Promoo de sade: concepes, princpios e

operacionalizao

Juliana Lordello Scoli 1 Paulo Rob erto do Nascimento 2

SCOLI, J. L., NASCIMENTO, P. R. Health promotion: concepts, principles and practice, Interface - Comunic, Sade, Educ, v.7, n.12, p.91-112, 2003. Based on a bibliographical survey on the background, concepts and practices of the promotion of health, we found a gap in its methodological dimension, i.e., in experiences demonstrably coherent with the line of discourse of the promotion of health. The purpose of this study, therefore, was to describe the practice of the seven principles that characterize health promotion initiatives, as defined by the World Health Organization (holism, intersectoriality, empowerment, social participation, equity, multi-strategy actions and sustainability), taking into account five experiences of public management in different areas, obtained from the database of the Public Management and Citizenship Program of the Getlio Vargas Foundation (EAPSP/FGV). Based on secondary data and the analysis of documents, we analyzed each one of the principles, its limits, possibilities and relevance for the promotion of health. The investigation led us to conclude that the principles mentioned are sufficiently universal and practicable to enable their identification in initiatives of a different nature and in which the health sector did not have a preponderant role. Raising issues for future studies, we look into the role that the health sector might take on as regards the policies of health promotion, such as it is conceived in this article, in order to have a greater impact on the conditions of daily life and the socioeconomic and environmental determinants of health, as the so-called new promotion of health preconizes. KEY WORDS: Health promotion; public administration; social participation; intersectorial action. A partir de levantamento bibliogrfico acerca dos antecedentes, concepes e prticas de promoo de sade, constatamos a lacuna existente em sua dimenso metodolgica, isto , em experincias que demonstrem ser coerentes com o discurso da promoo. O objetivo do estudo foi, ento, descrever a possvel operacionalizao dos sete princpios caracterizadores das iniciativas de promoo de sade definidos pela OMS (concepo holstica, intersetorialidade, empoderamento, participao social, eqidade, aes multi-estratgicas e sustentabilidade), a partir de cinco experincias de gesto pblica de reas diversas, recolhidas no banco de dados do Programa Gesto Pblica e Cidadania (EAPSP/FGV). Com base em dados secundrios e anlise documental, analisamos cada um dos princpios, seus limites, possibilidades e relevncia para a promoo. A investigao possibilitou concluir que os princpios mencionados so suficientemente universalizveis e operacionalizveis para permitir sua identificao em iniciativas de natureza diversa e nas quais o setor sade no teve papel preponderante. Provocando questes para serem desenvolvidas em futuros estudos, indaga-se que papel poderia o setor sade assumir nas polticas de promoo, tal como aqui concebida, a fim de impactar mais extensamente sobre as condies de vida cotidianas e os determinantes scio-econmicos e ambientais da sade, enfoque preconizado pela denominada nova promoo de sade. PALAVRAS-CHAVE: Promoo de sade; administrao pblica; participao social; ao intersetorial.

1 Psicloga, especialista em Sade Coletiva, pesquisadora do Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de Sade (NISIS), Instituto de Sade SES-SP. <jusicoli@uol.com.br> 2 Socilogo, mestre em Sade Pblica, pesquisador do Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de Sade (NISIS), Instituto de Sade SES-SP. <pnasc@usp.br>

* Agradecemos a Cludia Bgus pelas valiosas contribuies para o artigo; ao Ncleo ISIS pelas discusses, que certamente enriqueceram a pesquisa; a Jorge Kayano pelo incentivo, viabilizao do acesso s experincias e leitura do material preliminar, e a Veronika Paulics, pela porta aberta aos documentos complementares no Instituto Polis.

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A promoo de sade envolve, segundo Cerqueira (1997), duas dimenses: a conceitual princpios, premissas e conceitos que sustentam o discurso da promoo de sade - e a metodolgica que se refere s prticas, planos de ao, estratgias, formas de interveno e instrumental metodolgico. Apesar de ainda persistirem controvrsias na definio da promoo de sade e confuses relativas a seus limites conceituais com a preveno, desde a dcada de 1980 muitos autores vm procurando desenvolver, clarificar e disseminar o discurso da promoo. Contudo, como bem expressam Labonte (1996a), Cerqueira (1997) e Mello et al. (1998), o mesmo no pode ser dito quanto dimenso metodolgica da promoo. Apesar de os princpios estarem razoavelmente desenvolvidos, permanece a dificuldade de traduzi-los em prticas coerentes, a ponto de as raras prticas que privilegiam a nova promoo de sade se encontrarem ainda dispersas e desarticuladas. Preocupados com essa lacuna, analisamos experincias pblicas de interveno no nvel local com o objetivo de descrever o modo pelo qual os sete princpios da promoo de sade, definidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS), se encontravam operacionalizados. Elaboramos perguntas que nos conduziram durante a investigao: nas experincias estudadas, possvel identificar os princpios de promoo de sade sedimentados nos documentos da OMS? Eles se mostraram operacionalizveis? Esses princpios se consubstanciaram em prticas e polticas consistentes? De que forma os governos locais tm incorporado esses princpios em suas aes, programas e polticas? Num contexto no qual est em evidncia a busca de modelos de ateno sade que extrapolem a assistncia mdico-curativa, a promoo ganha destaque no campo da sade pblica. Ela resgata a concepo da sade como produo social e busca desenvolver polticas pblicas e aes de mbito coletivo que extrapolem inclusive o enfoque de risco (campo da preveno). Acreditamos que a discusso conceitual dos princpios da promoo de sade aqui conduzida permite esclarecer sua definio e marcar sua distino com relao s prticas preventivas. Ainda, o estudo da operacionalizao de seus princpios contribui para o desenvolvimento da dimenso metodolgica da promoo, permitindo avanar sua retrica. As origens e concepes da promoo de sade Intimamente relacionada vigilncia sade e a um movimento de crtica medicalizao do setor, a promoo de sade supe uma concepo que no restrinja a sade ausncia de doena, mas que seja capaz de atuar sobre seus determinantes. Incidindo sobre as condies de vida da populao, extrapola a prestao de servios clnico-assistenciais, supondo aes intersetoriais que envolvam a educao, o saneamento bsico, a habitao, a renda, o trabalho, a alimentao, o meio ambiente, o acesso a bens e servios essenciais, o lazer, entre outros determinantes sociais da sade. A expresso promoo de sade foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadense Henry Sigerist (Pereira et al., 2000). O mdico historiador definiu quatro tarefas essenciais Medicina: a promoo de sade, a preveno de doenas, o tratamento dos doentes e a reabilitao, afirmando

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que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y descanso (Sigerist apud Terris, 1992, p.38). Terris (1992) ressalta que esta definio original da promoo, que enfatiza os fatores gerais de determinao da sade, difere da concepo difundida pelo Informe Lalonde, de 1974, que privilegiou os fatores particulares. Apesar disso, este relatrio foi tido como um marco histrico no campo da Sade Pblica, por questionar oficialmente o impacto e o custo elevado dos cuidados mdicos na sade (Fundao Oswaldo Cruz, 2000). Lalonde destacara a limitao das aes centradas na assistncia mdica, insuficientes para atuar sobre os grupos de determinantes originais da sade identificados por ele: os biolgicos, os ambientais e os relacionados aos estilos de vida. Propusera, ento, ampliar o campo de atuao da Sade Pblica, priorizando medidas preventivas e programas educativos que trabalhassem com mudanas comportamentais e de estilos de vida. As repercusses do Relatrio Lalonde podem ser identificadas na concepo orientadora das prticas de promoo de sade ao longo da dcada de 1970 que, em sua maioria, tiveram seu foco restrito modificao de hbitos, estilos de vida e comportamentos individuais no saudveis, entre os quais o fumo, a obesidade, a promiscuidade sexual e o abuso de substncias psicoativas. Tal abordagem centrava-se na preveno de doenas crnico-degenerativas, problema prioritrio nos pases desenvolvidos. A exemplo de outros intelectuais da Sade Pblica, Labonte (1996a) critica tal concepo de promoo de sade relativa aos hbitos particulares, explicitando que se tratava de uma tentativa de conteno de custos da ateno s doenas. A prescrio de certos comportamentos individuais criticada inclusive pela OMS (WHO, 1984), que afirma que seria um tipo de abordagem contrrio aos princpios da promoo de sade. Cerqueira (1997), alm de apontar o alcance limitado de tal enfoque, destaca a responsabilizao individual e a culpabilizao conseqentes a essa abordagem. Ao considerar os indivduos como exclusivos responsveis pela sade, as determinaes scio-polticas e econmicas ficam desatreladas, mascaradas; os governos e os formuladores de polticas so desresponsabilizados e a culpa pela situao de sade recai no indivduo. A autora prossegue a crtica ao destacar o custo elevado e os baixos resultados das campanhas de marketing social realizadas na dcada de 1980. Entre os trs principais paradigmas caracterizadores dos problemas de sade apontados por Labonte (1996a), o terceiro enfoque indica uma retomada da concepo original de promoo defendida por Sigerist (apud Pereira et al., 2000). No primeiro grupo estariam os problemas mdicos, baseados na existncia da doena e cujas aes so voltadas ao tratamento dos sintomas, erradicao das doenas e preveno ao agravamento do processo. O segundo agrupamento, referente aos problemas de Sade Pblica, se encarregaria da preveno, baseando-se na conduta e na promoo de comportamentos saudveis, como a preveno do hbito de fumar. O terceiro grupo responderia pelos problemas socioambientais, visando a criao de entornos fsicos e sociais que favoream a sade e o

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bem-estar dos indivduos. Suas aes destinam-se a mudanas sociais e fundamentam-se no trabalho comunitrio, envolvem medidas polticas e no dependem somente dos profissionais da sade. Seguindo esta ltima perspectiva, o autor explicita claramente a determinao social da sade e a necessidade de atuar sobre as condies scio-polticas e econmicas a fim de promov-la:
La pobreza, la precariedad del empleo y la contaminacin desempean un papel cada vez mayor en los problemas de salud de nuestra sociedad y estamos empezando a comprender que ni los estilos de vida ni la epidemia actual de enfermidades crnicas pueden considerarse como hechos aislados y separados de nuestras estructuras polticas, sociales, econmicas e industriales. (Labonte, 1996a, p.153)

Para Labonte (1996), esse terceiro enfoque corresponde direo seguida pelos profissionais da Sade Pblica que se filiam nova promoo de sade, dirigida aos fatores gerais, estruturais. So problemas caractersticos dessa ordem a pobreza, o desemprego, o estresse, as condies de trabalho e moradia precrias, o envelhecimento populacional, a violncia, o isolamento social, entre outros. Inspirada por estas novas perspectivas, a promoo de sade ampliou seu marco referencial e assumiu a sade como produo social, passando a valorizar mais intensamente determinantes scio-econmicos, a instigar o compromisso poltico e a fomentar as transformaes sociais.
O novo paradigma representa uma nova maneira de interpretar as necessidades e aes de sade, no mais numa perspectiva unicamente biolgica, mecanicista, individual, especfica, mas numa perspectiva contextual, histrica, coletiva, ampla. Assim, de uma postura voltada para controlar os fatores de risco e comportamentos individuais, volta-se para eleger metas para a ao poltica para a sade, direcionadas ao coletivo. (Pereira et al., 2000, p.41. grifo nosso)

Neste contexto, a partir da dcada de 1980, a promoo de sade passou a ganhar destaque no campo da Sade Pblica, tendo o conceito sido introduzido oficialmente pela OMS (WHO, 1984). Seu marco conceitual e sua prtica foram desenvolvidos predominantemente por Organizaes Internacionais e por estudiosos da Europa Ocidental, Canad e Estados Unidos (Cerqueira, 1997). A Carta de Ottawa foi um marco importante. Inspirada pelos princpios da Declarao de Alma Ata (1978) e pela meta Sade para todos no ano 2000, a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em 1986, supone la sntese de los enfoques orientados hacia las causas generales y particulares de la promocin de la salud (Terris, 1992, p.41). Declara a Carta que a promoo de sade consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma3 (OMS, 1996, p.367). Ao enfocar as condies

A definio contida na traduo da Carta veiculada pelo Ministrio da Sade significativamente diferente, dando destaque ao processo de empoderamento: Promoo de Sade o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.

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necessrias para tanto, afirma seu compromisso com a eqidade:

La promocin de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial. (OMS, 1996, p.368)

A Carta explicita que a promoo est alm do setor Sade e enfatiza a atribuio da promoo de fazer com que todos os setores, inclusive os no diretamente implicados, assumam a Sade como meta e compreendam as implicaes de suas aes para a sade da populao:
Para promover la salud se debe ir ms alla del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del da de los responsables de la elaboracin de los programas polticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objetivo de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles as a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto. (OMS, 1996, p.368)

Assumindo a relao da sade com a poltica, a economia, o meio ambiente e os fatores scio-culturais (alm dos biolgicos), atribui-se promoo o dever de permitir que tais fatores sejam favorveis sade. Pressupondo a intersetorialidade, estabelece ao setor sanitrio um papel mediador:
El sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es ms, la promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicacin (...) A los grupos sociales y profisionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagnicos y a favor de la salud. (OMS, 1996, p.368)

A participao ativa da populao destacada como um meio essencial para operacionalizar a promoo de sade:
La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nvel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos. (OMS, 1996, p.370)

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Dentre os campos de ao da promoo de sade mencionados na Carta de Ottawa esto o estabelecimento de polticas pblicas favorveis sade, a criao de ambientes propcios, o fortalecimento da ao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientao dos servios sanitrios. A 2 Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Adelaide (Austrlia) em 1988, enfatizou a elaborao de polticas pblicas saudveis, caracterizadas pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade, e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao (Brasil, 2001, p.26). Na Declarao afirmado que o principal propsito das polticas pblicas saudveis a criao de ambientes fsicos e sociais favorveis sade. A criao de tal entorno propcio foi o foco da 3 Conferncia Internacional. Realizada em Sundsvall (Sua), em 1991 - um ano antes da ECO-924 , o encontro firmou o compromisso das organizaes do Sistema das Naes Unidas com o desenvolvimento sustentvel e procurou explicitar e enfatizar a interdependncia entre ambiente e sade. A Declarao de Sundsvall preconiza que a criao de ambientes promotores de sade deve sempre ser guiada pelo princpio da eqidade. A Declarao de Jacarta, fruto da 4 Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada na Indonsia, em 1997, reitera a concepo e os princpios referidos nas conferncias anteriores e explicita que a sade um direito humano fundamental e essencial para o desenvolvimento social e econmico (Brasil, 2001, p.43). Finalmente, a 5 Conferncia Mundial, realizada no Mxico, em 2000, procurou avanar no desenvolvimento das prioridades da promoo de sade para o sculo XXI identificadas em Jacarta e confirmadas pela Assemblia Mundial da Sade de 1998: a) promover a responsabilidade social em matria de sade; b) ampliar a capacitao das comunidades e dos indivduos; c) aumentar a inverso no desenvolvimento da sade; d) assegurar a infra-estrutura necessria promoo de sade e fortalecer sua base cientfica; e) reorientar os sistemas e servios de sade. Tendo a experincia brasileira em foco, a partir da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) muito tem sido falado sobre promoo de sade (Mello et al., 1998). A promoo diretamente referida no Artigo 196 da Constituio de 1988 (Brasil, 1988). Na seo II, captulo II do ttulo VIII encontram-se as bases conceituais e organizativas do Sistema nico de Sade (SUS). Sob a tica da sade como fenmeno multideterminado e produzido socialmente, o Artigo 196 expressa uma importante conquista da Reforma Sanitria brasileira ao instituir a Sade como direito de todos e dever do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988, art. 196. grifo nosso). Ao estimular o desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas locais de sade, a descentralizao da sade, uma das diretrizes do SUS prevista na Constituio de 1988, criou condies para ampliar a participao social

Segundo Jacobi, a partir da Rio 92 a interdependncia entre o desenvolvimento scio-econmico e as transformaes no meio ambiente, durante dcadas ignorada, entrou tanto no discurso como na agenda de grande parte dos governos do mundo (1999, p.41).

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(outra diretriz do SUS) e fortalecer a democracia. interessante associar estas duas diretrizes do SUS ao seguinte destaque feito por Mello (2000, p.1149): os pressupostos bsicos para viabilizar projetos em promoo de sade continuam sendo a presena de governos democrticos com participao social efetiva e com determinao poltica de agendamento de propostas. Como chamam a ateno Mello et al. (1998, p.584), apesar de a promoo estar assinalada tambm na Lei Orgnica da Sade e encontrar ancoradouro nos caminhos da 9 Conferncia Nacional de Sade, polticas e aes no tm sido implementadas no cotidiano dos servios, observandose com freqncia o uso inadequado do termo, geralmente confundido com prticas de preveno, educao e comunicao em sade. A constatao desses autores parece vir ao encontro da de Cerqueira (1997, p.17), que ressalta que a pesar de numerosos esfuerzos por consolidar un enfoque democrtico-participativo, a promoo de sade continua sendo identificada com prticas individualistas e medicalizantes. La promocin de la salud sigue vinculada con un enfoque de prevencin de la enfermedad, es decir que la atencin mdica para curar, controlar y prevenir la enfermedad contina siendo accin dominante (Cerqueira, 1997, p.17). A prerrogativa colocada por Mello (2000) pode ser associada nova concepo de promoo defendida por Labonte (1996a), que busca, como j se viu, promover a participao da populao e fomentar a instituio de mecanismos democrticos para a tomada de deciso, implementao e avaliao das polticas pblicas. Assim seria impulsionado o compromisso real dos gestores com a justia social, sendo, potencialmente, um instrumento promotor de mudanas na estrutura scio-econmica e poltica.

Definindo os sete princpios da promoo de sade A OMS caracteriza como iniciativas de promoo de sade os programas, as polticas e as atividades planejadas e executadas de acordo com os seguintes princpios: concepo holstica, intersetorialidade, empoderamento, participao social, eqidade, aes multi-estratgicas e sustentabilidade (WHO, 1998). A concepo holstica determina que as iniciativas de promoo fomentem a sade fsica, mental, social e espiritual (WHO, 1998) e pressupe a compreenso ampliada de sade assumida pela Organizao. No documento produzido em 1984, a OMS (WHO, 1984, p.20) declara que a promoo de sade envolve a populao como um todo no contexto do seu dia-a-dia, ao invs de enfocar grupos de risco para doenas

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especficas (traduo livre). Subentendida a sade como fenmeno produzido socialmente, cabem aes de mbito coletivo no cotidiano da populao, extrapolando o campo especfico da assistncia mdico-curativa. Este seria justamente o campo de ao da promoo, cuja concepo e significado deveriam enfatizar a determinao social, econmica e ambiental mais do que puramente biolgica ou mental da sade. Uma vez que tem suas aes e polticas dirigidas aos determinantes da sade, como j visto, operacionalizar a promoo requer a cooperao entre os diferentes setores envolvidos e a articulao de suas aes: legislao, sistema tributrio e medidas fiscais, educao, habitao, servio social, cuidados primrios em sade, trabalho, alimentao, lazer, agricultura, transporte, planejamento urbano etc. Neste sentido, cabe destacar a responsabilidade do governo, tanto em nvel local como nacional, de atuar de maneira a garantir que as condies totais, que esto alm dos indivduos ou grupos, sejam favorveis sade (WHO, 1984). Segundo Luciano Junqueira (1997) a intersetorialidade entendida como articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes para alcanar efeito sinrgico em situaes complexas visando ao desenvolvimento social5 e incluso social (Junqueira apud Junqueira, 1998, p.84). O empoderamento e a participao social so destacados como princpioschave, sendo a efetiva e concreta participao social estabelecida como objetivo essencial da promoo de sade (WHO, 1984). A participao compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados membros da comunidade e organizaes afins, formuladores de polticas, profissionais da sade e de outros setores e agncias nacionais e internacionais no processo de eleio de prioridades, tomada de decises, implementao e avaliao das iniciativas (WHO, 1998).
No desenvolvimento de polticas de promoo de sade, deve haver contnua consulta, dilogo e troca de idias entre indivduos e grupos, tanto leigos como profissionais. Mecanismos polticos devem ser estabelecidos de forma a garantir oportunidades de expresso e desenvolvimento do interesse pblico na sade. (WHO, 1984, p.22. traduo livre)

5 O desenvolvimento social orientado pelas necessidades dos cidados e pela eqidade na ateno a tais necessidades, visando a melhoria das condies de vida e ampliao do exerccio da cidadania.

do mbito da promoo investir na formao de cidados e trabalhar para a instituio de espaos verdadeiramente democrticos, especialmente no nvel local, de modo a desenvolver polticas que partam dos problemas e necessidades de sade identificados e que possam ser continuamente avaliadas e revisadas a partir delas. A disseminao da informao e a educao so bases para a tomada de deciso e componentes importantes da promoo de sade, preocupao que parece estar ligada ao princpio de empoderamento, entendido como processo de capacitao dos indivduos e comunidades para assumirem maior controle sobre os fatores pessoais, scio-econmicos e ambientais que afetam a sade (WHO, 1998). Segundo Labonte (1996b) o termo refere-se ao processo de transformao da sensao de impotncia, internalizada pelos

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indivduos perante as iniqidades de poder. O primeiro passo na direo do empoderamento da comunidade es devolverle el poder de definir (Labonte, 1996a, p.155), seria fundamental promoo de sade comunitria, j que nela as comunidades so responsveis pela definio e eleio de seus problemas e necessidades prioritrias. Cabe aqui ressaltar que, ao implementar polticas de promoo de sade, os princpios de empoderamento e participao no devem ser separados. A prpria OMS (WHO, 1984) reconhece que garantir o acesso informao e ampliar o conhecimento em sade sem aumentar a capacidade de controle e perspectivas de mudana apenas contribuem para gerar ansiedade e fomentar a sensao de impotncia. fundamental, portanto, vencer as barreiras que limitam o exerccio da democracia e desenvolver sistemas flexveis que reforcem a participao social e a cidadania, como preconizado pelas Conferncias Internacionais realizadas, em especial as de Ottawa e Bogot. Como afirmado na Carta de Ottawa, a promoo tem como objetivo garantir o acesso universal sade e est afinada com o princpio de justia social. Alcanar a eqidade consiste em eliminar as diferenas desnecessrias, evitveis e injustas que restringem as oportunidades para se atingir o direito de bem-estar (Brasil, 2001, p.40). La prueba fundamental para saber si las diferencias en materia de salud son o no injustas parece depender en gran parte de si las personas escogen libremente la situacin que produce una mala salud o si est fuera de su control (Whitehead, 1990, p.9). Segundo a OMS, para alcanar a eqidade preciso reorientar os servios sanitrios, visando ampliar o acesso, e criar ambientes de suporte, com polticas que viabilizem condies de vida favorveis sade (WHO, 1984), priorizem grupos desprivilegiados e vulnerveis (Brasil, 2001, p.26), e revertam as desigualdades sociais instaladas. Cabe ainda assinalar que no se trata de buscar suprimir por completo os diferenciais de sade existentes na populao, atingindo uma suposta igualdade sanitria, mas sim identificar diferenas injustas e evitveis, remetendo dimenso moral e tica subjacente ao princpio e busca por realizar os direitos sociais. Como bem explicita Whitehead (1990, p.11)
el objetivo de la poltica para conseguir la igualdad en materia de salud no es eliminar todas las diferencias sanitarias, de modo que todo mundo tenga el mismo nivel y calidad de servicios sanitarios, sino que reducir o eliminar las que resulten de factores que se consideran evitables e injustos.

As aes multi-estratgicas pressupem o envolvimento de diferentes disciplinas e dizem respeito combinao de mtodos e abordagens variadas, incluindo desenvolvimento de polticas, mudanas organizacionais, desenvolvimento comunitrio, questes legislativas, educacionais e do mbito da comunicao. Finalmente, a sustentabilidade remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com o princpio do desenvolvimento sustentvel e garantir um processo duradouro e forte (Ziglio et al., 2000). A continuidade das polticas de promoo de sade especialmente

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importante tendo em vista que se tratam de iniciativas de natureza complexa, envolvendo processos de transformao coletivos com impacto a mdio e longo prazo. Ressalte-se que, segundo Jacobi (1999)
A problemtica da sustentabilidade assume, neste final de sculo, um papel central na reflexo em torno das dimenses do desenvolvimento e das alternativas que se configuram para garantir eqidade e articular as relaes entre o global e o local. (p.39) A noo de sustentabilidade implica uma necessria interpelao entre justia social, qualidade de vida, equilbrio ambiental e a necessidade de desenvolvimento com capacidade de suporte. Mas tambm se associa a uma premissa da garantia de sustentao econmicofinanceira e institucional. (p.43)

Material e mtodo Para responder as questes inicialmente propostas optamos por utilizar o banco de dados do Programa Gesto Pblica e Cidadania, originrio de uma iniciativa conjunta da Fundao Getlio Vargas de So Paulo (EAESP/ FGV) e da Fundao Ford. Tal banco demonstrou ser uma alternativa interessante na medida em que: 1 constatamos a dificuldade em encontrar descritores precisos que permitissem a identificao acurada de experincias de promoo de Sade; 2 entre as experincias prticas auto-intituladas de promoo de Sade deparamo-nos com a freqente confuso quanto aos limites conceituais entre a preveno e a promoo. Ao que parece, as experincias de promoo de sade propriamente ditas encontram-se ainda dispersas e carecem de serem documentadas. No estando suficientemente relatadas na bibliografia especializada, fomos busc-las em outras fontes. O banco de dados do Programa Gesto Pblica e Cidadania est voltado a abranger e disseminar prticas e experincias pblicas de governo nos mbitos municipal, estadual ou regional, procurando premiar o que est indo bem na administrao pblica (EAESP/FGV, 2001). Reunindo prticas de reas diversas (administrao e governo, meio ambiente, servios pblicos, cidadania e direitos humanos, desenvolvimento econmico e social etc), para cada experincia inscrita nos ciclos de premiao anuais 6 o banco de dados dispe de informaes constantes na ficha de inscrio e de um resumo do projeto. Sobre as cem iniciativas classificadas como semifinalistas h informaes mais detalhadas, incluindo um questionrio-padro remetido pelo Programa aos responsveis (material no disponibilizado por meio eletrnico e de acesso restrito). As experincias finalistas contam com um relatrio de campo elaborado pelo tcnico que fez a visita, o qual origina a publicao anual feita pela EAESP/FGV. Adotamos os seguintes critrios para a seleo das experincias: 1) Ser finalista ou destaque (79 no total dos quatro anos), j que eram as que potencialmente dispunham do maior volume de informaes; 2) Ser experincia de mbito municipal (51 das 79), a fim de preservar o foco principal da promoo de sade no nvel local; 3) Abranger diversas reas e temticas, considerando o interesse prvio e as afinidades dos pesquisadores - idosos, questes ambientais, aes de

poca da formulao do projeto da pesquisa os ciclos de premiao referiam-se aos anos de 1996, 1997, 1998 e 1999.

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alcance coletivo e no apenas focalizadoras de grupos ou problemas especficos; 4) Contar com material adicional s publicaes anuais da FGV 7. Trs experincias da rea de Sade que preenchiam os pr-requisitos foram excludas do estudo, pois nos relatos disponveis identificamos um enfoque restrito assistncia sade ou preveno, aparentemente no alcanando aes orientadas pela promoo de sade, o que refora as observaes de Mello (1998) e Terris (1996) sobre a falta de clareza que persiste quanto concepo de promoo. Deste modo, a investigao concentrou-se em cinco experincias-caso.

Quadro 1 - As cinco experincias-caso Ttulo Universalizao e o ensino em Icapu Modelo de gesto dos resduos slidos de BH Projeto So Pedro: desenvolvimento urbano integrado e preservao do manguezal Ao integrada nos bolses de pobreza urbanos Repblica Bem-Viver Ciclo de premiao 1996 1996 1996 rea de inscrio Educao CIdade/Estado Icapu - CE

Formas de gesto e planejamento Belo Horizonte - MG Preservao de acidentes em reas de risco Habitao Idoso Vitria - ES

1997 1998

Ipatinga - MG Santos - SP

Os documentos disponveis no meio eletrnico e as publicaes anuais do Programa mostraram-se insuficientes para atingir os objetivos da pesquisa. Esse critrio foi, ento, viabilizado por meio de consulta ao Instituto Polis, parceiro do Programa. O material adicional englobou documentos relativos ao Programa Gesto Pblica e Cidadania, questionrios e relatrios enviados pelos responsveis pelas iniciativas, outros do prprio Polis como a publicao Dicas e documentos arquivados no Centro de Documentao e Informao.

A pesquisa foi realizada a partir de dados secundrios (j descritos), abordados pela tcnica de anlise documental. A descrio e anlise das experincias-caso foi feita a partir de um roteiro de questes inspirado no modelo de questionrio do Programa Gesto Pblica e Cidadania (objetivo da iniciativa e principais metas; contexto e surgimento da demanda; pblico-alvo; funcionamento e gesto; articulao entre diferentes setores e esferas de governo; gasto oramentrio e fontes de recursos; trajetria e resultados das aes), e nas prprias definies dos sete princpios da promoo de sade. Inicialmente fizemos leituras do material publicado pela FGV, sendo produzida uma sntese para cada uma das cinco experincias. Prosseguimos com a consulta ao material adicional disponvel no Instituto Polis, sendo as informaes complementares incorporadas s snteses produzidas. Buscamos no meio eletrnico informaes mais atualizadas sobre as iniciativas, posteriormente incorporadas a cada uma das snteses. Discusso interessante observar que as experincias investigadas so bastante distintas e ricas pela heterogeneidade. Envolvem municpios de quatro estados: Cear, Minas Gerais, Esprito Santo e So Paulo; o porte populacional varia entre 16 mil e mais de dois milhes de habitantes; e suas aes principais apresentaram focos distintos: idosos, educao,

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habitao, coleta e tratamento do lixo e recuperao do ecossistema. Tambm o tempo de existncia dos programas e polticas diverso, variando de cinco a 15 anos, assim como a procedncia dos recursos humanos e financeiros - a Prefeitura est sempre presente, porm h tambm participao de recursos estaduais e federais, de grandes agncias financiadoras internacionais e de entidades da sociedade civil sem fins lucrativos. A seguir uma breve sntese de cada experincia e a anlise dos sete princpios, seguindo a ordem que julgamos mais pertinente discusso articulada.
Icapu, pequeno municpio do estado do Cear, investe desde 1986 no desenvolvimento de um sistema educacional baseado no princpio de universalizao do acesso ao ensino, promovendo a expanso e a qualificao da rede pblica. Recentemente emancipado, o municpio registrava elevados ndices de analfabetismo, carncia de escolas e problemas como evaso escolar e repetncia. Buscando reverter esse quadro, as sucessivas administraes municipais estabeleceram a educao como uma das prioridades de governo. Os resultados alcanados ao longo desses quinze anos fizeram com que a experincia ganhasse destaque no mbito estadual, regional e at internacional. Belo Horizonte, capital mineira, semelhana de grandes centros urbanos, reconheceu no acmulo do lixo um grave problema e desafio gesto municipal. Produzindo grande volume de resduos slidos diariamente, teve que enfrentar amplamente a questo, desenvolvendo formas mais eficientes de coleta do lixo (incluindo a coleta seletiva), armazenamento e especialmente seu tratamento e destino final. O destaque fica por conta do convnio com os catadores e as melhores condies de trabalho viabilizadas aos garis. Assim, as metas de minimizar os impactos ambientais causados pela gerao de resduos slidos e maximizar os benefcios sociais e econmicos com a otimizao dos servios parecem estar de fato sendo alcanadas. A regio de So Pedro, uma das mais pobres de Vitria, teve sua ocupao ampliada a partir da segunda metade da dcada de 1970, por conta dos fluxos migratrios capital do Esprito Santo. A nova populao ocupou irregular e desordenadamente o manguezal da baa nordeste de Vitria e passou a recorrer a formas precrias e quase sub-humanas para assegurar sua sobrevivncia. Seguidas presses da comunidade levaram os gestores municipais a se comprometerem com um projeto buscando melhorar as condies de vida locais (com destaque para a moradia) e preservar e recuperar o manguezal. Ipatinga, municpio mineiro localizado na microrregio do Vale do Ao e com sua histria vinculada instalao da Usiminas, registrava amplo dficit habitacional e significativa desigualdade no acesso aos servios e equipamentos urbanos. As presses da populao organizada levaram a prefeitura a firmar parceria com a Associao Habitacional de Ipatinga, buscando caminhos para promover o acesso moradia (via mutires auto-gestionrios, regularizao fundiria, alm de controle do uso e ocupao do solo) e o desenvolvimento das comunidades por meio da implementao de projetos sociais integrados. Santos uma das cidades brasileiras com maior ndice de populao idosa. A Baixada Santista conta inclusive com migrao de idosos aposentados, atrados pela busca de uma melhor qualidade de vida e pela oferta de equipamentos urbanos voltados faixa etria. Contudo, o alto custo dos aluguis e taxas de condomnio no raro frustra tais expectativas, levando a um aumento do nmero de idosos vivendo em cortios, favelas, reas de risco e assentamentos, quando no em asilos. Tal contexto impulsionou a organizao de vrias entidades de defesa dos direitos dos idosos e levou a prefeitura a desenvolver e priorizar programas sociais voltados a essa populao. A Repblica Bem-Viver, moradia coletiva inspirada nos moldes das repblicas estudantis, representa uma experincia-piloto, a primeira do gnero no pas. Permite assegurar o direito moradia aos idosos de baixa renda, afastando-os da institucionalizao nos moldes asilares e preservando sua independncia e autonomia.

A partir da anlise do material acumulado, pudemos apreender que a operacionalizao dos princpios de promoo de sade vivel. Os sete princpios, resguardadas as maiores e menores dificuldades de identificao, bem como as diferenas entre as experincias, foram contemplados pelas administraes municipais, mesmo sem necessariamente terem tal intencionalidade e clareza ou, ainda, sem terem em vista a promoo de sade.

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Cabe observar que a nica experincia que mencionou diretamente a promoo parecia orientar-se por uma concepo preventivista, propondo aes educativas que no chegaram a ser detalhadas. Passando o foco a cada um dos princpios, destaca-se que a maior dificuldade para a identificao foi o empoderamento, talvez por ser um conceito que remete, como compreende Labonte (1996), a um processo de transformao da impotncia internalizada pelos indivduos, tendo assim expresso sutil e indireta. Seria pertinente pensar que o empoderamento se concretizaria/materializaria por meio da participao social? Assumido o empoderamento como processo de capacitao para impulsionar o controle social, dois relatos permitem inferir a orientao pelo princpio. Em Icapu, extrapolando o Programa - recorrendo ao perodo anterior emancipao municipal razovel supor que os treinamentos em sade e lideranas comunitrias promovidos pela frente de ao social da Igreja Catlica tenham constitudo uma iniciativa voltada ao empoderamento. J em Santos, a capacitao dos idosos parece ter ocorrido via insero direta nas instncias de participao da cidade (comisses e conferncias), sugerindo que o aprendizado se deu por meio do processo scio-poltico e do exerccio democrtico. Tais anlises sugerem que ao discutir a promoo o princpio-chave seja a participao ativa da populao, tendo como pressuposto o processo de empoderamento, mesmo que a partir das vivncias diretas nas instncias participativas surjam lacunas na formao e no conhecimento dos atores que precisem ser superadas. Esta concepo difere da que vem sendo fomentada por muitos atores da rea, os quais defendem o empoderamento como o mais essencial dos princpios da promoo, inclusive chegando a no explicitar sua fundamental articulao com a participao social e a reduzir a concepo de promoo a ele. Embora hoje o empoderamento compreenda uma perspectiva distinta da conscientizao, havendo uma tentativa de incorporar os preceitos da educao popular e reconhecer o outro como ator, assumir este princpio como a parte mais essencial promoo preocupante, pois pode incorrer nos riscos de enfocar simplesmente a dimenso singular ou particular da mudana, sem atrel-la ao processo estrutural maior, e de fomentar a responsabilizao individual, desresponsabilizando o Estado, no articulando a capacitao com a participao ativa e cidad que de fato permite impulsionar mudanas nos determinantes scio-econmicos e ambientais da sade. Essencial para viabilizar a operacionalizao da promoo de sade, a participao pde ser identificada em cada uma das cinco experincias, porm com amplitudes e extenses distintas. Foi percebida a dificuldade de assegurar que ela de fato ocorra em todo processo, desde a identificao de problemas/diagnstico/anlise de conjuntura, passando pela eleio de prioridades, estabelecimento de metas e planejamento das aes, sua implementao e, ainda, avaliao e redirecionamento. Nos cinco casos, assimilou-se a participao na implementao, planejamento das iniciativas e seu desenho inicial, mas mostrou-se incipiente a participao nos processos de avaliao e redirecionamento das aes, uma possvel lacuna que parece merecer maior ateno.

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importante marcar a distino entre participao comunitria e participao popular, esta ligada ao exerccio poltico de luta pelos direitos sociais, cidadania ativa, conforme termo usado por Amlia Cohn (2000, p.299). Parece-nos fundamental que a participao seja politizada, no sentido de permitir que a populao de fato participe do processo de formulao e tomada de deciso acerca das polticas pblicas da cidade. Marque-se a necessidade de fortalecer os canais de representao da sociedade, viabilizando o dilogo e a negociao com os mltiplos setores e grupos sociais e ultrapassando as relaes clientelistas, corporativistas e de cooptao. Novamente vale destacar ser fundamental o compromisso do Estado com este princpio e com os problemas sociais trazidos tona por meio dele, sem o qual a cidadania ativa no se realiza plenamente:
O compromisso tico de participar frente s desigualdades e as diferenas sociais, frente preservao do meio ambiente, s produzir impacto social se for realizado junto com o compromisso poltico de ir s causas destes problemas. E ir s causas significa discutir e lutar por direitos universais que s um Estado forte, democrtico e com controle social tem condies de efetivar. (Haddad, 2000, p.285)

Buscando identificar o princpio de participao na perspectiva popular, procurou-se perceber o modo como as decises foram tomadas, conhecer os mecanismos concretos e instncias de participao existentes - tais como conselhos e fruns, como os de discusso do Oramento Participativo 8 , bem como a ateno dada pela administrao aos canais de comunicao e dilogo e a possibilidade de as polticas serem pactuadas e no traadas exclusivamente pelo Poder Executivo. Enfatize-se a importncia de que a participao se estenda ao acompanhamento da destinao dos recursos financeiros, pressupondo sua transparncia e aplicao orientada por critrios decididos conjuntamente, com comprometimento efetivo da administrao pblica e engajamento dos trabalhadores e populao para sua deliberao. Nesse aspecto, merecem destaque as experincias de Ipatinga, Santos, Vitria e Icapu, tanto pela permeabilidade s demandas populacionais, como pela efetiva ampliao do dilogo entre Estado e sociedade civil ao longo do processo, que inclusive chegaram a assegurar a vitalidade e continuidade de algumas delas. De fato, como alertado por Mello (2000), a participao ativa ao longo do processo decisrio foi possvel nos locais em que a administrao se voltava a uma gesto democrtica, permevel s demandas e necessidades da populao, e ainda onde j havia precedente de mobilizao popular e organizao da sociedade civil na luta por seus direitos, no tendo sido meramente um processo induzido pela gesto municipal. importante destacar, a partir do ocorrido em Ipatinga, que movimentos ou associaes podem ser intermedirios interessantes para organizar as demandas da populao, promovendo espaos de discusso coletivos, acompanhando o rumo das polticas e funcionando, inclusive, como instncias que decidem o destino dos recursos, segundo critrios estabelecidos junto populao.

Ver tambm Carvalho & Felgueiras, 2000.

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Vale registrar que no caso do princpio de participao, mais do que nos outros, o fato de utilizar dados secundrios e relatos de visita implica uma perda significativa, j que sabido que, mais do que a mera existncia de instrumentos, o que determina o carter e a extenso da participao como ela se d concretamente. Isto , se qualificada (acesso informao, capacidade tcnica e fora poltica capaz de fazer frente ao poder pblico) e se de fato delibera sobre os rumos das polticas. Dito de outro modo, conselhos, conferncias e fruns como o Oramento Participativo, ainda que representem instrumentos institudos com potencial para assumir fora instituinte, esto longe de assegurar o exerccio democrtico, pois podem tambm ser manipulados e sofrer a presso de lobbys que desvirtuem a proposta original dessas instncias, servindo de meros legitimadores de decises centralizadas, ou ainda no ter suas deliberaes incorporadas pelo Poder Executivo. Esbarrando num limite do mtodo adotado, este um ponto que mereceria maior cuidado e aprofundamento numa prxima investigao. A concepo holstica outro princpio cuja identificao exige a ampliao do foco da concepo de sade para o modo como a interveno foi pensada e efetivada. Desta forma, buscamos perceber se a iniciativa tinha o foco restrito a uma populao ou um problema especfico, descontextualizado de uma anlise conjuntural e incidindo sobre a dimenso singular, ou se, conforme nossa expectativa, tratava-se de uma interveno sobre os determinantes gerais da sade, capaz de impactar sobre as condies de vida cotidianas. Marque-se aqui a distino com relao s prticas voltadas ao fomento de aes preventivas, dirigidas a grupos ou fatores de risco, e aquelas voltadas difuso de determinados estilos de vida/hbitos individuais. No se trata de promover aes individuais saudveis e processos condutistas, como criticado pela prpria OMS no documento de 1984, mas de desenvolver aes coletivas no cotidiano da populao, tendo como ponto de partida a anlise do contexto scio-econmico e poltico e suas desigualdades. Nesta direo, acreditamos que os problemas desencadeadores de cada uma das iniciativas estudadas sejam bastante pertinentes: habitao (Ipatinga e Santos), educao (Icapu), infraestrutura urbana e aes scio-ambientais - tratamento adequado do lixo (Belo Horizonte) e recuperao do manguezal (Vitria). Vale ainda resgatar trs dos campos de ao mencionados na Carta de Ottawa que acreditamos estar mais identificados com a chamada nova promoo de sade: a elaborao de polticas pblicas, a criao de ambientes favorveis sade e o fortalecimento da participao da populao. Partindo de uma anlise conjuntural e reconhecendo as enormes desigualdades sociais, a eqidade (quarto princpio que analisamos) supe uma ao que caminhe na direo de reduzi-las pela priorizao de intervenes nos segmentos com piores condies de vida. Ao assumir uma concepo de promoo que enfatiza os determinantes scio-ambientais e econmicos da sade, certamente o princpio da eqidade deve ser

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norteador das aes. Sua apreenso foi possvel pela identificao do pblicoalvo ou do local privilegiado para interveno pelos programas e polticas pblicas desenvolvidos. Verificamos tambm se as aes realizadas contribuam de fato para mudanas das condies de vida, tornando-as favorveis sade e permitindo a efetivao de direitos sociais. Destaquemos os casos de Santos e Vitria. Cabe aqui ampliar a compreenso do princpio de eqidade, articulando-o complexa discusso sobre as desigualdades sociais e o desenvolvimento econmico e social. Como aponta Prata (1994, p.388),
O conceito de desigualdade referencia a relao entre desenvolvimento e justia social, estando relacionado com a distribuio de renda, educao, moradia, servios (servios de sade, abastecimento de gua e saneamento ambiental), acesso a emprego, a bens de consumo, terra, bem como ao poder de deciso e de influncia social.

Diferentemente do desenvolvimento almejado pela economia clssica, a concepo de desenvolvimento social no tem como foco o crescimento econmico, mas sim o bem-estar social, pressupondo a justia, a tica e os direitos sociais. O autor explicita, ainda, os limites de atuao do setor Sade perante tal conjuntura:
se o amplo contexto da desigualdade na sociedade no resolvido, a luta pela equidade na sade se torna um processo isolado e interminvel. Uma comunidade saudvel, portanto, seria aquela que fosse capaz de identificar e entender os determinantes e condicionantes da desigualdade, da misria, de um meio ambiente insalubre, das doenas e do sofrimento entre seus membros; sendo tambm capaz de construir os meios de superao destes problemas, criando um desenvolvimento sustentvel que d suporte a uma vida saudvel e digna. (Prata, 1994, p.390-1)

Tal ponto de vista nos remete a uma antiga, porm no resolvida, questo que perpassa o campo da Sade Pblica: o quanto a Sade prescinde ou est condicionada ao desenvolvimento social. Sem dvida foge ao mbito deste projeto desenvolver tal discusso, porm acreditamos que vale apont-la, j que tangencia a discusso central. Retomando os princpios propriamente ditos, as aes multi-

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estratgicas pressupem aes em diferentes frentes: desenvolvimento de polticas pblicas, legislao, mudanas organizacionais, fortalecimento comunitrio, educao e comunicao. O carter operativo destas frentes permitiu que fossem facilmente identificadas em todas as iniciativas, o que se relaciona necessidade de satisfazer a complexidade e abrangncia dos problemas envolvidos (fenmenos complexos como a promoo de sade exigem respostas complexas, de frentes variadas, capazes de atingir mais extensamente o problema). Uma questo permanece colocada: existe uma relao mais direta entre este princpio operativo e o princpio da intersetorialidade? Por vezes, ao analisar os relatos, pareceu-nos que as aes multi-estratgicas seriam a concretizao de prticas orientadas pela intersetorialidade. Ao ter como foco aes sobre os determinantes dos problemas de sade e aquelas necessrias reduo das iniqidades sociais, a operacionalizao da promoo requer um trabalho com os mltiplos setores onde estes problemas e iniqidades esto radicados, sendo, portanto a intersetorialidade um princpio essencial. Ele representa outro desafio para as polticas pblicas, que apesar de reconhecerem sua importncia, encontram enorme dificuldade para implement-lo devido persistncia da lgica setorial e da fragmentao e desarticulao do modelo administrativo tradicional. Como dizem Junqueira e Inojosa (2001), as prioridades referemse a polticas particulares, definidas e realizadas vertical e paralelamente, ainda que para uma mesma populao, um modelo de gesto que acaba por perder de vista a integralidade do indivduo, as necessidades e direitos da populao. De acordo com Westphal e Ziglio (s/d), a intersetorialidade exige uma mudana radical nas prticas e na cultura organizacional da administrao municipal, pressupondo superar a fragmentao na gesto das polticas pblicas e os diferentes estgios de desenvolvimento nos quais encontramse os setores, especialmente quanto descentralizao das decises. Como bem destacam Junqueira e Inojosa (2001), o necessrio processo de mudana torna-se vivel quando, alm de um bom projeto e da vontade poltica do dirigente, propiciam-se negociaes entre os diferentes atores sociais da arena poltica, sendo essencial a valorizao do servidor pblico. Mesmo quando a intersetorialidade explicitamente tida como meta a ser atingida, a exemplo dos casos de Ipatinga e Vitria, as experincias estudadas evidenciaram as dificuldades de sua concretizao em funo das resistncias apresentadas pelos diversos setores envolvidos. De difcil operacionalizao, este princpio deve merecer ateno especial dos projetos que visam a promoo de sade, at porque a prpria lgica de financiamento dos projetos sociais (predominantemente setorial ou - ainda pior - restrita a programas especficos de determinados setores) tende a dificultar (quando no inviabilizar) sua operacionalizao. Casos como Ipatinga, Santos e Vitria nos levam a questionar se os obstculos envolvidos remetem a possibilidade de alcance do princpio a um segundo momento do projeto, quando j encontra alguma sustentao em determinada rea/setor e consegue sensibilizar e articular outros setores, permitindo ampliar a extenso da iniciativa e dar conta do problema de

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maneira mais efetiva. A descontinuidade das polticas costuma ser outro obstculo operacionalizao da intersetorialidade e a se apresenta o princpio da sustentabilidade. A dupla perspectiva da sustentabilidade, isto , aquela articulada ao desenvolvimento sustentvel e a referida continuidade das polticas, pde ser apreendida a partir do estudo das experincias. O desenvolvimento sustentvel pressupe considerar a viabilidade econmica e ambiental das aes e iniciativas. Est ligado busca de alterao do modelo predatrio de desenvolvimento, ampliao de prticas educativas e ao fortalecimento do sentimento de co-responsabilizao e instituio de valores ticos. A orientao por este princpio parece mais clara nos projetos de Belo Horizonte e Vitria (So Pedro), tanto por conta do problema desencadeador, como pela forma de interveno adotada. A questo da continuidade das polticas procurou ser trabalhada em termos da continuidade administrativa (ainda que no necessariamente da gesto partidria), e da retroalimentao pela populao, que, ao identificar respostas a demandas locais e reconhecer os impactos alcanados, assumiu o acompanhamento dos projetos e conseguiu assegurar sua vitalidade e no interrupo, com destaque para os casos de Icapu e Santos. Problema freqente nas polticas pblicas, a descontinuidade est imbricada no insucesso de polticas que lidam com problemas complexos e que s tm impacto a mdio e longo prazo. interessante notar ainda que a continuidade nos casos estudados parece estar tambm relacionada ao fato de a experincia no ficar meramente circunscrita ao programa ou projeto especfico, mas de estar articulada ao projeto poltico de desenvolvimento de aes pblicas na cidade em questo. O Quadro 2 sintetiza a identificao dos sete princpios de promoo de sade em cada uma das cinco experincias estudadas.

Quadro 2 - As cinco experincias-caso e os princpios identificados Princpios Empoderamento Concepo holstica Participao social Intersetorialidade Eqidade Aes multi-estratgicas Sustentabilidade x x x x Icapu x x x x x x x x x x x x x x x x x Belo Horizonte So Pedro (Vitria) Ipatinga Santos x x x x x x x

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Consideraes finais A primeira diz respeito aos limites do caminho metodolgico adotado e, portanto, aos resultados aqui discutidos. Ao optarmos pela utilizao de dados secundrios e relatos das experincias com olhos emprestados de outrem que j portam uma elaborao das iniciativas, partindo de preocupaes nem sempre coincidentes com as nossas deparamo-nos, por vezes, com questes que permaneceram sem resposta, com lacunas de informao acerca da efetividade do contedo discutido e da continuidade dos projetos. Aqui retomamos um problema identificado logo no incio do processo de investigao, isto , o tnue limite entre preveno e promoo quando diante da implementao de prticas e polticas do setor Sade. No presente trabalho, a orientao pelo referencial da chamada nova promoo de sade (Labonte, 1996a) e pelos sete princpios assumidos pela OMS (WHO, 1998), viabilizou a investigao e esclareceu-nos sobre a distino entre promoo, preveno e medidas assistenciais. Como j mencionado, a nova promoo de sade se prope a enfocar os determinantes gerais, isto , os scio-ambientais e econmicos, atuando sobre as condies de vida cotidianas e sendo direcionada ao coletivo e defesa dos direitos sociais. Trata-se, portanto, de um processo de fomento ao compromisso poltico (dos gestores e sociedade civil) e de impulso s mudanas sociais. Vale aqui resgatar a concepo de Cohn (2000), que afirma que promover sade hoje combater a naturalizao da pobreza e forar para que as questes sociais sejam remetidas para o tema da desigualdade social. No atual contexto de crescente desemprego, desregulamentao do trabalho, quebra dos velhos contratos, flexibilizao de direitos historicamente conquistados e submisso da gesto e gerncia dos servios pblicos estatais racionalidade do mercado, a participao, a cidadania e a promoo da sade teriam sobretudo a atribuio de reconstruir a esfera pblica. Ao buscarmos estabelecer um dilogo entre as definies de cada princpio e as cinco experincias-caso (considerando as particularidades de cada iniciativa e seu contexto), ficaram evidentes as diferentes extenses da operacionalizao de cada um dos princpios nos projetos. Parece-nos que as dificuldades para identificar a operacionalizao do empoderamento e da intersetorialidade no interior dos relatos est ligada maior dificuldade de colocar tais princpios em prtica. Alm disso, a investigao realizada nos permite sugerir que os sete princpios tenham distinta relevncia para a viabilizao da promoo de sade. As aes multi-estratgicas parecem remeter mais a um princpio operativo e, como vimos, acabam sendo naturalmente contempladas quando a proposta trabalhar com problemas e determinantes de ordem geral. Mais do que um princpio orientador da prtica, a concepo holstica (conforme aqui definida) nos parece o pressuposto inicial de qualquer ao voltada nova promoo e demonstrou ser importante para distinguir experincias voltadas promoo daquelas com enfoque curativo-preventivo. Por sua vez, a participao social parece-nos o mais essencial dos princpios e deve ser cuidadosamente assegurada, principalmente no que tange ao poder deliberativo das instncias de representao da sociedade civil. A intersetorialidade, apesar das resistncias e lacunas, deve tambm merecer maior destaque, medida que essencial para viabilizar aes que de fato modifiquem as condies de vida cotidianas. A

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orientao pelo princpio da eqidade tambm premente, em funo do contexto de desigualdade e injustia social instalado. Por fim, a sustentabilidade coloca-se como princpio bsico para assegurar a promoo na perspectiva da continuidade das polticas pblicas. A discusso aqui conduzida nos permite dizer que os princpios da promoo de sade so suficientemente universalizveis e operacionalizveis a ponto de podermos encontr-los em iniciativas de natureza diversa, nas quais, contudo, no havia em geral uma intencionalidade de serem orientadas por tais princpios ou pela concepo de promoo. Ainda mais importante para o campo da Sade Coletiva talvez seja reconhecer que em nenhuma das experincias estudadas o setor Sade foi o alavancador ou determinante do processo, tendo apenas um papel coadjuvante, secundrio; sua participao ficou restrita assistncia (expanso da rede) ou a aes educativo-preventivas - estas insuficientemente detalhadas para permitir esclarecimentos sobre seu contedo, mtodo empregado e impacto alcanado. Este ponto talvez merea especial ateno, remetendo-nos a uma discusso maior que tangencia os resultados apresentados. Para alm das necessidades dos projetos de promoo de Sade extrapolarem o setor Sade, ponto j de consenso entre os pesquisadores que hoje discutem a temtica, a discusso aqui desenvolvida sugere que a operacionalizao dos princpios da nova promoo de Sade pode ser assgurada mesmo quando o setor no central ou encabeador do processo. Recolocamo-nos, ento, a seguinte indagao: que papel caberia ao setor Sade numa poltica de promoo como a aqui concebida? Para alm da assistncia e cura, como historicamente delegado e ainda hegemnico entre atores e gestores da rea, que atribuio poderia assumir no sentido de melhorar efetivamente as condies de vida cotidianas da populao? Reconhecendo a herana histrica do setor sanitrio, assim como a desigual disputa de poder entre a assistncia hospitalar e a ambulatorial, a preveno e a promoo, e ainda a necessidade de responder s prementes demandas assistenciais, podemos questionar a capacidade de o setor Sade avanar alm da assistncia e preveno. As aes de mbito coletivo e que incidem sobre os determinantes scio-econmicos e ambientais ficariam relegadas para um segundo momento, sendo dificilmente contempladas. Contudo, possvel defender que, pelo fato de debruar-se sobre a situao de sade (um problema-fim, que est na ponta do processo e reflete as lacunas e carncias deixadas por precrias condies de vida), o setor Sade teria maior potencial do que outros do poder pblico para indicar as aes necessrias promoo, mesmo que sua execuo coubesse a setores afins, como saneamento, habitao, educao, assistncia social etc. O setor Sade poderia ter, alm das atribuies tradicionais, um papel de destaque para a operacionalizao da intersetorialidade, sensibilizando outros setores e viabilizando a pactuao de metas e objetivos comuns, voltados a impactar positivamente sobre as condies de vida cotidianas e seus determinantes scio-econmicos e ambientais. Que papel caberia, ento, ao setor Sade numa poltica de promoo como a aqui concebida? Para alm da assistncia e cura, como historicamente delegado e ainda hegemnico entre atores e gestores da rea, que atribuio poderia

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assumir no sentido de melhorar efetivamente as condies de vida cotidianas da populao? Resgatando nosso anseio pragmtico, como encontrar experincias que demonstrem a concretizao deste potencial? Para responder satisfatoriamente a tais indagao necessrio um novo desenho de pesquisa que, assumindo o referencial da promoo de sade e seus princpios tal como aqui desenvolvidos, ocupe-se de experincias nas quais o setor Sade tenha papel de destaque, sendo reconhecidamente encabeador ou central para o processo, especialmente quanto intersetorialidade.
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SCOLI, J. L., NASCIMENTO, P. R. Promocin de la salud: concepciones, principios y operacionalizacin, Interface - Comunic, Sade, Educ, v.7, n.12, p.91-112, 2003. A partir del relevamiento bibliogrfico acerca de los antecedentes, concepciones y practicas de la promocin de salud, identificamos la laguna existente en su dimensin metodolgica, o sea, escasas experiencias que demuestren coherencia respecto al discurso de la promocin. El objetivo del estudio fue, entonces, describir la posible operacionalizacin de los siete principios que configuran las iniciativas en promocin de salud segn la definicin de la OMS (concepcin holstica, intersectorialidad, empoderamiento, participacin social, equidad, acciones multiestratgicas y sustentabilidad). Con base en datos secundarios y anlisis documental, evaluamos cinco acciones de gestin pblica en distintos sectores, a partir del banco de datos del Programa Gestin Pblica y Ciudadana (EAPSP/FGV), identificando cada uno de los principios, sus lmites, posibilidades y relevancia para la promocin. La investigacin posibilit concluir que los principios mencionados son suficientemente universalizables y operacionalizables, permitiendo su identificacin en iniciativas de distintas naturalezas y en las que el sector salud no tuvo papel preponderante. Una posible cuestin para futuros estudios es buscar qu papel podra tener el sector salud en las polticas de promocin (segn la concepcin asumida en este estudio) para ejercer mayor impacto en las condiciones de vida cotidianas y los determinantes socioeconmicos y ambientales de la salud, segn la llamada nueva promocin de salud. PALABRAS CLAVE: Promocin de la salud; gestin pblica; participacin social; accin intersectorial.
Recebido para publicao em: 28/07/02 Aprovado para publicao em: 16/01/03

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