1

LP1. Patologia aparatului

cardiovascular
M.D.Drd. Oana Cristina Voinea

LP 1 Sem II M.D. Oana

Voinea

5/26/16

2
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Patologia aparatului cardiovascular

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Endocardita valvulara
Miocardita reumatismala
Miocardita Fiedler
Infarctul miocardic
Pericardita fibrinoasa
Ateromul
Aortita sifilitica

3
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

1. Endocardita valvulara
Definitie: Boala inflamatorie
a endocardului valvular cu
formarea de vegetatii friabile
insotite adesea de distructii ale
tesutului cardiac, de etiologie
infectioasa sau non-infectioasa
cu evolutie acuta sau subacuta,
uneori cu leziuni ireversibile ale
aparatului valvular cardiac.

5/26/16

Endocardita infectioasa
(acuta sau subacuta)

Endocardita non-infectioasa

Endocardita pe valve native( normale

sau cel mai frecvent -60-80% pe valve
cu leziuni preexistente)

Endocardita trombotica nonbacteriana (marasmica, intalnita la

bolnavii debilitati)

Endocardita la pacientii cu proteze

valvulare

Endocardita abacteriana verucoasa

( Boala Libman-Sacks, in LES)

Endocardita toxicomanilor (mai

frecvent pe valva tricuspida)

Endocardita reumatismala

LP 1 Sem II M.D. Oana

Voinea

5/26/16

5
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Endocardita valvulara infectioasa: Etiologie

Survine ca urmare a colonizarii unor leziuni valvulare sau a vegetatiilor sterile
preexistente ( formate din plachete si fibrina)
Colonizarea se produce ca urmare a unei bacteriemii cu poarta de plecare din :
o orofaringe,
o tegumente,
o tract digestiv sau urinar.
Evolutia poate fi acuta ( decesul survine sub 6 sapt, fara tratament) si de obicei e
incriminat Staphiloccosus aureus. In cazul acesta se formeaza vegetatii mari,
septice si frecvent sigmoidele valvulare sunt perforate. Distructiile tisulare sunt
extensive.
Endocardita subacuta are un debut insidios si e determinata frecvent de bacterii
comensale ( Streptococus viridans, S. epidermidis). Alte microorgamisme
implicate: fungi ( Candida, Aspergillus), bacterii din grupul HACEK
( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingella),
mycobacterii, Listeria, Ricketsia, Chlamidya, spirochete, etc.

Endocardita valvulara:
Patogenie

LP 1 Sem II M.D. Oana

Voinea

5/26/16

Endocardita se poate dezvolta pe vale cardiace normale, dar mai frecvent

in prezenta unei leziuni predispozante: boala reumatica valvulara, valve
mitrale mixomatoase, boli degenerative cardiace (stenoza aortica
calcificata), boli cardiace congenitale (DSV, tetralogie Fallot, bicuspidie
de valva aortica).
Formarea vegetatiilor este initial sterila formata din plachete si fibrina,
aparute prin curgerea turbulenta pe zonele deformate, traumatizate ale
endocardului valvular. Acestea vegetatii sunt colonizate de
microorganisme in cursul bacteriemiilor tranzitorii frecvente in diverse
infectii de tract digestiv, respirator, digestiv, genitourinar
Leziunile apar in zonele cu presiune crescuta (partea stanga a inimii), pe
versantul atrial al valvei mitrale si pe fata ventriculara a valvei aortice;
mai frecvent insoteste insuficienta valvulara decat stenoza pura.

7
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Endocardita infectioasa: Macroscopie

In ambele forme de endocardita, acuta si subacuta, se observa
pe valve prezenta unor vegetatii, ce apar ca mase friabile,
potential distructiv, de obicei la nivelul valvei mitrale si aortice.
La persoanele cu abuz i.v este implicata si partea dreapta a
inimii (tricuspida, valva tr pulmonar)
Infectia se poate extinde local la nivelul miocardului
perivalvular=> abcese inelare. Aspectul vegetatiilor variaza in
functie de agentul etiologic(cele fungice tind sa formeze
vegetatii masive) si gradul de raspuns al gazdei. Cu timpul
fibroza si calcificarea duc la retractarea si ingrosarea cupselor,
fuzionarea comisurilor si scurtarea si fuzionarea cordajelor
tendinoase=> aspect de bot de peste

Endocardita
infectioasa:
Microscopic

LP 1 Sem II M.D. Oana

Voinea

5/26/16

Diagnostic de organ: endocardul: format din endoteliu situat pe o

membrana bazala, si un start subendotelial format din tesut conjunctiv lax.
Celulele endocardului sunt aplatizate, cu limite neregulate si nucleu oval sau
fusiform. La emergenta vaselor mari endocardul se continua cu intima
acestora. Endocardul este solidarizat de miocard prin tesutul subendocardic
ce contine vase de sange, fibre nervoase si tesut excitoconductor.
Valvele AV prezinta o structura histologica formata din:
Zona fibrosa cea mai bine reprezentata, pe toata lungimea valvei, formata
din abundente fibre de colagen si rare fibrocite
Zona spongiosa - bine reprezentata pe mg libera a valvei, bogat in
proteoglicani, form din tes conj lax, si fb elastice; uneori contine tesut
adipos interpus.
Zona atrialis tapeteaza fata atriala a valvelor ;In mod normal nu se gasesc
vase de sange in structura valvelor.
Cordajele tendinoase se insera pe zona fibrosa.

9
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Endocardita infectioasa: Microscopie

Endocardul apare ulcerat si numeroase depozite de
fibrina, PMN si colonii bacteriene.Miocardul
subiacent poate prezenta microabcese. Vegetatiile din
endocardita subacuta au la baza tesut de granulatie
sugerand cronicitatea procesului inflamator.
In timp se produce fibroza, calcificarea iar infiltratul
inflamator va fi cronic.
Vegetatiile din endocaditele noninfectioase sunt
aseptice si nu prezinta infiltrat inflamator, iar
distructiile tisulare sunt minime.

10
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

2.Miocardita Fiedler
Definitie: Miocardita Fiedler ( Fiedler-Abramov,
Miocardita idiopatica cu celule gigante) este o
inflamatie a miocardului de origine necunoscuta
ce se intalneste frecvent la tineri (14-17) ce
produce insuficienta cardiaca ce nu raspunde la
tratament, cauzand moarte subita.
Este descoperita incidental la examenul
histopatologic postnecropsie sau foarte rar in
urma unei biopsii cardiace. Singurul tratament
eficace ramane transplantul.

11
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

2.Miocardita Fiedler-Macroscopic
aspect necaracteristic.
Miocard uniform edematiat, crescut in volum si
dimensiuni;
pe sectiune aspect necaracteristic;
exceptional se pot intalni zone de mici
dimensiuni, nodulare, inglobate intr-o masa
fibrotica discrete.

12
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

2.Miocardita Fiedler-Microscopic:
Au fost descrise doua tipuri:
o o forma mai frecventa, cu reactie inflamatorie
interstitiala difuza leucocitara nespecifica:
limfocite, plasmocite, histiocite si eozinofile
o si a doua forma de tip granulomatos, cu focare
inflamatorii alcatuite din limfocite, macrofage
uneori fiind prezente celule gigante
multinucleate

13
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

3. Endocardita reumatismala
Endocardita reumatismala acuta (verucoas) este
forma cea mai caracteristica a carditei reumatismale.
Tipic leziunile intereseaz valva mitrala i valvulele
ei, sigmoidele valvei aortice, mai rar valva tricuspid.
Macroscopic: valvulele afectate sunt edema iate i
prezint la nivelul liniilor de nchidere vegeta ii
verucoase mici (1-3 mm), de culoare brun-cenu ie,
aderente la endocardul valvular, Sunt leziuni
nodulare , nefriabile, neembolice cu aspect
moniliform (,,irag de margele/mtnii)

14

Cardita reumatismala-Endocardita
Macroscopic
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

Valvulele afectate sunt

edemaiate i
prezint la nivelul liniilor de
nchidere vegetaii verucoase mici
(1-3 mm), de culoare bruncenuie, aderente la endocardul
valvular,
Sunt leziuni
nodulare ,
nefriabile,
neembolice
cu aspect moniliform (,,irag de
margele/mtnii)

5/26/16

15

Cardita reumatismala-Endocardita
Microscopic
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Vegetaiile sunt alctuite

din
fibrin,
limfocite,
macrofage i
plachete ce acoper zonele
de endoteliu ulcerat, care
prezint leziuni
proliferative mezenchimale
similare cu cele din
Proliferare mezenchimal subendotelial
granulomul Aschoff

16
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Cardita reumatismala-Endocardita
evolutie
vegetaiile verucoase sunt
remaniate conjunctiv
determinnd sudura comisurilor
valvulare, fibroza cu retracia i
micorarea cordajelor
tendinoase, care dau n
ansamblu un aspect palnie, iar
valva mitral are aspect de gura
de peste.
apar depozite de fibrin pe
peretele posterior al atriului (de
obicei stng) (petele Mac
Callum)

17
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

2. Miocardita reumatismala
Leziunea patognomonic :
Nodulul / granulomul
Aschoff/reumatismal.
se afla de obicei interstiial,
perivascular i subendocardic.
este compus din zona de necroza
fibrinoid a fibrelor de colagen
nconjurat de: monocite,
histiocite, limfocite, fibroblati
i celule patognomonice :
Aschoff i Anitschkow

18
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

Miocardita reumatismala
Celula Aschoff- cea mai mare
dintre celulele care particip
la alctuirea nodulului
reumatismal, are form
oval, citoplasma bazofil i
prezint 1 - 2 nuclei lobai;
rar multinucleate
Celula Anitschkow mai mica,
are citoplasma bazofil, iar
nucleul prezint cromatina
dispus sub forma de bar
zimta/ ,,n omid

5/26/16

19
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic:
Definitie: = necroza ischemica de coagulare a unui teritoriu miocardic
prin scaderea brusca si totala a fluxului de sange intr-o artera coronara.
Cauza cea mai frecventa: tromboza pe placa de aterom coronariana
fisurata.
Mai rar: vasospasm.
Exista 2 tipuri de IMA:
transmural, cand este localizat, cuprinde tot peretele miocardic si se
datoreaza obstructiei totale a unei coronare
subendocardic (non-Q), cnd este circumferenial, prinde numai
regiunea subendocardic i se datoreaz obstruciei pariale a unei
coronare

20
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic-Localizare
Localizarea infarctului se face funcie de artera obstruat
:
obstrucia descendentei anterioare stngi infarct al
peretelui anterior al VS, 2/3 anterioare ale septului i
apexul
obstrucia circumflexei infarct perete lateral al VS
obstrucia coronarei drepte distal infarct inferior al
VS i 1/3 inferioar a septului
obstrucia coronarei drepte proximal infarct al
ventriculului drept
In apropierea zonei de infarct se gsete o poriune de
miocard viabil ce poate fi hibernant sau siderat.
Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu
funcie diminuat i flux coronar de rezerv.
Miocardul siderat (stunned myocardium) este un
miocard viabil, nefuncional, cu flux coronar normal.
Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroz n
primele 6 ore de la infarct dac se face tromboliz

21
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic:
Diagnosticul de infarct miocardic acut se bazeaz n
primul rand pe date clinice i paraclinice.
Rolul anatomo-patologului este de a certifica prezena
leziunii, a complicaiilor i de a corela rezultatele
obinute n urma examenului morfologic cu datele
clinice i paraclinice.
Complicatii: ruptura de perete liber, tromboza
parietala, anevrism parietal, ruptura de sept
interventricular, embolii, infarcte in circulatia
sistemica, edem pulmonar acut, aritmii si tulburari de
conducere,

22
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic: Macroscopic

La 24 de ore infarctul miocardic recent se prezinta
pe suprafata viscerala pericardica ca o zona mata,
alb-galbuie, constituita din depozite de fibrina
(placa laptoasa).

Pe sectiune apare ca o leziune palida, cenusiebruna, de contur si forma neregulate, relativ bine
delimitata, proeminenta pe suprafata datorita
tumefierii fibrelor miocardice, de consistenta
ferma.

Aria de necroza centrala este inconjurata de un

lizereu alb-cenusiu reprezentat de infiltratul
leucocitar, la periferia caruia se gaseste o zona de
hiperemie-hemoragie.

Pot fi prezenti trombi parietali si pericardita

fibrinoasa.
Infarctul sechelar apare ca o zona cicatriceala,
deprimata, alb-sidefie, de consistenta crescuta,
bine delimitata de tesutul din jur.

23
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic: Microscopic

Diagnostic de organ: cordul este un organ
parenchimatos format din fibre musculare striate
ce prezinta un nucleu situat central.
Cand sectiunea este longitudinala, fibrele
miocardice dau aparenta unor anastomoze in Y.
Citoplasma este eozinofila, granulara si neomogena
prin prezenta miofibrilelor.
Prezenta discurilor intercalare perpendiculare pe
axul lung al fibrelor miocardice este specifica
acestui tip de tesut muscular.

24
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Infarctul Miocardic: Microscopic

cardiomiocitele din
zona de necroz (de
coagulare) sunt lipsite
de structur i nuclei,
sunt acidofile,
omogene .
n jurul lor se observ
infiltrat inflamator
acut (PMN), iar la
periferie hiperemie
reactiv.
Ulterior zona
infarctizat se
organizeaz fibros.

25
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Pericardita fibrinoasa si serofibrinoasa

Definitie: Proces inflamator
exudativ acut la nivelul
pericardului, cu formare de fibrina
si inconstant fluid, de obicei
secundar unei afectiuni cardiace
(IMA, post infarct la cateva sapt
amani, ca un proces autoimun sd
Dressler), renale (uremie), iradierii
toracice, boli sistemice(LES),
tuberculozei,carcinomatozei, posttraumatic sau dupa interventii
chirurgicale pe cord.
Pericardita primara este
neobisnuita si este aproape
intotdeauna de origine virala.

26

Pericardita fibrinoasa: Macroscopic

LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

Pericardul isi pierde luciul, devine uscat, cu

suprafata neregulata din cauza depunerilor
pe seroasa congestionata a unor membrane
grunjoase, albicios-cenusii, formata din
filamente de fibrina, care ii confera un aspect
vilos (cord vilos sau limba de pisica).
In cazul cronicizarii procesului, aspectele
macroscopice variaza de la adeziuni fine la
bride si cicatrici fibroase, care oblitereaza
spatiul pericardic. Peircardul ingrosat poate
atinge o grosime de pana la 3 cm; in cazurile
extreme, cordul devine inchistat intr-o masa
fibroasa densa, inextensiva, cu implicatii
grave asupra hemodinamicii cardiace.

5/26/16

27
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Pericardita fibrinoasa: Microscopic

Dg de organ: seroasa pericardica este alc
dintr-un strat mezotelial, aplatizat, si un
tesut conjunctiv lax fromat din fb
conjunctive, vase de sange si un numar
variabil de celule adipoase.
Dg de leziune: se constata prezenta
depozitelor de fibrina pe suprafata
externa a pericardului visceral. Fibrina
apare ca un material intens eozinofil,
amorf, ce formeaza o retea densa in
ochiurile careia se gasesc celule
inflamatorii si eritrocite; subiacent vasele
sunt hiperemiate cu elemente
inflamatorii in lumen; in functie de
etiologia procesului, fibrina se poate liza,
cu rezolutia exudatului sau poate aprea
organizare exudatului cu ingrosare difuza
a pericardului si persistenta unor
adeziuni fibroase intre cele doua foite
pericardice

28
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Ateromul
Definitie: Ateromul este leziunea de baza a aterosclerozei si este
constituit dintr-o placa fibrograsoasa cu miez lipidic ce proemina in
intima vaselor si ingusteaza local lumenul vascular.
Placile de ateroscleroza se dezvolta in arterele elastice (aorta,
carotida, artere iliace) si in arterele musculare mari si medii
(coronare, poplitee).
Factori favorizanti: fumat, obezitate, diabet zaharat,
hipercolestrolemie, hipotiroidism, sedentarism, stres.
In arterele mici ateroamele pot obtura lumenul, cu ischemie
consecutiva distal, in teritoriul adiacent.
Are o evolutie indelungata (15-20 ani) cu mare perioada de latenta
clinca.

29
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Ateromul
Arteroscleroza versus ateroscleroza
Ateroscleroza vine de la termenul de aterom (gr. atherom = terci)
+ sclerosis ingrosare, fibroza, indurare
Arteroscleroza de la termenul de artera
Arteroscleroza este un termen general desemnand o boala cronica a
arterelor, care asociaza deformari ale acestora si tulburari de
metabolism. In functie de tipul arterelor implicate intalnim:
La niv arterelor mari, de tip elastic: scleroza aortica, ateromul aortic
Mediocalcoza arterelor medii de tip muscular
Arterioscleroza arterelor mici de tip muscular de la niv creierului,
artere renale si implica mecanisme imune si reologice
Hialinoza arteriolelor

30
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Ateromul
Formarea placii de aterom:
Injurie endoteliala cronica cu disfunctie endoteliala (det de hipertensiune, hiperlipidemie,
fumat, toxine, virusuri, reacrii imune)
Acumulare de lipoproteine (predominant de tip LDL) in peretele vasului
Modificari biochimice ale lipoproteinelor depuse in prezenta radicalilor liberi
rezultati in endoteliul lezat
Adeziunea monocitelor stimulata de expresia moleculelor de adeziune VCAM-1, acestea
devin macrofage, fagociteaza LDL-ul oxidat si devin celule spumoase mari cu numeroase
vezicule intracitoplasmatice de lipide.
Astfel se constituie striurile lipidice ca depozite lipide intracelulare subendoteliale si
reprezinta primul pas in aterogeneza. In acest stadiu nu se modifica fluxul sanguin si nu
toate leziunile progreseaza. Daca acumularea de lipide continua, acestea se depun si
extracelular alaturi de acumularea continua de lipide intracelular
Injuria endoteliala continua duce la activarea plachetelor si altor elemente sanguine cu
eliberare de factori mediatori ai modificarilor arhitecturii intimei, cu migrarea fb musc
netede din medie in intima si consolidarea ateromului.
Celulele musculare prolifereaza si elibereaza componentele matricei conjunctive cu formare
de colagen alcatuind o capsula fibroasa ce acopera striurile lipidice constituind in final
fibroateromul/placa de aterom.

31
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Ateromul:
Macroscopic: Cel mai usor se evidentiaza la nivelul aortei,
mai ales cea abdominala, placi de aterom alb-galbui, de 0,3
1,5 cm, ce proemina pe suprafata lumenului si il ingusteaza,
avand o consistenta rigida, frecvent calcificate, pietroase.
Peretele arterial are elasticitatea diminuata.
La sectiune suprafata este albicioasa, ferma, iar in
profunzime este alb-galbuie, moale. Uneori poate contine un
fluid galbui grunjos (a dat si numele bolii atheros = terci). In
ordinea frecventei leziunile ateromatoase apar pe: aorta
abdominala si la emergenta ramurilor mari, vase coronare
(primii 6 cm), a poplitee, a toracica descendenta, a carotida
interna, vasele poligonului Willis.

32
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

Ateromul: Microscopic
Se observa 3 componente:
celulara: fb musc netede, macrofage, limfocite
tesut conjunctiv cu fb de colagen, fb elastice, proteoglicani
depozite de lipide, intra- si extracelulare
In partea superficiala gasim capsula fibroasa alc din tes
conj dens cu fb de colagen, rare miocite si leucocite.
Urmeaza o zona celulara cu macrofage, limfocite T si cel
musculare netede,unele degenetate lipidic.
Profund este un miez necrotic, o masa lipidica
dezorganizata in care se pot vedea cristale de colesterol
(aspect de cruce de Malta), lipide intra si extracelulare,
fibrina si resturi celulare.
La periferie se uneori se evidentiaza vase de neoformatie
(neovascularizatia placii de aterom).

5/26/16

33

Complicatiile placii de aterom:

LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

ulcerare, fisurare, sangerare, calcificare

trombozare-> rupere, embolizare ->infarct
fragmentare si embolizare
formarea anevrismelor
formarea unui lumen secundar ->disectie de aorta

34
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Aortita luetica
Definitie: Inflamatie cronica specifica, proliferativa in peretele
aortic, ce apare in sifilisul tertiar, cauzat de infectia cu Treponema
pallidum.
Macroscopic:Mai ales la niv aortei asc, se obs peretele ingrosat iar
la sectionare intima prez numeroase cicatrici longitudinale, mai
mult sau mai putin profunde, care ii confera aspectul de scoarta de
copac.

Frecvent, la niv aortei asc se poate forma un anevrism de dimens

si forme variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular.

Se obs duritate crescuta a peretului, fara a aparea insa calcificari.

Este favorizata ateromatoza. In proc de sclerozare adventicea adera
de struct vecine si este greu de izolat segm aortic lezat.

35
LP 1 Sem II M.D. Oana
Voinea

5/26/16

Aortita luetica: Microscopic

Dg de leziune: Leziunile cuprind grosimea peretelui aortic dinspre
adventice catre tunica medie.
Adventice: infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare perivasculare
(mansoane) in jurul vasa vasorum cu dispozitie nodulara (goma
sifilitica) sau difuza (plasmonul Unna); peretele vaselor este ingrosat,
lumenul e micsorat din cauza endotelitei proliferative;
Media: distructia fibrelor elastice si se acumuleaza infiltrate
inflamatorii limfo-plasmocitare=gomele sifilitice (mezoaortita luetica);
Intima: ingrosata, cu fibroza, retractii si denivelari.
Prin distrugerea fibrelor elastice si musculare din peretele aortei se
produce dilatarea lumenului cu aparitia anevrismului.