Pristup i metode pretrage

oftalmoloških bolesnika
Ahmetović Hana i Alfirević
Karla
ANAMNEZA
 Obiteljska anamneza
 Nasljedne bolesti – retinalna degeneracija
 Genetska predispozicija – glaukom, katarakta,
strabizam
 Osobna anamneza
 Bolesti koje se manifestiraju očnim simptomima –
dijabetes, hipertenzija …
 Ranije očne bolesti, posebno recidivirajuće –
 Alregijske bolesti oka
 Sadašnja bolest
 Nagli ili postupni nastanak? Površna ili duboka bol?
Bol pri pokretanju? Širenje boli?
OFTALMOLOŠKA SIMPTOMATOLOGIJA
KLINIČKI PREGLED OKA

 Promjene na koži, položaj i pokretljivost vjeđa,

stanje ruba vjeđa, položaj trepavica
 Palpacija koštanog orbitalnog ruba i
periokularnog mekog tkiva pri sumnji na
traumu orbite, upalu i tumor
 Opći pregled lica – povećani limfni čvorovi,
naglašena temporalna arterija, okolna koža
REDOSLIJED STANDARDNOG
OFTALMOLOŠKOG PREGLEDA OKA
 Vjeđe i suzni aparat
 Bulbus i bulbomotorika
 Spojnica
 Rožnica
 Prednja očna sobica
 Šarenica
 Zjenica
 Leće
 Staklovina
 Funuds
 Visus
 Tonus
RASVJETA U OFTALMOLOGIJI
 Inspekcija najvažnija, a za nju bitna rasvjeta
 Pregled prednjeg očnog segmenta se radi uz
pomoć difuzne ili fokalne rasvjete
 Najbolju fokalnu rasvjetu daje biomikroskop
s procjepnom svjetiljkom
 Jak izvor svjetla koje prolazi kroz procjep
 Binokularni mikroskop koji je postavljen tako da se
promjene na bolesniku mogu promatrati
trodimenzionalno uvećane do 25x
 Uz dodatak Goldmannove trozrcalne
kontaktne leće postavljene na rožnicu – očna
pozadina i komorni kut (gonioskopija)
GONIOSKOPIJA
 Leća se stavlja na anesteziranu rožnicu, na
leću se stavlja imerzija – metilceluloza
 Često se ovim pregledom vide novostvorene
krvne žile i priraslice između perifernog dijela
šarenice i rožnice
 Glaukom se prema gonioskopskom nalazu
dijeli na otvoreni i zatvoreni
 UZV za širinu kuta
KOMORNI KUT PREMA SHAFFERU
 Otvor kuta 0
 Zatvoren
 Otvor kuta 1
 Jako uzak, vidljiva Schwalbeova linija, označava
završetak Descemetove membrane i endotela
 Otvor kuta 2
 Uzak, vidljiv i trabekulum
 Otvor kuta 3
 Srednje širok, vidljiv i skleralni greben (prednji rub
sklere)
 Otvor kuta 4
 Širok, vidljivi svi elementi komornog kuta +
cilijarno tijelo
VJEĐE
 Deformacije
 Izrasline
 Pokretljivost - ptoza
 Položaj - ektropijum, entropijum
 Rub - blefaritis
 Raspored trepavica - trihijaza
 Stanje kože vjeđa
 Širina vjeđnog rasporka
SUZNI UREĐAJ
 Pregled palpebralnog dijela suzne žlijezde
 Pacijent gleda prema vrhu svog nosa, pomoću dva
prsta raširi se vanjski kut vjeđa te ga se lagano
povuče naviše i temporalno, na taj se način vidi
prominencija veličine zrna pšenice
 Pars orbitalis nije pristupačan
SUZNI UREĐAJ
Fluorescinska proba – Schirmerov test
Jonesov test
 2% Na fluorescein  5 min, 1,5 cm
SUZNI UREĐAJ
 Ispiranje suznih putova
 Uski otvor suznih kanalića se proširi koničnom sondom
 Koristi se šprica od 2 cm3 koja ima iglu sa zavinutim i
tupim vrhom – Anelova igla
 Prateći anatomski tijek, iglom se ide okomito 2mm,
horizontalno oko 8 mm dok se ne osjeti nazalni zid,
tada se uštrcava fiziološka otopina
 Sondiranje
 Pomoću Bowmanovih sondi kako bi se utvrdila
mehanička zapreka ili kako bi se pukla neobliterirana
valvula Hasneri
 Postupak isti kao i kod ispiranja, na kraju se sonda
podiže okomito i potiskuje prema lakrimonazalnom
kanalu
PREGLED OČNE JABUČICE
 Egzoftalmometrija po Hertelu
 Ekspanzivni retrobulbarni proces ili Basedowljeva
bolest
 Odrasli 17 mm, djeca 13 mm, razlika dva oka do 2
mm
PREGLED OČNE JABUČICE
 Očni motilitet
 Primarni položaj - pogled u daljinu
 Ortoforija – vidne linije paralelne i usmjerene
ravno naprijed u primarnom položaju
 Ispitivanje pokretljivosti obavlja se monokularno
(dukcije) i binokularno (verzije i vergencije),
u 9 smjerova
PREGLED OČNE JABUČICE
 Dukcije – jedno oko zatvoreno, udaljenost 0,5
m
 Abdukcija
 Adukcija
 Elevacija - sursumdukcija
 Depresija - deorsumdukcija
 Pogled desno gore - dekstrosupradukcija
 Pogled desno dolje - desktroinfradukcija
 Pogled lijevo gore - levosupradukcija
 Pogled lijevo dolje - levoinfradukcija
 Uvrtanje gornjeg pola prema unutra - intorzija
 Izvrtanje gornjeg pola prema vani - ektrorzija
PREGLED OČNE JABUČICE
 Verzije – oba oka se kreću u istom smjeru
 Pogled desno - dekstroverzija
 Pogled lijevo - sinistroverzija
 Pogled prema gore - sursumverzija
 Pogled prema dolje - deorsumverzija
 Pogled dolje lijevo - levoinfraverzija
 Pogled lijevo i gore - levosupraverzija
 Pogled desno i gore - dekstrosupraverzija
 Pogled desno i dolje - dekstroinfraverzija
 Rotacija desno - dekstrocikloverzija – ekstorzija
desnog i intorzija lijevog oka
 Rotacija lijevo – levocikloverzija – ekstorzija lijevog i
intorzija desnog oka
PREGLED OČNE JABUČICE
 Vergencije – disocirani očni pokreti, osovine nisu
paralelne
 Konvergencija – približavanje osi, dvoslike na cca 5 cm
ispred oka
 Divergencija
 Cover uncover test
 Najvažniji za ispitivanje strabizma i heteroforija (latentni)
 Osoba fiksira pogled na oko 50 cm udaljenosti te joj se
pokrije jedno oko
 Kut škiljenja – kut koji linija vida škiljavog oka zatvara s
linijom vida koju bi zauzimalo u normalnim okolnostima
 Hirschbergov test – lokalizacija refleksije svjetla na
rožnici strabičnog oka
SPOJNICA
 Ektropioniranje donje vjeđe
 Ektropioniranje gornje vjeđe oko palca
 Palcem i kažiprstom uhvate se trepavice gornje
vjeđe i vjeđa se povuče prema dolje te lagano
naprijed, palac druge ruke stavi se kao
hipomohlion iznad gornjeg ruba tarzalne pločice.
Za to vrijeme trepavice se povuku naviše tako da
se vjeđa rotira…
 Ektropioniranje gornje vjeđe pomoću štapića
 Dvostruko ektropioniranje gornje vjeđe
 Desmarresov vjeđni držač
ROŽNICA
 Kornealni refleks
 Promjer rožnice
 Fluoresceinska proba
ROŽNICA
 Siedelov test
 Sumnja na perforaciju, boja se razrijedi tekućinom
prednje očne sobice
 Javalov oftalmometar
 Rožnički astigmatizam
 Pahimetar
 UZV debljina rožnice
 Glaukom, korekcija …
 Korekcija vrijednosti tlaka
 Rožnični topograf
 Spekularni mikroskop
PREDNJA OČNA SOBICA
 Špalt lampa
 Tyndallov fenomen – eksudat
 Hypopion
 Hyphaema
VIDNA OŠTRINA
 Mjerenje centralnog vida
 Optotipi – tablice za određivanje oštrine vida na
daljinu
 2 kutne minute – razlika dva detalja
 Snellenovi optotipi – 6 metara udaljenost
 Brojke, slova, znakovi, likovi
 V=d/D, V – visus, d – udaljenost, D – daljina na
kojoj bi oko, kad normalno vidi, trebalo čitati optotip
 Stenopeični otvor
 Skijaskopija
 Autorefraktometar
 Jagerove tablice
INTRAOKULARNI TLAK
 Pritisak koji sadržaj očne jabučice vrši na
njezine stijenke
 Prosječno 16 mmHg, 11 – 21 mmHg
 Digitalna metoda
 Orijentacijska
 Bolesnik gleda prema dolje, ne zatvara vjeđe, a
liječnik stavlja jagodice oba kažiprsta na gornju
vjeđu i naizmjenično pritišće na očnu jabučicu.
Ostali prsti su oslonjeni na pacijentovo čelo.
 Nema fluktuacije – povišen tlak
 Usporediti sa zdravim okom
INTRAOKULARNI TLAK
 Schiotzova impresijska tonometrija
 Mjerenje stupnja indentacije rožnice u ležećem
položaju
 Niži tlak, veći otklon, prije pregleda, oči se
anesteziraju lokalnim anestetikom
 Goldmannova aplanacijska tonometrija
 Najčešća i najpreciznija – eliminira rigiditet rožnice
kao izvor greške
 Sjedeći položaj, lokalni anestetik + fluorescein
 Biomikroskop s plavim svjetlom
 Dva polukruga koja se spoje u horizontalnu
sinusoidu
INTRAOKULARNI TLAK
 Nekontaktna tonometrija
 Zrak se puhne u rožnicu, odbije se i izvrši pritisak
na membranu instrumenta
 Nije precizan kod visokog očnog tlaka
KOLORNI VID
 Trikromati – crveno, zeleno, plavo
 Čunjići
 Metoda diskriminacije – Ishihara tablice
 Dikromati za plavu boju se ne otkrivaju
KOLORNI VID
 Metoda komparacije – Fransworthov test
 Ispitanik poreda pločice tako da uz ploču stavi
sljedeću koja je najsličnija po boji prethodnoj
 Metoda egalizacije – anomaloskop po
Nagelu
 Kvantitativni odstupanje u crveno zelenom dijelu
spekta, mjeri “dodavanje” zelene ili crvene boje
 Protanopija - nerazlikovanje crvene boje
 Deuteranopija – najčešća, nerazlikovanje
zelene boje
 Tritanopija – nerazlikovanje plave boje
 Monokromati
VIDNO POLJE
 Monokularno vidno polje
 predstavlja prostor koji osoba vidi jednim okom pri
pogledu pravo
 Binokularno
 kompenzira slijepu pjegu, daje stereoskopski vid i
pojačava oštrinu
 Metoda konfrontacije
 orijentacijska metoda određivanja granica vidnog polja,
uspoređivanje pacijenta i liječnika, osoba signalizira
kad je ruka/prst/predmet ušao u vidno polje
 Goldmannov perimetar, kompjuterizirani automatski
perimetar
 Amslerov test – centralni vid
MREŽNICA
 Tanka, prozirna, višeslojna, fotosenzibilna opna živčanog tkiva
 Pokriva 2/3 stražnjeg dijela oka
 Sastoji se od slijepog dijela (pars caeca retinae) koji pokriva stražnji dio
šarenice i zrakasto tijelo
 i vidnog dijela (pars optica retinae) koji pokriva žilnicu
 Slijepi dio se sastoji šareničnog (pars iridica) i cilijarnog dijela (pars ciliaris),
a grade ga samo dva sloja stanica, pigmentni sloj i sloj kubičnih stanica.
Kubične stanice na šareničnom dijelu su pigmentirane, što smanjuje
propusnost šarenice za svjetlo
 Granica između njih je zupčasta linija (ora serrata)
MREŽNICA
 Vidni dio (pars optica
retinae) se sastoji od
10 histoloških slojeva
 Štapića ima 20 puta
više nego čunjića i
smješteni su na
periferiji
 Čunjići su smješteni
u foveji
MREŽNICA
 Debljina retine iznosi
prosječno 0,2 mm
 U centru stražnjeg pola nalazi
se fovea centralis – ona
odgovara kliničkoj makuli
(macula lutea ili žuta pjega) –
sadrži zaštitni ksantofilni
pigment lutein koji štiti
makulu od od jakog svjetla i
djeluje kao antioksidans
 Žuta boja makule najbolje se
vidi u red free svjetlu kad se
obasja oftalmoskopom sa
zelenim filterom
MREŽNICA
 Slijedi avaskularna
zona promjera oko 0,5
mm u čijem je središtu
foveola promjera 0,35
mm i predstavlja
mjesto najjasnijeg vida
– ona nema ganglijskih
stanica ni unutarnjeg
zrnatog sloja
 Slika u retini je
obrnuta, a mozak tu
sliku usklađuje sa
stvarnošću
MREŽNICA
 Unutarnji slojevi retine hrane se iz arterije centralis retine, a
vanjski neuroepitelni dio iz žilnice (foveola se hrani samo iz
žilnice)
 Arterija centralis se grana, a ogranci su terminalni i nemaju
međusobnih anastomoza
 Posljedice toga u slučaju ispada funkcije neke od njih su
propadanje odgovarajućeg opskrbnog dijela jer nema
kolateralnog krvotoka
 Sama opskrba iz žilnice nije dovoljna da nadomjesti gubitak
 Mrežnica je živčano tkivo, kao i mozak, može trpjeti
ishemiju samo nekoliko minuta - potom nastaju
nepopravljiva oštećenja
 Ne intervenira li se uspješno pola sata do sat nakon okluzije
središnje mrežnične arterije ili njenog ogranka, nastupit će
trajno sljepilo odgovarajućeg dijela mrežnice
OFTALMOSKOPIJA
 Pri oftalmoskopiji fundusa kod mladih ljudi zapažaju se retinalni
refleksi s unutarnje granične membrane
 Zdrava makula je tamno narančasta sa blistavim foveolarnim
refleksom poput perlice u samom središtu
 Oni se s godinama gube jer unutarnja granična membrana
postaje glađa pa tako nestaje i karakterističan foveolarni
refleks
OFTALMOSKOPIJA
 Promatranje očne pozadine (fundusa oka)

 Direktna (izravna) oftalmoskopija

 Indirektna (neizravna) oftalmoskopija
DIREKTNA OFTALMOSKOPIJA
 Oftalmoskopija u uspravnoj slici
 Radi se u tamnoj prostoriji
 Za detaljniji pregled potrebno proširiti zjenice
 Slika je realna i uspravna, uvećanje 15X
 Ne može se odjednom obuhvatiti veći dio očne
pozadine
 Prvo se gleda papila, zatim krvne žile i
mrežnica, a na kraju makula
 Očna pozadina odražava stanje organizma
(cirkulacijski, metabolički, neurološki
poremećaji)
INDIREKTNA OFTALMOSKOPIJA
 Oftalmoskopija u obrnutoj slici, uvećana 3,5X
 Monokularna i binokularna
 Slika je sjajnija
 Fundus se može vidjeti i trodimenzionalno (čeonim
binokularnim indirektnim oftalmoskopom)
 Jednim pogledom se može obuhvatiti veća površina
očne pozadine
 Periferija retine je lakše dostupna pregledu
 Prikladna je kod pregleda očiju s velikom
kratkovidnošću
 Mora se koristiti prilikom operacija ablacije retine
 Nije potrebna neposredna blizina liječnika i bolesnika
FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJA
 Fundus kamerom snima se očna pozadina
nativno (za dokumentiranje i praćenje bolesti)
i angiografski
 Ispitujemo krvne žile retine, šarenice, žilnice i
funkciju pigmentnog epitela mrežnice
 Fluorescinska boja se injicira u kubitalnu venu
i prati se kretanje boje
 Boja ne prolazi kroz zdrave krvne žile ni
normalni retinalni pigmentni epitel
 Predarterijska faza:
Nakon 10 sekundi
fluorescin ispuni žilnicu

Arterijska faza: Tijekom 2

predarterijska faza Venska faza sekunde se ispune arterije

Arterijsko – venska faza:

vene se prvo ispune
laminarnim načinom –
najjasnija slika fundusa !

Venska faza: vene se

Recirkulirajuća potpuno ispune za 15
sekundi
Arterijska faza
faza Recirkulirajuća faza:
intenzitet boje se smanjuje,
a ostaje samo u prisutnosti
patoloških promjena, npr.
edema makule

Arterijsko – venska faza

FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJA
 Hiperfluorescencija nastaje ako su retinalne krvne žile
oštećene ili ako je oštećen retinalni pigmentni epitel te se vidi
fluorescencija žilnice – defekt prozora
 Hipofluorescencija nastaje kad je fluorescencija blokirana
krvlju, pigmentom ili kad se žile retine ne pune dostatno
 Najčešće se koristi u dijagnostici i praćenju bolesnika s
degeneracijom žute pjege, dijabetičkom retinopatijom,
okluzivnim bolestima žila retine i melanomom žilnice
 Rijetko se mogu javiti nuspojave i alergijske reakcije na
fluorescin
INDOCYANINE GREEN (ICG)
ANGIOGRAFIJA
 Daje prikaz korioidalne cirkulacije
 Boja ne difundira izvan krvnih žila žilnice
 Bolje prolazi kroz melanin, krv, eksudat i
seroznu tekućinu
 Ima prednost pred fluoresceinskom
angiografijom u otkrivanju okultnih
korioidalnih neovaskularizacija i drugih
vaskularnih abnormalnosti
OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA (OCT)
 Neinvazivna dijagnostička
metoda koja se koristi u prvom
redu za snimanje mrežnice i
vidnog živca, ali može i svih
ostalih struktura oka
 Radi na principu sličnom
ultrazvuku samo što umjesto
ultrazvučnih valova koristi
lasersko svjetlo iz infracrvenog
spektra
 Razlučivost je vrlo visoka pa se
dobivena slika naziva i
‘histološkim presjekom uživo’
 Nadopuna je fluoresceinskoj
angiografiji jer daje dodatni
uvid u dubinu i strukturu
mrežnice
KONTRASTNA OSJETLJIVOST (CST)
 Sposobnost razlučivanja
predmeta od njegove okoline
na osnovi razlike u njihovoj
svjetlini
 Bolesti retine i očnog živca te
zamagljenje očnih medija
mogu je smanjiti
 Opada i s godinama starosti
 Može se smanjiti i prije
oštećenja oštrine vida
 Ispituje se Ginsburgovim
testom, Pelli – Robsonovim
tablicama i digitalnim
uređajem za ispitivanje
kontrastne osjetljivosti
ELEKTRODIJAGNOSTIKA
 Skup pretraga koji praćenjem električne
aktivnosti oka i vidnog živca pomažu u
procjeni njihove funkcije
 elektroretinografija (ERG)
 Pattern elektroretinografija (PERG)
 elektrookulografija (EOG)
 vidni evocirani potencijali (VEP)
ADAPTOMETRIJA
 Adaptacija je sposobnost retine da se prilagođava na
osvjetljenje različitog intenziteta
 U tome sudjeluju neuroepitelne stanice retine
 U žutoj pjegi nalaze se čunjići koji služe pri dnevnoj
svjetlosti za centralni vid i raspoznavanje boja
 Štapići su raspoređeni na perifrenim dijelovima retine i
služe za noćni vid i imaju važnu ulogu u adaptaciji na tamu
 Mrežnična osjetljivost na svjetlo raste tijekom adaptacije
na tamu, a smanjuje se tijekom jačeg izlaganja svjetlu
 Razlikuju se dva oblika adaptacije: adaptacija na svjetlo,
koja traje oko 1 minutu i adaptacija na tamu, koja traje oko
30 minuta
 Goldmann-Weekersov adaptometar
 Usporena adaptacija – pigmentna retinopatija
ULTRASONOGRAFIJA
 pregled očne jabučice i orbite bez apeksa -
kada su optički mediji neprozirni (npr.
katarakta)
 Za dijagnostiku ablacije retine, tumora,
stranog tijela,…
OFTALMOLOŠKA RADIOLOGIJA
 Nativna RTG snimka – oftalmotrauma (fraktura
orbite, strano tijelo)
 CT – trauma (ozljeda oka i orbite) , strano
tijelo, tumori, pregled očnog živca
 MR – detekcija multiple skleroze
Hvala na pažnji