REFERATE GENERALE

2
LISTERIOZA
Listeriosis

Prof. Dr. Valeriu Popescu Clinica de Pediatrie Spitalul Clinic de copii Dr. V. Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
n lucrare, autorul prezint: agentul patogen bacil gram pozitiv Listeria monocytogenes; epidemiologia i patogenia (infecia matern, transmiterea de la mam la ft pe cale hematogen i pe cale amniotic; afectarea fetal; contaminarea postnatal); anatomia patologic; tabloul clinic: forme precoce i forme tardive; diagnostic pozitiv i diferenial; evoluie; tratament, profilaxie. Cuvinte cheie: listerioz; epidemiologie; patogenie; manifestri clinice; diagnostic; tratament; evoluie; nou-nscut.

ABSTRACT
Intrauterine Listeria monocytogenes infection may result in abortion early in gestation and stillbirth later on or congenital infection with early neonatal death. Newborn acquiring Listeria late in pregnancy or during birth manifest diverse clinical signs ranging from septicemia to focal skin lesions. Two clinical syndromes: the first with early onset presents in the first two days of life and is characterized by septicemia and high mortality rate; the second form (late onset) presents after the fifth day of life and represents infection acquired during delivery or postnatally with meningitis or meningoencephalitis. The diagnosis of listeriosis is suggested by the clinical picture and gram stain vizualization of listeria, a grampositive bacteria. Treatment of listeriosis is most often initiated with a combination of ampicillin and an aminoglycoside gentamicin. The outcome is favorable in most cases, the exception being the cases with fulminant sepsis and meningoencephalitis often complicated by disseminated intravascular coagulation and bleeding. Key words: listeriosis; epidemiology; pathogenesis; clinical manifestations; diagnosis; treatment; evolution; newborn.

Afeciune cauzat de Listeria monocytogenes, listerioza se situeaz astzi pe al treilea loc al infeciilor materno-fetale (10-20% dintre cazuri), dup infecia cu streptococ B (30-40%) i infecia cu Escherichia coli (30-40%). Aceast afeciune predomin n Spania. Afecteaz 0,2-0,3% dintre nou-nscui, 2% dintre prematurii sub 30 de sptmni de gestaie i 1% dintre prematurii sub 37 de sptmni de gestaie.

Agentul patogen cauzal este oportunist; el nu determin listerioza (boal) dect la copiii cu deficite imunitare.

1. AGENTUL PATOGEN
Agentul patogen este un bacil gram pozitiv de 0,5 m/1-2 m, cu extremitile rotunjite, fr capsul, fr granulaii metacromatice; poate fi

Adres de coresponden: Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucureti

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 1, AN 2009

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 1, AN 2009

confundat cu enterococul, streptococul, pneumococul i difteroizii (corynebacterii); eroarea se poate face cu Hemophilus influenzae dac, n cursul coloraiei gram, decolorarea este excesiv. Listeria monocytogenes este un germen aerobanaerob facultativ, ce crete bine pe mediile uzuale. Unele caractere permit evidenierea agenilor patogeni cu care pote fi confundat Listeria: mobilitatea, catalaza + i oxidaza , zona strns de beta-hemoliz. Agentul patogen are 15 antigene somatice (I-XV) i 5 antigene flagelare (A-E). Combinaia variabil a antigenelor somatice O i flagelare H determin numeroase serotipuri, din care sunt cunoscute n prezent 15. Gazda rspunde prin producerea de anticorpi circulani i prin instalarea unei imuniti celulare. Anticorpii dirijai contra antigenelor O i H nu sunt protectori; ei sunt decelai prin 2 reacii: reacia de aglutinare (un titru de cel puin 1/320 este evocator) i reacia de deviere a complementului. Listeria monocytogenes, bacil intracelular facultativ, induce la gazd o imunitate de tip celular; celulele sensibilizate sunt limfocitele i macrofagele. Hipersensibilitatea ntrziat este obiectivat prin IDR la listerin. Infeciile precoce cu Listeria monocytogenes sunt cauzate n special de serotipurile I a, I b i IV b, n timp ce infeciile tardive sunt cauzate dominant de serotipul IV b, serotipurile I a, I b fiind rare.

2. EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE
n raport cu data producerii contaminrii se disting dou modaliti. a) Contaminarea ante- sau perinatal: infecia materno-fetal. Este modalitatea de contaminare obinuit ce implic: colonizarea sau infecia mamei; transmiterea de la mam la ft; colonizarea i/sau infecia ftului. Colonizarea sau infecia mamei. Dup Siegel i colab., portajul asimptomatic (colonizarea) este rar (prelevrile cervico-vaginale n cursul sarcinii sunt rar pozitive). Infecia (listerioza) femeii gravide are o frecven de 1/200-1/250. Infecia se observ mai ales n cursul trimestrelor 2 i 3 de gestaie. Expresia sa clinic este variabil: febr (cel mai frecvent n momentul avortrii sau naterii) sau sindrom pseudogripal ntre 2 luni i 15 zile nainte de ntreruperea sarcinii; mai rar, meningit, septicemie, infecie urinar n sptmnile ce preced sfritul gestaiei. Infecia determin dup data n care se instaleaz: avort n aproape 30% dintre cazuri (de obicei n al doilea trimestru de sarcin), nateri premature de copii vii sau uneori

nscui mori n mai mult de jumtate dintre cazuri, n timp ce naterea la termen se ntlnete n mai puin de 20% dintre cazuri. Transmiterea de la mam la ft. Se face pe cale hematogen i pe cale amniotic. Calea hematogen este sigur. Germenii anaerobi sunt adui de sngele matern, n condiiile unei bacteriemii sau septicemii materne (cu punct de plecare o endometrit) traverseaz placenta, dup ce au determinat o leziune placentar. Un abces placentar al plcii bazale poate, de asemenea, s se deschid n camera interviloas i germenii patogeni ating ftul pe cale hematogen. Aceste dou modaliti induc o bacteriemie sau o septicemie fetal, fiind la originea unei contaminri amniotice secundare (ciclul Seelinger). Calea amniotic este posibil. Infecia lichidului amniotic, posibil datorat unui focar al plcii coriale a placentei, se extinde, traversnd corionul i amniosul, pn la lichidul amniotic. Din contr, infecia lichidului amniotic nu este cauzat de un portaj cervico-vaginal cu propagarea germenilor prin membranele rupte sau indemne; portajul este efectiv rar. Ftul este contaminat prin inhalare sau ingestia de lichid infectat. Raritatea portajului cervico-vaginal explic raritatea contaminrii ftului, n cursul pasajului prin filiera genital, n momentul expulziei. Afectarea fetal. Nu se cunosc proporia de cazuri simplu colonizate i nici raiunea trecerii de la colonizare la infecie. Oricum ar fi, afectarea fetal este la originea morilor fetale i infeciilor fetale precoce. b) Contaminarea postnatal: infecia secundar. Pare mai rar. Se cunosc mici epidemii n seciile de nou-nscui. Contaminarea se poate face de la materialele de intubaie sau incubatoarele nedezinfectate. Contaminarea postnatal este la originea formelor tardive de infecie neonatal.

3. ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea elementar este granulomul listerian; acesta constituie leziunea caracteristic din listerioz. Microscopic se constat prezena de noduli rotunzi, alb-gri sau alb-glbui, de mrimea unei gmlii de ac pn la un bob de mei (2-3 mm). Macroscopic, nodulul listerian este dispus perivascular, fiind constituit la debut din celule pe cale de degenerescen (necroz) ale parenchimului, din histiocite i din cteva celule sanguine. Nodulul listerian evoluat este caracteristic; zona rotund bine limitat, n cocard, cu un centru de necroz celular i o coroan periferic constituit din

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 1, AN 2009

histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare. n celule sau n afara lor, mai ales n jurul granulomului, se pune n eviden Listeria. Leziunile esuturilor i organelor. n 2/3 dintre cazuri sunt notate leziuni ale placentei sub form de noduli i uneori de abcese mai voluminoase. La nou-nscut se ntlnesc leziuni sub form de noduli la nivelul faringelui, esofagului, ficatului, pancreasului, suprarenalelor.

Se mai pot observa i alte manifestri localizate: pneumonie bacterian, fr specificitate clinic i radiologic; conjunctivit supurat.

5. DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe trei categorii de date: condiiile de survenire a infeciei, tabloul clinic i examenele paraclinice. Condiiile de survenire a infeciei pot fi particulare n formele precoce de listerioz neonatal. Antecedentele materne, avorturile repetitive sau naterea de copii mori au fost considerate evocatoare de listerioz matern (n fapt aceste date nu au fost confirmate). Tabloul clinic, cu particularitile semnalate la descrierea formelor precoce, asociat examenului macroscopic al placentei, foarte evocator dac se pun n eviden noduli listerieni, au valoare n diagnostic. Examenele paraclinice. Unele dintre investigaiile paraclinice (leucocitoz cu polinucleoz neutrofil, fibrinemie crescut, protein C reactiv crescut) orienteaz spre o infecie, dar nu spre o listerioz. Explorarea bacteriologic permite identificarea infeciei i evidenierea agentului patogen cauzal. n caz de natere febril sau n situaia n care mama a prezentat, n cele 2 luni care au precedat naterea, un accident febril, sunt indispensabile unele investigaii: La mam: hemocultur, sediment urinar, prelevri cervico-vaginale; frotiuri amniotice i culturi din plasm, chiar n absena de noduli la examenul macrosopic; studiul anatomo-patologic al placentei (al crui rezultat este tardiv). Aceste investigaii bacteriologice trebuie s permit identificarea agentului patogen i instituirea unui tratament precoce. La natere: prezena de noduli placentari decelabili macroscopic trebuie s impun efectuarea de frotiuri i culturi. La nou-nscut: contraimunoelectroforeza sau alte tehnici ce permit identificarea n mai puin de o or a antigenelor solubile specifice n snge, urin, LCR; prezena acestora permite afirmarea diagnosticului de listerioz; agentul patogen poate fi pus n eviden n hemocultur, LCR; n prelevrile din leziunile cutanate sau din nodulii faringieni, n prelevrile oculare (n caz de conjunctivit supurat).

4. TABLOU CLINIC
Se descriu dou sindroame clinice similare cu tabloul clinic din infeciile streptococice din grupa B. Forme precoce. Primele semne apar n primele 2 zile de via. Aceste forme sunt cauzate n special de serotipurile I a, I b i IV b. De cele mai multe ori, n aceste cazuri se constat c mama a prezentat febr n cursul expulziei sau puin nainte sau, uneori, ntre 2 luni i 15 zile naintea naterii, gravida a prezentat un tablou pseudogripal sau, mai rar, de septicemie, meningit, infecie urinar. Nou-nscutul este de obicei prematur. Tabloul clinic este acela al unei septicemii neonatale (denumit i granulomatoz septic infantil), care se individualizeaz prin unele elemente ca: icter cu hepatomegalie; prezena unei erupii cutanate constituit din papule roz-saumon, diseminate, la debut, pe trunchi, unele dintre ele acoperite de o vezicul sau de o pustul; obstrucie nazal; conjunctivit purulent precoce; prezena de mici granulaii alb-glbui pe peretele faringian. Radiografia pulmonar evideniaz cel mai frecvent un aspect evocnd o pneumonie de inhalaie, mai rar un aspect ce simuleaz o maladie a membranelor hialine (aspect granitat i bronhogram aerian); aspectul micronodular diseminat n cele dou cmpuri pulmonare este evocator de listerioz. Mult mai rar, tabloul clinic este acela al unei stri de moarte aparent a nou-nscutului sau prematurului. Mortalitatea este foarte ridicat, apropiat de 100%. Forme tardive. Debuteaz dup a 5-a zi de via, n intervalul 6-30 de zile dup natere. Infecia se produce n cursul expulziei sau postnatal. Tabloul clinic este dominat de meningita purulent, al crei aspect clinic i biologic nu are nici o particularitate. Evoluia meningitei este mai puin fulminant, dei pot aprea recderi i hidrocefalie. Meningita poate fi asociat n 25% dintre cazuri cu aspectul limfocitar al LCR.

10

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVIII, NR. 1, AN 2009

Diagnostic diferenial. Se face n dou etape: recunoaterea infeciei i eliminarea infeciilor cauzate de ali ageni patogeni. Recunoaterea infeciei este etapa esenial. Se pun n discuie: septicemia, meningita... Eliminarea infeciilor cauzate de ali ageni patogeni const n practic n identificarea listeriozei mai curnd dect n eliminarea altor ageni patogeni i a septicemiilor, meningitelor...

6. EVOLUIE
Evoluia listeriozei se manifest n funcie de data de apariie a manifestrilor clinice (precoce sau tardiv), de tipul de infecie realizat, de precocitatea i de calitatea tratamentului.

gentamicin (2,5 mg/kg/injecie, n 2 injecii/zi, i.v. sau i.m.). Cnd agentul patogen a fost izolat, este preferabil de a continua asocierea ampicilingentamicin, timp de cel puin 10 zile, ampicilina fiind continuat singur pn la 15 zile n caz de septicemie i pn la durata total de 3 sptmni n caz de meningit. La antibioterapia pe cale general se asociaz: n caz de meningit, gentamicin, intrarahidian; un tratament simptotamic dac este necesar.

8. PREVENIRE
Sunt necesare dou grupuri de msuri. Unele msuri se adreseaz mamei: depistarea i tratamentul infeciei. Alte msuri se adreseaz copilului. n caz de risc crescut (natere prematur febril a unui copil cu greutate sub 2.500 g), se recomand o antibioterapie sistematic, constnd din asocierea ampicilin-gentamicin, pe o durat ce nu depete 4-5 zile dac investigaiile permit eliminarea infeciei i chiar a portajului. Aceast conduit ndeprteaz riscul de selectare a germenilor rezisteni (de obicei germeni intestinali) susceptibili de a fi la originea unei infecii severe.

7. TRATAMENT
Listerioza femeii gravide. Tratamentul const n administrarea de ampicilin i mai ales de amoxicilin (4g/zi, per os), asociat cu un aminoglicozid (gentamicin, 2,5 mg/kg/de 2 ori pe zi, i.m. sau i.v.), timp de 10-15 zile. La natere se va verifica absena infeciei la nou-nscut. Listerioza neo-natal. nainte de identificarea agentului patogen se utilizeaz asocierea de ampicilin (200 mg/kg n 3 injecii, i.v.) cu

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Fessard C, Dailly R, De Menibus CH et al Listeriose nonatale propos de 97 cas. Revue de Pdiatrie, 1978, XIV, 8, 467. Krauss VW, Embree JE, MacDonald SW et al Congenital listeriosis causing early neonatal death. Can Med Assoc J, 1982, 127, 36-38. Lancet Editorial Perinatal listeriosis. Lancet, 1980, ii, 911. 4. Seelinger HPR, Finger R Listeriosis. In: Remington J and Klein (eds): Infectious diseases of the fetus and newborn infants, p. 264289. WB Saunders Co, Philadelphia, 1983. Siegel JD, McCracken GH jr Sepsis neonatorum, N Engl J Med, 1981, 304, 642-647. Voiculescu M Listerioza. n: Voiculescu M (ed): Boli infecioase, vol. II, cap. 114, p. 773-779, Ed. Medical, Bucureti, 1990.

5. 6.

3.