NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management
in Mental Health, Health and Community Settings: Updated edition. London: British Psychological Society
(UK); 2015. (NICE Guideline, No. 10.)

6 TIJEKOM I NAKON DOGAĐAJA

6.1. UVOD
Nakon što se dogodi nasilan događaj, vremenski okvir za akciju dramatično se mijenja. U vrlo
kratkom vremenu potrebno je dati "restriktivne" intervencije jer ograničavaju, kontroliraju i
izbjegavaju daljnje nasilje. Te intervencije uključuju farmakološko liječenje, suzdržanost, osamu
i promjene u okolišu kako bi se spriječilo oštećenje imovine ili šteta za druge. Odabrana metoda
uvelike ovisi o prirodi nasilja i okruženju u kojem se ono događa. Ako je oružje uključeno, a
razina prijetnje veća, policija će možda morati biti pozvana da pruži pomoć i razoruža osobu
prije naknadnog upravljanja od strane osoblja. Nakon što se neutralizira bilo kakav kapacitet za
nastavak napada, fokus se pomiče na rješavanje situacije s korisnikom usluge, verbalno, putem
liječenja ili putem okruženja, a ne dugoročnih oblika obuzdavanja.

6.2. PROTOKOL PREGLEDA

Sažeci protokola pregleda, uključujući pitanja o pregledu i kriterije prihvatljivosti korištene za
ovo poglavlje smjernice, nalaze se u tablici 28. (iskustvo tijekom i nakon događaja), tablici 29.
(strategije nefarmakološkog upravljanja tijekom događaja), tablici 30. (brzo smirivanje tijekom
događaja), tablici 31. (strategije upravljanja koje uključuju policiju tijekom događaja) i tablici 32
(upravljanje nakon incidenta). Potpuni popis pitanja o pregledu možete pronaći u Dodatku 5.;
dodatne informacije o strategiji pretraživanja mogu se pronaći u Dodatku 10.; cjeloviti protokoli
pregleda mogu se pronaći u Dodatku 9.).

Tablica 28.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled iskustva

upravljanja nasiljem i agresijom (tijekom i nakon događaja).

Tablica 29.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled strategija

nefarmakološkog upravljanja (tijekom događaja).

Tablica 30.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled brzog

smirivanja (tijekom događaja).

Tablica 31.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled strategija

upravljanja koje uključuju policiju (tijekom događaja).

Tablica 32.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled upravljanja

nakon incidenta (nakon događaja).

6.3. TIJEKOM DOGAĐAJA – SVE POSTAVKE

6.3.1. Uvod
Nakon što se pokrene nasilni događaj, odgovor više nije odgovor prevencije. Potrebno je izravno
djelovati kako bi se spriječilo da nasilje prouzroči veću štetu za osobu ili imovinu, ali jedini cilj
intervencija za sprečavanje daljnje štete na imovini općenito nije opravdan zbog povećanog
rizika od štete za osoblje ili druge. Intervencija će uvelike ovisiti o okruženju u kojem se nasilje
događa. U primarnim i društvenim okruženjima u kojima postoje raspršene lokacije (na primjer,
u kućnim posjetima te u određenim stambenim i dnevnim jedinicama) često nije moguće imati
podršku drugog osoblja koje bi moglo biti dostupnije u bolničkim uvjetima, a malo je vjerojatno
da je osoblje obučeno za suzdržavanje. U svakom slučaju, pokušaj samostalnog poduzimanja
takvih postupaka, sa samo jednim drugim kolegom ili u kojem kolege nisu zajedno obučeni za
odgovor na nasilno i agresivno ponašanje i suočavanje s njim, nije održiva ili sigurna opcija.
Jednako tako, malo je vjerojatno da će uključen profesionalac biti kvalificiran i osposobljen za
brzo smirivanje, a opet, pokušaj da to učini možda nije održiva ili sigurna opcija.

Ako se pojedinac nalazi u okruženju kao što je namjenski izgrađena soba za osamu, gdje se može
nanijeti malo ili nimalo fizičke štete sebi, drugima ili fizičkim strukturama, tada odgovor može
biti odmjereniji i nježniji nego kada se slična epizoda dogodi u prometnoj i prepunoj hitnoj
službi. Budući da se mjere moraju brzo poduzeti u okruženjima u kojima su drugi u opasnosti,
malo je mogućnosti za provođenje istraživačkih studija o najboljoj metodi upravljanja tim
epizodama kada se ne percipiraju kao glavne u obliku. Kao posljedica toga, broj istraživačkih
studija koje uključuju različite oblike jednostavne intervencije u takvim okruženjima vrlo je mali,
a Taylor i Rew (2011.) su ih saželi kao neadekvatne za pružanje okvira za praksu temeljenu na
dokazima. Konkretno, RCT (najbolja mjera uspoređivanja bilo koje intervencije) može biti
savršeno moguće provesti tijekom dugog vremenskog razdoblja u studijama prevencije nasilja -
na primjer, (2008) - ali je teže poduzeti nakon što se nasilje pokrene, osim ako se intervencija
može provesti vrlo brzo. Najčešće akcije uključuju neki oblik suzdržavanja ili ono što se obično
naziva brzo smirivanje, a to je područje u kojem su uspoređene mnoge intervencije.

Izraz "brzo smirivanje" upotrebljava se za opisivanje primjene lijekova na bilo koji način. Iako je
općeprihvaćeno da oralni put uvijek treba smatrati prvom opcijom, većina dokaza kliničkih
ispitivanja odnosi se na brzo smirivanje kada se lijekovi primjenjuju parenteralnim (ne-
gastrointestinalnim) putem. Vremenski okvir procjene tih intervencija mora biti relativno kratak,
ali za to vrijeme također treba cijeniti da mogu postojati dugoročne posljedice mnogih od tih
intervencija, psiholoških (u smislu stresa) i fizičkih (u smislu fizičke štete i štetnih učinaka,
uglavnom farmakoloških intervencija).

Ovaj se odjeljak stoga bavi praktičnim koracima i preporukama u svakom od okruženja u kojima
se nasilje događa, od kojih većina predstavlja sporazumnu preporuku, i brzom smirenju, ako
nasilje zahtijeva hitno farmakološko djelovanje i kada liječenje lijekovima oralnim putem nije
praktično ili prikladno - ili je utvrđeno da je neučinkovito.

Intervencija uključuje 3 komponente:

Izravna akcija za smanjenje ili okončanje nasilja.

Zaštita napadnutih i drugih u blizini.

Briga kako bi se osiguralo da sve mjere koje se koriste za smanjenje nasilja, one stvaraju
što manje psihološke i fizičke štete osobi.

Budući da je okruženje u kojem se nasilje događa toliko važno, nemoguće je postaviti

nedvosmislene preporuke na temelju dokaza. Poželjne metode intervencije možda neće biti
dostupne u vrlo kratkom vremenu između nasilja i intervencije, a ipak praktičari uvijek moraju
biti svjesni da svaka njihova intervencija mora biti proporcionalna i sigurna. Ono što je
razmjerno i sigurno u okruženju zajednice može se razlikovati od onoga u okruženju akutnog
bolničkog psihijatrijskog odjela (na primjer, psihijatrijske jedinice intenzivne njege). Priroda
akutnog poremećenog kliničkog stanja koje dovodi do nasilja i raspon dostupnih kliničkih
intervencija u okruženju često će potaknuti izbor intervencije.

6.3.2. Razmatrane studije7

Za pregled strategija nefarmakološkog upravljanja (vidjeti tablicu 29. za protokol pregleda), uz

pregled proveden za prethodnu smjernicu objavljenu kao Nelstrop 2006 (Nelstrop i sur., 2006), 4
novija postojeća pregleda zadovoljila su kriterije prihvatljivosti: Happell 2010 (Happell &;
Harrow, 2010), Stewart 2009a (Stewart i sur., 2009) i van der Merwe 2009. Osim toga, Cochrane
sustavni pregled (Sailas 2012) ispitao je dokaze RCT-a o osami i suzdržanosti, ali je pronašao
samo 2 istraživanja koja su još čekala klasifikaciju (to jest, još nisu bila uključena u sustavni
pregled). Ta su istraživanja također pronađena u pretraživanju smjernica i ocijenjena su
prihvatljivima: Bergk 2011 (Bergk et al., 2011) i Huf 2012 (Huf et al., 2012). Iz tog razloga,
Sailas 2012 se ne razmatra dalje. Dvije dodatne opservacijske studije, Georgieva 2012
(Georgieva i sur., 2012.) i Whitecross 2013 (Whitecross et al., 2013.), ispunile su kriterije
prihvatljivosti. Nisu pronađene studije koje bi se bavile pitanjima pregleda koja se odnose na
osobne i institucionalne alarme, smirivanje situacije ili prijenos.

Za pregled brzog smirivanja (vidi tablicu 30. za protokol sustavnog pregleda), niz Cochrane
sustavnih pregleda (Belgamwar & Fenton, 2005; Gillies i sur., 2013; Huf et al., 2009; Powney et
al., 2012) korišteni su uz dopuštenje izdavača i uz pomoć Cochrane skupine za shizofreniju
(Clive Adams, komunikacija putem e-pošte, srpanj 2013.). Relevantni podaci iz tih pregleda
objedinjeni su u 1 pregled i analizirani u skladu sa strategijom utvrđenom u protokolu
preispitivanja smjernica. Postojala su 54 istraživanja koja su zadovoljila kriterije prihvatljivosti:
Alexander 2004 (Alexander et al., 2004), Allen 2011b (Allen et al., 2011), Baldaçara 2011
(Baldaçara i sur., 2011), Battaglia 1997 (Battaglia i sur., 1997), Battaglia 2002 (Battaglia i sur.,
2002), Bieniek 1998 (Bieniek i sur., 1998), Breier 2001 (Breier et al., 2002), Bristol-Myers 2004
(Bristol-Myers Squibb, 2004), Bristol-Myers 2004f (Andrezina i sur., 2006.), Bristol-Myers
2005b (Bristol-Myers Squibb, 2005.), Brook 1998a (Brook et al., 1998), Chan 2013 (Chan et al.,
2013), Chouinard 1993 (Chouinard et al., 1993), Dorevitch 1999 (Dorevitch i sur., 1999), Eli
2004 (Eli Lilly, 2004), Fitzgerald 1969 (Fitzgerald, 1969), Foster 1997 (Foster et al., 1997),
Fruensgaard 1977 (Fruensgaard et al., 1977), Garza-Treviño 1989 (Garza-Treviño i sur., 1989),
Guo 2007 (Guo, 2007), Han 2005 (Han et al., 2005), Higashima 2004 (Higashima i sur., 2004),
Hsu 2010 (Hsu et al., 2010), Huf 2007 (Huf et al., 2007), Hwang 2012 (Hwang et al., 2012),
Katagiri 2013 (Katagiri i sur., 2013), Kelwala 1984 (Kelwala i sur., 1984), Kwentus 2012
(Kwentus et al., 2012), Lerner 1979 (Lerner i sur., 1979), Lesem 2011 (Lesem i sur., 2011), Li
2006 (Li et al., 2006), Man 1973 (Man &; Chen, 1973), Meehan 2001 (Meehan i sur., 2001),
NCT00316238 (Eli Lilly, 2007), NCT00640510 (Eli Lilly, 2009), Nobay 2004 (Nobay et al.,
2004), Paprocki 1977 (Paprocki &; Versiani, 1977), Qu 1999 (Qu et al., 1999), Raveendran 2007
(Raveendran i sur., 2007), Reschke 1974 (Reschke, 1974), Resnick 1984 (Resnick &; Burton,
1984), Ritter 1972 (Ritter i sur., 1972), Salzman 1991 (Salzman i sur., 1991), Shu 2010 (Shu i
sur., 2010), Simeon 1975 (Simeon i sur., 1975), Stotsky 1977 (Stotsky, 1977), Subramaney 1998
(Subramaney i sur., 1998), Taymeeyapradit 2002 (Taymeeyapradit & Kuasirikul, 2002), TREC
2003 (TREC Collaborative Group, 2003), Tuason 1986 (Tuason, 1986), Wang 2004 (Wang et al.,
2004), Wright 2001 (Wright i sur., 2001), Yang 2003 (Yang i sur., 2003), Zimbroff 2007
(Zimbroff i sur., 2007).

Tijekom pregleda postalo je poznato da je proizvođač IM olanzapina ukinuo proizvod u Velikoj

Britaniji pa GDG neće moći dati preporuke za njegovu uporabu. Iz tog razloga dokazi koji se
odnose na im olanzapin nisu prikazani u ovom odjeljku, ali se mogu pronaći u potpunim
profilima dokaza GRADE i povezanim šumskim parcelama koje pružaju sve kritične ishode
(vidjeti Dodatak 14. odnosno Dodatak 15.b).

Nisu pronađene studije koje bi se posebno bavile pitanjima pregleda koja su obuhvaćala iskustvo
(vidi tablicu 28.) ili strategije upravljanja koje uključuju policiju (vidi tablicu 31.). Osim toga,
528 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o uključenim i
isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 13.

Nefarmakološke strategije upravljanja

Osama i suzdržanost

Prema datumu objave, prvi pregled (Nelstrop 2006.) bio je objavljena verzija prethodnog
pregleda smjernica, u kojem je ispitana učinkovitost i sigurnost ograničenja i osame u
psihijatrijskim bolničkim ustanovama odraslih i hitnim službama (vidi tablicu 33.). Drugi
sustavni pregled (Stewart 2009a) ispitao je prevalenciju, trajanje, prethodnike i ishode ručnog
suzdržavanja u psihijatrijskim bolničkim uvjetima za odrasle (vidi tablicu 34). Treći sustavni
pregled (van der Merwe 2009) ispitao je empirijske studije o osami provedene u psihijatrijskim
bolničkim uvjetima za odrasle (vidi tablicu 34). U četvrtom pregledu (Happell 2010) ispitani su
stavovi medicinskih sestara prema osami i čimbenici koji reguliraju provedbu osame (vidi tablicu
33.).

Tablica 33.

Tablica s informacijama o studiji za sustavne preglede koji

procjenjuju suzdržanost i/ili osamu.

Tablica 34.

Tablica s informacijama o studiji za sustavne preglede koji

procjenjuju suzdržanost i/ili osamu.

Pretraživanjem primarnih studija pronađena su dva istraživanja (Bergk 2, Huf 2011) koja su
zadovoljila kriterije prihvatljivosti. Oba istraživanja uspoređivala su mehaničku suzdržanost s
osamom u općem bolničkom okruženju ili okruženju hitne službe (vidi tablicu 2012.). Uključene
su i dvije opservacijske studije (Georgieva 35, Whitecross 2012) koje su ispitivale korisničko
iskustvo usluge; prvi je razmatrao buduću sklonost prisilnim mjerama i lijekovima, a drugi
traumu povezanu s osamom (vidi tablicu 2013.).

Tablica 35.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala suzdržanost i osamu.

Tablica 36.

Tablica informacija o studiji za primarne studije koje

ocjenjuju strategije nefarmakološkog upravljanja.

Brzo uspavljivanje

Od 54 istraživanja, bilo je 2 ispitivanja IM benzodiazepina u odnosu na placebo, 9 ispitivanja IM

benzodiazepina u odnosu na IM antipsihotike, 4 ispitivanja usporedbe IM haloperidola s
placebom, 16 ispitivanja IM haloperidola u odnosu na drugi IM antipsihotik, 2 IM
benzodiazepina u odnosu na IM antipsihotik plus antihistaminik, 3 ispitivanja IM benzodiazepina
plus IM antipsihotika u odnosu na isti IM benzodiazepin, 3 ispitivanja IM benzodiazepina plus
IM antipsihotika u odnosu na isti im antipsihotik, 3 ispitivanja IM benzodiazepina plus IM
antipsihotika u odnosu na drugi im antipsihotik, i 1 ispitivanje IM benzodiazepina plus IM
antipsihotika u odnosu na IM antipsihotik plus IM antipsihotik. Sažetak broja studija po
pojedinom lijeku potražite u tablici 37. i tablici 38. Sažetak značajki studije potražite u tablici
37., tablici 38., tablici 39., tablici 40. i tablici 41.
 Tablica 37.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala IM benzodiazepine s placebom ili IM
antipsihoticima.

Tablica 38.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala IM benzodiazepin i IM antipsihotik s istim
benzodiazepinom ili istim antipsihoticima.

Tablica 39.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala IM benzodiazepin i IM antipsihotik s različitim
im antipsihoticima.

Tablica 40.

Sažetak značajki istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala IM benzodiazepin s IM antipsihoticima i/ili
antihistaminikom.

Tablica 41.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala im haloperidol s placebom ili IM drugim
antipsihoticima.

Osim toga, pronađeno je 1 istraživanje (Katagiri 2013) IM olanzapina u odnosu na placebo, 1

istraživanje (Raveendran 2007) IM olanzapina u odnosu na IM haloperidol plus antihistaminik, 1
istraživanje (Guo 2007) IM haloperidola u odnosu na IM kvetiapin plus magnezijev valproat, 1
ispitivanje (Lerner 1979) intravenskog (IV) benzodiazepina u odnosu na IV haloperidol i 1
ispitivanje (Chan 2013) IV antipsihotika (olanzapin ili droperidol) plus IV benzodiazepin u
odnosu na placebo (vidi Dodatak 13. za pojedinosti o studiji). Provedena su 3 istraživanja
(Bristol-Myers 2004f, Higashima 2004, Hsu 2010, Simeon 1975, Wang 2004) koja su zadovoljila
kriterije prihvatljivosti, ali nisu uključivala nikakve kritične podatke o ishodima prikladne za
metaanalizu i stoga su isključena iz pregleda u nastavku (vidi Dodatak 13. za pojedinosti studije).
Provedena su 3 istraživanja inhalacijskog loksapina u odnosu na placebo (N = 787). Vidjeti
tablicu 42. za sažetak značajki studije.

Tablica 42.

Sažetak karakteristika istraživanja za istraživanja koja su

uspoređivala inhalacijski loksapin s placebom.

6.3.3. Klinički dokazi za strategije nefarmakološkog upravljanja (tijekom događaja)

Ako su dokazi omogućili primjenu GRADE pristupa, potpuni profili dokaza mogu se pronaći u
Dodatku 14. Sažetak nalaza i kvalitetu dokaza možete pronaći u nastavku.

Osama i suzdržanost

U pregledu 21 opservacijske studije u psihijatrijskim bolničkim okruženjima odraslih (Nelstrop

2006), autori su zaključili da nema dovoljno dokaza da bi se utvrdilo jesu li "osama i suzdržanost
sigurne i/ili učinkovite intervencije za kratkoročno upravljanje poremećenim/nasilnim
ponašanjem". U hitnoj službi, 1 RCT od 105 odraslih osoba (Huf 2012), izvijestio je o dokazima
niske kvalitete da bi u smislu učinkovitosti najmanje restriktivan put skrbi (osama) mogao biti
jednako učinkovit kao i restriktivniji put (mehaničko ograničenje) s većinom kojom se u
potpunosti upravlja. Nadalje, za manjinu kojom se nije moglo upravljati, nije utvrđeno da
tranzicija znatno povećava ukupno vrijeme ograničenja u usporedbi s vremenom u osami.

Što se tiče preferencija, 1 RCT od 26 bolničkih pacijenata (Bergk 2011) izvijestio je o dokazima
niske kvalitete koji upućuju na malu razliku u pogledu percipirane razine prisile između
mehaničke suzdržanosti i osame korisnika usluge.

Restriktivne intervencije

Jedno istraživanje provedeno na 161 pacijentu (Georgieva 2012) izvijestilo je o dokazima niske
kvalitete da je na sklonost korisnika usluga restriktivnim intervencijama tijekom hitnog slučaja
utjecalo prethodno iskustvo. Dokazi sugeriraju da je kod onih osoba koje nisu doživjele
restriktivnu intervenciju i kod onih koji su doživjeli i osamu i prisilne lijekove, većina izrazila
sklonost prisilnim lijekovima u budućnosti. Međutim, kod onih koji su doživjeli samo osamu,
većina bi više voljela osamu u budućnosti.

Jedan sustavni pregled koji je uključio 45 studija ručnog suzdržavanja (Stewart 2009a) i 1
sustavni pregled, uključujući 115 studija o osami (van der Merwe 2009), pronašao je dokaze
niske kvalitete da su korisnici usluga imali pretežno negativne stavove prema korištenju
restriktivnih intervencija, uključujući strah, bol i ljutnju. Nadalje, 1 kohortna studija od 31
sudionika (Whitecross 2013) sugerirala je dokaze niske kvalitete o značajnoj traumi korisnika
usluga nakon nedavnih epizoda osame; s "vjerojatnim [posttraumatskim stresnim poremećajem]"
prijavljenim u 47% slučajeva.

Jedan sustavni pregled koji je uključio 45 studija ručnog suzdržavanja (Stewart 2009a), 1 pregled
koji je uključivao 115 studija o osami (van der Merwe 2009) i 1 pregled, uključujući 28 studija o
osami (Happell 2010) otkrio je da, iako osoblje općenito smatra restriktivne intervencije
potrebnima, ova je korist popraćena i negativnim osjećajima, uključujući: žaljenje osoblja,
traumu i zabrinutost u pogledu terapijskog odnosa.

6.3.4. Klinički dokazi za brzo smirivanje (tijekom događaja)

Budući da je u istraživanjima zabilježen velik broj specifičnih štetnih učinaka, ali stope događaja
bile su niske, ovdje su prikazani samo opći štetni učinci ili oni koji se smatraju ozbiljnima
(vidjeti potpune profile dokaza GRADE [Dodatak 14.] i povezane šumske parcele [Dodatak
15.b] za sve štetne učinke).

Za svaku usporedbu tablice sažetka nalaza prikazane su u tablici 43., tablici 44., tablici 45.,
tablici 46., tablici 47., tablici 48., tablici 49., tablici 50., tablici 51. i tablici 52. Sve izjave o
dokazima zatim se grupiraju na kraju ovog pododjeljka.

Tablica 43.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin u usporedbi s

placebom.

Tablica 44.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin u usporedbi s IM

antipsihoticima.

Tablica 45.

Sažetak tablice rezultata za IM benzodiazepin i IM

antipsihotik u odnosu na isti IM benzodiazepin.
 Tablica 46.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin i IM antipsihotik

u usporedbi s istim antipsihoticima.

Tablica 47.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin i IM antipsihotik

u usporedbi s različitim im antipsihoticima.

Tablica 48.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin i IM antipsihotik

u usporedbi s IM antipsihoticima plus još jedan IM
antipsihotik.

Tablica 49.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin u odnosu na IM

antipsihotik i antihistaminik.

Tablica 50.

Sažetak tablice nalaza za IM benzodiazepin i IM antipsihotik

u odnosu na IM antipsihotik plus antihistaminik.

Tablica 51.

Sažetak tablice nalaza za im haloperidol u odnosu na placebo.

Tablica 52.

Sažetak tablice nalaza za IM haloperidol u odnosu na drugi

im antipsihotik.

S obzirom na velik broj usporedbi, sažete šumske parcele korištene su za pomoć tumačenju, kao
što se može vidjeti na slici 5. (globalni učinak – bez poboljšanja), slici 6. (ponašanje – agitacija),
slici 7. (globalni učinak – prekomjerna sedacija) i slici 8. (štetni učinak – ekstrapiramidalni
simptomi).

Slika 5.

Brzo uspavljivanje sažeto šumsko zemljište za globalni

učinak – nema poboljšanja. Bilješka. ANTIH =
antihistaminik; AP = antipsihotik; BZD = benzodiazepin; CI
= interval pouzdanosti; HAL = haloperidol; PLB = placebo;
RT = brzo smirivanje; (više...)

Slika 6.

Brzo uspavljivanje sažetka šumske parcele za agitaciju.

Bilješka. ANTIH = antihistaminik; AP = antipsihotik; BZD =
benzodiazepin; CI = interval pouzdanosti; HAL =
haloperidol; PLB = placebo; RT = brzo smirivanje; vs =
protiv; SE = standardna pogreška; (više...)

Slika 7.
Brzo uspavljivanje sažeta šumska parcela za globalni učinak – prekomjerna
sedacija. Bilješka. ANTIH = antihistaminik; AP = antipsihotik; BZD =
benzodiazepin; CI = interval pouzdanosti; HAL = haloperidol; PLB = placebo;
RT = brzo smirivanje; (više...)

Slika 8.

Brzo uspavljivanje sažeta šumska parcela za štetni učinak –

ekstrapiramidalne simptome. Bilješka. ANTIH =
antihistaminik; AP = antipsihotik; BZD = benzodiazepin;
HAL = haloperidol; PLB = placebo; RT = brzo smirivanje; vs
= protiv; SE (više...)

Izjave o dokazima za brzo smirivanje

Dokazi niske kvalitete od 1 do 2 istraživanja s do 243 sudionika pokazali su da je im

benzodiazepin učinkovitiji od placeba, ali povećavaju rizik od prekomjerne sedacije (tablica 43).

Dokazi niske kvalitete između 1 i 7 istraživanja s do 394 sudionika nisu pokazali jasne dokaze da
je im benzodiazepin bio više ili manje učinkovit od IM antipsihotika, ali potonji je povećao rizik
od ekstrapiramidalnih nuspojava (tablica 44).

Dokazi niske do vrlo niske kvalitete između 1 i 3 istraživanja s do 110 sudionika nisu pokazali
jasne dokaze da je im benzodiazepin i im antipsihotik više ili manje učinkovit ili štetan od istog
im benzodiazepina koji se koristi sam (tablica 45).

Dokazi niske do vrlo niske kvalitete između 1 i 3 istraživanja s do 172 sudionika nisu pokazali
jasne dokaze da je im benzodiazepin i IM antipsihotik (haloperidol) bio više ili manje učinkovit
ili štetan od istog im antipsihotika koji se koristi sam (tablica 46).

Dokazi niske kvalitete iz 1 RCT sa 60 sudionika pokazali su da je im benzodiazepin (midazolam)

i IM antipsihotik (haloperidol) manje učinkovit od drugog im antipsihotika (ziprasidon) koji se
koristi sam (tablica 47).

Dokazi niske kvalitete iz 1 RCT sa 60 sudionika pokazali su da je im benzodiazepin i im

antipsihotik sličan im antipsihotiku i još jedan im antipsihotik s obzirom na učinak na agresivno
ponašanje (tablica 48).

Dokazi niske kvalitete iz 1 RCT s 200 sudionika pokazali su da je im benzodiazepin manje

učinkovit od im antipsihotika i IM antihistaminika (tablica 49), ali nije bilo dovoljno dokaza da
bi se utvrdilo postoji li razlika u riziku od štete.

Dokazi niske kvalitete iz 1 RCT sa 60 sudionika pokazali su da je im benzodiazepin i IM

antipsihotik (haloperidol) manje učinkovit i ne manje štetan od im antipsihotika i IM
antihistaminika (tablica 50).

Dokazi niske do umjerene kvalitete od 1 do 4 istraživanja s do 660 sudionika pokazali su da je

im antipsihotik (haloperidol) učinkovitiji od placeba, ali da ima veći rizik od štetnih učinaka
(tablica 51).

Dokazi vrlo niske do niske kvalitete između 1 i 10 istraživanja s do 840 sudionika pokazali su da
im antipsihotik (haloperidol) nije očito učinkovitiji od ostalih antipsihotika, ali ima veći rizik od
nekih štetnih učinaka (tablica 52.).

6.3.5. Zdravstveno ekonomski dokazi

Sustavni pregled literature

Sustavnim pretraživanjem ekonomske literature nisu utvrđene studije koje su procjenjivale
isplativost strategija nefarmakološkog upravljanja tijekom događaja.

Jedna studija koja je procijenila isplativost intervencija za brzo smirivanje (Freeman i sur., 2009)
identificirana je sustavnim pretraživanjem ekonomske literature, a 1 model je identificiran iz
prethodne smjernice (NICE, 2005) koja je istraživala obuku oživljavanja kako bi se podržale
restriktivne intervencije.

Pojedinosti o metodama koje se koriste za sustavno preispitivanje ekonomske literature opisane

su u poglavlju 3.; potpune reference i tablice dokaza za sve ekonomske evaluacije uključene u
sustavni pregled literature navedene su u Dodatku 18. Kontrolni popisi za popunjenu
metodologiju za studije navedeni su u Dodatku 17.

Freeman i kolege (2009) usporedili su im haloperidol s IM olanzapinom u populaciji ljudi s

nasilnim ili agresivnim epizodama u državnoj psihijatrijskoj bolnici u SAD-u. Iako im olanzapin
nije dostupan u Velikoj Britaniji (kao što je gore opisano u odjeljku 6.3.2), gore spomenuta
studija Freemana i kolega uključena je ovdje zbog usporedbe s haloperidolom.

Podaci su prikupljeni retroaktivno istraživanjem bolničkih bilješki za korisnike usluga koji su

primili haloperidol ili olanzapin kao odgovor na nasilni ili agresivni incident. Uzeta je bolnička
perspektiva s prikupljenim podacima o: subjektivnoj učinkovitosti, postotku ljudi koji su imali
nasilne i agresivne incidente koji zahtijevaju osamu i / ili fizičku suzdržanost, postotku ljudi koji
zahtijevaju ponovljene doze i prosječnom broju ljudi koji zahtijevaju ponovljene doze. Podaci su
kodirani samo ako je događaj pao u roku od 24 sata nakon primjene olanzapina ili haloperidola.
Također su pretraženi zapisi kako bi se pronašla dokumentacija o ekstrapiramidalnim
nuspojavama i klinički značajne promjene krvnog tlaka, iako nisu pronađeni podaci. Cijene su
preuzete iz nacionalnih izvora za 2009. godinu.

Rezultati analize pokazali su da je haloperidol jeftiniji od olanzapina s cijenom po događaju od

4.06 USD naspram 27.84 USD (godina troška 2009.). Osim toga, haloperidol se činio
učinkovitijim u ishodima. Prema subjektivnoj procjeni medicinske sestre, haloperidol se smatrao
učinkovitim u 62% slučajeva, dok je olanzapin bio učinkovit u 49% slučajeva. Haloperidol se
smatrao neučinkovitim u 13% slučajeva naspram 30% za olanzapin. Značajno manje pacijenata
zahtijevalo je ponovljene doze kada su dobili haloperidol (41%) u usporedbi s olanzapinom
(69%). Nisu uočene značajne razlike između postotaka korisnika usluga koji zahtijevaju osamu
i/ili suzdržanost.

Kao što su autori priznali, studija je imala mnoga ograničenja - najvažnije su nerandomizirani
dizajn retrospektivne studije, loše definirani kriteriji učinkovitosti, nedostatak podataka o
kvaliteti života i nejasna ekvivalentnost doza. S obzirom na ograničenja dizajna studije, budući
da je injekcija olanzapina prekinuta u Velikoj Britaniji i općenito nije dostupna, ova je studija
isključena iz daljnjeg razmatranja.

Razmatranja troškova

GDG je smatrao da je razvoj ekonomskog modela kojim se procjenjuje isplativost alternativnih

opcija za brzo smirivanje od visokog prioriteta zbog važnih implikacija resursa povezanih s
izborom farmakoloških opcija. Ipak, nije bilo moguće razviti ekonomski model zbog loše
kvalitete kliničkih studija koje su izvijestile o heterogenim ishodima. Stoga su GDG-u
predstavljeni jednostavni troškovi svake opcije brzog smirivanja kao pokazatelj oportunitetnih
troškova povezanih sa svakom opcijom liječenja. Tipične doze bile su informirane mišljenjem
GDG-a, a ukupni trošak nabave lijekova primijenjen je primjenom nacionalne elektroničke tarife
za lijekove (Carina na lijekove, 2014.), elektroničkog alata za informiranje o tržištu (Ministarstvo
zdravstva, 2013.a) i BNF-a (British National Formulary, 2014.) tim redoslijedom. Ti izvori
pružaju mjeru oportunitetnog troška NHS-u. Tarifa za lijekove detaljno opisuje isplate
izvođačima NHS-a, a u ime ministarstva zdravstva sastavlja je tijelo za poslovne usluge NHS-a;
cijene alata za informiranje o elektroničkom tržištu temelje se na prosječnoj cijeni plaćenoj za
proizvod u posljednja 4 mjeseca; a cijene u BNF-u temelje se na informacijama koje pružaju
usluge izdavanja recepata NHS-a. Samo su opcije dostupne na NHS-u ispunjavale uvjete za
obračun troškova.

Izlaz ovog procesa prikazan je u tablici 53. Treba napomenuti da je puni ekonomski trošak
povezan sa svakom opcijom farmakološkog liječenja koja se koristi za brzo smirivanje veći od
navedenih cijena zbog troškova osoblja uključenog u davanje lijeka (koji bi, međutim, trebali biti
slični u različitim mogućnostima liječenja) i troškova liječenja povezanih s nuspojavama kao što
su ekstrapiramidalni simptomi i debljanje. Troškovi povezani s upravljanjem nuspojavama nisu
uzeti u obzir u analizi zbog razlika u ishodima prijavljenima u RCT-ovima koji su pružili kliničke
podatke i putove liječenja.

Tablica 53.

Podaci o troškovima za tipične doze brzog smirivanja.

Kako bi se pomoglo u donošenju odluka, provedeno je neko osnovno modeliranje kao dio
prethodne smjernice o nasilju i agresiji (NICE, 2005). Izrađen je model za istraživanje
isplativosti neposrednog treninga za održavanje života u odnosu na osnovni trening za
održavanje života u poboljšanju preživljavanja pomoću automatskih vanjskih defibrilatora.

Ovo je pitanje modelirano pomoću nestatistički značajne razlike u brzini iscjedka nakon srčanog
zastoja s ventrikularnom fibrilacijom ili ventrikularnom tahikardijom bez pulsa iz ispitivanja
defibrilacije medicinske sestre (Coady, 1999). Maksimalni učinak liječenja koji se može pripisati
naprednom održavanju života procijenjen je na 6% iz britanske opservacijske studije (Gwinnutt
et al., 2000). Ova studija je također korištena zajedno s podacima objavljenim u preglednom
članku (Woollard, 2001) za procjenu udjela srčanih zastoja s ventrikularnom fibrilacijom.

Zbog nedostatka podataka za populaciju od interesa, trebalo je pretpostaviti vrijednosti za

učestalost srčanih događaja, udio korisnika usluga koji su preživjeli s oštećenjem mozga i udio
osoba sa srčanim zastojem kojima je prethodio respiratorni zastoj.

Model je pretpostavio poboljšanje preživljavanja s trenutnim održavanjem života u odnosu na

osnovno održavanje života i to je koristio za procjenu isplativosti. Za analizu je uzeta perspektiva
NHS-a i osobnih socijalnih usluga. Nisu korišteni formalni korisni podaci s korisnom ocjenom
nula dodijeljenom smrti ili oštećenju mozga i potpunim zdravljem koje se pretpostavlja za sve
ostale države. Izvor jediničnih troškova nije prijavljen.

Rezultati ukazuju na cijenu po kvalitetno prilagođenoj životnoj godini od 23,800 GBP za trenutni
u odnosu na osnovni trening za održavanje života s analizom osjetljivosti koja ilustrira kvalitetno
prilagođenu životnu godinu za manje od 20,000 GBP ako su stope preživljavanja intervencije
veće, stope incidencije srčanih događaja veće ili su troškovi treninga niži nego u osnovnom
slučaju.

Perspektiva preuzeta u modelu izravno se primjenjuje na kontekst trenutačne odluke nakon

ažuriranja troškova; Međutim, nedostatak podataka koji informiraju kliničke parametre ovog
modela uvodi veliku nesigurnost u sve zaključke koji se mogu izvući iz ove analize. Zbog toga se
smatralo da analiza pati od vrlo ozbiljnih metodoloških ograničenja te stoga nije uzeta u obzir pri
davanju preporuka.

Izjava o ekonomskim dokazima

Pronađena je jedna ekonomska studija koja je sugerirala da je IM haloperidol isplativiji od IM

olanzapina. Ta se analiza smatrala djelomično primjenjivom s vrlo ozbiljnim ograničenjima te
stoga nije uzeta u obzir pri davanju preporuka.
Analiza troškova pokazala je da ne postoje velike razlike u troškovima između lijekova koji se
razmatraju.

Pronađena je jedna ekonomska studija koja sugerira da bi neposredna obuka za održavanje života
mogla biti isplativa pod određenim pretpostavkama. Ta se analiza smatrala izravno primjenjivom,
ali s vrlo ozbiljnim ograničenjima te stoga nije uzeta u obzir pri davanju preporuka.

6.4. POST-EVENT – SVE POSTAVKE

6.4.1. Uvod

Tijekom događaja prioritet je upravljanje situacijom kako bi se ozljede korisnika usluge, žrtve i
drugih u blizini svele na najmanju moguću mjeru. To može uključivati uporabu sile, ako je
potrebno, odgovarajućim brojem osoblja koje je sposobno preplaviti pojedinca na način koji je
siguran za sve zainteresirane strane. Mnogo se toga događa u kratkom vremenskom rasponu i
nije uvijek moguće pružiti idealnu intervenciju ako se nasilje ne očekuje. Mnogo se može dobiti
pregledom događaja, kratkoročno i srednjoročno, i u smislu upravljanja ponovljenim epizodama
nasilja od istog pojedinca i općih lekcija za buduće upravljanje drugima. U primarnim
okruženjima i okruženjima zajednice u kojima je vjerojatno da će uključeno osoblje biti u
različitim timovima, agencijama i lokacijama, oni nisu tako lako dostupni za zajedničke rasprave
kako bi se pregledali incidenti i planovi za sigurnost korisnika, osoblja i drugih uključenih
usluga.

6.4.2. Razmatrane studije

Za preispitivanje upravljanja nakon incidenta (vidi tablicu 32. za protokol preispitivanja), 1

pregled Lim 2010 (Lim, 2010.) i 1 primarna studija Whitecross 2013 ispunili su kriterije
prihvatljivosti. Nisu pronađene studije koje su razmatrale upravljanje svjedocima nakon
incidenta ili su se bavile pitanjima pregleda koja su obuhvatila iskustvo (vidi tablicu 28.). Osim
toga, 528 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o
uključenim i isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 13.

Cilj ovog sustavnog pregleda (Lim 2010) bio je utvrditi prakse utemeljene na dokazima za
upravljanje posljedicama agresije pacijenta na medicinske sestre (vidi tablicu 54.). Primarna
studija (Whitecross 2013) ispitala je učinkovitost savjetovanja nakon osame (vidi tablicu 55.).
Osim toga, autori su izmjerili iskustvo korisnika usluga u osami (vidjeti odjeljak 6.3.3.).

Tablica 54.

Tablica s informacijama o studiji za sustavne preglede za

upravljanje nakon incidenta.

Tablica 55.

Tablica s informacijama o studiji za primarne studije za

upravljanje nakon incidenta.

6.4.3. Klinički dokazi za upravljanje nakon incidenta

Dokazi niske kvalitete iz 1 pregleda 10 studija (Lim 2010) i 1 opservacijske studije s 31

sudionikom (Whitecross 2013) bili su neuvjerljivi u pogledu primjene strategija upravljanja
nakon incidenta za korisnike usluga i osoblje. Ipak, bilo je jasno da nasilni incidenti i upravljanje
njima mogu biti traumatični i za korisnike usluga i za osoblje, a dobra praksa nalaže da bi se
podrška i osposobljavanje trebali koristiti za upravljanje nakon incidenta.

6.4.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

Sustavnim pretraživanjem ekonomske literature nisu utvrđene studije koje su procjenjivale
isplativost strategija upravljanja događajima. Pojedinosti o metodama koje se koriste za sustavno
preispitivanje ekonomske literature opisane su u poglavlju 3.

Izjava o ekonomskim dokazima

Nisu utvrđene relevantne ekonomske evaluacije.

6.5. POVEZIVANJE DOKAZA S PREPORUKAMA

6.5.1. Tijekom događaja

Većina epizoda nasilja odvija se u vrlo kratkom vremenskom rasponu, pa se mjere za njegovo
ispravljanje i zaštitu drugih moraju izvršiti vrlo brzo. Zbog potencijalnih opasnosti povezanih s
nasiljem, standardna metoda procjene novog liječenja (RCT koji uspoređuje aktivnu intervenciju
s placebo ekvivalentom) rijetko je moguća. Veliki RCT-ovi su također vrlo rijetki. Također
postoji nesigurnost u pogledu najboljih ishoda za mjerenje u liječenju nasilja. Većina ishoda je
kratkoročna, ali je također potrebno uzeti u obzir sve dugoročne posljedice liječenja, a studije s
duljim vremenskim okvirom nisu uobičajene u ovoj populaciji. Zbog potrebe za mjerenjem
kratkoročnih ishoda i opće upotrebe lijekova za smirenje kako bi se smanjilo nasilje, većina
studija koje su uključile randomizaciju uključene su zajedno pod nazivom "brzo smirenje".
Doista, u prethodnoj smjernici o nasilju i agresiji zaključeno je da bi se "svi lijekovi dani u
kratkoročnom upravljanju poremećenim/nasilnim ponašanjem trebali smatrati dijelom brzog
smirivanja (uključujući lijekove p.r.n.)" (NICE, 2005; str. 100). Iako je pojam "brzo smirenje"
sada postao dio opće uporabe u psihijatriji, pomalo je zbunjujući. Ako se mala doza lijeka daje
oralno vrlo rano u manifestaciji nasilne epizode i daje u nadi da će je zaustaviti, to je dio istog
postupka kao i brzo smirivanje, ali nije identično njemu. Isto vrijedi i za P.R.N. lijekove dane
ranije nego inače jer je medicinsko osoblje otkrilo znakove nadolazećeg nasilja. U tim
okolnostima cilj nije brzo smirivanje, već pomoć drugim mjerama koje su u osnovi preventivne.

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

Ishodi intervencija za nasilje mogu se razdvojiti na rane i dugoročne ishode (a) nasilnog
pojedinca, (b) osoblja uključenog u pokušaj smanjenja nasilja i (c) drugih učinaka nasilja na
druge. Za brzo smirivanje, najčešći izmjereni ishod je razina sedacije koja uzrokuje prestanak
nasilja. Iako mnogi korisnici usluga pozdravljaju stupanj sedacije kao posljedicu brzog
smirivanja, prekomjerna sedacija općenito je nepoželjan ishod. To može biti uznemirujuće za
pacijente i može ugroziti sposobnost osoblja da sigurno prati ishod intervencije. Mogu postojati i
kratkoročne i dugoročne posljedice sedacije, posebno s obzirom na štetne učinke, koje utječu na
izbor liječenja. Jedan od glavnih problema u odabiru oblika liječenja za smanjenje nasilja je
nedostatak vremena za dobivanje informacija od pacijenata o njihovom preferiranom obliku
smanjenja nasilja. Iako se prethodne odluke i izjave sada sve više koriste u mentalnom zdravlju,
one ili ne postoje ili su rijetko dostupne onima koji su uključeni u akutno upravljanje nasilnim
epizodama.

Jedan od glavnih problema u procjeni relativne koristi i štete intervencije u agresiji je taj što su
kratkoročni učinci obično glavni fokus interesa, iako dugoročni učinci mogu biti negativni i vrlo
štetni. Međutim, treba napomenuti da u kontekstu ove smjernice nije bilo moguće preispitati
dugoročne učinke.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

Postoji manjak dokaza s kojima se može procijeniti učinkovitost i sigurnost osame i suzdržanosti
te druge restriktivne intervencije. Ono malo dokaza sugerira da osama može biti jednako
učinkovita kao i mehanička suzdržanost, ali korisnici usluga ne vole oboje. GDG je stoga svoje
odluke i preporuke temeljio na stručnom mišljenju nakon razmatranja dokumenata koje su
objavili Ministarstvo zdravstva (Ministarstvo zdravstva, 2014.b) i Kraljevski koledž za
sestrinstvo (Nacionalni centar za suradnju u sestrinstvu i potpornoj skrbi, 2005.) i preporuke iz
prethodne smjernice (NICE, 2005.). Izrađene su preporuke posebno za bolničko okruženje oko
sigurne i etičke uporabe restriktivnih intervencija, promatranja, ručnog i mehaničkog ograničenja
te osame.

U hitnoj službi GDG se složio da je, na temelju njihovog stručnog mišljenja, važno ne isključiti
korisnike usluga koji postanu agresivni ili nasilni. Umjesto toga, nasiljem i agresijom trebalo bi
upravljati u skladu s preporukama za korištenje restriktivnih intervencija u bolničkim
okruženjima, osim osame jer je GDG smatrao da je dobra praksa ne odvajati korisnika usluge u
hitnoj službi. GDG je pozvao osoblje da nasilno ili agresivno ponašanje u kontekstu problema
mentalnog zdravlja smatra psihijatrijskom hitnom situacijom i da bi korisnika usluge hitno
trebali uputiti službama za mentalno zdravlje na psihijatrijsku procjenu u roku od 1 sata.

U okruženjima zajednice, za razliku od drugih okruženja, GDG se složio da se ručno

ograničavanje ne smije koristiti zbog uključenih rizika. U situacijama srednjeg rizika, GDG je
smatrao da se mogu koristiti tehnike odcijepljenja i smirivanja situacije, ali da bi se u
visokorizičnim situacijama osoblje trebalo ukloniti i pozvati policiju ako postoji neposredna
opasnost za život.

Na temelju pregleda brzog smirivanja, dokazi su upućivali na to da dvije strategije upravljanja

mogu imati koristi koje nadmašuju rizik od štete: im benzodiazepin (lorazepam) koji se koristi
sam i kombinacija im haloperidola i im antihistaminika (prometazin). Kada im haloperidol se
kombinira s IM prometazinom, postoje neke sugestije da se rizik od nuspojava povezanih s
kretanjem može smanjiti. Nasuprot tome, kombinacija IM benzodiazepina i IM haloperidola ne
čini se učinkovitijom od IM benzodiazepina koji se koristi sam. Iako je IM haloperidol koji se
koristi sam učinkovitiji od placeba, očito nosi veći rizik od ekstrapiramidalnih i drugih nuspojava
u usporedbi s placebom ili IM benzodiazepinom. Nije bilo dovoljno dokaza za procjenu
relativnog rizika/koristi drugih antipsihotika.

Propisivanje početnog lijeka kao jedne doze omogućuje propisivačima da individualiziraju režim
lijekova koji se koristi za brzo smirivanje. To će smanjiti rizik od primjene ponovljenih doza
lijekova bez odgovarajućeg pregleda i smanjiti rizik od nenamjernog propisivanja visoke doze
(Paton i sur., 2008).

Od slučaja do slučaja, prethodni odgovor na lijekove može pružiti čvrstu osnovu za propisivanje
lijekova za uporabu kao brzo smirivanje. To bi trebalo uzeti u obzir zajedno sa svim
nedoumicama koje korisnik usluge može imati u vezi sa svojim osobnim iskustvom s lijekovima
koji su korišteni kao brzo smirivanje.

Unatoč nedostatku visokokvalitetnih dokaza koji bi usmjeravali izbor lijekova, upotreba IM

lorazepama kao opcije prvog izbora podržana je zbog povoljnog profila koristi/štete. Korištenje
IM haloperidola u kombinaciji s IM prometazinom u određenoj se mjeri moderira praktičnošću
primjene kombinacije lijekova tijekom epizode nasilja.

Brzo smirivanje potencijalno je intervencija visokog rizika, a GDG je razvio svoje preporuke
kako bi pružio potporu osoblju kako bi osigurao najbolju uporabu lijekova kada se koristi kao
brzo smirivanje i smanjio rizik od štete povezane s lijekovima.

Kad je riječ o strategijama upravljanja koje uključuju policiju, budući da nisu utvrđeni dokazi,
GDG je upotrijebio svoje stručno mišljenje nakon razmatranja nekoliko dokumenata o
politikama (Vlada HM-a, 2014.; Kraljevski koledž psihijatara, 2013.) i prethodne preporuke
smjernica. Dogovoreno je da je odgovornost organizacija pružatelja zdravstvenih i socijalnih
usluga da surađuju s policijom (i skupinama korisnika lokalnih usluga, ako je moguće) na
razvoju politika za zajedničke radne i lokalno dogovorene operativne protokole.
Kao i u prethodnoj smjernici, nisu pronađeni dokazi u kojima su ispitane koristi i štete povezane
s uporabom osobnih i institucionalnih alarma, nadzornih kamera i komunikacijskih uređaja.

Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Nisu pronađeni usporedni ekonomski dokazi o primjeni nefarmakoloških strategija upravljanja

kao što su fizička suzdržanost ili osama. Preporuke su u velikoj mjeri bile potaknute sigurnošću
pacijenata, pozitivnim angažmanom i dostojanstvom s obzirom na to da će se prakticirati
određena razina suzdržanosti i osamljenosti. Te koristi predstavljaju načela NHS-a i kao takve
kruti kompromisi u pogledu resursa i vidljive koristi mogu biti manje prikladni.

Pri odabiru između osamljenih, suzdržanih i farmakoloških intervencija, i kvalitativni pregled i

mišljenje GDG-a ukazuju na to da postoje složene preferencije za te intervencije i da kvaliteta
života ovisi o interakcijama između intervencije, karakteristika korisnika usluge i mentalnih
asocijacija korisnika usluge s intervencijom. Iz tog razloga, uz manjak kliničkih dokaza,
ekonomsko modeliranje smatralo se neprikladnim.

Iako složene preferencije korisnika usluga i dalje postoje, postoje opipljivije ekonomske
zabrinutosti u odabiru najprikladnije farmakološke opcije u brzom smirivanju. Pojava
ekstrapiramidalnih simptoma ili drugih uznemirujućih nuspojava povlači za sobom važne
posljedice u smislu korištenja resursa i kvalitete života.

Troškovi nabave lijekova predstavljeni su GDG-u kako bi se pružila određena predodžba o

oportunitetnim troškovima, iako relativne stope nuspojava i povezani troškovi liječenja nisu bili
moguće procijeniti iz dostupnih kliničkih podataka. Sveukupno, ovi troškovi sugeriraju da
razlika u troškovima između opcija lijekova nije velika i da će najisplativija strategija vjerojatno
biti ona koja prilagođava liječenje svakom pojedincu, uzimajući u obzir preferencije, trenutne
lijekove i povijest lijekova.

Stajalište GDG-a bilo je da, s obzirom na to da uporaba restriktivnih intervencija povećava rizik
od srčanog događaja, njihova sigurna i odgovorna uporaba podrazumijeva sposobnost reagiranja
kompetentnom reanimacijom, što njihovu pružanje čini nužnim.

U nedostatku dokaza o uključenosti policije, preporuke su bile potaknute poštivanjem ljudskih

prava i poštivanjem postojećeg zakonodavstva. Slično tome, u upravljanju korisnicima usluga i
svjedocima nakon incidenta preporuke su uglavnom vođene općim ravnateljima i poštovanjem
dostojanstva.

Kvaliteta dokaza

Za pregled strategija nefarmakološkog upravljanja, dokazi iz randomiziranih i nerandomiziranih

studija bili su niske do vrlo niske kvalitete, prvenstveno zbog malih veličina uzoraka i rizika od
pristranosti.

Za pregled brzog smirivanja, iako su dokazi došli iz RCT-ova, općenito je ocijenjeno kao niska
kvaliteta zbog rizika od pristranosti, financiranja od strane proizvođača i malih veličina uzoraka.

Ostala razmatranja

Uzimajući u obzir dokaze iznesene u ovom poglavlju, GDG je također preispitao preporuke iz
prethodne smjernice i na temelju njihova stručnog mišljenja procijenio da je nekoliko preporuka i
dalje relevantno i vrijedno, ali da će ih trebati preinačiti s obzirom na trenutačni kontekst,
proširenje područja primjene i najnoviji stil NICE za preporuke.

U skladu s tim pristupom GDG se složio, koristeći se metodama konsenzusa opisanima u

poglavlju 3., preporučiti organizacijama pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi da definiraju
omjere osoblja i pacijenata potrebne za poduzimanje restriktivnih intervencija te da oprema za
oživljavanje i liječnik osposobljen za njezinu uporabu odmah budu dostupni. Osoblje
osposobljeno za održavanje neposrednog života također bi trebalo biti odmah dostupno. Nakon
savjetovanja s dionicima GDG je pristao na zahtjev niza dionika da organizacije pružatelja
zdravstvene i socijalne skrbi osiguraju sigurnost svojeg osoblja tijekom primjene restriktivnih
intervencija, uključujući njihovo osposobljavanje u tehnikama za izbjegavanje ozljeda potkožne
igle.

Tijekom primjene restriktivnih intervencija GDG je želio ponoviti da se te intervencije ne bi

smjele koristiti za nanošenje boli ili kao sredstvo kažnjavanja te da bi korištene metode trebale
biti razmjerne riziku i potencijalnoj ozbiljnosti štete te biti najmanje restriktivna opcija za
zadovoljavanje te posebne potrebe. Kao rezultat savjetovanja s dionicima, GDG je dodao da bi
pri korištenju restriktivnih intervencija osoblje trebalo voditi računa o fizičkom zdravlju
korisnika usluge, stupnju slabosti i razvojnoj dobi kako bi u skladu s tim prilagodili svoje
tehnike.

Kad je riječ o ručnom suzdržavanju, u nedostatku dokaza, GDG je svoje preporuke temeljio na
savjetima iz prethodne smjernice o takozvanoj "fizičkoj intervenciji", ali je želio navesti
preferirani položaj tijela za taj oblik ograničenja. GDG je o tome dugo raspravljao i složio se da
bi trebalo izbjegavati uzimanje korisnika usluge na pod ako je moguće, ali ako je to postalo
potrebno, tada je ležeći (licem prema gore) položaj bio preferiran u odnosu na skloni (licem
prema dolje) položaj. GDG je također želio pojasniti da se ručno držanje ne smije upotrebljavati
dulje od 10 minuta te da bi jedan član osoblja trebao preuzeti vodeću ulogu tijekom njegove
uporabe. Vremensko razdoblje revidirano je nakon savjetovanja s dionicima, koristeći
istraživanja o smrtnim slučajevima povezanima sa suzdržavanjem (Aiken et al., 1). Osim toga,
GDG je razmotrio uporabu ručnog ograničenja u okruženju zajednice i procijenio da se ne bi
trebao upotrebljavati u tom kontekstu i da bi bilo sigurnije da uključeno osoblje kontaktira
policiju.

Kad je riječ o mehaničkom ograničenju, kao i u prethodnoj smjernici, GDG je uvidio potrebu da
se u najvećoj mogućoj mjeri ograniči njegova uporaba. GDG se složio da bi njegova uporaba
trebala biti rezervirana samo za visokosigurne postavke i da bi se trebala upotrebljavati samo kao
krajnja mjera i za upravljanje ekstremnim nasiljem ili samoozljeđujućim ponašanjem iznimno
visoke frekvencije ili intenziteta. GDG je također smatrao da mehaničko ograničenje može imati
mjesto pri prijenosu korisnika usluga kojima prijeti nasilje između zdravstvenih ustanova ili
tijekom razdoblja dopusta. U svim slučajevima GDG se složio da bi uporabu mehaničkog
ograničenja trebalo prijaviti povjereničkom odboru.

GDG se također oslanjao na preporuke iz prethodne smjernice o osami, ponavljajući da bi se

njegova uporaba trebala provoditi u skladu sa Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983. i
Kodeksom prakse iz 1983. iz 2015. (Ministarstvo zdravstva, <>.), koji se koristi najkraće
moguće, da se poštuju sve kulturne ili vjerske prakse, i da korisnik usluge treba zadržati vlastitu
odjeću. GDG je također iskoristio prenošenje preporuke o brzoj smirenosti i osami, ali ju je
izmijenio kako bi bio jasan da bi se te kombinirane intervencije trebale primjenjivati s oprezom i
da bi trebalo provesti procjenu rizika. Osim toga, GDG je raspravljao o sobi koja se koristi za
osamu i dogovorio kako bi trebala biti opremljena.

6.5.2. Nakon događaja

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

GDG se složio da bi trebalo razmotriti sve prijavljene ishode relevantne za sigurnost,

djelotvornost i iskustvo upravljanja kratkoročnim nasiljem i agresijom. U praksi su prijavljeni
ishodi uključivali uporabu restriktivnih intervencija i iskustvo skrbi.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

Na temelju studija strategija upravljanja nakon incidenta, trenutno nema dovoljno dokaza za
donošenje zaključka o učinkovitosti i iskustvu određenih strategija. Međutim, GDG, nakon što je
preispitao prethodnu smjernicu, složio se da je dobra praksa provesti ispitivanje i preispitivanje
nakon incidenta te da bi se redovita izvješća trebala slati odborima za povjerenje ili
jednakovrijednim upravljačkim tijelima. Osim toga, GDG se složio da bi, na temelju njihova
stručnog mišljenja, trebalo uspostaviti jedinicu za praćenje iskustva korisnika usluga (ili
ekvivalentnu skupinu korisnika usluga) te da bi trebao provesti službenu vanjsku reviziju nakon
incidenta što je prije moguće, a najkasnije 72 sata nakon svakog incidenta. GDG je smatrao da bi
organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi odgovorne za provođenje internih pregleda
trebale podijeliti te informacije s uključenim timovima i uslugama te povjereničkim odborom ili
jednakovrijednim organizacijskim upravljačkim tijelom te uključiti korisnike usluga u proces,
uzimajući u obzir relevantne protokole za razmjenu informacija.

Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Nisu pronađeni ekonomski dokazi o strategijama upravljanja nakon incidenata. Jasni troškovi
nastaju pri razmatranju vremena osoblja potrebnog za pružanje sveobuhvatnih pregleda nakon
incidenta. Ti se troškovi mogu nadoknaditi potencijalom za poboljšanje odnosa i bolje
razumijevanje događaja, čime se omogućuje sigurnija i prilagodljivija praksa u budućnosti.

Kvaliteta dokaza

Dokazi za strategije upravljanja nakon incidenta općenito su bili niske kvalitete iz opservacijskih
dizajna.

6.6. PREPORUKE

6.6.1. Načela za upravljanje nasiljem i agresijom

Rad s policijom

6.6.1.1. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi surađivati s policijom

i lokalnim skupinama korisnika usluga ako je to moguće kako bi razvile politike za
zajedničke radne i lokalno dogovorene operativne protokole koji obuhvaćaju:

kada i kako policija ulazi u ustanove zdravstvene ili socijalne skrbi (uključujući
psihijatrijske i forenzičke bolničke bolnice, hitne službe, opće zdravstvene
pacijente, operacije liječnika opće prakse, socijalnu skrb i postavke zajednice te
136 apartmana za mjesto sigurnosti)

Kada i kako zdravstveni i socijalni radnici ulaze u policijske ćelije

prijenos korisnika usluga između postavki.

Redovito pregledavajte operativne protokole kako biste osigurali usklađenost s

pravilima i ažurirali pravila s obzirom na operativno iskustvo.

6.6.2. Predviđanje i smanjenje rizika od nasilja i agresije

Restriktivni program smanjenja intervencija

6.6.2.1. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi prikupljati, analizirati

i objedinjavati sve podatke o nasilnim događajima i upotrebi restriktivnih intervencija
te uključiti korisnike usluga u taj proces. Informacije bi trebale:

dijeliti se s uključenim timovima i uslugama

 dijeli se s povjereničkim odborom ili jednakovrijednim organizacijskim upravljačkim
tijelom

biti povezani sa standardima utvrđenima u zaštitnim postupcima.

6.6.2.2. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi razviti jedinicu za

praćenje iskustva korisnika usluga ili jednakovrijednu skupinu korisnika usluga pod
vodstvom korisnika usluga i uključujući osoblje, kako bi prijavile i analizirale podatke
o nasilju i agresiji te upotrebi restriktivnih intervencija.

6.6.2.3. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga i socijalne skrbi trebale bi na svojim

javnim internetskim stranicama objavljivati izvješća odbora koja uključuju podatke o
slučajevima nasilja i agresije te korištenju restriktivnih intervencija unutar svakog tima,
odjela i službe te uključivati razloge sličnosti i razlika između usluga.

6.6.3. Primjenom restriktivnih intervencija u bolničkim psihijatrijskim ustanovama

Osoblje i oprema

6.6.3.1. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi:

definirati osoblje:omjeri pacijenata za svaki bolnički psihijatrijski odjel i broj

osoblja potrebnog za poduzimanje restriktivnih intervencija

osigurati da se restriktivne intervencije koriste samo ako je na raspolaganju

dovoljan broj osposobljenog osoblja

osigurati sigurnost osoblja tijekom primjene restriktivnih intervencija,

uključujući tehnike za izbjegavanje ozljeda igala tijekom brzog smirivanja.

6.6.3.2. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osigurati da oprema

za oživljavanje bude odmah dostupna ako bi se mogle koristiti restriktivne intervencije
i:

uključuju automatski vanjski defibrilator, masku ventila za vreću, kisik, kanile,

intravenske tekućine, lijekove za usisavanje i oživljavanje prve linije

održavajte opremu i provjeravajte je svaki tjedan.

6.6.3.3. Osoblje osposobljeno za održavanje neposrednog života i liječnik osposobljen za

uporabu opreme za oživljavanje trebali bi odmah biti dostupni za hitne slučajeve ako se
mogu koristiti restriktivne intervencije.

Korištenje restriktivnih intervencija

6.6.3.4. Koristite restriktivnu intervenciju samo ako smirivanje situacije i druge preventivne
strategije, uključujući lijekove protiv P.R.N., nisu uspjele i postoji mogućnost štete za
korisnika usluge ili druge ljude ako se ništa ne poduzme. Nastaviti pokušavati
smirivanje situacije tijekom restriktivne intervencije.

6.6.3.5. Nemojte koristiti restriktivne intervencije za kažnjavanje, nanošenje boli, patnje ili
poniženja ili uspostavljanje dominacije.

6.6.3.6. Provjerite jesu li tehnike i metode koje se koriste za ograničavanje korisnika usluge:

razmjerni su riziku i mogućoj ozbiljnosti štete

najmanje su restriktivna opcija za zadovoljavanje potrebe

 koriste se ne dulje nego što je potrebno

uzeti u obzir preferencije korisnika usluge, ako su poznate i to je moguće učiniti

voditi računa o fizičkom zdravlju korisnika usluge, stupnju slabosti i razvojne dobi.

Ručno držanje

6.6.3.7. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi trebale bi osigurati da ručno

ograničavanje provodi osoblje koje blisko surađuje kao tim, razumije međusobne uloge
i ima jasno definiran trag.

6.6.3.8. Kada koristite ručno držanje, izbjegavajte odvođenje korisnika usluge na pod, ali ako to
postane potrebno:

koristite ležeći (licem prema gore) položaju ako je moguće ili

Ako je potreban skloni (licem prema dolje), koristite ga što je kraće moguće.

6.6.3.9. Ne koristite ručno držanje na način koji ometa dišne putove, disanje ili cirkulaciju
korisnika usluge, na primjer pritiskom na prsni koš, vrat ili trbuh ili ometanjem usta ili
nosa.

6.6.3.10. Ne koristite ručno držanje na način koji ometa sposobnost korisnika usluge da
komunicira, na primjer ometanjem očiju, ušiju ili usta.

6.6.3.11. Poduzmite ručno držanje s posebnom pažnjom ako je korisnik usluge fizički bolestan,
invalid, trudan ili pretil.

6.6.3.12. Cilj je očuvati dostojanstvo i sigurnost korisnika usluge u najvećoj mogućoj mjeri
tijekom ručnog ograničenja.

6.6.3.13. Nemojte rutinski koristiti ručno držanje dulje od 10 minuta.

6.6.3.14. Razmotrite brzo smirivanje ili osamu kao alternativu produljenom ručnom ograničenju
(dulje od 10 minuta).

6.6.3.15. Osigurati da razina sile primijenjene tijekom ručnog ograničenja bude opravdana,
primjerena, razumna, razmjerna situaciji i primijenjena u najkraćem mogućem roku.

6.6.3.16. Jedan član osoblja trebao bi voditi tijekom uporabe ručnog ograničenja. Ta bi osoba
trebala osigurati da ostali članovi osoblja:

Može zaštititi i podržati glavu i vrat korisnika usluge, ako je potrebno

mogućnost provjere jesu li dišni putevi i disanje korisnika usluge ugroženi

u stanju pratiti vitalne znakove

podržano tijekom cijelog procesa.

6.6.3.17. Pratite fizičko i psihičko zdravlje korisnika usluge onoliko dugo koliko je to klinički
potrebno nakon korištenja ručnog ograničenja.

Mehaničko držanje

6.6.3.18. Organizacije pružatelja zdravstvenih i socijalnih usluga trebale bi osigurati da se

mehaničko ograničenje kod odraslih upotrebljava samo u visokosigurnim okruženjima
(osim pri prijenosu korisnika usluga između srednjih i visokosigurnih okruženja kao u
preporuci 6.6.3.20.) i da se o njegovoj uporabi izvješćuje povjereničkom odboru.
6.6.3.19. Mehaničko držanje koristite samo kao krajnje sredstvo i u svrhu:

upravljanje ekstremnim nasiljem usmjerenim na druge ljude ili

ograničavanje samoozljeđivanja izuzetno visoke frekvencije ili intenziteta.

6.6.3.20. Pri prijenosu korisnika usluga koji su izloženi visokom riziku od nasilja i agresije
između srednjih i visokih sigurnih postavki uzmite u obzir mehaničko držanje, kao što
su lisice. U tom kontekstu suzdržanost bi trebalo jasno planirati kao dio cjelokupnog
upravljanja rizicima.

Brzo uspavljivanje

6.6.3.21. Koristite intramuskularni lorazepam samostalno ili intramuskularni haloperidol u

kombinaciji s intramuskularnim prometazinom za brzo smirenje u odraslih. Prilikom
odlučivanja koje lijekove koristiti, uzmite u obzir:

preferencije korisnika usluge ili unaprijed izjave i odluke

već postojeći tjelesni zdravstveni problemi ili trudnoća

moguća intoksikacija

prethodni odgovor na ove lijekove, uključujući štetne učinke

potencijal za interakciju s drugim lijekovima

Ukupna dnevna doza propisanih i primijenjenih lijekova.

6.6.3.22. Ako nema dovoljno informacija koje bi vodile izbor lijekova za brzo smirivanje ili
korisnik usluge prije nije uzimao antipsihotike, upotrijebite intramuskularni
lorazepam.

6.6.3.23. Ako postoje dokazi o kardiovaskularnim bolestima, uključujući produljeni QT

interval, ili nije proveden elektrokardiogram, izbjegavajte intramuskularni haloperidol
u kombinaciji s intramuskularnim prometazinom i umjesto toga koristite
intramuskularni lorazepam.

6.6.3.24. Ako postoji djelomičan odgovor na intramuskularni lorazepam, razmislite o daljnjoj

dozi.

6.6.3.25. Ako nema odgovora na intramuskularni lorazepam, razmislite o intramuskularnom

haloperidolu u kombinaciji s intramuskularnim prometazinom.

6.6.3.26. Ako postoji djelomičan odgovor na intramuskularni haloperidol u kombinaciji s

intramuskularnim prometazinom, razmislite o daljnjoj dozi.

6.6.3.27. Ako nema odgovora na intramuskularni haloperidol u kombinaciji s intramuskularnim

prometazinom, razmislite o intramuskularnom lorazepamu ako to već nije korišteno
tijekom ove epizode. Ako je intramuskularni lorazepam već korišten, dogovorite hitan
sastanak tima kako biste obavili pregled i po potrebi potražili drugo mišljenje.

6.6.3.28. Prilikom propisivanja lijekova za uporabu u brzoj umirbi, napišite početni recept kao
jednu dozu i nemojte ga ponavljati dok se ne pregleda učinak početne doze.

6.6.3.29. Nakon brzog smirivanja, pratite nuspojave i puls, krvni tlak, brzinu disanja,
temperaturu, razinu hidratacije i razinu svijesti korisnika usluge barem svakih sat
vremena dok ne bude daljnjih briga o njihovom fizičkom zdravstvenom stanju. Pratite
svakih 15 minuta ako je prekoračena maksimalna doza BNF-a ili korisnik usluge:
 Čini se da spava ili je pod sedativima

uzimao je nedopuštene droge ili alkohol

ima već postojeći problem s fizičkim zdravljem

je iskusio bilo kakvu štetu kao rezultat bilo kakve restriktivne intervencije.

Usamljenost

6.6.3.30. Osamu kod odraslih koristite samo ako je korisnik usluge zadržan u skladu sa
Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983. godine. Ako je korisnik usluge koji nije
zadržan prema Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. osamljen u hitnim slučajevima,
odmah dogovorite procjenu mentalnog zdravlja prema Zakonu o mentalnom zdravlju
iz 1983. godine.

6.6.3.31. Usluge koje koriste osamu trebale bi imati određenu osamljenu sobu koja:

omogućuje osoblju da jasno promatra i komunicira s korisnikom usluge

dobro je izoliran i prozračen, s kontrolama temperature izvan prostorije

ima pristup wc-u i praonici rublja

Ima namještaj, prozore i vrata koja mogu izdržati oštećenja.

Provođenje osame

6.6.3.32. Zabilježite uporabu osame u skladu sa Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983.

6.6.3.33. Osigurajte da osama traje najkraće moguće. Pregledajte potrebu za osamom najmanje
svaka 2 sata i recite korisniku usluge da će se te recenzije održati.

6.6.3.34. Postavite raspored promatranja za korisnike usluga u osami. Dodijelite odgovarajuće

osposobljenog člana osoblja za promatranje, koje bi trebalo biti u najmanju moguću
mjeru.

6.6.3.35. Osigurajte da korisnik usluge u osami zadrži svoju odjeću i, ako želi, sve osobne
predmete, uključujući one od osobnog, vjerskog ili kulturnog značaja, osim ako to ne
ugrožava njihovu sigurnost ili sigurnost drugih.

Brzo smirivanje tijekom osame

6.6.3.36. Ako je potrebno brzo smirenje dok je korisnik usluge osamljen, oprezno se
pridržavajte preporuka 6.6.3.21-6.6.3.29. i:

biti svjesni i spremni riješiti sve komplikacije povezane s brzim smirivanjem

osigurati da osposobljeni član osoblja promatra korisnika usluge u vidokrugu

provesti procjenu rizika i razmotriti okončanje osame kada brzo smirivanje stupi
na snagu.

Ispitivanje nakon incidenta i službeno preispitivanje

U ovoj se smjernici incident definira kao svaki događaj koji uključuje upotrebu restriktivne
intervencije – suzdržanost, brzo smirenje ili osamljenost (ali ne i promatranje) – za upravljanje
nasiljem ili agresijom.
6.6.3.37. Organizacije pružatelja zdravstvene i socijalne skrbi trebale bi osigurati da odjeli
imaju dovoljno osoblja s kombinacijom vještina i razina staža koje im omogućuju da:

provesti hitno ispitivanje nakon incidenta (vidjeti preporuke 6.6.3.39. –

6.6.3.45.)

pratiti tekuće rizike i odgovarati na njih te doprinositi službenim vanjskim

revizijama nakon incidenta (vidjeti preporuke 6.6.3.46. – 6.6.3.47.).

6.6.3.38. Uzajamni odbor ili jednakovrijedno upravljačko tijelo trebalo bi osigurati da od

svakog odjela prima redovita izvješća o nasilnim incidentima, upotrebi restriktivnih
intervencija, iskustvu korisnika usluga o tim intervencijama i stečenom učenju.

Neposredno ispitivanje nakon incidenta

6.6.3.39. Nakon primjene restriktivne intervencije i kada su rizici od štete obuzdani, provedite
hitno ispitivanje nakon incidenta, uključujući medicinsku sestru i liječnika, kako biste
utvrdili i riješili fizičku štetu za korisnike usluga ili osoblje, stalne rizike i emocionalni
utjecaj na korisnike usluga i osoblje, uključujući svjedoke.

6.6.3.40. Upotrijebiti okvir naveden u preporuci 4.6.1.1. kako biste utvrdili čimbenike koji su
doprinijeli incidentu koji je doveo do restriktivne intervencije, utvrdili sve čimbenike
koji se mogu brzo riješiti kako bi se smanjila vjerojatnost daljnjeg incidenta i u skladu
s tim izmijenili planovi rizika i skrbi.

6.6.3.41. Savjetujte jedinicu za praćenje korisničkog iskustva usluge ili ekvivalentnu grupu
korisnika usluga da započne službeni vanjski pregled nakon incidenta.

6.6.3.42. Osigurati da uključeni korisnik usluge ima priliku razgovarati o incidentu u

poticajnom okruženju s članom osoblja ili odvjetnikom ili njegovateljem. Ponudite
korisniku usluge priliku da u bilješke napiše svoju perspektivu događaja.

6.6.3.43. Osigurajte da svi drugi korisnici usluga koji su možda vidjeli ili čuli incident dobiju
priliku razgovarati o tome kako bi mogli razumjeti što se dogodilo.

6.6.3.44. Osigurajte da svo osoblje uključeno u incident ima priliku razgovarati o svom iskustvu
s osobljem koje nije bilo uključeno.

6.6.3.45. Raspraviti o incidentu s uključenim korisnicima usluga, svjedocima i osobljem tek

nakon što se pribraju i nastoje:

Priznajte emocionalne odgovore na incident i procijenite postoji li potreba za

emocionalnom podrškom za bilo koju traumu koja je doživjela

promicanje opuštanja i osjećaja sigurnosti

podržite povratak normalnim obrascima aktivnosti

osigurati da su svi uključeni u brigu korisnika usluge, uključujući njihove

njegovatelje, obaviješteni o događaju, ako se korisnik usluge složi.

Provjerite je li potrebna dokumentacija dovršena.

Formalno vanjsko preispitivanje nakon incidenta

6.6.3.46. Jedinica za praćenje iskustva korisnika usluge ili ekvivalentna skupina korisnika
usluga trebala bi provesti službeni vanjski pregled nakon incidenta što je prije
moguće, a najkasnije 72 sata nakon incidenta. Jedinica ili skupina trebala bi osigurati
da formalno vanjsko preispitivanje nakon incidenta:
 vodi korisnik usluge i uključuje osoblje izvan odjela na kojem se dogodio incident, a svi su
obučeni za provođenje istraga čiji je cilj pomoći osoblju da uči i poboljšava se, a ne da
dodjeljuje krivnju

koristi podatke zabilježene u neposrednom izvješću nakon incidenta i bilješke korisnika

usluge koje se odnose na incident

uključuje razgovore s osobljem, uključenim korisnikom usluge i svim svjedocima ako su

potrebne dodatne informacije

koristi okvir iz Preporuke 4.6.1.1. za:

– procijeniti fizički i emocionalni utjecaj na sve uključene, uključujući svjedoke

– pomoći korisnicima usluga i osoblju da utvrde što je dovelo do incidenta i što se moglo
učiniti drugačije

– utvrditi jesu li razmatrane alternative, uključujući manje restriktivne intervencije

– utvrditi otežavaju li prepreke ili ograničenja usluga izbjegavanje istog tijeka djelovanja
u budućnosti

– preporučiti promjene filozofije, politika, okruženja skrbi, pristupa liječenju,

obrazovanja i osposobljavanja osoblja, ako je potrebno

– Izbjegavajte da se sličan incident dogodi u budućnosti, ako je moguće.

6.6.3.47. Jedinica za praćenje iskustva korisnika usluge ili ekvivalentna grupa korisnika usluga
trebala bi odjelu dati izvješće koje se temelji na službenom vanjskom pregledu nakon
incidenta.

6.6.4. Upravljanje nasiljem i agresijom u hitnim službama

Upravljanje nasiljem i agresijom

6.6.4.1. Ako korisnik usluge s problemom mentalnog zdravlja postane agresivan ili nasilan,
nemojte ih isključiti iz hitne službe. Upravljajte nasiljem ili agresijom u skladu s
preporukama 5.7.1.38-5.7.1.53. i 6.6.3.7-6.6.3.29. i ne koristite osamu. Smatrajte
situaciju hitnom psihijatrijom i hitno uputite korisnika usluge na psihijatrijsku procjenu
u roku od 1 sata.

6.6.5. Upravljanje nasiljem i agresijom u zajednici i ustanovama primarne

zdravstvene zaštite

Upravljanje nasiljem i agresijom

6.6.5.1. Timovi za mentalno zdravlje zajednice ne bi trebali koristiti ručno ograničavanje u

okruženju zajednice. U situacijama srednjeg rizika osoblje bi trebalo razmotriti
primjenu tehnika odcijepljenih i smirivanje situacije. U situacijama visokog rizika,
osoblje bi se trebalo ukloniti iz situacije i, ako postoji neposredna opasnost za život,
kontaktirati policiju.

6.7. PREPORUKE ZA ISTRAŽIVANJE

6.7.1.1. Koje je najbolje okruženje za suzbijanje nasilja kod ljudi koji su zloupotrijebili drogu
ili alkohol?

6.7.1.2. U kojim okolnostima i koliko često se koriste dugotrajna ili ponovljena ručna
ograničenja i koje alternative postoje sigurnije i učinkovitije?

6.7.1.3. Postoje li dokazi da su učinkovita sredstva za upravljanje nasiljem mehaničkim

suzdržavanjem, kao što su pojasevi za hitne slučajeve (ERB) koji omogućuju da se
pacijenti vežu bez stvaranja boli ili prekida opskrbe krvlju bilo kojeg ekstremiteta
(pinel sustava)?

Fusnote
7 Ovdje i drugdje u smjernici, svaka studija koja se razmatra na pregled upućuje se na ID studije (primarni autor i
datum objavljivanja studije, osim ako je studija u tisku ili je podnesena samo za objavu, tada se datum ne
koristi).

© Britansko psihološko društvo i Kraljevski koledž psihijatara, 2015 .

Sva prava pridržana. Nijedan dio ove smjernice ne smije se ponovno tiskati ili reproducirati ili koristiti u bilo kojem obliku ili na
bilo koji elektronički, mehanički ili drugi način, sada poznat ili u daljnjem tekstu, ili u bilo kojem sustavu za pohranu ili
dohvaćanje informacija, bez dopuštenja Nacionalnog centra za suradnju za mentalno zdravlje. Upite u tom pogledu treba uputiti
administratoru Centra: NCCMHAdmin@rcpsych.ac.uk

ID police za knjige: NBK356318