-1-

LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI MAC / 2009

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) : CYNTHIA A/P DARSHAN SINGH

No Kad Pengenalan : 711104-01-5540

Gred/Kategori/ DG44
[ Kumpulan ( * ) ]
Jawatan : GURU

Gaji : RM2962.15
Elaun-elaun : RM998.10

Jumlah : RM3960.25

Jenis / Model :

Kenderaan No. Pendaftaran :

Kuasa ( C.C ) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E ( ** ) :

Alamat Pejabat SMK TAMAN MOLEK

JALAN 1/34, TAMAN MOLEK
81800 JOHOR BAHRU

Alamat Rumah 57 JALAN JELITA 14

TAMAN PELANGI INDAH
81800 JOHOR BAHRU
NO AKAUN BANK: 1 0 1 0 6 6 6 6 1 0 0 6
KOD BANK : M B B E M Y K L
NAMA BANK : MAYBANK

SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:

1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan
dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar.
2. Dokumen sokongan dicop jawatan dan disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

3. Resit-resit berkaitan telah disusun mengikut kumpulan/ jenisnya, serta

disusun berturutan tarikhnya dan ditampal pada kertas A4 juga dijumlahkan.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital
tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.
 -2.1-

KENYATAAN TUNTUTAN

Tuntutan Tuntutan
TARIKH WAKTU Tujuan, tempat, tempoh dan tuntutan Teksi Perbatuan
BERTOLAK SAMPAI RM (km)

3/1/2009 4.15 5.00 Dari rumah di Taman Pelangi Indah ke Hotel Naza, Johor
Bahru untuk menghadiri Kursus Sistem Bimbingan
3/2/2009 1.30 2.30 Taulan (SBT) 2009 dan balik. RM 40.00

3/5/2009 1.05 1.55 Dari SMK Taman Molek ke SMK Taman Pasir Putih
untuk menghadiri Mesyuarat Panitia Daerah Pasir
4.30 5.15 Gudang (Bahasa Inggeris) Kali ke2 dan balik RM 30.00

3/13/2009 7.30 8.00 Dari rumah di Taman Pelangi Indah ke Sekolah

Kebangsaan Angkatan Tentera untuk menghadiri
Pertandingan Public Speaking (Guru) kerana dilantik
5.00 5.40 sebagai Hakim Pertandingan dan balik. RM 40.00

JUMLAH RM110.00 0
 -2.2-

KENYATAAN TUNTUTAN

Tuntutan Tuntutan
TARIKH WAKTU Tujuan, tempat, tempoh dan tuntutan Teksi Perbatuan
BERTOLAK SAMPAI RM (km)
Jumlah dibawa kehadapan RM110.00 0

JUMLAH BESAR 0.00 0

 -3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi 0 KM
500 km pertama 0 km x 0.70 sen/km RM 0.00
501 km hingga 1000KM 0 km x 0.65 sen/km RM 0.00
1001 km hingga 1700KM 0 km x sen/km RM 0.00
1701 km dan seterusnya 0 km x sen/km RM 0.00

KELAS GAJI POKOK SUKATAN SELINDER

(tidak termasuk elaun) KENDERAAN (S.S)
A Tidak kurang dari RM2323.41 sebulan 1400s.s dan ke atas.
B Tidak kurang dari RM2064.60 sebulan 1000s.s. dan ke atas.
C Tidak kurang dari RM1611.28 sebulan Di bawah 1000s.s.
D Kurang dari RM1611.28 sebulan. Tidak kurang 175s.s.
E Kurang dari RM1611.28 sebulan. Dibawah 175s.s.

Jarak KM Kelas (Kadar mengikut sen)

Sebulan A B C D E
500 km pertama 70 60 50 45 40
5001 - 1,000 km 65 55 45 40 35
1,001 - 1,700 km 55 50 40 35 30
1,701 km dan seterusnya 50 45 35 30 25

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit RM 0.00

Bas [ Resit RM

Kereta Api [ Resit RM

Feri [ Resit RM

Lain-lain RM

Jumlah RM 110.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / hari RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM 0.00 / hari RM 0.00

Jumlah RM 0.00
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM / hari RM 0.00

X BSH sebanyak RM / hari RM 0.00
X BSH sebanyak RM / hari RM 0.00
[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM 0.00

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit RM

Tempat Letak Kereta [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Pendaftaran Kursus [ Resit RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) RM

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja.)
Jumlah RM 0.00

JUMLAH BESAR TUNTUTAN RM 110.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(C) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 110.00 telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
 -5-

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh: 3/26/2009 …………………………..

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh 3/26/2009 …………………………..

(Tandatangan)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:
( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan

 Maklumat penerima bayaran Perseorangan / Individu

No.Kad Pengenalan Baru : 711104-01-5540 No.Kad Pengenalan Lama : A2003447

No.Siri Pembekal :

Jenis Penerima :

Kod bahagian :

Kod Jabatan Bayar :

Kod PTJ Bayar : 500A01

Nama : CYNTHIA A/P DARSHAN SINGH

Gelaran : PUAN

Alamat : 57 JALAN JELITA 14 TAMAN PELANGI INDAH

JOHOR BAHRU

Poskod : 81800

Bandar : JOHOR BAHRU

No.Telefon : 07-3526002 Sambungan :

No.Tel.Bimbit : 012-7377909 No.Faks : 07-3591103

Emel : Jawatan : PPPS

No.Gaji : 11425394 Tangga Gaji : p1T15

Kod Bank : MBBEMYKL Akaun Bank : 101066661006

Nama Bank dan Alamat Bank : MAYBANK, CAWANGAN BANDAR KLUANG

Catatan : - Status :

Bangsa : INDIA Jantina : PEREMPUAN

Warga : MALAYSIA Agama : KRISTIAN