慢性肾 衰竭

Chronic renal failure

重医附一院肾内科 杜晓刚
概 述
概念
慢性肾衰竭 是指各种慢性肾脏病
晚期，肾单位和肾功能严重毁损，致
使 代谢产物潴留，水、电解质及酸碱
平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一
种临床症候群。
病 因： CKD
肾小球疾病（原发性、继发性：代谢性疾病
、结缔组织疾病、感染性肾损害等）
我国 CRF 的主要病因为 IgA.
梗阻性肾病
慢性肾间质性肾病
肾血管疾病
先天性和遗传性疾病
发病机制
pathophysiology
一、 慢性肾脏疾病进 行性进展的 机制

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 7 高蛋 白饮 食

4 高血压 肾小球
1 肾小 球内 硬化
•高血流 动力学 3 蛋白 尿
2RAS

5 高血脂 细胞因子、
生物活 性物质
凋亡
高凝
缺血性 损伤
6 小管间 质
健存肾单位进行性减少的机制 纤维化
蛋白尿加重肾损伤：尿蛋白是肾功恶化
蛋白尿加重肾损伤：
的危险因素：
小管 重吸 收增加 :
 溶酶 体破 坏释放酶 和补 体激 活；
 释放 趋化 因子、内 皮素
 蛋白 管型 形成，堵 塞肾 小管 ；
 产胺 增加 ，活化氨 基激 活补 体。
 尿转 铁蛋 白增加， 产 生 OH - 增加。
肾小管间质损伤 :
 肾小管 阻力升 高， 形成“ 无小 管”肾 小球 ， 致
肾小球 萎缩；
 间质血 管床减 少， 肾小球 毛细 血管压 力升 高，导
致肾小 球硬化 ；
 肾小管 上皮细 胞分 泌细胞 因子 ，导致 肾小 球硬化
；
 肾小管 回吸收 功能 下降， 管内 水、钠 增加 ，
GFR 代偿性降 低， 肾功恶 化。
二、 尿毒症 各种 症状的 发生 机制

 水电解 质酸碱 平衡 失调

小分子 毒素
（ MW <500 ）
 尿毒症 毒素 中分子 毒素 （ MW50 0 ∼
5000 ) ： urimic toxins
PTH 、多肽
大分子 毒素： 激素、
多肽 、小 分子 蛋白如 胰升糖素、
溶菌 酶、 β2-MG
 肾脏 内分 泌功能 障碍
 营养 不良
 矫枉失衡学说：

GFR 尿磷排泄 高磷血症

鈣 ×磷

尿磷 血钙 PTH 合成 低血
钙

软组织 钙化
甲旁亢 累 及骨 髂、 心血管
临床表现
Clinical
Manifestations
（一） 胃肠 道症 状 ：
 如恶心 、呕吐 、食 欲不振 、上 腹不适 是 本 病

最早和最常见的症状。
 口腔有 尿臭味 、
 消化性 溃疡、 消化 道出血 等。
发生机 制
（ 1 ） 毒物刺激胃肠 道粘膜
（ 2 ）水、电、酸碱 平衡紊乱
（二） 心血 管系统
1. 高血压 、左心室肥 大，扩张性心 肌病：
最常见 的死因和并 发症
水钠潴 留——即容 量依赖型（主 要原
因） ；
肾素分 泌增多—— 肾素依赖型。
2. 冠状动 脉硬化和周 围血管病
高血压 \ 高同 型半胱 胺酸 \ 脂代谢 紊乱 \
钙磷代谢 紊乱 等
高凝
3. 充血性 心力衰竭
原因：
 水钠潴 留 （主要原因 ） ；

 高血压 ；贫血 ; 酸中毒 ；电解 质紊 乱

 心肌缺 血、心 肌病 、心肌 钙化
4. 心包炎 ： 胸痛、 心包摩擦音
心包积液、 心包填塞
（三） 呼吸系统症 状：
 尿毒症肺 ： 由于肺 泡 毛细 血管膜 通透 性 增高 ，
肺间质 水肿所 致。 低蛋白 血症 和心衰 可加 重。
临床 表现： 肺部 细湿罗 音， 抗生素 治疗 无效。
弥 散功 能障 碍，肺 活量 减少。

X 线： 蝴蝶翼 征。 血液透 析后消 失。

 胸膜炎： 表现 为单侧 或双 侧胸痛 、胸 膜摩擦 感
、漏出 性或血 性胸 水。
 ( 四）水、电解质和酸碱平衡失调

1. 钠、水 平衡失 调： 失水或 水过多 ，高钠或 低钠。

2. 钾的平 衡失调 ： 高钾血症
 钾负 荷过 重
 细胞 内外 转移异 常： 代酸中 毒、 β- 受体阻 断剂。
 远端 小管 排泄受 抑或 障碍： ACEI 、保 钾利 尿剂
、非 甾体 类抗炎 药。 低肾素 、低醛 固酮 。
（ 3 ）钙和磷的 平衡失调： 低钙高 磷血
症
（ 4 ）高镁血症
（ 5 ） 代谢性 酸中毒
（五）血液系统表现

1. 贫血 ： 是尿 毒症必 有的 症状， 为正 色
素正细 胞性贫 血。
 a 、 促红细 胞生成 素 (EPO) 生成减 少
 b 、 铁的 摄入减 少— —纳差 所致
 c 、 失血： 如消化 道出血
 d 、 毒素 抑制红 细胞 的生成
 e 、 毒素使 红细胞 生存 时间缩 短
2. 出血倾向： 表现为 皮下出 血、 牙龈出 血
、 鼻衄、消 化道 出血。
与血小 板减少 、血 小板功 能异 常有关 。

3. 白细胞异常：
数量减少， 功能减弱， 易感染。
（六） 神经肌肉系 统症状
1. 尿毒症 脑病： 睡眠 障碍 ： 失眠 、嗜 睡
早期 智力 受损 ： 注意 力不 集中

智力受 损： 记忆减 退、判 断错 误。

精神症 状： 性格改 变、行 为异 常
随后
神经肉 兴奋： 如呃 逆、肌 肉痉 挛颤动 、
抽搐

精神症 状： 抑郁或 躁狂 、幻觉 、精 神错

晚期 乱
神经肉 兴奋 ： 肌阵 孪、 扑翼震 颤 、舞蹈
1. 周围神 经病变
肢端 袜套 样感觉 丧失 。肢体 麻
木、肌 肉无力 。
“ 不宁 腿综合 征” (restle ss leg
synd rome ) 。

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（七） 皮肤症状 ：

1 、皮肤搔痒（ PTH ，皮下钙化

）
2 、尿素霜 uremic frost
3 、尿毒症面容： 面部肤 色加深
萎黄和轻度浮肿 。
 （八）肾性骨病 renal
osteodystrophy 是本病 致残的主要
原因

 高转化性骨病： 纤维性 骨炎 、骨质 疏松

症、骨 硬化症 。
原因： 继发性 甲旁亢
 低转化性骨病： 骨软化 症、 无力性 骨病
原因： 1,25 -(OH) 2-D 3 ↓ ，铝中毒

 诊断： 需依靠 X 线检查和骨活检 。

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（九） 内分泌代谢 失调
 A. 促红 细胞生 成素 (EPO) 生成减 少，导 致
肾性贫 血；
 B. 1,25-(OH)-D3 合成 减少， 导致 肾性骨 病
。
 可有 RAA S↑
 胰岛素等降解 ：糖耐量异 常
 性功能障碍
 甲状腺功能低下 （ FT3 减低）：低体温
（十） 易于并发感 染
如肺部 感染、尿 路感染等。

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实验室和辅助检查
 血常规和凝血功 能： 正细胞 正血 色素性 贫
血。凝 血时间 正常 ，但出 血时 间延长 ，血 小
板功能 低下。
尿检：
尿比重 1.018 和渗透压＜ 450
mOsm/L
腊样管型 : 肾衰竭晚期 .
肾功能 \ 血生化检查
 SCr, Bun,
 CCr
 菊粉清除率和同 位素法

影像学 检查
肾活检
诊 断
1 、明确肾衰竭 存在
2. 慢性肾 功能衰竭还 是急性？
 既往肾 脏疾病 或其 相关病 史。
 长期夜 尿增多
 贫血
 双肾缩 小
 明显的 低钙高 磷血 症伴 PTH 升高
3. 分期
4. 确定 CR F 病因 : 基础疾 病的诊断
5. 有无合并症
 感染
 心血管疾病
 肾性贫血和营养 不良
 肾性骨病
 尿毒症脑病
 高钾血症、代谢 性酸中毒
6. 寻找促进 肾衰 竭恶化 的因
素
 肾前性 因素： 循环 血容量 不足 、心律 失常 心
衰、脱 水、药 物（ NSAIDs\ACEI) 、大 出
血
 肾实质 性因素 ： 严重高 血压、 急性 肾盂肾 炎
、急性 间质性 肾炎 、造影 剂、 高钙血 症
 肾后性 因素： 尿路 梗阻
 肾血管 性疾病 ： 肾动脉 狭窄、 肾动 脉静脉 血
栓
 其他： 应激状 态、感 染、 创伤、 出血 、甲减
、肾上 腺皮质 减退 症等
治 疗
一、治疗基础疾病，

纠正使肾衰竭恶化的因素

------ 治疗基础 、前提 、关键

。
 二、慢 性肾 衰竭的 一体化 治疗
 含义：
① 将 CR F 的进程看 作一个 整体 ，从早 期的 预防、 延缓 其
进展 、到 晚期的 肾替 代治疗 ，实 行一体 化系 统的防 治
。
② 对 CR F 进行 综合防 治：包括 社会、 心理 、信息 和生 物
医学 方面 。
③ 就患者 个体而言，包 括终 身检测 、指导 和治 疗的系 列
过程 。

 目的：
延缓进展 、减 少合并 症、 提高生 存率 和生活 质
量、回 归社会 。
治疗原则
（一） 营养 治疗
1. 低蛋白饮食（ LPD ） 治疗
 减少 蛋白尿 排泄 ，延缓 CKD 进展
 改善 蛋白质 代谢 ，减轻 氮质血 症
 改善 代谢性 酸中 毒
 减轻 胰岛素 抵抗 ，改善 糖代 谢
 增加 脂酶活 性， 改善脂 代谢
 降低 血磷， 增加 血钙， 减轻 继发性 甲状 旁
腺功 能亢进
1) 透析前 非 DN 的 CKD 患者
GFR LPD α-KA
（ ml/min/ 1.73m 2
）
CKD1 ， 2 期，只要有肾 损害 不超过
证据， 不管 GFR 正常 or 增加
or 轻度下 降（ ≥ 60 ） 0.8
3 期： GFR 从中度 下降 g/kg /d
0.6 0.12
< 60
g/kg/ d
4 期后 0.4 0.2
GFR 重度 下降  29

在低蛋 白饮食 中， 约 50% 蛋白应 为高生 物价

蛋白
透析前非 DN 患者
 2) 透析前 DN
LPD α-KA

临床前 期（Ⅳ期前 0.8~1.0 g/kg/d 控

） 制血糖 为主

从临床 肾病 ≤0.8
（ＩＶ 期）起
从ＧＦ Ｒ下降 0.6 0.12 ｇ／
ｋｇ ／ｄ
CKD 透析患者 ：
 无须严格限制蛋白摄入，一般保持
1.0-1.4g/ （ kg.d ）。
2. 高热量： 126~147
KJ/kg(30KCal/kg)
 低钠饮食 : 有水肿、高血压和少尿者
 低磷饮食： ＜ 80 0mg/d
( 二）控制全身性和（或）肾小球内
高压
首选 ACEI 、 ARB
靶目标 ：
 蛋白尿 ＜ 1g/d 者，

血压应 控制在 130/8 0mmHg 以下；

 蛋白尿 ≥ 1g/d 者，

血压应 控制在 125/7 5mmHg 以下。

( 三）促进毒物排泄
吸附剂 治疗和 肠道 清除治 疗： 大黄、 氧化
淀粉、
( 四 ) 并发症的治疗
1. 贫血 治疗
 输血
 EPO ： 50U/kg, tiw ， 增 加 25U /kg
 铁剂 : 如右旋 糖酐铁 （口 服或肌 注
 叶酸
 维生 素 B 12

目标 ： Hb:11 0-12 0g/L,

或 HCT ： 0.33- 0.36 ，然后减 量维 持

2. 肾性 骨营养 不良 ：
 高转化 性骨病的治 疗
 控制血 磷 :
低磷饮食
应用磷结 合剂 （如碳 酸钙 、氢氧 化铝 凝胶）
。
 维持血 钙 （ 2.1~2.37MM) ：
碳酸 钙 2g tid ；（ 补钙 、结合 磷促 进磷排
泄)
 活性维 生素 D:
适应症 :
CKD PTH(pg/ml) 血清钙 血磷
3期 ＞ 70 ＜ 9.5mg/dl ＞ 4.6mg/dl
4期 ＞ 110~115 (2.37MM) (1.49MM)

5期 ＞ 300 ＜ 10.2mg/dl ＞ 5.5mg/dl

(2.54MM) (1.83MM)
 低转化性骨病的治疗 : 以预 防为主
① 防治铝中 毒 .② 合理使 用维生 素 D, 避免 过
分抑制 PTH .③ 合理 使用 钙剂 , 防止高钙 血症
.④ 严格甲 旁腺手 术适 应症 .
3. 水电解质 酸碱 失衡：

1). 水钠平衡失 调的治疗

a 、血容 量不足者， 需补充水份和 钠盐；

b 、血容量过 多者，应限 水、限钠 ，同时
用利尿剂；

c 、出现心衰 或肺水肿者 ，需紧急 血液透

析.
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2). 高钾血 症的处 理

a. 限制 钾的摄 入； 停用 ACEI ；纠正 酸中毒 等

；

b. 增加钾 的排泄 ：利 尿剂、 吸附 剂；

c. 当血钾 大于 6.5 mmol/ L 时，需 以下紧 急

处理：
 10% 葡萄糖酸 钙 20ml ，缓慢 静注；
 5% 碳酸 氢钠 100 ml 静滴 ；
 50% 葡萄糖溶 液 50-1 00ml+ 胰岛素 6-1 2u ，
 3) 酸中毒的治疗
轻度酸 中毒者 : 口服 小苏打 片 1-2 g
tid ；
COCP ＜ 13.5mmo l/L 时 : 应静脉 补碱； 同时
静注 10% 葡萄糖酸 钙防 止发生 低
钙抽搐 。
4. 心血管 并发症

 心衰的治疗： 同一般 心衰治 疗。 必要时 血

液透析 或腹膜 透析 超滤除 水 。

 尿毒症心包 炎： 积极无 肝素透 析 qd .

5. 控制 感染

6. 神经精神和 肌肉系统症 状：
充分透 析
( 五 ) 肾脏替代治疗：
指征
 限制蛋 白摄入不能 缓解的尿 毒症症状
 难以控 制的高血钾 和进展性 代酸中毒
 难以控 制的水钠潴 留 : 充血性心衰
\ 急性肺水肿
 尿毒症 心包炎
 尿毒症 脑病和进展 性神经病 变
血液透 析、腹膜 透析、肾移 植
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谢 谢