HEAT PUMP REBATE APPLICATION 

Please verify that the following requirements have been met before submitting this form 
Rebate Requirements 
1.  Applicant must be a current member of an electric co‐op participating in Wabash Valley Power's heat pump rebate 
program. 
2.  Qualified equipment must be installed and operable in applicant's single‐family, owner‐occupied residence located 
on co‐op lines. 
3.  Rebates are for replacement equipment only (equipment to be installed must be new).  Rebates cannot be paid for 
installations in new construction. 
4.  Member is eligible for as many rebates as qualifying electric HVAC systems located within their primary residence.  For 
example, if a member has two electric heating systems they are eligible for two heat pump rebates.  Multiple baseboard 
units in a home count only as one system. 
5.  All applicable fields must be completed on the form to receive a rebate (installation address is required). 
6.  A copy of the invoice(s) for the new equipment must be stapled to the back of this form. Invoice must be marked 
"paid" or show a zero balance.  Invoice must show the manufacturer and model number of the unit(s) installed.  If you 
are installing your own unit, you must provide a copy of the receipt for the purchase of the equipment showing the 
manufacturer and model number of the unit installed.  If the manufacturer and model number are not located on the 
invoice or receipt, provide separate documentation that shows the manufacturer and model number of the unit 
7.  A copy of the Air‐Conditioning, Heating and Refrigeration Institute (AHRI) certificate and a copy of the heat loss/heat 
gain calucation must accompany the application.  Both should be obtained from the installing contractor. 
8.  Equipment must be purchased on or after March 15, 2010.  The rebate form and invoices must be postmarked 
within 30 days of the product purchase or installation.  Rebate is for equipment purchase only and does not include 
labor costs. 
9.  Total heat pump or geothermal rebates are limited to a maximum of 10 tons. 
10.  Please allow 6 to 8 weeks to receive your rebate.  Incomplete rebate forms  will not be processed.  Rebate may be a 
check or bill credit at the sole discretion of your local electric cooperative. 
11.  Wabash Valley Power Association and it's member electric cooperatives reserve the right to change or terminate this 
program at any time without notice. 
12.  Completed and signed rebate forms with a copy of the paid invoice for equipment and proof of installation can be 
mailed or dropped off at your electric cooperative. 
ATTN: Darin Couch, Energy Advisor 
Central Indiana Power     P.O. Box 188     Greenfield, IN   46140 
(317) 477‐2200 

MEMBER INFORMATION 
First Name  Last Name 

Mailing Address  City  State  ZIP 

Daytime Phone  E‐mail (optional) 

Address of installation (if different from above)  City  State  ZIP 

Name of electric cooperative  Eletric cooperative account number 

Allow 6 to 8 weeks for the processing of this rebate application 
‐ see page 2 ‐  v. 3/26/10
EQUIPMENT INFORMATION 
Name of new equipment installer City  State  ZIP 
Name of business from which new equipment was purchased  City  State  ZIP 

Brand and Model  Date 
Installed New Equipment  Rebate  Number  Serial Number  Efficiency Rating  Installed 
Indoor:  Indoor:  HSPF:_______  Install date: 
Air Source Heat Pump 
SPLIT SYSTEM  SEER: _______ 
Tons:___ 
(at least 8.5 HSFP, 15 SEER & 12.5 
$_______  Outdoor:  Outdoor:  AHRI  Cert #________________ 
EER)  $125/ton 
(10 ton/$1250 limit)  Recommended size __________ 

Air Source Heat Pump  Indoor:  Indoor:  HSPF:_______  Install date: 

PACKAGED SYSTEM  SEER: _______ 
Tons:___ 
(at least 8 HSFP, 14 SEER & 12 EER) 
$_______  Outdoor:  Outdoor:  AHRI  Cert #________________ 
$125/ton 
Recommended size __________ 
(10 ton/$1250 limit) 
Ground Source Heat Pump  Install date: 
COP: __________ 
CLOSED LOOP  EER: __________ 
Tons:___ 
(at least 3.3 COP & 14.1 EER) 
$_______  AHRI  Cert #________________ 
$150/ton 
Recommended size __________ 
(10 ton/$1500 limit) 
Ground Source Heat Pump  Install date: 
COP: __________ 
OPEN LOOP  EER: __________ 
Tons:___ 
(at least 3.6 COP & 16.2 EER) 
$_______  AHRI  Cert #________________ 
$150/ton 
Recommended size __________ 
(10 ton/$1500 limit) 
NOTE: Attach copy of AHRI certificate, copy of heat lost/heat gain calculation showing size recommendation 
& copy of paid invoice to this application 
Age of home:  Square footage of home:  Number of people living in this home: 
Not at all                                 Very Much 
Did this rebate influence your decision to buy this new HVAC equipment?  1             2            3            4           5 
Brand and Model  Efficiency Rating and 
Number  Serial Number  Size  Year Installed 
Replaced Existing Equipment  (if known)  (if known)  (estimate if not known)  (estimate if not known) 
Electric furnace 
Electric baseboard 
Electric ceiling cable 
Electric Air Source Heat Pump 
Geothermal (Open Loop) 
Geothermal (Closed Loop) 
I certify that I have purchased equipment meeting the minimum efficiency indicated on this form and that the unit was 
installed at my primary residence, the address indicated on this form.  I agree to allow access at the address listed on this 
form so that equipment efficiency and installation may be verified.  I have read and understand the rebate requirements, 
eligibility and conditions associated with this program.  I understand that personal information provided will be treated as 
confidential to the maximum extent possible.  Wabash Valley Power and its associated cooperatives are not warranting any 
equipment or its performance, nor will either be liable for any personal injury or property damage caused by the equipment. 
I certify that the information contained herein is accurate and complete. 

Customer Signature  Customer Printed Name  Date