American Diabetes Association

Standards of Medical Care in Diabetes—2007

解读
2006 年 ADA/EASD 共识
2007 年 ADA 糖尿病治疗建
议

DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY

2007
UKPDS:Cardiovascular Risk Increases
With Increasing Glyceamia
80 –
MI
Microvascular
Adjusted Incidence per
1000 Person-Years (%)

endpoints
60 –

40 –

20 –

0 –      

5 6 7 8 19 1
0 1
Updated Mean A1C (%)
Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
达到并保持 HbA1c 达
FPG 和 PPG 的作用
100 空腹血糖（ FPG ）
80 30% 餐后血糖（ PPG ）
60% 55% 50%
贡献 %

60 70%

40
70%
20 40% 45% 50%
30%
0
>10.2 10.2-9.3 9.2-8.5 8.4-7.3 <7.3

A1C 范围 (%)
Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5
诊断
► 糖尿病诊断标准
 临床症状（多饮、多尿、不明原因体重下降），随
机 血 糖 ≥ 200mg/dl （ 11.1mmol/l ）或
 FPG （餐后 8h ） ≥ 126 mg/dL
（ 7mmol/l ） OR
 OGTT （ 75g 无水糖） 2h 血 糖 ≥ 200 mg/dL
（ 11.1mmol/l ）
► 如果没有糖尿病的临床症状需要不同日复查血
糖
► FPG 是诊断的首选方法
糖尿病前期 -IFG and IGT
► 空腹血糖受损（ IFG ） = FPG 100
mg/dl (5.6 mmol/l) to 125 mg/dl
(6.9 mmol/l)
► 糖耐量低减（ IGT ） = 2h 血糖 140
mg/dl
(7.8 mmol/l) to 199 mg/dl
(11.0mmol/l)
OGTT
► 不推荐常规查 OGTT
► IFG 、可疑糖尿病 、 GDM 需要 OGTT

OGTT
OGTT
OGTT

IFG 可疑 GM GDM
糖尿病
评价
自测血糖 SMBG
► 应用 RI 患者， SMBG 3 次以上 / 日
（ A）
► 不经常使用 RI or 口服药物 or 饮食控
制的患者，进行 SMBG 是必要的（ E ）
► 餐后血糖的控制， SMBG 是必要的（ E ）
A1C
► 接近血糖控制目标并且血糖稳定的患者
，应该进 行 2 次 A1C/ 年（ E ）
► 没有达标或者改变治疗方案的患者应该
每季检查 A1C （ E ）
血糖控制目标
►低 A1C 水 平 可 以 降 低 糖 尿 病 微 血 管 和 神
经系统并发症（ A ）
► 一般来讲， A1C 目标为 <7% （ B ）
► 如果没有严重的低血糖， A1C 目标为
<6%
► 重症患者、围手术期、心肌梗塞、孕妇
，强化胰岛 素治疗 可以降低死亡率
治疗路径
治疗路径
►该 治 疗 路 径 是 ADA 指南首次在控制高血糖
的策略中 , 推荐具体降糖药使用的前后顺
序和路径
► 该 高 血 糖 治 疗 路 径 的 出 现标 志 着 在 2 型
糖尿病药物治疗学上 , 已经有了大量循证
医学数据来支持临床药物治疗路径的制
定
►该 高 血 糖 治 疗 路 径 中
,HbA1C≥7% 被 作
为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗
措施的分界线
► 如果当前的治疗不能使 HbA1C 控制在
7% 以 , 则需要启动治疗路径中下一步的
治疗措施。
► 基础胰岛素治疗
 主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛
素或中效胰岛素 NPH
► 胰岛 素 强 化 治 疗
 是指在基础胰岛素治疗的基础上 , 根 据 餐 前
血糖的控制水平依次在每餐前加用常规或速
效胰岛素类似物的治疗方案。该治疗方案血
糖检测点为空腹、三餐前和睡前。是否在餐
前使用胰岛素应根据下一餐前和睡前血糖的
水平而定
► 指南明确推荐 , 患者被诊断为糖尿病后立即开
始生活方式干预和二甲双胍治疗
► 在此基础上 , 如果 HbA1C≥7% 则可分别加用
基础胰岛素、磺脲类药物、格列酮类药物。在
以磺脲类药物、格列酮类药物为二线治疗的路
径 上 , 在使用胰岛素强化治疗之前 , 可进行 3
种口服药物的联合治疗。
► 各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍
为主的治疗 , 加或不加用格列酮类
生活方式干预 + 二 甲 双 胍 起 始 治
疗
► ADA 指南突破了传统 指南中
2 型糖尿病治
疗的流程 , 把二甲双胍推荐为与生活方式
干预共同开始的一线治疗药物 , 建议新确
诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干
预的同时应用二甲双胍
► 这是因为指南的制定者已经认识到 : 生
活方式干预不能长期有效地控制血糖 , 绝
大多数患者需要药物联合治疗以维持良
好的血糖控制
二 甲 双胍 贯穿 治 疗全 程
► 二甲双胍是经历了 50 多年的临床使用被证明具有良好
降糖效果且对体重无影响、安全的药物
► 明显的价格优势
► 荟萃分析及 UKPDS 研究均显示 , 二甲双胍能更有效地
改善大血管病变的发生危险
► 二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生
► 二甲双胍导致的乳酸酸中毒非常罕见
► 因此二甲双胍是目前最理想的首选降糖药物
► 在 ADA 指南高血糖的各个治疗路径上 , 二甲双胍一直
被保留到最后。
二 甲 双胍 贯穿 治 疗全 程
► 磺脲类、噻唑烷二酮类 (TZDs) 目前尚
没有明确改善大血管并发症的循证医学
证据
► 磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似 ,
但其严重的副作用 ——低血糖会在初诊的
糖尿病患者中表现的更为突出 , 特别是在
老年人中
► 磺脲类治疗后常见体重增加 , 不利于已经
处于超重和肥胖状态的 2 型 糖 尿 病 患 者
的体重控制。
基础胰岛素作为二线药物
► 在既 往的治疗 建议 中 , 对生活方式和二甲
双胍联合治疗不能达标的患者 , 建议加用
第 2 种降糖药物 , 胰岛 素 往 往 被 用 作 三
线或四线药物
► 本 指 南 中 , 基础胰岛素治疗方案被提高至
与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同地位
的二线治疗。
基础胰岛素作为二线药物
► 长效胰岛素类似物甘精胰岛素与中效胰岛素
NPH 导致低血糖的副作用明显减少 , 在许多糖
尿病患者中 , 在没有明显低血糖发生的前提下
可以使空腹血糖实现正常化
► 尤其是在 HbA1c 超过 8.5% 的患者中 , 基础胰
岛素治疗往往比加用其他药物更能使血糖控制
达标
► 因此 , 在共识中 , 对基础胰岛素治疗的评价是 “
最 有 效 ”。
强化胰岛素 + 二甲双胍 ± 格列酮类作为最终
治疗
► 胰岛素与二甲双胍联合治疗 , 两者在作用机制
上有协同作用
 首先 , 胰岛素直接补充外源性胰岛素 , 二甲双胍则
通过改善胰岛素敏感性、减少肝糖输出起作用
 其次 , 二甲双胍与胰岛素的联合使用可以减少胰岛
素导致体重增加的趋势
 此外二甲双胍还可降低心血管疾病发生危险 , 降低
大血管病变发生危险
► 对于一些有严重胰岛素抵抗而需要大量注射胰
岛素但血糖控制仍不满意的患者 , 可考虑加用
胰岛素增敏剂格列酮类药物
未出现格列奈类和糖苷酶抑制剂
类
► 从指南中看到 , 在全部治疗过 程中未出现 格
列奈类和 α- 糖苷酶抑制剂类 , 是综 合考虑
到这两类药物
 降糖效力相对较弱
 临床支持证据少
 价格相对较高等因素
流程图中的胰岛素强化治疗方案
► 流程图中的胰岛素治疗方案包括两个步
骤 , 即前述的基础胰岛素治疗和强化胰岛
素治疗方案
► 没有将预混胰岛素建议为主要的控制高
血糖的手段
预混胰岛素
► 预混胰岛素在制剂中胰岛素的比例固定 , 因此
无法做到胰岛素剂量的个体化
► 在晚餐前注射中效胰岛素也不符合中效胰岛素
的药效动力学
► 因此 , 使用预混胰岛素晚餐后和睡前血糖控制
好 的 糖 尿 病 患 者 , 出现夜间低血糖的危险性明
显增高
► 在最近制定的加拿大糖尿病治疗指南中 , 预混
胰岛素已经被禁用于 1 型糖尿病患者
谢谢