A HEMOSZTÁZIS KLINIKAI RENDELLENESSÉGEI

BEVEZETÉS

Prokoaguláns és antikoaguláns mechanizmusok egyensúlya biztosítja az érfalak sérülésekor a

vérzés megállítását és a vér megfelelő fluiditását. Az I. Táblázat néhány olyan mechanizmust
mutat be, mely a normális hemosztatikus egyensúly fenntartásában játszik szerepet.

1. Táblázat. A hemosztázis egyensúlyának fenntartásában szereplő néhány faktor

PROKOAGULÁNS
Proteázok: thrombin, FVIIa
Co-faktorok: Fva, FVIIIa
Szöveti (Tissue) faktor (TF)
Fibrin
Vérlemezkék
ANTIKOAGULÁNS
↔ Antithrombin
↔ Protein C and S
↔ Szöveti faktor út inhibítora
(TFPI)
↔ Fibrinolítikus rendszer
↔ Endothel sejtek (pl PGI2)

A fokozott vérzékenységgel járó öröklődő, ill. szerzett hemosztatikus rendellenességeket

hemofíliának hívjuk, szemben azokkal, amelyek az érpályában eredményeznek vérrög
képződést, és amelyeket trombofíliáknak nevezünk. A trombofíliák egy nagyságrenddel
gyakrabban fordulnak elő, mint a hemofíliák. A leggyakrabban előforduló hemofília a
hemofília A (a VIII. Factor deficienciája) minden 10 000 élveszületett fiúra jut egy, míg a
leggyakoribb veleszületett trombofília (az aktivált protein C rezisztencia, vagy APC
rezisztencia) a populáció 5 %-át érinti, és hasonló gyakoriságot észleltek a leggyakoribb
szerzett trombofília az antifoszfolipid szindróma (APS) esetében is.

A konzultáció céljai
A konzultáció után a hallgatónak képesnek kell lenni:
1) A trombofília fogalmának értelmezésére
2) A protein C rendszer leírására
3) Az APC rezisztencia értelmezésére
4) A foszfolipid függő antikoaguláns és prokoaguláns faktorok felsorolására
5) Az APS molekuláris mechanizmusának értelmezésére, a trombózis okainak
magyarázatára
6) Az APC és APS betegségek laboratóriumi diagnózisa során követett logika
megértésére
7) Az antikoaguláns terápia és annak követési módszerének molekuláris szintű
értelmezésére

1
 APC rezisztencia (Factor V Leiden)

Esetismertetés

42 éves belgyógyász visszatérő, nem gyógyuló fekélyt észlel a bal bokáján (post phlebitis
szindróma) 27 éves korában idiopathiás mélyvénás trombózis fejlődött ki a bal lábában,
amit 2 hétig heparinnal, majd 6 hónapig warfarinnal kezeltek. A heparin és a warfarin
terápia 6 nap átfedéssel alkalmazták.

Kérdések: Miért kellett a heparin terápiának megelőznie a

warfarin kezelést? Mi az oka, hogy a két terápiát néhány napig
együttesen alkalmazták? (háttér információk: előadás, Biokémia
Gyakorlati Jegyzet, 1. és 2. ábra, A fehérjék féléletideje: protein
C, protein S és VII. Faktor kb. 24 h; IX és X. Faktor – kb. 40 h;
prothrombin- kb. 60 h)

Két hónappal a warfarin terápia abbahagyása után a jobb lábán mélyvénás thrombózis
alakult ki, amit a fenti kezeléssel gyógyítottak 6 hónapon át.
Az elkövetkező 8 évben a betegnél 7 alkalommal jelentkeztek felületes, vagy mélyvénás
thrombózisok.
A családi anamnézis szerint apai ágon mélyvénás thrombózisok fordultak elő az apánál, az
apai nagybácsinál és a nagyapánál, míg az anyai ágon a nővér, anya és a nagynénik
tünetmentesek voltak.

1. Ábra. γ-karboxiglutaminsav (Gla) szintézise.

2
 2. ábra. Foszfolipid függő pro- és antikoaguláns reakciók. Rövidítések: Pro, protrombin;
T, trombin; TM, trombomodulin; S, protein S; PC, protein C. A számok az elfogadott
alvadási faktor számozást jelentik, az „a” a faktor aktív, az „i” a faktor inaktív alakját
jelöli.

Laborleleltek
Vérlemezkék
- normál szám
- nincs spontán aggregáciő
Alvadási vizsgálatok
- protrombin idő: normális
- aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT): normális
- trombin idő (az az idő, ami standard trombinnak a plazma megalvasztásához kell),
normális
Fibrinolízis/trombózis vizsgálatok
- D-dimer (normális)
- Szolubilis fibrin monomer komplex (negatív)
- Plazminogen (streptokináz activációs vizsgálat: normális)
- Antitrombin antigén (normális)
- Protein S antigén (normális)

Kérdés: Mi az információtartalmuk a felsorolt labor eredményeknek, miért

kellett mindezeket a vizsgálatokat elvégezni?
DIAGNÓZIS: APC-rezisztencia (homozigóta Factor VR506Q), amit bizonyítanak
- funkkcionális tesztek (3. ábra)
- PCR (polymerase chain reaction) vizsgálat (4. ábra)

3
3. Ábra. APC rezisztencia funkcionális vizsgálata. Aktivált parciális tromboplasztin teszttel
(APTT, ld. Biokémiai gyakorlatok című jegyzetet) kétszer vizsgálják a mintákat: A) natív
citrátos vérplazma; B) APC-kezelt vérplazma. A két APTT érték aránya dönti el a diagnózist:
APC-rezisztencia 2.0 alatti arány esetén áll fenn.

4
 A)

4. Ábra Faktor VR506Q azonosítása PCR-ral. Periferiás leukocitákból nyert DNS mintákat
PCR-ral vizsgáltak az A) blokkban jelzett primérekkel. Pozitív G reakció normális Faktor V
gént jelent, pozitív A reakció Faktor VR506Q gént jelent. Jelölések: *, mutáció helye a Faktor V
gén 10. exonjában; HGH, humán növekedési hormon génét detektáló primérrel nyert DNS (a
PCR kivitelezésének kontrollja); FV, Faktor V DNS nyert a gél alján jelzett primérekkel (G,
normális szekvencia; A, mutáció).

Áttekintés
A 2. ábra a protein C rendszer működését foglalja össze (további információk: A
hemosztázis biokémiája előadások 2001 tavaszi szemeszter)
Az APC olyan szerin proteáz, amely az Va faktorban 3 peptidkötést bont az R506, R306 és
R679-es helyen található argininek karboxil csoportjai mellett. Az R506-os peptid kötés
hasítása előfeltétele a két másik helyen való hasításnak; amennyiben az 506-os arginint más
aminosavra cseréljük, az Va faktor inaktiválásának sebessége két nagyságrenddel csökken. A
Leiden féle V faktorban ezt az arginint glutamin helyettesíti, így a faktor V Leidenneknak a
normál aktiválódását követően életideje megnyúlik, ami a koaguláció irányába tolja el a
hemosztatikus egyensúlyt (2. ábra) Általában azonban az VR506Q betegségben szenvedők
esetében további tényezők is szükségesek a trombotikus epizódok megjelenéséhez. A 2.
táblázat illusztrál ilyen kölcsönhatásokat (orális fogamzásgátlókkal).

5
 normális Faktor V Faktor VR506Q
OC nélkül OC OC nélkül OC
használata használata
mellett mellett
beteg trombózissal 36 84 10 25
vizsgált személyek 437 870 275 585 17 515 8757
trombózis 0.8 3.0 5.7 28.5
incidenciája
/10000 ember/év

2. Táblázat APC-rezisztencia klinikai megjelenése, interakciók orális fogamzásgátlókkal. OC

= orális fogamzásgátlók

TERÁPIA
Krónikus antikoaguláns kezelés kumarin származékokkal (INR=2.5-3.5, az INR magyarázatát
lásd alább)
- legalább 6 hónapig a trombózis után a heterozigóták esetén
- élethosszig homozigóták esetében, ill. az olyan heterozigótáknál, akik további
kockázati tényezőkkel bírnak.

A protrombin idő (PI)

! A PI-t 1935-ben Quick vezette be a klinikai gyakorlatba

! A PI teszt segítségével a fibrinogén, a II, V, VII, X faktorok, illetve inhibitoraik
megléte vizsgálható

PI vizsgálata az alábbi esetekben történik:

! Szűrővizsgálatok olyan fokozott vérzékenységgel járó kórképekben, melynek

hátterében a fibrinogén, illetve a II, V, VII, X faktorok hiánya áll.
! Szűrővizsgálatok olyan fokozott vérzékenységgel járó kórképekben, melynek
hátterében az előbb felsorolt faktorok elleni inhibitorok felszaporodása áll.
! Az orális antikoaguláns terápia (Warfarin, Syncumar, Marcumar) monitorozása
(hatékonyságának követése).

A PI teszt kivitelezése:

A teszt indítása a szöveti tromboplasztinnak és kálcium ionoknak a beteg plazmájához történő

hozzáadásával történik.
! A beinduló folyamat során a szöveti tromboplasztin és a VII(a) faktor foszfolipidek és
Ca2+ ionok jelenlétében aktiválja a X faktort.
! A képződő Xa faktor a protrombint (II. faktor) trombinná aktiválja V(a) faktor, Ca2+
ionok és foszfolipidek jelenlétében.
! A trombin a fibrinogént fibrin monomerekké alakítja.
! A fibrin monomerből fibrin polimereket képződnek.

6
A klinikai laboratóriumokban alkalmazott szöveti tromboplasztinok különböző állati, illetve
emberi szövetek kivonatai (pl.: nyúlagy, tüdő, placenta). Újabban humán rekombináns
tromboplasztinok standardizált foszfolipid keverékekben is rendelkezésre állnak.
A mérés során a korábban használt szálhúzásos, döntögetési módszereket különböző elven -
mechanikai, optikai - működő ún. koagulométerekkel elvégzett tesztek váltják fel.
A mért PI értéke úgy a tromboplasztin minőségétől, mint a méréshez használt módszertől
függ. Ideális esetben a PI teszteket azonos módszerrel, azonos minőségű reagenssel kellene
végrehajtani az egész világon. Mivel ez nem megvalósítható, az egyes laborok eredményei
közötti eltérések a fenti okokra vezethetők vissza. A normál PI értéke 11 és 15 másodperc
közötti érték.

A mért PI értékek értelmezése

A PI mérését diagnosztikus és szűrővizsgálat jellegű tesztekben alkalmazzuk:

! A normálértéket meghaladó, megnyúlt PI értékek esetén további specifikus

vizsgálatokat is el kell végezni a betegen.

A PI mérését az orális antikoaguláns terápia monitorozására is használjuk:

! Az INR (international normalised ratio) értéket azért vezették be, hogy az orális
antikoaguláns terápiában részesülő betegek plazmáiból elvégzett PI mérések
eredményei összevethetőek legyenek.
! Az INR számítása során figyelembe vesszük a különböző tromboplasztinok eltérő
érzékenységét a Warfarin kezelés hatására kialakuló faktorhiányra. Ezért minden
reagensnek megállapítják az ún. ISI (international sensitivity index) értékét, mely az
adott reagens érzékenységét fejezi ki.

Az INR számítása

Elvégezzük a beteg PI tesztjét, valamint meghatározzuk az ún. normál pool plazma PI értékét.
(Normál pool plazma: 40 egészséges egyén plazmájának összeöntéséből keletkezett plazma,
melyet a felhasználásig kis alikvotokban –80 oC-on tárolnak).

Plazma beteg
PTR = (PTR = prothrombin ratio)
Plazma normal pool plazma

INR = PTR ISI (INR = international normalized ratio)

Ajánlások antikoaguláns profilaxisra

INR
Preoperatív profilaxis 1,3-1,5
A legtöbb antikoaguláns terápia esetén 2,5-3,5
Mesterséges szívbillentyű esetén 3,5-4,5

7
 Antifoszfolipid szindróma (APS), lupus antikoaguláns coagulopathia (LAC)

Klinikai eset

30 éves nő, negyedik terhességének 4. hónapjában intermittáló térdtáji fájdalomról és

bal lábának duzzadásáról panaszkodik. Pozitív fizikális leletnek csak az 5 hónaposnak
megfelelő nagyságú uterus és a bal lábának enyhe ödémája volt tekinthető.
Anamnézisében az alábbiak szerepelnek:
- 21 éves korában orális kontaraceptív szedése mellett a bal iliofemorális régióra
kiterjedő mélyvénás trombózist kapott.
- Egy évvel később a jobb lábán felületes thrombophlebitis lépett fel, amit hővel
kezeltek
- A következő két évben két terhessége volt, mindkettő a magzat intrauterin elhalásával
végződött a 25. ill. a 29. gestatios héten.
- 28 évesen komplikációmentes terhesség után egészséges gyermeknek adott életet,
terhesség alatt heparin és aspirin kezelést kapott.
- Vérzékenységi problémái nem voltak (normál ciklus, komplikáció nélküli
bölcsességfog extrakciók)

Laborleletek

Teszt beteg normálértékek

Thrombocytaszám (szám/µl) 135 000 130-370 000

Vérzési idő (perc) 2 1-6
Protrombin idő (sec) 19 17-19
Trombin idő (sec) 22 20-22
APTT (sec) 47 25-40
+ ugyanannyi normál plazma 43
+1/10 térf. Normál plazma 45

Kérdések:
Mi a valószínű diagnózis?
Miért hosszabb az APTT és hogyan értelmezi azokat a vizsgálatokat,
amikor normál plazmát kevertek különböző arányban a beteg
plazmájához?
Amennyiben sebészeti beavatkozás (pl. császármetszés) lenne
szükséges, vajon vérzésre lehet-e számítani?
A terhesség fennmaradó részében javasolná-e a beteg antikoaguláns,
vagy egyéb releváns módon történő kezelését?
(A kérdések megválaszolásához használja előadásjegyzeteit a „Hemosztázis biokémiája”
című előadássorozatból valamint a következő kiegészítő anyagot.)

8
A membrán foszfolipid kettősréteg dinamikájának szerepe a véralvadásban.

A biológiai membránokban a foszfolipideket hagyományosan olyan kettősréteget képző

molekulákként ábrázolják, amelyek vagy gél fázisban Lβ, vagy folyékony kristály Lα
állapotban vannak A természetes foszfolipidek némelyike nem kettősréteg struktúrák
alkotására is képes, úgymint a reverz hatszögletű fázis (HII), amint azt röntgen
krisztallográfiával, és mag mágneses rezonancia vizsgálatokkal is igazolták
liposzómákban. Tenyésztett humán sejtekben HII jeleléte specifikus antitestekkel
kimutatható. A struktúra részletekbe menő tárgyalása meghaladja ennek az anyagnak a
kereteit, ezért csak röviden leírjuk a fontosabb jellemzőket. A kis poláros fej és a nagy
hidrofób lipidrész alkalmas nem kettősréteg, hanem hengeres struktúra képzésére is. Az
ilyen struktúrák nagymértékű és folyamatos jelenléte a membránok barrier funkciójával
összeegyeztethetetlennek látszik. A kétféle lipid különböző elrendezése megváltoztatja a
membrán együttes fizikai tulajdonságait. Minden lipid membránban van legalább egy
olyan lipid molekula fajta, amelyik nem a kettősréteg elrendezésre hajlamosít (pl.
foszfatidil etanolamin, foszfatidil szerin), így a lipid polimorfizmus nem annyira kivétel,
mint inkább szabály a membránokban. A foszfatidil kolint általában kettősréteget képző
lipidnek ismerjük, mely egyéb struktúrák képzésében csak extrém esetekben és nem
kettősréteget képző lipidek jelenlétében vesz részt.

α
Lα β
Lβ

5. Ábra. Foszfolipidek szerkezeti elrendeződése

9
A nem kettősréteget képző lipidek rendszerint a plazmamembrán belső felszínén
találhatók. Ezen a helyen a nem kettősrétegű struktúrák jelenléte a membránban a barrier
funkció megtartása mellett az alábbi szempontokból fontos: membrán fúzió és
vezikulaképződés elősegítése, a sejtosztódás és a vezikulák közvetítette fehérjetranszport
során; a nem lipid természetű molekulák integrálódásának elősegítése, a makromlekulák
mozgása a membránon keresztül, a membrán fehérje komplexek stabilizálása, a
konformációs változások biztosítása, ami elengedhetetlen bizonyos fehérjék funkciójához.
Az anionos foszfolipidek szabályozott transzfere a membrán külső rétegébe része
bizonyos sejtek élettani funkcióinak (úm. A hemosztazis sejtes elemei közül a
vérlemezkéknek és az endothel sejteknek.)
Míg a szöveti faktor komplex a véralvadási folyamatok számára a megfelelő
foszfolipid felszínt biztosítja (lásd előadások) az aktivált vérlemezkék felszíne a
vérlemezke rögben a koagulációhoz szükséges. Ez irányítja a fibrin képződést a sérülés
helyére és biztosítja a vérlemezke alvadék tömítő funkcióját. Az V. faktor vagy a
plazmából, vagy a vérlemezkékből származik. A vérlemezke eredetű V. faktor az alfa
granulumokból származik és a szekréció során mint már részleges proteolízisen átment,
aktív molekula szabadul fel, ill. transzlokálódik. Számítások szerint az V. fator teljes
mennyiségének kb. egyötöde származik a vérlemezkékből. Elenyésző mennyiségű Xa
faktor kivételével, mely a vérlemezkékből származik, a X., VII. és IX. Faktor kizárólag a
plazmában található. A XIII Faktor katalítikus alegysége, az alfa lánc jelentős
mennyiségben található a vérlemezkékben, azonban meglepően nem az alfa
granulumokban, hanem a citoszólban. A IXa és a Xa faktorok, melyek gamma karboxi-
glutaminsav tartalmuknál fogva nagy affinitással képesek kalciumot kötni, a vérlemezke
aktivációkor nagymértékű kötődést mutatnak. Ez a jelenség a vérlemezke membrán
foszfolipid aszimmetriájának megváltozásával nagymértékben függ össze. A nem aktivált
vérlemezke membrán belső rétege az aminofoszfolipidek legnagyobb részét és az összes
foszfatidilszerint tartalmazza, de a vérlemezke aktivációjakor ennek tekintélyes része a
külső rétegbe kerül át. A foszfatidilszerin negatív töltése, a hidrofób kölcsönhatások és a
K-vitamin függő alvadási faktorok Ca2+ kötése mind szükségesek az aktivált vérlemezke
felszínén történő katalizált reakciók végbemeneteléhez.
A sejtmembrán foszfolipid aszimmetriájának fenntartásában két, foszfolipideket
transzportáló fehérje rendszert tételeznek fel, míg egy harmadiknak az aszimmetria
megszüntetésében tulajdonítanak szerepet (ez utóbbi jelenséget a trombocita aktiváció
során írták le) (6. ábra). Az első rendszer, amit aminofoszfolipid transzlokáznak is
neveznek, specifikus az aminofoszfolipidekre (foszfatidilszerin, foszfatidiletanolamin). Ez
a fehérje tehető felelőssé az aminofoszfolipidek koncentráció gradiens elleni, ATP-t
igénylő transzportjáért a membrán külső lemeze felől a belső lemez felé, mely transzport
kalcium ionokkal gátolható. Egy lassú, kifelé irányuló, nemspecifikus foszfolipid
transzport aktivitást, amely az aminofoszfolipid transzlokáz hatását ellensúlyozná, szintén
feltételeznek és „floppase”-nak nevezik. Egy kétirányú transzportot elősegítő,
nemspecifikus, ún. „scramblase” transzportert is izoláltak vvt-ből, klónozták,
szekvenálták. Ezt a fehérjét azonosnak, ill. hasonlónak gondolják azzal, amelyik a
vérlemezke aktiváció során a foszfolipid aszimmetriát megszünteti. A kalcium feltehetően
aktivátora ennek a rendszernek, mivel a vérlemezke aktivációja trombinnal, thromboxán
A2-vel és kollagénnel együtt jár az intracelluláris calcium szint növekedésével. A
transzporter aktivitással kapcsolatos ismereteink jelentős részben az ún. Scott
szindrómában szenvedő betegek vérlemezkéinek, vvt-inek és limphocytáinak
tanulmányozásának köszönhetőek. Ebben a betegségben ugyanis az intracelluláris calcium
szint növekedésekor az aminofoszfolipidek megjelenése a membrán felszínén elmarad.

10
Így a vérlemezkék aktivációjakor (emelkedett ic. kalcium koncentráció) az anionos
foszfolipidek koncentráció gradienssel szembeni aktív transzlokációja blokkolt (gátolt
transzlokáz), míg kifelé való facilitált transzlokációja stimulált (aktív scramblase).

6. Ábra. A vérlemezkék foszfolipid aszimmetriájának fenntartása.

A vérlemezkék normál aktivációja során 3 jelenséget figyelhetünk meg, ezek: szekréció,

az aminofoszfolipidek felszínre kerülése, és a mikrovezikuláció. A mikrovezikuláció az a
folyamat, amelyben kis membrán vezikulák fűződnek le, belsejükben a citoplazma egy
darabjával. Ezeket mikropartikuláknak hívjuk. Bár a mikropartikulák lipidjeinek
orientációja megtartja a palzmamembránra jellemző orientációt, mégis prokoaguláns
(alvadást támogató) felületet képez. Ez azzal magyarázható, hogy a foszfolipid
„scrambling” a microvizukulák lefűződése előtt megtörténik. Fiziológiailag a
foszfatidilszerin felszínre kerülése a mikrovezikulák legfontosabb tulajdonsága, mert így
prokoaguláns tulajdonságot hordoznak. A vérlemezkék esetében a vezikula képződést a
citoszkeleton reorganizációja előzi meg, amelyet a kalcium-függő proteáz, a calpain
aktivációja előz meg. A kalpain aktiváció eredményeként a citoszkeletális fehérjék közül
a filamin, a talin és a miozin degradálódnak, hozzájárulván a citoszkeleton
átrendeződéséhez. A membrán átrendeződés és vezikula lefűződés dinamikus eseményei
alatt a külső membrán felszín HII kedvelő lipidekben gazdagabb lesz, így közbenső, HII-
gazdag lipid területek jönnek létre. Hasonló változásokat indukál a vérlemezkékben az
intracelluláris calcium szint gyulladásos mediátorok (pl. interleukin-1, TNF), vagy
endotoxin általi emelése is.
Ha a HII foszfolipid domének megjelenése és a Gla fehérjék (pl. protrombin)
kapcsolódását nem követi fibrin képződés (pl. a szöveti faktor hiányában), akkor ezek a
foszfolipid-fehérje komplexek az immunrendszer számára, mint neoepitopok jelennek
meg. Az immunválaszt az antifoszfolipid-protrombin immunglobulin G, vagy az
antifoszfolipid β2-glikoprotein 1 immunglobulin M (a β2-glikoprotein 1 egy foszfolipid-
kötő plazma protein, melynek antikoaguláns funkciójáról egyelőre keveset tudunk). Ezek
az antitestek a betegek egy részénél közönséges vírusfertőzések után is kimutathatók, de
ha folyamatosan magas a szintjük (az immunrendszer ismeretlen defektusa következtében)
antifoszfolipid szindróma fejlődik ki thrombózisokkal és spontán abortusszal (korábban
lupus antikoaguláns koagulopátiának nevezték, abból adódóan, hogy először szisztémás

11
 lupusban írtak le olyan thrombózisokat, ahol az APTT-t megnyújtó antitestek voltak
kimutathatóak).

Az APS-ben jelentkező thrombóziskészség molekuláris alapjai

A hemosztatikus egyensúly thrombózis irányába történő eltolódásának magyarázata az
antifoszfolipid antitestek kölcsönhatásában a foszfolipid dependens hemosztázis
reakciókkal kereshető 2. ábra és 3. táblázat.

Prokoaguláns reakciók
Folyamat FIX aktiváció FX aktiváció FX aktiváció FII aktiváció
Enzim FVIIa FIXa FVIIa FXa
Kofaktor Szöveti faktor FVIIIa Szöveti faktor FVa
Felület Parenchymás Vérlemezke/ Parenchymás Vérlemezke/
sejtek/ endothelium sejtek/ endothelium
endothelium endothelium
Szubsztrát FIX FX FX prothrombin
Antikoaguláns reakciók
Folyamat Protein C aktiváció Kofaktor inaktivációja
Enzim thrombin Aktivált protein C
Kofaktor thrombomodulin Protein S
Felület endothelium Vérlemezke / endothelium
Szubsztrát Protein C FVa, FVIIIa
Table 3. Foszfolipid-dependens reakciók a hemosztázisban.

Az antitestek kötődése az anionos foszfolipid felszínhez megakadályozza a fentiekben

felsorolt enzim-szubsztrát komplexek kialakulását. Az in vitro tesztekben (APTT), az
antikoaguláns kofaktor thrombomodulin nélkül csak az olyan prokoaguláns reakciókra
való hatás tanulmányozható, melyek nem igényelnek celluláris komponenseket
(hasonlítsuk össze a klinikai esetleírás PT és APTT értékeit. Azonban in vivo a hatások az
antikoaguláns reakciókon dominálnak.

Az APS diagnózisa
1. Szűrés: megnyúlt APTT a trombotikus anamnézis ellenére (Kérdés: Melyik
faktor deficienciájára utalnak ezek az adatok?
2. Az abnormis APTT magyarázatául kell keresni egy gátlószert (kérdés: Az
ismertetett esetleírásban melyik laborlelet utal a véralvadás valamilyen
inhibitorának jelenlétére? Milyen fajta gátlószerekkel kell számolni?
3. Annak bizonyítása, hogy a gátlószer foszfolipid függő.

• Használjunk APTT reagenst hexagonális fázisú foszfolipid összetevővel

(jobb célpont az aPL antitesteknek, így jobban kimutatható az elhúzódó
reakció).
• Vérlemezke neutralizációs módszer: A vizsgált plazmát mosott,
lefagyasztott-felolvasztott vérlemezkékkel keverjük össze (a fagyasztás-
felolvasztás aktiválja a vérlemezkéket, felszínre hozza az anionos
foszfolipideket amelyek kötik és neutralizálják az aPL antitesteket) és
ezután az APTT-t újból meghatározzuk.

12
 4. Az antifoszfolipid antitestek titerének meghatározása (ELISA, cardiolipin,
vagy foszfatidilszerin antigénnel).

Az APS kezelése

A tünetmentes betegeket általában nem kezelik (csak kb 30%-ában az antitest pozitív

betegeknek fejlődik ki trombózis). A trombózisok után hosszantartó antikoaguláns kezelés
szükséges: a kumarin dózisát úgy kell megválasztani, hogy 2.5-3.5 INR-t adjon. Terhesség
alatti aPL esetében heparint és alacsony dózisú aszpirint használunk. (mi a
hatásmechanizmusa a fentebbi gyógyszereknek? Miért nem szabad kumarinnal kezelni a
terhes nőket?)

13