Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

SEPT
BAGI BULAN .TAHUN 2015
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :

MUHD RAZMAN BIN RAZALI

No. Kad Pengenalan :

811029-03-5231

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :

PPPLD DGA 32

Jawatan Hakiki :

GURU

No. Gaji :

08770372

Pendapatan (RM)

Gaji : RM 3350.15

No. Akaun : 1227-0075369-52-7

Elaun - Elaun : RM 640.00

Nama Bank : CIMB

Jumlah : RM 3990.15

Cawangan : Sungai Buloh

Jenis/Model : PROTON EXORA.

No. Pendaftaran : WYX 545
Kenderaan :
Kuasa (C.C) : 1600
Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat :

Alamat Rumah :

SEK. KEB. SG. PELONG,

47000 SUNGAI BULOH,
SELANGOR.

Jarak rumah ke pejabat .... km

Jarak pejabat ke tempat
mesyuarat .... km

NO 42, JALAN CEMARA 5, Jarak dari rumah ke tempat

SAUJANA UTAMA 1,
mesyuarat .... km
47000 SUNGAI BULOH,
SELANGOR.

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH

WAKTU
BERTOLAK

TUJUAN/TEMPAT

SAMPAI

JARAK (K.M)

Penyerahan barang selepas

UPSR
11/09/15

7.30pg

8.00pg

Dari rumah ke bilik kebal.

10km

10.00pg

10.30pg

Dari bilik kebal ke rumah.

10km

20km
2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama

500 km

20

km x

0.70

sen/km :

RM 14.00

501 1000 km selepas

500 km

km x

sen/km :

RM

1,001 - 1700 km selepas

700 km

km x

sen/km :

RM

1,701km dan seterusnya

km

km x

sen/km :

RM

JUMLAH RM 14.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
* Teksi

(Resit )

RM

Bas

(Resit )

RM

Kereta Api

(Resit )

RM

Feri

(Resit )

RM

Lain-Lain

(Resit ....)

RM

JUMLAH RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

....

x Elaun Makan sebanyak

RM/ hari :

(Semenanjung Malaysia)

RM

x Elaun Makan sebanyak

RM/ hari :

(Sabah/Sarawak/Labuan)

RM

x Elaun Harian sebanyak

RM/ hari :

(Semenanjung Malaysia)

RM

x Elaun Harian sebanyak

RM/ hari :

(Sabah/Sarawak/Labuan)

RM

JUMLAH RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/LOJING)

............ X BSH sebanyak RM.................. / hari :

RM

(Resit : ...............................................)
Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan

RM

. X Elaun Lojing sebanyak RM................. / hari :

RM
JUMLAH RM -

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

(Resit : ..)

RM

Tempat Letak Kereta

(Resit : ..)

RM

Dobi

(Resit : ..)

RM

Pos

(Resit : ..)

RM

Telefon, Teleks, Faks

(Resit : ..)

RM

Yuran Kursus

(Resit : ..)

RM

JUMLAH TUNTUTAN RM 14.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat
atas urusan rasmi,
b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang
dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas
rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa,
c. Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM 14.00 telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya,
d. Panggilan telefon sebanyak RM ..... dibuat atas urusan
rasmi; dan
e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ..................

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ...

(Tandatangan)

(Nama & Jawatan)