Dr.sc. Tihana Magdić Turković, dr.med.

TERAPIJA AKUTNE (POSTOPERATIVNE) BOLI

DEFINICIJA BOLI
WHO, 1986.
•Bol je neugodni osjetilni i emotivni doživljaj povezan sa
stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva.
•Bol je uvijek subjektivna.
PATOFIZIOLOGIJA BOLI
Kako bol nastaje?
Djelovanje analgetika:
→ utjecaj na percepciju boli u
mozgu (paracetamol, opioidi)
→blokada provođenja živčanih
impulsa u kralježničkoj
moždini (LA)
→utjecaj na neurotransmitore
(adjuvantni analgetici)
→inhibicija oslobađanja upalnih
medijatora (NSAIL)

MULTIMODALNA ANALGEZIJA!
 Zašto moramo liječiti bol?
• tahikardija
• hipertenzija
• hipermetabolizam
• hiperglikemija
• povećana potrošnja kisika
• porast rada disanja
• hiperkoagulabilnost
• utjecaj na imunitet
• smanjen motilitet GIT-a
• porast tonusa sfinktera
• povećana želučana sekrecija
• retencija urina
• anksioznost → depresija
• ...
• prevencija nastanka kroničnog bolnog sindroma (! bolest)
KLASIFIKACIJA BOLI

• vremenska (akutna, kronična)

• patofiziološka (nociceptivna, neuropatska)
• etiološka (nemaligna, maligna)

POZADINSKA / BAZALNA
PROBIJAJUĆA / IZBIJAJUĆA
Vremenska klasifikacija boli
AKUTNA BOL vs. KRONIČNA BOL
AKUTNA BOL
uzrok poznat (operacija, ozljeda,
upala…)
traje 3-6 mj
anksioznost
dobro reagira na primjenu lijekova
obično nociceptivna
KRONIČNA BOL
uzrok nepoznat ili neodređen
traje duže od 6 mj
depresija, poremećaji spavanja
odgovor na lijekove nepredvidiv
kombinacija nociceptivne i
neuropatske boli
 Patofiziološka klasifikacija boli
NOCICEPTIVNA BOL vs. NEUROPATSKA BOL
NOCICEPTIVNA BOL
upala, postoperativno, trauma
ZAŠTITNA ULOGA
fiziološki odgovor na bol, nastupa odmah,
dobro lokalizirana
nastaje zbog podražaja nociceptora
(uslijed oštećenja tkiva)
nastaje zbog oštećenja somatskog tkiva
pokret često pojačava bol
podjela: somatska, visceralna
liječi se klasičnim analgeticima
karakter: oštra, sijevajuća
MIJEŠANA: križobolja s radikulopatijom, karcinomska bol...
NEUROPATSKA BOL
polineuropatije (DM, kemoterapija..),
postinzultno,
postherpetička neuralgija, neuralgija
trigeminusa, fantomska bol
patološka, nastupa neko vrijeme nakon
ozljede, neoštro lokalizirana
nastaje spontano, zbog ozljede ili
abnormalnosti živčanog sustava
nastaje zbog oštećenja somatosenzornog
tkiva
pokret smanjuje bol
podjela: centralna, periferna
liječi se adjuvantnim analgeticima
karakter: pečenje, žarenje, trgajuća,
mravinjajuća, sijavajuća, udar struje ili
ubod iglom…
HIPERALGEZIJA / ALODINIJA
Etiološka klasifikacija boli
MALIGNA BOL vs. NEMALIGNA BOL
MALIGNA BOL NEMALIGNA BOL
uslijed rasta tumora upalna
nuspojave onkološkog liječenja postoperativna
(kemoterapija, radioterapija, traumatska
dijagnostičke metode…) mišićno-koštana
uslijed lošeg općeg stanja (infekcija, glavobolja
smanjenje mobilnosti, kaheksija…)
bol mekih tkiva
nemaligna bol
neuropatije
…
Procjena boli

- etiologija boli
- početak boli
- mjesto boli
- intenzitet boli
- širenje boli
- vrijeme javljanja boli
- karakter boli
- čimbenici koji
pogoršavaju/ublažuju bol
- podaci o prethodnoj analgetskoj
terapiji i njenoj učinkovitosti, te
nuspojavama
- prisutnost psihičke komponente
(anksioznost, depresija..)
 Procjena intenziteta boli

• jednodimenionalne skale (VAS, NRS, kategorijske skale – izrazi lica)

• multidimenzionalni upitnici (! neuropatska bol)
• dnevnici boli
• ako ne mogu komunicirati: The Behavioral Pain Scale (BPS),
The Critical Pain Observation Tool (CPOT)

Neadekvatna procjena uzrok je lošeg liječenja boli!

Cilj: VAS ispod 4!
 LIJEČENJE BOLI MULTIMODALNI PRISTUP
MEDICINSKA SESTRA /
TEHNIČAR ODJELNI ANESTEZIOLOG
LIJEČNIK

FARMACEUT
PSIHIJATAR FIZIOTERAPEUT

+++ KIRURG, NEUROLOG, FIZIJATAR, FARMAKOLOG……

Trostupanjska ljestvica (WHO) vs Model lifta

Trostupanjska ljestvica

VAS < 4 VAS 4-7 VAS 8-10

KORAK 1 KORAK 2 KORAK 3
Neopioid Slabi opioid Jaki opioid
+/- adjuvantni +/- neopioid +/- neopioid
analgetik +/- adjuvatni +/- adjuvatni
analgetik analgetik

Model lifta dopušta preskakanje koraka

(jaka bol, najčešće onkološki bolesnik)!

BAZALNA ANALGEZIJA
(sporo otpuštajući analgetici – obavezno!)
ANALGEZIJA ZA IZBIJAJUĆU BOL
(brzo- i kratkodjelujući analgetici – prema potrebi)
 per os (Kad god je moguće!)
ANALGETICI transmukozno (sublingvalno)
rektalno
NEOPIOIDI transdermalno
parenteralno (im, iv, sc)
paracetamol
lokalno – transdermalno ili regionalna
NSAIL analgezija
COX-2 inhibitori (koksibi) epiduralno, subarahnoidalno

OPIOIDI
slabi (tramadol)
jaki (morfij, oksikodon, fentanil, buprenorfin)

KOANALGETICI (adjuvantni analgetici)

Uvijek kombinirati analgetike različitog mehanizma djelovanja!
Preemptivna analgezija – “prije nego se bol razbukta”, VAS do 4!

LIJEK, DOZA, NAČIN PRIMJENE, BROJ DNEVNIH DOZA!

Npr. ibuprofen a 600 mg 3 x 1 tbl per os
NAČIN PRIMJENE LIJEKA
NEOPIOIDI - PODJELA
• derivati salicilne kiseline (acetilsalicilna kiselina)
• derivati pirazolona (aminofenazon, propifenazon, metamizol)
• derivati paraaminofenola (fenacetin, paracetamol)
• derivati indola (indometacin, etodolak, sulindak)
• derivati propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen,
deksketoprofen)
• derivati aminofeniloctene kiseline (diklofenak, indometacin)
• oksikami (piroksikam, tenoksikam, meloksikam)
• selektivni COX-2 inhibitori = koksibi (rofekoksib, celekoksib,
valdekoksib, etorikoksib)
neselektivni COX inhibitori
•paracetamol
•NSAIL
COX-2 inhibitori
 MEHANIZAM DJELOVANJA
= inhibicija enzima ciklooksigenaze (COX)
CIKLOOKSIGENAZA (COX) sudjeluje u sintezi prostaglandina
(PGD2, PGF2, PGI2 = prostaciklin, TAX2, PGE2)
PROSTAGLANDINI
•Želudac: povećavaju prokrvljenost sluznice želudca, sudjeluju u održavanju epitela, smanjuju sekreciju želučane kiseline
•Bubreg: djeluju vazodilatacijski i održavaju bubrežnu perfuzije, potiču izlučivanje Na i vode (utjecaj na krvni tlak i nastanak edema)
•Trombociti: COX-1 inhibitori dovode do smanjene produkcije tromboksana, koksibi inhibiraju sintezu prostaciklina, ali ne djeluju na
sintezu tromboksana u trombocitima.
•KVS: isto kao bubreg i Trb

•Tromboksan – vazokonstrikcija,aktivator agregacije Trb

•Prostaciklin – vazodilatacija, inhibitor agregacije Trb
 MEHANIZAM DJELOVANJA
Razlikujemo COX-1, COX-2 i COX-3 (COX-3 je oblik COX-1 u mozgu, paracetamol).

inhibicija COX-1 i COX-2: NSAIL (+ paracetamol)

inhibicija COX-2: koksibi

COX-1: nuspojave (GIT, bubreg, KVS, agregacija Trb)

COX-2: antipiretski, analgetski, antiinflamatorni učinak
Podjela neopioida (prema selektivnosti za COX)

Brune K. Journal of Pain Research 2015:8 105–118

Gdje se odvija inhibicija COX enzima?

▪ na periferiji (većina NSAIL)
▪ u mozgu (paracetamol, ASK, metamizol → nemaju antiinflamatorni učinak)
 Kontraindikacije za primjenu NSAIL

Rizične skupine za nastanak tegoba sa strane organa:

•ŽELUDAC (COX-1): visoke doze NSAIL, dob iznad 60 god, per os/im/iv, gastritis, ulkus ili
gastrokrvarenje u anamnezi, istodobna upotreba kortikosteroida i/ili antikoagulansa
(ASK, varfarin, klopidogrel) (utjecaj već kod kraće primjene)
•BUBREG (COX-1, COX-2): dehidrirani i hipovolemični pacijenti, bubrežne bolesti;
primjena NSAIL povezana sa nastankom Ca bubrega
•TROMBOCITI (COX-1): trombocitopenija ili smanjenja agregacija Trb u anamnezi
•KVS (COX-1, COX-2): srčano zatajenje (hipertenzija, dijastolička disfunkcija), IM, CVI
(utjecaj tek kod duže primjene); prednost imaju naproksen i ibuprofen
COX-2 inhibitori su lijekovi izbora kod problema sa GIT-a, te Trb.
Jetra: paracetamol → max 2 gr/dan, ne utječe na Trb (ali ima interakcija sa varfarinom)

Kontraindikacije: CC ispod 30 ml/min, GU krvarenje, disfunkcija Trb, smanjen CO, neregulirana

hipertenzija, hipovolemija, hiponatrijemija, aspirin-senzitivna astma, ciroza
Relativne kontraindikacije (upotreba uz oprez): antikoagulansi, kortikosteroidi, litij, ACE-
inhibitori, diuretici
Lijek Pojedinačna Početak Dužina MAX DOZE
doza (mg) djelovanja djelovanja (mg)
(min) (sati)
ASK 500-1000 30-60 6-8 6000

metamizol 500-1000 15-20 6-8 6000

paracetamol 500-1000 (15 30-60 4-6 4000 (2000 mg kod jetrenog

mg/kg) oštećenja)

indometacin 25-75 30 6-8 200

diklofenak 25-75 15-20 8-12 150
ketoprofen 50-100 15-20 12 200
deksketoprofe 25 15-20 8 75
n
ibuprofen 200-800 30 6-8 3200 (akutno), 2400 (kronično)

naproksen 550 15 12-15 1650 (akutno), 1100 (kronično)

meloksikam 7.5 30-60 24 15
piroksikam 10-20 30-60 24 20
celekoksib 200 30-60 24 400
etorikoksib 30-120 30-60 24 120 (akutno), 60 (kronično)
 NSAIL dostupni u RH 2015.
• Acetilsalicilina kiselina (ASK): Andol, Aska, Aspirin, Cardiopirin + kombinacije (Aggrenox, Axanum, DuoPlavix)
• Propifenazon: kombinacije → Kombinacije: Caffetin (+paracetamol + kofein + kodein), Plivadon (+paracetamol +
kofein + kodein), Saridon (+ paracetamol + kofein)
• Metamizol: Alkagin, Analgin
• Paracetamol: Daleron, Efferalgan, Fibralgin, Grippostad, Lekadol, Lupocet, Panadol, Paracetamol, Perfalgan,
Plicet + kombinacije: Caffetin (+propifenazon + kofein + kodein), Caffetin Cold (+pseudoefedrin + dekstrometorf +
Cvitamin), Caffetin COLDmax (+ fenilefrin), Plivadon (+propifenazon + kofein + kodein), Saridon (+aminofenazon +
kofein), Coldrex (+kofein + feniefrin + terpin + vit C), Darelon C (+ vitamin C), Daleron Cold 3 (+ pseudoefedrin +
dekstrometorfan), Efferlgan plus vitamin C (+ C vit), Fibralgin C (+ vitamin C), Grippostad C (+ vitamin C + kofein +
klorfenamin), Lekadol plus C (+ vitamin C), Lupocet Flu (+ vitamin C + klorfenamin), Maxflu (+ pseudoefedrin +
vitamin C), Panadol Extra (+ kofein), Rhinostop (+ pseudoefedrin + klorfenamin), Tyol hot (+ klorfenamin +
pseudoefedrin)
Kombinacije sa tramadolom (max 300 mg tramadola i 2600 mg paracetamola dnevno, razmaci između uzimanja
barem 6 sati): Doreta a 37,5 mg/325 mg (10, 20, 30 i 50 tbl), a 75 mg/650 mg (10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 i
100 tbl), Zaldiar a 37,5 mg/325 mg (20, 30 i 50 film tbl), a 37,5 mg/325 mg (10, 30 i 60 šumećih tbl), Zaracet a 37,5
mg/325 mg (10, 20, 30 i 100 film tbl), Zotramid a 37,5 mg/325 mg (20 i 60 film tbl), Tramadol/Paracetamol
Pharma a 37,5 mg/325 mg (10, 20, 30 i 50 film tbl), Tramadox, Tramadolor Plus, Trapar
• Indometacin: Indometacin
• Ibuprofen: BloxMax Lady, Brufen, Dalsy, Fidiprofen, Ibalgin Rapid, Ibuprofen, Ibustar, Neofen, Nurofen, Pedea,
Rapidol
• Ketoprofen: Ketonal, Ketoprofen, Knavon
• Naproksen: Nalgesin
• Deksketoprofen: Dexomen
• Diklofenak-natrij: Diclac Duo, Diclo Duo, DicloRapid, Dikofenak retard, Diklonat P, Naclof, Naklofen,
• Voltaren, Voltfast
• Piroksikam: Erzaon, Lubor, Luboreta
• Meloksikam: Movalis, Meliam
• Celokoksib: Celebrex
• Etorikoksib: Kostarox
 NEOPIOIDI - sažetak

Analgetski, antipiretski i antiinflamatorni učinak.

(paracetamol nema antiinflamatorni učinak)
Obično u nižim dozama analgetski učinak, u višim antiinflamatorni.
VAS < 4
MAX DOZE! (toksičnost, nuspojave) KORAK 1
Neopioid
+/- adjuvantni
Upotrebljavaju se na svim stepenicama trostupanjske ljestvice! analgetik
VAS 4-7
U kombinacijama potrebne su manje doze uz manje nuspojava KORAK 2
Slabi opioid
(smanjuju dozu opioida)! +/- neopioid
+/- adjuvatni
Treba propisati najmanju učinkovitu dozu u najkraćem periodu! analgetik
VAS 8-10
KORAK 3
Nema razvoja tolerancije i fizičke ovisnosti! Jaki opioid
+/- neopioid
+/- adjuvatni
Kod tegoba od strane GIT-a i Trb prednost imaju koksibi! analgetik
 OPIOIDI

• Kada se uvađaju? Kod jače boli, kod uzimanja max doza

NSAIL ili kod postojanja nuspojava uzimanja NSAIL!

• Nema max doza! ALI potrebna titracija!

• Nuspojave:
→akutne (mučnina, povraćanje, sedacija, respiratorna depresija,
hipotenzija, bradikardija, mioza)
→kronične (svrbež, opstipacija, urinarna retancija)
 Podjela opioida

Napomena: navedeni pripravci dostupni u RH

• SLABI (tramadol sam ili u kombinaciji, kodein, petidin/meperdin)

• JAKI (oksikodon, morfin, fentanil, buprenorfin, ?metadon)

• kratkodjelujući (tramadol, morfin)

• dugodjelujući
→ tramadol (12 sati)
→ morfin (12 sati)
→ oksikodon (12 sati)
→ fentanil (3 dana)
→ buprenorfin (4 dana)
Bitno je znati i početak djelovanja analgetika! Npr. fentanilski naljepak
počinje djelovati za 12 sati, buprenorfinski za 17 sati, peroralni lijekovi koji
se uzimaju svakih 12 sati obično počinju djelovati za 1-2 sata.
Kratkodjelujući pripravci počinju djelovati za 15-30 min.
 MEHANIZAM DJELOVANJA

DJELOVANJE NA MU RECEPTORE
Čisti agonisti: morfin, fentanil
Parcijalni agonisti: kodein, oksikodon, meperdin, tramadol, metadon
Agonisti-antagonisti: buprenorfin
Čisti antagonisti: nalokson (iv, per os)
INHIBITORI PONOVNE POHRANE SEROTONINA I NORADRENALINA
(tramadol, oksikodon, tapentadol)
KORAK 2
Primjenjuju se na 2. i 3. stepenici trostupanjske ljestvice!
Slabi opioid
+/- neopioid
+/- adjuvatni analgetik
KORAK 3
Jaki opioid
+/- neopioid
+/- adjuvatni analgetik
 TABLICA KONVERZIJE OPIOIDA
Usporedba jakosti opioida

morfin meperdi tramadol tapentadol okiskodon fentanil sufentanil

n
1 0,1 0,1 0,5 1 100 1000

Morfin mg per os 30 60 120 180 240

Tramadol mg per os 200 400
Tapentadol per os 100 200 300 400
Oksikodon mg per os 20 40 80 120 160
Fentanil mcg/h 25 50 75 100
transdermalno
Buprenorfin mcg/h 35 70 105 140
transdermalno
 KOANALGETICI – ADJUVANTNI
ANALGETICI
Podjela:
• ANTIDEPRESIVI
→ triciklički antidepresivi
→ inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina
• ANTIEPILEPTICI (pregabalin, gabapentin, karbamazepin)

= kod neuropatske boli

Oprez → nuspojave – postepeno uvađanje!

• KORTIKOSTEROIDI
• LOKALNI ANESTETICI (epiduralno, blokovi, transdermalno)
• ANKSIOLITICI
• TOPIČKI LIJEKOVI
• OSTALO (bisfosfonati, kalcitonin, baklofen, ketamin, klonidin, kapsaicin,
kanabinoidi, alfa-2-adrenergički agonisti...)
• NEFARMAKOLOŠKI TRETMANI
• ? tramadol, oksikodon
ANTIDEPRESIVI
TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI
Amitriptilin Nuspojave: suha usta, opstipacija, znojenje,
10-25 mg omaglica, poremećaji vida, palpitacije, ortostatska
max. 150 mg (1x) hipotenzija, sedacija, AV blok, dizurija, OPREZ kod KV
bolesnika

INHIBITORI PONOVNE POHRANE SEROTONINA I NORADRENALINA (ISSR)

Duloksetin Nuspojave: mučnina, povraćanje, opstipacija,

30 mg sedacija, suha usta, pojačano znojenje, gubitak
max. 60 mg (1x) apetita, slabost

Venlafaksin Nuspojave venfalaksina: GI poremećaji - proljevi,

37,5 mg uznemirenost, porast jetrenih enzima, hipertenzija,
max. 375 mg (2x) hiponatrijemija
ANTIEPILEPTICI
Gabapentin Nuspojave: omaglica, sedacija, periferni edemi,
300 mg suha usta
max. 3600 mg
(2-3x)
Pregabalin Nuspojave: omaglica, sedacija, periferni edemi,
75 mg suha usta, zamagljen vid, dvoslike, pojačan
max. 600 mg apetit, povećanje tjelesne težine (osobito kod
(2x) dijabetičara)…

Karbamazepin Nuspojave: sedacija, omaglica, abnormalnosti

200-400 mg hoda, hiponatrijemija, indukcija jetrenih enzima;
max. 1600 mg potrebne kontrole jetrenih enzima, KKS i Trb kroz 1
(2x) godinu)

Lamotrigin Nuspojave: omaglica, mučnina, glavobolja,

umor, kožne alergijske reakcije
POSTOPERATIVNA BOL
PRINCIPI LIJEČENJA POSTOPERATIVNE
Principi liječenja postoperativne boli
• multimodalni pristup – NSAIL, opioidi,
koanalgetici → regionalna analgezija (oprez:
kontraindikacije)!
• liječenje započinje preoperativno (anamneza
pacijenta uz planiranje intraoperativne i
postoperativne analgezije)
Zašto je bitna preoperativna
anamneza boli?
• Bol prisutna prije op? Trajanje boli?
• Analgetici koji su se uzimali prije op?
Djelovanje? Nuspojave?
• Psihološko stanje pacijenta (strah, doživljaj
boli, tolerancija boli)?
• Ponavljajuće operacije?
• Ženski spol? Mlađe osobe?
Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. Pain
intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179
surgical procedures. Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44. doi:
10.1097/ALN.0b013e31828866b3.

BOLNOST OPERACIJA
• ortopedija/traumatologija
• kardiokirugija
• torakalna kirurgija
• abdominalna kirurgija (+ operacija ingvinalne kile)
• urologija (cistektomija!)
• ginekologija (+ dojka)
• ……

! Opsežnost zahvata, način zahvata (npr. LPSC vs

LAP), trajanje zahvata....
 Rizik nastanka kronične postoperativne boli

-oštećenje živca intraoperativno

-preoperativno anksioznost i/ili depresija
-postoperativno srednje do jaka bol
-postoperativno kemoterapija i/ili radioterapija
-operacija?

Operacija Rizik za nastanak kronične boli (%)

Amputacija 30-50
Kardiokirurgija (CABG) 30-50
Torakotomija 30-40
Operacija dojke 20-30
Ingvinalna kila 10
Carski rez 10

.
Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. 2006. Vol 367: 1618-25
CILJEVI LIJEČENJA POSTOPERATIVNE BOLI
• jačina boli ispod VAS 4
• što ranija mobilizacija
• raniji otpust kući
• zadovoljstvo pacijenta
• prevencija nastanka kronične boli
Terapija akutne postoperativne boli
• Započinje intraoperativno (iv opioidi, RA)!
• Planiranje algoritma liječenja postoperativne
boli (Acute Pain Service, APS)!
Primjer postoperativne analgezije po APS protokolu
Op: Prostatectomia radicalis
Analgezija za 0. postoperativni dan
• Ketonal 100 mg iv u 100 ml f.o. 2 x dnevno (1. dozu dati odmah u sali)
• Tramal 400-500 mg + Analgin 2 amp iv u 500 ml f.o. 60-80 ml/h prva 3
sata, dalje 20-30 ml/h ILI
• Perfalgan 1 gr iv do 4 x dnevno prema potrebi
• Reglan amp iv do 3 x dnevno prema potrebi (1. doza odmah u sali)
Analgezija za 1. do 2. postoperativni dan
• Ketonal 100 mg iv u 100 ml f.o. 2 x dnevno
• Perfalgan 1 gr iv do 4 x dnevno prema potrebi
• Tramal 100 mg iv u 100 ml f.o. do 3 x dnevno prema potrebi
• Reglan amp iv do 3 x dnevno prema potrebi
Analgezija za 3. do 4. postoperativni dan
• Brufen a 600 mg per os 3 x dnevno
• Paracetamol 1 gr per os do 4 x dnevno
 PRIMJENA ANALGETIKA
POSTOPERATIVNO (iv, RA, per os)
Načela:

Upute bolesniku (idealno preop)

Pridržavanje APS algoritma (planirana analgezija)

Bazalna analgezija

Analgezija za izbijajuću bol (mirovanje/kretanje)

! Model lifta

Suzbijanje nuspojava
Najčešće nulti postoperativni dan intravenski!
 Iv primjena analgetika

• ŠTO?
• DOZA?
• KADA?
• Poštovati max dnevne doze!
Kako se daje lijek?
Bolus (za izbijajuću bol ili više puta dnevno kao bazalna
analgezija): obično u 100 ml kristaloida (kroz 15-30 min)
Kontinuirano (bazalna analgezija): u 50 ili 500 ml kristaloida →
kako odrediti brzinu infuzije?
„Pješke” (1 ml = 20 kapi)
„Exadrop”
Perfuzor (šprica)
Infuzomat (infuzije)
PCA pumpa
 Primjer primjene morfina kontinuirano iv.
• Pakiranje: Morfinklorid 20 mg/ml
• Doziranje: 0,01-0,03 mg/kg/h (! min)
• Preko perfuzora/infuzomata: ml/h
• Pacijent ima 80 kg → 0,8–2,4 mg/h
• Razrijeđenje lijeka npr: 60 mg morfinklorida
do 50 ml f.o. → 1,2 mg/ml
• Brzina infuzije za 80 kg: 0,66-2 ml/h

Napomena: ako se slažu infuzije kroz 24 h za 50 ml 2,1

ml/h, za 500 ml 21 ml/h
PCA PUMPA (iv, epiduralno, blokovi)
• koncentracija
• bazalna brzina
infuzije
• bolus doza
• lockout period
• max dopuštena
doza kroz
određeni period
 Kod davanja opioida iv obavezno monitoring,
barem OKSIMETAR!
• Zašto? depresija disanja, nuspojave
• Osobito kod:
→ rani postoperativni period dok se ne istitrira doza
→ stariji pacijenti
→ deblji pacijenti
→ respiratorni ugroženi pacijenti (sleep apnea, KOPB..)
→ jetreno ili bubrežno zatajanje
→ istodobna upotreba drugi lijekova sa sedativnim učinkom...

Terapija mučnine i povraćanja:

→ metoklopramid Reglan 10 mg/2 ml
→ ondasetronon Zofran 4 mg/2 ml
→ kortikosteroidi npr. Dexametason 4 mg/ml
REGIONALNA ANALGEZIJA (RA)
Prednosti:
• lokalno djelovanje analgetika → nema
sistemskih djelovanja / nuspojava
• bolja kontrola boli
• općenite prednosti RA: ranija uspostava
peristaltike, bolja kontrola GUK-a, manja
incidencija DVT-a...
• metoda liječenja boli za bivše ovisnike
 Koji lijek se primjenjuje kod RA?
• LOKALNI ANESTETICI +/-
• kortikosteroidi
• opioidi
• ostalo (lijekovi koji produžuju trajanje analgezije, npr.
adrenalin, bikarbonati…)

Lokalni anestetici:
• bupivakain (0,5% Marcain)
• levobupivakain (0,5% Chirocain)
• ropivakain (0,75% Ropivacain)

Kako? Bolusi, kontinuirano (perfuzor/infuzomat/PCA pumpa)

Koliko? Obično 1:1 ili 1:2 razrijeđenja, različiti volumeni ovisno o mjestu primjene
Načini primjene regionalne analgezije
→ subarahnoidalana anestezija/analgezija (bolus) RIJETKO!
→ epiduralna anestezija/analgezija (bolus i/ili kontinuirano)
→ periferni živčani blokovi (bolus i/ili kontinuirano)
→ infilitracija rane / ranski kateteri

Monitoring tijekom primjene lijekova: vitalni znakovi (hipotenzija), adekvatnost

analgezije, razina analgezije, stupanj motorne blokade, mučnina, svrbež
Monitoring tijekom postavljenog katetera: mjesto insercije katetera, neurološki
simptomi (hematom?)
 EPIDURALNA ANALGEZIJA
Postavljanje katetera u epiduralni prostor.
Indikacije:
→ porod
→ velike op u području toraksa, abdomena ili donjih
ekstremiteta
Tehnike postavljanja: viseća kap, gubitak otpora, infuzija
Opis postupka!
Intraoperativna i postoperativna analgezija!
Bolusi ili kontinuirano!
Oprez – kontraindikacije!
 PERIFERNI BLOKOVI
Postavljanje katetera u blizini živčanih spletova ili živaca.
Gdje? Bilo gdje na tijelu!
Postupak: UZV, ES
Intraoperativna (obično uz sedaciju) i postoperativna analgezija!
Bolusi ili kontinuirano!
 PERORALNI LIJEKOVI
(čim pacijent može jesti, što ranije)
• paracetamol 1 gr 4 x dnevno
• NSAIL (npr. ibuprofen a 600 mg 3 x dnevno)
• opioidi (tramadol, oksikodon, morfin) → izračunati
dozu na temelju 24-satne parenteralne potrošnje, tbl
konverzije, kratkodjelujući i dugodjelujući pripravci
• ostali..... (?neuropatska bol)
HVALA NA PAŽNJI

Pitanja?