NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management
in Mental Health, Health and Community Settings: Updated edition. London: British Psychological Society
(UK); 2015. (NICE Guideline, No. 10.)

7 POSEBNIH RAZMATRANJA ZA DJECU I MLADE

7.1. UVOD
Nasilje i agresija mogu biti relativno česte i ozbiljne pojave u okruženjima koja upravljaju
djecom (u dobi od 12 godina ili mlađom) i mladima (u dobi između 13 i 17 godina) s
problemima mentalnog zdravlja. Agresivna ponašanja česta su kod male djece, koja dostižu
vrhunac između 2 i 4 godine, a većina djece se do početka škole socijalizira iz tih ponašanja
(Tremblay et al., 2004). Manjina održava visoku razinu agresije tijekom djetinjstva, ali
najagresivnija djeca pokazuju smanjenje agresije između 6 i 15 godina.

Iako je kontinuirana i visoka razina agresije prema drugima obilježje poremećaja ponašanja u
djetinjstvu i adolescenciji, akutna agresija i nasilje koji zahtijevaju neposredno upravljanje (kako
bi se očuvala sigurnost djeteta ili mlade osobe i sigurnost drugih) mogu se promatrati u kontekstu
drugih psihijatrijskih poremećaja. Zapravo, otvorena agresivna ponašanja koja uključuju
verbalno zlostavljanje ili fizičku agresiju neki su od najčešćih razloga upućivanja službama za
mentalno zdravlje i psihijatrijske hospitalizacije kod djece i adolescenata. U skladu s tim, akutne
agresivne epizode česte su tijekom bolničkog prijema gdje su povezane ne samo s poremećajima
u ponašanju, već i s autističnim spektrom i psihotičnim poremećajima, te u kontekstu
intelektualnih teškoća (Barzman i sur., 2011; Sukhodolsky i sur., 2005).

Upravljanje agresijom i nasiljem kod male djece prvenstveno je stvar roditelja, ali može biti i
problem za učitelje. Agresivna ponašanja usmjerena su na liječenje u roditeljskim programima
djece s ponašanjem i poremećajima koji se temelje na dokazima. Agresija i nasilje mogu postati
akutno pitanje upravljanja zdravstvenim osobljem koje radi s djecom i mladima s problemima
mentalnog zdravlja u ambulantnim zdravstvenim ustanovama, ali najistaknutije u dnevnim ili
bolničkim jedinicama u hitnim i pedijatrijskim bolničkim uvjetima.

Kao i kod odraslih, manifestacija akutne agresije i nasilja prema drugima vjerojatno će biti
posljedica mješavine unutarnjih i vanjskih čimbenika, koji uključuju trenutnu intenzivnu
mentalnu uznemirenost i probleme koji se nose s ljutnjom, ali relevantno je i fizičko i društveno
okruženje u kojem dolazi do nasilja te stavovi i iskustvo zdravstvenog stručnog osoblja. Pregledi
prospektivnih i retrospektivnih istraživanja upućuju na to da viktimizacija i gubitak u ranoj dobi
imaju posljedice na buduća nasilna djela. Utvrđeno je da kombinacija osobnih čimbenika (spol,
zlouporaba tvari) i opasnosti za okoliš (povijest zlostavljanja djece, stresni i traumatski događaji,
stope nezaposlenosti) predviđa gotovo trećinu varijance u nasilnom ponašanju adolescenata u
nekim longitudinalnim studijama (Bailey, 2002; Stiffman i sur., 1996). Slijedom toga, pri
procjeni intervencija za sprečavanje i liječenje nasilja potrebno je uzeti u obzir i unutarnje i
vanjske čimbenike.

Upravljanje nasiljem kod mladih, kao i kod odraslih, može se dogoditi u kontekstu ograničenja
koja ograničavaju subjektivnu slobodu, uključujući pritvaranje mladih u skladu sa Zakonom o
mentalnom zdravlju iz 1983. godine. Kod mlađe djece taj se kontekst može odrediti Zakonom o
djeci iz 2004. godine.

Učestalost agresije i nasilja djece i mladih s problemima mentalnog zdravlja u zdravstvenim

ustanovama nije široko dokumentirana. Tamo gdje jest, fokus je bio na bolničkim ustanovama za
mentalno zdravlje i hitnim službama; napadačke prijetnje i pokušaji protiv drugih korisnika
usluga i članova osoblja prijavljeni su u jednoj trećini do gotovo dvije trećine dječjih i
adolescentnih pacijenata (Barzman i sur., 2011.; Sukhodolsky i sur., 2005). Uobičajena ponašanja
uključuju lupanje glavom, bacanje sebe na pod i udaranje, guranje i udaranje drugih; Oni su
obično povezani s nekonkurentnim ponašanjem. Barzman i kolege (2011) izvijestili su o
agresivnim djelima u 29% djece i adolescenata primljenih na psihijatrijske odjele; U 21%,
agresivni postupci bili su prema drugima i postojao je obrnut odnos s godinama. U istraživanju
mlađe djece primljene u psihijatrijsku bolničku jedinicu, 28% epizoda agresije sastojalo se od
udaranja, udaranja, guranja i čupanja kose bez ozljeda, 12% napada uključivalo je blage do
umjerene ozljede (kao što su modrice i potkoljenice) i 2% teške ozljede (koje uključuju
slomljene kosti i razderotine) (Sukhodolsky i sur., 2005). Razine agresije među psihijatrijski
hospitaliziranom djecom mogu biti povezane s općim deficitima koji utječu na regulaciju,
izvršno funkcioniranje i nedostatke socijalnih vještina povezanih s psihopatologijom.

Agresivna ponašanja i nasilje kod djece i mladih s duševnim smetnjama mogu se manifestirati u
obrazovnim i socijalnim ustanovama, a posebno u forenzičkim okruženjima (Kelsall i sur.,
1995). Rijetko, ali dramatično rezultiraju epizodama masovnih pucnjava u školama. Unutar
psihijatrijskih bolnica glavna profesionalna skupina koja upravlja nasilnim incidentima i koja će
najvjerojatnije biti žrtve, su medicinske sestre za mentalno zdravlje i zdravstveni asistenti.
Izloženost medicinskih sestara agresivnim djelima česta je i često uznemirujuća, s negativnim
emocionalnim i profesionalnim posljedicama (Dean i sur., 2010).

Alati za procjenu rizika povezani s nasiljem razvijeni su za djecu i mlade, a uključuju Kratku
ocjenu agresije djece i adolescenata (BRACHA) (Barzman i sur., 2011.) i Strukturiranu procjenu
rizika od nasilja kod mladih™ (SAVRY™) (Bartel i sur., 2000). Dopunjene su ljestvicama
neusklađenosti kao što je Ljestvica ocjene disruptivnog ponašanja (Sukhodolsky i sur., 2005),
koja procjenjuje oporbena prkosna ponašanja, temperament, osjetljivost, ljutnju i ogorčenost.

Koliko je GDG bio upoznat, u Velikoj Britaniji ne postoji preporučeno osposobljavanje za

ograničavanje slobode djece i mladih. Brojne privatne tvrtke to pružaju bolničkim psihijatrijskim
jedinicama za djecu i adolescente, ali ne postoji nacionalna akreditacija trenera, nema
standardizacije tehnika i nema revizijskih ili inspekcijskih standarda. Općenito, nastava slijedi
okvir zakona i akata koji pokrivaju suzdržanost, a podrazumijeva se da svaki oblik suzdržavanja
mora biti krajnje sredstvo i potpuno opravdan u okviru zakona. Opće je prihvaćeno da uporaba
sile mora biti primjerena situaciji, razumna, proporcionalna i nužna, da se koristi u najkraćem
mogućem razdoblju te da se tijekom suzdržavanja uzimaju i bilježe vitalna opažanja. Pravni
okvir za adolescentske jedinice uključuje Zakon o mentalnom zdravlju iz 1983. (HMSO, 2007),
Zakon o ljudskim pravima iz 1998., Zakon o zdravlju i sigurnosti na radu itd. Zakon iz 1974.,
Zakon o mentalnim sposobnostima iz 2005. i NICE kliničku smjernicu 25 (NICE, 2005).

7.2. PROTOKOL PREGLEDA

Zbog nedostatka dokaza za djecu i mlade, ovdje su prikazana samo pitanja za koja postoje
dokazi. Sažetak protokola preispitivanja, uključujući pitanja o preispitivanju i kriterije
prihvatljivosti korištene za ovo poglavlje smjernice, nalazi se u tablici 7. (čimbenici rizika),
tablici 8. (predviđanje), tablici 29. (strategije nefarmakološkog upravljanja) i tablici 59. (brzo
smirivanje). Potpuni popis pitanja o pregledu može se pronaći u Dodatku 5., informacije o
strategiji pretraživanja nalaze se u Dodatku 10., a cjeloviti protokoli pregleda nalaze se u
Dodatku 9.).

Tablica 59.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled

farmakoloških intervencija (djeca i mladi).

Pregled čimbenika rizika bio je ograničen na buduće kohortne studije koje su koristile
multivarijatne modele za traženje neovisnih čimbenika rizika. Strategija preispitivanja
prvenstveno je uključivala narativnu sintezu omjera koeficijenata za rizik od nasilja za svaki
faktor rizika ili prethodnika. Rezultati studija koje su ispitivale korelaciju između više čimbenika
2
i nasilja (prijavljene kao R2 ili Beta) također su korišteni. Studije koje su prikazivale samo
neprilagođene rezultate isključene su iz sustavnog pregleda.

Pregled instrumenata predviđanja uključivao je prospektivne ili retrospektivne studije

presjeka/skupine koje su prikazale ishode koji bi se mogli koristiti za određivanje osjetljivosti i
specifičnosti.

7.3. ČIMBENICI RIZIKA

7.3.1. Uvod

Za opći uvod u čimbenike rizika za nasilje i agresiju pogledajte poglavlje 4. (odjeljak 4.3.1.).

Definiranje čimbenika rizika i prethodnika za predviđanje nasilja

Za potrebe ovog sustavnog pregleda faktori rizika i prethodnici kategorizirani su na temelju

psihosocijalnih i kliničkih domena koje su opisali Witt i kolege (2013): (a) demografska i
premorbidna, (b) kriminalna povijest, (c) psihopatološki, pozitivni simptom i negativan simptom,
(d) zlouporaba tvari, (e) liječenje povezano i (f) suicidalnost.

7.3.2. Razmatrane studije8

Za pregled čimbenika rizika u djece i mladih (vidjeti tablicu 56. za protokol pregleda), 3 studije
(N = 355) ispunile su kriterije prihvatljivosti: Dean 2008 (Dean i sur., 2008), Stafford 2003
(Stafford &; Cornell, 2003), Tompsett 2011 (Tompsett i sur., 2011). Osim toga, 528 studija nije
ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o uključenim i isključenim
studijama mogu se pronaći u Dodatku 13.

Tablica 56.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled čimbenika

rizika (djeca i mladi).

Za tri uključene studije sažetak karakteristika istraživanja nalazi se u tablici 3.

Tablica 60.

Sažetak karakteristika istraživanja za pregled čimbenika

rizika za nasilje i agresiju (djeca i mladi).

7.3.3. Dokazi o čimbenicima rizika od nasilja i agresije kod djece i mladih

Zbog razlika u vrsti nasilja i agresije izmjerenih u svakoj studiji (vidi tablicu 61.), metaanaliza se
nije mogla koristiti za objedinjavanje rezultata iz 3 istraživanja djece i/ili mladih (Dean 2008,
Stafford 2003, Tompsett 2011).

Tablica 61.

Vrsta izmjerenog nasilja i agresije i čimbenici rizika uključeni

u multivarijatni model za svaku studiju.

Sve tri studije općenito su imale nejasan rizik od pristranosti (za dodatne informacije vidi
Dodatak 3.).

Ipak, pronađeni su dosljedni dokazi iz 2 studije s 283 djece i mladih (Dean 2008, Tompsett 2011)
da je povijest agresije povezana s nasiljem. Druga studija (Stafford 2003) otkrila je da su dob,
trajanje hospitalizacije i psihopatija povezani s bilo kakvom agresijom. Osim toga, utvrđeno je da
su psihotropni lijekovi pri prijemu povezani s nasiljem u 1 studiji (Dean 2008).
Ostali čimbenici bez jasnih dokaza o povezanosti s nasiljem ili agresijom uključivali su spol,
sveprisutni razvojni poremećaj, ADHD / poremećaj disruptivnog ponašanja, poremećaj
raspoloženja / ideju samoubojstva, samoozljeđivanje i socioekonomski status.

7.3.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

Utvrđivanje čimbenika rizika za nasilno i agresivno ponašanje u djece i mladih s problemima

mentalnog zdravlja u zdravstvenim ustanovama i ustanovama za skrb u zajednici može dovesti
do boljeg predviđanja slučajeva nasilja i agresije te stoga ima potencijalno važne posljedice na
resurse. Međutim, ovo pitanje preispitivanja nije relevantno za ekonomsku analizu.

7.4. PREDVIĐANJE

7.4.1. Uvod

Za opći uvod u predviđanje nasilja i agresije pogledajte poglavlje 4 (odjeljak 4.4.1.)

7.4.2. Razmatrane studije

Za preispitivanje instrumenata predviđanja (vidjeti tablicu 57. za protokol preispitivanja) jedna

studija (N = 1) ispunila je kriterije prihvatljivosti: Barzman 418 (Barzman i sur., 2011). Osim
toga, 2011 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o
uključenim i isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 528.

Tablica 57.

Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled predviđanja

(djeca i mladi).

7.4.3. Instrumenti predviđanja uključeni u preispitivanje

Podaci su bili dostupni za kratku ocjenu agresije djece i adolescenata - preliminarna verzija
(BRACHA 0.8). Dodatne informacije o instrumentu potražite u tablici 62.

Tablica 62.

Sažetak značajki za svaki uključeni instrument predviđanja.

BRACHA 0.9 je instrument od 16 stavki s 14 povijesnih i bihevioralnih predmeta i 2 klinička

opažanja. U najnovijoj verziji 0.9 odbačene su 2 stavke o fizičkom i seksualnom zlostavljanju.
Popunjavaju ga "članovi osoblja hitne pomoći koristeći informacije koje su dosljedno dostupne,
čak i tijekom kratkih, visokotlačnih procjena" (Barzman i sur., 2012). Anketari uglavnom
dobivaju odgovore na pitanja roditelja ili skrbnika djeteta ili mlade osobe, iako izvori kolaterala
ili dijete/mlada osoba mogu pružiti dodatne informacije. Bodovanje koristi algoritam koji
uključuje dob za generiranje ukupnog rezultata.

7.4.4. Dokazi za instrumente predviđanja

U 1 studiji na 418 djece i mladih u okruženju hitne službe, osnovna stopa nasilja bila je 15%, a
za bilo koji oblik agresije 29%. Agresija je definirana kao svako prijeteće verbalno ili fizičko
ponašanje prema sebi, drugim ljudima ili objektima koji bi generirali rezultat od 1 ili više na bilo
kojoj podskali OAS-a. Nasilje je definirano kao radnje koje će generirati ocjenu 1 ili više na
podskali OAS-a "fizička agresija prema drugim ljudima". BRACHA 0,8, koristeći graničnu
vrijednost od 14 ≥ za predviđanje nasilja, imala je osjetljivost od 0,85 (95% CI, 0,74 do 0,93) i
specifičnost od 0,68 (95% CI, 0,62 do 0,72); LR+ = 2,64; LR- = 0,22. Za predviđanje agresije,
koristeći graničnu vrijednost od ≥13, BRACHA 0,8 imala je osjetljivost od 0,80 (95% CI, 0,72
do 0,87) i specifičnost od 0,57 (95% CI, 0,51 do 0,63); LR+ = 1,86; LR- = 0,35. Ispod slike 9
prikazana je osjetljivost i specifičnost, a slika 10 prikazuje ROC krivulju.

Slika 9.

Šumska parcela osjetljivosti i specifičnosti za instrumente

koji se koriste za kratkoročno predviđanje nasilja i agresije.

Slika 10.

Sažetak: ROC krivulja za predviđanje nasilja i agresije u

kratkom roku.

7.4.5. Zdravstveno ekonomski dokazi

Sustavnim pretraživanjem ekonomske literature nisu pronađene studije koje su procjenjivale

isplativost instrumenata predviđanja nasilnog i agresivnog ponašanja djece i mladih s
problemima mentalnog zdravlja u zdravstvenim ustanovama i ustanovama za skrb u zajednici.
Pojedinosti o metodama koje se koriste za sustavno pretraživanje ekonomske literature opisane
su u poglavlju 3.

7.5. NEFARMAKOLOŠKE STRATEGIJE UPRAVLJANJA – SVE POSTAVKE

I FAZE

7.5.1. Uvod

Zbog sveprisutnosti agresivnog ponašanja kod brojne djece i mladih koje vide službe za
mentalno zdravlje, upravljanje takvim ponašanjem često je dio programa liječenja. Cilj im je
pomoći djeci i mladima da preuzmu odgovornost za pokušaj kontrole vlastitog agresivnog
ponašanja i korištenja tehnika smanjenja stresa te pružiti smjernice roditeljima u odgovarajućem
suočavanju s agresivnim ponašanjem i nasiljem. Kako bi upravljali stvarnim bijesnim ispadima i
nasiljem koji predstavljaju neposredan rizik za dijete i mlade i/ili druge, roditelji i učitelji (uz
preventivne mjere) razvit će tehnike ometanja i smirivanja, nakon čega će ponekad uslijediti
postupci fizičkog ograničenja - pri čemu se potonji češće koriste kod mlađe fizički nezrelije
djece.

Osoblje službe za mentalno zdravlje djece i adolescenata (CAMHS) rijetko koristi suzdržanost, a
osama je nepraktična za primjenu u CAMHS postavkama zajednice. Najagresivnije i najnasilnije
epizode vide se u psihijatrijskim danima ili bolničkim jedinicama. Stoga će se od mnogih
zajednica i većine bolničkih CAMHS jedinica očekivati da razviju smjernice ili protokole za
upravljanje agresijom i nasiljem - posebno u forenzičkim adolescentskim jedinicama u kojima je
vjerojatnije da će doći do takvih ponašanja - i da uspostave treninge za osoblje gdje se istražuju
različite tehnike suzdržavanja i osame koje uzimaju u obzir razinu fizičke i psihološke zrelosti
kod djeteta. Rasprava o primjeni postupaka osame i suzdržavanja s djecom i mladima, kao i s
roditeljima i njegovateljima, također je dobra klinička praksa.

7.5.2. Razmatrane studije

Za pregled strategija nefarmakološkog upravljanja (vidjeti tablicu 58. za protokol pregleda) dvije
studije zadovoljile su kriterije prihvatljivosti: De Hert 2 (De Hert et al., 2011) i Azeem 2011
(Azeem i sur., 2011). Osim toga, 2011 studija nije ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice.
Dodatne informacije o uključenim i isključenim studijama mogu se pronaći u Dodatku 528.

Tablica 58.
 Sažetak protokola kliničkog pregleda za pregled strategija
nefarmakološkog upravljanja (djeca i mladi).

Nefarmakološke strategije upravljanja

Uključen je jedan postojeći sustavni pregled u kojem se razmatra učinak strategija upravljanja i
osposobljavanja na stope osamljenosti i ograničavanja u djece i mladih (De Hert 2011., vidi
tablicu 63.). Uključeni su sljedeći programi: novi model skrbi, modifikacije okoliša, suradničko
rješavanje problema i pristup bihevioralnoj terapiji. Uključena je i jedna primarna studija u kojoj
je ispitan učinak programa Šest temeljnih strategija na osamu i stope ograničenja u bolničkom
radu djece i adolescenata (Azeem 2011, vidi tablicu 64.).

Tablica 63.

Tablica s informacijama o studijama za sustavne preglede koji

ocjenjuju nefarmakološke strategije upravljanja (djeca i
mladi).

Tablica 64.

Tablica informacija o studiju za primarne studije koje

vrednuju nefarmakološke strategije upravljanja (djeca i
mladi).

7.5.3. Klinički dokazi za strategije nefarmakološkog upravljanja

U 1 pregledu koji je uključivao 4 relevantne opservacijske studije (De Hert 2011) i 1 novu
opservacijsku studiju s 458 djece i mladih (Azeem 2011), pronađeni su dokazi niske kvalitete
koji podupiru upotrebu strategija upravljanja za smanjenje broja epizoda i trajanja osame i
suzdržanosti u bolničkom okruženju.

7.5.4. Zdravstveno ekonomski dokazi

Iz raspona intervencija razmatranih u ovom odjeljku pronađena je 1 ekonomska studija koja se

odnosila na nefarmakološku strategiju upravljanja djece i mladih.

LeBel i Goldstein (2005.) ispitali su "učinak upravljačke inicijative za smanjenje ili uklanjanje
upotrebe ograničenja". Pojedinosti o metodama korištenima za sustavno preispitivanje
ekonomske literature opisane su u poglavlju 3., dok su potpune reference i tablice dokaza za sve
ekonomske evaluacije uključene u sustavni pregled literature navedene u Dodatku 18., s
popunjenim kontrolnim popisima metodologije za svaku studiju iz Dodatka 17. Profili
ekonomskih dokaza studija razmatranih tijekom izrade smjernica (tj. studija koje su u potpunosti
ili djelomično zadovoljile kriterije primjenjivosti i kvalitete) prikazani su u Dodatku 19.

Ovo je bilo istraživanje prije poslije koje je provedeno u privatnoj, 30-krevetnoj, mješovitoj
rodnoj bolničkoj jedinici za mlade u dobi od 13 do 18 godina u SAD-u. Prikupljeni su podaci o
vremenu osoblja i lijekovima za evaluaciju inicijative. Iz tih podataka izračunani su ukupni
troškovi, a uspoređene su godine 2000. i 2003. Uključeni troškovi bili su iz bolničke perspektive
i sastojali su se od vremena osoblja i upotrebe lijekova. Glavna mjera ishoda bio je broj epizoda
ograničenja. Vremenski horizont je bio 12 mjeseci.

Rezultati analize pokazali su smanjenje troškova povezanih s intervencijom s 1,446,740 USD na

177,036 USD, povezano sa smanjenjem epizoda suzdržavanja s 3991. na 373 na razini odjela.
Diskontiranje nije prijavljeno, pa nije jasno je li to provedeno; Ako ne, onda ove brojke
predstavljaju troškovne godine 2000. odnosno 2003. godine. U radu se također izvješćuje o
smanjenom recidivizmu, rehospitalizaciji i ozljedama vezanim za ograničenja.
Postojala su brojna ograničenja u ovoj studiji: nedostatak formalne statističke analize, kvaliteta
života nije izmjerena, troškovi provedbe nisu mjereni, diskontiranje nije bilo jasno, a intervencija
je bila loše definirana. Najvažnije ograničenje, međutim, bio je dizajn prije i poslije. Kao što su
autori naveli, rezultati bi mogli biti posljedica stranih varijabli ili sekularnih trendova, a kada se
uzme u obzir uz druga metodološka pitanja, ova studija ima potencijalno ozbiljna ograničenja.
Budući da je studija provedena u jednom američkom centru i da je samu intervenciju teško
definirati i reproducirati, generaliziranost rezultata u kontekstu NHS-a je ograničena; studija se
stoga samo djelomično primjenjuje na okruženje Ujedinjene Kraljevine.

Izjava o ekonomskim dokazima

Utvrđeno je da jedna ekonomska studija (LeBel &; Goldstein, 2005.) sugerira da inicijative za
smanjenje ograničenja mogu rezultirati smanjenjem epizoda ograničenja, kao i uštedom
troškova. Ta se analiza smatrala djelomično primjenjivom s potencijalno ozbiljnim ograničenjima
te je stoga bila od ograničene koristi pri davanju preporuka.

7.6. FARMAKOLOŠKE INTERVENCIJE – SVE POSTAVKE I FAZE

7.6.1. Uvod

U ambulantnim uvjetima farmakološke intervencije vrlo se rijetko koriste kao sredstvo za

kontrolu agresivnog i nasilnog ponašanja djece i mladih s duševnim smetnjama. Iako
neuobičajene, ove intervencije najvjerojatnije će se koristiti u akutnim pedijatrijskim uslugama
za djecu sa zglobnim medicinskim/psihijatrijskim ili teškim i akutnim psihijatrijskim
poremećajima, te u psihijatrijskim bolničkim jedinicama, obično nakon što su druge tehnike
liječenja isprobane neuspješno i uz stalni nadzor sestrinstva. Lijekovi koji se isporučuju p.r.n.
obično se koriste u psihijatrijskim bolničkim jedinicama za mlade ljude s rijetkim i teškim
psihijatrijskim poremećajima kao što su psihotična stanja. Preporučuje se da su roditelji uključeni
u odluke o brzom smirivanju, a različite jedinice obično razvijaju vlastite protokole brzog
smirivanja, obično koristeći antipsihotike i benzodiazepine; Ponekad i kada je to izvedivo,
roditelji bi također trebali biti uključeni u napredne odluke i izjave. Lijekovi za brzo smirenje
koriste se pažljivo zbog neugodnih akutnih distoničkih reakcija prijavljenih lijekovima kao što je
haloperidol i očitih paradoksalnih agitirajućih učinaka benzodiazepina na neku djecu.

7.6.2. Razmatrane studije

Nisu pronađene studije koje bi zadovoljile kriterije prihvatljivosti za pitanja o pregledu koja se
odnose na ulogu farmakoloških intervencija u kratkoročnom upravljanju nasilnim i agresivnim
ponašanjem djece i mladih (vidi tablicu 59. za protokol pregleda). Osim toga, 528 studija nije
ispunilo kriterije prihvatljivosti za smjernice. Dodatne informacije o isključenim studijama mogu
se pronaći u Dodatku 13.

7.6.1. Zdravstveno ekonomski dokazi

Sustavnim pretraživanjem ekonomske literature nisu utvrđene studije koje su procjenjivale

isplativost lijekova za p.r.n. koji se koriste za sprječavanje neposrednog nasilnog i agresivnog
ponašanja djece i mladih s problemima mentalnog zdravlja u zdravstvenim ustanovama i
ustanovama za skrb u zajednici. Pojedinosti o metodama koje se koriste za sustavno
pretraživanje ekonomske literature opisane su u poglavlju 3.

7.7. POVEZIVANJE DOKAZA S PREPORUKAMA

7.7.1. Čimbenici rizika

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

GDG se složio da je povezanost između faktora rizika i nasilja/agresije ishod interesa. Poželjne
su studije koje su pronašle neovisne čimbenike korištenjem multivarijatnog modela.

Sažetak dokaza

Pronađene su samo 3 studije (s ukupno 355 sudionika) koje su zadovoljile kriterije

prihvatljivosti. Od toga su svi uključivali djecu i/ili mlade u bolničkom okruženju i provodili su
se u SAD-u ili Australiji, pri čemu je većina sudionika imala poremećaj raspoloženja. Gotovo
dvije trećine bili su muškarci, a gotovo tri četvrtine bijelci.

GDG se složio da dokazi podupiru povijest agresije kao neovisnog čimbenika rizika za nasilje u
bolničkom okruženju. Na temelju svog stručnog mišljenja predložili su i da su iskustvo
zlostavljanja ili traume, prethodni odgovor na upravljanje nasiljem ili agresijom te kognitivni,
jezični i kulturni čimbenici važni i da ih treba procijeniti. Kako bi se smanjio rizik od nasilja,
GDG se složio da bi zdravstveni i socijalni radnici koji rade s djecom i mladima mogli razmotriti
pružanje psihološke pomoći onima s poviješću nasilja kako bi razvili veću samokontrolu i
tehnike za samo-umirujuće. Osim toga, roditeljima djece i mladima čije je ponašanje nasilno ili
agresivno trebalo bi pružiti podršku i intervencije (uključujući programe osposobljavanja
roditelja) u skladu s poremećajima antisocijalnog ponašanja i ponašanja kod djece i mladih
(NICE, 2013.) kako bi se spriječili budući problemi.

Kvaliteta dokaza

Općenito, svi dokazi su smanjeni na vrlo nisku kvalitetu jer su iz opservacijskih studija s visokim
ili nejasnim rizikom od pristranosti.

7.7.2. Predviđanje

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

Osjetljivost i specifičnost svakog instrumenta prvenstveno su korišteni za procjenu točnosti

ispitivanja. Osim toga, ispitani su AUC te negativni i pozitivni omjeri vjerojatnosti.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

GDG se složio da dokazi upućuju na to da BRACHA 0.8 ima izvrsnu osjetljivost i dobru
specifičnost za predviđanje nasilja (agresija prema drugima) i bilo kojeg oblika agresije.
Međutim, omjer pozitivne vjerojatnosti nije dosegao prihvaćenu razinu točnosti za predviđanje
nasilja ili agresije te bi stoga prije donošenja posebne preporuke za uporabu BRACHA-e trebali
biti dostupni dodatni dokazi.

Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Kao i kod odraslih, posljedice loše obrađenih nasilnih događaja mogu biti značajne. Postoje jasne
implikacije resursa i kvalitete života povezane s alatima za predviđanje.

U gospodarskim pretragama nisu utvrđeni primjenjivi dokazi. Iz kliničkog pregleda, upotreba

alata za predviđanje koji se temelje na čimbenicima rizika može ponuditi korisnost samo nad
kliničkim mišljenjem i, s obzirom na potencijalno ozbiljne posljedice, svako poboljšanje u
upravljanju događajem zbog predznanja vjerojatno će biti isplativo.

Kvaliteta dokaza

Rizik od pristranosti općenito je bio nizak, iako ocjenjivači stvarnog nasilja i agresije nisu bili
slijepi na način bodovanja stavki instrumenta predviđanja.

7.7.3. Nefarmakološke strategije upravljanja

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

GDG se složio da bi trebalo razmotriti sve prijavljene ishode relevantne za sigurnost,

djelotvornost i iskustvo upravljanja kratkoročnim nasiljem i agresijom. U praksi su prijavljeni
ishodi uključivali primjenu restriktivnih intervencija.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

GDG se složio da bi se strategije upravljanja mogle koristiti za smanjenje primjene restriktivnih

intervencija bez povećanja rizika od štete. Korištenje restriktivnih intervencija trebalo bi
ograničiti na slučajeve u kojima su drugi pokušaji smirivanja situacije propali i ne bi se trebali
koristiti kao kazna. U okviru tog smanjenja GDG je želio istaknuti ulogu osposobljavanja osoblja
i naglasiti da bi programi osposobljavanja trebali uključivati upotrebu psihosocijalnih metoda
kako bi se izbjegle ili svele na najmanju moguću mjeru restriktivne intervencije kad god je to
moguće. Tijekom tih rasprava GDG je također odlučio da postoji niz općih načela koja
obuhvaćaju: osposobljavanje, politiku, zaštitu, zajedničko donošenje odluka s djetetom ili
mladom osobom, suradnju s osobama s roditeljskom odgovornošću i upotrebu preporuka za
odrasle.

Na temelju stručnog mišljenja i ograničenih dokaza GDG je dogovorio niz preporuka koje
obuhvaćaju smirivanje situacije i primjenu restriktivnih intervencija, kao što su ručno i
mehaničko ograničenje te osama. Ukratko, tehnike smirivanja koje se preporučuju odraslima
mogu se koristiti i kod djece i mladih, ali uz neke modifikacije. Što se tiče restriktivnih
intervencija, odlučeno je da se može koristiti i ručno suzdržavanje, na temelju metoda
preporučenih za odrasle. Međutim, naglašeno je da bi osoblje trebalo biti osposobljeno za
uporabu tih intervencija (i opreme za oživljavanje) u tim dobnim skupinama te da bi trebalo moći
prilagoditi tehnike prema visini, težini i fizičkoj snazi djeteta ili mlade osobe. GDG je također
zaključio da bi bilo bolje da član osoblja koji je istog spola kao i dijete izvrši ručno držanje. Kao
dio toga, GDG je intenzivno raspravljao o tome treba li propisati sklonu suzdržanost kod djece.
Dogovoreno je da nema dovoljno dokaza ili konsenzusa između članova GDG-a da daju
preporuku "ne koristi". GDG je raspravljao o tome da je problematično postaviti proizvoljnu
razliku između djece i mladih pri razmatranju ručnog ograničenja, s obzirom na varijacije u
veličini i težini. GDG se složio da se mehaničko ograničenje ne smije koristiti na djeci i da se
koristi samo na mladima u visokosigurnim okruženjima (u onim rijetkim slučajevima kada su
mladi primljeni u visokosigurna okruženja za odrasle) i pri prijenosu mladih između sigurnih
okruženja. GDG se također složio da: osama se može koristiti, ali da bi odluku trebao odobriti
viši liječnik, a pregledati multidisciplinarni tim; sve uporabe osamljenosti trebalo bi prijaviti
uzajamnom odboru u svrhu praćenja; i zaključane sobe ne smiju se koristiti za djecu. GDG je
dodatno naglasio da bi tijekom primjene restriktivne intervencije dijete ili mladu osobu trebalo
pratiti tijekom cijelog razdoblja.

Naposljetku, s obzirom na manjak dokaza, GDG je odlučio uključiti novu istraživačku preporuku
za poticanje daljnjih istraživanja o upotrebi ručnih tehnika ograničavanja u upravljanju nasiljem i
agresijom kod djece i mladih.

Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Opća načela i ciljevi koji utječu na donošenje odluka kod odraslih igraju sličnu ulogu u
upravljanju nasiljem i agresijom kod djece. Te zabrinutosti uključuju usredotočenost na sigurnost
korisnika usluga, pozitivan angažman i dostojanstvo. Iz sustavnog pregleda postoje ograničeni
dokazi koji upućuju na to da smanjenje suzdržanosti može uštedjeti troškove.

Kvaliteta dokaza

Dokazi su uzeti iz opservacijskih studija i stoga su ocijenjeni kao niskokvalitetni (bez razloga za
nadogradnju).
7.7.4. Farmakološke intervencije

Relativna vrijednost stavljena na razmatrane ishode

GDG se složio da bi trebalo razmotriti sve prijavljene ishode relevantne za sigurnost,

djelotvornost i iskustvo upravljanja kratkoročnim nasiljem i agresijom.

Kompromis između kliničkih koristi i štete

Nisu bili dostupni dokazi koji su zadovoljili kriterije prihvatljivosti za procjenu koristi i štete
farmakoloških intervencija. Na temelju stručnog mišljenja GDG se složio da bi u nekim
okolnostima uporaba IM benzodiazepina (lorazepama) za brzo smirivanje mogla biti opravdana,
ali bi dozu trebalo prilagoditi prema dobi i težini, a dijete ili mlada osoba kontinuirano se prate.

Kompromis između neto zdravstvenih koristi i upotrebe resursa

Kao i kod odraslih, kompromisi uključeni u farmakološko upravljanje nasiljem i agresijom su

složeni. Nisu pronađene ekonomske studije koje su se primjenjivale na kontekst odlučivanja.

Troškovi nabave lijekova predstavljeni su GDG-u, ali nije bilo moguće procijeniti relativne stope
nuspojava i troškove liječenja povezane s tim nuspojavama iz dostupnih kliničkih podataka. Ti
troškovi upućuju na malu razliku u stjecanju alternativa, što omogućuje znatnu fleksibilnost u
odabiru opcija za individualizaciju liječenja na temelju korisnika usluge.

Kvaliteta dokaza

Nijedan istraživački dokaz nije bio prihvatljiv.

Ostala razmatranja

GDG je razmotrio postavke u kojima se upravlja nasiljem i agresijom kod djece i mladih te je
razvio neka opća načela temeljena na konsenzusu. Složili su se da bi CAMHS trebao imati
politiku upravljanja antisocijalnim ponašanjem i osigurati da je osoblje osposobljeno za
upravljanje takvim ponašanjem koristeći psihosocijalne tehnike i tehnike ponašanja.

GDG je razvio i druga opća načela u vezi s radom s roditeljima i skrbnicima, zaštitom i
zajedničkim donošenjem odluka.

Naposljetku, GDG je želio osigurati da se svi temeljni problemi mentalnog zdravlja, kao što su
poremećaji antisocijalnog ponašanja i ponašanja, ADHD i autizam, procijene i liječe u skladu s
relevantnim smjernicama NICE.

7.8. PREPORUKE

7.8.1. Preporuke za kliničku praksu

Obuka osoblja

7.8.1.1. Službe za mentalno zdravlje djece i adolescenata (CAMHS) trebale bi osigurati da je

osoblje osposobljeno za upravljanje nasiljem i agresijom koristeći program
osposobljavanja posebno namijenjen osoblju koje radi s djecom i mladima. Programi
osposobljavanja trebali bi uključivati upotrebu psihosocijalnih metoda kako bi se
izbjegle ili svele na najmanju moguću mjeru restriktivne intervencije kad god je to
moguće. Osoblje koje bi moglo poduzeti restriktivne intervencije trebalo bi
osposobljeno:

u primjeni ovih intervencija u tim dobnim skupinama

 prilagoditi tehnike ručnog držanja za odrasle u preporukama 6.6.3.7. - 6.3.17.,
prilagođavajući ih prema visini, težini i fizičkoj snazi djeteta ili mlade osobe

u uporabi opreme za oživljavanje (vidjeti preporuku 6.6.3.2.) u djece i mladih.

7.8.1.2. CAMHS bi trebao imati jasnu i dosljedno provedenu politiku upravljanja antisocijalnim
ponašanjem i osigurati da je osoblje osposobljeno za psihosocijalne i bihevioralne
tehnike za upravljanje ponašanjem.

7.8.1.3. Osoblje CAMHS-a trebalo bi biti upoznato sa Zakonom o djeci iz 1989. i 2004. i
Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983., kao i Zakonom o mentalnim sposobnostima i
Zakonom o ljudskim pravima iz 1998. godine. Također bi trebali biti svjesni
Konvencije Ujedinjenih naroda o pravima djeteta.

Upravljanje nasiljem i agresijom

7.8.1.4. Upravljajte nasiljem i agresijom kod djece i mladih u skladu s preporukama za odrasle
u odjeljcima 4.6., 5.7. i 6.6., uzimajući u obzir:

razina fizičke, intelektualne, emocionalne i psihološke zrelosti djeteta ili mlade

osobe

Preporuke za djecu i mlade u ovom odjeljku

da se Zakon o mentalnim sposobnostima iz 2005. primjenjuje na mlade u dobi od

16 i više godina.

7.8.1.5. Surađujte s onima koji imaju roditeljsku odgovornost pri upravljanju nasiljem i
agresijom kod djece i mladih.

7.8.1.6. Primjenjivati zaštitne postupke kako bi se osigurala sigurnost djeteta ili mlade osobe.

7.8.1.7. Uključite dijete ili mladu osobu u donošenje odluka o njihovoj skrbi kad god je to
moguće.

Procjena i početno upravljanje

7.8.1.8. Procijeniti i liječiti sve osnovne probleme mentalnog zdravlja u skladu s relevantnim
smjernicama NICE, uključujući one o antisocijalnom ponašanju i poremećajima
ponašanja kod djece i mladih, poremećaju hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje,
psihozi i shizofreniji u djece i mladih, dijagnozi autizma u djece i mladih te autizmu.

7.8.1.9. Identificirajte bilo koju povijest čimbenika agresije ili okidača agresije, uključujući
iskustvo zlostavljanja ili traume i prethodni odgovor na upravljanje nasiljem ili
agresijom.

7.8.1.10. Identificirajte kognitivne, jezične, komunikacijske i kulturne čimbenike koji mogu

povećati rizik od nasilja ili agresije kod djeteta ili mlade osobe.

7.8.1.11. Razmislite o pružanju psihološke pomoći djeci i mladima s poviješću nasilja ili
agresije kako bi razvili veću samokontrolu i tehnike za samo-umirujuće.

7.8.1.12. Pružiti podršku i intervencije primjerene dobi (uključujući programe osposobljavanja

roditelja) u skladu sa smjernicama NICE o antisocijalnom ponašanju i poremećajima
ponašanja kod djece i mladih roditeljima djece i mladima čije je ponašanje nasilno ili
agresivno.

Smirivanje situacije
7.8.1.13. Koristiti smirivanje situacije u skladu s preporukama 5.7.1.29. –5.7.1.37. za odrasle,
izmijenjene za djecu i mlade i:

koristiti tehnike smirivanja i ometanje

ponuditi djetetu ili mladoj osobi priliku da se odmaknu od situacije u kojoj

dolazi do nasilja ili agresije, na primjer u mirnu sobu ili područje

Cilj je izgraditi emocionalne mostove i održati terapijski odnos.

Restriktivne intervencije

7.8.1.14. Koristite restriktivne intervencije samo ako su svi pokušaji smirivanja situacije propali
i dijete ili mlada osoba postanu agresivni ili nasilni.

7.8.1.15. Kada se koriste restriktivne intervencije, pomno i kontinuirano pratite dobrobit djeteta
ili mlade osobe te osigurajte njihovu fizičku i emocionalnu udobnost.

7.8.1.16. Nemojte koristiti kazne, kao što su uklanjanje kontakta s roditeljima ili njegovateljima
ili pristup socijalnoj interakciji, uskraćivanje prehrane ili tekućine ili tjelesno
kažnjavanje, kako biste prisilili na poštivanje.

Ručno držanje

7.8.1.17. Ako je moguće, dodijelite člana osoblja koji je istog spola kao i dijete ili mlada osoba
za ručno držanje.

Mehaničko držanje

7.8.1.18. Nemojte koristiti mehaničko držanje kod djece.

7.8.1.19. Organizacije pružatelja zdravstvenih usluga trebale bi osigurati da se, osim pri
prijenosu mladih između srednjih i visokosigurnih okruženja (kao u preporuci
7.8.1.20.), mehaničko ograničenje kod mladih koristi samo u visokosigurnim
okruženjima (u onim slučajevima kada se mladi liječe u visokosigurnim okruženjima
za odrasle), u skladu sa Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983. i uz podršku i
suglasnost multidisciplinarnog tima koji uključuje psihijatra konzultanta u CAMHS-u.

7.8.1.20. Razmislite o mehaničkom ograničenju, kao što su lisice, prilikom prijenosa mladih
ljudi koji su izloženi visokom riziku od nasilja ili agresije između srednjih i visoko
sigurnih postavki i uklonite ograničenje što je prije moguće.

Brzo uspavljivanje

7.8.1.21. Koristite intramuskularni lorazepam za brzo smirivanje kod djeteta ili mlade osobe i
prilagodite dozu prema njihovoj dobi i težini9.

7.8.1.22. Ako postoji samo djelomičan odgovor na intramuskularni lorazepam, ponovno

provjerite dozu prema dobi i težini djeteta ili mlade osobe i razmislite o daljnjoj dozi.

7.8.1.23. Kontinuirano pratite fizičko zdravlje i emocionalni utjecaj pri brzom smirivanju
djeteta ili mlade osobe.

Usamljenost

7.8.1.24. Odluke o tome treba li odvojiti dijete ili mladu osobu treba odobriti viši liječnik i
pregledati multidisciplinarni tim što je prije moguće.
7.8.1.25. Sve uporabe osame prijavite povjereničkom odboru ili jednakovrijednom
upravljačkom tijelu.

7.8.1.26. Nemojte odvajati dijete u zaključanoj sobi, uključujući i vlastitu spavaću sobu.

7.9. PREPORUKE ISTRAŽIVANJA

7.9.1.1. Koja je najprikladnija tehnika fizičkog suzdržavanja koja je potrebna za kratkoročno
upravljanje nasilnim i agresivnim ponašanjem kod djece i mladih?

Fusnote
8 Ovdje i drugdje u smjernici, svaka studija koja se razmatra na pregled upućuje se na ID studije (primarni autor i
datum objavljivanja studije, osim ako je studija u tisku ili je podnesena samo za objavu, tada se datum ne
koristi).

9 U vrijeme objave (svibanj 2015.) lorazepam nije imao odobrenje Ujedinjene Kraljevine za stavljanje u promet
za uporabu u djece i mladih za tu indikaciju. Propisivač treba slijediti relevantne stručne smjernice,
preuzimajući punu odgovornost za odluku. Trebalo bi dobiti i dokumentirati informirani pristanak. Pogledajte
smjernice Općeg medicinskog vijeća za propisivanje: propisivanje nelicenciranih lijekova za daljnje
informacije.

© Britansko psihološko društvo i Kraljevski koledž psihijatara, 2015 .

Sva prava pridržana. Nijedan dio ove smjernice ne smije se ponovno tiskati ili reproducirati ili koristiti u bilo kojem obliku ili na
bilo koji elektronički, mehanički ili drugi način, sada poznat ili u daljnjem tekstu, ili u bilo kojem sustavu za pohranu ili
dohvaćanje informacija, bez dopuštenja Nacionalnog centra za suradnju za mentalno zdravlje. Upite u tom pogledu treba uputiti
administratoru Centra: NCCMHAdmin@rcpsych.ac.uk

ID police za knjige: NBK356325