Borang RPS

(Diisi dalam 2 salinan sahaja)

UNIT SEKOLAH RENDAH
JABATAN PELAJARAN SELANGOR
BORANG RAYUAN PENEMPATAN SEMULA
MAKLUMAT MURID
1. Nama Kanak-kanak : ...........................................................................................................
2. Tarikh Lahir : .....................................

3. No. My Kid/ Sijil Kelahiran : .............................

4. Warganegara : .....................................................................................................................
5. Alamat : ...............................................................................................................................
MAKLUMAT PENEMPATAN ASAL
6. Ditempatkan di sekolah .......................................................................................................
7. No. ID Pendaftaran : .................................................

8. Tarikh : ........................

( No. My Kid / No. Sijil Lahir yang didaftarkan dalam sistem )

MAKLUMAT RAYUAN SEMULA

9. Nyatakan nama sekolah untuk rayuan
a ) ....................................................................................................................................
b ) ....................................................................................................................................
10. Nyatakan sebab-sebabnya ;
(sila sertakan dokumen sokongan sekiranya ada)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
PERAKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Dengan ini saya mengakui bahawa segala
keterangan di atas adalah benar

ULASAN GURU BESAR

Disahkan benar

...................................................
Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga
Nama :
No. KPT :

....................................................
Tandatangan Guru Besar & Cop

Tarikh :

Tarikh :

Nota :
1. Rayuan bermula pada 1 hingga 30 September 2010.
2. Keputusan rayuan selepas 16 Oktober 2010.
3. Borang ini hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah beserta dokumen sokongan sekiranya ada.
4 1 Salinan hendaklah disimpan oleh penjaga pemohon sebagai rujukan.