Buraya

,i#ff-_--*rffi^
,@fu&wh
T.C.
; .-&#. *o- taq trmadan

trrefux
;JWffi
Mffi,
., OTTDOKUZ;nfiAYIS tiruIVtrRS[TESi resm in izi

n@#"X tvlu.4 p"+t}s* l K .. FAKtirrnsi / yaptgttrtntz

EW"i
-t+-wiY H fr.&i. I &..*t r gortinnu
'tr,n"6g5rr{:f
ZORTJNLTJ STAJ FORMTJ
Adr soyadr
T.C. Kirnlik No BOliimii
Ofrenci No Ogretirn Yrlr
e-posta adrest Telefon No.
$u an itibariyle herhangi bir kurum veya kuruluqta
galr$lyor mLtsltrruz? Veya $u an Adrntza S-G.K ya prirn Evet [] Hayrr []
odentesi yuprlryor rnu ? (E,mekli Sandrfr- Bafikur- SSK)

iliarnetgah Adresi

Aqafirda belirtilen tarihler arasrnda ..... giinltik stajrmr yapacafrm.

1-) Stajrmrn baglangrg tarihinin de[iqmesi halinde en az t hafta dnceden Faktiltemei Yiiksekokulunra
bilgi verece[im.
2-) Staja fiilen baqladrktan son.ra herhangi bir sebeple stajr brrakmam halinde 3 gun igerisinde Fakiilteme/
Ytiksekokuluma bilgi verece[im.
Aksi halde 5510 Sayrh Kanun gere[i do[acak cezai ytikiimliiliikleri kabul ettifiimi taahhiit ederim.

....t..../........
Olrenci imzast

Yukarrda kimli[i verilen Fakiiltemiz/ Yiiksekokulumuz d[rencinin belirtilen ig gtinfi kadar..staj yapmasr
zorunludur. Staj siiresi boywrca dfrencimizin ig kazasr ve meslek hastahklan sigortasr Universitemiz
tarafindan yapriacaktrr. Adr gegen dfrencimizin kuruluqunuzda staj yapmasr igin gdsterdifiniz tlgiye
tegekktir edei tiim staj evraklanm kapah zarf igerisinde Osrenciye elden vermenizi rica eder
gal r qmal ar rntzda bagan lar dileriz-

....t.
Imza

STA.I YAPILAN YE,RIN

Adr
Adresi
LJretirn/Hizmet Alanr
'l-elefon No Faks No.
e-posta adrest Web Adresi
Staja Baglanra Tarihi Bitig Tarihi S Li res i(gil n )

isvgRtrN VE.YA YE.rKI LiNN

Ad r Sovad r

Corev ve LJnvaltI
.

c-posta aclres r Inza / Kase t

l'arilr

Program Staj Yetkilisa

Ad r Sovad r

imza

'r.1r*
s
nxo-rop c tuir'ite t"1*f , t,ur,,nrlug,, ir*'ti
l-aktilte/\'riksekoliul hriltim sdkreterligine tesl!m etmesi zorunludur.-Ieslinr e.dilecek form J asrl-niisha olarak (lbtol<ooi deiil) haztrlantr-
Olrenci adrna Sosval Ciivenlik Kurunruna par?r,,atrrma islernlcri icin stairnr bitiren 0Erenci J giin iccrisinde stai ttcfte rini ve ilgili i
elden gctircr-eli program stai yetkilisinc teslim etmek zoiltndadil'.