3 REFERATE

TOXOPLASMOZA OCULAR
Dr. Radu Botgros, Dr. Alina Mihaela Nicolescu
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti

REZUMAT
Toxoplasmoza este o zoonoz parazitar rspndit pe ntregul glob produs de sporozoarul Toxoplasma gondii. Dei
seroprevalena infeciei este de 33%, Toxoplasma este o cauz rar de boal uman. Afectarea ocular reprezint cea mai
frecvent cauz de uveit posterioar la imunocompeteni i este uneori deosebit de sever, putnd conduce la pierderea vederii.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul oftalmologic i poate fi susinut de testele serologice i de detectarea ADN din snge i
fluidele oculare. Tratamentul include preparate antiparazitare i corticoterapie. Cel mai frecvent se folosete asocierea pirimetamin
+ sulfadiazin + acid folinic.

Cuvinte cheie: toxoplasmoza ocular, Toxoplasma gondii, corioretinita, uveita posterioar

ABSTRACT
Toxoplasmosis is a parasitic zoonosis occuring worldwide, produced by the sporozoan Toxoplasma gondii. Although the infection
seroprevalence reaches 33%, Toxoplasma remains an uncommon cause of human disease. The ocular form represents the most
frequent cause of posterior uveitis in immunocompetent patients and may be very severe, leading to vision loss. Diagnosis relies
on the ophtalmological examination and may be supported by serological tests and by DNA detection from blood and ocular fluids.
Treatment includes antiparasitic and cortisonic medication. The most frequent used combination is pyrimethamine plus sulfadiazine
plus folinic acid.

Key words: ocular toxoplasmosis, Toxoplasma gondii, chorioretinitis, posterior uveitis

Toxoplasma gondii este un parazit obligatoriu
intracelular, aparinnd clasei Sporozoarelor, sub-
clasei Coccidii. Se prezint sub 3 forme: oochist
(produs al ciclului sexuat de la nivelul intestinului
gazdelor definitive membrii familiei Felinidae
grup de animale din care face parte i pisica), tahi-
zoitul (forma asexuat invaziv ce ptrunde n
celulele nucleate ale organismului) i chistul tisular
(conine i elibereaz bradizoii, forma dormant
tisular). n funcie de virulen, se disting 3 geno-
tipuri notate I, II i III. Dei majoritatea infeciilor
simptomatice sunt produse de ctre genotipul II
(toxoplasmoza congenital, reactivrile de la
imunodeprimai), genotipurile predominante n
toxoplasmoza ocular sunt I i III.
Infecia cu T.gondii este o zoonoz parazitar
distribuit n ntreaga lume. Se apreciaz c aproxi-
mativ 30% din populaia globului este deja infec-
tat, cu variaii importante ale acestei seropre-
valene n funcie de regiunea geografic (igien
i obiceiuri alimentare diferite). Pentru Romnia,
datele disponibile indic o seroprevalen de 44%
n rndul gravidelor. Cu toat aceast larg rs-
pndire a infeciei, Toxoplasma rmne una dintre
cauzele rare de boal.
Parazitul infecteaz multiple animale i psri,
precum i omul.
Omul se infecteaz prin:
a. ingestia sau manipularea crnii crude sau
insuficient preparate termic, infectate cu
Toxoplasma;
b. ingestie de ap (epidemii hidrice!) sau alimente
contaminate cu oochiti din fecalele felinelor.
Nu s-au nregistrat cazuri de transmitere inter-
uman, cu excepia transmiterii verticale de la gra-
vid la produsul de concepie (toxoplasmoza con-
genital).
Toxoplasmoza este cea mai frecvent cauz de
uveit posterioar. Se apreciaz c una din 4 uveite
posterioare este de etiologie toxoplasmic (ntre
16% i 35% din corioretinite sunt produse de
T.gondii, mergnd pn la 43% n Africa de Vest).
Cele mai frecvente cazuri de corioretinit toxo-
plasmic sunt cele dobndite. Riscul de apariie a
acestei afectri la un an de la dobndirea infeciei
variaz ntre 0,3 i 3%.
Toxoplasmoza congenital are o prevalen de
1-10 la 10.000 de nou-nscui vii i se produce prin
ptrunderea parazitului n circulaia fetal con-
secutiv infeciei placentare din primoinfecia cu

134 REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. X, NR. 4, AN 2007

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. X, NR. 4, AN 2007
Figura 1
Ciclul de via al parazitului Toxoplasma gondii
T.gondii dobndit n timpul sarcinii sau cu maxim
3 luni nainte de concepie. Frecvena i gravitatea
afeciunii variaz n funcie de momentul apariiei
zoonozei i sunt ntr-o relaie de proporionalitate
invers (vezi fig. 2, tab. 1), astfel c infecia do-
bndit de gravid n ultimul trimestru de sarcin
se poate solda cu naterea unui copil aparent nor-
mal (frecvena afectrii subclinice este de 85%). n
absena tratamentului antiparazitar, aceti copii pot
dezvolta uveit posterioar toxoplasmic (risc 20%
pn la 6 ani, dar leziunile pot aprea i la vrsta
adolescenei sau n deceniile 2-3 de via). Este de
menionat faptul c nu se poate face distincia ntre
corioretinita toxoplasmozic congenital i cea
dobndit postnatal numai pe baze clinice.
Figura 2
Riscul de apariie a toxoplasmozei congenitale n
funcie de vrsta sarcinii n momentul producerii
seroconversiei materne
135
Tabelul 1
Prognosticul copiilor nscui din mame ce au contractat
infecia cu T.gondii n timpul sarcinii
Din Montoya JG, Liesenfeld O (2004) Toxoplasmosis, Lancet 363:
1965-1976
n patogenia reactivrii toxoplasmozei oculare
sunt implicate mai multe mecanisme, dintre care
amintim ruptura chisturilor parazitare cu inflamaie
consecutiv, secreia de mediatori toxici de ctre
parazit, hipersensibilitate generat de antigene pa-
razitare cu eliberarea de mediatori ai inflamaiei
etc. Apariia reactivrilor n decadele 2-3 de via
pune n discuie posibilitatea implicrii unor factori
hormonali. n uveita posterioar toxoplasmozic
s-au depistat la nivel ocular titruri crescute ale cito-
kinelor proinflamatorii (IFN , IL6), dar i antiin-
flamatorii (IL10). Studii efectuate pe modele murine
au artat c toxoplasmoza ocular se caracteri-
zeaz prin producia intraocular de TNF i IFN.
Din punct de vedere anatomopatologic ma-
croscopic, toxoplasmoza ocular la pacientul
imunocompetent se caracterizeaz prin coriore-
tinit acut cu reacii inflamatorii ntinse, prepon-
derent granulomatoase i necroze retiniene cu co-
roidit granulomatoas secundar.
Este posibil evidenierea tahizoiilor sau a chis-
turilor tisulare la nivelul retinei, mai ales n zonele
neafectate de procesele inflamatorii. Reacia infla-
matorie este autolimitant i duce n circa 2 luni
de la apariie la formarea de cicatrici retiniene cu
hiperpigmentare marginal. n ceea ce privete re-
curena (reactivarea) corioretinitei, aceasta se pro-
duce adesea juxtacicatriceal (reactivare local din
chistele retiniene?). Microscopic sunt prezente
focare de necroz la nivelul retinei i coroidei, n-
conjurate de infiltrat inflamator limfoplasmocitar,
cu evidenierea uneori a chisturilor parazitare i mai
rar a tahizoiilor.
Toxoplasmoza ocular se manifest cel mai
adesea sub forma unei corioretinite (uveite poste-
rioare) nsoit de coroidit, asociind focare de ne-
croz. ntruct extinderea leziunilor se produce
ncepnd de la retin, unii autori prefer s folo-
seasc denumirea de retinocoroidit.
136 REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. X, NR. 4, AN 2007
Simptomatologia este constituit din scderea
acuitii vizuale (marcat n cazul afectrii macu-
lare), vedere nceoat i uneori metamorfopsie
(tulburare de vedere caracterizat prin deformarea
imaginilor).
Corioretinita se poate ntlni n cadrul afectrii
congenitale sau a celei dobndite, n infecia acut
sau n reactivare. Toxoplasmoza ocular acut do-
bndit apare sporadic sau epidemic, este frecvent
unilateral, cu un singur focar lezional activ (le-
ziuni albicioase pe fond inflamator intens as-
pectul clasic descris de headlight in the fog
far n cea se datoreaz prezenei acestor leziuni cu cel efectuat din fluidele oculare.
retiniene nsoite de reacia inflamatorie din jur),
n timp ce n cazul toxoplasmozei congenitale cel
mai adesea se ntlnesc mai multe focare lezionale,
alturi de multiple cicatrici, al cror numr variaz
cu numrul de reactivri preexistente.
n cazul unei reactivri, se pot observa focare
inflamatorii gri-glbui, imprecis delimitate, loca-
lizate n special la polul posterior ocular i situate
n vecintatea unei cicatrici retiniene vechi. Dup
remisiunea reactivrii n locul focarelor inflama-
torii rmn cicatrici pigmentate marginal.
Evoluia este dictat de numrul reactivrilor,
vrsta pacienilor (evoluie mai sever la pacienii
vrstnici cu durat mai mare a reactivrii i focare
necrotice multiple). Menionm c reactivrile sunt
frecvente, aprnd la circa 80% dintre pacieni
(mediana intervalului interreactivri: 2 ani).
Au fost descrise i alte afectri dect cele de
tip uveit posterioar, din care amintim hetero-
cromia Fuchs, sclerita i afectarea de tip uveit
anterioar (manifestri atipice).
La pacienii imunodeprimai corioretinita are
evoluie atipic, n general mai sever dect la
imunocompeteni. Sunt prezente leziuni retiniene
bilaterale, alturi de multiple focare lezionale de
dimensiuni mai mari dect n mod obinuit.
n majoritatea cazurilor diagnosticul de toxo-
plasmoz ocular se pune prin examinarea oftal-
mologic (prezena focarelor inflamatorii tipice n
corioretinita activ sau prezena cicatricilor pig-
mentare n perioada dintre reactivri). Modificrile
nu sunt ns patognomonice, iar uneori leziunile
nu sunt cele clasic descrise din punct de vedere
morfologic, motiv pentru care se folosesc adesea
n diagnostic i testele serologice. Rolul diagnostic
al serologiei, (fie c este vorba de anticorpii IgA,
IgM sau IgG sau de aviditatea IgG) este adesea
limitat de prevalena seropozitivilor n populaia
general.
n practic, doar o serologie negativ (IgM, IgG)
poate exclude toxoplasmoza ocular acut, cci
n cazul unei serologii pozitive i a unor mani-
festri oculare sugestive diagnosticul nu este cert.
n aceast situaie, precum i n faa unor leziuni
oculare atipice se ncearc detectarea titrului anti-
corpilor la nivelul fluidelor oculare (coeficientul
Goldmann-Witmer, raportul dintre titrul Ac n
umoarea apoas i titrul seric are valoare n general
peste 2 n toxoplasmoza ocular), evidenierea pa-
razitului sau reacia de polimerizare n lan (PCR)
din fluidele oculare (n special din vitros). Exist
studii care sugereaz faptul c PCR efectuat din
sngele acestor pacieni are o semnificaie similar
n ceea ce privete toxoplasmoza congenital,
screeningul prenatal al anticorpilor IgM i IgG anti
Toxoplasma gondii, inclus n panelul TORCH
(Toxoplasma Other Rubella Cytomegalovirus Her-
pesvirus) este obligatoriu i n ara noastr.
Unii autori sugereaz ca nou-nscuilor s le fie
examinat de rutin fundul de ochi (cu toate c doar
10% dintre copiii cu toxoplasmoz congenital
prezint la natere modificri oculare), s fie exa-
minai ultrasonografic transfontanelar i s li se
efectueze controale serologice pe parcursul pri-
mului an de via. Diagnosticul diferenial se face
n formele tipice cu uveitele posterioare din lues,
tuberculoz, histoplasmoz i lepr. Diagnosticul
diferenial al formei de boal rmne extrem de
dificil de realizat din punct de vedere practic. Din
punct de vedere al complicaiilor sunt posibile
apariia de: atrofie a nervului optic, neovascula-
rizare subretinian, papilit optic, nevrit retro-
bulbar, glaucom etc.
Avnd n vedere poteniala severitate a lezi-
unilor, odat suspicionat diagnosticul de toxoplas-
moz ocular acut trebuie efectuat tratamentul
antiparazitar adecvat. Alturi de uveita posterioar
acut, au indicaie de tratament i primoinfecia
toxoplasmozic n sarcin, precum i toxoplasmoza
congenital.
Preparatele antiparazitare disponibile sunt listate
n tabelul 2, cu precizarea c din pcate n Romnia
actualmente unele dintre acestea nu sunt disponibile
pacienilor.
n majoritatea situaiilor se instituie un trata-
ment antiparazitar empiric. La gravide se folosete
spiramicina (celelalte preparate sunt considerate
teratogene i nu se administreaz nici n toxoplas-
moza acut matern, nici n primoinfecia fetal).
Nu exist un consens n ceea ce privete terapia.
De elecie este considerat asocierea pirimeta-
min+sulfadiazin+acid folinic. Scopul urmrit
este tratamentul infeciei acute, tiind faptul c pre-
paratele disponibile nu au aciune pe chisturile
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOL. X, NR. 4, AN 2007
tisulare. La pacienii imunodeprimai sunt pre-
ferate clindamicina i doxiciclina. Durata trata-
mentului variaz n funcie de rspunsul indivi-
dual, dar este n general de circa 4-6 sptmni.
Studiile existente au artat c terapia adjuvant
(laserfotocoagulare, crioterapie, vitrectomia) nu
este n general eficient, exceptnd preparatele
cortizonice care se asociaz regimurilor antipara-
zitare. Se pot folosi att preparate topice, ct i
sistemice, doar preparatele depozit fiind strict
BIBLIOGRAFIE
1. Bou G, Figueroa M, Marti-Belda P et al Value of PCR for
detection of Toxoplasma gondii in aqueous humor and blood
samples from immunocompetent patients with ocular toxoplasmosis.
J Clin Microbiol 37: 3465-3468, 1999
2. Cochereau-Massin I, LeHoang P, Lautier-Frau M et al Ocular
toxoplasmosis in human immunodeficiency virus-infected patients.
Am J Ophthalmol 114: 130135, 1992
3. Dunn D, Wallon M, Peyron F et al Mother-to-child transmission
of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 353:
18291833, 1999
4. Garweg JG Determinants of immunodiagnostic success in human
ocular toxoplasmosis. Parasite Immunol 27: 6168, 2005
5. Gazzinelli RT, Brezin A, Li Q et al Toxoplasma gondii: acquired
ocular toxoplasmosis in the murine model, protective role of TNF-
alpha and IFN-gamma. Exp Parasitol 78: 217229, 1994
6. Gilbert RE, Dunn DT, Lightman S et al Incidence of
symptomatic toxoplasma eye disease: aetiology and public health
implications. Epidemiol Infect 123: 283289, 1999
7. Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC et al Neonatal serological
screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii
infection. N Engl J Med 330: 18581863, 1994
137
Tabelul 2
Principalele substane indicate n toxoplasmoza ocular
(dobndit sau congenital)
contraindicate n toxoplasmoza ocular (datorit
concentraiei ridicate la nivelul globului ocular fa-
ciliteaz necroza retinian i pot conduce la pier-
derea rapid a vederii).
n ceea ce privete profilaxia recurenelor un
studiu din 2001 efectuat n Brazilia a obinut re-
zultate foarte bune prin administrarea intermitent
bisptmnal de trimetoprim-sulfametoxazol (160
mg TMP + 800 mg SMX), reuindu-se reducerea
ratei recurenelor fa de lotul martor.
8. Mandell, Bennett & Dolin Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed. Copyright 2005 Churchill Livingstone
9. Montoya JG Liesenfeld O Toxoplasmosis. Lancet 363: 1965
1976, 2004
10. Ongkosuwito JV, Bosch-Driessen EH, Kijlstra A et al
Serologic evaluation of patients with primary and recurrent ocular
toxoplasmosis for evidence of recent infection. Am J Ophthalmol
128: 407412, 1999
11. Pavesio CE, Lightman S Toxoplasma gondii and ocular toxoplas-
mosis: pathogenesis. Br J Ophthalmol 80: 10991107, 1996
12. Pleyer U, Torun N, Liesenfeld O Okulre Toxoplasmose.
Ophthalmologe 104:603616, 2007
13. Silveira C, Belfort R Jr, Muccioli C et al The effect of long-
term intermittent trimethoprim/sulfamethoxazole treatment on
recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 134:
4146, 2002
14. Stanford MR, See SE, Jones LV et al Antibiotics for toxoplasmic
retinochoroiditis: an evidence-based systematic review.
Ophthalmology 110: 926931, 2003
15. Wallon M, Kodjikian L, Binquet C et al Long-term ocular
prognosis in 327 children with congenital toxoplasmosis. Pediatrics
113: 15671572 Dispnee, 2004