Okruženje Odjela Hitne Pomoći - Posebni Pacijenti I Okruženja U Konzultativno-Veznoj Psihijatriji - Priručnik Za Konzultativno-Veznu Psihijatriju

25. 12. 2022.
03:03 Okruženje odjela hitne pomoći - Posebni pacijenti i okruženja u konzultativno-veznoj psihijatriji - Priručnik za konzultativno-…
Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

26. Postavka odjela hitne pomoći
Seth Powsner
SADRŽAJ
26.1 Pregled
26.1.1 Izbacivanje iz društvene matrice
26.1.2 Vinjeta
26.2 Evaluacija
26.2.1 Liječničko uvjerenje
26.2.2 EMTALA Zakon o hitnom medicinskom transferu i aktivnom radu

26.2.3 Psihijatrijska procjena
26.2.4 Dijagnostička razmatranja
26.3 Liječenje
26.3.1 Takozvani agitirani pacijenti
26.3.2 Odvikavanje od alkohola i odvikavanje od sedativa/hipnotika

26.3.3 Anksioznost
26.3.4 Katatonija
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/26.html 1/18
25. 12. 2022. 03:03 Okruženje odjela hitne pomoći - Posebni pacijenti i okruženja u konzultativno-veznoj psihijatriji - Priručnik za konzultativno-…
26.3.5 Pretvorbeni poremećaj

26.3.6 Intoksikacija
26.3.7 Velika depresija
26.3.8 Manija
26.3.9 Psihoza
26.3.10 Nasilje i samoubojstvo
26.4 Povjerljivost
26.4.1 Stvarnosti
26.4.2 Tarasoffova razmatranja

26.4.3 Zlostavljanje djece, rane od vatrenog oružja i lokalna pravila
26.4.4 Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja iz 1996. (HIPAA)
26.5 Posebni problemi u odjelima hitne pomoći
26.5.1 Prijemni pregled
26.5.2 Pacijenti dovedeni iz zatvora
26.5.3 Neistine
26.1 Pregled
Konzultanti mogu biti pozvani u odjel hitne pomoći iz raznih razloga. Većina zahtjeva je poput
onih s odjela opće bolnice. Međutim, dva su problema značajna: šira definicija hitnih
psihijatrijskih stanja i veća zabrinutost za prava pacijenata. Ovi problemi proizlaze iz toga što
odjel hitne pomoći nema zaštitu od okolne zajednice: pacijenti dolaze takvi kakvi jesu, bez obzira
na to jesu li tjerani ili samo tako skloni. Malo je ili nimalo vremena da pacijenti i osoblje hitne
službe naiđu na razumijevanje. U ovom nedostatku tradicionalnog odnosa između liječnika i
pacijenta, konzultanti bi mogli biti prisiljeni promijeniti svoj uobičajeni pristup.
Psihijatrijski hitni slučajevi sada uključuju pacijente koji su depresivni, neorganizirani, čudni ili se
ponašaju loše bez očite koristi. Psihijatrijski hitni slučajevi tradicionalno su značili da pacijenti
pomahnitaju: viču, vrište, s vjerojatnošću da će povrijediti sebe ili druge. Novija, šira definicija
djelomično proizlazi iz boljeg razumijevanja morbiditeta neliječene psihijatrijske bolesti. A to
dijelom proizlazi iz straha od odgovornosti za ubojstveno javno nasilje, možda kao dio pokušaja
samoubojstva. Još od masakra u srednjoj školi Columbine, Amerikanci su postali sumnjičavi
prema bilo kakvom govoru ili ponašanju adolescenata koji sugeriraju depresiju ili
samodestruktivne porive. Široko objavljena pucnjava na radnom mjestu i čedomorstva majki
dodatno su povećali strah javnosti od mentalnih bolesti.
Zabrinutost za pravo pacijenta da prihvati ili odbije liječenje čest je okidač za hitne konzultacije.
Stari stavovi bili su jednostavniji: "Ako želiš liječenje, uđi; ako ne želiš liječenje, izađi." Takvi
stavovi itekako pristaju zemlji graničara. Međutim, ostalo je malo graničara, a urbaniji građani
zabrinuti su da će složenost medicinskog liječenja izbjeći svakoga čije su kognitivne sposobnosti
oslabljene, mentalnom ili medicinskom bolešću. Psihijatrijski konzultanti sada se nalaze kao
arbitri medicinskog izbora.
Okruženje hitne službe podrazumijeva druga specifična pitanja: vremenska ograničenja,

nepotpune anamneze, očigledna intoksikacija pacijenata, prijamni pregled, dvosmislen status
pacijenta, smjena osoblja za liječenje. Štoviše, neki odjeli za hitne slučajeve očekuju da njihovi
psihijatrijski konzultanti preuzmu odgovornost za slučajeve, iako ti konzultanti možda nemaju niti
posvećeno medicinsko osoblje niti posebne psihijatrijske krevete. Vještine opće bolničke
konzultacije korisne su u odjelu hitne pomoći, ali kada se preuzme odgovornost za slučajeve,
dobre vještine bolničkog liječenja mogu postati kritične.
Budući da psihijatrijske konzultacije na odjelu hitne pomoći imaju toliko toga zajedničkog s
konzultacijama na općim medicinskim i kirurškim odjelima, ovo se poglavlje usredotočuje na
područja odstupanja. Priroda pacijenata koji dolaze hitnoj psihijatrijskoj pomoći prva je tema.
Zatim je predstavljena klinička vinjeta u svrhu rasprave kroz ovo poglavlje. Slijede rasprave o
medicinskom odobrenju, evaluaciji i liječenju.
26.1.1 Izbacivanje iz društvene matrice
Ljudi završavaju na hitnoj jer su izbačeni iz svoje društvene matrice. Gotovo svi žive u nekoj
zajednici, nekoj društvenoj matrici. Susjedi, ako ne i članovi uže obitelji, okružuju većinu ljudi na
početku dana. Radni ljudi dio dana putuju u drugi segment svoje matrice. Obično postoje druga
mjesta za jesti, kupovati ili pronaći zabavu. Postoje različiti ljudi u različitim segmentima svake
matrice, različita očekivanja u različitim segmentima. Međutim, postoje očekivanja, postoje
ograničenja ponašanja; neispunjavanje očekivanja, nepoštivanje ograničenja, dovodi do
izbacivanja.
Suicidalni komentari obično dovode do izbacivanja. Obitelj i prijatelji vjerojatno su bili

ohrabrujući i tolerantniji u prošlosti. Ovih dana mogu brinuti o ubojstvima-samoubojstvima ili još
jednom masakru u Columbineu. Često guraju pacijente na psihijatriju.
Neki pacijenti dolaze sami. Žale se da su tjeskobni, preopterećeni ili depresivni, čak i suicidalni.
Međutim, samo dio dolazi sam, istinski vjerujući da se nitko oko njih ne tiče. Mnogi od njih
najprije potraže njegu u klinici ili uredu.
Kriminalno ponašanje obično rezultira transportom u zatvor - okorjeli, zatvoreni segment
društvene matrice. Samo mali dio tih ljudi dolazi na pomoć psihijatra. S druge strane,
protjerivanje zbog neprihvatljivog ponašanja koje ne služi očitoj kaznenoj dobiti ili je samo
čudno, obično rezultira prijevozom na hitnu psihijatrijsku njegu. Jedan pacijent je doveden na
našu hitnu službu jer je mahao lopatom za snijeg automobilima u prolazu. Zapravo nije udario
automobil ili vozača. Ali na tlu je bilo vrlo malo snijega i nije bilo zamislive svrhe njegovih
postupaka. Na kraju smo pronašli njegovu majku koja nam je rekla da boluje od shizofrenije, da
je prestao uzimati lijekove i odlutao od kuće. (Vratili smo ga njegovim skrbnicima u obližnju
državu.)
Zajednice bi mogle napraviti druge aranžmane za njihovo čudno ponašanje: lokalni centar za
mentalno zdravlje mogao bi 2-4 sata voditi službu za prijem. Međutim, ovih se dana upravljana
skrb gnuša troškova rada povezanih s uslugom koja radi 24 sata dnevno. Bolnice, policijske
uprave, vatrogasne službe i restorani brze hrane jedine su operacije koje rade 24 sata dnevno u
većini zajednica. Od njih se samo bolnice i policija osjećaju dužnima baviti se poremećenim
pacijentima.
26.1.2 Vinjeta
Psihijatar je pozvan da konzultira sredovječnu, udanu ženu bijele rase bez službene psihijatrijske
povijesti. Suprug ju je doveo u naš hitni odjel u ponedjeljak navečer jer opet nije mogla hodati.
Općenito zdrava, čak i atletski građena, prvi je put imala problema s hodanjem prije nekoliko
tjedana, nakon što se ljubimac izgubio tijekom obiteljskog izleta. Ljubimac je na kraju pronađen.
Međutim, postojali su neki stalni financijski stresovi, a ona je bila vrlo ambivalentna oko
nedavnog, prekretničkog rođendana.
Prvi put se požalila na slabost u nogama dan nakon njihova izlaska. Suprug ju je odveo u malu
bolnicu u blizini kuće. Obrada je bila neotkrivajuća. Puštena je. Nekoliko dana kasnije doživjela je
recidiv, što je dovelo do prijema i opsežne obrade (uključujući magnetsku rezonanciju i lumbalnu
punkciju). Svi testovi su bili normalni.
Od otpusta je prošlo oko tjedan dana. Ni pacijentica ni suprug nisu mogli opisati druge neobične
događaje. Osoblje prve bolnice poslalo nam je faksom sve dostupne rezultate pretraga. Njezina
krvna slika, brzina sedimentacije, glukoza i nekoliko drugih lako dostupnih laboratorijskih
pretraga ponovno su joj provjereni. Činilo se da postoji vrlo mala mogućnost bilo kakve brzo
progresivne ili nove bolesti; nisu nađene abnormalnosti.
Pacijentica i muž surađivali su. Oboje su bili zabrinuti zbog njezine nemogućnosti hodanja, oboje
su bili pomalo ljuti što nema dijagnoze. Njezin je muž s vremenom postao umoran od vremena
provedenog čekajući oko naše bolnice; otišao je kući zamijeniti njihovu dadilju. Naš pacijent je
djelovao malo prigušeno, afekt pomalo ravan, ali inače posve normalan. Nikakvi drugi stresovi ili
sukobi nisu razjašnjeni. Obiteljska anamneza nije otkrila mentalnu bolest niti neurološku bolest.
Osoblje hitne medicinske pomoći isprva je zatražilo psihijatrijsku konzultaciju, ali je kasnije
predložilo da se ovaj pacijent premjesti iz njihovog područja u našu zaključanu jedinicu (unutar
hitnog odjela). Nitko nije vjerovao da ona predstavlja sigurnosni rizik. Budući da u našem
medicinskom području nije bilo malo mjesta, transfer je odgođen nekoliko sati zbog ispitivanja
oralnog lorazepama. Dobila je 1 mg uz sugestiju da je njezina slabost vjerojatno posljedica
stresa, za što bi lorazepam mogao biti od pomoći. Također joj je rečeno da ako ne bude mogla
hodati mora biti primljena na odjel psihijatrije, jer nismo našli razloga da je primimo u
medicinsku službu. (Sve je ovo priopćeno na vrlo činjeničan način.)
Nakon otprilike 90 minuta, pacijentica je ponovno pregledana i sada je mogla malo pomicati
stopala. Nakon otprilike 2 sata, mogla je sama stajati. Kad su je pozvali, njezin je suprug zvučao
umorno, ali voljan poći po nju, pod uvjetom da može sama prošetati do kupaonice. Ovo joj je
preneseno. Oko 20 minuta kasnije osjetila se spremnom; hodala je 20 stopa do najbliže
kupaonice. Otpuštena je s uputnicom za psihijatrijsku kliniku u blizini svoje kuće.
26.2 Evaluacija
26.2.1 Liječničko uvjerenje

Gornja vinjeta otvara niz pitanja u konzultacijama hitne službe. Prvo i najvažnije je pitanje
liječničke provjere. Kolege govore o medicinskim pregledima pacijenata kao da je to rutinski
proces poput dezinfekcije ili imunizacije. Nažalost, ima više zajedničkog sa sigurnosnom
provjerom, postupkom pregledavanja nečije povijesti u potrazi za tragovima nelojalnosti ili
kriminalnog ponašanja u prošlosti koji bi mogli dovesti do budućih sigurnosnih upada ili izravnog
špijuniranja. Nema pouzdanog detektora laži, nema pouzdanog medicinskog detektora bolesti.
Ne postoji jednostavno prikupljanje medicinskih testova koji bi potvrdili nepostojanje medicinske
bolesti koja utječe na mentalnu funkciju ili ponašanje (Allen i sur., 2005.; Lukens i sur., 2006.).
Izgledi da je mentalna bolest posljedica općeg zdravstvenog stanja smanjeni su ako je
pacijentova analiza urina benigna, a krvne pretrage unutar granica normale (broj bijelih krvnih
stanica, hematokrit, glukoza, urea dušik u krvi, kreatinin i elektroliti). To ostavlja bolesti štitnjače
i bolesti jetre neprovjerene, a čak i testiranje na njih ostavlja neprovjerenim vrlo značajna stanja
kao što su multipla skleroza i nedostatak B 12. Popis se nastavlja i nastavlja. Multipla skleroza,
vaskulitis, čak i Wilsonova bolest su mogući, iako neuobičajeni, kod prethodno zdrave odrasle
osobe. Kao što naša vinjeta pokazuje, promišljena obrada akutne neuromuskularne bolesti
daleko je izvan svega razumnog u odjelu hitne pomoći; prije je bila potrebna 2 dana liječničkog
prijema.
Gledano iz druge perspektive, opsežna obrada našeg pacijenta pokazuje da je većina odraslih
koji kažu da su bili zdravi zapravo zdravi, barem što se tiče jednostavnih krvnih pretraga.
Povijest bolesti, vitalni znakovi i fizički pregled najkorisniji su koraci za otkrivanje bolesti koja
uzrokuje psihijatrijske simptome.
Što je s nekooperativnim pacijentima ili onim vrlo poremećenim pacijentima koji ne mogu dati
koherentnu povijest bolesti? Oni predstavljaju pravi izazov za liječnike hitne medicine i za
psihijatre. Povijest još uvijek pruža najkorisnije informacije, iako će se možda morati dobiti od
osoblja hitne pomoći, policije, prijatelja, obitelji i starih zapisa. Fizički pregled daje naznaku o
traumi, sustavnoj bolesti i nedavnim životnim uvjetima. Kod starijih bolesnika analiza urina može
otkriti infekciju mokraćnog sustava za koju se ne sumnja. Za mlađe pacijente, testiranje na
alkohol u dahu, mjerenje glukoze prstom i toksikološki pregled urina su laboratorijski testovi koji
će najvjerojatnije dati trag o njihovim akutnim poremećajima ponašanja.
26.2.2 EMTALA-Zakon o hitnom medicinskom transferu i aktivnom radu

EMTALA (dio COBRA-e, Konsolidiranog Omnibus Budget Reconciliation Act iz 1986.) učinila je
liječničke preglede obveznim za odjele hitne pomoći u bolnicama, bez obzira na glavnu pritužbu
(American Academy of Emergency Medicine, 2006.). Samostalne psihijatrijske ambulante, čak i
neke pridružene medicinskim klinikama, obično ne bi obavljale fizičke preglede, provjeravale
vitalne znakove ili vadile krv za laboratorijske pretrage. Bez obzira na to, EMTALA nalaže
medicinski pregled u hitnoj službi. Pacijenti samo s psihijatrijskim tegobama nisu izuzeti.
Srećom, EMTALA-in zahtjev nije detaljan, pa se kratki pregled, proširen samo na temelju fizičkih
tegoba pacijenta, čini prikladnim.
26.2.3 Psihijatrijska procjena
26.2.3.1 Pregled
Nakon što se pacijent može smatrati oslobođenim s medicinskog stajališta, psihijatrijska procjena
postaje glavni zadatak. Psihijatrijska procjena u hitnoj službi vrlo je slična psihijatrijskoj procjeni
u medicinskoj ili kirurškoj službi. Primarna razlika je u prirodi pacijentove priče. Konzultacije s
medicinskim pacijentom zahtijevaju razumijevanje pacijentove povijesti bolesti i liječenja s
posebnom pažnjom na aspekte koji utječu na funkciju mozga i na aspekte koji odjekuju
prethodnim psihološkim iskustvima. S druge strane, psihijatrijski pacijenti koji stižu na odjel
hitne pomoći obično nemaju nikakvih medicinskih bolesti niti aktivnog liječenja.
26.2.3.2 Priča
Priča koja je ključna za dolazak psihijatrijskog bolesnika na hitnu, priča je o njihovom izbacivanju
iz društvene matrice. Jesu li učinili nešto opasno? Jesu li nešto rekli? Tko se zabrinuo? Je li ovo
promjena? Koliko dugo se to događa? Ako ove informacije nisu dostupne, konzultacije se moraju
nastaviti oprezno, ako uopće. Povremeno su dostupne informacije pogrešne. Poznato je da bivši
dečki i bivše djevojke krivotvore prijave policiji o čudnom ili opasnom ponašanju. Njihove
nesretne žrtve stižu u našu hitnu poprilično iznenađene. Nakon što se smire, obično mogu pružiti
neki kolateralni izvor informacija kako bi poduprli svoj zahtjev da budu pušteni.
Priča je također kritična jer simptomi i dijagnoza ne određuju uvijek liječenje. Pacijent može čuti
glasove koji mu govore da nije dobar, koji mu govore da bi trebao umrijeti, ali on ih čuje
kronično i ignorira ih. Ako takav pacijent sam uđe u hitnu službu zbog teškog kašlja, možda će
mu trebati testiranje na tuberkulozu, ali mu ne treba psihijatrijski prijem. Međutim, drugi
pacijent s potpuno istim tegobama, poslan iz zatvora jer je krvavo udarao glavom o rešetke
ćelije, vjerojatno treba psihijatrijski prijem.
Pacijentova povijest trebala bi imati smisla kao priča. Pacijent na našoj vinjeti mogao je ispričati
nešto poput ovoga: "Stvari oko naše kuće su bile teške otkako se moja tvrtka preselila izvan
države. Imala sam dobar posao, ali rad mog supruga je više plaćen, a on ima puno radnog staža,
mi nisam si mogao priuštiti da se preselim. Problem je što nisam uspio pronaći posao. Nemam
nikakve posebne vještine. Novac je bio ograničen. Brinuo sam se oko cijene našeg kampiranja.
Onda je naš pas pobjegao. Nisam to mogao podnijeti. Čim smo pronašli psa, inzistirao sam da
idemo kući. Nisam mogao spavati. Sutradan sam bio tako slab."
Takva bi priča imala savršenog smisla kao dio naše vinjete. Nudi sasvim uvjerljiv slijed događaja.
Njegov tekst pruža lijepu jezičnu vezu sa simptomom našeg pacijenta. Nažalost, takva recitacija
nije bila dio ni naše pacijentice, ni njezina supruga.
Pacijenti povremeno nude priče koje nemaju smisla s psihološke ili socijalne perspektive: "Do
danas je sve bilo u redu. Večeras nisam mogao hodati. Zašto me stalno pitate kako se slažem sa
svojom obitelji?"
Pacijent može iznenada postati hrom, bez ikakve promjene u svom životu, ali ne na temelju
psiholoških problema. Takva priča ima smisla samo ako neispričani prolog glasi otprilike ovako:
"Gospođa Jones imala je mali defekt ventrikularnog septuma koji nikada nije dokumentiran. Nije
uspjela održati termin za ehokardiogram prije mnogo godina, koji je naručio liječnik koji je čuo
šum . Gospođa Jones vjerovala je da je njezino zdravlje u redu. Žalila se da njihov lokalni
kardiolog želi novi auto, pa je zato preporučio otmjeni test."
Neke priče zahtijevaju detektivski rad. Pacijenti povremeno kažu: "Oduvijek sam bio depresivan.
Takav sam cijeli život. Danas nije ništa drugačije. Nisam više mogao izdržati. Došao sam na
hitnu." Ovo nije priča. Kao djeca, čak ni ovi pacijenti nikada ne bi prihvatili ekvivalentnu priču za
laku noć: "Princ je jahao po svom kraljevstvu. Pretvorio se u žabu. Kraj." Na konzultantu ili
osoblju hitne službe je da nazove prijatelje ili obitelj patenta u potrazi za neotkrivenim
prijestupom prema neotkrivenoj vještici.
Neke priče nikada ne postižu koherentnost. Vinjeta našeg hromog pacijenta stvara
nezadovoljavajuću ljudsku dramu. Nema sumnje da su i muž i žena izostavili neke kritične
detalje. Je li došlo do svađe, afere? Nikad nam nije otkriveno. Liječenje je moralo nastaviti
nespecifičnom intervencijom.
26.2.3.3 Društveni pregled sustava
Socijalna povijest i povijest razvoja mogu biti od velike pomoći za hitnu psihijatrijsku procjenu.
Izazov je ostati na zadatku, razumjeti zašto je pacijent istisnut iz svoje društvene matrice, zašto
u ovom trenutku. Svođenje socijalne povijesti na inventar upotrebe supstanci ili svođenje
razvojne povijesti na vremensku crtu dojenčadi nije informativno. Korisnije je razmišljati u smislu
napretka pacijenata i njihovog mjesta u društvu: pregled njihovih društvenih sustava. Je li

pacijent počeo siromašan, a kasnije se popeo na korporativnoj ljestvici? Je li pacijent rođen u
bogatašu, ali je skliznuo u život na ulici i u skloništima za beskućnike? Ove suprotne putanje
sugeriraju različite dijagnostičke mogućnosti, iako bi nam oba pacijenta u početku mogla privući
pozornost kao čovjeka kojeg je policija pronašla kako luta.
Za društvenu reviziju sustava, prvo dolaze pitanja o početku života naših pacijenata. Kakva je
bila njihova obitelj podrijetla? Gdje je pacijent odrastao: u getu, grubom ruralnom području,
bogatom predgrađu? Suvremeni američki demografi smatrali bi da majčin poštanski broj u
vrijeme pacijentova rođenja daje dobar trag. Ipak, prijateljskije je pitati: "Gdje si rođen? Gdje si
odrastao? Čime su ti roditelji zarađivali?" Doista, mnogi će pacijenti dugo pričati o djetinjstvu,
svojoj obitelji, prijateljima, postignućima i razočarenjima, dajući sve što je potrebno za
razumijevanje njihove trenutne krize.
Poznavajući pacijentovo polazište u životu, možemo se zapitati kakvu je školu pohađao, koliko je
napredovalo njihovo obrazovanje. Ovi odgovori zaokružuju našu sliku pacijenta kao djeteta; oni
nam daju naslutiti kako je on ili ona obavio prvi zadatak društva: biti student. Tradicionalne
razvojne prekretnice nisu od velike pomoći u procjeni odraslih osoba u hitnoj službi; ako nisu bili
uspješni u hodanju, govoru i obuci za korištenje nužde, vjerojatno bi stigli iz nadzorovanog
stambenog smještaja, zajedno s izvješćem o svom invaliditetu.
Slijede pitanja o izazovima mladih odraslih: posao, vojna služba, pronalaženje supružnika. Sada
se može ispostaviti da je pacijent podlegao shizofreniji ili zlouporabi supstanci u ovoj kritičnoj
fazi, što mijenja ostala naša očekivanja. Ili je pacijentica možda imala benigniji život, u kojem
slučaju se možemo zapitati kako su ona ili on bili u odnosu na svoje roditelje.
Na kraju dolaze pitanja o trenutnoj društvenoj funkciji: dom, posao, obitelj. To su tradicionalni
elementi društvene povijesti, ali se smislenije vide kao dio cjeloživotne društvene putanje.
Pitanja o alkoholu, duhanu i zlouporabi opojnih sredstava mogu bolje odgovarati pitanjima o
prošloj psihijatrijskoj povijesti nego o socijalnoj povijesti. Amerikanci sve više gledaju na
ovisnosti kao na vrstu psihijatrijske bolesti. Samo su liječnici obučeni da o socijalnoj povijesti
razmišljaju kao o "bez duhana" ili "tri do četiri piva tjedno".
26.2.3.4 Tradicionalni pregled sustava
Pregled sustava (ROS), u tradicionalnom smislu, koristan je dodatak psihijatrijskoj procjeni. Može
poslužiti kao završetak ili kratki pregled pacijentove povijesti bolesti, od glave do pete, sustav po
sustav. Pomaže osigurati da konzultant razumije stanje pacijenta.
ROS također može biti vrlo koristan psihijatrima kojima Medicare i drugi obveznici nadoknađuju
troškove prema Smjernicama za dokumentaciju Centra za Medicare i Medicaid usluge (CMS) iz
1995. i 1997. za usluge evaluacije i upravljanja (Centri za Medicare i Medicaid usluge, 2006.).
Smjernice CMS-a dijele bilješku liječničkog kartona na komponente, koje se zatim zbrajaju
prema kompliciranom sustavu bodovanja. Ovaj proces je nazvan "brojenje metaka" u čast točaka
koje krase mnoge PowerPoint prezentacije koje se koriste za objašnjenje ovog sustava. Da bi se
povijest sadašnje bolesti (HPI) ocijenila kao produženi HPI, kako su dobili mnogi konzultanti,
mora biti uključen ROS (ili mora postojati točna dokumentacija o vremenu utrošenom na
savjetovanje i koordinaciju skrbi).
Bez obzira na motivaciju, nije naodmet preoblikovati uobičajenu psihijatrijsku zabrinutost za
neurovegetativne znakove u širi pogled na fiziologiju pacijenta: anoreksiju i zatvor u pitanja o
općoj gastrointestinalnoj funkciji, anergiju u pitanja o endokrinoj funkciji, itd. Bilježenje
pacijentovih odgovora u oblik ROS-a može poboljšati i konzultantovo razumijevanje slučaja kao i
ocjenu slučaja od strane ureda za naplatu.
ROS također može poslužiti za ispitivanje mentalnog statusa (MSE). Nakon ispitivanja pacijenata
o problemima s očima, zamolite ih da identificiraju tri predmeta sve manje veličine. Nije točan
kao korištenje tablice čitanja, ali pruža brzi test jezika kao i vida. Ovaj manevar također dovodi
do testa neposrednog pamćenja: zamolite pacijente da ponovno imenuju objekte, bez poticanja.
Na kraju, pred kraj samog MSE-a, još jednom pitajte za imena objekata, dajući mjeru odgođenog
prisjećanja.
26.2.3.5 Ispitivanje mentalnog statusa
Formalni MSE kritičan je zadatak za psihijatrijske konzultante u hitnoj službi. Drugi je po važnosti
nakon pacijentove povijesti za dijagnosticiranje psihijatrijske bolesti i za razlikovanje
psihijatrijske bolesti od općih zdravstvenih stanja. Čak i kada se psihijatrijska dijagnoza čini
očitom, službeni MSE jamči da druga ozbiljna stanja neće proći nezapaženo. Na primjer, pacijent
sa shizofrenijom doveden na odjel hitne pomoći zbog bizarnog ponašanja ne bi trebao biti
letargičan i dezorijentiran; gutanje ili ozljeda glave vjerojatniji su uzrok takvih simptoma u ovom
okruženju.
Kognitivni dio MSE-a je kritična komponenta u hitnom okruženju. Nažalost, kognitivni testovi
često dobivaju kratku ocjenu: liječnici pišu "A&O x3" (budan i orijentiran u tri sfere) kada su
utvrdili samo da je njihov pacijent budan i da odgovara na vrlo jednostavna pitanja. Konzultanti
mogu puno dodati jasnim dokumentiranjem pacijentove razine budnosti, a zatim pitati i
eksplicitno dokumentirati pacijentov odgovor na pitanja o njegovom imenu, lokaciji i današnjem
datumu. Zajedno s tim odgovorima, savjetnici bi trebali dokumentirati sjeća li se pacijent tri
predmeta nakon nekoliko minuta ili ne, te sposobnost pacijenta da sriče riječ od pet slova
unatrag. Ovih šest komponenti su, vjerojatno, nesvodljivi minimum MSE-a.
Rizik od nasilja još je jedna glavna briga u konzultacijama hitne službe: predstavlja li ovaj
pacijent opasnost za sebe ili druge? Neki bi tvrdili da je ovo najkritičniji aspekt MSE-a. Međutim,
rijetko je da pacijentove nasilne sklonosti postanu evidentne samo tijekom MSE-a. Komentari o
samoubojstvu ili ubojstvu obično su uključeni u glavnu pritužbu ili razlog za savjetovanje.
Uobičajena praksa zahtijeva određenu dokumentaciju o pacijentovim suicidalnim ili ubojstvenim
mislima s MSE-om; međutim, ako su to ozbiljna razmatranja, zahtijevaju objašnjenje unutar HPI-
ja.
Gluhoća se obično ne smatra temom za MSE, ali povremeno zbunjuje psihijatrijske konzultacije.
Užurbano, bučno okruženje za hitne slučajeve povećava izglede da će se nagluhog pacijenta
pogrešno zamijeniti s neorganiziranim ili bizarnim pacijentom. Psihijatri bi trebali imati visok
indeks sumnje kada ih se konzultira o starijim pacijentima koji su razumno njegovani, bez
povijesti psihijatrijskog liječenja i koji su budni, ali daju besmislene odgovore. Takvi pacijenti
mogu izgledati sasvim dobro i normalno započeti svoje interakcije. Prepoznaju pokušaj
razgovora; jednostavno ne mogu čuti riječi. Nakon što se ovaj problem prepozna, često postoje
očita rješenja (tiha soba za preglede, pojačalo, pisanje itd.).
Kompletan MSE ima brojne druge komponente; psihijatri rijetko propuštaju komentirati
raspoloženje, afekte, halucinacije i slično. Sve su to korisne i svakako ih treba zabilježiti.
Međutim, upravo kognitivni dio i sklonosti nasilju zaslužuju posebnu pažnju tijekom konzultacija
u hitnoj službi.
26.2.3.6 Fizički pregled
Pod određenim okolnostima, fizički pregled postaje važan za psihijatrijsku procjenu u hitnoj
službi. Ako se od psihijatrijskog savjetnika očekuje da bude odgovoran za fizički pregled i
medicinsku skrb pacijenata u hitnoj službi, to treba vrlo jasno razumjeti, zajedno sa smjernicama
za prijenos komplicirane medicinske skrbi natrag na liječnika hitne medicine.
Uz ključnu ulogu u otkrivanju ozbiljnih medicinskih bolesti, fizički pregled može dati objektivne
dokaze o mentalnom stanju pacijenta. Prljavština, neobrađene rane, raščupani nokti i miris fizički
su nalazi koji pojačavaju tradicionalne psihijatrijske dokaze da je pacijent zbunjen, rastresen ili
neorganiziran. Stari ožiljci na vratu i zapešću mogu potvrditi povijest prethodnih pokušaja
samoubojstva. Svježe, duboke rane predstavljaju veći rizik od površinskih ogrebotina.
Fizički nalazi također mogu biti od pravne važnosti. Neuspjeh u dokumentiranju fizičkih ozljeda
uzrokovanih pokušajem samoubojstva može baciti sumnju na cjelokupnu psihijatrijsku procjenu,
na primjer, kada pacijent osporava prisilni boravak ili kada sudac razmatra imenovanje
konzervatora.
26.2.4 Dijagnostička razmatranja
Dijagnostička razmatranja prilično su slična u odjelima hitne pomoći i općim bolničkim odjelima.
Oba okruženja mogu ugostiti cijeli spektar psihijatrijskih problema, u rasponu od kroničnih
mentalnih bolesti do nuspojava istraživačkih protokola. Međutim, neki problemi su češći u
jednom nego u drugom okruženju. Akutne egzacerbacije shizofrenije češće su u odjelima hitne
pomoći. Delirij je češći u medicinskim i kirurškim jedinicama. Ipak, dijagnostički napori ostaju
više slični nego različiti.
Odvajanje tradicionalne mentalne bolesti od mentalne bolesti uzrokovane općim zdravstvenim

stanjem dijagnostički je izazov koji zahtijeva dodatnu pozornost. Iz hitne službe pacijenti se
često prebacuju u vrlo različite ustanove na temelju dijagnoze. Prijenos može biti u psihijatrijsku
bolnicu s malim kapacitetom za liječenje konvencionalnih medicinskih bolesti. Ili prijem može biti
u općoj bolnici bez psihijatrijskih odjela. Slanje pacijenata u pogrešnu ustanovu može uzrokovati
značajan morbiditet i troškove.
Ovaj izazov za razlikovanje psihijatrijske od medicinske bolesti često se postavlja konzultantima
kao kratka klinička vinjeta: "Čovjeka je dovela njegova obitelj jer se ponašao čudno; zabrinuli su
se i doveli ga na naš hitni odjel jer nisu znali što drugo učiniti." Suptilan ton može nagovijestiti
da konzultant zaista nije siguran što učiniti. Slijede smjernice koje pomažu usmjeriti
dijagnostičku pozornost. Temelje se na mom iskustvu u urbanim sredinama; stoga bi apriorne
dijagnostičke vjerojatnosti mogle biti različite u drugim lokalitetima. Ove smjernice
pretpostavljaju da osnovni nalazi trijaže nisu doprinijeli, kao što su vitalni znakovi, glukoza
ubodom prsta, alkometar, pregled na traumu glave. Ove smjernice služe kao polazište za daljnje
istraživanje.
Dva kritična podatka moraju biti dostupna:
Dob
Početak/vremenski tijek
Prošla povijest, medicinska i psihijatrijska, sljedeća je najvažnija informacija. Prijatelji i obitelj
često su najbolji izvor ovih informacija kada postoji sumnja na mentalnu bolest.
Dakle, moramo elaborirati našu vinjetu: 66-godišnjeg umirovljenog poduzetnika dovela je
supruga jer je u subotu ujutro iznenada počeo razgovarati s nekim tko nije bio tu. Nikada nije bio
kod psihijatra. Njegov internist prati njegov visoki krvni tlak.
Alternativna elaboracija bi mogla biti sljedeća: 22-godišnjeg studenta doveli su njegovi roditelji
jer su primijetili da je u subotu ujutro razgovarao s nekim tko nije bio tamo. Bio je vani u petak
kasno navečer s prijateljima. Nikada nije bio kod psihijatra i općenito je dobrog zdravlja.
Nije vjerojatno da niti jedan od ovih pacijenata pati od novonastale shizofrenije, iako bi,
teoretski, oboje mogli biti. Vjerojatnije je da je stariji pacijent imao moždani udar; mlađi pacijent
je progutao neku nedopuštenu supstancu. Pažljiv neurološki pregled, a možda i neuroimaging,
dio su početne obrade za starijeg pacijenta. Toksikološki pregled urina neposredan je dio obrade
za mlađeg pacijenta. Ovakva gore navedena razmatranja proširena su u smjernicama u
nastavku.
26.2.4.1 Prikladne kategorije
26.2.4.1.1 Početak:
26.2.4.1.2 Starost:
26.2.4.1.3 Vjerojatne etiologije:
Akutni početak (malo je vjerojatno da je tradicionalna psihijatrijska bolest)
Djeca: infekcija, neprepoznato gutanje, trauma

Tinejdžeri: gutanje (namjerno ili ne), infekcija, trauma
Mladi odrasli: isto kao i za tinejdžere, ali gutanje je gotovo uvijek zlouporaba tvari; budite
oprezni za meningitis/encefalitis, ovisno o životnoj situaciji
Odrasli: isto kao i za mlade odrasle osobe, ali dodajte vaskularne događaje središnjeg živčanog
sustava (CNS), a gutanje uključuje nuspojave lijekova na recept, druge jatrogene učinke,
uključujući hipoglikemiju i zlouporabu lijekova na recept
Starije osobe: infekcija (mokraćni trakt) i vaskularni događaji središnjeg živčanog sustava
najvjerojatnije, inače isto kao i za odrasle
Subakutni (sve je moguće)

Djeca: endokrini, metabolički, infekcija, napadaji, subduralni (trauma), tumor
Tinejdžeri: droge, inače isto kao i mlađa djeca

Mladi odrasli: razlika je vrlo široka, sve od lupusa do shizofrenije može se prvo manifestirati
Odrasli: većina psihijatrijskih bolesti bi se već javila, ali infekcije i upalne bolesti postaju sve veće
u ovom vremenskom razdoblju, a tumor postaje mogućnost
Starije osobe: isto kao i za odrasle, ali učinci promjena lijeka, nakupljanje lijeka, kongestivno
zatajenje srca doprinose slici
Postupno (psihijatrijska bolest postaje vjerojatnija)
Djeca: obiteljski sukobi, razvojne abnormalnosti, okoliš, ostalo
Tinejdžeri: droge, obiteljski sukobi, trudnoća, psihijatrija
Mladi odrasli: psihijatrijski, lijekovi, autoimuni
Odrasli: psihijatrija, lijekovi, HIV, tumor

Starije osobe: demencija, cerebrovaskularni inzult (CVA), B1, nedostatak, hidrocefalus
normalnog tlaka
Podmuklo (psihijatrijska bolest je sasvim moguća)
Djeca: obiteljski sukobi, razvojne abnormalnosti, okoliš, ostalo
Tinejdžeri: droge, obiteljski sukobi, psihijatrija, trudnoća
Mladi odrasli: psihijatrijski, lijekovi, autoimuni
Odrasli: HIV, tumor, psihijatrija, lijekovi,

Starije osobe: demencija, CVA, nedostatak B12, hidrocefalus normalnog tlaka
Općenito, akutne promjene u ponašanju ili mentalnom statusu upućuju na medicinsku bolest ili
gutanje. Postupni ili podmukli početak smanjuje izglede za akutne medicinske bolesti (infekcije,
infarkt), ali isključuje upalni proces (lupus), endokrinu bolest (štitnjača) ili tumor. Obrada
sporijeg nastupa promjena vjerojatno će uključivati snimanje mozga, testiranje štitnjače,
testiranje na HIV i preferirane testove centra za isključivanje autoimune bolesti; međutim, to
možda nije prikladno u samoj hitnoj službi.
Na temelju gornjih popisa grube dijagnostičke vjerojatnosti, mogu se razmotriti sljedeći testovi
(imajući na umu vremenska ograničenja hitne službe).
GLU: Glukoza, jer nemaju svi dijabetičari jasnu anamnezu, ali možda uzimaju hipoglikemijske
agense
U/A: Analiza urina za starije osobe, budući da se delirij ili kognitivno oštećenje mogu vidjeti kod
inače asimptomatske infekcije mokraćnog sustava; rendgenska snimka prsnog koša za relativno
asimptomatsku upalu pluća je opcija
WBC: Broj bijelih krvnih zrnaca, kao drugi test za inače asimptomatsku infekciju u starijih i
mladih pacijenata
EtOH & U-Tox: testiranje na alkohol u dahu i toksikološki pregled urina za dob od 13 do 64 (može
biti selektivno); zlouporaba supstanci često se izostavlja (ili poriče) kada pacijenti daju
anamnezu
LFT: Testovi funkcije jetre, za naznake o prikrivenoj konzumaciji alkohola, trovanju i
nuspojavama lijekova
BUN/Cre: Dušik uree u krvi i kreatinin mogu otkriti ranu bolest bubrega
ESR: brzina sedimentacije eritrocita zajedno s C-reaktivnim proteinom može biti od pomoći ako
je negativan; može u biti isključiti zaraznu ili upalnu bolest
CT/MRI: Snimanje mozga pomoću kompjutorizirane tomografije ili magnetske rezonancije može
se pokazati korisnim kod pacijenata u dobi od 26 do 64 godine; stari moždani udari i atrofija
često se vide kod starijih pacijenata, ali nisu od pomoći pri donošenju odluka o određenom
posjetu hitnoj službi

LP: Treba razmotriti lumbalnu punkciju ako se radi o infekciji središnjeg živčanog sustava
Niz uobičajenih testova rijetko je od pomoći. Elektroliti gotovo nikad nisu uzrok poremećaja u
ponašanju, osim ako u anamnezi nema poremećaja prehrane, pijenja ili polidipsije. Normalni
BUN i Cre i odsutnost takve povijesti trebali bi biti dovoljni. Isto tako i za serumski kalcij,
magnezij i fosfor. Testiranje štitnjače vrlo je rijetko korisno, osim ako pacijent u povijesti bolesti
ima poremećaj rada štitnjače, a rezultati su rijetko dostupni u razumnom vremenskom roku.
(Prema mom iskustvu, uremija bolje oponaša veliku depresiju nego bolest štitnjače, a internisti
obično dijagnosticiraju bolest štitnjače mnogo prije nego što pacijenti dođu na pregled kod
psihijatra.) Laboratorij za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) ili testiranje fluoresceinskih
treponema antitijela (FTA) na sifilis , zajedno s testiranjem B12 i folata za prehrambene
deficite,treba razmotriti u zagonetnim slučajevima. Međutim, malo je vjerojatno da će i oni biti
dostupni na vrijeme.
26.3 Liječenje
Ometanja i vremenski pritisak mogu otežati liječenje hitne pomoći: to je bučno i prometno
mjesto. Uvriježeno mišljenje kaže da su jedine stvarne mogućnosti "liječenje ili ulica", odnosno
prijem na bolničko liječenje ili otpuštanje na ulicu. Zapravo, prostodušni pristupi veća su smetnja
od buke i aktivnosti. Točna procjena olakšava učinkovito liječenje, bez obzira na to je li pacijentu
potreban prijem. Nepromišljena procjena riskira komplikacije i morbiditet.
26.3.1 Takozvani agitirani pacijenti
Takozvani agitirani pacijenti ponovljeni su testovi sposobnosti svakog konzultanta da napravi
pažljivu psihijatrijsku procjenu u hitnoj službi. Suočeni s uznemirenim-borbenim-divljim
pacijentom, mnogi kliničari refleksno naručuju mješavinu sredstava za smirenje. "Pet-dva-jedan"
je omiljena kombinacija: haloperidol 5 mg, lorazepam 2 mg i benztropin 1 mg. Nekoliko kliničara
čak čeka registraciju kako bi potvrdili identitet pacijenta i računalne evidencije za prijavu
poznatih alergija; srećom, prave alergije na haloperidol ili lorazepam ili benztropin su rijetke. Još
uvijek manji broj kliničara, čak i u mirnim trenucima, ozbiljno razmatra potrebu za benztropinom
kada se haloperidol daje s lorazepamom; nije iznenađenje da su benzodiazepini druga ili treća
linija liječenja nuspojava Parkinsonove bolesti.Nikada nisam vidio distoniju nakon jedne injekcije
haloperidola s lorazepamom. Lijekovi nisu prva linija obrane protiv nasilnih ili opasnih pacijenata.
Tablica 26.1 navodi neke trenutke koje treba razmotriti (Drugdex, 2006; Eli Lilly, 2006; Pfizer,
2005).
Samo anestetici počinju djelovati dovoljno brzo da zaustave bijesnog pacijenta. Realistične
emisije o divljim životinjama (npr. National Geographic) pokazuju korištenje kemijskih strelica iz
daljine, po mogućnosti iz kamiona. Bijesni nosorozi mogu prekriti puno tla u minutama
potrebnim da moderni opijati počnu djelovati. (Poteškoće s ventilacijom nosoroga u divljini čine
sukcinilkolin neprivlačnom opcijom.)
Fizički neizdržljivim pacijentima može biti potrebno fizičko sputavanje (Rund i Hutzler, 2004.).
Obučeno osoblje, pažljivo planiranje i promišljen dizajn ustanove mogu smanjiti broj pacijenata
kojima je potrebno sputavanje. Međutim, osim ako se lokalne vlasti i ekipe hitne pomoći ne slože
da pošalju borbene pacijente drugamo, ograničenja će u nekim slučajevima biti neophodna.
Nakon što je pacijent fizički siguran, vrijeme je da se pomno pregleda ono što se zna i što se
može utvrditi pregledom, možda i razgovorom. (Mali broj pacijenata se smiruje nakon
obuzdavanja.) Pažljivi kliničari razmatraju niz mogućnosti: Je li ovaj pacijent pijan? Ima li dokaza
o ozljedi glave? Da li ovaj pacijent već uzima sedativ? Je li poznato da ovaj pacijent reagira na
neki specifičan tretman? Nepridržavanje/nepridržavanje čest je uzrok recidiva; ako pacijenti
prihvate oralnu dozu svojih uobičajenih lijekova, oporavak će biti u tijeku.
Imajte na umu da su pacijenti, njihove obitelji i naši kolege ljudi; u krizi mogu propustiti prijaviti
kritične informacije. Jedan vrlo velik, vrlo paranoičan, a potom i vrlo borben pacijent zahtijevao
je napore osmero osoblja da ga svladaju. Tek nakon toga njegova je majka otkrila da je skočio
kroz prozor s drugog kata što je bio pravi razlog zbog kojeg ga je konačno dovela na odjel hitne
pomoći. U početku je samo spomenula da se nekoliko dana ponašao "drugačije". S obzirom na
njegovu očitu, početnu tjeskobu, trijažno osoblje poslalo ga je izravno na psihijatrijsku procjenu
bez ikakve provjere traume. Možete zamisliti tjeskobu osoblja kad su otkrili da je pacijentu kojeg
su upravo hrvali u sputavanju prijetio slomljeni vrat. Srećom, nije bilo prijeloma i pacijentica
jefenciklidin je na kraju izgubio kontrolu nad njegovim razmišljanjem.
U vrijeme pisanja ovog teksta ne postoji dijagnoza "poremećaj agitacije" ili "poremećaj agitacije
koji nije drugačije specificiran" u Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih poremećaja,
4. izdanje (DSM-IV), a Američka psihijatrijska udruga tek treba dobiti odobrenje Uprave za hranu
i lijekove (FDA) za liječenje znakova ili simptoma odvojenih od određene DSM dijagnoze. Sve bi
se ovo moglo promijeniti. Do tada nema službenog odobrenja koncepta medikamentoznog
liječenja "agitiranog" bolesnika. Možemo prepoznati i jasno imati na umu da liječimo neke
pacijente prije nego što budemo sigurni u njihovu dijagnozu. Pažljivo razmatranje dijagnostičkih
mogućnosti pojedinog bolesnika omogućuje pažljiv odabir liječenja, čak i ako se radi o
kombinaciji lijekova (Alexander i sur., 2004.; Allen i sur., 2005.;Andrezina i sur., 2006.; Battaglia
i sur., 1997.; Breier i sur., 2002.; Breitbart i sur., 1996.; Broderick i sur., 2002.; Brook i sur.,
2000.; Eli Lilly, 2006.; Uprava za hranu i lijekove 2001., 2006.; Martel i sur., 2005.; Pfizer, 2005.;
Preval i sur., 2005.; Scahill i sur., 2005.; Tesar, 1996.; TREC Collaborative, 2003).
26.3.2 Odvikavanje od alkohola i odvikavanje od sedativa/hipnotika
Većina odvikavanja od alkohola je ili izravno prijavljena od strane samih pacijenata ili snažno
sugerirana poviješću zlouporabe alkohola. Nema posebnih razmatranja u hitnoj službi; najbolje je
liječiti prije nego što se manifestiraju otvoreni delirium tremens ili napadaji.
Na odjelu hitne pomoći malo je češće da pacijenti tvrde: "Uvijek sam zabrinut." Možda se nadaju
da će svoju ovisnost zadržati u tajnosti. Možda se nadaju da će dobiti recept za benzodiazepine i
onda krenuti. Tako je jedna pripravnica bila zavedena sasvim ugodnom, sredovječnom ženom
koja se odmah uhvatila kad su je pratioci stigli pregledati.
Odvikavanje od sedativa/hipnotika u biti je identično odvikavanju od alkohola. Nažalost,
pronalaženje odgovarajuće doze zamjene može biti izazov; pacijenti često smanjuju ili
preuveličavaju njihovu svakodnevnu upotrebu. Možda će postojati određena prednost u primjeni
lijeka koji pacijent inače uzima.
Važno je razlikovati sedative. Prestanak uzimanja lijekova koji utječu na komplekse receptora y-
aminomaslačne kiseline (GABA) dovodi do simptoma alkoholne apstinencije (benzodiazepini,
barbiturati, alkoholi). Sredstva koja djeluju drugdje (antihistaminici, antipsihotici) ne liječe
odvikavanje od alkohola; doista, antihistaminici mogu pogoršati stanje snižavanjem praga
napadaja. Sredstva koja se tradicionalno ne smatraju sedativima (opijati, antidepresivi) mogu
samostalno uzrokovati sedaciju kod pacijenata hitne službe, dodatno komplicirajući procjenu i
liječenje.
Prema mom iskustvu, najčešće pogreške u liječenju alkoholne apstinencije su neuspjeh u
postavljanju dijagnoze dok nije sasvim uznapredovao i nedavanje odgovarajućih doza
benzodiazepina. Lako je odbaciti tjeskobu i blago povišene vitalne znakove kod sredovječne žrtve
nesreće, ali budite oprezni zbog progresije simptoma i povijesti konzumiranja alkohola. Iako su
standardne doze benzodiazepina (npr. diazepam 5 do 10 mg) obično učinkovite, neki pacijenti
trebaju puno više (Mayo-Smith i sur., 2004.).
26.3.3 Anksioznost
Pacijenti na odjelu hitne pomoći mogu biti zabrinuti iz raznih razloga. Što liječenje čini još težim,
njihovi fizički problemi možda neće biti u potpunosti poznati u trenutku kada se zatraži
psihijatrijska procjena. Pacijent koji pada u šok mogao bi prijaviti "tjeskobu", "osjećaj nervoze,
mučnine", osobito ako je već na psihijatrijskom liječenju. To zahtijeva od konzultanata hitne
službe da pažljivo pregledaju vitalne znakove, fizikalne nalaze i rezultate testova, od kojih neki
možda još nisu integrirani u potpunu dijagnozu.
Kada je anksioznost manifestacija tjelesne bolesti ili već postojeće psihijatrijske bolesti, prvi
način djelovanja trebao bi biti liječenje temeljnog problema. Zatim provjerite ima li poboljšanja ili
pogoršanja. Refleksna primjena benzodiazepina može zamutiti sliku.
Strah je češći nego što se može pretpostaviti, barem na temelju razgovora s hitnom službom.
Ljudi često više vole Freudovu upotrebu tjeskobe, psihološkog signala unutarnjeg sukoba, nego
straha, signala središnjeg živčanog sustava potencijalne smrtnosti (ili morbiditeta). Usprkos
tome, pacijenti na odjelu za hitne slučajeve mogu imati vrlo stvaran razlog za strah, a na
konzultantu bi moglo biti da im to ukaže.
Strah može reagirati na činjenice, prisutnost obitelji i opće uvjeravanje. Ako ti i drugi jednostavni
manevri ne uspiju, budite oprezni s bolom kao kritičnim temeljnim čimbenikom. Bol i strah su
supraaditivni. Isto tako, malo pažnje na analgeziju može dovesti do velikih poboljšanja. Na kraju,
strah reagira na benzodiazepine, ali uz cijenu budnosti, spoznaje i pamćenja.
Sami anksiozni poremećaji, osobito panični poremećaj, mogu se pojaviti i prvi put dijagnosticirati
u hitnoj službi. Napadaj panike vjerojatno će reagirati na benzodiazepin, što je razumna,
trenutna intervencija. To onda ostavlja ostatak medicinske obrade (npr. testovi štitnjače, koji nisu
odmah dostupni) i psihijatrijsko praćenje (tj. opće stanje, nuspojave). Za razliku od konzultacija
na medicinskom odjelu, možda neće biti mogućnosti ponovnog pregleda pacijenta sljedeći dan.
Praktična ograničenja u naknadnoj njezi važno su ograničenje za preporuke hitne službe za
liječenje.
Preporučiti antidepresiv za liječenje anksioznog poremećaja možda nije jednostavno u hitnoj
službi. FDA (2005.) je izdala upozorenja o suicidalnosti kod pacijenata liječenih antidepresivima.
Zbog ovih upozorenja može se činiti nemarno propisivanje antidepresiva bez prethodnog
uspostavljanja naknadne skrbi.
Kratka probna terapija benzodiazepinima uobičajena je intervencija, ali ona može dovesti do
problema u hitnoj službi. Ako brzo psihijatrijsko praćenje nije dostupno, to više nije kliničko
"ispitivanje"; nema obučenog stručnjaka za procjenu rezultata. Opasniji problem dobro je poznat
kliničarima hitne medicine koji stječu reputaciju ustanove koja izdaje benzodiazepine. Ako lokalni
ovisnici otkriju da se panika liječi jednom tjednom dozom Xanaxa, tada će biti mnogo napadaja
panike koje treba liječiti. To ne znači da se recepti za benzodiazepine nikada ne bi trebali
izdavati, samo da je potrebna veća pažnja nego u kontroliranom okruženju poput medicinskog
odjela.
Ovisnici pokreću druga pitanja vezana uz tjeskobu u hitnoj službi. Konzumenti cracka/kokaina i
stimulansa mogu doći vrlo zabrinuti zbog intoksikacije. Mogu biti otvoreno paranoični. Obično će
pomoći benzodiazepin. Međutim, imajte na umu da neki ljudi koji zlorabe stimulanse zapravo
nemaju nikakvu toleranciju na sedative i mogu postati vrlo sedativni. Niske doze antipsihotika
također mogu biti od pomoći. Izbjegavajte davanje a-adrenergičkih antagonista u slučaju
intoksikacije stimulansom jer oni mogu povećati zahtjeve za minutnim volumenom srca.
26.3.4 Katatonija
Temeljni mehanizmi katatonije ostaju nepoznati. Za potrebe hitne službe razumno je
pretpostaviti da predstavlja neodoljivu tjeskobu ili strah, zbog čega se pacijent smrzne poput
jelena pod svjetlima farova. To odgovara kliničkom dojmu da je katatonični pacijent budan i
oprezan, a ne u komi ili letargiji. To također dovodi do upotrebe benzodiazepina kao neposredne
intervencije. Lorazepam od 1 mg IM ili IV obično djeluje unutar sat vremena. Ostali
benzodiazepini trebali bi djelovati jednako dobro. Oralne doze mogu biti učinkovite, ali trebaju
dulje (2 sata ili dulje).
Imajte na umu da je katatonija znak nekog drugog procesa, vjerojatno afektivnog poremećaja s
psihotičnim značajkama. Liječenje temeljnog procesa potrebno je kako bi se spriječio recidiv.
Ponovljeni pokušaji privremene primjene benzodiazepina vjerojatno neće uspjeti.
26.3.5 Pretvorbeni poremećaj

Konverzivni poremećaj iritira odjele hitne pomoći. Drugi pacijenti za koje se može dokazati da
nemaju tjelesnih bolesti nisu problem; osoblje hitne službe rado isključuje infarkt miokarda (sve
dok su njihovi pacijenti razumno kooperativni). Temeljni problem s poremećajem konverzije je
taj što ti pacijenti ne osjećaju olakšanje, rijetko su zahvalni i često ne mogu otići jer je njihov
simptom paraliza. Pravi izazov konzultanta može biti izvući pacijenta.
Konverzivni poremećaji su očito bili prilično česti među Charcotovim pacijentima; pomogli su
potaknuti Freudov razvoj psihoanalize. Nažalost, u urbanim odjelima hitne pomoći pacijenti s
poremećajem konverzije rijetko pokazuju mnogo uvida ili odgovora na tumačenje. Neki su
prilično voljni razgovarati, ali obično ne povezuju afekte, anksioznost i fizičku (dis)funkciju. Mnogi
ne otkrivaju jasan sukob ili nedavni stres.
Liječenje u odjelu hitne pomoći često se svodi na vrlo općenite intervencije: uvjeravanje da nema
dokaza ozbiljne medicinske bolesti, sugestije da će se njihovi fizički simptomi vjerojatno sami od
sebe povući, poticanje da nastave s redovnim aktivnostima koliko god je to moguće. Pacijenti
koji pokažu bilo kakav interes za savjetovanje ili bilo kakvo prihvaćanje ideje da bi stres mogao
biti značajan problem mogu se uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje. Imajte na umu da neki
pacijenti mogu prilično negativno reagirati na bilo kakvu implikaciju da su njihovi simptomi samo
u njihovoj glavi.
Kada uvjeravanje i upućivanje ne uspiju, savjetnici mogu preporučiti benzodiazepin, na primjer,
lorazepam 0,5 do 1,0 mg oralno (ili parenteralno). Prije otkrića benzodiazepina, ranije generacije
psihijatara koristile su barbiturate. Teško je znati jesu li sedacija, smanjenje anksioznosti ili
kognitivno otupljivanje ključni. Injekcije placeba rijetko su od pomoći. U svakom slučaju, nakon 1
do 2 sata može doći do dovoljnog poboljšanja za otpust.
Refraktorni slučajevi možda će morati biti primljeni u psihijatrijsku ustanovu. Malo će medicinskih
ili kirurških službi prihvatiti pacijenta čija je dijagnoza poremećaj konverzije. Bolničke
psihijatrijske službe malo su tolerantnije, a otporni slučajevi mogu dokazati da imaju psihotičnu
bolest.
Pseudonapadaji možda nisu dobri slučajevi za liječenje benzodiazepinima. Očigledna reakcija na

primjenu benzodiazepina može zbuniti i osoblje i pacijente. Srećom, ti pacijenti obično prestanu s
napadajima, a zatim prihvaćaju praćenje rezultata. Oni koji nemaju možda će morati biti
primljeni u psihijatrijsku službu.
26.3.6 Intoksikacija
Opijenost per se tradicionalno se ne smatra psihijatrijskim problemom. Međutim, konzultanti
mogu zatražiti psihijatrijsku pomoć za posebno bizarne pijane pacijente. A u nekim ustanovama
psihijatrija preuzima primarnu odgovornost za poremećaje ovisnosti o supstancama. Stoga bi se
neke smjernice mogle pokazati korisnima.
Trovanje opijatima i trovanje benzodiazepinima jedine su dvije vrste koje se mogu poništiti.
Nalokson (Narcan) je injekcioni antagonist opijata. Flumazenil (Romazicon) je antagonist
benzodiazepina za injekcije. I jedno i drugo nosi značajne rizike. Djelotvorni su, iako je njihov
poluživot kratak u usporedbi s većinom droga. Flumazenil može izazvati napadaje kod pacijenata
koji su ovisni o benzodiazepinima (značajna populacija u hitnoj službi). Liječenje naloksonom
može dovesti do trenutnog prekida, uključujući tešku agitaciju, povraćanje, proljev i grčeve.
Opijenost kokainom i stimulansima ne može se poništiti. Može se ublažiti sedativima ili
antipsihoticima. Budite oprezni s lijekovima koji uzrokuju perifernu vazodilataciju i time povećanu
srčanu potrebu (npr. (blokatori x-adrenergičkih lijekova).
Halucinogeni se ne mogu poništiti. Kao i kod stimulansa, sedativ ili antipsihotik mogu biti
koristan privremeni agens.
Alkoholno opijanje se ne može poništiti. Anegdotski lijekovi za smanjenje razine alkohola nakon
izlaska iz puba nisu dali nikakav pouzdan pristup; isto tako za napore da se smanje posljedice
sljedećeg jutra. Ni medicinski stručnjaci nisu prošli ništa bolje. Međutim, medicinski stručnjaci i
stručnjaci za provođenje zakona otkrili su neke pristupe koji povećavaju morbiditet i mortalitet.
Benzodiazepini mogu pojačati supresiju dišnog sustava alkoholom, iako sami imaju vrlo mali
učinak. Droperidol može dovesti do iznenadne smrti (FDA, 2001). Brze osmolarne promjene od
IV tekućina mogu dovesti do centralne mijelinoze pontina. Ove terapijske zamke sugeriraju da bi
primarni cilj trebao biti jednostavno osigurati sigurnost osoblja i pacijenta dok se pacijent ne
otrijezni.
Haloperidol se može pokušati učiniti alkoholičarima manje uznemirenima dok ne metaboliziraju
alkohol. Imajte na umu da je haloperidol butirofenon, poput droperidola, te je zabilježeno da
uzrokuje aritmiju kada se daje IV (torsades de pointes). Alternativno, fenotiazin visoke
potentnosti (npr. flufenazin) bio bi jednako učinkovit ili neučinkovit. Niskopotentni fenotiazini, a
svakako i antihistaminski sedativi, rizikuju snižavanje praga napadaja.
26.3.7 Velika depresija
Prilično je nesretno što liječenje antidepresivima uključuje rizik od samoubojstva tijekom 3 ili 4
tjedna potrebna za puni učinak. Teška depresija, epizode depresije kod bipolarnog poremećaja i
postporođajna depresija mogu se prvo javiti hitnoj službi. Kada se dijagnoza postavi, vrlo je
primamljivo prepisati antidepresiv i poslati pacijenta kući, kao što to rade naši kolege liječnici s
antibioticima za infekcije. Međutim, FDA (2005) jasno je objavila rizik od suicidalnosti, ako ne i
samog samoubojstva.
Organiziranje pouzdanog praćenja sada je najveći izazov kada pacijenti počinju uzimati
antidepresive. Praćenje mora biti dostupno i mora postojati dobar razlog za vjerovanje da će
pacijent doista otići na praćenje. Izgledi su manji od 50% da će pacijenti održati termin u
psihijatrijskoj klinici koji je jednostavno zakazan za njih (neke klinike i liječnici ne prihvaćaju
termine osim ako pacijenti sami ne nazovu). Ovo sugerira da bi član obitelji ili prijatelj trebao biti
uključen kako bi se osiguralo da se termini ispoštuju, a možda i da se pacijent vrati ako se
simptomi pogoršaju.
Sve navedeno konzultantima može djelovati prilično frustrirajuće. Međutim, trenutna situacija
znatno je bolja od dana kada su bili dostupni samo triciklički antidepresivi i antidepresivi
inhibitori monamino oksidaze. Tada su se pacijenti mogli vratiti na odjel hitne pomoći mrtvi ili
blizu smrti, u pratnji prazne bočice tableta s imenom psihijatra koji im je propisao lijek.
Ako se može organizirati pouzdano naknadno liječenje, izbor antidepresiva trebao bi biti
prepušten kliničaru koji prati komplikacije. Većina kliničara počinje sa selektivnim inhibitorom
pohrane serotonina.
26.3.8 Manija
Liječenje manije može se razmotriti u tri faze: neposredna, epizodna i dugoročna profilaksa.
Floridno manični pacijenti obično pokreću zahtjev za psihijatrijsku intervenciju. Njihove
dijagnostičke mogućnosti slične su bilo kojem zahtjevu za bolničko savjetovanje, iako u populaciji
odjela hitne pomoći može biti više čiste manije i više trovanja stimulansima. Neposredno
liječenje nekomplicirane manije može započeti s gotovo bilo kojim sedativom; benzodiazepini su i
dalje favoriti.
Manični pacijenti mogu odmah trebati dosta sedativa, a neki će trebati antipsihotik. Kod inače
zdravog maničara, bilo koji sedativni antipsihotik vjerojatno bi djelovao sam. Klorpromazin
(torazin) ima dugu povijest. Olanzapin (Zyprexa) je novi favorit, uz Ziprasidon (Geodon). Sva tri
su dostupna u parenteralnim oblicima; sva tri imaju svoje nedostatke. Injekcije klorpromazina
mogu biti lokalno iritirajuće i zahtijevaju relativno veliki volumen injekcije (dostupno samo u
otopinama od 25 mg/mL). Olanzapin se mora rekonstituirati prije injekcije i ima dug poluvijek.
Ziprasidon predstavlja mjeru opreza u vezi s produljenjem QTc intervala, što može biti teško
provjeriti kod floridno maničnog pacijenta; odnosno izbjegavajte upotrebu u prisutnosti drugih
lijekova za koje je poznato da produljuju QTc, u prisutnosti aritmije,ili u prisutnosti abnormalnosti
elektrolita. Sve ovo doprinosi stalnoj popularnosti kombinirane terapije haloperidolom i
lorazepamom (Allen i sur., 2005.).
Iako većina pacijenata reagira na bilo koji od gore navedenih pristupa, najsigurnije je koristiti
lijek koji je pacijentu pomogao u prošlosti. Korištenje prethodno uspješnog lijeka smanjuje
izglede za novu, nuspojavu lijeka i čini početak liječenja same epizode.
Očistiti epizodu manije nije lako. Obično traje danima ili tjednima. Samo sedativi teško da će
uspjeti. Obično je potreban antipsihotik ili lijek poput litija, također učinkovit za profilaksu.
Nažalost, nijedno od dokazanih profilaktičkih sredstava vjerojatno neće biti dovoljno brzo
učinkovito za potrebe odjela hitne pomoći; manični pacijenti obično moraju biti primljeni u
psihijatrijsku službu.
Nažalost, ponovni početak liječenja pacijenata litijem ili valproinskom kiselinom (Depakote i
drugi) zahtijeva pozornost na potencijalno ozbiljne nuspojave. Litij može uništiti bubrežnu
funkciju: provjerite (osnovnu vrijednost) dušik uree u krvi (BUN) i kreatin (Cre). Valproična
kiselina ima izravnu toksičnost za jetru i utječe na hematopoezu; napraviti (osnovne) testove
jetrene funkcije (LFT) i kompletnu krvnu sliku (KKS). Potrebno je pratiti razine obaju u serumu.
Obično je sigurno dati jednu ili možda dvije doze bez rezultata testa. To omogućuje ponovno
pokretanje liječenja, ali odgađanje vađenja krvi dok pacijent ne bude malo više surađivao.
26.3.9 Psihoza
Liječenje psihotičnih pacijenata u hitnoj službi u biti je isto kao i njihovo liječenje u medicinskoj ili
kirurškoj službi. (Ovdje mislimo na psihotične u ograničenom smislu pacijenta koji pati od
poremećaja iz psihotičnog spektra, npr. shizofrenije.) Liječenje je pojednostavljeno činjenicom da
je većina psihotičnih pacijenata koji dolaze u odjel hitne pomoći fizički zdravi, a mnogi pate od
recidiva utvrđena duševna bolest, s utvrđenim režimom liječenja. Oni će reagirati na nastavak
uzimanja svojih uobičajenih lijekova.
Dva su upozorenja na redu: neki psihotični pacijenti imaju ozbiljnu medicinsku bolest, a neki
zapravo uopće ne trebaju liječenje (barem ne nikakvo novo ili dodatno liječenje).
Čini se da je osoblje hitne službe sklono pretpostaviti da je svaka očigledno psihotična osoba koja
izgleda zdrava fizički zdrava. Statistika bi poduprla njihovu tvrdnju: većina takvih pacijenata ne
treba nikakvu hitnu medicinsku pomoć. Međutim, povremeni psihotični pacijent dokazat će da
ima dijabetičku ketoacidozu ili čak unutarnju traumu (npr. razderotinu slezene). Ovi pacijenti
mogu izostaviti kritične dijelove povijesti bolesti, kao što je dijagnoza dijabetesa ili nedavna
prometna nesreća. Kada se obratite hitnoj službi, imajte na umu da pacijent nije bio pod stalnim
medicinskim nadzorom kao što bi to bilo implicitno na bolničkom odjelu.
Povremeno neki psihotični pacijenti dođu bez potrebe za liječenjem. To se obično događa kada
pacijent slučajno naiđe u novo susjedstvo, ili u novu kliničku ordinaciju, ili ga posjeti nova,
privremena medicinska sestra. Takvi pacijenti su na svojoj početnoj razini kroničnih poremećaja.
Izazov za konzultante je obuzdati svoj terapeutski entuzijazam dok ne kontaktiraju nekoga tko
stvarno poznaje pacijenta.
26.3.10 Nasilje i samoubojstvo

Nasilje se ne tretira samo po sebi (osim u filmu A Clockwork Orange). Međutim, od konzultanata
se često traži da procijene pacijente s obzirom na njihov potencijal da počine nasilje: njihov rizik
da ozlijede sebe ili njihov rizik da povrijede druge. Ako postoji značajan, neposredan rizik, opasni
pacijenti obično se primaju na psihijatrijsku jedinicu.
Ovo poglavlje ne istražuje bezbrojne aspekte procjene rizika od samoubojstva i ubojstva. Radije
gledam priču svakog pacijenta; međutim, mnogo je napisano o ovoj temi, a cilj ovog poglavlja je
samo pregled razlika i sličnosti između konzultacija na bolničkom odjelu i odjelu hitne pomoći
(American Psychiatric Association, 2003; Paris, 2006).
Konzultacije odjela za hitne slučajeve oko mogućeg nasilja komplicirane su vremenskim
pritiscima; pacijenti su bili promatrani samo kratko vrijeme u hitnoj službi, a osoblje hitne bi
željelo da pacijenti budu otpušteni u kratkom vremenskom periodu. Stoga se pacijentova ljutita,
nenametljiva izjava "Volio bih da sam mrtav" smatra glavnom pritužbom, a ne izrazom iritacije,
neugodnih pregleda i odgođenog liječenja. Zadatak savjetnika pojednostavljen je pronalaskom
nekog kolateralnog izvora informacija o stanju uma pacijenta.
Mnogi pacijenti se smire ako se konzultant pozabavi trenutnim problemom na konkretan način.
Na primjer: "Još od Columbine, ljudi se jako zabrinu svaki put kad netko da bilo kakav komentar
koji miriše na samoubojstvo. Jeste li se stvarno htjeli ubiti?" Pod pretpostavkom da je odgovor
ne, konzultant može nastaviti: "Sklon sam vam vjerovati. Mogu li nekoga nazvati da potvrdi vašu
priču?" Većina pacijenata ne želi biti smješten u psihijatrijsku ustanovu, pa će dati broj prijatelja
ili člana obitelji za kontakt. Povremeno je na raspolaganju osobni odvjetnik za pružanje
informacija.
Sličan pristup pacijentima koji prijete drugima prikladan je za okruženje odjela hitne pomoći.
Međutim, nije neuobičajeno čuti nepsihijatrijske prijetnje nasiljem od pacijenata hitne službe.
Tradicionalno se ne smatra psihijatrijskim problemom ako pacijent priča o ubojstvu svoje majke
jer je pozvala policiju ili promijenila brave na vratima jer je on založio njezin televizor da kupi
drogu. Međutim, pretpostavlja se da je riječ o psihijatrijskom problemu kada pacijent govori o
ubojstvu svoje terapeutkinje jer se ona dogovara s njegovom majkom kako bi kontrolirala
njegove misli putem TV emisija. Mnoge psihijatrijske službe neće primiti prvog pacijenta čije su
dijagnoze ovisnost o kokainu i antisocijalni poremećaj osobnosti.Također će se protiviti priznanju
nekoga za prijetnje nasiljem tijekom obiteljske svađe ili razvoda.
Konzultanti bi se trebali obratiti svom odvjetniku ili odvjetniku svoje ustanove za upute o
postupanju s nepsihijatrijskim rizikom od nasilja. Ova i druga pitanja povezana s nasiljem bolje
je pregledati unaprijed, umjesto u 2 ujutro u užurbanom odjelu hitne pomoći. Koji su lokalni
standardi za rizik ili neposredni rizik? Koji su lokalni standardi o povjerljivosti kada je životni rizik
uključen? Koje su lokalne mogućnosti za psihijatrijsku i nepsihijatrijsku kontrolu bolesnika?
26.4 Povjerljivost
Tradicionalni naglasak na zaštiti povjerenja pacijenata često mora biti ublažen u odjelu hitne
pomoći. Zamislite osobu koja je plesala gola u parku u podne. Lokalna policija šalje ga u vašu
hitnu službu, a budući da je to bio javni čin, nema povjerenja za čuvanje. Zatim postoje djela
koja se moraju prijaviti na mnogim mjestima, na primjer, sumnja na zlostavljanje djece ili rane
od vatrenog oružja. A određene se prijetnje više ne smiju držati u tajnosti zbog pravne politike
koja proizlazi iz slučaja Tarasoff. Referenca Herberta i Younga iz 2002. daje vrlo dobar pregled
slučaja. Ova ograničenja povjerljivosti mogu se pojaviti tijekom konzultacija na odjelima općih
bolnica, ali se češće pojavljuju u hitnim slučajevima.
26.4.1 Stvarnosti
Javni akti ne mogu se držati u tajnosti. Ako su pacijentovi roditelji pozvali hitnu pomoć jer je
pacijent posjekao zapešća, konzultant može nazvati obitelj za dodatne pojedinosti o
pacijentovom psihijatrijskom problemu bez kršenja povjerljivosti jer obitelj zna za to. S druge
strane, konzultant bi imao malo razloga da ovaj događaj obznani javnosti, recimo, pozivom
poslodavcu ovog pacijenta.
Duh čuvanja povjerljivosti podataka o pacijentu može se podržati. Pretpostavimo da je naša gola
plesačica jednostavno pretjerala. Bilo bi u redu pitati ga koga da pozove za pomoć i prijevoz. Nije
potrebno odmah zvati njegovu obitelj. Ne objavljuju sve lokalne novine kompletan policijski
zapis; detaljno opisuju sitne susrete svakog građanina s vlastima. Pacijent može imati prijatelja
koji ima više razumijevanja i diskretniji od svog supružnika ili roditelja. Neki događaji mogu biti
manje javni od drugih.
Privatni, dobrovoljni kontakti s pacijentima trebaju biti povjerljivi. Ako pacijenti sami dođu u
hitnu službu zbog problema koji nije pretjerano opasan (kao što je pogoršanje anksioznosti) ili iz
razumljivog razloga (primjerice, kolovoz je i njihov je psihijatar na godišnjem odmoru), te ako se
čini da su sposobni sami brinuti za sebe, tada postoji svaki razlog da njihov posjet ostane
povjerljiv. Pacijenti ne gube povjerljivost samo zato što dolaze u hitnu službu, a ne u privatnu
ordinaciju ili kliniku.
Priroda pacijentovih radnji i rizika određuju stvarnost povjerljivog liječenja. Informacije o
privatnim radnjama koje ne nose nikakav rizik treba držati u tajnosti. To vrijedi čak i ako je
pacijent otvoreno poslan u vašu hitnu službu iz nekog drugog razloga. Međutim, ako postoji
razlog za vjerovanje da je pacijent u opasnosti od ozljeđivanja sebe ili drugih, tada se vrijednost
održavanja povjerenja mora odvagnuti u odnosu na prividne rizike. Pacijent bi mogao pomoći u
smanjivanju gubitka privatnosti odabirom osobe koju će kontaktirati, kao što je objašnjeno u
prethodnom pododjeljku o nasilju.
26.4.2 Tarasoffova razmatranja
Većina psihijatara vjeruje da imaju obvezu upozoriti potencijalne žrtve svojih pacijenata. Tarasoff
a Reagents Kalifornijskog sveučilišta slučaj je koji većina navodi, iako svaka takva obveza
proizlazi iz niza povezanih odluka. I, istina, sudovima ili društvu nije bilo lako uspostaviti
ravnotežu između potrebe za privilegiranom komunikacijom i potrebe za osobnom sigurnošću.
Praktičari bi trebali prepoznati da postoje mnoge pravne točke i lokalne varijacije u ovom pitanju
(Herbert i Young, 2002.).
Često postoji jednostavniji pristup takozvanim Tarasoffovim slučajevima, naime, pitati se postoji
li vjerojatnost da će netko biti ozlijeđen. Ako je odgovor potvrdan, zapitajte se što možemo
učiniti da to spriječimo. Drugim riječima, usmjerite pozornost na sprječavanje štete, a ne na
pravne složenosti u vezi s određenim upozorenjima. Primanje pacijenata na temelju toga da su
opasni za druge jedan je od načina da se smanji rizik. Ovaj pristup također može pojednostaviti
razgovore s vašim pravnim savjetnikom. Postoje li razlozi za prisilni prijem? Ako nije, koliko je
uvjerljiv dokaz da je upozorenje potrebno? (vidi prethodni pododjeljak o nasilju).
26.4.3 Zlostavljanje djece, rane od vatrenog oružja i lokalna pravila
Postoji duga tradicija državnih zakona koji zahtijevaju od liječnika da prijave određene
zdravstvene probleme, kao što su rane od vatrenog oružja, aktivna tuberkuloza i druge zarazne
bolesti. U takvim se stvarima javna sigurnost smatra važnijom od privatnosti pojedinca. Nažalost,
postoji mnogo varijacija između država. Liječnici mogu očekivati da će morati prijaviti sumnju na
zlostavljanje djece u svih 50 država. Zahtjevi za prijavu zlostavljanja starijih osoba sve su češći.
Bez obzira na lokalitet, njegovi su odjeli za hitne slučajeve jednako vjerojatno mjesto za pojavu
takvih problema. Konzultanti bi trebali biti svjesni svojih lokalnih zahtjeva i mehanizama svoje
institucije za obradu obveznih izvješća.
26.4.4 Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja iz 1996. (HIPAA)
HIPAA pravila o privatnosti jednako se primjenjuju na hitnim odjelima kao i na bolničkim

odjelima. Oni su uzrokovali mnoge proceduralne promjene u nastojanju da se osigura privatnost
pacijenata. Međutim, nije im bila namjera ometati kliničku skrb, uzurpirati državne zakone ili
zaštititi liječnike od obveznog javljanja (kao što je gore navedeno). Pravila HIPAA-e imaju mali
utjecaj na pitanja povjerljivosti koja su najveća za kliničare, na primjer, koga upozoriti, kada
kontaktirati obitelj ili prijatelje za kritične kliničke informacije.
26.5 Posebni problemi u odjelima hitne pomoći
Postoji nekoliko kliničkih problema koji se često javljaju u odjelima hitne pomoći, uglavnom zato
što odjeli hitne pomoći služe kao područje probira za njihove bolnice, a ponekad i druge lokalne
službe. Ta se pitanja moraju riješiti prije nego što pacijent ode na opći odjel, pa su stoga rjeđe
predmet konzultacija u općim bolnicama. Zahtjev za procjenu pacijenta za psihijatrijski prijem
najočitiji je takav pregled. Još jedan čest problem je procijeniti suicidalnog pacijenta dovedenog
iz policijskog zatvora, situacija u kojoj sekundarni dobitak postavlja ozbiljna pitanja o istinitosti.
Mogu se pojaviti i drugi problemi ovisno o lokalnim okolnostima.
26.5.1 Prijemni pregled

Prijemni pregled višestruk je zadatak: osigurati da su pacijenti usmjereni prema odgovarajućem
liječenju, osigurati da postoje dostupni kreveti i osigurati da su ispunjeni implicitni i eksplicitni
kriteriji za prijem. Neki pacijenti imaju očitu, lako provjerljivu potrebu za stacionarnim
psihijatrijskim liječenjem. Drugi će možda prvo trebati primiti na medicinski odjel ili psihijatrijski
odjel; komorbiditeti poput dijabetesa ili emfizema mogu zahtijevati liječenje nedostupno na
nekim psihijatrijskim odjelima. Obično se očekuje da će psihijatrijski savjetnici u hitnoj službi
donijeti te kliničke odluke. Čini se da je provjera raspoloživosti kreveta činovnički zadatak, ali
može se prenijeti izravno na konzultante. Isto tako, savjetnici će možda morati ispuniti kontrolne
liste za prijem (dijagnoza, ozbiljnost bolesti, rizik od nasilja, medicinske potrebe, status
osiguranja). Nažalost,institucionalna politika može dovesti do komplicirane zbirke implicitnih
kriterija za prijem, zahtijevajući od konzultanata da postanu pregovarači ili pomagači.
Primamljivo je promatrati prijamni pregled samo kao smetnju, ali to znači zanemariti temeljne
organizacijske potrebe. Odjeli hitne pomoći štite bolničke stacionarne jedinice od varijacija u
dolascima pacijenata iz sata u sat i varijacija kliničkih potreba od slučaja do slučaja. Ako odjel za
hitne slučajeve ne služi ovoj funkciji, tada bolnica mora angažirati drugo osoblje i resurse da to
osigura. Nažalost, sa stajališta bolesnika, hitna služba može postati prepreka psihijatrijskom
bolničkom liječenju. Zahtjevi za konzultacije za evaluaciju u ovim okolnostima mogu se bolje
shvatiti kao zahtjevi za pomoć pacijentima u prevladavanju ove prepreke.
26.5.2 Pacijenti dovedeni iz zatvora
Pacijenti dovedeni iz zatvora na hitnu pomoć su problematični. Postoji pitanje sekundarnog
dobitka (privremeni predah iz zatvorske ćelije). Može postojati ograničena predanost govorenju
istine. Tužna je činjenica da veliki broj naših kronično mentalno bolesnih završava u zatvoru zbog
nedostatka prikladnijeg okruženja za liječenje. Od konzultanata se ipak očekuje da procijene i
preporuče liječenje.
Pregled pacijenta može, ali i ne mora dati korisne informacije u ovim vrlo ograničenim
okolnostima. Neki su pacijenti krajnje zapušteni ili očito psihotični, pa čak ni zatvorske vlasti ne
žele da se vrate u zatvor. Malom broju nedostaje lukavstva ili iskustva, i ako se zaboravi da su
dobro, njihova stvarna pritužba je čekanje preko dugog vikenda dok sudac ne bude dostupan za
utvrđivanje obveze. Ostaje veliki dio čija su raspoloženja negdje između nesretnog i jadnog, koji
su možda uznemireni ili koji su jednostavno dovoljno impulzivni da sebi naude. Za ovaj veliki
udio intervju ne dovodi do izravnog zaključka.
Jedan od korisnih načina je pribaviti što više informacija od vlasti, odvjetnika, obitelji i starih
zapisa. Lokalne vlasti trebale bi znati koje su kazne donesene, koje su optužbe u tijeku i kada su
zakazani sudski postupci. To daje okvir u kojem se razmatra ponašanje pacijenta. Policija također
može imati pojedinosti o ponašanju pacijenta prilikom uhićenja. Pacijentov odvjetnik ili tužitelj
može povremeno ponuditi posebne aranžmane za pacijentovu skrb. Obitelj možda može opisati
ponašanje pacijenta prije njegovog ili njezinog pravnog zapleta. Stari medicinski/psihijatrijski
zapisi mogu pružiti bezbroj tragova, uključujući povijest sličnog ponašanja pod sličnim
okolnostima. Sve te informacije mogu biti još korisnije ako su dostupne prije razgovora s
pacijentom.
Ovisno o okolnostima slučaja, vrijedi pitati pacijenta želi li on ili ona biti primljen na psihijatrijski
odjel, uz razumijevanje da bi to samo odgodilo, a ne smanjilo vrijeme zatvora. Ako je odgovor
negativan, onda postoji prostor za raspravu o pacijentovoj sposobnosti da se suzdrži od
ozljeđivanja kada se vrati u zatvor. Ako je odgovor potvrdan, onda je implikacija da je ovaj
pacijent dovoljno nesretan da želi više vremena u zatvoru. Nažalost, odgovor bi mogao biti
potvrdan jer neki pacijenti više vole bilo koju alternativu od zatvora i zato što su neki otkrili da
im svako odgađanje ide u prilog na sudovima.
U nekim slučajevima, sve dostupne informacije navode na zabrinutost da bi se pacijent mogao
pokušati ozlijediti po povratku u zatvor, ali klinički ne navode na povjerovanje da je pacijentu
potreban prijem u bolničku psihijatrijsku službu. Često pomaže pregledati takve slučajeve,
imajući na umu društvenu matricu: Zašto je izbacila ovog pacijenta? Koja bi preustroja
omogućila prihvaćanje ovog pacijenta natrag? Možda se u zatvoru mogu uvesti dodatne mjere
opreza. Možda postoji način da se ubrza sudski postupak. Možda bolnički psihijatrijski prijem i
nije tako nepoželjna alternativa. U vrlo rijetkim slučajevima, možda bi pacijent trebao ostati u
odjelu hitne pomoći pod stražom dok sudac ne bude dostupan. Socijalni inženjering može dati
bolje rješenje od tradicionalnih psihijatrijskih pristupa.
26.5.3 Neistine
Pripravnici često pitaju kako znate da je istina ono što pacijent kaže. Kratak odgovor je da
nemate. Dulji odgovor je da nam ne treba istina, samo dobra priča. Klinička praksa donosi
nevjerojatne slučajne događaje za koje se dokaže da su se dogodili i posve uvjerljiva izvješća
napravljena od cijeloga platna. Ne postoji jednostavan način da budete sigurni.
Pitanja o istini mogu se češće pojaviti u hitnoj službi zbog nedostatka uspostavljenog odnosa
između liječnika i pacijenta. Pacijenti vjerojatno nisu manje pouzdani u ovom okruženju, samo su
manje poznati. Poznati, kompulzivni lažac nije problem; njegove se izjave mogu zanemariti u
korist objektivnih znakova i popratnih izvješća. Pacijenti iz zatvora naglašavaju ovu
problematiku: oni su mješavina neuspješnih sociopata koji će reći što god im odgovara, i inače
čestitih građana (samo optuženih za prekršaje) koji nikada ne bi obmanuli liječnika.
Kliničari željni pronalaženja istine trebali bi se podsjetiti da ne postoji pouzdan način da se od
bilo koga sazna istina. Kad bi postojala pouzdana tehnika ili lijek, Središnja obavještajna agencija
i njezini manje slatki pandani koristili bi je. I svaki takav pristup bi se koristio toliko često da bi
detalji neizbježno postali javni. Javna predaja samo tvrdi da se bilo tko može natjerati da
progovori, ali njihove izjave možda ne odražavaju stvarno stanje našeg svijeta.
Kulturni kontekst je ključan za svaku raspravu o istini i vrijednosti kazivanja istine. Dominantne
društvene norme nalažu da pacijenti preskaču većinu toaletnih aktivnosti kada odgovaraju na
pitanje Što se dogodilo danas? Takvi se propusti smatraju dobrim ponašanjem, a ne namjernim
lažima. Međutim, društvene norme vezane uz pretjerivanje i diskretne društvene laži mogu se
mijenjati zbog mnogih incidenata političara i drugih javnih osoba uhvaćenih u iznošenju laži. U
ovom kulturnom kontekstu, koliko istine možemo očekivati od naših pacijenata?

Okruženje Odjela Hitne Pomoći - Posebni Pacijenti I Okruženja U Konzultativno-Veznoj Psihijatriji - Priručnik Za Konzultativno-Veznu Psihijatriju

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Okruženje Odjela Hitne Pomoći - Posebni Pacijenti I Okruženja U Konzultativno-Veznoj Psihijatriji - Priručnik Za Konzultativno-Veznu Psihijatriju

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25. 12. 2022.

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

26.2.2 EMTALA Zakon o hitnom medicinskom transferu i aktivnom radu

26.3.2 Odvikavanje od alkohola i odvikavanje od sedativa/hipnotika

26.3.5 Pretvorbeni poremećaj

26.4.2 Tarasoffova razmatranja

Okruženje hitne službe podrazumijeva druga specifična pitanja: vremenska ograničenja,

Suicidalni komentari obično dovode do izbacivanja. Obitelj i prijatelji vjerojatno su bili

26.2.1 Liječničko uvjerenje

26.2.2 EMTALA-Zakon o hitnom medicinskom transferu i aktivnom radu

napretka pacijenata i njihovog mjesta u društvu: pregled njihovih društvenih sustava. Je li

Odvajanje tradicionalne mentalne bolesti od mentalne bolesti uzrokovane općim zdravstvenim

Djeca: infekcija, neprepoznato gutanje, trauma

Subakutni (sve je moguće)

Tinejdžeri: droge, inače isto kao i mlađa djeca

Odrasli: psihijatrija, lijekovi, HIV, tumor

Odrasli: HIV, tumor, psihijatrija, lijekovi,

posjetu hitnoj službi

26.3.5 Pretvorbeni poremećaj

Pseudonapadaji možda nisu dobri slučajevi za liječenje benzodiazepinima. Očigledna reakcija na

26.3.10 Nasilje i samoubojstvo

HIPAA pravila o privatnosti jednako se primjenjuju na hitnim odjelima kao i na bolničkim

26.5.1 Prijemni pregled

You might also like