ovo utjee na radnu alijansu
suvino je troiti rijei. Ponekad je korisno ohrabriti bolesnike
da se i pismeno izraze i objasne svoje potekoe.
2.14.6 Imajui u vidu visoku vjerojatnost recidiva shizofrenije
i injenicu da e vei dio naih bolesnika koristiti usluge men-
talnog zdravlja vie godina, potreba za ostvarivanjem efikasne
radne alijanse postaje centralnim ciljem za svo osoblje ukljue-
no u lijeenju ovih bolesnika. Iz istog razloga treba poduzeti sve
mjere da se osigura kontinuitet lijeenja kroz razne nivoe uslu-
ga i sa svim lanovima profesionalnog tima.
2.14.7 I jo jednom, kljuni cilj je razvijanje partnerskog od-
nosa baziranog na dijeljenju informacija, empatiji i ohrabrivan-
ju sudjelovanja izmeu korisnika, profesionalaca i neprofe-
sionalnih pomagaa na nain da se ne osujeti povjerljivost i
tajnost.
2.14.8 Kada za to postoji mogunost, potrebno je ohrabri-
ti korisnike usluga i lanove njihovih obitelji u pokuajima osni-
vanja grupa za podrku i samo-pomo u zajednici.

2.15 Stigma i jezik

Gledano historijski, lijeenje shizofrenije je sve do nedavno
bilo karakterizirano razliitim nivoima iskljuivanja oboljelih po-
jedinaca iz drutvene zajednice, prisilnim lijeenjem, strahom i
zaziranjem zajednice od ovih bolesnika kao i sramotom u nji-
hovim porodicama. Naini lijeenja koji su uvedeni u pedese-
tim i ezdesetim godinama prolog stoljea, (pojava antipsiho-
tika), doveli su do otputanja bolesnika iz kroninih ustanova.
Javnost za ovo nije bila spremna; stigma vezana za kronine
duevne bolesti, strah i zaziranje baziraju se prije svega na ne-
znanju i nedovoljnoj informiranosti, ali i neproporcionalnoj za-
stupljenosti u medijima traginih dogaaja koji su ponekad ve-
zani za ovu bolest. Shizofreni bolesnici svuda u svijetu ive sa

28
stigmom koju nosi ova bolest za koju mnogi jo uvijek smatra-
ju da bi je najbolje bilo tretirati to dalje od oiju javnosti i sva-
kodnevnog ivota. Istraivanja nasilnog ponaanja ukazuju na
injenicu da je npr. u periodu od 1957 do 1995 stopa ubojstava
koja nisu vezana za psihijatrijske bolesnike u porastu dok ovaj
porast nije pratila stopa ubojstava poinjenih od shizofrenih bo-
lesnika.
Dio stigmatizacije psihijatrijskih bolesnika je naalost i rezul-
tat sistema zdravstvene zatite i profesionalaca. Izdvajanju shi-
zofrenih bolesnika i njihovom obiljeavanju pogoduju na primjer
od strane okoline lako zamjetljive ekstrapiramidne nuspojave
antipsihotika, nedovoljno paljivo koritenje dijagnostikih termi-
na kao i injenica da su korisnici usluga mentalnog zdravlja tre-
tirani odvojenom legislativom od korisnika drugih zdravstvenih
usluga. U uvodniku British Medical Journal, Norman Sartorius
tvrdi; da je stigma glavna prepreka boljem ivotu stotinama i mi-
lijunima ljudi koji pate od poremeaja mentalnog zdravlja, a da
ovu stigmu profesionalci nenamjerno pogoravaju.
Po miljenju mnogih korisnika psihijatrijskih usluga, kliniki
termini se ne koriste uvijek na nain koji je od pomoi i oni mo-
gu doprinijeti stigmatizaciji. Na primjer nazvati nekoga shizof-
renim ili psihotinim odaje dojam da je osobu u cijelosti obu-
zela bolest na nain da se ispod toga ne moe prepoznati niti
trunke civilizirane individue. Mnogi ne- psihijatrijski zdravstveni
radnici i dalje na ovaj nain pristupaju shizofrenim bolesnicima.
Takoer, ljudi oboljeli od shizofrenije vie vole da ih se naziva
korisnicima usluga ili ljudima sa shizofrenijom nego pacijenti-
ma. Vano je da profesionalci budu jasni i temeljiti kada koriste
kliniki jezik i kada objanjavaju ove termine ne samo korisnici-
ma usluga nego i drugim zdravstvenim radnicima.
U komunikaciji sa korisnicima usluga i njihovim obiteljima
upotrebu klinikog jezika treba svesti na minimum. Kada se ovi
termini koriste, potrebno je ponuditi objanjenje, po mogu-
nosti u pismenom obliku. Vano je razumijevanje i potovanje
bolesnikove kulturno etnike pozadine pogotovo ako je ona

29
 razliita od profesionaleve. Potrebno je osigurati pisane psi-
hoedukacijske materijale za korisnike i lanove njihovih obitelji.
Vano je pruiti jasne i razumljive informacije o shizofreniji, nje-
nim moguim uzrocima, lijeenju i ulozi koju obitelj moe imati
u oporavku i spreavanju relapsa ovog poremeaja.

30
3.0 PLAN LIJEENJA
B. AKUTNA FAZA
1. Evaluacija
2. Psihijatrijsko voenje sluaja
3. Upotreba antipsihotika
4. Upotreba adjunktivne terapije
5. EKT i druge somatske terapije
6. Specifinosti u tretmanu prve
psihotine epizode
C. FAZA STABILIZACIJE
D. STABILNA FAZA
1. Evaluacija
2. Psihosocijalni tretman
3. Upotreba antipsihotika
4. Upotreba adjunktivne terapije
5. EKT i druge somatske terapije
6. Ohrabrivanje bolesnika i obitelji
za ukljuivanje u organizacije
za samopomo
E. SPECIFINOSTI
LIJEENJA REFRAKTERNIH
OBLIKA BOLESTI
F. LIJEENJE NEGATIVNIH
SIMPTOMA
G. IZBOR SETTINGA
LIJEENJA I PROTEKTIVNOG
SMJETAJA
A. PSIHIJATRIJSKO
VOENJE SLUAJA
1. Evaluacija simptoma i
postavljanje dijagnoze
2. Formuliranje i provoenje
plana lijeenja
3. Razvijanje terapijske alijanse
i ohrabrivanje suradljivosti
u lijeenju
4. Psihoedukacija bolesnika i
obitelji
5. Tretman komorbidnih stanja
6. Identifikacija bolesnikovih
socijalnih potreba
i funkcioniranja
7. Integracija tretmana
koje prua vie kliniara
8. Dokumentiranje lijeenja
31
 A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA

1. EVALUACIJA SIMPTOMA I POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

Postavite preciznu dijagnozu uzimajui u obzir u di-

ferencijalnoj dijagnozi druge psihotine poremeaje
s obzirom da ovo ima velike implikacije na kratko-
roni i dugoroni plan lijeenja. Ako nije mogue po-
staviti definitivnu dijagnozu, ali se stjee dojam da je
bolesnik prodromalno simptomatian ili u stanju rizi-
ka za psihozu, obavezno esto reevaluirajte ovakve
bolesnike.

Reevaluirajte dijagnozu i korigirajte plan lijeenja na

osnovi novih informacija koje dobivate o bolesniku i
njegovim simptomima u toku lijeenja.

Odredite ciljeve u svakom tretmanu, koristite se mje-

rama ishoda koje slue za procjenu efekata lijeen-
ja i odredite realistina oekivanje u vezi stupnja po-
boljanja koji predstavlja uspjeno lijeenje.

Razmotrite potrebu za koritenje objektivnih, kvanti-

tativnih ocjenskih skala za praenje klinikog statusa
(npr. Skala abnormalnih nevoljnih pokreta AIMS,
Kratka psihijatrijska ocjenska skala BPRS, Skala
pozitivnih i negativnih simptoma PANSS).

32
2. FORMULIRANJE I PROVOENJE PLANA LIJEENJA

Odaberite specifian tip (tipove) lijeenja i od-

luite se za optimalno mjesto (setting) lijeenja.
(Ovaj se proces moe esto ponavljati u toku li-
jeenja pojedinog bolesnika.)

3. RAZVIJANJE TERAPIJSKE ALIJANSE I JAANJE

SURADLJIVOSTI BOLESNIKA U LIJEENJU

Identificirajte bolesnikove ciljeve i elje i poveite

ih sa mjerama ishoda da biste ojaali komplijan-
su i suradljivost u lijeenju.

Prepoznajte i procijenite faktore koji doprinose

nesuradljivosti ili nepotpunoj suradljivosti u lije-
enju. Faktori koji doprinose nepotpunoj suradl-
jivosti u lijeenju ukljuuju slijedee:
n bolesnikov nedostatak uvida u vlastito stan-
je, uvida u to da je bolestan i da treba uzi-
mati lijekove
n bolesnikov osjeaj da mu lijeenje ne dono-
si olakanje i poboljanje (npr. neadekvatna
redukcija simptoma) odnosno da mu otea-
va stanje (npr. neugodne nuspojave, stigma
i diskriminacija osoba koje se psihijatrijski li-
jee)
n kognitivni poremeaj
n pucanje terapijske alijanse
n praktine prepreke kao to su primjerice fi-
nancijske potekoe ili otean transport do
mjesta lijeenja
n kulturalna vjerovanja, i
n nedostatak obiteljske podrke i drugih vrsta
podrke

33
 Razmotrite mogunosti asertivnog odravanja
kontakta (ukljuujui telefonske pozive i kune
posjete) za bolesnike koji se redovito ne pojavl-
juju na zakazanim kontrolnim pregledima ili su
na drugi nain nesuradljivi u lijeenju.

4. PSIHOEDUKACIJA BOLESNIKA I OBITELJI

Radite sa bolesnikom na prepoznavanju ranih

znakova relapsa u cilju spreavanja razvoja pu-
ne klinike egzacerbacije.

Educirajte porodicu o prirodi poremeaja i stra-

tegijama suoavanja i prevencije relapsa i po-
boljanja kvalitete ivota bolesnika.

5. TRETMAN KOMORBIDNIH STANJA

Depresivni poremeaj

Zloupotreba psihoaktivnih supstanci

PTSP

34
6. BRIGA ZA BOLESNIKOVE SOCIJALNE POTREBE I
FUNKCIONIRANJE

Radite sa lanovima tima, bolesnikom i lanovi-

ma njegove obitelji kada se za tim pokae po-
treba.

7. INTEGRIRAJTE USLUGE SVIH PROFESIONALACA

UKLJUENIH U TRETMAN POJEDINOG BOLESNIKA

8. BRILIVO DOKUMENTIRAJTE TRETMAN JER POSTOJI

MOGUNOST DA E SE BOLESNIK U IVOTU LIJEITI
KOD VIE PROFESIONALACA

B. AKUTNA FAZA LIJEENJA

Ciljevi tretmana:

n Sprijeiti tetu.
n Kontrolirati poremeeno ponaanje.
n Reducirati intenzitet produktivnih psihotinih
simptoma i pridruenih simptoma (npr.
agitacija, agresivnost, negativni simptomi,
afektivni simptomi).
n Identificirati faktore koji su doveli do pojave
akutne psihoze i terapijski ih otkloniti.
n Efikasan i brz povratak na optimalni nivo
funkcioniranja.
n Uspostaviti terapijsku alijansu sa bolesnikom
i njegovom obitelji.
n Formulirati kratkoroni i dugoroni plan
lijeenja.
n Povezati bolesnika sa postojeim uslugama
u zajednici.

35
 1. EVALUACIJA U AKUTNOJ FAZI

Ciljevi evaluacije u akutnoj fazi

n Procijeniti razloge za recidiv ili
egzacerbaciju simptoma (npr.
neadekvatna komplijansa).
n Uspostaviti ili potvrditi bolesnikovu
dijagnozu.
n Identificirati eventualni psihijatrijski ili
somatski komorbiditet ukljuujui i
zlouporabu psihoaktivnih supstanci
(PAS)
n Evaluirati ope somatsko zdravlje.
n Identificirati bolesnikove snage i
slabosti.
n Angairati bolesnika u terapijsku
alijansu.

Provesti temeljitu inicijalnu obradu, ukljuujui

kompletnu psihijatrijsku i somatsku anamnezu,
psihijatrijski i somatski egzamen.

Uzeti heteroanamnestike podatke od lanova

obitelji ili znaajnih drugih osoba koje su upozna-
te sa stanjem bolesnika, osim u sluajevima ka-
da ovo bolesnik zabranjuje.

U nekim urgentnim situacijama (npr. sigurnosni

rizik) moe biti neophodno i doputeno uzeti po-
datke od drugih i bez bolesnikovog doputenja.

36
Nainiti laboratorijske pretrage ukljuujui kom-
pletnu krvnu sliku (KKS), GUK, elektrolite, hepa-
togram, bubrene funkcije, tiroidne hormone, ka-
da je to potrebno testove na lues (Wasserman,
ITP), screening urina na psihoaktivne supstan-
ce, hepatitis C i HIV.

Razmotriti potrebu neurodijagnostike: EEG, CT

neurokranija, MRI neurokranija za bolesnike sa
prvom psihotinom epizodom ili kod atipine kli-
nike prezentacije. Neki neurodijagnostiki nala-
zi (npr. poveani volumen ventrikula ili redukcija
kortikalnog volumena) mogu poveati sigurnost
dijagnoze i dati podatke koji su relevantni za pla-
niranje lijeenja i prognozu.

Procijeniti suicidalni rizik (kao to su prethod-

ni pokuaji, depresivno raspoloenje, suicidal-
ne ideje, prisutnost imperativnih halucinacija,
bespomonost, anksioznost, ekstrapiramidne
nuspojave i zlouporaba alkohola i psihoaktivnih
supstanci).

Procijeniti vjerojatnost i rizik opasnog ili agresiv-

nog ponaanja, ukljuujui i potencijalnu opas-
nost za druge.

37
 2. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA U AKUTNOJ FAZI

Reducirati pretjerano stimulirijaue odnose, oko-

linu i ivotne dogaaje.

Pruite bolesniku informacije o prirodi njegovog

poremeaja i nainima lijeenja, (u skladu sa
njegovom sposobnou razumijevanja).

3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI

Zaponite antipsihotinu medikamentoznu te-

rapiju im je to mogue. Ponekad moe biti pri-
kladno odgoditi farmakoloku terapiju za boles-
nike koji zahtijevaju ekstenzivne dijagnostike
pretrage, kada oni odbijaju lijekove, kada je psi-
hoza uzrokovana psihoaktivnim supstancama ili
akutnim stresom.

Sa bolesnikom razmotrite korist i tetu od far-

makoloke terapije prije zapoinjanja tretmana,
ako je to mogue, i odredite ciljne simptome (npr.
anksioznost, nesanica, halucinacije i sumanute
ideje). Takoer obavijestite bolesnika o moguim
neposrednim nuspojavama (npr. ortostatska hi-
potenzija, vrtoglavica, distonike reakcije, nesa-
nica ili sedacija).

38
Registrirajte bazalne vrijednosti znakova, simp-
toma i laboratorijskih vrijednosti:
n Izmjerite vitalne znakove (puls, krvni talk,
temperatura).
n Izmjerite visinu, teinu, odredite indeks tjeles-
ne mase (BMI), koji se moe izraunati iz for-
mule: teina u kilogramima / kvadrat visine u
metrima ili pomou tablice za BMI.
n Procijenite ekstrapiramidne znakove i abnor-
malne nevoljne pokrete (AIMS tablica).
n Napravite screening za dijabetes i odredite
vrijednost GUK na tate.
n Screening za simptome hiperprolaktinemi-
je.
n Nainite lipidogram.
n Snimite EKG i odredite nivo kalija u serumu
prije zapoinjanja terapije sa thioridazinom
ili pimozidom, EKG prije uvoenja ziprasido-
na u terapiju u prisutnosti kardiolokih fakto-
ra rizika.
n Razmotrite potrebu za izvoenjem urin testa
na trudnou kod ena u generativnoj dobi.

Minimizirajte akutne nuspojave (npr. akutna

distonija) koji mogu utjecati na spremnost za
prihvaanje i nastavljanje medikamentozne te-
rapije.

39
 Inicirajte promptne urgentne mjere u situacija-
ma kada akutno psihotini bolesnik pokazuje
znakove agresivnog ponaanja i opasnosti za
sebe ili druge:
n Pokuajte smiriti bolesnika razgovorom.
n Fiziku fiksaciju bolesnika smije izvoditi sa-
mo tim koji je obuen u sigurnim mjerama fi-
zike fiksacije.
n Koristite kratkodjelujue parenteralne lije-
kove iz grupe antipsihotika prve ili druge ge-
neracije sa ili bez parenteralnih benzodija-
zepina.
n Druga opcija je koritenje brzo-otapajuih
oralnih preparata antipsihotika druge gene-
racije (npr. olanzapin, risperidon) ili oralnih
koncentriranih solucija (npr. risperidon, ha-
loperidol).

Vidite Tabelu 1 (str. 41), Tabelu 2 (str. 42) i Sliku

1 (str. 43) za sugestije u odreivanju farmako-
lokog tretmana.

Odaberite lijek u ovisnosti od slijedeih faktora:

n Prethodni pozitivan terapijski odgovor.

n Prethodno iskustvo sa nuspojavama.
n Profil nuspojava odreenih lijekova (vidjeti
Tabelu 3. str. 44)
n Bolesnikova preferencija za odreeni lijek,
kao i za nain administracije.

40
 n Dostupne vrste pripravaka (npr. tablete, br-
zo-otapajue tablete, oralni koncentrat, in-
jekcije sa brzim ili dugim djelovanjem)

TABELA 1. ESTO KORITENI ANTIPSIHOTICI

Antipsihotik Preporueni Klorpromazin Poluvrijeme

raspon doze ekvivalent ivota
mg/dan mg/dan sati (c)

Prva generacija

Fenotijazini

Klorpromazin 300 - 1000 100 6

Flufenazin 5 - 20 2 33
Thioridazin 200 800 50 36

Butirofenoni

Haloperidol 5 20 2 21

Druga generacija

Aripiprazol 10 30 75
Klozapin 150 600 12
Olanzapin 10 30 33
Quetiapin 300 800 6
Risperidon 2 8 24
Ziprasidon 120 200 7

41
 TABELA 2. IZBOR LIJEKOVA ZA LIJEENJE AKUTNE FAZE SHIZOFRENIJE
Odaberite lijek iz grupe
Profil bolesnika Grupa 1: Grupa 2: Grupa 3: Grupa 4:
Prva generacija Risperidon, Olanzapin Klozapin Depot i.m.
Quetiapin, Ziprasiodon antipsihotici
ili Aripiprazol
Prva epizoda Da

Perzistentne suicidalne
ideje Da
Perzistentna hostilnost Da Da
ili agresivno ponaanje haloperidol olanzapin
Tardivna diskinezija Da
svi lijekovi iz Grupe
nisu jednaki po pitanju
niskog ili nikakvog
izazivanja tardivne
diskinezije
Podatak o osjetljivosti na Da, osim visokih doza
ekstrapiramidne nuspojave risperidona

Podatak o preosjetljivosti
na hiperprolaktinemiju Da, osim risperdiona

Podatak o osjetljivosti na Ziprasidon ili Aripiprazol

porast tjelesne teine, Risperidon
hiperglikemiju ili
hiperlipidemiju

Tvrdokorna loa
komplijansa Da

Prethodni Da Da Da Da
zadovoljavajui
odgovor

Nedostupnost atipika Da

42
 SLIKA 1. TRETMAN SHIZOFRENIJE

Akutna faza
Izaberite lijek na osnovi
klinikih okolnosti (vidjeti
Tabelu 3 i Tabelu 4)
Grupa 1: Prva generacija
Grupa 2: Risperidon, Quetiapin.
Ziprasidon Olanzapin,
Aripiprazol
Grupa 3: klozapin

Da Dobar odgovor bez Ne

nepodnoljivih
nuspojava?
Za nepodnoljive nuspo-
Za neadekvatan tera-
jave odaberite drugi lijek
pijski odgovor: odabe-
iz Grupe 1 ili Grupe 2 (Ta-
rite drugi lijek iz Grupe
bela 2 i 3)
1, 2 ili 3 (Tabela 2 i 3)

Da Dobar odgovor Ne
bez neodnolji-
vih nuspojava? Za neadekvatan terapijski od-
Za nepodnoljive nuspojave govor: odaberite drugi lijek iz
odaberite drugi lijek iz Grupe Grupe 1, 2 ili 3.
1 ili Grupe 2 (Tabela 2 i 3)

Za perzistentne psihotine
simptome, razmisliti o klozapi-
nu. Razmislite o EKT kod bo-
lesnika sa perzisetntnom oz-
biljnom psihozom, katatonim
simptomima i ili suicidalnim
idejama ili ponaanjem ili po-
Dobar odgovor
Da Ne naanjem koje nije reagiralo
bez nepodnol-
na prethodne lijekove ukljuu-
jivih nuspojava?
jui klozapin.

Faza Nastavite medikamentozni tretman iz akutne faze. Razmotrite potrebu

stabilizacije za EKT odravanjem kod bolesnika koji su imali dobar odgovor na EKT
u akutnoj fazi i ije simptome nije mogue kontrolirati samo medikamen-
toznom terapijom odravanja.

Za nepodnoljive nuspojave: Za rezidualne ili interkurentne U sluaju odsustva

odaberite drugi lijek iz Grupe 1 pozitivne, negativne, kognitivne ili neadekvatne
ili 2 (Tabela 2 i 3) ili prikladnu ili afektivne simptome razmotrite komplijanse, uzmite
adjuvantnu terapiju. drugi lijek iz Grupe 2 ili 3 ili u obzir lijekove iz
prikladnu adjuvantnu terapiju Grupe 4.

43
 TABELA 3. ODABRANE NUSPOJAVE ESTO
KORITENIH ANTIPSIHOTIKA

Ekstrapiramidne

nuspojave /

Tardivna Elevacija Porast Poremeaj Poremeaj QTc Antikolinergike

Lijek diskinezija prolaktina TT GUK lipida produenje Sedacia Hipotenzija nuspojave

Thioridazin + ++ + +? +? +++ ++ ++ ++

Perphenazin ++ ++ + +? +? 0 + + 0

Haloperidol +++ +++ + 0 0 0 ++ 0 0

Klozapin 0 (b) 0 +++ +++ +++ 0 +++ +++ +++

Risperidon + +++ ++ ++ ++ + + + +

Olanzapin 0 (b) 0 +++ +++ +++ 0 + + ++

Quetiapin 0 (b) 0 ++ ++ ++ 0 ++ ++ 0

Ziprasidon 0 (b) + 0 0 0 ++ 0 0 0

Aripiprazol (d) 0 (b) 0 0 0 0 0 0 + 0

0 = nema rizika ili rijetko izaziva nuspojave u terapisjkoj dozi. + = Blage ili povremene nuspojave u
terapijskoj dozi. ++ = Ponekad izaziva nuspojave u terapijskoj dozi. +++ = esto izaziva nuspojave
u terapijskoj dozi. ? = Podaci su previe ogranieni da bi se pouzdano moglo odrediti.
Takoer izaziva agranulocitozu, epileptine napade i miokarditis.
b. Mogue izuzimanje akatizije.
Takoer nosi upozorenje za potencijalni razvoj katarakte.
d. Takoer izaziva muninu i glavobolju.
Izvor: Tabela adaptirana iz Tandon R: Antipsychotic Agents u Current Psychotherapeutic Drugs.
Second Edition, Edited by Quitkin FM, Adams DC, Bowden CL, et al. Philadelphia, PA, Current Me-
dicine, 1998, pp 120-154.

44
3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI (nastavak)

Uzmite u obzir antipsihotike druge generacije kao

lijekove prve linije zbog njihovog smanjenog rizi-
ka za razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i tardiv-
ne diskinezije.
n Za bolesnike koji su u prethodnim epizo-
dama uspjeno lijeeni antipsihoticima pr-
ve generacije ili za bolesnike koji preferira-
ju ove lijekove, antipsihotici prve generacije
mogu biti korisni i za specifine bolesnike
mogu predstavljati lijekove prve linije.
n Svi antipsihotici su jednako efikasni u lije-
enju pozitivnih simptoma (sa moguim izu-
zetkom klozapina za bolesnike sa simptomi-
ma refrakternima na lijeenje.
n Antipsihotici druge generacije bi mogli biti
efikasniji u lijeenju ukupne psihopatologije
kao i kognitivnih, negativnih i afektivnih sim-
ptoma.

Dugo-djelujui antipsihotici, parenteralni depot

preparati trebaju se koristiti kod bolesnika sa es-
tim relapsima koji su posljedica parcijalne ili pot-
pune nekomplijanse. Peroralni oblik istih lijekova
(npr. flufenazin, haloperidol, risperidon), pred-
stavlja logini odabir za inicijalno (hospitalno) lije-
enje ovih bolesnika.

45
 Titrirajte dozu toliko brzo koliko to doputa pod-
noljivost (do pune terapijske doze. Sedacija, or-
tostatska hipotenzija i tahikardija su openito
najee nuspojave koje ograniavaju tempo po-
dizanja inicijalne doze. Kontrolirajte kliniki status
barem 2 4 tjedna.

n Optimalna doza antipsihotika prve genera-

cije za veinu osoba predstavlja dozu pri ko-
joj fizikalnim pregledom registrira minimalan
rigiditet (prag ekstrapiramidnih nuspojava)
skala AIM
n Za antipsihotike druge generacije ciljna do-
za je obino terapijska doza koja je specifi-
cirana od proizvoaa.

Ako kliniki oporavak izostaje potrebno je razjas-

niti da li je ovo posljedica nedostatka komplijan-
se, brzog metaboliziranja lijeka ili slabe apsorp-
cije lijeka.

Tamo gdje za to postoji mogunost preporuuje

se odrediti koncentraciju lijeka u plazmi kod lijeko-
va kod kojih je efikasnost proporcionalna koncen-
traciji u plazmi (npr. haloperidol, risperidon).

Ako bolesnik surauje u lijeenju i ima adekvatnu

koncentraciju lijeka u plazmi, a terapijski odgovor
izostaje, razmotrite opciju povisivanja doze lijeka
na odreeno vrijeme ili prelazak na drugi antipsi-
hotik.

46
4. DODATNA TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI

Adjuvantna terapija koristi se za tretman komorbidnih

stanja (npr. depresivna epizoda, opsesivnokompulsiv-
ni poremeaj), pridruenih simptoma (npr. agitacija, ag-
resija, afektivni simptomi), za olakavanje poremeaja
spavanja kao i za tretman nuspojava antipsihotika (npr.
ekstrapiramidnih nuspojava).

Imajte na umu da neki antidepresivi (osobito oni koji in-

hibiraju ponovni povrat kateholamina) mogu potencijal-
no podravati psihotine simptome ili ak dovesti do
njihove egzacerbacije.

Benzodijazepini mogu biti od velike pomoi za tretman

anksioznosti i agitacije u toku akutne faze poremeaja.

Stabilizatori raspoloenja i beta-blokatori mogu biti efikasni

u redukciji intenziteta povremene hostilnosti ili agresije.

Kada razmiljate o profilaktikoj upotrebi adjuvantne

terapije ekstrapiramidnih simptoma uzmite u obzir sli-
jedee:
n Sklonost odreenog antipsihotika za izazivanje
ekstrapiramidnih nuspojava (Tablica 3 str. 45)
n Bolesnikova preferencija
n Podatak o prethodnim ekstrapiramidnim nuspo-
javama
n Drugi faktori rizika za ekstrapiramidne simptome
(osobito faktori rizika za distoniju)
n Faktori rizika i potencijalne posljedice antikoli-
nergikih nuspojava.

47
 Druge mogue strategije za tretman ekstrapira-
midnih nuspojava ukljuuju snienje doze antipsi-
hotika ili prijelaz na drugi antipsihotik.

5. UPOTREBA EKT-A I DRUGIH SOMATSKIH

TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI

Razmotrite potrebu dodavanja EKT-a antipsihoti-

ku kod osoba sa shizofrenijom ili shizoafektivnim
poremeajem koji imaju perzistentne izraene
psihotine i/ili suicidalne ideje ili ponaanje i kod
kojih je izostao uinak u prethodnim terapijskim
pokuajima ukljuujui klozapin.

Takoer EKT predstavlja terapijsku opciju kod bo-

lesnika sa prominentnim katatonim simptomima
kod bolesnika kod kojih pokuaj lijeenja loraze-
pamom (npr. 1 2 mg i.m. ili 2 4 mg per os po-
navljano po potrebi u toku 48 do 72 sata) nije dao
efekta.

Za bolesnike sa shizofrenijom i komorbidnim dep-

resivnim poremeajem EKT takoer moe biti ko-
ristan ako su simptomi depresije refrakterni na
lijeenje ili ako je prisutna pothranjenost ili suici-
dalne ideje ili ponaanje koji zahtijevaju brzi tera-
pijski odgovor.

48
6. SPECIFINOSTI TRETMANA PRVE PSIHOTINE EPIZODE

Temeljito opservirajte simptome i znakove u toku lije-

enja jer prva psihotina epizoda moe biti polimorf-
na po klinikoj prezentaciji i evoluirati u razne speci-
fine poremeaje (npr. shizofreniformni poremeaj,
bipolarni poremeaj, shizoafektivni poremeaj).

Vie od 70% bolesnika postie punu remisiju sim-

ptoma i znakova prve psihotine epizode nakon 3
4 mjeseca, a vie od 80% postie stabilnu remi-
siju nakon godinu dana. Prediktori loeg terapij-
skog odgovora ukljuuju slijedee.

n muki spol,
n prenatalna ili perinatalna ozljeda mozga,
n izraene halucinacije i sumanute ideje,
n poremeaj panje,
n premorbidni poremeaj funkcionalnosti,
n due trajanje netretirane psihoze,
n razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i
n emocionalno stresno okruenje (npr. hos-
tilno, kritizirajue i/ ili hiperprotektivno po-
naanje drugih osoba u bolesnikovom ne-
posrednom okruenju ili visoka ekspresija
emocija u okruenju).

Trudite se da minimizirate rizik relapsa kod bolesnika

koji je postigao remisiju zbog posljedica koje relaps
ima na planu klinike slike, socijalnog i profesional-
nog funkcioniranja (naime, rekurentne epizode su po-
vezane sa povienim rizikom za kronine rezidualne
simptome i znaajne neuroanatomske promjene).

49
 Trudite se da eliminirate ekspoziciju kanabinoidi-
ma i psihostimulansima, poduite vjetine suoa-
vanja sa stresom i ukljuite antipsihotinu terapiju
odravanja.

Otvoreno razgovarajte sa bolesnikom i lanovi-

ma obitelji o visokom riziku relapsa i faktorima koji
mogu umanjiti i minimizirati rizik relapsa. Valjane
terapijske opcije ukljuuju: 1.) neogranieni tret-
man antipsihoticima i 2.) diskontinuiranje (postup-
no smanjivanje doze i ukidanje) terapije antip-
sihoticima uz esto praenje i plan za ponovno
uvoenje terapije u sluaju pojave simptoma psi-
hotinog poremeaja.

Klasini pristup produenoj antipsihotinoj terapiji

je i dalje valjana opcija: 1. epizoda: 12 mjeseci; 2.
epizoda; 2 3 godine i 3. epizoda: vremenski ne-
ograniena antispsihotina terapija.

C. FAZA STABILIZACIJE

Ciljevi lijeenja:

n Svedite na najmanju moguu mjeru stres u

okolini bolesnika i pruite terapijsku podrku
da minimizirate rizik relapsa.
n Osnaite bolesnika u adaptaciji na ivot u
zajednici.
n Omoguite kontinuiranu redukciju simptoma
i konsolidaciju remisije; potiite proces opo-
ravka.

50
Kada bolesnik postigne adekvatan terapijski od-
govor sa minimalno izraenim nuspojavama, pra-
tite odgovor na identian reim terapije narednih
6 mjeseci.

Evaluirajte nepoeljne nuspojave kontinuirano na-

kon akutne faze, i sukladno s time prilagodite far-
makoterapiju u cilju minimiziranja ovih nuspojava.

Nastavite sa suportivnim psihoterapijskim inter-

vencijama.

Da bi se osigurao kontinuitet u povezivanju uslu-

ga, osigurajte povezivanje izmeu bolnice i uslu-
ga u zajednici prije otpusta bolesnika iz bolnice.

Takoer, za hospitalizirane bolesnike je vrlo koris-

no uspostaviti kontakt sa ambulantnim psihijatrom
prije otpusta iz bolnice, a za bolesnike koji e biti
smjeteni u nekom obliku kontinuiranog kolektiv-
nog smjetaja korisno je organizirati posjetu ovoj
instituciji u cilju smanjivanja stresa koji potjee iz
anticipacije nepoznatog.

Nakon otpusta iz bolnice, podrite bolesnike u

adaptaciji na ivot u zajednici kroz postavljanje
realistinih ciljeva i izbjegavajui nepotrebni priti-
sak da funkcioniraju na najviem socijalno i profe-
sionalnom stupnju funkcioniranja.

51
 D. STABILNA FAZA

Ciljevi lijeenja:

n Osigurati kontrolu i odravanje remisije.

n Odravati ili poboljavati bolesnikovu fun-
kcionalnost i kvalitetu ivota.
n Efikasno tretirati pogoranja simptoma i re-
lapse.
n Nastaviti pratiti nepoeljne nuspojave.

1. EVALUACIJA U STABILNOJ FAZI

Nastavak praenja i evaluacije vani su zbog mo-

gunosti odreivanja potrebnih promjena u terapi-
ji koje bi mogle biti korisne za bolesnika.

Kod svakog kontrolnog pregleda izvedite kliniku

evaluaciju ekstrapiramidnih simptoma kod bolesni-
ka koji su na terapiji antipsihoticima (AIM skala).

Svakih 6 mjeseci izvrite kliniku procjenu abnor-

malnih nevoljnih pokreta kod bolesnika koji su na
terapiji antipsihoticima prve generacije, a kod bo-
lesnika koji su na terapiji antipsihoticima druge ge-
neracije izvrite ovu evaluaciju svakih 12 mjeseci.
Kod bolesnika sa veim rizikom za ove nuspoja-
ve (npr. stariji bolesnici) ovu procjenu treba vriti
svaka 3 mjeseca ili svakih 6 mjeseci kod terapije
antipsihoticima prve i druge generacije.

52
 Pratite tjelesnu teinu i BMI bolesnika kod svakog
kontrolnog pregleda prvih 6 mjeseci, a potom svaka
3 mjeseca. Kod bolesnika sa povienim BMI (25. do
29.9) ili kod gojaznosti (BMI vei od 30), rutinski pratite
i zdravstvene probleme povezane sa debljinom (npr.
krvni tlak, lipidogram, kliniki simptomi dijabetesa).

Pratite GUK na tate i hemoglobin A1c svaka 4

mjeseca, a potom jedanput godinje, kao i dru-
ge laboratorijske nalaze (npr. elektroliti, bubrene
funkcije, hepatogram, tiroidnu funkciju jedanput
godinje ili kako nalae klinika slika.

U ovisnosti od specifinih medikamenata koje uzi-

ma bolesnika, razmotrite potrebu za praenjem
i drugih parametara ukljuujui vitalne znakove,
KKS, diferencijalnu krvnu sliku, EKG, nivo prolak-
tina i oftalmoloki pregled.

Ukoliko se bolesnik sa time slae, odravajte re-

dovne kontakte sa osobama iz njegove okoline za
koje se moe vjerovati da e prve primijetiti po-
novnu pojavu simptoma ili ivotne stresore i do-
gaaje koji mogu biti tetni za bolesnika.

2. PSIHOSOCIJALNI TRETMAN U STABILNOJ FAZI

Odaberite prikladne psihosocijalne intervencije

na osnovi individualnih bolesnikovih potreba i nje-
govog socijalnog konteksta.

53
 Psihosocijalne intervencije koje imaju dokazanu
efikasnost ukljuuju:

n obiteljske intervencije (sa ciljem sniavanja

emocionalne ekspresije)
n zatieno zapoljavanje
n asertivno lijeenje u zajednici
n trening socijalnih vjetina
n kognitivno-bihevioralno orijentirana terapija

3. TERAPIJA ANTIPSIHOTICIMA U STABILNOJ FAZI

Terapija antipsihoticima u stabilnoj fazi moe re-

ducirati rizik relapsa na 30% godinje.

Za veinu bolesnika koji su na terapiji antipsihoti-

cima prve generacije, lijenik treba propisati dozu
lijeka koja je blizu praga ekstrapiramidnih nuspo-
java, (npr. dozu koja e inducirati ekstrapiramid-
ne nuspojave sa minimalnom rigidnou koja se
moe detektirati kod fizikalnog pregleda).

Antipsihotici druge generacije se openito mo-

gu propisivati u terapijskim dozama koje nee
izazvati ekstrapiramidne nuspojave.

Odvagnite prednost reduciranja doze antipsihoti-

ka na minimalnu efikasnu dozu nasuprot neto
povienom riziku relapsa i egzacerbacija shizof-
renih simptoma pri toj minimalnoj dozi.

54
 Procijenite da li su prisutni negativni simptomi za-
pravo posljedica jatrogenog parkinsonizma ili neli-
jeenih depresivnih simptoma i na osnovi te proc-
jene odredite terapiju.

4. ADJUVANTNA TERAPIJA U STABILNOJ FAZI

Dodajte adjuvantnu psihotropnu terapiju u stabil-

noj fazi za tretman komorbidnih stanje, agresiv-
nosti, anksioznosti i drugih afektivnih simptoma;
za pojaavanje (augmentiranje) uinka primarnog
antipsihotika; kao i za lijeenje nuspojava.

5. UPOTREBA EKT U STABILNOJ FAZI

EKT terapija odravanja moe biti korisna za one

bolesnike koji su imali dobar terapijski odgovor na
inicijalno lijeenje EKT-om, za kojima farmakolo-
ka profilaksa nedovoljno dobro regulira simptome
ili je izraena nepodnoljivost za ovu terapiju.

6. OHRABRITE BOLESNIKA I LANOVE OBITELJI DA SE

UKLJUE U RAD GRUPA ZA SAMOPOMO

E. SPECIFINOSTI LIJEENJA REFRAKTERNIH

OBLIKA BOLESTI

Temeljito evaluirajte plan lijeenja i odredite da

li je bolesniku propisan lijek u adekvatnoj dozi i
adekvatnom vremenu te da li je bolesnik uzimao
terapiju kako je propisana.

55
 Razmotrite terapiju klozapinom kod bolesnika koji su
imali kliniki neadekvatna odgovor na dva antipsiho-
tika (od kojih je najmanje jedan bio antipsihotik dru-
ge generacije) kao i za bolesnike sa perzistentnim
suicidalnim idejama ili ponaanjem koji nisu pokaza-
li terapijski odgovor na druge oblike terapije.

U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozitiv-

ni, negativni, kognitivni ili afektivni simptomi), strate-
gije augmentacije ukljuuju dodavanje drugog antip-
sihotika, antikonvulziva ili benzodijazepina.

U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozi-

tivEKT se pokazao korisnim za bolesnike sa sim-
ptomima refrakternima na lijeenje.

Tehnike kognitivno bihevioralme terapije mogu

imati vrijednosti za korekciju pozitivnih simptoma
sa niskim rizikom nuspojava.

F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA

Izvrite evaluaciju faktora koji mogu doprinijeti da

bolesnik razvije sekundarne negativne simptome.

Ako su negativni simptomi sekundarni, tretirajte nji-

hov uzrok (npr. antipsihotici za pozitivne simptome,
antidepresivi za depresivne simptome, anksiolitici
za anksiozne simptome, antiparkinsonici ili snienje
doze antipsihotika za ekstrapiramidne nuspojave).

56
 Ukoliko negativni simptomi perzistiraju, onda ih se
moe smatrati primarnim negativnim simptomima ili
stanjem deficita; premda ne postoje specifini tretma-
ni sa dokazanom efikasnou, razmotrite uvoenje
klozapina ili antipsihotika druge generacije u terapiju.

G. IZBOR MJESTA (SETTINGA) LIJEENJA I PROTEKTIVNOG

SMJETAJA

Indikacije za hospitalizaciju obino podrazumije-

vaju da bolesnik predstavlja ozbiljnu prijetnju si-
gurnosti sebe ili drugih ili da se zbog bolesti nije u
stanju brinuti sam za sebe ili mu je potrebna kons-
tantan nadzor i podrka.

Druge mogue indikacije za hospitalizaciju ukl-

juuju somatske ili komorbidne psihijatrijske po-
tekoe za koje je ambulantno lijeenje nesigurno
ili neefikasno.

Ukoliko bolesnik odbija hospitalizaciju, a hospita-

lizacija je jasno indicirana, potrebno je poduzeti
mjere koje su zakonom propisane za realizaciju
prisilne hospitalizacije.

Alternativni setting za lijeenje moe biti dnevna ili

parcijalna hospitalizacija, kuna njega, centar za kriz-
na stanja (sa mogunou kratke hospitalizacije),
asertivno lijeenje u zajednici za bolesnike kojima ni-
je potrebna formalna hospitalizacija za akutne epizo-
de nego trebaju intenzivnije usluge nego to ih je za
oekivati u uobiajenom ambulantnom tretmanu.
Bolesnik se moe pomicati iz jedne vrste njege u
drugu na osnovi faktora opisanih u Tabeli 4

57
 TABELA 4. Faktori koji utjeu na izbor mjesta lijeenja
ili protektivnog smjetaja

- Dostupnost odreenih settinga i protektivnog smjetaja

-K
 liniko stanje bolesnika
Potreba da se bolesnik zatiti od potencijalne opasnosti za sebe ili dru-
ge
Potreba za vanjskom podrkom i strukturom
Sposobnost suraivanja u lijeenju

- Preferencija bolesnika i njegove obitelji

- Zahtjevi plana lijeenja

Potreba za odreenim tretmanom ili odreenim intenzitetom tretmana
koji se moe
pruiti samo u odreenom settingu
Potreba za specifinim tretmanom komorbidnih psihijatrijskih ili somat-
skih
poremeaja

- Karakteristike settinga (mjesta pruanja usluga)

Stupanj podrke, strukture i nadzora
Sposobnost da zatiti bolesnika od opasnosti po sebe ili druge
Dostupnost odreenih terapijskih kapaciteta, ukljuujui i somatsku nje-
gu i usluge rehabilitacije
Dostupnost psihosocijalne podrke koja e olakati bolesniku da primi
usluge i dati vane informacije psihijatru o bolesnikovom stanju i reakci-
ji na terapiju
Mogunost njege za izraeno agitirane i izraeno psihotine bolesnike
Radno vrijeme
Ukupni okoli i filozofija lijeenja.

- Bolesnikovo sadanje boravite i okolnosti

Funkcionalnost obitelji
Dostupna socijalna podrka

Napomena: Iskljuivo iz razloga jezine jednostavnosti,

u tekstu se na bolesnika referira sa 'on,
odnosno u mukom rodu.

58
 4.0 LITERATURA

1. Andersson, C., Chakos, M., Mailman, R., & Lieberman, J.

(1998). Emerging roles for novel antipsychotic medicati-
ons in the treatment of schizophrenia. Psychiatric Clinics of
North America, 21, 151179
2. Ballus, C. (1997). Effects of antipsychotics on the clinical
and psychosocial behavior of patients with schizophrenia.
Schizophrenia Research, 28, 247255.
3. Buckley, P. F. (1997). New dimensions in the pharmacolo-
gical treatment of schizophrenia and related psychoses.
Journal of Clinical Pharmacology, 37, 363378.
4. Guest, J. F. & Cookson, R. F. (1999) Cost of schizophrenia
to UK society. An incidence-based cost-of-illness model for
the first 5 years following diagnosis. Pharmacoeconomics,
15, 597-610.
5. Harris, E. C. & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of
mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11-53.
6. Knapp, M. (1997). Costs of schizophrenia. British Journal of
Psychiatry, 171, 509-518.
7. Mason, J. (1999). Challenges to the economic evaluati-
on of new biotechnological interventions in healthcare.
Pharmacoeconomics, 16, 119-125.
8. Olie, J. P., & Bayle, F. J. (1997). [New chemotherapy appro-
aches to psychoses]. Encephale, 23, 29.
9. Penn, D. L., & Mueser, K. T. (1996). Research update on the
psychosocial treatment of schizophrenia. American Journal
of Psychiatry, 153, 607617.
10. Phelan, N., Stradins, L.& Morrison, S.(2001). Physical he-
alth of people with severe mental illness. BMJ, 322, 442-
444.
11. Sartorius, N. (2002) Iatrogenic stigma of mental illness.
BMJ, 324, 1470-1471.
12. Scott, J., & Dixon, L. (1995). Psychological interventions for
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 621630.

59
 13. Serretti, A., Macciardi, F., Cusin, C., Lattuada, E., Lilli, R., &
Smeraldi, E. (1998). Dopamine receptor D4 gene is asso-
ciated with delusional symptomatology in mood disorders.
Psychiatry Research, 80, 129136.
14. Shore, D. (1998). Recent developments in atypical antipsy-
chotic medications. Schizophrenia Bulletin, 24, 33.
15. Taylor, P. J. & Gunn, J. (1999) Homicides by people with
mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry,
174, 9-14.
16. Van Os, J., Wright, P., & Murray, R. M. (1997). Follow-up stu-
dies of schizophrenia. I: Natural history and non-psychopat-
hological predictors of outcome. European Psychiatry, 12,
327S341S.
17. World Health Organization (1992) International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems
(ICD-10). Geneva: WHO.

60
61
 DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI
ZA LIJEENJE SHIZOFRENIJE

Autori:
Prof. dr sc. Abdulah Kuukali
Prim. dr Alma Dubur - Kulenovi
Prim. dr sc. Alma Bravo-Mehmedbai

Recenzenti:
Prof. dr sc. Ismet Ceri
Doc. dr sc. Lilijana Oru
Prof. dr sc. Zehra Dizdarevi
Mr ph Edina Stevi

Lektor:
Biljana Jandri

Izdava:
Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo
Institut za naunoistraivaki rad i razvoj
Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavaa:
Prof dr Zehra Dizdarevi

tampa:

Za {tampariju:
Graf ing Muhamed Hrlovi}

Tira`: 1 000 primjeraka

CIP

62