Chapter 29 - Somatic Symptom &amp Amp Related Disorders

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 29: Somatski simptom i srodni poremećaji
Y. Pritham Raj
UVOD
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Gospođa A, 57godišnja žena, dogovara sastanak s novim kliničarem. Ona predstavlja 10godišnju povijest višestrukih, neobjašnjivih simptoma. U
posljednjem desetljeću posjetila je mnoge liječnike, uključujući nekoliko liječnika primarne zdravstvene zaštite i brojne subspecijaliste. Njezine
glavne pritužbe danas uključuju bol u trbuhu, bol u prsima, glavobolju, lupanje srca, umor i povremenu vrtoglavicu. Ona donosi debelu hrpu zapisa
od nekih od svojih prethodnih liječnika. Ti zapisi uključuju više laboratorijskih testova i dijagnostičkih postupaka, od kojih nijedan nije utvrdio
uzrok njezinih simptoma.
Kliniča r : Kako vam mogu pomoći danas, gospođo A?
Pacijent (uzdah): Ne znam. Prijatelj vas je vidio prije nekoliko mjeseci i rekao da ste jako dobri. Nadam se da mi možete pomoći. Imam te
probleme već godinama i čini se da ih nitko ne može shvatiti. Možda i možeš. Znam da nešto nije u redu. Bila sam tako bolesna.
Kliniča r : Zašto mi ne kažeš o svojim simptomima?
Pacijent: Pa, sve je počelo prije 10 godina... .
Kliničari se uče da će pacijenti imati simptome (subjektivne pritužbe) i znakove (objektivni nalazi) koji sugeriraju prisutnost patofiziološkog procesa.
Obučeni su za prepoznavanje ovih prezentacija i za dijagnosticiranje osnovne bolesti kako bi mogli uspostaviti odgovarajuće liječenje. Zadovoljstvo
pružatelja skrbi proizlazi iz sposobnosti stručnog obavljanja ovih zadataka i ublažavanja patnje. Pacijenti obično dolaze u ordinaciju kliničara tražeći
objašnjenje i olakšanje od svojih simptoma. Poteškoće nastaju u odnosu kada pacijent ima simptome i kliničar ne može pronaći bolest koja bi ih
objasnila. Komplikacije se mogu pojaviti i kada se kliničari previše usredotoče na somatske simptome, a ne na temeljnu etiologiju simptoma, koja u
mnogim slučajevima može biti psihološka, a ne fizička. Simptomi koji nemaju vidljivu fizičku patologiju, koja se može vidjeti kod do 40% pacijenata
primarne zdravstvene zaštite, različito se nazivaju medicinski neobjašnjivim, funkcionalnim ili povezanim sa "somatizacijom". Pojam somatizacija
tijekom godina imao je promjenjive definicije, a sada je najbolje definiran pod okriljem somatskog simptoma i srodnih poremećaja.
Pojam somatskog simptoma (SSD) kako je definiran u Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih poremećaja, Peto izdanje (DSM5), općenito
karakteriziraju somatski (fizički) simptomi koji su ili vrlo uznemirujući ili rezultiraju značajnim poremećajem funkcioniranja, kao i pretjeranim i
nerazmjernim mislima, osjećajima i ponašanjima u vezi s tim simptomima. Mnogi pacijenti koji imaju i prijavljuju fizičke simptome koji uzrokuju stres,
ali nemaju odgovarajuću razinu oštećenja tkiva ili patologije zadovoljavaju kriterije za SSD. Uklonjene su prethodne dijagnostičke oznake DSMIV,
uključujući somatizacijski poremećaj, hipohondrizu, poremećaj boli i nediferencirani somatoformni poremećaj, dijelom zbog njihovih pejorativnih
konotacija. Zajedno, somatski simptom i srodni poremećaji zamijenili su somatoformne poremećaje DSMIV. Bez obzira na terminologiju, mnogo je
češće, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, susresti pacijente koji imaju somatske simptome, ali ne zadovoljavaju potpune kriterije za
psihijatrijsku dijagnozu.
Kod mnogih pojedinaca istaknuti somatski simptomi mogu biti prolazna pojava tijekom posebno stresnog razdoblja kao što je brakorazvodna parnica,
koja se sastoji od pretjerivanja uobičajenih fizičkih simptoma kao što je glavobolja. Kod drugih pacijenata proces može biti trajniji, a simptomi mogu
biti onesposobljavajući. U drugima, somatski simptomi mogu biti kulturno prikladniji izraz drugih psihijatrijskih poremećaja poput depresije ili
Downloaded 20221227 2:31 A Your IP is 159.242.234.103
generalizirane anksioznosti. Na primjer, u mnogim azijskim zemljama rijetkost je da pacijenti s depresivnim poremećajima izravno prijavljuju
Chapter 29: Somatic Symptom &amp; Related Disorders, Y. Pritham Raj Page 1 / 16
simptome niskog ili depresivnog raspoloženja. Međutim, subjektivni simptomi nejasne boli u trbuhu ili glavobolje mogu mnogo češće sugerirati
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
temeljnu depresiju i moraju im se pristupiti sa širokom diferencijalnom dijagnozom (vidi poglavlje 26).
Pacijenti s kroničnim somatskim simptomima mogu biti posebno teški za kliničare. Iako njihovi simptomi mogu sugerirati osnovno medicinsko ili
češće, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, susresti pacijente koji imaju somatske simptome, ali ne zadovoljavaju potpune kriterije za
Butler University
psihijatrijsku dijagnozu.
Access Provided by:
Kod mnogih pojedinaca istaknuti somatski simptomi mogu biti prolazna pojava tijekom posebno stresnog razdoblja kao što je brakorazvodna parnica,
koja se sastoji od pretjerivanja uobičajenih fizičkih simptoma kao što je glavobolja. Kod drugih pacijenata proces može biti trajniji, a simptomi mogu
biti onesposobljavajući. U drugima, somatski simptomi mogu biti kulturno prikladniji izraz drugih psihijatrijskih poremećaja poput depresije ili
generalizirane anksioznosti. Na primjer, u mnogim azijskim zemljama rijetkost je da pacijenti s depresivnim poremećajima izravno prijavljuju
simptome niskog ili depresivnog raspoloženja. Međutim, subjektivni simptomi nejasne boli u trbuhu ili glavobolje mogu mnogo češće sugerirati
temeljnu depresiju i moraju im se pristupiti sa širokom diferencijalnom dijagnozom (vidi poglavlje 26).
Pacijenti s kroničnim somatskim simptomima mogu biti posebno teški za kliničare. Iako njihovi simptomi mogu sugerirati osnovno medicinsko ili
neurološko stanje, takva etiologija se ne otkriva nakon odgovarajuće dijagnostičke procjene. Neki pacijenti u izjavama pružatelja usluga smatraju da
nije pronađen medicinski uzrok njihovih simptoma. Drugi pacijenti mogu se uznemiriti i optužiti kliničara da im ne vjeruje ili da je nesposoban. Neki
pacijenti, posebno oni koji su zabrinuti da se njihovi simptomi ne shvaćaju ozbiljno, čak će izmisliti simptome ili preuveličati ozbiljnost već prisutnih. U
istraživanju pacijenata iz 2018. godine, 47% je priznalo da često ili ponekad lažu svojim liječnicima, a još 30% je reklo da su također lagali, ali samo
rijetko. Kada pacijenti lažu o svojim simptomima bez očite koristi, to je najdosljednije s činjeničnim poremećajem (tablica 291). Ali ako lažu za neki
oblik financijske ili materijalne dobiti, to se smatra "zloćudnim" (sada V kod, a ne formalna dijagnoza u DSM5). Neki pacijenti inzistiraju na nastavku
dijagnostičkog testiranja ili upućivanja specijalistima. Simptomi često ne reagiraju na standardne medicinske tretmane; ovaj terapijski neuspjeh može
dovesti do zahtjeva za više testiranja, preporuka ili različitih režima liječenja. Kombinacija sve većih zahtjeva pacijenata i njihovog nedostatka odgovora
na liječenje može biti vrlo frustrirajuća i za kliničare i za pacijente.
Table 291.
Somatic symptom and related disorders.
Disorder Definition
Somatic symptom disorder Distressing somatic symptoms that result in significant disruption of daily life
Abnormal thoughts, feelings, or behaviors related to the somatic symptoms
Illness anxiety disorder (formerly Preoccupation with having or acquiring a serious illness
hypochondriasis) High level of anxiety about health disproportional to the real threat to health
Excessive healthrelated behaviors or maladaptive avoidance
Conversion disorder (also known as functional Altered voluntary motor or sensory function
neurologic symptom disorder) Symptoms are not due to a recognized neurologic or medical condition
Psychological factors affecting other medical Psychological or behavioral factors adversely influence the course, treatment, or underlying
conditions pathophysiology of an existing medical condition
Factitious disorder Falsification of physical or physiological signs or symptoms (or induction of injury or disease)
There is no obvious external reward for the deception
Other specified somatic symptom and related Diagnosis is used when full criteria for one of the abovementioned disorders is not met
disorder Reason for not meeting full criteria is added as a specifier
Pseudocyesis (false in belief in being pregnant with signs/symptoms of pregnancy) is one
specifier for this diagnosis
Unspecified somatic symptom and related Diagnosis is used when full criteria for one of the abovementioned disorders is not met and the
disorder reason for not meeting the diagnosis is not specified
The abovementioned disorders (1) cause clinically significant distress or impairment in social or occupational functioning and (2) are not due to other general
medical or psychiatric conditions.
Reprinted with permission from Reed M, et al. Somatic Symptom and Related Disorders. In: McCarron, RM, eds. Primary Care Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer; 2018.
oblik financijske ili materijalne dobiti, to se smatra "zloćudnim" (sada V kod, a ne formalna dijagnoza u DSM5). Neki pacijenti inzistiraju na nastavku
Butler University
dijagnostičkog testiranja ili upućivanja specijalistima. Simptomi često ne reagiraju na standardne medicinske tretmane; ovaj terapijski neuspjeh može
Access Provided by:
dovesti do zahtjeva za više testiranja, preporuka ili različitih režima liječenja. Kombinacija sve većih zahtjeva pacijenata i njihovog nedostatka odgovora
na liječenje može biti vrlo frustrirajuća i za kliničare i za pacijente.
Table 291.
Somatic symptom and related disorders.
Disorder Definition
Somatic symptom disorder Distressing somatic symptoms that result in significant disruption of daily life
Abnormal thoughts, feelings, or behaviors related to the somatic symptoms
Illness anxiety disorder (formerly Preoccupation with having or acquiring a serious illness
hypochondriasis) High level of anxiety about health disproportional to the real threat to health
Excessive healthrelated behaviors or maladaptive avoidance
Conversion disorder (also known as functional Altered voluntary motor or sensory function
neurologic symptom disorder) Symptoms are not due to a recognized neurologic or medical condition
Psychological factors affecting other medical Psychological or behavioral factors adversely influence the course, treatment, or underlying
conditions pathophysiology of an existing medical condition
Factitious disorder Falsification of physical or physiological signs or symptoms (or induction of injury or disease)
There is no obvious external reward for the deception
Other specified somatic symptom and related Diagnosis is used when full criteria for one of the abovementioned disorders is not met
disorder Reason for not meeting full criteria is added as a specifier
Pseudocyesis (false in belief in being pregnant with signs/symptoms of pregnancy) is one
specifier for this diagnosis
Unspecified somatic symptom and related Diagnosis is used when full criteria for one of the abovementioned disorders is not met and the
disorder reason for not meeting the diagnosis is not specified
The abovementioned disorders (1) cause clinically significant distress or impairment in social or occupational functioning and (2) are not due to other general
medical or psychiatric conditions.
Reprinted with permission from Reed M, et al. Somatic Symptom and Related Disorders. In: McCarron, RM, eds. Primary Care Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia, PA:
POVIJESNI KONCEPTI
Postojanje medicinski neobjašnjivih simptoma prepoznato je kroz povijest medicine. Prije renesanse, medicinske teorije temeljile su se na
ograničenom razumijevanju anatomije ili fiziologije i, kao rezultat toga, modernim praktičarima izgledaju prilično primitivno. Vjerovalo se da su bolesti
koje nemaju očigledan uzrok posljedica grubih poremećaja u funkciji i ponašanju tjelesnih organa. Na primjer, histerija, ranija konceptualizacija
somatizacije i somatskog poremećaja simptoma, pripisana je "lutajućoj maternici" još 1900. godine prije Krista. Tretmani histerije proizašli su iz ovog
konceptualnog modela i uključivali su primjenu masti na usne ili manipulaciju maternice kako bi se vratila u svoj "prirodni" položaj. Tek nakon
renesanse liječnici su počeli uplitati poremećaje živčanog sustava u genezu medicinski neobjašnjivih simptoma.
Do kraja sedamnaestog stoljeća i nastavka u osamnaestom stoljeću kliničari su sve više prepoznali ulogu koju su psihološki čimbenici odigrali u
podrijetlu i održavanju somatskih simptoma. Medicinske vlasti više se nisu fokusirale isključivo na somatske terapije u skrbi za unesrećene osobe.
Umjesto toga, praktičari su ohrabreni da se raspitaju i pokažu aktivan interes za mentalno stanje i dobrobit svojih pacijenata. Nadalje, kliničari su
prepoznali potrebu za pokušajem promicanja optimizma u vezi oporavka svojih pacijenata.
U devetnaestom stoljeću postojala je svijest da unatoč mnogim dostignućima u razumijevanju patologije, pacijentima koji pate od somatizacijskih
somatizacije i somatskog poremećaja simptoma, pripisana je "lutajućoj maternici" još 1900. godine prije Krista. Tretmani histerije proizašli su iz ovog
Butler University
konceptualnog modela i uključivali su primjenu masti na usne ili manipulaciju maternice kako bi se vratila u svoj "prirodni" položaj. Tek nakon
Access Provided by:
renesanse liječnici su počeli uplitati poremećaje živčanog sustava u genezu medicinski neobjašnjivih simptoma.
Do kraja sedamnaestog stoljeća i nastavka u osamnaestom stoljeću kliničari su sve više prepoznali ulogu koju su psihološki čimbenici odigrali u
podrijetlu i održavanju somatskih simptoma. Medicinske vlasti više se nisu fokusirale isključivo na somatske terapije u skrbi za unesrećene osobe.
Umjesto toga, praktičari su ohrabreni da se raspitaju i pokažu aktivan interes za mentalno stanje i dobrobit svojih pacijenata. Nadalje, kliničari su
prepoznali potrebu za pokušajem promicanja optimizma u vezi oporavka svojih pacijenata.
U devetnaestom stoljeću postojala je svijest da unatoč mnogim dostignućima u razumijevanju patologije, pacijentima koji pate od somatizacijskih
sindroma nedostaju vidljive anatomske abnormalnosti. Kao rezultat toga, medicinski neobjašnjivi poremećaji pripisani su suptilnom ili
"funkcionalnom" patološkom poremećaju. Ovaj objašnjavajući model bolesti bio je povezan s povratkom pretežno somatskim intervencijama za
liječenje simptoma. Međutim, neki su praktičari tvrdili da su psihološki tretmani važni za upravljanje tim pacijentima. Ti su kliničari također prepoznali
da ako terapija nije isporučena na način koji je u skladu s uvjerenjem pacijenata da njihova bolest ima fizičku etiologiju, intervencija će biti odbačena.
Paul Briquet je u svojoj seminalnoj raspravi o histeriji (1859.) opisao dubinsko proučavanje više od 400 pacijenata s "histerijom" tijekom
desetogodišnjeg razdoblja i naglasio da bi liječenje takvih pacijenata trebalo riješiti socijalne i ekološke probleme.
Na prijelazu dvadesetog stoljeća razvijen je isključivo psihološki model za ove poremećaje. Ideja funkcionalne patološke lezije živčanog sustava
zamijenjena je konceptom psihogeneze (tj. simptomi somatizacije nastali su iz uma). Somatizacija se smatrala sredstvom kojim se nesvjesni mentalni
sukobi mogu manifestirati u obliku fizičkih simptoma. Kao rezultat toga, praktičari mentalnog zdravlja postali su odgovorni za dijagnozu i liječenje tih
poremećaja. Međutim, ideja o fizičkim pritužbama koje potječu iz uma također je bila povezana s implikacijama da simptomi nisu "stvarni". Nadalje,
mnogi pacijenti nisu bili uvjereni u vrijednost ovog tumačenja bolesti.
Medicinski neobjašnjivi sindromi i dalje su prisutni kao klinički problemi za praktičare. Pacijenti često imaju mnoge simptome koji nisu povezani s
abnormalnostima vidljivim fizičkim pregledom ili laboratorijskim ili radiološkim studijama. Simptomi se često grupiraju kao sindromi s različitim
predloženim etiologijama, uključujući izloženost okolišu, infekcije (npr. Kronična lajmska (Borrelia burgdorferi) bolest, Candida, EpsteinBarr virus) ili
višestruka kemijska osjetljivost. Osim toga, širok raspon zagovaračkih i obrazovnih skupina koje pokušavaju promicati različite programe s obzirom na
poremećaje može otežati procjenu tih sindroma.
G. B je 32godišnji muškarac predstavljen svom liječniku primarne zdravstvene zaštite s pritužbama na umor, slabost i mučninu. Također se požalio
na povremene bolove u trbuhu i prsima, kao i na osjećaj "vrtoglavice". Napomenuo je da živi u staroj zgradi i da je zabrinut da je bio izložen olovu ili
nekom drugom toksinu. Njegov fizički pregled i laboratorijske vrijednosti bili su normalni. Međutim, nije mu laknulo zbog tih rezultata i njegove su
pritužbe i dalje postojale. Počeo je često telefonirati s pitanjima o kroničnim infekcijama Candide, postviralnim sindromima i višestrukim
sindromima kemijske osjetljivosti. Njegov liječnik bi s njim razgovarao o svakom procesu i nastavio provoditi odgovarajuće medicinske procjene
simptoma gospodina B. Pacijent je počeo istraživati svoje simptome na internetu. Bio je uvjeren da pati od osjetljivosti na više spojeva u svom domu
i uključio se u brojne internetske grupe za podršku. Odupirao se drugim objašnjenjima svojih simptoma i postupno je postao nezadovoljan svojim
liječnikom primarne zdravstvene zaštite i odlučio potražiti skrb od "stručnjaka" o svom poremećaju.
ETIOLOGIJA
Somatski simptom i srodni poremećaji mogu se razumjeti iz više različitih perspektiva, od kojih svaka predlaže uzrok simptoma. Međutim, budući da
točan uzrok ovih simptoma nije poznat, nijedna od sljedećih teorija nije u potpunosti obrazložena. Umjesto toga, svako gledište pruža praktičarima
uvid u genezu somatskih simptoma i sugerira moguće tretmane. Nažalost, svaki model može objasniti simptome samo odabrane skupine pacijenata.
Sveobuhvatnije razumijevanje pacijenata proizlazi iz uključivanja više od jedne perspektive.
Neurobiološk i
Prema neurobiološkoj perspektivi, SSD (prethodno somatizacijski poremećaj) rezultat je disfunkcije u neuroendokrinim sustavima odgovornim za
obradu perifernih osjetilnih i središnjih emocionalnih informacija. Kao rezultat toga, pogođeni pojedinac pogrešno tumači normalne tjelesne
senzacije ili emocionalne signale kao pokazatelj opasnog somatskog procesa. Na primjer, istraživači su sugerirali da hipokortizolizam igra ulogu u
posttraumatskom stresnom poremećaju, fibromijalgiji, sindromu kroničnog umora i nekim kroničnim poremećajima boli. Iako je hipokortizolizam
pronađen u skupinama pojedinaca s gore navedenim dijagnozama, odnos između nedostatka kortizola i proizvodnje ovih simptoma nije dobro
Chapter 29: Somatic Symptom &amp; Related Disorders, Y. Pritham Raj
shvaćen. Dodatna istraživanja ispitivala su nemogućnost pojedinaca sa somatskim simptomima da se naviknu na nove podražaje. Pojedinci saPage 4 / 16
somatskim simptomima i srodnim poremećajima izvijestili su o višim razinama napetosti u novim situacijama i manje je vjerojatno da će se s
vremenom naviknuti na situaciju. Osim toga, pogođeni pojedinci imali su sporiji povratak na početni broj otkucaja srca nakon napuštanja stresnih
situacija. Ove studije sugeriraju vezu između fizioloških mehanizama uključenih u prilagodbu novim ili stresnim podražajima i naizgled psiholoških
Butler University
Prema neurobiološkoj perspektivi, SSD (prethodno somatizacijski poremećaj) rezultat je disfunkcije u neuroendokrinim sustavima odgovornim za
Access Provided by:
obradu perifernih osjetilnih i središnjih emocionalnih informacija. Kao rezultat toga, pogođeni pojedinac pogrešno tumači normalne tjelesne
senzacije ili emocionalne signale kao pokazatelj opasnog somatskog procesa. Na primjer, istraživači su sugerirali da hipokortizolizam igra ulogu u
posttraumatskom stresnom poremećaju, fibromijalgiji, sindromu kroničnog umora i nekim kroničnim poremećajima boli. Iako je hipokortizolizam
pronađen u skupinama pojedinaca s gore navedenim dijagnozama, odnos između nedostatka kortizola i proizvodnje ovih simptoma nije dobro
shvaćen. Dodatna istraživanja ispitivala su nemogućnost pojedinaca sa somatskim simptomima da se naviknu na nove podražaje. Pojedinci sa
somatskim simptomima i srodnim poremećajima izvijestili su o višim razinama napetosti u novim situacijama i manje je vjerojatno da će se s
vremenom naviknuti na situaciju. Osim toga, pogođeni pojedinci imali su sporiji povratak na početni broj otkucaja srca nakon napuštanja stresnih
situacija. Ove studije sugeriraju vezu između fizioloških mehanizama uključenih u prilagodbu novim ili stresnim podražajima i naizgled psiholoških
simptoma osoba sa somatskim poremećajima simptoma.
Psychodynamic
Prema psihodinamičkoj teoriji, somatski simptomi proizlaze isključivo iz uma. Vjeruje se da predstavljaju vanjski izraz temeljnih, unutarnjih
psiholoških sukoba. Studije su pokazale da osobe sa somatskim simptomima i srodnim poremećajima imaju veće stope prethodnog emocionalnog i
fizičkog zlostavljanja, depresije i anksioznosti od populacija koje nisu pogođene. Pretpostavlja se da zlostavljanje dovodi pojedince u opasnost zbog
vrsta unutarnjih sukoba koji rezultiraju somatskim poremećajima simptoma. Na primjer, žene koje su pretrpjele seksualno zlostavljanje u djetinjstvu
imaju povećanu stopu kronične boli u zdjelici u usporedbi s onima bez povijesti zlostavljanja. Depresija i anksioznost mogu biti i proizvod i uzrok ovih
unutarnjih sukoba. Pacijenti sa somatskim poremećajima simptoma mogu biti manje sposobni ispravno interpretirati emocionalno uzbuđenje i
umjesto toga identificirati te signale kao fizičke simptome. To dodatno potkrepljuju studije koje pokazuju vezu između aleksitimije ili nemogućnosti
prepoznavanja i verbalnog opisivanja emocija i osjećaja u sebi ili drugima i somatskih simptoma. Drugi nalazi sugeriraju da je trauma u djetinjstvu kod
žena povezana s višim razinama somatskih simptoma poremećaja, posredovanih razvojem nesigurne vezanosti. Teorija privrženosti predviđa kako na
interakcije pojedinaca u međuljudskim odnosima utječu rana iskustva s njegovateljima. Predložen je model četiri kategorije koji opisuje četiri različite
vrste privrženosti: sigurnu, zaokupljenu, odbojnu i zastrašujuću. Konkretno, istraživanja koja ispituju ulogu stila privrženosti i njegovu povezanost sa
somatskim poremećajem simptoma i kasnijim korištenjem zdravstvene zaštite otkrila su da pacijenti s zaokupljenom vezanošću (gdje pojedinac ima
tendenciju idealizirati druge, manje se oslanjaju na sebe i trebaju više uvjeravanja) i zastrašujuću privrženost (gdje pojedinac može manje vjerovati
drugima, kao i manje samodostatni) imaju veću vjerojatnost da će biti visoko u izvješćivanju o somatskim simptomima i veći su korisnici somatskog
izvješćivanja o simptomima i veći su korisnici somatskog izvješćivanja o simptomima i veći su korisnici medicinski resursi.
Gospođa G je 51godišnja žena koja je patila od bolova u trbuhu i progresivnog gubitka funkcije u posljednjih 1 i pol godina. Pala je u
konzervativnom menadžmentu i primljena je u bolnicu na istraživačku laparotomiju. Međutim, nije bilo organskih nalaza koji bi objasnili njezine
simptome. Zatraženo je psihijatrijsko savjetovanje kako bi se procijenila psihološka komponenta njezine boli. Na procjeni je gospođa G negirala
bilo kakve psihološke stresore, ali njezin suprug je podijelio da se u vrijeme pojave simptoma majka gospođe G, s kojom je vrlo bliska, iselila iz
države kako bi se brinula o drugoj kćeri koja se razboljela. Gospođa G je upućena na psihoterapiju kako bi istražila ovaj uočeni gubitak i istražila
alternative za podršku. Tijekom ovog tretmana, bol u trbuhu gđe G se riješila.
Kognitivno bihevioralno
Prema teoretičarima kognitivnog ponašanja, simptomi poremećaja somatskih simptoma proizlaze iz pogrešnih uvjerenja o tjelesnim osjećajima, na
primjer, uvjerenje da blagi gastroezofagealni refluks (ili simptomi panike) predstavlja ishemiju miokarda. Ta pogrešna tumačenja, pak, rezultiraju
određenim maladaptivnim ponašanjima, poput prelaska iz jedne hitne pomoći u drugu tražeći procjenu simptoma i uvjeravanje da srce normalno
funkcionira. Ovi simptomi su pojačani čimbenicima u okruženju pojedinca kao što su odgovori drugih ljudi na percipiranu bolest. Na primjer,
pogođena osoba može biti oslobođena posla ili socijalnih obveza. Kao primjer ovog procesa, neki su istraživači predložili da učenje o bolesti može
dovesti do toga da određeni pojedinci pripisuju prethodno zanemarene simptome bolesti. Oboljela osoba traži potvrdne dokaze o dodatnim
simptomima koji pojačavaju vjeru u bolest i pojačavaju somatske simptome. Samopotvrđivanje simptoma osobe može se povećati kontaktom s
zagovaranjem ili obrazovnim skupinama koje promiču svijest o bolesti. Obrada tjelesnih informacija postupno postaje obojena uvjerenjem da osoba
ima bolest, a to može rezultirati time da pogođeni pojedinac prihvati bolesnu ulogu.
G. C je 53godišnji muškarac koji je radio kao fizički radnik. Uvijek je bio dobrog zdravlja. Jednog dana, dok je podizao posebno težak predmet,
osjetio je bol na desnoj strani prsnog koša. Kolega je rekao da je njegov otac imao slično iskustvo i ubrzo nakon toga umro od srčanog udara.
dovesti do toga da određeni pojedinci pripisuju prethodno zanemarene simptome bolesti. Oboljela osoba traži potvrdne dokaze o dodatnim
Butler University
simptomima koji pojačavaju vjeru u bolest i pojačavaju somatske simptome. Samopotvrđivanje simptoma osobe može se povećati kontaktom s
Access Provided by:
zagovaranjem ili obrazovnim skupinama koje promiču svijest o bolesti. Obrada tjelesnih informacija postupno postaje obojena uvjerenjem da osoba
ima bolest, a to može rezultirati time da pogođeni pojedinac prihvati bolesnu ulogu.
G. C je 53godišnji muškarac koji je radio kao fizički radnik. Uvijek je bio dobrog zdravlja. Jednog dana, dok je podizao posebno težak predmet,
osjetio je bol na desnoj strani prsnog koša. Kolega je rekao da je njegov otac imao slično iskustvo i ubrzo nakon toga umro od srčanog udara.
Gospodin C se usredotočio na ideju da ima srčane bolesti i počeo posjećivati brojne hitne službe, liječnike primarne zdravstvene zaštite i kardiologe.
Njegove procjene su uvijek bile potpuno negativne. Međutim, njegova zabrinutost je i dalje prisutna i sada se predstavlja novom kliničaru.
Kliniča r : Kako vam je danas, gospodine C?
Pacijent: Doktore, znam da imam problem sa srcem.
Kliniča r : Zašto misliš da je to problem sa srcem?
Pacijent: Pa, ponekad se osjećam kao da sam više bez daha, i ako podignem teške stvari mogu osjetiti bol u mišićima preko prsa. Drugi put
počnem brzo disati i prsti mi se trnu. Gledao sam programe na TVu, i kažu da su to stvari koje mogu značiti da imam anginu. Prestao sam raditi
jer se ne želim stresirati i doživjeti srčani udar.
Sociokulturni
Prema sociokulturnoj perspektivi, pojedinci uče izražavati bolest i stres na kulturno sankcionirane načine. U bilo kojoj kulturi potiče se izražavanje
određenih tjelesnih simptoma i ponašanja bolesti, dok su drugi obeshrabreni. Iako su somatske pritužbe univerzalni proces, kultura pojedinca može
utjecati na način na koji se koriste somatski prikazi emocionalnog stresa. Nadalje, ova teorija tvrdi da je, budući da su pacijent i kliničar često iz
različitih sredina, važna kulturna interakcija između kliničara i pacijenta. Ova interakcija često određuje kako se pacijentovi simptomi doživljavaju,
tumače i prijavljuju. Zadatak kliničara na tim sastancima je ispravno prepoznati koja od pacijentovih somatskih pritužbi predstavlja kulturne idiome
emocionalne boli. Neuspjeh u ispravnoj procjeni somatskih simptoma može dovesti do pogrešne dijagnoze, nepotrebnog liječenja, frustracije
pružatelja usluga kada pacijent ne reagira kako se očekivalo i nezadovoljstva pacijenata.
DRUGAČIJA PARADIGMA
Iako gore opisani teorijski modeli imaju dokaze koji ih podupiru i korišteni su kao osnova za liječenje u slučajevima somatskih poremećaja simptoma,
postoji još jedan način konceptualizacije somatskog simptoma i srodnih poremećaja. Ovo gledište počinje tako što kliničar napušta iliili kategorije
"fizičkih" i "psiholoških". Ovaj dihotomni okvir dovodi do interakcija u kojima pacijenti osjećaju da kliničar odbacuje njih i njihove simptome i
zaključuju: "Liječnik kaže da je sve u mojoj glavi." Umjesto toga, nova paradigma usvaja sveobuhvatniji pogled na bolest temeljen na
biopsihosocijalnom modelu bolesti koji uključuje ključne elemente iz drugih modela objašnjenja. U ovoj paradigmi podrazumijeva se da sve bolesti
imaju biološku, psihološku i sociokulturnu dimenziju.
Iako se zapadni medicinski model usredotočuje na biološke aspekte bolesti, često zanemaruje psihološke i sociokulturne aspekte iskustva pacijenta.
Osim toga, ovaj model, često vrlo učinkovit za razumijevanje i liječenje procesa akutnih bolesti, možda neće objasniti mnogo složenosti kroničnih
bolesti. Na primjer, istraživači boli otkrili su da su psihološki čimbenici važniji od fizičkih čimbenika u predviđanju budućeg invaliditeta. Takva
istraživanja dovela su do razvoja novih paradigmi liječenja koje prepoznaju međusobnu povezanost procesa biološke bolesti i psihosocijalnog utjecaja
simptoma. Liječenje je usmjereno na ublažavanje biomedicinskih simptoma i na modificiranje misli, osjećaja i ponašanja povezanih s boli i
invaliditetom.
Koristeći biopsihosocijalni model, bolest se može shvatiti kao da se javlja duž spektra s poremećajima koje karakteriziraju pretežno somatski problemi
na jednom kraju i poremećaji s pretežno psihološkim ili društvenim manifestacijama na drugom (vidi poglavlje 36). Stoga bi procjena pacijenata
trebala rutinski uključivati istrage o fizičkoj i psihosocijalnoj dimenziji njihove bolesti. S ovim biopsihosocijalnim okvirom, somatski poremećaji
simptoma proizlaze iz zanemarivanja psihosocijalnih komponenti njihove bolesti od strane pacijenata u korist somatske perspektive. Na primjer,
pojedinac s poviješću kronične boli u zdjelici koji je prošao više temeljitih procjena bez identificirane anatomske etiologije, ali koji inzistira na
ponavljanju pregleda umjesto da raspravlja o psihosocijalnim aspektima simptoma može doživjeti somatski poremećaj simptoma ili anksiozni
poremećaj bolesti. Prema ovom modelu, pojačavanje simptoma, fenomen koji se obično vidi u somatskim simptomima i srodnim poremećajima, može
nastati kada se iskustvo ovih simptoma modificira psihosocijalnim čimbenicima. To je ilustrirano na slici 291, gdje su ti čimbenici predstavljeni
psihosocijalnom lećom, koja mijenja "sliku" podražaja (somatskih simptoma), što rezultira uvećanom slikom (učinkom) ili povećanim iskustvom tih
simptoma. Spektar somatskih simptoma i srodnih poremećaja nisu jedna cjelina. Kao i većina bolesti, može se razumjeti da imaju kontinuum
Koristeći biopsihosocijalni model, bolest se može shvatiti kao da se javlja duž spektra s poremećajima koje karakteriziraju pretežno somatski problemi
Butler University
na jednom kraju i poremećaji s pretežno psihološkim ili društvenim manifestacijama na drugom (vidi poglavlje 36). Stoga bi procjena pacijenata
trebala rutinski uključivati istrage o fizičkoj i psihosocijalnoj dimenziji njihove bolesti. S ovim biopsihosocijalnim okvirom, somatski poremećaji
Access Provided by:
simptoma proizlaze iz zanemarivanja psihosocijalnih komponenti njihove bolesti od strane pacijenata u korist somatske perspektive. Na primjer,
pojedinac s poviješću kronične boli u zdjelici koji je prošao više temeljitih procjena bez identificirane anatomske etiologije, ali koji inzistira na
ponavljanju pregleda umjesto da raspravlja o psihosocijalnim aspektima simptoma može doživjeti somatski poremećaj simptoma ili anksiozni
poremećaj bolesti. Prema ovom modelu, pojačavanje simptoma, fenomen koji se obično vidi u somatskim simptomima i srodnim poremećajima, može
nastati kada se iskustvo ovih simptoma modificira psihosocijalnim čimbenicima. To je ilustrirano na slici 291, gdje su ti čimbenici predstavljeni
psihosocijalnom lećom, koja mijenja "sliku" podražaja (somatskih simptoma), što rezultira uvećanom slikom (učinkom) ili povećanim iskustvom tih
simptoma. Spektar somatskih simptoma i srodnih poremećaja nisu jedna cjelina. Kao i većina bolesti, može se razumjeti da imaju kontinuum
izražavanja. Na jednom kraju je prolazno pretjerivanje uobičajenih fizičkih simptoma povezano sa stresom, a na drugom su ozbiljne, uporne pritužbe
zbog kojih je pacijent onesposobljen.
Pacijent: Ne znam. Možda sam lud... To je ono što svi drugi misle.
Kliniča r : Uvjeravam vas da niste ludi. Čujem vašu zabrinutost. Zašto ne bismo malo popričali o tome?
Pacijent: Pa, moj prijatelj je imao bolest zvanu Cushing's. Misliš li da bih to mogao imati?
Kliniča r : To je dobro pitanje. Postoji mnogo bolesti koje se mogu pojaviti sa simptomima poput vašeg. Želim da znaš da dok sam te slušao i
pregledavao, pokušao sam misliti na rijetke bolesti, a ne samo na češće. Ne vjerujem da je bilo koji od njih vrlo vjerojatan, pogotovo jer ste imali
svoje simptome tako dugo. Ali želim biti iskren s tobom. Ne možemo biti potpuno sigurni. Postoji toliko mnogo različitih bolesti da bi bilo
nemoguće testirati se na sve njih. Obavimo nekoliko laboratorijskih testova s većim prinosom. Ako su normalni, nemojmo više raditi testove, ali ja
ću imati otvoren um u vezi sa svim mogućnostima dok se upoznajemo tijekom sljedećih nekoliko mjeseci. Ako kasnije razvijete simptome koji mi
sugeriraju jednu od ovih rijetkih bolesti, sigurno ću naručiti još testova. Kako vam to zvuči?
Pacijent: Ok, to zvuči kao da bi moglo raditi.
Kliniča r : Događaju li se i druge stvari koje vam dodaju stres u život?
Pacijent: Sad kad si to spomenuo, događaju se neke stresne stvari...
Slika 291.
Pojačanje simptoma.
U ovom kratkom dijalogu praktičar priznaje nesigurnost dok komunicira osjećaj iskrenosti i pouzdanosti. Jačanjem kontinuiteta odnosa i spremnosti
da se u budućnosti zabavljaju različite mogućnosti, pružatelj usluga pomaže pacijentu da se osjeća zbrinutim bez potrebe za višestrukim, a
najvjerojatnije i nepotrebnim dijagnostičkim testovima. Štoviše, kliničar je pomogao pacijentu da zabavi ideju o povezanosti psihosocijalnih i
somatskih čimbenika bolesti.
PREVALENCIJA
Spektar somatskih poremećaja simptoma često se susreće u klinikama primarne zdravstvene zaštite s procjenama prevalencije između 25% i 75%.
Druge studije su otkrile da se somatski poremećaji simptoma mogu dijagnosticirati u do 22% pacijenata u ambulantama primarne zdravstvene zaštite.
Jedno je istraživanje otkrilo odsutnost organskog uzroka u 80% posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti predviđenih za procjenu uobičajenih simptoma
kao što su vrtoglavica, bol u prsima i umor. Istraživanja su također pokazala da je 5080% pacijenata koji imaju anksioznost ili depresivni poremećaj u
početku prisutno pružateljima zdravstvenih usluga s fizičkim simptomima. Druga studija otkrila je da su somatski simptomi najčešći psihijatrijski
poremećaji u populaciji medicinskih pacijenata.
PREVALENCIJA Butler University
Access Provided by:
Spektar somatskih poremećaja simptoma često se susreće u klinikama primarne zdravstvene zaštite s procjenama prevalencije između 25% i 75%.
Druge studije su otkrile da se somatski poremećaji simptoma mogu dijagnosticirati u do 22% pacijenata u ambulantama primarne zdravstvene zaštite.
Jedno je istraživanje otkrilo odsutnost organskog uzroka u 80% posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti predviđenih za procjenu uobičajenih simptoma
kao što su vrtoglavica, bol u prsima i umor. Istraživanja su također pokazala da je 5080% pacijenata koji imaju anksioznost ili depresivni poremećaj u
početku prisutno pružateljima zdravstvenih usluga s fizičkim simptomima. Druga studija otkrila je da su somatski simptomi najčešći psihijatrijski
poremećaji u populaciji medicinskih pacijenata.
U svijetu su medicinski neobjašnjivi simptomi češći kod žena i pojedinaca nižeg socioekonomskog statusa. U Sjedinjenim Državama postoji veća
prevalencija među Latinoamerikancima. Iako su stope poremećaja somatskih simptoma relativno niske (0.1% u Sjedinjenim Državama, 0.8% u
Njemačkoj), ti se brojevi povećavaju kako se proširuju kriteriji uključivanja somatskih simptoma, u rasponu od 22% do 80% u nekim europskim
zemljama. Iako su studije pokazale da ne postoji sustavni obrazac kultura za koje je više ili manje vjerojatno da će imati somatske poremećaje
simptoma, čini se da pacijenti koji nemaju stalnu vezu sa stabilnim pružateljem usluga imaju veću vjerojatnost da će imati veći broj somatskih
simptoma. Drugim riječima, "kultura" susreta kliničara i pacijenta također ima značajan utjecaj na prisutnost somatskog poremećaja simptoma.
Sveukupno ovi rezultati ukazuju na to da je fenomen somatizacije, kao i rigoroznije definirani somatski simptom i srodni poremećaji, vrlo čest među
pacijentima koji se predstavljaju za medicinske usluge.
UTJECAJ I ISHODI
Poremećaji somatskih simptoma nisu samo česti, već i skupi. Jedna studija procijenila je da pacijenti sa somatskim poremećajima simptoma stvaraju
medicinske troškove devet puta veće od prosječnog medicinskog pacijenta. Drugi rad izračunao je da ukupni godišnji troškovi zdravstvene zaštite koji
se mogu pripisati somatskim simptomima i srodnim poremećajima u Sjedinjenim Državama iznose preko 250 milijardi dolara, čak i nakon prilagodbe
na komorbidne psihijatrijske poremećaje. Osim toga, ovi pacijenti često zahtijevaju mnogo vremena i pažnje, ali često ne reagiraju na propisano
liječenje. To na kraju može dovesti do frustracije za praktičara, pa čak i osjećaja nesposobnosti ili neadekvatnosti. Pacijentove naizgled beskrajne
pritužbe mogu dovesti do osjećaja ljutnje na pojedinca ili straha kada se ime pacijenta pojavi na popisu sastanaka. Dakle, pacijenti sa somatskim
poremećajima simptoma ne samo da oporezuju zdravstveni sustav nerazmjernim korištenjem ograničenih resursa, već i opterećuju pružatelje
zdravstvenih usluga koji se mogu osjećati preplavljeni potrebama tih pojedinaca.
Istraživanja su dosljedno pokazala da osobe sa somatskim simptomima imaju lošije zdravstvene ishode, fizičko funkcioniranje i psihološku dobrobit
od onih pacijenata koji ne manifestiraju ove simptome. Pacijenti sa somatskim poremećajima simptoma imaju stalne poteškoće ne samo sa svojim
somatskim pritužbama i zabrinutošću zbog fizičke bolesti, već i s emocionalnim i socijalnim oštećenjem i smanjenom kvalitetom života. Važno je točno
dijagnosticirati te pojedince kako bi se moglo uspostaviti odgovarajuće upravljanje.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pacijente sa somatskim simptomima treba procijeniti na biomedicinsku etiologiju koja bi mogla objasniti iznošenje pritužbi. Priroda procjene ovisit će
o povijesti bolesti pacijenta, pokazivanju simptoma i dobi. U procjeni pacijenata važno je zapamtiti da je pojava višestrukih fizičkih simptoma kasno u
životu gotovo uvijek posljedica općeg zdravstvenog stanja; poremećaji somatskih simptoma obično počinju desetljećima ranije.
Klasifikacija somatskih simptoma i srodnih poremećaja temelji se na zajedničkoj značajki istaknutih somatskih simptoma i povezanih značajnih
poteškoća i funkcionalnog oštećenja. Osim toga, somatske pritužbe u tim poremećajima proizvode se nesvjesno i nisu pod dobrovoljnom kontrolom
pacijenta (vidi tablicu 291). Također su identificirani brojni funkcionalni sindromi, kao što su sindrom iritabilnog crijeva, fibromijalgija, sindrom
kroničnog umora i nekardijalni bol u prsima. Ovi poremećaji mogu potpasti pod dijagnozu "drugog navedenog somatskog simptoma i srodnog
poremećaja".
Kritike taksonomije i nomenklature onoga što se ranije nazivalo somatoformnim poremećajima sugerirale su da su različiti poremećaji u ovoj
kategoriji bili prilično različiti, imali su ograničenu valjanost, a dijagnoze nisu učinile mnogo kako bi informirale učinkovit pristup liječenju. Kao što je
ranije spomenuto, izraz "somatoform" smatrao se pejorativnim; odsutnost jasne medicinske etiologije nije s pravom kategorizirala uzrok kao
psihološki. Ovaj "ili/ili" pristup također je postavio nenamjerni dualizam uma i tijela. U konačnici, pacijenti su bili prisiljeni osjećati da njihovi simptomi
nisu "stvarni" i previdjeli su njihovo vrlo stvarno iskustvo fizičkih simptoma. Iz tog razloga pokušano je revidirati kriterije za ove poremećaje u DSM5.
Dodatni problem bio je u tome što znatan broj pacijenata koji su se predstavili za njegu s medicinski neobjašnjivim simptomima nije zadovoljio
kriterije za somatoformne poremećaje (1015% prevalencija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti).
Nekoliko psihijatrijskih poremećaja povezano je sa somatskim simptomima i treba ih uzeti u obzir pri procjeni pacijenta koji ima fizičke pritužbe. Na
primjer, anksioznost u obliku napadaja panike često uključuje simptome u više organskih sustava, kao što su lupanje srca, mučnina, otežano disanje i
trnci u ekstremitetima. Međutim, za razliku od simptoma somatskih simptoma, simptomi napadaja panike imaju nagli početak i ograničeni su na
epizodu. Pažljiva povijest često može izazvati ovaj vremenski tečaj i pokazati se korisnom u postavljanju dijagnoze. Pacijenti s generaliziranim
anksioznim poremećajem također mogu imati višestruke somatske pritužbe, kao što su umor i napetost mišića. Pretjerana briga o više domena u
životu ključna je značajka ovog poremećaja i pomaže ga odvojiti od somatskih simptoma. Depresivni pacijenti često su prisutni liječnicima s
nisu "stvarni" i previdjeli su njihovo vrlo stvarno iskustvo fizičkih simptoma. Iz tog razloga pokušano je revidirati kriterije za ove poremećaje u DSM5.
Butler University
Dodatni problem bio je u tome što znatan broj pacijenata koji su se predstavili za njegu s medicinski neobjašnjivim simptomima nije zadovoljio
Access Provided by:
kriterije za somatoformne poremećaje (1015% prevalencija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti).
Nekoliko psihijatrijskih poremećaja povezano je sa somatskim simptomima i treba ih uzeti u obzir pri procjeni pacijenta koji ima fizičke pritužbe. Na
primjer, anksioznost u obliku napadaja panike često uključuje simptome u više organskih sustava, kao što su lupanje srca, mučnina, otežano disanje i
trnci u ekstremitetima. Međutim, za razliku od simptoma somatskih simptoma, simptomi napadaja panike imaju nagli početak i ograničeni su na
epizodu. Pažljiva povijest često može izazvati ovaj vremenski tečaj i pokazati se korisnom u postavljanju dijagnoze. Pacijenti s generaliziranim
anksioznim poremećajem također mogu imati višestruke somatske pritužbe, kao što su umor i napetost mišića. Pretjerana briga o više domena u
životu ključna je značajka ovog poremećaja i pomaže ga odvojiti od somatskih simptoma. Depresivni pacijenti često su prisutni liječnicima s
neobjašnjivim fizičkim simptomima, osobito glavoboljom, boli i gastrointestinalnim problemima. Dok su somatski simptomi somatskog simptoma i
srodnih poremećaja obično kronični, fizičke pritužbe u depresiji postoje samo u prisutnosti simptoma raspoloženja. U takvim slučajevima depresija i
somatske pritužbe rješavaju se istodobno. Studije su pokazale visoku razinu komorbiditeta između depresije i poremećaja somatskih simptoma, tako
da klinički mogu biti prisutna oba poremećaja (vidi poglavlje 26). Pacijenti s opsesivnokompulzivnim poremećajem čija se uvjerenja usredotočuju na
tjelesne funkcije ili organe mogu izgledati kao da pate od somatskog poremećaja simptoma. Ključ dijagnoze je pažljiva povijest o prisutnosti opsesija i
prisila. Pacijenti s psihotičnim poremećajima, kao što je shizofrenija, također mogu predstaviti višestruke somatske pritužbe. Za razliku od
zabrinutosti u poremećajima somatskih simptoma, psihotični simptomi obično su bizarni ili potpuno iracionalni (npr. "Moja unutrašnjost trune" ili
"Imam bol od jaja dinosaura u želucu"). Važno je zapamtiti, međutim, da pacijenti mogu imati i dijagnosticirani mentalni poremećaj, kao i somatski
poremećaj simptoma. Suprotno tome, pacijenti s jasnim medicinskim stanjima mogu se istovremeno kvalificirati za dijagnozu somatskog simptoma i
srodnog poremećaja.
Za razliku od gore opisanih psihijatrijskih poremećaja, postoje stanja u kojima se svjesno proizvode simptomi pojedinca. Faktični poremećaj uključen
je u kategoriju somatskih simptoma i srodnih poremećaja. Dijagnosticira se kada kliničar utvrdi da su simptomi svjesno ili dobrovoljno inducirani ili
pretjerani. Međutim, kod tih pojedinaca ne postoji vidljiv vanjski poticaj, kao što je financijska naknada, za proizvodnju simptoma. Primarni cilj
pacijenta je preuzeti bolesnu ulogu. Malingering se, s druge strane, dijagnosticira kada kliničar utvrdi da je pojedinac svjesno proizveo simptome za
jasnu vanjsku dobit, poput dobivanja novčane nagrade, nabave lijekova ili izbjegavanja štetne situacije kao što su vojna dužnost ili zatvaranje.
Malingering se ne smatra mentalnim poremećajem (tablica 292).
Table 292.
Abnormal illnessaffirming states.
Symptom Production Motivation
Malingering conscious conscious
Factitious disorder conscious unconscious
Somatic symptom disorder unconscious unconscious
Illness anxiety disorder unconscious unconscious
Conversion disorder (functional neurological symptom disorder) unconscious unconscious
Other specified somatic symptom and related disorder unconscious unconscious
Unspecified somatic symptom and related disorder unconscious unconscious
Adapted from Eisendrath SJ, Lichtmacher J. Psychiatric disorders. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 2007, S. McPhee et al (ed); Appleton and Lange; 2006.
EVALUACIJA
Većina pacijenata ne zadovoljava kriterije za formalnu dijagnozu poremećaja somatskih simptoma, ali somatski simptomi su vrlo česti. Budući da se ti
pacijenti većinom predstavljaju u ustanovama primarne zdravstvene zaštite (a ne pružateljima mentalnog zdravlja), korisno je da medicinski kliničari
imaju sustavnu metodu razjašnjavanja prisutnosti somatskih simptoma bez jasne medicinske osnove tako što prvo pokušavaju doći do srca simptoma,
a istovremeno isključuju prisutnost organskih bolesti. Pružatelji usluga imaju tendenciju da se previše usredotoče na istraživanje simptoma tijekom
dijagnostičkih procjena s tipičnom linijom ispitivanja usmjerenom na pružatelja usluga koja ide na sljedeći način:
Kliniča r: Što vas je danas dovelo u kliniku (ili bolnicu)?
EVALUACIJA
Butler University
Access Provided by:
Većina pacijenata ne zadovoljava kriterije za formalnu dijagnozu poremećaja somatskih simptoma, ali somatski simptomi su vrlo česti. Budući da se ti
pacijenti većinom predstavljaju u ustanovama primarne zdravstvene zaštite (a ne pružateljima mentalnog zdravlja), korisno je da medicinski kliničari
imaju sustavnu metodu razjašnjavanja prisutnosti somatskih simptoma bez jasne medicinske osnove tako što prvo pokušavaju doći do srca simptoma,
a istovremeno isključuju prisutnost organskih bolesti. Pružatelji usluga imaju tendenciju da se previše usredotoče na istraživanje simptoma tijekom
dijagnostičkih procjena s tipičnom linijom ispitivanja usmjerenom na pružatelja usluga koja ide na sljedeći način:
Kliniča r: Što vas je danas dovelo u kliniku (ili bolnicu)?
Imam glavobolje.
Kliniča r: Gdje su glavobolje? Koliko traju? Što činite da ih oslobodite?
Pitanja postavljena u ovom scenariju su razumna, ali imaju tendenciju da se previše usredotoče na simptomatologiju. Usporedite to s linijom
ispitivanja usmjerenom na pacijenta koja može omogućiti pružatelju usluga da učinkovitije i točnije dođe do srži kliničke situacije.
Kliniča r: Što vas je danas dovelo ovdje?
Imam glavobolje.
Kliniča r: Što još?
Pacijent: Pa, imam problema sa spavanjem.
Kliniča r: Postoji li nešto drugo?*
Vrlo sam zabrinut za svog sina. Drogira se.
U konačnici, postupni pristup temeljen na dokazima neprocjenjiv je za procjenu pacijenata sa spektrom sumnjivih somatskih poremećaja simptoma.
Ovaj okvir može pomoći kliničaru da izbjegne nepotrebne i skupe dijagnostičke postupke ili upućivanja specijalistima. Osim toga, može poštedjeti
pacijenta potencijalnih iatrogenih komplikacija od bilo kojeg od postupaka procjene. Kao i kod svih lijekova, prvi korak u procjeni pacijenta s više
somatskih pritužbi je detaljna i temeljita povijest sadašnjeg problema. Kliničar bi, naravno, trebao uključiti pregled relevantne medicinske
dokumentacije u fazu prikupljanja povijesti evaluacije. Praktičar bi tada trebao obaviti odgovarajuće fizičke i neurološke preglede. Pružatelj zatim
može razmotriti koji su testovi indicirani kako bi se potvrdila dijagnoza ili isključila pretežno biomedicinska bolest na temelju dobivenih informacija.
Treba se oduprijeti porivu za naručivanjem širokog spektra testova. Umjesto toga, racionalno određivanje potreba pacijenta korisnije je u pojašnjenju
plana liječenja. Dobivanje neformalnog savjetovanja od kolege može biti korisno u odgovarajućoj procjeni tih pojedinaca.
Nakon što pružatelj usluga utvrdi da se fizički simptomi pacijenta ne objašnjavaju nikakvim temeljnim patološkim abnormalnostima, fokus se može
pretvoriti u pretežnije psihološke poremećaje. Procjena psihijatrijskih poremećaja može se postići korištenjem pažljivog kliničkog intervjua,
polustrukturiranog alata za intervju ili upućivanjem kliničaru za mentalno zdravlje. Klinički intervju može biti od pomoći u utvrđivanju prisutnosti
psihijatrijske bolesti, kao i u komunikaciji s pacijentom da se kliničar aktivno zanima za život pojedinca. Instrumenti kao što je samoupravni upitnik o
zdravlju pacijenata (PHQ), koji su dizajnirani za upotrebu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, mogu pomoći pružatelju usluga u dijagnosticiranju
somatskih simptoma poremećaja, kao i depresije, anksioznosti, poremećaja prehrane i poremećaja upotrebe tvari. Takvi instrumenti imaju prednosti
brze uprave i utvrđene valjanosti. PHQ15 je podskala PHQa koja procjenjuje somatske simptome, a može se koristiti za praćenje težine simptoma,
kao i za poboljšanje simptoma. Takvi instrumenti su korisni jer mnogi pacijenti odbijaju upućivanje specijalistu za mentalno zdravlje kao opciju, jer se
boje da se njihove pritužbe odbacuju. Iznad svega, pri procjeni pacijenta kliničar bi trebao prepoznati i artikulirati međusobnu igru između fizičkog i
psihosocijalnog područja.
Kliniča r : Danas bih želio razgovarati o tome kako ste.
Pacijent: Pa, prsa me opet bole i stvarno sam istrošena.
Kliniča r : (nakon nekoliko relevantnih pitanja o simptomima) Zvuči kao da je ovo ista bol koju ste imali prije, iako razumijem da je malo gore.
Pitam se postoji li još nešto što se promijenilo u vašem životu u zadnje vrijeme osim intenziteta boli?
Pacijent: Ništa... doista. Pa, moja žena i ja se opet svađamo oko hipoteke.
Kliniča r : Sjećam se da je to bio problem i prije kada si imao bolove.
Pacijent: da. Samo se umorim od njenog prigovaranja i stresa zbog jedva spajanja kraja s krajem.
Chapter 29: Somatic Symptom &amp; Related Disorders, Y. Pritham Raj
Kliniča r : Mislim da je moguće da stres pod kojim ste bili uzima danak na vašem tijelu i vašem osjećaju dobrobiti. Page 10 / 16
*Stručnjaci sugeriraju da se izraz "Postoji li nešto drugo?" preferira u odnosu na "Postoji li još nešto?"
Pitam se postoji li još nešto što se promijenilo u vašem životu u zadnje vrijeme osim intenziteta boli?
Butler University
Pacijent: Ništa... doista. Pa, moja žena i ja se opet svađamo oko hipoteke. Access Provided by:
Kliniča r : Sjećam se da je to bio problem i prije kada si imao bolove.
Pacijent: da. Samo se umorim od njenog prigovaranja i stresa zbog jedva spajanja kraja s krajem.
Kliniča r : Mislim da je moguće da stres pod kojim ste bili uzima danak na vašem tijelu i vašem osjećaju dobrobiti.
*Stručnjaci sugeriraju da se izraz "Postoji li nešto drugo?" preferira u odnosu na "Postoji li još nešto?"
LIJEČENJE
Sljedeće strategije liječenja nisu specifične za određenu dijagnozu somatskog poremećaja simptoma. U većini slučajeva manje je važno postaviti
specifičnu psihijatrijsku dijagnozu somatskog poremećaja simptoma nego prepoznati da pacijentovi simptomi predstavljaju spektar općenito.
Međutim, ako je prisutan psihijatrijski poremećaj kao što su anksioznost, depresija ili psihoza, treba koristiti specifične tretmane za identificirani
poremećaj.
Tretmani namijenjeni pružateljima primarne zdravstvene zaštite
Plan upravljanja s naglaskom na nesomatske intervencije koristan je za liječenje somatskih simptoma. Pacijenti sa somatskim simptomima najčešće su
prisutni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i otporni su na psihijatrijske uputnice. Potrebne su tehnike koje su učinkovite, prihvatljive kliničarima
primarne zdravstvene zaštite i korisne u zauzetim uvjetima primarne zdravstvene zaštite. Konačno, intervencija mora biti u skladu s uvjerenjima
pacijenata o prirodi njihove bolesti kako bi bili spremni uključiti se u liječenje.
Najvažniji aspekt upravljanja pacijentima sa somatskim poremećajima simptoma je razvoj stabilnog, empatskog, pouzdanog odnosa. Iako nije lako
uspostaviti takav odnos s tim pojedincima, uspostavljanje terapijskog saveza ključno je i za dijagnozu i za liječenje. Može biti korisno zapamtiti da
pacijenti sa somatskim poremećajima simptoma reagiraju na najbolji i, bez liječenja, jedini način koji im je dostupan. Prije razmatranja specifičnih
terapija za te pojedince, korisno je razmotriti osnovne tehnike za interakciju s njima.
Praktičar nikada ne bi trebao osporavati stvarnost pacijentovih fizičkih simptoma. Somatski poremećaj simptoma je nesvjesni proces, pa su somatske
pritužbe vrlo stvarne za pacijenta. Nadalje, budući da je većina simptoma subjektivne prirode, ne postoje načini za njihovu provjeru ili osporavanje.
Može biti korisno izričito priznati i potvrditi pacijentovu patnju kako bi se ojačao terapijski odnos.
Kliniča r : Vidim koliko si patio sa svim tim simptomima.
Pacijent: Ti si jedini koji to razumije.
Pružatelji medicinskih usluga trebali bi izbjegavati pokušaj uvjeravanja pacijenta da su simptomi psihološkog podrijetla. Također bi trebali izbjegavati
uporabu psiholoških oznaka (npr. Depresija, anksioznost). Umjesto toga, trebali bi pokušati koristiti lako razumljiv i uzajamno prihvatljiv jezik za
raspravu o simptomima bez previše fokusiranja na njih. Svako imenovanje treba započeti raspravom o somatskoj pritužbi. Pružatelj usluga tada može
koristiti opisna fiziološka objašnjenja, koja su tim osobama prihvatljivija, kako bi opisao simptome (npr. "Abnormalno napeti mišići u vratu ulaze u
bolni grč"). Važno je napomenuti da, iako takvi deskriptori podrazumijevaju fiziološku komponentu simptoma, oni ne pružaju etiologiju. Tijekom
vremena (često mjeseci ili godina) pacijent i kliničar mogu početi istraživati moguća objašnjenja simptoma koji integriraju somatske i psihosocijalne
aspekte problema.
Pacijent: Samo ne razumijem zašto mi vrat stalno dobiva grčeve.
Kliniča r : Primijetio sam da ponekad spominjete da se to događa nakon što vas nadzornik kritizira. Ponekad naši mišići reagiraju na emocije
poput ljutnje ili stresa stezanjem. Kada to postane ekstremno, mogu se grčiti.
Pacijent: Znaš da to ima nekog smisla. Kad dođe k sebi, osjećam kako stišćem zube i počinjem se osjećati ukočeno.
Drugi prijedlog uprave je da pružatelj usluga procijeni pacijenta na odgovarajući način kako bi isključio somatske uzroke njihovih simptoma. Nakon
što se identificira somatski poremećaj simptoma, kliničar nastavlja zakazivati pojedinca za kratke preglede u redovito razmaknutim intervalima. Ovi
posjeti su vremenski kontingent; pacijenti ne moraju imati nove simptome kako bi se mogli redovito sastajati sa svojim liječnikom. Ovi posjeti
omogućuju početnu kratku prijavu u vezi sa somatskim simptomima nakon čega slijede rasprave o događajima u životu pacijenta i emocionalnoj
dobrobiti i odnosima pacijenta. Kliničar može usvojiti konzervativan pristup prema novim tretmanima ili dijagnostičkim pregledima kada pacijent ima
nove ili pogoršanje simptoma. Cilj je usmjeriti pacijente na ponašanja koja promiču dobrobit i pomoći im da razgovaraju o psihosocijalnim aspektima
svog života i bolesti. Pacijenti su preusmjereni s provođenja novih terapija ili procjena za njihove simptome. Istodobno im se pokazuje da se pružatelj
usluga aktivno zanima za njihove probleme. Štoviše, pacijenti uče da će dobiti ovu njegu i pažnju čak i bez novih simptoma ili pogoršanja postojećih
simptoma. Kliničar također može pitati pacijente kada se žele vratiti u sljedeći posjet. To im pruža osjećaj kontrole, a s vremenom će mnogi pacijenti
predložiti produljenje intervala između pregleda.
Drugi prijedlog uprave je da pružatelj usluga procijeni pacijenta na odgovarajući način kako bi isključio somatske uzroke njihovih simptoma. Nakon
Butler University
što se identificira somatski poremećaj simptoma, kliničar nastavlja zakazivati pojedinca za kratke preglede u redovito razmaknutim intervalima. Ovi
posjeti su vremenski kontingent; pacijenti ne moraju imati nove simptome kako bi se mogli redovito sastajati sa svojim liječnikom. Ovi posjeti
Access Provided by:
omogućuju početnu kratku prijavu u vezi sa somatskim simptomima nakon čega slijede rasprave o događajima u životu pacijenta i emocionalnoj
dobrobiti i odnosima pacijenta. Kliničar može usvojiti konzervativan pristup prema novim tretmanima ili dijagnostičkim pregledima kada pacijent ima
nove ili pogoršanje simptoma. Cilj je usmjeriti pacijente na ponašanja koja promiču dobrobit i pomoći im da razgovaraju o psihosocijalnim aspektima
svog života i bolesti. Pacijenti su preusmjereni s provođenja novih terapija ili procjena za njihove simptome. Istodobno im se pokazuje da se pružatelj
usluga aktivno zanima za njihove probleme. Štoviše, pacijenti uče da će dobiti ovu njegu i pažnju čak i bez novih simptoma ili pogoršanja postojećih
simptoma. Kliničar također može pitati pacijente kada se žele vratiti u sljedeći posjet. To im pruža osjećaj kontrole, a s vremenom će mnogi pacijenti
predložiti produljenje intervala između pregleda.
Utvrđivanje odgovarajućih ciljeva također je važno pri radu s pacijentima sa somatskim poremećajima simptoma. Ovi poremećaji, kao i svaka kronična
bolest, često nisu izlječivi. Međutim, kliničari se često nadaju da će drugi lijek ublažiti simptome ili da će još jedan dijagnostički postupak razjasniti
uzrok problema pacijenta. Međutim, ta uvjerenja mogu dovesti do razočaranja i za pacijenta i za kliničara. Umjesto da težite potpunom rješavanju
simptoma, bolje je postaviti realnije ciljeve. Za liječnika primarne zdravstvene zaštite to može uključivati smanjenje broja telefonskih poziva i posjeta s
novim simptomima, broj zahtjeva za lijekove ili upućivanja specijalistima i broj posjeta hitnoj pomoći. Za pacijente ti ciljevi mogu uključivati povećani
osjećaj kontrole u njihovom životu, poboljšano socijalno funkcioniranje, bolje suočavanje sa svakodnevnim simptomima i općenito poboljšano
funkcioniranje.
Kliniča r : Danas bih želio razgovarati o tome što bismo trebali očekivati jedni od drugih u ovoj vezi. Iz tvoje perspektive, sumnjam da bi najbolje
što bih mogao učiniti bilo da shvatim što uzrokuje ove simptome i natjeram ih da potpuno odu. S obzirom na sve vaše godine patnje i mnoge
liječnike koje ste vidjeli i ograničen uspjeh dosadašnjih tretmana, možda bi bilo realnije da se ne usredotočimo toliko na provođenje lijeka, već da
pogledamo kako poboljšati kako se osjećate i maksimizirati svoje funkcioniranje. Što misliš?
Pacijent: Naravno da sam se nadao da ćeš naći lijek. Dakle – znači li to da mi ne možete pomoći?
Kliniča r : Ne, nisam to htio implicirati. Mislim da mogu pomoći. Prvo, želio bih poraditi na tome da ti pomognem da se naučiš učinkovitije nositi sa
svojim simptomima. Također bismo mogli raditi na poboljšanju funkcioniranja iz dana u dan. Bez obzira jesmo li odmah uspješni ili ne, predan
sam tome da vam pomognem na najbolji mogući način.
Novi tretman za somatske poremećaje simptoma uključuje upotrebu "pisanog protokola samootkrivanja". Ova terapija uključuje da pacijent
povremeno piše u formatu dnevnika. Kliničar poziva pacijenta da provede 20 minuta jednom tjedno kod kuće pišući o uznemirujućim iskustvima u
svom životu. Pacijenti pišu izvan posjeta uredu. Posebno ih se potiče da razmisle o iskustvima koja uključuju odnose s drugima. Pacijenti su također
upućeni da pišu o tome kako su ta iskustva utjecala na njih u prošlosti i kako mogu nastaviti utjecati na njih u budućnosti. Časopis se može podijeliti s
drugima ako pacijent to želi, ali ne mora se dijeliti da bi imao koristi. Utvrđeno je da je ova tehnika prihvatljiva i od strane pacijenata i od strane
pružatelja usluga. Također je utvrđeno da je koristan, kao i vremenski i isplativ. Studije ove strategije upravljanja pokazale su smanjenje iskorištenosti
zdravstvene zaštite.
Another method for treating patients with somatic symptom disorders in the primary care setting is for practitioners to teach patients to reattribute
and relate physical symptoms to psychosocial problems. The clinician is encouraged to take a history of the patient’s illness, including related physical,
mood, and social factors. The clinician then broadens the view of the problem and the necessary treatment by reframing the complaint using the
biopsychosocial information provided by the patient (see Chapter 36). The practitioner then links the patient’s distress and the physical complaint
using a coherent explanation of how psychosocial factors can give rise to and contribute to physical symptoms. This intervention model has been
found to be both clinically and costeffective.
Unatoč svim tim intervencijama, možda će biti potrebno uputiti pacijenta specijalistu za mentalno zdravlje. Mnogi pojedinci sa somatskim
poremećajima simptoma odoljet će takvoj uputnici. Iako ova nevoljkost pacijenta može biti frustrirajuća, pružatelj primarne zdravstvene zaštite trebao
bi imati na umu da su mnogi od tih pacijenata doživjeli takvu uputnicu kao prvi korak u prekidu odnosa s pružateljem zdravstvene zaštite. Pružatelj
primarne zdravstvene zaštite može riješiti ovu zabrinutost naknadnim pregledom s pacijentom prije upućivanja. Nakon što se osigura kontinuitet
odnosa, može se raspravljati o upućivanju. Nadalje, model savjetovanja u kojem se od pacijenta traži da posjeti pružatelja usluga mentalnog zdravlja
za jedan ili nekoliko posjeta kako bi "savjetovao i pomogao pružatelju primarne zdravstvene zaštite da bolje obavi posao" često je prihvatljiviji
pacijentima od uputnice za tekuće liječenje. Savjetovanje može biti korisno u potvrđivanju dijagnoze ili u pružanju savjeta o uporabi psihotropnih
lijekova.
Kliniča r : Volio bih te vidjeti za mjesec dana. U međuvremenu, volio bih da razmislite o tome da posjetite dr. R, psihijatra o kojem smo razgovarali.
Znam da ne misliš da ti je bol u prsima uzrokovana depresijom. Ali oboje smo se složili da pokušamo liječiti depresiju. Još uvijek ne znam jesmo li
pronašli pravi antidepresiv, i stvarno bih cijenio mišljenje dr. R.a. Što misliš?
Psihoterapija
Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) proučavana je kao sredstvo za rješavanje medicinski neobjašnjivih somatskih simptoma. Ovaj tretman temelji se
na teoriji da pogrešna uvjerenja o tjelesnom funkcioniranju podupiru ove simptome ili proizvode velik dio disfunkcije. Prvi zadatak u terapiji je
lijekova.
Butler University
Kliniča r : Volio bih te vidjeti za mjesec dana. U međuvremenu, volio bih da razmislite o tome da posjetite dr. R, psihijatra o kojem smo razgovarali.
Access Provided by:
Znam da ne misliš da ti je bol u prsima uzrokovana depresijom. Ali oboje smo se složili da pokušamo liječiti depresiju. Još uvijek ne znam jesmo li
pronašli pravi antidepresiv, i stvarno bih cijenio mišljenje dr. R.a. Što misliš?
Psihoterapija
Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) proučavana je kao sredstvo za rješavanje medicinski neobjašnjivih somatskih simptoma. Ovaj tretman temelji se
na teoriji da pogrešna uvjerenja o tjelesnom funkcioniranju podupiru ove simptome ili proizvode velik dio disfunkcije. Prvi zadatak u terapiji je
identificirati ta uvjerenja i ponašanja. Zatim se pacijenta potiče da osporava uvjerenja i uči se formulirati točnije ideje o tjelesnom funkcioniranju. Ova
promjena je uparena s usvajanjem prikladnijih ponašanja. Analiza randomiziranih ispitivanja specifičnih terapija za pacijente sa somatskim
poremećajima simptoma pokazala je da KBT ima najjače i najdosljednije dokaze učinkovitosti. Naknadni pregled intervencijskih studija u bolesnika sa
somatskim poremećajima simptoma, funkcionalnim somatskim simptomima, somatizacijom ili medicinski neobjašnjivim simptomima potvrdio je ovaj
nalaz. Nadalje, sve veći broj dokaza podržava korist kognitivne terapije temeljene na svjesnosti u liječenju povezanog stresa, depresije i anksioznosti u
bolesnika s više somatskih pritužbi, kao i u bolesnika s medicinski neobjašnjivim simptomima. Iako su rani rezultati ovih studija obećavajući, postoji
potreba za većim, kontroliranim ispitivanjima. Sveukupno, ovo istraživanje sugerira da su KBT pristupi učinkoviti u bolesnika sa somatskim
simptomima i drugim srodnim poremećajima.
Psihodinamska psihoterapija temelji se na pretpostavci da pojedinac doživljava unutarnje emocionalne sukobe i da se povezane emocije ne mogu
identificirati ili izraziti. Kao rezultat toga, sukob se očituje kroz somatske simptome. Terapija se usredotočuje na pokušaj otkrivanja i rješavanja tih
sukoba tako što će pacijent identificirati povezane emocije i otvoreno ih izraziti u terapijskim sesijama. Kako pacijent radi ovaj posao, somatski
simptomi postaju nepotrebni i nadležni. Metaanaliza kratkoročne terapije za poremećaje somatskih simptoma pronašla je koristi za ispitanike u više
područja, uključujući smanjenje fizičkih simptoma, poboljšanje socijalnog i profesionalnog funkcioniranja i psihološke simptome te smanjenje
iskorištenosti zdravstvene zaštite. Nažalost, mnogi pacijenti sa somatskim poremećajima simptoma možda nisu oduševljeni istraživanjem nesvjesnih
sukoba. Općenito, psihodinamska psihoterapija je dugoročniji, vremenski intenzivan pristup koji zahtijeva upućivanje specijalistu i značajnu
predanost pacijenta.
U obiteljski orijentiranim pristupima terapiji terapeuti moraju integrirati biološke i psihosocijalne aspekte pacijentove bolesti. Pružatelj skrbi mora
surađivati s pacijentom i obitelji pacijenta u liječenju bolesti. Nadalje, kliničar mora pokazati istinsko zanimanje i znatiželju o simptomima pacijenta,
obitelji, odnosima i životu. Ove terapije pokušavaju pomoći pacijentima i njihovim obiteljima da razbiju razliku između fizičkog i psihološkog i
premjeste svoje razmišljanje s "iliili" (npr. To je ili fizički problem ili mentalni problem) na "oboje i" (npr. Problem ima i fizičke i mentalne aspekte).
Relacijski terapeuti tvrde da učinkovita terapija uključuje potvrđivanje bolesti, uključivanje obitelji, blisku suradnju sa zdravstvenim timom i jačanje
znatiželje pacijenta o simptomima. Također naglašavaju iskazivanje interesa za somatske simptome pacijenta, pomažući pacijentu da vidi odnos
između somatskih simptoma i psihosocijalnih stresora, te koristeći fizičke intervencije (npr. Biofeedback i tehnike opuštanja) za stvaranje saveza s
pacijentom za suočavanje s bolešću.
Lijek
Podaci o učinkovitosti korištenja lijekova za liječenje poremećaja somatskih simptoma su ograničeni; do danas postoji nekoliko randomiziranih,
kontroliranih studija. Međutim, bilo je nekoliko malih, otvorenih studija koje pokazuju učinkovitost selektivnih inhibitora ponovne pohrane
serotonina (SSRI) kao što su fluoksetin, sertralin i escitalopram; inhibitori ponovne pohrane serotonina noradrenalina (SNRI) kao što je venlafaksin; i
drugi antidepresivi razvrstani odvojeno (mirtazapin) u smanjenje somatskih pritužbi, depresivnih simptoma i poboljšanje ukupne procjene zdravlja.
Također postoje dokazi da je gospina trava učinkovita u liječenju somatskih simptoma, sa smanjenjem somatskih simptoma i poboljšanjem
samoprocjene zdravlja pacijenata. Međutim, informacije o dugoročnoj učinkovitosti takvih tretmana tek se trebaju razjasniti. Štoviše, istraživanja o
prednostima liječenja komorbidne anksioznosti i depresije dala su mješovite rezultate ovisno o specifičnom somatskom stanju, s manje uspjeha u
bolesnika s kroničnom boli i fibromijalgijom.
Sažetak preporuka za liječenje bolesnika sa somatskim simptomima nalazi se u tablici 293.
Table 293.
Management of somatic symptom disorder.
Interventions
1. Take a detailed history, perform a physical examination, and order appropriate diagnostic studies.
2. Screen individuals with multiple somatic complaints for psychiatric disorders.
3. Integrate the patient’s physical and psychosocial concerns by inquiring not only about somatic symptoms but also about other events in the person’s
life.
4. Develop an empathic relationship.
5. Never challenge the validity of the patient’s somatic symptoms.
samoprocjene zdravlja pacijenata. Međutim, informacije o dugoročnoj učinkovitosti takvih tretmana tek se trebaju razjasniti. Štoviše, istraživanja o
prednostima liječenja komorbidne anksioznosti i depresije dala su mješovite rezultate ovisno o specifičnom somatskom stanju, s manje uspjeha u
Butler University
bolesnika s kroničnom boli i fibromijalgijom. Access Provided by:
Sažetak preporuka za liječenje bolesnika sa somatskim simptomima nalazi se u tablici 293.
Table 293.
Management of somatic symptom disorder.
Interventions
1. Take a detailed history, perform a physical examination, and order appropriate diagnostic studies.
2. Screen individuals with multiple somatic complaints for psychiatric disorders.
3. Integrate the patient’s physical and psychosocial concerns by inquiring not only about somatic symptoms but also about other events in the person’s
life.
4. Develop an empathic relationship.
5. Never challenge the validity of the patient’s somatic symptoms.
6. Do not utilize psychological labels for the patient’s symptoms.
7. Schedule the patient for appointments at regular intervals.
8. Establish realistic expectations.
9. Care for yourself.
Adapted from Eisendrath SJ, Lichtmacher J. Psychiatric disorders. In Current Medical Diagnosis and Treatment 2007, S. McPhee et al (ed); Appleton and Lange, 2006.
ODNOS KLINIČARA I PACIJENTA
Briga za osobe sa somatskim poremećajima simptoma je teška. Pacijenti prisutni sa simptomima koji upućuju na medicinsku ili neurološku bolest i
zahtijevaju odgovarajuću procjenu. Međutim, po završetku procjene kliničar se suočava s pojedincem koji po definiciji nema fizičko stanje ili koji ima
stanje koje ne može objasniti razinu simptoma ili invaliditeta. Nasuprot tome, pacijent smatra simptome somatskim i uporno se odupire ideji da
simptomi imaju psihološku komponentu. Kao rezultat toga, nijedna strana nije zadovoljna interakcijom.
Zašto je suočavanje s pacijentima koji imaju poremećaje somatskih simptoma tako teško? Jedna od teorija je da kliničari koriste terminologiju koja je
razvijena za promicanje komunikacije s drugim pružateljima zdravstvenih usluga ili se koristi u svrhu naplate. Nije namijenjeno pružiti pacijentima
objašnjenje ili potvrdu njihovog iskustva bolesti. Pružatelji zdravstvenih usluga usredotočuju se na znanstveno razumijevanje patofiziologije bolesti.
Laici imaju različite objašnjavajuće modele bolesti, pa stoga kada se predstave kliničarskoj ordinaciji, možda već imaju teoriju o podrijetlu svojih
simptoma. U slučaju bolesnika sa somatskim simptomom i srodnim poremećajima, ova teorija uključuje fizički uzrok. Nasuprot tome, praktičar može
smatrati da je fizički uzrok simptoma manje vjerojatan od psihološke etiologije. Kao rezultat toga, pacijent i kliničar posjeduju modele bolesti koji se ne
samo natječu, već i sukobljavaju. Da bi učinkovito surađivao s pacijentom, pružatelj usluga mora pomiriti te teorije.
Pacijent: Misliš da imam "depresiju"? Kako to uzrokuje da budem umorna cijelo vrijeme? Ne razumijem kako to možeš reći. Ne plačem i ne
osjećam se tužno.
Kliniča r : Depresija nije samo osjećaj tuge. To je medicinska bolest, baš kao i dijabetes ili srčana bolest. To je uzrokovano neučinkovitošću u
načinu na koji mozak koristi kemikalije zvane neurotransmiteri koji pomažu moždanim stanicama da komuniciraju jedni s drugima. Kada se ti
neurotransmiteri, kao što su serotonin, noradrenalin i dopamin, koriste neučinkovito mozak ne funkcionira optimalno, a ljudi razvijaju simptome
kao što su umor, tuga, promjene sna i apetita te promjene u njihovoj sposobnosti koncentracije.
Pacijent: Što se može učiniti?
Kliniča r : Dobra vijest je da postoji niz tretmana. Lijekovi mogu biti vrlo korisni izravnim utjecajem na to koliko učinkovito mozak koristi odašiljače
koje proizvodi. Ostali tretmani uključuju rad s nekim tko će vam pomoći da trenirate svoj mozak da bolje funkcionira bez lijekova.
Rad s tim pacijentima je težak jer ne dijele modele objašnjenja kliničara i mogu se oduprijeti odustajanju od vlastitih ideja o svojoj bolesti. Kada
pružatelji usluga mogu objasniti pacijentove simptome na način koji pruža holističku i osnažujuću perspektivu, na njih se gleda kao na pozitivan i
koristan utjecaj. Kao rezultat toga, pacijent je zadovoljan, formira se savez za rješavanje simptoma na suradnički način, a praktičar se može osjećati
pozitivnije prema pacijentu.
Istraživanja su se također usredotočila na razloge zbog kojih kliničari doživljavaju određene pacijente kao teške. Pacijenti koje pružatelji zdravstvenih
usluga ocijene kao teške imaju dvostruko veću učestalost psihijatrijskih poremećaja (vidi poglavlje 4). Nadalje, prisutnost više fizičkih simptoma, kako
onih za koje se procijeni da su rezultat medicinskih uzroka, tako i onih za koje se procijeni da su povezani sa somatskim poremećajem simptoma,
koje proizvodi. Ostali tretmani uključuju rad s nekim tko će vam pomoći da trenirate svoj mozak da bolje funkcionira bez lijekova.
Butler University
Access Provided by:
Rad s tim pacijentima je težak jer ne dijele modele objašnjenja kliničara i mogu se oduprijeti odustajanju od vlastitih ideja o svojoj bolesti. Kada
pružatelji usluga mogu objasniti pacijentove simptome na način koji pruža holističku i osnažujuću perspektivu, na njih se gleda kao na pozitivan i
koristan utjecaj. Kao rezultat toga, pacijent je zadovoljan, formira se savez za rješavanje simptoma na suradnički način, a praktičar se može osjećati
pozitivnije prema pacijentu.
Istraživanja su se također usredotočila na razloge zbog kojih kliničari doživljavaju određene pacijente kao teške. Pacijenti koje pružatelji zdravstvenih
usluga ocijene kao teške imaju dvostruko veću učestalost psihijatrijskih poremećaja (vidi poglavlje 4). Nadalje, prisutnost više fizičkih simptoma, kako
onih za koje se procijeni da su rezultat medicinskih uzroka, tako i onih za koje se procijeni da su povezani sa somatskim poremećajem simptoma,
pridonosi osjećaju da je pacijent težak. Osim toga, kliničari očekuju da će fizički simptomi biti povezani s medicinskim dijagnozama, a nedostatak takve
povezanosti dovodi do frustracije zbog "nejasnoće" simptoma i vlastite nemogućnosti postavljanja dijagnoze. Praktičar može osjetiti da pacijent
svjesno glumi simptome. Međutim, pacijenti mogu imati razloge, svjesne ili nesvjesne, za držanje simptoma. Pretpostavka o bolesnoj ulozi može
donijeti neke koristi promjenama u socijalnim i obiteljskim sustavima koje pružatelj teško može razlučiti ili razumjeti. Kliničari bi trebali pokušati
razumjeti ulogu koju simptomi igraju u obitelji i društvenom sustavu pacijenta kako bi stekli uvid u to zašto simptomi i dalje postoje unatoč nedostatku
somatske etiologije.
BRIGA ZA KLINIČARA
Briga o pacijentima sa somatskim poremećajima simptoma može biti iscrpljujuće iskustvo, a kliničar se mora pobrinuti da izbjegne izgaranje (vidi
poglavlja 6, 26, 36 i 49). Pacijentove naizgled beskrajne fizičke brige, otpornost na preporučene tretmane i pritužbe da kliničar ne čini dovoljno lako
mogu preplaviti pružatelja usluga. Praktičar mora zapamtiti da su to kronični poremećaji. Kao posljedica toga, najkorisnije je postaviti suradničke,
realistične ciljeve za liječenje koristeći pristup "briga, a ne liječenje". Kliničari moraju shvatiti da mogu pružiti podršku i učinkovito liječenje, ali da će
pacijent vjerojatno imati neke rezidualne simptome. Praktičar bi se trebao osjećati ugodno postavljajući granice sa svojim pacijentima sa somatskim
simptomima i srodnim poremećajima. Nakon što se kliničar i pacijent obvežu na kratke, redovite naknadne preglede, prikladno je postaviti
ograničenja za telefonske pozive i navratne posjete. Na primjer, od pacijenta se može zatražiti da rezervira sve osim hitnih pritužbi za redovite posjete.
Ako pacijent poziva između zakazanih sesija, rasprava bi trebala biti ograničena na utvrđivanje postoji li hitni slučaj. Ako ga nema, pacijent se može
nježno pozvati da odgodi daljnju raspravu do sljedećeg posjeta. Ova strategija najbolje funkcionira ako svi partneri u praksi (posebno oni koji se jave
na poziv primarnom pružatelju usluga) zadrže sličan stav i izbjegnu pokušaje "spašavanja" pacijenta dugim telefonskim razgovorima itd.
Izvan posla, praktičari bi trebali odvojiti vrijeme za tjelesnu aktivnost, obitelj, prijatelje i druge interese kako bi izbjegli zamke negativnog fizičkog i
psihološkog "energetskog računa". Praktičari također mogu htjeti razgovarati o teškim slučajevima s kolegama kako bi upravljali snažnim osjećajima
koje ti pacijenti mogu izazvati. Na taj način mogu održavati zdravu ravnotežu između poslovnog i privatnog života. Kliničari moraju imati na umu da
bolest pripada pacijentu, a ne njima. Ne smiju dopustiti da pacijentova frustracija ili zahtjevi natjeraju ih da zaborave ovu ključnu činjenicu.
Kombinacija empatičnog slušanja, konzervativne (ali odgovarajuće) procjene i nježnog postavljanja granica ne samo da može koristiti tim pacijentima,
već i poboljšati zadovoljstvo pružatelja usluga tim odnosima.
PRIZNANJA
J. Jewel Shim, dr. Med. I Stuart J. Eisendrath, dr. Med., Pridonijeli su ovom poglavlju u četvrtom izdanju i ovdje je zadržan neki materijal iz tog
poglavlja.
PREDLOŽENA OČITANJA
Abbas A, Kisely S, Kroenke K. Kratkotrajna psihodinamska psihoterapija za somatske poremećaje. Psihother Psihosom 2009; 78:265–274. [PubMed:
19602915]
Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI et al. Kognitivnobihevioralna terapija za somatizacijski poremećaj: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch
Intern Med 2006;166:512.
Kozci F, Fava GA, Sonino N. Poremećaji raspoloženja i anksioznosti kao rane manifestacije medicinskih bolesti: sustavni pregled. Psihother Psihosom
2015;84(1):22–29. [PubMed: 25547421]
Vjera FH, Davies Ja, Jackson. J. Epidemiologija višestrukih somatskih simptoma. J Psihosom Res 2012:72;311–317. [PubMed: 22405227]
Baština J, Robinson JD, Elliott MN et al. Smanjenje nezadovoljenih briga pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: razlika koju jedna riječ može
napraviti. J Gen Intern Med 2007;22:1429–1433. [PubMed: 17674111]
Kirmayer LJ, Sartorius, NS. Kulturni modeli i somatski sindromi. Psihosom Med 2007;69:832–840. [PubMed: 18040090]
Kozci F, Fava GA, Sonino N. Poremećaji raspoloženja i anksioznosti kao rane manifestacije medicinskih bolesti: sustavni pregled. Psihother Psihosom
Butler University
2015;84(1):22–29. [PubMed: 25547421]
Access Provided by:
Vjera FH, Davies Ja, Jackson. J. Epidemiologija višestrukih somatskih simptoma. J Psihosom Res 2012:72;311–317. [PubMed: 22405227]
Baština J, Robinson JD, Elliott MN et al. Smanjenje nezadovoljenih briga pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: razlika koju jedna riječ može
napraviti. J Gen Intern Med 2007;22:1429–1433. [PubMed: 17674111]
Kirmayer LJ, Sartorius, NS. Kulturni modeli i somatski sindromi. Psihosom Med 2007;69:832–840. [PubMed: 18040090]
Kroenke K. Učinkovitost liječenja somatoformnih poremećaja: pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Psihosom Med 2007;69:881–888.
[PubMed: 18040099]
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ15: valjanost nove mjere za procjenu težine somatskih simptoma. Psihosom Med 2002;64:258. [PubMed:
11914441]
Trska M, Sampathi BR, McCarron RM, Xiong Somatski simptom i srodni poremećaji. U: Psihijatrija primarne zdravstvene zaštite , 2. Philadelphia, PA:
Rizzo M, Vjerovanje F, Goldberg D, Meader N, Pilling S. Sustavni pregled nefarmakoloških tretmana za depresiju u osoba s kroničnim fizičkim
zdravstvenim problemima. J Psychsom Res 2011:71;18–27.
Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis psihijatrije. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
Sirri, L, Fava, GA. Dijagnostički kriteriji za psihosomatska istraživanja i poremećaje somatskih simptoma. Int Rev Psihijatrija 2013;25(1):19–30.
[PubMed: 23383664]
Sumithipala A. Koji su dokazi za učinkovitost liječenja somatoformnih poremećaja? Kritički pregled prethodnih intervencijskih studija. Psihosom Med
2007;69:889–900. [PubMed: 18040100]
Somatski simptom i srodni poremećaji. Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja , 5. Arlington, VA: Američko psihijatrijsko udruženje;
2013.
Nekishekar B, Jainer A, Wuntakal B. Psihofarmakoterapija poremećaja somatskih simptoma. Psihijatrija velečasnog 2013.;25:107–115. [PubMed:
23383672]
WEB STRANICE
Medicare Advantage. Laži koje pacijenti i doktori govore. TZ rješenja osiguranja. https://www.medicareadvantage.com/patientdoctorliessurvey.
Pristupljeno u lipnju 2019.
Medscape. Somatski simptom i srodni poremećaji. https://emedicine.medscape.com/article/294908overview. Pristupljeno u lipnju 2019.
Merckov priručnik online. Somatski simptom i srodni poremećaji. https://www.merckmanuals.com/professional/psychiatricdisorders/somatic
symptomandrelateddisorders/overviewofsomatization. Pristupljeno u lipnju 2019.
Fizički simptomi upitnika o zdravlju pacijenata (PHQ15). Instrument za provjeru i bodovanje. file:///C:/Users/nagar/Downloads/APA_DSM5_Level2
SomaticSymptomAdult%20(1).pdf. Pristupljeno u lipnju 2019.

Chapter 29 - Somatic Symptom &amp Amp Related Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 29 - Somatic Symptom &amp Amp Related Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Malingering conscious conscious

Factitious disorder conscious unconscious

Somatic symptom disorder unconscious unconscious

Illness anxiety disorder unconscious unconscious

Conversion disorder (functional neurological symptom disorder) unconscious unconscious

Other specified somatic symptom and related disorder unconscious unconscious

Unspecified somatic symptom and related disorder unconscious unconscious

You might also like