外 科 营

向养 志

重庆 医科大 学附 属第一 医院 普外科

 机体的 正常代 谢及 良好的 营养 状态 ，是维 持

生命 活动 的重要 保证 。任何 代谢 紊乱或 营养不 良都 可

影响 组织 、器官 功能 ，进一 步恶 化可使 器官功 能衰 竭。

外科 领域 不少危 重病 症都存 在不 同程度 的营养 不良 ，

如果 不采 取积极 措施 予以纠 正， 往往很 难救治 成功 。

　　 有效 输入途 径的 建立， 以及 各种符 合生理 、副 反

应小 的营 养制剂 的产 生，使 近代 营养支 持治疗 获得 了

非常 突出 的效果 ，挽 救了许 多危 重病人 的生命 。由 于

外科 医师 是营养 支持 的先驱 ，故 称为外 科营养 。

营养支持 方式

可分为： 肠外 营养 (parenteral nutrition, PN)

　　　　 肠内 营养 (enteral nutrition, EN)

供给营 养

治疗疾 病
一、营养 物质 的需要 量：

机 体的能 量贮 备包括 ： 糖原、 蛋白 质、脂 肪

机 体的能 量需 要，根 据身 高、 体重、 年龄 、性

别等资料 ，可 按 Harris-Benedict 公式 计算 出健康 人机 体能

量消耗

（ basic energy expenditure, BEE ） :

男性 BEE （ kcal ） =66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性 BEE （ Kcal ） =655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A

W －体重 （ Kg ）　 H －身高 （ cm ）　 A －年龄

（岁）
 但这些 公式 用于外 科患 者， 计算结 果与 实际需

要有一定 差异 ，主要 原因 是患者 的病理 生理 变化不 同于

健康人， 其能 量代谢 与正 常也不 相同， 计算 病人的 能量

需要量应 加上 临床校 正系 数 ，如：

体 温升高 （ >37ºC ，每 1ºC ） + 12%

严重感 染 / 脓毒症 　　 　　　 + 10 へ 30%

大范围 手术 　　　 　　　 　 + 10 へ 30%

呼吸窘 迫综 合征　 　　　 　 + 20%

简易估计 热量 需要的 方法是 ：

机体 每天 所需热 量为 1800 へ 2000Kcal

以公斤体 重计 ：每天 热量基 本需 要量为 25 へ 30 Kcal/Kg

蛋白质 1.0 へ 1.5g/Kg/ 天

二、 营养 状态的 评定
对 病人营 养状态 的评 定，既 可判 别其 营养不 良
程度 ，又 是营养 支持 治疗效 果的 客观指 标。
（一 ）几 个常用 指标
1. 体重
　 肱三头 肌皮 肤褶折 厚度
　 上臂肌 周径
2. 内脏蛋 白测定 　
临 床常用 的有： 清蛋 白（ 白蛋白 ）、 转铁蛋 白
、
前白蛋 白
、纤 维连 接蛋白 等
4. 氮平衡 测定
在 没有消 化道及 其它 额外体 液丧 失（ 如消化 道
瘘或 大面 积烧伤 等） 的情况 下。 机体蛋 白质 分解后 基本
上是 以尿 素形式 从尿 中排出 。
氮平衡＝ 氮摄入 量 - 氮排 出量
氮 摄入量 （入氮 量） ：静脉 输入 氨基 酸或口 服
蛋白 质的

含 氮量
氮 排出量 （出氮 量） ：尿中 尿素 氮含 量 +3g
（非 尿素 氮

形 排出的 含氮 物质， 如经 粪便 ，
（二）营 养不 良的诊 断

营养不良 主要 分为三 类：

1. 蛋白质 营养 不良： 营养 良好 的病人 患严 重疾患

时，由于 应激 状态下 的分 解代谢 和营养 素的 摄取不 足，

导致血清 清蛋 白、转 铁蛋 白降低 ，细胞 免疫 与总淋 巴细

胞计数也 降低 ，但人 体测 量的数 值，如 体重 、肱三 头肌

皮肤褶折 厚度 、上臂 肌围 等正常 。临床 上易 忽视。

 2. 蛋白质 ―能 量营养 不良 ： 病人由于 蛋白 质－能 量摄

入不 足而 逐渐消 耗肌 组织与 皮下 脂肪， 临床 上易于 诊断 。

表现 为体 重下降 、人 体测量 数值 降低， 但血 清蛋白 可维 持

在正 常范 围。

3. 混合型 营养 不良： 病人 由于 长期营养 不良 而表

现有 上述 两种营 养不 良的某 些特 征，是 一种 非常严 重、 危

及生 命的 营养不 良。 表现为 人体 测量数 值与 血清蛋 白均 有

下降 ，内 源脂肪 与蛋 白质储 备空 虚，多 器官 功能受 损。

三． 外科 疾病及 手术 带来的 营养 问题

（一 ）外 科疾病

（二 ）手 术

　　 　腹 部大手 术

　　 　胃 肠道、 胆道 、胰腺 等手 术
四、 营养 支持的 方法

分为肠内 与肠 外营养 两大 类，选 用哪 种方式 应考 虑以 下因

素：

1. 病人 的情 况是否 允许 经胃肠 道进 食：如 胃肠道 穿

孔、 梗阻 、肠道 炎性 疾病、 胆道 感染、 消化 道瘘时 ，需禁 食

使胃 肠道 休息， 宜使 用肠外 营养 。

2. 胃肠 道供 给的热 量是 否可以 满足 病人的 需要。

3. 病人 的胃 肠功能 是否 紊乱： 某些 腹腔内 疾患或 腹

腔外 疾患 （如感 染） 常影响 胃肠 道功能 而不 能进食 或进食 量

少。

4. 病人 有无 肠外营 养的 禁忌， 如心 衰、肾 功能衰 竭

临床 上可 按下列 原则 选择营 养支 持方法 ：
1. 肠外 与肠 内营养 两者 之间应 优先 选择肠 内营
养： 凡胃 肠道功 能正 常或存 在部 分功能 者， 营养支 持应
首选 肠内 营养。
2. 周围静 脉营 养与中 心静 脉营 养之间 应优先 选用
周围 静脉 营养。
3. 肠内营 养不 足时， 可用 肠外 营养加 强。
4. 营养需 要量 较高或 期望 短期 内改善 营养状 况时
，可 用肠 外营养 。
5. 营养 支持 时间较 长时 应设法 应用 肠内营 养。
 完全肠 内营 养（ TEN ）－ 病人所 需的全 部营 养

素完全经 胃肠 道供给 ，适 用于胃 肠道功 能正 常或有 部分 功

能的病人 。

完全肠外 营养 （ TPN ）－ 病人所 需的全 部能 量

与氮量（ 即全 部营养 素） 从胃肠 外供给 ，可 采用腔 静脉 或

周围静脉 途径 。
（一 ）肠 外营养
腹部大 手术 后，消 化道 瘘、穿 孔、梗 阻， 肠
道炎 性疾 病如溃 疡性 结肠炎 或 Crohn 病，急 性重症 胰腺
炎， 短肠 综合征 ，严 重感染 与脓 毒症， 大面 积烧伤 ，肝
功能 衰竭 等，都 是应 用肠外 营养 的指征 。
1. 肠外营 养制剂
（ 1 ）葡 萄糖
（ 2 ）脂肪 乳剂
我国 成人脂 肪乳 剂的常 用量为 ：每 天 1
へ 2g/Kg
脂肪乳 剂按其 脂肪 酸碳链 长度 分为 ：
长 链甘油 三酯 （ LCT ）
中 链甘油 三酯 （ MCT ）
 LCT 包含人 体的 必需脂 肪酸 （ EFA ）― ―亚 油酸、

亚麻酸及 花生 四烯酸 ，临 床应用 普遍。

MCT 在体内 代谢 比 LCT 快，且不 会在 血液内

或肝内蓄 积， 是肝脏 病人 更为理 想的脂 肪乳 剂，但 不含

EFA ，故临 床上对 于特 殊病人 （如 肝功 能不良 者） 常选

用重量比 1:1 的 LCT/MCT 混合液（ 中长 链脂肪 乳） 。

（ 3 ）复方 氨基酸 溶液
平 衡型氨 基酸 液
特 殊氨基 酸溶 液 : 肝安、 肾安
（ 4 ）电解 质
钾 、钠 、氯、 钙、 镁及磷 。
（ 5 ）维生 素
水 溶性 、脂溶 性
（ 6 ）微量 元素
锌 、铜 、锰、 铁、 铬、碘 等
 肠外营 养所 供的营 养素 种类较 多， 从生理 角度
将各 种营 养素在 体外 先混合 在 3 升塑料袋 内再 输入的 方法
最合 理。 这种混 合液 称为全 营养 混合液 ，临 床简称 三升
袋。

优点 ：（ 1 ）同时 进入 体内的 各种 营养 素各司 其职 ，对合

成
代谢 有利。
（ 2 ）混合后 高浓 度葡萄 糖被 稀释， 渗透
压降 低， 对血
管壁 刺激减 少， 使经周 围静 脉
输注 成为 可能。
（ 3 ）混合后 输注 ，使单 位时 间内脂 肪乳
剂输 入量 大大
低于 脂肪乳 剂的 单瓶输 入， 避
 优点： ①营养 物质 经肠 道吸收 入肝 ，在肝 内合 成机
体所 需
的各 种成 分，整 个过 程符合 生
理。
② 食物 的直接 刺激 有利于 预防 肠粘
膜萎 缩， 保护肠
屏障 功能 。
③ 食物 中的某 些营 养素（ 谷氨 酰胺
）可 直接 被粘膜
细胞 利用 ，有利 于其 代谢和 增
生。
④ 食物 可刺激 消化 液和胃 肠道 激素
的分 泌， 促进胆
1. 肠内营 养制剂
根据 肠内营 养的 组成， 可将 其分为 以下 四类
要 素制剂
非 要素制 剂
组 件制剂
特 殊治疗 用制 剂
2. 肠内营 养的输 入途 径
　 口服
　 导管 输入
临床 上应用 最多 的是： 鼻胃 插管和 空肠 造口 两种
途径 。
五．肠外 及肠 内营养 的常见 并发 症：
（一）肠 外营 养：
1. 技术性 并发 症
2. 导管 性败 血症
临 床表 现为： 突发 寒战 、高热 ，严 重者可 致感染 性休
克；
导管 拔除 后８－ １２ 小
时发热渐 退；
导管 头与 周围静 脉血 的
细菌培养 一致 。
3. 代谢性 并发症
（二）肠 内营 养：
误吸
谢谢