Psihijatrija

27. 11. 2022.
18:36 Početak rada u psihijatriji: vodič za mlađe matičare
REG_HANDBOOK_Getting%20started%20in%20psychiatry_FINAL_VKumar.pdf.aspx . Google automatski generira html verzije dokumenata

tijekom pretraživanja interneta.
Savjet: da biste pojam za pretraživanje brzo pronašli na ovoj stranici, pritisnite Ctrl+F ili ⌘-F (Mac) i upotrijebite traku za pronalaženje.
Stranica 1
Početak rada u psihijatriji:

Vodič za mlađe matičare
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:nK8dalu4lrAJ:https://www.wslhd.health.nsw.gov.au/ArticleDocuments/2173/REG_H… 1/140
27. 11. 2022. 18:36 Početak rada u psihijatriji: vodič za mlađe matičare
stranica 2
Uvod
Početak psihijatrije u početku može izgledati zastrašujuće. Međutim, opća načela

psihijatrije su uglavnom isti kao i s ostatkom medicine, i snažna osnova općenito
medicina je vrlo važna za praksu psihijatrije.
Ipak, postoje procesi koji su jedinstveni za psihijatriju, uključujući način na koji procjenjujemo pacijente, a
potrebno je razumjeti pravni kontekst našeg rada i fokus na psihološke čimbenike koji nam pomažu
razumjeti naše pacijente na širi način.
Svrha ovog priručnika je dati vam pregled ovih procesa. Dodao sam brojne
klinički primjeri kako bi teorija bila relevantna za praksu. Stjecanje iskustva u primjeni ovih
načela će neizbježno doći s vremenom, kako budete vidjeli više pacijenata, učite iz njihovih iskustava, kao
kao i od vaših konzultanata.
Ovaj je priručnik namijenjen uvodu u psihijatriju i važno je čitati više

široko kako biste povećali svoju širinu razumijevanja različitih tema relevantnih za psihijatriju. imam
uključene su neke reference i preporučena literatura na kraju svakog odjeljka. Posebno je
važno je da se upoznate s različitim smjernicama kliničke prakse RANZCP-a.
Nakon što naučite ključna načela navedena u ovom priručniku, mislim da ćete biti u dobroj poziciji
da počnete raditi na rasporedu poslije radnog vremena, iako preporučujem da s njim odradite nekoliko "prijateljskih smjena".
prvo iskusniji matičari.
Tijekom treninga neizbježno ćete se susresti sa situacijama u kojima niste sigurni što učiniti. The
najvažnije je zapamtiti da ako trebate pomoć, trebate je zatražiti, čak i ako jeste
mislite da je pitanje "glupo".
Razgovarajte sa svojim savjetnikom na odjelu ili nazovite dežurnog savjetnika ako niste sigurni
što učiniti. Nitko ne očekuje da znate sve i bolje je tražiti pomoć nego učiniti
nešto što možda nije najbolja stvar za pacijenta. Također nije zdravo za vas ići kući
na kraju radnog dana brinući se jeste li učinili pravu stvar ili ne.
Napisao sam ovaj priručnik dok sam kao napredni pripravnik prelazio u ulogu konzultanta u
Bolnica Blacktown i nadam se da će vam biti koristan izvor.
Želio bih zahvaliti dr. Gregu De Mooreu, dr. Anu Kataria i dr. Chrisu Ryanu na njihovoj
pomoć i podršku tijekom izrade ovog priručnika.
Slobodno mi pošaljite e-poštu s bilo kakvim ispravcima ili prijedlozima kao pomoć pri budućim revizijama
ovaj priručnik.
Dr Varun Kumar
Djelatnik specijalist psihijatar
Bolnice Blacktown/Mt Druitt
Sydney West i Greater Southern Psychiatry Training Network
Varun.Kumar@health.nsw.gov.au
stranica 3
Sadržaj
1. Jezik psihijatrije
Ovo poglavlje će vas upoznati sa znakovima i simptomima psihijatrijskih bolesti.
2. Uvod u psihijatrijske poremećaje

Ovo poglavlje će dati pregled glavnih psihijatrijskih poremećaja, s naglaskom na
“dijagnostička hijerarhija”.
3. Psihijatrijska povijest
Ovo poglavlje će vas naučiti kako uzeti psihijatrijsku anamnezu i pokriti neke osnove
komunikacijske vještine koje mogu biti korisne prilikom uzimanja anamneze.
4. Ispit psihičkog stanja

Ovo poglavlje će vam dati ideju o tome kako napraviti ispit mentalnog stanja i pružit će vam
neki primjeri.
5. Formulacija
Ovo poglavlje počinje raspravom o nekim važnim teorijama koje nam omogućuju
konceptualizirati prezentaciju pacijenta, a zatim raspravlja o tome kako formulirati slučaj.
6. Pristup smjenama izvan radnog vremena

Ovo poglavlje također će vam dati ideju o tome što možete očekivati tijekom smjena nakon radnog vremena
kao nekoliko savjeta o tome kako njima upravljati. Također će se raspravljati o Zakonu o mentalnom zdravlju NSW-a,
kao i načela sposobnosti i zamjenskog odlučivanja.
7. Liječenje psihijatrijskih poremećaja

Ovo poglavlje će pokriti osnove upravljanja pojedinačnim psihijatrijskim poremećajima,
uključujući biološke, psihološke i socijalne intervencije.
stranica 4
Poglavlje 1: Jezik psihijatrije
Zašto je važno poznavati jezik psihijatrije?

Kad smo svi počeli studirati medicinu, u mnogočemu smo učili novi jezik. Svaki
specijalnost medicine ima svoj specifičan jezik.
Na primjer, postoje neki ključni pojmovi potrebni za bavljenje kardiologijom. To uključuje izraze poput:
• Dispneja
• Ortopneja
• Paroksizmalna noćna dispneja
• Aritmija
• Akutni koronarni sindrom….i tako dalje
Bilo bi vrlo teško procijeniti i liječiti nečije zatajenje srca bez poznavanja jezika
kardiologije.
Sama psihijatrija ima svoj jezik. Ovaj jezik uključuje:
1. Pojmovi koje koristimo da definiramo "ono što čujemo" tijekom razgovora s pacijentom
o Na primjer, kada čujemo za pacijentove deluzije, neorganiziranost njihove
govor (poremećaj mišljenja), ili kada nam opisuju sadržaj svojih
halucinacije.
2. Postoje i izrazi koje koristimo da opišemo “ono što smo vidjeli” tijekom intervjua s a
pacijent
o Na primjer, kada gledamo izraze lica pacijenta (afekt), ako ih ima
promjene u pokretima povezane s njihovim mentalnim stanjem (psihomotoričke promjene), ili ako
čini se da haluciniraju unatoč tome što pacijent to poriče (odgovara na
unutarnji podražaji)
U psihijatriji, razlika između znakova i simptoma može biti pomalo zamagljena, jer mnogi naši
pacijenti ne prepoznaju da su mentalno bolesni. Na primjer, nekoliko pacijenata će doći u bolnicu
navodeći da imaju zablude.
Poznavanje psihijatrijskog jezika omogućuje nam da opišemo simptome koje pacijent ima, kao
i opišite koje ste znakove primijetili kada ste procjenjivali pacijenta. Zajedno, ovo su glavni
komponente pregleda mentalnog stanja, koji nam pomaže u dijagnosticiranju naših pacijenata.
Što ljudi misle kad kažu fenomenologija?

Čut ćete svoje konzultante kako govore o "fenomenologiji", a pod tim misle na pojmove koji
koristimo u psihijatriji za opisivanje izravnog iskustva pacijenta. Ovi pojmovi čine jezik
psihijatrija.
U psihijatriji je osobito važno dobro poznavati ove pojmove, jer su oni primarno sredstvo
koje koristimo za dijagnosticiranje naših pacijenata. Ne postoje krvni testovi niti tehnike neuroimaginga
pouzdano dijagnosticirati većinu poremećaja koje liječimo.
Koji su važni termini u jeziku psihijatrije?
stranica 5
Slijedi popis važnih izraza koje koristimo u psihijatriji za ispitivanje pacijenata

iskustvo. Postoje neki pojmovi koje biste trebali brzo naučiti jer su oni ključni pojmovi u
jezikom psihijatrije. Bez njih bi bilo teško funkcionirati u svakodnevnoj praksi. imam
stavite ove pojmove podebljano kako biste pomogli u davanju prioriteta vašem učenju. Također sam dodao neke komentare u kurzivu
pomoći u razumijevanju pojmova i pružiti klinički kontekst.
Popis je strukturiran u naslove koje koristimo u ispitivanju mentalnog stanja, o kojem ćemo govoriti u nastavku
više detalja kasnije u drugom poglavlju.
Na početku je vrijedno razjasniti definiciju pojma "psihoza" (kako će se pojaviti

kroz ovo poglavlje):
Psihoza
a. Ovo se odnosi na stanje u kojem je pojedinac odvojen od stvarnosti, i jest
karakteriziran deluzijama, halucinacijama, kao i dezorganizacijom misli i
ponašanje. O svakom od njih raspravlja se u nastavku.
Pojmovi kojima opisujemo ponašanje i stav pacijenta prema ispitivaču

tijekom procjene:
1. Čuvano
a. Pacijent nerado daje informacije, obično zbog stupnja paranoje
Pojmovi kojima opisujemo kretanje pacijenta:
1. Psihomotorna agitacija
b. Postoji prekomjerna motorička aktivnost i nemir
ja Nemirni pacijenti koji se vrpolje ili ne mogu ostati mirni mogu biti opijeni
nedopuštene droge (npr. stimulanse), mogu imati anksiozni poremećaj, „uznemirenost
depresija” ili može imati nuspojave na antipsihotike (akatizija)
2. Psihomotorna retardacija
a. Smanjenje spontanog pokreta i usporenost voljnog pokreta
ja Ovo je klasik pacijenata s teškom depresijom, koji izgledaju "teški" s
sporim pokretima. To također može biti obilježje parkinsonizma, što može biti
vezano uz primjenu antipsihotika
3. Katatonija
a. Katatonija je sindrom motoričke disregulacije koji može imati niz ako
etiologije (npr. teška depresija, shizofrenija, prekid uzimanja benzodiazepina ili
infekcije središnjeg živčanog sustava). Motorički znakovi katatonije uključuju:
ja Nepokretnost
1. Odsutnost motoričke aktivnosti
ii. Mutizam
1. Postoji neuspjeh u govoru unatoč sposobnosti da se to učini
iii. Poziranje
1. Pacijent može zauzeti neobičan položaj dulje vrijeme
vrijeme
iv. Voštana fleksibilnost
1. Pacijent dopušta ispitivaču da prilagodi njegovo držanje i
održava držanje tijela dulje vrijeme
stranica 6
v. Sudjelovati
1. Pacijent dopušta ispitivaču da mu postavi udove u bilo koji položaj,
ali se vraćaju natrag u prvobitni položaj kada ispitivač
idemo
a. Ekstremna verzija pridruživanja zove se go in
koju ispitivač treba samo vrlo blagim pritiskom
izazvati pomicanje pacijentovog ekstremiteta
vi. Negativizam
1. Pacijent se opire pokretima koje izaziva ispitivač
a. Ekstremna verzija negativizma naziva se gegenhalten. The
ispitivač ne može pomaknuti pacijentov ud jer se opire
ovo kretanje jednakom snagom
dolaziš li. Ehopraksija
1. Pacijent kopira pokrete ispitivača, unatoč tome što se od njega traži
ne da
viii. Eholalija
1. Vidi ispod pod “proizvodnja govora”
4. Akatizija
a. Subjektivni osjećaj ili nemir koji se može manifestirati kao nemirni pokreti nogu
ili koračanje
ja Važno je procijeniti akatiziju jer može biti izuzetno uznemirujuća
osjećaj koji potencijalno može povećati vjerojatnost da će pojedinac ozlijediti
sebe ili postati agresivan prema drugima
5. Distonija
a. Odnosi se na iznenadne i često bolne kontrakcije mišićnih skupina
ja To se može manifestirati kao bolna kontrakcija ekstraokularnih mišića, što dovodi do
na okulogirsku krizu (ponekad se naziva "pretrage"), kontrakcija
čeljusti (trizmus), leđnih mišića (opistotonus) ili čak do laringealne distonije
koji mogu ugroziti dišni put
6. Tardivna diskinezija
a. Nevoljni, ponavljajući pokreti koji obično utječu na orofacijalne mišićne skupine
što dovodi do pokreta griženja, žvakanja ili cmokanja usnama
ja Tardivna diskinezija također može utjecati na druge skupine mišića, npr. dovesti do a
“ljuljajući pokret” trupa. To je posljedica dugotrajnog
izloženosti antipsihoticima i može biti nepovratan
Termini kojima opisujemo govor pacijenta:
Koordinacija govora:
1. Disfazija
a. Postoji nemogućnost korištenja jezika, u smislu razumijevanja ili izražavanja
ja Dva glavna oblika afazije su Brocina afazija i Wernickeova afazija
afazija. Brocina afazija dovodi do ekspresivne disfazije, dok Wernickeova
afazija dovodi do receptivne afazije. Afatični pacijenti mogu se manifestirati kao
poremećeno mišljenje, ali nisu tipično psihotični
stranica 7
Artikulacija govora:
1. Dizartrija
a. Abnormalna artikulacija govora do te mjere da su zvukovi iskrivljeni ili nejasni
2. Mucanje
a. Tijek normalnog govora prekidaju stanke i ubacivanje ponavljanja
riječi ili dijelova riječi
3. Mucanje
a. Pacijent ima poteškoća u izgovaranju govornih glasova na početku riječi
Produkcija govora:
1. Govor pod pritiskom

a. Govor bolesnika je brz i teško ga je prekinuti
ja To može biti manifestacija manije ili hipomanije
2. Siromaštvo govora
a. Postoji smanjena količina govora
ja Ovo je uobičajeni nalaz mentalnog stanja kod pacijenata koji su kronični
shizofrenije koji imaju izražene negativne simptome. Može se i vidjeti
kod određenih vrsta demencije (npr. vaskularna demencija ili frontotemporalna
demencija)
3. Logoreja
a. Postoji povećana količina (ali ne i brzina) govora
4. Blokiranje misli
a. Pacijent iznenada prekida ono što govori usred rečenice
ja Blokiranje misli je prvi simptom shizofrenije kada jest
povezana s povlačenjem misli. Također se može povezati s petit mal
napadaji
5. Eholalija
a. Pacijent ponavlja riječi ispitivača, iako je zamoljen da to ne čini (tj. jesu
"kao papagaj")
ja Eholalija je motorna manifestacija katatonije
Pojmovi kojima opisujemo emocionalno stanje pacijenta:
1. Raspoloženje
a. Odnosi se na prožimajuće unutarnje emocionalno stanje osobe
ja Na primjer, pacijent može prijaviti da ima "loše raspoloženje", da su
su "ljuti", ili se osjećaju jako sretno ili "na vrhu svijeta"
2. Eutimija
a. Eutimija je izraz koji opisuje "normalno" raspoloženje koje nije ni depresivno ni
maničan
3. Emocionalna labilnost
Stranica 8
a. Postoje iznenadni brzi prijelazi iz jednog emocionalnog stanja u drugo

ja Na primjer, pacijent može iznenada početi plakati, ali nekoliko sekundi kasnije
početi se smijati. U svom pravom obliku, emocionalna labilnost može biti pokazatelj
organske patologije, kao što su određene vrste demencije ili u bolesnika s
oštećenje frontalnog režnja zbog cerebralne metastaze, ozljede glave ili drugog
uzroci oštećenja frontalnog režnja
4. Manija
a. Dugotrajno razdoblje povišenog raspoloženja s psihotičnim ili teškim simptomima
poremećaj u funkcioniranju
ja Manija je definirajuća značajka bipolarnog poremećaja 1
5. Hipomanija
a. Dugotrajno razdoblje povišenog raspoloženja bez psihotičnih ili ozbiljnih simptoma
poremećaj u funkcioniranju
ja Hipomanija je značajka koja definira bipolarni poremećaj 2
6. Anksioznost
a. Odnosi se na strah od percipirane prijetnje
ja Svaki od anksioznih poremećaja povezan je sa strahom prema drugom
prijetnja. Na primjer, ljudi sa socijalnom anksioznošću boje se da ih drugi osuđuju,
dok se ljudi s paničnim poremećajem boje imati više napadaja panike
Termini kojima opisujemo izraz lica pacijenta (afekt), koji je objektivan

mjera raspoloženja pacijenta:
1. Utjecati
a. Vanjska manifestacija raspoloženja pacijenta
ja “Utjecaj je na raspoloženje kao vrijeme na klimu”
2. Zbunjeni afekt
a. Pacijent izgleda zbunjeno ili zbunjeno
ja Zbunjeni pacijent izgleda tjeskobno kao da je zbunjen ili nesiguran
o tome što se njima ili oko njih događa. Ovo je afekt koji je
često se vidi kod psihotičnih pacijenata, koji se bore razlikovati što jest
stvarno ili nestvarno
3. Neprikladan afekt
a. Učinak koji se čini čudnim s obzirom na ono o čemu osoba govori
ja Primjer neprikladnog afekta bio bi pacijent koji se smije kada
govoreći o smrti bliske osobe
4. Reaktivni afekt
a. Ovo se odnosi na afekt koji je normalan u opsegu, intenzitetu i podudaran je
ja Reaktivni afekt se obično koristi za opisivanje pacijenta koji je nasmijan, topao,
i prikladno se smijući. To obično znači da je pacijent eutimičan
5. Emocionalno otupljivanje (ravni afekt)

a. Postoji gubitak emocionalnog izražaja u gesti, izrazu lica i tonu
Stranica 9
ja Pacijent izgleda "prazan" bez pokazivanja emocija. “Otupljeni afekt” je

obično se koristi za opisivanje pacijenata sa shizofrenijom koji imaju negativan
simptoma, dok se "ravni afekt" obično koristi za opisivanje depresivnih pacijenata
6. Ograničeni učinak
a. Postoji gubitak normalne varijabilnosti na koji se može utjecati
ja Pacijent se ponekad može nasmiješiti, ali općenito izgleda prilično prigušeno.
Inače poznat kao "skučeni afekt"
Pojmovi kojima smo opisali pacijentove misli:
Izrazi koji se koriste za opisivanje sadržaja misli osobe:
1. Siromaštvo sadržaja
a. Smanjena količina razmišljanja koja se očituje kao siromaštvo ili smanjena količina
govor
2. Precijenjena ideja
a. Individualno uvjerenje koje se čvrsto drži, ali nije fiksno, i koje dominira
razmišljanje pojedinca
ja Precijenjena ideja ima kvalitetu zablude, ali je manje intenzivna i nije
fiksni (tj. pacijent može prepoznati da vjerovanje možda nije istinito)
3. Ruminacije
a. Ponavljajuće i besmislene interne rasprave, koje imaju opsesivnu i
filozofska kvaliteta
ja Depresivni pacijenti često razmišljaju o negativnim temama (npr. jesu li
jesi li loša osoba ili ne )
4. Čarobno razmišljanje
a. Iracionalno uvjerenje da je određena radnja povezana s malo vjerojatnim ishodom
ja Na primjer, vjerovanje da će se stati na pukotinu vratiti sreća. A više
psihotični primjer bio bi pacijent koji vjeruje da pljeskom svojim
ruke da će uzrokovati kraj svijeta
5. Zabluda
a. “Prevladavajuća, kruta, lažna uvjerenja, koja stvaraju privatnu stvarnost za pojedinca
za to nisu potrebni dokazi” 1
ja Deluzije su složeni simptomi koji odražavaju nesposobnost pojedinca da
uspostavljaju logične veze o svijetu oko sebe utemeljene na stvarnosti. Više
se spominje o zabludama na kraju poglavlja
ii. Rastavljanje ove definicije:
1. Zablude su obično "prevladavajuće", što znači da imaju tendenciju
zaokupljaju bolesnika i dominiraju njegovim misaonim sadržajem
a. Zbog toga je većina zabluda lako očita,
budući da će ih pacijent rano prijaviti ili bi to već učinio
djelovali na njih
b. Vrijedno je imati na umu da su neke zablude više
suptilan i može biti više u "pozadini" pacijentovog
um. Može se činiti da funkcioniraju iz dana u dan. ove
vrste deluzija je teže liječiti, a više ih je
karakterističan za sumanute poremećaje
stranica 10
iii. Zablude su krute i ne zahtijevaju dokaze

1. Što znači da osoba vjeruje da je obmana istinita i neće
prihvatiti dokaze koji govore suprotno. Nema smisla raspravljati s a
strpljivi oko njihove zablude, i nije od pomoći pokušati. Pacijent
mogu pružiti ono za što vjeruju da je dokaz za njihovo uvjerenje, ali ovo
“dokaz” sam po sebi je zabluda
iv. Zablude su lažne
1. Ovo je značajka koja definira sve zablude, tj. vjerovanje nije istinito.
Neke su zablude očito bizarne, npr. pacijent u to vjeruje
njihov je partner zamijenjen vanzemaljskim uljezom. Neki
iluzije nisu bizarne i unutar područja mogućnosti, npr
da im je partner nevjeran. Ove zablude su
često teže liječiti
v. Deluzije stvaraju privatnu stvarnost za pacijenta
1. Ovo naglašava činjenicu da se zablude obično drže samo
osoba koja ih doživljava, kao da je pacijent unutar svojih “vlastitih”.
svijet". Izuzetak bi bio folie e deux (ili "zajednički psihotični
poremećaj”), u kojem su zabludna uvjerenja psihotičnog pacijenta
dijeli drugi pacijent koji je tipično pasivan i podložan
sugestija, ali nisu sami psihotični
b. Izrazi koji se koriste za opisivanje složenosti zabluda :
ja Sistematizirane zablude
1. Složen, višeslojan i međusobno povezan zavareni sustav
c. Izrazi koji se koriste za opisivanje različitih vrsta zabluda:

ja Primarne zablude (autohtone)
1. Zablude koje nastaju de novo na iznenadan, potpuno formiran način, a nisu
vezano uz prošlo iskustvo
a. Na primjer, odjednom povjerovati da su susjedi
trujući te
ii. Sekundarne zablude

1. Deluzije koje su povezane s prošlim iskustvom
a. Na primjer, popiti juhu čudnog okusa i onda povjerovati
da te nečiji susjedi truju
iii. Zablude podudarne raspoloženju

1. Deluzije koje su u skladu s unutarnjim emocionalnim stanjem pojedinca
država
a. Jednostavno rečeno, zabluda koja odgovara raspoloženju je ona koja je povezana
na raspoloženje bolesnika. Manični ljudi imaju tendenciju da budu “sretni
zablude” npr. da su predsjednik SAD-a, dok
depresivni ljudi skloni su “tužnim zabludama” npr. vjerovanje
da su mrtvi ili umiru
iv. Nihilističke zablude
1. Ovo je primjer zablude podudarne raspoloženju u kojoj
pacijent vjeruje da umire, propada, lišen važnog
dio tijela ili da su mrtvi
10
Stranica 11
a. Na primjer, pacijent s teškom depresijom koji to vjeruje

ne mogu progutati vodu jer nemaju
grlo
b. Nihilističke ili hipohondrijske zablude kada su dio a
psihotična depresija se naziva Cotardov sindrom. to je
češće kod starijih osoba
v. Deluzije krivnje
1. Pacijent osjeća krivnju za događaje koji nisu vezani uz njega, npr
kao zločine ili djela vrijedna osude
a. Primjer bi bio mladić koji je psihotičan
depresivan i vjerovao je da je on odgovoran za
događaji “9/11”
vi. Grandiozna zabluda
1. Pacijenti su uvjereni da imaju velike talente, da su istaknuti
u društvu, ili posjeduju nadnaravne moći
a. Primjer bi bio manični pacijent koji je u to vjerovao
bili su premijer Australije
vii. Sumanuto raspoloženje

1. Stanje nelagode tijekom kojeg neposredna okolina osjeća
čudno ili zloslutno promijenjeno
a. Pacijent osjeća da se nešto čudno događa, ali
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:nK8dalu4lrAJ:https://www.wslhd.health.nsw.gov.au/ArticleDocuments/2173/REG_… 10/140
ne mogu objasniti što točno. Ovaj osjećaj može evoluirati u a
deluzijski sustav
viii. Deluzije reference

1. Zablude da su slučajni, vanjski događaji značajno povezani s
pojedinac
a. Klasično pacijent vjeruje da informacije na TV-u ili
radio se odnose na njih. Oni također mogu vjerovati u to
ljudi na ulicama pričaju o njima
ix. Deluzijska percepcija

1. Pripisivanje iluzivnog značaja normalnoj percepciji
x. Iluzije kontrole (fenomeni pasivnosti)

1. Zablude da su nečiji osjećaji, postupci ili tjelesni procesi
kontrolira vanjska agencija
a. U pasivnosti afekta pacijent vjeruje da svoje emocije
kontrolira vanjska agencija
b. U pasivnosti volje i nagona bolesnik vjeruje da
njihove radnje kontrolira vanjska agencija
c. U somatskoj pasivnosti bolesnik vjeruje da je njihov tjelesni
senzacijama upravlja vanjska agencija
xi. Deluzije kontrole misli

1. Uvjerenje da misli pojedinca kontrolira vanjski
agencija
11
Stranica 12
a. U misaonom umetanju pacijent vjeruje da vanjski

agencija je smjestila misli u njihov um
b. U povlačenju misli pacijent vjeruje da vanjski
agencija im je izbacila misli iz glave (što može
manifestirati kao blokiranje misli)
c. U emitiranju misli pacijent vjeruje da je njihov
misli su dostupne drugima
xii. Deluzije pogrešne identifikacije

1. Capgras zablude
a. Vjeruje se da će poznata osoba biti zamijenjena identičnom
izgleda varalica
ja Na primjer, pacijent vjeruje da je njihova majka
nije njihova stvarna majka, već vanzemaljac
prerušavanje
2. Fregolijeve zablude
a. Smatra se da su nepoznate osobe dobro poznate osobe
ja Na primjer, pacijent na odjelu vjeruje da a
članica osoblja je zapravo njezina majka
xiii. Progoniteljske zablude
1. Obično se nazivaju "paranoidne zablude"
a. Pojedinac vjeruje da ga se progoni, špijunira
na ili uznemiravani
ja Na primjer, pacijent koji vjeruje da
tajna služba prati njihove telefonske pozive
prikupiti dokaze protiv njih
xiv. Deluzijska ljubomora
1. Zabludna uvjerenja o vjernosti partnera
a. Pacijent može vjerovati da ga partner vara
unatoč tome što nema dokaza koji bi to poduprli (ili niza referentnih
zablude koje podržavaju uvjerenje npr. da njihov partner dolazi
kući kasno znači da su bili sa svojim drugim partnerom). Ovaj
može biti dio zabludnog poremećaja i obično se promatra
kao posebno opasna zabluda do koje može dovesti
ponašanja poput uhođenja, napada ili čak ubojstva
ekstremni slučajevi
xv. Zablude ljubavi

1. Inače poznate kao erotomanske zablude
2. Pacijent je uvjeren da je druga osoba zaljubljena u njega,
iako to očito nije slučaj
3. Ovo se može promatrati kao "suprotno" od iluzivne ljubomore. An
primjer može biti pacijent koji je uvjeren da medicinska sestra gleda
nakon njih na stacionarnom odjelu zaljubljen je u njih, a tko se trudi
stupiti u kontakt s njima nakon što budu otpušteni kako bi slijedili a
odnos.
4. De Clarembaultov sindrom je zabluda da se potajno voli
netko višeg društvenog statusa (npr. poznata filmska zvijezda)
12
Stranica 13
xvi. Hipohondrijska zabluda

1. Uvjerenje da netko ima ozbiljnu bolest
xvii. Somatska zabluda
1. Deluzije koje se odnose na tjelesno funkcioniranje ili izgled
a. Na primjer, pacijentica koja vjeruje da je trudna
unatoč brojnim negativnim testovima na trudnoću
xviii. Deluzije infestacije

1. Zablude da je nečija koža napadnuta parazitima (zablude
parazitizam)
a. Ovo je inače poznato kao "zabludna parazitoza", ili
Ekbomov sindrom ako je povezan s deluzijskim poremećajem.
Izvor preporuke može biti od dermatologa
xix. Zabludno sjećanje

1. Pripisivanje iluzivnog značaja sjećanju ili
sjećanje na lažno sjećanje
6. Opsesije i kompulzije
a. Opsesije su ponavljajuće, nametljive misli koje su neželjene, koje je teško riješiti
oduprijeti se i izazvati izrazitu tjeskobu
b. Kompulzije su ponavljajuće misli ili radnje koje nisu korisne ili ugodne, ali
smanjiti tjeskobu povezanu s opsesijom
ja Ovi su simptomi klasično povezani s opsesivno kompulzivnim stanjem
poremećaj. Opsesije se ponekad nazivaju "egodistoničkim", što znači
da su nepoželjni. Klasično su povezani s prisilama. A
Tipična opsesija bila bi pacijent koji stalno ima neželjene misli
da su im ruke zaražene opasnim bacilima, ali shvaća da
ova misao je pretjerana. Povezana prisila bila bi ručno
pranje.
Opis poremećaja mišljenja:
1. “Poremećaj mišljenja” (poznat i kao formalni poremećaj mišljenja)

a. Poremećaj mišljenja može biti klinički znak koji je teško prepoznati dok ga nemate
praksa. Misli se općenito smatraju "orijentiranima na cilj". Ovo znači to
izjave koje dajemo postižu cilj, imaju poantu i imaju smisla. Ovaj
stil misaone forme je logičan. Osobe s psihozom mogu teško uspostaviti vezu
zajedno misli na koherentan način, što se može manifestirati kao poremećaj mišljenja.
Poremećaj mišljenja može biti sasvim očit, ali može biti i prilično suptilan. Kada
intervjuirajući takvog pacijenta možete se naći zbunjeni, pitajući se jeste li
postavio pravo pitanje, ili zašto povijest nema smisla. Ako se tako osjećaš,
to može biti odraz da pacijent ima temeljni poremećaj misaonog oblika.
Izrazi koji se koriste za opisivanje poremećaja mišljenja:
1. Iskakanje iz tračnica (ili "popuštanje asocijacija")

a. Pojedinac započinje odgovorom na postavljeno pitanje, ali zatim skreće
u teme koje nisu povezane i može nastaviti s ovim obrascem dok se ne prekine
od strane ispitivača
13
stranica 14
ja Doktor "Kako se osjećate?"

ii. Pacijent “Osjećam se sasvim dobro, hvala. Bilo je lijepo jutro, zar ne
to? Sjećam se kad sam bila sasvim mala i u osnovnoj školi kad bih
upasti u nevolju jer previše pričaš..."
2. Okolnost
a. Pojedinac na kraju odgovara na postavljeno pitanje, ali tek nakon toga
pružanje prevelike količine nebitnih detalja
ii. Pacijent “Jutros sam ustao i vidio divno vrijeme. Toliko toga za napraviti. ja
moram pospremiti svoju sobu, a zatim planirati svoj dan. Možda odem u dućan i kupim
neku novu odjeću, možda na kavu. Mogao bih posjetiti muzej i posjetiti
moji prijatelji. Da. Osjećam se odlično!”
3. Let ideja
a. Govor osobe je brz i brzo skače s teme na temu. U početku je
veze između ideja su očite, ali ih je sve teže pratiti.
Pojmovi mogu biti međusobno povezani jer zvuče slično ("zveket asocijacija")
ii. Pacijent “Osjećam se odlično. Boraviti u bolnici zapravo je zabavno. moram ići
za trčanje, jer je vježba vrlo važna. Ostati vjeran sebi također je
važno. Moram se zauzeti za sebe, stajati uspravno i vikati. Kako miran svijet
to je…."
1. Bijeg ideja obično je povezan s manijom
4. Tangencijalnost
a. Pacijentov odgovor na pitanje uopće nije relevantan za pitanje
koji se pita
ii. Pacijent “Prilično je čudno kako svjetla trepere noću...”
5. Nesuvislost.
a. Raščlanjivanje odnosa između riječi u rečenici tako da rečenica
nema smisla
1. Doktor "Kako se osjećate"
2. Pacijent “Plava gusjenica i tuga”
a. Nekoherentnost može biti znak ozbiljne psihoze, ali uvijek
imajte na umu druge mogućnosti kao što je moždani udar koji dovodi do
afazija
Izrazi koji se koriste za opisivanje perceptivnih poremećaja:
1. Halucinacije
a. Halucinacija se odnosi na osjetilnu percepciju u odsutnosti podražaja
ja Tipičan primjer bio bi pojedinac koji čuje glas svojih mrtvih
majka. Postoji dojam da čuje svoju mrtvu majku, ali nema poticaja.
Neki će pacijenti s psihotičnim simptomima staviti vatu u uši kako bi
smanjiti intenzitet. To, nažalost, nije učinkovito kao percepcija
nastaje kroz izravnu stimulaciju jezičnih centara u mozgu i
zaobilazi strukture u uhu i osam živaca
b. Halucinacije se mogu pojaviti u cijelom rasponu osjetilnih modaliteta:
14
Stranica 15
ja Gledaoci
1. Tipično, pacijent prijavljuje da "čuje glasove". Vrijedi ga čuvati
imajte na umu da se neki pacijenti mogu prilično uvrijediti ili razdražiti
kada ih se pita o slušanju glasova, jer to vide kao znak „biti
lud"
ii. Vizualno
1. Imajte na umu mogućnost delirija ako pacijent ima vid
halucinacije
iii. Taktilno (u vezi s dodirom)
iv. Okus (okus)
v. Olfaktivni (miris)
1. Olfaktorne halucinacije mogu biti povezane s temporalnim režnjem
epilepsija
c. Hipnogoške halucinacije
ja To se događa kada zaspite "gogic" kao kod odlaska na spavanje
d. Hipnopompijske halucinacije
ja To se događa nakon buđenja
1. I hipnogogne i hipnopompijske halucinacije mogu biti normalne
iskustva povezana sa spavanjem
e. Ekstrakampijske halucinacije
ja Postoji lažna percepcija izvan granica normalnog osjetilnog polja
1. Na primjer, pacijentica u Sydneyu koja vjeruje da je čuje
brat u Grčkoj razgovara s njom
f. Liliputanske halucinacije
ja Vizualne halucinacije malih predmeta ili bića
1. Tipično za delirium tremens, demenciju s Lewyjevim tjelešcima, migrene ili
Charles Bonnet sindrom (halucinacije zbog poremećaja vida
polje)
g. Elementarne halucinacije
ja Halucinacije koje su jednostavne i neoblikovane
1. Kao što su bljeskovi svjetla ili nespecifični zvukovi
h. Iluzije
ja To se odnosi na pogrešno tumačenje podražaja
1. Na primjer, pacijentica je čula bratov glas, ali se okrenula
okolo da vidi da je to samo netko tko zvuči poput nje
brat
ja Autoskopske halucinacije
ja Gledanje vlastite slike kao halucinacije
j. Pseudohalucinacije
ja Percepcija za koju se prepoznaje da potječe iz unutarnjeg prostora, a ne
od osjetilnih organa
1. Neki pacijenti će prijaviti da "čuju glasove", ali dalje
ispitivanje se odnosi na snažne unutarnje misli koje oni
15
Stranica 16
prepoznaju da se ne "čuju" kao zvukovi. Ove jake misli često

često su negativne prirode i samokritični su. Oni su više
obično se vidi u bolesnika s poremećajima osobnosti koji imaju
doživljene razvojne traume. Važno je, dakle, da
imajte na umu da "čuti glasove" ne znači automatski
s tim što je psihotičan
2. Depersonalizacija
a. Promjena u percepciji sebe, što dovodi do osjećaja odvojenosti od vlastitog
vlastitog tijela ili mentalnih procesa
3. Derealizacija
a. Promjena u percepciji okoline, koja dovodi do osjećaja da jest
čudno ili nestvarno
ja I depersonalizacija i derealizacija mogu biti povezane s teškim
anksiozna stanja, ali imajte na umu i organske uzroke kao što je temporalni režanj
epilepsija
Izrazi koji se koriste za opisivanje spoznaje:
1. Zamagljenost svijesti
a. Pacijent nije u stanju pokrenuti, održati i preusmjeriti pozornost. Pojavljuju se
distraktivni i možda nisu svjesni prisutnosti drugih u svojoj neposrednoj blizini
blizina.
ja Na primjer, pacijent koji zuri u strop i reagira na vid
halucinacije i čini se da nije svjestan prisutnosti svog liječnika (ovo je
ekstremna verzija pomućenja svijesti)
2. Disfunkcija izvršne vlasti

a. To se odnosi na poremećaj funkcija frontalnog režnja koji reguliraju planiranje,
organizacija i rješavanje problema
ja Izvršna disfunkcija jedan je od temeljnih kognitivnih nedostataka koji se uočavaju u
shizofrenija, a također je povezana s određenim demencijama, kao što je
vaskularna demencija
Reference za ovo poglavlje:

New Oxford Textbook of Psychiatry, Second Edition. Uredili Michael Gelder, Nancy Andreasen, Juan
1.
Lopez-Ibor, ml.; Oxford University Press, Oxford; 2009. Stranice: 47-61 “Opisno
psihopatologija-Andrew Sims”
2. Burton N. Psihijatrija. Acheron Press; 2016.
3. Taylor MA, Vaidya NA. Deskriptivna psihopatologija: znakovi i simptomi ponašanja

poremećaji: Cambridge University Press; 2008- Preporučujem ovo kao dobar općeniti opisni tekst
psihopatologije, jer pokriva opća pitanja koja se odnose na dijagnostiku u psihijatriji, kao i
znakove i simptome raznih psihijatrijskih poremećaja.
4. Andreasen NC. Poremećaji mišljenja, jezika i komunikacije: I. Klinička procjena, definicija

izraze, te ocjenu njihove pouzdanosti. Arhiv za opću psihijatriju. 1979;36(12):1315-21.
16
Stranica 17
POGLAVLJE 2: UVOD U
PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI
Koje poremećaje liječimo u psihijatriji?

Kao mlađi matičar važno je naučiti i biti u stanju prepoznati glavne psihijatrijske
poremećaji. Kao i sa svim drugim područjima medicine, ovo uključuje "prepoznavanje uzoraka", za što je potrebno nešto
vrijeme i iskustvo. Vaša prva godina obuke odvija se u akutnim bolničkim jedinicama za odrasle, što je a
izvrsna prilika za razvoj ovih vještina koje ćete dalje razvijati tijekom svog školovanja.
Prije svega, mogli bismo razmotriti definiciju mentalne bolesti. Jedna definicija mentalnog
bolest je:
“ Svaka abnormalna misao, raspoloženje ili osjetilni dojam koji je uporan i uzrokuje značajan
bol, subjektivna ili objektivna” 1
Kvalifikator "subjektivno ili objektivno" odražava činjenicu da pacijenti neće uvijek biti svjesni
svojih bolesti. Depresivni pacijent će često subjektivno prijaviti loše raspoloženje, ali psihotični
pacijent s deluzijama vjeruje da su deluzije istinite, pa se obično postavlja dijagnoza psihoze
objektivno od strane kliničara.
Jedan od načina konceptualizacije psihijatrijskih bolesti je njihovo vizualiziranje pomoću "dijagnostičke hijerarhije"
koji se često predstavlja pomoću piramide:
D&A
poremećaji
“Drugi psihijatrijski
Organski
poremećaji” npr. jedenje psihijatrijski
poremećaji, somatoformni poremećaji
poremećaji, disocij
poremećaji itd. Psihotični poremećaji
Poremećaji raspoloženja
Poremećaji anksioznosti
Poremećaji osobnosti
17
Stranica 18
Vrlo je korisno imati na umu ovu hijerarhiju kad god vidite pacijenta. Na taj način nećete
zaboravite postaviti važna pitanja za svaki poremećaj i vaš će um biti otvoren za niz
moguće dijagnoze.
Također je važno imati na umu "druge psihijatrijske poremećaje" koji se možda ne uklapaju tako uredno u
piramide, ali koji su ipak važni, kao što su poremećaji prehrane, autistični spektar
poremećaji, kao i oblici abnormalnog bolesnog ponašanja (somatoformni poremećaji, faktička
poremećaji, poremećaji konverzije).
Organizacija piramide i uvijek imajte na umu sljedeće kada vidite pacijenta:
Uvijek pokušajte doći do "najviše dijagnoze"
To je povezano s konceptom poznatim kao “Ockhamova britva”, što znači da što je više moguće a
jedno objašnjenje treba naći za višestruke pojave.
Na primjer, razmislite o pacijentu koji dolazi na odjel hitne pomoći s bolovima u prsima
zračeći niz lijevu ruku s povezanom mučninom, nedostatkom daha i dijaforezom.
Jedan dijagnostički pristup bio bi postavljanje "višestrukih dijagnoza", kao što su:
• Dijagnosticirati gastroezofagealni refluks jer pacijent ima bolove u prsima i mučninu
• Dijagnosticirati upalu pluća jer bolesnik teško diše i ima dijaforezu
• Dijagnosticirajte mišićno-koštanu ozljedu kako biste objasnili bol u lijevoj ruci
Ovaj je pristup očito prilično opasan i neće učinkovito usmjeravati menadžment kada
pacijent vjerojatno ima po život opasan infarkt miokarda, koji treba isključiti kao prioritet.
Stoga je pronalaženje jedinstvene dijagnoze važno. Gledajući hijerarhiju:
Dijagnoze visoko na piramidi mogu objasniti simptome ispod njih
Razmotrite sljedeće uobičajene primjere:

1. Medicinsko osoblje na medicinskom odjelu poziva pripravnika da pregleda uznemirenog 45-godišnjeg muškarca
pacijent po imenu Sachin. Na pregledu, ona primjećuje da je Sachin sumnjiv, čini se pomalo
zbunjen i žali se što vidi male ljude u kutu svoje sobe. On je isto
tahikardiju, za koju pripravnik pretpostavlja da je posljedica njegovog strahovitog stanja. Ona zaključuje da je on
"akutno psihotičan" i navodi ga na obični haloperidol, uz sugestiju da je
psihijatrijski tim ga pregleda ujutro. Zapravo se pokazalo da Sachin
je puno konzumirao alkohol i imao je tešku reakciju odvikavanja s psihotikom
obilježja (“delirium tremens”). Kako njegovo odvikavanje od alkohola nije istraženo niti njime liječeno
benzodiazepina, imao je niz napadaja koji su zahtijevali hitnu njegu.
a. Gledajući hijerarhiju: u ovom slučaju odvikavanje od alkohola predstavljalo je Sachinovo
zbunjenost i psihotični simptomi
2. Medicinsko osoblje na medicinskom odjelu poziva pripravnika da pregleda 74-godišnju pacijenticu

imenom Jane. Medicinske sestre su zabrinute jer pacijent ima vidne halucinacije.
Stažist dolazi na odjel i otkriva da pacijent ima povijest Lewyjeva tijela
Demencija. Na procjeni, Janein suprug govori pripravnici da njegova žena često doživljava
vizualne halucinacije da su mali ljudi ili životinje u njegovoj sobi. Skloni su ne smetati
Jane, koja se obično smiri s određenim uvjeravanjem. Jane dobro spava i njezina koncentracija
općenito je netaknut tijekom dana. Pripravnik pretpostavlja da Jane kasni
18
Stranica 19
početak shizofrenije jer ima vizualne halucinacije. Kao rezultat toga, ona pokreće Jane
risperidon 1mg nocte, s planom da je psihijatar pregleda nakon vikenda
Psihijatrijski tim pregledava Jane u ponedjeljak i obustavlja risperidon jer je izazvao

pacijent razvije teški parkinsonizam, a poznato je da su te halucinacije dio
njezine demencije. Traže mišljenje starosne psihijatrije i počinju uzimati donepezil, kognitivni lijek
pojačavanje lijekova koji se koriste u određenim vrstama demencije, a halucinacije se rješavaju .
a. Gledajući hijerarhiju: u ovom slučaju vizualne halucinacije bile su dio

pacijentova dijagnoza demencije, a ne psihotični poremećaj kao što je kasni početak
shizofrenija. Pacijenti s demencijom Lewyjevih tjelešaca vrlo su osjetljivi na
antipsihotike, zbog čega je Jane razvila teške nuspojave kretanja. Po
liječenjem demencije, halucinacije su riješene. Pacijent je dobro spavao
i njezina koncentracija netaknuta, čineći delirij manje vjerojatnim uzrokom za nju
halucinacije
ja Izraz "organski psihijatrijski poremećaj" općenito se odnosi na demenciju i
delirij, a oba mogu uzrokovati razne psihijatrijske simptome i biti
povezan s psihotičnim simptomima. Ovo je stari stil klasifikacije koji
traje do danas, ali, naravno, svi psihijatrijski poremećaji imaju a
biološku osnovu
3. Psihijatrijski matičar prima 22-godišnjeg pacijenta, Abrama, u zajednici. Abram je bio

uputio u kliniku jer se teško druži s novim ljudima, a on
izvještava da ga nepoznati ljudi čine vrlo tjeskobnim. Matičar postavlja dijagnozu
socijalnog anksioznog poremećaja i dolazi do osnovne KBT terapije koja uključuje izlaganje. Nakon
dvanaest sesija, matičar se pita zašto CBT ne pomaže.
Abram, koji se sada osjeća ugodnije kod matičara, govori mu da je zabrinut

biti s novim ljudima jer se boji da ljudi mogu čitati njegove misli. On je također bio
slušajući kako ljudi govore o njemu na bolan način kad je bio sam u svojoj sobi oko devet
mjeseca. Matičar uzima neke kolaterale od pacijentove obitelji koja izjavljuje da on
već godinu dana nije imao dobre rezultate na sveučilištu i bio je više povučen.
Matičar mu revidira dijagnozu u shizofreniju. Započinje Abram s risperidonom,

ali nastavlja koristiti CBT strategije za ciljanje psihotičnih simptoma. Bolesnik se oporavlja
do te mjere da može nastaviti studij i biti ugodniji u društvenim situacijama.
a. Gledajući hijerarhiju: U ovom slučaju, pacijent je imao shizofreniju koja se pojavila
predstaviti kao anksiozni poremećaj. Identificiranje da je shizofrenija bila “vrh
dijagnoza” omogućila je da liječenje bude fokusiranije i učinkovitije
4. Lokalni liječnik opće prakse pregledava 36-godišnju pacijenticu Gretu, čiji je muž jako zabrinut za nju. On
izvješćuje da se njegova žena već nekoliko godina osjeća prilično potišteno i da se izolirala kod kuće
tjedni. Ne druži se, što joj nije u karakteru, a često se pojavljuje
ometen. Također je brinula o financijama, unatoč tome što je obitelj bila mirna
bogati. Greta se budi rano ujutro i ne može ponovno zaspati.
Liječnik opće prakse samouvjereno postavlja dijagnozu melankolične depresije i započinje Gretu
na venlafaksin. Nakon nekoliko tjedana na adekvatnoj dozi Greta se donekle popravlja, ali ona
muž izvještava da ona nije "baš u pravu".
19
Stranica 20
Liječnik opće prakse upućuje lokalnog psihijatra koji se slaže s dijagnozom depresije, ali
vjeruje da Greta ima psihotičnu depresiju. Ispada da je rastresena jer ona
čuje glasove koji joj govore da je loša osoba i da bi trebala okončati svoj život.
Također vjeruje da je potrošila sav obiteljski novac i osjeća se krivom zbog toga, unatoč tome
to nije istina. Dodaje malu dozu olanzapina i Greta se oporavlja na svoje uobičajeno stanje.
a. Gledajući hijerarhiju: u ovom slučaju, Greta je imala psihotičnu depresiju, gdje god
su depresivni simptomi s dodatnim psihotičnim simptomima koji odgovaraju raspoloženju
(tj. pogrdni glasovi i zablude krivnje). Identificiranje te psihotične depresije
je li “vrhunska dijagnoza” omogućila prilagodbu liječenja i njezin potpuni oporavak
5. Napomena o poremećajima osobnosti:

a. Osobnost je temeljna komponenta čovjekova stanja postojanja i, kao takva, ona
je relevantan za bilo koju prezentaciju. Biti u "podnožju piramide" podsjeća nas na
isključite sve druge dijagnostičke mogućnosti prije pripisivanja prezentacije
čisto vezano za osobnost. Pojedinci s graničnim poremećajem osobnosti, za
na primjer, imaju veće stope poremećaja raspoloženja, anksioznih i psihotičnih poremećaja
poremećaja u usporedbi s općom populacijom. Nije dobra praksa to pretpostaviti
nečija prezentacija je zbog njihove osobnosti, a da nije temeljito prošla
procjena i osiguravanje da su dijagnoze više na piramidi
isključen.
b. Claire je 19-godišnja mlada žena s dijagnozom granične osobnosti
poremećaj. Imala je traumatično odrastanje i često ju je teško kontrolirati
emocije kao odgovor na stresne situacije. Često se poreže kad je jako
uznemirena, obično kada se osjeća odbačenom od strane okoline. Claire je imala
česta priznanja u kontekstu nasilne veze s bivšim dečkom,
ali se dobro snalazio u DBT programu i uspio je dobiti honorarni posao.
U novije vrijeme češće se šiša, prijavila je jake suicidalne sklonosti

misli, i nije redovito pohađala svoju DBT grupu. Predstavila se ED-u
nekoliko puta nakon predoziranja paracetamolom (što je za nju bilo neuobičajeno) i,
nakon niza kratkih prijema, otpušten je kući s planom da nastavi s DBT-om.
Smatralo se da nije depresivna jer je primijećeno da se smiješi i smije
odjel s vremena na vrijeme.
Njezin voditelj slučaja u zajednici osjetio je da nešto nije u redu i razgovarao je s njim
Claireina majka, koja prijavljuje da se više ne viđa s prijateljima, i jest
nedolazak na posao zbog slabe koncentracije i umora od nedostatka sna.
Njezin voditelj organizira za Claire dulje bolničko liječenje
liječenje depresije. Počela je uzimati escitalopram i napravila je dramatiku
oporavak.
ja U ovom slučaju, Claireina prezentacija pripisana je stilu njezine osobnosti i
kronični osjećaj tuge (distimija), ali je imala depresivni poremećaj
što nije bilo toliko očito jer nije "izgledala potišteno". Bolesnici s
poremećaji osobnosti često su "aleksitimični", što znači da imaju poteškoća
izražavajući svoje emocije. Procjena bioloških simptoma depresije,
kao i za anhedoniju korisne su strategije u ovoj populaciji. To je vrijedno
napominjući da sveprisutna anhedonija u svom pravom obliku nikada nije normalan nalaz.

Što je s DSM-5?
20
Stranica 21
DSM
sastojineki
se odvide kao "bibliju"
skupova psihijatrije
dijagnostičkih (osobito
kriterija u Sjedinjenim
za pojedinačne Državama).
psihijatrijske to je
poremećaje. Skraćenica je za „Dijagnostički
i Statistički priručnik o mentalnim poremećajima”. Najnovija inkarnacija je DSM-5, koja je bila
objavljen 2013.
Sam naslov govori da se ne radi o klinički usmjerenom priručniku, već predlaže kriterije
za psihijatrijske poremećaje što olakšava istraživanje psihijatrijskih bolesti. Ova krutost je neophodna
za potrebe istraživanja, ali u kliničkoj praksi dijagnoza mora biti fleksibilnija. Netko može
potencijalno imaju ozbiljan depresivni poremećaj, ali možda ne ispunjavaju kriterije za DSM 5 major
depresije, što je jedna od opasnosti korištenja rigidnog pristupa dijagnozi u svakodnevnoj praksi (tj
dijagnostičke kategorije su prilično specifične, ali ne nužno i vrlo osjetljive).
Iz tih razloga, u ovom se poglavlju ne usredotočujem u potpunosti na kriterije DSM 5 za psihijatrijske poremećaje,
iako se mogu spomenuti tamo gdje je relevantno.
ICD ("Međunarodna klasifikacija bolesti") još je jedan sustav koji se više koristi u europskim
zemljama. Trenutačno izdanje je “ICD-10”, a jedanaesto izdanje trebalo bi biti objavljeno 2018.
Ostatak ovog poglavlja bavi se glavnim psihijatrijskim poremećajima i onim što trebate znati
o njima. Upravljanje je detaljnije obrađeno u posljednjem poglavlju.
Što trebam znati o psihotičnim poremećajima?

Kao što je prije spomenuto, psihoza se odnosi na odvajanje od stvarnosti. U biti pojedinac je
nesposoban razlučiti što je stvarno, a što nije stvarno. Karakteristični simptomi i znakovi su
halucinacije, deluzije, kao i poremećaj mišljenja i neorganizirano ponašanje.
Postoje različiti psihotični poremećaji, ali glavni s kojim ćete se susresti u kliničkoj praksi je
shizofrenija.
Shizofrenija
a. Što je shizofrenija?
ja Shizofrenija se odnosi na psihotični poremećaj koji:
1. Obično se pojavljuje u kasnoj adolescenciji
2. Kroničan je i traje doživotno
a. DSM 5 navodi da moraju postojati stalni znakovi poremećaja
najmanje 6 mjeseci.
b. Što je osnovna epidemiologija?

ja Shizofrenija se javlja u svim kulturama i ima doživotnu prevalenciju od 1%
ii. Prosječna dob početka bolesti za muškarce je 28, a za žene 32 godine
iii. Postoji "bimodalna distribucija" (grubo govoreći, postoji tendencija vrhunca).
učestalost u ranim dvadesetim godinama, nakon čega slijede kasne tridesete)
iv. Između 5-10% pacijenata sa shizofrenijom počinit će samoubojstvo
v. Osobe sa shizofrenijom umiru, u prosjeku, 15 godina ranije od članova
opća populacija
c. Koje su kliničke karakteristike?

ja Shizofrenija obično ima tri skupa simptoma:
1. Pozitivni simptomi (postoji višak neobičnih simptoma/ponašanja)
a. Deluzije
21
Stranica 22
b. Halucinacije
c. Neorganizirani simptomi
ja Poremećaj mišljenja i neorganizirano ponašanje
2. Negativni simptomi (postoji smanjenje motiviranih ponašanja)
a. Društvena _
ja Ne želi spontano komunicirati s drugim ljudima
b. Učinak koji je otupljen
c. Logija _
ja Što znači smanjenu količinu spontanog govora
d. Po volji
ja Smanjena motivacija za svakodnevne zadatke
ii. Shizofrenija obično ima definiran niz faza:
1. Premorbidna faza
a. To vodi u prodromalno razdoblje. Možda je postojao a
kašnjenje u razvojnim prekretnicama i neki suptilni nedostaci u
izvršno funkcioniranje. Crte osobnosti "klastera" mogu biti
evidentan.
2. Prodromalna faza
a. To se događa u mjesecima ili godinama prije prvog
epizoda. Vidi se u 75% bolesnika, ali se obično identificira
retrospektivno. Mogu postojati i suptilni pozitivni simptomi
kao što su promjene u akademskom uspjehu i neke promjene u ponašanju
smetnja. Kognitivne promjene počinju postajati očitije.
3. Akutna faza
a. Pacijent obično razvija pozitivne simptome i dolazi k sebi
pažnju psihijatrijskih službi. Obično psihijatar
potreban je prijem.
4. Rezidualna faza
a. Pozitivni simptomi nisu prisutni ili su smanjenog intenziteta.
Prognoza kod shizofrenije u velikoj mjeri korelira s
ozbiljnost negativnih simptoma.
5. Faza recidiva
a. Pojedinac se vraća u akutnu fazu.
d. Kakva je prognoza?
ja Pacijenti imaju tendenciju ući u fazu relapsa i imaju lošiju prognozu ako je
pojedinac:
1. Nema uvida u svoju bolest i nema kapaciteta da napravi svoju
informirane odluke
2. Slabo je usklađen s lijekovima
3. Zloupotrebljava alkohol ili nedopuštene droge
4. Nastavlja s recidivima u akutnu fazu
ii. Ostali prognostički čimbenici prikazani su u sljedećoj tablici:
22
Stranica 23
Dobra prognoza Loša prognoza

Akutni početak Postupni početak
taloženje Bez taloženja
Uglavnom pozitivni simptomi Uglavnom negativni simptomi
Simptomi raspoloženja Nema simptoma raspoloženja
Obiteljska povijest poremećaja raspoloženja Nema obiteljske povijesti poremećaja raspoloženja
Nema obiteljske povijesti shizofrenije Obiteljska povijest shizofrenije
Kasni početak života Početak ranog života
Dobro funkcioniranje među epizodama Loše funkcioniranje među epizodama
Simptomi kratke aktivne faze Simptomi duge aktivne faze
Minimalni zaostali simptomi Izraženi rezidualni simptomi
Dobar uvid i društvena podrška Loš uvid i slaba društvena podrška
Bez zlouporabe droga i alkohola Zlouporaba droga i alkohola
Sukladnost s liječenjem Nesukladnost s liječenjem
iii. “Pravilo trećina”

1. Grubo rečeno:
a. Jedna trećina pacijenata ima dobar ishod s minimalnim
recidiva.
b. Jedna trećina pacijenata ima srednji ishod (sa
duga razdoblja remisije) i dalje može voditi produktivan život.
c. Jedna trećina pacijenata ima loš ishod (multiple
recidivi, kratko razdoblje remisije, negativni simptomi)
s lošim funkcioniranjem i ponovljenom hospitalizacijom.
e. Povijesna perspektiva
ja Slijede neke važne brojke koje su pridonijele našem
razumijevanje shizofrenije:
1. Emil Kraepelin (istaknuti njemački psihijatar 1856.-1926.)
a. Prva osoba o kojoj je dao detaljan prikaz
shizofreniju i razgraničiti je od drugih poremećaja. On
nazvan poremećaj “dementia praecox” (demencija
mladi) prepoznajući važnost kognitivnog pada i
socijalna oštećenja (tj. negativni i kognitivni simptomi).
2. Eugene Bleuler (istaknuti švicarski psihijatar 1857.-1939.)

a. Fragmentaciju misli vidio je kao glavni simptom
shizofrenija (tj. poremećaj mišljenja). Zbog toga je skovao
pojam "shizofrenija" (što znači fragmentacija uma).
Vidio je iluzije i halucinacije kao sekundarne značajke
koji bi mogli biti prisutni u drugim poremećajima (npr.
depresija”, delirij i demencija).
b. Smislio je "4 A"
ja Asocijacije (labavljenje)
ii. Autistično razmišljanje (kao kod zabluda)
iii. Afekt (otupljen)
iv. Ambivalentnost (neodlučnost)
3. Kurt Schneider (istaknuti njemački psihijatar 1887.-1967.)

a. Schneider je više stavljao naglasak na pozitivno
simptoma, a naglasak je stavio na gubitak autonomije
osoba sa shizofrenijom iskusila (pasivnost
simptomi). Smislio je popis simptoma koji su
23
Stranica 24
nazivaju "simptomi prvog reda shizofrenije".

Ništa od toga nije karakteristično za shizofreniju, ali
njihove skupine koje se pojavljuju zajedno su sugestivne:
ja Slušne halucinacije
1. Glasovi treće osobe (koji raspravljaju ili raspravljaju
o pacijentu)
2. Tekući komentar (glasovi hvale
pacijentove misli i ponašanje)
3. Misli se "čuju" kao
oni su formulirani)
4. Echo de la pensee (misli se "čuju"
kratko nakon što su formulirani)
ii. Deluzije kontrole misli
1. Umetanje misli
2. Povlačenje misli
3. Emitiranje misli
iii. Iluzije kontrole (simptomi pasivnosti)
1. Pasivnost afekta
2. Pasivnost impulsa
3. Pasivnost volje
4. Somatska pasivnost
iv. Deluzijska percepcija (slično deluzijama
referenca)
f. Slučaj
Sean je 19-godišnji mladić koji živi s roditeljima i mlađom sestrom. Nakon

Završivši srednju školu, započeo je TAFE tečaj računala i informatike. On u početku
izvodio adekvatno, ali nakon tri mjeseca od početka tečaja njegova je obitelj primijetila
da je većinu vremena provodio u svojoj sobi. Dao je komentare svojoj obitelji
da se osjeća nesigurno izlazeći iz kuće jer je imao nejasan osjećaj da netko
moglo bi ga povrijediti.
Na kraju su ti strahovi napredovali i Sean je vjerovao da vlada jest

pokušavajući ga pronaći i špijunirali su ga prislušnim uređajima. Rekao je svojima
obitelji da su ga ljudi na ulicama čudno gledali i da je
vidio neke dokaze ove zavjere na televiziji. Sean je također počeo govoriti
samome sebi. Kada je njegova obitelj saznala da je Sean kupio nož za zaštitu
sebe, odveli su ga na hitnu.
Dok je bio u hitnoj pomoći, primijetilo se da je Sean psihotičan i otkrio je dežurnom matičaru
da kroz zidove svoje sobe čuje glasove susjeda koji razgovaraju
o njemu, za koje je vjerovao da su agenti vlade. Temeljitiji
povijest je otkrila da je Seanov akademski uspjeh opao tijekom 12. godine,
i da je bio društveno izoliraniji. Postavljena je dijagnoza shizofrenije
a Sean je počeo s aripiprazolom od 10 mg, koji je titriran do 20 mg
tijekom kratkog prisilnog psihijatrijskog prijema.
Sean se poboljšao i otpušten je nakon praćenja zajednice. Bilo je

primijetio da se nije vratio na svoju premorbidnu razinu funkcioniranja, ali jest
može završiti tečaj i započeti posao.

24
Stranica 25
Drugi psihotični poremećaji

1. Kratki psihotični poremećaj
a. Postoji akutna pojava pozitivnih ili neorganiziranih psihotičnih simptoma koji traju
između dana i jednog mjeseca
b. Često postoji ograničeni precipitant, npr. nakon smrti voljene osobe ili
poslije poroda
c. Može biti povezano sa zlouporabom tvari (koju DSM 5 naziva tvarima
inducirani psihotični poremećaj)
d. Pojedinci s poremećajima osobnosti imaju veću vjerojatnost da će doživjeti ove epizode
e. Mnogi ljudi možda neće imati daljnju epizodu
ja Dobri prognostički čimbenici:
1. Brz početak i rezolucija
2. Teški stresor
3. Simptomi raspoloženja
4. Malo afektivno otupljivanje
5. Zbunjenost
2. Shizofreniformni poremećaj
a. Identično shizofreniji osim što trajni znakovi poremećaja (uključujući
pozitivni simptomi) traju između jednog i šest mjeseci
b. Životna prevalencija od 0,2%
c. Prognoza:
ja Jedna trećina se u potpunosti oporavi (i imaju dijagnozu shizofreniformnog poremećaja)
ii. Dvije trećine je reklasificirano kao da ima shizofreniju zbog progresije
njihovu bolest
3. Deluzijski poremećaj
a. To su pojedinci koji imaju "nebizarne zablude" koje traju barem jedan-
mjesec (DSM 5)
ja Deluzije povezane sa shizofrenijom često su "bizarne" prirode,
što znači da je vrlo malo vjerojatno da su se dogodili npr. da satelit
iz svemira prenosi nečije misli FBI-u. Nasuprot tome, ne-
bizarne zablude su vjerojatne
b. Pojedinac obično ima jednu zabludu, što može biti prilično
sistematizirao
ja Slušne halucinacije obično izostaju, ali mogu postojati olfaktorne ili
taktilne halucinacije koje se odnose na sumanuti sustav
c. Podtipovi se temelje na vrsti zabluda:
ja Progoniteljski podtip:
1. Najčešći oblik
2. Pojedinac vjeruje da se s njime postupa na štetan način
npr. biti prevaren, maltretiran, uroten protiv, otrovan ili
pratio
ii. Erotomanski podtip
1. Pojedinac ima zabludno uvjerenje u kojem se nalazi druga osoba
ljubav s njima
2. Ovo se naziva "De Clerambaultov sindrom" ako osoba
vjeruje da je netko od velike važnosti zaljubljen u njih, npr
poznata ličnost
iii. Grandiozni podtip
25
Stranica 26
1. Pojedinac vjeruje da ima poseban talent, napravio je

važno otkriće ili ima posebnu vezu s istaknutim
osoba (nije romantične prirode ili bi ovo bilo erotomansko
zabluda)
iv. Ljubomorni podtip
1. Osoba vjeruje da joj je seksualni partner bio nevjeran
prema njima
2. Ovo je inače poznato kao zabludna ljubomora ili “Othello
sindrom” (prema Shakespeareovom planu)
v. Somatski
1. Pojedinac vjeruje da ima fizički nedostatak ili bolest,
unatoč dokazima koji govore suprotno
2. Neke specifične podvrste:
a. Olfaktivni referentni sindrom
ja Pojedinac vjeruje da emitiraju čudno
miris koji je uvredljiv za druge ljude, i
povezuje se s mirisnim halucinacijama
b. deluzijski parazitizam
ja Pojedinac vjeruje da je njegovo tijelo bilo
napadnut insektima ili parazitima, a može biti
povezana s taktilnim halucinacijama koje insekti
gmižu po koži osobe ("tvorbe")
ii. Inače poznat kao Ekbomov sindrom
d. Epidemiologija:
ja Rijetko, prevalencija od 0,03%
ii. Obično počinje u dobi između 35-50 godina
e. Prognoza:
ja Bolest ima tendenciju biti kronična, ali se može spontano poboljšati nakon a
broj godina
ii. Vjerojatno je da određeni broj osoba s deluzijskim poremećajem to ne čini
prisutni na psihijatrijskom liječenju jer su njihovi simptomi suptilni i ne
nužno ometaju funkcioniranje na očit način (ovaj normativni
funkcioniranje dio je DSM 5 kriterija za sumanuti poremećaj)
f. Savjeti u kliničkoj praksi:
ja Obično se uči da pacijenti s deluzijskim poremećajima ne reagiraju kao
dobro na antipsihotičke lijekove. To je rečeno, s obzirom da ti poremećaji mogu
bili prilično opasni, vrijedi ih tretirati kao pojedinca
sa shizofrenijom. Općenito nije korisno pretpostaviti da će oni biti a
neodgovarajući
4. Shizoafektivni poremećaj
a. Razmotreno pod bipolarnim poremećajem
Što trebam znati o afektivnim poremećajima?

Normalan je dio ljudskog iskustva doživjeti brojne emocije. Kada odnos
završava, na primjer, sasvim je normalno da se netko osjeća tužno ili potišteno. Kad uživate u nečijem
društvu također je normalno osjećati se sretno i zadovoljno.
26
Stranica 27
Ova "afektivna stanja" (emocionalna stanja) su normalan dio ljudskog bića. Afektivni (ili
poremećaji raspoloženja, nasuprot tome, javljaju se kada je emocionalno stanje pretjerano, uznemiruje pojedinca,
i sprječava njihovu sposobnost da budu produktivni i žive dan za danom.
Poremećaji raspoloženja prvenstveno se temelje na stanjima depresije ili manije.
Općenito se mogu klasificirati u sljedeće skupine:
1. Unipolarna depresija
a. Što znači da pojedinac doživljava samo epizode depresije ("unipolarno" značenje
nema povezanih maničnih epizoda)
2. Bipolarni poremećaj
a. Što znači da pojedinac doživljava epizode depresije i manije (ili
"hipomanija")
b. Unipolarna manija (tj. rekurentna manija bez epizoda depresije) prilično je rijetka
3. Poremećaj prilagodbe
a. To se može smatrati pretjeranim odgovorom na stresnu životnu situaciju, npr. nakon a
osoba izgubi posao. Pojedinac može postati loše raspoložen ili prilično tjeskoban, ali
ne ispunjavaju kriterije za anksiozni ili depresivni poremećaj. Ovi poremećaji tipično
poboljšati uz podršku i vrijeme
4. Distimija
a. Stanje kronične, niske razine tuge, koje ne zadovoljava kriterije za depresiju
epizoda. Češće kod osoba s poremećajima osobnosti i razvoja
trauma
Što je manija?
Kako bismo razumjeli poremećaje raspoloženja, važno je razumjeti što je "manično".
epizoda” zapravo. Manija se odnosi na stanje povišenog raspoloženja, koje je trajno i uzrokuje
poremećaj u svakodnevnom funkcioniranju. Da bi se kvalificirala kao manična epizoda, osoba mora imati
očito oštećenje funkcioniranja ili imaju psihotična obilježja.
Manične epizode mogu imati sljedeće značajke (koje se mogu zapamtiti pomoću mnemotehnike "GST
PLAĆENO”):
1. G randioznost
a. Na primjer, pojedinac koji vjeruje da je sin božji ili da posjeduje a
velike tvrtke poput Microsofta
2. Oštećenje sna
a. Pojedinci koji su manični spavaju vrlo malo i mogu spavati danima
bez sna
3. T alkativ
a. Manični pacijenti imaju tendenciju puno pričati i često su pod pritiskom u govoru,
odražavajući pretjeranu količinu misli i ideja u svom umu
4. Ugodne aktivnosti
a. Manični pacijenti imaju tendenciju uključivanja u niz ugodnih aktivnosti
koji nisu karakterni i mogu imati bolne posljedice. To može uključivati
povećana seksualna aktivnost, nevjernost partnerima ili pretjerano trošenje
količine novca i zaduživanje
27
Stranica 28
5. Djelatnost _
a. Uobičajeno je da manični pacijenti imaju povećanje ciljano usmjerene aktivnosti. Za
Na primjer, mogu manični pacijenti imati sklonost kreativnom pisanju dok nisu dobro.
Postoji vrlo dobro poznata poveznica između manije i kreativnosti, s bipolarnim poremećajem
što je mnogo češće među umjetnicima. Ovi kreativni projekti u početku mogu biti
prilično originalan, pa čak i briljantan u nekim slučajevima, ali imaju tendenciju da postanu više
neorganiziran kako manija napreduje
6. Ja deas
a. Pojedinci koji su manični imaju tendenciju razviti bijeg ideja, karakterističan oblik
poremećaj mišljenja u maniji. Pacijenti su izgledali raštrkani i skaču s teme na
tema. Riječi i izrazi mogu se povezivati prema načinu na koji zvuče (npr. “također
cool za školu”), koja je poznata kao “zveket udruga”
7. D istraktibilnost
a. Manični pacijenti, osobito kako epizoda napreduje, postaju neorganizirani i
teško se usredotočuju zbog povećane količine mentalne aktivnosti
Što je hipomanija?
Hipomanija se odnosi na lakši oblik manije, u kojem pacijent nije psihotičan i ne
imaju izražena oštećenja u svakodnevnom funkcioniranju. Ove osobe mogu djelovati prilično karizmatično,
šarmantan i produktivan na početku epizode. Nažalost, epizoda još uvijek može imati
destruktivne posljedice, kao što su seksualni promiskuitet i pretjerano trošenje. Teoretski je
moguće je da hipomanija ne bude "loša stvar", ali teško je titrirati hipomaniju do određenog stupnja
gdje dugoročno neće biti štetno.
Što su psihotični simptomi koji odgovaraju raspoloženju?

Bolesnici s epizodama depresije i manije mogu razviti psihotične simptome koji su “raspoloženje
kongruentan". U vrlo osnovnom smislu, depresivni pacijenti razvijaju "tužne psihotične simptome", dok
manični pacijenti razvijaju "sretne psihotične simptome".
1. Psihotični simptomi koji odgovaraju raspoloženju koji se vide u "psihotičnoj depresiji":
a. Pogrdna slušna halucinacija koja može imati elemente naredbe
pojedinac da se ubije
b. Nihilističke zablude
c. Deluzije krivnje
d. Zablude o siromaštvu
2. Psihotični simptomi koji odgovaraju raspoloženju vidljivi kod manije
a. Grandiozne zablude
b. Vjerske zablude (kao što je pacijent koji vjeruje da je Božji sin)
c. Slušne halucinacije koje mogu pojačati pacijentovu grandioznost
Što je depresija?
Depresija je možda jedno od najpogrešnije shvaćenih stanja u psihijatriji. Gotovo svi unutra
zajednica je čula za depresiju, ali je može smatrati "normalnom tugom" ili a
normalan odgovor na teška vremena. Čut ćete ljude kako govore “zar ne biste bili depresivni da jeste
njega?”, što je slično kao da kažete “ne biste li imali napadaj astme da ste zaboravili puhač
i otišao trčati po hladnoći?”. Analogija je osnovna, ali naglašava da bi depresija trebala
ne treba trivijalizirati. Depresija se može liječiti tijekom cijelog životnog ciklusa, čak i u posljednjim tjednima ili danima života
postavke palijativne skrbi.
Prilikom pružanja psihoedukacije o depresiji, korisno je objasniti pacijentima da “biti

tužno” je normalan dio ljudskog iskustva, pogotovo kada se nešto loše dogodilo. To je korisno
razlikovati ovo od depresije koja je "više od uobičajene tuge" i objasniti da ima
28
Stranica 29
broj kliničkih karakteristika. Kada razgovarate o ovim kliničkim značajkama, pacijent će se vjerojatno identificirati
s njima i vidjeti da imaju prepoznatljivu bolest. To će mnogim pacijentima biti olakšanje.
Napomena: DSM 5 govori o depresiji kao o "velikoj depresivnoj epizodi". Umjesto toga ću se pozvati na pojam
"depresija", te će prepoznati da postoje različite "podvrste" depresije (kao što DSM također
radi).
1. Klinička obilježja depresije:

a. Osnovni simptomi
ja Loše raspoloženje
ii. Umor
iii. Gubitak interesa i užitka u uobičajenim aktivnostima
1. Ovo se naziva "anhedonija" kada pojedinac to ne može
doživjeti bilo kakvu radost (znak ozbiljne depresivne bolesti)
b. Psihološki simptomi
ja Bezvrijednost
1. Pojedinac se osjeća kao da u sebi nema ništa dobro
ii. Krivnja
1. Pojedinac osjeća krivnju zbog problema u sadašnjosti ili prošlosti, što je
pretjerano, može imati opsesivan karakter, a može biti i zabluda
u intenzitetu
iii. Beznađe
1. Pojedinac ne vidi nadu za budućnost
c. Biološki simptomi
ja Poremećaj spavanja
1. Ovo može biti početna, srednja ili kasna nesanica (ili čak hipersomnija)
ii. Promjena apetita
1. Tipično, smanjen apetit s gubitkom težine
iii. Loša koncentracija
iv. Smanjen libido
2. Podvrste depresije
a. Melankolična depresija
ja Ovo je teški oblik depresije koji ima karakteristična obilježja. Teži
biti otporan na psihološke tretmane i obično zahtijeva
antidepresive ili ECT
ii. U vrlo osnovnom smislu, melankolična depresija se obično identificira prije
čak i razgovarati s pacijentom, jer oni "izgledaju depresivno"
iii. Specifične kliničke značajke
1. Najkarakterističnije osobine
a. Prožimajuće loše raspoloženje
b. Psihomotorne promjene
ja Ovo je možda najdiskriminantniji znak za prijavu
melankolična depresija
ii. Postoji tipična psihomotorna retardacija u kojoj
pokreti pojedinca su spori, a
pacijent može prijaviti osjećaj težine („olovni
paraliza")
iii. Može postojati i psihomotorna agitacija
c. Duboki umor s otežanim jutarnjim buđenjem
29
Stranica 30
d. Dnevne varijacije raspoloženja

ja Bolesnikovo raspoloženje je lošije ujutro, i
poboljšava se kako dan prolazi
i. anhedonija
2. Ostale "melankolične osobine"
a. Nizak apetit s gubitkom težine
b. Kasna nesanica
ja Osoba se budi rano ujutro (npr
3 ujutro) i vrlo mu je teško ponovno zaspati
b. Psihotična depresija
ja Najteži oblik depresije, kod kojeg postoje podudarnosti raspoloženja
psihotični simptomi (raspravljeni gore)
c. Atipična depresija
ja Pojedinac ima tendenciju više spavati (hipersomnija) i više jesti
(hiperfagija)
ii. Može postojati i "olovna paraliza"
iii. Bipolarna depresija često ima ove atipične značajke
d. Bipolarna depresija
ja Razmotreno u nastavku
e. Agitirana depresija
ja DSM 5 to opisuje kao "veliku depresivnu epizodu s tjeskobnim stresom"
ii. Pojedinac djeluje vrlo tjeskobno, ima simptome panike (i može imati
potpuno razvijeni napadi panike), psihomotorno je uznemiren i sklon je
"projicirati" svoju tjeskobu na druge (što znači da mogu nesvjesno
učiniti da se osjećate tjeskobno dok uzimate povijest od njih)
f. Katatonična depresija
ja Ovo je teški oblik depresije s motoričkim značajkama katatonije, često
koji zahtijevaju ECT
3. Epidemiologija unipolarne depresije

a. Životna prevalencija od 20%
b. Životni rizik od samoubojstva 7,9%
c. Harris&Brown faktori ranjivosti za depresiju :
ja Gubitak majke prije 14
ii. 3 ili više djece do 11 godina
iii. Nedostatak pouzdanika
iv. Nezaposlena
4. Prognoza
a. 60% pacijenata koji imaju veliku depresivnu epizodu imat će i daljnje epizode
(rekurentna unipolarna depresija ili "rekurentni depresivni poremećaj" u DSM 5)
b. Pojedinci s rekurentnom unipolarnom depresijom imaju stopu samoubojstava dvadeset puta veću
stanovništva, a stopa samoubojstava može biti čak 13% za teške epizode
5. Savjeti u kliničkoj praksi
30
Stranica 31
a. Neki pacijenti mogu imati prilično ozbiljnu depresiju, ali se možda neće očitovati
depresivni (tj. oni su “ne-melankolično depresivni”). Na primjer, mogu biti
mogu se nasmiješiti, čak i ako se ne osjećaju sretno, i možda nemaju psihomotorne promjene.
To znači da uvijek trebate provjeriti depresiju, čak i kod ljudi koji to ne čine
“izgledati depresivno”
b. Antidepresivi su učinkoviti tretmani za unipolarnu depresiju. Rečeno je,
antidepresivi mogu uzrokovati da ljudi imaju više energije i motivacije prije svojih
raspoloženje se popravlja. Ako ti pacijenti imaju suicidalne misli, mogu razviti
motivaciju da provedu svoje planove u ranoj fazi liječenja. Ovo je jedan razlog za
liječenje depresivnih pacijenata koji su suicidalni u bolnici, gdje postoji mogućnost liječenja
biti nadzirani u bolje nadziranom okruženju
c. Važno je da pacijenti dobiju holistički plan liječenja kada se liječe
za depresiju, a ne samo liječenje. To znači nuditi pružanje dobra
kvalitetna psihoedukacija, uključenost obitelji, psihološka terapija i
savjet o primjerenom načinu života. Svim ovim mjerama moglo bi se spriječiti a
recidiva pacijentove depresivne bolesti ili barem produljiti njihovo razdoblje
eutimija što je duže moguće. Jedan od razloga za to su ponovljene epizode
depresija snižava nečiji prag za razvoj daljnjih epizoda, što dovodi do a
začarani krug. Ovo je fenomen poznat kao "kindling", koji se kod epilepsije vidi kao
kao i drugi psihijatrijski poremećaji (npr. manija, psihoza). Upravljanje stresom je također
važna vještina, jer kada se dosegne određena količina stresa, dolazi do epizode bolesti
može se pokrenuti ovisno o ranjivosti osobe na bolest (što može biti
genetski ili razvojno uvjetovana). To se naziva "ranjivost na stres".
model”, što vrijedi i za druge psihijatrijske bolesti.
6. Slučaj
Chen je 26-godišnjakinja koja živi sa svojim dugogodišnjim dečkom Tonyjem. Chen radi kao
frizerka u stalnom radnom odnosu, a najčešće je aktivna osoba koja voli druženje i druženje
redovito vježbanje.
Zbog promjena na poslu poslodavac ju je morao otpustiti. Chen ovo nije uzeo
dobro, jer je uživala u svom poslu i svakodnevnom kontaktu s mušterijama. Chen u početku
ostao pozitivan, ali je bilo teško pronaći posao. Nastale financijske poteškoće uzrokovane
neki sukob između nje i Tonyja.
Nakon mjesec dana nezaposlenosti, Chenu je bilo teško ostati motiviran u traženju
raditi. Postala je jako umorna i bilo joj je teško ustati ujutro. Nju
dečko Tony se zabrinuo jer ona više ne vježba niti je želi vidjeti
prijatelji. Žalila se da se osjeća "teško", ali je navečer bilo nešto bolje. Tony
primijetio da je postala razdražljivija jer noću nije dobro spavala.
Nakon što je primijetio da Chen progresivno gubi na težini, Tony ju je uvjerio da ode k njoj
lokalni liječnik opće prakse. Njezin liječnik opće prakse, koji je bio iskusan u mentalnom zdravlju, postavio je dijagnozu melankolik
depresija. Budući da Chen nije bio psihotičan, niti su bile očite bilo kakve ozbiljne ozljede, on
započeo s dozom escitaloprama od 10 mg u zajednici. Također je razvio a
raspored redovitih aktivnosti koje je Chen trebao slijediti i omogućio obrazovanje njoj i Tonyju
o depresiji. Chen se na kraju potpuno oporavio i uspio je uspješno prekinuti
njen antidepresiv nakon godinu dana.
Što je bipolarni poremećaj?
31
Stranica 32
1. Bipolarni poremećaj je stanje u kojem se ponavljaju epizode depresije („bipolarni

depresija”) kao i manija hipomanije
2. Epidemiologija bipolarnog poremećaja

a. Srednja dob početka bolesti 21
b. Procjene prevalencije variraju:
ja Doživotna prevalencija je između 0,3-1,5% za bipolarni 1
ii. Procjene prevalencije su čak 4% kada je bipolarni 2 i "podprag".
simptomi”.
iii. Izazovi u određivanju prevalencije bipolarnog poremećaja mogu odražavati
činjenica da se ovaj psihijatrijski poremećaj može neprikladno dijagnosticirati
pacijenata čije je fluktuacije raspoloženja bolje pripisati nekoj drugoj bolesti
(npr. emocionalna disregulacija vidljiva kod graničnog poremećaja osobnosti)
c. Postoji značajan komorbiditet između bipolarnog poremećaja i zlouporabe tvari
problema
3. Podvrste
a. Bipolarni 1 poremećaj
ja Postoje ponavljajuće epizode manije i bipolarne depresije
b. Bipolarni 2 poremećaj
ja Postoje ponavljajuće epizode hipomanije i bipolarne depresije
4. Bipolarna depresija
a. Bipolarna depresija ima neke značajne razlike u usporedbi s unipolarnom
depresija. Mnemotehnika "WHIPLASHED" može vam pomoći da prepoznate značajke
bipolarna depresija 2
ja Z lošije ili "ožičeno" s antidepresivima
1. Antidepresivi mogu pogoršati bipolarnu depresiju ako se koriste sami, ili
izazvati "prebacivanje" u manično stanje
ii. H ipomanija ili manija u prošlosti
iii. Razdražljiv sam ili pomiješan
iv. P psihomotorna retardacija
v. Opterećena obiteljska povijest bipolarnog poremećaja
vi. Nagli početak i/ili prekid epizode (unutar 3 mjeseca)
vii. Sezonski (depresivno zimi, normalno/hipomanično raspoloženje u proljeće) ili
postpartalni početak
viii. Hiperfagija i hipersomnija (atipične značajke)
ix. Rani početak
x. Iluzije , halucinacije (psihotični simptomi)
5. Što je miješano afektivno stanje?

a. Mješovita afektivna stanja (drugače poznata kao "mješovite epizode") mogu se pojaviti u bipolarnom
poremećaj. Pojedinci s mješovitim stanjem imat će obilježja i manije i
depresije istovremeno, što se može činiti kontraintuitivnim. Identificiranje mješovitog
epizoda je važna jer mješovite epizode mogu zahtijevati specifične tretmane (npr
uskraćivanje antidepresiva). Razmotrimo sljedeći slučaj:
Connie je 19-godišnja djevojka s obiteljskom poviješću bipolarnog poremećaja 1, koja dolazi u hitnu pomoć
s roditeljima zbog zabrinutosti za njezino mentalno zdravlje. Po dolasku u hitnu pomoć ona se pojavljuje
disforičan, razdražljiv i teško mu je ostati miran. Ona stalno govori o tome kako
njezini roditelji pretjerano kontroliraju i prijete da će zapaliti obiteljsku kuću. Ona je
32
Stranica 33
primljen na akutni odjel. Na odjelu sestre primjećuju da ona brzo govori,

skače s teme na temu i piše knjigu o svojoj životnoj priči na odjelu. Ona
izražava suicidalne misli zbog zlostavljanja i ne vidi smisao u životu. A
postavljena je dijagnoza bipolarnog poremećaja 1, pri čemu je trenutna epizoda mješoviti afektivni poremećaj
država
6. Prognoza
a. Osobe s bipolarnim poremećajem imaju tendenciju normalnog funkcioniranja između epizoda,
što je razlikuje od shizofrenije koja ima tendenciju pogoršanja sa
vrijeme (iako to nije neizbježno)
b. Do 51% osoba s bipolarnim poremećajem 1 ili 2 pokušat će počiniti samoubojstvo odjednom
točka u njihovom životu 3
c. Bipolarni 2 ne bi se trebao smatrati "bipolarnim svjetlom", kao do 24% pacijenata s ovim
poremećaj će pokušati samoubojstvo (naspram 17% za bipolarni poremećaj 1 i 12% za ponavljajući
unipolarna depresija) 4

a. Kada se susretnete s pacijentom koji ima dijagnozu bipolarnog poremećaja, potvrdite to
pacijent je u prošlosti imao maniju (npr. pitajući pacijenta, obitelj ili povezujući na
prošle bilješke) za potvrdu dijagnoze. To je zato što je dijagnoza ponekad
napravljeno neprikladno kod pacijenata koji imaju nagle promjene raspoloženja iz drugih razloga.
Najčešće se to vidi kod bolesnika s poremećajem osobnosti klastera b koji
mogu imati iznenadne, neokaljane promjene raspoloženja kao odgovor na stresne situacije. ove
pacijenti će obično imati ograničen (ili nikakav) odgovor na stabilizatore raspoloženja, i
oznaka "bipolarni poremećaj" pomiče fokus s psiholoških intervencija,
koji su prva linija u poremećajima osobnosti. U nekim slučajevima može biti prikladno,
i vrlo korisno, ukloniti oznaku bipolarnog poremećaja s pacijenta nakon pažljivog pregleda
istraživanje njihovih prošlih prezentacija i nakon razgovora o pacijentovom slučaju
sa svojim konzultantom
8. Slučaj
Nish je dvadesettrogodišnji muškarac koji studira biologiju na sveučilištu i živi sa svojim

najbolji prijatelj Tim.
Nishova šesnaestogodišnja sestra nedavno je primljena u bolnicu zbog teške astme

napad, i proveo je neko vrijeme na intenzivnoj jedinici na respiratoru prije nego što je otpušten kući. Tijekom
u istom razdoblju Nish je učio za ispite na kraju semestra. On je funkcionalan student
i nastavio pohađati nastavu i učiti u svoje slobodno vrijeme. Uz studij počeo je
čitajući o astmi kako bi mogao bolje razumjeti stanje svoje sestre.
Tim se zabrinuo kada je primijetio da Nish ne spava. Kako je vrijeme odmicalo

Tim se više zabrinuo kada se Nish počeo ponašati neobično. Niš je počeo
govoriti vrlo brzo i bilježio je sve svoje misli u dnevnik, od čega većinu
povezan s astmom i bilo ga je teško pratiti. Nish je postao uvjeren da jest
otkrili su lijek za astmu i lijepili su plakate po sveučilišnom kampusu
obavijestiti druge ljude o svom otkriću.
Na kraju mu je zabrinuto prišao jedan od sveučilišnih predavača u Nišu i predložio

da ide liječniku. Nish je reagirao tako što je postao iznimno razdražljiv i bio je uznemiren što je njegov
33
Stranica 34
Učitelj nije ozbiljno shvaćao svoje otkriće. Dok je bio u takvom stanju, Nish je prijetio ubojstvom
svog predavača jer je vjerovao da pokušava prikriti informacije o svom otkriću.
Nish je nakon toga primljen kao prisilni pacijent na jedinicu za akutno mentalno zdravlje.
Nishu je dijagnosticiran bipolarni poremećaj 1 i počeo je uzimati litij i aripiprazol.
Kolateralna povijest Nishovih roditelja pokazala je da jedan od njegovih ujaka s očeve strane ima povijest
bipolarnog poremećaja. Nakon što se Nishova manična epizoda smirila, razvio je blagu depresiju
simptomi koji su se povukli suportivnim mjerama. Njegov psihijatar nije bio voljan
prepisao antidepresiv za to vrijeme jer je smatrao da bi to moglo uzrokovati pogoršanje raspoloženja
nestabilnost
Što trebam znati o anksioznim poremećajima?

1. Što je anksioznost?
a. Anksioznost se odnosi na strah kao odgovor na određeni podražaj ili prijetnju
b. Anksioznost je adaptivni odgovor
ja U evolucijskom smislu, vjerojatnije je da ćemo se uključiti bez straha
opasne aktivnosti bez straha od posljedica (npr. plivanje u
jezero napadnuto morskim psima)
1. Da upotrijebimo drugi primjer:
a. Ako studentu nedostaje tjeskobe oko nadolazećeg ispita, oni jesu
malo je vjerojatno da će učiti za to i pasti
b. Ako je učenik izrazito anksiozan, možda i nije
mogu se usredotočiti na svoje učenje ili biti previše zabrinuti da bi uopće učili
c. Uz optimalnu količinu tjeskobe učenik će imati
nagon za učenjem, može se usredotočiti i vjerojatnije je da će proći
ja Odnos između anksioznosti i izvedbe
može se odraziti na dijagram koji se zove Yerkes-
Dodsonova krivulja
2. Što je anksiozni poremećaj?

a. Anksiozni poremećaj se javlja kada postoji pretjerana tjeskoba ("strah") usmjerena prema
konkretna situacija
ja Prirodna tendencija vrlo tjeskobnih ljudi je izbjegavanje onoga čega se boje
ii. Ovo može biti "siguran način" za upravljanje tjeskobom, ali može uzrokovati značajne
disfunkcija u svakodnevnom životu
Razmišljajući o prethodnom primjeru, pojedincu bi moglo biti vrlo stresno učiti za

ispit iz predmeta koji im ne ide. Izbjegavanje učenja može spriječiti ovu tjeskobu u
kratkoročno, ali na kraju osoba vjerojatno neće uspjeti.
Ključni dio psihoedukacije kod svih anksioznih poremećaja je educirati pacijenta o

beskorisnu ulogu izbjegavanja i pružiti im vještine kako bi se mogli suočiti s tjeskobom
izazivanje situacija (što se naziva terapija izloženosti)
3. Što je napadaj panike?

a. Napadaj panike javlja se kada dođe do iznenadnog navala tjeskobe, u kojem se “borba ili
odziv leta” ide u overdrive
ja Obično traju od nekoliko minuta do 20 minuta
1. Psihološke značajke panike
34
Stranica 35
a. Ekstremni strah
b. Osjećaj "luđenja"
c. Strah od smrti/nadolazeće propasti
d. Mentalni umor koji može trajati satima nakon napadaja panike
2. Fizičke značajke
a. Hiperventilacija
b. palpitacije
c. Bol u prsima
d. Mučnina, nelagoda u trbuhu, osjećaj "kvržice".
u grlu” (globus hystericus)
e. Parestezije (perioralne, u ekstremitetima zbog
hiperventilacija)
f. Tremor
3. Napadaji panike temeljna su značajka paničnog poremećaja, ali se mogu pojaviti u
bilo koji drugi anksiozni poremećaj kada postoji strah od određene prijetnje
vrhovi
4. Specifični anksiozni poremećaji
a. Specifične fobije
ja Pojedinac se boji određenih predmeta, aktivnosti ili situacija

ii. Uobičajeni strahovi uključuju:
1. Pauci ("arahnofobija")
2. Visine
3. Krvne pretrage
4. Zatvoreni prostori
iii. Ove osobe mogu biti prilično oslabljene svojim strahovima, pa čak i blagim
oblici izloženosti mogu izazvati uznemirenost (npr. vidjeti pauka na TV-u)
b. Socijalni anksiozni poremećaj ("socijalna fobija")
ja Pojedinac se boji negativne ocjene od strane pojedinaca s kojima se

ne poznaju dobro, ili u novim društvenim situacijama
1. "Podvrsta izvedbe" je kada se anksioznost javlja u kontekstu
samo javno govorenje
ii. To dovodi do izbjegavanja društvenih situacija koje vode u društvenu izolaciju i u
u mnogim slučajevima korištenje alkohola ili drugih droga za kontrolu tjeskobe i stvaranje
lakše društvene interakcije
c. Opsesivno kompulzivni poremećaj
ja DSM 5 ovo više ne smatra "anksioznim poremećajem" i sada je grupiran

u “opsesivno-kompulzivne i srodne poremećaje”. Ta je tjeskoba a
obilježje ovog stanja
ii. Pojedinac se boji neizvjesnosti i toga da će njegove misli postati strašne
stvarnost
1. Pojedinac ima ponavljajuće, nametljive misli ili slike koje
ne mogu kontrolirati i uzrokuju izraženu tjeskobu ( opsesije )
35
Stranica 36
2. Opsesije su gotovo uvijek povezane s prisilama , koje su

ponavljajuća ponašanja ili misli koje nisu ugodne, ali
koji neutralizira tjeskobu uzrokovanu opsesijom
a. Kompulzije neutraliziraju strah od opsesije samo za a
kratko vrijeme, pa ih je stoga potrebno mnogo puta ponoviti
stvaranje stalnog ciklusa
3. Opsesije i povezane kompulzije imaju tendenciju proždirati
dnevnu rutinu pojedinaca i zauzimaju sate u njihovom danu
iii. Uobičajene teme u OKP-u
1. Kontaminacija
a. Pojedinac ima ponavljajuće, nametljive misli, da oni,
ili njihovom okolišu, kontaminirani ili prljavi
b. Kompulzivno ponašanje obično uključuje pretjerano ponašanje
pranje (klasično ručno pranje)
ja Pojedinac može izbjegavati ulazak u automobil s drugim osobama
ljudi zbog straha od kontaminacije
c. Sumnjati
ja Pojedinac ima ponavljajuće, nametljive misli, da oni
zaboravili učiniti nešto važno
ii. Kompulzivno ponašanje obično uključuje pretjerano ponašanje
provjeravanje
1. Npr. provjera je li brava sigurna ili to
e-pošta je ispravno lektorirana
2. Osoba može izbjegavati napuštanje doma zbog
strah od ostavljanja otključanih vrata
d. Šteta
ja Pojedinac ima ponavljajuće, uznemirujuće misli, tj
mogu naštetiti drugom pojedincu
1. Oni mogu biti seksualne prirode, npr. imati
ponavljajuće misli o seksualnom ometanju a
mlađi brat ili sestra
ii. Kompulzivno ponašanje može biti mentalne prirode (npr
stalno ponavljanje "ja to ne bih učinio") ili uključiti
pretjerano “traženje uvjeravanja” (npr. pitati drugu obitelj
članovi smatraju li da pacijent predstavlja rizik za
član obitelji)
1. Pojedinac može izbjegavati mlade članove obitelji,
ili bilo koje situacije u kojima su djeca u blizini
e. Simetrija
ja Pojedinac ima ponavljajuće misli koje stvari trebaju
biti savršeno raspoređeni ili u određenom redoslijedu
ii. Prisila bi uključivala raspoređivanje tih predmeta u
točan način
1. Pojedinac može izbjegavati situacije ili
okruženja koja su „neuredna“ ili „poremećena“,
jer bi izazvali previše tjeskobe
iv. Savjet u kliničkoj praksi
1. Za opsesije kod OCD-a se kaže da su "egodistoničke", što znači da su
su neželjeni i smatraju se nerazumnim. Bolesnik s OKP-om može
osjećaju potrebu za pranjem ruku zbog straha od dobivanja klica koje
mogu ih ubiti, ali to se obično prepoznaje kao nerazumno i
36
Stranica 37
neistinito. Ovo je u suprotnosti sa somatskom zabludom u kojoj se nalazi pacijent

uvjereni da su zaraženi vrstom bakterije koja je
da će ih ubiti. Bolesnici s OKP-om mogu imati opsesije koje
razviti psihotičnu kvalitetu
2. Opće je prihvaćeno da pacijenti koji imaju OKP s mislima na
zlo ne glume svoje strahove. Na primjer, pacijent s novim
s početkom opsesivno-kompulzivnog poremećaja koji se boji da je pedofil vjerojatno neće započeti
ozljeđivanje djece samo na temelju njegovog OKP-a
3. Bolesnici s opsesivno kompulzivnim poremećajem osobnosti često su
zaokupljeni redom i čistoćom, ali ovi se kažu
„egosintonični“, što znači da ne uznemiravaju osobu i jesu
normalan dio njihovog karaktera.
4. Klinički slučaj
Emily je sedamnaestogodišnja djevojka koja živi s roditeljima i mlađima

brat.
Emily je učenica s visokim uspjehom koja je obično vrlo organizirana i

motivirana svojim učenjem.
Počevši od 12. godine, Emily je počela razvijati neželjene misli koje

bilo joj je vrlo teško kontrolirati. Počela je razvijati iracionalne sumnje
da nije adekvatno izvršila zadatke.
Na primjer, razvila je strah da je njezin stol za učenje

neorganiziran i neuredan, unatoč tome što to nije slučaj. Provodila je sate
nakon škole sređujući i preuređujući svoj stol, i stalno sumnjala
je li to učinila dovoljno dobro.
Također je razvila sumnje u vezi sa svojim školskim zadaćama i provela je mnogo

njezino slobodno vrijeme ponovno čita svoje školske bilješke više puta osiguravajući to
nije bilo grešaka, iako je bila sigurna da je napravila adekvatan
posao.
Dok je bila u školi, Emily je bilo teško funkcionirati jer nije mogla
izvršiti zadatke. Na kraju su je uputili školskom savjetniku koji je
organiziran za upućivanje psihijatru.
Psihijatar joj je dijagnosticirao opsesivno-kompulzivni poremećaj, sa

prevladavaju strahovi od sumnje i prisile vezane uz pretjerano provjeravanje.
Psihijatar je pružio psihoedukaciju Emily i njezinim roditeljima o
poremećaja i raspravljali o beskorisnoj ulozi prisile i pretjeranog
provjeravanje. Počeo je raditi s Emily na izazivanju njezine nametljivosti
misli, i razvio hijerarhiju izlaganja s Emily koja je omogućila
da tolerira neizvjesnost svojih tjeskobnih misli. Emily se dobro snašla s
ovaj CBT pristup, i dobro je upravljan bez upotrebe SSRI-a.
d. Panični poremećaj
ja Pojedinac se boji napadaja panike
37
Stranica 38
1. Poremećaj obično počinje ponovnom i neočekivanom panikom

napadi
2. S ponovljenim napadima panike, oni se tada boje imati
daljnji napadi panike
3. Pojedinac se tada može bojati biti u situacijama u kojima
teško je dobiti pomoć u slučaju napadaja panike ili tamo gdje ne mogu
pobjeći
a. Kao rezultat toga, oni mogu izbjeći situacije koje bi bile
neugodno ili teško za bijeg u slučaju panike
napad
ja To se zove agorafobija
ii. Savjeti u kliničkoj praksi
1. Pacijenti s paničnim poremećajem često će imati ponavljajuće prezentacije
hitnim službama sa strahom da su njihovi napadi panike
manifestacije potencijalno smrtonosnog medicinskog poremećaja (npr. srce
napad). Često se opiru ideji da vide nekoga iz
tim za mentalno zdravlje
2. Ipak, važno je isključiti medicinska stanja koja mogu
manifestira se simptomima panike (npr. tireotoksikoza, srčani
aritmije ili feokromocitomi)
iii. Klinički slučaj
Matthew je dvadesetšestogodišnjak koji radi puno radno vrijeme kao mehaničar

i živi sama.
Matthew je počeo doživljavati epizode ekstremne tjeskobe koje su trajale i do pet

minuta. Tijekom tih epizoda, hiperventilirao bi, razvijao se
parestezija, abdominalna nelagoda i palpitacije. Kao što nikada nije
iskusio ove simptome prije nego što se javio lokalnoj hitnoj pomoći
zbog straha da ima problema sa srcem.
Matthew je u potpunosti ispitan, uključujući testove funkcije štitnjače, početnu vrijednost

EKG i Holter monitor u razdoblju od dvadeset četiri sata. Bio je razuvjeren
njegov kardiolog da je imao napadaje panike. Nažalost ne
organizirano je psihijatrijsko praćenje.
Ti su se napadi nastavili do točke kada je Matthew imao tri

napada po danu. Postao je vrlo zabrinut zbog daljnjih napada, i
zabrinut da će mu biti neugodno ako se dogode na poslu. On također
postao jako zabrinut zbog putovanja javnim prijevozom ili vožnje, zbog straha
da ne bi mogao pobjeći iz zatvorenih prostora ako bi imao dalje
napadi.
Matthew je otkrio da njegovi napadi nisu toliko izazivali strah i bili su rjeđi
kad je bio kod kuće, i postupno je postao vezan za kuću.
Nakon perioda od dva tjedna neizlaska iz kuće, organizirao je njegov brat

da tim za mentalno zdravlje vidi Matthewa kod kuće. Dijagnosticirali su ga
s paničnim poremećajem s agorafobijom i dao mu escitalopram od 5 mg
dnevno. Njegovi simptomi tjeskobe smanjili su se do te mjere da je mogao koristiti
38
Stranica 39
mjere opuštanja i rad kroz proces stupnjevanog izlaganja s a

terapeut. Na kraju se uspio vratiti na posao.
e. Generalizirani anksiozni poremećaj

ja Pojedinac je kronično anksiozan i ima brige koje izviru
kontrolirati
ii. Briga se obično odnosi na svakodnevne aktivnosti, npr. financije, zdravlje, posao
1. Briga je obično toliko pretjerana da može dovesti do izbjegavanja, npr
protivi se rješavanju problema, brigama koje pacijent ima
doživljavanje
iii. Klinički slučaj
Caroline je tridesettrogodišnjakinja koja živi sa suprugom i sinom Davidom.
Caroline je oduvijek bila anksiozna osoba, koja je obično bila "brižnik",

ali to nikada nije uzrokovalo njezinu značajnu disfunkciju.
Primijetila je da je razina njezine tjeskobe dosegla vrhunac nakon što je David počeo
vrtić, te da je zbog nje teško zaspala
tjeskobne misli.
Caroline se počela brinuti da bi Davida mogli maltretirati u školi ili da ima

nesreća. Te su je misli znale zaokupljati tijekom dana, a ona
nazvao bi školu nekoliko puta dnevno kako bi se uvjerio da je dobro. Ona
nije bila voljna da David ide u školu nekim danima, ali njezin suprug
osigurao da prisustvuje.
Njezin je suprug nedavno rekao Caroline da bi mogao biti otpušten.

Caroline se jako zabrinula i pokušala je sama potražiti posao. Ona
identificirala je nekoliko poslova koje bi mogla obavljati, ali nije mogla
Izaberi jedan. Svidjela joj se ideja da uči za frizerku, ali bila je
zabrinuta da će ako dobije posao provoditi manje vremena s Davidom, i bila je
nisam sigurna hoće li moći poduzeti potrebne pripreme za
imati intervju, pa sam odustao od te ideje.
David se zabrinuo kad je zatekao Caroline kako plače kod kuće. Imala je
htio odvesti Davida na plivanje, ali nije bio siguran na koje plivače
izabrati za njega, i bio je zabrinut da bi mogao doživjeti nesreću.
I Caroline i David složili su se da su njezine zabrinjavajuće sklonosti nestale

kontrole i organizirali su da Caroline posjeti psihijatra. The
psihijatar je postavio dijagnozu generaliziranog anksioznog poremećaja i pružio
psihoedukaciju o poremećaju, te savjete o higijeni spavanja. A
režim KBT-a koji koristi kognitivne izazove, vještine opuštanja, strukturiranje
svakodnevnim aktivnostima, a razvoj vještina rješavanja problema bio je uspješan
a Caroline nisu trebali psihotropne lijekove.
Što trebam znati o poremećajima osobnosti?

a. Osobnost:
39
Stranica 40
a. Odnosi se na prožimajući način razmišljanja, osjećanja i djelovanja pojedinca
b. Poremećaj ličnosti:
a. Javlja se kada stil osobnosti pojedinca:
ja Uzrokuje im subjektivnu nevolju
1. Na primjer, kronična tuga, praznina ili suicidalnost
misli
ii. Ometa svakodnevno funkcioniranje
1. Ovim pacijentima može biti teško ostati na poslu
iii. Uzrokuje im društvenu disfunkciju
1. Obično u obliku poteškoća u vezi
c. Klasifikacija
a. DSM 5 je "ukinuo" identificiranje poremećaja osobnosti prema "klasterima", ali ovo je
klinički koristan način njihovog klasificiranja (i obično se koristi):
d. Skupina poremećaja osobnosti (čudni, bizarni, izolacijski tipovi osobnosti)
a. Shizoidni poremećaj osobnosti
ja Pojedinac je distanciran, voli biti sam i ne osjeća se
potreba za interakcijom s drugim ljudima
ii. Osobe s poremećajima iz autističnog spektra mogu izgledati shizoidno, ali
u stvarnosti, oni žele društvenu interakciju, ali nisu sigurni kako to učiniti
povezivanje s drugima (jedan od ključnih kriterija za autizam)
b. Paranoidni poremećaj osobnosti
ja Ove osobe imaju tendenciju izolacije, teško im je vjerovati drugima,
i stalno su sumnjičavi prema tuđim motivima
ii. Može se činiti da im je "teško udovoljiti"
iii. Ove osobe mogu imati paranoične precijenjene ideje, ali nisu
psihotičan
c. Šizotipski poremećaj ličnosti
ja Ove osobe imaju simptome slične onima koji se vide u
shizofrenije, ali oni ne dosežu kriterije za postojanje
psihotičan
ii. Često su ekscentričnog izgleda, načina odijevanja i imaju
čudne ideje, s magičnim razmišljanjem i referentne ideje
iii. Mogu imati iluzije, ali ne i halucinacije
e. Skupina b (dramatična, nestalna, emocionalno neregulirana)

a. Granični poremećaj osobnosti
ja Osnovne karakteristike:
1. Loš osjećaj samoidentiteta
2. Osjećaj praznine
3. Strah od napuštanja (osobito prekida veze)
ii. Emocionalne značajke
1. Afektivna nestabilnost
a. Nemogućnost kontroliranja jakih emocija kada je uzrujan ili
ljutnja (osobina koja se vidi kod svih poremećaja skupine b)
2. Kronična tuga (distimija)
3. Ponavljajuće suicidalne ideje i samoozljeđivanje
iii. Kognitivna svojstva
1. Impulzivnost
40
Stranica 41
a. “Raditi bez razmišljanja” npr. samoozljeđivanje,

pretjerana potrošnja, zlouporaba tvari
2. Konkretno “crno ili bijelo razmišljanje”
iv. Psihotičke značajke
1. Sklon kratkim psihotičnim epizodama kao odgovor na stres
2. Pojam “granični” bio je psihoanalitički pojam koji
naglasio da su ti pacijenti bili na granici
neuroze i psihoze
b. Histrionični poremećaj ličnosti
ja Ove osobe imaju patološku potrebu da budu središte
pažnju, skloni su odnositi se s drugima samo na površnoj razini i
vjeruju da su njihovi odnosi s drugima bliži od njih
zapravo jesu
c. Narcisoidni poremećaj ličnosti
ja Narcisoidni pacijent je:
1. Grandiozno
a. U tome imaju pretjeran pogled na svoje
talente i postignuća u usporedbi s
drugi
2. pod naslovom
a. Što znači da očekuju poseban tretman od drugih
3. Potajno nesiguran i ljubomoran na druge
d. Antisocijalni poremećaj ličnosti
ja To su pacijenti koji obično imaju dugotrajne poteškoće od
djetinjstvo u poštovanju pravila, što se očituje kao kriminalno ponašanje,
agresija, prijevara i nedostatak empatije ili brige za druge
f. Cluster poremećaji osobnosti (tjeskobni, strašljivi)

a. Izbjegavajući poremećaj osobnosti
ja Ti se pacijenti inherentno osjećaju nedostatnima u usporedbi s ostalima
ljudi i, kao rezultat toga, strah da će vas drugi odbaciti. Skloni su tome
družite se samo s poznatim osobama kako biste smanjili rizik od postojanja
odbijena. Za razliku od socijalnog anksioznog poremećaja, ova se bolest manifestira iz a
mlada dob i pacijenti s izbjegavajućom osobnošću obično imaju nisku
samopouzdanje, što nije ključna značajka socijalnog anksioznog poremećaja
b. Ovisni poremećaj osobnosti
ja Ovi pacijenti imaju poteškoća da budu sami ili da se snađu
odluke za sebe. Oni se mogu prilično oslanjati na
društvenog osoblja i bolničkih odjela, kao i prilično nevoljko
biti otpušten
c. Opsesivno kompulzivni poremećaj osobnosti
ja Ovi pacijenti su skloni biti kruti, zaokupljeni pravilima i
organizaciju, kao i perfekcionisti. Oni također imaju tendenciju da imaju
prilično distanciranih odnosa s drugima
ii. Ovo se razlikuje od opsesivno-kompulzivnog poremećaja, kao što su njihove opsesivne kvalitete
egosintonično i nije tipično uznemirujuće za pacijenta
g. Savjeti u kliničkoj praksi

a. Pacijenti s poremećajima osobnosti često izazivaju (ili "projiciraju") snažne
emocije na druge, uključujući i zdravstvene djelatnike koji se o njima brinu.
Te emocije mogu uključivati ljutnju, strah od odbijanja ili intenzivnu tugu. to je
41
Stranica 42
vrijedi imati na umu da su pacijentove emocionalne reakcije često a

složena manifestacija nekog aspekta pacijentovog teškog odgoja.
Ovaj odgoj je možda uključivao roditelje koji su bili prezirni,

nepredvidiv ili uvredljiv. Kao zdravstveni radnici, na nama je da to ne učinimo
oštro reagirati (ili se "poistovjetiti") sa snažnim osjećajima koje pacijent proizvodi,
kao što ćete često preuzeti na kvalitetu privrženosti figure u njihovom životu koji
bili nedostupni, a ciklus traume za pacijenta će se nastaviti.
Ovaj ciklus "projektivne identifikacije" uobičajen je na akutnim odjelima, i

vitalno je to shvatiti tako što ćete biti topli, empatični i regulirati svoje
emocije koje pacijentu pokazujete na prilagodljiviji način
suočavanje sa stresom.
b. Dakle, empatija, toplina i staloženost ključni su alati za pomoć pacijentima
poremećaji osobnosti. Održavanje odgovarajućih granica također je važno,
kao što će određeni pacijenti s poremećajima osobnosti nesvjesno nastojati
stvoriti privrženost sa svojim liječnikom koja nadilazi prikladno
profesionalna granica
c. Čut ćete kako ljudi takve pacijente nazivaju "PB". Ovo je pogrdno
izraz koji je najbolje izbjegavati. Postoji razlika između reći “ovo
pacijent ima poremećaj osobnosti” i “ovaj pacijent je osobnost
poremećaj"
Š
Što trebam znati o organskim psihijatrijskim poremećajima?
Izraz "organski psihijatrijski poremećaj" pomalo je nesretan izraz, jer nastoji sugerirati
da druge prethodno opisane mentalne bolesti nemaju organsku osnovu (što, naravno, jest
neistinito). Termin se obično primjenjuje na kognitivne poremećaje, koji utječu na funkcije mozga višeg reda,
a općenito se odnosi na poremećaje “delirij” i “demencija”.
Što je spoznaja?
Kognicija se odnosi na moždane procese koji nam omogućuju da:

1. Učiti i stjecati nove informacije (što je funkcija pamćenja)
2. Razumjeti informacije i koristiti ih za rješavanje problema
3. Razumjeti svijet pomoću posebnih osjetila i koordinirati složene pokrete
4. Iskoristite jezične vještine
Djelomično se smatra da su organski psihijatrijski poremećaji "organski" jer ove funkcije mozga
mogu biti lokalizirani na određene regije mozga i imati specifične patološke karakteristike (osobito
demencije).
Kognitivne funkcije mogu se lokalizirati na različite regije ili režnjeve mozga (iako treba napomenuti
da je ovo pojednostavljenje i da postoje funkcije koje mogu obuhvatiti nekoliko područja mozga):
1. Frontalni režnjevi
a. Motivacija
b. Kontrola impulsa
c. Osobnost
d. Kontrola voljnog pokreta
42
Stranica 43
e. Složeno razmišljanje i rješavanje problema (ili "izvršno funkcioniranje")

f. Izražajni jezik (Brocino područje)
2. Parijetalni režnjevi
a. Vizuoprostorno funkcioniranje
ja To se odnosi na vještine obrade vizualnih informacija kao i sposobnost da se
prepoznati međusobni položaj predmeta
b. Integracija senzornih informacija
ja Nedostaci koji se nazivaju agnozije, u kojima postoji poteškoća s
percepcija usprkos netaknutim osjetilnim putovima
1. Neke podvrste:
a. Anosognozija
ja Pojedinac ne prepoznaje i negira tjelesno
deficiti (npr. pacijent koji poriče da jesu
paralizirani na jednoj strani tijela)
b. Asomatognozija
ja Nemogućnost prepoznavanja dijelova tijela (npr
osoba ne može pokazati svoje ruke)
c. Astereodijagnostika
ja Poteškoće u prepoznavanju predmeta samo dodirom (npr
poteškoće u prepoznavanju sata očima
zatvoreno)
d. Disgrafestezija
ja Pacijent ne može identificirati brojeve ili slova
iscrtane na rukama zatvorenih očiju
I. Agnosija prstiju
ja Poteškoće u prepoznavanju različitih prstiju u ruci
(npr. pacijent ne može identificirati svoj kažiprst na
jednom rukom na upit)
f. Prosopagnozija
ja Poteškoće u prepoznavanju lica (što se može dogoditi u
demencije kao što je Alzheimerova bolest)
g. Simultagozija
ja Poteškoće u identificiranju slike kao cjeline, s
netaknuta sposobnost razlikovanja dijelova slike
h. Vizualna agnozija
ja Poteškoće s prepoznavanjem predmeta, npr. identificiranje olovke
ili gledati (kao u MMSE)
ja Vizuospacijalna agnozija
ja Poteškoće u prepoznavanju relativnog položaja objekata
(što može dovesti do toga da se pacijent izgubi, tj
topografska dezorijentacija)
c. Viša kortikalna koordinacija pokreta
ja Deficiti koji se nazivaju apraksije, gdje postoji oštećena motorika
funkcionira unatoč intaktnim motoričkim putovima, češći u dominantnim
lezije
1. Neke podvrste:
a. Konstrukcijska apraksija
ja Pojedinac ima poteškoća s kopiranjem obrazaca (npr
preklapajući peterokuti na MMSE)
b. Oblačenje apraksije
43
Stranica 44
ja Pojedincu je teško odjenuti se

npr. da sami obuku kardigan
c. Apraksija hoda
ja Postoje poteškoće u koordinaciji hodanja, unatoč
imati intaktne motoričke putove (ovo odražava a
poteškoće u višim funkcijama mozga koje koordiniraju
motoričkih putova i može se javiti u uznapredovalim
demencija)
d. Idejna apraksija
ja Pojedincu je teško izvoditi motoriku
zadaci koji uključuju brojne korake (npr. poteškoće s
naredba u tri koraka u MMSE)
i. ideomotorna apraksija
ja Postoji poteškoća u oponašanju određene radnje (npr
pacijent vam ne može pokazati kako bi
počešljati kosu ili oprati zube)
d. Govor, čitanje i pisanje
3. Temporalni režnjevi
a. Učenje i pamćenje (djelomično funkcija hipokampusa)
b. Razumijevanje jezika (Wernickeovo područje)
c. Emocionalna obrada
4. Okcipitalni režnjevi
a. Vizualna obrada
Kako testirati kogniciju uz krevet?
1. Nekoliko savjeta o kognitivnim procjenama:

a. Kognitivnu procjenu općenito treba provesti na svakom pojedincu starom 60 godina
ili nad ili u bilo koje osobe kod koje se sumnja na kognitivne nedostatke
b. Ako se čini da je osoba kognitivno oštećena, obavite kognitivnu procjenu rano kao i
puna psihijatrijska anamneza možda neće biti korisna ako je pacijent prilično zbunjen
c. Neki znakovi koje možete primijetiti tijekom razgovora koji ukazuju na kognitivnu
potrebna je procjena:
ja Pacijent je očito dezorijentiran ili se čini da se ne može usredotočiti
ii. Pacijent ne može dati koherentnu priču o tome kako se pojavio
bolnica
iii. Pacijent se predstavlja kao da ima poremećaj mišljenja
1. Pacijenti s demencijom mogu izgledati kao da imaju poremećaj mišljenja
nesposobni logički povezati ideje, ali nisu tipično psihotični
d. Razinu obrazovanja pacijenta potrebno je uzeti u obzir kada se provodi kognitivni pregled
testira jer može utjecati na performanse
ja Na primjer, pacijent možda neće moći spelovati SVIJET unatrag ako
ne mogu sricati, a to se ne odražava na njihovu sposobnost koncentracije
e. Važno je biti osjetljiv pri provođenju kognitivnih testova, kao što su pacijenti često
uznemireni kada se utvrde nedostaci
ja Nikada nemojte reći pacijentu "Počet ćemo s lakim testovima", jer će se osjećati
gore ako ne rade dobro
44
Stranica 45
2. Predložak za potpunu kognitivnu procjenu uz krevet:

a. Orijentacija u prostoru
ja Zna li pacijent gdje se nalazi?
1. Koja bolnica, predgrađe, grad, država, država
b. Vremenska orijentacija
ja Ima li pacijent ideju o vremenu u smislu dana, mjeseca, datuma,
sezona i godina?
c. Registracija
ja Je li osoba sposobna čuti određene predmete kako se izgovaraju, obraditi ih i zatim
ponovi ih
1. Npr. od vas se traži da ponovite riječi "jabuka, stol, peni"
2. Zamolite pacijenta da zapamti ove riječi dok ga budete pitali
ponovno uskoro
d. Koncentracija
ja Može li osoba:
1. Spelovati WORLD unatrag?
2. Recite dane u tjednu naprijed pa unatrag?
3. Recite mjesece u godini naprijed pa unatrag?
e. Retrogradno pamćenje
ja Može li se pacijent prisjetiti činjeničnih informacija koje je prethodno naučio
(naziva se "semantička memorija")?
1. Je li pacijent svjestan sadašnjeg premijera ili bivšeg premijera
Ministri?
2. Znaju li koji se događaj dogodio 11. rujna?
3. Znaju li svoj rođendan?
4. Znaju li svoju adresu?
f. Prisjećanje i anterogradno pamćenje
ja Može li pacijent naučiti nove informacije?
1. Sjeća li se pacijent riječi "jabuka, stol i novčić" koji
zamolio si ih da zapamte?
2. Sjeća li se pacijent kako je došao u bolnicu?
g. Vizualna agnozija
ja Može li pacijent točno identificirati predmete poput olovke ili sata?
h. Apraksija
ja Ideomotor
1. Može li vam pacijent pokazati kako pere kosu ili zube?
ii. Idejno
1. Može li pacijent slijediti sljedeće upute (iz MMSE)?
Ž
a. “Želio bih da uzmete ovaj komad papira s lijeve strane
(nedominantnu) ruku, preklopite je na pola, a zatim je stavite na
tvoje krilo”
iii. Konstrukcijski
1. Može li pacijent nacrtati uzorak (npr. peterokute koji se preklapaju iz
MMSE)
iv. Zavoj
1. Može li vam pacijent pokazati kako se skida i oblači kardigan,
ili kako bi poništili i zatim podigli gumb?
ja Testiranje jezika
ja Može li pacijent razumjeti što govorite?
ii. Ima li pacijent "naporan govor" (indikativno za ekspresivni
afazija)?
45
Stranica 46
iii. Može li pacijent napisati rečenicu po svom izboru?

iv. Može li pacijent ponoviti frazu?
1. Npr. "Bez ako, i ili ali" (iz MMSE)
j. Ispitivanja frontalnog režnja
ja Leksička fluentnost
1. Koliko životinja pacijent može imenovati u minuti ili slovima
počinje određenim slovom (npr. F, A i S “FAS” test)?
a. Normalno je 12
ii. Apstrakcija
1. Može li pacijent razumjeti poslovicu kao što je “Šav na vrijeme
spašava devet”? Imajte na umu da postoji obrazovni element
ovaj test
iii. Sličnosti
1. Može li vam pacijent reći sličnosti između jabuke i
naranča, stol i stolica, auto i vlak itd...?
iv. Izrada staza
1. Ispitivač izvlači niz slova i brojeva:
a. A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 itd. u nasumičnim rasporedima na komadu
od papira. Od pacijenta se traži da ih poveže u
odgovarajući slijed nakon što ste pokazali
početak uzorka (“1 ide na A, koji ide na 2, koji
ide na B. Molimo nastavite obrazac”)
v. Mijenjanje seta
1. Može li pacijent nastaviti niz uzoraka, npr. obrazac
kvadrati i trokuti koji se crtaju kontinuirano bez razmaka
između njih (test izmjeničnih nizova)
2. Može li pacijent izvesti "Go no go test":
a. Zamolite pacijenta da lupka prstom po stolu kada tapkate
jednom, ali ne i kad kucnete dvaput
b. Pozitivan test je kada pacijent lupka po stolu
kontinuirano (znak ustrajnosti)
3. Lurija motorički zadatak
a. Tri puta pokazati pacijentu motoričku akciju
(“šaka, rub, dlan”):
ja Desna šaka udara u lijevi dlan
ii. Rub desne ruke udara u lijevi dlan
iii. Dlan desne ruke udara u lijevi dlan
b. Zamolite pacijenta da sam ponovi slijed
k. Testovi parijetalnog režnja
ja Dominantni režanj (u vezi s verbalnom obradom)
1. Agrafija
a. Zamolite pacijenta da napiše rečenicu
2. Akalkulija (serijski 7s)
a. Zamolite pacijenta da oduzme 7 od 100, a zatim 7 od ovoga
broj i tako dalje (serijski 7s)
3. Lijevo-desno dezorijentacija
a. "Molim vas, stavite desni kažiprst na lijevo uho"
b. "Pokaži desnom rukom na moje lijevo koljeno"
4.Agnosija prstiju
a. "Pokaži mi svoj kažiprst desne ruke"
b. "Pokaži mi svoj domali prst desne ruke"
46
Stranica 47
ii. Nedominantan (u vezi sa senzornom obradom, oštećenje ne-

dominantni parijetalni režanj dovodi do Gerstmanovog sindroma)
1. Disgrafestezija
a. Zamolite pacijenta da zatvori oči i identificira broj
ocrtavate na njihovoj koži (npr. 8)
2. Astereognoza
a. Zamolite pacijenta da zatvori oči i identificira predmet po
dodirnuti npr. olovku
3. Taktilna ekstinkcija
a. Zamolite pacijenta da zatvori oči:
ja Dodirnite njihovu desnu ruku
ii. Dodirnite njihovu lijevu ruku
iii. Dodirnite oboje istovremeno
b. Taktilna ekstinkcija je prisutna ako se osjet ne percipira
kada se obje strane tapkaju istovremeno, ali je prisutan
kada se stimulira jednostrano
4. Asomatognozija
a. Zamolite pacijenta da vam pokaže svoje ruke, a zatim
njihove noge
iii. Jezik
1. Provjerite razumijevanje procjenom misaonog oblika
a. Afazija se može manifestirati kao poremećaj mišljenja, npr. “riječ
salata” Wernickeove afazije
2. Čitanje
a. Zamolite pacijenta da pročita frazu ili nekoliko rečenica
3. Pisanje
a. Prethodno testirano
l. Brojčanik
ja Ovo može biti dobar alat za provjeru budući da ispituje inicijaciju, kao i zanemarivanje
izvršno funkcioniranje:
1. Recite pacijentu “Želio bih da nacrtate krug, a zatim stavite
brojeve na njemu kao da je sat, a zatim nacrtajte kazaljke
pokazujući na deset i tri”
ii. Učinak suca na temelju:
1. Brzina kojom se zadatak izvršava
2. Je li korišten logičan pristup (npr. pisanje 12, 3, zatim 6 i
zatim ispuniti ostale brojeve)
3. Kontura kruga i raspored brojeva
4. Nedostaju li brojevi u područjima (što može značiti
zanemariti)
Koje su neke uobičajene standardizirane mjere koje se mogu koristiti za mjerenje kognicije?
To uključuje:
1. Mini pregled mentalnog stanja (MMSE)
a. Najčešće korištena kognitivna procjena na odjelima opće medicine
b. Ocijenjeno od 30 bodova, s manje od 24 koje se smatraju pokazateljem demencije
c. Kratak, jednostavan za izvođenje, dobra pouzdanost među ocjenjivačima
d. Ne identificira suptilne oblike kognitivnog oštećenja ili deficita frontalnog režnja
2. Rowlandova Univerzalna skala za procjenu demencije (RUDAS)
47
Stranica 48
a. Za razliku od MMSE-a, malo je vjerojatno da će na njega utjecati kulturno podrijetlo, obrazovanje i

Jezik
ja Korisniji test za pacijente kojima je teško komunicirati
engleski i odmah testiran uz pomoć prevoditelja
b. Ocijenjena od 30 bodova, ocjena 22 ili manje može ukazivati na demenciju
3. Montrealska kognitivna procjena (MOCA)
a. Kognitivna procjena koja više stavlja naglasak na testiranje frontalnog režnja
nego MMSE
b. Rezultat od 26 ili više smatra se "normalnim"
4. Addenbrook kognitivni pregled III (ACE-III)
a. Temeljitiji alat za kognitivnu procjenu koji obuhvaća nekoliko domena i jest
često se koristi u klinikama za pamćenje
b. Sposobniji je razlikovati različite podtipove demencije (npr
Alzheimerova demencija od frontotemporalne demencije)
c. Ocijenjeno od 100 bodova, s rezultatom manjim od 88 za oštećenje i rezultatom manje
od 82 što ukazuje na demenciju
Što je delirij?
1. Delirij je akutno stanje konfuzije koje:

a. Je reverzibilan
b. Povezan je s pomućenjem svijesti
ja Pacijent nije u stanju pokrenuti, održati i preusmjeriti pozornost. Pojavljuju se
distraktivni i možda nisu svjesni prisutnosti drugih u sebi
neposredna blizina
1. Pacijent se može činiti "slobodan" ili "nije baš prisutan" u sobi
2. Ovo je definirajuća značajka delirija koja ga razlikuje od
demencija
c. Sklon je fluktuacijama tijekom dana
ja Obično se pogoršava noću (poznato kao "zalazak sunca")
2. Epidemiologija
a. Javlja se u 20% medicinskih i kirurških bolesnika
b. Oni koji su posebno ranjivi:
ja Pacijenti s demencijom (koji imaju ograničenu "kognitivnu rezervu")
ii. Osobe sa senzornim nedostacima (slab vid ili gluhoća)
iii. Vrlo mladi i vrlo stari
iv. Postoperativni bolesnici
3. Klinička obilježja
a. Zapamtite mnemotehniku DELIRIUM 5
ja Neuređeno mišljenje (poremećaj mišljenja)
ii. E pokretna labilnost
iii. Oštećenje jezika (receptivno ili ekspresivno)
iv. Iluzije, iluzije i halucinacije (pozitivni psihotični simptomi )
v. Okretanje ciklusa spavanja i budnosti
vi. I pažnja (pomućenje svijesti)
vii. Svjestan si i dezorijentiran
viii. Nedostaci pamćenja
b. Uobičajene varijante
ja Hipoaktivni delirij (prevladava psihomotorna retardacija)
48
stranica 49
ii. Hiperaktivni delirij (pretjerana motorička aktivnost i uznemirenost)

iii. Mješoviti
4. Etiologija
a. Može postojati jedna prepoznatljiva etiologija, ali često postoji više etiologija
raditi
b. Mogući uzroci (češći uzroci su podcrtani):
ja Infektivno
1. UTI klasično
2. Upala pluća
3. Celulitis itd.
ii. Zatvor
iii. Polifarmacija
1. Uključujući pretjeranu upotrebu:
a. Benzodiazepini
b. opioidi
iv. Nekontrolirana bol
v. Povezano s tvarima
1. Opijenost
a. Npr. MDMA, amfetamini i druge nedopuštene droge
2. Povlačenje
a. Odvikavanje od alkohola, benzoa ili opioida
3. Wernickeova encefalopatija
a. Povezano s nedostatkom tiamina kod ovisnika o alkoholu
pacijenata
vi. Metabolički
1. Poremećaj elektrolita (osobito hiponatrijemija i
hiperkalcijemija)
2. Akutno zatajenje bubrega
3. Hepatička encefalopatija
dolaziš li. Endokrini
1. Bolest štitnjače
2. Bolest paratireoidnih žlijezda
3. Uzroci povezani s nadbubrežnom žlijezdom (npr. Addisonova ili Cushingova bolest)
viii. Povezano s psihijatrijskim lijekovima
1. Neuroleptički maligni sindrom
2. Serotoninski sindrom
3. Toksičnost litija
4. Psihotropno predoziranje
ix. Intrakranijalni uzroci
1. CVA
2. Subduralno krvarenje
3. Encefalitis
4. Tumor, ozljeda glave ili drugi uzrok povišenog intrakranijalnog tlaka
x. Povezano s napadajima
1. Nekonvulzivni epileptički status
xi. U 30% slučajeva nije pronađen uzrok
5. Prognoza
a. Traje nekoliko dana do tjedana
b. 50% mortaliteta u 1 godini
49
Stranica 50

a. Najbolje je o deliriju razmišljati kao o "akutnom zatajenju mozga" (drugim nazivom
encefalopatija), jer naglašava da je delirij hitan medicinski slučaj koji vodi
do daljnjeg kognitivnog i funkcionalnog pada što dulje ostane neliječeno
7. Slučaj
Aanya je sedamdesetdvogodišnja žena koja je udovica i živi sa svojom kćerkom Priyom.

i njezinog zeta.
Fizički je sposobna za svoju dob, a njezina prošla povijest bolesti značajna je za tip 2
dijabetes. Aanyina razina šećera u krvi nedavno je bila donekle visoka (između 10-12),
unatoč tome što je uzimao dva oralna hipoglikemika. Uskoro bi trebala posjetiti endokrinologa.
Njezino pamćenje je netaknuto, a ona je aktivna osoba s dobrim društvenim krugom.
Dok je kod kuće, Aanya trpi pad. Kako nije teže ozlijeđena i sposobna za mobilizaciju
bez problema nakon toga, njezina ju kći sutradan vodi liječniku opće prakse. Liječnik opće prakse
primjećuje da je Aanya zadobila linearnu posjekotinu na desnom stopalu koja se čini čistom i jest
ne zahtijevaju šivanje. On daje savjete kako održavati rez čistim i pravilno obučenim
za Priyu.
Nakon dva dana Priya primijeti da je Aanyina posjekotina upaljena i topla, pa napravi
termin kod liječnika opće prakse za 2 dana. Bila je pomalo zabrinuta jer je njezina majka
govori manje i malo sporije sa svojim odgovorima.
Noću Priya čuje majku kako vrišti. Smatra da je njezina majka pomalo nejasna
i nesvjesna njezine prisutnosti, i čini se da ima temperaturu. Ona pokazuje i
razgovarati s ljudima koji nisu tu i govoriti Priyi da se makne od nje i da je ne ozlijedi
nju.
Priya zove hitnu pomoć i Aanya je prevezena u lokalnu hitnu službu. Ona je
utvrđeno je da je u delirijumu, vjerojatno zbog sepse uzrokovane celulitisom u kontekstu nekontroliranog
dijabetes. Počela je s IV tekućinom i IV flukloksacilinom.
Dok je u bolnici, Priya otkriva da je njezina majka ponekad lucidna, ali ponekad sasvim mirna
rastresen i paranoičan. Anne ostaje uz majku noću dok ona postaje sve veća
dezorijentiran oko ovog vremena. Nakon tjedan dana, Aanyino mentalno stanje je blizu početne vrijednosti, i
otpuštena je iz bolnice.
Što je demencija?
1. Demencija se odnosi na sindrom globalne disfunkcije mozga koji:

a. Stečena je (razlikuje se od intelektualne poteškoće od mlade dobi)
b. Progresivan je tijekom vremena
c. Javlja se u uvjetima jasne svijesti
2. Uobičajeni uzroci demencije:

a. Alzheimerova bolest (62%)
b. Vaskularna demencija (15%)
c. Mješoviti (10%)
d. Demencija Lewyjevih tjelešaca (4%)
50
Stranica 51
e. Frontotemporalna demencija (2%)

f. Ostalo (3%)
3. Potencijalno reverzibilni uzroci demencije:

a. Depresivna pseudodemencija
ja Stariji pacijenti s melankoličnom depresijom mogu imati izražene kognitivne poremećaje
promjene koje mogu nalikovati demenciji
b. Benigni tumori (npr. subfrontalni meningeom)
c. Hidrocefalus normalnog tlaka
ja Postoji trijas urinarne inkontinencije, ataksije i kognitivnog oštećenja
d. Subduralni hematom
e. Stanja nedostatka vitamina
ja Vitamini B1, B6, B12
f. Endokrina bolest
ja Hipotireoza
ii. Addisonova bolest
iii. Cushingov sindrom
iv. Hiperparatireoza
g. Zarazne bolesti
ja Demencija povezana s HIV-om
ii. Neurosifilis (tercijarni sifilis)
h. Oštećenje mozga uzrokovano alkoholom
ja Može se poboljšati uz apstinenciju
ja Neurološki
ja Wilsonova bolest
ii. Limbički encefalitis (paraneoplastični ili autoimuni povezani poremećaj)
iii. Multipla skleroza
j. Sistemski upalni poremećaji (npr. vaskulitis, sarkoidoza)
4. Klinička obilježja:
a. Poremećaj pamćenja
ja Obično je kratkoročno pamćenje više pogođeno nego dugoročno pamćenje
b. Promjene osobnosti
ja Dezinhibicija
ii. Oštećena socijalna kognicija (tj. razlikovanje što jest, a što nije
primjereno ponašanje u određenom kontekstu)
iii. Apatija
c. Poremećeno rasuđivanje
ja Loša prosudba
ii. Konkretno razmišljanje
iii. Otežano rješavanje problema
iv. Katastrofalna reakcija
1. Iznenadna uznemirenost kada se očekuje od pacijenta s kognitivnim poremećajima
obaviti zadatak iznad svojih trenutnih sposobnosti
d. Senzorni i motorički deficiti
i. Agnozija
ii. Apraksija
e. Jezični nedostaci
ja Ekspresivna i receptivna afazija
f. Bihevioralni i psihološki simptomi demencije (BPSD)
51
Stranica 52
ja Simptomi poremećene percepcije, sadržaja misli, raspoloženja i ponašanja

javljaju se kod bolesnika s demencijom:
1. Anksioznost
2. Dezinhibicija
3. Agresivnost
4. Lutanje
5. Apatija
6. Zablude
7. Halucinacije
g. Sundowner sindrom
ja Sve veća zbunjenost i padovi navečer
h. Pogoršanje funkcioniranja
ja Gore spomenuta obilježja demencije obično dovode do podmuklog i
progresivni gubitak funkcioniranja u smislu:
1. Osnovna njega (npr. odijevanje)
2. Napredna briga o sebi (kuhanje, čišćenje, kupovina itd.)
3. Vožnja
4. Socijalna disfunkcionalnost i izolacija
5. Istraživanja (kako bi se isključili reverzibilni uzroci):

a. Prilagođeno pojedinačnom pacijentu:
ja Kalcij, magnezij, fosfat (smetnje mogu biti posljedica
hiperparatireoza)
ii. Rad štitnjače
iii. VDRL test za sifilis
iv. HIV serologija
v. B12/folat
vi. CT ili MRI (poželjno je ovo drugo)
vii. Lumbalna punkcija
6. Pojedinačni podtipovi demencije
a. Alzheimerova bolest
ja Starenje je glavni faktor rizika:
1. Pogađa 40% starijih od 85 godina
ii. Patofiziologija:
1. Amiloidni plakovi (izvanstanične naslage beta amiloidnog peptida
izvedeno iz proteina prekursora amiloida)
2. Neurofibrilarni čvorovi (unutarstanični fosforilirani tau protein)
3. Do 50% gubitka neurona u korteksu i hipokampusu
a. CT/MRI pokazuju atrofiju mozga, osobito parijetalnu/temporalnu
režnjeva i atrofije hipokampusa
4. Degeneracija kolinergičkih neurona u nucleus basalis of
Meynert
iii. Rana Alzheimerova bolest:
1. Slabo pamćenje, dezorijentacija (osobito vrijeme)
2. Gubiti se
3. Donekle oštećeni ADL-ovi
iv. Umjerena Alzheimerova bolest:
1. Fokalni kognitivni deficiti (apraksija, agnozija)
2. Poteškoće u pronalaženju riječi
52
Stranica 53
3. Afazija
4. Teški poremećaji pamćenja
5. Pogoršanje osobnosti
6. BPSD
v. Kasna Alzheimerova bolest:
1. Potpuno ovisan
b. Vaskularna demencija
ja Dva glavna oblika (koji mogu koegzistirati):
1. Klasična “multiinfarktna demencija”
a. Obično se javlja zbog sljedeće bolesti velikih krvnih žila
tromboembolija koja uzrokuje višestruke infarkte
b. Često su prisutni vaskularni čimbenici rizika
c. Napredovanje korak po korak
ja Razdoblja stabilnosti s akutnim padom
d. Prevladavaju poremećaji pažnje i frontalnih crta
e. Fluktuacije u performansama i noćna konfuzija su
vrlo čest
f. Emocionalna labilnost, pseudobulbarna paraliza, poremećaj hoda i
inkontinencija je karakteristična
ja Pseudobulbarna paraliza odnosi se na gornji motor
lezija neurona vodećih kranijalnih živaca IX, X i XII
do pojačanog refleksa gag, smanjenog pokreta nepca,
spastični pokreti jezika i monotoni i
Nerazgovjetan govor
2. Progresivna bolest malih krvnih žila (Binswangerova bolest)
a. Uglavnom se ne razlikuje od Alzheimerove bolesti
b. MRI pokazuje difuznu patologiju bijele tvari zbog oštećenja
na male krvne sudove
c. Bolesnici su često apatični, “usporeni” i imaju
izražena izvršna disfunkcija
c. Demencija Lewyjevih tjelešaca

ja Mješovita patologija:
1. Lewyjeva tjelešca (intraneuronske inkluzije abnormalno fosforiliranih
ubikvitin i alfa-sinuklein proteini) koji uzrokuju gubitak neurona
2. Na neurite također mogu utjecati ti isti proteini “Lewy
neuriti”
ii. Kombinacija fluktuirajućeg kognitivnog poremećaja, rekurentnog vida
halucinacije (često ljudi i životinja), REM poremećaj spavanja (gluma
snovi) a parkinsonizam je klasičan
iii. Kognitivna procjena obično pokazuje izražene deficite pažnje, izvršne
funkcioniranje i vizualno-prostorno funkcioniranje
d. Frontotemporalna demencija
ja Oblik demencije karakteriziran preferiranom atrofijom fronto-temporalnog
regijama, s obično ranim početkom i obiteljskom anamnezom u trećini slučajeva
ii. Patologija:
1. Povezano s abnormalnostima proteina tau i ubikvitina
iii. Rani simptomi uključuju promjenu osobnosti i društvenu dezinhibiciju,
prethodi drugim kognitivnim promjenama
53
Stranica 54
iv. Kliničke značajke:

1. Promjena pamćenja nije istaknuta karakteristika u ranoj fazi, niti je
agnozije ili apraksije
2. Bihevioralna varijanta (najčešći oblik)
a. Apatija, gubitak motivacije
b. Dezinhibirano ponašanje
c. Smanjena empatija i društvena ljubaznost
d. prejedanje
e. Može biti dobar na kognitivnim testovima poput MMSE
3. Jezične varijante
a. Semantička demencija vokabulara”
ja “Smanjenje
b. Progresivna nefluentna afazija
ja Poremećaj ekspresivnog govora (slično kao kod Broca
afazija)
ii. “Naporan govor”
v. Može postojati preklapanje s drugim neurološkim stanjima
1. Bolest motornog neurona
2. Kortikobazalna degeneracija

a. Mnoge osobe s demencijom imat će mješovite patologije, npr. Alzheimerovu bolest
patologija s izraženim vaskularnim promjenama ili Alzheimerova patologija s Lewyjem
Promjene tijela
b. Vrijedno je imati na umu da demencija nije normalan dio starenja i da
između 85-90 godina prevalencija demencije je otprilike 20%
c. Liječenje potencijalno reverzibilnih uzroka demencije pomoći će u sprječavanju daljnjeg
pogoršanje kognitivnog funkcioniranja, a može dovesti i do poboljšanja
spoznaja također
d. Blago kognitivno oštećenje izraz je za suptilne nedostatke pamćenja koji su teži
od onih vidljivih kod normalnog starenja, ali manje ozbiljnih od onih vidljivih kod Alzheimerove bolesti
bolest
8. Slučaj
Lisa je sedamdesetogodišnjakinja koja živi sa suprugom Kenom koji ima sedamdeset dvije godine.
star. Ima kćer Karen koja živi u blizini s mužem.
Ken je pozvao hitnu pomoć jer je Lisa bila prilično uznemirena, a on je zabrinut za njezinu sigurnost.
Ken izvještava liječnike odjela hitne pomoći da se Lisino stanje polako popravlja
u opadanju u posljednjih nekoliko godina.
Do svoje 65. godine radila je kao knjižničarka. Morala je prestati raditi okolo
ovaj put jer joj se radni učinak pogoršavao.
Prije toga Ken je primijetio da Lisino pamćenje postupno opada i da je počela

zaboraviti određene razgovore kao i sastanke.
Unatoč tome, bila je sposobna samostalno funkcionirati niz godina i bila je sposobna
brinuti se o svojim osnovnim svakodnevnim aktivnostima (presvlačenje, tuširanje, toalet) i
bio mobilan. Kad je odlazila u mirovinu, dogovoreno je da neće produžiti vozački
54
Stranica 55
licencija. Ken je pomagao u naprednim aktivnostima svakodnevnog života kao što su financije i
shopping.
Tijekom protekle godine Ken izvještava da je Lisino pamćenje bilo posebno loše, a ona
često zaboravlja razgovore koji su se vodili dan prije. Ona također postaje uznemirena
kad joj se na to ukaže. Lisi je također bilo teško prepoznati poznato
lica, uključujući njezine unuke i praunuke. Ona može održati razgovor,
ali treba joj neko vrijeme da "pronađe prave riječi". Bila je to stresna godina za Kena, kao i on
bila je njegovateljica s punim radnim vremenom za Lisu, koja je izgubila sposobnost da se sama presvuče ili
obavljati osnovne poslove svakodnevnog života.
Ken i njegova kći shvatili su da se Lisino stanje pogoršava, ali nisu to htjeli
tražiti pomoć. Nedavno je Lisi bilo teško prisjetiti se Kenova lica, i jest
postati vrlo uznemirena u trenucima kada ga ne može prepoznati. Prije njezine prezentacije u
ED je vikala i lutala ulicama, što je nagnalo Kena da nazove
kola hitne pomoći.
Liječnici hitne pomoći provode fizički pregled i obavljaju rutinske analize krvi. Bilo ih je
nema znakova infekcije, poremećaja elektrolita ili drugih uzroka za delirij i Lisu, unatoč
budući da je zbunjena, može se usredotočiti na te ljude oko sebe. Naručuje se MR mozga koji
pokazuje neku generaliziranu atrofiju, osobito iznad temporalnih režnjeva, ali nema tumora, znakova
vidljivi su krvarenje ili hidrocefalus. Izvodi se MMSE u ED-u i iznosi 16/30,
s posebnim nedostacima uočenim u pogledu pamćenja i orijentacije. Koncentracija je netaknuta.
Organiziran je prijem pod gerijatrijski tim. Gerijatar koji brine o Lisi

objašnjava Kenu i Karen da Lisa boluje od Alzheimerove demencije. Obojica su
prihvaćaju ovu dijagnozu, i nisu iznenađeni jer su Lisina majka i sestra također patile
od demencije. Nakon konzultacija s obitelji, odlučeno je da Lisa treba smještaj
smještaj jer Ken ne može sigurno brinuti o njoj kod kuće. Karen je postavljena za Lisinu skrbnicu
i financijskom upravitelju, te organizira transfer do ustanove u blizini obitelji kako bi oni
može redovito posjećivati Lisu.
Kako razlikovati delirij od demencije
Slijedi vodič, ali imajte na umu da se oboje može pojaviti zajedno:
Značajka Delirijum Demencija

Početak Rapid Postupno
Tečaj Fluktuirajući Progresivna
Trajanje Dana do tjedana Mjeseci do godine
Svijest Oblačno Čisto
Psihomotorne promjene Hiper ili hipoaktivan Minimalno
Ciklus spavanja i buđenja Uznemiren Često normalno
Što trebam znati o poremećajima prehrane?

Postoje dva glavna oblika poremećaja prehrane:
1. Anoreksija nervoza
a. Osnovne značajke uključuju:
55
Stranica 56
ja Značajno smanjena tjelesna težina (npr. BMI manji od 17)

ii. Strah od debljanja
iii. Iskrivljena slika tijela (pojedinac osjeća da ima prekomjernu težinu bez obzira na to
koliko im je mala težina)
iv. Osjećaj pojedinca o sebi usko je povezan s njegovom percipiranom težinom
v. Razni "neprikladni kompenzacijski mehanizmi" se koriste od strane
pacijent izgubiti na težini (tj. kompenzirati svoju percipiranu prekomjernu težinu
država):
1. Držanje dijete
2. Vježbanje
3. Izazvano povraćanje
4. Zlouporaba laksativa, tableta za mršavljenje ili lijekova na recept (npr
tiroksin ili diuretici)
vi. Amenoreja može biti prisutna, ali više nije dio dijagnostičkih kriterija
prema DSM 5
2. Bulimia nervosa
a. Osnovne značajke uključuju:
ja Ponavljajuće epizode prejedanja:
1. Jedenje velike količine hrane u kratkom vremenu, s nedostatkom
kontrole nad potrošnjom
ii. Korištenje neprikladnih kompenzacijskih mehanizama za sprječavanje povećanja tjelesne težine,
što za većinu pacijenata uključuje samoizazvano povraćanje
iii. Obično postoji "postavljena granica" ispod koje pojedinac neće izgubiti
težine, budući da je manja distorzija slike o tijelu kao kod anoreksije
iv. Prema DSM 5 ciklus prejedanja i neprikladno
kompenzacijski mehanizmi moraju se pojaviti najmanje jednom tjedno za tri
mjeseca
3. Savjeti u kliničkoj praksi:
a. Većina pacijenata s poremećajima hranjenja su žene, ali se javljaju i kod muškaraca
b. Poremećaji prehrane često su povezani s perfekcionističkim stilom osobnosti, i
simptomi poremećene prehrane često se vide kao način da se ima osjećaj "kontrole"
kao odgovor na stresne događaje ili teške društvene okolnosti (npr. trajni nesklad
unutar obiteljskog sustava)
c. Često postoji preklapanje između anoreksije i bulimije, a bitna je razlika
iskrivljena slika tijela i niska tjelesna težina vidljiva kod anoreksije
d. Tjelesni rizik dominantan je rizik kod poremećaja hranjenja, kojih ima i najviše
stope smrtnosti od svih psihijatrijskih poremećaja
1. Collier J, Longmore M, Turmezei T, Mafi A, Oxfordski priručnik kliničkih specijalnosti: Sveučilište Oxford
Press; 2009. godine
2. Pies R. Je li to bipolarna depresija? 'WHIPLASHED 'Dijagnoza side. Aktualna psihijatrija. 2007;6(3):80.
3. Valtonen H, Suominen K, Mantere O, Leppamaki S, Arvilommi P, Isometsa ET. Suicidalne ideje i

pokušaji kod bipolarnih poremećaja I i II. Časopis za kliničku psihijatriju. 2005. 11. studenog; 66 (11): 1456-62.
4. Rihmer Z, Pestality P. Bipolarni II poremećaj i suicidalno ponašanje. Psihijatrijske klinike Sjeverne Amerike.
1999. rujna 1;22(3):667-73.
5. Longmore M, Wilkinson I, Davidson E, Foulkes A, Mafi A. Oxfordski priručnik kliničke medicine.

Oxford University Press; 2010
56
Stranica 57
Dodatna preporučena literatura:
1. New Oxford Textbook of Psychiatry, Second Edition. Uredili Michael Gelder, Nancy Andreasen, Juan
Lopez-Ibor, ml.; Oxford University Press, Oxford, stranice: xxi + 1–986 (sv. 1), 987–987.
2022. (svezak 2); 2009. - Preporučujem ovo kao dobar opći referentni udžbenik za psihijatriju. Lako je
za čitanje, ne pretjerano "temeljen na DSM-u", i ima dobru pokrivenost raznim psihoterapijama.
2. Sadock, BJ, Sadock, VA, & Ruiz, P. Kaplan & Sadockov sinopsis psihijatrije: bihevioralna
znanosti/klinička psihijatrija (Jedanaesto izdanje.). Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015 – Ovo je korisno
tekst koji se temelji na kriterijima DSM‐5, ima korisne odjeljke o psihofarmakologiji i ima
dobar uvod u bihevioralne znanosti (npr. teorija učenja).
3. Oxfordski udžbenik psihopatologije, treće izdanje Paul H. Blaney, Robert F. Krueger & Theodore
Millon (Eds.) New York, NY: PB - Oxford University Press ; 2015. ‐Ova knjiga pokriva
psihopatologija raznih psihijatrijskih poremećaja (pokriva sve osim liječenja),
pruža zanimljivu povijesnu perspektivu i ugodan je za čitanje. Također pokriva poremećaje koji nisu
dobro obrađeni u drugim tekstovima (npr. disocijativni poremećaji).
4. Semple D, Smyth R. Oxfordski priručnik za psihijatriju. 3. izdanje: Oxford University Press; 2013.- Ovo je a
omiljena knjiga mnogih matičara, jer je kompaktna i sveobuhvatna. Ima korisne odjeljke o
organski poremećaji, poremećaji od droga i alkohola, terapijska pitanja, kao i razni
psihoterapije.
57
Stranica 58
3. POGLAVLJE: PSIHIJATRIJSKA POVIJEST
Koji su elementi psihijatrijske procjene?

Osnovna psihijatrijska procjena sastoji se od:
ja Uzimanje psihijatrijske anamneze (informacije koje ste prikupili od pacijenta, obično
pod nizom naslova)
ii. Provođenje pregleda mentalnog stanja (sposobnost opisati "snimku" kako pacijent
predstavljeno u nizu različitih domena tijekom intervjua)
iii. Dobivanje kolateralnih informacija (za dobivanje različitih perspektiva o pacijentovim
prezentacija)
Nekoliko savjeta za uzimanje psihijatrijske anamneze

1. Psihijatrijska povijest većinom ima strukturu identičnu onoj medicinskoj
povijesti.
a. Glavne razlike su:
ja Veći naglasak na uzimanju povijesti droga i alkohola
ii. Uzimanje forenzičke povijesti
iii. Pitati o bilo kakvoj psihijatrijskoj anamnezi (uz prijašnju medicinsku
povijest)
iv. Uzimanje osobne anamneze
2. Svrha psihijatrijske povijesti:

a. Za dobivanje informacija koje mogu pomoći u dijagnozi, kao i upravljanju
b. Uspostaviti odnos s pacijentom
c. Razumjeti pacijenta u kontekstu njegovog svakodnevnog života, kao i njegove prošlosti
3. Praktični savjeti za pomoć pri uzimanju anamneze:

a. Uvijek se predstavite pacijentu i objasnite mu zašto idete kod njega
ja Dobro je voditi osnovne bilješke dok prikupljate svoju povijest, jer postoji
vjerojatno će biti puno informacija
ii. Objasnite pacijentu zašto vodite bilješke (osobito važno za
paranoični pacijenti)
iii. Objasnite pacijentu o povjerljivosti i njezinim granicama
iv. Objasnite pacijentu da ima mnogo informacija koje treba pokriti i da, na
puta, možda ćete morati prekinuti pacijenta (ako to ne objasnite na
za početak, možete izgledati prilično nepristojno tijekom intervjua)
v. ogledni uvod:
1. “Bok. Zovem se dr. Kumar. Ja sam jedan od liječnika za mentalno zdravlje
radi u bolnici. Liječnici hitne pomoći su mi rekli da jesi
bilo mi je teško danas i želio bih vam postaviti nekoliko pitanja
tako da mogu saznati što se događa i kako mogu pomoći. Bi
to je u redu?"
2. “Budući da želim naučiti što više o tebi, mogao bih
ponekad te prekidam, ali nemoj biti nepristojan. I ja ću biti
pišem neke bilješke da ne propustim ništa važno”
3. “Također govorim svima koje vidim o povjerljivosti između liječnika i pacijenta. Što
to znači da je sve što mi kažeš privatno i ne mogu reći
58
Stranica 59
drugima bez vašeg dopuštenja. Jedine su iznimke ako osjećam

vaša sigurnost ili sigurnost drugih je ugrožena”
4. "Počet ću s nekim osnovnim pitanjima..."
a. Ovaj primjer uvoda morat će se prilagoditi
određena situacija npr. malo je vjerojatno da će agresivan pacijent
želim čuti ovoliko detalja, ali olakšavanje tjeskobnog pacijenta
u intervju može pomoći da se osjećaju više
udobno
b. Postavljat ćete pitanja tijekom povijesti, ali ćete također promatrati
pacijent (na primjer, njihovo ponašanje, izgled, afekt)
ja Ova zapažanja su važan dio ispita mentalnog stanja, pa vi
mora prakticirati promatranje, a istovremeno biti u stanju hvatati bilješke i pitati
prava pitanja
ii. Tijekom svoje povijesti proći ćete "pregled sustava" (tj. zaslon za
veliki psihijatrijski poremećaji), koji će također biti prijavljeni u mentalnom stanju
ispit
Neke korisne komunikacijske vještine

1. Slijede neke korisne komunikacijske vještine koje vam mogu pomoći da prikupite više
informacije i razvijte odnos sa svojim pacijentom dok uzimate povijest:
a. Neverbalna komunikacija
ja Spustite se na razinu pacijenta
1. Izdizanje iznad pacijenta može djelovati kao zastrašujuće i
otežavaju uspostavljanje odnosa
a. To je rečeno, ako vjerujete da je pacijent u opasnosti da postane
nasilan, možda bi bilo vrijedno ustati i ostati blizu
Izlaz
b. Koristite minimalne poticaje

ja Korisno je povremeno pokazati pacijentu da ga slušate. Možete
učinite to povremeno kimajući glavom ili koristeći verbalne znakove kao odgovor na
izjave koje je dao pacijent (npr. reći "u redu" kako biste potvrdili da ste čuli što
pacijent je rekao ili "hmmm" da pokaže da razmišljate o čemu
je rečeno)
c. Verbalna komunikacija
ja Otvorena pitanja
1. Otvorena pitanja su pitanja koja pozivaju pacijenta na razgovor
njihovo iskustvo na detaljniji način, a za njih
opisuju što im je važno
2. Otvorena pitanja su korisna na početku intervjua kao
pacijent vas može orijentirati na njihovu prezentaciju pomoću vlastite
riječi
3. Otvorena pitanja mogu pomoći u izgradnji odnosa prema pacijentovim osjećajima
"čuo"
4. Primjeri:
a. "Što se dogodilo da ste danas došli u bolnicu?"
b. »Možete li mi reći nešto što vas je tjeralo na osjećaje
pod stresom u posljednje vrijeme?"
c. "Možete li mi reći kako ste se osjećali u posljednje vrijeme?"
59
Stranica 60
d. Zatvorena pitanja
ja Zatvorena pitanja pozivaju na izravnije odgovore (često odgovori "da ili ne"),
a može biti korisno za pojašnjenje važnih informacija
ii. Mogu biti od koristi prilikom postavljanja dijagnoze, te u postavljanju
postoje li ozbiljne štete utvrđene tijekom procjene
iii. Primjeri:
1. "Jeste li se osjećali loše raspoloženi?"
2. "Jeste li dobro spavali?"
3. "Jeste li imali ikakvih misli o tome da se želite ozlijediti?"
e. Refleksije
ja Procjenitelj koristi odraze kako bi "zrcalio" koje emocije pacijent ima
je opisao, da pokažete da slušate i da pojasnite da slušate
ispravno razumijevanje onoga što pacijent govori
ii. Primjeri:
1. “Čini mi se da ste se osjećali kao da vas partner ne sluša
tebi kad ste se vas dvoje svađali?”
2. “Zvuči kao da ste bili uzrujani sami sa sobom nakon što ste rezali
sami?"
a. Na kraju ovih izjava stoje upitnici, kao
više se raspitujete o tome kako su se osjećali, nego
govoreći pacijentu kako se osjeća
f. Sažimanje i provjeravanje
ja Ova tehnika uključuje sažimanje informacija koje ste čuli i
provjeravajući jesi li dobro
ii. To može pomoći da vaša povijest bude točna i pomaže pacijentu da se osjeća saslušanim
iii. Osobito korisno na kraju intervjua
iv. Primjeri:
1. “Iz onoga što ste rekli, zvuči kao da ste loše raspoloženi već a
nekoliko tjedana, da imate poteškoća sa spavanjem i da ste
izgubio znatnu količinu težine. Je li to točno?"
2. “Čujem da ste se osjećali vrlo nisko u sebi, i to
ponekad poželite da niste živi, ali ih niste ni imali
misli ili planove samoozljeđivanja. Je li to točno?"
Ostati siguran
1. Velika većina mentalno oboljelih pacijenata nije vjerojatnija da će vam naštetiti nego oni
“medicinski” pandani
a. Ipak, neki pacijenti (npr. psihotični pacijenti ili antisocijalni pacijenti s forenzičkim
povijest) vjerojatnije je, stoga je važno razmisliti o tome kako ćete ostati
siguran prije svakog susreta s pacijentom
b. Korisni savjeti za sigurnost:
ja Nosite sa sobom alarm za prisilu kada vidite pacijenta
ii. Idealno je vidjeti pacijente s još nekim u sobi (npr. članom
medicinsko osoblje)
1. Ovo je osobito važno ako pacijent ima seksualizirane misli
sadržaja ili je dezinhibiran
60
Stranica 61
iii. Neka osiguranje bude prisutno kada razgovarate s pacijentom koji je vrlo agresivan
(npr. u hitnoj službi)
iv. Ostanite blizu vrata tijekom procjene i provjerite možete li izaći
soba neometana
v. Vjerujte svom "osjećaju", tj. ako se ne osjećate sigurno, napustite intervju
na miran način
vi. Nazovite "crnu šifru" ako je pacijent vrlo agresivan
1. Ovo je sustav koji osigurava prisustvo više osoblja
sadrže situaciju u kojoj je pacijent vrlo agresivan (npr. verbalno
deeskalirati pacijenta ili ga u krajnjem slučaju sedirati)
Psihijatrijska povijest
1. Psihijatrijska povijest se uzima pod sljedećim naslovima:
a. Demografija pacijenata
ja Prikupljanje ovih informacija pomaže vam da dobijete osjećaj o pacijentu, što je
korisno prije nego što dubinski istražite njihovu prezentaciju
ii. Demografski podaci za prikupljanje:
1. Puno ime
2. Starost
3. Mjesto stanovanja
4. S kim bolesnik živi
5. Status veze
6. Djeca (uključujući imena i godine svakog djeteta)
7. Zanimanje ili studij
8. Financijska situacija
9. Druge važne osobe u životu bolesnika
b. Povijest podnošenja pritužbe

ja Ovaj odjeljak govori o tome kako je pacijent počeo razgovarati s vama (npr
Odjel za hitne slučajeve)
ii. Fokus na:
1. Pacijentovo razumijevanje kako su se našli u bolnici
2. Nedavni stresori u životu pacijenta
iii. "Pričaj mi o svom danu"
1. Zamoliti pacijenta da vam ispriča o svom danu je korisno za pacijente
koji se predstavljaju pomalo nejasno i ne mogu dati pojedinosti o tome kako su
došao u bolnicu
a. Pitaj:
b. "Kad si se probudio?"
c. "Kako si se osjećao kad si se probudio?"
d. "Kako si započeo dan?"
e. "I onda…"
f. Nastavite se raspitivati o pacijentovom danu dok ne stignete na
točku gdje su se našli ispred vas
iv. Usredotočite se na to kako se pacijent osjećao tijekom dana jer je ovo od pomoći:
1. Na primjer, pacijent koji se osjećao jadno i depresivno jer su
probudio i naknadno predozirao kao dio unaprijed određenog
plan vjerojatno će trebati prijem za liječenje mogućeg
depresivna bolest
61
Stranica 62
2. Nasuprot tome, pacijent koji se probudio osjećajući se dobro, posvađao se

sa svojim partnerom, a impulzivno predozirani možda neće trebati
prijem ako je njihovo razdoblje osjećaja nevolje izblijedjelo
c. Napravite psihijatrijski "pregled sustava"

ja U ovom dijelu intervjua postavljat ćete pitanja kako biste pokušali postaviti dijagnozu,
i potrebno je pokriti dijagnoze u "dijagnostičkoj hijerarhiji" uvedenoj na
početak priručnika
ii. Nećete moći postaviti sva dolje navedena pitanja, ali trebali biste se usredotočiti
pitanja o tome što vjerujete da je najvjerojatnija dijagnoza (ili dijagnoze) za
pacijent
1. Općenito, uvijek biste trebali pitati o bilo kakvoj depresiji ili psihotici
simptomi kada prvi put vidite pacijenta
iii. Predložena pitanja za provjeru:
1. Pitanje o osobnosti:
a. "Kako biste opisali sebe?"
b. Grupirajte osobnost
ja "Više voliš biti sam?" (shizoidna)
ii. “Je li vam teško vjerovati ljudima?” (paranoičan)
iii. Vjerujete li u nadnaravno, ili da vjerujete
posebne ovlasti?" (šizotipičan)
a. Klaster b osobnost
iv. “Da li vam je teško kontrolirati svoje emocije?” (jezgra
značajka poremećaja osobnosti klastera b)
v. Pitati o graničnim osobinama:
1. “Osjećate li se često iznutra prazno?”
2. “Jeste li se ikada ozlijedili kao odgovor na stres
situacije?"
3. “Razmišljate li često o okončanju života?”
4. “Skloni ste intenzivnim vezama?”
5. “Jesi li često zabrinut da ćeš biti napušten?”
c. Klaster c osobnost
ja "Jeste li tjeskobna osoba?"
ii. “Je li ti teško biti sam?” (ovisna)
iii. “Brinete li se često da ćete biti odbijeni ili mislite da
nisi tako dobar kao drugi ljudi?" (izbjegavajući)
iv. "Jeste li perfekcionist?" (opsesivno kompulzivno)
2. Pitati o depresiji:
a. Osnovne značajke
ja "Tijekom proteklih tjedan dana, kakvo je bilo vaše raspoloženje?"
ii. "Kad se smiješiš, je li to pravi osmijeh?"
1. Korisno pitanje za pacijente s ne-
melankolična depresija, kako se mogu “pojaviti
sretan"
iii. "Jeste li se osjećali umorno?"
iv. “Koje stvari obično voliš raditi?”
v. "Jeste li uživali u ovim u zadnje vrijeme?"
vi. "Jeste li mogli uživati u nečemu?" (anhedonija)
b. Psihološke značajke
62
Stranica 63
ja "Jeste li se zbog nečega osjećali jako krivim?"

(deluzije krivnje mogu biti prisutne kod psihotične depresije)
ii. “Jesi li razmišljao da si loša osoba?”
iii. "Kako izgleda budućnost?"
c. Biološke značajke
ja "Jesi li dobro spavao?"
ii. “Jeste li imali poteškoća da zaspite?” (početna nesanica)
iii. "Jeste li imali poteškoća sa spavanjem?" (sredina
nesanica)
iv. “Jeste li se budili rano ujutro i niste bili
moći ponovno zaspati?" (kasna nesanica)
v. "Jeste li nedavno imali mnogo apetita?" (pitajte da li
pacijent je nedavno izgubio ili dobio na težini))
vi. "Jeste li se uspjeli koncentrirati na poslu ili u nastavi?"
d. Melankolične osobine
ja "Je li vaše raspoloženje bolje u određeno doba dana?"
(dnevne varijacije vide se u teškoj depresiji, s raspoloženjem
biti gore ujutro)
ii. "Osjećate li se teško i sporo?" (psihomotorna retardacija)
e. Psihotičke značajke
ja "Jeste li čuli neke glasove?"
ii. "Jesu li govorili ružne stvari o tebi?"
(pogrdne halucinacije)
iii. "Jesu li ti rekli da prekineš život ili da se ozlijediš?"
(zapovjedne halucinacije)
iv. “Osjećate li se kao da nešto nije u redu s
tvoje tijelo?" (somatska preokupacija ili iluzije)
1. Starije osobe imaju tendenciju da postanu somatski
preokupirani kada su depresivni (npr
crijeva ne rade)
2. Neki pacijenti vjeruju da imaju određenu bolest
(hipohondrijske zablude)
v. “Osjećate li se kao da vam je tijelo mrtvo ili ste
gubiti?" (nihilističke zablude)
vi. "Kakve su tvoje financije?" (istraživanje zabluda
siromaštvo)
3. Pitati o simptomima anksioznosti:

a. “Ima li trenutaka kada postanete jako tjeskobni ili uplašeni?”
b. “U kojim situacijama postajete tjeskobni?”
c. “Imate li ikada napade panike?”
ja Istražite pacijentovo razumijevanje što je napad panike
je i koji psihički i fizički simptomi oni
iskustvo i trajanje napada
d. Panični poremećaj:
ja "Brinete li se da ćete imati više napadaja panike?"
ii. “Jeste li izbjegavali odlazak na određena mjesta jer ste
bojite se napada?"
e. Socijalni anksiozni poremećaj:
ja “Brinete li se da će ljudi negativno razmišljati o
vas?"
63
Stranica 64
ii. “Je li vam teško otići na zabavu ili u javnost

funkcija?"
iii. “Koristite li ikada alkohol da biste se osjećali udobnije
društvene situacije?"
f. Opsesivno kompulzivni poremećaj:
ja “Dolaze li vam ikada misli koje vam stalno dolaze
glavom, ma koliko im se trudio oduprijeti?"
1. Istražite sadržaj opsesija
ii. “Činite li nešto da smanjite tjeskobu kada
dobiti nametljivu misao?"
1. Razjasnite kompulzivni čin ili misao
g. Generalizirani anksiozni poremećaj:
ja "Jeste li vi osoba koja mnogo brine?"
ii. "O kakvim se stvarima brineš?"
iii. “Sprečava li vas stalna briga da činite stvari koje
želim učiniti?"
h. Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP):
ja “Imate li ikada uspomene ili noćne more o
strašna stvar koja ti se dogodila?"
ii. “Izbjegavate li određena mjesta koja vas podsjećaju na što
dogodilo?"
iii. “Osjećate li se stalno na rubu i teško vam je
opusti se kad si u javnosti?"
1. Nametljivi podsjetnici o ekstremnom i često životu
prijeteći traumatski događaji, kao i
hipervigilantnost i izbjegavanje podsjetnika na
traumatski događaji temeljna su obilježja PTSP-a
ja Istražite svako izbjegavanje koje se koristi za smanjenje vjerojatnosti
doživljava anksioznost (npr. pacijent sa socijalnom anksioznošću koji
izbjegava zabave ili upoznavanje novih ljudi)
4. Pitati o maniji:
a. Općenito, promatranjem će biti vidljivo je li pacijent maničan
ih
b. Međutim, postavljanje konkretnih pitanja može biti korisno s obzirom na to da neka
pacijenti mogu "ograničiti" svoje simptome neko vrijeme, ili
može biti hipomaničan
ja Konkretna pitanja:
1. "Je li vaše raspoloženje bilo sretnije nego inače?"
(povišeno raspoloženje)
2. “Jeste li otkrili da vam ne treba toliko
spavati kao i obično?"
3. “Osjećate li se kao da ste jako važni ili
posebno poseban u usporedbi s drugima?"
(grandioznost)
4. "Jesu li vam misli jurile?"
5. “Jeste li započeli neke nove projekte?” (cilj
usmjereno ponašanje)
6. “Jeste li učinili neke riskantne stvari koje bi mogle biti vani
karaktera, poput trošenja puno novca, ili
biti seksualno aktivniji?"
64
Stranica 65
a. Vjerojatnije je da će ova značajka biti prijavljena

bliska obitelj ili prijatelji kada a
kolateralna povijest se uzima kao manična
pacijenti često minimiziraju te simptome
5. Pitati o psihozi:
a. Neki pacijenti (osobito paranoični pacijenti ili pacijenti s
kronična shizofrenija) iritiraju se kada ih se pita o psihotičnim
simptoma
b. Započnite s normalizirajućom izjavom, npr. “Kao liječnik psihijatar, ja
ponekad postavljaju pitanja koja su nekima pomalo čudna, ali ja
pitajte ih svima. Je li to u redu?"
ja Perceptivni poremećaji:
1. “Čuješ li ikada glasove koje drugi ljudi ne mogu
čuti, ili dok sam?" (slušne halucinacije)
a. Uspostaviti:
b. Koliko glasova
c. Što oni kažu
d. Razgovaraju li s pacijentom? (drugi
osoba)
e. O pacijentu? (Treća osoba)
f. Tekući komentar? (konstantno
komentar pacijentovih postupaka,
čak i one svjetovne)
g. Ako su po prirodi naredbe (tj. čine
govore pacijentu da sebi naudi
ili drugi)
2. “Vidite li ikada čudne stvari koje drugi ne mogu
vidjeti?" (vizualne halucinacije)
3. “Osjećate li ikada čudne stvari ili ih okusite?”
(olfaktivne i gustatorne halucinacije)
4. “Osjećate li se kao da postoje mali paraziti
pod tvojom kožom?" (taktilna halucinacija vidljiva u
deluzijske parazitoze)
ii. Zablude:
1. “Jeste li imali ikakva uvjerenja koja drugi ljudi
smatrali čudnim?" (zablude će se činiti vrlo
stvarno za pacijenta)
2. “Osjećate li se kao da netko pokušava povrijediti
ti, ili te slijediti?" (progoniteljske zablude)
3. Referentne zablude:
a. “Govore li ljudi ikada o tebi na
ulice?"
b. “Dobijate li kakve posebne poruke od
TV, računalo ili radio na koje se misli
samo za tebe?"
4. “Osjećate li se kao da vas ljudi mogu kontrolirati
misli ili svoje tijelo?" (pasivne zablude)
5. “Osjećate li da vam ljudi mogu čitati misli?”
(obmane emitiranja misli)
65
Stranica 66
6. Pitati o poremećajima prehrane

a. Pitanja koja se odnose na sliku tijela
ja “Što misliš o svojoj težini?”
ii. “Mislite li da imate višak kilograma?”
iii. “Što pomisliš kad pogledaš sebe u
ogledalo?"
b. Pitanja o težini
ja "Kolika je tvoja težina sada?"
ii. “Koja je najmanja težina koju ste ikada imali?”
1. Također pitajte o najvećoj težini koju pacijent ima
imao tijekom prošle godine
iii. "Koliko često provjeravate svoju težinu?"
c. Pitanja koja se odnose na pacijentove rutine i obroke
iv. "Provedi me kroz svoj uobičajeni dan?" (usredotočite se na pacijenta
obroci i pretjerana tjelovježba)
v. "Kakvu vrstu hrane jedete?"
vi. “Imate li posebne rutine kojih se morate pridržavati
kada jedeš?"
d. Pitanja koja se odnose na binging i čišćenje
ja “Uviđate li da ponekad nekontrolirano jedete veliku količinu
količinu hrane u malom vremenu?"
ii. "Natjerate li se ikada na povraćanje nakon jela?"
iii. “Neki ljudi koriste posebne tablete (suplemente štitnjače,
diuretici) ili laksativi za mršavljenje. Jeste li ikada pokušali
ove?"
e. Pitanja o medicinskim komplikacijama
iv. “Osjećate li ikada slabost, vrtoglavicu ili vam srce lupa?”
(pre-sinkopa i bradikardija/aritmije)
v. "Ostajete li ikada bez daha?" (zastoj srca)
vi. “Jeste li ikada morali biti hospitalizirani iz medicinskih razloga
zbog tvoje težine?"
7. Pitati o kognitivnim simptomima

ja Pacijenti možda nisu svjesni kognitivnih simptoma i kolaterale
povijest može biti korisnija zajedno s kognitivnom procjenom.
Ipak, neki će pacijenti prepoznati svoje nedostatke. Koristan
pitanja za probir za pacijente (koja se mogu prilagoditi obitelji
članovi) uključuju:
ja "Shvaćate li da ste sve zaboravniji?"
ii. “Je li ti još netko rekao da postaješ sve više
zaboravan?"
iii. “Jeste li se nedavno izgubili ili nestali
sastanci?"
iv. “Smatrate li da vam je teško pronaći riječi
koje želite koristiti kada razgovarate s drugima?"
v. “Jeste li imali poteškoća s kupnjom ili upravljanjem svojim
novac?"
vi. "Jeste li imali nezgoda ili problema s vožnjom?"
8. Procjena ozbiljne štete
66
Stranica 67
ja Najbolje je istražiti potencijalne štete koje se mogu odnositi na osobu
prezentacija kao dio pregleda sustava, kako logično teče dalje,
i nećete zaboraviti to učiniti
ii. Najbolje je biti izravan kada istražujete potencijalne štete, npr
za razliku od neodlučnog, jer će to učiniti pacijenta više
ugodno razgovarati s vama o njihovoj sigurnosti
iii. Mit je da pitati nekoga o tome ima li
suicidalne misli povećat će vjerojatnost nanošenja štete
se. Zapravo, mnogim će pacijentima laknuti što mogu
razgovarajte o tim mislima jer su možda oklijevali
raspravljajući o njima s drugim ljudima
iv. Najčešći je kada se razmišlja o potencijalu za ozbiljno
šteta istražiti ima li pacijent suicidalne misli, odn
misli o ozljeđivanju drugih
u. Također postoji širok raspon drugih mogućih ozbiljnih šteta,
o kojima se govori u dijelu koji govori o Mentalnom
Zakona o zdravstvu u poglavlju “pristup radu nakon radnog vremena”.
priručnik
mi. Osobito je važno uzeti u obzir bilo kakve ozbiljne štete koje mogu
utjecaj na djecu. Svi liječnici koji rade u NSW-u su obvezni
izvjestitelji s obvezom informiranja službi za obitelj i zajednicu
(FACS, prije poznat kao DOCS) ako smatraju da postoji
mogućnost značajnog nanošenja štete djetetu (čak i ako ono nije vaše
pacijent)
ja Ako je pacijent u bolnici, uvijek ga pitajte je li
djece, te postoji li odgovorna odrasla osoba
pazeći na njih trenutno
ii. Neka pitanja zaštite djece koja treba razmotriti uključuju
rizik od emocionalnog zlostavljanja djeteta, fizičkog i
seksualno zlostavljanje i rizik za obrazovanje ako dijete nije
pohađanje škole
iii. Razgovarajte sa svojim savjetnikom ako se pitate
treba li podnijeti izvješće obitelji i zajednici
Usluge i potražite upute na njihovoj web stranici, kao
postoji obvezan vodič za novinare koji može voditi
o tome je li potrebna prijava FACS-u
vii. Neka korisna pitanja pri procjeni moguće ozbiljne štete:
ja Istraživanje suicidalnih ideja:
1. “Ponekad kad se ljudi osjećaju jako potišteno, oni
mogu imati misli da žele umrijeti. Imaš li
imao takve misli?"
2. “Jeste li razmišljali o tome da želite završiti
tvoj život?"
3. “Jeste li razmišljali o tome kako biste mogli okončati svoj
život?"
4. “Jeste li napravili bilo kakve pripreme da povrijedite
sami?"
a. Npr. pisanje oproštajne poruke, sklapanje oporuka,
gomilanje lijekova ili držanje užeta
kući da se njime objese
5. "Jeste li bili blizu toga da se povrijedite?"
67
Stranica 68
6. "Osjećate li se sigurno sada biti kod kuće?"

ii. Istraživanje rizika od ozbiljnog ozljeđivanja drugih:
1. “Imate li ikakve misli o tome da želite nauditi
određene ljude?"
2. "Zašto ste imali te misli?" (ovo može
razotkriti progoniteljske zablude)

3. "Jeste li napravili plan kako nekoga povrijediti?"
4. “Imate li oružje koje ste
razmišljate o korištenju?"
5. “Imaš li pištolj kod kuće?”
6. Vrijedno je razmotriti ima li pacijent zapovijed
halucinacije ili simptomi pasivnosti (tzv
“simptomi nadjačavanja kontrole prijetnje”)
viii. Napomena o "procjeni rizika"
ja U ovom priručniku izbjegava se izraz "procjena rizika". Ovaj
jer taj pojam podrazumijeva sposobnost "predviđanja budućnosti".
Na primjer, navodeći da „u procjeni rizika nema rizika
samoubojstva” dovodi u zabludu, jer je nemoguće definitivno
navedite ovo. Korisnije je identificirati "ozbiljne štete" koje
identificiraju se tijekom procjene, kao što te štete ukazuju
stupanj nevolje koju pacijent doživljava (npr. ako
imate suicidalne ideje) i sve trenutačno utvrđene štete
koji se odnose na prezentaciju pacijenta. Izraz “ozbiljan
šteta” također se koristi u Zakonu o mentalnom zdravlju, koji također
čini ga praktičnijim izrazom

d. Prošla psihijatrijska povijest
1. Pitajte o:
a. Sve psihijatrijske dijagnoze koje pacijent može imati (ali imajte na umu
ovo možda nije točno)
b. Raniji psihijatrijski prijemi i njihov kontekst
c. Ako pacijent ima voditelja slučaja u zajednici za mentalno zdravlje ili
privatni psihijatar
d. Ako je pacijent ikada bio na nalogu za liječenje u zajednici ili
depo lijek (indikacija loše suradljivosti)
e. Bilo koji prethodni pokušaj samoubojstva ili samoozljeđivanja
f. Ako je pacijent ikada bio na klozapinu ili je imao ECT
g. Ako je ikada u povijesti bilo manije (osobito važno ako
pacijent se predstavlja kao depresivan, s obzirom na tu bipolarnu depresiju
može se pogoršati s antidepresivima)

e. Prošla povijest bolesti
ja Pitajte postoji li povijest:
a. Astma ili KOPB (pacijentima će možda trebati inhalatori navedeni na
odjel i PRN salbutamol)
b. Dijabetes (neki antipsihotici pogoršavaju glikemiju
kontrolirati)
c. Problemi sa srcem (npr. prethodni infarkti ili aritmije)
68
Stranica 69
d. Visoki kolesterol ili krvni tlak (važno je imati na umu

metaboličko zdravlje naših pacijenata koji rijetko posjećuju liječnike opće prakse)
e. Epilepsija ili napadaji (psihijatrijski poremećaji su češći kod
epileptičara, a mnogi psihotropici smanjuju napadaj
prag)
f. Nedavna ozljeda glave (subduralna krvarenja mogu dovesti do
promjene u ponašanju ili kognitivne promjene)
g. Poremećaji štitnjače (poremećaji štitnjače mogu uzrokovati niz
psihijatrijske bolesti)
h. Dnevna pospanost, hrkanje i, ako je tako, je li pacijent ikada bio
ispitan na apneju za vrijeme spavanja (neki psihotropni lijekovi mogu uzrokovati
debljanje i noćna sedacija što povećava rizik od
DIO)
ja Također, pitajte ima li pacijent liječnika opće prakse kojeg redovito posjećuje (i bilježi).
njihove podatke ako ih pacijent ima)

f. Lijekovi
ja Pitati o:
a. Trenutačni lijekovi i doze (mnogi pacijenti ne znaju
ove pojedinosti, a možda ćete morati pitati obitelj ili pogledati u prošlost
zapisi)
b. Alergije (i detalji svake posebne reakcije)
c. Zašto pacijent osjeća da uzima te lijekove (ovo može
biti oznaka uvida, ili možda nije objašnjeno
ih)
d. Usklađenost s lijekovima
e. Ako je pacijent na depou, kada ga je zadnji put dobio?
f. Nuspojave (npr. EPSE, sedacija, visoki kolesterol, seksualni
disfunkcija)
g. Ako je pacijent na klozapinu
h. Ako pacijent uzima buprenorfin ili metadon (za opioid
zamjena):
ja Kolika je doza?
ii. Gdje nabavljaju svoje doze?
iii. Kada su primili posljednju dozu?
iv. Morat ćete se obratiti davatelju (npr. lijek i
servis za alkohol) ili lokalna ljekarna za potvrdu zadnjeg
dozu prije prepisivanja ovih sredstava i tražite
pomoć dežurnog liječnika za droge i alkohole ako jeste
niste sigurni u vezi s tim lijekovima

g. Povijest droga i alkohola
ja Pitajte da li pacijent:
a. Puši cigarete
a. Koliko godina pakiranja?
b. Pušenje inducira enzime koji metaboliziraju klozapin,
pa je to relevantno kod doziranja klozapina
b. Pije alkohol
a. Piju li pivo, vino i/ili žestoka pića?
b. Koliko popiju dnevno?
69
Stranica 70
c. "Jedno standardno piće" odnosi se na bilo koje piće s 10 g

alkohol
c. Koristi nedopuštene droge, kao što su:
o kanabis
▪ Kolokvijalno poznat kao "trava", "lonac", "droga", "Marija".
Jane”
▪ Obično se puši u obliku cigareta (poznatih kao
“kotrlice”)
▪ Udiše se pomoću "bonga" (jedna doza naziva se "konus",
što je obično način na koji će pacijenti prijaviti njihovu upotrebu,
postoje velike razlike u dozama)
o metamfetamini
▪ Kolokvijalno poznat kao "LED"
▪ Ostali stimulansi
• Kokain (često se naziva "koka-kola")
• Amfetamin (često se naziva "speed")
▪ Obično su stimulansi dostupni u obliku praha,
i može se pušiti, razrijediti i ubrizgati, ili izravno
udahnuti
▪ Stimulansi se obično kvantificiraju kao "bodovi" (obično
0,1 g praha)
o opioidi
▪ Heroin
• Koji se obično razrjeđuje i ubrizgava, ili
dimljeni
• Poznato i kao "smack", "gear" ili
"droga"
▪ Pacijenti također mogu zlorabiti opioide na recept, npr
oksikodon
o MDMA
▪ Također poznat kao "ecstasy", "eccies" ili "molly".
▪ Dostupno u obliku praha ili tableta
o LSD
▪ Halucinogeno sredstvo pronađeno u tekućem obliku koje je
namočen u papir i postavljen sublingvalno
▪ Poznato i kao "kiselina"
o Savjeti:
▪ Izrazi koji se koriste za opisivanje nedopuštenih droga mogu biti prilično
raznolik. Ako niste sigurni koji lijek pacijentu
na koje misli, najbolje je izravno ih pitati
▪ Količina novca koju pacijent troši dnevno
nedopuštenih droga često pomaže u kvantificiranju njihove uporabe
ii. Pitajte o značajkama ovisnosti:
a. Alkohol i druge droge (npr. kanabis, opioidi,
amfetamini) mogu dovesti do "sindroma ovisnosti",
koji ima ista obilježja bez obzira na tvar
b. Koristeći alkohol kao primjer (sa značajkama ovisnosti u
podebljano):
▪ "Želite li redovito alkohol?"
(žudnja)
70
Stranica 71
▪ “Da li preferirate određene vrste

alkohol?" (sužavanje repertoara)
▪ “Jeste li otkrili da vam je trebalo više
alkohol tijekom vremena imati isti učinak?"
(tolerancija)
▪ “Osjećate li ikada neugodne simptome poput
drhtavica ili drhtavica kad prestaneš piti?”
(simptomi povlačenja)
• “Pijete li ikada prvi u
jutro?" (način upravljanja isplatama)
▪ “Je li vaše pijenje uzrokovalo probleme na poslu ili s
obitelj ili prijatelji?" (socijalna disfunkcija)
▪ “Je li piće preuzelo tvoj život?” (istaknutost)
iii. Pitajte bolesnika je li razmišljao o smanjenju ili prekidu unosa
korištenje određenog sredstva ili ste prije tražili pomoć od lijeka i
servis za alkohol

h. Forenzička povijest:
ja Pitajte pacijenta:
a. “Jeste li ikada imali problema s policijom?”
b. "Jeste li ikada bili optuženi za zločin?"
c. "Imate li skora pojavljivanja pred sudom?"
d. “Je li ikada postojao AVO (nalog za uhićenje zbog nasilja) u
mjesto koje uključuje tebe?"
e. "Jeste li ikada bili u zatvoru?"

ja Socijalna povijest
ja U socijalnoj anamnezi nastojite steći uvid u pacijentovu svakodnevicu
život, njihove potporne strukture i funkcionalnu sposobnost
ii. Velik dio ovih informacija mogao bi biti prikupljen u demografskim podacima
odjeljak, ili tijekom povijesti
iii. Važni elementi koje treba pokriti uključuju:
a. Obiteljski odnosi (npr. roditelji, braća i sestre, partner) . Često je
korisno koristiti genogram (vrsta obiteljskog stabla u kojem su muškarci
predstavljena simbolom kvadrata, a žene krugom).
dobiti predodžbu o strukturi pacijentove obitelji
b. Odnos s djecom i njihova dobrobit
c. Odnosi s prijateljima
d. Svaki sukob s bliskim prijateljima ili obitelji
e. Kome se pacijent obraća kada mu je potrebna podrška
f. Pacijentovi interesi, zanimanje i dnevna rutina
iv. Kod nekih pacijenata važno je napraviti funkcionalnu procjenu :
a. Funkcionalna procjena pokazuje koliko je pacijent dobro
upravljanje svakodnevnim aktivnostima (često se nazivaju "aktivnostima
svakodnevni život”-ADLs)
b. Procijeniti za:
a. Izvedba s osnovnim ADL-ovima (važno za starije
pacijenti)
ja Mogu li ići u toalet, tuširati se i obući se
se?
ii. Kakva je njihova mobilnost?
71
Stranica 72
b. Izvedba s naprednim ADL-ovima (važno za starije

pacijenata, onih s kognitivnim oštećenjem ili negativnih
simptomi shizofrenije):
ja Kuha li pacijent?
ii. Može li pacijent pospremiti svoj dom?
iii. Mogu li obaviti kupovinu i upravljati svojim
financije?
iv. Može li pacijent koristiti javni prijevoz ili može
oni voze?
v. Je li pacijent nedavno imao prometnu nesreću?
c. Neki pacijenti (npr. oni s demencijom) imaju skrbnike koji
donijeti određene odluke umjesto njih, i to je vrijedno imati
informacije u slučaju da odluke o njihovoj medicinskoj skrbi trebaju
biti napravljen

j. Osobna povijest
ja Ovaj odjeljak se obično ostavlja za kraj, ali nipošto nije najmanje važan.
Teško je razumjeti pacijentovu prezentaciju i osobnost bez
imaju razumijevanje svoje prošlosti i kako to oblikuje njihovu sadašnjost
ii. Savjeti:
a. Pokušajte koristiti više otvorenih pitanja kako biste uhvatili pacijentovu perspektivu
događaja koji su im bili važni u životu, a zatim i kasnije
postanite više usredotočeni na dobivanje određenih informacija („počnite
široko, idi usko”)
b. Budite znatiželjni i znatiželjni, za razliku od činjenica
c. Pitanja koja možete postaviti:
a. "Počni široko":
ja “Pitam se kako ti je bilo rasti
gore?"
ii. “Kako je bilo u vašem kućanstvu dok ste odrastali?”
iii. “Kakva je mama bila tvoja majka?”
iv. "Kakav je tata bio tvoj otac?"
b. "Idi suzi":
ja Pojasnite:
1. Sve komplikacije pri porodu, postignuće
razvojne prekretnice
2. Iskustva iz osnovne škole (lektira i
sposobnost pisanja, posebna nastava, maltretiranje,
problemi s ponašanjem)
3. Iskustva u srednjoj školi (ako su završili
srednja škola, uspjeh, vršnjak
odnosi, maltretiranje, problemi u ponašanju)
4. Daljnje obrazovanje
5. Povijest zaposlenja
6. Značajni odnosi
7. Ono što jest bilo je za strpljivo biće
roditelj (ako postoji)
d. Možda nije prikladno uzimati osobnu povijest pojedinca
koji je duboko psihotičan ili jako uznemiren u hitnim slučajevima
postavljanje
72
Stranica 73
Kolateralna povijest
Neki pacijenti možda neće biti baš susretljivi kada dođu u odjel hitne pomoći, ili oni
možda neće biti u mogućnosti pružiti mnogo koherentne povijesti. To može biti zato što su dovedeni do
bolnicu protiv svoje volje, alkoholizirani su, smanjene svijesti, su
kognitivno oštećeni, ili su jako poremećeni u mišljenju.
U tim slučajevima, kolateralna anamneza može biti vrlo korisna za razjašnjavanje pacijentove prošlosti, i
pojedinosti o njihovoj prezentaciji. Izvori informacija mogu uključivati roditelje, braću i sestre, odraslu djecu
ili prijatelji. Općenito, ne tražite kolateralnu povijest bez dopuštenja, osim ako informacija nije
važno za utvrđivanje sigurnosti pacijenta, ili pacijent ne može dati anamnezu.
Korisne stvari koje često treba pokrivati uključuju:

▪ Pacijentove trenutne okolnosti (gdje živi, s kim živi, važno
podržava)
▪ Kako se pacijent našao u bolnici iu kojem kontekstu
▪ Je li pacijent ono što je uobičajeno ili kada je zadnji put bio kao što je uobičajeno?
▪ Istražite aktivne simptome mentalne bolesti (npr. depresija i psihoza)
▪ Trenutačni stresori
▪ Psihijatrijska povijest pacijenta (npr. zadnji prijem), povijest bolesti
▪ Sva poznata povijest droga i alkohola
▪ Pridržavanje lijekova (rodbina neće uvijek znati koji lijek pacijent uzima
uzimanje)
▪ Svaki dokaz ozbiljne ozljede za pacijenta ili druge (suicidalne misli, samoozljeđivanje,
agresija) ili druge velike brige koje osoba može imati
1. Burton N. Psihijatrija. Acheron Press; 2016.- Ovo je knjiga prvenstveno namijenjena studentima medicine, ali ona
izvrstan je izvor, posebice odjeljci o procjeni pacijenata (i psihijatrijska povijest
i ispit duševnog stanja). Također uključuje aspekte umjetnosti i humanističkih znanosti, što ga čini vrlo
zanimljivo štivo.
73
Stranica 74
POGLAVLJE 4: ISPIT MENTALNOG STANJA
Što je ispitivanje psihičkog stanja?

U osnovnom smislu, ispitivanje mentalnog stanja obuhvaća važne dijelove onoga što ste promatrali
intervjuiranje pacijenta. Pokriva ono što ste "vidjeli" kao i ono što ste "čuli".
Ispitivanje mentalnog stanja počinje od prvog trenutka kada vidite svog pacijenta. Tijekom uzimanja
svoju povijest, obratite pažnju na bilo kakve znakove ili simptome psihopatologije (pokriveno u poglavlju
koji pokrivaju “jezik psihijatrije”), budući da će oni biti važan dio ispita mentalnog stanja.
To će uključivati koju ste psihopatologiju uočili (npr. depresivni pacijent s
psihomotorna retardacija), i ono što vam je pacijent rekao (npr. depresivni pacijent opisuje
njihove iluzije krivnje).
Također, budite oprezni zbog bilo kakvih općih stvari koje se dogode tijekom intervjua, a za koje mislite da bi mogle biti
značajan, koji zatim možete opisati "zdravorazumskim terminima" kada konstruirate svoj mentalni
državni ispit. Na primjer, možete imati opći dojam kojim se pacijent predstavlja
„flertan“, „arogantan“ ili „ponizan“. Ovo su važni izrazi koje treba koristiti u svom mentalnom stanju. to je
također je korisno opisati svoj "kontratransfer", u kojem razmišljate o tome što osjećate prema
pacijenta tijekom intervjua, jer vam to može pomoći u razumijevanju kako ovaj određeni pacijent
utječe na vas ili druge te kako bi to moglo biti važno kada ih liječite.
Stoga je ispit mentalnog stanja kombinacija vašeg zdravorazumskog opisa onoga što vi
vidjeli i čuli tijekom intervjua, kao i mjesto gdje možete biti formalniji u
opis psihopatologije koju ste promatrali.
Također je važno shvatiti da je mentalno stanje pacijenta u stalnom stanju promjene

iz trenutka u trenutak. Pacijent bi se mogao sasvim smiriti kad ga intervjuirate, ali kasnije to postane
dosta agresivan na odjelu. Njihovo mentalno stanje se promijenilo i, u tom smislu, ispit mentalnog stanja
je "snimak" toga kako se pacijent prezentirao dok ste bili s njim.
Koje su komponente ispita mentalnog stanja?

Ispit psihičkog stanja provodi se pod sljedećim naslovima (pri upotrebi pojedinih pojmova u
Vaše psihičko stanje, pokušajte jednostavnim jezikom objasniti zašto ste upotrijebili baš taj izraz za ovo
pacijent):
1. Izgled i ponašanje
a. Razina svijesti
ja npr.:
1. Upozorenje
2. Oni su hipervigilantni
3. Pospanost
b. Izgled
ja npr.:
1. Etnička pripadnost
2. Građa tijela
3. Stil odijevanja
4. Medicinsko stanje pacijenta (npr. znakovi dispneje, bol,
dijaforeza, žutica, težina)
74
Stranica 75
5. Stupanj samonjege i higijene

6. Tetovaže
7. Ožiljci
8. Indikacije samoozljeđivanja (stare ili nove)
ii. Imati detaljan opis nečijeg izgleda može biti korisno ako a
pacijent prema Zakonu o mentalnom zdravlju bježi od hitne pomoći, kao što možete
dajte ovaj opis policiji koja može vratiti pacijenta u bolnicu
c. Ponašanje
ja npr.:
1. Ugodan i kooperativan
2. Apatičan
3. Fatuous
4. Koketni ili pretjerano familijaran
5. Prijeteći
d. Govor tijela
ja npr.:
1. Stupanj kontakta očima
2. Držanje
e. Psihomotorne promjene
ja Npr. psihomotorna ekscitacija ili retardacija
f. Znakovi abnormalnih pokreta
ja npr.:
1. Nemir
2. Tremor
3. Bradikinezija
4. Koreja
5. Distoničke reakcije
6. Abnormalni pokreti lica
2. Govor
a. Imajte na umu sljedeće:
ja Znakovi dizartrije
ii. Znakovi disfazije
iii. Glasnoća govora
iv. Ton glasa
1. Uključujući postoji li tonska varijacija
v. Brzina govora
3. Raspoloženje
a. Subjektivno raspoloženje
ja Odnosno kako pacijent svojim riječima opisuje svoje raspoloženje
b. Utjecati
ja Objektivne znakove raspoloženja pacijenta koje ćete uočiti (npr. afekt koji je
tupo, ravno, reaktivno ili zbunjeno)
c. Simptomi anksioznosti
d. Istražite potencijalne ozbiljne štete
4. Misao
a. Tok misli npr. blokiranje misli
b. Oblik
ja Ima li pacijent smisla?
ii. Prepoznajte vrste poremećaja mišljenja i zabilježite njihove primjere
c. Sadržaj
ja Procijeniti za:
75
Stranica 76
1. Opsesije i s njima povezane kompulzije

2. Precijenjene ideje i zablude
3. Opći misaoni sadržaj (tj. sažetak na vrlo kratak način
glavne stvari o kojima je pacijent govorio tijekom intervjua)
5. Percepcije
a. Obratite pozornost na prisutnost perceptivnih poremećaja u bilo kojem modalitetu
b. Zabilježite čini li se da pacijent "odgovara na unutarnje podražaje"
ja Na primjer, hihoće li se pacijent sam sa sobom, priča li sam sa sobom ili
zureći i pokazujući u prazan prostor
ii. Ovo je objektivna mjera da li pacijent halucinira, kao neki
pacijent će zanijekati da ima ta iskustva čak i ako jesu
6. Spoznaja
a. Ako ste izvršili standardiziranu kognitivnu procjenu, možete zabilježiti
pacijentov rezultat ovdje, kao i određene prednosti i nedostatke
b. Možete također komentirati da spoznaja nije formalno ocijenjena, ali komentirajte
na posrednijim mjerama spoznaje
ja npr.:
1. Razina pacijentove svijesti (osobito ako je postojala
pomućenje svijesti, što može ukazivati na delirij)
2. Bolesnikova sposobnost koncentracije
3. Je li pacijent imao oštećenje pamćenja (npr. ponavljano
sami često, zaboravili pitanje koje je postavljeno, ili je
nesvjestan slijeda događaja koji vode do hospitalizacije)
4. Ako je pacijent svjestan svoje trenutne medicinske skrbi i planova za
iscjedak itd.
7. Uvid
a. Komentirajte je li pacijent:
ja Vjeruje da su trenutno psihički bolesni
ii. Vjeruje da im je potrebno liječenje
iii. Namjerava nastaviti liječenje i uključiti se u praćenje
po otpustu
Primjeri

Sljedeći primjeri su dubinski pregledi mentalnog stanja, a na odjelima mentalna stanja mogu biti
nešto kraće. Vrijedno je povremeno prakticirati dublja mentalna stanja kako biste
razviti vještinu za obavljanje sofisticiranih pregleda.
Ispitivanje psihičkog stanja psihotično depresivne osobe:
Hasim je 23-godišnji muškarac s Bliskog istoka. Visok je, vitke građe i ima crninu
kosu, kao i neuređenu bradu. Tijekom intervjua bio je odjeven u ležernu odjeću, sivo
hlače od trenirke i običnu crnu majicu. Hasimova odjeća izgledala je umrljana kao da nije ni bila
oprao se nakon nekog vremena i bio je pomalo neugodnog mirisa. Hasim je predstavljen kao općenito tih i
plašljiv, i činilo se da je surađivao s procjenom najbolje što je mogao. Osjećao sam se generalom
osjećaj težine i letargije tijekom intervjua. Postojala je izražena psihomotorna retardacija,
budući da je Hasim težio ne pokretati se spontano. Govor mu je bio blag, slabog tona
varijacija, a njegovi su odgovori uglavnom bili kratki. Hasim je izvijestio da je njegovo raspoloženje "jako loše", a njegovo
afekt je bio ravan. Hasim je izvijestio da je imao suicidalne misli, te da je i bio
razmišljajući o skoku pred auto. Izjavljuje da se ne osjeća sigurno da bude sam. Hasima
misaoni oblik je bio logičan, iako je bilo siromaštva misaonog sadržaja. Opisao je raspoloženje
76
Stranica 77
podudarne zablude, u smislu da je imao nihilističke zablude da su mu glasne žice propadale, što je
objasnio je zašto nije mogao puno govoriti. Negirao je slušne ili vizualne halucinacije,
ali činilo se da je tupo zurio u mene u nekoliko navrata, pa je možda odgovarao
na unutarnje podražaje. Kognicija nije službeno ocijenjena, ali Hasim je imao sporu brzinu obrade, uzeo je
dugo vremena za odgovaranje na pitanja i loše rezultate na testovima koncentracije (dani u tjednu
unazad). Nije djelovao zamagljeno, jer je bio svjestan moje prisutnosti i mogao je razgovarati sa mnom
na uglavnom održiv način. Prihvatio je ideju da pati od teške depresije,
i bila je voljna biti primljena u bolnicu.
Ispitivanje mentalnog stanja pacijenta sa shizofrenijom koji je trenutno psihotičan:
Jane je 32-godišnja žena kavkaskog podrijetla. Imala je izrazito prekomjernu težinu i kratak
stas. Jane je imala tetovažu zmaja na prednjoj strani svoje desne podlaktice (oko 15 cm u
duljine), i imala je crnu kosu koja je bila ravna i proširena do ramena. Jane je očito bila
psihotičan, ali je općenito bio ugodan i kooperativan tijekom intervjua. Uhvatila sam se kako osjećam
prilično zbunjena tijekom intervjua zbog Janeine neorganiziranosti. Nije bilo psihomotornih
promjene evidentne. Janein govor imao je dobar stupanj tonskih varijacija, bio je odgovarajućeg volumena i
mogla je slobodno razgovarati. Jane je svoje raspoloženje opisala kao "uplašenu", a njezin je afekt bio
općenito napeto. Zanijekala je suicidalne misli, ali je izjavila da će učiniti pojedince koji
su progonili njezinu “platu”, ali su zanijekali konkretne planove da bilo kome naude. Jane predstavljena kao biće
mislila je poremećena, a neki od njezinih odgovora bili su prilično tangencijalni. Na primjer, kad sam je pitao
tko su joj bili uža obitelj, rekla mi je da joj je "muka od praćenja" i govorila o njoj
zablude u detalje. Jane je sistematizirala progoniteljske zablude koje su pojedinci iz
Vlada je postavila prislušne uređaje u njezin dom, pratila je njezino kretanje i pratila je
nju na ulicama. Vjerovala je da su ti događaji povezani s nizom događaja iz njezina djetinjstva
koja se protezala kroz cijeli njezin život. Imala je zablude o tome da su agenti
Vlada je s njom komunicirala putem čitača vijesti na TV-u. Jane je prijavila da je čula jednog mužjaka
glas, čak i kad je bila sama, koji joj je govorio i prijetio da će je ubiti. Vjerovala je da je to agent
vlasti, iako nije bilo zapovjednog elementa. Odgovarala je na unutarnje
podražaje, i razgovarao s tim glasom tijekom intervjua. Bila je budna, uglavnom se mogla usredotočiti
naš razgovor, a orijentiran na vrijeme i osobu. Nije imala uvid u to da je
doživljavanje psihotičnog recidiva.
Ispitivanje mentalnog stanja pacijenta s utvrđenim bipolarnim poremećajem koji je trenutno hipomaničan:
Anita je 28-godišnja žena indijskog porijekla. Ona je atletske građe i duge ravne crne boje
kose koja joj se proteže preko ramena. Imala je dobar stupanj brige o sebi. Odjeća joj je bila svijetla i
šarenilo. Nosila je majicu kratkih rukava duginih boja, kao i pripijene plave traperice.
Nosila je ružičaste tenisice i imala debelo zeleno sjenilo na očima. Anita predstavljena kao vrlo vesela tijekom
intervjuu, ali osjećao sam se neugodno na trenutke kada je bila pomalo koketna i pitala me
osobna pitanja. Imala je psihomotorno uzbuđenje i činilo se da joj je neugodno mirno sjediti, i
neprestano lupkala desnom nogom po tlu. Njezin je govor bio glasan, entuzijastičnog tona i tih
pod pritiskom. Čule su se asocijacije na zveket, dok je Anita ponavljala frazu "sretna kao Larry". Ocijenila je
njezino raspoloženje kao “najbolje nego ikada”. Njezin je osjećaj bio vedar i smijala se mnogima
bodova tijekom cijelog intervjua. Zanijekala je bilo kakve suicidalne misli. Njezin misaoni oblik bio je donekle
uznemirena, i bila je sklona biti prilično zaobilazna. Na primjer, kad sam je pitao gdje je rasla
ušla je u detalje razgovarajući o stanju vremena prije nego što je odgovorila na moje pitanje. Tamo
nisu bile prisutne zabludne teme, ali bilo je grandioznih tema. Na primjer, Anita je govorila o
kako će pokrenuti vlastitu dobrotvornu organizaciju sljedeći tjedan i da će napisati
nagrađivanu predstavu unatoč tome što nema iskustva s time. Zanijekala je perceptivne smetnje i
nije izgledalo kao da reagira na unutarnje podražaje. Spoznaja se nije službeno ocjenjivala, ali ona jest
77
Stranica 78
poremećena koncentracija. Anita je zanijekala da je povišenog raspoloženja i smatrala je da ne treba uzimati

njezina litija ikada više.
78
Stranica 79
POGLAVLJE 5: FORMULACIJA

Što je formulacija?
Sada smo pokrili sljedeće aspekte procjene pacijenata:
ja Uzimanje psihijatrijske anamneze
ii. Provođenje ispita psihičkog stanja
iii. Dobivanje kolateralnih informacija
Psihijatrijska formulacija ide korak dalje od ovih elemenata i pokušava ih "imati smisla".
informacije koje ste prikupili. Formulacija pokušava odgovoriti na pitanje:
"Zašto je ova osoba predstavila ovaj problem, u ovom trenutku, i u kojem kontekstu?"
Ili, drugačije rečeno:
"Što se događa s tom osobom da je sada ovdje i kako je prošlost relevantna?"
Formulacija često ide korak dalje, jer pokušavamo "projicirati naprijed" i vidjeti što je budućnost
vrijedi za ovog pacijenta:
“Koji su izazovi s kojima se ovaj pacijent suočava i koje snage imaju da se s njima uhvate u koštac
izazovi?"
Ovo su neka od pitanja koja treba imati na umu prilikom formuliranja slučaja.
Zašto je to važno
U psihijatriji postoji opasnost da se liječenje temelji isključivo na povijesti i mentalnom stanju, tj
za liječenje simptoma:
Npr. da biste dijagnosticirali pacijenta s manijom kao dijelom bipolarnog poremećaja, počnite s stabilizatorima raspoloženja i
otpustite ih kući kada su eutimični samo da biste ustanovili da se ponovno pojavljuju u bolnici
ubrzo nakon.
Dijagnoza je važna, ali formulacija je jednako važna. Bez formulacije možda nikad
znati:
ja Zašto se pacijent stalno javlja u bolnicu (česta situacija "okretnih vrata").
na akutnim odjelima)
ii. Što se događa u njihovom životu i koliko je to relevantno za njihovu prezentaciju (npr. zašto je to tako
da pacijent kontinuirano zlorabi tvari?)
iii. S kakvim se izazovima suočavaju i, što je još važnije, koje snage i resurse imaju
uhvatiti se u koštac s tim izazovima
Formuliranje pacijenta vrlo je "humanizirajuća" vježba. To pacijenta čini "osobom", a ne "osobom".

dijagnoza, te vas navodi na razmišljanje o njihovom životu. Također pomaže u liječenju bolesnika i može
pomoći vam u "razbijanju" scenarija okretnih vrata.
Koji modeli postoje koji mogu pomoći u formuliranju slučaja?
79
Stranica 80
Ne postoji nešto poput "savršene" formulacije. Do neke mjere to je jedan od glavnih razloga zašto
psihijatrija je i umjetnost i znanost. Dva liječnika psihijatra mogu formulirati istu osobu
nevolji na dva naizgled različita načina. Ove dvije perspektive mogu imati svoje prednosti,
te zajedno doprinose bogatijem razumijevanju bolesnika.
Uz to, postoje neki osnovni modeli koji mogu pomoći u izradi formulacije. ove
uključuju:
ja Model "5 P".

a. Ovaj model koristi "vremenski" (tj. zasnovan na vremenu) pristup formulaciji, pod
naslovi:
ja P rezentirajući problem (kako je pacijent došao na kliničku pozornost?)
ii. P recipitirajući čimbenici (što je bio neposredni uzrok njihovog pojavljivanja?)
iii. Predisponirajući čimbenici (ono što se u pacijentovoj prošlosti čini relevantnim i s čime je povezano
što se sada događa?)
iv. P epetuirajući čimbenici (ono što se čini da pokreće pacijentovo kontinuirano
problem?)
v. P rognoza (kako izgleda budućnost i koje su snage osobe
morate se pozabaviti ovime?)
vi. Također je vrijedno uzeti u obzir pacijentovu osobnost , budući da je to srž
identitet pacijenta
Nije dovoljno samo navesti informacije ispod svakog naslova, ideje moraju biti povezane zajedno u
koherentan način, koji zahtijeva praksu.
b. Zašto razmišljati o snagama neke osobe?

ja Puno vremena provodimo razmišljajući o pacijentovim “slabostima”, ili o lošim
prognostički čimbenici, kao što je nepridržavanje lijekova. To je isto kao
važno je razmišljati o pacijentovim jakim stranama, jer to je ono što možete
raditi s kako bi pomogli pacijentu. Na primjer, snažan terapeutski odnos
može biti prisutno što s vremenom može smanjiti nepovjerenje osobe prema
lijekovi.
ii. "Biopsihosocijalni" model (također možete dodati "kulturne i duhovne" aspekte)

a. Ovo je dobro poznati način gledanja na prezentaciju pacijenta iz niza
perspektive:
ja Biološke perspektive
1. Npr. 24-godišnji muški pacijent s depresijom može imati jaku
obiteljska povijest afektivnih poremećaja i prednizon su bili
propisan za niz napadaja astme možda je ubrzao njihov
bolesti, uz zlouporabu alkohola
ii. Psihološke perspektive
1. Djevojka istog pacijenta možda je umrla prije prezentacije.
Ovo je možda probudilo traumu prethodnih gubitaka u
pacijenta i može pridonijeti određenim emocionalnim
("prijenos") reakcija na zdravstvene djelatnike, stoga
utjecati na njihovu njegu
iii. Društvene perspektive
1. Taj isti pacijent možda se nosi s beskućništvom, društvenom izolacijom,
kao i poteškoće s financijama koje otežavaju njegov problem
iv. Kulturne perspektive
80
Stranica 81
1. Pacijent može biti porijeklom s Filipina i nedavno

emigrirao u Australiju. Možda se prilagođava novom načinu života, nedostaje
prijateljima, mjestima od doma i poznatim običajima, a istovremeno se prilagođavati
u novi dom
v. Duhovne perspektive
1. Pacijent može biti kršćanskog podrijetla i smatra da je njegova vjera
u bogu i podrška njegove crkvene zajednice su mu utjeha
usred svih teških stvari s kojima se nedavno suočio
b. Psihološki čimbenici su unutarnji čimbenici koji utječu na emocionalno stanje osobe
stanje, dok su društveni čimbenici više vanjski iu okruženju bolesnika
(iako su usko povezani)
iii. Psihološki modeli

a. Bolesnikov unutarnji svijet može se zamisliti pomoću raznih psiholoških modela
koji mogu pomoći u razvoju formulacije. Slijedi kratak pregled nekih
korisne teorije:
ja Psihodinamička perspektiva (temeljena na radu Sigmunda Freuda):

1. Ovaj se model temelji na uvjerenju da utječe na ponašanje pojedinca
kako svjesni procesi mišljenja tako i nesvjesna iskustva koja
možda nisu svjesni
2. Fokus je na povezanosti između pacijentove prošlosti i tome kako ona doprinosi
razumijevanju njihovih trenutnih poteškoća:
a. Teme se često ponavljaju tijekom života pojedinca bez
oni su toga svjesno svjesni, a neki od ovih obrazaca mogu biti
beskorisni i uzrokuju da se pojedinac suoči sa sličnim problemima
kroz život. Na primjer, pacijent koji ulazi u niz zlostavljanja
odnosima koji su nevjerojatno slični odnosima njihovih roditelja
odnos
3. Naglasak je stavljen na odnos između terapeuta i pacijenta,
uključujući:
a. Pitanja prijenosa i protuprijenosa:
ja Prijenos se odnosi na nesvjesne osjećaje koje pacijent
ima prema svom terapeutu, što odražava prethodnu
odnosima u njihovim životima. Na primjer, pacijent koji ima
negativne reakcije na muške liječnike zbog zlostavljanja u ranom životu
patile su od muškog njegovatelja
ii. Protutransferne reakcije su slične, ali uključuju
nesvjesni osjećaji koje terapeut, odnosno liječnik, ima prema
svojim pacijentima
b. Priroda samog odnosa smatra se važnom:
ja Ako pacijent razvije siguran i siguran odnos sa svojim
terapeuta, oni će, nadamo se, moći ovo generalizirati na
druge odnose u njihovom životu
ii. Perspektiva teorije privrženosti (nastala na temelju ideja Johna Bowlbyja):

1. Ova teorija pruža model razmišljanja o načinima na koje ljudski
bića stvaraju privrženosti jedno s drugim
2. Ključne ideje:
81
Stranica 82
a. Nakon rođenja, beba je ranjiva i, da bi preživjela, treba

razviti strategiju za dobivanje skrbi i zadovoljenje potreba (materijal i
emotivan)
b. Odnos između figure privrženosti (kao što je pacijentova
majka) i dijete (ili “dijada”-odnos između dvoje ljudi) rano
u životu ima dubok utjecaj na djetetove buduće načine odnosa
s drugima
c. Ovisno o prirodi ove rane privrženosti dijete može
razviti jednu od nekoliko strategija privrženosti ili "stilova":
ja Sigurno pričvršćivanje
1. Kada je majka u mogućnosti brinuti se o potrebama djeteta
dijete i pružiti mu toplu, dosljednu njegu
kasnije u životu vjerojatnije je da će moći biti emocionalno
dostupni drugima, a istovremeno su udobni
vlastitu tvrtku
ii. Nesigurna privrženost
1. Ako je majka povremeno emocionalno dostupna
dijete, ali ne dosljedno, ambivalentna privrženost
može se pojaviti stil. Pojedinci s ovim stilom to pronalaze
teško smiriti vlastite emocije ili biti
tješili drugi
2. Ako je majka rijetko dostupna i emocionalno
udaljeno, dijete može razviti izbjegavanje
stil privrženosti. Takav pojedinac bi možda više volio biti
sami i smatraju da im je neugodno
emocionalna bliskost s drugima
iii. Neorganizirana privrženost
1. Vidi se u slučajevima teške traume i uključuje reakcije
kao što je disocijacija. Pojedinac nema skup
predložak o tome kako oblikovati privitke s tim
oko njih
iii. Eriksonovske faze razvoja (razvio Erik Erikson):

1. Erikson opisuje 8 razvojnih faza. Svaka faza opisuje sukob koji
pojedinac nastoji riješiti i, ako se postigne, dovodi do niza "vrlina".
Slijede neke od faza koje su posebno korisne kada
formuliranje slučaja:
ja Povjerenje protiv nepovjerenja (od rođenja do 18 mjeseci)
1. Emocionalna i fizička skrb koju je beba primala od ranog rođenja
figure privrženosti (obično majka) dovodi do ukorijenjenog osjećaja
sigurnosti i sigurnosti koja se nosi kroz cijeli život. Bez ovoga, an
pojedinac se može suočiti s trajnom prazninom i tugom tijekom života
2. Krepost nade
ii. Identitet nasuprot difuziji uloga (13-21 godina)
1. S početkom puberteta, pojedinac se upušta u zadatak
uspostavljanje identiteta i otkrivanje “tko su”. Pojedinac
razvija osjećaj identiteta istražujući romantične veze,
razvijanje kruga prijatelja, osjećaj za smjer u smislu
budućnost, smisao za odijevanje, interesi i druga područja. Istražujući ove
aspekte sebe, pojedinac razvija osjećaj svog identiteta
82
Stranica 83
i vrijednosti. Poteškoće s ovom fazom dovode do "difuzije uloga".

što pojedinac ima slab osjećaj sebe i pripadnosti
2. Vrlina vjernosti (osjećaj autentičnosti)
iii. Intimnost nasuprot izolaciji (21-40 godina)
1. Pojedinac si postavlja zadatak formiranja smislenih odnosa
s drugima, u smislu prijateljstva, odnosa s obitelji i
romantične veze. Poteškoće u ovoj fazi mogu dovesti do
izolacija i poteškoće s intimnošću
2. Krepost ljubavi
iv. Generativnost nasuprot stagnaciji (dob 40-60 godina)
1. Pojedinac pronalazi načine da doprinese društvu na smislen način.
To se može dogoditi kroz odgoj djece, posao koji se nađe
ispunjenja, kao i kreativnih interesa. Pojedinac se osjeća kao
iako su doprinijeli svijetu na značajan način.
Poteškoće u ovoj fazi mogu dovesti i do "krize srednjih godina".
zlouporaba tvari
2. Vrlina brige
v. Integritet nasuprot očaju (dob 60-smrt)
1. Kako pojedinac stari, počinje razmišljati o smrtnosti, i
osvrnuti se na svoj život s prihvaćanjem ("dobro i loše").
Pojedinac prihvaća svoju smrtnost i osjeća da jest
vodila smislen život. Poteškoće s ovom fazom mogu dovesti do duboke
očaj, a možda i depresija
2. Vrlina mudrosti
Ove su faze osobito korisne u razmišljanju o potencijalnim izazovima koji a

s kojima se pacijent može nositi dugoročno nakon što napusti bolnicu.
Kako mogu "konstruirati" formulaciju?

Neki osnovni savjeti za formuliranje slučaja:
ja Formulacija nije "sažetak", radi se o "povezivanju ideja".
ii. Psihološke teorije mogu pomoći u formuliranju, ali uvijek budite praktični i govorite ono što želite
zapravo mislite da se događa (tj. nemojte koristiti "fancy teorije" osim ako mislite da su primjenjive)
iii. Uvijek imajte na umu pacijentov stil osobnosti i jake strane (kao što to općenito vodi
upravljanje)
iv. Vježbajte i vježbajte (vježbanje vještina formuliranja može biti produktivan način korištenja
nadzor)
Jedan osnovni pristup formuliranju slučaja:

ja Uzmite temeljitu povijest:
a. Nikada ne zaboravite napraviti povijest razvoja. Ne možete formulirati pacijentovo
adekvatnu prezentaciju bez ovog ključnog koraka
b. Označite zvjezdicom stvari koje se čine važnima dok uzimate svoju povijest (pokušavajući uhvatiti
važni biološki, psihološki i društveni čimbenici)
ii. Nakon uzimanja povijesti, zapišite sljedeće naslove (na temelju 5P modela):
a. Prezentacija
b. Kontekst
c. Prošlost
d. Budućnost
iii. Zapišite "važne značajke" ispod odgovarajućih naslova kako biste napravili a
"kostur formulacije"
83
Stranica 84
a. Ovo vam ostavlja nekoliko naslova koji su "temeljeni na vremenu" s važnim

čimbenici ispod
b. Lakše je i sofisticiranije koristiti sustav koji se temelji na vremenu dok on logično teče
redom kada je vaša formulacija gotova
c. Pokušajte imati samo kratku rečenicu o "prezentaciji", inače riskirate
vaša formulacija postaje više sažetak
iv. "Sastavite"
a. Koristeći informacije koje ste stavili u naslove, posvetite neko vrijeme razmišljanju
slučaj osobe i kako to sve možete “staviti zajedno” na zanimljiv i
reprezentativan način
ja Formulacija može imati duljinu od jednog "odlomka pune veličine" (za osnovni
formulacija), ili to može biti 2-3 stranice tipkanog materijala (npr. za a
psihoterapijski slučaj)
b. Ovaj proces zahtijeva praksu. Jedna dobra stvar u vezi s "kosturom formulacije" je
da to možete učiniti za svakog pacijenta kojeg vidite u hitnoj pomoći (npr. prekovremeno), i hoće
trebat će vam samo dodatne dvije minute za razvoj uz malo vježbe. Ovo će
omogućit će vam, uz praksu, da znate koje važne elemente uključiti u a
formulacija
Primjer "osnovnog pristupa" formuliranju

1. Korak 1 “Uzmite temeljitu anamnezu” i početna procjena
Razmotrite sljedeći primjer anamneze koju je uzeo psihijatrijski matičar u

hitne službe, koji se prezentira njihovom savjetniku:
Divina je 17-godišnja djevojka koju je matičar hitne pomoći uputio na procjenu nakon pregleda
suicidalne ideje.
Pozadina:
Divina se danas pojavila u školi, a tijekom jednog od svojih razreda primijećeno je da je plačljiva.
Kad joj je prišao učitelj, rekla je da više ne želi biti živa i učiteljica
organizirao da Divina ode u bolnicu na procjenu.
Divinina majka, Sophia, prisutna je u Hitnoj pomoći i izvještava da Sophia nije bila ona koja je uobičajeno
sebe nekoliko mjeseci.
Intervju s Divinom:
Divina trenutno ima 17 godina, ide u 11. razred srednje škole i živi s majkom i
mlađi brat Danijel. Njezini su roditelji razdvojeni od njezine 7. godine, a ona
nema kontakta s ocem.
Divina mi je rekla da se jutros probudila iscrpljena, iako je imala 8 sati

spavati. Prisilila se ustati iz kreveta, preskočila doručak i otišla u školu. Već je bila
osjećala se tužno kad je stigla u školu, ali nije bila sigurna zašto. Uspjela je dobiti
kroz nekoliko predavanja, ali je na kraju osjetio da se “ne mogu više nositi s tim”, i rekao joj
učitelju kako se osjećala, uključujući i to da želi umrijeti.
Otprilike tri mjeseca Divina izvještava da se osjeća potišteno, osobito ujutro,

i da je uvijek umorna, što pogoršava činjenica da joj je poremećen san. Njezin apetit
također je bio nizak. Nedavno je razmišljala o tome da želi okončati svoj život
84
Stranica 85
predoziranja velikim količinama paracetamola, iako niječe predoziranje. Ona ima

stalne misli o tome da želi umrijeti i osjeća da bi se mogla ozlijediti ako ostane sama. Ona ima
nema psihotičnih simptoma.
Kad sam je pitao o nedavnim stresnim događajima, Divina mi je rekla da je bila pod velikim stresom
nedavnog stresa.
Njezina majka je samohrana majka, koja provodi duge dane na poslu kako bi osigurala sebi i
njezin mlađi brat Daniel, koji ima trinaest godina. Daniel ima povijest epilepsije i
je imao nekoliko teških napadaja tijekom prethodnih mjeseci. Divina izvještava da je bila vrlo
zabrinuta za svog brata, jer su u bliskoj vezi. Njezina majka je morala uzeti
odsustva s posla kako bi Daniela odvela na liječničke preglede, što ju je učinilo još više pod stresom
ona gubi prihode.
Divina mi je rekla da je “perfekcionista” i da voli da je sve u redu. Ona

pokušala se nositi sa svojim obiteljskim stresorima fokusirajući se više na svoje učenje tako da je
mogla biti dobra u srednjoj školi, studirati na sveučilištu i financijski pomoći majci u
budućnost.
Divina nema psihijatrijsku povijest.
Divina kaže da ima tešku astmu od malena, a zadnjih nekoliko godina

mjeseci, imao je kašalj i šištanje tijekom dana. Posjetila je svog lokalnog liječnika opće prakse
koji joj je prije nekoliko mjeseci propisao kuru prednizona i od tada astma
je kontroliran samo inhalatorima.
Divina trenutno uzima inhalatore Fluticasone/salmeterol dva puta dnevno, a koristi salbutamol kao
potreban za njezinu astmu. Nema alergija i ne uzima nikakve druge lijekove.
Divina nikada nije pušila, nije konzumirala alkohol, a negira upotrebu nedopuštenih droga. Nikad nije
imao problema s policijom.
Što se tiče socijalne povijesti, Divina mi kaže da obično uživa u gledanju televizije i da je
ljubitelj znanstveno-fantastičnih serija. Uživa u čitanju, ima neke prijatelje, ali ih rijetko doživljava kao
obično je zauzeta učenjem ili radi skraćeno radno vrijeme.
Divinina majka radi kao medicinska sestra, i dosta radi u smjenama. Zbog nedavnog
financijskih poteškoća, Divina je prihvatila dva honorarna posla kako bi dodatno zaradila za obitelj.
Također se brine da Daniel i ona imaju hranu na stolu u slučaju da je njihova majka zauzeta
radeći.
Njezina majka ima dva brata koji žive s međudržavnom cestom svoje obitelji. Divina se slaže
njima dobro, a sa svojim rođacima redovito razgovara telefonom.
Što se tiče njezine razvojne povijesti, Divina je pomalo nerado govorila o njoj
prošlost. Otkrila mi je da su njezini roditelji imali vrlo težak odnos. Mogla se prisjetiti
mnogo puta kada bi njezin otac bio opijen alkoholom dok je bio kod kuće, i kada je
bi fizički zlostavljala svoju majku. Kad bi se to dogodilo kod kuće Divina
pobrinula se da njezin brat bude siguran i osjetila je olakšanje kad su joj se roditelji rastali.
Divina izvještava da su joj se u prošlosti sviđali neki dečki, ali je uvijek bila prezauzeta da bi ganjala
85
Stranica 86
odnos. Imala je dobre akademske rezultate i želi studirati medicinu nakon odlaska
škola.
Na ispitu mentalnog stanja Divina je 17-godišnja djevojka španjolskog podrijetla. Bila je obučena u
njezina školska uniforma. Imala je dobar stupanj brige o sebi. Divina se u početku čuvalo oko
razgovarajući o svojim nedavnim poteškoćama, ali se mogla otvoriti kako je intervju napredovao. Ona
imao očitu psihomotornu retardaciju. Govor joj je bio blag i nedostajalo mu je tona
varijacija. Izvijestila je da je svoje raspoloženje "vrlo loše", a njezin je afekt bio uglavnom plačljiv,
s malim varijacijama u njezinu izrazu lica. Ima stalne suicidalne misli s a
potencijalni plan predoziranja paracetamolom. Divinin misaoni oblik bio je logičan, a ne
sumanute teme bile su očite. Sadržaj njezinih misli bio je usmjeren na nedavne stresore,
posebno bratova bolest. Nijekala je perceptivne smetnje i nije se činilo
reagirati na unutarnje podražaje. Formalno kognitivno testiranje nije poduzeto, već Divina
bila je budna, koherentna, davala je logičnu povijest i bila je sofisticirana u načinu izražavanja
sebe. Imala je uvid u svoje trenutne poteškoće i bila je željna pomoći.
Š
Što se tiče njezine dijagnoze, Divina se predstavlja kao da ima epizodu melankolične depresije
pozadina opsesivno-kompulzivnih crta ličnosti. Nije bilo znakova psihotike
bolest.
2. Korak 2 Sastavite "kostur formulacije" na temelju vaše povijesti

a. Prezentacija
ja Divina je 17-godišnja djevojka koja se javlja na odjel hitne pomoći s
suicidalne misli
b. Kontekst
ja Nedavni napadaji Divinina brata
ii. Njezina nedavna terapija prednizonom
c. Prošlost
ja Perfekcionističke crte osobnosti, sklonost višem radu kao odgovor na
stres, visoka razina odgovornosti
ii. Odsutna figura oca
d. Budućnost
ja Poteškoće u utvrđivanju identiteta, istraživanju sebe, ostvarivanju vlastitih potreba
ii. Opsesivno-kompulzivni stil osobnosti kao perpetuirajući faktor za
depresija
iii. Značajne snage
3. Korak 3 "Sve spojite"

Divina je 17-godišnja djevojka koja se nakon razotkrivanja javila na hitnu
suicidalne misli svojoj učiteljici. Ona opisuje nekoliko mjeseci povijesti depresije
simptoma.
Čini se da su brojni stresori pridonijeli njezinoj depresivnoj bolesti. Njezin brat ima
nedavno je imao niz napadaja, što je zabrinulo blisku Divinu
njenom bratu. Njezina je majka morala uzeti odsustvo s posla, što je dovelo do gubitka prihoda koji je zbog
zbog njezine pretjerano odgovorne prirode, možda je dovela do toga da Divina osjeća pritisak da radi više
uzdržavati majku i brata.
U biološkom smislu, Divinina nedavna terapija prednizonom za njezinu astmu možda je loša
predisponirao ju je za razvoj depresivne bolesti, osobito u kombinaciji s drugim
uzročnici stresa.
86
Stranica 87
Divina za sebe kaže da ima perfekcionističan stil osobnosti. Ovo može imati
predisponirao ju je za depresivnu bolest, budući da se nosila s nedavnim stresorima
raditi više i pokušavati biti produktivniji, što je bilo teško održati što je dovelo do
osjećaj osobnog neuspjeha. Postoji osjećaj da se Divina nije mogla suočiti s visokim
očekivanja koja obično sama sebi postavlja. To također može biti faktor koji produžava njenu bolest ako
ona ne razvija alternativne strategije suočavanja.
Divinin otac bio je odsutan veći dio njezina života, a čini se da je Divina to nadoknadila
to tako što je i sama postala roditelj i ima neobičan stupanj odgovornosti za
netko njezinih godina.
Gledajući u budućnost, čini se da se Divina suočava s izazovom razvoja identiteta za

sama izvan svojih radnih obveza, te razvijanje prijateljstava i bavljenje romantikom
odnosima. Divina ima brojne snage s kojima se nosi s trenutnim poteškoćama.
To uključuje činjenicu da je inteligentna, bliska sa svojom obitelji i da ima drugu obitelj
međudržavni s kojim je bliska. Njezin ukorijenjeni osjećaj odgovornosti čini više
vjerojatno će se pridržavati praćenja i biti u skladu s antidepresivima.
Napomena: “Parentified” je izraz koji se koristi za opisivanje mladih ljudi koji su preuzeli ulogu a
roditelj i, poput Divine, imaju neobičan stupanj odgovornosti za nekoga svojih godina.
1. Jamison KR. Nemirni um: Memoari raspoloženja i ludila. Pikador; 2015 ‐Ovo je napisana knjiga
od strane profesora Jamisona, profesora psihijatrije na Sveučilištu Johns Hopkins. U njoj piše o njoj
vlastito iskustvo bipolarnog poremećaja, učinke bolesti na njezine odnose, kao i
njezin samoidentitet. To je, u biti, vlastita formulacija profesorice Jamison o njezinu proživljenom iskustvu
s duševnom bolešću. Odvajanje vremena za čitanje ove knjige i razmišljanje o problemima koje ona pokreće će
pomoći vam da svoje pacijente promatrate na nijansiraniji način i, prema tome, pomoći će vam s vašom formulacijom
vještine.
2. Gabbard KRENI. Dugotrajna psihodinamska psihoterapija: temeljni tekst. American Psychiatric Pub; 2017 -
Ovo je dobar uvod u osnove psihodinamskih koncepata, koji su bitni kada
formuliranje prezentacije bilo kojeg pacijenta.
87
Stranica 88
POGLAVLJE 6: Pristup izvan radnog vremena

pomaci
Što se od mene očekuje u smjeni nakon radnog vremena?

Nema mnogo ljudi koji su posebno oduševljeni smjenama nakon radnog vremena, ali one moraju biti odrađene.
Dobar su motivator da se trening završi što je brže moguće.
Oni su također vitalni dio obuke jer ćete imati priliku vidjeti niz prezentacija,
vježbajte svoje vještine i imate priliku razgovarati o slučajevima sa konzultantom.
Općenito, smjene izvan radnog vremena klasificiraju se kao:

• Večernje smjene (obično između 1700-2230) tijekom radnih dana
• Noćne smjene (između 2230 i 0830 radnim danom, te između 2030 i 0830
vikendom)
• Dnevne smjene (obično između 08:30 i 20:30) vikendom
Za glavne bolnice u našoj mreži obuke (bolnica Cumberland, bolnica Westmead,

bolnice Blacktown i Mt Druitt zajedno te bolnica Nepean) psihijatrijski matičar mora
biti na licu mjesta 24 sata dnevno.
Glavni zadaci izvan radnog vremena općenito su sljedeći:

1. Procjena prikaza novih pacijenata
a. Npr. pacijenti koji se javljaju kroz ED, novi pacijenti koji se prebacuju na akutnu
psihijatrijska jedinica, kao i prezentacije policije i hitne pomoći
2. Procjena pacijenata koje liječnički timovi upućuju
a. Npr. uputnice s JIL-a, gerijatrijskih odjela, kardioloških odjela, onkoloških odjela itd.
3. Briga o medicinskoj i psihijatrijskoj skrbi pacijenata primljenih na psihijatrijske jedinice
a. Npr. pacijenti s nestabilnim vitalnim znakovima, poremećajima prehrane, bolovima u prsima, dispnejom itd.
Ovisno o vašoj lokaciji (npr. u bolnici Westmead) također može postojati
pripravnici ili specijalizanti koji također pokrivaju odjel poslije radnog vremena
4. Provođenje dnevnih pregleda
a. Nije neuobičajeno da CL (Consultation Liaison) tim traži preglede preko a
razdoblje vikenda za pacijente koje su vidjeli na medicinskim odjelima. Ovo bi moglo biti do
procijeniti mentalno stanje pacijenta (osobito za pacijente koji su bili visoko
u nevolji), olakšati prebacivanje u psihijatrijsku jedinicu ili pratiti nuspojave
psihotropi koji su možda nedavno započeti
b. Bolnički psihijatar možda je zatražio pregled pacijenta na odjelu za
sličnih razloga
c. Pacijenti koji su "mentalno poremećeni" prema Zakonu o mentalnom zdravlju također zahtijevaju
dnevni pregled kako bi se vidjelo zadovoljavaju li još uvijek kriterije da su "mentalno poremećeni"
osoba, ili treba li ih otpustiti
5. Rutinski poslovi
a. To uključuje zadatke kao što su obnavljanje tablica lijekova, ispisivanje inzulina, provjera
EKG itd. za pacijente na psihijatrijskim odjelima
88
Stranica 89
Ovo se može činiti neodoljivim, ali bit onoga što ćete raditi je procjenjivanje pacijenata prema
uzimanje psihijatrijske anamneze, mentalnog stanja, procjena potencijalne štete i uspostavljanje temeljnog
plan upravljanja dok uobičajeni tim za tog pacijenta ne preuzme skrb. Medicinski aspekti
pokrivanje izvan radnog vremena uglavnom uključuje osnovne vještine koje ste učili kao mlađi liječnik.
Opća načela za smjene nakon radnog vremena

Tijekom ovih smjena korisno je imati na umu sljedeće principe:
1. Ako trebate pomoć, onda pitajte

Ovo su najvažniji principi. Na početku vaše obuke očekuje se da hoćete
potrebno je zatražiti pomoć dežurnog psihijatra. Ako ste zabrinuti za zdravstveno stanje
pacijenta, zatim zatražite pomoć od medicinskog matičara koji pokriva bolnicu. Ako ste u a
psihijatrijska bolnica s ograničenim medicinskim mogućnostima (npr. bolnica Cumberland) zatim
pacijenta će možda trebati prebaciti u najbližu hitnu pomoć radi procjene.
2. Nikada ne otpuštajte pacijenta bez razgovora s dežurnim psihijatrom

Kako budete stjecali više iskustva, možda nećete morati zvati dežurnog psihijatra za više
“temeljni zadaci” (npr. obavljanje dnevnih pregleda pacijenata koji su stabilni i kod kojih postoji
već postoji uprava). Međutim, bez obzira jeste li početnik ili viši pripravnik,
od vas se očekuje da pozovete dežurnog psihijatra za svaki otpust. Također ste dužni
razgovarajte s konzultantom o svim novim prijemima, osobito putem ED.
3. Pokušajte malo olakšati život dežurnom psihijatru

Kao što je spomenuto, važno je da pozovete pomoć dežurnog konzultanta ako vam je potrebna. Ako
moguće, pokušajte vidjeti nekoliko pacijenata (npr. tri pacijenta) i zatim razgovarati s tim pacijentima
konzultant odjednom. Ovo smanjuje broj poziva koje će konzultant obavljati
primiti. To neće uvijek biti moguće (npr. za policijske prezentacije, što biste trebali
zbrinuti što je brže moguće ili za agresivne pacijente kojima je potrebno hitnije prebacivanje
štićenik), stoga ne krivotvorite načelo jedan „Ako vam treba pomoć, onda tražite“.
4. Budite oprezni s izrazom "liječničko uvjerenje"

Liječnici hitne pomoći ili drugo medicinsko osoblje često će pacijenta zvati "medicinski".
očišćeno”. To znači da su procijenili pacijenta i da smatraju da je medicinski dobro
stabilan za zbrinjavanje na psihijatrijskom odjelu. Vrijedno je imati na umu da ovaj medicinski
odobrenje se možda temeljilo na procjeni liječnika mlađeg od vas (npr
pripravnik koji je tek počeo raditi kao liječnik). Vaša je odgovornost da procijenite
sami je li pacijent medicinski stabilan da bude na psihijatrijskom odjelu (npr. pregled
njihovi vitalni znakovi, krvne pretrage, je li obavljen fizički pregled itd.). Hitna pomoć
odjeli su prometna mjesta i povremeno se stvari mogu propustiti.
5. Psihijatrijski matičar mora biti stalno u bolnici

Ova točka prilično je jasna sama po sebi. Ako niste u mogućnosti raditi smjenu nakon radnog vremena, onda jest
Vaša je potpuna odgovornost osigurati da drugi matičar pokrije ovu smjenu umjesto vas.
Bit će mnogo nezadovoljnih ljudi ako se ne pojaviš na smjeni (uključujući
dežurni psihijatar).
6. Osigurajte da je primljena odgovarajuća primopredaja prije početka smjene i da vi

osigurati primopredaju sljedećem matičaru
Ako počinjete večernju smjenu tijekom radnog dana, vrijedi razgovarati s jednim od
CL registrari o svim pacijentima kojima je potreban pregled. Također vrijedi predati CL-u
tima ujutro o svim slučajevima kojih moraju biti svjesni. Za smjene vikendom,
89
Stranica 90
provjerite jeste li primili primopredaju od matičara koji završava svoju smjenu. to je

jednako je važno da omogućite primopredaju sljedećem matičaru koji počinje svoju smjenu.
Što je psihijatrija za savjetovanje i vezu?

Konzultativno-vezna psihijatrija odnosi se na psihijatrijske usluge koje se pružaju u općem
bolnica. CL timovi pružaju savjete i liječenje bolničkim i izvanbolničkim pacijentima koje upute liječnici
i kirurzi. Ovisno o bolnici (npr. bolnica Westmead), CL timovi će također procijeniti
pacijenata s psihijatrijskim prikazima u hitnoj pomoći.
Kao dio izvan radnog vremena, od vas se može tražiti da pregledate pacijente na medicinskim odjelima koji imaju
već je vidio tim CL. Također možete sami napraviti procjenu CL ako se to od vas zatraži
procijeniti pacijenta na odjelu opće medicine po prvi put.
Što trebam znati o Zakonu o mentalnom zdravlju?

Psihijatrija je donekle jedinstvena po tome što liječnici psihijatri mogu zadržati određene osobe u bolnici
protiv njihove volje.
Dva su razloga zašto liječnici psihijatri mogu to učiniti:
1. Neki mentalno oboljeli pacijenti nisu svjesni da imaju simptome mentalne bolesti.
Na primjer, pacijenti s psihotičnom bolešću koji imaju zabludna uvjerenja koja se čine vrlo
stvarni za njih možda neće prihvatiti da je to obilježje njihove bolesti. Ovo se ponekad spominje
kao "slab uvid" i, kao rezultat toga, neki od ovih pacijenata možda neće imati sposobnost stvaranja
odluke o njihovoj medicinskoj skrbi.
2. Neki pacijenti, zbog svoje bolesti, mogu predstavljati neposrednu opasnost od samoozljeđivanja
i/ili drugi. Na primjer, pacijent s teškom depresijom može imati suicidalne ideje
s trenutačnim planovima da okončaju svoj život nakon što su dospjeli u bolnicu zbog pokušaja samoubojstva. A
Psihotični pacijent također može imati misli o povrijeđivanju drugih zbog svojih persekutorskih uvjerenja.
Postoje očite etičke implikacije u pogledu mogućnosti da se ljudi drže u bolnici protiv njih
htjeti. Uvijek treba imati na umu sljedeća etička načela:
1. Je li zadržavanje pacijenta u bolnici u njegovom najboljem interesu i ima li od toga značajne koristi
stekao?
2. Nadmašuje li rizik zadržavanja pacijenta u bolnici te koristi? Biti u stacionaru
odjel može biti traumatizirajući za neke pacijente i može dovesti do gubitka odnosa s mentalnim
zdravstvene usluge.
3. Da je važno uzeti u obzir želje pacijenta u vezi s njihovim liječenjem, te da ako a
pacijent preferira liječenje u zajednici, tada bi to trebalo učiniti osim ako postoji
uvjerljiv razlog zašto moraju biti u bolnici. Liječenje bolesnika u zajednici, ako na
sve moguće, također mogu "osloboditi" krevete za pacijente kojima je potrebno bolničko liječenje i za
kojima liječenje u zajednici u tom trenutku nije moguće.
Sposobnost zadržati nekoga u bolnici protiv njegove volje značajna je moć od psihijatrijske
liječnici imaju, au NSW-u postoji zakon koji osigurava da postoje postupci i zaštitne mjere
mjesto kako bi se osiguralo da:
1. Samo oni pacijenti kojima je potrebno bolničko liječenje mogu biti zadržani u bolnici protiv svoje volje
2. Pacijente treba držati u bolnici samo ako oni ili drugi trebaju zaštitu od ozbiljnih ozljeda
3. Pacijenti se zadržavaju u bolnici samo najkraće vrijeme koje je u skladu sa sigurnim
i učinkovitu njegu
90
Stranica 91
4. Da postoje zaštitni mehanizmi koji osiguravaju zaštitu prava pacijenata, da njihova

bliski prijatelji i obitelj dio su njihovog liječenja te da imaju pravo žalbe
odluka da ih se prisilno zadrži u bolnici
Zakonodavstvo koje osigurava postojanje ovih zaštitnih mjera je “ Zakon o mentalnom zdravlju NSW-a iz 2007.” ,
koji je imao neke odredbe ažurirane 2015.
U NSW-u se osoba može zadržati protiv svoje volje samo ako ispunjava kriterije da bude ili a
“duševno poremećena” ili “duševno bolesna osoba”, ako je pacijentu ili drugima potrebna zaštita
ozbiljnu štetu i ako ispunjavaju "najmanje restriktivan kriterij" (razmotren u nastavku):
• “Duševno bolesna osoba” definirana je nizom pravnih kriterija i smatra se mentalno bolesnom
osoba prema Zakonu o mentalnom zdravlju ( MHA ) moraju biti istinita oba navedena uvjeta:
1. Osoba mora imati mentalnu bolest (kako to MHA definira), što znači da
on ili ona moraju pokazivati jedan ili više od sljedećih simptoma ili znakova:
▪ Zablude
▪ Halucinacije
▪ Ozbiljni poremećaji forme mišljenja
▪ Teški poremećaji raspoloženja
▪ Trajno iracionalno ponašanje koje ukazuje na jedan ili više simptoma
navedeno gore
• Iz kliničke perspektive, mentalno bolesna osoba to obično i bude
pate od epizode depresije, manije ili psihoze
2. Moraju postojati razumni razlozi za vjerovanje da je skrb ili kontrola
potrebno za vlastitu zaštitu osobe od ozbiljne ozljede ili za zaštitu
drugi od ozbiljnih ozljeda. Ova ozbiljna šteta može uključivati bilo koju moguću štetu
pogoršanje.
• “Duševno poremećena osoba” definirana je prema MHA kao:
1. Pojedinac čije je ponašanje toliko iracionalno da za to postoje razumni razlozi
odlučiti da je potrebna privremena skrb, liječenje ili kontrola te osobe
zaštititi njih ili druge od ozbiljnih fizičkih ozljeda
▪ Mentalno poremećena osoba najčešće je osoba koja je
suicidalna ili agresivna nakon društvenog stresa (npr. prekid veze),
a često imaju obilježja poremećaja osobnosti.
Imajte na umu da su za mentalno poremećene osobe "ozbiljne ozljede" samo ozbiljne fizičke
šteti. To će uključivati, na primjer, štete poput namjernog samoozljeđivanja, predoziranja ili samoubojstva.
Međutim, za mentalno bolesne osobe predviđene "ozbiljne štete" nisu ograničene i uključuju sve
štete sve dok su ozbiljne . U tim će slučajevima doći do ozbiljne ozljede same osobe
uključuju stvari poput:
▪ Ozbiljne fizičke ozljede (poput onih navedenih za mentalno poremećene osobe)
▪ Ozbiljna emocionalna ili psihička ozljeda (npr. osoba koja je ozbiljno
uznemireni sadržajem svojih slušnih halucinacija)
▪ Ozbiljna financijska šteta (npr. manični pacijent koji troši velike iznose
novca na neuobičajen način)
▪ Ozbiljne štete koje bi bile povezane s osobom koja je nasilna ili
agresivan prema drugima (npr. vjerojatan poremećaj odnosa ili
posljedice koje nameće kaznenopravni sustav)
▪ Ozbiljna povreda osobnih ili obiteljskih odnosa
91
Stranica 92
▪ Ozbiljna ozljeda zbog samozanemarivanja (npr. depresivni pacijent koji ima loš oralni
unos)
▪ Ozbiljna šteta povezana s gubitkom mogućnosti koje bi bile dostupne
ako ne zbog mentalne bolesti (npr. gubitak mogućnosti obrazovanja ili posla)
▪ Ozbiljna povreda ugleda osobe. (Ovo posljednje nije sasvim jasno,
ali vjerojatno se primjenjuje ako je šteta nedvojbeno "ozbiljna")
“Najmanje restriktivan kriterij” je da prisilno liječenje mora predstavljati najmanje restriktivnu vrstu
skrbi, “koja je u skladu sa sigurnom i učinkovitom skrbi, prikladna je i razumno dostupna
osoba". U praksi, upravo će ovaj kriterij najvjerojatnije odlučiti hoće li osoba trebati
prisilni prijem ili ne. Većina ljudi koje tražimo da vidimo imat će značajke mentalnog
bolest, ili će biti neracionalan. Većina ljudi za koje bismo čak i pomislili da nehotice priznaju će “zahtijevati
zaštita od ozbiljnih ozljeda ili ozbiljnih fizičkih ozljeda”. Kriterij koji će napraviti razliku,
a onaj o kojem želite jasno dokumentirati svoje razmišljanje je: „Je li prisilno liječenje
najmanje restriktivan put za sigurnu i učinkovitu skrb?"
Na primjer, pacijent s graničnim poremećajem osobnosti može imati suicidalne ideje nakon a
prekinuti. To ne znači nužno da je toj osobi potreban prisilni prijem. Za
na primjer, ako su voljni razviti sigurnosni plan, ostati kod rodbine na kratko vrijeme,
i podložni su praćenju službi za mentalno zdravlje, onda bi to bilo manje restriktivno
oblik skrbi koji bi se mogao ostvariti.
Ako se donese odluka o smještaju bolesnika temeljem Zakona o zaštiti mentalnog zdravlja na prisilno liječenje ili
praćenja, tada se mora ispuniti niz obrazaca i papirologije. Važno je to osvijestiti
ovo su pravni obrasci i, kao takvi, trebaju se vrlo pažljivo ispuniti. Obrasce može pregledati
pojedinci koji nisu liječnici i trebaju biti napisani jezikom koji nije pretjerano tehnički. The
sami obrasci su prilično jednostavni za ispunjavanje (jer daju jasne upute o tome što treba ispuniti
van), i vrijedi se rano upoznati s ovim oblicima.
Najvažniji obrasci s kojima se morate upoznati uključuju:
1. Potvrda o mentalnom zdravlju (s 19) (inače poznata kao "raspored 1" ili "raspored" obrazac)
a. Ovaj obrazac je obično prvi korak u procesu zadržavanja osobe u bolnici,
iako će s vremena na vrijeme taj prvi korak napraviti slični ispunjeni obrasci
policija, službenici hitne pomoći ili suci (vidi dolje). "Raspored" može biti
popunjava doktor medicine (koji ne mora biti doktor psihijatrije) ili dr
ovlaštena osoba (na primjer, medicinska sestra koja je ovlaštena napisati raspored
dokument). Nakon što se ispuni, ova se osoba može prevesti do najbližeg
proglašena ustanova za mentalno zdravlje (DMHF) za psihijatrijsku procjenu (npr. lokalna
odjel hitne pomoći ili odjel za mentalno zdravlje), ili ako su već u
hitnoj službi ili u DMHF raspored znači da moraju ostati dok ne
pregledavaju se s obrascem 1 (vidi dolje). Ako su “pod rasporedom” onda policija ili
hitna pomoć može pomoći u transportu pacijenta u takvu ustanovu, čak i protiv njih
htjeti. Ako smatrate da je policija neophodna za prijevoz pacijenta (npr. za potencijalno
agresivni pacijent) tada trebate ispuniti "2. dio" obrasca i dostaviti
raspored lokalnoj policiji. Osoba koja ispunjava obrazac mora navesti
je li osoba mentalno poremećena ili duševno bolesna osoba na temelju
njihovu početnu procjenu.
2. Liječničko izvješće o duševnom stanju pritvorene osobe ("obrazac 1")
a. Nakon što je pacijent zakazan (prva procjena pacijenta), oni moraju
procijeniti drugi liječnik (što je u praksi obično psihijatar
92
Stranica 93
matičar) u roku od 12 sati. Ovaj obrazac se popunjava ako se smatra da je pacijentu potrebno
biti primljen u bolnicu na prisilnoj osnovi. Ocjena za obrazac 1 mora
utvrditi i obrazložiti je li pacijent:
ja Mentalno poremećena osoba
ii. Psihički bolesnik, odn
iii. Nije mentalno bolesna ili mentalno poremećena osoba (u kojem slučaju moraju
biti otpušten)
Na obrascu se također mora obrazložiti zašto je bolničko liječenje potrebno i zašto
ovo je najmanje restriktivno okruženje u skladu sa sigurnom i učinkovitom njegom. A
pacijent može biti zadržan u bolnici protiv svoje volje nakon popunjavanja obrasca 1. Kada
radeći početni obrazac 1 liječnik treba označiti kućicu "početni pregled" na
početak obrasca.
b. MHA zatim navodi da je "što je prije moguće" nakon prvog obrasca 1
završeno, mora se napraviti drugi liječnički nalaz (ako je pronađen prvi liječnički nalaz
da je pacijent mentalno bolestan ili poremećen). U NSW-u je obično "što je prije moguće".
tumačiti kao sljedeći radni dan. Ovaj drugi oblik 1 obično radi a
savjetnik psihijatar, ali to može učiniti i matičar ako prvi liječnički nalaz
(ili prvi "obrazac 1") obavlja psihijatar. U ovoj fazi, ovaj drugi medicinski
procjena mora ponovno utvrditi je li pacijent:
ja Mentalno poremećena osoba
ii. Psihički bolesnik, odn
iii. Nije mentalno bolestan ili poremećen (u tom slučaju će biti potrebno treće mišljenje
potreban drugom psihijatru jer postoji neko neslaganje oko
da li postoji mentalna bolest ili poremećaj)
c. Ako se utvrdi da je pacijent mentalno poremećen:
ja U tom slučaju pacijent se može zadržati samo do 3 radna dana (ne uključujući
vikendom ili državnim praznicima) i tijekom tog razdoblja moraju se pregledati
svaka 24 sata. Morat će biti otpušteni na kraju ovog razdoblja, ili
čim više nisu mentalno poremećeni ili najmanje ograničavajući
kriterij više nije zadovoljen. Moguće je ponovno zakazati mentalno poremećenog
osobe na kraju tri radna dana ako ostanu psihički
poremećen i ako je još uvijek zadovoljen najmanje restriktivni kriterij, ali to bi trebalo
događa se vrlo rijetko .
d. Ako se utvrdi da je pacijent mentalno bolestan:
ja U tom slučaju pacijent će ostati u bolnici dok ne oboli
zdravstveni upit ili dok više nisu psihički bolesni ili najmanje ograničavajući
kriterij više nije zadovoljen.
e. U nekim slučajevima prvo medicinsko izvješće i drugo medicinsko izvješće neće se slagati
o tome je li pacijent psihički bolestan ili mentalno poremećen, u kojem slučaju
pacijent se tretira kao psihički bolesna osoba.
2015. godine izmijenjen je Zakon o mentalnom zdravlju pa ga je sada važno komentirati i razmotriti
sposobnost pacijenta za donošenje odluka pri odlučivanju je li ili ne prisilno liječenje
potrebna. Iako to nije formalni kriterij, liječnici moraju uložiti “sve razumne napore
izvedivo” za “praćenje sposobnosti [pacijenata] da pristanu” i “za dobivanje pristanka osoba s
duševna bolest ili duševni poremećaj”. To znači da osoba kompetentno odbija liječenje
smiju biti pritvoreni prema zakonu o mentalnom zdravlju samo u izvanrednim okolnostima.
Kada vidite pacijenta kojeg razmišljate o prisilnom zadržavanju, trebali biste razmisliti
imaju li ili ne sposobnost donošenja odluka relevantnih za njihovo odbijanje liječenja i
dokumentirajte svoje dojmove o tome.
93
Stranica 94
Podsjetimo se da se pretpostavlja da sve odrasle osobe imaju sposobnost donošenja odluka, ali može se pokazati da imaju
nemaju ga za određene odluke, ako, unatoč svim naporima da im se pomogne, nisu u mogućnosti ni:
1. Razumjeti i zadržati informacije relevantne za odluku; ili
2. Iskoristite i odvagnite te informacije kako biste donijeli odluku.
Kada se pacijent pojavi u jedinici za mentalno zdravlje, važno je iz pravne perspektive da on

daju se sljedeće:
1. Obrazac za pacijenta koji ga obavještava o njegovim pravima kao pacijenta na jedinici za mentalno zdravlje
(ovaj obrazac "izjave o pravima" razlikuje se za pacijente koji su dobrovoljni i prisilni
pacijenata). Pacijenti koji su zadržani u hitnoj službi i čekaju transfer
u jedinicu za mentalno zdravlje, moraju dobiti izjavu o pravima u hitnim slučajevima
odjelu.
2. Obrazac koji im dopušta da imenuju do dva "određena njegovatelja" (koji mogu biti njihovi
skrbnik, roditelji ili osoba po njihovom izboru) koji će biti obaviješteni o njihovoj skrbi
i napredak u bolnici. Pojedinac također mora imenovati "glavnog pružatelja skrbi", koji
je jedna osoba koja će uglavnom biti uključena u njegu pacijenta (ovo je obično jedan od
imenovani njegovatelji).
3. Dobra je praksa da na lako razumljiv način sažmete što je Mentalno
Zakon o zdravstvu je zašto je pacijent proglašen prisilnim bolesnikom i koja su njegova prava
su pod MHA . Time se osigurava poštivanje prava pacijenta i može pomoći
razvijanje odnosa.
Uloga ispitivanja mentalnog zdravlja:
Ako je pacijent koji je "duševno bolesna osoba" prema Zakonu o mentalnom zdravlju primljen na psihijatrijsko liječenje
odjelu, uskoro će ih pregledati istraga o mentalnom zdravlju. Ovu istragu nadzire Mentalno
Zdravstveni sud (Tribunal), iako će se obično u ovim prvim instancama Tribunal sastojati samo od
pravni član sjedi sam.
Tijekom ovog "ispitivanja", zakonski član, član(ovi) tima koji liječi, pacijent i, idealno, njihov
imenovani njegovatelj će biti prisutan. Cilj ovog ispitivanja je utvrditi da je pacijent psihički bolestan kao
definirano od strane MHA, da oni ili drugi trebaju zaštitu od ozbiljne ozljede i da ne postoji
manje restriktivan put u skladu sa sigurnom i učinkovitom njegom. Ako se to ne može utvrditi, onda
osoba mora biti otpuštena iz bolnice. Tim koji liječi će napisati izvješće na upit u kojem se navodi
kako pacijent ispunjava ova tri kriterija i koliko dugo smatra da pacijent treba biti unutra
bolnica. Na upit, pravni član će napraviti nalog, ako se slaže da su kriteriji zadovoljeni, za a
razdoblje koje smatraju prikladnim.
Prije nego što ovaj nalog istekne, a ako je pacijent još uvijek u bolnici, trebat će ga ponovno prikazati
Tribunala, iako će se ovoga puta pravnom članu pridružiti neovisni član psihijatar
i član zajednice (koji može biti socijalni radnik ili psiholog). I ovaj Tribunal ima isto
funkcionira kao u upitu.
Prije saslušanja, provjerite je li pacijent svjestan da će se pojaviti pred Tribunalom, i

da razumiju njegovu svrhu. Također, osigurajte da je njihov glavni pružatelj usluga pozvan,
te da je pravna papirologija uredna (dokumenti rasporeda, obrazac 1s). Tribunal pomno
pomno pregledava pravnu dokumentaciju i uvijek će pitati pacijenta jesu li dobili kopiju svoje
izjava o pravima.
94
Stranica 95
Jedan od vaših prvih zadataka kao matičara bit će pisanje izvješća na upit. Sljedeće su neke
korisni savjeti koje treba uzeti u obzir kada pristupate ovom zadatku:
• Neka izvješće bude sažeto, ali uključite sve relevantne informacije raspoređene tako da
pokazati da, po vašem mišljenju, pacijent zadovoljava sva tri kriterija koja su potrebna
pritvorena. (Tribunal obično više cijeni izvještaje ove vrste nego one koji su
pretjerano dugo i nefokusirano)
• Pokušajte uključiti sve neugodne informacije u izvješće, tako da ne morate raspravljati
to detaljno tijekom upita:
o Na primjer, manični pacijent možda se javio u bolnicu jer je
skinuli svu odjeću na javnom mjestu. Izgovaranje ovoga naglas tijekom saslušanja može
biti štetna za pacijenta (bilo sada ili kada se oporavi). Najbolje što možete učiniti je
da to dokumentirate u svom izvješću i zatim aludirate na to tijekom upita npr. “kao moj
izvješće navodi da je pacijent bio donekle dezinhibiran prije prezentacije..."
• Možda bi se isplatilo pozvati svog konzultanta ili nekog starijeg matičara na prvi put
nekoliko saslušanja pred Tribunalom dok se ne savladate proces (što neće dugo trajati)
• Nemojte se raspravljati s pacijentom tijekom ispitivanja i govorite na način koji to pokazuje
pokušavate učiniti ono što je najbolje za pacijenta (npr. umjesto da kažete “Michael je
agresivan i mora biti u bolnici da prima antipsihotike", pokušajte reći "Michael
ostaje pomalo uznemiren, pa bismo ga željeli zadržati u bolnici još neko vrijeme
da je siguran i da se može liječiti”)
Vaše izvješće treba obuhvaćati sljedeće (i, općenito, ne smije imati više od 2 otipkane stranice):
1. Kako je pacijent došao u bolnicu
2. Njihovu prošlu psihijatrijsku povijest (uključujući razdoblja u prošlosti u kojima je osoba (ili drugi)
pretrpjeli ozbiljnu štetu)
3. Koje značajke pokazuju da vaš pacijent pati od psihičke bolesti (kako je definirano); u čemu
način na koji oni ili drugi zahtijevaju zaštitu od ozbiljnih povreda i koje su te štete, i
kako prisilno liječenje predstavlja najmanje restriktivnu opciju za sigurnu i učinkovitu skrb
4. Vaš dojam o sposobnosti osobe za donošenje odluka s obzirom na njihovo odbijanje
liječenje
5. Kratka ideja o njihovom trenutnom liječenju i obrazloženje zašto tražite
red određenog trajanja
6. Zašto pacijent mora biti u bolnici, a ne u zajednici (pod pretpostavkom da vi niste
prijava za tehničkog direktora)
Neke druge stvari koje biste trebali znati o Zakonu o mentalnom zdravlju :
1. Policija i hitna pomoć imaju mogućnost "zakazati" nekoga u bolnicu, koristeći odjeljak 22
odnosno odjeljak 20. MHA. Doći će u bolnicu s ispunjenim formularom
objašnjavajući zašto se traži procjena. Slično tome, lokalni magistrati koji su
pregled pacijenta na lokalnom sudu može zatražiti psihijatrijsku procjenu pod
odjeljak 33 forenzičke verzije MHA. U svakom od ovih slučajeva procijenite bolesnika kao
inače biste i zatražite savjet od svog konzultanta o tome kako postupiti.
2. Neki pacijenti koji opetovano nisu u skladu s antipsihoticima možda će trebati
deponirati lijekove kako bi osigurali njihovu dobrobit. Ovi se pacijenti mogu staviti na a
“nalog za liječenje u zajednici” koji od njih zahtijeva da se liječe. Ako takve odbiju
liječenju, oni mogu biti "prekršeni", a policija ih može prikazati lokalnoj službi za mentalno zdravlje
objekt za njihovo skladištenje lijekova (nakon čega mogu biti otpušteni ili ostati primljeni
95
Stranica 96
bolnica). Zahtjevi za naloge za liječenje u zajednici mogu se podnijeti ili u bolnici ili
zajednica.
3. Neki pacijenti mogu biti ozbiljno bolesni i zahtijevati hitnu elektrokonvulzivnu terapiju. Ovaj
također se može učiniti na prisilnoj osnovi, a obično je hitno saslušanje pred Tribunalom
organiziran da to odobri (i potrebno je ispuniti posebnu papirologiju). Zajednicko
Scenarij za ovo je pacijent s psihotičnom depresijom koji ima loš oralni unos.
4. Nedobrovoljni pacijenti koji smatraju da su pogrešno zadržani u bolnici mogu se "žaliti" na
odluka da budu u bolnici izravno na Tribunal. Ako upućuju takav apel, onda
moraju se prezentirati na žalbenom ročištu što je prije moguće kako bi mogli objasniti zašto
osjećaju da se mogu sigurno otpustiti.
Sažeti:
1. Psihijatri imaju mogućnost prisilno zadržati pacijente u psihijatrijskoj jedinici za
promatranje i liječenje. Pravni okvir koji to regulira u NSW-u je Mentalni
Zakon o zdravstvu iz 2007. (NSW).
2. Prilikom prisilnog primanja pacijenata, postoji zakonska odgovornost da se drugi manje uzimaju u obzir
restriktivne opcije (tj. tretman u zajednici) i jesu li one prikladne. The
također treba razmotriti dobrobiti i rizike bolničkog liječenja.
3. Pacijent može biti zadržan u bolnici kao prisilni samo ako ispunjava zakonske kriterije
da je mentalno poremećena ili mentalno bolesna osoba, ako postoje dokazi o ozbiljnoj ozljedi
ocjenu, te ako ispunjavaju najmanje restriktivan kriterij.
4. „Obrazac rasporeda” mogu ispuniti liječnici u zajednici (uključujući liječnike opće prakse), bolnički
medicinsko osoblje, druge ovlaštene osobe, kao i liječnici hitne službe. Jednom
završi, ovaj pacijent može biti prevezen u najbližu deklariranu ustanovu za mentalno zdravlje
procjene, protiv svoje volje ako je potrebno (obično uz policijsku pratnju). Obrazac rasporeda je
također početak procesa zadržavanja ako je pacijent već u bolnici. Jednom raspored
ispunjen obrazac, psihijatrijska procjena mora se obaviti u roku od dvanaest sati. Policija, hitna pomoć,
i sudac imaju slične ovlasti prema MHA.
5. "Obrazac 1" je psihijatrijska procjena koju provode liječnici (iako u ruralnim područjima može biti
popunjava ovlaštena osoba). Prvi obrazac 1 obično radi matičar, dok
drugi oblik 1 obično izvodi psihijatar. Liječnik koji radi obrazac 1 mora imati na umu
vjeruju li da je pacijent mentalno poremećen ili mentalno bolestan, navedite sve dokaze
ozbiljne štete i da je zadovoljen najmanje restriktivni kriterij. Ako prvi oblik 1 pronađe
da pacijenti ne bi bili mentalno bolesni ili poremećeni, moraju biti otpušteni.
6. Psihički poremećeni pacijenti mogu biti zadržani u bolnici do 3 radna dana, a moraju
pregledavati svakodnevno. Pacijent mora biti otpušten čim više ne zadovoljava
kriteriji za mentalno poremećene ili najmanje restriktivan kriterij.
7. Duševno bolesna osoba ostaje u bolnici dok se ne obavi ispitivanje psihičkog zdravlja ili dok ne
dulje ispunjavati kriterije za duševno bolesnu osobu ili najmanje restriktivan kriterij.
8. Važno je da pacijenti budu svjesni svojih prava prema MHA, uključujući pravo na
apel.
Primjeri slučajeva:
Slučaj 1
Dr Byrne je liječnik opće prakse koji radi u zajednici. Vidi Anitu, 23-godišnjakinju, koja dolazi k njemu
njezin partner Greg. Greg govori dr. Byrneu da je bio zabrinut jer se Anita izolirala
sebe.
96
Stranica 97
Dr. Byrne uzima anamnezu i postavlja dijagnozu melankolične depresije na temelju Anitine
simptoma i psihičkog stanja. Anita kaže dr. Byrneu da ima plan predozirati se paracetamolom, kao
ona više ne zaslužuje biti živa. Dr. Byrne objašnjava Aniti da osjeća da joj treba
psihijatrijska procjena i mogući prijem kod psihijatra. Anita odgovara naglim napuštanjem
vježbati, a Greg je slijedi.
Dr Byrne nakon toga ispunjava obrazac za raspored i obrazlaže svoje mišljenje da je Anita psihički bolesna
osoba pod MHA zbog teškog poremećaja raspoloženja, te jer je zabrinut da ona treba
zaštita od samoubojstva. Dr Byrne kontaktira lokalnu policiju i daje im raspored
dokument i objašnjava da mora biti u bolnici radi procjene. Policija dolazi kod Anite
kući i, iako je nesretna što ih vidi, pristaje otići u bolnicu.
Anitu procjenjuje psihijatrijski matičar izvan radnog vremena u hitnoj pomoći, koji napominje da ona nema
sposobnost donošenja odluka o odluci o liječenju i slaže se s dr. Byrneom da
Anita je melankolično depresivna, zahtijeva bolničko liječenje, i to ništa manje restriktivno
avenija je stvarno otvorena. Ispunjava obrazac 1 opravdavajući svoje uvjerenje da je Anne mentalno bolesna prema definiciji
MHA, ocrtava štete od kojih joj je potrebna zaštita i opravdava zašto je to liječenje u zajednici
nije moguće u ovoj fazi. Potonje opravdava izjavom da Anne nije voljna primiti pomoć u
prisutna zbog njezinih depresivnih spoznaja.
Nakon razgovora matičara s dežurnom konzultanticom, Anita je primljena na akutnu bolnicu

psihijatrijska jedinica. Sljedeći dan je pregledava psihijatar konzultant koji ispunjava drugi obrazac
1., te je suglasan s prethodnom ocjenom matičara.
Unutar dva tjedna Anita je još uvijek u bolnici kao prisilni pacijent nakon što je počela s liječenjem
venlafaksin. Predstavljena je Istražitelju za mentalno zdravlje, a tim za liječenje zahtijeva četiri tjedna
naloga, koji daje pravni član. Nakon još dva tjedna Anneini simptomi depresije
počnu rješavati i otpuštaju je iz bolnice s planom praćenja u zajednici.
Bilješka:
U ovom primjeru, Anne prima narudžbu "do četiri tjedna" tijekom upita, ali je otpuštena
prije toga jer se njezino stanje poboljšava i liječenje u zajednici postaje dosljedno
uz sigurnu i učinkovitu njegu. Da joj je istekla četverotjedna narudžba, bila bi
pregledalo tročlano vijeće Mental Health Tribunala.

Što trebam znati o kapacitetu?
Dok je procjena sposobnosti sada uvjet za procjenu pacijenata prema Zakonu o mentalnom zdravlju, na
Vaše smjene nakon radnog vremena, liječnik opće medicine na odjelima može vas pitati: „Ima li ovaj pacijent
kapacitet?"
Pitanja o kapacitetu općih odjela obično se javljaju kada se radi o pacijentu

sposobnost donošenja odluka o svojoj medicinskoj skrbi. (Kod starijih pacijenata također se često javljaju problemi s kapacitetom
o smještaju, ali vjerojatno nećete biti suočeni s tim slučajevima izvan radnog vremena).
Uobičajeni scenariji izvan radnog vremena mogu uključivati:

1. Pacijent koji traži otpust sa zdravstvenog odjela i liječnički tim su
nesigurni u sposobnost pacijenta da donese ovu odluku
2. Pacijent koji odbija liječenje za koje medicinski tim smatra da je u njihovom najboljem interesu
97
Stranica 98
Pretpostavlja se da sve odrasle osobe imaju sposobnost, ali za pacijenta se može reći da nema sposobnost ako jest
ne može učiniti ništa od sljedećeg:
1. Razumjeti i zadržati informacije relevantne za određenu odluku; ili
2. koristiti i odvagnuti tu informaciju kako bi donijeli odluku.
Važno je imati na umu sljedeće o kapacitetu:

1. Kapacitet ovisi o odluci:
a. To znači da pacijent može imati sposobnost za jednu odluku, ali ne i za drugu
(stoga su izjave poput "ovaj pacijent nema kapaciteta" besmislene; to je
uvijek “ovaj pacijent nema sposobnost donošenja odluke X”)
2. Kapacitet je vremenski specifičan:

a. Pacijent može imati sposobnost donijeti odluku jednog dana, ali možda ne
sljedeći dan npr. ako postanu delirični
3. Postoji "pretpostavka sposobnosti":

a. To znači da se pretpostavlja da sve odrasle osobe imaju sposobnost odlučivanja o
vlastiti izbor liječenja i stila života
b. Sposobnost pacijenta treba ispitivati samo ako postoji zabrinutost da to nije slučaj
trenutno imaju mogućnost donošenja određene odluke, a postoji zabrinutost da
njihova im odluka može naštetiti
4. Uloga psihijatrije u procjeni sposobnosti:

a. Medicinski timovi trebaju biti u mogućnosti napraviti procjenu sposobnosti svojih pacijenata da
donijeti određenu odluku (npr. kirurg bi trebao biti u mogućnosti dati suglasnost nekome za
operacija)
b. Ako liječnički tim traži savjet o pacijentovoj sposobnosti, provjeravajte ih
kako izvršiti procjenu kapaciteta putem telefona može biti sve što je potrebno
c. Psihijatrijska bolest može ometati sposobnost osobe da donosi odluke, a ona je u
takvi slučajevi da psihijatrijska procjena može biti osobito korisna
5. Treba uložiti napore da se maksimalno poveća sposobnost pojedinca da donosi odluke:

a. Na primjer, pacijentu je potrebno objasniti rizike ili dobrobiti postupka
imati kapacitet. Ovo je korak koji se često zanemaruje. Mjere zdravog razuma
za osiguranje kapaciteta također su važni. Na primjer, osiguravanje da pacijent ima
njihova slušna pomagala na mjestu kada daju pristanak i naočale dok čitaju
materijal o postupku. Osiguravanje jezika koji se koristi za objašnjenje situacije
je dovoljno jednostavan da ga osoba razumije također je važno.
6. Imajte na umu pacijentove vrijednosti:

a. Pacijent može donijeti odluku s kojom se vi ne slažete, što je njegovo pravo tako dugo
jer pokažu sposobnost donošenja te odluke
Ako se procijeni da pacijent nije sposoban donijeti određenu odluku o svojoj medicinskoj skrbi,
tada može biti potrebno da osoba donosi odluke umjesto njih dok ponovno ne steknu sposobnost.
U NSW-u se osoba koja obično može donijeti odluku za osobu kojoj nedostaje sposobnost naziva
„odgovorna osoba” i postoji hijerarhija koja određuje tko je odgovorna osoba:
98
Stranica 99
1. Imenovani skrbnik (uključujući trajnog skrbnika) koji ima ovlaštenje da

medicinske odluke za pacijenta
2. Pacijentov supružnik ili de facto (uključujući istospolne veze)
3. Neplaćeni njegovatelj pacijenta (plaćena naknada za njegovatelja od države nije osnova za
isključenje)
4. Rođak ili prijatelj koji ima blizak odnos s pacijentom
Bilješka:
Pojedinci koji su viši na hijerarhiji imaju prednost nad onima ispod (što znači da dugotrajni skrbnik
odluka nadmašuje one za sve ostale pojedince niže na hijerarhiji).
Ako nema odgovorne osobe i potrebno je donijeti hitnu liječničku odluku

fizičke dobrobiti pacijenta, tada se pacijent može liječiti prema doktrini običajnog prava
nužnost ako im nedostaje kapaciteta. Ova doktrina (koja se naziva i hitna snaga) dopušta liječniku da
pružiti liječenje pacijentu bez pristanka pacijenta ako se primjenjuje sve od sljedećeg:
1. Pacijentu nedostaje sposobnost donošenja odluke oko te odluke.
2. Bez liječenja, pacijent će vjerojatno pretrpjeti ozbiljne ozljede.
3. Situacija je hitna, tako da se ne može identificirati drugi formalni donositelj odluka ili
imenovani.
4. Nema razloga misliti da bi pacijent odbio liječenje da je tako
bio kompetentan.
Imajte na umu da odgovorna osoba ne može pristati na nešto što osoba odbija (čak i ako
nedostatak kapaciteta).
Trajni skrbnik je osoba koju je pacijent izabrao da donosi odluke

za liječenje i liječenje zuba. Skrbnik pacijenta može dobiti ovlasti za pristanak
liječenje ili smještaj, čak i ako to nije u skladu s pacijentovim
željama, sve dok je to u najboljem interesu pacijenta.
Pacijenti sami mogu izabrati skrbnika dok su sposobni, što se obično i čini
preko odvjetnika. Ako pacijentu nedostaju kapaciteti, onda je New South Wales Civil and Administrative
Tribunal (NCAT) može održati saslušanje o skrbništvu i imenovati skrbnika ako je potrebno (bilo
netko blizak bolesniku ili javni skrbnik). To se može učiniti hitno ako je potrebno.
Primjeri slučajeva:
Slučaj 1
John je tijekom vikenda dežurni psihijatrijski matičar u bolnici Westmead. On se zove on
nazvati matičara o pacijentu. Pacijentica, Athena, je 72-godišnja žena koja je bila
primljen u bolnicu nakon pada. Atena nije pretrpjela veću ortopedsku ozljedu, i ubrzo je
zbog premještaja na odjel za rehabilitaciju. Medicinski matičar zabrinut je da je Athena dobila sepsu,
vjerojatno u vezi s UTI, i smatra da bi pacijentica trebala biti zakazana pod MHA kako bi Athena
mogu primati IV antibiotike i tekućine.
John procjenjuje Athenu, koja se očito čini u delirijumu, budući da je došlo do nagle promjene u njezinu mentalnom sklopu
država. Sada je dezorijentirana, zamagljene svijesti i doživljava vizualne halucinacije.
Odbija dopustiti osoblju da joj uvede kanilu, jer osjeća da će je otrovati. Medicinski
matičar objašnjava Atheni da će se bez IV tekućine i antibiotika njezino stanje pogoršati i
ona može umrijeti. Čini se da Atena ne razumije ovu informaciju.
99
Stranica 100
John objašnjava medicinskom sekretaru da Athena u tom kontekstu doživljava psihotične simptome
delirija. Objašnjava da se Zakon o mentalnom zdravlju ne može koristiti kao pravni nalog za
medicinsko (za razliku od psihijatrijskog) liječenje bez pristanka. Razgovara s dežurnim psihijatrom
i sugerira da se Athena može liječiti prema doktrini nužnosti, bez njezina pristanka, jer ona
nije sposobna i potrebno je hitno liječenje kako bi se zaštitilo njezino fizičko zdravlje. On predlaže da a
što prije zatražiti rješenje o skrbništvu i upoznati obitelj bolesnika
Atenino stanje.
Slučaj 2
Mark je 48-godišnji muškarac koji je primljen pod tim onkologa. Došao je u bolnicu
sa 6-mjesečnom poviješću letargije, gubitka težine i sve većeg nedostatka zraka. Odlučio je otići
ED sa suprugom nakon pre-sinkopalne epizode povezane s hemoptizom.
Onkološki tim naručio je CT koji je pokazao masu u desnom gornjem režnju Markovih pluća. A
aspirat tanke igle potvrđuje dijagnozu karcinoma skvamoznih stanica pluća. Mark je potresen ovom viješću,
ali nimalo iznenađen jer je puno pušio od svoje 16. godine.
Konzultiran je kardiotorakalni tim. Nakon što je obavljen PET pregled, obavještavaju Marka da je u stadiju
3A rak koji je lokalno invazivan, ali se može liječiti kirurškom resekcijom i kemoterapijom.
Oni objašnjavaju prirodu postupka lobektomije, uključujući četrdeset posto šanse od 5 godina
preživljavanje uz kombinirano liječenje. Objašnjavaju da će bez aktivnog liječenja njegov rak
polako napreduje, da će razviti simptome zbog povećanja tumora i da ima
praktički nema šanse za 5-godišnje preživljavanje. Rizici postupka, uključujući smrtnost od dvadeset posto
raspravlja se o brzini, krvarenju i pogoršanju respiratornog poremećaja. Onkološki tim
daje slične informacije o predloženoj kemoterapiji.
Mark obavještava tim da ne bi želio nastaviti s operacijom i kemoterapijom, ali bi

preferiraju simptomatsko olakšanje. On je podložan radioterapiji ako je potrebno, za upravljanje simptomima
zbog povećanja njegovog tumora. Kaže svom onkologu da je zabrinut za tih dvadeset posto
šanse da ne preživi kirurški zahvat, jer želi provesti svoje preostalo vrijeme sa svojim
obitelj. Također ne želi iskusiti nuspojave povezane s kemoterapijom. Ocjena
razgovara o razlozima odbijanja operacije sa suprugom, koja razumije i podržava njegovu odluku.
Markov onkolog i kirurg potiču ga da ponovno razmisli i daju mu dodatno vrijeme da razmisli o svome
odluka putem. Nakon daljnjeg razmatranja Markova odluka ostaje nepromijenjena. Konzultant
onkolog smatra da Mark razumije informacije koje su mu predstavljene i da on
uvažava rizike odbijanja aktivnog liječenja. Organizirano je kontinuirano praćenje, s a
planirati upućivanje timu za palijativnu skrb ako je to potrebno.
Napomena: U ovom slučaju oba liječnička tima nisu se složila s Markovom odlukom, ali su priznali da on
imao sposobnost odbiti aktivno liječenje raka pluća i poštovao je njegovo pravo da učini a
planirati u skladu s vlastitim prioritetima.

Kako predstaviti slučaj dežurnom konzultantu?
Biti u stanju predstaviti pacijenta dežurnom konzultantu važna je vještina koju treba imati tijekom
satne smjene.
Kada zovete konzultanta preko telefona, često ćete prezentirati procjenu za pacijenta
vidjeli ste u hitnoj službi. Možda ćete također morati predstaviti pacijente koje vidite
100
Stranica 101
medicinskim odjelima ili pacijentima koji su primljeni u psihijatrijske jedinice. Bez obzira na situaciju, način
predstavit ćete pacijenta općenito će biti isti.
Konzultanti će u ranoj fazi vaše obuke shvatiti da učite razvijati ovu vještinu. Oni
često će vam dati neke konstruktivne povratne informacije putem telefona (malo vjerojatno u 3 ujutro).
Kao što je prije spomenuto, pokušajte sakupiti nekoliko pacijenata za razgovor, ako je moguće, kako ne biste
potrebno je vrlo često zvati konzultanta.
Slijedi niz naslova koji se mogu koristiti prilikom predstavljanja pacijenta:
1. Uvod (predstavite se na početku smjene, pitajte je li ovo prikladno vrijeme

pričati)
2. Ime pacijenta i drugi identifikacijski podaci (npr. dob pacijenta, gdje živi, tko
s kojom žive i bilo koja relevantna prošla psihijatrijska povijest)
3. Pojedinosti o uputnici (npr. tko vam je uputio pacijenta, zašto i kakav je bio ishod
njihova procjena)
4. Medicinsko stanje pacijenta (npr. vitalni znaci, krvne slike, neuroimaging)
5. Nalazi vaše procjene (vaša povijest, mentalno stanje, relevantna kolateralna povijest i
dojam pacijenta)
a. Neki će konzultanti očekivati detaljnu formulaciju pacijentove prezentacije.
Ipak, većina konzultanata neće htjeti čuti potpunu formulaciju u 3 sata ujutro
jutro.
b. Nakon predstavljanja povijesti i mentalnog stanja, korisno je reći svom savjetniku svoje
otisak pacijenta koji, minimalno, obuhvaća:
ja Koji čimbenici dovode do prezentacije pacijenta
ii. Koja je najvjerojatnija dijagnoza i relevantne razlike
iii. Procjena svih ozbiljnih šteta utvrđenih tijekom vaše procjene
6. Predloženi plan liječenja (uključujući postavku liječenja, ako pacijent treba
prema MHA, biološki tretmani, psihološke strategije koje bi mogle biti korisne i
koje je praćenje potrebno ako se pacijent otpušta)
Možda biste trebali sa sobom nositi karticu ili komad papira s ovim naslovima kako biste mogli
pozovite se na njih kada započnete. Možda biste također željeli preurediti naslove kako bi odgovarali vašima
stil.
Slijedi primjer kako predstaviti slučaj hipotetskom konzultantu (dr. Chawla):
Uvod
“Dobro jutro dr Chawla. Moje ime je Andrei i ja sam matičar poslije radnog vremena u Westmeadu
Bolnica danas. Pitao sam se imate li vremena za mene da razgovaramo o ED prezentaciji?"
Ime pacijenta i drugi identifikacijski podaci

“Ime ovog pacijenta je Peter Cole. Peter je 19-godišnjak koji živi u Merrylandsu sa svojim
roditelji i stariji brat. Nema poznate psihijatrijske povijesti"
Pojedinosti o uputnici
“Petera mi je uputio jedan od matičara hitne pomoći. Liječnik hitne pomoći rekao mi je da su Peterovi roditelji
doveo u bolnicu jer je svom starijem bratu odao suicidalne misli. Peter je imao
nedavno nije pohađao njegova sveučilišna predavanja i postao je prilično povučen. ED
101
Stranica 102
liječnici su smatrali da pacijent možda ima depresivnu epizodu i stoga su ga uputili

procjena”
Medicinsko stanje pacijenta

“Matičar ED-a je medicinski odobrio pacijenta. Peterovi vitalni znaci su u granicama normale, a
Fizički pregled nije bio značajan i nisu utvrđeni neurološki nedostaci. Njegove rutinske krvi,
uključujući funkciju bubrega i jetre, unutar normalnih granica i on je eutireoidan. Neuroimaging ima
nije provedeno jer liječnici hitne pomoći nisu smatrali da je to hitno potrebno. Bio je i EKG
koji je pokazao da je pacijent u sinusnom ritmu i da mu je QTc interval unutar normale
opseg”
Nalazi vaše procjene
Povijest
Demografija
“Kao što sam spomenula, Peter živi s roditeljima i starijim bratom koji ima 23 godine. On je u svom prvom
godine sveučilišnog studija i studira farmaciju. Rekao mi je da su mu glavna podrška roditelji, i
da je posebno blizak sa svojim starijim bratom Jasonom. Ima i krug prijatelja iz srednje škole
s kojom je blizak”
Povijest podnošenja pritužbi i pregled sustava

“Peter mi je rekao da se ne osjeća kao inače otkako je oko šest godina krenuo na fakultet
prije nekoliko mjeseci.
Prijelaz na sveučilišni život za njega je bio posebno težak, kao što to nisu bili njegovi bliski prijatelji
izabrao da ide na sveučilište i osjećao se izolirano.
Peter kaže da je općenito tiha osoba i da je sklapanje novih prijateljstava bilo teško.
Osim ovog stresa, navodi i da je njegovoj majci krajem prošle godine dijagnosticiran rak dojke
godina. Dobro je reagirala na radioterapiju i kemoterapiju i smatra se da je u remisiji.
Peter je otkrio da mu je teško nositi se sa sveučilišnim studijem, a istovremeno se brinuti za svoje
majka, koja se teško razboljela od kemoterapije.
Tijekom proteklih nekoliko mjeseci Peter opisuje svoje raspoloženje kao vrlo loše, a da je ovo bilo gore
u proteklih nekoliko tjedana.
Osjećao se vrlo umorno i bilo mu je teško ustati ujutro kako bi se pobrinuo za svoje
predavanja. Ujutro se općenito osjeća lošije.
Iako je općenito tiha osoba, Peter mi je rekao da se inače voli baviti sportom i gledati filmove
sa svojim prijateljima iz srednje škole. Otkrio je da ne želi toliko viđati svoje prijatelje
više, i da ga u posljednje vrijeme ništa nije nasmijalo ni nasmijalo.
San mu je bio vrlo loš. Otkrio je da ima tendenciju da lako zaspi, ali da ima tendenciju
budi se oko 4 ujutro i vrlo mu je teško ponovno zaspati. Inače dobro spava.
Peter je pokušavao sakriti kako se osjeća od svojih roditelja, s obzirom na to da njegova majka jest
oporavljala od vlastite bolesti. Ipak, jako su se zabrinuli kada su to primijetili
Petar se nije dobro hranio, te da je ove godine smršavio oko 6 kg.
102
Stranica 103
Peter mi je rekao da je frustriran onim što mu se dogodilo i da ne može vidjeti svoje

stanje sve bolje.
Jutros je rekao svom bratu Jasonu da gotovo stalno ima suicidalne misli
za proteklih nekoliko dana. Kad je njegov brat pitao više o tome, Peter mu je rekao da je imao
misli da se želi objesiti i zabrinut je da će ga ostaviti samog zbog straha da bi se mogao povrijediti
sam.
Peter je zanijekao izražene simptome tjeskobe ili napadaje panike. Iako tiha osoba, nije bilo
sveprisutna obilježja socijalne anksioznosti.
Peter je zanijekao da čuje glasove, da ima progoniteljske ili referentne ideje, a također je zanijekao pretjerano
zabrinutost zbog novca ili zabrinutost da njegovo tijelo ne radi kako treba. Ima krivnju za svoje
loš uspjeh na sveučilištu, ali bez zabluda krivnje.
Prošla medicinska povijest

“Peter je rekao da je fizički zdrav. Nikada nije bio hospitaliziran zbog fizičkih zdravstvenih problema
i nikad nije operiran. Nema povijesti nedavne ozljede glave ili napadaja"
Prošla psihijatrijska povijest

“Peteru nikada u prošlosti nije dijagnosticirana depresija ili bilo koja druga mentalna bolest. On ima
nikada prije nije bio kod psihijatra ili psihologa i nikada nije pokušao okončati svoj život. On je
nisam svjestan bilo kakvih prošlih maničnih epizoda"
Povijest droga i alkohola

“Petar navodi da nikada nije pušio cigarete, te da nikada nije koristio bilo kakve nedopuštene oblike
droge.
Proteklih mjesec dana konzumirao je znatne količine alkohola u pokušaju da poboljša svoje stanje
raspoloženje. Tijekom tjedna odlazio je u prosjeku tri puta u uni bar i bio je
imati do tri čaše žestokih pića, kao i otprilike 3 čaše piva. Ovo je također značilo
da dan poslije izostaje s nastave. Priznaje da je to problem, ali nije se mogao sjetiti
još jedan način da se osjeća bolje. Poriče želju za alkoholom tijekom tjedna i poriče
simptomi povlačenja"
Forenzička povijest
“Peter nikada nije imao problema s policijom i negira bilo kakvu forenzičku povijest”
Socijalna povijest
“Kao što je spomenuto, Peter je ove godine počeo studirati farmaciju i ima dobar krug prijatelja iz
Srednja škola.
Kad je dobro, voli se baviti sportom i provodi vrijeme s obitelji.
Osim uže obitelji, u Sydneyu ima značajnu širu obitelj, i to brojnu

rođacima s kojima je blizak.
Peter mi je sebe opisao kao tihu osobu koja uživa u društvu drugih, što i jest
općenito vrijedan radnik.
Trenutno nema posao, a financijski ga uzdržavaju roditelji”
103
Stranica 104
Obiteljska povijest
"Peter javlja da njegov otac ima neku vrstu mentalne bolesti, ali nije siguran u detalje"
Osobna povijest
“S obzirom na kontekst ED i izražene simptome depresije, nisam uzeo
opsežna osobna povijest.
Peter mi je rekao da je rođen i odrastao u Sydneyu i da je imao sreće što ima

proširena obitelj oko njega odrasta. Njegovi su roditelji oboje odgojeni u Engleskoj, vjenčani
tamo, i preselili su se u Sydney u ranim dvadesetima.
Peter je išao u osnovnu školu i srednju školu u lokalnoj školi i dobro je prošao ispite u 12. godini. Tamo
nije bilo problema vezanih uz ponašanje. Otac mu je farmaceut i zato mu je cilj bio ući
ovu profesiju i raditi uz svog oca. Izvještava o bliskom odnosu s oba roditelja, i
nisu prijavili nikakve značajne poteškoće ili traume tijekom odrastanja”
Mentalni državni ispit

“Na ispitu mentalnog stanja Peter je 19-godišnji muškarac bijele rase. Nosio je ležernu odjeću
odjeća koja je bila široka. U početku nije bio voljan razgovarati sa mnom, ali je bio više
razvijena je zadruga kao odnos. Imao je izraženu psihomotornu retardaciju. Njegov govor
bio je mekan, njegovi odgovori kratki i imao je male tonske varijacije. Izvijestio je da je svoje raspoloženje vrlo loše,
a njegov je afekt bio ravan bez ikakve reakcije. Izvijestio je o stalnim suicidalnim mislima s upornošću
mislio je da se želi objesiti i bojao se da bi to mogao učiniti ako ostane sam. Njegov misaoni oblik
bilo logično, iako je bilo siromaštvo sadržaja. Nema zabludnih tema, raspoloženje je usklađeno ili
inače su identificirani. Bilo je tema beznađa, s uvjerenjem da je njegova situacija
nikada ne bi poboljšao. Poricao je perceptivne smetnje i činilo se da ne reagira na njih
unutarnji podražaji. Peter je bio oprezan, sposoban dati koherentnu pripovijest, iako su njegovi odgovori bili skromni
usporiti. Prihvatio je da pati od depresivne bolesti, ali je uporan da ne želi
biti u bolnici ili imati kontrolu jer to "neće napraviti razliku".
Kolateralna povijest
“Razgovarao sam s Peterovim ocem, Alexom. Alex je potvrdio velik dio Peterove povijesti. Izvještava da je Petar
doživio je težak prijelaz na sveučilišni život, posebice provodeći manje vremena sa svojim bližnjima
prijatelji. Izvještava da je tijekom posljednjih nekoliko mjeseci Peter sve više izoliran
gubi na težini i ne bavi se svojom obitelji.
Alex javlja da jedna od njegovih sestara ima dijagnozu bipolarnog poremećaja. Rano joj je dijagnosticirana
dvadesetih godina nakon manične epizode i od tada je na litiju. Potvrđuje da Petar nikada nije
bio maničan.
Nakon što je saznao za Peterove suicidalne misli, on smatra da njegov sin treba biti primljen u bolnicu,
jer je zabrinut hoće li se Peter ozlijediti"
Dojam
“Peter daje povijest lošeg raspoloženja i simptoma depresije tijekom razdoblja od šest mjeseci, koji su
stalno se pogoršavalo. To je bilo u kontekstu nedavne bolesti njegove majke, poteškoća
s prelaskom na sveučilišni život i obrascem prekomjernog opijanja. Postoji obiteljska povijest
bipolarni poremećaj.
104
Stranica 105
Mislim da je trenutno najvjerojatnija dijagnoza teške melankolične depresije

komorbidna zlouporaba alkohola. Čini se da postoji potencijalna ozbiljna šteta od samoubojstva u Peterovom slučaju,
s obzirom na njegovu trenutnu suicidalnu ideju s planovima”
Predloženi plan upravljanja

“Vjerujem da je Peteru potrebna hospitalizacija jer je mentalno bolestan i postoji opasnost od ozbiljne bolesti
ozljeda samoubojstva zbog njegove bolesti. Mislim da je prisilni prijem prema Zakonu o mentalnom zdravlju
je opravdano, a to liječenje u zajednici nije ni najmanje restriktivno okruženje
u skladu sa trenutnom sigurnom njegom. To je i gledište Petrove obitelji, a osjećam i njegovo
depresivna bolest kompromitira njegovu sposobnost donošenja odluka o trenutnom liječenju.
Peter također ima obiteljsku povijest bipolarnog poremećaja, pa praćenje njegove reakcije na antidepresive kao
bolnički je vjerojatno najsigurnija opcija.
Peteru i njegovoj obitelji pružio sam psihoedukaciju o depresiji i preporučujem

započeti s njim SSRI kao što je escitalopram od 10 mg i pratiti njegov odgovor”.
Upravo u ovoj fazi dežurni konzultant može tražiti pojašnjenje o nekim značajkama
prikaz bolesnika i dati vlastite preporuke o liječenju. Ovaj proces je
neprocjenjiva prilika za učenje.
1. Vodič iz Zakona o mentalnom zdravlju iz 2007. 5. izdanje: NSW Institute of Psychiatry; 2016. ‐Ovo je koristan vodič
za razvoj detaljnog razumijevanja Zakona o mentalnom zdravlju NSW-a iz 2007. i dostupan je na internetu.
2. Činjenice, Odjel za skrbništvo: NSW Civil and Administrative Tribunal (NCAT); [Dostupno od:
http://www.ncat.nsw.gov.au/Pages/guardianship/publications_resources/gd_fact_sheets.aspx. - NCAT
imati niz jednostavnih i lako čitljivih informativnih listova o temama kao što je odluka o zamjeni
stvaranje, skrbništvo i upravljanje financijama.

105
Stranica 106
POGLAVLJE 7: Liječenje psihijatrijskih poremećaja
Što trebam uzeti u obzir pri izradi plana liječenja pacijenta?

Kada razmišljate o liječenju bolesnika, važno je imati okvir na umu. Ovaj
osigurava da je vaš plan temeljit i da ne zaboravite ništa važno.
Slijedi primjer takvog okvira:
1. Identificiranje ozbiljnih ozljeda

a. Koje su moguće ozbiljne štete za pacijenta ili druge uključene?
b. Treba li pacijent biti u bolnici ili se liječi u zajednici?
c. Treba li pacijent biti dobrovoljni ili prisilni pacijent (ako je bolnički)?
2. Savezništvo
a. Koji je najbolji način za sklapanje saveza s ovim pacijentom?
b. Kako ćete surađivati s pacijentovom obitelji i bliskom podrškom?
c. Osigurati psihoedukaciju o bolesti i liječenju pacijenta
3. Dijagnoza
a. Koja je dijagnoza za ovog pacijenta?
b. Razmotrite kolateralnu anamnezu pacijentove obitelji, tima zajednice, prošlih bilješki
c. Postoji li ikakva uloga neuroimaginga ili drugih fizičkih istraživanja?
4. Biološki tretmani
a. Razmotrite korištenje psihotropnih lijekova ili ECT-a
5. Psihološki tretmani
a. Razmotrite koje bi psihološke terapije ili pristupi bili korisni za to
pacijent
6. Ostali stručnjaci
a. Razmotrite ulogu članova multidisciplinarnog tima (uključujući
psiholozi, radni terapeuti, socijalni radnici, dijetetičari itd.)
b. Razmislite o tome kako ćete se povezati s pacijentovim liječnikom opće prakse u
zajednica
c. Provjerite jeste li uključili svog nadzornog konzultanta u razvoj
vaš plan (imajući na umu da nijedan pacijent ne bi trebao biti otpušten iz bolnice bez
razgovarajući o tome s konzultantom)
7. Most prema zajednici

a. Koji su kriteriji za otpust pacijenta?
b. Kako ćete uključiti tim za mentalno zdravlje u zajednici?
c. Kako možete osigurati da vaš pacijent uzima svoje lijekove (sa zajednicom
nalog za liječenje kao posljednji lijek)?
d. Postoje li neke druge službe (npr. nevladine organizacije) koje vam mogu pomoći
pacijent u zajednici?

Što trebam znati o psihoterapiji?
U vrlo jednostavnom smislu, psihoterapija se može smatrati "terapijom razgovorom". Postoji niz
različite vrste formalne psihoterapije. Svaki od njih ima svoje prednosti, a često su i pacijentove
iznošenje problema i vlastitih preferencija koje određuju koji je oblik terapije prikladan.
106
Stranica 107
Također je važno imati na umu da formalne psihoterapije nisu uvijek dostupne u

zajednica. Ovo je jedan od razloga zašto je vrlo važno razviti osnovne kompetencije u raznim
terapijske tehnike tijekom treninga.
Možda je najvažniji koncept koji morate imati na umu da shvatite da svaka interakcija koju vi
imati s pacijentom, bez obzira koliko dugo ili kratko, potencijalno je terapeutski. Biti miran, ljubazan i
pokušaj rada s pojedincem na način suradnje jedna je od najvažnijih stvari koje
možemo učiniti kao kliničari.
Slijedi kratak pregled nekih od glavnih vrsta formalne psihoterapije (također pogledajte
rasprava o “psihološkim modelima” u poglavlju o formulaciji):
Vrijedno je napomenuti da je važno prakticirati psihoterapiju uz odgovarajući nadzor od strane a

stariji kolega dok učite (npr. za vaš dugi slučaj psihodinamske psihoterapije). Čak
iskusni psihoterapeuti imaju superviziju s drugim kolegama u pogledu svojih pacijenata.
1) Psihodinamička psihoterapija
a. Za koga je to?
ja Koristan za pojedince s različitim dijagnozama, uključujući:
1. Poremećaji osobnosti
2. Rekurentna depresija i distimija
3. Anksiozni poremećaji
4. Poremećaji u prehrani
5. Poremećaji ovisnosti o drogama
6. Medicinski neobjašnjivi simptomi (npr. somatoformni poremećaji)
7. Ovaj oblik terapije također može biti koristan za pojedince koji to ne čine
imaju formalnu psihijatrijsku dijagnozu, ali koji su identificirali a
obrazac beskorisnog ponašanja koji je kroničan i koji ih je uzrokovao
značajnu nevolju ili disfunkcionalnost u svojim odnosima s drugima
ii. Ovaj oblik terapije može biti osobito koristan za pacijente koji mogu razmišljati
na prošlim iskustvima i koji imaju sposobnost razmišljanja na apstraktniji način
put
b. Struktura terapije:
ja Terapija se može provoditi jednom tjedno, a terapija traje do godinu dana ili
duže (dostupni su i modeli s kraćim trajanjem)
ii. "Psihoanalitička psihoterapija" može se smatrati intenzivnijom verzijom
dinamičke terapije, koja se može, na primjer, pojaviti tri puta tjedno za
nekoliko godina (ova vrsta terapije zahtijeva opsežnu obuku od strane
terapeut)
c. Osnovna premisa:
ja Da nesvjesne mentalne sile izvan svijesti pojedinca imaju
značajan utjecaj na njihovo ponašanje
ii. Da nesvjesni načini odnosa prema drugim ljudima mogu uzrokovati
pojedinačne značajne poteškoće u snalaženju u odnosima
iii. Da ljudska bića imaju "ugrađene" načine povezivanja s onima oko sebe,
te da ti predlošci često imaju svoje podrijetlo u prilozima formiranim u
rani život. Razvojna trauma može negativno utjecati na njih
predloške, uzrokujući poteškoće u uspostavljanju odnosa u cijelom
život pojedinca
d. Procesi koji se događaju tijekom terapije:
107
Stranica 108
ja Postoji vođeno istraživanje pacijentove prošlosti, posebice djetinjstva

iskustva, informira njihovu sadašnjost i kako beskorisni obrasci ponašanja
su se razvili tijekom svog života
ii. Kao izvor koriste se emocionalne reakcije pacijenta prema terapeutu
razumijevanja kako se pacijent nesvjesno odnosi prema drugima (tj
razumijevanje prijenosa pacijenta)
iii. Terapeut se fokusira na njihove emocionalne reakcije prema pacijentu
pomoći da se utvrdi kako pacijent nesvjesno utječe na druge (tj
razumijevanje terapeutovog kontratransfera)
iv. Sama terapija može omogućiti pojedincima da razviju siguran, recipročan
odnosa s drugima, što često odražava povjerenje koje se razvija
između osobe i njenog terapeuta. Ovo je psihoterapijski koncept
to se ne odnosi samo na terapiju, već na sve kliničke susrete (npr
društvene klinike ili zaposleni akutni odjeli)
v. Fokus je na stavu pacijenta prema terapiji i pokušaju
razumjeti svako izbjegavanje terapije, npr. propuštene termine (tj
razumijevanje otpora)
vi. Druge nesvjesne sile, poput snova, također mogu dati uvid u a
mentalno funkcioniranje pacijenta
2) Kognitivno bihevioralna terapija (KBT)

a. Za koga je to?
ja CBT je modificiran u različite oblike i razvijen je za liječenje
brojna psihijatrijska stanja, uključujući:
1. Poremećaji raspoloženja i anksioznosti
2. Psihotični poremećaji sa simptomima na koje ne reagira u potpunosti
antipsihotici
3. Poremećaji u prehrani
ii. Ovaj oblik terapije može biti osobito koristan za pacijente koji cijene
strukturu, koji imaju fokus više na “ovdje i sada”, i koji mogu
posvetiti se vježbanju tehnika izvan sesija
ja KBT je obično kraća i strukturiranija od dinamičkih terapija, sa
sesije obično jednom tjedno, obično između 6 i 20 sesija
c. Osnovna premisa:
ja Osnovna premisa CBT-a je da način na koji razmišljamo (kognicije) utječe na način na koji mi
osjećaj, koji utječe na način na koji djelujemo (ponašanja)
ii. Zanimljivo je primijetiti da iz psihodinamičke perspektive emocije
općenito se smatra da se javljaju prije misli
ja Psihoedukacija pacijenta o njegovoj bolesti
1. Zamislite CBT terapeuta koji radi s pacijenticom, Rachael, 20-godišnjom
stari pacijent s paničnim poremećajem. Na početku terapije,
terapeut može objasniti prirodu tjeskobe, borbe ili bijega
odgovor, kao i beskorisnu ulogu izbjegavanja.
ii. Orijentacija na kognitivno-bihevioralni model
1. Terapeut može razgovarati s Rachael o tome što je KBT i KBT
model paničnog poremećaja. Terapeut također može istaknuti potrebu za
prakticirati strategije izvan terapije.
108
Stranica 109
iii. Otkrivanje beskorisnih obrazaca razmišljanja koji mogu dovesti do bolesti pacijenta
(npr. "negativne automatske misli" u depresiji ili "katastrofalne misli"
kod anksioznih poremećaja)
1. Rachael može razgovarati sa svojim terapeutom o svom strahu od javnosti
transport, rekavši da “neću moći pobjeći ako me uhvati panika
napad na vlak, bit će neugodno, a mogao bih i umrijeti”.
iv. Osporavanje beskorisnih ili neprilagodljivih misli
1. Terapeut može raditi s Rachael na razvijanju drugih načina
gledajući njezinu strašnu spoznaju:
a. To su medicinski uzroci za njihove simptome panike
isključeni, čineći praktički nemogućim da 20-godišnjak
osoba će umrijeti zbog napadaja panike
b. Može se priznati da je napad panike na a
vlak može biti neugodno, ali terapeut može
osporiti Rachaelinu pretpostavku da drugi putnici na
vlak će je suditi za napad, i to
vjerojatnije je da će joj ponuditi pomoć. Terapeut bi mogao
također istražite s Rachael "najgori mogući scenarij", npr
je li važno ako je ljudi u vlaku osuđuju.
v. Podučiti pacijenta strategijama opuštanja
1. Na primjer, Rachael može naučiti o dubokom disanju i praksi
moći usporiti njezino disanje.
vi. Korištenje bihevioralnih metoda za poticanje strukturirane aktivnosti i omogućavanje
da se pojedinac postupno suočava sa situacijama od kojih se boji
1. Rachaelin terapeut može razviti hijerarhiju s Rachael o njoj
strahovitih situacija i ocjenjivati ih od onih koje izazivaju najmanju tjeskobu do
najviše izazivanja tjeskobe kako bi prevladala agorafobiju koja rezultira
od njezina straha od napadaja panike. Na primjer, najmanje tjeskobe
izazovna situacija može biti da Rachael izađe van i ode dolje
njena ulica. Nakon što je to savladala, uz pomoć opuštanja
strategije, ona može krenuti u lokalne trgovine u automobilu sa
njezin prijatelj. Posljednji korak u hijerarhiji mogao bi biti da Rachael ide dalje
putovanje vlakom sama. Taj se proces naziva sustavnim
desenzibilizacija.
vii. Korištenje domaćih vježbi
1. Rachael bi mogla voditi dnevnik svojih tjeskobnih misli i naučiti,
uz vodstvo svog terapeuta, kako bi ih na kraju izazvala
njezina vlastita.
3) Dijalektička bihevioralna terapija (DBT)

a. Za koga je to?
ja DBT je prvenstveno razvijen za pacijente s graničnom osobnošću
poremećaj (BPD) koji doživljavaju brze promjene raspoloženja, poteškoće u odnosima,
te ponavljajuće samoozljeđivanje i suicidalne misli
ii. Također se koristi za druge poremećaje u kojima postoji element
“samoozljeđivanje”, kao što su poremećaji hranjenja i poremećaji ovisnosti
ja Terapija se odvija u sljedećim kontekstima:
1. U individualnim sastancima s DBT terapeutom
2. U grupnim sastancima s drugim pacijentima gdje se podučavaju DBT vještine
a. Obuka vještina obuhvaća niz modula:
109
Stranica 110
ja Vještine sabranosti
ii. Vještine međuljudske učinkovitosti
iii. Vještine emocionalne regulacije
iv. Vještine tolerancije na nevolje
3. U potpunoj postavci DBT postoji telefonsko savjetovanje koje a
pacijent može koristiti u trenucima nevolje (npr. kada postoji nagon
do samoozljeđivanja), i biti vođeni da koriste DBT vještine koje imaju
prethodno naučeno
4. Sami praktičari DBT-a trebali bi imati redovite
nadzor kako bi se osiguralo da ih podržavaju vršnjaci i stekli nove
perspektive o određenim pacijentima koje mogu biti terapijski
koristan
ii. Na sveobuhvatan način, postoje 3 faze DBT-a:
1. Faza 1
a. Cilj mu je smanjiti ponašanja koja ugrožavaju život (npr. samoozljeđivanje,
predoziranja), ponašanja koja ometaju terapiju (npr. nestanak
sesije, ponašanje samoozljeđivanja neposredno prije
sesije, problemi s granicama) i problemi koji smanjuju kvalitetu života
(npr. zlouporaba supstanci, poteškoće u vezi). DBT vještine
grupe uvode vještine koje se mogu vježbati.
2. Faza 2
a. Fokusira se na posttraumatske simptome i traumu
obrada
3. Faza 3
a. Fokusira se na razvoj i provedbu budućih ciljeva
c. Osnovna premisa:
ja Biosocijalna teorija graničnog poremećaja osobnosti, koja je u osnovi DBT-a,
sugerira da je poremećaj posljedica ukorijenjene poteškoće u upravljanju
emocija, u kombinaciji s poništavajućim okruženjem rano u životu.
Stoga je validacija važan dio terapije.
ii. Izraz "dijalektika" odnosi se na budističke temelje DBT-a. Pacijenti
s graničnim stilom osobnosti često imaju “sve ili ništa” ili “crno ili
bijelo” razmišljanje, što dovodi do nestabilnosti odnosa. Dijalektika je
vezano uz budistički princip “srednjeg puta”, a pacijenti su
učio da dvije suprotne ideje mogu biti istinite u isto vrijeme.
iii. DBT je na neki način kompleksna terapija, za koju je potrebno mnogo obuke
"stručnjak za". Međutim, neke od vještina također su vrlo jednostavne, i jesu
isplati se upoznati s njima kako biste ih mogli integrirati u svoj
svakodnevna praksa. Najbolji način da to učinite je sudjelovanje u grupama kao
promatrač te promatrati pojedinačne seanse s pacijentima ako je moguće.
ja Postoji kognitivno bihevioralna osnova za DBT:
1. Pacijenti se uče povezivanju misli i osjećaja koji prethode
djela kao što je samoozljeđivanje i potiču se na razmišljanje o tome
posljedice određenih ponašanja. U DBT-u se to naziva "lanac".
analiza"
ii. Pojedinačni moduli:
1. Vještine sabranosti
a. Pomnost je sveobuhvatna tema DBT-a i srž
modul obuke vještina
110
Stranica 111
b. Bolesnici s BPD-om često osjećaju kroničnu tugu koja

odražava prošlu traumu. Pretpostavka svjesnosti je fokusiranje
pacijent na "ovdje i sada" (npr. vježbanjem svojih
osjetila i fokusiranje pažnje) uz prepoznavanje da
nevolja je poput vala, koji se uzdiže, ali zatim blijedi
2. Vještine međuljudske učinkovitosti
a. Bolesnici s BPD-om često imaju poteškoća s intenzivnim i
nepostojani odnosi. Ovaj modul podučava vještine kao što su
“tvrditi, pregovarati i praviti kompromise” za promicanje više
zdravi načini odnosa
3. Vještine emocionalne regulacije
a. Bolesnici s BPD-om također često imaju poteškoća
reguliranje svojih emocija (afektivna nestabilnost). Pacijenti
naučiti vještine da budu svjesni svojih emocija i kako
problem rješavati teške situacije za razliku od biti
emocionalno reaktivan
4. Vještine tolerancije na nevolje
a. Bolesnici s BPD-om često se sami nose s teškim emocijama
nanoseći štetu. Pacijenti često smatraju da im to smanjuje razinu
nevolja. Pacijenti se podučavaju alternativnim vještinama koje će koristiti tijekom
ovi "krizni trenuci"
“Biološki tretmani” u psihijatriji

Psihijatrijske terapije se često dijele na psihološke terapije i biološke terapije. Od
iz praktične perspektive, ovo može biti korisna razlika. Vrijedno je ipak imati na umu da
postoji složena interakcija između mozga i uma, a "psihološke terapije"
u konačnici i utjecaj na moždane sklopove.
Sljedeća rasprava o biološkim tretmanima je opći pregled i nema puno fokusa

na doze lijekova, jer one mogu varirati od pacijenta do pacijenta. Na primjer, stariji pacijenti, oni
s medicinskim popratnim bolestima (npr. Parkinsonova bolest) ili s oštećenjem bubrega ili jetre
često zahtijevaju manje doze (barem u početku). Također, imajte na umu da mnogi psihotropni lijekovi
može sniziti prag napadaja.
Kada počinjete kao matičar, vodite se od svog savjetnika u smislu koje lijekove trebate
započeti i kako prilagoditi svoje doze.
Što trebam znati o antidepresivima?

1) Za koje poremećaje služe?
a. Glavne indikacije:
ja Unipolarna depresija (uključujući psihotičnu depresiju)
ii. Bipolarna depresija (uz oprez)
iii. Anksiozni poremećaji (osobito SSRI ili SNRI)
b. Također se mogu koristiti za liječenje:
i. Bulimia nervosa
ii. Regulacija ponašanja kod osoba s ozljedom mozga (npr. traumatska ozljeda mozga
ozljede ili u određenim vrstama demencije)
iii. Neuropatska bol
2) Kako rade?
a. Depresija:
111
Stranica 112
ja U vrlo jednostavnom smislu, smatra se da je depresija posljedica

smanjene razine monoaminskih neurotransmitera (serotonin,
noradrenalin i dopamin). Antidepresivi povećavaju njihovu razinu
neurotransmitera, što dovodi do promjena unutarstaničnih proteina
ekspresija (npr. neurotrofni čimbenik koji potječe iz mozga BDNF) i promjene u
funkcija određenih moždanih krugova
b. Anksioznost:
ja Smatra se da antidepresivi sa serotoninergičkim djelovanjem smanjuju učinak
amigdale, koja je odgovorna za reakciju prekomjernog straha koja se vidi u
poremećaji anksioznosti
3) Koje su različite klase, njihovi primjeri i njihove nuspojave?
a. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)
ja SSRI djeluju tako da inhibiraju transporter serotonina (koji pumpa serotonin
natrag u neuron presinaptički), čime se povećava količina
serotonin dostupan u sinapsi za nizvodnu neurotransmisiju
ii. Opće nuspojave koje dijele SSRI:
1. Prolazne nuspojave (traju nekoliko dana)
a. To uključuje glavobolju, mučninu, kao i paradoksalno
povećanje anksioznosti (ono što se naziva "učinak aktiviranja"),
i nesanica
2. Trajne nuspojave
a. To uključuje seksualne nuspojave (poteškoće s održavanjem
erekcije, anorgazmija)
3. Opasne nuspojave
a. Potencijal za serotoninski sindrom
b. Hiponatrijemija izazvana lijekovima
c. Mogućnost izazivanja prekomjernog krvarenja (rijetko, zbog
inhibicija trombocita)
4. Sindrom prekida (pogoršava se s lijekovima koji imaju kratko polu-
život)
a. Nagli prestanak uzimanja ovih lijekova može izazvati povratnu tjeskobu,
nesanica, noćne more, vrtoglavica, simptomi slični gripi, također
kao "osjećaj električnog udara" koji može trajati nekoliko dana
iii. Neki pojedinačni lijekovi:
1. Citalopram i escitalopram
a. Oni se općenito dobro podnose s manje lijeka
interakcije, ali oba mogu produljiti QTc interval
2. Paroksetin
a. Smatra se da ima više anksiolitičkih svojstava od ostalih
SSRI, ali uzrokuje značajan sindrom prekida,
i ima više seksualnih i antikolinergičkih nuspojava. Više
interakcije lijekova u odnosu na druge SSRI
3. Fluoksetin
a. Vrlo dug poluživot, pa je stoga najmanje vjerojatno da će SSRI uzrokovati a
sindrom prekida. Prva linija kod djece i adolescenata
pacijenata
b. Inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI)
ja SNRI djeluju na sličan način kao SSRI, ali također inhibiraju ponovnu pohranu
noradrenalin presinaptički
ii. Općenito, SNRI imaju slične nuspojave kao SSRI
iii. Neki pojedinačni lijekovi:
112
Stranica 113
1. Venlafaksin
a. Dostupan u obliku sporog otpuštanja, s doziranjem jednom dnevno
b. Djeluje kao SSRI u dozama do 150 mg, i djeluje više slično
SNRI u dozama iznad ove
c. Najveća dozvoljena doza je 225 mg
d. Može uzrokovati hipertenziju zbog noradrenergičkih učinaka i
ima značajan sindrom prekida
2. Duloksetin
a. Može biti poželjna opcija za depresivne pacijente koji također
imaju problema s kroničnom boli
c. Antidepresivi specifični za noradrenalin i serotonin (NaSSA)
i. Mirtazapine
1. Mirtazapin ima složen farmakološki profil, ali se smatra,
dijelom, djelovati blokiranjem alfa 2 receptora što povećava
razine serotonina i noradrenalina
2. Za razliku od SSRI-a, mirtazapin ima veći sedativni učinak,
a može i povećati apetit. Iako se ove mogu uzeti u obzir
kao nuspojave, mogu biti korisni kod pacijenata koji pate od nesanice
zajedno s njihovim simptomima depresije
3. Može biti osobito koristan kod raka ili starijih pacijenata, koji često
imaju smanjen apetit i poteškoće sa spavanjem. Mirtazapin može
također imaju blaga antiemetička svojstva
d. Triciklički antidepresivi (TCA)
ja TCA imaju široku paletu farmakoloških djelovanja koja rezultiraju
povećane razine monoaminskih neurotransmitera (npr. blokiranjem
transporter serotonina i noradrenalina, te blokiranjem 5HT2C serotonina
receptori)
ii. TCA također imaju druga farmakološka svojstva koja dovode do specifičnih nuspojava
učinci, uključujući:
1. Blokada histaminskih receptora
a. Dovodi do sedacije i debljanja
2. Blokada kolinergičkih receptora
a. Antikolinergičke nuspojave
ja Suha usta
ii. Zamagljen vid
iii. Zatvor
iv. Zadržavanje mokraće
3. Blokada adrenergičkih receptora
a. Antiadrenergične nuspojave
ja Posturalna hipotenzija i vrtoglavica
4. Blokada natrijeva kanala
a. Uz mogućnost izazivanja srčanih aritmija i
smetnje provođenja
iii. Pojedinačni lijekovi:
1. Nortriptilin
a. Može biti podnošljivije u smislu nuspojava u usporedbi
s drugim tricikličkim spojevima
2. Klomipramin
a. Ima veći serotonergički učinak od ostalih TCA i može
biti koristan kod anksioznih poremećaja kao što je OKP
e. Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)
113
Stranica 114
ja Ovi antidepresivi djeluju tako što nepovratno inhibiraju MAO-A i MAO-B

enzima, a oba djeluju razlažući monoamin
neurotransmitera
ii. Smatra se da su ova sredstva vrlo učinkovita sredstva (posebno za atipične
depresije), ali se rijetko koriste zbog tzv. „tiramina
reakcija":
1. Tiramin iz prehrane obično razgrađuje enzim MAO-A. U
pacijenata koji uzimaju MAOI, tiramin se nakuplja i može istisnuti
noradrenalin u cirkulaciju uzrokujući hipertenzivnu krizu i,
moguće subarahnoidno krvarenje
2. Pacijenti na ovim lijekovima moraju slijediti strogu dijetu s niskim sadržajem tiramina,
što zahtijeva motiviranog i pronicljivog pacijenta
4) Što je još dobro znati?
a. Obično se uči da su antidepresivima potrebna do 4 tjedna da počnu djelovati, ali oni mogu
djelovati unutar 2 tjedna za mnoge pacijente
b. Što se tiče učinkovitosti, općenito se smatra da
ja MAOI>učinkoviti od TCA>učinkoviti od SNRI>učinkovitiji od SSRI
(jer "učinkovitiji" agensi imaju više mehanizama za povećanje
razine monoamina)
ii. To je u skladu s iskustvom mnogih kliničara, ali nije
“čvrsti dokazi” koji to podupiru
c. Važno je upozoriti bolesnike o mogućim simptomima prekida uzimanja lijeka ili
propisivati lijekove s dužim poluvijekom za manje suradljive pacijente (npr
fluoksetin)
d. Antidepresivi mogu povećati suicidalne misli u početnim fazama liječenja
na njihove "učinke aktiviranja", te je važno da se pacijenti pažljivo prate
kada se počne uzimati antidepresiv
e. Važno je upozoriti pacijente na seksualne nuspojave, jer one mogu biti vrlo
uznemireni ako se to dogodi, a nisu sigurni zašto. Mirtazapin i agomelatin (a
noviji antidepresiv koji ne utječe izravno na razinu serotonina) imaju manje
sklonosti izazivanju ovih učinaka
f. Osobito u starijih bolesnika antidepresivi mogu uzrokovati hiponatrijemiju. to je
važno je kontrolirati elektrolite takvog bolesnika tjedno dva tjedna nakon početka
antidepresiv
g. SSRI, SNRI i NaSSA općenito su lijekovi prve linije zbog podnošljivosti i
manji rizik od smrti u slučaju predoziranja. TCA su, zbog svojih kardiotoksičnih učinaka, više
opasno u predoziranju
h. Općenito, pacijenti ne bi trebali uzimati dva antidepresiva odjednom (iako
mirtazapin se ponekad koristi sa SSRI ili SNRI) zbog rizika od serotonina
sindrom. Pri promjeni lijeka obično postoji interval bez antidepresiva
prije početka uzimanja novog lijeka kako biste smanjili rizik od serotoninskog sindroma. Tamo
su tablice koje vam mogu pomoći pri promjeni antidepresiva

Što trebam znati o antipsihoticima?
1) Za koje poremećaje služe?
a. Glavne indikacije:
ja Psihotični poremećaji (npr. kratke psihotične epizode, shizofrenija)
b. Također se mogu koristiti za:
ja Bolesnici s psihozom i simptomima raspoloženja (npr. kod psihotične depresije ili
akutno u maničnih pacijenata s psihozom)
114
Stranica 115
ii. Bolesnici s bipolarnim poremećajem kao stabilizatori raspoloženja (iako klasično raspoloženje
stabilizatori su poželjni)
iii. Za povećanje antidepresiva kod depresije otporne na liječenje
iv. Za pacijente koji imaju bihevioralne i psihološke simptome demencije
v. Za pacijente s poremećajima osobnosti s ekstremnim fluktuacijama raspoloženja
(iako je baza dokaza za to vrlo ograničena)
2) Kako rade?
a. Dopaminska hipoteza
ja U pojednostavljenom smislu, smatra se da su pozitivni simptomi psihoze
zbog viška dopamina u mezolimbičkom putu mozga
ii. Smatra se da svi antipsihotici djeluju blokiranjem dopamina 2 (D2)
receptora na ovom putu
iii. Nažalost, neki antipsihotici su neselektivni i imaju tendenciju blokiranja D2
receptore u drugim regijama mozga koji uzrokuju nuspojave:
1. Blokada u nigrostrijatalnom putu uzrokuje nuspojave kretanja
nazvane ekstrapiramidalne nuspojave (EPSE)
2. Blokada u tuberoinfundibularnom putu uzrokuje nereguliranu
oslobađanje prolaktina (što može uzrokovati neredovite menstruacije, neplodnost,
seksualne nuspojave, ginekomastija, galaktoreja i osteoporoza
dugoročno)
3. Blokada mezokortikalnih putova teoretski može izazvati
pogoršanje negativnih simptoma (“neuroleptički deficit
sindrom")
b. Druge akcije
ja Mnogi antipsihotici djeluju na brojne druge receptore, koji mogu
objasniti njihova dodatna korisna svojstva, kao i nuspojave
ii. Na primjer, neki antipsihotici imaju aktivnost koja povećava otpuštanje
monoamina, teoretski objašnjavajući njihove antidepresivne učinke (npr
blokada 5HT2c ili 5HT7 receptora, između ostalog)
3) Koje su različite klase, njihovi primjeri i njihove nuspojave?
ja Postoje dvije glavne klase antipsihotika:
1. Tipični antipsihotici (stariji antipsihotici “prve generacije” koji
veća je vjerojatnost da će izazvati EPSE)
a. Ovi se antipsihotici vrlo "čvrsto" vežu za D2 receptore u
nigrostrijatni put, što objašnjava njihovu sklonost
izazvati više nuspojava kretanja. Oni također imaju tendenciju vezati
tijesno s dopaminskim receptorima u drugim putevima, vodeći
na visoke razine prolaktina i, potencijalno, negativno pogoršanje
simptoma
2. Atipični antipsihotici (noviji antipsihotici “druge generacije”.
za koje je manja vjerojatnost da će uzrokovati EPSE)
a. Ovi antipsihotici "manje" djeluju na D2 receptore
nigrostrijatni put, što objašnjava njihovu sklonost
izazvati manje nuspojava kretanja
b. Nažalost, iz razloga koji nisu u potpunosti shvaćeni,
neka od tih sredstava mogu izazvati inzulinsku rezistenciju i
razvoj metaboličkog sindroma
ii. Glavni profil receptora nuspojava
1. Slijede glavni profili receptora koji dovode do
nuspojave antipsihotika (od kojih su neke slične nuspojavama TCA-a
učinci):
115
Stranica 116
a. Antikolinergičke nuspojave
b. Antiadrenergičke nuspojave
c. Antihistaminergičke nuspojave
d. Antidopaminergičke nuspojave
ja EPSE, neuroleptički maligni sindrom
e. Nepoznati receptori
ja Inzulinska rezistencija, metabolički sindrom
iii. Ekstrapiramidalne nuspojave (EPSE)
1. Ovo se odnosi na moguće nuspojave kretanja koje proizlaze iz
korištenje antipsihotika, a uključuju:
a. Parkinsonizam
ja Tremor, rigidnost, bradikinezija, posturalna nestabilnost
ii. Tremor često bilateralni (može pomoći u razlikovanju od
Parkinsonova bolest)
b. Akatizija
ja Osjećaj unutarnjeg nemira koji se može manifestirati
kao psihomotorna agitacija ili agresija
ii. Beta blokatori i benzodiazepini mogu biti od pomoći
c. Akutna distonija
ja Iznenadni i dugotrajni grčevi mišićnih skupina
što može biti vrlo neugodno (npr. okulogirsko
distonija, trizam)
ii. Laringealna distonija može dovesti do stridora i
respiratorni kompromis (rijetko, ali vrijedi ga zadržati
misliti u svakom trenutku)
iii. Benztropin 2 mg IM može biti vrlo učinkovit
d. Tardivna diskinezija
ja Kronična i često ireverzibilna diskinetika
pokreti koji uključuju mišiće usta i lica (usne,
cmokanje, zecanje po ustima, jeziku
izbočina)
ii. Sam klozapin povezan je s nekoliko EPSE-a, i
može se koristiti za liječenje tardivne diskinezije
iv. Specifični agensi
1. Tipični antipsihotici
a. Svi oni imaju različite stupnjeve antikolinergičkog djelovanja,
antiadrenergički, antihistaminergički i antidopaminergički
Svojstva
b. Može se klasificirati kao:
ja Oni koji su vrlo umirujući
1. Npr. klorpromazin
ii. Oni koji su vrlo antikolinergični
1. Npr. Pericijazin
iii. Oni koji imaju istaknute EPSE ("visoke
potencije” tipični agensi), ali su manje sedativni
1. Npr. haloperidol, zuklopentiksol,
flupentiksol, flufenazin
2. Atipični antipsihotici
a. “borovi”
ja To uključuje kvetiapin i olanzapin
116
Stranica 117
1. Ova sredstva imaju prilično sedativni učinak i

imaju veću sklonost uzrokovati
metabolični sindrom. Zbog njihovog sedativa
svojstva, često se koriste u akutnim
stacionarne postavke
2. Ova sredstva se često koriste za povećanje
antidepresivi otporni na liječenje
depresija
3. Asenapin je jedinstven po tome što je više
“metabolički prijateljski”, dok još uvijek djeluje sedativno.
Njegova je uporaba ograničena činjenicom da je a
sublingvalnu oblatnu, koja se mora držati ispod
jezikom barem minutu. Ovo cini
manje je poželjno za pacijente koji su suradljivi
pitanja
b. "Gotovo"
ja To uključuje risperidon, paliperidon, lurasidon,
i ziprasidon
1. Ovi uzročnici su vjerojatniji od ostalih
atipični uzrokuju EPSE, ali općenito jesu
dobro podnose i imaju manju sklonost
izazvati metaboličke nuspojave
2. Risperidon i paliperidon mogu oboje
uzrokuju značajno povećanje prolaktina
razine, što može biti simptomatično. Oba
agensi se obično koriste u depo obliku
za pacijente koji se slabo pridržavaju
oralni antipsihotici
3. Ziprasidon i lurasidon moraju se uzimati
uz obroke ili njihova apsorpcija je
dramatično smanjen, što znači da
pacijenti moraju biti disciplinirani u smislu
vremena obroka
c. Aripiprazol
ja Ovo je "djelomični agonist dopamina", što znači
da smanjuje izlučivanje dopamina u visokom izlasku
puteva, i povećava output u niskom outputu
putovi
ii. Općenito se dobro podnosi, s dobrim metabolizmom
profil
iii. Obično uzrokuje nekoliko EPSE-a, ali akatizija može biti uzrok
problem, posebno u početku
iv. Može uzrokovati poremećaje kontrole impulsa pri većim dozama
(npr. novi početak kockanja)
3. Klozapin
a. Ovo je "najnetipičniji" od antipsihotika, jer ima
najmanja sklonost izazivanju EPSE-a. S obzirom na svoje posebne kvalitete, to
vrijedi razmotriti odvojeno
b. Indikacije:
117
Stranica 118
ja Shizofrenija otporna na liječenje gdje su dvije

antipsihotici adekvatne doze i trajanja imaju
bio neučinkovit
1. 30% ovih pacijenata će odgovoriti na
klozapin unutar 4 tjedna i 60% unutar
6 mjeseci
c. Nuspojave:
ja Uobičajene nuspojave
1. Debljanje, sedacija, hipersalivacija,
tahikardija, antikolinergičke nuspojave
2. Clozapine ima veliki potencijal da uzrokuje
inzulinska rezistencija/metabolički sindrom
ii. Noćno mokrenje
1. Nije osobito uobičajeno, ali može biti vrlo
uznemirujuće za pacijente
iii. Potencijalno opasne nuspojave:
1. Teški zatvor i toksični megakolon
zbog dubokih antikolinergičkih nuspojava
2. Napadaji (klozapin smanjuje napadaje
prag više od ostalih
antipsihotici)
iv. Potencijalno smrtonosne nuspojave
1. Neutropenija (2%)/agranulocitoza (0,8%)
2. Miokarditis (1%) i kardiomiopatija
v. Obrada za početak klozapina, uključuje:
1. FBC
2. Rutinska biokemija
3. Osnovni CRP i troponin visoke osjetljivosti
(HST)
4. Krvna grupa/unakrsna podudarnost (za klozapin
evidencija registra)
5. EKG
6. U idealnom slučaju uspostaviti osnovni ehokardiogram
sistolička funkcija (može biti korisno ako klozapin
kasnije se posumnja na induciranu kardiomiopatiju)
d. Praćenje:
ja Zbog mogućnosti hematoloških
komplikacija, klozapin zahtijeva pažljivo praćenje
FBC-ova i registracije u Australiji
registar klozapina
ii. Praćenje:
1. Pažljivo pratite vitalne znakove nakon početka
počevši s klozapinom
2. Tjedni FBC-ovi tijekom 18 tjedana, zatim mjesečni do
pratiti krvne diskrazije
3. Promatrajte simptome infekcije i provjerite
CRP/HST (troponini visoke osjetljivosti) za
prva 4 tjedna za praćenje miokarditisa
iii. Ako pacijent propusti više od 2 dana klozapina, to
mora se prekinuti i retitrirati
e. Savjeti:
118
Stranica 119
ja Postoje protokoli za početak uzimanja klozapina

i za praćenje nuspojava povezanih s klozapinom,
i trebali biste se upoznati s njima
ii. Klinike za klozapin osniva regionalni koordinator,
koji pomaže osigurava da pacijenti imaju redovite
hematološko praćenje, imaju skripte za svoje
klozapin, i imaju redovite kliničke preglede. Pacijenti
na klozapinu imat će obavezno doživotno praćenje
iii. Svi rezultati FBC-a pohranjuju se s nacionalnim klozapinom
registar, kao i dokumentaciju o svim ozbiljnim
nuspojave koje je pacijent imao u prošlosti
iv. Postoje 3 "razine upozorenja" za klozapin na temelju
bijela krvna zrnca i neutrofili pacijenta:
1. Zeleni raspon=nastavak klozapin i
pratiti mjesečno
2. Jantarni raspon=monitor FBC svaka 2 tjedna
dok se krvna slika ne normalizira
3. Crveni raspon = trajno prestati uzimati klozapin
v. Pušenje inducira enzim koji metabolizira
klozapina, što znači da ako pacijent smanji
njihova razina pušenja koja je njihova razina klozapina
moglo porasti. Takvi pacijenti mogu trebati svoju dozu
prilagođen
vi. Za razliku od drugih antipsihotika, klozapin može uzimati
mjeseci rada nakon što se postigne razumna doza,
pa treba biti strpljiv
vii. Praćenje plazme dostupno je za klozapin nakon što je
je titriran do "ciljane doze"

a. Atipični antipsihotici ponekad su poznati kao serotoninski i dopaminski receptori
antagonisti (SDA). To je zato što svi atipični antipsihotici blokiraju serotonin 5HT2A
receptore, što rezultira "pojačanjem dopamina" u nigrostrijatalnom putu i
manje EPSE-a
b. Clozapine je pomalo čudan lijek. Unatoč povećanoj učinkovitosti
u usporedbi s drugim antipsihoticima, ima najmanju sklonost blokiranju dopamina
receptore, zbog čega je njegov mehanizam djelovanja neka vrsta misterija
c. Unatoč brojnim nuspojavama, klozapin smanjuje smrtnost kod shizofrenije zbog
smanjenje samoubojstava. Povećan kontakt kliničara koji je bio potreban zbog uključenosti
klozapin također može imati pozitivan učinak na ove pacijente
d. Manje je vjerojatno da će antipsihotici s antikolinergičkim svojstvima uzrokovati EPSE (tj
“borovi”)
e. Najbolji tretman za EPSE obično je smanjenje doze antipsihotika i
staviti pacijenta na atipični antipsihotik ako ga već ne uzima
f. Kvetiapin i klozapin imaju najmanju sklonost uzrokovanju EPSE-a i jesu
poželjan kod pacijenata koji imaju psihozu u kontekstu Parkinsonove bolesti
g. Kao opće pravilo, pacijenti ne bi trebali uzimati dva antipsihotika odjednom. Tamo je
malo baze dokaza koji podupiru ovu praksu, a rezultira povećanim nuspojavama. To
ponekad je razumno pojačati klozapin drugim antipsihotikom (npr
aripiprazol ili amisulpirid)
119
Stranica 120
Što trebam znati o stabilizatorima raspoloženja?

1) Što je stabilizator raspoloženja?
a. Postoji određena zabuna oko upotrebe izraza "stabilizator raspoloženja":
ja Vrlo stroga definicija bila bi:
1. Sredstvo koje ima učinkovitost u liječenju svih akutnih faza bipolarnog poremećaja
poremećaja (akutne manije i depresije), kao i prevenciju istih
epizode
2. Samo litij ispunjava ove stroge kriterije
ii. Praktičnija definicija bi bila:
1. Lijekovi koji se koriste u bipolarnom poremećaju koji sprječavaju buduće epizode
poremećaja raspoloženja (bilo manija ili depresija)
2) Kako rade?
a. To nije točno poznato, ali jedna jednostavna teorija glasi:
ja Bipolarni poremećaj nastaje zbog preaktivnih neuronskih krugova i stabilizatora raspoloženja
imaju različita svojstva koja inhibiraju i reguliraju ovo nepredvidivo otpuštanje
neurotransmitera. Stoga ne čudi da nekoliko
antikonvulzivi imaju svojstva stabiliziranja raspoloženja
3) Koji su glavni lijekovi za stabilizaciju raspoloženja?
a. Litij
ja Smatra se "zlatnim standardom" stabilizatora raspoloženja, jer se najčešće susreće
stroga definicija onoga što čini stabilizator raspoloženja
ii. Obrada prije početka litija:
1. Elektroliti (uključujući kalcij, magnezij i fosfat) i
bubrežna funkcija
2. Testovi rada štitnjače
3. EKG
iii. Kada se propisuje litij:
1. Doziranje jednom dnevno obično je idealno (poboljšava suradljivost i manje je
vjerojatno
2. Provjerite uzrokovati
razinu oštećenje
litija nakon bubrega)
5 dana od početka (najniža razina) i ciljajte
za razinu od:
a. 0,8-1 za akutnu maniju
b. 0,6-0,8 za liječenje održavanja (razina od 0,4-0,6 može biti
dovoljno za neke pacijente)
3. Nakon što je razina litija stabilna, mora se provjeriti, zajedno s TFT-ovima
i EUCs, svaka 3 mjeseca
iv. Nuspojave:
1. Uobičajeno
a. Mučnina, povraćanje, proljev, povećanje tjelesne težine, fini tremor,
poliurija, polidipsija, metalni okus u ustima, akne,
psorijaza
2. Potencijalno ozbiljno:
a. Endokrini
ja Hipotireoza:
1. Lako se može liječiti tiroksinom
zamjena
ii. Hipertireoza (rjeđe)
iii. Hiperparatireoza
b. Poremećaj funkcije bubrega
120
Stranica 121
ja Tijekom dugotrajnog liječenja (obično desetljećima),

litij može uzrokovati smanjenje glomerularne filtracije
c. Problemi sa srčanim provođenjem
ja Litij može usporiti srčano provođenje i trebao bi biti
koristiti vrlo oprezno kod svih sa srčanim blokom
3. Toksičnost litija
a. Litij ima uzak terapeutski prozor (tj. postoji
uzak prozor između terapeutske doze i toksične doze)
b. Češće u bolesnika koji nemaju adekvatnu
hidratacija
c. Toksičnost litija:
ja Razine 0,6-1,0:
1. Može imati toksične učinke kod starijih osoba (u
za koje razina od 0,4-0,6 može biti odgovarajuća)
ii. Razina između 1,2-1,5:
1. Grubi tremor, pogoršanje GI nuspojava,
poliurija, ataksija
iii. Razine između 1,5-2:
1. Napadaji
iv. Razine iznad 2 (možda će biti potrebna dijaliza):
1. Koma, akutno zatajenje bubrega
d. ACE inhibitori/blokatori angiotenzinskih receptora, NSAIL i
tiazidni diuretici povećavaju razinu litija
b. Natrijev valproat
ja Učinkovito u akutnom liječenju manije i mješovitih epizoda, s dokazima
profilakse
ii. Dobro se podnosi, iako može izazvati gastrointestinalne nuspojave, tremor i debljanje
iii. Može uzrokovati poremećaj funkcije jetre, pankreatitis, kao i krvi
dikrazija (smanjeni broj leukocita i trombocita) i policistični jajnici
sindrom
iv. Ne zahtijeva tako strog nadzor razine kao litij, zahvaljujući širem
terapeutski prozor
v. Razine se ne izjednačavaju s učinkovitošću i bolje ih je koristiti za potvrdu toksičnosti ili
usklađenost
c. karbamazepin
ja Stabilizator raspoloženja koji se neuobičajeno koristi, ali ima prednost što ne uzrokuje
debljanje
ii. Kao i valproat, može uzrokovati poremećaj funkcije jetre
iii. Nije poželjan kod starijih osoba zbog višestrukih interakcija lijekova (smanjuje
učinkovitost mnogih drugih lijekova)
d. Lamotrigin
ja Lamotrigin je koristan u liječenju i prevenciji bipolarne depresije,
ali ima manji učinak na manične epizode
ii. Općenito se dobro podnosi, uz minimalno povećanje tjelesne težine
iii. 1 od 1000 rizik od Stevens Johnsonovog sindroma:
1. Kod ovog poremećaja pacijenti razvijaju osip koji može uništiti tkivo,
izazvati ozbiljnu bakterijsku infekciju i izobličenje
2. Vrlo spora titracija lamotrigina prema ciljanoj dozi smanjuje
ovaj rizik, a pacijenti moraju pratiti pojavu novih osipa i prestati
lamotrigin ako ga razviju (iako 10% pacijenata razvije a
benigni osip)
121
Stranica 122
3. Natrijev valproat može uzrokovati znatno povišene razine lamotrigina i,

ako se koristi zajedno, lamotrigin se mora titrirati vrlo sporo
a. Litij treba smatrati zlatnim standardom stabilizatora raspoloženja i ima posebne
svojstva uključujući specifičan antisuicidalni učinak (odvojen od njegovih učinaka kao
stabilizator raspoloženja), kao i neurotrofna svojstva
b. U idealnom slučaju, litij bi se trebao koristiti samo kod pacijenata koji će biti sukladni
njegovu upotrebu. Loša usklađenost tijekom uzimanja litija može imati izravan destabilizirajući učinak na
bolesnika s bipolarnim poremećajem
c. Svi navedeni stabilizatori raspoloženja imaju teratogena svojstva, posebice valproat
i karbamazepina, a mlade žene s bipolarnim poremećajem treba educirati
o tome
d. Mlade žene s bipolarnim poremećajem mogu se uvjeriti da je moguće imati djecu
dok je na psihotropnim lijekovima, ali to treba pažljivo planirati
e. Antipsihotici (osobito atipični) često se smatraju stabilizatorima raspoloženja, ali
oni su učinkovitiji u liječenju akutnih epizoda manije ili depresije kod bipolarnog poremećaja
poremećaj nego što jesu u njihovom sprječavanju
f. Antidepresivi su obično "destabilizatori raspoloženja" u bipolarnom poremećaju i samo bi trebali
ako je potrebno koristiti ga kratko vrijeme. Mogu izazvati veću nestabilnost raspoloženja,
i izazvati "prebacivanje" u maniju. Manje je vjerojatno da će SSRI imati te učinke
g. Dokazi pokazuju da su određeni antipsihotici, kao i stabilizatori raspoloženja, više
učinkovitiji od antidepresiva u bipolarnoj depresiji
Što trebam znati o elektrokonvulzivnoj terapiji (ECT)?

1) Što je ECT?
a. Učinkovit tretman koji se koristi za:
ja Teška depresija
1. Osobito ako pacijent pati od psihotične epizode
depresija, izrazito je suicidalan ili je izložen fizičkom riziku zbog lošeg oralnog
unos
2. ECT ima prednost jer djeluje brže od antidepresiva
lijekovi
ii. Sekundarne indikacije:
1. Manija s jakom uznemirenošću
2. Psihotične epizode povezane sa shizofrenijom
a. Osobito kod pacijenata koji su rezistentni čak i na liječenje
klozapin
3. Neuroleptički maligni sindrom
2) Koju obradu pacijent treba prije ECT-a?
a. Pacijent zahtijeva pristanak prije ECT-a (bilo dobrovoljan ili putem mentalnog
Health Review Tribunal)
b. Uobičajena osnovna ispitivanja:
ja Rutinske krvi
ii. RTG prsnog koša
iii. EKG
iv. CT mozga (ovo se obično izvodi kako bi se osiguralo da nema intrakranijalnih
mase ili znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka)
c. Potrebna je konzultacija s anesteziologom kako bi se osiguralo da je za pacijenta sigurno primiti a
opća anestezija
122
Stranica 123
d. Općenito, ne postoji apsolutna kontraindikacija za ECT, jer je to potencijalno životno

spasonosno liječenje
ja Povišeni intrakranijalni tlak najbliža je iznimka tome jer postoji rizik
intrakranijalne hernije ili smrti ako se u tim slučajevima koristi ECT
ii. Trudnoća i epilepsija nisu kontraindikacije
iii. Liječnici anesteziolozi će procijeniti je li pacijent
fizički je dovoljno zdrav da može imati ponovljenu izloženost općem
anestetici
3) Koje su različite vrste ECT-a?
a. Različite vrste ECT-a temelje se na:
ja Položaj dviju elektroda koje isporučuju ECT podražaj:
1. Privremeni bi
a. Središte obiju elektroda postavljeno je u položaj
iznad temporalnih kostiju (središte elektrode je
na točki 4 cm iznad sredine vanjskog kuta kuta
oko i tragus uha)
2. Desno jednostrano
a. Jedna elektroda je iznad desne temporalne kosti (kao gore),
dok je središte druge elektrode postavljeno tik do
desno od točke gdje je crta povučena iz sredine
lubanje presijeca linija povučena između dva vanjska
akustični prolazi)
ii. Priroda električne simulacije:
1. ECT strojevi koriste izmjenične struje koje proizvode podražaj u
oblik niza dvosmjernih pravokutnih impulsa
2. Ovi impulsi mogu biti:
a. Kratki puls, ili
b. Izuzetno kratak puls
iii. Spajajući ih zajedno, dobivamo sljedeće glavne vrste ECT-a:
1. Bilateralni ECT (koji koristi kratki puls)
a. Koristi se za pacijente s teškom depresijom kojima je potrebna brza terapija
poboljšanje simptoma
b. Učinkovitije, ali gore poremećaje pamćenja
2. Desni jednostrani ECT
a. Korištenje kratkog ili ultrakratkog pulsa
b. Ovi oblici ECT-a koriste se u bolesnika s teškim
depresija kod koje brzo poboljšanje nije hitno
potrebna
c. Ovi oblici su manje učinkoviti od bilateralne ECT, ali su imali
manje kognitivnih nedostataka (osobito ultrakratkog oblika)
4) Što se događa tijekom postupka?
a. Postupak je brz (svi koraci u nastavku obično ukupno traju 15 minuta ili manje),
i obično se odvija u odjelu za oporavak kirurških dvorana ili u namjenskom ECT-u
svita
b. Koraci:
ja Pacijent je nula na usta tijekom noći (kako bi se smanjio rizik od aspiracije)
ii. Liječnik anesteziolog umetnut će kanilu u pacijenta i njegov vital
znakovi i traka EKG ritma prate se tijekom cijelog postupka. Na
u isto vrijeme, psihijatar i matičar će prilagoditi kontrole na ECT
stroj za odabir odgovarajućih parametara i doze
123
Stranica 124
iii. Elektrode za snimanje EEG-a (iste "ljepljive točke" koje se koriste za dobivanje EKG-a
tracing) postavljaju se na pacijenta (preko oba mastoidna nastavka i jedan inč
preko središta obiju zjenica) za praćenje njihovih moždanih valova („uzemljenje
elektroda” također se postavlja preko desne ključne kosti)
iv. Pacijentu se daje IV anestetik (npr. propofol) kao i
mišićni relaksant (suksametonij), a mišići pacijenta će se fascikulirati
budući da su mišićne stanice depolarizirane
v. Liječnik anesteziolog će pacijentu staviti blokadu zagriza u usta (tako da
zubi im se ne oštećuju kad im se kontrahiraju žvakaći mišići), i
nadopunjuju svoje razine kisika pomoću torbe i maske
vi. Nakon što su fascikulacije dovršene i nakon što liječnik ima anesteziju
ako se pokaže da je to sigurno učiniti, na mozak se primjenjuje električni podražaj
pomoću dvije ručne ECT elektrode (obično bilateralne ili desne jednostrane
smještaja) matičar psihijatrije s konzultantom obično
nadgledanje i pomaganje
vii. Tijekom podražaja, pacijentove čeljusti će se stisnuti i nakon podražaja
isporučeno (obično tijekom nekoliko sekundi) EEG snimka se promatra kako bi se vidjelo
je li izazvan adekvatan napadaj ili je ponovljena stimulacija
potrebno (obično se ne rade više od dva u sesiji)
viii. Pacijent se promatra u oporavku kako bi se osiguralo da se vraća
svijesti i mogu poduprijeti vlastiti dišni put
5) Koje su nuspojave?
a. Prolazna neželjena dejstva:
ja Glavobolja, bol u čeljusti, privremena dezorijentacija nakon ECT-a
b. Kognitivne nuspojave:
ja Postiktalni delirij
1. Epizoda delirija koja se javlja nakon ECT sesije (vjerojatnije
s bilateralnim ECT)
ii. Anterogradna disfunkcija pamćenja
1. Poteškoće u stvaranju novih sjećanja koje traju do 4 tjedna nakon ECT-a
je prestala
iii. Retrogradna disfunkcija pamćenja
1. Poteškoće s pamćenjem događaja koji su se dogodili u prethodnih 3-6 mjeseci
na liječenje ECT-om
a. ECT se dozira korištenjem skupa unaprijed određenih protokola, koji su obično prikladni
postavljen preko ECT stroja
b. Prva sesija ECT-a je "sesija titracije", koja se koristi za određivanje
pacijentov prag napadaja, koji zatim vodi njihovu daljnju dozu
c. Ako kvaliteta napadaja opadne, tada se doza ECT-a može povećati
d. Određeni lijekovi (osobito benzodiazepini i antikonvulzivi) mogu smanjiti
kvalitete napadaja, te ih je možda potrebno uskratiti ili im se doze moraju prethodno smanjiti
na ECT. Litij može povećati rizik od post-iktalnog delirija, a također može biti potrebno
zadržano prije ECT-a
e. Moderni ECT je "modificiran" uporabom mišićnih relaksansa (obično suksametonij) na
izbjegavajte ozbiljne ozljede pacijenta kada se izazove napadaj
Nemojte davati ECT podražaj dok mišićne fascikulacije ne prestanu i
anesteziolog odobrava da se nastavi, jer postoji rizik da pacijent ima a
motorički napad i ozljeđivanje!

124
Stranica 125
O kojim važnim psihijatrijskim hitnim slučajevima moram znati?

S obzirom na našu čestu upotrebu psihotropnih lijekova, važno je biti svjestan povezanosti s lijekovima
nuspojave koje su potencijalno opasne po život.
To uključuje:
1) Neuroleptički maligni sindrom:

a. Potencijalno smrtonosni sindrom uzrokovan blokadom dopamina s posljedicom
simpatička pretjerana aktivnost
ja Etiologija
1. Antipsihotici (neuroleptici):
a. Posebno tipični antipsihotici visoke potencije
2. Antiemetici:
a. Metoklopramid
b. Proklorperazin
c. Domperidon
3. Kod Parkinsonove bolesti
a. Prekid levodope može izazvati NMS
4. Čimbenici rizika:
a. Dehidracija
b. Brzo povećanje doze
c. Depoi
d. Osnovna bolest mozga (npr. demencija, neurološka
poremećaji, ozljeda mozga povezana s alkoholom)
e. Prethodna povijest NMS-a
f. Litij
ii. Kliničke značajke
1. F ikada
2. Autonomska nestabilnost
3. R igidnost
4. Promjene mentalnog stanja (delirij)
iii. Istrage
1. Visoke razine CK (zbog krutosti)
2. Leukocitoza
3. Poremećeni LFT-ovi
iv. Liječenje
1. Prestanite s antipsihoticima i drugim uzročnicima
2. Potražite savjet svog dežurnog konzultanta
3. Razgovarajte s dežurnim toksikologom, a pacijentu će možda trebati
liječenje u uvjetima visoke ovisnosti ili na intenzivnoj njezi
4. IV tekućine za smanjenje rizika od akutnog bubrega povezanog s rabdomiolizom
ozljeda
5. Benzodiazepini (za smanjenje ukočenosti i kontrolu agitacije)
6. Specijalistički tretmani:
a. Bromokriptin (agonist dopamina) ili dantrolen (mišićni
relaksant)
7. ECT sama po sebi može biti tretman za NMS
v. Savjeti
1. Budite razboriti u propisivanju antipsihotika:
a. Razmotrite korištenje atipičnog lijeka kao prve linije
b. Počni nisko, idi polako
125
Stranica 126
c. Počnite s depo antipsihoticima tek nakon što bolesnik tolerira an

oralni tečaj istog antipsihotika
d. Smanjite upotrebu antipsihotika visoke potencije (npr. IM
haloperidol) za kontrolu agitacije na akutnim odjelima
e. Izbjegavajte polifarmaciju antipsihotika
2) Serotoninski sindrom:
a. Potencijalno smrtonosni sindrom uzrokovan prekomjernom aktivnošću serotonergičkih putova u
mozak
ja Etiologija
1. Obično se javlja u kontekstu namjernog predoziranja, ali može
javljaju u kontekstu nenamjernih interakcija lijekova
2. Psihijatrijski lijekovi:
a. Antidepresivi (osobito SSRI i SNRI)
b. Litij
3. Ostali lijekovi:
a. Tramadol
b. Ivanova bradavica
4. Nezakonite droge:
a. LSD
b. MDMA
c. Amfetamini
ii. Kliničke značajke
1. F ikada
2. Autonomska nestabilnost
3. Zbilja mioklonski
4. Promjene mentalnog stanja (delirij)
iii. Liječenje
1. Prestanite s antidepresivima i drugim uzročnicima
2. Potražite savjet svog dežurnog konzultanta
3. Razgovarajte s dežurnim toksikologom, a pacijentu će možda trebati
liječenje u okruženju visoke ovisnosti
4. IV tekućine za smanjenje rizika od akutnog bubrega povezanog s rabdomiolizom
ozljeda
5. Benzodiazepini mogu biti korisni za agitaciju i mišiće
rigidnost/mioklonus
iv. Savjeti
1. Uvijek pogledajte pacijentov puni popis lijekova prije
započinjanje uzimanja antidepresiva kako bi se nenamjerno izbjeglo
izazivanje serotoninskog sindroma (tramadol je uobičajeno tražiti
van za)
2. Ciproheptadin je antagonist serotonina koji se može koristiti u
serotoninski sindrom, ali to će ovisiti o savjetu a
toksikolog
3. NMS ima tendenciju sporog početka i napredovanja, dok serotonin
sindrom obično ima brz početak i progresiju
4. Bolesnici s NMS-om bit će "bradikinetični" (zbog teške rigidnosti),
dok će pacijenti sa serotoninskim sindromom biti "hiperkinetični" (zbog
na mioklonus)
126
Stranica 127
Osim hitnih psihijatrijskih stanja povezanih s lijekovima, uvijek trebate imati na umu
sljedeće hitne situacije s kojima se možete susresti tijekom smjena nakon radnog vremena:
3) Poremećaji prehrane
a. Kao što je ranije spomenuto, poremećaji prehrane imaju najveću stopu smrtnosti od svih ostalih
psihijatrijski poremećaj, osobito anorexia nervosa. Ovo odražava potencijal
smrtonosne medicinske posljedice koje su rezultat ograničene prehrane i čišćenja
ponašanja
b. Dakle, skrb o pacijentima s poremećajima prehrane zahtijeva od nas da vježbamo svoje vještine kao
doktori medicine, kao i naša specijalistička izobrazba za mentalno zdravlje
c. Od vas će se, u jednom ili drugom trenutku, tražiti da procijenite pacijenta s anoreksijom koji
predstavila hitnoj službi. Kao i kod svakog drugog pacijenta, ciljat ćete
kako bi se identificirale ozbiljne ozljede za pacijenta, s fokusom na procjenu medicinskog stanja
stanje pacijenta, budući da je anoreksični pacijent s ozbiljnim fizičkim propadanjem medicinski
hitan slučaj
d. Bolesnici s poremećajima prehrane posebno su osjetljivi na:
ja Opasni poremećaji elektrolita:
1. Niske razine kalija i magnezija mogu stvoriti predispoziciju za torsades de
pointes (oblik aritmije koji se očituje kao polimorfna
ventrikularna tahikardija zbog produljenja QTc intervala)
2. Hiponatrijemija, ako je ozbiljna i brzo nastupa, može dovesti do zbunjenosti
i napadaji
ii. Sindrom ponovnog hranjenja:
1. Brzo ponovno hranjenje kod anoreksičnih pacijenata može dovesti do naglog porasta
razine inzulina s pomicanjem fosfata, magnezija i kalija
u intracelularni odjeljak (deficiti ova tri
smatra se da su elektroliti vitalni za patogenezu
poremećaj)
2. To može dovesti do zatajenja srca (zbog zadržavanja tekućine),
hipoglikemija ili hiperglikemija, Wernickeova encefalopatija (zbog
smanjene razine tiamina), zatajenje bubrega zbog rabdomiolize,
i respiratorni kompromis
iii. Srčane komplikacije:
1. Ovo je glavni uzrok smrtnosti:
a. Stalno gladovanje može smanjiti masu srčanog mišića i
predisponirati pojedinca za dekompenzirano zatajenje srca
b. Pacijenti s anoreksijom često se manifestiraju kao bradikardija i
može razviti značajnu posturalnu hipotenziju
c. Rizik od aritmija kao što je gore navedeno
iv. Hematološki poremećaji:
1. Dugotrajno gladovanje može dovesti do krvne dikrazije, uključujući
neutropenija, anemija i trombocitopenija
e. Budite upoznati s fiziološkim poremećajima koji zahtijevaju hospitalizaciju
psihijatrijski prijem, na što morate obratiti pozornost prilikom pregleda odraslog pacijenta
s anoreksijom u ED (RANZCP CPG 2014):
ja BMI između 12-14
ii. KT između 80-90 mmHg sistolički
iii. Posturalni pad krvnog tlaka >10 mmHg sistolički, ali manji od 20 mmHg
iv. Brzi gubitak težine (više od 1 kg tjedno tijekom nekoliko tjedana)
v. Hipokalijemija (između 3,0-3,5)
vi. Natrij između 125-130
127
Stranica 128
vii. Hipotermija (T 35-35,5 C)

viii. Broj neutrofila 1,0-1,5
1. "Prijam u bolničku psihijatriju" uključivao bi prijem u
psihijatrijska jedinica koja ima stručnost u liječenju pacijenata s
Poremećaji u prehrani
2. Teže smetnje npr. teška hipokalemija, bradikardija
broj otkucaja srca manji od 40, niske razine magnezija ili fosfata,
oštećenje bubrega, produljeni QTc ili hemodinamske promjene mogu
zahtijevati hitan prijem na medicinski odjel
f. Pacijent s poremećajem prehrane, čak i ako bude primljen na odjel za mentalno zdravlje, hoće
imati medicinski plan upravljanja na mjestu, uključujući plan za ponovno hranjenje vođen a
dijetetičar
ja Također će biti dostupna medicinska pomoć tijekom radnog vremena (npr. poslije radnog vremena
RMO ili medicinski matičar)
ii. I dalje je vaša odgovornost kao dežurnog psihijatrijskog matičara da preuzmete
aktivno zanimanje za tjelesno zdravlje ovih pacijenata primljenih na mentalno
zdravstvene ustanove (npr. praćenje njihovih nedavnih krvnih pretraga, uključujući elektrolite,
provjera njihovog QTc intervala na EKG-u i provjera njihovih vitalnih znakova)
g. Ponesite kući poruku za poremećaje prehrane:
ja Pacijenti s anoreksijom imaju visoku stopu medicinskih komplikacija
ii. Poslije radnog vremena vaš je posao:
1. Povežite se s osobljem hitne pomoći, drugim stručnjacima i svojim konzultantom kako biste odlučili
treba li bolesniku s anoreksijom hospitalizirati
(bilo na psihijatrijski ili medicinski odjel)
2. Pratiti tjelesno zdravlje bolesnika s anoreksijom i tražiti
pomoći ako mislite da pacijentu prijeti tjelesno pogoršanje
4) Delirij
a. Kao dio vaših smjena nakon radnog vremena, od vas će se tražiti da procijenite pacijente u medicinskoj ustanovi
štićenici koji imaju novonastale psihijatrijske simptome (npr. deluzije ili halucinacije)
b. Znatan dio ovih pacijenata završit će s epizodom delirija,
što predlaže:
ja Novonastali psihijatrijski simptomi kod pacijenta koji je medicinski bolestan
ii. Zamagljenost svijesti
iii. Fluktuacije u njihovom mentalnom stanju (npr. povremeno su se smirile i prilično
uznemiren ili psihotičan kod drugih, osobito noću)
c. Medicinski timovi možda su formirali mišljenje da je pacijent “mentalno zdrav”.
pacijent”, jer mogu imati psihijatrijske simptome
d. Ovo može biti opasno kao delirij (inače poznat kao akutna encefalopatija).
ekvivalent "akutnog zatajenja mozga", baš kao što bubreg može patiti od "akutnog
zatajenje bubrega", a jetra od "akutnog zatajenja jetre":
ja Dugotrajni delirij povezan je i s lošijim medicinskim ishodima
kumulativni kognitivni deficiti koji se pogoršavaju što je pacijent dulje u delirijumu
(osobito za starije pacijente)
ii. To je, dakle, akutna hitna medicinska pomoć
e. Vaša uloga poslije radnog vremena bit će:
ja Objasnite medicinskom i medicinskom osoblju zašto mislite da je delirij glavni
dijagnoza
ii. Pomaknite fokus prema liječenju uzroka delirija, npr. urinarnog trakta
infekcija, zatvor, odvikavanje od alkohola, polifarmacija itd.
iii. Predložite zdravorazumske oblike upravljanja za zbunjenog pacijenta, npr
njegovati ih u zasebnoj sobi, imati posebnu njegu ako je pacijent
128
Stranica 129
jako uzrujan, poticanje posjeta obitelji i osiguravanje da pacijent ima

pristup naočalama/slušnim pomagalima
iv. U manjini slučajeva, lijekovi mogu biti potrebni za upravljanje pacijentovim
simptomi ponašanja, uključujući psihotične simptome iz delirija:
1. Npr. započeti s risperidonom 0,25 mg BD kod starije osobe
2. Treba napomenuti da ne postoje kvalitetni dokazi za korištenje
antipsihotika u deliriju, ali postoje dokazi da bi mogli biti
štetno u određenim skupinama stanovništva (Agar et al, 2017.)
5) Odvikavanje od alkohola
a. Pacijenti s problemima zlouporabe tvari izloženi su riziku od razvoja apstinencije
simptome kada se primi na medicinske ili psihijatrijske odjele
b. Važno je znati kako prepoznati i liječiti apstinenciju od alkohola,
jer:
ja Alkohol je supstanca koja se često zlorabi
ii. Odvikavanje od alkohola može biti povezano sa značajnom nelagodom pacijenta,
rizik od apstinencijskih napadaja i delirija
c. Odvikavanje od alkohola jedna je od komponenti sindroma ovisnosti o alkoholu:
ja Pacijent ovisan o alkoholu može:
1. Žudite za alkoholom
2. Pijte alkohol s ograničenom sposobnošću kontrole njihove konzumacije
3. Zahtijevajte više alkohola tijekom vremena kako biste imali isti opojni učinak
(tj. razviti toleranciju na alkohol tijekom vremena)
4. Držite se pijenja samo određenih vrsta pića, npr. držite se žestokih pića ili
pivo (naziva se sužavanje repertoara pića)
5. Razviti simptome ustezanja nakon prestanka pijenja (npr. dok ste u
bolnica u kojoj alkohol nije dopušten)
a. Pacijenti mogu početi piti odmah ujutro
izbjegavajte simptome ustezanja
6. Alkohol postaje glavni dio života pacijenta (naziva se kao
“istaknutost”), a njegova uporaba uzrokuje disfunkciju pacijenta (npr
poteškoće s obvezama na poslu ili napetosti u vezi)
d. Značajke jednostavnog odvikavanja od alkohola ("tresenje i znojenje"):
ja Ove somatske značajke apstinencije obično se javljaju unutar 12 sati, vrhunac
unutar 48 sati, a može trajati od nekoliko dana do 2 tjedna:
1. Anksioznost
2. Dijaforeza
3. Dehidracija
4. Tahikardija
5. Tremor
6. Nesanica
ii. Apstinencijalni napadaji mogu se javiti već unutar 12 sati od pacijenta
zadnje piće
e. Upravljanje jednostavnim povlačenjem:
ja Objašnjenje i uvjeravanje pacijenta da im je neugodno
simptomima će se posvetiti pozornost, a pritom ostati bez osuđivanja (tj
izbjegavajući stavove kao što su "pacijent si je to napravio" kao što su ovi
ni na koji način produktivno)
ii. Razvijanje jednostavnog skupa mjera opuštanja koje pacijent može koristiti
upravljati svojom tjeskobom (npr. razgovor s članom medicinskog osoblja, govor
s obitelji, slušanje glazbe)
129
Stranica 130
iii. Korištenje benzodiazepina za upravljanje simptomima ustezanja, kao i

spriječiti apstinencijske napadaje:
1. Postoji mnogo načina doziranja benzodiazepina, a diazepam je
obično agent po izboru. Fiksni režim smanjenja doze je najbolji
za nespecijalističke bolničke jedinice (Maudsleyeve smjernice):
a. Za umjerenu ovisnost o alkoholu (pacijenti koji piju
otprilike 15 standardnih pića dnevno):
ja Diazepam 10 mg QID
b. Cilj je liječiti apstinenciju, a ne prekomjerno uspavljivanje
pacijent
c. Ako je pacijentu potrebno više benzodiazepina, mogu
potreban bolnički prijem za droge i alkohol
d. Bolesnici sa značajno poremećenom funkcijom jetre ili
ciroza može postati pretjerano sedirana diazepamom,
a liječenje oksazepamom ili lorazepamom može biti
naznačeno, što bi trebalo biti učinjeno u specijalističkoj jedinici ili ispod
savjet liječnika specijalista za droge i alkohole
iv. Ljestvice simptoma, kao što je skala odvikavanja od alkohola, mogu ukazivati na
ozbiljnosti pacijentovih simptoma ustezanja medicinskom osoblju i vodiču za pomoć
doziranje benzodiazepina
v. Parenteralni tiamin je neophodan za smanjenje rizika od Wernickeove bolesti
encefalopatija:
1. Npr. tiamin 300 mg IM tijekom 3 dana, zatim prelazak na tiamin
300mg dnevno
2. IM doza je korisna jer pacijentov GI trakt možda neće apsorbirati tiamin
u početku zbog oštećenja uzrokovanog alkoholom
3. Dajte parenteralno tiamin prije opterećenja glukozom koju treba izbjegavati
precipitirajući Wernickeov
vi. Jednostavne mjere za smanjenje nelagode uzrokovane ustezanjem, npr. unos tekućine,
paracetamol protiv bolova (ovisno o funkciji jetre), metoklopramid za
mučninu i loperamid za proljev
f. Jače odvikavanje:
ja Jače ustezanje može se manifestirati kao "delirium tremens" s
sljedeće karakteristike:
1. Pretjerana obilježja jednostavnog povlačenja
2. Pomućenje svijesti i smetenost
3. Psihotični simptomi (npr. deluzije progona)
4. Vizualne halucinacije (liliputanske halucinacije malih ljudi ili
životinje karakteristično)
5. Autonomna nestabilnost
6. Visok rizik od napadaja
7. Rizik od zatajenja bubrega i aritmija
ii. Takvi pacijenti bi trebali biti u jedinici visoke ovisnosti ili jedinici intenzivne njege
zahtijevaju IV tiamin i druge nadomjestke vitamina B, kao i IV
diazepam
g. Ako smatrate da je pacijent u opasnosti od odvikavanja od alkohola ili ima značajke odvikavanja,
potražite savjet od dežurnog konzultanta ili dežurnog liječnika za droge i alkohol
6) Apstinencija od opioida
a. Pacijenti koji su ovisni o rekreacijskim opioidima (npr. heroin) ili receptima
opioidi (npr. oksikodon) mogu razviti reakciju ustezanja uključujući:
ja Pretjerano suzenje
130
Stranica 131
ii. Rinoreja
iii. Uznemirenost
iv. Dijaforeza
v. Piloerekcija ("naježiti se")
mi. Drhtanje
vii. Tahikardija
viii. zijevajući
ix. Proširene zjenice
b. Treba potražiti savjet stručnjaka za upravljanje takvim povlačenjima
Zbrinjavanje agresivnog
Jedan od najčešćih bolesnika
psihijatrijskih hitnih stanja na akutnim stacionarnim odjelima je onaj agresivnog
pacijent. Agresiju u stacionarnim jedinicama obično rješava specijalizirani tim koji je dežuran
ukaže li se potreba. Osoblje hitne službe također je dobro obučeno za upravljanje agresijom.
Međutim, tijekom vaše obuke možda ćete morati upravljati agresivnim pacijentom koji je na
medicinski odjel. To može biti tijekom smjene nakon radnog vremena, a tada ćete vi biti jedini psihijatar
liječnika u bolnici, a drugi medicinski kolege mogu se osloniti na vašu stručnost u ovom području.
Slijede neka jednostavna načela koja možete koristiti u ovim prilikama:

1. Osigurajte da je pomoć u blizini
a. To može uključivati medicinsko osoblje na odjelu i, što je najvažnije, za vrlo
uznemireni pacijent, zaštitarsko osoblje
b. Budući da će ti pacijenti vjerojatno biti primljeni pod liječničkim timovima, pobrinite se da
uključiti liječnički tim i dežurnog medicinskog matičara
2. Pokušajte verbalno deeskalirati pacijenta
a. To obično uključuje ostanak smiren i pokušaj pregovaranja s pacijentom o planu
za njihovo upravljanje
b. Ako to nije moguće, ovo je možda jedina prilika u kojoj je to u redu
neiskren prema pacijentu kako bi bio smiren i ostao na odjelu dok pomoć ne stigne
(vidi slučaj u nastavku)
3. Osigurajte sigurnost sebi i onima oko vas
a. U slučaju da postoji vjerojatnost da će uzrujani pacijent postati nasilan, najsigurnija opcija
možda bi bilo pustiti ih i zatražiti policiju da ih vrati
4. Djelujte unutar pravnog konteksta
a. Ako je pacijent mentalno poremećen ili duševno bolestan u smislu MHA,
trebat će ih rasporediti na medicinski odjel radi kemijske sedacije ili
obuzdano (bez pravnog konteksta, obuzdavanje i sedacija mogu predstavljati napad)
b. Ako je uznemirenom pacijentu potrebna medicinska njega, tada se može liječiti (ovisno o
okolnostima) pod obvezom skrbi dok se hitno ne zatraži skrbništvo (što je prije
koliko je moguće)
5. Znati koje lijekove koristiti ako je pacijentu potrebna sedacija
a. Principi
ja Benzodiazepini su obično najsigurnija opcija, ali imajte na umu da vrlo
mala manjina pacijenata može postati paradoksalno uznemirena korištenjem benzosa
ii. Ako agitirani pacijent prihvaća oralne lijekove, to je obično dobra ideja
dati im oralna sredstva koja će ih vjerojatno adekvatno umiriti, kao što je ovo
može biti jedini put kada prihvate ponudu oralnih lijekova
iii. Medicinski kontekst pacijenta može odrediti najbolje sredstvo za korištenje
primjer:
131
Stranica 132
1. Treba biti vrlo oprezan u propisivanju antipsihotika za

bolesnika s poremećajima kretanja kao što je Parkinsonova bolest ili
neurološki pacijenti koji mogu biti osjetljiviji na EPSE
2. Antipsihotici mogu sniziti prag napadaja i mogu izazvati
napadaji kod predisponiranih pacijenata (benzovi to očito nemaju
problem)
3. Antipsihotici mogu produžiti QTc interval i uzrokovati aritmije
(npr. tipični lijekovi kao što su haloperidol ili klorpromazin, i
atipične lijekove kao što su kvetiapin ili ziprasidon) pa ih treba koristiti
oprezno kod bolesnika sa srčanim oboljenjima
4. Stariji pacijenti zahtijevaju manje doze jer imaju smanjenu sposobnost
za metaboliziranje/izlučivanje lijekova
iv. Budite oprezni s upotrebom tipičnih sredstava visoke potencije za sedaciju pacijenata
(npr. IM haloperidol) jer mogu uzrokovati ozbiljne EPSE, akatiziju (koja
pogoršava agresiju), a moguće i NMS kod ponovljene primjene
v. Sedirane pacijente potrebno je redovito promatrati kako bi se pratili njihovi vitalni znakovi
i respiratorni status
b. Prijedlozi
ja Mogućnosti za pacijente koji prihvaćaju oralne lijekove (doze su za
zdrave odrasle osobe):
1. Diazepam do 10mg
2. Olanzapin do 10mg
3. Kvetiapin (trenutačno oslobađanje) do 100 mg
4. Klorpromazin do 100mg
a. Diazepam se može koristiti s antipsihotikom, ali izbjegavajte
davanje dva antipsihotika zajedno
ii. Mogućnosti za IM sedaciju:
1. Midazolam je siguran i jednostavan za korištenje, početne preporučene doze:
a. 2,5 mg IM ili supkutano za starije osobe (možda manje ako
pacijent je vrlo slab; supkutano doziranje može biti
preferira se jer je manje traumatično, a mogu i stariji pacijenti
imaju smanjenu mišićnu masu. Budite svjesni da je apsorpcija
sporiji nego kod IM puta i poremećen je kod dehidriranih
pacijenti)
b. 5 mg IM za zdravu odraslu osobu
c. 10mg IM za zdravu odraslu osobu koja je fizički spremna i visoko
uznemiren neposrednom prijetnjom nasilja
2. Haloperidol
a. Koristite s oprezom iz već navedenih razloga
b. Koristite do 5 mg IM za zdravu odraslu osobu bez podloge
neurološko stanje
c. Izbjegavajte ponavljanje doziranja i izbjegavajte upotrebu haloperidola kod pacijenata
koji su već na redovitim antipsihoticima
d. Razmotrite davanje s benztropinom od 2 mg IM kako biste smanjili rizik
od distonija
c. Savjeti:
ja Poželjno je da pacijenti dobiju oralni sedativ ako su agitirani i da ga koriste
parenteralnu sedaciju kao posljednje sredstvo ako je moguće
ii. Nikada nemojte davati IM midazolam i IM olanzapin zajedno (ili unutar jednog sata od
međusobno) zbog rizika od potencijalno smrtonosne respiratorne depresije
132
Stranica 133
iii. "Acuphase" ili zuklopentiksol dekanoat tipičan je za IM srednjeg djelovanja

depo antipsihotika koji se ponekad koristi kod jako agitiranih bolesnika.
Ovaj lijek se ne smije davati osim ako se o tome ne razgovara s a
savjetnika jer će sve nuspojave biti trajne (npr. NMS, produljenje
QTc)
Slučaj:
Amare je dežurna psihijatrijska matičarka u bolnici Westmead. Prima poziv od medicinskog osoblja
na odjelu opće medicine, koji izvještavaju da je pacijent koji je nedavno prebačen iz ED-a visoko
uznemireni i željeli bi njegovu pomoć u liječenju pacijenta.
Dok je bio na putu do odjela, glavna medicinska sestra govori Amareu da ovaj pacijent, David, ima 24 godine
star i doveden u hitnu pomoć s obitelji nakon namjernog predoziranja velikom količinom
paracetamol. David prima infuziju NAC-a, a također je pod utjecajem metamfetamina
koju je ubrizgao ranije tijekom dana. Medicinska sestra vam također kaže da David prijeti da će izvaditi svoju
kanilu i napustiti odjel. Psuje “bez smisla” i govori o vlasti
zavjera.
Dok je na putu, Amare zamoli medicinsku sestru da pozove osiguranje za pomoć i pričeka dok on
stiže. Po dolasku, Amare otkriva da je David psihotičan i pokazuje da izvuče kanilu.
Amare osjeća da neće moći urazumiti Davida i shvaća da Davidu treba NAC
infuziju ili riskira ozbiljnu ozljedu jetre. Amare zamoli Davida da pričeka kako bi mogao pitati njegovateljicu
osoblje da izvadi njegovu kanilu i pripremi neke papire da ga otpuste. Ovo izgleda
smiri Davida na trenutak.
Amare smatra da Davida treba hitno pod sedativima radi njegove sigurnosti i sigurnosti drugih,
pa traži od odgovorne sestre da napravi 10 mg IM midazolama. Kad osiguranje stigne, obavještava
da je David uznemiren i da treba IM lijekove te da je malo vjerojatno da će se pridržavati
ovaj.
Amare ponovno ulazi u Davidovu sobu s odgovornom medicinskom sestrom (koja ima spreman midazolam) i osiguranjem
(koji su najbliži pacijentu).
Amare smireno objašnjava Davidu da mu treba injekcija koja će mu pomoći da ostane smiren. David čini a
izjavu o tome da je Amare "tajni vladin agent" i nakon toga brzo ustaje iz kreveta
dok vrište. Osiguranje ga fizički obuzdava dok mu sestra daje midazolam, koji
ima učinak smirivanja nakon nekoliko minuta.
Amare zamoli medicinsku sestru i osiguranje da ostanu s pacijentom i napiše raspored za Davida
mentalno bolestan prema MHA-u, budući da prepoznaje da je Davidu potrebna skrb za mentalno zdravlje. On zove
dežurnog medicinskog matičara koji nakon dogovora s dežurnim toksikologom organizira da Amare bude
prevezen na intenzivnu njegu kako bi ga se moglo intubirati i primijeniti njegovu infuziju NAC-a pod
doktrina nužnosti (dok se ne može organizirati hitno skrbništvo).
Amare pažljivo dokumentira što se dogodilo i razgovara s dežurnim konzultantom za sve

daljnji savjet.

Koje su osnove upravljanja uobičajenim psihijatrijskim poremećajima?
133
Stranica 134
Slijede neke osnovne sheme za upravljanje uobičajenim psihijatrijskim poremećajima, temeljene na

struktura navedena na početku poglavlja. Također je važno upoznati se s
Smjernice kliničke prakse RANZCP-a za liječenje određenih psihijatrijskih poremećaja.
Upravljanje graničnim poremećajem osobnosti (BPD):

a. Glavna potencijalna ozbiljna ozljeda je namjerno samoozljeđivanje (npr. teško rezanje),
i samoubojstvo (npr. predoziranjem)
b. Općenito, uložite sve razumne napore da pacijenta zadržite u zajednici s njim
blisko praćenje zajednice, tako da pacijent ne uđe u ciklus ponavljanja
prijem kao način traženja skrbi i rješavanja teških situacija
c. Ako se pacijentove suicidalne misli pojačaju ili ako razviju specifične planove želje
okončati svoj život, tada bi možda bio opravdan prijem
ja Pacijenti će vam uglavnom moći reći osjećaju li se sigurno kod kuće ili
ne
d. Kratki prijemi u bolnicu mogu biti korisni za vrijeme "akutnog stresa" za održavanje
sigurni za pacijente, ali imajte na umu da sami prijemi u bolnicu mogu biti sigurni
traumatično za određene pacijente (osobito one s poviješću razvojnih
trauma)
e. Poželjna su dobrovoljna priznanja jer ukazuju na pokušaj "rade s" a
strpljenja da se sigurno vrate kući
ja Ponekad može biti potreban prisilni prijem ako pacijent ispunjava uvjete
kriterijima koji će se održati pod MHA
2. Savezništvo
a. Uspostavite terapijski odnos imajući na umu:
ja Taj granični poremećaj osobnosti često je uzrokovan nizom
razvojne „invalidacije“, a ta empatija kombinirala je suradnju
pristup je moćan način pomoći ovim pacijentima
ii. Da pacijenti s poremećajima osobnosti često nesvjesno projiciraju intenzivne
emocija na druge
1. Ostati smiren i empatičan dobar je način modeliranja a
strpljivo kako regulirati vlastite emocije
iii. Neki pacijenti s graničnom osobnošću nesvjesno "razdvoje" osoblje, što
znači da je timska kohezija posebno važna
3. Dijagnoza
a. Dijagnoza graničnog poremećaja osobnosti obično se očituje uzimanjem anamneze
i traženje kolateralnih informacija
b. Uvjerite se da pacijent ne doživljava depresivnu epizodu
c. Osigurajte da su pacijenti medicinski stabilni prije premještanja na odjel (npr. tako dubok
rezovi se zašiju ako je potrebno i da je pacijent imao razine paracetamola ako je
postoji sumnja na predoziranje)
a. Ne postoje uvjerljivi dokazi da psihotropni lijekovi ciljano djeluju na srž
simptome BPD-a
b. Kratkotrajna primjena benzodiazepina u bolnici može biti korisna za liječenje a
tjeskoba osobe ako joj je teško regulirati svoje emocije čak i sa
pomoć osoblja
c. Antipsihotici mogu biti od pomoći određenim pacijentima u kombinaciji s
psihološki tretman koji pomaže u regulaciji emocija. Nedostatak baze dokaza za
134
Stranica 135
ovu indikaciju i rizike liječenja treba raspraviti s pacijentom i

prestati uzimati lijekove ako nisu od pomoći
ja Pretjerana usredotočenost na lijekove za BPD može pomaknuti fokus na
beskoristan način udaljavanja od psiholoških tretmana
a. DBT je pristup koji se temelji na dokazima i korisno je da pacijenti sudjeluju u DBT-u
grupe i po mogućnosti individualna terapija
b. Psihodinamička terapija može biti korisna, osobito za pacijente koji imaju sposobnost
biti refleksivni i motivirani su za uključivanje u redovitu terapiju
c. Obiteljska terapija može biti korisna kod mlađih pacijenata kao način identifikacije čimbenika
obiteljski sustavi koji mogu održavati beskorisne obrasce ponašanja, i kao a
sredstva za poticanje zdravih obrazaca komunikacije
a. Voditelji slučajeva u zajednici bit će važan izvor podrške pacijentu
nakon otpusta, a odnos koji pacijent ima sa svojim voditeljem slučaja često je
dovoljno da se spriječe ponovni prijemi
a. Ako je bolesnik na bolničkom liječenju, nastojte ga otpustiti čim bude u mogućnosti
reguliraju svoje emocije, a kada prođe njihova intenzivna suicidalnost (zadržavanje u sebi
imajte na umu da je kronična suicidalnost obilježje BPD-a)
b. Radite s timovima zajednice i pacijentom kako biste uspostavili niz strategija
pacijent može koristiti kada je u nevolji, a bolnica je posljednje utočište
Upravljanje anksioznim poremećajima (na primjeru paničnog poremećaja)

a. Anksiozni poremećaji povezani su sa značajnim oštećenjima u svakodnevnom životu:
ja Dio razloga za to je što pacijenti s anksioznim poremećajima imaju tendenciju
izbjegavati ono što ih čini tjeskobnim. Za bolesnika s paničnim poremećajem,
to može značiti agorafobično izbjegavanje do te mjere da pacijent to ne čini
uopće napustiti svoj dom
ii. Pacijenti s anksioznim poremećajima možda neće privući pažnju
psihijatrima, što predstavlja rizik jer mogućnosti liječenja nisu dostupne
1. Pacijenti s paničnim poremećajem mogu se javljati hitno hitno
odjela s napadima panike, koje oni mogu pogrešno percipirati kao
po život opasna fizička stanja kao što su srčani udari.
Oni mogu biti vrlo nevoljni posjetiti liječnika psihijatra
b. Većina bolesnika s anksioznim poremećajima može se liječiti ambulantno
2. Savezništvo
a. Razvijanje odnosa s pacijentima koji pate od anksioznih poremećaja uključuje a
ravnotežu između empatije i čvrstoće kako bi im pomogli da prevladaju izbjegavanje
ponašanja (drugače poznata kao "sigurnosna ponašanja")
3. Dijagnoza
a. Dijagnoza paničnog poremećaja obično je jasna nakon uzimanja anamneze, jer postoji
uzorak od:
ja Ponavljajući napadi panike
ii. Strah od daljnjih napadaja panike
iii. Izbjegavanje situacija u kojima napadi panike mogu biti neugodni ili gdje
pomoć možda neće biti dostupna u slučaju napada (agorafobija)
135
Stranica 136
b. Zamolite pacijenta da pojasni što misli pod napadom panike, uključujući somatski
simptomi koje doživljavaju (npr. hiperventilacija) i tjeskobne spoznaje koje imaju
o napadima (npr. “Umrijet ću” ili “Poludjet ću”)
c. Traženje kolateralnih informacija od obitelji može biti korisno za kvantificiranje stupnja
izbjegavanje koje pacijent koristi kako bi izbjegao doživljavanje tjeskobe
d. Razjasnite da li pacijent koristi supstance za kontrolu svoje tjeskobe (npr
ulični” benzos ili alkohol)
e. Važno je isključiti važna medicinska stanja koja se mogu pojaviti
simptomi panike ili napadi koji ubrzavaju, kao što su:
ja Tirotoksikoza (provjerite TFT)
ii. Feokromocitom (rijedak, provjerite kateholamine u 24-satnom urinu ako je to
osumnjičen)
iii. Ponavljajuće epizode supraventrikularne tahikardije ili drugih srčanih
aritmije (može biti indicirano kontinuirano praćenje Holtera kao i a
mišljenje kardiologa)
a. Serotoninergički antidepresivi (npr. SSRI ili SNRI) indicirani su u većini slučajeva tjeskobe
poremećaji, uključujući panični poremećaj (Maudsleyeve smjernice)
b. “Počnite nisko, idite polako” jer serotonergički antidepresivi mogu uzrokovati da pacijent postane
tjeskobniji nekoliko dana prije nego što nastupi anksiolitički učinak
c. Benzodiazepine je najbolje dugoročno izbjegavati zbog potencijalne ovisnosti,
ali može biti od pomoći nekoliko dana za upravljanje tjeskobom koja se može pojaviti kada
početak antidepresiva
a. Za sve anksiozne poremećaje pacijentu pružiti psihoedukaciju:
ja Ta je tjeskoba normalan odgovor na stresne situacije
ii. Ta je tjeskoba pretjerana u anksioznim poremećajima, a to izbjegavanje je a
“privremeno rješenje” koje je, dugoročno gledano, beskorisno i uzrokuje invaliditet
iii. Objasnite fizičku reakciju tijela na tjeskobu, "bori se ili bježi".
odgovor”, i objasnite da je to pretjerano aktivno u anksioznim poremećajima
iv. Vrlo je važno uvjeriti pacijenta da ne može umrijeti od panike
napad, i ta tjeskoba uvijek dostigne vrhunac, ali, što je još važnije, uvijek blijedi
(što je umirujuće kada se provodi terapija izlaganjem)
b. KBT za anksiozne poremećaje (također pogledajte odjeljak o KBT u ovom poglavlju za slučaj
primjer):
ja Dajte pacijentu alate za upravljanje svojom tjeskobom
1. Strategije opuštanja npr. progresivno opuštanje mišića za smanjenje
osnovno uzbuđenje i napetost, ugodne slike, sporo disanje
a. Važno je da pacijenti prakticiraju sporo disanje kao
hiperventilacija pokreće druge somatske simptome
panika
ii. Izazovite pacijentove tjeskobne “katastrofalne misli”
1. Npr. kod paničnog poremećaja izazivanje uvjerenja da će napadaj panike
biti smrtonosan, ili uvjerenje da će napad panike u javnosti rezultirati
u stidu i podsmijehu
iii. Terapija izlaganjem
1. Pacijent sa svojim terapeutom sastavlja popis situacija kojih se boji
koje su izbjegavali, i rangira ih prema najmanjem
izazivanje anksioznosti do većine izazivanja anksioznosti (razvijanje an
hijerarhija izloženosti)
136
Stranica 137
2. Pacijent je iz temelja izložen situacijama kojih se boji

hijerarhija prema gore (sustavna desenzibilizacija)
a. Psiholog koji dobro poznaje KBT prednost je pri liječenju pacijenata s anksioznošću
poremećaji
a. Razmislite o upućivanju pacijenta u specijalističku kliniku za anksiozne poremećaje
Liječenje unipolarne depresije

a. Glavna potencijalna ozbiljna šteta je samoubojstvo, a trebalo bi prisilno liječenje
uzeti u obzir za depresivne pacijente koji su suicidalni i ne mogu biti sigurni
upravlja u zajednici
2. Savezništvo
a. Pružanje psihoedukacije depresivnom pacijentu uključuje objašnjenje toga
depresija nije isto što i "normalna tuga", što daje obrazloženje za
liječenje. Korisno je pružiti ovu edukaciju članovima pacijentove obitelji kao
dobro
3. Dijagnoza
a. Isključite medicinske uzroke (npr. naručivanjem testova funkcije štitnjače)
b. Isključite bipolarni poremećaj istraživanjem prošlih maničnih epizoda
c. Raspitajte se o obiteljskoj povijesti bipolarnog poremećaja, jer antidepresivi mogu uzrokovati raspoloženje
nestabilnost kod ovih pacijenata
d. Istražite značajke psihotične depresije koje bi opravdavale upotrebu an
antipsihotik s antidepresivom
a. Farmakoterapija je indicirana u umjereno-teškoj velikoj depresiji (npr. depresija
s biološkim karakteristikama, ekstremni umor, suicidalnost):
ja Prvi red:
1. SSRI (dobro se podnosi i siguran u slučaju predoziranja)
2. Mirtazapin (osobito ako je nesanica problem)
ii. Drugi redak:
1. SNRI (dobro se podnosi, ali opasniji od SSRI u predoziranju)
iii. Treći redak:
1. Stariji antidepresivi kao što su TCA (učinkoviti, ali imaju veću stranu
učinak opterećenja i opasan u predoziranju)
iv. Izbjegavajte kombiniranje antidepresiva zbog rizika od serotoninskog sindroma
(iako neki kliničari pojačavaju SSRI ili venlafaksin s mirtazapinom)
b. Mogućnosti povećanja:
ja Određeni lijekovi mogu se koristiti za povećanje učinkovitosti antidepresiva
za pacijente koji samo djelomično odgovaraju na ova sredstva:
1. Litij
2. Atipični antipsihotici (npr. kvetiapin, olanzapin, aripiprazol)
3. Hormoni štitnjače (tiroksin je sigurniji od T3 i manje je vjerojatno da će
izazvati tireotoksično stanje ili uzrokovati osteoporozu s dugotrajnim djelovanjem
liječenje, iako postoji više dokaza za T3 kod depresije)
c. ECT:
137
Stranica 138
ja Prva linija za pacijente s psihotičnom depresijom ili teške melankolike

depresije koji su jako potreseni, skloni suicidu ili su izloženi fizičkom riziku zbog
loš oralni unos
ii. Može se koristiti za unipolarnu depresiju otpornu na liječenje (tj. pacijente koji
ne odgovaraju adekvatno na farmakoterapiju)
a. KBT može biti od pomoći:
ja Izazivanje negativnih misli koje su posljedica, i
perpetuirajući faktor, za depresiju
ii. Razvijanje rasporeda bihevioralne aktivacije (tj. skupa stupnjevanih
aktivnosti kojima je cilj neutralizirati apatiju i smanjeni užitak uzrokovan
depresija)
b. Psihodinamička terapija može biti korisna za kroničnu depresiju koju je teško liječiti
bolesnika za koje se razvojni čimbenici smatraju značajnima, ili in
bolesnika s kroničnom distimijom
a. Tekuća psihološka terapija često je korisna nakon što je pacijent otpušten
bolnica (npr. od psihologa obučenog za CBT)
b. Medicinsko osoblje može pružiti korisne informacije o raspoloženju pacijenta dok je
bolnički pacijent (npr. praćenjem njihovog užitka i utjecaja na odjel, kao i
spavanje i apetit)
a. Nakon epizode depresije, vrijedi razviti "plan za prevenciju recidiva",
bilo u bolnici ili u zajednici, što:
ja Uključuje članove obitelji
ii. Identificira okidače bolesti
iii. Identificira rane znakove upozorenja za njihovu bolest i kako djelovati na njih
iv. Bavi se pitanjima lijekova, uključujući važno pridržavanje i
uvođenje mjera koje mogu olakšati pacijentima poduzimanje svojih
lijekovi (npr. blister pakiranja, telefonski podsjetnici, kutije za doze, pomoć od
obitelj itd.)
v. Daje prijedloge o tome kako ostati dobro (uključujući kontakt brojeve za
timove zajednice, kao i psihološke strategije i detalje praćenja
gore)
b. Takvi planovi prevencije recidiva mogu se prilagoditi pacijentima s bilo kojom vrstom mentalnog poremećaja
zdravstveni problem (npr. bipolarni poremećaj, shizofrenija)
c. Nekim pacijentima s depresijom otpornom na liječenje može biti potrebna "EKT održavanja"
u zajednici (npr. jednom mjesečno)
Upravljanje bipolarnim poremećajem
a. Moguće ozbiljne štete povezane s manijom:
ja Ozbiljna povreda ugleda (npr. dezinhibicija i pretjerana familijarnost)
ii. Ozbiljna šteta povezana s ranjivošću na iskorištavanje (npr. zbog oštećenja
obrazloženje i procjena opasnosti)
iii. Ozbiljna financijska šteta zbog prekomjernog trošenja
iv. Ozbiljna šteta za fizičko zdravlje (npr. zaraza spolno prenosivim
infekcije, rizična vožnja)
138
Stranica 139
v. Ozbiljna šteta za odnose zbog svega navedenog, kao i napetosti

uzrokovane ponavljajućim epizodama manije i depresije
b. Manični pacijenti mogu imati uvid u činjenicu da su manični, a možda i mogu
da "normaliziraju svoje ponašanje" na kratka razdoblja kako bi izbjegli liječenje. Ovaj
odražava želju za održavanjem osjećaja euforije koji je često dio manije
epizoda. Zbog toga može biti izazovno primiti takve pacijente u bolnicu
c. Hipomanični pacijenti koji, po definiciji, nisu psihotični ili teško oštećeni, mogu biti
liječiti u zajednici ili jednostavno nadzirati. Pacijenti s bipolarnim 2 će potrošiti
većina njihove bolesti je depresivna, za razliku od hipomanične
2. Savezništvo
a. Kao i kod drugih psihijatrijskih poremećaja, važno je osigurati psihoedukaciju
bolesnika s bipolarnim poremećajem, kao i članova njihovih obitelji:
ja Važno je reći pacijentima i njihovim obiteljima da osobe s bipolarnim poremećajem
poremećaj imaju normalnu razinu funkcioniranja između epizoda, što
često može stvoriti atmosferu nade za bolesnika i njegovu obitelj
članova
3. Dijagnoza
a. Važno je uzeti kolateralnu povijest od bliskih prijatelja i obitelji, kao u nekim slučajevima
slučajevima, pacijenti mogu prikrivati svoje manične simptome
ja Pitati o:
1. Svako neobično ponašanje, npr. promjena osobnosti, preuzimanje rizika
ponašanje, prekomjerno trošenje
2. Je li pacijentov govor bio brz i jesu li
dobro su spavali
3. Sve zabrinutosti koje bi pacijent mogao uskoro postati ozbiljne
problema i, ako da, koje su te brige
4. Postoji li povijest takvih prošlih epizoda, depresije ili obitelji
povijest bipolarnog poremećaja?
5. Je li bilo problema s usklađenošću (poseban problem ako
netko je na litiju)?
b. Osigurajte odgovarajuću fizičku pripremu, uključujući:
ja Provjera mokraće na lijekove (kako bi se isključilo trovanje supstancama kao uzrok
dezinhibirano ponašanje)
ii. Funkcija štitnjače, bubrežna funkcija, elektroliti, EKG (osnovna obrada koja je
potrebno prije početka litija)
iii. Razine seruma za stabilizatore raspoloženja (za praćenje usklađenosti i provjeru je li
najniže razine su terapeutske)
a. Općenito:
ja Idealno bi bilo da svi pacijenti budu na "osnovnom stabilizatoru raspoloženja", kao što su:
1. Litij (zlatni standard, dokazana učinkovitost za liječenje i
prevencija svih faza bipolarnog poremećaja, ali nije dobra opcija
za slabo suradljive pacijente)
2. Natrijev valproat (veća učinkovitost u liječenju i prevenciji
manija, korisno za mješovite epizode)
3. Lamotrigin (veća učinkovitost u liječenju i prevenciji bipolarnog poremećaja
depresija) (nije dobro sredstvo kod starijih osoba zbog višestrukih lijekova
4. Karbamazepin
interakcije, mogu biti korisne kod mladih pacijenata zbog minimalne težine
dobiti)
139
Stranica 140
ii. Ovi "osnovni stabilizatori raspoloženja" mogu biti korisni u akutnim fazama bolesti
bipolarnog poremećaja, ali su također korisni u sprječavanju daljnjih epizoda što je
zašto su oni važan dio kontinuiranog liječenja
iii. Imajte na umu da svi ovi lijekovi imaju potencijalno teratogeno djelovanje
učinci (osobito valproat i karbamazepin)
1. Litij je održiva opcija u trudnoći, ali zahtijeva specijalista
nadzor
b. Za akutnu maniju:
ja Razmislite o prekidu pacijentovog antidepresiva (ako ga uzima)
ii. Optimizirajte razine trenutnih lijekova
iii. Razmotrite kombiniranje stabilizatora raspoloženja, npr. litija/valproata u brzom ciklusu
pacijenata
iv. Razmotrite atipične antipsihotike zbog njihovih "akutnih antimaničnih" svojstava (be
oprez pri dugotrajnoj primjeni kvetiapina ili olanzapina zbog metaboličkih nuspojava
učinci)
v. Benzodiazepini mogu biti korisni u akutnoj fazi za liječenje
uznemirenost
c. Za akutnu bipolarnu depresiju:
ja Dokazi za:
1. Litij
2. Lamotrigin
3. Kvetiapin
4. Olanzapin-fluoksetin
ii. Mnogo je kontroverzi oko upotrebe antidepresiva kod bipolarnog poremećaja
poremećaj:
1. Malo ili nimalo studija koje ukazuju na učinkovitost, ali značajna klinička
iskustvo dobrobiti (RANZCP smjernice za poremećaje raspoloženja)
2. Niske doze SSRI-a mogu biti od pomoći i imaju manju vjerojatnost uzroka
"manični prekidač"
d. ECT se može koristiti za maniju otpornu na liječenje ili bipolarnu depresiju, ili ako je brza
potrebna je kontrola simptoma
a. Terapija interpersonalnog i socijalnog ritma je tretman utemeljen na dokazima (IPSRT) u
bipolarni poremećaj:
ja Na temelju spoznaje da zdrav ciklus spavanja i budnosti (ili cirkadijalni
ritam) ako je vitalan za održavanje dobrog stanja u bipolarnih bolesnika
ii. Liječenje uključuje:
1. Suočavanje s tugom zbog kronične mentalne bolesti
2. Edukacija o važnosti zdravog cirkadijalnog ritma
3. Razvijanje redovnog dnevnog obrasca u smislu ciklusa spavanja i budnosti,
promicanje higijene spavanja i razvoj redovitog ciklusa spavanja
profesionalne i društvene aktivnosti
a. Medicinsko osoblje može pomoći u praćenju spavanja pacijenta, kao i uočiti sve neprimjerene
ponašanje ili rizik od iskorištavanja za manične pacijente primljene na akutne odjele
b. Plan liječenja trebao bi uključivati kontakt s pacijentovim liječnikom opće prakse ili timom zajednice, kako bi se
monitor:
ja Metabolički profil (osobito ako ste na kvetiapinu ili olanzapinu)
ii. Razine EUC/TFT/litija svaka 3 mjeseca nakon što se razine litija stabiliziraju
iii. Razine natrijevog valproata zajedno s FBC/LFTs najmanje svakih 6 mjeseci
140
Stranica 141
a. Razvijte individualizirani plan prevencije recidiva koji uključuje pacijentovu obitelj

(uključujući prepoznavanje ranih znakova upozorenja iz nedavne epizode bolesti)
b. Educirajte mlade žene u generativnoj dobi o potrebi planiranja sa svojim
Liječnik opće prakse/psihijatar/drugi stručnjak ako žele imati dijete i objasniti
teratogeni potencijal svih lijekova koje uzimaju
ja Važno je pacijentici naglasiti da može imati dijete, ali
da će biti potrebno pažljivo praćenje i stručni doprinos kako bi se osiguralo da oni
ostati dobro tijekom i nakon trudnoće
ii. Žene s bipolarnim poremećajem imaju veći rizik od postporođajnog poremećaja
depresija/psihoza

Upravljanje shizofrenijom


a. Određeni pacijenti mogu imati veći rizik od samoubojstva (iako je to teško predvidjeti),
uključujući one koji su:
ja Društveno izolirani
ii. Depresivni (pacijenti mogu imati "postpsihotičnu depresiju")
iii. Prethodni pokušaj samoubojstva
iv. Zlouporaba tvari
v. Zadržan uvid, dobro premorbidno funkcioniranje
vi. Akatizija
vii. Loša usklađenost s lijekovima
b. Povećani rizik od ozbiljnog ozljeđivanja drugih:
ja "HCR-20" je specijalizirani forenzički alat koji se može koristiti za procjenu
rizik od ozljeđivanja drugih kod pacijenata s psihozom (obično se koristi u forenzici
sustav mentalnog zdravlja)
c. Rizik od nepridržavanja:
ja Značajan udio oboljelih od shizofrenije, kao i bolesnika
s drugim psihijatrijskim poremećajima, nisu u skladu s njihovim psihotropnim
lijekovi
ii. Čimbenici koji utječu na usklađenost:
1. Čimbenici pacijenta
a. Odnos prema lijekovima
b. Strah od stigmatizacije
c. Uvid u bolest
d. Obiteljski i kulturni čimbenici
2. Čimbenici kliničara
a. Topao terapeutski odnos s pacijentom može sam po sebi pomoći
uz usklađenost
3. Čimbenici lijekova
a. Je li režim uzimanja lijeka previše složen (npr. višestruki
lijekovi, bez blister pakiranja)?
b. Ima li pacijent nepodnošljive nuspojave (npr. spolne
nuspojave)?
c. Ne liječi li lijek psihozu?
4. Čimbenici bolesti
a. Sami psihotični simptomi mogu otežati a
osobu da uzme lijek (npr. ako se pacijent previše boji da bi
napustiti svoj dom)
141
Stranica 142
5. Praktični čimbenici
a. Trošak lijekova
b. Znanje o tome kako nabaviti njihove lijekove (može se odnositi na
kognitivne promjene vidljive kod shizofrenije)
c. Motivacija za uzimanje lijekova (npr. od negativnih simptoma)
d. Postoji ozbiljan rizik od metaboličkog sindroma u bolesnika sa shizofrenijom koji
dugotrajno uzimate atipične antipsihotike kao što su kvetiapin, olanzapin ili klozapin
2. Savezništvo
a. U mentalnom zdravlju postoji poticaj da se razmišlja o oporavku pacijenta, za razliku od
fokusirajući se na svoju bolest. To je osobito slučaj sa shizofrenijom, koja ima
tradicionalno se smatralo lošom prognozom
ja Načela “pokreta oporavka”:
1. Nada i optimizam da je oporavak moguć
2. Autonomija, poštivanje izbora pacijenta gdje god je to moguće
3. Imati planove koje vodi pacijent
4. Fokusiranje ne samo na smanjenje simptoma, već i na poboljšanje
sposobnost pacijenta da funkcionira u svakodnevnom životu
3. Dijagnoza
a. Iz praktične perspektive, važno je razlikovati između povezanih s raspoloženjem
psihoze (manija ili psihotična depresija) i neafektivne psihotične epizode, kao
upravljanje je različito za svakoga
b. Značajan je fokus na ranoj intervenciji kod psihoza, a poznato je da a
dugo "trajanje neliječene psihoze" povezano je s lošijim ishodima u
dugoročno
c. Važno je razmotriti organski pregled kod svih pacijenata s prvom epizodom
psihoza, uključujući:
ja Usmjeravanje krvnih pretraga
ii. Neuroimaging (MRI je poželjniji, jer više prikazuje stražnju jamu
pouzdano)
iii. EEG (ako postoji zabrinutost zbog epilepsije temporalnog režnja)
iv. Osnovni metabolički probir
v. Obrada klozapinom ako je pacijent otporan na liječenje
a. Lijekovi prve linije su atipični antipsihotici zbog smanjenog rizika od tardiva
diskinezije i drugih EPSE-a, ali imajte na umu da neki od ovih agenasa mogu uzrokovati
metabolički sindrom
b. Tipični antipsihotici mogu imati mjesta za neke pacijente, a EPSE-i možda neće biti takvi
izražen pri niskim dozama
c. Pacijent je "otporan na liječenje" (javlja se u 25% slučajeva) ako ne reagira na 2
antipsihotika u odgovarajućoj dozi, trajanju i jesu li bili usklađeni s terapijom
ja U takvim slučajevima prijeđite na klozapin što je prije moguće, nakon tjelesnog pregleda
obrade i nakon razgovora s pacijentom o specifičnostima ovog tretmana
i njihove obitelji
ii. Ako klozapin ne djeluje u potpunosti na simptome (imajući na umu terapijski
učinak može trajati mjesecima), razmislite o povećanju s:
1. Aripiprazol
2. Drugi lijekovi npr. amisulprid, lamotrigin
3. EKT
d. Postoje dokazi da bi olanzapin mogao biti učinkovitiji od drugih antipsihotika
(isključujući klozapin), a možda bi bilo vrijedno isprobati olanzapin prije početka
klozapin
142
Stranica 143
a. Postoje različite psihosocijalne intervencije koje se mogu koristiti za smanjenje
psihotične simptome, poboljšavaju kogniciju, kao i poboljšavaju sposobnost pacijenta da vodi
funkcionalan život, uključujući:
ja Trening društvenih vještina
1. Ovo ima za cilj riješiti neke od nedostataka društvenih vještina koji se vide u
shizofrenija, uključujući nedostatke u neverbalnom i verbalnom
komunikacija (npr. držanje tijela i ton glasa)
2. Uključuje modeliranje društvenih interakcija i uvježbavanje (npr. vježbanje
kako se ponašati na razgovoru za posao)
ii. Kognitivna sanacija
1. Usredotočuje se na rješavanje kognitivnih nedostataka vidljivih kod shizofrenije,
posebno poteškoće s rješavanjem problema i druge više razine
funkcije frontalnog režnja (izvršno funkcioniranje)
2. To se može postići korištenjem računalnih igara koje
postupno povećavati težinu
iii. Kognitivna bihevioralna terapija
1. Ovo se može koristiti za pacijente koji imaju trajne psihotične poremećaje
simptomi (deluzije i halucinacije) koji ne reagiraju na
antipsihotici
2. CBT za psihozu uključuje nježno izazivanje zabludnih ideja,
smišljanje eksperimenata za opovrgavanje lažnih ideja, kao i
razvijanje strategija suočavanja s halucinacijama
iv. Profesionalna rehabilitacija
1. To uključuje pomoć pacijentu da dobije posao koji odgovara njihovom
razini funkcioniranja iu kojoj uživaju. Ovo je, možda, jedan od
najvažniji tretmani za shizofreniju
2. Stalno zaposlenje može dovesti do osjećaja slobode i ispunjenja. To
također može omogućiti pojedincima da vježbaju društvene vještine i poboljšaju svoje
spoznaja, kao i višestruka intervencija
v. Obiteljska terapija
1. Intervencije temeljene na obitelji mogu pružiti psihoedukaciju, kao i
osigurati da pacijentova bolest ne uzrokuje da on preuzme
stalna uloga "pacijenta" unutar obiteljskog sustava (npr
promicanje komunikacije, rješavanje sukoba i okruženje
granice)
a. Multidisciplinarni pristup je ključan za rehabilitaciju (bolničku ili izvanbolničku) u
shizofrenije, a svaki član tima ima jedinstvene vještine za ponuditi:
ja Radni terapeuti
1. Procijeniti sposobnost pojedinca da preuzme svakodnevne životne vještine,
pružanje obuke (npr. kako koristiti javni prijevoz) i pomoć pri
mogućnosti zapošljavanja
ii. Socijalni radnik
1. Organizirajte pacijentove financije, osigurajte da imaju kapacitet za to
upravljaju svojim financijama i organiziraju smještaj
iii. Dijetetičari
1. Dajte savjete o prehrani i zdravom životu
iv. Psiholozi
1. Može pomoći kod terapija kao što je CBT
143
Stranica 144
2. Neuropsiholozi mogu raditi neuropsihološka izvješća koja
ističe pacijentove kognitivne snage i slabosti, koje mogu
voditi rehabilitaciju
a. Metode za poboljšanje suradljivosti s lijekovima:
ja Edukacija o bolesti, lijekovima, nuspojavama i kako se nositi s njom
nuspojave
ii. Uključivanje članova obitelji u davanje lijekova (ukratko
termin)
iii. Blister pakiranja
iv. Samoljepljive cedulje i telefonski podsjetnici
v. Depo antipsihotici kao zadnja opcija (osim ako ih pacijenti ne preferiraju),
s obzirom na to je li CTO naznačen
b. Veza s pacijentovim liječnikom opće prakse kako bi se osigurao metabolički nadzor
ja Razmotriti upotrebu metformina u pretilih pacijenata na antipsihoticima
c. Poticanje promjena načina života
ja Prestanak pušenja
ii. Dijeta (potaknite pacijente da prijeđu na nula koka-kolu umjesto na "normalnu koka-kolu")
d. Voditelji slučajeva u zajednici mogu pratiti pridržavanje lijekova i koordinirati
psihosocijalne mjere, ai određene nevladine organizacije također mogu biti od pomoći u smislu
psihosocijalna rehabilitacija

Upravljanje demencijom


a. Potencijalne ozbiljne štete kod demencije uglavnom se odnose na rizik za život pojedinca
sami bez podrške, kao i bihevioralni i psihološki simptomi
demencija (BPSD):
ja Ozbiljne ozljede uslijed nesreća (npr. hodanje ispred prometa)
ii. Ozbiljna ozljeda povezana sa samozanemarivanje (npr. netuširanje, nemogućnost dobivanja
hrana)
iii. Ozbiljna ozljeda zbog medicinske bolesti (npr. pacijent s demencijom koji nije u stanju
upravljati svojim inzulinom zbog kognitivnih nedostataka)
iv. Ozbiljne ozljede od padova (vjerojatnije kod nekih demencija, npr. Lewyjeva tijela
Demencija)
v. Ozbiljna šteta povezana s vožnjom (veliki potencijalni rizik u kognitivnom
oštećeni pacijent)
vi. Ozbiljna šteta zbog iskorištavanja i zlostavljanja starijih (npr. financijski
iskorišten ili nasilan skrbnik)
vii. Ozbiljna šteta zbog lutanja i nemogućnosti povratka kući
viii. Ozbiljna ozljeda povezana s agresijom prema drugima (izraženija u
frontalne demencije)
b. BPSD se odnosi na poremećaje raspoloženja, mišljenja, percepcije i ponašanja koji su
može se pripisati demenciji pojedinca, što također uključuje psihotične simptome
kao gore navedena podcrtana ponašanja
2. Savezništvo
a. Ciljevi liječenja:
ja Liječite psihijatrijske simptome
1. Npr. depresija, manija, psihoza
144
Stranica 145
2. Psihotični simptomi mogu biti posljedica već postojeće psihijatrijske bolesti

poremećaj npr. shizofrenija s ranim početkom, ili biti dio
proces demencije (koji je označen kao BPSD)
ii. Bavite se simptomima ponašanja
1. Uključujući agresiju, emocionalnu labilnost, dezinhibiciju, lutanje itd.
iii. Sačuvati dostojanstvo pacijenta
iv. Promicati neovisnost, istovremeno čuvajući pacijenta sigurnim
v. Pružanje podrške njegovateljima
1. Briga o pojedincu s demencijom može biti nevjerojatno iscrpljujuća
a često je emocionalno i fizičko stanje pacijenta povezano s
dobrobiti njihovih skrbnika
2. Važno je prepoznati potrebe njegovatelja, razumjeti
izazove s kojima se suočavaju, kao i uključiti ih u liječenje
njihova voljena osoba
3. Dijagnoza
a. Imajte na umu važne diferencijalne dijagnoze:
ja Depresija koja vodi do slike pseudodemencije
1. Pacijent će imati simptome depresije koji prethode kognitivnim
deficita i može imati povijest depresije
ii. Delirij (koji se može pojaviti "povrh" demencije)
1. Doći će do nagle promjene u psihičkom stanju pacijenta što je
fluktuirajući i često povezani s medicinskom etiologijom, npr. IMS,
hiponatrijemija itd.
b. Postavljanje dijagnoze demencije uključuje:
ja Kolateral iz obitelji
1. Npr. nedavne promjene u pamćenju, sposobnosti samozbrinjavanja, presvlačenju
osobnost, jezični nedostaci (npr. gubitak vokabulara ili poteškoće
s pronalaženjem riječi)
ii. Klinička procjena bolesnika
1. Intervju
a. Obratite pozornost na čimbenike kao što su:
ja Je li pacijent koherentan, orijentiran, sposoban da
prisjetiti se događaja svog dana, bihevioralno
prikladno, te postoje li depresivni odn
psihotični simptomi
2. Provedite kognitivno testiranje uz krevet s pacijentom
a. Po mogućnosti Addenbrookov kognitivni pregled III (
najopsežniji među testovima uz krevet)
iii. Neuropsihološka procjena
1. Formalna procjena neuropsihologa može pomoći u razvoju
dubinski kognitivni profil, pomoći u dijagnosticiranju demencije i
pomoći u razlikovanju demencija
2. Pomaže odrediti pacijentove snage i slabosti u smislu
kognicije, što može pomoći u usmjeravanju drugih aspekata liječenja (npr
liječenje BPSP-a)
c. Identificirati i liječiti reverzibilne uzroke demencije (viđeno u 15% slučajeva)
ja Nedostatak vitamina (provjerite razine B12/folata)
ii. Endokrina disfunkcija npr. hipotireoza (provjerite TFT)
iii. Infektivni uzroci (provjeriti sifilis i HIV serologiju uz pristanak)
iv. Metabolički uzroci, npr. kronično i teško oštećenje bubrega ili jetre (provjerite
funkcija bubrega i jetre)
145
Stranica 146
v. Neurološki uzroci identificirani neuroimagingom, npr. MRI (uključujući

subduralno krvarenje povezano s padom, intrakranijalna masa, višestruka
skleroza ili hidrocefalus normalnog tlaka)
1. Hidrocefalus normalnog tlaka predstavlja klinički trijas od
smetenost, ataksija i urinarna inkontinencija
vi. Neurodegenerativni poremećaji koji se mogu liječiti, npr. Wilsonova bolest (provjerite serum
razine ceuroloplazmina)
d. Specijalizirani neuroimaging testovi mogu pomoći u razlikovanju demencija, npr
SPECT ili PET skeniranje
a. To uključuje:
ja Liječenje bilo kojeg reverzibilnog uzroka koji je identificiran u dijagnostičkoj obradi
b. Lijekovi za poboljšanje kognitivnih sposobnosti:
ja Inhibitori kolinesteraze npr. donepezil, rivastigmin
1. Indicirano kod blage do umjerene Alzheimerove bolesti, Lewyjeva tjelešca
Demencija, Parkinsonova demencija
a. Može poboljšati kognitivne simptome i simptome ponašanja, ili
smanjiti stopu pada
b. Treba ih prekinuti ako se ne primijeti nikakva korist
2. Glavni štetni učinci uključuju bradikardiju, indukciju srčanog bloka
(obrada mora uključivati EKG), GI nuspojave i pogoršanje
astma ili KOPB
ii. Memantin je antagonist NMDA receptora koji je indiciran u umjerenim
teške Alzheimerove demencije
c. Farmakoterapija simptoma BPSP-a
ja Ciljani simptomi uključuju agresiju, dezinhibiciju ili psihotične simptome
povezan s demencijom
ii. Risperidon je odobren za upotrebu u BPSD-u u Australiji
iii. Antipsihotici povećavaju rizik od moždanog udara kod pacijenata s demencijom i najbolji su
izbjegavati ako je moguće ili koristiti kratko vrijeme
iv. Izbjegavajte antipsihotike ako je moguće kod bolesnika s demencijom s Lewyjevim tjelešcima zbog
osjetljivost na nuspojave antipsihotika, osobito EPSE
a. Psihološke i socijalne intervencije učinkovite u BPSP-u:
ja Dosljednost i rutina
ii. Rješavanje “nezadovoljenih potreba” koje pacijent možda nije u stanju izraziti (npr
bol, glad, zatvor)
iii. Empatičan pristup i pokušaj rada s pacijentom, a ne
diktirajući im što da rade
iv. Sigurno fizičko okruženje u kojem se lako snaći
v. Tehnike odvraćanja pažnje tijekom razdoblja nevolje
vi. Bihevioralna analiza za prepoznavanje prethodnika ponašanja koje izaziva zabrinutost, npr
kao i posljedice
a. Liječenje demencije zahtijeva istinski multidisciplinarni pristup uz pomoć a
raznolikost disciplina
ja Radni terapeuti mogu doprinijeti njezi:
1. Provođenje funkcionalne procjene da se vidi je li pacijent sposoban
brinuti se o sebi kod kuće, ili da li smještaj u stariju
indicirana je ustanova za njegu
146
Stranica 147
2. Osigurati da je pacijentov dom siguran u smislu fizičke sigurnosti

okoliš (npr. postavljanjem rampi ili šina u kući)
3. Predlaganje niza strukturiranih aktivnosti ili grupa za pacijenta
biti uključen u poticanje socijalizacije
ii. Socijalni radnik može doprinijeti skrbi tako što će:
1. Organiziranje procjene od strane „Tima za procjenu skrbi za starije osobe”
(ACAT) koji identificira koji resursi zajednice ili njega
pacijentu su dostupne opcije kućnog smještaja
a. Smještaj u ustanovu za skrb o starijim osobama može biti trajan ili na
osnova privremenog odmora
b. Privremeni predah omogućuje njegovatelju da se oporavi od
stres kao njegovatelj i da pacijent živi u a
drugačija postavka na kratko vrijeme
2. Osigurati da pacijent ima nekoga tko će mu pružiti liječničku, stomatološku i
odluke o smještaju za njih ako ih ne mogu donijeti
odluke
a. To će biti skrbnik kojeg imenuje NSW Civil and
Odjel za skrbništvo Upravnog suda, te je ili
imenovani skrbnik koji je blizak prijatelj ili rođak
pacijenta, odnosno javnog skrbnika
3. Osigurati da pacijent ima nekoga za koga će donositi financijske odluke
ako to nisu u mogućnosti učiniti (na primjer zaraditi financijski
aranžmani za preseljenje u ustanovu za skrb o starijim osobama)
a. To može biti privatni financijski upravitelj kojeg imenuje NCAT
(obično član obitelji pacijenta) ili javni povjerenik
koji nije u srodstvu s pacijentom (po mogućnosti ako postoji
zabrinutost zbog financijske ranjivosti)
4. Napomena: pacijenti sami mogu odrediti trajnu snagu
odvjetnik i trajni skrbnik dok za to imaju sposobnost
tako. Trajni skrbnici mogu se brinuti o medicinskim, stomatološkim i
smještajne potrebe bolesnika ako izgube sposobnost stvaranja
ove odluke. Trajna punomoć može učiniti financijski
odluke i aranžmane za pacijenta, ako to nije u mogućnosti.
To se obično dogovara preko odvjetnika i organizira ga
pojedinca i njihovih obitelji.
iii. Neuropsiholog može doprinijeti skrbi tako što će:
1. Pomoć u postavljanju dijagnoze demencije
2. Pomoći identificirati pacijentove kognitivne snage i slabosti
voditi druge dijelove njihove skrbi
iv. Mišljenje gerijatra ili neurologa:
1. Stručni savjet može biti vrlo koristan kada je dijagnoza demencije
nije jasno i kako bi se isključili rijetki uzroci demencije (npr. kod mladih
pacijenti koji imaju kognitivne probleme)
a. Pacijent može biti otpušten kući uz dodatne usluge, kao što su:
ja Pomoć pri tuširanju pacijenta i pomoć kod osnovne samonjege kod kuće
ii. Pomoć u povezivanju bolesnika s dnevnim grupama za poticanje socijalizacije i
pružiti predah njegovatelju
iii. Pružanje pomoći s drugim uslugama kao što su kuhanje, čišćenje itd.
b. Alternativno, pacijent može biti otpušten u ustanovu za njegu starijih osoba koja, po mogućnosti,
bili bi blizu svojih prijatelja i obitelji. Ovo može biti u otvorenom hostelu
147
Stranica 148
aranžman u kojem pacijenti mogu dolaziti i odlaziti iz ustanove kako žele, ali
primati obroke i pomoć s lijekovima od osoblja
ja Nekim pacijentima će možda trebati osigurani odjeli za demenciju zbog rizika od
lutanje ili velike potrebe za tjelesnom njegom
c. Potaknite starije pacijente da imenuju trajne skrbnike, trajne ovlasti
odvjetnika, kao i razmišljati o oporukama i uputama o naprednoj skrbi dok su
imaju sposobnost donošenja odluka u skladu sa svojim preferencijama
d. Dogovaranje praćenja:
ja Postoje "BPSD usluge" koje mogu pružiti pomoć u skrbi za starije osobe
ustanove za pacijente s teškim ponašanjem i koje pružaju
individualizirane nefarmakološki utemeljene opcije (npr. DBMAS)
ii. Specijalizirani timovi za mentalno zdravlje starijih odraslih mogu pružiti praćenje
bolesnika s BPSP-om koji mogu trebati lijekove ili bolesnika s
demencijom koji imaju superponiranu mentalnu bolest
iii. Od vitalne je važnosti da njegovateljima bude pružena stalna podrška, uključujući:
1. Mogućnost predaha
2. Biti povezan u grupe za podršku njegovateljima
3. Biti dio planiranja njege i termina za svoje voljene
4. Dobivanje specifičnih resursa, npr. resursa koji se nalaze na
Web stranica Alzheimerove Australije

1. Stahl SM. Stahlova bitna psihofarmakologija: neuroznanstvena osnova i praktične primjene.

Cambridge University Press; 2013. 11. travnja. ‐Ovo je važno štivo, jer pruža sredstvo za
razumijevanje psihotropnih lijekova na razini receptora, što je neophodno kod propisivanja
ove lijekove pacijentu.
2. Taylor D, Paton, C, Kapur, S. Maudsleyeve smjernice za propisivanje lijekova u psihijatriji. 12. izdanje: Wiley
Blackwell; 2015.- Vrlo koristan izvor o smjernicama utemeljenim na dokazima za liječenje bolesti
psihijatrijskih poremećaja, kao i upute za propisivanje u određenim populacijama (npr. bolesnici s bubrežnim
ili oštećenje jetre, trudnice, bolesnici s epilepsijom itd.).
3. Ghaemi SN. Poremećaji raspoloženja: praktični vodič. 2. izdanje: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. ‐Ovo je
odličan i vrlo lak za čitanje pregled liječenja poremećaja raspoloženja.
4. Semple D, Smyth R. Oxfordski priručnik za psihijatriju. 3. izdanje: Oxford University Press; 2013.
5. Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, Draper B, Caplan GA, Rowett D, Sanderson C, Hardy J, Le B, Eckermann
S, McCaffrey N. Učinkovitost oralnog risperidona, haloperidola ili placeba za simptome delirija među
Pacijenti u palijativnoj skrbi: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Interna medicina. 1. siječnja 2017.; 177 (1): 34-
42
6. “Smjernice kliničke prakse Kraljevskog australskog i novozelandskog koledža psihijatara za raspoloženje

poremećaja”, prvi put objavljeno u časopisu Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2015, sv. 49(12) 1-
185.
7. “Smjernice kliničke prakse Kraljevskog australskog i novozelandskog koledža psihijatara za

tretman poremećaja hranjenja”, prvi put objavljen u časopisu Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
2014, sv. 48 (11) 1-62
148
Stranica 149
1. Gabbard KRENI. Psihodinamička psihijatrija u kliničkoj praksi. American Psychiatric Pub; 2014-
Ovo je "zlatni standard" referentni tekst za psihodinamsku teoriju i praksu.
149

Psihijatrija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihijatrija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

27. 11. 2022.

18:36 Početak rada u psihijatriji: vodič za mlađe matičare

REG_HANDBOOK_Getting%20started%20in%20psychiatry_FINAL_VKumar.pdf.aspx . Google automatski generira html verzije dokumenata

Početak rada u psihijatriji:

Početak psihijatrije u početku može izgledati zastrašujuće. Međutim, opća načela

Ovaj je priručnik namijenjen uvodu u psihijatriju i važno je čitati više

2. Uvod u psihijatrijske poremećaje

4. Ispit psihičkog stanja

6. Pristup smjenama izvan radnog vremena

7. Liječenje psihijatrijskih poremećaja

Poglavlje 1: Jezik psihijatrije

Zašto je važno poznavati jezik psihijatrije?

Sama psihijatrija ima svoj jezik. Ovaj jezik uključuje:

Što ljudi misle kad kažu fenomenologija?

Koji su važni termini u jeziku psihijatrije?

Slijedi popis važnih izraza koje koristimo u psihijatriji za ispitivanje pacijenata

Na početku je vrijedno razjasniti definiciju pojma "psihoza" (kako će se pojaviti

Pojmovi kojima opisujemo ponašanje i stav pacijenta prema ispitivaču

Pojmovi kojima opisujemo kretanje pacijenta:

Termini kojima opisujemo govor pacijenta:

1. Govor pod pritiskom

Pojmovi kojima opisujemo emocionalno stanje pacijenta:

a. Postoje iznenadni brzi prijelazi iz jednog emocionalnog stanja u drugo

Termini kojima opisujemo izraz lica pacijenta (afekt), koji je objektivan

5. Emocionalno otupljivanje (ravni afekt)

ja Pacijent izgleda "prazan" bez pokazivanja emocija. “Otupljeni afekt” je

Pojmovi kojima smo opisali pacijentove misli:

Izrazi koji se koriste za opisivanje sadržaja misli osobe:

iii. Zablude su krute i ne zahtijevaju dokaze

c. Izrazi koji se koriste za opisivanje različitih vrsta zabluda:

ii. Sekundarne zablude

iii. Zablude podudarne raspoloženju

a. Na primjer, pacijent s teškom depresijom koji to vjeruje

vii. Sumanuto raspoloženje

viii. Deluzije reference

ix. Deluzijska percepcija

x. Iluzije kontrole (fenomeni pasivnosti)

xi. Deluzije kontrole misli

a. U misaonom umetanju pacijent vjeruje da vanjski

xii. Deluzije pogrešne identifikacije

xv. Zablude ljubavi

xvi. Hipohondrijska zabluda

xviii. Deluzije infestacije

xix. Zabludno sjećanje

Opis poremećaja mišljenja:

1. “Poremećaj mišljenja” (poznat i kao formalni poremećaj mišljenja)

Izrazi koji se koriste za opisivanje poremećaja mišljenja:

1. Iskakanje iz tračnica (ili "popuštanje asocijacija")

ja Doktor "Kako se osjećate?"

Izrazi koji se koriste za opisivanje perceptivnih poremećaja:

prepoznaju da se ne "čuju" kao zvukovi. Ove jake misli često

Izrazi koji se koriste za opisivanje spoznaje:

2. Disfunkcija izvršne vlasti

Reference za ovo poglavlje:

2. Burton N. Psihijatrija. Acheron Press; 2016.

3. Taylor MA, Vaidya NA. Deskriptivna psihopatologija: znakovi i simptomi ponašanja

4. Andreasen NC. Poremećaji mišljenja, jezika i komunikacije: I. Klinička procjena, definicija

Koje poremećaje liječimo u psihijatriji?

Organizacija piramide i uvijek imajte na umu sljedeće kada vidite pacijenta:

Uvijek pokušajte doći do "najviše dijagnoze"

Stoga je pronalaženje jedinstvene dijagnoze važno. Gledajući hijerarhiju:

Dijagnoze visoko na piramidi mogu objasniti simptome ispod njih

Razmotrite sljedeće uobičajene primjere:

2. Medicinsko osoblje na medicinskom odjelu poziva pripravnika da pregleda 74-godišnju pacijenticu