MBA    MCA  Application No.

COIMBATORE INSTITUTE OF MANAGEMENT  AND TECHNOLOGY 
(Approved by AICTE, Ministry of HRD, New Delhi) 
(Affiliated to Bharathiar University, Coimbatore) 
Narasipuram Post, Thondamuthur Via., Coimbatore – 641 109. 
Phone : (0422) 2650131, 2650132,   Fax : (0422) – 2650427 
(An ISO­9001­2000 Certified Institution) 

APPLICATION FORM FOR ADMISSION TO MBA/MCA  DEGREE COURSE 

1. Name  :  Space for affixing 
(in block letters with initials at the end)  Passport size 
photograph
Address for Communication  : 

Pin Code  Ph. No.  STD Code 

E­mail if any 

2. Sex (3 )  :  Male  Female 

3. Date of Birth  :  Date  Month  Year 

Age (Completed Years)  : 
Place of Birth  : 
Village/Town/City  District               State 

4. Community (3)  :     ST           SC      MBC/DNT     BC           FC 

5. Are you a Citizen of India? (3)  :  Yes  No 

6. Mother Tongue  : 
7. Qualifying Examination 
Name of the  Month/year 
Institution / University  Duration  % of Marks 
Degree  Passing 

(Enclose only attested true copies of mark sheets. At the time of admission original certificates should be furnished) 

8. Extra Curricular activities  : 

9. Particulars regarding Parent / Guardian  : 
a.  Name and Residential Address  : 

Pin Code  Phone No.  STD Code 

b. Occupation and Office Address  : 

Pin Code  Phone No.  STD Code 

c. Annual Income  :  Rs. 

I declare that all the information stated above are correct and true to the best of my knowledge. I agree to be 
governed by the rules & regulations of the college as in force and as may be revised from time to time. 

Place  : 
Date   :  Signature of the Applicant 

Payment Details 

Receipt No.    :  Date  :  Mode of Payment  : DD / CASH 

DD No. / Date :  Bank / Branch  Amount: