Ključ anestezije

Najbrža anestezija i intenzivna njega i modul za uvid u hitnu medicinu

Dom Prijavi se Registar Kategorije » O Članstvo u zlatu Kontakt

Pretraživanje...

Psihijatrijske hitne slučajeve

Uvod
Psihijatrijske hitne situacije su akutne promjene u ponašanju koje negativno utječu na sposobnost pacijenta da funkcionira u svojoj okolini. Često su takvi
pacijenti u kriznom stanju u kojem su njihovi osnovni mehanizmi suočavanja bili preplavljeni stvarnim ili percipiranim okolnostima. U suočavanju s takvim hitnim
slučajevima, liječnik hitne pomoći suočava se s mnogim izazovima i mora dati prednost svojim kliničkim naporima prema četiri glavne brige.

Prvo, liječnik mora osigurati vlastitu sigurnost i dobrobit pacijenta ako je prisutno nasilje ili uznemireno ponašanje. Drugo, liječnik mora provesti učinkovitu
procjenu probira, sondiranje organskih uzroka i dovršetak psihijatrijske sigurnosne provjere. Procjena probira osigurava da ne postoji temeljni medicinski uzrok
stanja pacijenta, bilo da u početku izaziva aberantno ponašanje ili se razvija kao posljedica takvog ponašanja (npr. Pothranjenost ili dehidracija). Procjena
probira također uključuje provjeru psihijatrijske sigurnosti za istraživanje suicidalnih ideja, ubilačkih ideja ili nemogućnosti pacijenata da se brinu za sebe. Treće,
liječnik mora osigurati da pacijent dobije odgovarajuću psihološku podršku i liječenje, čak i ako liječenje treba pružiti bez pristanka pacijenta. Na kraju, liječnik
mora odrediti odgovarajuću dispoziciju za pacijenta.

Algoritam na slici 49–1 pruža vodič za donošenje odluka za upravljanje psihijatrijskim hitnim slučajevima. Ovaj algoritam odražava četiri glavna prioriteta u skrbi
za pacijente i pruža okvir za ovo poglavlje.

Slika 49–1.
Algoritam odlučivanja za psihijatrijske hitne slučajeve.

1Ovo poglavlje je revizija poglavlja Gregoryja Halla, dr. Med. i Denisa J. FitzGeralda, dr. Med.

S.A.F.E.S.T. pristup nasilnim ili uznemirenim pacijentima

Liječnik hitne pomoći može naići na pacijenta koji prijeti ili pokazuje nasilno ponašanje prema osoblju. U tim je slučajevima važno prepoznati rane znakove
upozorenja na predstojeće nasilje i usvojiti pristup upravljanju koji smanjuje vjerojatnost ozljeda osoblja i pacijenta. Rani znakovi upozorenja na predstojeće
nasilje uključuju prijeteće izjave, stisnute šake, glasne vokalizacije, pomicanje položaja tijela prema borbenom držanju, uznemirene pokrete i udaranje neživih
predmeta. Ako se takvo ponašanje otkrije, usvojite S.A.F.E.S.T. pristup:

Razmak – održavajte udaljenost od pacijenta. Dopustite i pacijentu i vama jednak pristup vratima. Ne dirajte nasilnu osobu.
Izgled – održavajte empatičnu profesionalnu odvojenost. Koristite jednu primarnu osobu za kontakt kako biste izgradili odnos. Neka sigurnosno osoblje bude
na raspolaganju kao demonstracija snage.
Fokus – pazite na ruke pacijenta. Pazite na potencijalno oružje. Pazite na eskalaciju uznemirenosti.
Razmjena - Kašnjenje mirnim, kontinuiranim razgovorom ključno je kako bi se omogućilo smirivanje situacije. Izbjegavajte kaznene ili osuđujuće izjave.
Koristite dobre vještine slušanja. Ciljajte trenutni problem ili situaciju kako biste pronašli alternative za spašavanje lica za rješavanje i izazvali suradnju
pacijenta s liječenjem.
Stabilizacija - Ako je potrebno, upotrijebite tri tehnike stabilizacije kako biste dobili kontrolu nad situacijom: fizičko držanje, sedacija i kemijsko suzdržavanje.
1. Fizičko suzdržavanje - Nakon što situacija dopusti, preporučljivo je obuzdati bilo koju nasilnu ili uznemirenu osobu kako bi se osigurala sigurnost. Ovu
aktivnost najbolje obavlja obučeno sigurnosno osoblje koje bi također trebalo potražiti oružje pacijentu. Provesti dokumentaciju koja ukazuje na potrebu za
ograničenjima i pruža evidenciju sigurnosnih provjera suzdržanog pacijenta.

2. Sedacija - Ako agitacija potraje, sedaciju je najbolje postići primjenom lorazepama, 1–2 mg intramuskularno ili intravenski. Doziranje se može ponoviti
kako bi se postigao učinak tijekom praćenja nuspojava, uključujući respiratornu depresiju.

3. Kemijska suzdržanost - Kemijsko suzdržavanje najbolje se postiže neurolepticima. Za pacijente koji ne reagiraju na sedaciju, haloperidol 5 mg može se
primijeniti intramuskularno. U starijih bolesnika najbolje je početi s nižim doziranjem i povećati za 1-2-mg povećanja. Doziranje se može ponoviti svakih 30
minuta dok pacijent ne ima veću kontrolu. Budite oprezni zbog pojave ekstrapiramidalnih simptoma, napadaja ili neuroleptičkog malignog sindroma.

Liječenje - Nakon što je pacijent upravljiviji, započnite liječenje na temelju simptoma pacijenta. Pacijent može odbiti liječenje i možda će trebati nehotično
liječenje kako bi se osigurala njegova sigurnost.
Američki koledž liječnika za hitne slučajeve: Korištenje sredstava za vezivanje pacijenata. www.acep.org/practres.aspx?id=29836. Dallas, TX, listopad 2007.
[posljednji put pristupljeno 26. kolovoza 2010.].
FitzGerald D: S.A.F.E.S.T. Pristup. Udžbenik za taktičku intervenciju vođen hitnim odgovorom (TIGER). 2003.
Rocca P, Villari V, Bogetto F: Upravljanje agresivnim i nasilnim pacijentom u hitnom psihijatrijskom slučaju. Prog neuropsihofarmakola biol psihijatrija
2006;30:586–598 [PubMed: 16571365] .
Procjena probira hitne službe
Ciljana povijest
Usredotočite se na taloženje uzroka i okolnosti koje su pacijenta dovele u hitnu službu. Možda će biti potrebno izmamiti informacije iz više izvora kao što su
obitelj, prijatelji ili osoblje hitne pomoći. Ostale ključne teme uključuju prethodno psihijatrijsko liječenje, poremećaje napadaja, zlouporabu polisupstancije i sve
nedavne samoubilačke pokušaje, uključujući moguće gutanje.

Fokusirani fizički pregled

Izvršite temeljit fizički pregled, uključujući neurološku procjenu. Potpuni vitalni znakovi su neophodni. Potražite fizičke tragove izvora promijenjenog mentalnog
stanja, poput dokaza o ozljedi glave, upotrebi droga ili toksildromima. Procijenite pacijenta na štetne posljedice njegovog ponašanja kao što su pothranjenost ili
dehidracija.

Pregled mentalnog stanja

Važno je dokumentirati pregled mentalnog stanja kod pacijenata s psihijatrijskim hitnim slučajevima. Procjena mentalnog statusa trebala bi ispitati globalno
funkcioniranje, poremećaje misli, poremećaje raspoloženja i poremećaje osobnosti.

Globalno funkcioniranje
Procijenite pacijenta za opću orijentaciju (osoba, mjesto, vrijeme, razlog posjeta), pamćenje (kratkoročno i dugoročno), prosudbu i koncentraciju.

Poremećaji misli
Procijenite pacijenta na abnormalni sadržaj misli kao što su glasovi sluha, doživljavanje zapovjednih halucinacija ili paranoične misli.

Poremećaji raspoloženja
Procijenite pacijenta na dokaze depresije ili manije. Usporedite prikladnost pacijentovog iskazanog raspoloženja s njegovim otvorenim utjecajem. Potražite
tragove poput emocionalne labilnosti ili neuravnoteženih emocionalnih ekstrema.

Poremećaji osobnosti
Pokušajte procijeniti je li trenutno ponašanje pacijenta akutni psihijatrijski događaj koji predstavlja dekompenzaciju u njegovom normalnom funkcioniranju ili
reprezentativni uzorak maladaptivnog obrasca ponašanja izvedenog iz temeljne društveno neprikladne matrice osobnosti.

Laboratorijska ispitivanja probira

Korisnost testova probira ostaje kontroverzna tema. Nedavne smjernice American College of Emergency Physician (ACEP) preporučuju usmjeravanje
laboratorijskih procjena na temelju povijesti i fizičkih nalaza. Rutinsko testiranje svih pacijenata je vrlo niskog prinosa i nije potrebno za procjenu Hitne službe. S
obzirom na ove preporuke, sljedeće studije mogu biti korisne u procjeni pacijenata s hitnim slučajevima psihologije ako povijest i fizički sugeriraju organski
uzrok:

Ploča elektrolita s glukozom

Pulsna oksimetrija
Toksikološki pregled (krv i urin)
Razina etanola u krvi
Testovi funkcije jetre
Kompjutorizirana tomografija (CT) skeniranje glave
Elektrokardiogram (EKG)
Testovi funkcije štitnjače

Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA i sur.: Klinička politika: Kritična pitanja u dijagnostici i liječenju odraslog psihijatrijskog pacijenta u hitnoj službi. Ann Emerg Med
2006;47:79–99 [PubMed: 16387222] .
Dijagnostički fokus: Organski u odnosu na funkcionalni uzrok
Etiologija psihijatrijskih hitnih slučajeva uključuje klasičnu trijadu mozga, uma i ponašanja. Često pacijent predstavlja promjenu u svom ponašanju koja se
očituje kao promjena mentalnog stanja, razine funkcioniranja, raspoloženja ili osobnosti. Liječnik hitne pomoći mora razlikovati one pacijente kojima je potrebno
liječenje organskog problema koji utječe na mozak (npr. Delirij ili demencija) i one osobe koje bi imale koristi od psihijatrijskog liječenja funkcionalnog problema
uma (npr. Poremećaj misli, poremećaj raspoloženja ili poremećaj osobnosti).

Tradicionalna psihijatrija uključuje dijagnozu i liječenje funkcionalnih entiteta. Psihijatrijska hitna situacija je, međutim, akutna, nediferencirana prezentacija
promijenjenog ponašanja koja može biti posljedica funkcionalnih ili organskih stanja. Zapravo, ponekad obje vrste problema koegzistiraju kod istog pacijenta.
Liječnik hitne pomoći mora razmotriti sve ove mogućnosti, prvo isključiti organska stanja prije dijagnosticiranja funkcionalnih entiteta koji mogu zahtijevati
psihijatrijsku skrb. To se često naziva "medicinsko odobrenje".
Mnogi pacijenti prisutni u psihijatrijskim ustanovama s akutnim promijenjenim ponašanjem. Liječnici hitne pomoći često pružaju prvu, a možda i jedinu
medicinsku procjenu koju će akutni psihijatrijski pacijent vjerojatno dobiti. Osim toga, psihijatrijske ustanove ne smiju biti opremljene odgovarajućim osobljem ili
opremom za pružanje sveobuhvatne medicinske procjene i/ili liječenja. Osoblje hitne službe zaduženo je za isključivanje medicinske etiologije za simptome
pacijenta. Nažalost, izraz "medicinsko odobrenje" može podrazumijevati različite stvari psihijatrijskom osoblju i osoblju hitne pomoći. Osoblje hitnih službi mora
odrediti odgovarajuću procjenu na temelju usredotočene povijesti i fizičkog. Ne postoji dogovoreni standard i stoga liječnici hitne pomoći moraju koristiti
prezentaciju pacijenta kako bi odredili odgovarajuću procjenu.

Organske poremećaje može biti vrlo teško razlikovati od promjena u ponašanju uzrokovanih funkcionalnim stanjem. Međutim, neki čimbenici mogu ukazivati na
organski uzrok promjene ponašanja. Organski uzroci često su akutni u početku, dok se funkcionalni poremećaji razvijaju tijekom vremena. Vizualne halucinacije
su mnogo češće kod organskih sindroma ili medicinskih bolesti nego slušne halucinacije. Starost početka također može biti trag. Pacijenti koji imaju
funkcionalne etiologije obično su mlađi, obično u dobi od 12 do 40 godina. Iznimke su uvijek moguće, ali stariji pacijenti trebaju posebnu pozornost kada se
bolest pripisuje funkcionalnom podrijetlu, osobito kada nema povijesti prethodnog psihijatrijskog poremećaja. Pacijenti s organskim poremećajima općenito su
prisutni s emocionalnom labilnošću, dok pacijenti s ravnim utjecajem obično imaju funkcionalnu bolest. Konačno, svaka abnormalnost u vitalnim znakovima ili
značajkama toksidroma trebala bi odmah ukazivati na organski uzrok.

Provjera psihijatrijske sigurnosti

Opća razmatranja
Liječnik hitne pomoći mora izravno procijeniti prisutnost suicidalnih ili ubilačkih ideja kod svih pacijenata koji imaju psihijatrijsku hitnost. Općenito, sposobnost
pacijenata da se brinu za sebe kardinalna je komponenta početne procjene.

Samoubilački pacijenti
Upravljanje suicidalnim idejama uključuje prepoznavanje problema, procjenu rizika i izradu plana liječenja.

Priznavanje suicidalnih ideja

Pacijenti sa suicidalnim idejama mogu imati očigledan pokušaj samoozljeđivanja. Međutim, samoubilački pacijenti mogu neizravno predstaviti hitnoj službi, a
suicidalne ideje su temeljni uzrok drugih prezentacija, poput automobilske nesreće. Najbolji pristup probira uključuje opća pitanja o emocionalnom stanju
pacijenta. Neprimjereni, iracionalni ili disforični odgovori trebali bi potaknuti daljnju istragu, koja bi kulminirala izravnim pitanjima o suicidalnim namjerama.

Procjena rizika
Nekoliko čimbenika povećava rizik od samoubojstva. Pacijenti s prethodnim pokušajima samoubojstva su pod povećanim rizikom. Pacijenti koji koriste nasilna
sredstva ozbiljniji su u svojoj namjeri. Postojanje detaljnog plana odražava značajnu predanost praćenju pokušaja samoubojstva, posebno u kombinaciji s
depresivnim emocionalnim stanjem ili promijenjenim mentalnim statusom. Loša socijalna podrška ili neadekvatni mehanizmi suočavanja također dovode
pacijente u povećani rizik.

Liječenje
Primite pacijente koji imaju jasnu suicidalnu ideju, osim ako trenutna psihijatrijska procjena nije opcija. Prijem može biti izravno psihijatrijskoj službi ili
medicinskoj službi uz savjetovanje o psihijatriji. Možda će biti potrebno potpisati nehotični prijem pacijenata koji se odupiru naporima da osiguraju svoju
sigurnost. Pacijente sa suicidalnim idejama treba pažljivo pratiti u svakom trenutku, idealno s dadiljom jedan na jedan. Treba im pružiti emocionalnu podršku
tijekom cijelog boravka, a njihovo okruženje treba pregledati za sva potencijalna sredstva samoubojstva.

Ubilački bolesnici
Pacijenti koji izražavaju ubilačku namjeru zahtijevaju posebne mjere kako bi se osigurala sigurnost osoblja i sigurnost treće strane kojoj pacijent prijeti. Treba
vjerovati pacijentovim prijetnjama, osobito ako ima određeni plan. Treću stranu, ako je posebno imenovana, trebalo bi kontaktirati putem odgovarajućih tijela
kako bi se osigurala njezina sigurnost. Pacijenta bi trebalo pomno pratiti sigurnosno osoblje, uz ograničenja, kako je navedeno, u okruženju bez potencijalnog
oružja. Akutno psihijatrijsko savjetovanje je obavezno.

Doshi A i sur.: Nacionalna studija posjeta američkih hitnih službi zbog pokušaja samoubojstva i samoranjavanja, 1997.-2001. Ann Emerg Med 2005;46:369.
Organski uzroci psihijatrijskih hitnih slučajeva
Pacijenti s akutnim ponašanjem, raspoloženjem ili poremećajima misli moraju se medicinski procijeniti na prisutnost demencije ili delirija. Demencija je kronična,
progresivna promjena u pamćenju povezana s kognitivnim padom, agnozijom (nemogućnost prepoznavanja poznatih objekata), apraksijom (nemogućnost
obavljanja zadataka) i afazijom (neispravna jezična funkcija). Alzheimerova bolest je klasična vrsta demencije. Međutim, infekcije, poput HIV-a, i druga
neurološka stanja, poput moždanog udara, također mogu uzrokovati demenciju.

Delirij je, nasuprot tome, akutni poremećaj u svijesti. To također može uključivati kognitivni pad, ali pacijentova razina svijesti je smanjena, za razliku od
demencije. Delirij ima kratak početak i obično fluktuirajući tijek.

Demencija
Alzheimerova bolest je najčešća vrsta demencije. Počinje gubitkom pamćenja koji utječe na nedavno pamćenje. Dugotrajno pamćenje se obično čuva. Kako
bolest napreduje, sve više kognitivnih deficita postaje očito sve dok pacijent više ne bude u stanju funkcionirati. Povijest i fizikalni pregled najvažniji su doprinos
dijagnozi. Magnetska rezonancija (MRI) važan je dodatak.

Inhibitori acetilkolinesteraze (npr. Tacrine, donepezil) koriste se za povećanje razine acetilkolina središnjeg živčanog sustava (CNS). Ovaj tretman pomaže
odgoditi napredovanje bolesti kod nekih pacijenata. Međutim, trenutno nije dostupno sredstvo koje može spriječiti konačno napredovanje Alzheimerove bolesti.

Delirij
Višestruki medicinski problemi mogu uzrokovati delirijsko stanje, koje se može zamijeniti s psihozom. Intoksikacija lijekovima ili povlačenje; Zaraza; A najčešće
su uključeni endokrini, metabolički i kardiopulmonalni poremećaji.

Intoksikacija i povlačenje lijekova

Vidjeti poglavlje 47.

Stimulansi
Stimulativni lijekovi poput kokaina i amfetamina, uključujući MDMA (Ektasy), mogu uzrokovati simptome poremećaja u ponašanju i osobnosti. Ovi lijekovi
također mogu potaknuti nekoga s kompenziranom psihijatrijskom bolešću kao što je shizofrenija da dekompenzira. Stoga, pri procjeni pacijenta s promjenama
mentalnog stanja i bizarnim ponašanjem, liječnik treba utvrditi jesu li prisutni stimulativni lijekovi. Dijagnoza se temelji na povijesti zlouporabe tvari,
karakterističnim znakovima i pozitivnom testu lijeka.

Samo zlatni članovi mogu nastaviti čitati. Prijava ili registracija za nastavak

Povezani Postovi:

Sinkopa Višestruki ozlijeđeni Ozljede glave Trovanje Hitni slučajevi Hitni slučajevi oka
pacijent tekućine, elektrolita

5. lipnja 2016. | Objavljuje drzezo u EMERGENCY MEDICINE | Komentari isključeni

Nabavite aplikaciju Clinical Tree za izvanmrežni pristup