Oglas

Vrijeme je za timski rad

16. prosinca 2010.
Amita Patel, dr. Med
.
Publikacija Članak

Psihijatrijska vremena
Psihijatrijska vremena Vol 27 Ne 12
Svezak 27. Broj 12

Timski pristup uslugama psihijatrije demencije zahtijeva vodstvo za usmjeravanje,

donošenje odluka i promjene politike kako bi proces bio učinkovit i koristan za sve
uključene.

Kako stanovništvo Sjedinjenih Država stari, demencija i sve

njezine posljedice postaju sve veći izazov za zdravstvene
sustave. U Sjedinjenim Državama 5,3 milijuna ljudi ima
demenciju, a procjenjuje se da će do 2050. godine biti
pogođeno 14 milijuna ljudi.1-3 Nažalost, u 90% onih pacijenata
s demencijom razvit će se problemi u ponašanju koje će trebati
riješiti.4 Zbog složenosti skrbi i invaliditeta uzrokovanog
samom demencijom, potreban je timski rad svih njegovatelja.

Problemi u ponašanju u bolesnika s demencijom pustoše

njihovu sposobnost da se brinu za sebe i smanje kvalitetu
života; Slijedom toga, povećava se vrijeme i troškovi
medicinske skrbi za liječenje simptoma ponašanja u bolesnika s
demencijom.5 Zahtjevi za brigom o tim pacijentima, ponekad
opisani kao "pacijenti koji zahtijevaju dvostruku njegu", mogu
negativno utjecati na njegovatelje i stručnjake.6-8

Međunarodna zajednica također prepoznaje globalni problem

rješavanja sve veće populacije starijih osoba i posebno se
pozabavila problemima u ponašanju povezanim s demencijom
kao suradničkim ciljem za resurse.9-11 Zadovoljavanje potreba
starenja stanovništva (npr. Medicinska, psihijatrijska, etička,
stambena, financijska, socijalna, duhovna) herkulovski je napor.
Iako zastrašujući zadatak, suradnja je potrebna kako bi se
osigurala kvalitetna koordinirana medicinska skrb.

Fokus ovog članka je skrenuti pozornost na suradničko

upravljanje problemima u ponašanju i kako se ishodi mogu
poboljšati u bolesnika sa simptomima ponašanja demencije.
Rasprava obuhvaća prednosti modela suradnje, korisne
konceptualne modele, praktične intervencije za stvaranje
suradničkog pristupa i pregled uloge psihijatra.

Prednosti suradničke skrbi

Potreba za suradnjom je očita, a postoje studije koje podupiru

njezinu učinkovitost. Collet i collegues6 proveli su sustavno
pretraživanje literature kako bi pronašli studije koje su
istraživale suradnički pristup između njegovatelja i psihijatara
za štićenike staračkih domova starijih od 55 godina ili starije s
teškim psihijatrijskim problemima ili problemima u ponašanju.
Njihov kritički pregled dao je 8 studija, od kojih je 7 pokazalo
značajno poboljšanje agitacije i agresije kada su
multidisciplinarne procjene i individualizirani planovi liječenja
uključivali obrazovanje, lijekove i nefarmakološku terapiju.
Osma studija pokazala je značajne promjene u ponašanju u
skupini aktivne intervencije u usporedbi s polaznim
vrijednostima; Međutim, promjene se nisu znatno razlikovale
od onih u kontrolnoj skupini.

Callahan i kolege12 proveo je randomiziranu kontroliranu

studiju na 152 bolesnika s Alzheimerovom bolešću. Istraživači
su usporedili strukturirani suradnički pristup s uobičajenom
standardnom skrbi za pacijente s problemima u ponašanju u
okruženju primarne zdravstvene zaštite. Eksperimentalnu
intervencijsku skupinu činili su liječnik primarne zdravstvene
zaštite, gerijatar, gerijatrijski psihijatar, psiholog i voditelj skrbi
(medicinska sestra za naprednu njegu).

Studija je implementirala web-sustav za praćenje napretka

pacijenata, koordinaciju liječenja i omogućavanje izravne, ali
centralizirane komunikacije među svim pružateljima usluga.
Studija je trajala 2 godine, a rezultati su pokazali da je s
integriranim modelom došlo do značajnog smanjenja
bihevioralnih i psiholoških simptoma, kao i stresa njegovatelja.

KONTROLNE TOČKE

Značajna poboljšanja uočena su u simptomima uznemirenosti i

agresije kod starijih pacijenata u staračkim domovima koji su
imali teške psihijatrijske probleme ili probleme u ponašanju
kada je korišten suradnički pristup između njegovatelja i
psihijatara.

Dva široko priznata modela koji mogu pomoći u stvaranju

kohezivnog, suradničkog plana su model ponašanja ugrožen
demencijom koji se temelji na potrebama i model praga
progresivno smanjenog stresa.

Nedostatak kliničkih i administrativnih informacija, loš

financijski poticaj te loše ili odsutno obrazovanje i
osposobljavanje za upravljanje ponašanjem specifični su izazovi
za suradničku provedbu.

Strategije za uključivanje drugih stručnjaka

Postoji nekoliko konceptualnih modela za stvaranje

kohezivnog, suradničkog plana za medicinske sestre,
pomoćnike medicinskih sestara, administratore, liječnike,
farmaceute i osobne njegovatelje pacijenata s Alzheimerovom
bolešću. Dva široko priznata modela su ponašanje ugroženo
demencijom vođeno potrebama (NDB)13 model i model
progresivno sniženog praga stresa (PLST).14,15 Ovi modeli
zagovaraju procjenu osobnih i okolišnih stresora koji stvaraju
simptome ponašanja demencije i potiču nefarmakološke
intervencije prije uporabe lijekova.

Model NDB, izvorno razvijen za štićenike staračkih domova, na

probleme u ponašanju gleda kao na pacijentovo izražavanje
nezadovoljenih potreba, jer je pacijent s demencijom
kognitivno oštećen i možda neće moći učinkovito komunicirati.
NDB model procjenjuje osobne preferencije i invaliditet
pacijenta (kognitivni deficiti, toplinske preferencije, okus,
udobnost, bol itd.) u nastojanju da se ublaže oni čimbenici koji
mogu objasniti ponašanje pacijenta. NDB model potiče
korištenje dnevnika ponašanja za procjenu vremenskog odnosa
problema u ponašanju (npr. Zalazak sunca, preprandial /
postprandial) u svrhu predviđanja budućih ponašanja ili
otkrivanja temeljnih uzroka.

Model je strukturiran za rješavanje delirija i svih fizioloških ili

medicinskih stanja koja mogu pridonijeti ponašanju pacijenta.
Model NDB uzima u obzir sigurnost kako bi se utvrdilo koje će
intervencije biti najučinkovitije za ponašanje pacijenta,
uzimajući u obzir sigurnost drugih pacijenata i osoblja. Model
promiče istraživanje društvenih i okolišnih čimbenika koji se
mogu riješiti nefarmakološkim intervencijama kao prvom
linijom terapije (npr. Glazbena terapija, svjetlosna terapija,
rekreativna terapija).16

Model PLST temelji se na konceptu da kako osoba stari, manje

je sposobna prihvatiti različite vrste stresa. Kada stres premaši
sposobnost upravljanja stresom, nastaju problemi u ponašanju.
Model PLST koristi sve članove osoblja za uključivanje sljedećih
6 načela14,15:

• Maksimizirajte sigurnu funkciju podržavajući sve stvarne i

percipirane gubitke pružajući njegu na miran i dosljedan način
za pacijenta
• Pružiti bezuvjetno pozitivno poštovanje

• Koristite ponašanja za mjerenje razine aktivnosti i stimulacije

• Naučite njegovatelje da tumače ponašanja

• Izmijenite okoliš kako biste podržali gubitke i poboljšali

sigurnost

• Pružiti stalnu pomoć, obrazovanje i obuku svim

njegovateljima

Modeli NDB i PLST pružaju okvir za ciljeve iz kojih članovi

interdisciplinarnog tima mogu identificirati i pozabaviti se
područjima poboljšanja koja nadilaze njihovu specifičnu nišu
zdravstvene zaštite.

Postavljanje modela suradnje

Uspostavljanje praktičnog kohezivnog plana iz teorije

zastrašujući je, ali ostvariv zadatak. Kaiser Permanente, Uprava
za veterane i Group Health Collaborative uspostavili su
funkcionalne modele koji pokazuju da se suradnička skrb može
koristiti i u javnom i u privatnom sektoru.17 Iako je postavljen
presedan, zadatak uspostave sustava suradničke skrbi nije bez
izazova. Najvažnija prepreka učinkovitoj i učinkovitoj skrbi je
određivanje jedinstvene kontaktne točke odgovorne za
koordinaciju svake skrbi. Ostale prepreke za suradnju uključuju
sljedeće:18:

• Teritorijalnost i samozaštitno ponašanje

• Nedostatak uvida u primarnu zdravstvenu zaštitu

• Podcijenjena njega

•Birokracija

Zwarenstein i kolege19 istaknuo je zbunjenost

međuprofesionalne odgovornosti i razlike u pristupu pružatelja
skrbi za pacijente kao prepreke uspjehu suradnje. U članku se
raspravlja o nedostatku kliničkih i administrativnih informacija,
lošem financijskom poticaju te lošem ili odsutnom obrazovanju
i obuci za upravljanje ponašanjem kao specifičnim izazovima za
suradničku provedbu.

Pružatelji multidisciplinarnih grupnih praksi mogu pružiti bolju

skrb od svojih kolega u samostalnim privatnim praksama.
Ponori između ambulantnih, bolničkih ustanova i ustanova za
proširenu njegu frustriraju pokušaje neometanog i sigurnog
prijenosa skrbi.17 Jedna od posljednjih prepreka integriranim
uslugama je plaćanje. Nažalost, financijski platni sustavi koji
potiču individualne napore održavaju poteškoće u
uspostavljanju timskog pristupa. U Sjedinjenim Državama
trenutni financijski sustav nagrađuje pojedinca i stvara
neujednačen i fragmentiran pristup skrbi za pacijente. Pokazalo
se da unaprijed plaćeni ili grupni raspored plaćanja za
kolektivne usluge potiče suradnju i poboljšava kvalitetu skrbi.17

Srećom, postoje obećavajući načini za prevladavanje prepreka

zajedničkim naporima. Prije svega, predloženo je da bi za
razbijanje krutih teritorijalnih linija odgovornosti moglo biti
potrebno podučavati teoriju i praktično izvođenje modela
suradnje tijekom ranog kliničkog treninga (npr. Medicinske i
sestrinske škole) prije nego što se razviju teritorijalni stavovi.18

Objektivne mjere za kvantificiranje ozbiljnosti problema u

ponašanju u bolesnika s demencijom već postoje (Tablica).
Korištenje tih instrumenata može olakšati bolju komunikaciju
među suradnicima. Ovi alati pomažu u mjerenju ozbiljnosti
problema u ponašanju na početku i pružaju povratne
informacije o učinkovitosti intervencija liječenja.20

Praktična poboljšanja suradnje uključuju računalne podsjetnike,

korištenje kvalificiranog nemedicinskog osoblja, vanjske
financijske poticaje za poboljšanje kvalitete, povratne
informacije o performansama, elektroničke evidencije,
proceduralne strategije za standardizaciju postupaka
upućivanja i zajedničke mogućnosti obuke.17,21,22 Partnerstvo s
upravom i kliničarima, sustavi podrške kliničkim odlukama i
nadzor uspješnosti putem javnog izvješćivanja također su se
pokazali korisnima u osiguravanju kvalitete skrbi i kao sredstvo
za poboljšanje sustava suradnje.17 Pokazalo se da
interdisciplinarni krugovi smanjuju troškove i smanjuju boravak
u bolnici, a vanjske međuprofesionalne revizije poboljšale su
bolničku skrb; Međutim, potrebna su daljnja istraživanja kako
bi se potvrdili ti nalazi.23,24 Pokazalo se da integrirani sastanci
liječnika, ljekarnika, medicinskih sestara i pomoćnika za njegu
rezultiraju smanjenjem upotrebe anksiolitika i hipnotika u
populaciji švedskog staračkog doma.25

Uloga psihijatra

Psihijatar služi za pružanje sveobuhvatne dijagnostičke

procjene i koordinacije medicinskih tretmana. Psihijatri
otkrivaju i liječe domaćine medicinskih i psihijatrijskih stanja
koja doprinose promjenama u ponašanju bolesnika s
demencijom. Psihijatrijski problemi, kao što su primarni
poremećaji spavanja, depresija, zlouporaba opojnih droga,
manija, seksualno neprikladno ponašanje i psihoza, mogu
zakomplicirati skrb o pacijentima s demencijom.

Medicinska literatura prepuna je informacija o uzrocima

problema u ponašanju i njihovom specifičnom farmakološkom
i nefarmakološkom upravljanju.16,26-30 Sveobuhvatna zadaća
vrednovanja i upravljanja nefarmakološkim, a posebno
farmakološkim bihevioralnim intervencijama potpisna je uloga
psihijatra.

Psihijatar je također odgovoran za koordinaciju režima liječenja

pacijenata. Pritom psihijatar upravlja polifarmacijom, što može
smanjiti troškove, ublažiti interakcije s lijekovima i smanjiti ili
izbjeći štetne učinke koji zapravo mogu uzrokovati događaje u
ponašanju koji su na meti timova za liječenje. Osim toga,
psihijatar mora biti spreman pomoći svim pružateljima usluga
propisivanja da se pridržavaju saveznog zakona pravodobnim
smanjenjem učinkovitog doziranja, u skladu sa Smjernicama za
nepotrebne geodete lijekova (F-TAG 329).31,32

Kao što njegovo latinsko podrijetlo implicira, liječnici su učitelji.

Psihijatri su ključni igrači u obuci članova tima o suradničkim
protokolima i pružanju informacija o alatima za procjenu
ponašanja, modelima upravljanja i intervencijama.6,33
Definiranje ciljnih simptoma je najvažnije. Psihijatar pomaže u
dešifriranju (i pomaže drugima u dešifriranju) koja su
ponašanja nesigurna i smetaju pacijentu, a koja su jednostavno
dosadna pružateljima skrbi. Kao stalni stručnjaci za
neuropsihologiju, psihijatri educiraju sve članove tima o
evoluciji, sporom napredovanju, učincima i nijansama
demencije. Nadalje, psihijatri educiraju i podržavaju obiteljske
njegovatelje i provode nefarmakološke strategije utemeljene
na dokazima kao intervenciju prve linije i, prema potrebi,
empatično otvaraju pitanja kraja života.

Zaključak

Liječnici, bez obzira na specijalnost, imaju jedinstven položaj u

društvu. Važno je da se poštovanje i utjecaj svih liječnika koriste
za mobilizaciju timova za liječenje, poticanje i modeliranje
suradnje, poticanje drugarstva, težnju kliničkoj izvrsnosti i
poštivanje etičkih standarda naše profesije.33

Timski pristup uslugama psihijatrije demencije zahtijeva

vodstvo za usmjeravanje, donošenje odluka i promjene politike
kako bi proces bio učinkovit i koristan za sve uključene. Prakse
temeljene na dokazima pokazuju da suradnički pristup
poboljšava kvalitetu skrbi koju pružamo pacijentima s
demencijom koji imaju problema u ponašanju.

Reference:

Reference

1. Alzheimerova udruga. Činjenice i brojke Alzheimerove

bolesti iz 2010. godine.
http://www.alz.org/documents_custom/report_alzfactsfigures2
010.pdf. Pristupljeno 18. listopada 2010.
2. Hebert LE, Scherr PA, Bienias JL i dr. Alzheimerova bolest u
američkoj populaciji: procjene prevalencije pomoću popisa iz
2000. godine. Arch Neurol. 2003;60:1119-1122.
3. Hebert LE, Beckett LA, Scherr PA, Evans DA. Godišnja
učestalost Alzheimerove bolesti u Sjedinjenim Državama
predviđa se od 2000. do 2050. godine. Alzheimer Disoc Disord.
2001;15:169-173.
4. Haupt M, Kurz A, Jänner M. Dvogodišnje praćenje
bihevioralnih i psiholoških simptoma Alzheimerove bolesti.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2000;11:147-152.
5. Murman DL, Chen Q, Powell MC i dr. Inkrementalni izravni
troškovi povezani sa simptomima ponašanja u AD. Neurologija.
2002;59:1721-1729.
6. Collet J, de Vugt ME, Verhey FR, Schols JM. Učinkovitost
integriranih intervencija koje kombiniraju psihijatrijsku skrb i
njegu u staračkim domovima za štićenike domova za starije i
nemoćne: pregled literature. Int J. Geriatr psihijatrija. 2010;25:3-
13.
7. Eriksen W, Tambs K, Knardahl S. Radni čimbenici i psihološki
stres kod pomoćnika medicinskih sestara: prospektivna
kohortna studija. BMC javno zdravstvo. 2006;6:290.
8. Evers W, Tomić W, Brouwers A. Agresivno ponašanje i
izgaranje među osobljem domova za starije osobe. Int J Ment
zdravstvene sestre. 2002;11:2-9.
9. Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Poboljšali su
performanse zdravstvenog sustava boljom koordinacijom skrbi.
http://www.oecd.org/dataoecd/22/9/39791610.pdf.
Pristupljeno 18. listopada 2010.
42: Politike za zdravo starenje: pregled. 2009.
http://www.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf?
cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2009)1&doclanguage=en.
Pristupljeno 18. listopada 2010.
11. Bergman H. Suočavanje s izazovom Alzheimerove bolesti i
srodnih poremećaja.
http://www.alzheimermontreal.ca/uploads/events_more_info_0.
76641600_1263322137_0.pdf. Pristupljeno 18. listopada 2010.
12. Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW i dr. Učinkovitost
suradničke skrbi za starije odrasle osobe s Alzheimerovom
bolešću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: randomizirano
kontrolirano ispitivanje. JAMA. 2006;295:2148-2157.
13. Dettmore D, Kolanowski A, Boustani M. Agresija kod osoba
s demencijom: korištenje teorije sestrinstva za vođenje kliničke
prakse. Geriatr sestrinstvo. 2009;30:8-17.
14. Lindsey PL, Buckwalter KC. Psihotični događaji kod
Alzheimerove bolesti: primjena PLST modela. J. Gerontol
sestrinstvo. 2009;35:20-27.
15. Smith M, dvorana GR, Gerdner L, Buckwalter KC. Primjena
progresivno sniženog modela praga stresa u kontinuitetu skrbi.
Sestrinstvo Clin North Am. 2006;41:57-81.
16. Američko psihijatrijsko udruženje. Smjernice za praksu i
resursi za liječenje pacijenata s Alzheimerovom bolešću i
drugim demencijama, drugo izdanje. 2007.
http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_3.
aspx. Pristupljeno 18. listopada 2010.
17. Ham C, Glasby J, Parker H, Smith J. Sve u svemu? Opcije
politike za integraciju skrbi.
http://www.hsmc.bham.ac.uk/news/pdfs/Altogether_Now_Repo
rt.pdf. Pristupljeno 18. listopada 2010.
18. Kim MJ, Chung HC, Ahn YH. Iskustvo multidisciplinarne
prakse sestrinskog fakulteta i njihovih suradnika za primarnu
zdravstvenu zaštitu u Koreji. Azijske sestrinske sestre res.
2008;2:25-31.
19. Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofesionalna
suradnja: učinci intervencija temeljenih na praksi na
profesionalnu praksu i ishode zdravstvene zaštite. Cochraneova
baza podataka Syst Rev. 2009;(3):CD000072.
20. Kohn R, Surti GM. Upravljanje problemima u ponašanju u
demenciji. Med zdravlje R I. 2008;91:335-338.
21. Demakis JG, Beauchamp C, Cull WL i dr. Poboljšanje
usklađenosti stanovnika sa standardima ambulantne skrbi:
rezultati VA zadružne studije o računalnim podsjetnicima.
JAMA. 2000;284:1411-1416.
22. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM i dr. Vanjski poticaji,
informacijska tehnologija i organizirani procesi za poboljšanje
kvalitete zdravstvene zaštite za pacijente s kroničnim bolestima.
JAMA. 2003;289:434-441.
23. Curley C, McEachern JE, Speroff T. Čvrsto ispitivanje
interdisciplinarnih rundi na bolničkim medicinskim odjelima:
intervencija osmišljena kontinuiranim poboljšanjem kvalitete.
Medicinska njega. 1998;36(8 suppl):AS4-AS12.
24. Cheater FM, Hearnshaw H, Baker R, Keane M. Može li se
olakšanim programom promicati učinkovita multidisciplinarna
revizija u timovima za sekundarnu skrb? Istraživačko suđenje.
Int J Nurs Stud. 2005;42:779-791.
25. Schmidt I, Claesson CB, Westerholm B i dr. Utjecaj redovitih
multidisciplinarnih timskih intervencija na psihotropno
propisivanje u švedskim domovima za starije i nemoćne. J. Am
Geriatr Soc. 1998;46:77-82.
26. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Farmakološko liječenje
neuropsihijatrijskih simptoma demencije: pregled dokaza.
JAMA. 2005;293:596-608.
27. Allen MH, Currier GW, Carpenter D i dr.; Stručni
konsenzusni panel za hitne slučajeve u ponašanju 2005.
Stručna serija smjernica za konsenzus. Liječenje hitnih slučajeva
u ponašanju 2005. J Psychiatr Praksa. 2005;11(suppl 1):5-108.
28. Reisberg B, Borenstein J, Salob SP i dr. Simptomi ponašanja
kod Alzheimerove bolesti: fenomenologija i liječenje.
Psihijatrija J. Clina. 1987;48(suppl):9-15.
29. Opie J, Rosewarne R, O'Connor DW. Učinkovitost
psihosocijalnih pristupa poremećajima ponašanja u demenciji:
sustavni pregled literature. Aust N Z J Psihijatrija. 1999;33:789-
799.
30. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS i dr.; CATIE-AD
studijska grupa. Učinkovitost atipičnih antipsihotika u bolesnika
s Alzheimerovom bolešću. N engl J. Med. 2006;355:1525-1538.
31. Saffel D, Levenson S. Uklanjanje boli iz usklađenosti s F-Tag
329: susret s chal-lećama kroz suradnju, 1. dio.
http://www.annalsoflongtermcare.com/content/taking-pain-
out-compliance-with-f-tag-329-meeting-challenges-through-
collaboration-part-i. Pristupljeno 18. listopada 2010.
32. Saffel D, Levenson S. Uklanjanje boli iz usklađenosti s F-Tag
329: ispunjavanje chal-leća suradnjom, 2. dio.
http://www.annalsoflongtermcare.com/content/taking-pain-
out-compliance-with-f-tag-329-meeting-challenges-through-
collaboration-part-ii. Pristupljeno 18. listopada 2010.
33. Američko psihijatrijsko udruženje. Smjernice za psihijatre u
savjetodavnim, nadzornim ili suradničkim odnosima s
nefizičkim kliničarima. Lipanj 2009.
http://www.psych.org/Departments/EDU/Library/APAOfficialDo
cumentsandRelated/ResourceDocuments/200902.aspx.
Pristupljeno 18. listopada 2010.

Articles in this issue

Differential Diagnosis of Bedlam: London and Its Mad

Psychotic Symptoms: Medical
“Mimics”

Related Videos

Fentanyl's Fatal Marketing Change Substance Use Disorder: A Brain Demen

Disease

Contact
Info
Advertise Contact Us Editorial
2 Clarke
Terms and Privacy Do Not Sell Drive
Conditions Policy My Personal Cranbury,
Information NJ 08512

609-716-
7777
© 2023 MJH Life Sciences

All rights reserved.