‫‪Dr.

MOUSTAFA Abd Elhamid ELSHAL‬‬

‫‪Medicine and Surgery. Cairo University Hospital‬‬

‫‪dr.elshal@yahoo.com   mous_x5@hotmail.com   dr.m.elshal@gmail.com‬‬

‫‪Medicsindex Member Profile‬‬

‫بقلم د‪ /‬مصطفى عبد الحميد الشال‬
‫أخصائى جراحة األوعيه الدمويه وعالج الشرايين الطرفيه بالقسطره التداخليه‬
‫والعنايه بالقدم السكرى‬
‫المعهد القومى ألمراض السكر و الغدد الصماء‬
‫مصر –القاهره‬
‫ت ‪0106011656 - 0113437474:‬‬

‫القدم السكري‬
‫انتبه !! كل ‪ 30‬ثانية يفقد مريض سكر أطرافه السفلى‬
‫جانب كبير من الوقاية يعتمد على تثقيف المريض فى كيفية التعامل مع القدم ومع‬
‫المرض بوجه عام‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫المحتويات‬

‫أوال الجانب الوبائي‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ثانيا‪:‬أسباب حدوث مرض القدم السكري‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ثالثا ‪ :‬الوقاية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫رابعا ‪ :‬عالج قرحة القدم ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫خامسا ‪ :‬القضاء على العدوى‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫سادسا ‪ :‬البتر‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫القدم السكرى‬
‫ان من أهم المشاكل التي تواجه مرضى السكر حدوث تقرحات القدمين وال ذي أص بح أك ثر ش يوعا‬ ‫‪‬‬
‫بعد التطور الكبير في العناية الصحية بوجه عام والعناية بمرضي السكر بوجه خاص ‪ ,‬خاصة وأن‬
‫اكتشاف االنسولين قد زاد من ف رص الحي اة به ذا الم رض ‪.‬ورغم التحس ن في العالج والوقاي ة من‬
‫القرح اال أنها ال تزال مشكلة شائعة لمرضى السكر وألهمية هذا الموضوع س نتناوله بالتفص يل من‬
‫عدة جوانب ‪:‬‬

‫‪ ‬‬

‫أوال الجانب الوبائي‪:‬‬

‫أكثر من ‪ 246‬مليون شخص يعيشون مع مرض السكرى فى جميع أنح اء‪ ‬الع الم ‪  4,4 .‬ملي ون من‬ ‫‪‬‬
‫هؤالء يعيشون فى مصر‪ ‬و تعتبر مصر حاليا من أول ‪ 10‬دول لديها أكبر عدد للمرضى المص ابين‬
‫بالسكرى‪ ‬و من المتوقع أن يستمر االرتفاع حتى يصل الى ‪ 7,6‬مليون مصاب بحلول ‪. 2025‬‬
‫وفقا لجمعية اوكسفورد لدراسة السكر وجد أن نسبة انتشار اعتالل األعصاب الطرفي ة في مرض ى‬ ‫‪‬‬
‫السكر كان ‪ %23‬وحدوث مرض األوعية الطرفي كان ‪ 146‬لك ل ‪ 1000‬ش خص في الس نة ‪ ,‬نفس‬
‫الدراسة وجدت أن نسبة حدوث التقرحات تمثل ‪ %7‬وأن نسبة حدوث بتر بالقدم ككل أو ج زء من ه‬
‫تمثل ‪%3‬‬
‫وقد قدر أن نحو واحد من كل ‪ 100‬شخص في السنة يحتاج الى بتر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وفي دراس ة أج ريت علي الح االت ال تي تم له ا ب تر في الط رف الس فلي في المستش فيات وج د أن‬ ‫‪‬‬
‫‪ %45‬منهم مرضي بالسكر‪.‬‬
‫وبل غ المع دل الس نوي لب تر أس فل أو أعلي الركب ة ‪ 41,5‬في ‪ 10000‬في مرض ى الس كر و ‪ 2‬في‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10000‬في من ليسوا من مرضى السكر‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫ثانيا‪:‬أسباب حدوث مرض القدم السكري‪:‬‬
‫هناك عدة عوامل تساهم في حدوث هذا المرض‪ ,‬وفي نفس المريض قد يتسيد عامل واح د علي ب اقي‬
‫العوامل ولكن بوجه عام يشترك أكثر من عامل في حدوث المرض ‪ .‬ومن أهم هذه العوامل‪:‬‬

‫‪    -1‬اعتالل االعصاب الطرفية(العصاب الطرفي)‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ان فقد االحساس يجعل المريض غير مدرك باصابات القدم األمر الذي يكون له بالغ األثر في‬
‫حدوث تقرحات القدمين ‪ .‬والعصاب يؤثر علي األعص اب الحس ية والحركي ة؛ ي ؤثر علي األعص اب‬
‫الحسية فيقلل االحساس مما يعرض المريض الص ابات الق دم المتك ررة خاص ة اذا ك ان الم ريض ال‬
‫يمتلك عناية جيدة بالق دم‪ .‬وي ؤثر أيض ا علي األعص اب الحركي ة في ؤدي الى ض عف عض الت الق دم‬
‫فتأخذ عظام القدم الصغيرة حركات غير طبيعية ويحدث خلع جزئي للمفاصل فتفقد القدم انسيابيتها في‬
‫الحركة والمشي ‪ .‬كما أن أربطة القدم يصيبها الض عق نتيج ة تغ يرات في أيض الك والجين ‪.‬ك ل ه ذه‬
‫العوام ل ت ؤدي الى تغ ير مس تديم ل تركيب الق دم العظمي وتح دث تش وهات الق دم ومن أمثلت ه الق دم‬
‫المخلبية‪.‬‬

‫صورة للقدم الطبيعية في اعلي اليمين ‪ ,‬والقدم المخلبية في اليسار‬

‫‪-2‬اعتالل األوعية الدموية‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫هناك اعتقاد خاطئ عندما نناقش تأثير مرض السكر علي األوعية الدموية الدقيقة أنها تحدث‬
‫عن طري ق انس داد ش رياني ‪.‬ولكنه ا في الحقيق ة تنتج عن تص لب الش رايين نتيج ة اض طراب التحكم‬
‫العص بي في ال دورة الدموي ة الدقيق ة ت أثرا ب اعتالل األعص اب و اختالل النفاذي ة خالل الش عيرات‬
‫الدموية ‪.‬‬
‫وتجدر االشارة الى أن الغشاء المبطن للشعيرات الدموية تتأثر ‪.‬فمن المعروف أن هن اك ات زان نس بي‬
‫بين اتساع وضيق االوعية وان كان في صالح االتساع بعض الشئ ‪,‬اال أن هن اك انخف اض في الق درة‬
‫علي اتساع االوعية الدموية وزيادة سريان ال دم اس تجابة للمث يرات المختلف ة ‪ .‬كم ا أن كف اءة الغش اء‬
‫المبطن للشعيرات الدموية تقل وبالتالي يقلل من سريان الدم خالل الدورة الدموي ة الدقيق ة فيق ل ام داد‬
‫االنسجة بالدم وتحدث عند ذلك القرح‪.‬‬
‫ويعد مرضى السكر أك ثر عرض ة للتص لب الش رايين عن غ يرهم ب ‪ 7-4‬م رات ول ذلك نج د معظم‬
‫صغار السن الذين يصابون بتصلب الشرايين هم اساسا مرضي سكر‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫صورة لشريان طبيعي علي اليسار ‪ ,‬وعلي اليمين صورة لشريان متصلب نتيجة مرض السكر‪  ‬‬

‫ومن خالل دراسة أجريت علي الشرايين التي تصاب بتصلب الشرايين في مرضي الس كر وج د أن‬ ‫‪‬‬
‫الشرايين القصبية وشرايين القدم والساق تتأثر بش كل كب ير أك ثر من أي ش رايين أخ رى ‪,‬بينم ا في‬
‫غياب مرض السكر تتأثر الشرايين التي فوق الركبة أكثر من غيرها‪.‬‬

‫‪   -3‬العدوي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬‬
‫ال تعد العدوي بوجه عام سبب أولي الصابات القدم في مرضي السكر باستثناء الع دوى الفطري ة‬
‫بين أصابع القدم التي قد تؤدي الي تخثر الجلد وحدوث عدوي بكتيرية ثانوية ‪.‬‬
‫‪ ‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫‪‬‬
‫‪ ‬‬
‫بمجرد أن تحدث عدوى في القدم الس كري المص اب أص ال ب اعتالل االعص اب أو النقص ال دموي‬ ‫‪‬‬
‫فانها تلعب دورا مهما في النتائج المترتبة فيما بعد ‪.‬عندما تكون العدوى ثانوية لالعتالل العصبي أو‬
‫النقص الدموي قد تبقى سطحية ومحدودة أو ق د تتوغ ل الي االنس جة العميق ة ‪ .‬ويجب مالحظ ة أن‬
‫التوغل العميق أقل احتمالية طالما ان هناك تصريف من خالل قص ور في س طح الجل د ولكن اذا تم‬
‫انسداد هذا القصور فهذا يجعل العدوى أك ثر احتمالي ة للتوغ ل الى االنس جة العميق ة والعظم األم ر‬
‫الذي قد يؤدي الي التهاب نخاع العظم أو تكون خراج ‪ .‬في هذه الحالة تص بح الع دوى مس ئولة عن‬
‫معظم ما يلحق باالنسجة من دمار الذي يشاهد في مضاعفات القدم السكري‪.‬‬
‫بعدها تصبح االوعية الصغيرة الموجودة في هذه المنطقة عرضة للتجل ط واالنس داد نتيج ة س ريان‬ ‫‪‬‬
‫الدم البطئ بسبب التصاق الصفائح الدموية وكرات الدم الحمراء لجدار االوعية مما قد ينتج عنه في‬
‫النهاية نقص الدموية أو حتي غرغرينا خاصة في وجود اعتالل االوعية الدموية الكبيرة‪.‬‬

‫‪-4‬خلل االنسجة الضامة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫من المعلوم أن زيادة السكر بالدم تؤثر بشكل كبير علي تركيب ووظائف البروتين ات عن طري ق‬
‫عمليات يرتبط فيها الجلوكوز بالمجموعات االمينية الموجودة علي البروتينات التي بدورها قد ترتب ط‬
‫برواب ط متص البة م ع البروتين ات في االنس جة األخ رى في نفس ال وقت يخض ع له ذه التغ يرات‬
‫البروتينات التركيبية والكوالجين والكيراتين األمر الذي يعطين ا في النهاي ة أنس جة ص لبة غ ير مرن ة‬
‫مقاومة لفعل انزيم البروتاز الهضمي فنجد االنسجة تحت الجلدية قابلة للتهتك بفع ل الق وى الض اغطة‬
‫كما أن حافة القدم تتصلب فيتأخر التآمها عن طريق منع انقباض الجرح‪.‬‬
‫‪ ‬تأثر الكوالجين الموجود في أربطة ومحفظة مفصل القدم يجعلها ضعيفة غ ير مرن ة مم ا ينتج عن ه‬
‫في النهاية تشوهات في التركيب العظمي للقدم ‪.‬‬

‫‪-5 ‬اضطرابات الجهاز الدموي‪:‬‬

‫ويمكن تلخيص هذه االضطرابات فيما يلي ‪:‬‬

‫أ‌)‪    ‬كرات الدم الحمراء تصبح أقل مرونة وتشكال نتيجة جلكجة غشاء الخلية‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

‫ب‌)‪   ‬زيادة القابلية للتجل ط وزي ادة لزوج ة البالزم ا ال تي ت ؤدي الي تقلي ل ت دفق ال دم في الش عيرات‬
‫الدموية ‪.‬‬

‫ج) ‪ ‬كرات الدم البيضاء تتأثر وظيفتها مع نقص المناعة ونقص المقاومة للعدوى‪.‬‬

‫‪ ‬‬
‫** تقييم الخطورة في تكون القرح ‪:‬‬

‫خطورة عالية‬ ‫خطورة متوسطة‬ ‫خطورة بسيطة‬ ‫‪ ‬‬

‫نقص االحساس أو ال نقص االحساس أو ال يوجد‬ ‫طبيعي‬ ‫االحساس‬
‫يوجد‬
‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫النبض‬
‫يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫قرحة سابقة‬
‫يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫تشوه‬
‫محدودة‪,‬مع أي مما سبق‬ ‫طبيعية‬ ‫طبيعية‬ ‫الحركة‬

‫ثالثا ‪ :‬الوقاية ‪:‬‬

‫جانب كبير من الوقاية يعتمد على تثقيف الم ريض فى كيفي ة التعام ل م ع الق دم وم ع الم رض بوج ه‬
‫عام ‪.‬‬

‫‪   -1‬ضبط السكر عن طريق ضبط األكل والعالج ‪.‬‬

‫‪  -2‬العناية الشخصية اليومية والرعاية الصحية بالقدم ومالحظة حدوث أى تغيرات ‪.‬‬
‫‪  -3‬الحرص فى قص األظافر لتجنب جرحها ويجب استشارة الطبيب فى الطريقة المثلى لقص األظافر ‪.‬‬
‫‪  -4‬الحذاء البد أن يكون مناسبا للقدم (غير متسع أو غير ضيق ) يصل أعاله الى ما فوق الكعب لتجنب‬
‫جرح القدم ‪.‬‬
‫‪  -5‬تجنب لبس الشبشب أو األحذية التى بها فتحات لتجنب جرح القدم عند المشى ‪.‬‬
‫‪  -6‬يجب مراعاة أن تكون القدم جافة طول الوقت وعند غسلها يجب تجفيفها جيدا ‪.‬‬
‫‪   -7‬لبس شراب مع الحذاء ‪.‬‬
‫‪   -8‬عدم المشى عارى القدم ‪.‬‬
‫‪  -9‬االمتناع عن التدخين‬
‫‪   -10‬العالج المبكر ألى عدوى تحدث بالقدم مع مراعاة تجنب وضع مراهم موضعية بين األصابع ‪.‬‬

‫‪   -11‬يجب استشارة الطبيب فى أى عرض يطرأ على القدم وعدم عالج المريض لنفسه دون علم‬
‫الطبيب ‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

  
 

‫ يحافظ علي القدم جافة باستمرار‬, ‫يراعى في حذاء مريض السكر أن يكون مريحا ومرنا ويمتص الصدمات‬
. ‫وساتر لكل أجزاء القدم‬
Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com 7

Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com

 ‫‪ ‬‬

‫رابعا ‪ :‬عالج قرحة القدم ‪:‬‬

‫ان من أهم أهداف العالج هو ازالة العوامل التى تقف وراء القرحة مثل العدوى والقلة الدموية ‪.‬‬

‫‪  -1‬االنتقال الى المستشفى و الراحة بالسرير و رفع رجل السرير وضبط السكر ‪.‬‬

‫‪  -2‬االعتناء بالقدم ‪ :‬باالضافة الى ما تم ذك ره فى ط رق الوقاي ة من مش اكل الق دم الس كرى ‪ ,‬نن وه الى‬
‫أهمية ازالة الحساءات كجانب مهم فى عالج القدم السكرى لتقليل حدوث تقرحات خاص ة فى المرض ى‬
‫المدرجين تحت بند خطورة متوسطة أو عالية ‪.‬‬

‫‪ -3‬التقويم ‪ :‬المجبرون يلعبون دورا هاما فى احراز تقدم فى التئام القرح العص ابية عن طري ق األحذي ة‬
‫خاصة و التى تقلل من الضغط عند أماكن حدوث التقرحات ‪.‬‬

‫‪ -4‬الجراح ة ‪ :‬فى ع دد قلي ل من الح االت ‪ ,‬االج راءات الحفاظي ة تفش ل فى عالج القرح ة وعندئ ذ يتم‬
‫التفكير فى الجراحة ‪ .‬وتوج د خي ارات عدي دة فى الجراح ة تعتم د على حال ة القرح ة ‪ .‬على ف رض أن‬
‫الدموية جيدة وال يوجد عدوى فى هذه الحالة تحتاج القرحة الى فتح و توسيع وتنظيف جراحى‬

‫‪ -‬أما اذا كان هناك قصور فى الدموية أو عدوى وق د ح دثت غرغرين ا ف األمر يل زم ب تر ج زئى أو‬ ‫‪‬‬
‫كلى حسب امتداد الغرغرينا ‪.‬‬
‫‪ -‬و يأتى دور الجراحة فى ازالة التشوهات عن طريق ازالة النتوءات العظمية لتقلي ل الض غط على‬ ‫‪‬‬
‫القرحة مما يساعد فى التئامها و يجب للمريض أن يفهم ضرورة المتابعة الدورية ‪.‬‬
‫‪ -‬بالنس بة للق رح الناتج ة عن القل ة الدموي ة يجب عالج الم رض الوع ائى الط رفى أوال م ع ازال ة‬ ‫‪‬‬
‫عوامل الخطورة ‪ .‬وفى المجمل فان االجراءات المتبع ة فى الق رح الناتج ة عن القل ة الدموي ة تش به‬
‫االجراءات المتبعة فى القرح الناتجة عن االعتالل العصبى مع األخذ فى االعتبار ض رورة ض مان‬
‫وصول كمية دم كافية لألطراف ‪.‬‬
‫‪ -‬وبالنسبة للخطوات المتبعة فان القرحة اذا كانت صغيرة و سطحية فاننا نجرب العالج الحفاظى و‬ ‫‪‬‬
‫اذا لم تتحسن فانها تلزم فحوص و عم ل أش عة على األوعي ة ( دوبل رودوبلكس )اذا ك انت األوعي ة‬
‫متضررة فانها تحتاج الى اعادة هيكلة بطرق مختلفة مثل تقويم األوعية أو عم ل دعام ة أو تحويل ة‬
‫جراحية أو الجمع بين اثنين أو أكثر ‪   .‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪8‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫فحص الشرايين الطرفية بالدوبلر‬

‫‪ -‬الفتح والتوسيع والتنظيف الجراحى ‪:‬‬

‫أثن اء اع ادة هيكل ة األوعي ة ق د يالح ظ نقص فى حيوي ة األنس جة عن دها يل زم عم ل فتح وتوس يع‬ ‫‪‬‬
‫وتنظيف جراحى النقاذ ما يمكن انقاذه من بقية القدم ‪.‬‬
‫‪  -‬األجزاء الصغيرة التى بها غرغرينا جافة قد تترك للبتر التلقائى بينما األجزاء الكبيرة يصعب أن‬ ‫‪‬‬
‫يحدث بها بتر تلقائى ‪.‬‬
‫‪  -‬الغرغرينا الرطبة والنسيج المصاب بالعدوى تحتاج الى فتح وتوسيع وتنظي ف ج راحى فى نفس‬ ‫‪‬‬
‫وقت اعادة هيكل ة األوعي ة وهن اك دالئ ل أن اج راء العملي تين فى نفس ال وقت ال ي ؤثر على م دى‬
‫انتشار الرقعة التجميلية ‪.‬‬
‫‪  -‬اذا كانت هناك عدوى سريعة االنتشار بالق دم فانه ا تل زم فتح وتوس يع وتنظي ف ج راحى عاج ل‬ ‫‪‬‬
‫لسببين ‪:‬‬
‫أوال لتقليل األضرار التى تلحق بالقدم ‪.‬‬
‫ثانيا لعالج اآلثار العامة للعدوى ‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫‪ ‬‬

‫خامسا ‪ :‬القضاء على العدوى‪ :‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬‬ ‫‪‬‬
‫أ‌‪  ‬الضمادة المتكررة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ب‌المضادات الحيوية واسعة المدى ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ت‌‪  ‬فتح وتوسيع وتنظيف جراحى و تصفية الخراريج ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ث‌‪  ‬ازالة كل األنسجة الميتة وأخذ عينة من األنسجة العميقة لقسم البكتيريولوجى لزراعته ا لمعرف ة‬ ‫‪‬‬
‫الميكروب المسبب فقد يختلف عن الميكروب السطحى ‪.‬‬

‫سادسا ‪ :‬البتر‪:‬‬
‫هو قطع لجزء من األطراف أو األصابع وليست األعضاء الداخلية مثل الكب د والم رارة و‪ .....‬ألن ه‬ ‫‪‬‬
‫يسمى استئصال ‪ .‬‬
‫‪ ‬يلزم البتر فى الحاالت التالية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪10‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬

 ‫أ‌‪  ‬تدمير ممتد فى األنسجة و العظم ‪.‬‬
‫ب‌‪ ‬األلم الناتج عن قلة الدموية الذى يصعب التعامل معه والذى يحدث عند الراحة فى الطرف ال ذى‬
‫فشلت فيه اعادة هيكلة األوعية أو لم تكن ممكنة نتيجة امتداد االصابة الى وعاء دموى كبير ‪.‬‬

‫‪Medicsindex Member Publication www.medicsindex.com‬‬ ‫‪11‬‬

‫‪Email your Medical Publications and Profile to medicsindex@gmail.com‬‬