SYOK

HIPOVOLEMIK

SKENARIO KLINIK

Syok Hipovolemik
Sejarah : dikaji intensif karena perang

Dunia I 1914 - 1918

Dunia II 1939 - 1945
Korea 1950 - 1953
Vietnam 1957 - 1975

Pengetahuan Syok masih sangat gelap

Syok a rude un hinging (perusakan
dengan kasar sendi-sendi) of machinery
of life.
Syok the harbinger (pertanda akan
datangnya) of death.
Tahun 1970-an : Inadeguate blood flow
to vital organs or filure of the cell of
vital organs to utilize oxygen.
Sekarang : gangguan pada parfusi dan
oksigenasi pada jaringan atau sel.

IMMEEDIATE : CNS Injury or heart

and great vessel injury

Percent of trauma deaths

50
EARLY : Major hemorrhage
40
LATE : Infection and
Multiorgan failure

30
20

10

4 hr

1,2

5,6 weeks

Time after injury

Trimodal distribution of deaths (from Trankey DD : Sci Am 249 : 28 : 35, 1983)

UNSUR PEMBEDA PADA SHOCK

SYOK
HIPOVOLEMIA

SYOK
KARDIOGENIK

GANGGUAN
UTAMA

VOL
DARAH

MEKANISME
FIS DASAR

VOL DARAH

DY POMPA
JANT

PENGGAN
TIAN
VOL

DY POMPA
PENGEMBALIAN
JANT
TONUS
OBAT :
PEMBULUH DRH
-INOTROPIK
OBAT
- ANTI ARITMIK
VASO AKTIF

ARAH UTM
PENGELOLAAN

DAYA
POMPA
JANTUNG

SYOK
ANAFILACTIC

VASODILATASI

SYOK
SEPTIK

GGN PGGN O2
OLEH SEL

GGN pd
PERFUSI
& OKSIGENASI
JAR/SEL

PEMBLH DRH

BAGAN : MODEL SEDERHANA SYOK

UNSUR YG
SM
PD SYOK
COMMON
TERMINAL
PATHWAY

PERBAIKAN
PERFUSI /
OKSIGENASI

FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

TBW devided into 2 compartments
1. Intracellular fluid 40%
2. Extracellular fluid 20%
- Interstitial fluid 15%
- Intravascular fluid 5%

IC Space

Is Space

IV Space

40%
24 L

15%
9L

5%
3L

Capillary wall
(endothelial cells)
Freely permeable to
water and small
molecules but not
for protein such as
albumin

 TBW
: 60 % BB
ICF : 40 % BB
ECF : 20 % BB
EBV : IVF + Sel-sel
: 5 % + 2 % = 7 % BB
Cth : BB 50 kg
TBW
: 30 L
EBV : 3500 cc

IVF = 5 % BB
ISF = 15 % BB

Sistem kardiovaskuler
Atrium
Kanan

Sirkulas
i
seluruh
tubuh

Ventrike
l Kanan

Ventrik
elkiri

Sirkulasi
pulmon
al

Atrium
kiri

Fisiologi Kardiovaskuler

CO : SV X HR
SV : Preloid, afthload, kontraktilitas miocard
TD : Co X SVR
Ca O2
: (SaO2 X Hb X 1,34) + PaO2 (0,003)
DO2
: Co X Ca CaO2
Cth : Hb 15 g/dl, SaO2 100%, CO 5 L/mnt
DO2 : 50 X 15 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt
VO2: 200 250 ml/mnt
Bila Hb
: 5 g/dl; CO 15 l/ mnt
Maka DO2: 150 X 5 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt

PATOFISIOLOGI HIPOVOLOMI SYOK

Reduction of blood volume
PAIN

Sympatetic
Release
Catecolamin

Increase
Cardial
Contractility

Tachycardi

Increase
Cardial Oxygen

Reduction
Venous
Return
Periperial
Vasocontric

Arterial
Hypotension

Reduction Tissue
Perfusion
Anaerobic Metabolisme

Myocardial Failure
Multi Organ Failure

Acidosis

MEKANISME HOMEOSTASIS
DEHIDRASI / SYOK
VOLUME CAIRAN TUBUH TURUN
Stress
Osmol Naik
Ginjal
Aldosteron
Reabsorbsi Na

Hipopise
ADH naik
Air Naik

Volume cairan tubuh bertambah

Osmol Turun
ADH turun
Menyebabkan produksi urin meningkat/ encer

Gambaran Kompartmen Cairan :

Hipovolomia :
Absolut dehidrasi

Sepsis syok
Intravasculer <
Interstitiel >
Intrasel >

 Subjectiv dan tanda fisik : kulit yg dingin,

basah, pucat, gangguan kesadaran, TD
rendah (TDS < 90 mmHg / penurunan > 50
mmHg di bawah nilai base line) denyut nadi
cepat dan lemah, Tek nadi < 20 mmHg.

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Kehilangan darah (CC)

750

750-1500

1500-2000

> 2000

Kehilangan darah (%
volume darah)

15%

15-30%

30-40%

> 40%

HR

< 100

> 100

> 120

> 140

TD

Normal

Normal

T. Nadi

Normal atau

RR

14-20

20-30

30-40

> 35

Produk Urine (CC/jam)

> 30

20-30

5-15

Tdk berarti

CNS / Status mental

Sedikit cemas

Agak cemas

Cemas,
bingung

Bingung, Lesu

Penggantian Cairan

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid,
koloiod darah

Kristaloid,
koloiod ,darah

Untuk BB 70 kg

TUJUAN RESUSITASI
JARINGAN

RESTORASI PERFUSI JARINGAN

DAN PENGIRIMAN O2 KE SEL

MENGURANGI : ISKEMIA
JARINGAN KEGAGALAN ORGAN

RUMUS : DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X 0,003)

TREATMENT CONCEPT OF
SHOCK
ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY

DO2 = CO x
CaO2
Cardiac Output
ScvO2

Arterial O2 Content

Oxygen Delivery/DO2 = HR x SV x HbxSpO2 x 1.39 + 0.03 x

PaO2
Inotropes :
-Dopamin
-Dobutamin
-Norepinephrin
-Epinephrin

Fluids

Transfuse

Partially
Dependent on
FIO2 and
Pulmonary
status

100
80
PERCENT
SUVIVAL

60
40
20
0
3
0

6
0
MINUTES

9
0

 Berikan O2 untuk atasi hipolsia jaringan

memanipulasi O2 yang terlarut di plasma,
walau nilainya kecil namun pada kondisi
syok sangat bermanfaat.
Perbaiki volume intravaskuler
- Beri infus kristaloid 2 L dalam 10 menit
CO
- Pasang vena kateter yang terbesar
- Tinggikan kaki 30 45 VR
Pemilihan cairan kristoloid, koloid darah
tergantung kebutuhan pasien.
Monitor nadi, sirkulasi perifer, TD tiap 5-10
menit pasang DC untuk efaluasi produk
urine.

Penderita perdarahan
Pasang Infus jarum besar
Catat perfusi, nadi, TD, RR, Produk Urine
Ambil contoh darah, siapkan darah donor 500
1000 cc
Infus RL / Nacl 0,9% asering 1000-2000 cc secepat
mungkin max 30 - 60 menit
Dosis dapat diulang sampai 2 4 X Blood Lost
(jika perfusi nadi, TD masih buruk)

1.

2.

Bila hemodinadik baik perfusi hangat,

kering, merah TDC > 100, HR < 100, teruskan
cairan tetesan main tenance biasanya tidak
perlu tranfusi
Bila hemodinamik tetap buruk berikan lagi
bolus 1000 cc sampai 2-4 X Blood lost
Bila kemudian HD Baik cek kadar Hb,
bila < 8 g/dl dapat diberikan tranfusi
pelan-pelan. Kalau TD baik tranfusi dapat
ditunda sampai sumber perdarahan
terkuasai.
Bila HD tetap buruk tranfusi segera
diberikan

RESPON TERHADAP PEMBERIAN CAIRAN AWAL

Tanda Vital
Dugaan
kehilangan
darah
Kebutuhan
kristaloid

Respon
Cepat

Respon
Sementara

Tanpa Respon

Kembali
normal

Perbaikan
sementara, TD, N
kembali

Tetap
abnormal

Minimal, (1020%)
Sedang, (20-40%) Berat, > 40%
Sedikit

Banyak

Banyak

Sedikit

Sedikit - banyak

Segera

Persiapan
darah

Type Spesific
&
Crossmatch

Type Spesific

Emergency

Operasi

Mungkin

Sangat mungkin

Hampir pasti

Kehadiran dini
ahli bedah

Perlu

Perlu

Perlu

Kebutuhan
darah

Nadi
< 100/ menit
TDS> 90 mmHg
CVP 5-8 cm H2O
Produk Urin :
- Dewasa 0,5 cc /kg BB/jam
- Anak
1 cc /kg BB / jam
- < 1 th
2 cc /kg BB /jam
DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X
0,003) dalam batas normal

KONSEP BARU
PERMISSIVE
HYPOTENSION
Pasien tetap sadar
Nadi teraba
SBP 90 mmHg
MAP 50-60 mmHg
SaO2 > 92 %

 Lar gula dalam air D5%, 10%, 40% martos 10

Lar Kristaloid murni NaCL 0,9%, RL, Asering
resusitasi
Lar Kristaloid + gula RD5, KAEN3B, 3A, Mg3,
tutofusin rumatan
Lar Koloid hetastarch, gelatin, dextran,
albumin, dll
Lar Nutrisi parenteral triofusin,
aminofusin,Panamin G dll

TERAPI CAIRAN
Resusita
si
Kristalo
id

Rumatan
Koloi
d

Mengganti kehilangan
akut
(Syok, dehidrasi,
hipovolemik)

Air + Elektrolit +
Nutrisi

Memasok
kebutuhan
harian

700 cc
300 cc

Pemilihan Cairan
Intravena
Kristaloid

3:1

Koloid

1:1

Koloid VS Kristaloid
(Area Persetujuan)

Ana
Philaktoid
Efisiensi
Harga
Hemodilusi
Osmotik

Koloid
+

Kristaloid
-

++
+++

+
+

+++
+++

++
+

KRISTALOID

Keuntungan
Komposisi elektrolit seimbang
Tidak ada resiko alergi
Tidak mempengaruhi
hemostasis
Mengakibatkan terjadinya
diuresis
Murah

KRISTALOID

Kerugian
Perlu 3-4 x jumlah perdarahan
Bisa mengakibatkan oedem
Mengakibatkan TOP berkurang
Hypothermia
Lama kerja +/- 90 menit
NaCl 0.9 % : asidosis
hiperchloremia

KOLOID

Keuntungan
Tetap berada dalam volume
intavaskular
Kebutuhan sama dengan jumlah
darah
yang hilang
Meningkatkan TOP
Resiko oedem minimal
Meningkatkan aliran darah
microvaskular

KOLOID

Kerugian

Kelebihan beban cairan

Menganggu hemostasis
Mempengaruhi fungsi ginjal
Reaksi anafilaktoid
Mahal

Efek Volume Infus 1 Lt Cairan pada Kompartemen Tubuh

Vol Plasma

Vol Interstisial

Vol
Intra Sel

0,9 % NaCL

275

825

- 100

5% Dextrosa

85

255

660

Albumin 5%

1000

Haemaccel

700

300

Gelafundin

1000

Plasmafusin

1000

Dextran 40

1600

- 260

140

Dextran 70

1300

- 130

-170

Expafusin

1000

Haes steril 6%

1000

Haes steril 10%

1450

- 450

Larutan

Larutan

Waktu

6 % / 10% HES 200 /

0.5
6 % HES 200 / 0.6
6 % hes 450 / 0.7
6 % Dextran 70
10 % Dextran 40

4 8 jam

4 % Plasmafusin
5 % albumin (500 ml)
25 % albumin (100 ml)

4 6 jam
3,5 4,5 jam
3,5 4,5 jam

Gelatin

1,5 2 jam

8 12 jam
8 12 jam
6 8 jam
3,5 4,5 jam

 TRANFUSI :
- Bila Hb < 7 mg/ dL (Ht < 21 %)
- Jarang bila Hb > 10 mg / dL (Ht 30%)
- 7 < Hb < 10 mg/L : manfaat tidak
jelas !
RISIKO TRANSMISI VIRAL & BAKTERIAL
MODULASI IMUN SEKUNDER

Hb =
12 ???

Hb = 8

Hb = 5

CRITICAL
Perlu
Transfusi

TOLERABLE

Hb = 10

SPECIAL
CASE

OPTIMAL

Tua > 60
th, sepsis
DM, Stroke

 Hemodilusi aman :

HCT >25 %
Pendapat lain 20%
Ada masalah jantung koroner : HCT > 30%
4-8 mgg kader Hb kembali normal
3-4 hr kadar albumin kembali normal
Penyembuhan
Anemia tidak disertai hipovolemik
luka tidak terganggu
HCT > 15%