Obrazac FMPVS - 02

BOSNA I HERCEGOVINA
FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE
FEDERALNO MINISTARSTVO
POLJOPRIVREDE, VODOPRIVREDE I
UMARSTVA
SEKTOR ZA POLJOPRIVREDU
Titova broj 15, 71 000 SARAJEVO

Broj: 02/15
Datum: 23.02.2015.
Mjesto: Mostar

PREDMET:

Z AH T J E V
ZA IZDAVANJE ODOBRENJA ZA STAVLJANJE U UNUTRANJI
PROMET SREDSTAVA ZA ZATITU BILJA
NAPOMENA: (ukoliko postoji prethodna saglasnost za unutranji promet
sredstva i ukoliko nije dolo do promjena uvjeta pod kojim je sredstvo odobreno
ne prilagati dokumenta sa oznakom*)

Po prvi put se trai odobrenje za sredstvo

Postoji istekla saglasnost za sredstvo

Br. Rjeenja/Saglasnosti _________________.

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet

Obrazac FMPVS - 02

1. PODACI O PODNOSIOCU ZAHTJEVA:

Naziv podnosioca zahtjeva:

GAJ D.O.O.

Sjedite podnosioca zahtjeva:

Mostar
Adresa podnosioca zahtjeva:
Potoci br.2
Ime i prezime odgovorne osobe u
pravnom licu:
Pozicija u kompaniji odgovorne osobe
u pravnom licu:
JMB odgovorne osobe o pravnom licu:

Jadranka Pejii

Vlasnica
3101950155002

Kontakt (tel/fax i E mail) pravnog lica:

061-106-107
Registarski broj pravnog lica (iz
sudskog registra pravnih lica):

U/I-1175/98

Mjesto u kojem je registrovano pravno

lice:

Mostar

Broj rjeenja o obavljanju djelatnosti i

naziv organa koji je izdao Rjeenje o
obavljanju djelatnosti:

Tt-964/02
UPANISKI SUD MOSTAR

Vrsta ugovora sa
proizvoaem/izvoznikom:

Kupoprodajni ugovor

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet

Obrazac FMPVS - 02

2. PODACI O PROIZVOAU/IZVOZNIKU SREDSTVA KOGA ZASTUPA

PODNOSILAC
Naziv proizvoaa /izvoznika sredstva:

AGROCHEM-MAKS

Sjedite proizvoaa / izvoznika

sredstva:
ZAGREB HRVATSKA
Kontakt (tel/fax i E mail) proizvoaa /
izvoznika sredstva:

00 385 01 66 08 633

3. PODACI O SREDSTVU
Trgovaki naziv sredstva:

Aktivna materija (generiki

naziv i sadraj):
Toksikoloka ocjena sredstva:

Broj rjeenja kojim se

dozvoljava upotreba sredstva u
zemlji porijekla, mjesto gdje je
rjeenje izdano, naziv institucije
koja je izdala rjeenje, rok
vaenja rjeenja:
Oblik formulacije i veliina
pojedinanog pakovanja:

GALBEN C

Benalaksil 4,2 % +
Bakar 33 %
Xn -tetno

KLASA: UP/I-320-20/04-01/67; Ur.br.: 52502-04-2 od 03.12.2004. i Ur.br.: 525-02-20021/10-7 od 27.02.2007.; KLASA: UP/I320-20/08-01/364; Ur.br.: 525-02-08-1 od
15.12.2008.;

01.01.2016.

WP
200gr; 1 kg

Vrsta sredstva (oznai sa X):

fungicid
Fungicid
insekticid

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet

Obrazac FMPVS - 02

herbicid
ostalo (navesti detalje)
Originalni specifikacijski
podaci sredstva:
Dejstvo (primjenjuje se za):

Plamenjaa vinove loze , plamenjaa krompira

i paradajza, plamenjaa luka

Fitotoksinost (moe ugroziti

biljke-navesti koje):

Nije fitotoksian

Ogranienja upotrebe:

Ne preporuuje se mijeanje sa
sredstvima koja su pobrojana
(taksativno navesti sredstva sa
kojima se ne preporuuje
primjena ovoga sredstva):

Razvrstva se u:
skupinu otrova (T+ lista)

III GRUPA OTROVA

skupinu izvan otrova

Primjena sredstva:
-

Navesti broj aplikacija

sredstva
(min/optimalna/maximal
na):

2 Puta godinje

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet

Obrazac FMPVS - 02

Navesti koncentraciju
sredstva:

Navesti nain primjene

na malim
parcelama/malim
koliinama (100m2 ili 10
litara):

0,4 0,6%

40-60 gr / 10 litara vode

Karenca:
-

Navesti radnu karencu

(vrijeme zabrane
pristupa radnicima i
ivotinjama):

Navesti etvenu karencu

(vrijeme koje mora proi
od zadnjeg tretmana i
etve/berbe):

14 dana za krompir i paradajz

21 dan za luk
35 dana za vinovu lozu

4. UKOLIKO JE PREDHODNO ODBIJENO DAVANJE SAGLASNOSTI ZA

SREDSTVO NAVEDITE RAZLOG ODBIJANJA
Razlozi odbijanja kako slijedi:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Mostar, dana 23.02.2015. godine

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet

Obrazac FMPVS - 02

LISTA PRILOENIH DOKUMENATA :

Kopija profakture
* Kopija specifikacije (originalna i prijevod ako je potrebno)
* Ovjerena kopija diplome ovlatene osobe
* Rjeenje o odobravanju stavljanja u promet preparata izdanog od nadlene
institucije zemlje proizvoaa/izvoznika preparata
Original dokaza o uplati takse
Original dokaza o uplati nadoknade
* Potpuni prijedlog deklaracije

Obrazac Federalnog ministarstva, poljoprivrede, vodoprivrede i umarstva (Sektor za

poljoprivredu) za odobrenje stavljanja u unutranji promet