Tumori gušterače

Prof.dr.sc. M.Bevanda
SKB Mostar
Interna klinika
 Anatomija
• neparna egzokrina i endokrina žlijezda
GI sustava, koja nastaje iz dvojne osnove
• 80-85% gušterače-egzokrina žlijezda
• 15-20% -Langerhansovi otočići-
endokrini dio gušterače
• smještena u epigastriju i hipohondriju, u
razini 1. i 2. lumbalnog kralješka
• glava, trup, proc. uncinatus, rep
 Normalna gušterača
• Dimenzije zdravog organa
– glava gušterače: < 35 mm
– tijelo: 30-35 mm
– rep: 25-30 mm
• Izgledom nalikuje na bat, težina je
70-90 g, dužina 13-15 cm
• Gušteračni sok: 1.5 do 2L dnevno
CT prikaz normalne gušterače
 Tumori gušterače

Endokrini:
inzulinom, gastrinom, vipom, ...
Egzokrini:
Benigni
Benigni solidni adenom
Cistadenom
Solidni papilarni epitelni Maligni
tumor Duktalni adenokarcinom
Lipom Cistadenokarcinom
Fibrom Acinarni karcinom
Miksom ..
 Benigni tumori
gušterače
Benigni solidni adenom
Cistadenom
Solidni papilarni epitelni tumor

- rijetki; osobe ženskog spola, u starosti

15-30 god., najčešće smješten u repu,
inkapsuliran
Benigni adenom
Cistadenom repa
 Maligni tumori
gušterače
• Duktalni- 90%
• Acinozni – 5%
• Gigantocelularni
• Epidermoidni
• Adenoakantom
• Cistadenokarcinom
• Sarkom
• Limfom
 Epidemiologija

• 465 slučajeva u Hrvatskoj godišnje

• incidencija: 10.3/100.000 stanovnika
• incidencija raste nakon 65. god. života
• 5. uzrok smrtnosti od tumora (prema nekim
autorima i 3.)
• 300 % porast u periodu 1930-1980 (SAD)
• 27800 smrtnih ishoda godišnje (SAD)
 Predisponirajući čimbenici za
nastanak karcinoma pankreasa
• Nepoznati
• Pušenje: 2-3 puta veći rizik
• Kronični pankreatitis
• Kolelitijaza
• Kemikalije: naftilamin (eksperimentalno)
• Alkohol
• K-ras mutacija na kodonu 12
• Šećerna bolest
• Crna kava
• Hrana: meso povećava, povrće smanjuje rizik
 Duktalni karcinom
• 90 % svih karcinoma gušterače
• nastaje iz duktalnog dijela, s tipičnom
adenokarcinomskom slikom
• zahvaćenost varira po različitim autorima, no
obuhvaća sličan raspon: glava (61-75 %), tijelo i
rep (8-20 %), cijela gušterača (15-30 %), a o
zahvaćenosti ovisi i prognoza (bolja kod
karcinoma glave koji ranije stvaraju kliničku
sliku)
 30 %

60 %

10 %
 klinička slika
klinička slika
 Simptomi karcinoma
pankreasa
Česti ( >50% bolesnika ) Rijetki (< 50% bolesnika)

Žutica / svrbež Bol u leđima ili nogama

Bol u abdomenu Psihijstrijski poremećaji

depresija
Gubitak težine Hematemeza / melena
 simptomi tumora pankreasa

7%
13% bol

bol+žutica

46% žutica

34% gubitak apetita,

mršavljenje
 Klinički znaci karcinoma
pankreasa
Česti(> 50% bolesnika) Rijetki(< 50% bolesnika)

Ikterus Abdominalna masa

Kaheksija Distenzija abdomena

Ekskorijacije Melena

Palpabilni žučni mjehur Venska tromboza/

(Curvoisierov znak) tromboflebitis
 Dijagnostika (1)
• Prekasno !
• Bol, anoreksija, mršavljenje, žutica,
akolična stolica
• Brada-koljena položaj, bol koja se širi u
leđa
• Erozija tumora u krvne žile i živce
stražnje stijenke abdomena
• Opstrukcija žučnih vodova ili ampule
kod karcinoma glave gušterače
• Akutni pankreatitis na podlozi tumora
 Laboratorijski testovi u dijagnostici
karcinoma pankreasa
Dijagnostički test Patološki nalaz (%)

Rutinski laboratorijski testovi

Alkalna fosfataza ↑ 80
Hematokrit ↓ 60
Bilirubin ↑ 55
Ukupni proteini ↓ 15
Amilaze ↑ 15
Specijalni laboratorijski testovi
Mutacija K-ras onkogena 90
Tripsin ↓ 80
CA 19-9 ↑ (>40 U/ml) 74
GGT II ↑ 65
CEA ↑ (>4 ng/dL) 40
alfa-fetoprotein ↑ 3
 Dijagnostika (2)
• ULTRASONOGRAFIJA
– Osjetljivost 70%, specifičnost 90%
– Tumor se obično prikazuje kao
hipoehogena okrugla ili ovalna tvorba
različitog smještaja
– Odnos prema drugim strukturama:
dilatacija pankreatičnog voda,
koledokusa, invazija krvnih žila, meta u
jetru, l. čvorove i slezenu
Karcinom trupa i repa
 Dijagnostika (3)
• Courvoisieov znak (20-50 % bolesnika)
• UZV VOĐENA BIOPSIJA
– Nužna za preop. potvrdu karcinoma
• CT, NMR
– Pospješuju dijagnostiku tm-a u području
tijela i repa gušterače
• ERCP
– Može razjasniti ambivalentni nalaz CT-a ili
UZV-a
CT prikaz tumora tijela gušterače
Endoskopski prikaz invazije karcinoma
gušterače u želudac u blizini pilorusa
 Dijagnostika (4)
• ANGIOGRAFIJA
– Važna za precizan operativni plan
• ENDOSKOPSKI UZV
– Osobito važan za dijagnostiku malih tumora u
području glave gušterače, ranom otkrivanju
zhvaćenih limfnih čvorova, ulazak u pankreasni
kanal
• Tumorski markeri: CA 19-9 (recidiv), CEA,
PDA, SPan-1: osjetljivost 90 % - uglavnom
nisu u proširenoj upotrebi, osim CA 19-9;
potrebno je kontinuirano praćenje
 Metode morfološkog prikaza u
dijagnostici karcinoma pankreasa
tehnika patološki nalaz (%)
Neinvazivne metode

UZV abdomena 60
Standardni CT 90
Spiralni CT 95
NMR 90
Invazivne metode

ERCP 90
Aspiracijska punkcija pod 90-95
kontrolom UZV ili CT
Endoskopski UZV
 Algoritam dijagnostike i liječenja
• dijagnostika i
• staging tumora

• operabilan • inoperabilan

• Palijativno liječenje
• kirurško liječenje • (endoskopsko, kiruršk
• (radikalni zahvat) • kemoterapija, radijac
• suzbijanje boli)
 Diferencijalna
dijagnostika
• Kronični pankreatitis
• Kolelitijaza
• Karcinom želuca ili crijeva
• Periampularni karcinomi
• Kronična bolest jetre
 Širenje tumora

• Invazivno
• Retroperitonealno
• Hematogeno (cijeli organizam)
• Limfogeno
– Kompleksna limfna drenaža gušterače
• 1) Lokalni limfni čvorovi+jetra
• 2) peritoneum, pluća
• 3) bubreg, adrenalne žlijezde, kosti, mozak
Širenje metastaza
 Stadij proširenosti
Stadij T N M Opis

I. 1-2 0 0 nema izravnog širenja niti

zahvaćanja reg. lim. čvorova

II. 3 0 0 širenje u okolna tkiva bez

zahvaćanja reg. lim. čvorova

III. 1-3 1 0 zahvaćeni reg. lim. čvorovi sa ili

bez širenja

IV. 1-3 0-1 1 postoje udaljene metastaze

Proširenost karcinoma gušterače
u trenutku postavljanja dijagnoze

resektabilni tumor

20%
lokalno
uznapredovala bolest
40% bez metastaza
proširena bolest

40%
 Liječenje (1)
• Kirurško; zbog proširenosti bolesti samo 10-
15 % bolesnika pogodno za resekciju
• RADIKALNA OPERACIJA
– Whippleova resekcija
– Samo dok je tumor u lokaliziranoj fazi (5%
bolesnika)
– Visok mortalitet: do 50%
– 5 godišnje preživljenje 0-18% (duktalni); za
cistadenokarcinom rezultati su bolji
 Liječenje (2)
• PALIJATIVNI ZAHVAT
– Biliodigestivna anastomoza i/ili gastrojejunostomija
• TERAPIJA ZRAČENJEM
• KEMOTERAPIJA: 5-FU,Gemcitabin
• STENTOVI- palijativna metoda
– Endoskopsko umetanje proteze u žučovod
– Perkutano transhepatalnim putem
• ANALGETSKA TERAPIJA
– Narkoanalgetici
– Perkutana blokada celijačnog pleksusa
 Preživljenje

• Prognostički najnepovoljnija
lokalizacija tumora unutar GI !
• Medijan nakon kompletne terapije: 6
mjeseci
• 5-godišnje preživljenje (SAD): do 3 %
• Japan: nešto veći postotak
Ampularni(periampularni)
karcinom
• Glave pankreasa
• Papile Vateri
• Duodenum (rijetko)
• Distalnog koledokusa
• Opstrukcija toka žuči
Tumori endokrinog dijela
gušterače
– Inzulinom
– Zollinger-Elison; gastrinom
– VIP-om
– Glukagonom
– Somatistatinom
• obično solitarne i histološki benigne
slike, ali ponekad sa klinički malignom
prezentacijom
 Zollinger- Ellison
Specifični Primarni PH Klinička
produkti hormonski karakteris slika
efekt tike

gastrin hipersekrec tumori delta ulkusna bolest

želučanog stanica refraktorna na
soka liječenje
ektopični
ulkusi, MEA
 Inzulinom
Specifični Primarni PH Klinička
produkt hormonski karakteri slika
efekt stike

inzulin hipoglikemija tumor beta simptomi

neprimjereno stanica hipoglikemije
visoke razine 10% maligni
inzulina u krvi
 Glukagonom
Specifični Primarni PH Klinička
produkt hormonsk karakteri slika
i efekt stike

glukagon hiperglukago tumor alfa spori rast

pankreatični nemija stanica hiperglikemija
polipeptid intolerancia gubitak težine,
glukoze anemija,poreme
ćaj motiliteta
 Somatostatinom
Specifični Primarni PH Klinička
podukti hormonski karakteri slika
efekt stike

Somatostatin, Somatostatin Tumor delta Tumor

pankreatični inhibira sekreciju stanica pankreasa,
polipeptid inzulina,gastrina, proljevi,
gušteračnih steatoreja,
enzima žučni
kamenci,
šećerna bolest,
anemija
 Vipom

Specifični Primarni PH Klinička

produkt hormonski karakteristike slika
efekt

Vazoaktivni Pojačana Tumor delta Teški vodeni

intestinalni sekrecija soli i stanica proljevi, gubitak
polipeptid vode u tjelesne težine,
crijevima hipokalijemija,
hiperklorhidrija
Hvala na pozornosti