Szendi Gbor Depressziipar

Szendi Gbor

Depressziipar
Az utszt rta dr. Buda Bla

Budapest, 2005

 Szendi Gbor, 2005 Szerkesztette Bognr Rbert A bortt Czeizel Balzs tervezte Michelangelo mennyezetfresk-rszletnek (Sixtus-kpolna) felhasznlsval

A Sk Kiad jvoltbl ingyenesen letlthet, kereskedelmi forgalomba nem hozhat

Szendi Gbor tovbbi knyvei:

Szendi Gbor: A N felemelkedse s tndklse. Jaffa, 2008.

Szendi Gbor leginkbb szabad gondolkodnak szereti nevezni magt, akinek a legfontosabb rtk az igazsg s a szabadsg. Vltozatos lettja arrl tanskodik, hogy a megjulsban s a vltozsban rzi jl magt. Programoz matematikusnak indult, majd filmr lett, rsaibl hrom film is kszlt, majd pr v knyvkts utn a pszicholgus hivatst vlasztotta. Kutatknt az agy-llek kapcsolata s az evolcis pszicholgia, gygytknt az letgubancok megoldsa rdekli. Az igazsg helyett a gygyszeripari rdekek szolglatba ll meglhetsi tudomnybl kibrndulva fordult a tudomnyos jsgrs fel, cljnak a hiteles tjkoztatst tartja. Ezrt rta meg 2004-ben a bombaknt robban leleplez tanulmnyt, a Depressziipart, majd 2005-ben az azonos cm knyvt, melyek a gygyszeripar s a pszichitria veszlyes sszefondst trtk fel. Ltrehozta a www.tenyek-tevhitek.hu egyszemlyes webszjtjt, ahol cenzrzatlanul

mondhatja el vlemnyt. Mindezekrt megtorlsknt elbocstottk, s a Magyar Pszichitriai Trsasg beperelte.

kutati

llsbl

A n felemelkedse s tndklse az evolcis pszicholgia nzpontjbl elemzi N s Frfi kapcsolatt. Bizonytja, hogy ebben a frfikzpontnak hitt vilgban valjban a N a titkos mozgat. A N a szervezje s egyben a fdja annak a frfiak kzt dl, vrre men viadalnak, amely rte folyik. Mikzben a N gyengnek tnik, az Er vele van, mikzben vesztesnek tnik, mindig az igazi gyztes. A knyv fejezetei N s Frfi vlasztsainak s kapcsolatnak rejtett mechanizmusait rja le. Olyan krdsekre keresi a vlaszt: Mirt vannak nemek, mirt hal ki 10 milli v mlva a frfi? Mi a ni szpsg s mit vr a n a frfitl? Mi a n A s B terve, mirt van annyi kakukkfika a csaldokban? Mire j az orgazmus, mi a szerepe az emberi szimmetrinak? Mirl rulkodik a mutat s gyrsujj arnyunk, honnan sejthet, hogy Michelangelo Dvidja homoszexulis? s mirt kzd annyi n a meddsggel, s hogyan csapja be a nt a meddsgipar? A knyv zrfejezete a freudi letm slyos krdseit feszegeti, s bepillantst enged a pszichiter s pszicholgus szakmai szexulis visszalseibe is. A knyv olvasmnyos, npszer stlusban mondja el a legmodernebb tudomnyos eredmnyeket, de bsges szakirodalmi hivatkozsokkal segti a szakmai olvaskat is.

Szendi Gbor: Isten az agyban. Jaffa Kiad, 2008

A ni nem evolcis megkzeltse (A n felemelkedse s tndklse) utn az isten-lmnyek llnak a tudomnyos gondolkods kzpponjban. "Nem a nyelv s az eszkz, hanem a hit klnbzteti meg az embert az llattl. A knyv a hitmodult elemzi az epilepszitl a parajelensgeken t a stigmkig." Mint elszavban utal r, a hitszksglet alapvet emberi hajter, de egyben a manipullhatsg forrsa is. A knyv els rszben a vallsos lmny s a halntklebeny klns kapcsolatt mutatja be. Hogyan trt meg Saul a damaszkuszi ton, s lett belle Pl? Mifle isteni hangok indtottk el Jean DArcot Franciaorszg felszabadtsra? Mirt oly gyakori a szentek, vallsalaptk, hirtelen megtrtek kzt a halntklebeny epilepszia? Az ember hitkeres lny, agyban elrehuzalozottan ott tallhat a hitmodul. A szerzt nem foglalkoztatja, vajon a hitmodult Isten vagy az evolci ptette-e be az emberi agyba szerinte ez eldnthetetlen vilgnzeti krds -, hanem a modern agykutats j irnyzatnak, a neuroteolginak az eredmnyeire koncentrl. Mi trtnik az agyban az Istenlmny alatt s a meditatv llapotokban? Van-e ateista hitlmny? Mi a jelenltrzs? Milyen a mestersgesen generlt istenlmny? Hogyan befolysolja a Fld mgneses tere hitnket s mindennapjainkat? Mi a kzs a kbtszerlmnyben s az istenlmnyben? Milyen volt az kori emberek istenhite? A hit s a jobbflteke szoros kapcsolatbl kiindulva Szendi napjaink szmos izgalmas

krdst elemzi, gymint a hallkzeli lmnyeket, az UFO elraboltatsi lmnyeket, a ksrtetjrta kastlyok titkait, s ms paranormlis jelensgeket. A knyvet a stigmatizci jelensgnek elemzse zrja. Kiknl s hogyan jelennek meg Krisztus sebei? Szendi ismerteti a hres stigmatizltak, mint Assisi Szent Ferenc, Sienai Szent Katalin, Gemma Galgani s Pio atya trtnett, majd felvzolja a stigmk keletkezsnek lehetsges tudomnyos magyarzatt. Csodk mindig voltak, s csodk mindig lesznek. A csodk olykor az emberben magban rejlenek. Az ember hittrtnetnek tanulmnyozsa, vagy a knyvben ismertetett tudomnyos kutatsi eredmnyek egyarnt azt bizonytjk, hogy a hit elrehuzalozottan ott van agyunkban, s az emberi llek gy tnik, akkor tud hatkonyan mkdni, ha a hit mozgatja. A hit mindent that jellege meghatrozza egy ember gondolkodst, viselkedst, rzseit. Hit nlkl nincsenek clok, nincs erklcs, hit nlkl az ember csak vegetl. A hit mindenki beptett gyri tartozka, mondhatni alapfelszereltsg. A krds, olyan volt-e valakinek az lete, neveltetse, hogy sikerlt-e beindtani a hitprogramot. Szendi Gbor a nagysiker A n felemelkedse s tndklse utn ezttal a llek, a hit a valls titkairl!

Szendi Gbor: Pnik tnyek s tvhitek. Jaffa. 2009.

Szendi Gbor j knyve megksrli eloszlatni azokat a hiedelmeket s hamis mtoszokat, amelyeket a pszichitria, a gygyszeripar s a mdia vtizedek alatt ptett fel a pnik krl. A szerz szerint a pnik fogalma az idk sorn elvesztette eredeti tartalmt, s ma mr nem tbb, mint gyes marketingeszkz. Sokan szemtani, rosszabb esetben ldozatai vagyunk annak, hogyan fokozzk le a szenved embereket egyszer fogyasztkk. A ktet bemutatja annak folyamatt is, hogy a pszichitria mindekzben hogyan rombolta le nnn pozitv trekvseit, s tvolodott el eredeti cljaitl. Szendi Gbor megkzeltsben a pnik evolcisan jl rtelmezhet, termszetes letjelensg, amelyet a propaganda tett arnytalanul flelmetess. A pszichitria ma egyszeren a flelmet kezeli rejtlyes betegsgknt. A szerz elemzi a pnik kezelsre javasolt mdszereket, bemutatja a pnik modern szemllett, valamint a pszichoterpis megkzelts lehetsgeit. Hogyan tanuljuk a flelmet, s hogyan gyzzk le? Hogyan dagadhatnak a problmk hatalmass, mikzben megoldsukkal kszkdnk? Hogyan ismerhetjk fel a pnikkal kapcsolatos tvhiteket, a pnikknt flrekezelt krkpeket? Mit tehet a pniktl szenved ember a flelmeivel? Szendi szerint a pszichoterpia lnyege egy j letszemllet, a konfliktusok, a problmk jszer megkzeltsnek elsajttsa.

Szendi Gbor: Paleolit tpllkozs. Jaffa 2009.

A hossz lei titka tpllkozsi szoksainkban keresend! De vajon mirt gondoljuk, hogy a tej s a tejtermkek nlklzhetetlenl fontos rszei trendnknek? Tudjuk-e pontosan, milyen hatssal vannak a gabonaflk az emberi szervezetre? Vajon tnyleg a koleszterin, vagy inkbb a sznhidrt tehet felelss a mind gyakoribb szvbetegsgekrt? j knyvben a szerz rmutat. az gynevezett civilizcis betegsgek - a rktl kezdve a diabteszen t az autoimmun betegsgekig - szinte egytl egyig sszefggnek a nyugati letmd utbbi pr szz vben kialakult tpllkozsi szoksaival. Szendi Gbor krdsei s tudomnyos bizonytkokkal altmasztott vlaszai vszzados elmleteket ingatnak meg mindennapi lelmeinkkel kapcsolatban, mikzben evolcis kutatsok alapjn igazolja, hogy az ember optimlis tpllkozsi mdja a paleolit, azaz kkori trend, amely csak nvnyi eredet sznhidrtokat, azaz zldsgeket s gymlcsket, valamint llati eredet fehrjt s zsrokat tartalmazott. A szerz alapos vizsglat al veszi legltalnosabb teleinket: a tejet, a gabonaflket, a burgonyt, valamint egyik legfltettebb kincsnket, a kenyeret.

Rszletesen elemzi a sfogyaszts s a D-vitamin-hiny krdseit, mikzben kitr olyan fontos problmkra is. mint a csontritkuls. a mellrk, a klnbz neurolgiai betegsgek vagy pp a depresszi lehetsges okaira s tpllkozssal val kapcsolatra. Hatalmas tudomnyos anyagot feldolgoz j ktetben Szendi a napjainkban kibontakoz modern dietetika haznkban eddig ismeretlen irnyzatait foglalja ssze a tle megszokod lvezetes eladsmdban.

Szendi Gbor: Boldogtalansg s evolci. Jaffa, 2010.

A boldogtalansg nem vgzet, csupn elhibzott letmd - lltja SZENDI GBOR j ktetben, amely a tavaly megjelent Paleolit tpllkozs cm nagy siker knyv folytatsa. Szendi a korbban felvzolt betegsgelmlet alapjn igyekszik megrteni korunk alapvet szomorsgt. Becslsek szerint 1900 s 2000 kztt a depresszisok arnya mintegy szzszorosra nvekedett, ami klns ellentmondsban van azzal, hogy a XX. szzad msodik fele egyre nvekv jltet s bkt hozott a civilizlt vilg nagyobbik rsznek. Szendi gy vli, a trsadalmi mret boldogtalansg s elgedetlensg oka csak olyasvalami lehet, ami mindenkire kiterjed, alapvel vltozst hozott letnkben; ez pedig a nyugati tpllkozs. Ha vissza akarjuk hdtani boldogsgunkat, ha fel akarjuk szabadtani a bennnk rejl tettert s kreativitst, ha jra lvezni akarjuk az let apr rmeit, akkor vissza kell trnnk ahhoz az letstlushoz, amelyhez az vmillik sorn

hozzcsiszoldtunk. Sok sszetevje van a bnatnak, az letuntsgnak - m van egy kzs jegyk, amely a legkisebb stresszt is depressziba fordthatja t. Ettl olyan ingerlt, frusztrlt s csaldott a modern ember, pedig soha jobb dolga nem volt. Eszik, mert boldogtalan s boldogtalan, mert boldogtalanra eszi magt. Ennek alternatvja az emberi szervezetnek leginkbb megfelel paleolit tpllkozsi md, amelynek mottja: ..lj gy, hogy az evolcis tervnek a legjobban megfelelj!"

TARTALOM

Bevezet Hogyan csppentem bele? Udvariasan nem lehet megvltoztatni a dolgokat A knyv szerkezetrl A depressziipar kezdetei Megszllottak s elmehborodottak A mentlis betegsgek pszicholgiai elmlete A depresszi szabvnyostsa A gygyszeripar belelkesl Az antidepresszns-zletg A depresszi termkmarketingje Mire j az imipramin? A szerotoninmtosz A placebojelensg j megkzeltsben Aktv hatanyagok hatsnak mdostsa Hiedelmek, rejtett feltevsek hatsa Szimbolikus jelents s szimbolikus esemnyek hatsa Az orvos-beteg kapcsolat hatsa Rejtett elvrsok kzvettse Kulturlis hatsok Placebomttek Bizonytottan hatstalan terpik hatsa A mdia hatsa A Krebiozen-eset Beteghats Gygyszerhats s placebohats A gygyszer arra hat, amire szedik? Biolgiai kontra pszicholgiai hats?

11 12 14 18 21 22 25 27 30 31 32 34 35 39 40 43 43 45 46 49 51 53 54 55 56 57 58 61

Antidepressznsok s placebo A randomizlt, kettsvak-, placebokontrollos vizsglatok A sz Jkob szava, de a kezek zsa kezei A csszr j gygyszerei Minl jabb, annl hatkonyabb? A kezelt betegek depresszijnak slyossga Diagnzis s hatkonysg Rvid s tarts hats Orbncf s Zoloft Vlemny a msik oldalrl A vita igazi trgya Antidepressznsok s ngyilkossgi kockzat Pszichitria s gygyszerlobbi Antidepressznsok s fiatalkori ngyilkossg A Prozac-sztori Mnis s pszichotikus llapotok mint mellkhatsok Egyb vizsglatok, metaanalzisek Roberta Madison kontra Pfizer Az antidepresszns-propaganda rvei SSRI-fogyaszts: kevesebb ngyilkossg? Vlasz a propagandra A Gotland-szigeti kaland Pszichitriai krds, trsadalmi vlasz A depresszi metamorfzisai Korok, kategrik, terpik A tpusos atpusos Az letproblmk medikalizlsa A depresszirl msknt A depresszi a laborban s a termszetben Hogy csinlja az evolci? Visszacsinlni, amit az let elrontott

63 64 68 76 82 83 85 87 92 93 94 97 99 104 111 123 125 127 131 131 138 139 143 147 147 156 159 164 165 172 175

Az antidepressznsok tagadott mellkhatsai Ahogy az emberek meglik Stimulns hatsprofil Antidepresszns okozta depresszi Fokozott vrzkenysg Rk Terhessg, magzati rtalmak Szexulis diszfunkcik Szv- s rrendszeri hatsok Enzimdefektus okozta veszlyek Akaratlan mozgsos zavarok Maradand agyi elvltozsok Homloklebeny-szindrma Memriakrosods Betegsgipar Hatnak-e a gygyszerek? Talljunk fel betegsgeket! Irritbilis szindrma Premenstrulis szindrma Szocilis fbia Generalizlt szorongs Impotencia A gygyszerek biztonsgossga A gygyszercgek hatsa a vizsglatokra A gygyszerfelrsi szoksok befolysolsa Tbbszrs publikls Szelektv publikls Az anyagi fggs hatsa a tudomnyos kvetkeztetsekre A Healy-gy Ne marj abba a kzbe, amely etet tged! Szellemrk, fantomszerzk, hamistvnyok Csal tudsok Kezelsi ajnlsok, gygyszerbevezets

179 180 183 184 184 185 186 187 190 191 192 193 194 196 199 200 201 202 204 207 209 210 211 217 220 228 229 230 231 233 235 238 240

Gygyszergyri reklmtevkenysg Kondicionls Mirt pont ? Albert Gyrgyi knyvrl Mirt pont n? Mi is a baja Albert Gyrgyinek? Egy tves diagnzis kvetkezmnyei A misztikus anyagcserezavarrl Az ngyilkossgrl A sok-sok depresszis Zrsz Irodalom Utsz

247 252 253 253 254 258 260 263 264 265 267 301

F i g ye l m e z tet s Ha n antidepressznst szed, ne hagyja hirtelen s nknyesen abba, mert azzal kockztatja egszsgt. Ha a knyv hatsra mgis gy vli, hogy nnek vagy rokonnak nem kellene szednie a gygyszert, okvetlenl konzultljon szakemberrel!

BEVEZET

Ez a knyv nem a pszichiterek vagy az orvosok ellen rdott, hanem egy jobb pszichitrirt, s egy jobb orvoslsrt. Tudom, hogy a legtbb orvos s pszichiter h maradt a hippokratszi eskhz, s clja a betegek gygytsa. De olyan vilgban lnk, amelyben az informci hatalom, s az informci visszatartsa zletpolitika. Az orvosls s a betegek szmra hozzfrhetv kne tenni a gygyszerksrletekben s gygyszerhasznlat kvetse sorn szerzett minden ismeretet. Ezek szelektv tovbbtsa az orvosok s betegek fel ugyanis slyosan torztja az orvosok munkjt, megfosztja ket attl, hogy felelssgteljes dntseket hozzanak, megfosztja ket a hippokratszi szellemben val gygyts lehetsgtl. A betegeket pedig kiszolgltatott teszi. Az orvosok akarva-akaratlanul vgrehajtiv vlnak a gygyszeriparnak, amelyet csak a profitszerzs vgya hajt. Nem nmagban az a baj, hogy a gygyszeripar profitorientlt, ez termszetes. Az a f problma, hogy az utbbi hsz-harminc vben a gygyszer-engedlyezsi folyamat kicsszott az llami ellenrzs all. Az amerikai FDA (Food and Drug Administration), az lelmiszerek s gygyszerek engedlyezsrt, trzsknyvezsrt felels hivatal kltsgvetsnek tbb mint felt a gygyszeripar llja. A tke behatolt az egszsggy fels vezetsbe, szksg esetn aktivizlhat alv gynkk lnek bizottsgokban s dntshoz testletekben. Az orvosls elvesztette fggetlensgt, az orvosok s pszichiterek szmra ktelezen megtartand kezelsi ajnlsokat olyan szakemberek rjk s teszik trvnny, akik egyszerre vezeti az orvostrsadalomnak s alkalmazottai (vagy elktelezettjei) a gygyszeriparnak. Ez elfogadhatatlan sszefonds. E knyv nem trekedhet teljessgre, csak illusztrcija annak, hogy mi folyik a depressziiparban.

11

Depressziipar

Hogyan csppentem bele?

2004-ig ltem nyugodt pszicholgusletemet, elvont tmk foglalkoztattak: a kt agyflteke eltr mkdse, kapcsolata a migrnnel (Szendi, 1997a), a mentlis zavarok kapcsolata az agymkdssel (Szendi, 2001a, 2001b), a hipnzis s az agymkds (Szendi, 2003), a konverzis hisztria neurobiolgija (Szendi, 2004a), a szv aszimmetrikus fltekei kontrollja (Szendi, 1998), az asztma s a jobb flteke kapcsolata (Szendi, 1997b), a gyomorfekly s a stressz idegi mechanizmusai (Szendi, 2005a), a funkcionlis meddsg evolcis pszichoterpija (Szendi, 2002, 2005c), a rk keletkezsnek s kezelsnek lelki vonatkozsai (Szendi, megj. alatt) stb. Legtbbje amolyan csodabogr tma, ami a vilgon egy-kt kutatt foglalkoztat, s senki nem lesz tlk se hres, se gazdag, hacsak nagyon nem akar az lenni. n soha nem akartam egyik se lenni. Klinikai munkmban kezeltem pnikbetegeket, szorongsos zavarokban szenvedket s depresszisokat, medd nket s mindenfle letnehzsget, amivel felkerestek. Az vek sorn egyre gylt bennem a csodlkozs, majd rtetlensg, vgl dh, ahogy lttam a megroggyant betegeket, akik bekerlve a pszichitria gpezetbe automatikusan antidepressznsokra lettek lltva, s ettl nem javult az llapotuk, hanem tnkrementek. Olvasgatni kezdtem tmba vg szakcikkeket, s nem rtettem, hogy lehet az, hogy a tanulmnyok s a gygyszerreklmok nagy sikerekrl szmolnak be, n meg mindig csak az ellenkezjt tapasztalom: a betegek nem gygyulnak meg, viszont iszonyan szenvednek a mellkhatsoktl. Rengeteg levelet kaptam, mert egy tancsad weblap s egy ambulancia vlaszol embere is vagyok. Ezek a levelek is arrl gyztek meg, hogy az emberek nem ismerik a pnikbetegsg, a depresszi kezelsi lehetsgeit, nem tudjk, hogy melyiknek mi az elnye vagy a htrnya. Tbbsgk abban a hitben l, hogy esetkben csak az antidepressznskezels ltezik, s az hatkony. Az n tapasztalatom viszont az volt, hogy az antidepressznsok nem hatkonyak. Tbb tanulmnyban is felhvtam a figyelmet, hogy a pnikzavar csupn egyik mgpedig ritka altpusban hatsosak az antidepressznsok, s az esetek tbbsgben a kog12

Bevezet

nitv viselkedsterpia a clravezet kezels (Szendi, 1998, 2000, 2001a; Szendi s msok, 1998, 1999). A figyelemfelkeltsnek nem volt hatsa. Tehetetlennek reztem magam. Aztn rbukkantam knyvtrunkban Buda Bla ajndkra, David Healy 1997-es, The Antidepressant Era [Antidepresszns kor] cm knyvre. Lelkesen olvastam. Utnanztem Healy egyb rsainak is. s a placebo irnti rdekldsbl megrendeltem Irving Kirsch 1999-es, How Expectancies Shape Experience [Hogyan alaktjk az elvrsok a tapasztalatot?] cm knyvt. Kirsch antidepressznsokrl rott egyik elemzse kimutatta, mekkora szerepe van a placebnak az antidepressznsok hatsban. Innentl nem volt meglls. Elmlyedve az antidepressznsok kritikai irodalmban megismerkedtem egy msik vilggal, amelyben sokan mr vek ta kzdenek az antidepressznsok nyomaszt uralma ellen. Kiderlt, hogy Amerikban pszichiterekbl s orvosokbl szervezdtt civil szervezetek rengeteg bizonytkot gyjtttek ssze, s szles krben trgyaljk az antidepressznsok veszlyeit. Amerikban vdat emelnek gygyszercgek ellen csals gyanjval, s brsgi tletek szletnek a krosultak javra. gy vltem, erklcsi ktelessgem megismertetni a magyar pszichiterszakmval az odat mr tlontl is ismert tnyeket. sszefoglal tanulmnyomat az Addiktolgia szaklap elutastotta azzal az indokkal, hogy a tma irnt nincs rdeklds. Vgl a Mozg Vilg kzlte a szakmai rs nmikpp publicisztikus vltozatt s a Vizi Jnos pszichiterrel val vitmat (Szendi, 2004b, 2004c; Vizi, 2004). Tanulmnyom nagy mdiardekldst keltett, vihart kavart a szakma krben, s egyes meglhetsi karriertudsok gylletkrl biztostottak. A folyiratra klnbz mdokon prbltak nyomst gyakorolni; hiba. A szerkesztsg nekem tlte a klndjt az v vgi Nvdj-osztskor. Hogy a szakmai s a kzmegtls kzt mekkora a szakadk, azt jelzi egy tovbbi fordulat: a Magyar rszvetsg 2004-ben a legjobb esszibl sszelltott ktetbe bevlogatta tanulmnyomat (Szendi, 2005b). A tmt szakknyv formjban is megrtam, s Buda Bla, vllalva minden kockzatot, kiadta knyvemet Antidepresszns s placebo cmmel (Szendi, 2004d) ezttal is ksznetet mondok neki ezrt. Buda Bla vek ta kzdtt azrt, hogy a tma napirendre kerljn, s min13

Depressziipar

dig is tmogatott minden olyan tudomnyos megnyilvnulst, amely az antidepresszns-krdst napirendre kvnta tzni. Azt hiszem, neki is csalds volt, hogy knyvem higgadt, szakmai elemzse annyi volt, mint kiszradt ktba kvet dobni.

Udvariasan nem lehet megvltoztatni a dolgokat

Az utbbi tz-hsz vben az orvosls s a gygyszerkutats drmai talakulson ment keresztl, mert a gygyszerkutats, -elllts s -forgalmazs a fegyvergyrts mellett a vilg legnagyobb profitot hoz ipargv ntte ki magt. Kialakult az egszsg- s betegsgipar, amelyet mr nem nemes eszmk, hanem profitrdekek mozgatnak. Persze rtelmetlen dolog volna valami teri idealizmus jegyben szmzni az rdekeket s a profitorientltsgot, hiszen termszetes, hogy az orvosls s a gygyszergyrts mindig meglhetst nyjt foglalkozs is az kortl fogva. Ugyanakkor a profitorientlt tke, pusztn sajt logikjtl hajtva, lassan rtelepedett olyan hagyomnyos intzmnyekre, melyek korbban relatve mentesek voltak a profitrdekektl. Ennek belthatatlan kvetkezmnyei vannak az egszsggyi rendszerre, a mindennapi orvoslsra, az orvoskpzsre s vgs soron az egyes ember letkiltsaira, egszsgre, letminsgre. A mindennapok emberhez mg alig-alig jutottak el az orvosls vlsgnak hullmai, hisz mindenki sorsknt viseli betegsge terheit, s a legtbb emberben mg l az a naiv hit, hogy az orvoslsban a legfbb rtk az emberi egszsg. Sok ember dbben r, amikor megbetegszik s bekerl az egszsggy gyakran szemlytelen s kznys gpezetbe, hogy trgyknt kezelik, hogy szemlyisgt, egyedisgt elveszti. Ez azonban csupn rszjelensge a vlsgnak, s ha holnaptl minden orvos kedves s figyelmes lenne, a vlsg akkor is itt lenne velnk, mert az egyes ember legyen az beteg vagy orvos vajmi keveset tehet ellene. A vlsg rendszerszint, ezrt csak rendszerszinten lehet beavatkozni. A vlsg lnyege a tke kontrolllatlan mkdse. A vlsgokon keresztl fejld demokrcik egyik alapkrdse mindig az volt: hogyan tudja 14

Bevezet

a trsadalom a tke vak rdekeit megfelel szablyozssal olyan csatornba terelni, amely a tke mkdsben megnyilvnul emberi rdekeket nem elfojtja, hanem sszehangolja a trsadalom rdekeivel. Ezrt alakultak ki a trsztellenes trvnyek, a tisztessges versenyt felgyel szervezetek, s pldul a gygyszeriparban az llami gygyszerhatsgok, amelyek elvileg kontrollljk, hogy mi kerlhet ki a gygyszerpiacra s mi nem. Egy-egy gazdasgi vagy valutris vlsg mindig tovbbi finomtsokat ignyelt az llami beavatkozsok szintjn. Az orvoslsban kialakult vlsgot teht nem vilgvge-hangulatban kell szemllnnk, hanem a trsadalmi fejlds egy szksgszeren bekvetkez vlsgaknt, amelynek megoldsban nem anarchista s idealista szlssges nzetekre van szksg, hanem hatkonyabb llami szablyozsra. A vltozsok azonban mindig a trsadalmi elgedetlensgek hatsra szletnek, hiszen a mindenkori hatalom egyenslyteremt szerepet jtszik a trsadalmi rdekek, gy pldul a tke s az tlagember rdekei kztt. Az egyes embernek nincs mindig ideje kivrni, amg vltoznak a szablyozsok, mert lehet, hogy ppen most beteg, s ppen most rjk fel neki azt a gygyszert, amelytl esetleg slyos mjkrosodssal kell lelnie htralv napjait. Az egyes embernek teht joga van tudni, milyen kockzatnak van kitve, amikor valamilyen kezelsben rszesl, s nem nyugtatja meg, hogy majd vekkel ksbb gyz az igazsg. E knyv clja nem hangulatkelts, vdaskods, indulatok sztsa, hanem az, hogy informljon, bemutassa a vlsg termszetrajzt. Ha indulatokat kelt, az az informcik termszetbl fakad. Amikor valaki megtudja, hogy gyermeke azrt lett ngyilkos, mert nem figyelmeztettk, hogy az antidepressznsok fokozhatjk a ksztetst az ngyilkosra, nagyon is jogos a felhborodsa. s az is jogos indulatokat szl, amikor emberek millii tudjk meg, hogy egy gygyszercg mr ngy ve tudta, hogy gygyszere jelentsen fokozza a szvinfarktus kockzatt, a szert mgsem vonta ki a piacrl, csak akkor, amikor erre jogi eszkzkkel rknyszertettk. Ha felhbort dolgok trtnnek velnk, fel kell hborodnunk, s ennek hangot is kell adjunk. Sivr lenne az a vilg, amelybl vgleg kiveszne a civil kurzsi. 15

Depressziipar

Termszetes, hogy ez a knyv komoly rdekeket srt, de szeretnm azt is vilgoss tenni, hogy a vlsg megoldsban a gygyszeripar ugyangy rdekelt, mint a fogyaszt. A gygyszeriparban s az egszsggyben most trt ki a vadkapitalizmus, s itt az ideje, hogy az llam lenyesegesse a vadhajtsokat, hogy j szisztmba rendezze az egszsggyet. Ebben a knyvben csupn egy gygyszercsoportot vizsglok meg, az antidepressznsokat. E gygyszercsoport karrierjben azonban, mint cseppben a tengert, meglthatjuk a vlsg egszt. Olykor elkalandozom, pldkat idzek, hogy bemutassam a gygyszeripar ltalnos mdszereit, mskor viszont csak az antidepressznsokkal kapcsolatos specifikus problmkra sszpontostok. Sok-sok tnyt idzek, mert a tnyek erejvel szeretnm altmasztani lltsaimat. Ebben knyvben nem csupn lltani akarok valamit, hanem bizonytani is. Ha csupn lltani szeretnk, egy-egy sokatmond plda is elg volna igazam illusztrlsra. A bizonytshoz azonban be kell mutatni, hogy tnyek erdeje ll az llts mgtt, s nem csupn egy-kt begzlt kutat vdaskodsa. A propagandagpezet sokszor arra az elemi becsletessgre apelll, amely miatt az tlagember nem akarta elhinni, hogy halltborokban nagyzemi mdszerekkel embereket getnek el, vagy hogy a gygyszergyri bels levelezsekben olykor nyltan rnak arrl, hogyan kell egy gygyszer veszlyessgt eltitkolni. Hitetlenkednk, mert a jzan sz s az erklcsi rzk tiltakozik: nem lehet ennyire cinikus egy gygyszergyr vezetsge. Sajnos a hihetetlen nem azonos a lehetetlennel. A diktatrk trtnete is azt mutatja, hogy az emberi kpzeletet fellml dolgok napi rutinknt trtnhettek meg. De a demokrcikban sem alhatunk nyugodtan. Amerikai statisztikk szerint az USA-ban a vezet hallok a krhzi fertzsek, mhibk, gygyszer-alkalmazsi mellkhatsok s tvedsek egyttvve. Csak az USA-ban vente ngyezer gyermek hal meg az egszsgipar mkdsi anomliinak kvetkeztben. Az okok a szemlyes tvedseken kvl: visszatartott informcik, tlzsfolt krhzak, tlterhelt orvosok. Persze hogy nem lehet egy napon emlteni a tmeggyilkossgokat s az egszsggyet. De hallgatni sem szabad arrl, hogy az egszsggy veszlyes zem. A bnykat sem zrjuk be, 16

Bevezet

mert idnknt beomlanak, az autkat sem tiltjuk be, mert sok ember hal meg vente autbalesetben. De folyamatosan tesznk azrt, hogy ne gy legyen, hogy a kockzatok cskkenjenek. Ez a knyv tbbek kzt ezrt rdott. Aki sszeeskvst emleget, az nem biztos, hogy paranoid. Lehet, hogy tnyleg rbukkanhatunk egy-egy gy kapcsn sszeeskvsre. De megint nem ez a lnyeg, hanem a rendszer, amely lehetv teszi, hogy a tke mkdslogikja hangolja ssze sszeeskvs-szeren a dolgokat. Elg, ha csak mindenki teszi a dolgt, a rendszer mkdslogikja s profitrdekeltsge biztostja a gyszos vgeredmnyt. Szmon krik majd, hogy mirt nem szakmai frumon trgyalom ezeket a krdseket. Azrt, mert nem szakmai krdsrl, hanem trsadalmi gyrl van sz. De nem trtem volna ki a szakmai vita ell sem. 2005 tavaszn rsban felkrst kaptam a VIII. Magyar Neuropszichofarmakolgiai Kongresszusra, amelyet Tihanyban tartottak oktber 68. kztt. Mint a szervez elmondta, klfldi krsre megvitatjuk az antidepressznsok alkalmazsnak etikai krdseit. A kerekasztal neves meghvottjai Thomas Ban s a knyvben sokat hivatkozott David Healy. Az vilgos volt, hogy a tma s jelenltem azt demonstrlta volna a klfldnek, hogy na tessk, lehet nlunk errl beszlni. m ahogy elcsitultak a vitk, a krds vagy szemlyem elvesztette rdekessgt. Szeptemberben telefonon lemondtk a meghvst azzal a magyarzattal, hogy a trsasg gy dnttt, csak farmakolgusok vehetnek rszt a konferencin. Antidepressznsgyben teht csak a farmakolgusok illetkesek. A kongresszust tizenegy gygyszergyr finanszrozza. A gygyszeripar s az orvosls szvetsgt teht nem a gygyszeripar s az orvosls fogja felszmolni, hiszen ppen rdek-sszefondsaik miatt alakulhatott ki a mai helyzet. Az egyes embernek joga van tudni arrl, mi folyik a feje felett, a hta mgtt, az rovsra. Mikzben Amerikban minden antidepresszns ksr cmkjn fel kell tntetni, hogy fokozhatjk fiatalkorak s felnttek krben egyarnt az ngyilkossg veszlyt, nlunk az illetkesek hallgatnak, vagy arrl panaszkodnak, hogy a 2004. szi vita hatsra 12 szzalkkal cskkent az antidepressznsok forgalma. Veszlyben az zletmenet! Amerikban mris 20 szzalkkal 17

Depressziipar

cskkent a fiatalkorak krben felrt antidepressznsok mennyisge, s 2005 prilisban az eurpai unis gygyszerhatsgok is felhvsban figyelmeztettek az antidepressznsok ngyilkossgot fokoz hatsra. Vgl azzal is fognak vdolni, hogy megrendtem a betegek hitt az orvoslsban. Pedig a tnyek a megrendtk. A tnyeknl nincs lztbb.

A knyv szerkezetrl
Mivel a knyv nem rpirat, hanem tudomnyos ismeretterjeszt m, rszletesen trgyal olyan krdseket, amelyek segtik a problma mlyebb megrtst. Az olvas lehetsget kap, hogy ne elhinnie kelljen lltsokat, hanem kvethesse, ellenrizhesse ket. A knyv onnan indul, amikor az 1950-es vekben az els antidepressznsokat vletlenl felfedeztk. Akkor a depresszi mg ritka betegsgnek szmtott. A depressziipar mkdsnek megrtshez el kell gondolkodnunk kzsen arrl, mi az egszsg, mi a betegsg, s r fogunk dbbenni, hogy a betegsg klnsen, ha mentlis betegsgrl van sz sokszor szakmai kzmegegyezs krdse. A depresszi kapcsn ezrt kln fejezetet szentelnk annak, hogyan tette a pszichitria az letproblmkat betegsgg, hogyan fokozta le biolgiai anyagcserezavarr a boldogtalansgot. A depresszi mestersgesen kitgtott defincija egyre tbb emberi problmt szippant magba. Bajos azonban a gygyszerhatstani vizsglatokban igazolni, hogy az antidepressznsok pozitvan hatnak e problmkra, magyarn, hogy az ilyen lazn definilt depresszisok csoportjban az antidepressznsok hatsosabbak a placebnl. Ennek kapcsn szemgyre vesszk, milyen a tudomnyossg kereteit lerombol manipulcis technikkat alkalmaz a gygyszeripar, hogy vizsglatai sikeresek legyenek. Ennek megrtshez viszont rszletesen szlnunk kell a placebojelensgrl is, ami alapveten megkrdjelezi a modern gygyszeripar hatstani vizsglatait. Bemutatom, hogy a gygyszeripar minden igyekezete ellenre a gygyszervizsglatokban nem sikerl igazolni az antidepressznsok hatsoss18

Bevezet

gt. Kln fejezetben szlok az antidepressznsok slyos mellkhatsairl: fokozhatjk pldul az ngyilkossg kockzatt, vagy slyos gygyszerfggs alakulhat ki a szedsk alatt. A gygyszer mint ru azonban akkor adhat el, ha sikerl elhitetni, hogy megannyi bajra hatsos, egyszersmind sikerl bagatellizlni a szedsvel jr kockzatokat. Ezrt a gygyszeripar az eredmnyeket meghamistja. Kln fejezetet szentelek annak, miknt manipullja a gygyszeripar a szakfolyiratok tartalmt, s milyen tovagyrz torzt hatsa van ennek az orvostudomnyi ismeretek terletn. Egyrszt a hamistsok rvn megkrdjelezdik a tudomnyos tny eddig szentnek tekintett fogalma, msrszt a meghamstott tnyek alapjn tves kezelsi ajnlsok szletnek, orvosok tvesen becslik meg a kezels kockzatait, s ebbe emberek belehalnak, gyilkoss vlnak, vagy egyszeren megfosztatnak problmjuk hatkony kezelsnek lehetsgtl. Az eredmny: a betegsg s a problma krnikuss vlik, az emberek tvesen azt tanuljk meg, hogy tehetetlennek. Ez a trsadalmi szint tanult tehetetlensg. Szndkosan nincs fejezet arrl, hogy az letproblmk valdi, hatkony megoldst leginkbb a pszichoterpik tmogatjk. Ennek egyik oka, hogy nem akartam tmadsi felletet adni azoknak, akik azt mondank, hogy me, erre megy ki a jtk, a pszicholgusok piachdtsa az egsz knyv. Sok pszicholgus mr korbbi rsaimmal sem rtett egyet, mert flnek, hogy mg alvetettebb, kiszolgltatottabb helyzetbe kerlnek, ha felbosszantom a pszichitrit. Ez a gondolkods azonban egy mitizlt ellensgkpet krel a pszichitribl. A pszichitria rengeteg becsletes orvosbl is ll, akik a beteg rdekeit tartjk szem eltt, s a gygytst tekintik cljuknak. ket nem j azonostani azzal a rteggel, amelyikrl ez a knyv szl. Amikor a ksbbiekben sommsan pszichitrirl rok, ltalban azokra gondolok, akik tudjk, mi folyik a kuliszszk mgtt, mgis rszt vesznek benne, mert rdekkben ll. Azrt sincs pszichoterpia fejezet, mert szerintem nyilvnval, hogy pszichoszocilis gyker problmkat pszichoszocilis mdszerekkel kell megoldani. Ennek termszetesen egyik eszkze lehet a pszichoterpia, de mg sok minden ms is. A lelksz, a szocilis munks, a bartok s a csald ugyangy segthetnek. Aki bedl annak, hogy letnehzs19

Depressziipar

gei biokmiai zavarok, s egy vegylettel megoldhatk, azt gysem ez a knyv, hanem keser tapasztalatai fogjk meggyzni, hogy a biolgiai pszichitria nem tudja kezelni az emberi-egzisztencilis problmkat. Ennek illusztrlsra szolgl az utols fejezetben Albert Gyrgyi szomor knyvnek jragondolsa. A gygyszeripar nem ll meg a tudomnyos szakfolyiratok s konferencik manipullsnl. Belp reklmjaival, anyagi sztnzivel a rendelk ajtajn is, hol leplezetlenl, hol lczva, de befolysolja az orvos gondolkodst, dntseit, receptfelrsi szoksait. A gygyszeripar mr ott van az orvoss vls folyamatban is, behatol az orvoskpzsbe s orvostovbbkpzsbe is. Akaratlanul is olyan, a gygyszeriparnak elktelezett orvosok kerlnek ki az egyetemrl, akik nincsenek felvrtezve a ktkeds fegyvervel. Az orvosegyetemeken nem tantjk meg az orvosnak, hogyan kell ellenllnia a gygyszeripar befolysnak, manipulcis trekvseinek, tudomnytorzt hatsnak. Vgignztem az orvosietikatanknyveket, s egyikben sem talltam fejezetet arrl, etikus-e ajndkot elfogadni orvosltogattl, vagy hogyan vdekezhet az orvos a gygyszeripar kezdemnyezte burkolt befolysolsi technikkkal szemben. A bizonytkokon alapul orvosls pedig maszlag, ha a bizonytkokat a gygyszeripar hamistja. Az antidepresszns-jelensg elemzse olyan, mint amikor egy sszegubancoldott gombolyagot prblunk kibontani. A fonal egyik vgn a depresszi van, de a fonal msik vgn, ha van trelmnk a bogozshoz, a modern orvosls alapproblmit talljuk. A knyvben a szakknyvek mellett csak a szaklapokban s a nagy tekintly, szavahihet sajtorgnumokban megjelent tanulmnyokra hivatkozom, egyszerstett bibliogrfiai lerssal. A teljes szakirodalmi hivatkozsokat az interneten tesszk elrhetv (www.antidepresszans. tenyek-tevhitek.hu). (Ugyanitt tallhat egy frum, ahova mindenki megrhatja antidepressznsokkal szerzett tapasztalatait.) A knyvet Buda Bla professzor utszava zrja.

20

A DEPRESSZIIPAR KEZDETEI

David Healy rja le a kvetkez tucattrtnetet a The Antidepressant Era [Antidepresszns kor] cm knyve bevezetjben: Egy n fiatal korban szexulis visszalsek ldozata volt. Ksbb frjhez ment, majd gyermeke szletett, de a vrt rm helyett lehangolt s kedvetlen lett. Aggdni kezdett, vajon kpes-e gy gyermekt megfelelen elltni, s fltette frjvel val kapcsolatt is. Felkereste lelkszt, de a beszlgets nem segtett. Akkor elment csaldorvoshoz, aki megllaptotta, hogy depresszis, s antidepressznst rt fel neki. A n csaldott, mert gy vlte, az problmit a mltban vele trtntek okozzk, s ezt nem lehet gygyszerrel megoldani. Visszautastotta a gygyszer szedst. Orvosa ekkor megllaptotta magban, hogy sokkal slyosabb a baj, mint gondolta, hiszen itt mg a betegsgbelts s a kooperci sem ll fent, ezrt elkldte egy pszichiterhez. A n rmes lelkillapota ellenre boldogan ment, azt remlve, hogy a pszichiter fogkonyabb az problmjra. m tperces beszlgets utn a pszichiter kzlte vele, hogy szls utni depressziban szenved, s antidepressznst rt fel. A n flt, hogy a gygyszerszedsnek hossz tv kvetkezmnyei lesznek, pldul fggv vlik tle, s mindenfle mellkhatstl fog szenvedni. A pszichiter azonban erstgette, hogy a depresszinak ez a kezelsi mdja. A n vgl beadta a derekt; fl v alatt vagy hromfle antidepressznst kiprbltak rajta, de llapota semmit nem javult. Akkor abbahagyta a gygyszerszedst, felkeresett egy pszichoterapeutt, s panaszai rendezdtek (Healy, 1997). Hogy jutottunk el oda, hogy ma mr sok pszichiter nem is kvncsi az okokra, csak a tnetekre, krdezi Healy. Hogy a pszichitriai kezelsi protokollok depresszira elsknt, msodikknt, sokadikknt ajnlott kezelsi lehetsge az antidepresszns? Mirt nem vesz szakmai ajnls szintjn tudomst a pszichitria a hatkony pszichoterpis lehetsgekrl? krdezi Healy. Hogy jutottunk el odig, hogy van Praag, a biolgiai pszichitria nagy regje, 2004-ben arrl jelentetett meg kt szerztrsval egy forradalminak sznt knyvet, hogy a stressz is okozhat depresz21

Depressziipar

szit. Ezt sokan olyan evidenciaknt kezeljk, hogy nem rtjk, mirt kell jra felfedezni. Niels Bohr jut eszembe, aki a harmincas vekben egy este vendgsgben volt, s lelkesen figyelte, ahogy a hziasszony ktget. Fantzijt annyira megragadta a kts technikja, hogy egsz este annak matematikai modellezsvel tlttte idejt. Amikor az jszaka kells kzepn elkszlt annak levezetsvel, hogy msknt is lehet ktni, boldogan hvta fel az asszonyt: forradalmastotta a kardignktst. Mikor vgre az lmbl bresztett asszony megrtette, mit magyarz neki Bohr, csak annyit mondott: , ht amire maga most rjtt, azt tbb szz ve minden n ismeri, gy hvjk, hogy fordtott kts. Amit van Praag most a biolgiai pszichitria legjabb eredmnyeire alapozva levezet, azt jl ismerjk, s gy nevezzk: a depresszi tanult tehetetlensg modellje. De hol is kezddik a depresszi-sztori?

Megszllottak s elmehborodottak
A grgknl a Frik, a kzpkori Eurpban mr a dmonok s az rdg szlltk meg azokat, akik hangokat hallottak, ltomsaik voltak vagy rnggrcskben szenvedtek. Akik j helyen, j idben vizionltak, azokat most szentknt tisztelhetjk, s hallucinciik hatsra jelent meg az angyali dvzlet-tematika a kzpkor festszetben. A tbbiek boszorknyknt kerltek az akkori hatsgok ltterbe, s nagy valsznsggel lgszennyezsknt hagytk el a fldi ltet. A boszorknyosdi egyfajta npi szrakozs volt, egyeseknek meg zlet, hiszen a boszorknyt kzre ad rszesedst kapott a htramaradt vagyonbl. Aztn, ahogy egyre szablyozottabb lett az let, az rltek s hisztrisok mr nem boszorknyok voltak tbb, s nem lehetett elgetni ket. Elklntskre ltrehoztk az els tbolydkat, ahol lncra verve tartottk ket, mint a veszlyes llatokat. De ahogy kilbaltunk a kzpkorbl, s megkezddtt az jkor mindenfle kiltvnyokkal s alkotmnyokkal az emberi jogokrl, sokaknak felrmlett, hogy ezek a ketrecben tartott llatok is emberszer lnyek, aki nem rdemlik meg a knzsokat s az 22

A depressziipar kezdetei

embertelen bnsmdot. E nemes gondolatok vezettk Philippe Pinelt, aki leoldotta a lncokat a betegekrl. Ez egyfajta morlis mozgalom kezdete volt, mely napjainkban mr odig jutott, hogy hivatalosan mr nem, de alacsony fizets elmepolknak mg lehet az elmebeteget verni, hogy a libt mr nem szabad tmni, csak lelni, s hogy az llatokat, mieltt hulljukat megesszk, kmletesen kell kivgezni. Diadalmaskodban van teht a humanizmus. A XIX. szzad a rendteremts szzada volt, kialakultak a klnfle intzmnyek, begyjtttk a betegeket a kzkrhzakba, a bnzket a brtnkbe s az rlteket a srga hzakba. De ezzel j problmt teremtettek: a krhzakban hullottak az emberek, mint a legyek (lsd Semmelweis), a fegyhzak a mai napig bentlaksos tovbbkpzsi tanfolyamok a kezd bnzknek, s az rltek hza, nos, ez felsznre hozta azt a krdst, hogy mi a normlis. Akkoriban az rlt egyszeren rlt volt, akinek az agya rendellenesen mkdik. Brmifle osztlyozs ncl s rtelmetlen lett volna, hiszen fel sem merlt a gygyts gondolata. Persze a tudomnyos kvncsisg sokakban dolgozott, Pinel tantvnya, Jean-tienne-Dominique Esquirol klnbsget tett rszleges s totlis rltsg kztt, st lerja, hogy van dipsomania (ivsknyszer), kleptomnia, piromnia, nimfomnia, grafomnia s mg egy raks mnia, kztk a lypemnia, amit leginkbb bnatmninak lehetne fordtani, de ma azt mondannk, hogy endogn depresszi. Vilgos persze, hogy ha neveket adunk minden tnetnek, attl mg nem jutunk sehova, de ht ez a szoks: felmszunk egy cscsra, felfedeznk egy baktriumot, s elnevezzk. m ez a lypemnia a ksbbiek ismeretben fontos lps volt: mint Venus a habokbl, kiemelkedett a bskomorsg az rltek arctalan tmegbl. Az osztlyozsi hv msokat is elragadott. Benedict Morel az 1850es vekben, majd Karl Kahlbaum az 1860-as vektl datlhat munkiban lerta a szkizofrnia, illetve a kedlybetegsgek altpusait. Felismerte a katatn, a hebefrn (a szkizofrnia fiatalkori formja) s a paranoid szkizofrnit s a bipolris vagy ciklikus, harmadik nevn mnis-depresszis elmebajt. Idkzben Jean-Pierre Falret s Jules Baillarger prizsi pszichiterek ugyancsak felismertk s lertk a mnis depresszit, amelyben 23

Depressziipar

a betegek a felhangolt, eufris llapot s a lehangolt, bskomor llapot kzt ingznak. Ezt ma is biolgiai gyker betegsgnek tekintjk, s a gygyszeres kezels mindenkppen szksges. Emil Kraepelin inspircikat mertve Kahlbaum s a tbbiek munkssgbl, de igen udvariatlanul elfelejtve ket megemlteni veken t tanulmnyozta az elmebetegeket. Lerta, hogy a betegsg lefolysa s a tnetek idbeni vltakozsa alapjn kt nagy csoport bontakozik ki: a dementia praecox (korai elbutuls) s a mnis depresszi. 1899-et runk. Pr vvel ksbb Eugne Bleuler a dementia praecoxot tkeresztelte szkizofrninak, de ez csak ismeretterjeszts szempontjbl rdekes itt, a depresszi-zletg trtnetben csekly jelentsge van. Kraepelin mnis depresszija s disztimija a kor minden pszichitere szmra egy biolgiai betegsg volt, amelyet aptia, a vitlis energik elapadsa, a kedlyllapot ciklikus vltakozsa, az alvs zavara, a gondolkods retardltsga s mindenfle testi panaszok jellemeztek. Hozz hasonlan Kurt Schneider is kt nagy betegsgosztlyt rt le: a szkizofrnit s az ltala affektv betegsgnek vagy affektv pszichzisnak nevezett kategrikat. Schneider, akrcsak Kraepelin vagy Richard Krafft-Ebing, a vitlis, endogn vagy melankolikus depresszit mint biolgiai megbetegedst lesen szembelltotta a tarts boldogtalansg llapotval, amelyet a krnyezeti ingerekre adott indokolt reakcinak tekintettek. Krafft-Ebing gy r 1885-ban a bskomorsg krodai ttekintsben: A bskomorsgnak alaptnemnyei klsleg ppen nem, vagy nem elgg indokolt fjdalmas lehangoltsgot, leszlltott nrzetet kpeznek, tovbb ltalnos nehezblst a lelki mozgsfolyamatok lefolysban, mely azoknak idnknti akadlyoztatsig terjed. E fjdalmas lehangoltsg, mint valamely agymegbetegeds kifejezse, mint lelki fjdalmassg, rosszkedv, levertsg jut rvnyre. [] Sajnos, hogy elg gyakran ezen llapotnak beteges jellege kikerli a figyelmet, mivel a zavar kls krkpben tkletesen hasonlt az egszsges ember fjdalmas indulathoz. Krafft-Ebing vott teht attl, hogy sszekeverjk a bskomorsgot az let nehzsgei ltal okozott boldogtalansggal. Ez utbbi ugyanis nem betegsg. Segteni azrt mg lehet rajta. 24

A depressziipar kezdetei

Kraepelin persze kicsit tlzsba vitte a rendteremtst, neki a szkizofrnia altpusai azrt voltak egyazon betegsg, mert azonos volt mindegyik kimenete: nem lehet meggygyulni belle. A klnfle emocionlis zavarokbl is egy skatulyt fabriklt: mindegyik a hangulati let zavara volt, akr bipolris (mnis-depresszis), akr unipolris (csak depresszis szakaszbl ll) volt. Az is igaz, hogy ez az affektv betegsgcsoport mg valban ersen biolgiainak tnt: a hangulat jl lerhat napkzbeni vltozsa (legsttebb hangulat dleltt), a hajnali breds, az tvgy elvesztse, a csaldi halmozds valban elssorban biolgiai zavarra utalt.

A mentlis betegsgek pszicholgiai elmlete

rdemes tisztzni, hogy a pszicholgia nem azonos a pszichoanalzissel, hiszen amikor Freud sznre lpett, a pszicholgia mr sok helyen tantrgy is volt, s kutatlaboratriumok mkdtek. Amirl mi a tovbbiakban beszlnk, az a klinikai pszicholgia betegsgelmlete, s ez volt Freud vadszterlete. Az orvosi-biolgiai megkzelts mindig a test fell kezdi felgngylteni a szlakat, mg a filozfiai-pszicholgiai a llek fell. Ez mr hagyomny az eurpai kultrban s tudomnyban, amita Descartes kettnyisszantotta az embert lthat, fizikailag ltez testire s a megfoghatatlan lelkire. Ezt nevezzk dualista szemlletnek. A test s a llek sztvlasztsa ta mindenki azon igyekszik, hogy a kett nyilvnval egyttmkdst mondhatni, egysgt valahogy megmagyarzza. Az orvoslsbl kivl neurolgia volt a legkzelebb a tzhz, hiszen k kzvetlenl is megtapasztaltk, hogy az agy klnbz betegsgei s srlsei mentlis zavarokhoz s jelensgekhez vezetnek. Elg csak a balfltekei beszd vagy beszdrts kzpontjainak XIX. szzadi felfedezseire gondolnunk, vagy Jean-Martin Charcot hres hisztriamutatvnyaira az 1870-es vektl. Mikzben a hisztris jelensgek egyrtelmen pszichs eredetek voltak, a keletkez bnulsok nagyon is organikusnak tntek, melyek aztn hipnzissal ki-be kapcsolhatknak bizonyultak. Egy ifj 25

Depressziipar

neurolgus, Sigmund Freud is ott lt Charcot csodli kztt. Akkoriban sok neurolgiai betegsgre r lehetett hzni a bizonytalan hisztriadiagnzist. Freudnak megtetszett ez az egsz test-llek problematika, s Joseph Breuerral 1895-ben rtak egy knyvet a hisztria elmletrl s kezelsrl. Freud magnpraxisbl fokozatosan kibontakozott a XX. szzad egy meghatroz elmlete s mozgalma, mely egy ideig mindenkppen pozitvnak tekinthet, mert kivvta a kzgondolkods eltt is annak a felfogsnak a tekintlyt, hogy a lelki betegsgeket lelki mechanizmusok hozzk ltre, ezrt pszichs mdszerekkel kell kezelni ket. A depresszi pszichoanalitikus elmlete viszonylag sikeres volt, mert amit Freud s msok, pldul Melanie Klein s Karl Abraham errl gondoltak, az mg a kznapi ember szmra is tlhet volt. Ez a depresszifelfogs azonban knosan emlkeztetett a gysz- s vesztesgllapotokra, ami ktsgkvl tekinthet kznapi rtelemben depreszszinak, de mgsem azonos azzal. Ha a pszichoanalitikus teria fell nzzk, akkor minden depresszi rejtett, szimbolikus gyszfolyamat. A pszichoanalzis szemvegn t nzve a biolgiai okokra visszavezethet depresszi, a tarts stressz hatsra kialakul depresszi ismeretlen fogalmak; mindegyik mgtt addig kerestk az anya elvesztsnek straumjt vagy az orlis frusztrcit, amg meg nem talltk. A minden depresszi rejtett gysz azonban ugyanolyan erszakttel volt, mint a ksbbi minden depresszi szerotoninhiny megkzelts. Az analitikus megkzelts, mivel ugyanolyan differencilatlan s erszakos, mint a ksbbi biolgiai redukcionista felfogs, tulajdonkppen jelents hozzjruls volt ahhoz, amit a depresszi dimenzi- vagy kategorilis megkzeltsnek nevezhetnk: a depresszi lnyegben egy diagnosztikus skatulya, amelyben ugyanaz a lelki vagy biokmiai mechanizmus okoz enyhe vagy slyos tneteket. Ha azt nzzk, mirt vlik egy elmlet elfogadott s npszerv egy adott korban, mindenkppen gondolnunk kell gyakorlati hasznossgra. A pszichoanalzis szletsekor a lelki betegsgeknek nem volt hasznlhat terpis elmlete. s mg nem voltak gygyszerek, melyek hatottak volna a llekre, s nem is igen hittek abban, hogy ilyen gygyszerek ltezhetnek. Mivel a pszichs betegsgek piact mgiscsak el kellett vala26

A depressziipar kezdetei

hogyan ltni, a pszichiterek pszichoanalitikus mdszerekkel kezeltk a betegeket. Az id tjt sok orszgban, pldul az USA-ban elrs volt, hogy csak orvosi vgzettsggel lehet valaki pszichoanalitikus. Ennek oka a piacflts volt, semmi ms. Amikor az 194050-es vekben Carl Rogers, a szemlykzpont terpia kitallja megjelent mozgalmval az amerikai piacon, a konzervatv orvosi s pszichoanalitikus szervezetek szinte vgigldztk Amerikn, hogy megakadlyozzk mkdst, vagyis igyekeztek keresztbe tenni a versenytrsnak a lelki betegsgek terepn. A mai pszichiter-pszicholgus kutya-macska bartsgnak is csak rszben oka az eltr betegsgelmlet; a tt vltozatlanul a piac megvdse. Az igazi harc azonban az tvenes vekben kezddtt. Kibontakoztak a pszichoanalzissel szakt, modern szemllet pszichoterpis mozgalmak, s egyre tbb nem orvosi kpzettsg terapeuta jelent meg a betegsgpiacon. Jellemz mdon sok modern terpis irnyzatot a pszichoanalzisben csaldott analitikusok hoztak ltre. Akkoriban jelentek meg az els, a mentlis mkdseket drmai mdon befolysol pszichofarmakonok is, megteremtve a pszichitria j csodafegyvert s egyben j korszakt. De ezt sok minden ksztette el, tbbek kzt a fejld tudomny fnyben egyre nyomasztbb pszichoanalitikus spekulcizn, melyhez kpest dt racionalizmusnak tnt a mentlis betegsgek biolgiai felfogsa. A pszichofarmakolgia diadalmenete tudomnytrtnetileg azzal is magyarzhat, hogy orvosok s betegek egyarnt csmrt kaptak a hajmereszt s terpisan igen gyenge hatsfok pszichoanalitikus gondolati terrortl.

A depresszi szabvnyostsa
A praktikussg hazjban, Amerikban nem szerettk a homlyos dolgokat, a zrs s bonyolult eurpai fogalmakat: tudat s tudattalan, akarat s kpzet. John Broadus Watson kiadta a behaviorizmus (viselkedstan) kiltvnyt, amely szmzte az emberi tudatot a pszicholgia vizsgldsi krbl, s az embert olyan gpezetnek tekintette, akit pontosan le lehet rni az inger s az arra adott reakci kpletvel, vagyis az rkltt 27

Depressziipar

s tanult reflexekkel. Adjatok egy csecsemt, s mondjtok meg, bnzt vagy tudst csinljak-e belle mondta kevlyen. Igaz, Watson hozta ltre a behaviorizmust, de valjban Amerika hozta ltre Watsont s rajta keresztl tudomnyt. Watson fldhzragadt vidki fi volt, aki kijrva iskolit a maga parasztos egyszersgre formlta t a pszicholgit. Semmi ms nem rdekelte, csak a tnyek; amit ltunk, tapasztalunk, amit meg tudunk mrni. Materilis lelkletre jellemz, hogy miutn vtizedekre kipucolta a pszicholgiai kutatsbl a lelket, hirtelen sarkon fordult, s dsgazdag New York-i reklmmenedzserr avanzslt. Egy termk sikeressggrbje van olyan rdekes, mint egy patkny tanulsi grbje; csak az elbbit jobban megfizetik. Nmi krrmmel konstatlhatjuk azonban, hogy Watson fibl pszichoanalitikus lett, amit a fennen hirdetett watsoni nevelsi elvek kudarcaknt, valamint a Szellemnek az Anyag feletti diadalaknt muszj rtelmeznnk. Persze, mint mindennek, a watsoni rmnek van fnyes oldala is. A XIXXX. szzad forduljn a pszicholgia kezdett tudomnytalan hablatyolss vlni, mint azt a pszichoanalzis vagy a tudatpszicholgia trtnete is mutatja. A watsoni behaviorizmus tovbbfejldse mig meghatroz tudomnyos irnyzat, amelybl igen sokat mertettek a modern pszichoterpis megkzeltsek. Ezek lnyege nem az, hogy a beteg veken t tanulmnyozza a dvnyrl a rendel plafonjt, aztn majd csak javul valahogy az llapota. A modern pszichoterpis irnyzatok konkrt viselkedsbeli s gondolati lpseket javasolnak, amelyeket vgrehajtva a beteg naprl napra jobban rezheti magt. Az amerikai praktikussg vezette Adolf Meyert is, az amerikai pszichitria nagy alakjt akinek nevhez mellesleg a holisztikus szemllet s a tudomnyos pszichoszomatika is fzdik , hogy elutastsa az eurpai melankliafelfogst. Szerinte a depresszi olyan, mint az uszodban a vz: van, ahol csak bokig r, de beljebb haladva meg is lehet fulladni benne. Vagyis a depresszinak tetszleges szm fokozata van. Meyert kezdetben lelkestette Kraepelin rendszere, s 1906-ban meg is hvta a mestert Amerikba. Jl megrtettk egymst, hiszen Amerikban senki nem amerikai; Meyer is Svjcbl exportlta magt 1892-ben j hazjba. 28

A depressziipar kezdetei

De aztn szknek rezte Kraepelin biolgiai zubbonyt, s hangslyozta a pszichoszocilis hatsokat is a betegsgek kialakulsban. Meyer tulajdonkppen a neurotikus depresszit is bevonta a depresszi fogalomkrbe. Ezzel persze elkvette is a pszichoanalzis logikai hibjt, amely szerint minden, ami hasonl, az azonos is. De ez a meyeri dimenzihipotzis megteremti a csereszabatos pszichitriai diagnzis alapjt. Amg a pszichoanalzis volt a f fegyver, addig pszichotikusokat is megprbltak analizlni; az antidepressznsok vilgnak bekszntvel meg mr a boldogtalanokat is gygyszerrel akarjk kezelni. Ahogy haladt a tudomny, Meyer pszichoszocilis szemllete termszetesen kikopott, s maradt a depresszi dimenzifelfogsa, most mr biolgiai alapon. Ez azt sugallja, hogy az agyban lehet kicsi eltrs, meg nagy, ettl fgg a depresszi slyossga. Vagyis van, mondjuk egy anyag, amibl, ha kicsi hinyzik, akkor enyhe a depresszi, ha sok hinyzik, akkor slyos. Termszetesen voltak ellenrvek is. A biolgiai depresszi mindig slyos vitlis tnetekkel jrt (alvszavar, tvgytalansg, aptia, ltalnos retardltsg), s radsul a negyvenes vektl divatos elektrokonvulzv kezels (elektrosokk) csak a depresszi eme slyos vltozatban volt hatsos. De ez elg elmleti klnbsg; amg nem kezeljk gy vagy gy a beteget, nem derl ki, melyik kategriba tartozik. s mutasson valaki egy nem biolgiai (vagy msknt mondva, neurotikus) depresszist, akinek remek tvgya van, jl alszik s frgn, aktvan dolgozik! Ugye, hogy a felsznen maradva alig van klnbsg? Vagyis a knyelmes ltszat mgiscsak az, hogy a depresszi az depresszi, fggetlenl attl, mi okozza. Ne bonyoltsuk ht tl a pszichiterek lett! gy aztn a melankolikus depresszi eme fellaztott, koktlostott vltozata napjainkra a szlssges biolgiai pszichitrik kedvenc diagnosztikus kategrijv vlt, akrcsak a pnikbetegsg. A pszichiternek tbb nem dolga firtatni az okokat, hisz ez spekulcihoz, szubjektivizmushoz s ellenrizhetetlen kijelentsekhez vezetne. Hogy csaldi rksg-e a depresszihajlam, vagy szerelmi csalds okozta-e, teljesen mindegy, mert a vgs kzs t az agyi biokmia. Megkrdezzk teht a tneteket, s megllaptjuk a depresszi slyossgt. Nem kell sok fantzia ahhoz, hogy a biolgiai 29

Depressziipar

pszichitriban felismerjk a watsoni gondolatokat: az ember olyan gpezet, amelyet az agyban zajl kmiai folyamatok tkletesen lernak. Egy kicsit elreszaladtunk az idben. Ez a szp j vilg mg vrat magra. Mg az 194050-es vekben jrunk, a pszichitriai osztlyokon alig-alig lzengenek affektv pszichzisban szenved betegek, a tbbi depresszis pedig mg gy nevezi magt, hogy boldogtalan ember. De majd hamarosan megszletik a szerotoninmtosz, a Gygyszergyri s Pszichitriai Mitolgik Knyvnek egyik teremtsmtosza. Az r teremt az antidepressznst, s hogy ne rvlkodjon szegny magban, teremte hozz sok-sok depresszist is.

A gygyszeripar belelkesl
Az 1860-as vekben az volt a vegyszek mnija, hogy festkeket s illatokat gyrtottak akkor ebben volt zleti fantzia. A metilnkk kotyvasztsa kapcsn lltottk el elszr a fenotiazinoknak nevezett vegyletcsoportot, amely hatvan vvel ksbb nagy karriert futott be. Az 192030-as vekben kezdtk felismerni, hogy a hisztamin nev hormonszer anyagnak fontos szerepe van az allergiban. Hajsza indult az antihisztaminok utn; e vegyletek a mai napig az allergiacsata f fegyverei. 1939-ben meg is jelent egy szer, amely mr alig volt mrgez, s gyorsan kiderlt rla, hogy mellesleg elgg lmost s nyugtat hats. E tulajdonsgok azt bizonytottk, hogy e vegyletek az agymkds befolysolsn keresztl hatnak. Nosza, futszalagon kezdtk gyrtani s kiprblni a klnfle vltozatokat. gy szletett meg az RP4560, amely a klrpromazin (ma Hibernal) nevet kapta. Patknyksrletekben az addigi hatsoktl eltrt produklt: a patknyok teljesen rdektelenekk vltak, mg az lelem is hidegen hagyta ket. A szert kiprblsra kiadtk egy csom francia s klfldi orvosnak. Akkoriban mg nem voltak szvbajosak, megelgedtek azzal, ha a vegylet nem volt mrgez. Hol volt ekkor mg a Contergan-sokk, a tbb ezer vgtaghinyos jszlttel! A klrpromazint, bambit hatsa miatt, pszichitriai betegeken is kiprbltk. A hats lerhatatlan volt. 1952-t runk. Ilyet mg soha senki 30

A depressziipar kezdetei

nem tapasztalt annak eltte. vtizedek ta hallucinl, magukba fordul betegek a szer hatsra visszatrtek pszichzisukbl az letbe. A klrpromazin vgigsprt Amerikn. A szer rtke a betegek szempontjbl felbecslhetetlen volt, a Smith, Kline & French azonban mgis megprblta ezt az rtket felbecslni, s mrlegk szerint a gygyszer csak 1955-ben 75 milli dollrt hozott a konyhra. Hatalmas, j piac nylt. Olyan volt, mintha a dohnygyrak felfedeztek volna egy j kontinenst, ahol mg nem dohnyoznak. A gygyszergyrak vrszemet kaptak, s jt nappall tve vegytettk s bontottk a fenotiazinokat. 1958-ra a Lundbeck s a Janssen is talltak egy-egy antipszichotikumot, amelyek mg a klrpromazinnl is hatsosabbak voltak. Az zlet beindult.

Az antidepresszns-zletg
A Geigy is ellltott nhny vegyletet, s ma ilyesmi mr csak fantasztikus s horrorfilmekben fordulhat el a vllalat alkalmazottain prbltk ki ket. Az egyik vegylet szerny hatsokkal brt, m jobb hjn, kicsi, savany, de a mienk alapon ezt kldzgettk pszichitereknek. Roland Kuhn mnsterlingeni pszichiter is kapott egy G22355 fednev szert, amit szorgalmasan kiprblt betegein, a klrpromazint elvonva tlk. A betegek rosszul lettek, vagy rendkvl izgatott llapotba kerltek. Mikor az egyik beteg megszktt a krhzbl, s pizsamban biciklizve, magas fejhangon nekelve randalrozott a vroson t, a Geigy gy dnttt, ideje abbahagyni az erlkdst. Kuhn meg nhny bizakod vegysz a Geigybl azonban gy ltta, hogy a vegylet euforizl hats, hiszen a betegek feldobdnak tle. Valaki megfogalmazta, hogy ez egy antidepresszns lehet. Addig szkizofrneket gytrtek, most hirtelen elkaptak negyven pszichotikus depresszist. Hrom betegnl pr nap alatt olyan hatalmas javulst tapasztaltak, hogy Kuhn gy rezte, feljtt az s a Geigy szerencsecsillaga. De a Geigynl nem voltak ennyire lelkesek. Kuhn azt lltotta jelentseiben, majd cikkeiben, hogy az imipramin (Melipramin), mert rla van sz, az els triciklikus antidepressznsrl, 31

Depressziipar

a vitlis vagy endogn depressziban hatsos. A Geigynl ettl kezdve veken t azon tprengtek, rdemes-e nekik pr szz, esetleg ezer betegre koncentrlniuk, merthogy a potencilis vevkr ennyi volt. s klnben is, ez a Kuhn egy vidki pasas, lehet-e hinni neki egyltaln? Nehz ezt a hezitlst megrteni, rja Healy, vgtre ma mr a depreszszi a pszichitria nthja, s az antidepresszns a gygyszerpiac slgertermke. De akkor a depresszi ritka betegsg volt, tven beteg jutott egymilli emberre. Abban meg nem hittek, hogy a szocilis, munkahelyi s hzassgi problmk, vagyis a neurotikus depresszik gygyszerrel kezelhetk. Ma sem kezelhetk, viszont mr hisznek benne. Vilgos, hogy az akkori depresszi nem az a depresszi, amit ma mr tvjsgok mellkleteiben is szakrtk reklmoznak. Az a depresszi slyos betegsg volt, ez a depresszi fogyasztsi cikk.

A depresszi termkmarketingje
Mr az 1940-es vek vgn feltnt, hogy a tbc-ben alkalmazott egyes gygyszerek euforizlnak. Hangzatos cikkek jelentek meg, hogy a betegek a gygyszerek hatsra a tdosztlyon tncra perdlnek. 1952ben szakfolyiratban is megjelent, hogy az isoniazid (Isonicid) s az iproniazid (Marsilid) gygyszerek mellkhatsa a hangulat javulsa. De ezek a szerek is ugyanabba a tancstalansgba tkztek, mint az imipramin. Ki fogja ezeket venni? Egyszeren hinyzott ebben az esetben is az a marketinges szikra, amely begyjtotta volna az antidepressznspiac raktjt. A szikra Nathane Kline volt, az les szem pszichiter, aki elszr bredt r arra, hogy a vilg ki van hezve valami j csodra, s nem a szakfolyiratokhoz, hanem a The New York Timeshoz fordult felfedezsvel: az iproniazid antidepresszns hats. Persze gy volt ez a felfedezs, mint Amerik, hiszen a vikingek mr rg ismertk, mire Kolumbusz az sokkal jobb marketingjvel hivatalosan is felfedezte. Kline meggyzte a Roche cget, hogy van fantzia a gygyszerben, s a Roche nem bnta meg. Ezek az antidepressznsok voltak az els gynevezett MAO-gtlk, vagyis a monoamin-oxidz-gtlk; lnyegben 32

A depressziipar kezdetei

egy enzim mkdst gtoltk az agyban, ezltal nvelve meg a hrviv anyagok, tbbek kzt a szerotonin szintjt. Az 1957-es debtls megmutatta, hogy az antidepressznsok (na meg a depresszi) jl eladhat termkek. Az emberek vevk a megvlts gretre. Kzben a Geigy mg mindig tprengett, mire a Merck, a Roche s a Lundbeck szinte egy idben elrukkolt egy j anyaggal, ami mint utlag kiderlt alig klnbztt szerkezetben az imipramintl. Az volt a f klnbsg a kt gygyszer kzt, hogy az egyik csapat hitt benne, a msik nem. Amg a Geigy a meglv piac felvevkpessgt mricsklte, addig a Merck felvevpiacot teremtett. Rvette felbrelt pszichitert, hogy rjon egy knyvet A depresszis beteg felismerse cmmel. A knyvet 1961-ben adtk ki, s a Mercknek vratlanul annyira megtetszett, hogy vsrolt belle tvenezer pldnyt, s ajndkknt osztogatta vilgszerte. Az nzetlen akci clja nyilvnvalan az volt, hogy a pszichitriban jratlan orvosokat is segtse abban, hogy felismerjk a szenved embereket, s hozzjuttassk ket a megvlt orvossghoz. Amgy ltalnos jelensg az orvoslsban, hogy ha egy betegsg gygythatv vlik (vagy legalbbis azt kezdik hinni rla), egy gygyszer vagy eljrs felfedezsvel ugrsszeren megn a felismert betegek szma. A pszichitria funkcija is alaposan megvltozott az j gygyszerek hatsra. Addig a pszichitria a krhzakba s elmegygyintzetekbe barikdozta el magt, mert a slyos mentlis megbetegedseket csak bentlaksos krlmnyek kzt tudtk gy-ahogy kezelni. Az j gygyszerek egyben kinyitottk az elmegygyintzetek kapuit, s kialakult az ambulns pszichitria. Ettl kezdve a pszichiterek mr rdekldve fordultak az olyan betegek fel is, akiket csak gygyszerrel kellett elltni, s utna hazamehettek. Ez a pszichitria j terlete s egyben j piaca lett, ahol eddig csak a pszichoterpit vgz szakemberek rgtak labdba. Most a pszichitria mohn kezdte felkutatni a rejtett betegeket, akik nmn szenvednek, mert nem tudjk, hogy betegek, s hogy betegsgkre van gygyr. A pszichitria a szenvedk megvltjaknt jelent meg a betegsgpiacon. Ez persze sok valdi beteget is eljuttatott a megfelel kezelshez, azonban mrhetetlenl kitgult az egyes betegsgek gyakorisgnak megtlse is. 33

Depressziipar

gy aztn a depresszi dimenzihipotzise lassan a pszichitria terletre vonta be azt, amit korbban boldogtalansgnak, rossz sorsnak, komor hangulatnak neveztek az emberek, s amikrt nem vegyi folyamatokat, hanem felesgket, gyermekkorukat, munkahelyket, meghisult vgyaikat, szertefoszl brndjaikat vagy egyszeren csak szemlyisgket okoltk. Ma az emberek nem akarjk problmikat megoldani, hanem a rosszkedvktl akarnak megszabadulni. Ki akarna ezentl rosszkedv lenni, mikor azt grik neki, hogy csak szedni kell egy bogyt, s a rosszkedvet mintha elfjtk volna.

Mire j az imipramin?
rdemes mg egy bcspillantst vetnnk az imipraminnak (Melipramin), ennek az els triciklikus antidepressznsnak a szletsre. Kuhn az els kedvez jelek utn jabb betegeken prblta ki a szert, s az els prblkozstl szmtott hrom v alatt vagy tszz beteget kezelt vele. Kuhn tuds volt s nem keresked, nem arra volt kvncsi, kikre lehet rszni az imipramint, hanem arra, hogy kiknl hatsos valban. (Mint lttuk, ez bizonytalantotta el a Geigyt, mg a Kline, majd a Merck gygyszercg, nem voltak ilyen kishitek; k rut s felvevpiacot lttak, nem indikcis terletet.) Kuhn megllaptotta, hogy az imipramin a biolgiai depressziban szenved betegeknek hasznl. Nevezik ezt a tpust mg endogn, vitlis vagy melanklis depresszinak is. A kzs jellemz a gondolkods s viselkeds lelassulsa s tompasga, az energia hinya, a hangulat napi ciklikus vltozsa (dleltt sokkal rosszabb, mint dlutn), az rdeklds s rmkszsg teljes elvesztse, tvgytalansg, az alvs jellegzetes zavara (hajnali breds), a bnssg s a remnytelensg gytr kpzetei. Ebben a krkpben akkoriban az elektrosokk-kezelst alkalmaztk sikeresen; nagyobb sikerrel, mint amit az imipramin grt. Kuhn mindezt jl ltta, a Geigy meg hitt neki. De taln ez volt az utols eset, amikor pnzt, fradtsgot nem kmlve mg a betegekhez kerestk a gygyszert. Aztn a Geigy is beltta, hogy j vilg ksznttt be. A Geigy cg egyik frszvnyesnek, Robert Bhringernek 34

A depressziipar kezdetei

egyik rokona depresszis lett. Bhringer mintt krt a szerbl, s rokona meggygyult. Bhringer egyszemlyes vizsglata mindent eldnttt; nagyobb sllyal esett latba, mint Kuhn sokves szszmtlse. A Geigy vgre megmozdult. A korszak nagy tanulsga lett, hogy a gygyszerzletet nem lehet agglyoskod pszichiterekre s kutatkra pteni. A lelkiismeret rontja az zletmenetet.

A szerotoninmtosz
Az 1950-es vek elejn az agy s az idegrendszer mkdst mg elssorban elektromos jelensgnek tartottk, hiszen kzismert volt, hogy az idegeken kisfeszltsg ram fut vgig, s a mindenki ltal jl ismert EEG- vagy a szvrl elvezetett EKG-jelek is azt mutattk, hogy az emberi szervezet leginkbb egy bonyolult elektromos berendezsre hasonlt. A szerotonint elszr 1933-ban a blfalban, majd 1947-ben a vralvadst is szolgl vrlemezkken mutattk ki. 1953-ban a szerotonin jelenltt az agyban is kimutattk, de arra gyanakodtak, hogy az a vrbl maradt ott. Az a ma kzhelynek szmt felismers, hogy az agy mkdst jelent neuronlis folyamatokat tbb ezer idegi ingerlettviv anyag, msknt transzmitter sejtszint kibocstsa s felvtele valstja meg, mg mer fantaszta elmlet volt. Mikzben mr javban folyt azoknak a gygyszereknek a gyrtsa s kiksrletezse, melyek e transzmisszi mdostsn keresztl hatottak, csak szrvnyos elkpzelsek jelentek meg ezen hatsok mibenltvel kapcsolatban. Mr az iproniazid (Marsilid) nev tbc-gygyszer kapcsn tett megfigyelsek arra vezettek egyeseket, hogy az antidepresszv hats (vitalitsnvekeds, az tvgy javulsa, pozitv hangulat) a szerotoninszint nvekedsvel lehet kapcsolatban. Szintn a szerotonerg rendszer mkdsvel volt kapcsolatba hozhat a rezerpin (Rausedyl) nev vegylet, amelyet az Indiban rgta hasznlatos Rauwolfia Serpentina nvnyi gykrbl vontak ki s lltottak el az tvenes vek elejn szintetikusan is. A szer hatsosnak tnt magas vrnyomsban, szorongsban s 35

Depressziipar

depressziban. Hatsnak egyik titka a szerotoninszint cskkentsben rejlett. Ez mr persze nmagban rdekes dolog: hogy van az, hogy akr nveljk, akr cskkentjk a szerotoninszintet, mindenkppen pozitv hatssal jr? Radsul kiderlt, hogy az imipramin gtolja a reserpin hatst, ami szintn azt igazolta, hogy valamikppen ellenttes hats szerekrl van sz. De akkor hogyan lehet mindkett antidepresszns? Kzben az imipraminrl kiderlt, hogy gtolja a szerotonin s noradrenalin visszavtelt az idegsejtek receptorainl, vagyis sszellni ltszott a kp, hogy az imipramin s rokon vegyletek a visszavtel gtlsval, a MAO-bntk pedig a szerotonint s noradrenalint lebont enzimek gtlsn keresztl nvelik a gyjtnven katekolaminoknak (szerotonin, noradrenalin, dopamin) nevezett anyagok szintjt. Ebbl szletett meg a hatvanas vek derekn a depresszi katekolamin-elmlete, amely szerint a depresszit az okozza, hogy ezen anyagok szintje cskken az agyban. Az elmlet annyira npszer s kzrthet, hogy nehz is, kibrndt is elmagyarzni igaztalansgt. Az orvosok, a pszichiterek s a laikusok rharaptak a kzenfekv magyarzatra: a depresszv hangulat az alacsony katekolaminszintbl kvetkezik, meg kell teht emelni a szintjket, s mris vidmak vagyunk. A depresszi szerotoninhipotzise ugyanarra a rugra jr: n azrt depresszis, mert alacsony a szerotoninszintje, majd mi megemeljk az antidepressznssal, s a depresszi, hipp-hopp! eltnik. A gondolat vszesen hasonlt a modern mosszerreklmokra: kisfi sszecsokizza magt, majd szurokban s tollban hempergzik, de anyuka mindezt mosolyogva nzi, mert neki mr van csodafegyvere. Csakhogy egyik elmletet sem sikerlt az elmlt negyven v alatt igazolni. gy is mondhatjuk, hogy a mai napig nemigen tudjuk, mirt s hogyan hatnak ezek a gygyszerek. Ha ugyan hatnak! Vizsgltk a depresszis betegeket keresztbe-kasul, hiszen ha noradrenalin- vagy szerotoninhinyuk volna, azt ki lehetne mutatni. De meggyz, egybehangz eredmnyek mig nem szlettek. Ennek egyik oka nyilvnvalan az, hogy a depresszi nem egysges betegsg, s minden olyan vizsglat vagy ksrlet, amely a depresszisokat valamifajta 36

A depressziipar kezdetei

homogn betegcsoportnak tekinti, eleve kudarcra van tlve. Kudarcra tlt az a vllalkozs is, amely olyan bonyolult jelensget, mint az ember hangulati lete, egyetlen ingerlettviv anyagra akarn visszavezetni. Slyos depressziban hat a szelektv noradrenalin-visszavtelgtl, hat a szelektv szerotonin-visszavtelgtl, de leghatsosabb a minden szelektivitst nlklz elektrosokk-kezels, az alvsmegvons vagy a kognitv (a hibs gondolkodst megclz) pszichoterpia. A depresszi egy rendkvl bonyolult humn jelensg, megannyi altpussal s lefolyssal. Az utkor rajtunk fog nevetni, milyen gyermekesen naiv elmletekkel prbltunk egy hihetetlenl bonyolult rendszert lerni. A katekolamin- s szerotonin-hipotzis valjban tudomnyos blff, hatsos metafora s marketingfogs. Remek, forgalmat nvel szlogenek gyrthatk belle, s minden mezei pszichiter s orvos felvilgosult agykutatnak rezheti magt, amikor npszer nyelven elmagyarzza betegnek, hogy mi fog trtnni az antidepresszns hatsra az agyban. Az egsz olyan, mint amikor a televziban ltvnyos animcik segtsgvel bemutatjk, hogyan ragadjk el a bjos mosszer-molekulk a gonosz piszokfoltokat a ruhbl. Ahogy nzzk, mg el is hisszk, hogy gy trtnik. A mtoszok arra valk, hogy rthetnek ljk meg a vilgot. Az antidepresszns-mtosz vilgos, tudomnyosnak tn magyarzatt adja annak, mi trtnik agyunkban a stressz hatsra, s hogyan llthat az helyre okos gygyszerekkel. Persze mondhatnnk azt is: mit szmt, igaz-e az elmlet, vagy sem, a lnyeg, hogy hatnak a szerek. De sajnos nemcsak az elmletek, a gygyszerek sem mkdnek. Egyedl a propagandagpezet mkdik, amely az antidepresszns-mtoszt megkrdjelezhetetlen evidenciv teszi mindenki szmra. Mg az is hisz benne, akinl sorban csdt mondanak a szerek. Az istenek halottak, de valamiben mgis hinnnk kell.

37

A PLACEBOJELENSG J MEGKZELTSBEN

A placebt szinte mindenki ismeri, tudja, hogy az egy sszettelt tekintve hatstalan szer, ltalban szlcukor. Hogy bizonyos panaszokban mgis hasznl, azzal szoks magyarzni, hogy a placebojelensg oka a hatsba vetett hit. Ez lnyegben helyes summzata egy kiterjedt kutatsi terletnek, amely azt vizsglja, mi minden befolysolhatja hitnket; milyen krlmnyek, felttelek teljeslse esetn hatnak mgis megfelelen betegsgeinkre, tneteinkre biolgiai rtelemben hatstalan vegyletek. A placebokutats a modern gygyszerkutats fontos kiegsztje, hiszen j tudnunk, hogy egy vegylet objektve is hat-e, vagy csupn a pszichoszocilis kzvettk rvn. Persze mondhatn valaki, hogy minek ezt firtatni, rljnk, hogy hat. m ha egy vegyletet gygyszernek tekintnk, annak mindenkire egyformn kne hatnia. (De ez klnfle enzimhinyok miatt mg az objektve hat gygyszerekre sem rvnyes.) A placeborzkenysg viszont szemlyisgvons, kvetkezskppen a placebknt (vagy fknt placebknt) hat szereket nem tekinthetjk valdi gygyszereknek. Az ugyanis nem gygyszer, ami a jobban hv embere jobban hat, a msikra meg esetleg egyltaln nem. Ez irnythatatlann teszi a gygytst. A modern orvosls XIX. szzad vgi kialakulsa eltti gygyszerek j esetben hatstalan szerek voltak, melyek a placebohats rvn eredmnyeztek javulst, de szmtalan hasznlatos szer valjban rtalmas volt (Frank s Frank, 1991). A XX. szzad nagy gygyszerfelfedezsei hatsra gy tnt, j korszak kezddik, amelyben a placebojelensg a klinikai rdekessgek krbe kerl. Kiderlt azonban, hogy minden tablettnak van placebohatsa is. Intenzv kutats kezddtt: mi minden fokozhatja, befolysolhatja a valdi gygyszerhatst. Felmerlt a krds, mennyire hzhat les hatr aktv hatanyag s placebo kzt, mennyire jogosult a hats szempontjbl aktv hatanyag s placebo egymst kizr szembelltsa. 39

Depressziipar

Aktv hatanyagok hatsnak mdostsa

Azt gondolhatnnk, hogy placebo s aktv hatanyag kzti klnbsgttel a modern tudomny korszakban mr nem krds. Az aktv hatanyagok hatsossgra tervezett vizsglatok metodikja krl azonban ppen napjainkban bontakozik ki egy krzis, amelyben nem kis szerepe van s lesz a mentlis betegsgek s funkcionlis (vagyis biolgiai elvltozs nlkl fennll) testi zavarok kezelsre alkalmazott gygyszerek hatstani vizsglataibl leszrt tapasztalatoknak. Amikor manapsg egy hatsosnak vlt vegyletrl vagy gygyszercsoportrl az derl ki, hogy hatsa kzel ll a placebhoz, nem pusztn kikszblend vizsglati hibrl van sz. Mit is kszblnnk ki? A feltevsekkel, hiedelmekkel, hittel l embert? Mr javban benne jrtunk a modern orvosls s gygyszertan korszakban, amikor a British Medical Journal egy 1952-es szerkeszti cikkben az ltalnos praxisban adott gygyszerek legalbb 40 szzalkt placebnak minstette. Az akkoriban publiklt hatstani vizsglatok 54 szzalka nem volt kontrolllt, 18 szzalka pedig nem megfelelen volt kontrolllva. 2004-ben szintn a British Medical Journal kiadott egy betegtjkoztatt (Laurance, 2004), amelyben a hatvan leggyakoribb betegsg kapcsn a klinikai vizsglatokat ttekintve azt lltotta, hogy gyakran a legjobb kezels a nem kezels. A mai orvosls is tele van teht mtoszokkal, melyeket a tnyek nem tmasztanak al. Mint majd a placebomtteknl ltjuk, sem korbban, sem most nem jobb a helyzet. Elterjedt nzet pldul, hogy a mandulamtt a ksbbiekben cskkenti a torokgyulladst. Mivel kontrolllt vizsglatok sokig nem trtntek, csupn feltevsekre alapozdott a hiedelem. Hasonlkppen: a prosztatark esetn a mttet letmentnek tekintettk, de nem trtntek kontrolllt vizsglatok. A mai kutatsok azt mutatjk, hogy a prosztatark mtti megoldsa kockzatosabb, mint ms ton val kezelse. A kontrollls azt jelenti, hogy elvgzik a placebval val sszehasonltst. Ez mtti eljrsok esetn etikailag knyes krdseket vet fel, azonban etikailag az sem elfogadhat, hogy esetleg tvesen hatkony40

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

nak tekintett beavatkozsokat vgezzenek milliszmra, minden valdi haszon nlkl, de valdi mtti kockzatokkal. Az gynevezett ketts vakprba megkvetelse csupn az 197080-as vektl vlt szokss a gygyszerhatstani vizsglatokban, gy nem vletlen, hogy a placebokrds ekkortl vlt igazn aktuliss. A ketts vakprba azt jelenti, hogy a gygyszerkiprbls sorn a betegeket vletlenszeren kt csoportba soroljk; az egyik csoport aktv hatanyagot kap, a msik csoport (ugyanolyan kapszulban) hatstalan szert. Hogy kinek adjk az egyiket, kinek a msikat, azt sem a beteg nem tudja, sem a kezelorvos (ettl ketts vak a prba). Mint majd a ksbbiekben ltjuk, az oly szigornak tn kettsvak-felttel a valsgban nem mkdik, gy a kettsvak-vizsglatokbl leszrt vizsglati eredmnyek ersen megkrdjelezhetk. A gygyszergyri vizsglatokban manapsg elterjedt felfogs, hogy ha a bevizsglt ksrleti gygyszer nem bizonyul hatsosabbnak a placebnl, akkor sikertelen vizsglatrl beszlnek, s technikai hibt emlegetnek. Ha viszont kijtt a vrva vrt eredmny, akkor nem gyanakszik senki, pedig az ugyangy lehet tveds. Mrpedig a gygyszer-engedlyezsi szablyok szerint elg kt sikeres vizsglatot felmutatni, s mellettk lehet akr szz cfol vizsglat is. Ez teljesen tudomnytalan megkzelts, ugyanis a tudomnyban nincsen j meg rossz vizsglat; a vizsglat eredmnye tny. s ha a vizsglat cfolja, hogy az antidepresszns hatsos volna, akkor ez tudomnyos tny. A tudomnyos vizsglat lnyege a megismtelhetsg. Ha azonban van vizsglat, amelyben hatsos az antidepresszns s van, amelyben nem, akkor a vizsglatokkal kapcsolatban az alapvet tudomnyossgi kritrium sem teljesl. Mirt hinnnk jobban azoknak a vizsglatoknak, amelyek igazoljk az antidepressznsok hatsossgt, mint azoknak, amelyek cfoljk? A placeboproblmt vagy inkbb veszlyt felismerte a gygyszeripar is. Ersek a trekvsek, hogy a vizsglatokbl szmzzk a placebokontroll lehetsgt. lszent mdon arra hivatkoznak, hogy ha mr ltezik egy betegsgre hatsos orvossg, akkor egy j gygyszer vizsglatnak kedvrt senki ne maradjon kezeletlenl. Vagyis akik a placebokontrollos vizsglatokban eddig placebt kaptak, kapjk most a rgi, igazolt hat41

Depressziipar

s gygyszereket. gy minden j gygyszert a mr rgi, bevlt szerhez kell hasonltani. Csakhogy ha a rgi, bevlt szert csalssal trzsknyveztk, s nem hatsosabb, mint a placebo, akkor hozz hasonltva minden tovbbi hatstalan szer is hatsosnak fog bizonyulni. Mr gy is tele van a vilg alig vagy egyltaln nem hat gygyszerekkel, mi lenne ezutn? Az antibiotikumok hasznlata elssorban biolgiai terpia, hiszen ellik a baktriumokat. Szmos gygyszer viszont (szorongscskkentk, antidepresszvumok, vrnyomscskkentk, feklyellenes szerek stb.) pszichs mecha nizmusokon keresztl is hatnak, miknt a placebo, s akkor fennll a veszly, hogy csak egy zben s mellkhatsaiban klnbz placebt lltott el a laboratrium. Arthur K. Shapiro s Elaine Shapiro 1997-es knyve szerint az 1950-es vek ta szmos metaanalzis tbb szz hatstani vizsglat alapjn mutatta ki, hogy a placebohats 2158 szzalk kzt mozog. Walter A. Brown s munkatrsai 1992-ben ezt depressziban 3050 szzalkra becsltk. Frederick J. Evans 1985-s knyve szerint kilencvenhrom Melipramin(imipramin-) vizsglatot alapul vve a placebohats mrtke 59 szzalk, tizenhrom lthium- (hangulatstabilizl szer) vizsglatot sszegezve a placebohats 62 szzalkos. Huszonkt vizsglatot elemzett a morfium s a fjdalomcsillaptk hatsval kapcsolatban, s itt 5658 szzalkos placebohatst mutatott ki. Annak magyarzatra, hogy ugyanaz a hatstalan szer egyik esetben stimulns, msik esetben nyugtat, harmadik esetben antidepresszns hats, Irving Kirsch bevezette a vlaszelvrs fogalmt (Kirsch, 1997). A vlaszelvrs magban foglalja mindazt az informcit s hiedelmet, aminek a birtokban egy szemly beveszi a tablettt, amely vagy aktv hatanyag, vagy placebo. Az agorafbis elvrja nmagtl, hogy bizonyos helyzetekben fljen, a kemoterpira jr rkbeteg mr a krhzhoz kzeledve melyegni kezd, s a depresszis egyik legrosszabb elvrsa, hogy ebbl gysincs kit.

42

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

Hiedelmek, rejtett feltevsek hatsa

Hogy a mrka bvlete milyen ers, bizonytja Alan Branthwaite s Peter Cooper 1972-es vizsglata, amelyben a mrkanvvel jellt aszpirint hatsosabbnak talltk, mint a nem mrkzottat, s ugyanezt kaptk akkor is, ha a placebt mrkzott s nem mrkzott aszpirinnek lcztk. Anton J. M. de Craen s munkatrsai 1996-os sszefoglalja szerint a gygyszerek sznnek jelents befolysa van a gygyszerhatsra. A kk s a zld tablettk ltalban az antidepresszns s nyugtat hatst erstik, a narancs, a srga, a vrs pedig stimull. Paolo E. Lucchelli s munkatrsai 1978-as altatvizsglatban a betegek akr altatt, akr placebt kaptak, kk szn tablettra gyorsabban aludtak el. Carole Butler s Andrew Steptoe 1986-ban asztmsokkal desztilllt vz gzt llegeztettk be azzal az utastssal, hogy az szkti a lgutakat, s nehzlgzst okoz. A nehzlgzs valban be is kvetkezett. Ezt a hatst ki tudtk vdeni, ha szintn desztillltvz-gzt llegeztettek, de azt mondtk, hogy ez egy jonnan kifejlesztett hrgtgt, ami kivdi majd a hrgszkt hatst.

Szimbolikus jelents s szimbolikus esemnyek hatsa

David P. Phillips s munkatrsai 1993-ban azt vizsgltk, hogyan befolysolja az Amerikban l knaiak letkiltsait a knai horoszkp ltal jsolt betegsg. A knai horoszkp bizonyos vekhez bizonyos betegsgeket rendel, s akik abban a betegsgben betegedtek meg, amit a horoszkp elrendelt, szignifiknsan rvidebb ideig ltek. Pldul a horoszkp szerint a Fld vben szletettek hajlamosabbak tumoros megbetegedsekre. A szerzk 3041, nyirokrendszert rint daganatos betegsgben elhunyt amerikai knait azonostottak. Azok a knaiak, akik a nyirokrendszer rkos megbetegedsben szenvedtek, s a Fld vben szlettek, tlagosan 59,7 vet ltek, akik ms vben szlettek, 43

Depressziipar

63,6 vet. Hasonlan, akik a Fm vben szlettek, s klnfle lgzszervi betegsgekre voltak hajlamosak a horoszkp szerint, tlagosan 66,9 vet ltek, akik nem a Fm vben szlettek, 71,9 vet. A fehr amerikaiak kzt ilyen klnbsg nem volt. A ngyes szm Japnban s Knban szerencstlen szmnak szmt (mint nlunk a tizenhrmas), mert mindkt nyelven hasonlt a sz hangalakja a hall szra. David P. Phillips s munkatrsai 2001-es tanulmnyukban japn s knai szvbetegek hallozsnak napjt hasonltottk ssze fehr amerikaiak hallozsi napjval. 209 908 japn s knai s 47 328 762 fehr amerikai, szvbetegsgben meghalt szemly adatt feldolgozva kimutattk, hogy a japn s knai szvbetegek sokkal valsznbben halnak meg a hnap negyedik napjn, mint mskor; ilyen hatst termszetesen az amerikaiak krben nem talltak. A krhzban fekv keletiek kzt msflszer tbben haltak meg e szerencstlen napon, mint ms napokon. A babonk erejt mutatja, hogy Amerikban semmilyen toronyhzban nincs tizenharmadik emelet; Japnban s Knban egyes krhzakban nincs negyedik emelet s ngyes szoba. A knai lgiernl kerlik a ngyes szm hasznlatt, az amerikai knai s japn vendglk telefonszmaiban is csak ritkn fordul el. A huszonngyes szintn szerencstlen szm, ezrt a knai negyedben a huszonngyes szm hzakat csak olcsbban lehet eladni, a nyolcas szmot tartalmaz hzszm hzakat viszont felrral rustjk, rta be a British Medical Journalba egy knai ember. David P. Phillips s Daniel G. Smith 1990-es vizsglatban a knaiak krben egy httel az Aratsi Hold Fesztivl eltt 35,1 szzalkkal cskkent a szv s a rk eredet hallozs, majd az nnep utn 34,6 szzalkkal megugrott e kt betegsgben a hallozsi arny. Ez azt bizonytja, hogy a betegek kpesek voltak kitolni hallukat az nnep utnra.

44

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

Az orvos-beteg kapcsolat hatsa

A pszichoszocilis hatsok, az orvos-beteg viszony rendkvl meghatrozak a gygyszerhats szempontjbl. Ez a gygyszervizsglatokban a vizsglati vaksg megtrsn keresztl (vagyis hogy vagy a beteg, vagy az orvos, vagy mindkett tudja, mit kap a beteg) jelentkeny torzt tnyez lehet. Eberhard H. Uhlenhuth s munkatrsai 1959-ben kt pszichiter beteganyagt kvettk. Az egyikk ellenezte a gygyszeres kezelst, a msikuk kedvelte azt. Csak az utbbi betegei krben mutatott a szorongscskkent gygyszer flnyt a placebval szemben. Seymour Fisher s munkatrsai 1964-ben arra krtk a szorongscskkentt, illetve placebt ad pszichitereket, hogy a gygyszer felrsakor tanstsanak lelkes vagy szkeptikus magatartst. A lelkes csoportban az aktv hatanyag szignifiknsan hatkonyabb volt, a msik csoportban viszont nem volt klnbsg a placebo s az aktv hatanyag kztt. Kathy B. Thomas 1987-ben beszmolt egy vizsglatrl, amelyben ktszz, bizonytalan tnetekrl panaszkod beteget vletlenszeren egy negatv s egy pozitv konzultcis stlust mutat orvoshoz irnytottak. Mindkt orvos ugyanazt a hatstalan tablettt adta, de egyikk alapos diagnzist mondott, s ersen bizakodott abban, hogy a beteg napokon bell jobban lesz, a msik kijelentette, hogy fogalma sincs, mi a baja a betegnek, prblja meg taln az adott gygyszert. Kt httel ksbb a pozitv konzultcin rszt vett betegek 64 szzalka volt jobban, a msik csoportbl 39 szzalk. Janice L. Krupnick s munkatrsai 1996-ban arra mutattak r, hogy az orvos s a beteg klcsns bizalmnak nagy hatsa van. Ambulnsan kezelt depresszis betegeket csoportokba osztottak, a csoportokban pszichoterpit, illetve antidepresszns-kezelst alkalmaztak, kontrollknt pedig egy betegcsoport placebt kapott, s csak a szoksos konzultciban rszeslt. A pszichoterpia egy hossz, ltalban 4560 perces, specifikus szablyok szerint zajl kommunikci terapeuta s beteg kzt, a konzultci pedig pr perces, hogy van? tpus beszlgets. A tallkozsokbl videra vettk a kezels egy korai, egy kzptjra s egy vge 45

Depressziipar

fel es lst; 225 eset 619 lst fggetlen rtkelk pontoztk a terpis szvetsg szempontjbl. Kiderlt, hogy brmelyik tpus kezelsben a terpis szvetsg szignifikns hatssal volt a javulsra. Ez megersti azt a rgi tapasztalatot, hogy azok a betegek gygyulnak jobban, akiknek gygyulsban hisz az orvos.

Rejtett elvrsok kzvettse

A metakommunikci s a rejtett elvrsok annyira mkdnek, hogy mg llatksrletekben is megjelenik a hats. A ksrleti pszicholgiban Rosenthal-effektusnak nevezik azt a jelensget, hogy a vizsglatvezet akaratlan elfogultsga befolysolja a vizsglat eredmnyt. Robert Rosenthal s Kent Fode 1963-ban kimutattk, hogy ha ugyanabbl a genetikailag azonos patknytrzsbl kt csapatot ktfle instrukcival adnak t ksrleti asszisztenseknek, az egyik csapatrl azt lltva, hogy rendkvl intelligens, a msikrl, hogy nagyon nehezen tanul, akkor az asszisztensek knnyen, illetve nehezen tanulnak talljk a patknyokat. Egy msik hres vizsglatban (Rosenthal s Jacobson, 1966) ltalnos iskols osztlyokban vletlenszeren gyerekeket neveztek meg, akik az lltlagos ki sem rtkelt IQ-teszt alapjn kiugran intelligensek, s nagy fejlds vrhat nluk a kvetkez nyolc hnapban. Nyolc hnappal ksbb ismt felmrve az osztlyt, a kijellt gyerekek kiugr kpessgekrl tettek tanbizonysgot, fggetlenl korbbi tanulmnyi eredmnyeiktl. Ugye, ismert jelensg: ha a j tanul tved, annak mly rtelme van, ha a rossz tanul, az csak egyszeren butasg. Ezekben a vizsglatokban a torzt hatst az okozta, hogy magban a ksrletet vgzben vagy a tanrban alaktottak ki hamis elvrst a vgeredmnnyel kapcsolatban, amely aztn nbeteljest jslatnak is bizonyult. Az elvrsok torzt hatsai kzt szoktuk emlteni a Pygmalion-hatst is, ami ersen emlkeztet a Rosenthal-effektusra. (Emlkeztetl: a grg mitolgia alakja szobrsz volt, aki oly csods ni szobrot alkotott, hogy 46

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

beleszeretett sajt mvbe, s Aphrodit kegybl boldogan lt letre kelt szobrval, Galateval. A mtosz modern vltozatt Bernard Shaw rta meg. Darabjban egy parlagi virgrus lnybl farag Higgins professzor elkel angol ladyt.) A tudomnyba a Pygmalion-effektus az Okos Hans nev l tanulmnyozsval vonult be. Okos Hans tudott sszeadni, kivonni, szorozni, osztani, krdsekre vlaszolni, s az eredmnyt patadobogssal jelezte. Ilyesmire akkoriban, a XIX. szzad vgn sok llatot beidomtottak, de Okos Hans akkor is tudott vlaszolni, ha gazdja, William von Osten matematikus nem volt jelen. Szmos tuds tanulmnyozta Okos Hansot, de titkt nem tudtk megfejteni. Vgl Oskar Pfungst kutat jtt (Wozniak, 1907), hogy Okos Hans valban nagyon okos l, mert kpes az emberek apr mozgsait, izomfeszlst szlelni, s ezekbl megrteni, meddig kell patjval dobbantani. Mivel a krdez tudta az eredmnyt, s arra vrt, vajon a l helyesen vlaszol-e, a megfelel szm patadobbantsnl akaratlan izomellazulssal vagy mozdulattal ntudatlanul jelzett a lnak, hogy elg. Pfungst szisztematikus prbknak vetette al Hansot, s gy jtt r, hogy ha a krdez nem tudja a vlaszt, vagy a l nem ltja a krdezt, akkor nem tud vlaszolni. Ezzel ellenttes torzt hats jelentkezett az amerikai Illionis llambeli Hawthorne Nyugati Villamos Mvekben, ahol a munksok munkakrlmnyeit prbltk gy vltoztatni, hogy nvekedjk a termelkenysg. Itt a munksok tudatban voltak annak, hogy mi a clja a vizsglatnak, s brmilyen pozitv vagy negatv vltoztatsra teljestmnyfokozssal vlaszoltak, olvashatjuk Stephen W. Draper webes beszmoljban. A Hawthorne-hatsnak az a lnyege, hogy ha a vizsglati szemly (a beteg) tudja, hogy vizsglatban vesz rszt, s hogy javulst vrnak el tle, akkor javulni fog. Mg ltalnosabban: az fog trtnni, amit a beteg hisz, hogy trtnnie kell. Ezrt az igazn j ksrletekben a ksrleti alanyok szmra kidolgoznak egy megtveszt ksrleti tervet, vagyis megtervezetten sugallnak egy elvrst, ami viszont nem befolysolja a vizsglat eredmnyt. Mondjuk, az lcz feladat az hezs hatsa a teljestmnyre vizsglati terv, de a valdi ksrlet az, hogy mennyire befolysolja az hsgrzetet, hogy a ksrleti szemly pnzt kap a ksrletben val rszvtelrt, vagy ingyenes nkntes. Akik pnzrt dolgoztak, sokkal he47

Depressziipar

sebbek voltak a vizsglat vgre, mint akik nknt vllaltk a feladatot. Ezt a jelensget kognitv disszonancinak hvjuk, s az a lnyege, hogy az ember mindig megmagyarzza magnak, mit mirt csinl. Ha ingyen hezik, ostobnak gondoln magt, hogy mirt tr el ekkora ldozatot, ezrt lekicsinyli magban az elviselt frusztrcit. Aki viszont pnzrt vesz rszt a ksrletben, az tlheti az hsgt, mert van sszer magyarzata a frusztrcitrsre. Az emberek bels ignye, hogy nmagukat racionlisan cselekv lnyeknek lssk; ez klnsen ers torzt hatst jelent olyan vizsglatokban, amelyekben komoly gygyszer-mellkhatsokat kell elviselni. A beteg ugyanis ekkor sokkal jobban kezd hinni a gygyulsban, hiszen meg kell magyarznia nmagnak, mirt tri el a szenvedst. s mert hisz a gygyulsban, csakugyan jobban is gygyul. A Rosenthal- vagy Pygmalion-effektus klinikai vizsglatot torzt hatsra j plda a kvetkez vizsglat. Richard H. Gracely s munkatrsai 1985-ben fogszati kezelsen rszt vev betegekbl kpeztek kt csoportot. Minden beteg a kezels eltt injekcit kapott. Az egyik csoport betegei placebt, fjdalomcsillaptt vagy fjdalomfokoz szert kaptak; a msik csoportban fjdalomcsillaptt senki nem kapott, csak placebt vagy fjdalomfokozt. A fogorvosok tudtk, melyik vizsglati felllsban vesznek rszt, br adott beteg esetn nem tudtk, ppen milyen szert adnak be. Vagyis tudtk, hogy az csoportjukban lehet-e az injekcik kzt fjdalomcsillapt is, vagy sem. Abban a csoportban, ahol a betegek vletlenszeren kaphattak fjdalomcsillaptt is, a placebovlasz sokkal nagyobb volt, mint a msik csoportban, ahol a fjdalomcsillapt szba sem jhetett. A hatst nyilvnvalan az okozta, hogy ahol nem lehetett fjdalomcsillapt a fecskendben, ott a fogorvosok nem tudtk hiteles metakommunikcival beadni az injekcit, a msik csoportban viszont minden fjdalomcskkenst megerstettek szavakban vagy metakommunikcival, mert hihettk, hogy taln ppen ez a beteg kapta a fjdalomcsillaptt. Ez a helyzet az antidepressznsok klinikai prbiban 7080 szzalkban fennll, ugyanis a kezelst kvet pszichiterek a mellkhatsprofilbl igen nagy valsznsggel felismerik, hogy aktv hatanyagot vagy placebt kap-e a beteg. Ugyan milyen pszichiter volna az, aki a mellk48

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

hatsok jellegbl ne jnne r, mit kapott a beteg: szlcukrot vagy antidepressznst? Mivel a vizsglat egsze azt az elvrst fogalmazza meg, hogy az aktv hatanyag szignifiknsan hatsosabb lesz, a pszichiterek nyilvnvalan akrcsak Gracely s munkatrsai vizsglatban kzvettik tudsukat a beteg fel. Alkalom erre bven van, hiszen a klinikai prbkban szemben az egszsggyben tapasztalt t-tz perces konzultcis idvel a kutat szemlyzet a hetenknti tallkozs sorn hrom-hat rt is eltlt a beteggel (Nemeroff s Schatzberg, 2002). A vizsglatokban teht rengeteg a torzt hats, s a pszicholgiban, szocilpszicholgiban jratlan orvos kutatk nemigen tudjk (vagy akarjk) kontrolllni ket. A tabletta neve, szne, a vizsglatban val rszvtel tnye, az orvossal val interakcik, az orvos tudsa s rejtett elvrsai, a vizsglatok helyszne, a mellkhatsok mind-mind ersen befolysoljk a vizsglat eredmnyt. Ez j esetben mind az aktv szer, mind a placebo esetn egy irnyba torzt. Ha azonban a vizsgl rdekelt a klinikai prba sikeressgben s/vagy hisz a kiprbls alatt ll gygyszer hatkonysgban, elkerlhetetlenl msknt viselkedik azokkal a betegekkel, akiknl felismeri, hogy aktv szert kaptak. Ha megsrl a ketts vaksg, a torzt hatsok kontrolllatlanul beindulnak. Mivel azonban ez a gygyszerhatst nveli, a vizsglatokban nem trekednek a kiszrsre, mert a gygyszerhatstani vizsglatok clja a siker.

Kulturlis hatsok
Klnbz kultrkban mst s mst tekintenek betegsgnek, kvetkezskppen van, aki egyik kultrban betegnek minsl, s gy tudja, hogy neki szenvednie kell, ms kultrban viszont nem beteg. Vannak kultrk, amelyekben menstrucikor a nk euforikus llapotba kerlnek, mert az a kultra a menstrucit nagyra rtkeli. A mi kultrnkban nem ez a helyzet, s a menstruci ideje krl sok n feszltt vlik. Ezt sokig nem tekintettk betegsgnek, majd miutn gy tnt, hogy az antidepressznsok hatsosak, a kezelshez feltalltk a premenstrulis szindrmt. Az orvosls trtnetben megfigyelhet az a tendencia, 49

Depressziipar

hogy azon tneteket kezdik betegsgnek tekinteni, amire hatsosnak vlt gygymdot talltak ki. A betegsg pszichoszocio-biolgiai jellege azt jelenti, hogy egy kezels vagy gygyszer hatkonysgt igen nehz abban az rtelemben objektven megtlni, hogy kiszakthatnnk abbl az rtelmezsi keretbl, amiben szletett s mkdik. Kzismert jelensg, hogy az j gygyszerek s kezelsek a bevezetskkor sokkal nagyobb hatst mutatnak, mint ksbb. Elkopik a hats. Mr Armand Trousseau megfogalmazta a XIX. szzadban, hogy a gygyszereket gyorsan kell hasznlni, amg el nem vesztik hatsukat (Moerman, 2002). E megfontolsok segtenek megrteni pldul a Prozac nev els SSRI tpus antidepresszns hihetetlen karrierjt, holott a szer a vizsglatok szerint igen ktsges hatkonysg (lsd ksbb). Az SSRI-ok szelektv szerotonin-visszavtelgtlk: kezdetben nvelik az agyban a szerotoninszintet, majd a megnvekedett szint hatsra cskken a szerotoninreceptorok szma, vagyis vgeredmnyben a kzhiedelemmel ellenttben cskken az agyi szerotonin hatsa. Szztizenht, feklybetegeken vgzett placebokontrollos vizsglatban a placebovlasz (endoszkposan igazolt feklygygyuls) nmelyik vizsglatban nulla, ms vizsglatokban szzszzalkos volt. Az aktv hatanyag csoportokban a gygyulsi arny 38-100 szzalk kzt mozgott. Minl nagyobb volt egy vizsglatban a placebovlasz, annl hatsosabb volt a gygyszer is. A 0 s a 100 szzalk kz es, nagy szrst mutat gygyulsi arny egyrtelmen bizonytja, hogy az adott orszg kultrja, vagyis az adott betegsggel kapcsolatos hiedelmek alapvet befolyst gyakorolnak a kezels sikeressgre. gy pldul Brazliban a placebra gygyulk arnya 7 szzalk, mg Nmetorszgban 59 szzalk volt. Ez majdnem hromszorosa a szomszdos Dniban s Hollandiban lefolytatott vizsglatokban kapott 22 szzalkos placebovlasznak (Moerman, 2002). Magas vrnyoms elleni szerek vizsglata sorn a placebovlaszban ppen ellenttes trend volt megfigyelhet: a nmetek adtk ilyen vizsglatokban a legkisebb vlaszt, st egy vrnyomscskkent nmet vizsglatban a placebocsoport tlagosan 5 higanymillimter (Hgmm) vrnyoms-emelkedst mutatott; ms eurpai orszgokban a placebo cskkentette a vrnyomst. 50

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

Az is kzismert, hogy a rgi tpus antidepressznsoknak sokkal komolyabb mellkhatsai vannak Amerikban, mint Eurpban.

Placebomttek
A placebomttekben nem tnkeny, megfoghatatlan pszichoszomatikus tnetek reaglnak a kezelsre, hanem bizonytottan szervi elvltozsokon nyugv, slyos betegsgek. Egy Feischi nev sebszben 1939-ben felmerlt az a gondolat, hogy szvasztmban (angina pectorisban) szenved betegek szvnek vrelltst segteni lehet a bal mellkasi artria elktsvel. A mtt rendkvl egyszer volt, loklis rzstelentssel vgrehajthat, s J. Roderick Kitchell s munkatrsai 1958-ban olyan mrtk sikerekrl szmoltak be a mtt kapcsn, amilyeneket ma bypass-mttekkel sikerl elrni. Mg ugyanabban az vben Reuben Adams felfedezte, hogy akkor is javul a betegek llapota, ha nem elkti, csak krbehurkolja az artrit, vagyis csak imitlja a mttet. Leonard A. Cobb s munkatrsai 1959-es s E. Grey Dimond s munkatrsai 1960-as vizsglatban vakprba keretben a betegek fele valdi, fele pedig lmtten esett t. lmtt esetn csak felvgtk a brt, majd visszavarrtk. A sebsznek a mtt sorn egy krtyt mutattak fel, amelynek alapjn megtudta, el kell-e ktnie az artrit, vagy sem. A valdi mtten tesett betegek 73 szzalka szignifikns javulst mutatott a fizikai terhelhetsgben, cskkent a nitroglicerin (a szvereket tgt szer) szedse, s javult a betegek EKG-ja is. Az lmtten tesett betegek 83 szzalkban, vagyis nagyobb arnyban javultak, mint a valdi mtten tesettek. A szvizomzat lzerrel val kilyuggatsa s ezltal j erek kpzdsnek az elsegtse az utbbi vek nagy vvmnya az ischaemis (vrelltsi zavaros) szvbetegsgek kezelsben. A mtt lnyege, hogy a szvburok al bejuttatott lzerfejjel harminc-tven lyukat hastanak a szvizomzatba, amelyben ksbb erek kpzdnek, s ez javtja a szvizomzat vrelltst (Moerman, 2002). Martin B. Leon s munkatrsai 2000-ben hromszz slyos szvbetegen vgeztk el a mttet: szz 51

Depressziipar

beteg szvn 25, szz betegn 15 lyukat tttek, szz esetben pedig csak a kattert vezettk be a szvbe. Fl vvel a mtt utn mindegyik csoport szignifiknsan javult mind objektv, mind szubjektv paramterek alapjn. Thomas B. Freeman s munkatrsai 1999-ben, majd Cynthia McRae s munkatrsai 2004-ben hagyomnyos eljrsokkal mr nem kezelhet Parkinson-betegeknl magzati idegsejt-beltetst vgeztek placebomtti kontrollcsoportot alkalmazva. A placebocsoport tagjain ugyangy elvgez tk az agymtti beavatkozst, majd az ezt kvet immunvlaszt el nyom kezelst, megelzend a beltetett idegsejtek kilkdst. A placebocsoport meglep mdon ugyanolyan javulst mutatott, mint az aktv kezelst kapott csoport. Egy beteg, aki mr vek ta mozgskorltozott volt, a mtt utn trzni s korcsolyzni kezdett. Legnagyobb meglepetsre, amikor egy v mlva nyilvnossgra hoztk, ki melyik csoportba tartozott, kiderlt, hogy placebomtten esett t. Az USA-ban vente 225 ezer emberen hajtanak vgre trdmttet zleti kops s gyullads miatt. A vizsglatban szznyolcvan beteget hrom csoportba osztottak: kt csoporton ktfle mtti eljrst alkalmaztak, a harmadik csoportnl csak brmetszst ejtettek. Ktves kvets sorn a hrom csoportban azonos mrtkben cskkent a fjdalom s ntt a funkcikpessg (Moseley s msok, 1996, 2002). E vizsglatok azt bizonytjk, hogy a placebohats nem egyszeren valamifle gygyszerbe vagy kezelsbe vetett optimizmus, melynek hatsa mland s megfoghatatlan, hanem a biolgiai terpikkal azonos mrtk biolgiai vltozsokat kpes kivltani. Ez azonban felveti annak a lehetsgt is, hogy sok beavatkozs valjban nem azrt, vagy rszben nem azrt hat, mert a mdszer j, hanem azrt, mert hisznek benne. Az elbbi pldink azt mutatjk, hogy mg jl megalapozottnak hitt mtti eljrsok is megkrdjelezhetk a placebovizsglatok fnyben.

52

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

Bizonytottan hatstalan terpik hatsa

Herbert Benson s David P. McCallie 1979-ben a szvasztmban korbban alkalmazott, de ksbb megalapozatlannak tallt terpik tizenhrom vizsglatt elemezte (kztk az emltett placebomttet), s tlagosan 82 szzalkos szubjektv javulst talltak. Anthony Roberts s munkatrsai 1993-ban az idk sorn hatstalannak bizonyult eljrsok hatsossgt vizsgltk korabeli kzlemnyek alapjn, s 7080 szzalkos sikeressget talltak. Az eljrsok hatsossgt az magyarzza, hogy fnykorukban megfelel elmletekkel tudomnyosan al voltak tmasztva, s mind az orvosok, mind a betegek hittek bennk. Hogy hatstalan eljrsok ekkora sikerarnyt tudnak felmutatni, megvilgtja a trtnelmi korokban alkalmazott mdszerek meglep hatsossgt, msfell arra figyelmeztetnek, hogy a soha nem igazolt szerotoninhipotzissel s egyb elmletekkel megtmogatott antidepressznsok hatsa nagymrtkben tpllkozik a korunkra jellemz hiedelemrendszerbl. Az agykutats kort ljk, az emberek fejben egy j vilgnzet krvonalazdik, amely a lelki jelensgeket sszekapcsolja az agy dinamikus llapotvltozsaival, s ennek talajn knnyen hitelt tallnak azok a leegyszerstett a mdia ltal folyamatosan sztkrtlt lltsok, amelyek szerint a rosszkedv, a lehangoltsg, a depresszi pusztn agyi anyagcserezavar, amit egy megfelel vegylet adagolsval helyre lehet lltani. Ez nem igaz mg leegyszerstve sem, de jl illik egy olyan szemlletes elgondolsba, hogy ha hinyzik valami, s ptoljuk, akkor a bajt elhrtottuk.

53

Depressziipar

A mdia hatsa
A mdia manipull, szoktk mondani. Valjban a mdit manipulljk, s rajta keresztl az embereket. A mdia kpviseli ltalban tjkozott, rtelmes emberek, akik mindenhez konytanak egy kicsit, de igazbl semmihez nem rtenek, a pszichitrihoz s a gygyszerkutatshoz a legkevsb. Magyarorszgon a legutbbi idkig dvik felvilgost msorokat kszteni a depresszi s pnikbetegsg kapcsn, azokban jra s jra azt sulykoljk az emberek fejbe, hogy a modern antidepresszvum mindenre megolds. Hres emberek vallanak arrl, hogy X orvos meggygytotta ket egy csodagygyszerrel, holott X doktor csak ugyanazt tudja felrni, amit a csaldorvos. Mindez jelentsen megnveli az antidepressznsok placebohatst. Mindennapos trtnet, hogy valakire, mert idnknt szorong, rstik a pnikbeteg cmkt, s onnantl automatikusan kapja az antidepressznskezelst. A beteg aztn szedi a szert, s mivel a szakember is meggyzen lltotta, a tvben is azt mondjk, az jsgban is azt olvassa, ht hisz benne, hogy mostantl vdett a pnikkal szemben. Csakhogy az esetek dnt tbbsgben csupn a mdia ltal gerjesztett placebohatsrl van sz, ami addig tart, amg az illett nem ri egy olyan ers szorongat inger, amely mr elspri a placebohatst. Ilyenkor a beteg rdbben, hogy mr nem hat a szer. Sosem hatott, csupn placebohatsa volt. El tudja n kpzelni, hogy ha egy szer valban hatna, akkor csak azrt viszszaesne a pnikbetegsgbe, mert elveszten a hitt a gygyszerben? De minden eszmefuttatsnl meggyzbben mutatja a hit s a mdiahatsok sszefondst egy megtrtnt hres eset, amit Krebiozen-eset nven ismer a placebokutats.

54

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

A Krebiozen-eset
A trtnet rgi, taln sokan ismerik is, n is rtam mr rla, de annyira tanulsgos, hogy rdemes feleleventeni. Az eset 1957-ben trtnt a Kaliforniai Egyetem krhznak onkolgiai osztlyn. Egy Wright nev frfi limphosarcomban szenvedett teste tele volt mandarin nagysg daganatokkal. Az orvosok szerint hrom nap volt htra az letbl. Oxignstor alatt fekdt, katteren keresztl tplltk. Haldoklsa utols napjai egybeestek a Krebiozen nev, nagy remny gygyszer hatstani vizsglataival, s azon az osztlyon is ki akartk prblni (kevsb slyos betegeken), ahol Wright fekdt. Mikor flbe jutott a hr, hogy a hres Krebiozent ppen itt akarjk tesztelni, kiknyrgte kezelorvostl, Bruno Klopfertl, hogy prbljk ki rajta is a szert. Klopfer 1957-ben megrta: gy vlte, hogy a beteg a ht vgn gyis meghal, a szerrel mr rtani nem fog, s a beteg legalbb abban a tudatban hal meg, hogy mindent megtettek rte. gy aztn adott neki egy Krebiozen-injekcit. Klopfert klnsen rdekeltk a rkbetegek, s rdemes rla tudni, hogy a Rorschach-teszt egyik nagy amerikai rtkelrendszert dolgozta ki. Klopfer lltotta, hogy a teszt alapjn meg tudja mondani, kikkel vgez gyorsan, s kikkel lassan a rk. Ezt ms vizsglatok alapjn el is hihetjk neki, ugyanis a rkkal val megkzdsben rendkvl fontos tnyez ezt ksbbi vizsglatokban bizonytottk is a gygyulsba vetett hit s a kzdszellem. Htfn, mikor Klopfer munkba llt, nem hit a szemnek: Wright a folyosn stlgatott, s a betegtrsaival csevegett. Daganatainak mrete a htvge alatt a felre cskkent. Klopfer hirtelen azt gondolta, megtalltk a csodaszert. m amikor a tbbi beteg llapott ellenrizte, azoknl semmi vltozst vagy ppen llapotromlst tallt. Klopfer mr naponta beadta az injekcit Wrightnak, s a hallos beteg tz nap mlva sajt kis replgpn tvozott otthonba. Wright kt hnapon t teljesen tnetmentes volt, de ekkor a sajt hrl adta, hogy a klinikai vizsglatok szerint a Krebiozen hatstalan a rk gygytsban. Wright slyos depreszsziba zuhant, s testben a daganatok szinte azonnal ismt kifejldtek. Visszakerlt a krhzba. Klopfert ekkor mr a tudomnyos kvncsisg is 55

Depressziipar

hajtotta, s azt mondta betegnek, hogy a korbbi Krebiozen-szlltmny a szllts sorn hatanyagban krosodott. De most mr van egy j, ktszer hatkonyabb Krebiozen. A pr napi vrakozs tovbb fokozta Wright lelkesedst. Termszetesen semmifle j szlltmny nem volt, Klopfer ezttal tiszta vizet adott be neki injekci formjban. Mint beszmoljban rta, a hats hihetetlen volt. A daganatok mg gyorsabban szvdtak fel, eltnt a tdvizeny is, s Wright hamarosan ambulns betegknt kapta az injekcikat (a kezelsekre replvel jrt). Tnetmentess lett. Ekkor azonban hivatalos szervek lelltottk a Krebiozen-kutatst, mert a szer hatstalanak bizonyult. A hr termszetesen elterjedt, s nhny nap mlva Wright ismt visszakerlt a krhzba, s kt nap mlva a szdletes tempban kijult betegsgben meghalt.

Beteghats
Klasszikus felfogs szerint a betegbl a betegsge az rdekes, hiszen azt akarjuk gygyszeresen befolysolni. Valjban termszetesen magt a beteget befolysolja a klinikai prba, annak minden felttele s mozzanata, s a beteg pedig befolysolja sajt betegsgt. Ebbe olykor az adott betegsgben valban hatkony gygyszerek is besegtenek. Szmos vizsglat jelzi, hogy a beteg szemlyisge, habitusa rendkvl nagy hatssal van a gygyulsra fggetlenl attl, hogy aktv hatanyagot kap-e, vagy placebt. Egy koleszterinszint-cskkent szer tves kvets sorn nem mutatott elnyt a placebval szemben a hallozs befolysolsban. Amikor azonban azokat vizsgltk elklntve, akik jobban betartottk a terpis elrsokat (legalbb 80 szzalkban bevettk az elrt 3 3 tablettt), ltszlag ers hatst kaptak. A terpit betartk krben ugyanis 15 szzalkos volt a hallozs, a terpit nem kvetk krben 25 szzalkos. Amikor azonban ugyanezt megvizsgltk a placebocsoportban, kiderlt, hogy a terpit kvet, placebt kap betegek kzt ugyancsak alacsonyabb, 15 szzalkos volt a mortalits, a terpit nem kvetk kzt 28 szzalkos (Coronary Drug Project, 1980). A szfogad, engedelmes 56

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

betegnek van valami olyan tulajdonsga, ami javtja letkiltsait. Lehet, hogy ez csak annyi, hogy inkbb hisz a tablettban, de lehet, hogy jobban figyel tkezsre, idben fekszik le, kevesebbet iszik stb. Ugyanezt a jelensget tapasztaltk szvgygyszerek esetn is (Irvine s msok, 1999; Gallagher s msok, 1993). Ezek a vizsglatok ismt nehezen illeszthetk bele a biomediklis orvosi szemlletbe. Mert ha valaki rendesen szedi a gygyszert, az mg rthet, hogy jobban gygyul. De aki rendesen szedi a placebt, az mirt gygyul legalbb olyan jl, mint aki valdi gygyszert szed, s mirt gygyul jobban ahhoz kpest, aki nem szedi rendesen a placebt, vagy ahhoz kpest, aki, ha nem is rendesen, de mgis hatkony szert szed?

Gygyszerhats s placebohats
Amikor a szemly egy vizsglatban beveszi a tablettt, nem tudja, hogy mit kap, teht az a hats, amit a placebocsoportban mrnek, pontosan elll az aktv gygyszercsoportban is, hiszen az elvrsok, a tabletta szne, az orvos viselkedse mindkt esetben azonos mrtk hatst vlt ki. Ezrt minden gygyszerhatsnak egy j rsze a placebohatsbl fakad. A kvetkez fontos aspektusa a gygyszerhatsnak a mellkhatsokbl kvetkez tovbbi placebohats. Ez mg mindig nem a hatanyag betegsgre gyakorolt specifikus hatsa, hanem csupn az abbl fakad hats, hogy a mellkhatsok tnetei a betegben azt az rzetet keltik, hogy ers, hatkony szert kapott. Klnsen megn ez a hats klinikai vizsglatokban, ahol a beteget tjkoztatjk arrl, hogy placebt is kaphat. Termszetes, hogy mindenki abban remnykedik, s attl vrja llapota javulst, hogy az aktv hatanyagot kap csoportba soroldik. Nem vizsglt krds, hogy milyen betegsgben milyen mellkhatsprofil nveli klnsen s melyik kevsb a placebohatst, de ilyen hats egszen biztosan van. Minden gygyszervizsglatban klnbz erssg kapcsolat van a placebohats s a gygyszerhats kzt. A matematikban kt vltoz 57

Depressziipar

egymstl val fggsnek mrtkt a korrelcis egytthatval adjk meg. Ez egy ngyzetszm nulla s egy kztt. Ha a korrelcis egytthat nulla, akkor a kt vltoz teljesen fggetlen egymstl. Pldul ha egy vizsglatban a placebohats s a gygyszerhats egy-egy vltoz, s a kztk lv korrelci kzelt az egyhez, akkor a placebo s a gygyszerhats nem fggetlen vltoz, hanem a gygyszerhats j rszt a placebohats adja ki. Irving Kirsch s Guy Sapirstein 1998-as metaanalzise szerint az antidepressznsok s a placebohats viszont mr 0,9 szinten korrell, ami azt jelenti, hogy az antidepressznsok hatsnak 80 szzalka placebohats.

A gygyszer arra hat, amire szedik?

Stewart Wolf sokat idzett, hres ksrlete 1950-ben az elsk kzt demonstrlta, hogy egy aktv szer hatsa attl fgg, mire adjk. Wolf kt nbetegt rta le, akik csillapthatatlan hnysban szenvedtek, s kezelskre ipekakunt, egy igen ers hnytatszert adott. Mindkt betegnek megsznt a hnyingere, teht a szervezetk nemcsak a hnyingerrel, hanem mg a hnytatszer hatsval is sikeresen megkzdtt. Thomas J. Luparello s munkatrsai 1970-ben asztms betegeket vizsgltak kettsvak-vizsglatban. A betegnek vagy hrgszktt, vagy hrgtgtt adtak, vagy kzmbs anyagot. Az anyag bellegzse sorn azt mondtk nekik, hogy hrgszktt, hrgtgtt vagy semleges anyagot kapnak, mikzben variltk a tnylegesen bellegzett anyagot. Ha az anyag hatsval egybehangz volt az llts, akkor ersdtt a hats, ha nem vgott egybe, gyenglt a hats, de sok esetben az ellenttbe fordult, vagyis a hrgszkt tgulst okozott s fordtva. Fabrizio Benedetti s munkatrsai 2003-as sszefoglaljukban egy rdekes j technikt fejlesztettek ki az elvrsok mrsre s kikszblsre. Mdszerk kzelti az idelis, br etikai okokbl nem megvalsthat gygyszertesztelsi eljrst: a beteg a tudta nlkl kapjon gygyszert. Ha pldul gyantlan depresszis betegek telbe keverve kapnk az antidepressznsokat, a vizsglat kzelten az llatksr58

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

letek objektivitst (plne, ha mg a mellkhatsok sem volnnak rulkodk), s a javuls kizrlag a gygyszerhatsnak volna tulajdonthat. Egyik vizsglatukban mtt utni llapotban a betegek infzira ktve kaptk a morfiumot fjdalomcsillaptknt. Az egyik csoportban az orvos vagy a nvr ltvnyosan kezdte meg a fjdalomcsillapt adagolst, mg a msik esetben egy elre programozott szerkezet kezdte adagolni szrevtlenl a morfiumot, mikzben sem orvos, sem poln nem volt a kzelben. Mindkt csoport flrnknt szubjektv beszmolban rgztette fjdalma mrtkt. Egy msik vizsglatban olyan betegeknl, akik mr 48 rja kaptk a morfiumot, ltvnyosan, illetve rejtetten megszaktottk a fjdalomcsillapt adagolst. Az adatok statisztikai elemzse azt mutatta, hogy a morfin nylt adagolsa szignifiknsan jobban cskkentette a fjdalmat, mint a rejtett adagols. A morfium adagolsnak megszntetse hasonl sszefggst mutatott. A rejtett morfinmegvons sokkal kevsb nvelte a fjdalmat, mint a nylt megvons. Tz rval a morfiummegvons utn, a nylt csoport tizennyolc tagjbl tizenngy krt fjdalomcsillaptt, mg a rejtett megvonsban rszesl tizennyolc betegbl csak hat krt tovbbi fjdalomcsillaptt. Egy jabb vizsglatukban mtti llapot utn lv, fokozott szorongst mutat betegeknl nylt vagy rejtett mdon kezdtek adagolni diazepamot (Seduxent). Az eljrs megkezdse utn kt rval a betegek szorongskrdvet tltttek ki. A kt ra alatt egyik beteg sem rintkezett orvossal vagy nvrrel. Egy msik betegcsoportban 48 rai diazepam- (Seduxen-) adagols utn nyltan vagy rejtetten szntettk meg a tovbbi adagolst. A nyltan adagolt diazepam jelents szorongscskkenst eredmnyezett, mg a rejtetten adagolt teljesen hatstalannak bizonyult (st mg enyhn fokozdott is a szorongs). Hasonl helyzet llt el a diazepamadagols megszntetsnek hatst vizsgl ksrletben. Ha rejtetten szntettk meg a diazepam adagolst, egyltaln nem ntt a szorongs, mg a nylt megszakts utn jelents szorongsnvekeds volt megfigyelhet. A rejtett adagols megkezdst vagy megszntetst ms gygyszerekkel elvgezve hasonl eredmnyekre jutottak. 59

Depressziipar

A szerzk vgkvetkeztetse, hogy a terpis hats szignifikns mrtkben fgg a beteg terpival kapcsolatos ismereteitl, elvrsaitl, az orvos-beteg kapcsolattl. A kezels nylt megszaktsa a rosszabbods elvrst alaktja ki a betegben, s ezltal nocebohatst (negatv placebohatst) vlt ki. A placebohats a szerzk szerint megtveszt fogalom, mert valjban a kezelssel szembeni elvrs s a kezels jelentse az, ami kivltja a hatst. Hasonl mdon rtelmezi a jelensget Irving Kirsch (1997) s Dan E. Moerman (2002). Eszerint a gygyszerek s a placebo nem fizikai valjukban hatnak, hanem varzsszerek, melyek szimbolikusan megtestestenek elvrsokat. Egy fejfjscskkent bevtele azzal az elvrssal prosul, hogy cskkenni fog a fejfjsom, plne, ha korbban mr hatott. Egy nyugtat bevtele azzal az elvrssal jr, hogy megnyugszom. Mint lttuk, ezt akr egy kk szlcukor-tablettval is el lehet rni.
William Henry Guy 1967-es vizsglatban szkizofrnek gyengbben reagltak ugyanarra a szerre (klrpromazin, vagyis Hibernal), ha placeboknt kaptk. Marianne Frankenhaueser s munkatrsai 1964-es vizsglatban a nyugtat (phenobarbital, pldul Sevenal) serkentett, ha serkentknt, s nyugtatott, ha nyugtatknt adtk be. Ugyanezt kaptk Sherman Ross s munkatrsai 1962-ben, amikor izgatszert (amfetamint) alkalmaztak.

Az eredmnyekbl azt a provokatv kvetkeztetst lehet levonni, hogy bizonyos gygyszerek ha kivonjuk a gygyszer s a gygyszerads rtusnak jelentst igen gyengn hatnak, vagy nem is hatnak.

60

A p l a c e b oj e l e n s g j m e g k z e l t s b e n

Biolgiai kontra pszicholgiai hats?

sszessgben az derl ki, hogy egy aktv hatanyag hatsa ersen manipullhat azzal, hogy lczzuk, vagy megfelel cmkvel ltjuk el. Meghkkent, hogy a szer lczsa vagy szrevtlen beadsa objektv mrsek szerint is megvltoztatja a vlaszt. Ezek az eredmnyek ersen megkrdjelezik a placebo s az aktv hatanyagok kz hzott les hatrt. Roger P. Greenberg s Seymour Fisher (1997b) szerint a pszichikus hats gygyszerek placebokontrollos sszehasonlt vizsglatainak alapfeltevse, hogy az aktv hatanyag pozitv biolgiai vltozsok kivltsra kpes az agyban, szemben a placebval, amely biolgiailag inaktv, s csak a szuggesztibilitson vagy elvrsokon keresztl van pszichs hatsa. Ez azonban vlemnyk szerint nyilvnvalan mesterklt szembellts, hiszen nincsen tisztn biolgiai s tisztn pszichs hats. A placebokutatst tulajdonkppen ppen az lendtette fel, hogy kiderlt: a placebo majdnem annyira, st bizonyos esetekben jobban hat bizonyos mentlis s fizikai zavarokban, mint az gynevezett aktv hatanyagok. Makacsul tartja magt az a feltevs, hogy az aktv hatanyag biolgiai hats, a placebo meg csak pszicholgiai folyamatokon keresztl hat. Valjban mindkt hats biolgiai, semmi alapunk a kett szembelltsra. E megfontolsok klnsen rvnyesek a mentlis llapotokat befolysol gygyszerek, pldul az antidepressznsok hatsvizsglataira. Az albbi vizsglatok azt jelzik, hogy a placebohats biolgiailag megalapozott kzponti idegrendszeri vltozsokat idz el a placebra gygyul depresszisokban. Andrew F. Leuchter s munkatrsai 2002-ben EEG-vel hasonltottk ssze a Prozac, az Efectin (kt j tpus antidepresszns) s placebo hatst tvenegy slyos depresszis betegnl. Az antidepressznsok cskkentettk a prefrontlis (homloklebeny-) aktivitst, a placebra javulssal reagl betegeknl viszont fokozdott a prefrontlis aktivits. Ez bizonytja, hogy a placebo aktvan befolysolja az agyi aktivitsmintzatot, s ezen keresztl javulnak a tnetek. 61

Depressziipar

Helen Mayberg s munkatrsai 2002-ben a Prozac s placebo agyi regionlis metabolikus hatst hasonltottk ssze egy hathetes vizsglat sorn tizenht major depresszis betegen. A placebocsoportban szignifikns aktivitsnvekedst mutatkozott ugyanazokon az agyi terleteken, mint a Prozac-csoportban. A szerzk hangslyoztk, hogy a placebo aktv hatst fejt ki az agyi regionlis metabolizmusra, s ez a mintzat eltr az antidepressznsok ltal kivltott vltozsoktl. Mg a szerzk a gygyult esetekben a kt csoport klnbsgeit igyekeztk hangslyozni, sokkal jogosabb az az rtelmezs, hogy a gygyulst nyilvn az okozta, ami kzs volt a kt csoportban. gy viszont a Prozac ugyanazokat a vltozsokat hozta ltre, mint a placebo, vagyis a Prozac placebohatsa lehet felels a gygyulsrt. sszessgben ez a fejezet rmutat arra, hogy a placebo nem inaktv szer, markns agyi vltozsokat idz el. A placebohats s a gygyszerhats nem llthat szembe egymssal, mert az elbbiekben emltett vizsglatok azt jelzik, hogy az aktv hatanyagok sem mindig aktvak, st elvrt hatsukkal ellenttes hatst is kivlthatnak, ha nem a megszokott kontextusban alkalmazzk ket. Ugyanakkor a placebo sem inaktv, ha megfelel kontextusban alkalmazzk. Mindez azt sugallja, hogy a gygyszerek egy csoportja, klnsen a pszichs problmkra hatk, nem klnbznek lesen a placebtl, hatsukat elssorban annak a kontextusnak ksznhetik, amiben adjk ket; vagyis gy mkdnek, mint a placebk. A placebovizsglatok alapjn a mai gygyszervizsglatok eredmnyei ersen megkrdjelezhetk, mert az aktv gygyszerhats sokszor mtermk, statisztikai bravr, a mellkhatsokbl fakad vaksgmegtrs kvetkezmnye. A piacra kerl gygyszerek pedig sokszor az ket ksr mdiakampnynak ksznhetik hatsukat, s nem a bennk lev hatanyagnak.

62

ANTIDEPRESSZNSOK S PLACEBO

Az antidepressznsok klinikai hatsvizsglatban, mint ltalban a modern gygyszervizsglatokban, placebokontrollt alkalmaznak az aktv szer hatsnak mrsre. Ennek oka kzenfekv: az orvostudomny trtnetben rengeteg hatstalan vagy kros gygyszerrl s kezelsi mdszerrl tudunk, melyekben a maguk korban hittek, azrt hatottak. A tudomny haladsval azonban megntt az igny, hogy a hats objektve is igazolhat s ellenrizhet legyen. Pontosabban a placebojelensg felismersvel a tudomny rbredt, hogy a valdi hats igazolshoz nem elg, ha a pciens javul a gygyszertl. Ha ugyanis a hats csak placebohats, akkor vletlenszer lesz, hogy kire hat a szer, s kire nem. A gygyszer-engedlyezsi folyamat sorn azonban a gyrt cgnek kell bizonytania, hogy a gygyszere hatsos s veszlytelen-e, s neknk ezt el kell hinnnk neki. Sokig hittk is ki gondolta volna, hogy ilyen gyekben is lehet hazudni? Az utbbi vek gygyszerbotrnyai s az antidepressznsok krl tmadt vihar azonban olyan tnyeket hozott felsznre, hogy most mr nehz hinni. A gygyszergyrts s -elads ugyanis egyszerre tudomny s marketing, s ha ugyanaz kutat s ad el, akkor az ember sosem tudhatja, mi a marketing s mi a tudomnyos llts. Ezek a felismersek elg nagy megrzkdtatst okoztak, hiszen lassan hozz kell szoknunk, hogy sem a politikban, sem a tudomnyban, sem az zleti letben nincs megbzhat informciforrs.

63

Depressziipar

A randomizlt, kettsvak-, placebokontrollos vizsglatok

A randomizlt, ketts vak vizsglati terv azt jelenti, hogy a vizsglt betegeket vletlenszeren, vagyis random mdon soroljk be az aktv szert s a placebt kap csoportba, de a vizsglat vgeztig sem a betegek, sem a ksrletet vgzk nem tudjk (ezrt vakok), hogy ki mit kap az azonos klsej tablettval. Ezt a vizsglati technikt az 195060-as vektl alkalmazzk, s sokig csodaszernek tekintettk a gygyszerhatstani vizsglatokban. Mra kiderlt, hogy e vizsglatok manipullhatk (ezrt manipulljk is ket), s tudomnyos rtelemben meghaladottak. rdemes egy pillantst vetni arra, hogyan is ll fel egy antidepresszns hatsvizsglat, hogy megrtsk, mirt is nem bzhatunk az eredmnyekben. Az ilyen vizsglatok felptsnek ltalnos terve a kvetkez: A vizsglatba bevont betegeket elszrsnek vetik al. Errl mg ksbb lesz sz, de egy ilyen vizsglatba a val letben depresszival kezelt betegeknek csak a 1015 szzalka kerlhet. Kiszrik azokat, akik ms jrulkos betegsgben is szenvednek, testi betegsgekben, szemlyisgzavarban, szorongsos betegsgekben. (Ksbb ilyen betegeknek minden gond nlkl felrjk az antidepressznst.) Kizrjk azt, aki ngyilkossgra hajlamos, vagy mr volt ngyilkossgi ksrlete. (Ksbb az ilyeneknek is felrjk az antidepressznst, arra hivatkozva, hogy az antidepressznsok hatkony vdelmet nyjtanak ngyilkossggal szemben.) Kizrjk azokat is, akik korbban ms antidepressznsokra nem reagltak. (Ksbb az ilyen betegeknek fogjk ezt az j szert a rgiek sikertelensge esetn felrni.) Olyan ez, mintha 30 fokon tesztelnnk egy autgumit, majd ksbb ajnlannk a hasznlatt a Szahartl az szaki-sarkig mindenhova. Az alaposan megszrt betegek elvileg teljes kr tjkoztatst kapnak arrl, hogy a depresszi kezelsre kifejlesztett j gygyszer hatstani vizsglatban vesznek rszt. Rszletesen tjkoztatjk ket, hogy mik lehetnek a kezels mellkhatsai, kockzatai. A kockzatok kzl termszetesen csak a gygyszergyr ltal szmon tartott s elismert kock64

Antidepressznsok s placebo

zatokat ismertetik, teht nem kzlik pldul, hogy az antidepressznsok fokozzk az ngyilkossgi kockzatot, mert ezt a gygyszergyrak tagadjk. A tjkoztats sznvonalt jelzi, hogy a vizsglatokban igen nagy, 2050 szzalkos a mellkhatsok miatti lemorzsolds. A napi gyakorlatban persze ugyanez a helyzet. Aki rendszeresen meghallgat betegeket, vagy pldul az osztlyn vgighallgatja betegek krtrtnett, pontosan erre kell kvetkeztessen. A minap szv tettem kollgimnak, vajon nem cinizmus-e, hogy fapofval hallgatjuk, hogyan kezelnek flre embereket. ppen egy gynevezett pnikbeteg n trtnett ismertettk, aki mindannyiszor roszszul lett, ahnyszor csak valamelyik antidepressznst kiprbltk rajta. Nyilvnval volt, hogy a beteg csaldi nehzsgek miatt kezdett szorongani, erre meg, ugye, annyit r az antidepresszns, mint halottnak a csk. Egy pszichiterkollga azonban srtetten s felhborodottan fordult oda hozzm, s kioktatott: pnikbetegsgben a hivatalos protokoll szerint antidepressznst kell felrni. Akkor arra gondoltam, hogy volt id, amikor a hivatalos protokoll szerint a volt Szovjetuniban ellenzki embereket ugyanilyen szolgalelken zrt osztlyon kezeltek. A szovjet pszichitriban ez nem szmtott visszalsnek, hatalommal val cinkossgnak vagy akr az orvosi esk megsrtsnek, hiszen a szovjet pszichitriai diagnosztikus rendszerben az ellenzkisgre kln pszichitriai diagnzis volt. A protokollok s a hivatalos llspontok soha nem voltak azonosak az igazsggal, vakon val kvetsk csak az uralkod nzetekhez val lojalitst bizonytja, de erklcsileg nem ment fel. Ez a knyv csupa olyan adatot idz, amely homlokegyenest ellenkezik a protokollokkal, s aki akarja, ismerheti ezeket az adatokat. Utna persze nehz lesz a vlaszts, hogy a protokollt kvesse, vagy kezdjen el minden beteg esetben tpeldni, hogy mi lenne a j. Radsul a protokoll megtartsa elvileg ktelez. Aki teht nyugodt, ellentmondsoktl mentes letet akar lni, az nem akarja megismerni ezeket a tnyeket, vagy tagadni fogja ket. Visszatrve a vizsglatok protokolljhoz, azt is kzlik a beteggel, hogy vletlenszeren vagy az aktv hatanyagot, vagy a placebt kap csoportba fogjk sorolni. Persze senki nem azrt jelentkezik egy ilyen 65

Depressziipar

vizsglatba, hogy legyen a tudomny nvtelen jtev ksrleti nyuszija, hanem mert szeretne meggygyulni. gy aztn hajtani fogja a kvncsisg, vajon mi van abban a tablettban, amit kap. Az egyik mdszer a kstolgats, a msik a mellkhatsok figyelse. Utbbi mdszernl mi sem knnyebb, hiszen a vizsglatba lpskor alaposan felhvjk a beteg figyelmt arra, mi vrhat, s a vizsglat sorn a rendszeres kontrollok sorn a pszichiterek is errl faggatjk. gy aztn a betegek ngytde ki is derti, mit kap, s ez bizony jelentsen torztja a vgeredmnyt, hiszen sokkal jobban hisz a gygyszer hatsban, aki biztos benne, hogy aktv hatanyagot kap, s kevsb javul, aki rjn, hogy szlcukorral etetik. A vizsglat megkezdsekor a betegek tudtuk nlkl egy-kt htig placebt kapnak, ezt kimosdsi szakasznak nevezik. Az indok, hogy a korbbi gygyszerek rljenek ki a szervezetbl. Ez azonban csak rszben igaz. Az elszrs folytn ugyanis csak azokat a betegeket veszik be a vizsglatba, akik mr nyilatkozatuk szerint bizonyos ideje nem szednek olyan gygyszert, ami belezavarna a vizsglat eredmnybe. Akik mr a placeboszakaszban nagy javulst mutatnak, azokat kizrjk a vizsglatbl, hogy ksbb ne rontsk a statisztikai eredmnyeket. Ma mr tudjuk, hogy ez sem javt az eredmnyen, de azrt jra s jra prblkoznak vele. Nem tudjuk, mi jellemzi azokat, akiket a nagy placebovlasz miatt kizrnak, vagyis ez is olyan krlmny, amely megkrdjelezi a vizsglati eredmny ltalnosthatsgt s hasznlhatsgt. De egy apr, m lnyeges klnbsget meg kell rtennk, hogy illzimentesen rtelmezzk ezeket a vizsglatokat: a vizsglat clja nem a gygyszer hatsossgnak a vizsglata, hanem a gygyszer hatsossgnak igazolsa. A bizonyossg rzse, mint a nagy Fermat-sejtsnl volt hromszz vig, mr rgen megvan, mr csak a levezets hinyzik. A vizsglatot teht gy tervezik, hogy minl nagyobb javulsi klnbsg legyen a placebocsoport s az aktv hatanyagot szed csoport kzt. Minden lehet eszkzzel igyekeznek feljavtani az utbbi csoport eredmnyt s rontani a placebocsoportt. Az gy meghamstott eredmnyek alkalmazst aztn evidence based medicine-nek, vagyis tnyeken alapul orvoslsnak nevezik. David Healy 2001-es, az Evidence biased psychiatry? [Tnyeket torzt pszi66

Antidepressznsok s placebo

chitria?] cm elemzsben gy r: A lelki mkdsekre hat gygyszerek manapsg lefolytatott vizsglatainak tbbsge sokkal inkbb zleti, mint tudomnyos vllalkozs, melynek a clja a trzsknyveztets majd a piaci megjelens elrse. [] Egy raks statisztikus ktelkedik benne, hogy mg a legjobban megtervezett, randomizlt, ketts vak klinikai prbk is ltalnosthatk volnnak a val letben. A cgek ltal tmogatott klinikai hatsvizsglatok vltozatlanul knyelmes betegmintt toboroznak, amely nem alkalmas arra, hogy az eredmnyeket tvigyk az tlagos klinikai beteganyagra. A tiszta gygyszerhats amgy is kamu, hiszen pldul a Prozacvizsglatokban sokig titokban nyugtatkat adtak a betegeknek, hogy a kezdeti agitlt, mnis hatsokat kivdjk. Tettk ezt az amerikai gygyszer-engedlyezsi hivatal, az FDA tudta s engedlye nlkl. Ezek utn krdses, hogy a Prozac nmagban vagy nyugtatkkal egytt produklta-e a mg gy is igen gyenge eredmnyeket (lsd ksbb). Az is kiderlt szrprbaszer vizsglatokban, hogy a gygyszerksrletek alatt igen sok beteg titokban nyugtatkat szed, mert szeretne bennmaradni a vizsglatban, viszont nem brja a mellkhatsokat. Ez termszetesen meghamstja mind a hatsra, mind a szer tolerlhatsgra vonatkoz eredmnyeket. Ezek utn elg jogos a gyanakvs az antidepressznsok hatstani vizsglata depresszisok krben tpus vizsglatokkal szemben, hisz ezek a vizsglatok a gygyszerhats nvelse cljbl ersen szelektlt depresszisok szk csoportjra rvnyes eredmnyeket szolgltatnak (br s mg ezek a korltozott rvny eredmnyek is igen gyenge hatst jeleznek). A kvetkezkben e vizsglatokat tekintem t, a hangslyt az antidepresszns-hatst megkrdjelez vizsglatokra helyezve. A szakirodalom s a mdia bvelkedik azon lltsokban, hogy az antidepressznsok elspr flnyt mutatnak a placebval szemben, ezrt ezeket az lltsokat nem idzem. A tudomny logikja szerint, ha valaki bizonytja, hogy nem a Nap kering a Fld krl, hanem a Fld a Nap krl, akkor nincs rtelme szmba venni, hnyan lltjk mgis, hogy a Nap kering a Fld krl. Volt id, amikor sokan lltottk ezt, de a tudomnyos igazsgot 67

Depressziipar

nem szavatolja a szmbeli flny. A tudomny nem erviszonyok, szelektlt publikcik, tekintlyek vagy hanger krdse, hanem tnyek. s ha az ember cfolni szeretne valamit, nem ktelessge elismtelni az unsig szajkzott, cfoland hazugsgokat. A gyzelemittas beszmolkban sem szoktk megemlteni, hogy viszont vannak bizonyos kutatk, akik ezzel nem rtenek egyet.

A sz Jkob szava, de a kezek zsa kezei

Listening to Prozac but hearing placebo [A Prozacot ltjuk, a placebt halljuk] ez a cme Irving Kirsch s Guy Sapirstein 1998-as tanulmnynak, melyben Peter Kramer Listening to Prozac [Hallgassunk a Prozacra] cm, 1993-as, vilgsiker knyvre utalnak. Kramer knyvrl nem tudni, hogy megrendeltk-e a szerztl, vagy nszorgalombl rta, mindenesetre egy vtizede bestseller Amerikban, s igen hatkonyan reklmozza a Prozacot, nemcsak mint antidepressznst, hanem mint pszichofarmakolgiai kozmetikumot is. E fogalom az utbbi vekben terjedt el, s arra utal, hogy bizonyos szerekkel magt a szemlyisget lehet mdostani a jobb eladhatsg rdekben. A Prozac pldul a szerotoninszint emelse folytn lltlag egyeseket bartsgosabb, szocibilisabb tesz. Kirsch s Sapirstein nem is Kramer lltsaival foglalkozik, hanem az antidepresszns-vizsglatokban megjelen placebohatst vizsgljk. (Kramer csak gy jn be a kpbe, hogy vlt a Prozac Homroszv.) Az ezertszz szba jhet vizsglatbl vgl csak tizenkilenc bizonyult alkalmasnak a metaanalzisre. (A metaanalzis egy matematikai mdszer tbb vizsglat sszevont elemzsre. Az sszevont elemzs biztonsgosabban kiszri a vletlen hatsokat, amelyek torztjk az egyes nll vizsglatok eredmnyt.) Az alacsony szm azrt is meglep, mert azt hihetnnk, hogy Kirschk korrekt elvrsainak sok vizsglat megfelel, klnben minek alapjn is fogadta el a gygyszerhatsg ezeket a gygyszereket? Az FDA-t manapsg igencsak szorongatjk is a lazasgairt, egyre tbb visszalsre derl fny az FDA mkdse kapcsn. 68

Antidepressznsok s placebo

Azt meg mr egyenesen abszurdnak tekinthetjk, hogy az FDA kltsgvetsnek egy j rszt a gygyszercgek adjk ssze! A tizenkilenc vizsglatban sszesen 2318 szemly vett rszt, kzlk 1460 kapott aktv gygyszert, 858 placebt. Kvetve azt a szmtsi mdot, hogy minden tablettnak van placebohatsa, s hogy az aktv hatanyag hatst akkor kapjuk meg, ha ezt a placebohatst levonjuk a gygyszer hatsbl, Kirschk azt kaptk, hogy a gygyszerhats hromnegyede placebohats volt, s csupn egynegyede volt tulajdonthat a gygyszer aktv hatanyagnak. Vagyis az aktv gygyszerhatst szzszzalkosnak vve, a betegek pusztn placebt szedve is 75 szzalkos javulst rnnek el.

4 Gygyszerhats

0 0 0,5 1 1,5 Placebohats 2 2,5

A placebohats mint a gygyszerhats meghatrozja: minl nagyobb a placebovlasz, annl nagyobb a gygyszerhats (forrs: Kirsch s Sapirstein, 1998) 69

Depressziipar

De felfigyeltek mg egy furcsasgra: a gygyszerek hatsossga, teht az elrt javuls mrtke vizsglatrl vizsglatra vltozott. Kiderlt, hogy a gygyszerhats mrtke mindig az adott betegminta placeborzkenysgt kvette, ms szval a hatst dnten meghatrozza a placebohats. Elemzskbl kiderlt, hogy az aktv hatanyag s a placebohats 0,9 szinten korrell: ha adott vizsglatban ismerjk a placebohats mrtkt, vakon meg tudjuk mondani, mekkora lehet a gygyszerhats. (Ahogy a benzintank mutatjnak llsbl meg tudjuk mondani, hny kilomterre elg mg az zemanyag.) A statisztika nyelvn: a gygyszerhats s a placebohats nem fggetlen, hanem majdnem ugyanazt mr vltozk. Kznapi nyelven: a gygyszerhats csak a placebohatstl fgg. Mint idztem, bizonyos feklygygyszerek Brazliban a betegek 7 szzalkt, Nmetorszgban 59 szzalkt, Dniban pedig csak 22 szzalkt gygytottk meg. Mirt? Nem azrt, mert a gyomorfekly Brazliban slyosabb, hanem mert a feklyre hat gygyszerekbe vetett hit, vagyis a placebohats kultrnknt vltozik. Az emltett feklygygyszerek s az antidepressznsok hatsossgrt teht a beljk vetett hit nagysga a felels. Ez pedig vizsglatrl vizsglatra ersen vltozhat.
Jitschak G. Storosum s munkatrsai hasonl placebohatst kaptak 2001-ben harminckt vizsglat jraelemzsvel: a placebohats 70 szzalkos volt. Arif Khan s munkatrsai 2000-ben ht j antidepresszns 19 639 betegen lefolytatott hatsvizsglatait elemeztk; a placebohats 75 szzalkos volt. Az 1993-as Depression Guidelines Panelben publiklt adatok szerint az aktv hatanyag elnye 18 szzalk volt. Madhukar H. Trivedi s Augustus J. Rush 1994-ben szzegy vizsglat metaanalzise szerint az aktv hatanyag flnye 18 szzalkosnak bizonyult. A sort lehetne folytatni. B. Timothy Walsh s munkatrsai 2002-ben 1981 s 2000 kzt lefolytatott, hetvent kontrolllt klinikai prba placebovlasz-arnyt elemeztk, s kimutattk, hogy mind a placebovlasz, mind az aktv szer hatsa az vek sorn fokozatosan n. Mint Kirschk, k is arra kvetkeztettek, hogy az antidepresszns-vlasz szoros egytjrst mutat a placebovlasszal. Tz v alatt 7 szzalkkal ntt a placebra adott vlasz mrtke, s ugyanennyivel ntt az antidepresszns-vlasz is. A vizsglat azt bizonytja, hogy a gygyszeripari reklmtevkenysg hatkonyan tudja nvelni az antidepressznsokba vetett hitet, ettl n az antidepressznsknt beadott pla-

70

Antidepressznsok s placebo

cebra is a gygyuls mrtke. Msklnben az antidepresszv hats nemcsak a vizsglatoktl, hanem a vizsglat vtl is fggetlen volna.

Kirschk kvetkez krdse az volt, mi okozhatja ezt a szoros egyttjrst. A vizsglatokat alcsoportokba klntettk el a vizsglt vegyletek jellemzi szerint. gy a kvetkez csoportokat kaptk: triciklikus s tetraciklikus antidepressznsok, szelektv szerotonin-visszavtelgtlk (SSRI-ok), egyb antidepressznsok, egyb, depresszi kezelsre nem hasznlt gygyszerek. A csoportonknti metaanalzis azt a meglep sszefggst mutatta ki, hogy a placebohatssal val szoros korrelci vegyletcsoporttl fggetlen. Ez klnsen azon vegyletek esetn meglep, melyeket nem tekintnk antidepresszvumoknak. Msknt fogalmazva: brmit adunk antidepressznsknt, az hat a depresszira? Igen a vlasz, mgpedig azrt, mert mindegyik placebknt hat a depresszira. Ha a smn viszszafele mondta volna a varzsigit, a beteg akkor is meggygyult volna. s a placebovizsglatokbl azt is tudjuk, hogy a placebo mindig arra hat, amire adjk. A szerzk megjegyzik, hogy e szerek persze kifejthetnek pozitv hatst a depresszival kapcsolatos tnetek nmelyikre, de azrt az mgiscsak meglep, hogy az antidepressznsokkal azonos hatkonysgnak mutatkoznak. Ez arra mutat, hogy az antidepressznsoknak nincsen specifikus hatsuk a depresszi ellen, pusztn a placebkra jellemz aspecifikus hats rvn hatnak. Ksbb majd sz lesz rla, hogy ezek a furcsa eredmnyek annak is ksznhetk, hogy a depresszi diagnosztikus fogalma mrtktelenl fellazult. A vizsglati mintkban rszt vev depresszisok gy homogn trsasg, mint a szemvegesek: az egyik rvidlt, a msik tvollt, a harmadik kancsal. Van Praag, a biolgiai pszichitria meghatroz egynisge s munkatrsai 2004-es knyvkben a mai depresszikategrirl ezt rjk: Tnettanilag heterogn, nehz mrni, diffz, alig korrell biolgiai mutatkkal. Msutt: Hogyan lehet hatrt vonni a szomorsg s a depreszszi, az aggodalmaskods s a patolgis hangulatvltozs kzt gy, hogy annak alapjn dnteni lehessen a terpis beavatkozsrl, meg lehessen 71

Depressziipar

jsolni a lefolyst s a vgs kimenetet? A tnetek megszmllsval? Slyossguk s idtartamuk mrsvel? Az okozott tehetetlensg mrtkvel? A vlaszt vrjuk; tudomnyosan ezzel a krdssel eddig alig foglalkoztak. Ez a dilemma nagy problma a pszichitriai kutatsnak. Azrt, rjk a szerzk, mert a kevert betegcsoportokon igen kicsi az esly arra, hogy az antidepressznsok hatkonysgt igazolni lehessen. Hasonlattal lnek: kicsi volna az esly a tuberkulzis oknak kidertsre, ha a vizsglati csoportban tuberkulotikus s nths betegek volnnak sszekeverve. Mi a magyarzata, hogy a nem antidepresszvumknt hasznlatos gygyszerek ugyanolyan hatsosak depressziban, mint az antidepresszvumok? A szerzk szerint az aktv placebohats. Az aktv placebo a vizsglt betegsgben hatstalan, de mellkhatsokkal br vegylet. A mellkhatsok miatt a beteg azt hiszi, hogy valdi hatanyagot kapott. Radsul mindig hatsosabbnak tnik egy szer, ha mellkhatsai vannak, hiszen ez azt jelzi, hogy komoly hatst fejt ki a szervezetre. Ha a depressziban nem specifikus szerek az antidepresszvumokkal azonos hatst mutatnak, felvetdik a krds, hogy maguk az antidepressznsok nem csupn aktv placebknt mkdnek-e? A vlasz: valsznleg igen. A krdst az dntheti el, mennyire jr egytt a terpis vlasz a mellkhatsok szlelsvel.
Roger P. Greenberg s munkatrsai 1994-es elemzse szerint a Prozac hatsvizsglatban a terpis hats 0,85 szinten korrellt az szlelt mellkhatsokkal. Vagyis a mellkhatsok szlelsnek mrtke igen szorosan meghatrozta a gygyszerhatst, s ppen ez bizonytja, hogy a Prozac f hatst a szban forg vizsglatokban nem a gygyszer vegyi sszettele eredmnyezte, hanem a mellkhatsok okozta aktv placebohats. Duncan B. Double 1990-es tanulmnyban Thomas R. Karlowski s munkatrsai 1975s vizsglatt idzi, amelyben a C-vitamint hatkonynak talltk a ntha lekzdsben, m aztn kiderlt, hogy csak azok gygyultak gyorsabban, akik otthon kinyitottk a kapszult, s gy megtudtk, hogy tnyleg C-vitamint kapnak. Joanna Moncrieff s munkatrsai 1998-ban kilenc, aktv placebt alkalmaz antidepresszns-vizsglatot elemzett, s mindssze kt vizsglatban volt antidepresszns flny. Sok szer, amelyet nem tekintnk antidepressznsnak, jobbnak bizonyul a placebnl, az antidepressznsokkal azonos hatsnak mutatkozik. gy a szkizofrnia-gygyszerek (Robertson s Trimble, 1982), a barbiturt tpus nyugtatk (Blashki s msok, 1971),

72

Antidepressznsok s placebo

a buspiron (Anxiron, egy szorongscskkent) (Robinson s msok, 1990), a stimulnsok (Rickels s msok, 1970) egyarnt hatkony depresszi elleni szernek tekinthetk legalbbis hatsukat tekintve. Moncrieff 2002-ben feltette a krdst: ezek szerint minden antidepresszns, ami hat a depresszira? Vagy az antidepressznsok csupn aktv placebk, s ezrt hat annyifle szer az antidepressznsokkal azonos hatkonysggal?

Kirschk tanulmnya felkavarta a gygyszergyrak szponzorlta kongresszusokon a hsgombcos fazekak krl tleked antidepressznshveket, akik gy reztk magukat, mint a bennszlttek, amikor valaki lednti a szent blvnyukat. Ilyenkor higgadt vitra nem lehet szmtani, ez kegyeletsrts. Az is teljesen vilgos volt, hogy az elemzs dollrmilirdos rdekeket srt, ezrt a vita nem is a gygyszergyrak ltal tmogatott neves szakmai lapokban zajlott, hanem az American Psychological Association [Amerikai Pszicholgusok Szvetsge] webes folyirata, a Prevention & Treatment webes hasbjain. A vihart igyekeztek egy lavrra korltozni. Itt a vita mindenki szmra hozzfrhet. De ettl mg persze kevesen olvassk. A gygyszergyri haditancs gy dnttt, nem szllnak fel a nehzbombzk, elg a propagandagpezetet beindtani. A pszichitereknek sznt furfangos zenet Frederic M. Quitkin s munkatrsai 2000-es tanulmnya volt, amely az igen rangos American Journal of Psychiatryban jelent meg. Ez amolyan kinyilatkoztats volt, hogy a Fld mgsem mozog. Mr nmagban furcsa, ahogy a tanulmny elemzsi rsze a kvetkezkkel indul: Mikzben a legtbb pszichiternek kiegyenslyozott vlemnye van az antidepressznsok elnyeirl s korltairl, esetleg jratlanok az antidepressznsok hatkonysgt altmaszt kutatsi irodalom rszleteit, valamint az antidepressznsokkal szembeni kritikk alapjait illeten. Valszn, hogy a betegek krdseket fognak feltenni a javasolt antidepresszns-kezels kapcsn, klnsen, ha negatv beszmolkat olvasnak olyan tekintlyes forrsokbl, mint a The New York Times. Ez az sszefoglal segtsg lehet abban, hogy megknnytse az informlt vitt az antidepresszns-kezels elnyeirl s htrnyairl, s a valdi droghatsrl. A bevezet valjban arra buzdtja a szakembereket, hogy nem is kell foglalkozni az eredeti kritikkkal, elg csak a vlaszokat ismerni. 73

Depressziipar

Legynk felkszltek a stn ksrtseivel szemben, ne is hallgassuk meg, mert mris hatalmba kerlnk. Ha a cikk korrektl ismertetn az ellenvlemnyeket s kritikkat, majd megvlaszoln azokat, taln valban elg is volna csak azt olvasni. Quitkin s munkatrsai azonban bevezetjkben meggrik, hogy vlaszolnak majd Kirsch s Sapirstein (1998), Joanna Moncrieff s munkatrsai (1998) s Greenberg tbb rsra, de aztn ez valahogy ksbb kimegy a fejkbl. Azt rjk, hogy az antidepressznsok hatst megkrdjelez elemzsek rossz mdszert vlasztottak, rosszul kvetkeztettek. Gondolhatnnk, na most jn ugyanazon adatok j elemzse. De Quitkinnek s munkatrsainak eszbe sem jut ilyen priasan egyszer megolds, mg a vgn ugyanaz jnne ki. Nekik bven elg, ha megmondjk a tutit; minek akkor mr szmolgatni? gy aztn tbbet szba sem jn, sem az FDA adatbzisa, sem Kirsch s munkatrsai elemzse. Helyette a szerzk ms elemzseket idznek, persze hibsan. Idzik pldul, rgtn a cikk elejn, hogy az AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) 1999ben nyolcvan randomizlt, placebokontrollos klinikai hatsvizsglatot elemzett metaanalzissel, s ebbl arra kvetkeztetett, hogy az j antidepressznsokra adott vlasz arnya 50 szzalk volt, a placebovlasz pedig 32 szzalk. Mg gy sem szlna nagyot a dolog, de ha valaki elolvassa az AHCPR eredeti jelentst, bizony a szerzk helyett is elpirul. Mert az AHCPR-jelentsben (1999) az ll, hogy 270 prbbl mindssze nyolcvanban bizonyult az antidepresszns szignifiknsan hatsosabbnak, mint a placebo. Frederic M. Quitkin s munkatrsai a tudomnyos megtveszts eszkzt alkalmaztk, amikor elhallgattk, hogy 190 klinikai prbban az antidepressznsok nem voltak jobbak a placebnl. Quitkin s munkatrsai 2000-es tanulmnynak kivonata megjelent egy magyar gygyszergyr ltal tmogatott kiadvnyban is (termszetesen az antidepressznsok hatkonysgt vitat rsok kivonata nlkl), amit pszichitriai kongresszusokon ingyen osztogatnak a hsgombcok mell. Ebben az anonim kivonatkszt tovbb torztja Quitkin s munkatrsai tanulmnyt: a szelektven csak a pozitv eredmnyeket felmutat vizsglatok 18 szzalkos flnyt gy rtelmezi (Quitkin s munkatrsai szjban adva a mondatot), hogy ez a kimeneteli arny megfelel 74

Antidepressznsok s placebo

az irodalmi eredmnyeknek, ami azt sejteti, hogy az aktv terpia ktszerhromszor hatkonyabb a placebonl (Quitkin s msok, 2001). Vgy egy hazugsgot, emeld ngyzetre, s nevezd el tjkoztatsnak! Radsul az AHCPR elemzse mg szpt is, hiszen a 190 negatv/80 pozitv eredmny vizsglati arnyban nincsen benne a szelektv publikcis hats, vagyis az, hogy a gygyszergyrak a szmukra sikeres vizsglatokat szeretik megjelentetni, a balul elsltet meg beteszik a fikba, vagy azon uzsonnznak. Quitkin s munkatrsai (2000) azt a ltszatot keltik, mintha vlaszolnnak az antidepressznsok hatkonysgt megkrdjelez vizsglatok ltal felvetett lnyegi krdsekre, valjban rvek nlkl szeretnk leszerelni az esetleg feltmadt ktelyeket s gyanakvst. Kvncsi voltam, hogyan felel a tanulmnyra Kirsch, Greenberg meg Antonuccio, hogyan osztk ki Quitkinket. Levlben rdekldtem ht Irving Kirschnl s David Antonuccinl, hol jelent meg vlaszuk. Mindkettjktl azt a vlaszt kaptam, hogy vlaszcikkk megjelentetst az American Journal of Psychiatry megtagadta. Teht egy neves pszichitriai lap csak egy vita lltlagos cfolatt kzlte, de sem az elzetes vitt, sem a megtmadott szerzk reaglst nem tartotta kzlsre mltnak. Ez a hallgatassk el a msik fl technikja. Quitkint egybknt felkrtk a Prevention & Treatment 2002-es vitjban val rszvtelre is, de nem volt r hajland (Kirsch szemlyes kzlse). Miutn megjelent Antidepresszns s placebo cm knyvem (Szendi, 2004d), a szakma tntetleg nem reaglt. lltlag azrt, mert a Mozg Vilg-beli tanulmny alpri volt (Szendi, 2004b, 2004c). De eltte meg rdektelensgre hivatkozva utastottk el a tudomnyos nyelven rott tanulmnyom megjelentetst. Teht ha van rajtam sapka, azrt nincs vita, ha nincs rajtam sapka, akkor meg azrt nincs. Ha knos a tartalom, belektnk a stlusba. gy tesznk, mintha nem a mi becsletessgnket, hanem a szakmt vontk volna ktsgbe. Ezrt a szakma nevben nyilatkozunk, a szakma nevben krjk ki a dolgot, holott a szakma nem is oly egysges, mint szvivik hinni (elhitetni) szeretnk. Akik a pszichitria nevben megakadlyoznak egy tisztzsi folyamatot, azok rtanak a pszichitrinak. Az emberek knnyen elkezdik azt hinni, 75

Depressziipar

hogy minden pszichiter egyetrt a veszlyek s ktelyek eltikolsval. Egy tlag pszichiternek kevs tudsa van arrl, mi folyik a nevben s a hta mgtt. kszen kapja a tudomnyt, pontosan megmondjk neki, mi a tudomnyos llspont. a gyantlan vgrehajt. Egybknt pedig az, hogy az antidepressznsokkal kapcsolatos ktelyeket s veszlyeket az embereknek a napi sajtbl kell megtudniuk, s a pszichitria krmje utols tltnyig harcol a tnyekkel szemben, az azt jelzi, hogy szp csendben risi vlsg van kibontakozban. Az emberek kezdik elveszteni orvosaikba vetett bizalmukat, de az orvosi szakma mg mindig nem nmagban keresi erre a magyarzatot, hanem a tnyfeltr rsokat vdolja hitelrontssal. Az a hitel s tekintly azonban mr nem sokat r, amelyet elhallgatsok rn kell fenntartani. A kollektv szakmai vlsgban termszetesen klnfle szinten rintettek az egyes szakemberek, van, aki teljesen jhiszem, s van, aki eladta a lelkt a gygyszeriparnak. m ebben a helyzetben mr valahova llni kell. Ha valaki knyes a becsletre s betegei bizalmra, tegyen azrt, hogy az orvosi szakma megtisztuljon, vegye szre, hogy az tekintlyt s tisztasgt is besrozzk azok, akik nyeresgvgybl, pozcifltsbl az nevben is kzdenek a nylt vita ellen.

A csszr j gygyszerei
Visszatrve a placebokrdshez: Kirsch 2002-ben jabb metaanalzist vgzett munkatrsaival (2002a), ezttal azonban mr kifejezetten azzal a cllal, hogy az antidepresszvumok hatsossgt vizsgljk. E tanulmnyban a szerzk az USA gygyszer-engedlyezsi hivatalba (FDA) a gygyszergyrak ltal engedlyezsre benyjtott, antidepressznsokra vonatkoz hatstani vizsglatokat vetettk elemzs al. Mint rtam, egy gygyszer engedlyezsre elgsges kt vizsglat felmutatsa, amely bizonytja a gygyszer hatkonysgt s biztonsgossgt; hogy hny vizsglat nem sikerl, az nem szmt. Ez olyan, mintha a clbalvsnl azt mondannk, hogy csak a tzes tallatokat tessk szmolni, a tbbi nem szmt. 76

Antidepressznsok s placebo

Az elemzs a piaci felmrsek szerinti leggyakrabban hasznlt hat szelektv szerotonin-visszavtelgtl (SSRI) hatstani vizsglataira koncentrlt. Ezek a kvetkezk voltak: Prozac, Seroxat, Zoloft, Efectin, Seropram, Serzone. (A Serzone-t 2002-ben kivontk a forgalombl, mert huszonhat ember bizonytottan a szer miatti mjkrosodsban halt meg!) A szerzk azrt vlasztottk az FDA adatbzist, mert ebben a vizsglat minden adata hozzfrhet, a publikcik viszont ebbl a szempontbl meglehetsen szelektvek (ennek trgyalst lsd a ksbbi fejezetekben). A minsgi elemzsre negyvenht randomizlt, placebokontrollos, rvid tv hatkonysgvizsglatot talltak alkalmasnak. A 47 vizsglat az egyes antidepresszvumok kztt a kvetkezkppen oszlott meg: Prozac 5, Seroxat 16, Zoloft 7, Efectin 6, Serzone 8, Seropram 5. Huszont vizsglatban az antidepressznsok mellett nyugtat-altat szert is hasznltak, 5002000 milligramm/nap adagban. Mr ez nmagban ktsgess teszi az eredmnyeket, hiszen nem tudni, mi hatott inkbb. A Prozac piaci bevezetst szolgl vizsglatokban az FDA tiltsa ellenre adtak nyugtatkat a betegeknek, hogy kibrjk a Prozac mellkhatsait; a trzsknyvezs megtrtnt, de ksbb a cg lebukott. Ekkor jraszmoltk az eredmnyeket, s kiderlt, hogy ha figyelembe veszik a nyugtatk hatst is, akkor a Prozac mr nem hatsosabb a placebnl. A piacrl persze ilyen cseklysg miatt nem vontk vissza a szert. Mivel a legtbb vizsglatban a Hamilton-fle depresszis skla (HDS) 17 vagy 21 krdst tartalmaz vltozatt hasznltk, Kirschk a terpis hats/placebohats mrtkt ebbl szmoltk. Az tlagos placebohats 82 szzalk volt, vagyis az aktv hatanyag extrahatsa 18 szzalk. A slyozott tlagos klnbsg a gygyszer s a placebo okozta HDSpontszmcskkens kzt 1,8 pont volt a gygyszerek javra. Ez a klnbsg statisztikailag szignifikns, de klinikailag teljesen jelentktelen. Huszonkt vizsglat a 47-bl semmilyen elemzsi mdszerrel nem mutatott szignifikns flnyt a placebval szemben. Nyolc vizsglat csak akkor volt pozitv, ha a vizsglatbl menet kzben kiesett betegek adatait is figyelembe vettk: a placebocsoportbl kimaradtak visszavtele rontotta a placebocsoport eredmnyt. De ez csak statisztikai bvszkeds. 77

Depressziipar

Mindent sszevetve 47 vizsglatbl harmincban hatstalannak mutatkozott az antidepresszns.

Kirsch s munkatrsai elemzse valjban mr rgen tudott tnyeket fogalmazott meg. A Medical Research Council mr 1965-ben a placebval azonos hatkonysgnak tallta a triciklikus antidepressznsokat. A ksbbi elemzsek sem sokkal biztatbbak. Jeffery B. Morris s Aaron T. Beck 1974-ben a vizsglatok 33 szzalkt, Stephen C. Rogers s Michael Clay 1975-ben a vizsglatok 64 szzalkt, Douglas M. McNair 1974-ben a betegek vlemnye alapjn a vizsglatok 80 szzalkt tlte negatv eredmnynek. Roger P. Greenberg s Seymour Fisher 1989-es elemzse szerint a vizsglatok 62 szzalka, a kiterjedtebb 1997-es (1997b) elemzsk szerint a vizsglatok 30-40 szzalka negatv eredmny. Az AHCPR 1999-es elemzse 270, major depresszisokat antidepressznsokkal kezel klinikai hatsvizsglatbl mindssze nyolcvanat tallt pozitv kimenetelnek. A sikerarny 29 szzalk. Kirsch s munkatrsai (2002b) egy msik elemzse szerint a gygyszeripar ltal tmogatott vizsglatok 57 szzalka zrul negatv eredmnnyel, s ezek j rszt nem publikljk, csak az FDA adatbzisban lelhetk fel. (Vagy ott sem.) Jitschak G. Storosum s munkatrsai 2001-es elemzsben harminckt triciklikus hatsvizsglat 69 szzalka kudarccal vgzdtt. Arif Khan s munkatrsai (2002a) az FDA adatbzisbl vett klinikai kutatsi adatokat elemeztk. A vizsglatok az j antidepressznsok esetn 52 szzalkban, a mr trzsknyvezettek esetn 36 szzalkban vezetett kudarchoz. Khan s munkatrsai (2003) a rugalmasan vltoztatott s lland adagols hatst vetettk ssze. Fix dzis esetn a vizsglatok 68 szzalka, a beteg ignyt kvet adagols esetn a vizsglatok 40 szzalka volt negatv eredmny. A ktfle adagols azonban ugyanolyan mrtk javulst okozott, a klnbsget a placebocsoportok teljestmnye adja. Hans Melander s munkatrsai 2003-ban t SSRI svdorszgi bevezetshez benyjtott hatstani vizsglatsorozatot elemezve azt talltk, hogy a negyvenkt benyjtott vizsglat fele negatv eredmnnyel zrult. Michael E. Thase 1999-ben arrl szmolt be, hogy a hatsvizsglatok fele zrul negatv eredmnnyel, s ezek j rszt nem is publikljk. Thase, aki igazn nem vdolhat antidepresszns-ellenessggel, a kvetkezket rja: Slyos mdszertani s elemzsi hibk ssk al a klinikai antidepresszns-vizsglatok hatsossgt. A vizsglatok kevs figyelmet szentelnek a mrsek hitelessgnek, gyakran tl szles depresszifogalmat hasznlnak (vagyis a vizsglt azrt fizetik, hogy bevegyen valakit, s nem azrt, hogy kizrjon),

78

Antidepressznsok s placebo

elavult mdszerekkel trtnik az elemzs. [] A problmk llandsultak, dnten azrt, mert ezek az eljrsok elgsgesek a gyrtk elsdleges cljnak elrsre: az FDA trzsknyvezze a gygyszert (Thase, 2002).

A statisztikailag szignifikns varzssz a statisztikban, de klnsen a gygyszerkutatsban. Szinonimja az engedlyezhetnek s az eladhatnak, de nem jelenti azt, hogy hatsos. De induljunk ki abbl, amit k lltanak, mondjk Kirsch s munkatrsai. Mennyi is ez az tlagos flny? 1,8 pont javuls. Tekintve, hogy egy 17 tteles Hamiltonfle depresszis skla minden ttelre legfeljebb ngy pont adhat, az sszpontszm 68. Mrmost ha egy ilyen skln a placebocsoport, mondjuk, hsz pont cskkenst mutat a depressziban, a gygyszercsoport pedig huszonkettt, akkor a hats udvariasan fogalmazva is elenysz. Kpzeljk el, hogy van egy lzcsillapt, amelynek rendkvl kellemetlenek a mellkhatsai (impotencia, szorongs, lmatlansg, nagymrtk hzs, agitltsg, ngyilkossg stb). Vajon rdemes-e szedni, ha placebnl 0,2 fokkal viszi lejjebb a lzat? Mondjuk, 37 fok helyett 36,8-re. Szedn n ezt a lzcsillaptt? Mi is ez a Hamilton-fle depresszis skla? Ht nem a legobjektvebb mreszkz, az biztos. Az orvos krdezgeti a beteget, s a vlaszaibl megtli, hogy mennyire szorong, majd ber egy 0-tl 4-ig terjed rtket. Tud koncentrlni? 04 pont. Feszlt? lmatlan? tvgytalan? A teszt meglehetsen szubjektv, s kivltkpp az, ha a pszichiter a mellkhatsokbl mr tudja, hogy a beteg aktv hatanyagot kap. Ilyenkor knnyebben ad majd hrmas helyett kettest, s elg csak a 17-bl kt krdsben egy-egy ponttal pozitvabban megtlni a beteg llapott, s mris megvan a gygyszerflny. Lzcsillapts pldnkat vve, elg egy rvidlt nagymama, s mris gyztt a lzcsillaptnk. Radsul mint ezekben a vizsglatokban is gyakran alkalmaznak nyugtat-altat szert. Mrmost, ha az adott nyugtat cskkenti a szorongst, akkor a szorongsra vonatkoz krdsben az antidepresszns szmljra rjk a javulst, holott azt a msik gygyszer okozta. Ugyangy a gyakran alkalmazott klorl-hidrt javtja a beteg alvst: plusz pont az antidepressznsnak. Radsul a placebocsoport nyilvn kevsb ignyli 79

Depressziipar

a nyugtatkat, mert nincs ellenslyozand mellkhats. Az 1,8 pont tlagos flnyben teht igen sok olyan hats benne van, aminek semmi kze nincs az antidepressznsok felttelezett depressziellenes hatshoz. De az 1,8 pont gy is, gy is nevetsges klnbsg. Ms szakrtk is egybehangzan azt valljk, hogy klinikai rtelemben ily jelentktelen hatsrt nem rdemes millirdokba kerl hatanyagot kifejleszteni, az emberek egszsgt s lett (a sajt pnzkn) kockra tenni. Az antidepresszns-vitban egyik gyakran emlegetett fontos rv, hogy sok vizsglat sikertelensge, na meg az vekig erltetett, vltott gygyszerekkel folytatott kezelsek kudarca az alacsony dzisban alkalmazott gygyszernek tulajdonthat. Kirschk tizenkt vizsglat adatait tudtk a dzis szempontjbl is elemezni. A kis s nagy adag gygyszert kap betegek javulsa kzt azonban nem volt kimutathat szignifikns klnbsg.
Henry Wechsler s munkatrsai mr 1965-ben, ausztrl s j-zlandi kutatk 1983ban (Quality Assurance Project, 1983), ttekintve a vizsglatokat, nem talltak kapcsolatot a dzis s a javuls mrtke kzt. Lars F. Gram 1994-ben a Prozac-vizsglatok ttekintsekor hrom dzishatst rtkel vizsglatot tallt. Ezek eredmnye szerint az 5 milligrammos napi adag ugyanannyira volt hatsos, mint a nagyobb adagok. Azok a betegek (1100 f), akikre a korbbi 20 milligrammos dzis nem hatott, a 60 milligrammos dzisra sem javultak jobban. Nick Freemantle s munkatrsai 2000-ben szzt antidepresszns-hatsvizsglat metaanalzist vgeztk el, s semmifle dzishatst nem tapasztaltak. Az SSRI-ok kapcsn a kutatk egy rsznl egyetrts van a tekintetben, hogy a dzishats nem igazolt (Glassman, 1994; Gram, 1994; Kelly s msok, 1989; Preskorn s msok, 1991). Szoksos rv, hogy nem a dzis, hanem a gygyszer vrben kimutatott szintje a meghatroz. Barry Blackwell 1982-ben a betegek ktharmadnl nem tallt, James H. Kocsis s munkatrsai 1986-ban semmilyen sszefggst nem talltak a triciklikus antidepresszns-vrszint s a gygyuls kztt. George E. Simpson s munkatrsai 1983ban, ttekintve az addigi eredmnyeket, gy foglaltk ssze vlemnyket: Az erfesztsek, hogy a plazmaszint s a terpis kimenetel kzt kapcsolatot talljanak, kibrndt. Ole Amtoft Nielsen s munkatrsai 1991-ben Seroxat s imipramin (Melipramin), Jay D. Amsterdam s munkatrsai 1997-ben a Prozac esetn nem talltak semmifle kapcsolatot a gygyszer vrbeli szintje s a javuls mrtke kztt.

80

Antidepressznsok s placebo

Ezek szerint a pszichitriai gyakorlatot hiedelmek irnytjk: ha egy pszichiter hisz az antidepressznsok hatsossgban, s ha a beteg depresszija vagy pnikbetegsge nem javul, akkor emelik az adagot, vagy gygyszert vltanak, de az eredmnyek tansga szerint flslegesen, mert ha az antidepressznsok nem hatnak, akkor dupla adag is hatstalan bellk. Az abszurd helyzet, hogy nyilvnvalan hatstalan szereket trzsknyvezni lehet, annak a bizarr trzsknyvezsi szablynak a kvetkezmnye, amely szerint a hatsossg bizonytshoz csak a pozitv eredmny vizsglatokat veszik figyelembe, s nem rtkelik a bevezets elleni rvknt a negatv eredmny vizsglatokat. Ez teljesen tudomnytalan. (Ha csak egy esetet be tudnnk mutatni, amikor egy k, ha elengedjk, nem esik le a fldre, megdlne a gravitci elmlete.) Egy gygyszer bevezetsekor s alkalmazsakor mindig mrlegelni kell(ene), milyen kockzattal jr a szedse s ezzel milyen elnyk llthatk szembe. Az antidepressznsok esetn az elny nem bizonythat, a kockzatok annl inkbb: az elemzs szerint a mellkhatsok miatt a vizsglatokban tlagosan 63 szzalk volt a lemorzsolds, pedig igen komoly nyomst gyakorolnak a betegekre, hogy ne szlljanak ki a vizsglatbl. Akik teht lemorzsoldtak, azok mr nagyon nem brtk. Mi lehet akkor a vals krlmnyek kzt? Charles Medawar, Anita Hardon s Andrew Herxheimer a The Lancet 2004-es, gygyszergyrakat eltl szerkeszti kzlemnyre gy reagltak: A gygyszergyi hatsgok vilgszerte a cgek ltal szelektven prezentlt adatokra tmaszkodnak. Pldul egy gygyszer trzsknyvezshez az FDA szmra kt olyan vizsglatot kell bemutatni, amelyben az aktv szer statisztikai (de nem klinikai) szignifikancit mutat. s az FDA a kt bizonytkot szolgltat vizsglaton tl nem trdik azokkal, amelyekben a gygyszer hatkonysga nem bizonyosodik be. gy gygyszereket trzsknyveznek, mg ha a hatsossgra vonatkoz bizonytkok gyengcskk is. Csak a metaanalzisek trhatnk fel ezt a tvedst, de a hatsgok ritkn ksrlik ezt meg, az zleti titok viszont megakadlyoz ebben msokat. Egy vezet akadmiai pszichiter s gygyszeripari konzultns nemrg megjegyezte, hogy a gygyszercgeknek nyolc vizsglatot kell tervezni 81

Depressziipar

az SSRI-hatsvizsglatokra, hogy azokbl kettben igazoldjon a gygyszerflny. Pldul a Pfizer nem tudta az USA-ban trzsknyveztetni a reboxetint [nlunk Edronax], mert olyan balszerencssek voltak, hogy nyolc vizsglatukbl csak egy igazolta a szer hatsossgt. De vajon Kirschk elemzse valami elfogult ellenpropaganda? Elvgre Kirsch pszicholgiaprofesszor, htha csak keresztbe akar tenni a pszichitrinak? Az albbiakban azt tekintem t, hogy milyen ktelyek s ellenrvek vannak az antidepressznsokkal kapcsolatban, bizonytva, hogy az antidepresszns-vitt nem nhny rlt krakler kavarta.

Minl jabb, annl hatkonyabb?

Az els antidepresszns, az imipramin (Melipramin) utn megjelentek a hasonl triciklikus vegyletek, ezek voltak az els genercis antidepresszvumok. A szerotoninelmlet alapjn kifejlesztett j genercit az SSRI-ok alkottk. Az els, a Prozac 1987-ben rte el a piacot, s megfelel mdiatmogatssal 1989-ben akkora bevtelt eredmnyezett, mint kt vvel korbban az sszes antidepresszns. Termszetesen bizonytani kellett, hogy ezek sokkal hatkonyabbak, sokkal jobban tolerlhatk, mint a tricik likus szerek, klnben mirt lltak volna t az orvosok s a betegek ezekre a sokkalta drgbb ksztmnyekre. Az SSRI-ok kapcsn fogalmazta meg Roger P. Greenberg s Seymour Fisher (1997a) a krdst: Van-e okunk azt hinni, hogy ezek az j gygyszerek jobban hatnak depressziban, mint a rgebbi antidepressznsok? A vlasz egy szval: nem. Greenberg s munkatrsai 1994-ben elvgeztk a Prozacra vonatkoz sszes ketts vakprba metaanalzist, s arra kvetkeztettek, hogy az aktv hatanyagnak ugyanolyan szerny hatsa van a placebhoz kpest, mint a triciklikusoknak (pldul Melipramin, Teperin). Az sszes sszehasonlt vizsglat s metaanalzis vltozatlan kvetkeztetse, hogy az j s rgi antidepressznsok hatkonysga legjobb esetben azonos. Mi tbb, Ian M. Anderson 1998-ban hetvent, majd 2000-ben szzkt antidepresszns-vizsglat metaanalzist vgezte el, s azt tallta, hogy 82

Antidepressznsok s placebo

a krhzban kezelt slyos depresszisok kezelsben a triciklikus szerek hatsosabbak az SSRI-oknl. A gygyszergyrak kedvelik az gynevezett sszehasonlt vizsglatokat, melyekben korbban mr hatsosnak bizonyult triciklikus szerekkel vetik ssze az j szerek hatsossgt. Ez gyakorlatilag olyan, mintha a porcukor meg a kristlycukor antidepresszv hatst mrnnk ssze; a siker garantlt. A kristlycukor legalbb olyan hatsosnak fog bizonyulni, mint a porcukor. Ha ugyanis az alapnak vett triciklikus antidepressznsok sem hatsosak, akkor a hozzjuk mrt SSRI-ok ugyanolyan hatsosak. Mivel kt hatstalan szer sszehasonltsbl nem sikerlt SSRIhatsflnyt kimutatni, ht ms elnyket kellett tallni s hangslyozni. A mellkhatsokra kezdtek koncentrlni. Meglep, hogy az j antidepressznsok j csoportjnak bevezetse s a piaci sikerek utni vgy oly sok aggodalmat hozott el a korbbi antidepressznsok htrnyaival kapcsolatban rja Greenberg s Fisher 1997-ben (1997a). Na de ha ilyen kockzatos volt, s mint majd ltjuk maradt is az antidepresszns-kezels, radsul mg nem is hatsos, mirt nem kapnak kell hangslyt a nem gygyszeres terpis megkzeltsek? Azrt, mert a pszichitria csak klfldi adatokra tudok hivatkozni anyagilag tbbszrsen rdekelt az antidepressznsok felrsban. Radsul az ambulns pszichitria s a magnpraxisrendszer rtelmt veszten az antidepressznsok nlkl, hiszen a nyugtatk mellett ez a leggyakrabban felrt gygyszerfajta. A pszichitria identitsa veszne el az antidepressznsok nlkl.

A kezelt betegek depresszijnak slyossga

A vizsglatok eredmnytelensgn rtetlenked pszichiterek gyakori rve, hogy az elemzsekben a slyos betegek alulreprezentltak, pedig k adnak nagyobb vlaszt az antidepressznsokra. Persze erre joggal mondhatjuk, hogy tessk a gygyszergyrakban a panaszknyvet krni; a vizsglatokat k tervezik, s mint lttuk, nekik bven elg, ha kipr83

Depressziipar

selnek a betegekbl annyi eredmnyt, hogy azt pderezve, kifestve mr hasznlni tudjk trzsknyveztetsre s a pszichiterek megdolgozsra. De valamit azrt ssze lehet mgis kaparni. Kirsch s munkatrsai (2002b) az FDA adatbzisban hrom olyan vizsglatot talltak, amelyben krhzban polt, slyos betegek bevonsval vgeztk a hatsvizsglatokat, s a hrom vizsglatbl kettnl negatv volt az eredmny. A slyos betegek teht nem javulnak jobban. Joanna Moncrieff 2003-ban tizenht, krhzban s ambulnsan kezelt betegeken vgzett gygyszer-hatkonysgi vizsglat elemzse szerint a krhzi betegek sem javultak jobban. Kirschk hat nagy vizsglat alapjn sszevetettk az alacsony (17,224,3) s a magas (25,227,9) depresszipontszm betegek javulst. A javulsi arny pontosan ugyanannyi volt. Nem jelentkezik teht az a minsgi klnbsg, hogy a slyosabb depresszisok sokkal jobban reaglnnak a gygyszerre. Mondhatni, ugyangy nem reaglnak. Egybknt a rendelkben s a napi praxisban ez a megfontols sehol nem szerepel, az enyhbb depresszisoknak senki nem mondta mg, hogy magnak nem adunk gygyszert, mert csak a slyos depresszisok gygyulnak az antidepressznsokra.
Khan s munkatrsai (2002a) negyvent klinikai vizsglat alapjn a slyosabb s enyhbb depresszij betegek javulst hasonltottk ssze. A slyos depresszisok vizsglata 71 szzalkban, a kzpslyos depresszisok vizsglatai 49 szzalkban, mg az enyhe depresszisok vizsglatai csak 10 szzalkban voltak pozitv kimenetelek. Khank azonban megjegyzik: vizsglatuk gyenge pontja, hogy a szignifikns hats ngy pont klnbsget jelent a placebohatshoz kpest, aminek klinikai jelentsgt mr az is ktsgbe vonja, hogy a vizsglatokban nyugtatkat is hasznltak, ami a HDS hat ttelt is alapveten befolysolja. Mint rjk, pusztn a nyugtatk alkalmazsa szignifiknss teheti az eredmnyt valdi antidepresszns-hats nlkl is. A msik fontos szempont, hogy az tlaghoz val regressziknt ismert statisztikai jelensg miatt a nagyobb indul pontszmak pontszmcskkense vrhatan nagyobb lesz, brmibl is fakadjon.

De van itt egy olyan szempont, amit a jzan sz mondat velnk: ha egy gygyszer hatsos, akkor abszurd, hogy az enyhe betegek kevsb javulnak tle, mint a slyos betegek. 84

Antidepressznsok s placebo

Diagnzis s hatkonysg
Vajon akkor tvedtek-e, amikor elszr vltk depressziban hatsosnak az imipramint (Melipramin), majd az azt kvet triciklikus antidepressznsokat, vagy ksbb, amikor a depresszi diagnosztikus kategrijt fellaztottk s kiterjesztettk a depresszi dimenzihipotzisnek megfelelen. Ha trtnetileg vizsgljuk a krdst, azt kell mondjuk, hogy az imipramin (Melipramin) valban hatott, hisz eredetileg egy szkizofrnia elleni gygyszernek vltk, s a kiprblsa sorn jttek r, hogy szkizofrniban nem, de endogn (biolgiai) depressziban hatsos. Az antidepresszns-vonat teht menet kzben siklott ki. A depresszikat igen sokig legalbb kt nagy csoportra osztottk. Az egyik a biolgiai vagy endogn depresszi volt, amit neveztek melankolikus depresszinak is, s ennek fontos vonsa, hogy kialakulsban nincs vagy alig van szerepe az letesemnyeknek, s ers csaldi halmozdst, vagyis rklkenysget mutat. A msik csoportot reaktv vagy neurotikus depresszinak neveztk, s ennek kialakulsban nagy szerepet tulajdontottak a tarts stressznek, traumknak, slyos letesemnyeknek. A kt csoport jellemzen kt felsgterlet volt. A pszichitria foglalkozott az endogn depresszival, a pszichoanalzis a neurotikus depreszszival. Ha valaki belepillant az 1960-as vek pszichitria-tanknyveibe, mondjuk, a hres Nyr-pszichitriba, nem is tall mst depresszi cmsz alatt, csak endogn pszichzist. Az els antidepressznsokat krhzakban polt endogn depreszszisokon prbltk ki, talltk hatkonynak, majd kezdtk alkalmazni a sokkal gyakoribb (s ezrt nagyobb piacot jelent) neurotikus depresszisoknl. Ezek a vizsglatok kezdetben a nagy vrakozsok s a placebokontroll hinya miatt azt jeleztk, hogy a triciklikus szerek brmilyen depressziban hatnak. Ma mr nyilvnval, hogy a korai vatlan gygyszervizsglatokban a placebra igen jl reagl neurotikus depresszisok pusztn a beharangozott sikerre reagltak javulssal. A gygyszerkutatsok a mai napig komoly problmnak tartjk, hogy a neurotikus vagy reaktv depresszisok sokkal nagyobb placebovlaszt adnak, mint a slyos (leginkbb endogn depresszisok), s ez rontja 85

Depressziipar

a vizsglatok eredmnyt. De mivel ma korszertlen szemlletnek tekintik az endogn s a reaktv depresszi megklnbztetst, igen kevs vizsglatban tesztelik, hogy vajon az antidepressznsok nem hatnak-e eltren a kt csoportban. Mg izgalmasabb krds, hogy vajon a rgi, triciklikus antidepressznsok s az jak, pldul az SSRI-ok, hogyan hatnak a kt depresszi-alcsoportra. Szrvnyos vizsglatok mindazonltal sszehasonltottk az endognneurotikus kategrik szerint a triciklikus antidepressznsok hatst, s kiderlt, hogy a triciklikusok csak az endogn csoportban hatsosak (Raskin s Crook, 1976). Ksbb a DUAG (Danish University Antidepressant Group) munkatrsai 1986-ban, majd megismtelt vizsglatukban 1990-ben egyrtelmen azt talltk, hogy endogn depreszsziban a triciklikus szerek sokkal hatkonyabbak, mint az SSRI-ok. Steven P. Roose s munkatrsai 1994-ben endogn depresszisoknl egy triciklikus szert, a Nortriptylint vetettk ssze az SSRI-csoportba tartoz Prozackal, s a triciklikus csoportban 64 szzalkos, a Prozac-csoportban 8 szzalkos gygyulst regisztrltak. Paul J. Perry 1996-os ttekintsben levonja a kvetkeztetst: endogn depressziban a triciklikusok sokkal hatkonyabbak, mint az SSRI-ok. Gordon Parker s munkatrsai 2001-es vizsglatukban ugyanerre a kvetkeztetsre jutottak. E kevske vizsglat persze porszemknt vsz el a gygyszergyri porhintsben. E vizsglatok azt a rendkvl knos zenetet fogalmazzk meg, amirl knyvnk is szl: a depresszi nem egysges krkp, az endogn vagy biolgiai depresszi sajt jog betegsg, s egyedl ez a tpus reagl az antidepressznsokra. Mg knosabb, hogy azok kzl is leginkbb a primitv triciklikusokra, amik ma mr olcs generikumok. A biolgiai pszichitria kzben oda jutott, hogy a depresszikat mr aszerint kezdte csoportostani, hogyan reagl a gygyszerekre. A korai triciklikus antidepressznsok hatstani vizsglatai sorn mindenesetre kitnt egy altpusa a depresszinak, amely triciklikus antidepressznsokra szinte egyltaln nem reaglt, ezrt ezt a csoportot elneveztk atpusos depresszinak (Quitkin s msok, 1984; Sotsky s Simmens, 1999). Ez mr nmagban vve is tudomnytalan kategorizls, mintha a fejfjsokat aszerint osztlyoznnk, hogy melyik fjdalom86

Antidepressznsok s placebo

csillaptra reaglnak. Az atpusos depresszi fogalma valjban szinonimja a nem vev kategrinak. E csoport tneti jellemzi gyakorlatilag a neurotikus vagy reaktv depresszit fedik le. Mivel az atpusos depresszisok a betegek felt-hromnegyedt teszik ki (Baker, 1998), ebbl kivilglik a klinikai hatstani vizsglatok negatv eredmnyeinek egy lehetsges magyarzata. A gygyszergyrak ltal veznyelt kutatsoknak nem ll rdekben tisztzni, melyik alcsoportban hatnak az antidepressznsok, s sket flekre tallnak az olyan eredmnyek, amelyek arra utalnak, hogy a millirdokrt kifejlesztett SSRI-ok nemcsak a reaktv depressziban, de taln mg az endogn tpusban sem hatsosak. Minden tisztz vizsglat komoly piacszklshez vezetne. Az a nhny vizsglat, amit mgiscsak elvgeztek, rmutat arra, hogyan torzul a piaci rdekek miatt az egsz pszichitriai kutats s kezelsi gyakorlat.

Rvid s tarts hats

Kirsch s Sapirstein (1998), majd Kirsch s munkatrsai (2002a) elemzsei rvid idej hatsvizsglatok voltak, vagyis a betegek hat-tz htig szedtk a gygyszert. Egy jabb prblkozs az antidepresszns-hatsban makacsul hinni akark szmra, hogy a placebval szembeni flny majd hossz tvon mutatkozik meg. Mint a rossz hzassgban: most nem j, de htha majd egyszer. Az gynevezett folytatsos kezelsi vizsglatok s a relapszusprevencis (visszaesst megelz) vizsglatok fontos rsze, hogy az aktv hatanyagot kap szemlyek egy rsznl a gygyszert placebra cserlik. Az elgondols arra pl, hogy a beteg az antidepressznsra mr meggygyult, ugyebr, lssuk ht, hogy ha mostantl placebt kap, gygyult marad-e, vagy visszaesik. sszehasonltsknt ott lesznek azok, akik tovbb szedik az antidepressznst. Ezek a vizsglatok azonban jl kieszelt blffk. Mert mondjuk, valakit rszoktatunk a kokainra, majd egyszer csak a szert ravaszul kicserljk porcukorra. Mi lesz? J kis megvonsi tnetek keletkeznek. Mi meg bizonytottuk, hogy a kokain 87

Depressziipar

jobb neki, mint a porcukor? Nos, komoly tudsok pontosan ezt az eljrst kvetik, csak kokain helyett antidepressznst adnak, amely j mlyen belekavar az agy mkdsbe. Az szrevtlen placebra vlts teht komoly megvonsi tneteket okoz. Ezt az antidepresszns-kutats eufemizmusa megszaktsi szindrmnak nevezi. Lm, akik az antidepressznst szedtk tovbb, jl vannak, akiket viszont placebra vltottunk, visszazuhantak a depresszijukba, s rosszul vannak. A gygyszerflny mris ki van mutatva. David Michelson s munkatrsai 2000-ben olyan szemlyeket toboroztak, akik mr vek ta, de legalbb ngy hnapja szedtek valamilyen antidepressznst. tnapi megfigyels utn a betegek felnek vletlenszeren placebt kezdtek adni az antidepresszns helyett. A betegek szinte azonnal szdlssel, hnyingerrel, alvszavarokkal, rmlmokkal, izgatottsggal, feszltsggel, szorongssal, ingadoz hangulattal, izomfjdalmakkal, fradtsgrzssel, hasmenssel reagltak. A legdurvbb tnetek a paroxetin (Seroxat) s a sertralin (Zoloft, Stimuloton) placebra vltsakor kvetkezett be. Tanulsg? A szerzk va intik kollgikat, hogy a gygyszerelhagyst kvet tneteket a depresszi visszatrseknt rtelmezzk. Nem kne vni ket, ha nem ez volna gyakorlat. De vegynk egy msik felllst! Adjunk a betegeknek antidepressznst vagy placebt, s a rvid idej vizsglat utn adjuk nekik tovbb, amit addig kaptak! Megltjuk, lesz-e klnbsg az antidepressznst s a placebt hossz tvon szedk kzt. John D. Shea s munkatrsai 1992-ben pontosan ezt tettk egy tbb centrumban vgzett, folytatsos vizsglatban. A kezdetben javulst mutatknl megtartottk az indul szert (a gygyszert vagy a placebt). Msfl v mltn mindkt csoport azonos gygyulsi, illetve visszaessi arnyt mutatott. Mondanom sem kell, hogy ezt a vizsglatot az amerikai National Institutes oh Health (Nemzeti Egszsgintzetek) tmogatta, s nem valamelyik gygyszergyr. Az elemzsekbl jl tudjuk, hogy a vizsglatok eredmnye szoros kapcsolatban ll a szponzor kiltvel. Ugyanezek az eredmnyek gygyszergyri vizsglat esetn vagy nem gy lettek volna tlalva, vagy napvilgra sem kerltek volna. 88

Antidepressznsok s placebo

Ferenc Martenyi s munkatrsai 2002-ben a Prozac visszaesst kivd hatst vizsgltk poszttraums stresszbetegsgben. A meghirdetett eredmny szerint a Prozac kitssel gyztt a placebval szemben. Mivel ezt a vizsglatot a Prozacot gyrt Eli Lilly tmogatta, s a vizsglatot az alkalmazottjai vgeztk, nem rt nmi doppingteszt. A betegeket kezdetben vagy Prozackal, vagy placebval kezeltk tizenkt htig. A Prozac-csoport 58 szzalka, a placebocsoport 41 szzalka gygyult. Ezutn a Prozac-csoportot kettvlasztottk, egyik fele kapott tovbb Prozacot, a msik fele placebt. A placebra vltst kveten tz beteg (16 szzalk) esett vissza, a Prozacon maradt csoportban ngy (5 szzalk). Ez azt jelenti, hogy a placebra val tllts 11 szzalkkal nvelte meg a visszaessi arnyt. Vajon ez tnyleg a Prozac hatalmas flnyt jelenti, vagy azt, hogy ha abbahagyjuk egy aktv vegylet adst, s szlcukorral helyettestjk, az egyeseket megvisel? A Prozac flnyt valsznleg a placebra vlts eredmnyezi, s ez rmutat arra, hogy az a kis trkeny pontozsos gyzelem is bundagyans. Plne, hogy az eredmnyt az is javtotta, hogy a kt placebocsoportbl a rsztvevk 10 szzalka a vizsglat szmra nem volt kvethet (elkltztt? megtagadta a vlaszadst?), a Prozac-csoportban viszont egy ilyen sem volt. Rjuk jobban vigyztak? Kvetkeztetseimmel teljesen azonos eredmnyre jutott Ignasi Agell 2003-as vlaszban a British Journal of Psychiatryban. Agell kritikjban kiemelte, hogy a Prozac-csoport 5080 milligramm Prozacot kapott a szoksos 1020 milligrammal szemben, ami drasztikus megvonsi tneteket kell okozzon placebra vltskor. Ez az egsz egy elkpeszt gygyszergyri trkk az aktv hatanyag flnynek bizonytsra. Valjban a placebocsoport llapotnak lerontsrl van sz, amely nveli a kontrasztot. A placebra vlts csak akkor volna jogosult, ha ebbl a beteg semmit nem szlelne, vagyis a vltsra nzve (is) vak maradna. Jay D. Amsterdam s David J. Brunswick 2002-ben egy t helysznes, hossz tv, kettsvak-, placebokontrollos, relapszusprevencis vizsglat eredmnyeit elemezte, melyben a Prozac hatsossgt hasonltottk ssze placebval. Tizenkt ht utn, az t helyszn adatait egyestve, a Prozac szignifikns flnyt mutatott a placebval szemben, azonban 89

Depressziipar

ha helysznekre lebontva nztk, akkor csak hrom helyszn eredmnyei voltak szignifiknsak. A 26. htre azonban mr csak egy helyszn mutatott halovny Prozac-flnyt, de a vizsglat egsze nem tudott kimutatni klnbsget a Prozac s a placebo kztt a visszaess arnyban. Nem mindenki ilyen becsletes azonban. Hiszen a szerzk megtehettk volna, hogy csak a sikeres helyszn sikeres rszidej eredmnyt kzlik, ahogy ezt msok meg is teszik. Mondjuk, a Prozac nev versenyz ezermteres skfutson indul, s ktszz mterig az els, utna lemarad. Bizonyos versenyrendezk ilyenkor hirtelen lelltjk a versenyt, s ktszz mteren hirdetnek bajnokot. Vagy nem vesznek tudomst azokrl a plykrl, ahol msok gyorsabban futottak. gy jrtak el Frederick W. Reimherr s munkatrsai, akik 1998-ban lelkesen szmoltak be arrl, hogy a Prozac a placebnl hatsosabban vdi ki a visszaesst. Igaz, tbl csak annak az egy centrumnak az adataira ptve, ahol sikerlt nmi flnyt kicsikarni. Reimherrk, mint ezt Jay D. Amsterdam s David J. Brunswick 2002-ben megrtk, csak az t helysznes verseny egyik helysznnek rszeredmnyt kzvettettk. Hogy a csalstl nem rettennek vissza a gygyszergyri kutatk, arra hrhedt plda az gynevezett 329-es vizsglat, amelyben Martin B. Keller s munkatrsai 2001-ben a Seroxatot a tizennyolc v alattiak krben hatkony s jl tolerlhat, s ezrt major depressziban ajnlott szerknt rtk le, mind a nyolchetes akut, mind a mg harminckt hten t folytatott relapszusprevencis vizsglat alapjn. 2004-ben risi botrny trt ki az gy kapcsn, s a nyilvnossgra hozott nyers adatokbl vilgosan kiderlt, hogy a Seroxat-csoportban 40 szzalk, a placebocsoportban 57 szzalk mutatott jelents javulst. A htrl htre regisztrlt adatokbl az is vilgosan kiderlt, hogy a placebocsoportban mindvgig alacsonyabb maradt a visszaesk szma (SmithKline Beecham, 1998). Keller s munkatrsai a tudomny nagyobb dicssgre ezekbl az adatokbl mgis azt tudtk kihozni, hogy a vizsglat ttrs a fiatalkori depresszi kezelsben.
A visszaess megelzsre tervezett vizsglatok elejn is termszetesen kiszrik a placebra jl reaglkat, gy a feltevs szerint majd jobban kiugrik az aktv szer hatsa.

90

Antidepressznsok s placebo

De azrt ez mgsem ilyen egyszer. Az elszrs ellenre Harald Walach s Catarina Maidhof 1999-es elemzse szerint az 1973 s 1990 kzti relapszusprevencis vizsglatokban a vdhatsok 71 szzalkrt a placebovlasz volt felels. Michael E. Thase 1999-ben az Efectin ngy vizsglatt elemezte. Egyves kvets sorn a gygyultakbl a gygyszert szedknl 20 szzalkos, a placebocsoportban 34 szzalkos volt a visszaess. Eszerint azonban mutatnak r Kirsch s munkatrsai (2002b) a gygyszert szedk 80 szzalka, a placebt szedk 66 szzalka mutatott tarts gygyulst, vagyis ismt ugyanazt ltjuk, mint a rvid tv hatkonysgi vizsglatokban: a placebohats 83 szzalkos. A helyzet teht ugyanaz, mint a rvid tv vizsglatokban.

Az antidepresszns-vizsglatok eredmnyeit az egy id utn bekvetkez, kezels nlkli gygyuls jelentsen mdosthatja, klnsen abban a csoportban, ahol a visszaess megelzseknt folytatjk az aktv szer adst. Michael A. Posternak s Mark Miller 2001-ben azt elemeztk, hogy tizenkilenc vizsglatban 221 vrlistra kerlt depresszis szemly milyen javulst mutatott. Kimutattk, hogy egytdk llapota olyan mrtkben javult egy tlagos antidepresszns-prba ideje alatt, amely megfelel a szignifikns javuls kritriumnak. A szerzk szerint ez azt jelenti, hogy a rvid idej antidepresszns-prbkban csupn a spontn tnetenyhls miatt a rsztvevk legalbb egytde javulst mutat a kezelstl fggetlenl is. Egy msik vizsglatukban (Posternak s msok, 2001) 955 beteget kvettek tizent ven t flvenknti llapotrtkelssel. A szerzk kimutattk, hogy hetente tlagosan a depresszisok 2 szzalka pl fel. Vagyis egy hat-nyolc hetes antidepresszns-prbban a betegek 1216 szzalka spontn remissziba kerl, fggetlenl a kezelstl. Mivel a prbkban nem a teljes gygyulssal, hanem a jelents javulssal szoks mrni az aktv szer hatst, a spontn javuls mg nagyobb arnyt, akr 3035 szzalkot is kitehet. A relapszusprevencis vizsglatokban ez a hats a hosszabb id miatt mg jelentsebb lehet. A placebra vlts vizsglatok valjban azt mrik teht, hogy az antidepressznst kap csoportokban a placebohats s a spontn gygyuls flnybe tud-e kerlni a placebovltskor fellp gygyszermegvons negatv hatsval. Vagyis a mi futnknak adunk kt kr elnyt, az ellenfelet mg kz91

Depressziipar

ben el is kbtjuk, s aztn izgatottan vrjuk a vgeredmnyt. Knos, amikor ilyen egyenltlen felttelek mellett is az elkbtott versenyz fut be gyztesen.

Orbncf s Zoloft
Sokan hisznek az orbncfben, mert az termszetes. Egyrszt ez nem rv, mert az azonnali hallt okoz nylmreg is termszetes nvnyi anyagokbl kszlt. Tovbb ha a kznapi rtelemben vett depresszi nem kezelhet hatsosan antidepressznsokkal, akkor nvnyi antidepressznsoktl sem vrhat, hogy hassanak. Valjban ez a fitoipar vlasza a gygyszeripar kihvsra. A macskagykr sem egszsgesebb, mint a Valerina, mert mindkettnek ugyanaz a hatanyaga, mgis sokan inkbb isszk a j bds macskagykrtet, mert az termszetes. De az orbncfnek van persze egy elnye: nem fokozza az ngyilkossgi kockzatot s kevesebb a mellkhatsa. Ha mr olyan szert szednk, ami nem hat, akkor vlasszuk az olcsbbat s veszlytelenebbet. Az egsz krdst csak azrt hoztam szba, mert 2002-ben vgeztek egy rdekes vizsglatot, amelyben tizenkt helysznen vetettk ssze a Zoloftot, az orbncfvet s a placebt. Mindhrom vizsglati csoportban teljesen azonos eredmny szletett. Vagyis a Zoloft nem jobb, mint az orbncf, s egyikjk sem jobb, mint a placebo (Hypericum Depression Trial Study Group, 2002). Mi tbb, teljes felpls a placebocsoportban 32 szzalkban, az orbncfcsoportban 24 szzalkban s a Zoloft-csoportban 25 szzalkban trtnt. A megvsrolt szerzk ilyen tanulmnyok esetn arrl ismerhetk fel, hogy mg vletlenl sem azt a kvetkeztetst vonjk le, amit pesz ember levonna. E tanulmny konklzija ugyanis nem az, hogy sem a Zoloft, sem az orbncf nem hatkonyabb a placebnl, hanem: A vizsglat nem igazolja az orbncf hatkonysgt a kzepesen slyos depressziban. David Kupfer, az amerikai Neuro-pszichofarmakolgiai Kollgium (College of Neuropsychopharmacology) volt elnke a tanulmny mell biggyesztett szerkeszti kzlemnyben kicsit mg beer92

Antidepressznsok s placebo

st, htha valakinek nem vilgos a dolog: Jelen vizsglat idn a msodik, amely azt mutatja, hogy az orbncf nem hatkony depressziban. Ezeket a vizsglatokat azrt kellett lefolytatni, mert az orbncfvet szles krben alkalmazzk depressziban, de hatsossga nem bizonytott Vera Hassner Sharav 2002-es eladsban gy kommentlta a dolgot: A pszichitria prominens vezeti hogyan juthattak olyan kvetkeztetsre, amely ellentmond a vizsglat eredmnynek? A JAMA [The Journal of the American Medical Association] politikja, hogy megkveteli az rdektkzsek s elktelezettsgek kzlst a cikkek vgn. A hossz listk bizonytjk a szerzk gygyszeripari ktdseit s ez nmagrt beszl.

Vlemny a msik oldalrl

Mindezen lesjt fggetlen elemzsek utn meglepetsknt hathat Charles B. Nemeroff s Alan F. Schatzberg 2002-es tanulmnya, amely A Guide to Treatments That Work [tmutat a hatsos kezelsekhez] cm ktetben jelent meg. A tanulmny a kvetkez mondatokkal nyit: Az antidepresszns-kezels hatsossgt miridnyi klinikai vizsglat alapozza meg, s a depresszis betegek javulsa a nagy orvosi betegsgek kezelsi sikeressghez mrhet. A kettsvak-, placebokontrollos klinikai vizsglatok hatalmas adatbzisnak metaanalzise bizonytja az sszes jelenleg elrhet antidepresszns statisztikailag magasan szignifikns hatsossgt. A szerzk ezutn azt bizonygatjk, hogy mr csak azrt is megbzhatak az adatok, mert az FDA rendkvl szigor e vizsglatokkal szemben. A szerzk a triciklikus antidepressznsok hatalmas szignifikns eredmnyeit bizonytand, a miridnyi vizsglatbl kt, klinikusoknak sznt kziknyvet idznek, az egyik a Principles and Practice of Psychopharmacology [Elvek s gyakorlat a pszichofarmakolgiban] (Janicak s msok, 1993), a msik a Textbook of Psychopharmacology [A pszichofarmakolgia tanknyve] ktet egy triciklikusokrl szl fejezete. A ktet szerkeszti vletlensgbl ugyancsak Nemeroff s Schatzberg (Schatzberg s Nemeroff, 1998). k a Prozac kapcsn azt lltjk, hogy 93

Depressziipar

a szer sokkal hatkonyabb a placebnl. Az rtkelshez rdemes figyelembe venni, hogy Nemeroff ahogy Shannon Brownlee 2004-ben megrta rekorder az akadmiai tudsok kzt, mert legalbb kt tucat gygyszercggel s biotechnolgiai cggel ll gazdasgi kapcsolatban. A korbban idzett elemzsekbl azonban kitnik, hogy a Prozac-vizsglatokban az aktv szer hatsnak 89 szzalkrt a placebohats volt felels, valamint, hogy egy 1994-es metaanalzis (Greenberg s msok, 1994) gyenge hatst tallt a placebhoz s a triciklikusokhoz kpest, tovbb a Prozac hatsa 0,85-os szinten korrellt az szlelt mellkhatsokkal.

A vita igazi trgya

Nehz higgadtnak maradni a tnyek megismerse utn. A vilgot az orrnl fogva vezetik a depresszi-zletg szerepli. Az antidepressznsok akkora blffnek tnnek, hogy senki nem akar hinni a szemnek. Az antidepresszns-hatsvizsglatok legalbb fele a leghalvnyabb bizonytkt sem tudja adja, hogy a vizsglt antidepresszns hatkony volna. A pozitv eredmny vizsglatok eredmnye pedig olyan halovny, hogy olykor egy enyhe statisztikai jraelemzs hatsra is szertefoszlanak, vagy ellenttkbe fordulnak t. A pozitv eredmny antidepressznsvizsglatokban kihozott gygyszerflny klinikailag rtktelen, a gygyszerek alkalmazst mg a pozitv eredmny vizsglatok sem indokoljk. Radsul az antidepresszns-vizsglatok manipulltak, rengeteg torzt tnyez teszi rtkelhetetlenn mg azokat a vizsglatokat is, melyek elvileg tmogatnk az antidepresszns-hatst. Thomas Laughren, az FDA pszichitriai rszlegnek vezetje 2000ben a Texasi Egyetemen tartott konferencin a kvetkezket mondta: Bizonyos mrtkben mtosz, hogy a pszichotrop [pszichre hat] gygyszerek hatsosak, mivel csak marginlis flnyt mutatnak a placebval szemben (Sharav, 2002). Ha komolyan vesszk a tudomny szablyait, az antidepressznsokat mg rgen szmzni kellett volna a napi praxisbl, s j alapokon kne jrakezdeni annak tisztzst, hogy egyltaln hatnak-e, s ha igen, a betegek mely szk csoportjra. 94

Antidepressznsok s placebo

Nem tudni, hny milli ember lete siklott ki a flrekezelsek hatsra, mennyi emberi szenvedsbe kerlt s kerl a depressziipar haszna, hny valban hatkony kezelstl vonja el a forrsokat a trsadalombiztostsi kasszkat terhel antidepresszvumok tetemes kltsge? Talntaln a 2004 szn megjelent Mozg Vilg-beli tanulmnyom (Szendi, 2004b s 2004c) keltette vihar kvetkezmnye is, hogy 2005 els felben 12 szzalkkal cskkent az antidepresszns-fogyaszts Magyarorszgon (MPT, 2005) Vlaszknt a Vdhl a Lelkiegszsgrt Alaptvny kerekasztalbeszlgetst szervezett az egszsggyi miniszter s a magyar egszsggy vezet szakembereinek rszvtelvel, akiket kizrlag pszichiterekbl ll csapat igyekezett meggyzni arrl, hogy a depresszi ltezik, vals betegsg, nem mestersgesen generlt problma s nem a gygyszergyrak ltal kitallt s felerstett trsadalmi jelensg. Ez, ugye, mr nmagban hamists, hiszen nem arrl folyik a vita, hogy ltezik-e a depresszi. Persze, hogy ltezik. A kezels mdja a vita trgya. De amita csak ki meri nyitni valaki is antidepressznsgyben a szjt, s az nem pszichiter, mris illetktelennek van minstve. A zranyagbl (www.vedohalo.hu/depresszio-kerekasztal-2005-05-17.doc) elgg vilgosan kiderl, hogy a kerekasztal valdi clja az antidepressznsfront megerstse volt, az egszsggyi kormnyzat meggyzse arrl, hogy a depresszit pszichitereknek s gygyszerrel kell kezelni. Elhangzik ugyan egy udvarias mondat arrl, hogy a pszichoterpit is tmogatni kell, de minden ms arrl szl, hogy a depresszi orvosi rtelemben vett betegsg, melyet gygyszeres terpival s megfelel szakorvosi ellts mellett gygytani lehet. Elbe menve annak a vdnak, hogy mindenhol a pszichitria sszeeskvst sejtem, taln jogos a felvets, hogy egy ilyen nagy horderej krds trgyalsakor mirt csak vezet pszichiterek vettek rszt a gygyti oldalrl? s az egszsggyi kormnyzat mirt legitimlja egy ilyen egyoldal kerekasztalon val rszvtellel azt az vtizedek ta fennll visszs helyzetet, hogy egy szk szakmai lobbi tekinti magt a magyar depresszikrds egyedli jogos kpviseljnek.

95

ANTIDEPRESSZNSOK S NGYILKOSSGI KOCKZAT

A Colorado llambeli Littleton Columbine Gimnziumban 1999. prilis 20-n, Hitler 110. szletsnapjn kt dik, Eric Harris s Dylan Klebold puskt csempszett be az iskolba, s rakzi sznetben tzet nyitottak trsaikra. Eszeveszett mszrlsok vgn Harris fejbe ltte trst, majd ngyilkos lett. A tragdia mrlege: tizenhrom halott, huszonhrom sebeslt. Az pletben s krnykn csbombkat talltak. Mint a nyomozs kidertette, a kt fegyveres dik tervei kzt szerepelt, hogy eltrtenek egy replgpet, s New Yorkra zuhannak vele. Harris s Klebold antidepressznst szedtek. Az egyik megsebestett dik, Mark Taylor pert indtott a Luvoxot (nlunk Fevarin) gyrt Solvay Pharma ellen. A Harris ltal hnapokon t szedett gygyszerhez mellkelt lers szerint gyakori mellkhats a memriazavar, az izgatottsg, a mnis reakci s a pszichotikus llapot, a ritkbb mellkhatsok kzt szerepel ellensgessg, paranoid gondolatok, delrium, hallucincik, tves eszme (www.wordiq.com; www.fact-index.com). Harris egy ven t szedte a szert, amely kontrolllt vizsglatokban a fiatalok ngy szzalkban idzett el izgatott, agitlt llapotot. A lvldzst megelz hnapokban Harris Luvox-adagjt a pszichitere felemelte, mert nem hatott. A Luvoxot az FDA knyszerbetegsgre trzsknyvezte, de Harris rzelmi zavarokra kapta a szert. A Prozacot leszmtva valjban egyik antidepressznst sem trzsknyveztk fiatalkori depresszi kezelsre, de ettl mg a pszichiterek milliknak rjk fel. A Taylor kontra Solvay perben a cg kpviseli gy festettk le Taylort, mint perleked rltet, aki tudomnytalan zagyvasgokat hord ssze. Peter Breggin orvost pedig, aki vek ta kzd az antidepressznsokkal kapcsolatos visszalsek ellen, gy lltottk be, mint a gygyszergyrak elleni perek hinjt, aki mindenhol ott van, ahol pnzrt szakrthet valamelyik cg ellen. Donald Marks s Peter Breggin szakrtket azzal vdoltk meg, hogy nem is akartk megtekinteni az gyben felkuta97

Depressziipar

tott bizonytkokat, k viszont azt lltottk, hogy nem engedtek bepillantst szmukra. A gyilkos tindzserek persze nem voltak angyalok, ez kiderlt a vizsglatokbl. A Solvay Pharma gyvdei erre ptettk a vdelmet. Na meg arra, hogy a pert indtani kvn csaldokat bartsgosan tjkoztattk: ha vesztennek a Solvay Pharmval szemben, egsz vagyonukat el fogjk veszteni. Taylor azonban nem tgtott. Az gy rdekes fordu lata volt, hogy a per kezdetvel a Solvay Pharma, amely belga cg, idlegesen szneteltette a Luvox amerikai forgalmazst. A per vgl megegyezssel rt vget; egyik fl sem vonta vissza lltsat. Taylor s szakrti tovbbra is ragaszkodtak ahhoz, hogy a Luvoxnak meghatroz szerepe volt a mszrlsban, a Solvay Pharma pedig vltig lltotta, hogy a Luvox millik egszsgt adta vissza, s rtatlan szer. Az elsznt cg vgl is igen knnyedn bartsgos jobbot nyjtott Taylornak, meghagyva neki, hogy hirdesse rgeszmjt. Vajon mirt adta fel a Solvay Pharma ilyen knnyen? Mirt hagyta bntetlenl, hogy gymond slyosan megrgalmaztk? Mirt hagyta futni Taylort s pnzhes brenceit? A Solvay Pharma mg a honlapjn is bszkn kzztette, hogy a per megegyezssel zrult, ami azt sejteti, hogy a cgnek ez egy vesztett llsbl kicsikart dntetlenje volt. Mennyivel jobban hangzott volna szmukra egy olyan brsgi tlet, amely kimondja, hogy a Luvox rtatlan! A kaliforniai Santee-ban 2001. mrcius 5-n a Santana Gimnziumban egy tizent ves dik, Charles Andrew Williams 22-es kaliber pisztolyval kt diktrst meglte, tizenhrom szemlyt pedig megsebestett. Egy szemtan elmondsa szerint a fi a frfimosdbl kilpve mosolyogva ltt mindenkire, majd visszatrt a mosdba, ahol mr kt diktrsa holtteste fekdt. A helysznre rkez rendrk vgl rvettk a fit, hogy jjjn ki, s adja meg magt. Elmondtk, hogy Williams nagyon nyugodtnak, laznak, kzmbsnek ltszott. Elszntsgt mutatja, hogy fegyvert legalbb ngyszer tlttte jra. Williams korbban tbbeknek mondta, hogy lvldzni fog az iskolban, de mindenki trfnak vette. Egyik osztlytrsa gy rta t le, hogy kedves, trfs fi, akirl elkpzelhetetlen, hogy ilyet tesz. Williams antidepressznst szedett a lvldzs idejn (archives.cnn.com). tven vre tltk. 98

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

Az oregoniai Kip Kinkel, tizent ves dik karabllyal vgzett szleivel, majd elstlt iskoljba, a Thurston Gimnzium kvzjba, s kiltte az tvenegy golyt tartalmaz trat, meglve kt dikot s megsebestve msik huszonkettt. A gyilkolsnak az vetett vget, hogy egy sebeslt dik rvetette magt, s vgl lefogtk. A hzkutats sorn Kinkel szobjban tbb ltala ksztett bombt talltak. Kinkel a gyilkossg ideje alatt Prozacot szedett. A brsgi szakrt szkizofrnira utal jeleket tallt a finl, s valsznsthet, hogy az antidepresszns szedse belekavart az amgy is srlkeny idegrendszer fi lelkbe (www.antidepressantsfacts.com). Kinkel jelenleg 112 ves brtnbntetst tlti. 2001 prilisban a tizenhat ves Cory Baadsgaard a washingtoni Wahluke Gimnziumban vadszpuskt fogott huszonhrom osztlytrsra s tanrra. Baadsgaard ksbb nem emlkezett semmire. A fi tizenngy hnapig javtintzetben lt, majd perjrafelvtel utn felttelesen szabadlbra helyeztk. A perben a pszichiter szakrt azt vallotta, hogy Baadsgaard Paxilt (nlunk Seroxat, Paroxat, Rexetin) szedett egy ideig, majd arrl hirtelen lelltottk, s az Effexor (nlunk Efectin) nagy dzisra (300 milligramm) lltottk t, mert a korbbi szer nem hatott szitucis depresszijra (www.drugawareness.org).

Pszichitria s gygyszerlobbi
Joseph Glenmullen, a Harvard Medical School pszichitere szerint az antidepressznsok hatsra az emberek zavarodott vlhatnak, s gy rzik magukat, mint aki ki akar ugrani a brbl. Az irritltsg s impulzivits gyilkoss vagy ngyilkoss teheti ket. David Healy professzor szerint antidepressznsoktl az emberek igenis ellensgesekk vlnak (Shogren, 2004). Alastair Benbow, a GlaxoSmithKline Beecham (ma GlaxoSmitKline) eurpai igazgatja nem volt hajland kommentlni Baadsgaard esett, csupn azt jelentette ki, hogy semmi bizonytk nincs, hogy a Seroxat kapcsolatban lenne ngyilkossggal, erszakkal, s plne gyilkossggal. 99

Depressziipar

A cgtl kicsempszett bels iratokbl utlag kiderlt, hogy a cg pontosan tudta pldul, hogy a 329-es vizsglatban tszr tbb ngyilkossgi ksztets volt a Seroxat-csoportban, mint a placebo- vagy a Melipramin-csoportokban. Az iratokbl az is kiderlt, milyen bels utastsok rendelkeztek arrl, hogyan kell ebbl pozitv eredmnyt faragni. Az eredmnyt mr idztk, Martin B. Keller s munkatrsai 2001-ben szenzciknt jelentettk be, hogy a Seroxat vgre az els jl tolerlhat s biztonsgos szer fiatalkorak kezelsre. A vizsglatban mellkhatsknt egy szemlynl szmoltak be fejfjsrl. 2003-ban az angol gygyszerszeti hatsg azt tancsolta az orvosoknak, hogy a Seroxatot ne rjk fel fiatalkoraknak, mert klnfle vizsglatok szerint 1,53,2-szeresre nveli az ngyilkossg veszlyt. A GlaxoSmithKline ms vizsglataiban 69 szzalkban fordultak el agresszv vagy ngyilkos ksztetsek a Seroxat-prbk sorn. 2004 nyarn kiderlt, hogy a GlaxoSmithKline eltitkolta a 377-es vizsglatot, amelyben a Seroxat teljesen hatstalannak bizonyult a fiatalkori depresszi kezelsben (Kondro, 2004). A 377-es vizsglat elsllyedt egy fikban, de nem rkre, mert nhny kutatnak felbredt a lelkiismerete. Mikor fnyt derlt a hamstsra, New York fllamgysze hivatalbl csals vdjval vizsglatot indtott a GlaxoSmithKline Beecham ellen. 2003-ban tmillird dollr vilgforgalmat rt el a Seroxat a vilgon. Jason Anthony Hoffman tizennyolc vesen t embert sebestett meg puskjval a Granite Hills Gimnziumban. Eredetileg a dknnal akart vgezni. Hoffman rviddel a lvldzsek eltt jrt pszichiternl, aki rgtn kt antidepressznst is felrt neki, a Celexet (nlunk Seropram) s az Effexort (nlunk Efectin). Az Effexort gyrt Wyeth 2003 nyarn levlben figyelmeztette az orvosokat, hogy a szer a vizsglatok szerint fokozza az ellensgessget s az ngyilkossgi hajlamot. A levl kicsit elksett. Hoffmant huszonht vre tltk, a brtnben hamarosan felakasztotta magt. Az utbbi hsz vben krlbell harminc ilyen iskolai lvldzses eset fordult el, majd mindig antidepresszns hatsa alatt. Az iskolai esetek persze nagy figyelmet keltenek, de az let zajlik az iskolk falain kvl is. Dallasban kt tz- s tizent ves testvr meglte 10 0

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

s eltemette hatves testvrt. Elizabeth Bush katolikus iskolba jrt, amikor leltte iskolatrst. A tizent ves Jarred Viktor, aki korbban soha nem mutatott semmi agresszv viselkedst, hatvanegy ksszrssal lemszrolta nagyanyjt. A tizent ves Nick Mansies egy stemnyrus gyermeket hvott be otthonba, s hallra verte. Egy tizenkt ves fi, Christopher Pittman leltte nagyszleit lmukban, majd rjuk gyjtotta a hzat, mert a nagypapa aznap este megbntette t egy iskolai balhja miatt. Mikor elfogtk, azt vallotta, hogy megrdemeltk. A tizennyolc ves Jeremy Strohmeyer meggyilkolt egy htves kislnyt Las Vegasban. A tizenhat ves Luke Woodham kt lnyt meglt, hetet megsebestett Pearlben, Mississippi llamban. A tizenngy ves Michael Carneal meglt hrom fiatalt, s megsebestett tt West Paducahban, Kentucky llamban. A tizenegy ves Andrew Golden s a tizenngy ves Mitchell Johnson ngy dikot lt meg, tizet pedig megsebestett Jonesborban, Arkansas llamban. Mind-mind valamely antidepressznst szedtek tettk elkvetse idejn. Ezek a tettek nemcsak agresszvek, hanem irracionlisak is, ami arra utal, hogy a fiatalok tettk idejn beszmthatatlan, mdosult tudatllapotban voltak. Jellemz, hogy tettkre nem emlkeznek, vagy elfogsukkor mg jogosnak tartjk. Ez azt jelzi, hogy az antidepressznsszedsre tarts pszichotikus-irrelis tvelygondolkods alakul ki nluk. David Healy rja le knyvben (2004), hogy egszsges munkatrsai ksrletknt Zoloftot szedtek, s figyeltk a hatst. Egyik kollganje ktheti Zoloft-szeds utn attl a visszatr rmlomtl szenvedett, hogy felvgja sajt torkt, s elvrzik. Kollgi felfigyeltek arra, hogy visszahzdv vlt az addig mindig vidm s beszdes n, de tagadta, hogy valami baja is volna. Egy jszaka egyedl volt otthon, s olyan szorongs trt r, hogy mint egy holdkros elindult, hogy egy aut al vesse magt. Az lett az mentette meg, hogy amikor mr az ajtban llt, megcsrrent a telefon; ez visszalendtette t norml tudatllapotba, s segtsget krt kollgitl. Nemcsak a fiatalok rintettek. Egy nyugdjba vonult idegsebszt, Joseph Coladonatt gyilkossgi ksrlet vdjval letartztattk a dl-jersey-i Cherry Hillben 2004 augusztusban, mert puskval rltt felesgre s annak btyjra. Az eset azutn trtnt, hogy a sebsz egy nap 101

Depressziipar

fojtogatni kezdte felesgt, aki erre elkltztt otthonrl, s nhny holmijrt trt csak haza. Az els meghallgatskor a vdlott vdje bejelentette, hogy Coladonato sokig antidepresszns szedett, majd hirtelen abbahagyta. Coladonato bntetlen ellet, soha korbban nem volt erszakos. Tettt nem bnta meg, st a cellban megprblt rvenni egy rabot, hogy szabadulsakor vgezzen a felesgvel. Mint ismeretes, az antidepressznsok elhagysakor egyeseknl slyos megvonsi tnetek alakulnak ki, melyek nagyfok szorongst, agresszv ksztetsek megjelenst s klnfle pszichitriai zavarokat okozhatnak. Mary Ellen Moffitt kzszeretetnek rvend, elhivatott tantn volt. Mindenki gy ismerte mint jsgos, segtksz, mlyen vallsos asszonyt. Hzukban a falakat mosolygs csaldi fotk s lelkest idzetek dsztettk. 2004 augusztusban azonban megfojtotta t hnapos kisbabjt, majd vgzett nmagval. A kisvrost megrzta az rthetetlen esemny, a katolikus gylekezet szakrtk bevonsval minikonferencit rendezett, hogy az elkeseredett emberek megrtsk, mi trtnt. Moffit szls utni depressziban szenvedett, ennek kezelsre antidepressznst szedett, s mint a boncolskor kiderlt , a szer igen nagy mennyisgben volt kimutathat a vrben. Donald Schell hatvanves frfi esete azrt kzismert Amerikban, mert a Cheyenne-i Brsg nyolcmilli dollr krtrts megfizetsre ktelezte a GlaxoSmithKline gygyszercget. A cget Schell rokonai pereltk be, mert a frfi 1998 februrjban felkeresett egy orvost, aki felrta neki a gygyszercg egy antidepressznst, a Paxilt (Seroxat). Schell pr nap mlva minden tmenet nlkl leltte felesgt, lnyt, s kilenc hnapos unokjt, majd vgzett nmagval. A trgyalson kiderlt, hogy Schell korbban egy msik antidepressznssal prblkozott, amit akkor azrt kellett abbahagynia, mert krosan izgatott vlt s hallucinlt. A trgyals igen jellemz fordulata volt, amikor a cg vdi elhztak egy tanulmnyt, amely bizonytotta volna, hogy a szban forg antidepresszns nem fokozza az ngyilkossg s gyilkossg veszlyt. Megidztk tannak Geoffrey C. Dunbart, aki a per idejn mr a BristolMyers Squibbnl az idegtudomnyi klinikai kutatsi s fejlesztsi rszleg helyettes vezetje, de korbban a SmithKline Beecham vezet kutatja 10 2

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

volt. Dunbar a brsg eltt beismerte, hogy a cikket valjban nem rta, az eredeti, nyers adatokat sosem ltta, hanem csak pnzrt nevt adta a cikkhez a szerztrsval egytt. A szakrtk meghallgatsa utn a brsg gy tlte meg, a szrny tragdihoz tbbek kzt az vezetett, hogy a gygyszercg tagadta az antidepresszns valdi kockzatait, s az esetrt 80 szzalkban a cget terheli a felelssg. David Healy professzor jraelemezte a cgtl brsgi ton megszerzett nyers adatokat, s kiderlt: a szban forg antidepresszns jelents ngyilkossgi s gyilkossgi kockzatot hordoz; ezt a gygyszercg tudvn tudta, csak elhallgatta. Paradox, hogy ppen a Glaxo vdekezse trt fel olyan megdbbent adathamistsokat, amikre senki nem is gondolt. (Errl egy ksbbi fejezetben bvebben lesz sz.) A gygyszergyrak szvivi minden esetben sajnlkoznak, hogy egyesek ilyen hevesvrek, de ht k errl nem tehetnek, k csak azt ltjk, hogy millik gygyulnak a gygyszereiktl. 2004-ben gy becsltk, hogy tizenegy milli amerikai s hrommilli kanadai gyermek szedett antidepressznst (a felnttek milliit most hagyjuk). Hogy mennyire gygyulnak, azt az elz fejezetben lttuk. A sok kis egyes eset persze trtnett ll ssze, ahogy a sorozatgyilkosok profiljt is elszigetelt eseteknek tn gyilkossgaik hasonlsga alapjn tudjuk megrajzolni. Valami hasonlsg mgiscsak van abban, hogy emberek, akik addig soha nem mutattk az ngyilkossgi vagy gyilkossgi hajlam semmi jelt, antidepresszns hatsa alatt egyszer csak puskt ragadnak, s leldznek nekik soha nem rt embereket. A gyan vtizedeken t fogalmazdott az amerikai sajtban s eszelsnek tekintett szakemberek fejben. A gygyszeripar rtatlanul forgatta a szemt, s szksg esetn perekkel fojtotta el a vdakat. Aztn elindult a lavina.

10 3

Depressziipar

Antidepressznsok s fiatalkori ngyilkossg

Az FDA tancsad testlete (FDA AC) 2004. februr 2-i felhvsban nyomatkosan s halasztst nem tren felhvta a pszichiterek s az orvosok figyelmt arra, hogy egyes antidepressznsok, nevezetesen a Paroxat (vagy Rexetin, Seroxat), a Zoloft (vagy Stimuloton), az Efectin s a Seropram a gyermekek krben fokozhatja az ngyilkossgi gondolatok s ksrletek kockzatt. Az FDA ezzel prhuzamosan azonnal elindtotta a gyermekpszichitriai adatok jrartkelst. Fggetlen szakrtcsoportot krt fel a vizsglat lefolytatsra, s nem csupn az ngyilkossgi kockzatot kutattk, hanem azt is, hogy okoznak-e egyes antidepressznsok agitltsgot, tudatzavart, agresszivitst vagy msok elleni erszakot. Az FDA tancsad testlete hatvant szemlyt krdezett ki, fknt olyan szlket, akik gyermekei rvid antidepresszns-kezels utn ngyilkossgot, ngyilkossgi ksrletet, gyilkossgot vagy gyilkossgi ksrletet kvettek el. 2004. mrcius 22-n az FDA nyilatkozatot adott ki, amelyben tovbbi vatossgra inti az orvosokat, pcienseket, csaldokat s betegek gondozit: Szigoran monitorozzk a depresszival kezelt felntteket s gyerekeket, klnsen a gygyszeres kezels kezdetekor, vagy amikor a dzist vltoztatjk, emelik vagy cskkentik. Az FDA szerint a 2003 jniusa ta benyjtott gyermekvizsglatokban ngyilkossg nem trtnt, de tisztzni akarja, vajon a vizsglatokban jelzett nsrtsek ngyilkossgi indttatsak voltak-e. Az FDA arra kri a gyrtkat, hogy tz antidepresszns esetn Wellbutrin, Seropram, Prozac, Fevarin, Remeron, Serzone, Paroxat (vagy Rexetin, Seroxat), Zoloft (vagy Stimuloton) s Efectin vltoztasson a gygyszerlerson, jelezze a fokozott vatossg s figyelem szksgessgt a depresszi slyosbodsval s az ngyilkossgi gondolatok megjelensvel kapcsolatban. Sorra derltek ki az eltitkolt ngyilkossgi statisztikk s bels utastsok, melyek elrendeltk, hogyan kell kezelni az gyet. Termszetesen gy, hogy titok homlya fedje. Mint Marilyn Elias 2004 szn megrta, a Prozac, ami addig az egyetlen biztonsgos s fiatalok krben is engedlyezett szernek volt tekinthet, msflszeresre nveli az ngyilkossg kockzatt. Mindamellett nem rt jra s jra megjegyezni, hogy 104

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

a pszichitereket nem gtolja, ha egy antidepresszns gyerekek szmra nincs engedlyezve, sajt beltsuk szerint azt rnak fel, amit jnak ltnak. Az off-label, vagyis nem engedlyezett alkalmazs tleteit sugall mzsk aktatsks, ltnys orvosltogatk kpben rppennek be a rendel ajtajn.
Nagy-Britannia, az USA s Kanada gygyszer-engedlyezsi hatsgai a Paroxatot (vagy Rexetin, Seroxat) mr 2003-ban hatstalannak minstettk fiatalkori depresszi esetben, s az ezt megalapoz, nagy mintn vgzett hatstani vizsglatok arra is rmutattak, hogy a Paroxat dupljra nveli az ngyilkossg s az agresszv viselkeds kockzatt a placebhoz kpest (Garland, 2004). Az Efectin hrom klinikai hatsvizsglata ugyanerre az eredmnyre vezetett: fiatalkori depressziban ktszeresre fokozza az ngyilkossgi kockzatot, s ellensgessget vlthat ki (Garland, 2004). Egy msik elemzsben egy publiklt s kt publiklstl visszatartott vizsglat sszevont elemzse fiatalkorak krben az Efectin esetben 7,7 szzalkos szuicid kockzatot trt fel a placebocsoport 0,6 szzalkos kockzatval szemben (Whittington s msok, 2004). Ez majdnem tizenhromszoros kockzat. Keller s munkatrsai 2001-es vizsglatban, melyben a Paroxat (vagy Rexetin, Seroxat) hatkonysgt elemeztk fiatalkori depresszi esetn, 93 beteg kzl t esetben (vagyis 5 szzalkban) jelentkeztek ngyilkossgi ksztetsek, szemben a placebocsoport egy esetvel. A kt nem publiklt Paroxat (vagy Rexetin, Seroxat) negatv vizsglat sszevont elemzsben 12 szzalkban volt ngyilkossgi ksztets, ami ktszerese a placebocsoportnak (Whittington s msok, 2004). Egy elklntett gban, a szocilis fbia hatstani vizsglatban 165 gyerek 2,4 szzalkban jelentek meg ngyilkossgi ksztetsek, mg a 157 placebokontrollos eset kztt egyetlen ilyen sem fordult el (Wooltorton, 2003). Craig Whittington s munkatrsai (2004) a Zoloft (vagy Stimuloton) esetn 2,6 szzalkos ngyilkossgi kockzatot talltak a placebocsoport 1,1 szzalkos kockzatval szemben. Whittingtonk a Seropram hatst elemezve fiatalkorak kzt, kt nem publiklt vizsglat eredmnyei alapjn 7,1 szzalkos ngyilkossgi kockzatot trtak fel, szemben a placebocsoport 3,6 szzalkos rizikjval.

sszessgben az idzett vizsglatokban legalbb ktszeres volt az ngyilkossgi kockzat az aktv hatanyag csoportokban. Csals, hazugsg, adathamists mindentt. Aki ma egy hurroptimista antidepresszns-vizsglati beszmolt kszpnznek vesz, az azok kz tarto10 5

Depressziipar

zik, akik el szoktk hinni, hogy Nguvambi Moto zvegye rajta keresztl akarja kimenekteni Kongbl a harmincmillird dollrjt. A nagy tekintly orvosi szakfolyirat, a The Lancet 2004 tavaszn szerkeszti kzlemnyben tlte el az antidepressznsok ngyilkossgot fokoz hatsnak eltitkolst: Mg elkpzelni is nehz a szlk, rokonok s bartok szrny lelkillapott, amikor egy gyermek kioltja sajt lett. Katasztrfa, hogy az ilyen eseteket olyan szerek is okozhatjk, melyeket jtkony hatsnak hisznk. Annak a gondolatnak, hogy gygyszerek hasznlata csak a kedvez vizsglati eredmnyek szelektv publiklsn alapul, egyszeren elkpzelhetetlennek kne lennie. E hten lapunk kzli Whittington s munkatrsai elemzst, amely azt mutatja, hogy pontosan ez trtnik azokban a kutatsokban, melyek az antidepressznsok hasznlhatsgt vizsgljk gyermekek krben. Eredmnyeik illusztrljk, hogyan lnek vissza durvn a betegek orvosokba vetett bizalmval. Az eredmnyek azt is bemutatjk, hogy hasznljk ki a gygyszervizsglatokra nknt jelentkezk orvoslsba s a gygyszeriparba vetett bizalmt. Az antidepressznsok gyermekek krben val alkalmazsnak kutatsa egy sszezavart, manipullt s intzmnyes kudarc. Br a publiklt bizonytkok legjobb esetben is legalbbis ellentmondsosak, az antidepressznsok alkalmazst gyermekkorban folyamatosan btortjk a gygyszercgek s a klinikusok vilgszerte. A mlt hnapban a Canadian Medical Association Journal feltrt egy bels dokumentumot egy gygyszercgtl, amely azt bizonytotta, hogyan manipullja a cg az eredmnyek publiklst. Egy ltaluk forgalmazott antidepresszns kapcsn a bels dokumentumban ez ll: Elfogadhatatlan volna az az llts, hogy a hatsossg nem bizonytott, ez alsn a gygyszernkrl kialaktott kpet [] A globlis orvoslsban, ahol a bizonytkokon alapul kezels aranystandardnak tekintett, ezek a csalsok katasztrfk. A publiklt adatokbl levont tves kvetkeztetsek alapjn egyre nagyobb szmban szletnek kezelsi dntsek s kezelsi ajnlsok, melyek dnten meghatrozzk az egszsggyben a kezelsi mdszereket. Ez a folyamat alapveten flslegess vlik, amennyiben az eredmnyek ily knnyen manipullhatk azok ltal, akik hatalmas anyagi elnyre tesznek szert ezek rvn. A megnevezett 10 6

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

antidepresszns (melynek kapcsn eltitkoltk az ngyilkossg-fokoz hatst) forgalma csak tavaly tmillird dollr volt. Br az orvosi folyiratok bdzsje nagymrtkben tmaszkodik a gygyszergyri tmogatsra, ami reklmok formjban, idszaki kiadvnyok megvsrlsban jelentkezik, egy ponton a lapok, gy a The Lancet is rdbbent, hogy ha hagyjk, a cgek mr nemcsak a reklmoldalakat, hanem az egsz lapot, mi tbb, a szerkesztk lelkt is megvsroljk. 2004 szre a kiss lomha FDA elmerszkedett odig, hogy elrendelte: minden modern antidepresszns ksr cmkjn jelenjen meg vastag betkkel, fekete keretben a kvetkez figyelmeztets: ngyilkossgi hajlam gyermek- s serdlkorban Az antidepressznsok fokozzk az ngyilkossgi gondolatok s cselekmnyek kockzatt major depressziban s egyb pszichitriai betegsgekben szenved gyermekek s serdlk esetben. Brki, aki fontolra veszi a [itt az antidepresszns neve] vagy brmely ms antidepresszns alkalmazst egy gyermek vagy serdl esetben, mrlegelnie kell ezt a kockzatot a klinikai elnykkel szemben. Azon betegeket, akik szedni kezdik a gygyszert, fokozott figyelemmel kell ksrni, nem romlik-e klinikai llapotuk, nincsenek-e ngyilkossgi jelek, vagy nem lp-e fel a viselkeds szokatlan megvltozsa. A csaldoknak s gondviselknek fokozott figyelmet s a receptet felrval val folyamatos kapcsolattartst kell tancsolni. [] Tz antidepresszns (SSRI-ok s msok) major depresszis, knyszerbeteg vagy ms pszichitriai zavarban szenved gyermekeknl s serdlknl val rvid tv alkalmazsa (416 ht) placebokontrollos vizsglatnak sszevont analzise (24 vizsglat 4400 betegnek adata) a nemkvnatos esemnyek ngyilkossgi gondolatok s ngyilkossgi cselekmnyek fokozott kockzatt trta fel a kezels els pr hnapjban. Az ilyen esemnyek tlagos kockzata a gygyszer szedse alatt 4%-os, duplja a placebocsoport kockzatnak

10 7

Depressziipar

Az FDA 2005 mrciusban a fekete keretes figyelmeztetst ktelezv tette az sszes antidepresszns szmra (legyen az triciklikus, tetraciklikus, SSRI vagy SSRNI). Az eurpai unis gygyszerfelgyelet (European Medicines Agency) 2005 prilisban javasolta, hogy az Eurpai Uni minden orszgban hvjk fel az orvosok s a szlk figyelmt, hogy az antidepressznsok nincsenek trzsknyvezve fiatalkori depresszira, s a fokozott ngyilkossgi kockzat miatt alkalmazsuk nem megengedett (EMA, 2005). Idkzben, 2005 jliusban az FDA az ngyilkossgi veszlyre vonatkoz fekete keretes figyelmeztets rvnyessgt kiterjesztette a felnttekre is. Na most, ha 11 milli antidepressznst szed fiatallal szmolunk Amerikban, akkor ez azt jelenti, hogy minimum 440 ezer fiatal van komoly veszlyben. s ez nyilvn albecslt adat, tovbb lesznek fiatalok, akik esetleg mr eleve hajlamosabbak ngyilkossgra vagy agresszv cselekmnyekre, nluk katasztrft okoz, ha ezt mg gygyszeresen is fokozzk! Durvn flmilli fiatalbl mindig akadhat nhny, aki rendkvli krlmnyek sszejtszsa folytn fegyvert ragad s l, vagy nmagt gyilkolja le. s az nem magyarzat, mint pldul Eric Harris s Dylan Klebold esetn, hogy amgy is kt csirkefogrl volt sz. Ha gy van, s az orvosok tudtk volna, mit kockztatnak az antidepresszns felrsval, taln nem teszik meg, s a tizenhrom ldozat ma is l. De int jel, hogy a fekete keretes figyelmeztetsnek nevezett elrst csak 15 : 8 arnyban szavazta meg az FDA tancsad testlete. Thomas B. Newman, aki rszt vett a dntsi folyamatban, rszletesen beszmolt a sznfalak mgtt trtntekrl (Newman, 2004). Az antidepressznsok szabadalmi joga lejrban van, s ha a szabadalmi vdettsg megsznik, brki gyrthatja generikumknt (olcs msolatknt). Ez nagy csaps sok cgnek, hiszen hatalmas bevtelek szrmaznak az antidepressznsok forgalmazsbl, olykor a cg bevtelnek harmada. Ezrt az FDA azt a glns ajnlatot tette, hogy ha a cgek clzott vizsglatokat futtatnak le fiatalkorakon, akkor fl vvel meghosszabbtja az adott antidepresszns szabadalmi vdettsgt. Ez akr szzmillikat is jelenthet, a gygyszercgek teht kapva kaptak az alkalmon. Az FDA tette ezt azrt, mert br 2004-ig csak a Prozac volt engedlyezve fiatalkorak krben depresz10 8

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

szi kezelsre, a pszichiterek milliszmra rtk fel a klnfle antidepressznsokat fiatalkoraknak beltsuk s orvosltogatik meggyz ajndkai szerint. Az FDA teht abbl a bns gyakorlatbl indult ki, hogy a pszichiterek annak ellenre rtak fel fiatalkoraknak meganynyifle antidepressznst, hogy hatstani vizsglatok nem igazoltk ennek jogossgt, s ezek a gygyszerek nem voltak trzsknyvezve fiatalkori depresszi kezelsre. Persze azt is tudjuk, hogy az antidepressznsok tbbsgt mg csak nem is depresszi ellen rtk fel, hanem olyan jelentktelen panaszokra, amelyekben a szer veszlyessgt ismerve minden jzan orvos azt mondan: Kedves Anyuka! Hadd rgja az a gyerek a krmt, s ljen mg sok. A sebtiben elvgzett vizsglatokhoz megkveteltk a negatv mellkhatsok jelentst, melyeket az FDA egy fggetlen ngyilkossgi szakrti csoportnak tovbbtott a Columbia Egyetemre. A szakrtk vakok voltak a tekintetben, hogy melyik pciens mit kapott, antidepressznst vagy placebt. Az eredmnyekbl az derlt ki, hogy az antidepressznsok szedse 2,2-szeresre nveli az ngyilkossgi ksztets vagy ngyilkossgi cselekmny kockzatt az antidepressznscsoportokban. Az eredmny 0,00005 szinten volt szignifikns, ami a matematikban jratlan olvas szmra gy rtelmezhet, hogy ilyen szignifikanciaszint az let s a nyers adatok ltal mg meg nem trt statisztikusok rzsaszn lmaiban szokott csak elfordulni. Az FDA tancsad testletben persze voltak, akiket ez nem gyztt meg (ezt mutatja a vgszavazs). Merthogy gymond a vizsglatok nem az ngyilkossgi ksztetsek tesztelsre voltak tervezve, kicsi a minta stb. Ez mind igaz. A gpkocsikat sem annak a tesztelsre tervezik, hnyan halhatnak meg karambolokba, mgis veszlyesnek tartjuk ket. Mindez csak idhzs; Newmant ppen ezek az ellenrvknt hasznlt tnyek gyztk meg igazn az antidepressznsok veszlyessgrl: Szmomra ezek az agglyok az eredmnyeket mg meggyzbb tettk. [] Hogy ekkora szignifikancival jtt ki olyan sszefggs, amit a cgek mg csak nem is kerestek, vgyni meg vgkpp nem vgytak r, hogy ez jjjn ki rja, ami azt jelzi: ht mg mekkora kockzatra derlt volna fny, ha clzottan az ngyilkossgi kockzatot vizsgljk. Radsul Newman szmra ez az eredmny sszecsengett azokkal a beszmolkkal, amelyeket ngyilkos 10 9

Depressziipar

gyermekek szlei a kzmeghallgats keretben az FDA bizottsgnak adtak el. A szlk arrl szmoltak be, hogy az antidepresszns szedse eltt gyermekeiknl az ngyilkossgi ksztetsek halvny gyanja sem fordult el. Szmos ngyilkos fiatal mg csak depresszis sem volt, hanem migrnre, krmrgsra, alvszavarra, ra alatti rendetlenkedsre kapta az antidepressznst. Newman lerja azt is: szmos bizottsgi tag gy vdelmezte az antidepressznsokat, hogy idzte sajt klinikai tapasztalatait, vagy idzte a TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study Depresszis fiatalkorak kezelsnek vizsglata) eredmnyeit. gy tnik, a pszichitereknek a vilgon mindenhol rgeszmje, hogy az betegeik cfolhatnak tbbezres vizsglati eredmnyeket. Mindenki valakinek a betege, de akkor kinek a betegei lesznek mgis ngyilkosok? A TADS-vizsglatot mellesleg a Prozac fiatalkori depressziban val alkalmazhatsga bizonytsra terveztk. Mint Newman rja, a hatsossgot kevsb talltuk meggyznek, mint a veszlyessg bizonytkait. Az FDA adatai szerint a gyermekek krben vgzett tizent antidepresszns-vizsglatbl mindssze hrom (!) tudott valami kis statisztikai flnyt kihozni. Az FDA-szakrtk tbbsgnek tovbbi komoly aggodalma abbl fakadt, hogy a rvid tv vizsglatok kisebb kockzatot mutattak, mint a hossz tvak, melyekben az ngyilkossgi esemnyek arnya mr 5 szzalkra is felmegy. Newman felteszi a krdst: vajon, ha egy vig szedi valaki a gygyszert, akkor a kockzat cskken, vagy ppen elrheti a 20 szzalkot is? s ha elhagyja, akkor mi vrhat? s rdemes felfigyelni a kvetkez mondatra, ami teljesen logikus, de mgis j hallani egy FDA-tancsad szjbl: Valszntlennek tnik, hogy az antidepressznsok hirtelen biztonsgoss vlnak a beteg 18. szletsnapja utn. E fejezet tovbbi rszben pontosan errl lesz sz: az antidepressznsok ngyilkossgi kockzata nem fiatalkori sajtsg. Newman zrgondolata, hogy a vesztes a kzember mert az elsilnytott tudomny s a szelektv publikci hamis kvetkeztetsre vezethet a fiatalkori hatsossg s biztonsgossg tekintetben. Micsoda ert kpviselnek a gygyszergyrak, hogy a tancsad testlet harmada mg mindig ellenezte a kzvlemny figyelmeztetst, 1 10

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

s tagadta az antidepressznsok veszlyessgt. Pedig nem a betiltsrl vagy engedlyezsrl kellett szavazni, csupn arrl, tudomsra hozzuk-e az embereknek, hogy az antidepressznsok szedse veszlyes lehet. A The Lancet idzett szerkeszti kzlemnyre vlaszknt Daniel Roth s munkatrsai (2004) a kvetkezt rtk: Az SSRI-ok gyermekeken vgzett prbi negatv eredmnyeinek az eltitkolsa tbb mint egyszer megtveszts, manipulci s intzmnyes kudarc. Ez bntny Ha a jogrendszernkben nincs megfelel mechanizmus a multinacionlis cgek felelssgre vonsra bns tetteikrt, akkor meg kne neveznnk azokat a szemlyeket, akik vgs soron felelsek a cgek dntseirt. A felelssgre vonhatsgnak vonatkoznia kell azokra az orvoskutatkra is, akik csendben konspirlnak az alapvet informcik visszatartshoz, vagy megtveszt cikkeket rnak. Az orvosoknak azonnal el kell hatrolniuk magukat a gygyszergyraktl. Amerikban a figyelmeztetsek hatsra kt dolog trtnt: tz szzalkkal cskkent a fiatalkoraknak felrt SSRI-ok mennyisge, s 35 ezer pszichiter tiltakozik a fekete keretes figyelmeztets ellen.

A Prozac-sztori
Az els komoly aggodalmak a Prozackal kapcsolatban jelentek meg, mivel 1987-tl ez volt az els SSRI a piacon. Namir F. Damluji s James M. Ferguson arrl szmoltak be 1988-ban, hogy ngy depresszis beteget antidepressznssal kezelve a tnetek slyosbodst, majd ngyilkos viselkedst tapasztaltak, ami megsznt, amikor a gygyszeres kezelst abbahagytk. Mint rtk, ezek az esetek arra mutatnak r, hogy az antidepresszns-gygyszerels ngyilkos viselkedst vlthat ki depresszis betegeknl. A dolog kiss meghkkent: az antidepressznsok egyik lehetsges mellkhatsa a depresszi s az ngyilkossg? Hamarosan kiderlt, hogy Damluji s Ferguson valami olyat vettek szre, amit aztn negyed szzada prblnak a gygyszergyrak s a pszichitria krusban tagadni. 111

Depressziipar

Az albbiakban gyakran emlegetett tnet lesz az akathisia, amely fokozott bels nyugtalansgot, mozgsknyszert, agitltsgot, pnikrzst jelent. A nyugtalansg odig fokozdhat, hogy a beteg nsrtst, ngyilkossgot kvet el (van Putten s Marder, 1987). Robert E. Drake s Joshua Ehrlich 1985-ben kt, gygyszerre kialakul akathisis esetet ismertettek. Az egyik beteg elmondta, hogy nem meghalni akart, de gy rezte, brmit kpes megtenni, hogy megszabaduljon az elviselhetetlen nyugtalansg rzstl. Roger Lane 1998-ban felhvta a figyelmet, hogy az akathisia keltette ngyilkossgi vgy nem azonos a depresszis ngyilkossgi ksztetsekkel. Az akathisia egy olyan elviselhetetlen bels nyugtalansg, melyben a hall is kvnatosabb megolds a nyugtalansg elviselsnl. Ezt azrt fontos megklnbztetni, mert a klinikai prbkban a gygyszergyrak mindig azzal vdekeznek, hogy a betegek nem szmoltak be ngyilkossgi ksztetsekrl. Csak a hallba menekltek az antidepressznsok okozta akathisia ell. Joseph F. Lipinski s munkatrsai 1989-ben knyszerbeteg fiatalokat kezelve Prozackal az akathisit gy rtk le, mint a Prozac jellegzetes mellkhatst, s irodalmi ttekintskben 9,725 szzalkra becslik az elfordulst. Martin Teicher s munkatrsai 1990 februrjban hat, Prozackal kezelt betegrl szmoltak be, akiknek a kezelst megelzen soha nem voltak ngyilkossgi gondolatai. A Prozac szedsnek befejeztvel nmelyik betegnek hrom nap mlva elmltak ezek a ksztetsei, de volt olyan, akinek mg hrom hnapig is fennlltak. A tanulmny megjelense utn egy hnappal jelent meg a Newsweek 1990. mrcius 26-i szma, cmoldaln nagy felirattal: A Prozac: ttrs a depresszi kezelsben. 1990 szn Krishna DasGupta, Cynthia Hoover, Laszlo Papp s Jack Gorman egymstl fggetlenl Teicherkhez hasonl eseteket rtak le (Papp s Gorman, 1990). Hoover egy vvel ksbb jabb cikkben visszavonta lltst, mert Melipraminra tlltott betege ekkor mr nemcsak ksztetst rzett, hanem el is kvette az ngyilkossgot. Ez azonban nem a Prozacot tisztzta, hanem megerstette, hogy az ngyilkossgi kockzat mg csak nem is pusztn az SSRI-gygyszercsoporthoz, hanem ltalban az antidepressznsokhoz kthet. A Melipramin ugyanis ugyangy fokozza 112

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

a szerotonerg rendszer aktivitst. Az American Journal of Psychiatry 1990 decembere s 1992 decembere kzt sszesen nyolc beszmolt kzlt a Prozac elidzte ngyilkossgi esemnyekrl. Robert A. King s munkatrsai 1991-ben knyszerbeteg fiatalokat kezelve tkztek bele abba, hogy negyvenkt betegk kzl hatnak intenzv ngyilkossgi ksztetsei alakultak ki, illetve kzlk ngyben a meglv ksztetsek felersdtek. Az ngyilkossgi ksztetsek teht a betegek 10 szzalkban fokozdtak, 5 szzalkban azonban a Prozac hatsra keletkeztek. A The Public Citizen Health Research Group 1991-es sszegzse, mint azt Peter Breggin idzi 2003/2004-es tanulmnyban, 1525 szzalkos kockzatnak tallta az akathisia kialakulst Prozac hatsra. Prakash Masand s munkatrsai 1991-ben kt betegrl szmoltak be, akiknek korbban egyltaln nem voltak ngyilkossgi gondolatai, de a Prozac szedse sorn nakasztsos, illetve ablakon val kiugrsos fantziik keletkeztek, melyek a gygyszer elhagysval megszntek. Anthony J. Rothschild s Carol A. Locke 1991-ben hrom betegrl szmoltak be, akikben Prozac-kezels hatsra akathisia s ezzel trsul ngyilkossgi ksztetsek jelentkeztek. Mikor a gygyszer adst felfggesztettk, a tnetek elmltak, majd mikor ismt adni kezdtk a Prozacot, az ngyilkossgi ksztetsek a nyugtalansggal ismt megjelentek. A gygyszer elhagysval a tnetek ismt eltntek. Ugye, itt mr nincs mellbeszls, itt megtrtnt a prba, majd az ellenprba, vgl az ismtelt prba. William Creaney s munkatrsai 1991-ben kt beteget rtak le, akik a Prozacra szintn mnis, illetve intenzv izgalmi llapotba kerltek, majd ngyilkossgi ksztets alakult ki bennk. Sok esetet lehetne mg emlteni, de a lnyeg, hogy felhk gylekeztek a Prozacbirodalom felett. William Wirshing s munkatrsai 1992-ben kzltek t esetet, amelyekben a Prozac akathisit s slyos ngyilkossgi ksztetseket vltott ki. A gygyszer lelltsval a tnetek megszntek, egy betegben a Prozac jbli adsra ismt jelentkeztek az ngyilkossgi ksztetsek. Vgkvetkeztetsk szerint a Prozac-akathisia nyilvnvalan kapcsolatban ll az ngyilkossgi gondolatokkal. 1 13

Depressziipar

Hogy a Prozac mg szeds nlkl is mekkora nyugtalansgot tud okozni, azt demonstrlja az Eli Lilly reaglsa minden ilyen tanulmnyra. Bels anyagokbl tudjuk, hogy mr a tanulmnyok megjelense eltt stratgiai megbeszlsek folytak, hogyan kell ezeket a tmadsokat kivdeni. Persze a cg tudta a legjobban, hol szort a cip, de az eddigiek alapjn sem lehet az az illzink, hogy az Eli Lillyt az eladsi statisztikkon kvl brmi is izgatta volna. Lelkes hbresek pedig mindig akadnak. Charles M. Beasley s munkatrsainak 1991-ben az addigi mintegy 26 ezres Prozac-vizsglati anyagbl sikerlt 3067 szemlyt gy kivlogatni, hogy az adataikon vgzett statisztikai plasztikai mtt alapjn az ngyilkossgi kockzatnak mg nyoma sem volt, mi tbb, a Prozac cskkentette az ngyilkossgi gondolatokat. Mint ksbb Healy rmutatott, az elemzett minta tbb olyan vizsglatot is magban foglalt, amelyeket az FDA korbban hinyossgaik miatt elutastott, tovbb Beasley s bvszcsoportja elfelejtette kzlni, hogy a betegek nyugtatkat kaptak, hogy kivdjk a Prozac okozta agitltsgot, s hogy hova lettek azok a betegek (5,3 szzalk), akik a Prozac-csoportbl agitltsg s szorongs miatt kiestek. ppen k voltak azok, akik begolyztak a Prozactl, s csak ppen velk nem szmoltak, amikor azt kalkulltk, hnyan golyztak be a vizsglatokban. Mindekzben valjban az addigi, Eli Lilly ltal leveznyelt klinikai prbkban 198, ms orszgokban pedig sszesen 94 ngyilkossg trtnt (Boseley, 1999). Margaret S. Hamilton s Lewis A. Opler 1992-ben elmleti modellt alkottak arra, hogy a Prozac miknt idzi el az akathisit, s azt lltottk, hogy ennek kvetkezmnye a kezels alatt keletkez ngyilkossgi ksztets. Ekkoriban mr tbb per indult az Eli Lilly ellen ngyilkossgi s gyilkossgi gyekben. A cgnek azonban j gyvdei voltak, s mindssze egy gy jutott el egyltaln a trgyalsig 1994-ben, ami viszont a Lilly gyors gyzelmvel rt vget. Mg 1989-ben Prozac hatsa alatt Joseph Wesbecker hsz embert megltt kzlk nyolc meghalt , majd ngyilkossgot kvetett el. A vdk azonban bizonytani tudtk, hogy a frfit mr korbban is jellemeztk gyilkossgi s ngyilkossgi fantzik, gy az eskdtszk 9 : 3 arnyban a keresetet elutastotta. Persze, mint az iskolai lvldzs esetekben is, a 114

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

problmt pp az okozta, hogy a pszichiterek eltt eltagadtk, hogy a Prozac fokozza a gyilkos ksztetseket, s Wesbeckert nem lett volna szabad antidepressznssal kezelni. Az eskdtszk azonban mindig laikusokbl ll, s a Prozacot a mdia ekkoriban mg aranyba foglalta. A per vgn a Eli Lilly szvivje bszkn nyilatkozta: A tudomny velnk van, egyszeren nincs bizonytk arra, hogy a Prozac ngyilkos vagy agresszv viselkedst okozna. John Potter brban azonban maradtak ktelyek, s 1997-re a kentuckyi Legfelsbb Brsgnl elrte, hogy az gyet folytathassk. Potter br bulldog mdjra nem engedte el az gyet, vgl aztn kiderlt, hogy az Eli Lilly nagy krtrtsi sszegben egyezett ki a felperesekkel, ezt nagy nehezen mindkt fl bevallotta. Az Eli Lilly teht gondoskodott rla, hogy a tudomny mellette lljon. A per ideje alatt trtnt egy drmai esemny, amely mintha isteni figyelmeztets lett volna az Eli Lillynek. Az Eli Lilly elnke, Randall L. Tobias felesge, Marilyn depresszis lett, s mi mst adtak volna neki, mint Prozacot. Az asszony azonban rvid Prozac-kezels utn ngyilkos lett. Azt hihetnnk, ha valami, ht ez felbreszthette volna a cg lelkiismerett. Az isteni figyelmeztets azonban postafordultval, a cmzett ismeretlen megjegyzssel visszaklddtt. Az Eli Lilly ltrehozta a Marilyn Tobias Alaptvnyt, amely azonban nem Prozac-rvkat, hanem filozfival foglalkoz lenyokat tmogat. Mindenesetre a gyzelmi lobogn nagy lyuk tmadt, mert az 1994-es Eli Lilly-gyzelmet a Legfelsbb Brsg megvta, s a felek megegyezse miatt tlet nlkl lezrultnak minstetttk t. Kzben megjelent Peter Kramer meseknyve a Prozacrl (Listening to Prozac), amelyben a varangybl a Prozac hatsra kirlyfi lesz. Csoda, hogy a Walt Disney nem csapott le a sztorira. 1994-ben a Prozac ves forgalma egymillird dollr volt, s vagy tmilli amerikai prblt kirlyfi lenni ltala. Az Eli Lilly egy akkori konzultnsa, David Healy rtatlanul megjelentetett ugyan egy tanulmnyt, amelyben kimondta, hogy a Prozac s a tbbi SSRI igenis ksztethet ngyilkossgra, de gy vlte, megfelel figyelmeztet felirattal a dolog megfelelen kezelhet. Az Eli Lillynl ezt nem gy gondoltk, gy a tanulmny csak arra volt j, hogy az Eli Lilly rdbbent: Healy szemlyben Dr. Jekyllt alkalmazta, de Mr. Hyde lett belle. 1 15

Depressziipar

Healyre gy hatott a Prozac. Healy, alias Mr. Hyde tanulmnya csak egy orvosi szaklapban jelent meg, Kramer knyve viszont toplists bestseller lett. Azrt pofon ne maradjon megtorls nlkl, Joanna Nakielny neve alatt 1994-ben megjelent egy sszefoglal, amely tagadott minden kapcsolatot a Prozac s az akathisia, valamint a Prozac s az ngyilkossg kztt. Az rst nyilvnvalan a tnyferdtsben jratos kutatk frceltk ssze. A tnyelhrt raktk llandan be voltak lestve az Eli Lillynl, s az indtgombon ideges ujjak matattak. Ezt jelzi, hogy amikor szegny Alyson J. Bond 1998-ban arrl jelentetett meg tanulmnyt, hogy bizonyos nyugtatk, az alkohol, antipszichotikumok, na s mellesleg az antidepressznsok olykor a viselkeds gtlstalanodshoz vezethetnek, Beasley szinte rptben egy sorozatot engedett bele egy ellencikk kpben. Bond nem is rtette a ledorongolst, hiszen esze gban sem volt a Prozacot tmadni. A Wesbecker-gy legjabb fejlemnye volt, hogy a British Medical Journal (BMJ) 2005. janur 1-jei szmban jvi meglepetsknt vilgg krtlte, hogy az Eli Lilly a perben eltitkolta azokat a bels dokumentumait, amelyek igazoltk, hogy a Prozac igenis okoz akathisit s ezen keresztl ngyilkossgot. Az eltitkolt dokumentumbl, melyet a BMJ kzhez kapott, kiderlt, hogy az Eli Lilly vizsglataiban a placebocsoporthoz kpest 19 szzalkban nagyobb arnyban fordult el akathisia s agitltsg. A dokumentumban szerepel az is, hogy a Prozacvizsglatokban 14 198 esetbl 3,7 szzalkban trtnt ngyilkossgi ksrlet, 2,3 szzalkban alakult ki pszichotikus llapot s 1,6 szzalkban ellensgessg. Ha e szerny becslsek alapjn mindezt tszmoljuk arra, hogy a Prozacot 2005-ig a vilgon az Eli Lilly szerint mintegy tvenmilli ember szedte, akkor elg hajmereszt szmok jnnek ki. tvenmilli egy szzalka 500 ezer ember! A BMJ azt lltotta ominzus jvi cikkben, hogy ezek a dokumentumok 1994-ben eltntek. Lett is nagy felhborods az Eli Lillynl, plne, hogy a hrre estek a rszvnyei. Bizonygattk, hogy a dokumentumokat hinytalanul tadtk az FDA-nak, tovbb publikltk, taln mg a rdiban is tbbszr bemondattk, csak senki nem figyelt. Mit ad isten, ez egyszer az Eli Lilly igazat mondott, a dokumentumokat bemutatta az FDA-nak, de ht bocs1 16

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

natos bn egy notrius hazudozrl elhinni, hogy megint hazudott. A BMJ azonban bocsnatot krt azon lltsrt, hogy a dokumentumok eltntek. Az Eli Lilly nagylelken elfogadta a bocsnatkrst. Krds: vajon mit csinlt a dokumentumokkal az FDA, amelynek az volna a dolga, hogy rkdjn a gygyszerek biztonsgossga fltt? Mirt nem adott ki mr akkor figyelmeztetst, vagy mirt nem vonta vissza a Prozacot a piacrl? (Persze azta sem vonta vissza, gyhogy a krds klti.) Most mr csak a becsapott vilgtl s a meghalt vagy tnkrement emberektl kell bocsnatot krni. Csatlakoznk Jonathan T. Leo kutathoz, aki a kvetkezket rta a British Medical Journalnak 2005. februr 3-n: Azon vitatkozni, hogy az gyvdek vagy szakrtk melyik csoportja ltta vagy nem ltta a dokumentumokat, figyelemelterels a sokkal fontosabb krdsrl. Arrl, hogy mirt nem osztotta meg az Eli Lilly ezeket az adatokat az orvostrsadalommal? Robert Bourguignon mint egyszer belga orvos egy nap levelet kapott az Eli Lillytl. A gygyszergyr vta attl, hogy felljn egy olyan knyv ismertetsnek, amelyben egy francia oknyomoz riporter rszletesen megrta a Wesbecker-gy trtnett. Bourguignon rdekldst felkeltette a dolog. Mirt vja t annyira Amerikbl egy gygyszercg, hogy elolvassa mg csak nem is a knyvet, hanem annak ismertetst? Nmi olvasgats utn Bourguignon doktor krdvet kldtt nyolcszz kollgjnak a Prozac mellkhatsaira krdezve r. Eredmnyt a The Lancet 1997-ben megjelentette meg. A nyolcszz krdvre nyolcvanan vlaszoltak. Tizenegy orvos szmolt be slyos mellkhatsokrl: ngyilkossgi ksrletek, pnikrohamok, paranoid pszichzis, epilepszis nagyroham. Mindegyik esetben igazolt volt, hogy a tnetet a Prozac vltotta ki. Bourguignon azt is megrta, hogy amikor az Eli Lilly tudomst szerzett a vizsglatrl, leveleket kldtt a belga orvosoknak, s azt rta, hogy a Prozac cskkenti az ngyilkossgi ksztetseket s az agresszivitst, ezt igazoljk a gygyszer bevezetse eltt 30 ezer emberen vgzett tesztek, valamint hogy a gygyszer tzves piaci jelenlte alatt 31 milli ember kzl egyetlennl (!) sem trtnt olyasmi, ami megkrdjelezte volna a szer biztonsgossgt. Ez akkora hazugsg volt, hogy mg Victor Lustig is kalapot emelt volna, pedig ktszer adta el az Eiffel-tornyot cska1 17

Depressziipar

vasnak. Bourguignon azt mr nem rta meg a The Lancetnek, de tny, hogy az Eli Lilly perrel fenyegette meg, ha folytatja a felmrst, a belga orvosokat pedig fenyegetssel prblta rvenni, hogy ne vlaszoljanak Bourguignon krdvre. Mirt ez az izgalom, ha a tudomny az Eli Lilly mellett ll? Mitl flt ennyire az Eli Lilly? Az Eli Lilly tlreaglst az esemnyek igazoltk: a belga parlamentben egy kpvisel interpelllt az gyben. Az egszsggyi miniszter vlaszbl kiderlt, hogy az egszsggyi kormnyzat mr tudott hrom Prozac-ngyilkossgrl, gy 1998-ban Belgiumban a Prozac ksr tjkoztatjn mr feltntettk az ngyilkossgi ksztetst mint mellkhatst. Lssuk ht, mi a helyzet a Prozackal! A Prozac 1987-es bevezetsig a klinikai prbkban huszonht halleset trtnt, ebbl tizent ngyilkossg, hat tladagols, ngy goly ltali s kt fulladsos hall. Az FDA-hoz 1993 oktberig 28 623 panasz rkezett, kztk 1885 ngyilkossgi ksrletrl s 1734 hallesetrl (ebbl 1089 ngyilkossg) adtak szmot. A mellkhatsok egytizede ngyilkossggal kapcsolatos. Noha 1996-ra a mellkhatsokrl szl jelentsek szma mr negyvenezer volt, becslsek szerint a mellkhatsok csupn egy szzalkt jelentettk. Ebbl vatos becsls alapjn 300400 ezer mellkhats kvetkezik, s ha ezek egytizede ngyilkossgra vonatkozik, akkor 3040 ezer ngyilkossgi esemnnyel kell szmolnunk a szer alig tzves forgalma alatt. Mikzben a beavatottak tisztban voltak a helyzettel, a tudomnyos folyiratok hasbjain a kutatknak be kellett tartaniuk az illemszablyokat, csak olyat llthattak, amit bizonytani tudtak. jra s jra ismertettek egy-kt esetet, az Eli Lilly pedig mindig millis mdiakampnyokkal hessentette a gyan rnykt is. De aztn a Forsyth-gy vratlan fordulatot hozott a Prozac-sztoriban (Healy, 2004). William Forsyth, visszavonult zletember 1993-ban Mauiban, Hawaiin lt. Gazdag volt, fiatal felesgvel ptettek egy csods hzat, minden oka megvolt a boldogsgra. Taln a nyugdj ttlensge miatt, ki tudja, pnikrohamai tmadtak. Orvosa az j csodapirult, a Prozacot rta fel neki. Ktnapi Prozac-szeds utn fia krhzba vitte, mert Forsythnak klns gondolatai tmadtak ksekkel kapcsolatban. A Prozac-kezelst folytattk, s ht nap mlva 1 18

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

hazaengedtk. Otthon vacsora utn tizent ksszrssal lemszrolta felesgt, majd egy szkhez rgztett hentesksbe dlve nmagt is felnyrsalta. Korbban soha nem llt pszichitriai kezels alatt, soha nem voltak ngyilkos gondolatai. Csak egyre lehetett gondolni: a Prozac tette t gyilkoss s ngyilkoss. Pr vig eltartott, amg az gy eljutott a trgyalsi szakaszba, s 1999ben az Eli Lilly megnyerte a pert. De aki mr ltott amerikai perfilmet, az tudja, hogy a cirkusz az eskdtek kbtsrt folyik. Ahol O. J. Simpsont fel lehet menteni, ott a Prozacrl be lehet bizonytani, hogy oly rtatlan, hogy akr savany cukorkaknt is lehetne forgalmazni. Csakhogy a per sorn bebizonyosodott, hogy az Eli Lilly tudatosan megtvesztette az eskdtszket; a brsgi vgzssel a cg bels irataiba bepillantst nyert szakrtk megdbbent sszeeskvsre bukkantak. Az gyet az egyik szakrt, David Healy 2004-es knyvben rszletesen ismerteti. Az egyik irat 1978-ban keletkezett, amikor mg csak hrom klinikai vizsglatot futtatott le a cg. A teammegbeszls elkszt anyagban ez llt: Negatv mellkhatsok meglehetsen nagy szmban fordultak el az egyik depresszis beteg pszichzisba esett akathisia s nyugtalansg tbb betegnl elfordult nhny slyos depresszis agitltt vlt, egy beteget ki kellett zrni a vizsglatbl a jvben a nyugtatk hasznlata megengedett, kivdend a gygyszer okozta agitltsgot. A nyugtatk hasznlata persze amolyan bels engedly volt, az FDA-nak ezt nem ktttk az orrra, mert nem trzsknyvezte volna a Prozacot. A tovbbi vizsglatokban nyugtatt adtak, s ha mgis elfordult akathisia vagy ngyilkossgi ksrlet, a beteget kizrtk a vizsglatbl, hogy a statisztikban mr ne jelenjen meg. 1984-ben a nmet gygyszergyi hatsgok (Bundesgesundheitsamt, rvidtve: BGA) levelet kldtt az Eli Lillynek a sajt trzsknyvezsi vizsglataik tapasztalatrl: A kezels sorn a Prozac hatsra 16 ngyilkossgi ksrlet trtnt, ebbl kett hallos kimenetel volt. Mivel az ngyilkossgi kockzatot mutat betegeket eleve kizrtuk a vizsglatbl, a bekvetkezett esemnyek valsznstheten a Prozacnak tulajdonthatk. 1985-ben a BGA elutastotta a Prozac trzsknyvezst, hivatkozva annak ngyilkossg-fokoz hatsra. Mint rtk, vizsglata1 19

Depressziipar

ikban a Prozac 5,6-szer gyakrabban idzett el ngyilkossgot, mint az imipramin (Melipramin). 1986-ban az Eli Lilly makacsul jra prblkozott. A trzsknyvezsre benyjtott adatok szerint az ngyilkossgi esemnyek (ngyilkossgok s ngyilkossgi ksrletek) arnya a Prozac-csoportban ugyan meghaladta a placebocsoport-beli arnyt, de nem jelentsen. A valsgban azonban a placebocsoport tizent betegbl nyolc nem a vizsglat ideje alatt kvetett el ngyilkossgi esemnyt (ngy mg a bevezet szakaszban, ngy pedig a vizsglat utni egy ven bell), vagyis az Eli Lilly csalt az adatokkal. m ha ragaszkodunk az Eli Lilly kalkulcijhoz, s beszmtjuk mind a 15 placebs ngyilkossgi esemnyt, akkor viszont szmolni kell a bevezet szakaszban placebt kapott sszes szemllyel. Ekkor mg gyszosabb a kp: a Prozac-csoportban az ngyilkossgi esemnyek arnya s ezzel sszefggsben a kockzati arny tbb mint tszrs. Az Eli Lilly trzsknyvezteti a Prozacot
ngyilkossgi esemnyek szma 63 15 7 15 ngyilkossgi esemnyek szzalkos arnya 0,91 0,65 0,30 0,16

Csoport

Betegszm

Prozac (benyjtott Eli Lilly-adatokkal) Placebo (benyjtott Eli Lilly-adatokkal) Placebo (valdi adatokkal) Placebo (eredeti Eli Lilly-adatokkal)

6 903 2 310 2 310 9 213

Aki a benyjtott adatokat sszelltotta, pontosan tudta, hogy hazudik, s azrt hazudott, hogy eltitkolja a rendkvl nagy ngyilkossgveszlyt. Az Eli Lilly bns mdon eltitkolta. vekkel ksbb a Prozacot Fluctin nven mgiscsak trzsknyveztk Nmetorszgban is, de a betegtjkoztatban figyelmeztettek a fokozott ngyilkossgveszlyre. A hivatal azt is elrta, hogy a beteget folyamatosan figyelni kell a Fluctin szedse alatt, s kiegszt nyugtat szedse 120

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

szksges. Az Eli Lilly nem tjkoztatta az FDA-t a BGA agglyoskodsrl, igaz, az FDA-nak sem az Eli Lillytl kellett volna ezt elvrnia. Egy bels anyagbl kiderlt, hogy az Eli Lilly egyik klinikai prbjban negyvenht ngyilkossgi ksrlet trtnt a Prozac-, valamint egy a Melipramin- s kett a Mianserin-csoportban. A betegszmot is figyelembe vev szmtsok azt mutattk, hogy a Prozac kockzata hromngyszer nagyobb. John Heiligenstein, az Eli Lilly egyik kutatja egy 1990-es bels levlben azt rta: a betegek ngyilkossgt vagy gyilkossgt alapbetegsgkkel hozzuk kapcsolatba (Boseley, 1999). Egy orvosltogatknak rott, 1990-es utastsban a cg egyenesen megtiltotta, hogy az ngyilkossg krdsrl nknt beszlgetst kezdemnyezzenek. Ez nem rsze a piaci marketingtervnknek indokolta a levl, majd gy folytatdott: De ha mgis arra krik, hogy kommentlja ezeket a krdseket, biztostani kell az orvost arrl, hogy nincs semmifle kapcsolat a Prozac szedse s az ngyilkossgi gondolatok kztt. Leigh Thompson, az Eli Lilly vezet kutatja egy bels levlben azt rta az akkoriban kibontakoz angol Prozac-ellenessg kapcsn, hogy minden ernkkel azon vagyunk, hogy tagadjuk a kapcsolatot a Prozac s az ngyilkossgok meg gyilkossgok kztt mert a Lilly lehzhatja magt a klotyn, ha elveszti a Prozacot (Boseley, 1999). Egy 1990-es Prozac-szimpziumra kszlve Thompson azt tancsolta: Ha felmerl a krds, mi a helyzet a nagyszm ngyilkossgi ksztetssel, a tnetet a hnyinger mellkhats utn kell feltntetni, s akkor cseklynek fog tnni. Thompson a nmetorszgi Eli Lilly (Lily Germany) lenyvllalat egyik vezet kutatjnak, Claude Bouchynak 1990-es levelezskben azt rta, rje el, hogy a betegtjkoztatn az ngyilkossgi ksztets helyett depresszi lljon. Bouchy vlasza: Nem tudom, hogyan tudnm megmagyarzni a BGA-nak, a brsgnak, egy riporternek vagy akr csak sajt csaldomnak, mirt keresztelnnk t az ngyilkossgi kockzatot depresszira, tekintve milyen slyos krds az ngyilkossg s ngyilkossgi ksztets. Majd Thompson jabb tletre: Ktlem, hogy hihet volna, ha az orvosok ltal jelentett ngyilkossgi ksrletet tladagolsnak, az ngyilkossgi gondolatokat pedig depresszinak neveznnk (Boseley, 1999). 121

Depressziipar

A Eli Lillynek beptett emberei voltak az FDA-nl. Az egyik, Paul Leber a Prozackal kapcsolatos ngyilkossgi s mellkhatsokkal kapcsolatos problmk vizsglatval volt megbzva. Egy bizalmas Thompsonfeljegyzs az Eli Lilly irattrbl: Ma reggel fl rt beszlgettem Paullal, nagyon-nagyon kellemesen. [] A tma az ngyilkossg volt. Azt krte, hogy semmit ne faxoljunk t neki addig, amg nem ltta, s nem egyezett bele ngyszemkzt. Aprcska rszlet egy bels Thompson-levlbl: Leber a mi vdelmeznk. 1991-ben a sok napvilgot ltott aggly miatt az FDA sszehvta a pszichofarmakolgiai tancsad testlett. Az lst megelzen Leber figyelmeztette az Eli Lillyt, hogy cskkentse a jelentett mellkhatsok szmt, mert az tl sok. A tancsad testlet hrom rn keresztl hallgatta meg a Prozac-ldozatok beszmolit gyilkossgokrl s ngyilkossgokrl, majd 6 : 3 arnyban nem szavazta meg azt, hogy figyelmeztet felirattal lssk el a Prozacot. Mint lttuk, 2004-ben is csak 15 : 8 arnyban sikerlt ezt keresztlvinni. De 1991-ben mg kevesen haltak meg ahhoz, hogy a lefizetett-lektelezett kutatk indokoltnak lssk a lakossg s az orvosok figyelmeztetst. Pedig ekkor sem gygyszerbevonsrl volt sz, hanem csupn figyelmeztetsrl! Ezt az lst a Prozac-trtnelemrs gy tartja szmon, hogy az FDA tisztra mosta ugyan a Prozacot, de bemocskolta sajt kezt. Az Eli Lilly nyilvnvalan tudta, hogy a Prozac akathisit s ngyilkossgot okoz, ez a napnl is vilgosabb. De maga az FDA is tudta, mgsem rendelte vissza a gygyszert, mg csak figyelmeztetssel sem ltta el. Fggetlen szervezetek kidertettk, hogy a tancsad testlet kilenc tagjbl legalbb t anyagilag elktelezettje volt az antidepresszns-iparnak. lkn David Dunnerrel, aki kezdettl rszt vett a Prozac klinikai prbiban, s 1982tl 1991-ig sszesen 1,4 milli dollrt zsebelt be. A dntst kvet napon mr szeminriumot tartott a Prozacrl pszichitereknek. David Healy becslse szerint 2000-ig mintegy tvenezer ldozata volt a Prozacnak. 2001-ben George Wagner az amerikai Rutgers Egyetem kutatja beszmolt a NewScientist nev tudomnyos magazinnak egerekkel vgzett vizsglataikrl (Young, 2001). Mint mondta, az egereknek Prozacot adva, 122

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

egy napon bell drmaian megntt az egerek agresszivitsa. Ha alkoholt is kaptak, az agresszivits fokozdott. John Mann s munkatrsai hasonl vizsglatokat folytattak a Columbia Egyetemen (Young, 2001). Eredmnyeiket a kutatk azzal magyarztk, hogy a Prozac kzvetlenl a beadst kvet napokban cskkentette az agyi szerotoninszintet, ami kzismerten fokozza az agresszivitst s az impulzivitst. Ennek az ellenkezjt szoktk terjeszteni, vagyis hogy a szerotoninszint emelkedik az agyban, de valami zr mgiscsak van, ha emberben, llatban a szedst kveten egyes esetekben n az agresszivits. A Prozac kapcsn ltalban a szeds korai szakaszban jelennek meg az akathisis, agreszszv s ngyilkossggal kapcsolatos tnetek (Young, 2001). Az egrvizsglatokban mrsekkel llaptottk meg a szerotoninszintet, teht tveds nem trtnhet. Embervizsglatokbl pontosan tudjuk, hogy a fokozottan agresszv s impulzv emberekben alacsonyabb a szerotoninszint; egyes becslsek szerint a depresszisok 35 szzalka ilyen. Lehet, hogy k az a csoport, amelyik fokozottan veszlyeztetett, lehet, hogy nem.

Mnis s pszichotikus llapotok mint mellkhatsok

Kzben persze megjelentek ms antidepressznsok is a piacon, s velk egytt ugyanazok a problmk tntek fel. Az egyik ugyancsak mellztt tma az akathisia mellett a mnis s pszichotikus llapotok kialakulsa antidepresszns-kezels hatsra. A mnia kezddhet lmatlansggal, feszltsggel, szorongssal, fokozdhat nyugtalansgg, hiperaktivitss, irritltsgg, vagy beletorkollhat agitltsgba, akathisiba, agresszivitsba, mnis pszichzisba, s mindezeknek egyik slyos kvetkezmnye lehet az ngyilkossgi ksrlet. Richard Kapit, az FDA Prozac-mellkhatsokat elemz felelse mr 1986-ban figyelmeztetett a Prozac amfetaminhoz hasonl stimulns hatsra, amely azt veszlyt hordozza magban, hogy a depresszis beteg agitlt lesz, s ilyenkor gyakori az ngyilkossg. Kapit rmutatott arra, hogy a vizsglatok sorn harminchrom mnis esetbl huszonhromban a betegeknek korbban soha nem volt mnis llapotuk. 123

Depressziipar

Termszetesen az Eli Lilly pontosan tudta ezt; egy per kapcsn elkerlt egy bels dokumentci, amelyben Charles Beasley lerja, hogy a Prozackal kezelt betegek 38 szzalkban az aktivltsg klnbz fokai elfordulnak (Breggin, 2003/2004).
Sanjeev Venkataraman s munkatrsai 1992-ben t, Abraham Dorevitch s munkatrsai 1993-ban hrom, Michael Berk s munkatrsai 1996-ban t, Fumio Okada s Koji Okajima 2001-ben hrom esetet rtak le, melyekben az SSR-ok szedse mnit vltott ki. Robert Howland 1996-ban a betegek 6 szzalknl, Frances S. Go s munkatrsai 1998ban a betegek 30 szzalknl tapasztalta, hogy SSRI-okra mnis llapot alakul ki.

Az antidepressznsok mnit kivlt stimulns hatst legjobban azok a betegek szemlltetik, akik mnis depressziban szenvednek. Ezt nevezik bipolris (ktplus) betegsgnek is, mert a beteg vltakozva l t depresszis s mnis szakaszokat, termszetesen a szakaszok kzt lehet kiegyenslyozott idszak is. A bipolris betegsget biolgiai gyker betegsgnek tekintjk, de ez nem jelenti, hogy az antidepressznsok automatikusan pozitvan hatnnak rjuk. Bipolris betegsgben komoly veszlyt jelent, ha a beteg hirtelen mnis fzisba vlt t, mert cskken a belts kpessge, st pszichotikus llapot is kialakulhat. Mnisagitlt llapotban n az agresszivits s az npusztts veszlye. Az antidepresszns-kezels egyik veszlye lehet, hogy a beteg depresszira kezdi szedni a gygyszert, s az vratlan ciklusvltst idz el, vagyis az addig lehangolt, elkeseredett ember hirtelen telve lesz energikkal, de mg ott munkl benne a vilgvge-hangulat, s vget vet letnek. Sok beteg esetben pedig fel sem ismerik a bipolris betegsget, nluk klnsen veszlyes az antidepresszns-kezels. Ezzel termszetesen senkit nem akarok lebeszlni jl belltott s mkd gygyszerelsrl. A bipolris betegeken vgzett vizsglatok csupn altmasztjk azt a tapasztalatot, hogy az antidepresszns-kezelsek gyakori mellkhatsa a mnis-agitlt llapot.
Verinder Sharma s munkatrsai 1998-ban negyvenngy, krhzban kezelt beteg ngyilkossgt vezettk vissza az antidepressznsok okozta gyors ciklusvlts, vagyis a

124

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

mnis llapot kialakulsra. Lori L. Altshuler s munkatrsai 1995-ben tvenegy bipolris beteg 35 szzalknl talltk bizonytottnak, hogy a mnis fzis az antidepressznskezels hatsra lpett fel.

Adrian Preda s munkatrsai 2001-ben arrl szmoltak be, hogy becslsk szerint 1994-ben az USA-ban trtnt sszes pszichitriai krhzi felvtel 8 szzalka SSRI-ok induklta pszichzisbl szrmazott. Mivel 1994-ben majdnem ktmilli j pszichitriai beteget vettek fel krhzi osztlyokra, mintegy 160 ezer ember rintett a krdsben.

Egyb vizsglatok, metaanalzisek

Alec Roy 2003-ban alkoholistk kzt vizsglta az ngyilkossgra hajlamost tnyezket, s azt tallta, hogy az antidepressznst szed alkoholistk szignifiknsan gyakrabban kvetnek el ngyilkossgot. Hasonl kvetkeztetsre jutott drogfogyasztk vizsglatban. Az alkohol- s drogfgg szemlyeket kapsbl kizrjk a vizsglatokbl, ez azonban nem akadlya, hogy a napi gyakorlatban antidepressznsokat szedessenek velk. David Healy s Chris Whitaker 2003-ban a randomizlt, placebokont rollos klinikai hatsvizsglatokat elemeztk az ngyilkossgi kockzatok szempontjbl, s kimutattk, hogy az ngyilkossgi ksrletek 2,2-szer, a befejezett ngyilkossgok pedig 6,8-szer gyakoribbak az antidepresszns-csoportban. Az SSRI-okra leszktve az elemzst az ngyilkossgi ksrletek valsznsge ktszer, a befejezett ngyilkossgok hromszor volt valsznbb az SSRI-csoportban, mint a placebocsoportban. Gygyszerekre lebontva az derlt ki, hogy a Zoloft (vagy Stimuloton) szedse hromszoros, a Prozac szedse tzszeres kockzatot jelent ngyilkossg szempontjbl a placebocsoporthoz kpest. Az ngyilkossgi kockzat meghamistsnak van egy bevlt mdja, mutatott r Healy. A placebocsoport, ugye, arra van kitallva, hogy a spontn, gygyszerfggetlen vltozsokat s hatsokat mrni lehessen az id alatt, amg a msik csoport antidepressznst szed. Korrekt vizs125

Depressziipar

glat teht csak azonos idszakot hasonlt ssze. Kztudoms, hogy az antidepresszns-vizsglatokban az els egy-kt htben mindenki placebt kap, ezt nevezik kimosdsi szakasznak. Healy kimutatta, hogy mind a Zoloft, mind a Seroxat trzsknyvezsre benyjtott vizsglati adatait gy kpeztk, hogy a gyrt cgek (ugyangy, mint a Protacot elllt Eli Lilly) a kimosdsi szakasz alatt bekvetkezett ngyilkossgi esemnyeket hozzadtk a ksbbi placebocsoportban bekvetkezett ngyilkossgi esemnyekhez. Ez azonban csals, mert gy nem azonos hoszszsg idszakot hasonltanak ssze; a placebocsoport ideje hosszabb lesz, s gy a spontn ngyilkossgok szma nagyobb lehet. Radsul a kimosdsi szakaszban ktszer annyian kapnak placebt, mint onnantl, amikor kettosztjk a betegeket placebo- s antidepressznscsoportra. Mondjuk, ktszz fs vizsglatban a placebocsoport ngyilkossgi eredmnye teht ktszz ember kthetes, majd szz ember nyolchetes adatait, mg az antidepresszns-csoport szz ember nyolchetes eredmnyeit tartalmazza. A Pfizer 1991-ben az FDA-hoz benyjtott adatai mg torztottabbak voltak. Vgl a Pfizer statisztikusai azt hoztk ki, hogy a a placebocsoportban durvn ktszeres az ngyilkossgi kockzat. s a valsg? Healy kiszrve a csalst kimutatta, hogy a valsgban a Zoloft ktszeresre nveli az ngyilkossgi esemnyeket. A Seroxat esetn hasonlkppen manipulltak. A benyjtott adatok szerint a Seroxat- s a placebocsoport ngyilkossgi kockzata azonos. Kiszrve a csalst kiderlt, hogy a Seroxat 7,5-szeres ngyilkossgi esemnykockzatot kpvisel.
Igen rdekes eredmnyt mutat az, amikor teljesen egszsges embereken prbljk ki az antidepressznsokat. Az els aggaszt jelek a reserpin (Rausedyl) nev szer alkalmazsakor jelentek meg. Ezt eredetileg mg az 1950-es vekben magas vrnyoms ellen kezdtk alkalmazni, majd kiderlt antidepresszns hatsa. A magas vrnyomsos betegek nem pszichitriai betegek, mgis a Rausedyl hatsra sok lelkileg egszsges emberen megjelentek az akathisia tnetei, majd sokan kzlk ngyilkossgot kvettek el (Healy s Savage, 1998). Amikor Healyt a Donald Schell-gybl kifolylag mly undorral, de muszjbl beengedtk a Glaxo archvumba, olyan vizsglatokrl tallt adatokat, melyekben a cg egsz-

126

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

sges alkalmazottai vettek rszt, de 25 szzalkuknl slyos agitltsg s akathisia lpett fel, 85 szzalkuknl pedig komoly megvonsai tnetek jelentkeztek. Az alkalmazottakbl ksbb tbben ngyilkossgi ksrletet kvettek el (Boseley, 2001). Ian Hindmarch professzor elmeslte Healynek, hogy pr ve vezetett egy vizsglatot, amelyben 1012 egszsges nkntest lltottak Zoloftra, de olyan agitltak lettek, hogy vget kellett vetni a vizsglatnak (Healy, 2004). Richard Tranter s munkatrsai 2002-ben hsz egszsges nkntest kezeltek Zolofttal, s a kezels sorn kt szemlynl (10 szzalk) agitltsg alakult ki. A Prozac esetn az tvenhrom egszsgeseken vgzett vizsglatbl tizenkettt, a Zoloft (vagy Stimuloton) bevezetse eltt pedig a harminct egszsgeseken vgzett gygyszervizsglatbl hetet publikltak. A nem publikltak kzt volt olyan, amelyben Zoloft (vagy Stimuloton) hatsra kialakult agitltsg miatt az sszes egszsges szemly kiesett a vizsglatbl (Healy, 2004).

A Christopher Pittman-gyben a vdelem azt lltotta, hogy a tizenkt ves fi a Zoloft hatsra kerlt pszichotikus llapotba, s vlt agreszszvv, azrt lte meg a nagyszleit. Az els vizsglatok sorn a fi arrl szmolt be, hogy hangok szltottk fel: ld meg ket. James Ballenger a vd szakrtje, az antidepressznsok tudora, aki egsz karrierjt az SSRI-ok kutatsnak s propaglsnak szentelte, azt bizonygatta, hogy a Zoloft nem okozhat ilyen tneteket. Steve Romano pszichiter, a Pfizer helyettes elnke arra krdsre, hogy a Zoloft okozhat-e mnis llapotot, viccesen azt felelte, hogy annyira, amennyire a szlcukor. A brsg harminc vre tlte a fit. Nem tudni, hogy igazat mondott-e, de hogy a vd szakrti hazudtak, az bizonyos.

Roberta Madison kontra Pfizer

Roberta Madison, a Kaliforniai Egyetem munkatrsa s gyvdei a Legfelsbb Brsghoz 2004. jlius 23-n benyjtott keresetkben megvdoltk a Pfizert, a Zoloft gyrtjt, hogy tudatosan flrevezeti a fogyasztkat s az orvosokat. Madison nem mint srtett indtott pert, hanem a Zoloft sszes korbbi s ksbbi kaliforniai fogyasztja nevben. 1 27

Depressziipar

Madison vdjai a kvetkezk: A Phizer eltitkolta, hogy a Zoloft korai vizsglatainak tbbsge negatv kimenetel volt, nem bizonyult hatsosabbnak, mint a placebo. Mindekzben rengeteg kros mellkhatsa van: megvonsi tnetek, fggs, grcsk, pszichzis, erszakos s ngyilkos ksztetsek, hiperaktivits, akathisia, ellensgessg, srsrohamok, mnis llapotok, pnikrohamok, szorongs, fokozott depresszi, impulzivits, hallucincik, mjkrosods stb. Az egyik vizsglatban olyan slyos mellkhatsokat tapasztaltak a rsztvevk, hogy a vizsglatot meg kellett szaktani. Sok vizsglat nem egyszeren csak nem igazolta a Zoloft flnyt a placebval szemben, de kimutatta annak slyos, olykor fatlis mellkhatsait. A Pfizer vizsglatai kapcsolatot mutattak ki a Zoloft s az ngyilkossgi gondolatok s cselekedetek, nsrt s msok fizikai psge ellen irnyul cselekedetek kztt mind gyermekekben, mind felnttekben. Mivel a cg eltitkolta a negatv mellkhatsokat s a biztonsgi agglyokat, s kzben btortotta az off-label gygyszerfelrst (olyan betegsgekben val felrs, amelyekben nem igazolt a szer hatsossga), sem a betegek, sem az orvosok nem voltak tisztban azzal, milyen kockzatokkal jr a gygyszer szedse. Mivel a vizsglatok nem bizonytottk a Zoloft hatsossgt sem a felnttek, sem gyerekek, sem fiatalkorak esetben, s mivel a vizsglatok slyos mellkhatsokat mutattak ki, a Pfizer csak a gygyszerre nzve legkedvezbb adatokat trta az orvosok s az egszsggyi szervezetek el. Akcikat kezdemnyezett a Zoloftra vonatkoz negatv informcik elnyomsra, s flrevezet adatokat kzlt a nyilvnossggal. Fantomszerzi (reklmrsok, rszletesebben lsd ksbbi fejezetben) leveleket s tanulmnyokat jelentetett meg vlemnyformlk neve alatt neves orvosi szaklapokban, melyek a Zoloft-vizsglatok pozitv adatait hangslyoztk egyoldalan. A kutatknak nem engedett betekintst a nyers adatokba, mg a kutatk neve alatt megjelent tanulmnyok esetn sem. A kutatknak szerzdst kellett alrniuk, hogy nem kzl128

A n t i d e p r e s s z n s o k s n g y i l ko s s g i ko c k z a t

nek adatot a Zoloftrl a Pfizer engedlye nlkl. Azok a kutatk, akik negatv eredmnyeket vagy slyos mellkhatsokat mutattak ki, feketelistra kerltek. A kutatsok sorn megtveszt kdolst alkalmaztak a slyos mellkhatsok eltntetsre. A mellkhatsokkal kapcsolatban olyan flrevezet nyelvezetet hasznltak, amely elfedte a Zoloft mellkhatsai s a kezelt betegsg tnetei kzt a klnbsget. A vizsglatokban szndkosan kerltk az ngyilkossgi gondolatokra s viselkedsre rzkeny teszteket s mrseket. Ezek alkalmazsakor ugyanis jelentenik kellett volna az ngyilkossggal kapcsolatos mellkhatsokat. Az eredmnyeket az rtkels sorn szndkos statisztikai manipulcival tettk kedvezbb. A Zolofttal kapcsolatosan nyilvnossgra kerlt agresszv vagy ngyilkos cselekmnyek esetn a Pfizer neves pszichitereket brelt fel, akik azt lltottk, hogy nem a gygyszer, hanem az illet betegsge okozta az agresszv cselekmnyt. A Pfizer titokban egyttmkdtt a vdhatsggal, amikor olyan bngyrl volt sz, ahol felmerlhetett, hogy a vdelem arra fog hivatkozni, hogy a vdlott Zoloft hatsa alatt cselekedett. gy hirdettk a Zoloftot, hogy nem fenyeget a hozzszoks veszlye, holott tudatban voltak a megvonsi tneteknek. Ajnlottk slyos, krhzban kezelt depresszisoknak is a Zoloftot, holott tudtk, hogy a vizsglatok nem igazoljk e betegcsoporton a hatsossgot, amikppen poszttraums stresszbetegsgben sem hatsos, de arra is ajnlottk. gy hirdettk a Zoloftot, hogy az helyrelltja a depresszit okoz kmiai egyenslyzavart, holott a kmiai egyenslyzavart tudomnyosan soha nem igazoltak, s lehetetlensg is ezt a zavart tudomnyos mrssel igazolni. A Zoloftot szelektv szerotonin-visszavtelgtlknt hirdettk, holott tudtk, hogy tbb ms transzmitter- (idegi ingerlettviv) rendszerre is hat, pldul a mozgsknyszereket a dopa minerg rendszerre gyakorolt hatsa okozza. 129

Depressziipar

Arra oktattk az orvosokat, hogy a Zoloftot akkor is szedetni kell, ha mellkhatsok jelentkeznek. Ezzel sok embert arra tltek, hogy szedje tovbb a szert, jllehet romlott tle az llapota, st akr bele is halt. Arra btortottk az orvosokat, hogy nveljk az adagot, ha nem reagl a pciens a Zoloftra, holott tudtk, hogy a nagyobb dzis sem lesz hatsos, de fokozni fogja a mellkhatsokat. Nem informltk az orvosokat, hogy sok nkntes csak kiegszt nyugtat adsa mellett volt kpes tolerlni a Zoloftot. Valjban a Zoloft csak nyugtatval egytt szedhet. Nem tjkoztattk az orvosokat, hogy a Zoloft tarts szedse mellrkot okozhat. A per mg nem kezddtt el. E knyv rsa kzben az FDA 2005. jlius elsejn felhvst adott ki: az antidepressznsok ngyilkossgi ksztetst fokoz hatst bizonyt tudomnyos publikcik hatsra elrendeli, hogy az sszes antidepressznsszeds alatt fokozott figyelmet kell tanstani felnttek esetn is. Vajon a Magyarorszgon forgalmazott antidepressznsokon mikor jelenik meg majd a gygyszerek mell adott tjkoztatn ez a felhvs? Kik s mirt nem veszik komolyan, hogy amit Amerikban veszlyesnek tallnak, az nlunk is emberleteket kvetel? Nylt cinizmus a gygyszergyrak s cinkossg az egszsggyi vezets rszrl, hogy amg nincs knyszert er, addig hallgatnak a veszlyekrl. Vajon hnyan halnak bele vente, s megnevezzk-e valaha is a felelsket? Gyanthatan nem, mert nlunk nem szoks. Ezrt merik csinlni.

13 0

AZ ANTIDEPRESSZNS-PROPAGANDA RVEI

Tervezem, hogyha nagyon legatysodnk s mr minden erklcsi rzkemet elvesztenm, rnk egy cikket A mobiltelefonok forgalomnvekedsnek hatsa az ngyilkossgi hallozsra cmmel. Brilinsan rmutatnk, hogy a nemzetkzi s hazai statisztikk elemzsvel egyrtelmen kimutathat, hogy ahogy nvekszik a mobiltelefonok szma, gy cskken az ngyilkossgok. Tmogatknt megnyernm a nagy mobilszolgltatkat. Ha ez nem sikerlne, akkor sem keserednk el, hanem megcloznm a televzigyrtkat, majd a mosgpgyrtkat. Persze a cikkben mindig a megclzott gyrt termke szerepelne. De az is lehet, hogy mindegyik cikket megrom. Az tlet sajnos nem az enym. Az antidepressznsok propaglsra mr rgen kitalltk. Az ngyilkossg-cskkens tulajdonkppen brmivel sszekapcsolhat, aminek a fogyasztsa folyamatosan n. A mosgpeknl knny megmagyarzni, hogy minden egyes csald lete boldogabb lesz, plne, ha mg vzkoldt is hasznlnak, s gy a sok kis boldogsg rthet mdon sszeaddik ssznemzeti szinten, s kevesebben lik magukat a mosteknbe, vagy isznak lgot. Az SSRI-oknl azonban rzsabb a dolog, mert mint lttuk, fokozzk az ngyilkossgi kockzatot, bravros tlet kell teht hozz, hogyan lesz a sok kis ngyilkossgi ksztetsbl ssznemzeti szinten mgis ngyilkossg elleni vd hats.

SSRI-fogyaszts: kevesebb ngyilkossg?

Wayne D. Hall s munkatrsai 2003-ban arrl szmoltak be, hogy 1991 s 2000 kzt Ausztrliban az antidepressznsok hatsnak tulajdonthatan cskkent az ngyilkossgok szma. Peter H. Ankarberg 2003-as azonnali vlaszban rmutatott, hogy Hall adatai alapjn a 2534 vesek kzt az antidepressznsok fogyasztsa a vizsglt vtizedben hatszorosra ntt, de Hall eredmnyeivel ellenttben az ngyilkossgi arnyszm 13 1

Depressziipar

sem cskkent, hanem 17 szzalkkal emelkedett. Gurli Bagnall (2003) arra mutatott r levelben, hogy Hallk tanulmnynak lltsait eleve megkrdjelezik a szerzk gygyszergyri elktelezettsgei. A vizsglatot az Eli Lilly ausztrl lenyvllalata tmogatta, a szerzk egyike a Merck, Sharp and Dohme Australia konzultnsa, s egyben a Pfizer s a Sanofi-Synthelabo tancsad testletnek tagja, valamint konferenciatmogatst kapott az Eli Lillytl. Egy msik szerz vek ta kutatsi tmogatsokat s honorriumot kap antidepressznsokat gyrt cgektl. Egy harmadik szerz ugyanilyen trfekkal dicsekedhet. Akik rtk, akik megrendeltk, st taln azok is, akik tengedtk a publikcis rostn, mind tudtk, hogy az egsz tanulmny koholmny. De nem is az a lnyeg, hogy igaz legyen, hanem hogy megjelenjen egy llts tudomnyos publikci formjban. Innentl ugyanis a hasonl gyekben eljr gygyszergyri propagandistk mr idzhetik, hivatkozhatnak r: Lm, mi is ezt talltuk. A nyilvnval szemfnyveszts tnny lnyegl t, ha idzik. A propagandagpezet beindult, telekrtlik a vilgot, az ellenvlemny mgtt pedig nem ll tke. s ki fog utnanzni, miket rogattak agglyoskod nvtelen doktorok a British Medical Journalnak? Egy kisplys versenyz, Cristopher B. Kelly s munkatrsai 2003ban ppen ellenttes trkkel prblkoztak. Kellyk egyszeren fogtk az szakr npessget, harmincves kornl kettosztottk, s csak a harminc v flttieket vettk be a statisztikba, merthogy krkben az antidepresszns-szeds nvekedse egytt jr az ngyilkossgi arny cskkensvel. Csakhogy a teljes npessgre vettve ugyanannyi az ngyilkossg (vente 811 eset szzezer fre), mikzben 1990 s 1999 kztt az SSRI-fogyaszts az tszrsre ntt. Gran Isacsson s munkatrsai 1996-os bohks tanulmnyukban a svdorszgi helyzetet elemzik. Kiindul alapadatuk a svdek kzt elfordul depresszisok szma: ezt nem tudjk. Az antidepressznssal kezelt s nem kezelt depresszisok szmt sem ismerik, valamint az antidepressznssal kezelt s nem kezelt depresszisok ngyilkossgi arnyt sem. Ezen adatok egyike sem ll rendelkezsre kezdik egy szinte vallomssal, majd kezdett veszi a szellemi torna, melynek vgn kihoz13 2

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

zk, hogy az antidepressznssal nem kezelt depresszisoknak 1,8-szer nagyobb a kockzata az ngyilkossgra, mint az antidepressznssal kezelteknek. s Isacsson makacsul ismtelgeti mondkjt, hiszen jl tudjuk, hogy a propaganda lnyege: mondd el sokszor, s a vgn mr igaznak tnik. A 2000-ben megjelent Suicide prevention a medical breakthrough? [ngyilkossg-megelzs orvostudomnyi ttrs?] cm szrrelis tanulmnyban mindssze kt tnyt llt egyms mell: n az SSRIfogyaszts, s cskken az ngyilkossgi arny. Isacsson, mint az reg Cato, valsznleg minden szakmai megbeszls vgn felll, s elmondja: Egybknt csak az szeretnm mondani, hogy az SSRI-ok vdenek az ngyilkossggal szemben. David Healy az angliai Medicines Control Agencynek 2002-ben kldtt nylt levelben azt rta, hogy a svd ngyilkossgi statisztika jval az SSRI-ok trhdtsa eltt javult, s ez elssorban nem az SSRI-fogyasztsnak, hanem az ngyilkossg elleni kampnyoknak s programoknak ksznhet (Healy, 2002b). De ezekkel a korrelcis okoskodsokkal kapcsolatban van egy alapvet problma, amire Zonda Tams renegt pszichiter s ngyilkossg-szakrt egy 2005-s rsban mutatott r. Vlemnye szerint a befejezett ngyilkossgot elkvetk krben a depresszi diagnzisok szmt tlbecslik, tbb okbl is. Az egyik, hogy a befejezett ngyilkossgok esetn a krnyezet kikrdezsvel, utlag lltjk fel a diagnzist. A msik ok a pszichitriai diagnosztikus rendszer sajtossga: az ngyilkossgot kzvetlenl megelz preszuicidlis szindrmt s krzisllapotot depresszinak szoks elknyvelni. A preszuicidlis szindrma s a krzis lnyege, hogy az ngyilkossgi terveket latolgat szemly megszaktja kapcsolatait, beszkl a problmjra, krnyezete s megszokott rmforrsaival szemben elveszti rdekldst, tartsan elkeseredett s lehangolt, vagy ppen krosan izgatott. Logikai baki a nvekv SSRI-fogyaszts s cskken ngyilkossgi arny spekulciban, hogy az SSRI-okat nemcsak depresszisoknak rjk fel, hanem knyszerbetegeknek, pnikbetegeknek, menstrucis feszltsg ellen, migrnben, fogysban, hzsban, hiperaktivitsban s 13 3

Depressziipar

gy tovbb. Az SSRI-fogyaszts legalbb negyede erre megy el. Vizi Jnos pszichiter nekem rott 2004-es vlaszcikkben ugyancsak azon vdik, hogy mit beszlek SSRI-tladagolsrl, mikor az SSRI-ok negyedt ideggygyszok rjk fel, ki tudja, milyen bajokra, s szerinte is kvethetetlen, kik fogyasztjk az SSRI-okat. Zonda szakirodalmi adatokra hivatkozva 1520 szzalkra becsli azok szmt, akik be sem szedik a felrt gygyszert, s a gygyszerszedk legalbb 2030 szzalkra a szer nem is hat. Rihmer Zoltn (1996, 2004) ugyancsak korrelcis logikt alkalmaz. 1996-os tanulmnyban azt rja, hogy Magyarorszg etnikailag egysges kis orszg, a depresszi egyenletes eloszlst mutat, rginknt mgis eltr az ngyilkossgi arnyszm. Csakhogy a depresszi nem mutat egyenletes eloszlst Magyarorszgon, a Dunntlon szz ve mindig is alacsonyabb volt, s ma is alacsonyabb a depresszi gyakorisga, mint Kelet-Magyarorszgon (Kopp s msok, 1997). A depresszieloszls e klnbsgt elg jl lefedi a Rihmer ltal 1996-ban kzlt, ngyilkossgi arnyokat mutat orszgos, megynknti eloszls. Rihmer szerint, ha nem is kizrlagosan, de a rginknt eltr ngyilkossgi rta vgs soron visszavezethet az SSRI-receptek szmra. Rihmer 1997-es rsban kapcsolatot ttelez fel az 1987 s 1995 kztt 110 szzalkkal megnvekedett SSRI-fogyaszts s a szuicid rta ugyanezen idszak alatt bekvetkez 27 szzalkos cskkense kztt. Kzben azonban volt egy rendszervlts, kivonultak az oroszok, s Magyarorszgon kitrt a szabadsg. Singer Jlia statisztikus egy 1997-es, Rihmernek cmzett rsban arra is rmutatott, hogy a korrelci nem ok-okozati kapcsolat, hanem kt vltoz egyttjrsa. Az egyttjrs azonban fakadhat olyan kzs httrvltozkbl, melyek mindkt vltozra ers hatst gyakorolnak. Ilyen httrvltoz lehet az, hogy a Dunntlon boldogabbak az emberek, mert jobban lnek. Az 1990-es vek vgn bontakozott ki pszichitriai-orvosi berkekben a RihmerZonda-vita, amelyben (ltalam t nem ltott okokbl) sisteregtek az indulatok. A vita trgya legalbbis a megjelent rsok alapjn az volt, hogy Rihmer szerint a jobb orvosi elltottsg jobb depresszifelismershez, gy jobb depresszikezelshez s cskken 13 4

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

ngyilkossgi arnyhoz vezet. Zonda Tams viszont vizsglatai alapjn 1998-ban ezzel ellenttes kvetkeztetsre jutott. Zonda tz v statisztikit elemezve azt lltotta, hogy az egyes megykben s rgikban a felismert depresszik szma nincs sszefggsben az ngyilkossgok szmval. Zonda rsban megjegyzi, hogy a magyarorszgi ngyilkossgi rtk igen markns terleti eltrsei mintegy 130 ve ismertek s fennllnak. Hol volt a depresszi modern (vagy brmilyen) diagnzisa s fleg kezelsi lehetsge akkor, egszen az 1960-as vekig? Valban nem tnik logikusnak, hogy egy tbb mint szzves jelensget, vagyis, hogy Nyugat-Magyarorszgon alacsonyabb az ngyilkossgi arny, mint Kelet-Magyarorszgon, jkori fejlemnyekkel magyarzunk. Mark Olfson s munkatrsai 2003-ban abban remnykedtek, hogy minl alaposabban gyjtenek adatot, annl jobban bizonytani tudjk majd az antidepressznsok ngyilkossggal szembeni vdhatst. Az USA-ban klnfle adatokbl egsz pontosan megllaptottk egy adott rgi antidepresszns-fogyasztst s korcsoportonknti (1014 s 1519 v kzttiek) ngyilkossgi arnyt. Azt kaptk azonban, hogy a regionlis antidepresszns-fogyaszts pozitv kapcsolatban ll az ngyilkossgi rtval, vagyis minl tbb antidepressznst szedtek egy rgiban, annl tbb volt az ngyilkos. A tisztessg kedvrt, persze mint kptelen feltevst, szba hozzk, hogy eredmnyk elvileg utalhatna az antidepressznsok ngyilkossgi kockzatot fokoz hatsra, de ezt aztn sietve el is vetik, nem j a tzzel jtszani. Ehelyett olyan rsokat prblnak citlni, melyek szerintk igazoljk az antidepressznsok ngyilkossggal szembeni vdhatst. Idzik ht a ktes bizonytknak tekinthet Isacssont s Rihmert. Ez idig mg korrekt is. De aztn jn olvas tjkozatlansgval val visszals (nevezzk egyszeren hamistsnak). lltsuk tmogatsaknt idzik ugyanis Corrado Barbui s munkatrsai 1999-es, valamint David Gunnell s munkatrsai 2003-as rsait, akik ppen hogy azt hoztk ki elemzseikbl (lsd lejjebb), hogy az SSRI-ok nem cskkentik az ngyilkossgi kockzatot, st! Olfson s csapata arra pt, hogy az tlagolvas nem fogja ellenrizni az irodalmi hivatkozsokat. A technika ismers: a gygyszergyri reklmok elemzsvel kimutattk, hogy a reklmban megadott hivatkozsok tbbsge 13 5

Depressziipar

nem ltezett, vagy a hivatkozott cikknek semmi kze nem volt a reklm lltsaihoz. Felhvta mr valaki a Fogorvosok Szvetsgt, hogy tnyleg ajnlja-e az ppen hirdetett fogkrmet? Vgl a szerzk egy agyafrt magyarzatnl ktnek ki, azt rjk, hogy ahol tbb a pszichitriai zavar, ott tbb antidepresszns fogy, s gy persze tbb az ngyilkos is. Ez az rvels kicsit fura, mert a vizsglat ppen azt szeretn kimutatni, hogy ahol tbb SSRI fogy, ott alacsonyabb az ngyilkossgi arny. Mindegy, a cikk sszefoglalja (absztraktja) azt lltja: Az antidepresszvum-hasznlat regionlis vltozsai s a szuicidium kztti fordtott irny kapcsolat felveti annak lehetsgt, hogy az antidepresszv kezels szerepet kaphat a fiatalkorak ngyilkossgnak megelzst clz erfesztsekben, klnsen a frfiak, a serdlk idsebb korosztlyba tartozk, valamint az alacsonyabb tlagjvedelemmel jellemezhet rgikban l serdlk krben. Nem rt tudni, hogy a tudomnyban a siets emberek csak az absztraktokat olvassk el, hisz azok elvileg sszefoglaljk a lnyeget. Persze csak elvileg. Arra senki nem gondol, hogy az absztrakt homlokegyenest mst fog lltani, mint ami a tanulmnybl kvetkezik. A hr igaz, csak nem osztogatnak, hanem fosztogatnak. A szerzk hatalmas mintval dolgoznak, 1989-bl 340 ezer fiatal, 2001-bl 720 ezer fiatal adatait elemeztk. Ekkora mintn muszj vgre mindent eldnt bizonytkokat kapnunk. A vizsglat gyengje mint a szerzk is rmutatnak , hogy csak az antidepressznst szed fiatalok adatait elemzi, s nem vetik ssze az adatokat a nem kezeltekkel. Persze j okuk van r. Ha ugyanis valaki sszeveti a vizsglat adatait az amerikai nemzeti ngyilkossgi statisztikval, azzal szembeslhet, hogy az antidepressznsokat szed fiatalok krben az ngyilkossgi arny csak feleannyit javult, mint a korosztly nemzeti statisztikjban. Eszerint a korosztlyt rint globlis ngyilkossgi rta cskkenst az antidepresszns-szeds nem javtja, hanem rontja. Az antidepressznst szed lnyok s fiatalabb fik meg vgkpp bajban vannak, mert mikzben a gygyszert nem szed nagy tlag ngyilkossgi statisztikja tz v alatt jelentset javult, az vk nem vltozott, vagyis relatve romlott. Az Olfson-vizsglat nmi vallatsra azt bizonytja, hogy az SSRI-fogyaszts fokozza az ngyilkossgi kockzatot. Beigazoldni ltszik Boardman s 13 6

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

Healy (2001) lltsa: a nem kezelt kzepesen depresszisok vdettebbek az ngyilkossggal szemben, mint a kezeltek. A cikk vgn a szerkesztsg ltal megkvetelt rdekeltsgi listbl kiderl, hogy Olfson a Bristol-Myers Squibb tancsad testletnek tagja, e cg sztndjas vezet kutatja, a Wyeth Pharmaceuticals ltal szponzorlt kutatsi projekt konzultnsa, az Eli Lilly s a GlaxoSmithKline ltal tmogatott kutatsi projektek trskutatja. Ugye, nem kell Sherlock Holmesnak lenni, hogy tlssuk az sszefggseket? Persze az Olfson-csapat kudarca tgabb sszefggsbe helyezve mr rthetbb. Az USA-ban, ahol vrl vre 1030 szzalkkal n az antidepresszns-fogyaszts, 1990-tl 2000-ig 12,8 szzezrelkrl 10,7 szzezrelkre cskkent az ngyilkossgi arny. Tekintve, hogy 2530 milli amerikai szedi az SSRI-okat, ez nem valami lelkest. (Ha pedig korcsoportokra bontva vizsgljuk a cskkenst, kiderl, hogy hasonl jelensggel llunk szemben, mint az ausztrl vagy az angol vizsglatok esetben: a 3554 ves korcsoportban 1990 s 2000 kzt fl emberrel cskkent, vagyis stagnl az ngyilkossgi arny (www.suicidepreventioncenter. org), holott ppen a kzpkor korcsoport a legnagyobb SSRI-fogyaszt. Ronald C. Kessler s munkatrsai 2005 mjusban megjelent elemzskben kimutattk: noha 1991 s 2003 kzt drasztikusan kiterjedt az SSRI-ok alkalmazsa, az ngyilkossgi ksztetsek, ksrletek s a megvalsult ngyilkossgok arnya mgsem cskkent Amerikban. Az ngyilkossgi terveket forgatk kzt hiba ntt dupljra az SSRI-okkal kezeltek szma (45 szzalkrl 85 szzalkra), az ngyilkossgok arnya nem vltozott. Mint mondtam, az SSRI-ok vdhatsa mg teoretikusan sem vrhat, hiszen ha a vlogatott, kis kockzat betegmintn vgzett vizsglatokban kimutathatan tbb az SSRI-ok hatsra az ngyilkossg, mirt volna kevesebb szelektlatlan populcin, amely tele van mg veszlyeztetettebb emberekkel?

13 7

Depressziipar

Vlasz a propagandra
Corrado Barbui s munkatrsai 1999-es adatai szerint Olaszorszgban 1988 s 1996 kzt msflszeresre ntt az SSRI-fogyaszts, az ngyilkossgi arnyokban nem llt be vltozs. rorszgban 1980 s 2000 kzt dupljra ntt az ngyilkossgot elkvetk arnya, pedig 64 ves kor fltt ersen cskkent. Az lmeznyt itt is a 1563 v kzttiek adjk. Olaszorszg nem cskken s rorszg drasztikusan nvekv ngyilkossgi arnya prbra teszi az SSRI-versenyzk erejt. Egy ktsgbeesett prblkozs szerint a jelensget a katolikus egyhz ngyilkossggal szembeni nvekv tolerancija eredmnyezi. Ezek szerint Olaszorszgban az egyhzi tolerancia pont annyival rontja az ngyilkossgi statisztikt, amennyivel az SSRI-ok javtjk, teht nem trtnt semmi voltakppen. Na de ha Olaszorszgban a katolikus egyhzat tolernsnak tekintjk, akkor az rorszgi statisztikk fnyben az r katolikus egyhz nyilvn egyenesen propaglja az ngyilkossgnak, s a hvek egymst tllicitlva jelentik az ngyilkossgokat. Az olasz s r ngyilkossgi statisztikk magyarzatra rgtnztt elmlet egy nemzetkzi szaklapban jelent meg, s senkinek nem jutott eszbe, hogy rpillantson a nemzeti hallozsi statisztikkra, vajon tnyleg csak a rubrikk kzti vndorlsrl van sz. Pldul 1996-rl 1997-re 409-rl 478-ra ugrott az ngyilkosok szma. Ha csak arrl volna sz, hogy tbben merik bevallani a bns nkezsget, cskkenst kne tapasztalnunk az egyb hallnemekben. Az ismeretlen eredet hallozsok szma tzrl tizenngyre, a kls okokbl bekvetkezettek 1525-rl 1663-ra ntt. Teht a kt leggyansabb kategria nemhogy cskkenne, mg n is. sszessgben mindazok az elemzsek, amelyek trgyilagosan vizsgltk az SSRI-ok s a nemzeti ngyilkossgi statisztikk kapcsolatt, nem talltak vdhatst, st bizonyos korcsoportokban nvekszik az ngyilkossgi arny, az antidepressznsok robbansszer terjedse ellenre. Arif Khan, aki szeret az FDA adatbzisban turklni, 2002-ben, az j klinikai gygyszereket rtkel rszlegnek a National Institutes of 13 8

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

Health (Nemzeti Egszsgintzetek) ltal szponzorlt lsn beszmolt az FDA-hoz 19852000 kzt benyjtott gygyszerhatstani vizsglatok metaanalzisnek eredmnyrl (Perina, 2002). Eszerint a npessgben tapasztalhat szzezer fre es tz-hsz ngyilkossggal szemben az SSRI-vizsglatokban 655 ngyilkossg jutott szzezer fre. Ez 3060szor nagyobb ngyilkossgi kockzat azokhoz kpest, akik semmit nem szednek. Az adatokat 71 604 beteg adatai alapjn szmtottk, s fontos megjegyezni, hogy a betegek kzl eleve kizrtk az ngyilkossg szempontjbl veszlyeseket (Perina, 2002). Khan a beszmoljt a kvetkez szavakkal zrta: A vizsglatokban a betegek ngyilkossgi arnya azt sugallja, hogy ez csak a jghegy cscsa a npessgre vettve. A szmok, amelyekre fny derlt a rendkvl szigor ellenrzs alatt lefolytatott klinikai prbkban, azt jelzik, hogy a npessgben az SSRI-ok szedse alatt elkvetett ngyilkossgi ksrletek s befejezett ngyilkossgok szma meghamstott s flrekategorizlt. Vgl szlnunk kell egy vizsglatrl, amelyet Zonda Tams s Singer Jlia 1999-ben a Gotland, a boldogsg szigete cm cikkben (1999) elemzett elszr kritikusan Magyarorszgon, meg is kaptk rte a magukt a vezet pszichitriai krktl. A vizsglat rdekessge, hogy lltlag hatkony megelzsi modellje az ngyilkossgnak, csak az a baj vele, hogy soha senki nem tudta tbb megismtelni, s kiderlt, hogy a vizsglat eredmnye valsznleg mtermk.

A Gotland-szigeti kaland
Wolfgang Rutz s munkatrsai a svdorszgi 56 ezer lakos Gotland-szigeten egy gynevezett beavatkozsos vizsglatot terveztek, melynek az volt lnyege, hogy a csaldorvosokat kikpzik a depresszi hatkonyabb felismersre, s a kpzst kvet vekben figyelik a sziget ngyilkossgi statisztikjnak alakulst. Az edukcis program 198384-ben zajlott kt lpcsben, a sziget tizennyolc csaldorvosbl tizenhat vett rszt benne. A program sorn megismerkedtek a depresszi tnettanval, kialakulsnak okaival, gygyszeres kezelsvel, gygyszeres meg13 9

Depressziipar

elzsvel, fiatalkori sajtossgaival, az ngyilkossg felismersvel s kezelsvel stb. (Rutz s msok, 1989). Az eredmnyek szenzciszmba mentek, mert a beavatkozs rendkvl hatsosnak tnt. A szerzk szmos cikkben publikltk eredmnyket: az edukcis program utni els, majd msodik vben az ngyilkossgi arnyszm 60 szzalkos cskkenst mutatott az elz vekhez s a svdorszgi tlaghoz kpest is. Az edukcis program eltt a svdorszgi egy fre jut antidepresszns-mennyisgnek csupn 4050 szzalkt rtk fel a szigeten, a programot kveten ez az arny 80 szzalkra ntt (mg jobban hangzik, ha szzszzalkos gotlandi nvekedst mondunk), s 30 szzalkkal emelkedett a lthium (hangulatstabilizl szer) alkalmazsa is (Rutz s msok, 1996). Mindez amellett szlt, hogy az orvosok megfelel kikpzstl s az antidepressznsok drasztikus forgalomnvekedstl az ngyilkossgi statisztikk fantasztikus javulsa vrhat. Els krds: mirt csak a ni ngyilkossgi statisztika javult, hogy lehet az, hogy a frfiak ngyilkossgi arnya gyakorlatilag rintetlen maradt? A szerzk erre azt feleltk, hogy a frfiak depresszija ms termszet, s kevsb fordulnak orvoshoz panaszaikkal. Csakhogy a nk sokkal szernyebben gyilkolgatjk magukat minden nemzeti statisztikban; a csak a ni nemre korltozd cskkenst kapsbl gyanakodva kne kezelni. jabb krds: Gotland-szigeten az SSRI-ok ktharmadt nknek, egyharmadt frfiaknak rtk fel. Mirt nem cskkent akkor legalbb ilyen arnyban a frfiak kzt az ngyilkossg? A szerzk szerint azrt, mert elssorban ids frfiak szedik az SSRI-okat (Rutz s msok, 1997). 1986-ra az ngyilkossgi arny ismt emelkedett, s 1987-re elrte az edukcis program eltti szintet. A szerzk erre azt lltottk, hogy a programban rszt vett orvosok fele ekkorra mr elhagyta a szigetet. Ezek szerint pont azok, akik addig hatkonyan mentettk az ngyilkosokat? Radsul Zonda Tams utnanzett a dolognak, s az orvosok mg nem kltztek el, mikor mr emelkedni kezdett az ngyilkossgi arny. Igen gyorsan felvetdtt az a knos gondolat, hogy az edukcis programnak semmi kze az ngyilkossgi arny tmeneti spontn cskkenshez. Ilyen tmeneti hullmzsok megfigyelhetk brmelyik megye, 140

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

rgi statisztikiban is. Radsul tudnunk kell, hogy Gotlandon vente 518 ember lesz ngyilkos, itt pr ember vletlenszeren elhalasztott vagy elrehozott ngyilkossga ugrsszeren vltoztathatja meg egymst kvet vek statisztikit. Az ngyilkossg jelensge rendkvl sszetett dolog, a depresszi kds fogalmbl nem rthet meg, mert a depresszi nem az oka az ngyilkossgnak, hanem csupn a pszichitriai vetlete. Greg Wilkinson 1994-es elemzse szerint az ngyilkossgi arnyszm mr az edukcis program eltt cskkenni kezdett, Alastair Macdonald 1993-ban pedig statisztikai analzissel mutatta ki, hogy Rutz s munkatrsai Gotland-szigeti vizsglata vletlen egybeesst mutat az ngyilkossgi rtnak az 1970-es vekben ismeretlen okokbl elindult fokozatos cskkensvel. Macdonald szerint az 1990-es vek adatainak ismeretben statisztikailag bizonythat, hogy az edukcis programnak nincs hatsa az ngyilkossgi rta alakulsra. Zonda Tams s Singer Jlia 1999-ben, a magyar pszichitria lavrjban nagy vihart kavart elemzsben ugyancsak kifejtettk, hogy a Gotland-szigeti ngyilkossgi arny cskkenst az ngyilkossg-kutatsban jl ismert s eddig meg nem magyarzott nagy kilengsek, s nem az edukcis program hatsa okozta. lltsukat statisztikai elemzssel bizonytottk. Zonda s Singer elemzse gy hatott, mintha legalbbis tankokkal vonultak volna fel, s lni kezdtk volna a magyar pszichitria fellegvrt. Zonda vekre els szm kzellensgg vlt. A mindig oly diplomatikus Buda Bla 1999-ben a Szenvedlybetegsgek szerkesztsgi rsban csak finom utalt arra a megrugdossra, amiben a szerzk a kulisszk mgtt rszesltek. E szmban mg nmi magyarzatra szorul a vitacikk. Ez most vlasz Zonda dr. s Singer dr. vitakezd levelre. A szerkeszt [B. B.] nem rlt annak, hogy a remlt vita medre a Gotland-tmban mlyl tovbb, a szerkeszti bevezet hangslyozta, hogy a depresszikezels szuicdiumprevencis jelentsgnek tisztzsa lenne a f cl cl volt az is, hogy a vitaindt szerzk szt kapjanak, hiszen ezt az eredeti vita frumhoz, a Psychiatrica Hungarica szerkesztsgbe bekldtt rst ott nem kzltk, az Orvosi Hetilapban pedig Zonda dr. heves tmadsban rsze141

Depressziipar

slt, a Magyar Pszichitriai Trsasg vezeti vehemensen s sszehangoltan foglaltak llst vele szemben. Mindig ez trtnik a szakmnkban, ha vita indul, rzelmileg tlftttek a reakcik, a legkisebb ktely is nagy rzkenysgre tall, klnfle szakmai erdemonstrcik trtnnek stb. Ezt nem helyeselhetjk, hiszen a tudomnynak lteleme a ktely A vita ltszlag szemlyeskeds volt, valjban arrl van sz, hogy a depressziantidepressznsngyilkossg-cskkens szenthromsgt nem lehet az inkvizci haragjnak kihvsa nlkl vitatni. Knyvemben az sszes idzett adat s vita arra vall, hogy a gygyszergyrak s a pszichitria bizonyos krei nem hagyjk megtorlatlanul a szenthromsg gyalzst. Az vek sorn a gotlandi diadal emlkt ritulisan is letben tartottk, szimpziumokat szerveztek, megnnepeltk a nagy vizsglat vfordulit, nnepeltk a szerzket stb. Mind a szerzk, mind a gotlandi torta morzsacsipegeti agyonpublikltk az eredmnyeket, a kritikus hangok pedig termszetesen ismt elvesztek az nneplk zsivajban. Gotland rtkt klnsen megnvelte, hogy soha tbb nem lehetett megismtelni, meg kellett teht becslni azt az egy vizsglatot, amit zszlra lehetett tzni. Mint Zonda s Singer 1999ben megrtk, Rutzk 1993-ban s 1995-ben is megismteltk az edukcis programot, de hasztalan: az ngyilkossgi arny pusztn kvette az addig megfigyelhet vletlenszer ingadozst; az 1993-as kpzs utni kt vben pldul emelkedett. Zonda s munkatrsai 2000-ben megksreltk alkalmazni a gotlandi mdszereket a fvros XX. kerletben, azonban a csaldorvosok alapos kikpzst kvet vben nem cskkent, hanem emelkedett az ngyilkossgi arnyszm (Zonda, 2001). Mivel az ngyilkossgok szma emelkedett a kontrollknt alkalmazott szomszdos kt kerletben is, az adatok azt bizonytottk, hogy az ngyilkossgi kedv jrja a maga tjt, a csaldorvosok bizonythatan jobb depresszifelismer kszsge s a megnvekedett antidepresszns-kezelsek szma nem befolysolta az ngyilkossg alakulst. Chris Thompson s munkatrsai 2000-ben 152 csaldorvost vontak be egy kpzsi programba, amelyben elmleti s gyakorlati oktats keretben tanultk meg helyesen felismerni s kezelni a depresszisokat. 142

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

A vizsglat teljes kudarccal vgzdtt, egyszeren semmit nem javult a depresszi-felismersi s gygyulsi arny a beavatkozst kvet fl vben. Michael King s munkatrsai 2002-ben 84 csaldorvost kpeztek ki ngyszer flnapos trning keretben a depresszi jobb felismersre s kezelsre, de az orvosok kszsge nem vltozott a kontrollnak hasznlt orvosokhoz kpest, s a betegeknl sem mutatott semmi elnyt az orvosok kpzse. Linda Gask s munkatrsai 2004-ben 36 csaldorvost kpeztek ki a depresszi jobb felismersre s kezelsre, majd fl ven t kvettk az ltaluk kezelt betegeket. Az a vizsglat vgkvetkeztetse, hogy az orvosok kedvesebbek s figyelmesebbek voltak, de a betegeknek a depresszija a kontrollokhoz kpest nem cskkent. A gotlandi kudarc csak arra mutat r, hogy az ngyilkossg krdst a biolgiai pszichitria vgtelenl leegyszersti anyagcserezavarra. A depresszi s az ngyilkossg npessgszinten trsadalmi s letkrzisekre adott vlasz. Az letkrzis nem szerotoninhiny, hanem letkrzis. A depresszi s az ngyilkossg sokkal tbb, mint orvosi/pszichitriai krds, s gygyszerrel vgkpp nem oldhat meg.

Pszichitriai krds, trsadalmi vlasz

Az a kzvlekeds, hogy minden ngyilkos beszmthatatlan llapotban van tette elkvetsekor, talakult azon megalapozatlan vlekedss, hogy az ngyilkossg egyik legnagyobb rizikfaktora a depresszi. s ha a depresszi a legnagyobb rizikfaktor, akkor kezelni kell a depreszszit, s cskkenni fog az ngyilkossgok szma rvel a biolgiai pszichitria. Ez a gondolkods az ngyilkossgot mint trsadalmi jelensget konvertlni akarja pszichitriai tnetekre s biokmiai folyamatokra. A pszichitria sem tudja elre jelezni, hogy ki lesz ngyilkos, akrhny rizikfaktort sorakoztatnak is fel. Ris B. Goldstein s munkatrsai 1991-ben 1906 depresszis szemly legklnflbb adataibl (korbbi ngyilkossgi ksrletek szma, ngyilkossgi gondolatok, bipolris 143

Depressziipar

betegsg, nem, csaldi halmozds stb.) prbltak olyan modellt fellltani, amely megmagyarzza, mi a specifikuma annak a negyvenhat betegnek, aki ngyilkossgot kvetett el. Vizsglatuk vgkvetkeztetse, hogy az ngyilkossgot a mostani tudsunk alapjn egyni szinten nem tudjuk elre jelezni. John Powell s munkatrsai 2000-ben szzkt ngyilkos pszichitriai beteget hasonltottak ssze szzkt kontrollszemllyel. Mg olyan riziktnyezk alapjn sem lehetett megjsolni, hogy ki lesz ngyilkos, mint aktulis ngyilkossgi ksrlet, ngyilkossgi tervek, csaldi halmozds. Powellk vgkvetkeztetse ugyanaz, mint Goldsteink. David Gunnel s Stephen Frankel 1994-ben vgigelemezve a lehetsges beavatkozsi mdszereket, egyiket sem talltk bizonytottan hatkonynak. Louis Appleby s munkatrsai 1999-es tanulmnyukban 10 040, az 1996 s 1998 kzt Angliban ngyilkossgot elkvetett szemly adatait elemeztk. Az ngyilkossgot megelz vben mindssze 24 szzalkuk keresett fel pszichitert. Ebbl 16 szzalk a legbiztonsgosabban tekintett krnyezetben, a krhzban kvette el tettt, 21 szzalk pedig szoros felgyelet alatt llt. Az ngyilkossgok 24 szzalkt a gygyultan elbocstott betegek kvettk el, leggyakrabban az elbocstst kvet hten. sszessgben a legtbb ngyilkossgot olyan szemlyek kvettk el, akiket az egszsggyi szemlyzet elbocstskor ngyilkossgi szempontbl kockzatmentesnek tlt. John M. Eagles s munkatrsai 2001-es sszefoglalja szerint csak az ngyilkosjelltek 2030 szzalka keres orvosi segtsget az ngyilkossga eltt. gy tnik, maguk az ngyilkosok sem egszsggyi problmnak tekintik hallvgyukat. De Leo 2002-ben rott, Why are we not getting any closer to preventing suicide? [Mirt nem jutottunk semmivel kzelebb az ngyilkossg megelzshez?] cm szerkeszti rsban elsknt azt emeli ki, hogy azok a tudomnyos feltevsek, amelyekre az ngyilkossgot megelz programok alapoznak, igencsak gyenge lbakon llnak. Az ngyilkossgi arny alakulst olyan faktorok hatrozzk meg rendkvl ersen, melyek sem nem biolgiaiak, sem nem pszichitriaiak. A szocilis vagy gazdasgi helyzet, vagy a korhangulatban bekvetkez pozitv vltozs 144

A z a n t i d e p r e s s z n s - p ro p a g a n d a rv e i

sokkal nagyobb hatssal van az ngyilkossgi arny javulsra, mint brmilyen hatkonynak gondolt ngyilkossg-megelz program rja de Leo. Tudjuk jl, hogy az erd mst jelent a favgnak s mst a kltnek. Az ngyilkossg filozfiai-morlis krds a filozfusnak, trsadalmi jelensg a szociolgusnak, a pszichitria torzt szemvegn t pedig orvosi problma, amelyet SSRI-okkal kell kezelni. Thomas Szasz, az antipszichitria alaptja szerint a depresszi nem betegsg, hanem az letre adott reakci (Szasz, 2002). Mint mondja, ezzel nem kicsinyli le az emberi szenvedst, de nem tekinti orvosilag kezelend betegsgnek. A depresszi nem pszichitriai krds. Ha az volna, a sikeresnek mondott kezelsek hatsra gy cskkenne a depreszszi, ahogy a tdvsz vtizedekre eltnt a civilizlt vilgbl a megfelel gygyszerek felfedezsvel. Ha most azt krdezzk, mi okozza a depresszit, erre mindenki tudja a vlaszt: a veresgek, a vesztesgek, a fjdalom. Ezek s a rjuk adott emocionlis reakcik nem pszichitriai krdsek, hanem trsadalmiemberi jelensgek. A pszichitria nem tudja s nem is fogja tudni megoldani gygyszerekkel az emberek letnehzsgeit, mert a depressziban s szorongsban alkalmazott pszichitriai gygyszerek legtbb esetben is csupn gy mkdnek mint a kbtszerek: elfedik a valsgot, elfogadhatv tesznek olyan krlmnyeket, amelyek ellen az egyn egybknt tiltakozik, lzad, vagy amelyektl szenved. Kopp Mria, aki igen sokat tett azrt, hogy feltrja a trsadalmi kzrzet meghatroz elemeit, ezt rja: A depresszis llapotok tlnyom tbbsgben azonban a pszichoszocilis stresszoroknak igen fontos szerepe van, ezek bizonythatan fokozzk a depresszis tnetek s megbetegedsek gyakorisgt. Ez magyarzza, hogy talakul trsadalmakban a depreszszis tnetegyttes gyakorisga jelentsen fokozdik (Kopp, 2005). Kopp s munkatrsai egy 1995-s orszgos felmrskben (Kopp s msok, 1997) rmutatnak, hogy az iskolzottsg a depresszis tnetegyttes gyakorisgnak s slyossgnak legfontosabb meghatrozjv vlt 1995re; a nyolc ltalnos iskolai vgzettsggel rendelkezk krben a slyos depresszisok arnya 15,6 szzalk, mg a felsfok vgzettsgek kzt 145

Depressziipar

3 szzalk. A vizsglatok szerint a depresszi leginkbb a munkanlklisggel s az anyagi helyzettel fggtt ssze. Mrmost ha egy betegsg az iskolzottsggal, munkanlklisggel, anyagi helyzettel fgg ssze legjobban, akkor nehz azt pszichitriai betegsgnek tekinteni. Ezek a tnyezk nyilvnvalan alkalmazkodkpessget, kzdkpessget s sok hasonlt hatroznak meg, amely a trsadalmi sikeressget alapveten befolysolja. Trsadalmi problmkat s arra adott egyni reakcikat nem lehet antidepressznsokkal gygytani. Ha pszichitriai szempontbl tesszk fel a krdst, mi hajlamost az ngyilkossgra, akkor Leo Shera s munkatrsai 2001-es tanulmnya alapjn azt mondhatjuk, hogy a vls, a szlk korai elvesztse, a gyermekkori fizikai vagy szexulis bntalmazs, interperszonlis vesztesgek s konfliktusok, anyagi nehzsgek, munkahely elvesztse. Vagyis a krds lehet pszichitriai, de a vlasz egzisztencilis, trsadalmi, antropolgiai. A pszichitria szereptvesztsben van, tlsgosan elhitte, hogy neki kell az letet megoldani. Tiltakoznia kne, mondvn, hogy erre nem kpes.

146

A DEPRESSZI METAMORFZISAI

Minl tbbet tudunk a depresszirl, annl kevsb tnik egysges dolognak. Ennek oka az, hogy a korai kutatsok szkteni s krlhatrolni akartk, hogy tudomnyosan megragadhatv tegyk, a mai piaci szemllet viszont fogyasztt lt a depresszisban, s ezrt minl tbb embert be akar vonni a depresszi ernyje al. Ennek kvetkeztben egy rendkvl heterogn populcit tekintenek ma depresszisnak, s senkinek nem ll rdekben tisztzni a valdi alcsoportokat. Ez rsze a betegsgkereskedsnek, melynek clja jabb s jabb krok felfedezse, hogy aztn kezelni lehessen ket. Ennek folyomnyaknt az amerikai betegsgler rendszer, a DSM-I. (Diagnostic and Statistical Manual) 1950-es vekbeli megjelensekor mintegy szz mentlis betegsget s zavart rtak le, ma a DSM-IV.-TR-ben 350 van. A depresszi korai hnyattatsrl mr szltam A depressziipar kezdetei fejezetben. A XIX. szzad vgn s a XX. szzadban az tvenes vekig a depresszit egy ritka, organikus betegsgnek tekintettk, gyakorisgt tven betegre becsltk egymilli ember kztt. Ma egymilli ember kzl legalbb szzezret tekintenek depresszisnak, vagyis a diagnzis ktezerszeresre duzzadt.

Korok, kategrik, terpik

Az 1856-ban megjelent Webster-sztr depresszi alatt a depresszi slyos, melanklis vltozatt rja le. Rikhrd Krafft-Ebing (ahogy a korabeli szoksos nvfordtssal nevezdik) 1885-s, A trvnyszki elmekrtan tanknyvben a biolgiai depresszit rta le. Lersa megfelel az Emil Kraepelin-fle felfogsnak (Healy, 1997), amely a melanklit vagy mnis depresszit biolgiai alap, ritka betegsgnek tekintette. A f veszlyt mg modern kollgival szemben abban ltja, hogy melanklisnak diagnosztizlunk olyan szemlyt, akinek pedig 1 47

Depressziipar

van oka bskomornak lenni. Az ilyen csak a melanklia ltszatt kelti! Moravcsik Ern Emil hres elmegygyszunk az 1922-es Elmekr s gygytan cm knyvben, a mnis-depresszis elmezavar rszben gy r: Jellemz hogy a hangulatvltozs a kls krlmnyekkel, az actulis viszonyokkal nincs indokolva, s az esetek 8090%-ban kimutathat az rklses terheltsg [a szerz kiemelse]. De ha haladunk a modern kr fel, nosztalgikusan visszaidzve gyermekkorom pszichitrijt, a nemzedkek gondolkodst meghatroz Nyr Gyula pszichiter 1967-os Pszichitrijban, a kis Nyrben mindssze kilenc oldalt szentel a psychosis maniaco-depressiva krkpnek. Ebben Szegedy Lszl, a fejezet szerzje gy r: A valban mnis-depresszis elmezavart azok a hangulatletbeli zavarok teszik, amelyek bizonythatan kls ok nlkl, valsznen rkletes alapon, de mindesetre familirisan fordulnak el, ritkbban az letben egyszer, gyakrabban periodikusan vagy cirkulrisan ismtldve. [] A megbetegeds keletkezsben az exogn tnyezk szerepe elenysz Igen j eredmnyek rhetk el Melipramin alkalmazsval. Ha nincs ellenjavallata, a legtbb depresszit 3-4 nap alatt meg lehet gygytani napi 34-szer alkalmazott elektroshockkal (Szegedy, 1967). Vilgos, hogy a kornak ez az ramlata a depresszit s a mnis depresszit hatrozottan egy biolgiai betegsgnek tekintette, amely a pszichitria trgyaknt definilta ezt a krkpcsoportot. Ezzel szemben jelent meg Freud, majd ms pszichoanalitikusok depresszikoncepcija, amely teljes mrtkben pszicholgiai megkzelts volt. Adolf Meyernek XX. szzad els felben meghatroz amerikai munkssga a biolgiai s pszicholgiai megkzelts tvzsnek volt tekinthet. A kor nagy dilemmja volt a misztikus ugrs a testbl a llekbe, vagyis hogy miknt mozgatja a llek a testet az agyon keresztl. Msknt: miknt vlik a lelki testiv? A krds persze mondvacsinlt, s Descartes hagyta rnk rkl, hiszen a llek nem nll szubsztancia, hanem az agymkds egy tlhet szintje. Amikor megesszk a rntott hst, nem gondoljuk, hogy van a hs, s benne kln az z, mint a hstl elvl szubsztancia. A test s llek problematikt Meyer gy oldotta fel, hogy minden lelki jelensg agymkds eredmnye. Ebben 148

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

teljesen igaza volt. A depresszi tekintetben azonban ez sszemosta a hatrt a biolgiai, melankolikus vagy harmadik nevn vitlis depreszszi s a neurotikus vagy reaktv depresszi kztt. A kmban fekv vagy alv ember nagyon hasonlnak tnik, egszen addig, amg nem akarjuk felbreszteni ket. A hasonlsg teht nem mindig jelent azonossgot. Mindamellett a tnetek alapjn meg is lehetett klnbztetni a kt jelensgkrt, de mint majd ltjuk, ez a gygyszeriparnak, attl fogva, hogy felfedeztk az antidepressznsokat, mr egyltaln nem volt rdeke. Ellenkezleg, minl inkbb ssze szerettk volna mosni a kt kategrit. Paul Kielholz, a Baseli Egyetem professzora ott bbskodott az antidepressznsok szletse s kiprblsa krl. 1968-ban magyarul is megjelent knyve, A depressik diagnsisa s therapija a gyakorlatban mr tartalmazza a meyeri komplex megkzeltst, egyben elkpe volt a ksbb egyre gtlstalanabb vl mossunk fehret s szneset egyben pongyola hziasszonyi hozzllsnak. Kielholz knyve mr ugrdeszka volt a depresszik nagy medencjbe, jelezte a fenomenolgiai, vagyis jelensgszint megkzelts hamarosan eluralkod szemllett. A depressis syndrma az emberi reactio-mdok egyik formja. Okozhatjk idegrendszeri-szervi, toxikus, endogn s psychogn noxk. A syndrmbl nem lehet kzvetlenl a kroki tnyezkre kvetkeztetni. Mgis megklnbztet testi betegsgekbl kialakul depresszikat (pldul agyr-elmeszesedsbl vagy hormonlis zavarbl fakadkat), aztn a klasszikus endogn depresszis krkpeket s vgl a pszichogn depresszis krkpeket, mint a kimerlses vagy reaktv depresszit. Az endogn depresszit ersen rkletesnek tekinti is, egypetj ikerproknl 80100 szzalkos az rklkenysg. is figyelmeztet arra, hogy ezt a tpust nem szabad sszekeverni a pszichogn tpussal. Kielholz endogn depresszisok vizsglatban mindssze 15 szzalkban tallt olyan drmai esemnyt, amely taln elsegtette a depresszis epizd kialakulst. Kielholz a mai pszichiter szmra rthetetlen mdon piszmog az endogn s a pszichogn depresszi megklnbztet jegyeivel. Azt mondja pldul, hogy a fogys s tvgytalansg tipikusan endogn tnet, a hzs pedig a pszichogn depresszit jellemzi (bnatzsrnak 149

Depressziipar

nevezi az gy sszenassolt hjat). Vessk ssze, kiss elreugorva idben a DSM-IV.-TR erre vonatkoz pontjval: jelents slycskkens vagy gyarapods az tvgy jelents cskkense vagy nvekedse. Aki mit sem tudna errl az egsz krdsrl, mr csak a jzan paraszti sz alapjn is gyant foghatna, hogy milyen betegsg az, amelytl vagy nincs, vagy nagy lesz az ember tvgya. Kielholz elbbeldik az alvszavar krdsvel is. a betegek [endogn] depressi alatt arnylag knnyen elalszanak, de alvsuk felletes a nehezen befolysolhat elalvsi zavarok inkbb psychogn, a szakadozott alvs korai bredssel inkbb endogn depressikban tallhatk. Ez utal arra, amit mr Kraepelin is megfigyelt, hogy az endogn depressziban a betegek hajnalban brednek fel, s hangulatuk jellegzetesen a dleltti rkban rosszabb. Ma ilyen mikroelemzsekkel a pszichitria nem foglalkozik: az alvszavar, az alvszavar. A DSM-IV.-TR vonatkoz passzusa: inszomnia vagy hiperszomnia mindennap. Okozhat ugyanaz a betegsg lmatlansgot vagy tlalvst? Persze, hogy nem, de ha a depresszikat gy kezeljk, mint ahogy az tlapon a palacsintt s a fagylaltot sszefoglal nven desszertnek nevezik, akkor nincs gond. De azrt meglepdne a kedves vendg, ha fagylaltot rendelne, s palacsintt hoznnak ki neki azzal, hogy ez is desszert, nem? Kielholzot ma mr lekpdsnk, ha elhozakodna a neurotikus depresszi fogalmval. Neurotikus depresszirl szlunk, ha rszben vagy teljesen elnyomott confliktusok okoztk a kros psychs lmnyfeldolgozsi mdot, amely idnknt vagy tartsan depressv sznezet [kiemels tlem] kppel jr A neuroticus depressi kialakulst rendszerint a gyermekkorig visszanyl hd-tnetek elzik meg meg nem oldhat lethelyzetek, a teljestkpessget prbra tev feladatok vltjk ki. Ezt ma sletlensgnek nevezik bizonyos pszichiterkrkben, jllehet a jzan htkznapi emberek, hacsak nem mossa t agyukat a mdia, maguk is gy gondoljk, hogy vannak krlmnyek, vesztesgek, terhelsek, amiktl az ember nyomott hangulatba kerl, ilyenkor pihenni kell, trsasgba menni vagy vltoztatni az letvitelen. Esetleg egy pszicholgus tancst krni, ha nagyon elakadnnak a vltoztatsban. 15 0

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

s mit mond Kielholz a terpirl? Szerinte els lpsben el kell klnteni az endogn s a pszichogn depresszit. Az endogn depresszi rklkeny, de mindenkppen ok nlkl jelenik meg, a pszichoreaktv depresszi viszont mindig kthet kivlt tnyezkhz, krlmnyekhez. A betegek elssorban ellenttben az endogn depressival nem nmagukat tekintik felelsnek llapotukrt, hanem a sorsot, a krnyezetet, ill. az embereket. [] A psychogn depressis felvidthat, figyelme elterelhet, tmenetileg rmteli rzelmekre is kpesek. Itt rdemes megllnunk, mert ez az a pont, ahol a pszichitria eltrtette a biolgiai pszichitria vakvgnyra az emberi letproblmk normlis kezelst. Ez a szakszer megfogalmazs, hogy felvidthat, emberi nyelven azt jelenti, hogy ha valaki gondterhelt, bnatos, depresszis, attl mg tud egy viccen nevetni, akr egy temetsen is. Aki felvidthat, az vgl is nem is olyan slyos depresszis, netn biolgiai rtelemben egyltaln nem az, csupn gondjai vannak. Depresszis betegeimmel igen jkat szoktunk nevetni a rendelseken. A gygyszeripar azonban azt sugdossa fojtott hangon a pszichiterek flbe, hogy de az is depresszis, csak nem tipikus. gy aztn Kolumbusz felfedezte Amerikt, a pszichitria meg felfedezte az gynevezett atpusos depresszit, aminek pontosan ez a vidthatsg a jellemzje. Vajon nem kptelensg ez? A felfedezs trtnete meg legalbb olyan balfogs volt, ahogy Kolumbusz Amerikt fedezte fel, hiszen azt hitte, Indiba rkezett, s gy alakultak meg sorra az j fldet kiaknzni akar Kelet-indiai Trsasgok. Az atpusos depresszi a pszichitria Kelet-Indija, annyi kze van a biolgiai depresszihoz, mint Kelet-Indinak Indihoz. Az atpusos depresszit Frederic M. Quitkin fedezte fel 1984-ben, mgpedig oly mdon, hogy tallt egy betegcsoportot, amelyikre nem hatott az imipramin (Quitkin s msok, 1984). A bakteriolgiban, ha egy gennykelt baktrium nem reagl egy antibiotikumra, azt nem atpusos gennykelt baktriumnak nevezik el, hanem adnak neki egy rendes msik nevet. Az ember nem kmiai reagens, hogy aszerint lehessen osztlyozni, miknt reagl egy vegyletre. De ne gondoljuk m, hogy ez az atpusos depresszi olyan ritka, mint a fehr holl, br az atpusos elnevezs ezt sugalln. A legnagyobb gondja a pszichitrinak az, hogy az atpusos depresszi 15 1

Depressziipar

a legtipikusabb. Gondoljunk csak a gygyszervizsglatok halovny eredmnyeire. Ezek azrt kudarcsorozatok, mert tipikusan atpusos depreszszisokat vontak be a vizsglatba. Szoktk ket kezelsrezisztensnek is nevezni, sszemosva a neurotikus depresszisokat az olyan slyos betegekkel, akiken mr csak a csoda segthetne. A kezelsrezisztens betegek egy rsze udvariasan ad egy kis placebovlaszt, de a tbbsgnek nem szerotonin-, hanem szeretet-, boldogsg- vagy sikerhinya van. Nehz esetekben mindhrom hinyzik. Kielholzra visszatrve, mit is mond ezekrl az atpusos betegekrl? A psychoreactv depressit keletkezsnek megfelelen elssorban psychsen kell kezelni. Ht ez a gondolat valahol elveszett, vagy inkbb kiirtottk. Mi dolguk volna a gygyszergyraknak boldogtalan tmegekkel, ha a boldogtalansgot letproblmnak tekintjk? Az dessgipar nem a cukorbetegek szvetsgnek weblapjn hirdet, s szolriumbrletet sem lehet eladni Afrikban. De ha majd egyszer bebizonytjk, hogy a cukorbetegsget cukorhiny okozza, vagy hogy a szolrium vd a malria ellen, akkor menni fog a dolog. Az persze egy hossz folyamat volt, amg a mdia s a gygyszeripar, a pszichitrival vllvetve tgyrta a kzvlemnyt. Az Epidemiological Catchment Area Study (ECAS) keretben Lee N. Robins s munkatrsai 1984-ben felmrtk az USA hrom klnbz terletn a major depresszi lettartam-elfordulst. Mivel ez kumulatv (halmozd) mutat, a vizsglatban az volt vrhat, hogy minl idsebb valaki, annl tbb major depresszis epizddal kell szmolni nla. A vizsglatban az a megdbbent, hogy ppen az ellenkezje jtt ki! A szerzk a kvetkez oldalon lthat tblzatban foglaltk ssze eredmnyeiket. Hogy rzkelhetbb legyen, amirl szl a vizsglat, a tblzat alatti grafikon megmutatja, mekkora az eslye a depresszira a klnbz vtizedekben szletetteknek 65 ves korukig.

15 2

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

A klnbz korszakokban szletettek depressziarnya szzalkban

1960 krl szletettek, 1824 vesek (1397 f) 7,5 4,1 4,5 1945 krl szletettek, 2544 vesek (3722 f) 10,4 7,5 8,0 1925 krl szletettek, 4564 vesek (2351 f) 4,2 4,2 5,2 1910 krl szletettek, 65 v felettiek (1654 f) 1,8 1,4 0,8

Vros

New Haven Baltimore St. Louis

Forrs: Peterson s msok, 1993.

%
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1910

1925

1945

1960

Az bra azt mutatja, mekkora eslye van egy letv alatt a depresszira a klnbz vjrat embereknek 65 ves korukig

15 3

Depressziipar

Vilgosan lthat, hogy minl rgebben szletett valaki, annl kisebb az eslye, hogy depresszis legyen. Ez azrt mr mgiscsak furcsa, mert aki 1910 krl szletett, annak az letben volt kt vilghbor, egy gazdasgi vilgvlsg, egy koreai s egy vietnami hbor, meg egyb szemlyes vesztesgek is bizonyra elfordultak, mgis mindszsze 1,3 szzalk az tlagos valsznsge, hogy lete sorn elfordult major depresszis epizd. Ezzel szemben az 1960-ban szletetteknek 65 ves korukig 13-szor nagyobb, 17 szzalkos tlagos eslyk lesz major depresszira, csak mert az tvenes vek utn szlettek. Az 1945 utn szletett kzpkoraknak 16 szzalkos eslyk van 65 ves korukig a depresszira. gy tnik, az tvenes vektl diagnzisjrvny indult el a civilizlt vilgban, s aki nem vigyz, knnyen elkapja ezt a depreszszidiagnzist. Az orvosi s pszichitriai rendelk klnsen fertzttnek tekinthetk. Szdczky Erika 2001-es sszefoglalja nemzetkzi adatokat idz, amelyek szerint a hangulatzavarok lettartamra vettett elfordulsi valsznsge 1720 szzalk. Gerald L. Klerman s munkatrsai 1985-ben 523 hangulatzavarban (depresszi, mnis depresszi) szenved beteg 2289 rokont vizsgltk meg. Itt, ugye, a genetikai terheltsg is beleszl az eredmnyekbe. Az volt a krds: harmincves korukig milyen valsznsggel ltek t depresszis epizdot? Az 1910 eltt szletett nk kevesebb mint 5 szzalka, az 1950 utn szletettek 65 szzalka vallotta azt, hogy mr volt depresszis. Na most, ha ugyanaz a genetikai terheltsg ll fent, az 1950 utn szletettek mgis ismt pont 13-szor valsznbben kapnak depresszi diagnzist, akkor itt nem a betegsg, hanem a diagnzis lett 13-szor gyakoribb. Ezt a pszichitria gy nevezi, hogy javult a felismersi arny. Csakhogy a depresszisok is joggal mondhatjk, mint Kabos Gyula mondta az amerikai slakosok nevben, hogy ajv, gyerekek, fel vagyunk fedezve. Janice A. Egeland s Abram H. Hostetter 1983-ban az amishok kztt vgzett vizsglatot. Az amishok tradicionlis kzssg Amerikban, akik nem hasznlnak elektromossgot s egyb modern tallmnyt, hanem a XIX. szzadi technikai sznvonalon lnek s gazdlkodnak. A depresszi krkben, 8186 ft vizsglva, t v alatt 0,5 szzalkos 15 4

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

elfordulst mutatott, ami egytizede az akkori amerikai tlagpopulci kockzatnak. Megjegyzem, ez Petersonk szmtsa, br az eredeti adatokat jraszmolva nekem legrosszabb esetben is 0,2 szzalk jtt ki, de ezen nem vesznk ssze. Radsul tudni kell, hogy az amishok belterjes populci, s igen gyakori kztk az rkletes mnis depresszi, gy ezek az adatok endogn depresszival ersen terheltek. Az amishok kzt ugyanis nem divat a depresszi. Nincs r gerjesztett trsadalmi igny. Christopher Peterson s munkatrsai 1993-as tanulmnyukban az idben nvekv depresszigyakorisgrt elssorban a rosszkedv s a boldogtalansg medikalizlst okoljk, nem pedig rohan korunkat. (Medikalizls alatt azt rtjk, amikor egy norml funkcirl, jelensgrl azt lltjk, hogy az betegsg s kezelni kell.) A medikalizlsra azrt vevk az emberek, mert vgre nven lehet nevezni azt, amit korban csak megltek, de nem tudtak ellene tenni. Most sem tudnak, mert a gygyszer nem segt, de most mr tudjk az okot. A Stedman-fle Orvosi sztr 2000-es kiadsa gy definilja a depreszszit, hogy az a szomorsg, remnytelensg s btortalansg rzseivel jellemezhet. A Dorland-fle Illusztrlt orvosi sztr 2000-es kiadsa, sszehasonltva a rosszkedvvel s a gysszal, hozzteszi, hogy gyakori az nrtkelsi zavar, bntudat s nvdls. Vagyis az orvosi sztrak maguk is gy tekintik a depresszit, mint a mindenki ltal jl ismert rzelmi llapotokat. Teszik ezt azrt, mert a depresszit mg sosem definiltk egyrtelmen biolgiai mutatk segtsgvel, a diagnosztikus kritrium mindig a beteg szubjektv beszmolja szomorsgrl, amibl viszont rgtn kvetkezik a kmiai egyenslyzavar felttelezse (Breggin, 2001). Az unipolris depresszi gyakorisga 313 szzalkra becslt, s egy adott pillanatban a felntt lakossg tde mutat depresszv tneteket. Az lethossziglani elfordulst a nk krben 2055 szzalkra, a frfiakban feleennyire becslik. Mindenfle becslsek alapjn Magyarorszg lakossgnak krlbell egytizede depresszis egy idben. Ez egymilli potencilis SSRI-vsrlt jelent, ezrt kampnyolnak annyit a depresszi korai felismersrt. Az emberek dnt rsze azonban letproblmk s letnehzsgek miatt ikszelgeti be a krdveken 15 5

Depressziipar

az aggdom meg fogytam az utbbi idben s sokat srok mostanban vlaszokat. Az letproblmk medikalizlsa teljes kudarc az emberek, de teljes siker a gygyszergyrak szempontjbl. Az emberek szempontjbl kudarc, mert a boldogtalansgra s a szocilis problmkra az antidepressznsok mg tnetileg sem nyjtanak enyhlst, msfell trsadalmi szinten demoralizl, mert az embereknek hamis megoldst sugall, leveszi a vllukrl a megoldand letproblmk terht, azt a tvkpzetet keltve, hogy amit k problmnak ltnak, az csupn biokmiai zavar. Mikzben ezzel a knyvvel is arra buzdtank mindenkit, hogy vegye kezbe sorst, mert msknt nem lesz neki jobb, akzben piacfltsbl azzal tmadnak majd, hogy elveszem az emberek kedvt a kezelstl. Igen, a rossz flrekezelstl szeretnm is elvenni. Az ms krds, hogy nem tudom ellenrizni, hnyan rtik flre rsomat, s hagyjk el a nekik indokoltan felrt gygyszereiket. De ez nem a knyv keltette problma, hanem az orvos-beteg kapcsolat vlsga. Hogy az emberek esetleg jobban bznak egy knyvben, mint orvosukban, az nem rlam, hanem az egszsggy hitelvesztsrl szl, s az emberek sztns tiltakozsrl a medikalizls ellen. FONTOS! Nem tancsolom senkinek, hogy csak gy dobja el gygyszert, mert mg ha nem indokolt is szednie, csak nagyon fokozatosan lehet elhagyni a megvonsi tnetek miatt.

A tpusos atpusos
Kezdjk a gyans atipikus depresszisoknl. Honnan veszik a btorsgot, hogy kezelsrezisztensek legyenek? Andrea Fagiolini s David J. Kupfer 2003-as tanulmnya szerint a depresszis betegek 3040 szzalka nem reagl az els antidepresszv szerre, 6070 szzalkuk nem tudja elrni a teljes gygyulst, 20 szzalkuk kt v alatt sem pl fel, s 10 szzalkuk semmilyen gygyszeres kezelsre sem javul. Tekintve a mr idzett vizsglatokat, melyekben az antidepressznsokra adott vlasz 75 szzalka tulajdo15 6

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

nthat placebovlasznak, s hogy az antidepresszns-vizsglatokban a placebovlasz 3050 szzalk kztt mozog, az idzett eredmnyek sszecsengenek azzal, hogy a depresszisok tbbsge csak j drga s rtalmas placebt kap amire vagy gygyul, vagy nem. Elg sok hkuszpkuszra, meg itt egy mg jobb szer fordulatra sok depresszisban csak beindul a placebovlasz. Meg sok beteg a gygyszerszeds alatt, mondhatni, a gygyszerszeds ellenre meggygyul, mert idkzben megvltoznak az letkrlmnyei. Mindezt persze a gygyszer javra rjk. A hossz tv kvetses vizsglatokban a placebocsoport tagjai nagyjbl ugyanolyan arnyban gygyulnak, a spontn gygyuls ugyanis statisztikai rtelemben csak az id fggvnye. Nagy vihart kavart az 1950-es vekben Hans Jrgen Eysenck a tanulmnyval, amelyben kimutatta, hogy az vekig heti t alkalommal pszichoanalzisbe jr betegek ugyanolyan arnyban gygyultak, mint azok, akinek hasonl panaszaik voltak, de nem jrtak analzisbe (Eysenck, 1952). Vagyis a spontn gygyuls dolgozik a pszichoanalitikus dvnyon is. Freud is megneszelt ebbl valamit, mert elmlkedett a vgtelen terpirl, s arra kvetkeztetett, hogy egy terpia addig tart, amg a beteg r nem jn, hogy mr nem rdemes neki tovbb jrnia. A szakirodalom szerint a kezelsrezisztens betegek elssorban a krnikus, gygythatatlan, rossz prognzis betegeket (OReardon s Amsterdam, 2001), akiknek letminsge s letkiltsai nem tl biztatak. Mekkora csoda volna, ha rajtuk brmi is tudna segteni! Nagy csoportot kpviselnek a borderline szemlyisgzavarban szenvedk, akik kaotikus letvezetsk, lland konfliktusaik s beilleszkedsi kptelensgk miatt szenvednek (Black s msok, 1991; Thase, 1996; Ezquiaga s msok, 1998). De idesorolhatk az idsek is, akik slyosan betegek, regek otthonban vagy elfekvkben lnek (Alexopoulos s msok, 2001). A rossz kezelsi prognzis kzt szerepelnek a rossz szocilis s gazdasgi krlmnyek kzt lk (Downing s Rickels, 1973; Thase s Kupfer, 1987), az alacsony szocilis tmogatottsgban rszeslk (Miller s msok, 1992; Moos, 1990; Swindle s msok, 1989), a csaldi konfliktusoktl, tarts stressztl szenvedk (Joyce s Paykel, 1989; Thase s Rush, 1995), a tbbszrs vesztesgeket tlk (Akiskal, 1982), 15 7

Depressziipar

az alacsony iskolai vgzettsgek (Keller s msok, 1986; Scott, 1994) s a munkahelyi problmkkal kszkdk (Petersen s msok, 2001). Igazbl azt nem rteni, mit nem rtenek ezen a pszichiterek. Mirt gondoljk, hogy az SSRI-ok felemelik majd a koldust a porbl, visszaadjk a gyszolnak elhunyt hozztartozjt, vagy hogy megoldjk a szocilis, hzastrsi, munkahelyi problmkat, a haldoklk pedig vidman menetelnek a srba? Milyen vilg volna az, amelybl sikerlne kiirtani a sorshoz tartoz szenvedst? Mi rtelme volna brmi jnak, ha nem volna rossz? A gygyszergyrak s a pszichitria igyekezete, hogy ezekbe az emberekbe SSRI-okat tmjenek, csak megalzza ket nyomorsgukban, mg azt sem engedi, hogy mltsggal viseljk vagy tkozhassk a sorsot, mert azt lltjk rluk, hogy betegek, s tagadjk, hogy a krlmnyek teszik ket boldogtalann. A pszichitria betegsgnek nevezvn a nehz sorsot, vdelmezjv vlik a fennll igazsgtalan rendek. Klns hedonista vilgszemllet ez, amelyben nincs helye az indokolt nyomorsgnak s rosszkedvnek. s a pszichitria szorgosan kutatja tovbb az atpusos betegek jellemzit. E csoport tneti karakterisztikuma, hogy a vegetatv szimptmk ellenttesek a melanklis tpussal, gy a betegek sokat esznek, hznak, sokat alszanak, s mi tbb, mint ltalban a rosszkedv vagy gyszol emberek, pozitv esemnyekre idnknt jkedvekk vlnak, amit a biolgiai pszichiterek, mint valami klnleges lepkt, felgombostznek, s alrjk: emocionlis reaktibilits. Tovbbi rendkvl klns, szokatlan s bizarr tnet, hogy az atpusos depresszis fokozottan rzkeny a visszautastsra. Celeste N. Derecho s munkatrsai 1996-ban ezt egyenesen az atpusos depresszi elklnt ismrvnek talltk. Tovbbi fontos jellemzje az atpusos depresszinak, hogy igen gyakran jr egytt szocilis fbival, elkerl szemlyisgzavarral vagy testdeformitstl val flelemmel. E sajtsgok leginkbb az nrtkelsi problmkkal kszkd, bizonytalan ktds szemlyek jellemzi, melyek htterben elutast/megszgyent korai lmnyeket ttelezhetnk fel. Az atpusos depresszi jellemziben teht felfedezhetjk a neurotikus konfliktusok, vesztesgek talajn kialakul deprimlt llapotot. A kudarcokat, vesztesgeket elszenvedett emberek njutalmaz tevkenysgekbe szoktak 15 8

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

kezdeni (evs, ivs, dohnyzs), motivlatlanokk vlnak, gy rzik semmihez nincs energijuk, legszvesebben taludnk a napot. Amint arrl mr sz esett, az atpusos depresszi, nevvel ellenttben, nagyon is tipikus, vagyis az ambulns betegek nagy rsze e tpusba sorolhat (Baker, 1998). A pszichoterpia s a pszichoszocilis beavatkozs illetkessgnek negliglsa s a gygyszeres terpia erltetse szzezreket s millikat visz knyszerplyra, s krnikuss vlik a problmjuk, annak minden negatv kvetkezmnyvel egytt. A depresszi a ltezs rsze, a lt egyfajta meglse. Persze zenetrtke van magnyrl, boldogtalansgrl, elidegenedettsgrl. De ez mr rgen nem orvosi problma, ez a ltezs problmja, amit az old fel, ha a lt krdseit meg tudjuk vlaszolni. Ez minden ember kldetse a Fldn.

Az letproblmk medikalizlsa
Szerencss helyzetben vagyok: Dr. Kovcs Jzsef s Dr. Bnfalvi Attila olyan jl kitrgyaltk ezt a krdst, hogy utlagos engedelmkkel sokat fogok idzni tlk. Kovcs (2004b) azt rja: A stratgia lnyege: mindennapi problmkat betegsgnek minsteni, enyhe tneteket slyosaknak feltntetni, egy betegsgre val fokozott kockzatot mr betegsgnek tartani, s gy a betegsg gyakorisgt eltlozni a piac maximalizlsa rdekben. Mindez azt eredmnyezi, hogy eltereldik a figyelem a krdses problma trsadalmi, politikai okairl s arrl, hogy hogyan lehet azokat gygyszerek nlkl is megoldani. Tlhangslyozdik viszont a krds orvosi, gygyszerekkel megoldhatnak vlt oldala. S termszetesen az ily mdon szksgess vl j kezelsek elvonjk a forrsokat a valdi betegsgek kezelse fell, s anyagilag elbb-utbb finanszrozhatatlann teszik a trsadalombiztostst. Kovcs gy vli, a pszichitrizldsnak trsadalmi okai is vannak, a megoldatlan szocilis problmk az egszsggyben landolnak: Az 15 9

Depressziipar

letproblmival kszkd, magra maradt ember sokszor nem tud segtsget krni mstl, mint az egszsggytl, mert ma nincsenek a trsadalomban olyan intzmnyek, amelyek az ilyen emberekkel hivatsszeren foglalkoznnak Az egszsggyhz azonban csak orvosi problmkkal fordulhat legitim mdon. A biztost is csak az ilyen problmk kezelst trti meg az egszsggyi intzmnynek. gy nagy a nyoms, hogy ezek a korbban letproblmknak szmt krdsek ma a pszichitria nyelvn fogalmazdjanak meg. Mindezt segti, hogy a patolgia hatrai nagyon elmosdnak. Mikor lesz a szomorsgbl depresszi? Mikor lesz az excentrikussgbl skizofrnia? A hatrok ezeknl a problmknl a gyakorlatban soha nem lesek, s a mai tendencia az, hogy egyre tbb s tbb ilyen llapotot betegsgnek tekintenek. Azonban: A patologizls nemcsak a stigmatizcival rt annak, akit egy pszichitriai diagnzissal ltnak el, hanem eltereli a figyelmet a problma megoldsnak hatkonyabb formi fell Ha egy krnyezetvel konfliktusba kerl, abban magt rosszul rz egynt patolgisnak tartunk, [akkor] t tekintjk alapveten a problma oknak, ezrt t akarjuk megvltoztatni. Ha azonban a problmt trsadalmi eredetnek gondoljuk, akkor a beavatkozs tmadspontjaknt is a trsadalmat jelljk meg. Mivel a trsadalom, a kzssg megvltoztatsra a pszichiter nem kpes, a szenved betegen azonban valahogyan mgis segtenie kell, ezrt nagy ilyenkor a ksrts, hogy a problmkrt valamilyen mdon mgis a panaszokkal jelentkez egynt tegyk felelss vagyis t tartsuk betegnek. Kovcs szerint a kvetend t: Fontos ezrt, hogy ilyen esetben fogalmazzuk meg a problma igazi termszett. Vagyis ne engedjnk a pszichiatrizls csbtsnak, mondjuk ki, hogy a problma alapveten trsadalmi, politikai, erklcsi stb. s az emiatt szenved egyn csak ennek szenved alanya, de nem okozja. [] Krdses esetben az is fontos, hogy a beteg tudomst szerezhessen arrl, ha esetleg llapota betegsg voltt illeten vitk folynak, vagyis tudomst szerezhessen a medikalizci problmjrl. Bnfalvi Attila (2003a) A betegsgzlet cm cikkben hasonl mdon r a depresszi problematikrl: sajtos feszltsg jelenik meg az jon16 0

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

nan felfedezett s bejelentett betegsgek s legitimitsuk kztt. Egyre tbben teszik fel a krdst, hogy betegsg-e az, amelyet jabban annak akarnak elfogadtatni. Ez a ktely azutn nemcsak a konkrt jelensg betegsgknt val besorolsra terjed ki, hanem magt a betegsg fogalmt is jra interpretlandv teszi. [] Az unalom, a boldogtalansg, a magnyossg a depresszi diagnzisban talljk meg kzs termszetesen mediklis alapjukat. [] gy tnik fel, hogy a fentebb is emlegetett betegsgfajtk egy rsze kzvetlenl trsadalmi konstrukci, a fogyaszti trsadalom, vagy ha gy tetszik, a ks kapitalizmus mkdsnek termke. [] Persze mindannyian magunkban hordozzuk azt az rkltt s ezrt mlyen gykerez hitnket, hogy a betegsg azrt mgiscsak ms, hogy a piaci szemlletnek itt tabukba kell tkznie A hagyomnyos betegsgkategrik mg ha spontn mdon jak is szletnek nem kpesek kielgteni a gygyszergyrts, s ltalban vve az egszsgipar nvekedsi ignyeit. Ezrt a betegsgek trsadalmi konstrukcija mellett megjelenik a betegsgek vllalati konstrukcija. Ha nem tmasztanak elegend szksgletet a meglv betegsgek, akkor j szksgleteket, vgyakat kell ltrehozni j betegsgek formjban. [] Minl tbb letnyilvnts kerl a betegsgek kz, annl jobban lehet nvelni az egszsgipar fogyasztst. Br, ha meggondoljuk, mintha az egszsgipar kifejezs nem is lenne itt igazn helyes. Tallbb volna legalbbis ebben az aspektusban betegsgiparnak nevezni, hiszen mindenekeltt a betegsget termeli meg, hogy azutn megoldst knljon az ltala teremtett problmra. Bnfalvi ksbbi cikkben (2003b) tovbb fzi gondolatait: paradox mdon a materilis bsg mintha egyre nagyobb lelki kielgletlensget termelne. A szomorsg, a kedvetlensg, a cltalansg, az rtelmetlensg, az otthontalansg letrzse jrvnyos mreteket lttt. Egyelre azonban a vlasz erre a problmra a szomorsg medikalizlsa. [] Amikor Esquirol az addig oszthatatlannak tekintett llek, kvetkezskpp az oszthatatlannak tekintett rltsg felfogst feladva bevezeti a lypemania (lypos = szomorsg) fogalmt, akkor tulajdonkppen a depresszi modern tudomnyt alapozza meg Ez kzvetlen elksz161

Depressziipar

tst jelenti a diszkrt betegsg mediklis modelljnek, ahol az egyedi ok egyedi anyaggal kezelhet. A komplex lelki egy redukcis folyamat rvn diszkrten agyiv fogalmazdik t. A depresszi olyann vlik ebben a szemlletben, mint a bakterilis fertzs: egyetlen materilis oka egyetlen hatrozott kezelsi mdszerrel felszmolhat. Az ennek a kpletnek megfelel legutols felfogs szerint a szerotonin nev neurotranszmitter hinya a depresszi alapja, kvetkezskppen mennyisgnek nvelse a depresszi gygytsnak legjobb mdja. E nzet kritikjnak nagyjbl kt f irnya jelenik meg az irodalomban. Az egyik elismeri a depresszit, mint klinikai krkpet, de nem fogadja el, hogy a mindennapi boldogtalansg s a depresszi egyetlen kontinuumon helyezkedik el, azaz, hogy a depresszi slyos boldogtalansg, illetve hogy a boldogtalansg, a szomorsg enyhe depresszi lenne. s mikzben tmogatja a klinikai depresszi biomediklis kezelst, elveti a szomorsg medikalizlst. A msik kritikai felfogs radiklisabb a depresszi medikalizlsnak brlatban, minthogy nem fogadja el az agyi kmiai okok elsdlegessgnek ttelt, s a depresszi jelensgnek slyosbodst trsadalmi-kulturlis tnyezkre vezeti vissza. [] A biomediklis magyarzat flrevezet is lehet. Azt lttatja, hogy egy kmiai anyag jelenltnek nvelse vagy cskkentse egyszer csodaszerknt megoldja a depresszi s a szomorsg kulturlis mrtk problmjt. Ha azonban a depresszi a meghisult remny s az letnk feletti kontroll elvesztsnek meggyszolsa, akkor a szomorsg medikalizlsa csak ltszateredmnyekre vezethet. Kovcs (2004a) a depresszi medikalizlsrl gy r: A depresszi mai elterjedtsgt bizonyos rtelemben az j antidepresszvumok (SSRI-ksztmnyek) hoztk ltre Bizonyos rtelemben teht a depresszi fogalmnak jelents kiterjesztse miatt az a betegsg, amelyet ma neveznek depresszinak, j s nagyrszt a Nyugatra korltozdik. Az j depresszifogalmat teht az 1980-as vek kzepn megjelent SSRI-ok hoztk ltre. [] Carl Elliott szerint szmos letrzst, amelyet hagyomnyosan a filozfiban, a szpirodalomban s a kzgondolkodsban elidegenedsnek 16 2

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

neveztek, ma depresszinak diagnosztizlnak, s a pszichitria eszkzeivel prblnak kezelni. [] Az elidegenedsnek hrom formja van: a szemlyes, a kulturlis s az egzisztencilis elidegeneds A szemlyes elidegeneds azt jelenti, hogy valaki nem tud azonosulni a tle elvrt trsadalmi szerepekkel Az is idetartozik, amikor valakinek nem gy alakul az lete, ahogy tervezte, s pldul 50 ves korban elvlik a frjtl vagy otthagyja rgta vgzett munkjt, mert rbred: sohasem szerette azt, s nem rti, hogyan is kttt ki mgis pldul knyvelknt. A kulturlis elidegeneds azt jelenti, hogy valaki idegennek rzi magt sajt kultrjban vagy abban a kultrban, amelyben l. sokan rzik gy, hogy lelkk mlyn ppen olyanok, mint a tbbi ember, letk annyira hasonlt msokhoz, hogy mg elmondani sem rdemes. Nagyon sokan ezt az rzst is depresszinak rzik, s antidepresszvumot ignyelnek r A depresszival sszetveszthet elidegeneds harmadik formja, az egzisztencilis elidegeneds. Ez az elidegeneds legmlyebb, legintenzvebb, legthatbb formja, mert nem egy bizonyos letformtl vagy egy bizonyos kultrtl val elidegenedst jelent, hanem az emberi lthelyzettl ltalban val elidegenedst Az elidegenedsnek ez a formja akkor lp fel, amikor valaki semmi irnt nem tud igazn elktelezdni, mert gy rzi, semmi nem ri meg az ldozatot. Egyetlen olyan rtk sincs, amely mlt lenne arra, hogy neki szenteljk letnket, mert mindegyik csak relatv rvnyessg Az elidegeneds eme formjt ppen azrt, mert ez a legthatbb azonostjk leggyakrabban a depresszival. Ilyenkor ugyanis nem egy adott letforma vagy kultra rtelme krdjelezdik meg, hanem a ltnek mint olyannak az rtelme. [] Ha a szenved, elidegenedett ember pszichiterhez fordul, fggetlenl a lelki szenveds oktl annak tneteit igyekszik megszntetni Camus Sziszfosza a pszichitertl Prozacot kellene kapjon, s ekkor kicsit boldogabban tologatn fel a sziklkat. Meg lenne oldva ezzel Sziszfosz helyzete? Ha a rabszolgasg korban lett volna Prozac s pszichiter, a boldogtalan rabszolgnak is joga lett volna Prozacra. Megolddott volna Prozackal a rabszolga problmja? Az emberi lthelyzet vagy a konkrt trsadalmi, egyni lt problmit a pszichitria sokszor nem tudja megoldani, legfeljebb csak medikalizlni, pszichiatrizlni tudja, vagyis a sajt 16 3

Depressziipar

terminolgijra fordtja le. S ppen az a problma itt, hogy komplex trsadalmi, filozfiai problmkra relatve egyszer megoldsokat prbl tallni, amelyek azonban nem alkalmasak a lt nagy metafizikai krdseinek a megvlaszolsra.

A depresszirl msknt
Brmit is rtsnk depresszin, mindig gy beszlnk rla, mint ami mr itt van. Sosem krdezzk: honnan jtt? Mirt jtt? s taln egy meglep krds: mire j? Az evolcis pszicholgia, az evolcis pszichitria s a szociobiolgia tudomnyos krdsfeltevsei mindig abbl indulnak ki, hogy az ember vmillik alatt, a ltrt val folyamatos versengsben kialakult lny. Ahogy David M. Buss evolcis pszicholgus kutat 2002-ben rta: minden l ember egy-egy evolcis sikertrtnet. Akinek az sei ugyanis kiszorultak a szaporodsbl, az most nincs velnk. Az emberi viselkedsek s reakcimdok evolcis szemllete azt mutatja, hogy a trzsfejlds sorn minden hajszlnyi htrny kiszelektldott, s minden kis elny felersdtt. Ebbl a szempontbl szmos betegsget az evolcis medicina nem tart betegsgnek, hanem alkalmazkodsnak. Hogy csak egy pldt mondjak, sok n szenved morning sicknessben, vagyis terhessgi hnysban, ami olykor vszes, vagyis csillapthatatlan hnyss fajulhat. A vizsglatok azonban azt mutattk, hogy azoknak az anyknak sokkal nagyobb s egszsgesebb babi szletnek, akik az els hrom hnapban melyegnek vagy hnynak. Ezzel szemben a spontn vetls sokkalta gyakoribb voltak azoknak a nknek a krben, akik gymond jl viseltk a terhessgket. A vizsglatok kidertettk, hogy bizonyos termszeti npeknl, ahol a hsevst gyakorlatilag nem ismerik, nincs is terhessgi hnys. A hnys teht valsznleg a knnyen roml hs kerlsre ksztette a terhes nket, s ezzel megvdte a fejld magzatot az rtalmas mrgektl. Az is kiderlt, hogy a magzat korai fejldst sokkal jobban biztostja, ha az anya a terhessg korai szakaszban kevesebbet eszik (Szendi, 2005c). 164

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

Ha ennyire kimunklt a szervezetnk s reakcikszletnk, akkor jogos a krds, ahogy Randolph M. Nesse is felteszi 2000-es tanulmnyban: Alkalmazkods-e a depresszi?

A depresszi a laborban s a termszetben

Szegny patknyokkal az vtizedek sorn mindent vgigprbltak az llatksrletekben. Klnbztesse meg a ngyzetet a krtl, talljon ki a labirintusbl, nyomogasson pedlokat s jrjon kt lbon. Az egyik klnsen gonosz vizsglat: mit csinl a patkny, ha meneklhetnkje van, mert mondjuk ismtlden ramtseket kap, de nem tud meneklni. Nevezhetnnk ezt a fba szorult freg ksrleti elrendezsnek, s ez szembetlen hasonlatos a nehzsgei ell elmeneklni nem tud ember helyzethez. Az ilyen meneklni akar, de nem tud kis patkny egy ponton aptiba sllyed, s mr adhatjk neki az ramtseket, bambn mered maga el, nha vinnyog egyet, de mozdulatlanul tri a fjdalmat. Magyarn feladja a kzdelmet. Megrtjk t, hiszen mi emberek is gy szoktunk tenni, ha mr hibavalnak rezzk valamirt vagy valami ellen a kzdelmet. De mi az rtelme a kzdelem feladsnak? Mire j, hogy egy llati vagy emberi szervezet ismeri ezt a megoldst? Gondolhatnnk azt is, hogy az evolci sorn vmillik alatt pont azok hullottak ki, akik feladtk, s azok maradtak letben, akik utols csepp vrkig kzdttek. Ha viszont nem kiszelektldott ez a magatarts, hanem ppensggel gyakoriv vlt, az valamirt nem htrnyt, hanem elnyt jelentett s jelent az llatok s az ember szempontjbl. Ha teht ismtelten azt tapasztaljuk llatksrletekben, hogy clszerbb nem utols vrig kzdeni, hanem egyszer csak kzbelp egy program, amely lelltja az llatot, kznyss teszi a testi-lelki fjdalommal szemben, rosszkedvv s motivlatlann vlik brmifle cselekvsre, akkor ennek kell legyen valami haszna a tlls szempontjbl. Az vmillis fejlds sorn az llatoknak nyilvn nem olyan helyzetekkel kellett megkzdenik, hogy egy ris betette ket egy rcsos fmketrecbe, majd ramot engedett 16 5

Depressziipar

beljk, hanem sokkal letszerbbek voltak a nehzsgek: kzdelem az ennivalrt, a szaporodsrt, a hierarchiban betlttt helyrt vagy egyszeren a tllsrt. Vegyk pldul azt az esetet, hogy a szarvas legelszik. Ezt boldogan teszi egszen addig, amg a legels megri, vagyis a f vagy fakreg elteremtse kevesebb energijba kerl, mint amennyit kinyer a tpllkbl. Ha mindent h lep be, akkor a szarvasnak olykor jobban megri keveset mozogni s hezni, mint sok energival kevske tpllkhoz jutni. De ezt nem tudja direkt csinlni, nem hoz dntst, nem kalkull, hanem depresszis lesz. Az oroszln ldzs kzben felmri, rdemes-e mg rohannia ldozata utn, vagy tl sok energit kockztat rte, hogy elkapja a tlsgosan is lni akar, frge antilopot. Ha mi terveznnk ma jra az llati agyat, a tpllkszerzs sztnzsre egy olyan programot terveznnk, amely energizl, s lelemszerzsre mozgst. Lenne egy msik program, amely folyton kalkullna, hogy megri-e a befektetett energia a vrt nyeresg szempontjbl. Ha mr nem rni meg, akkor beindulna egy harmadik program, aminek elment a kedvem lenne a neve, s hirtelen lelltan az llat trekvseit, fsultt s rosszkedvv tenn. Ez persze mg csak rosszkedv, de az ismtld kudarcok, pldul hnsg esetn mr depressziv fajul. A depresszi azt mondja: most nem rdemes rohanglnod, inkbb takarkoskodj az eriddel. Vagy vegyk a dominns hm esett. Hossz idn t kzd sikeresen, hogy mindenki flve pislantson r, s ktsgbe ne merje vonni a nstnyekhez val jogt. De egy nap trnkvetel jelenik meg, s megkezddik a csatrozs. Ez az llatvilgban leginkbb ismtld tmadsokban, ktzkdsben nyilvnul meg, de senki nem akar ebbe belehalni, mert nem ri meg. A fajtrsak kzti kzdelem igen ritkn vezet vgzetes srlshez. Az egyed szintjn a vesztesg gy jelenik meg, hogy egy ponton mr jobban kezd flni a srlstl s fjdalomtl, mint amekkora benne az elszntsg pozcija megrzsre. A dominns pozcibl kitasztott llatok ltalban depresszisakk vlnak, vagyis kialakul nluk egy olyan llapot, amikor elvesztik a hitket a tovbbi kzdelem rtelmben, 16 6

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

visszavonulnak, ertlenn vlnak. Evolcisan ez azrt bizonyult elnysnek, mert megvdte az llatot a remnytelen tovbbi kzdelemtl, amin mr csak veszthetett volna, s depresszis megjelense jelzs volt a gyztes llat fel, hogy t mr nem rdemes bntalmazni, mert nem jelent mr veszlyt. Emberi szinten j pldja ennek, ha valaki erejn felli clokat tz ki, s amikor ismtelt prblkozsokkal sem r clt, remnyvesztett lesz, sszeomlik, vagyis depressziss vlik. Mirt megfelel alkalmazkods ez? Mert megvja t a tovbbi flsleges harctl, hogy energiit olyasmire fecsrelje, ami nem megy neki. Hasonl jelensg mehet vgbe a nyugdjas-depresszi kialakulsa sorn vagy a munkanlkliv vlskor. A nyugdjazst vagy a munkanlkliv vlst az egyn a szocilis hierarchibl val kitasztottsgknt lheti meg, s ilyenkor depressziss vlik. A depresszi visszavonulst, energiatakarkossgot, a kapcsolatok s az let jrastrukturlsnak lehetsgt jelenti. Mind llati, mind emberi szinten depresszihoz vezethet a szeretett szemly elvesztse. Ennek si mintja az a helyzet, amikor az llatklykk vagy embergyerek elszakad szleitl. A kicsinyek els reakcija az anyt hv vokalizci, vagyis a srs. m ez sok energit kvetel, s egy id utn a kicsinyek elcsendeslnek, aptiba burkoldznak, csendben fekszenek, tvgyuk, testhmrskletk cskken. Ez a depressziszer llapot valjban megint csak a tllst szolglja, mert takarkra lltja a klyk vagy gyerek letmkdseit, gy nagyobb lesz az eslye, hogy szlei vagy a fajtrsak megtalljk. A 2005-s cunami utn egy ht mlva megtallt tll csecsem is ennek a depresszis mechanizmusnak ksznhette lett. Sok kutat gy vli, a depresszi a behdol, nalvet viselkeds eltlzsa. Mivel ez a viselkeds a nkre sokkal jellemzbb, a nk krben a depresszi sokkal gyakoribb megbetegeds. A depresszis tnetek tovbbi evolcis elnye, hogy az egynt felmenti trsadalmi-kzssgi ktelezettsgei all, s fokozott odafordulst, segt magatartst vlt ki a krnyezetbl. A szls utni depresszi rdekes evolcis felfogsa azt lltja, hogy elssorban azok a nk esnek szls utn depressziba, akiknek vala16 7

Depressziipar

milyen okbl korltozottak az erforrsaik csecsemjk elltsra. Az archaikus trsadalmakban ez egyfajta felszlts volt a rokonok fel, hogy az anya tmogatsra szorul. Egy 1999-es vizsglatban azok, akik egyedlllk voltak, vagy rossz hzassgban, szegnysgben ltek, vagy terhessgk nem kvnt volt, htrnyaik arnyban akr tszr nagyobb mrtk depresszit mutattak, mint azok, akiknl ilyen nehzsgek nem lltak fent (Bereczkei, 2003). Matthew C. Keller s Randolph M. Nesse 2005-s vizsglatukban arra kerestk a vlaszt, hogy vajon amit a DSM-IV.-TR betegsgler rendszer a depresszi kzs fogalmaknt trgyal, az valjban hnyfle evolcisan kialakult altpust kpvisel. rsukban szndkosan kerlik a depresszi fogalmt, mondvn, hogy ezt lefoglalta a pszichitria, k inkbb rosszkedvrl beszlnek, mert ez evolcisan rtelmezhetbb. Az evolcis pszicholgia gy jr a depresszival, mint Newton a fehr fnnyel: tvezetve egy prizmn, elvsz a homogenitsa, s sokszn dologg vlik. Keller s Nesse szerint a rossz hangulat akkor alakul ki, ha az egyn sszestett alkalmassga veszlybe kerl. Az evolciban minden a sikeres szaporodsra megy ki, az evolcis rtelemben vett sikeressg ugyanis azt jelenti, hogy gnjeinket minl nagyobb szmban trktettk. Az evolcis megkzelts minden emberi motivcit s viselkedst erre vezet vissza. A mai modern trsalomban ez az elv ugyangy rvnyes, mint az skorban, csak ma a j vadsz nem szarvast, hanem nagy fizetst visz haza, a dominns hmet nem hordavezrnek, hanem igazgatnak nevezik. Azrt tanulunk, kzdnk, hogy j partik legynk, hogy gyerekeinket jobban tudjuk tmogatni, hogy egszsgesebbek legynk stb. Ezek vgs soron mind a sikeres szaporodsban, vagyis a sikeres utdokban kulminldnak. Akik majd szintn sikeresen szaporodnak. A szerzk szerint a tarts rosszkedv (depresszi) a globlisabb kudarc kvetkezmnye, az tmeneti rosszkedv-epizdok viszont specifikus vlaszok specifikus krlmnyekre s vesztesgekre. Mint idztem, Kopp Mria s munkatrsai 1997-es kutatsukban a depresszi legjobb elrejelzjnek az iskolai vgzettsget talltk, ami a statisztika nyelvn tulajdonkppen azt jelenti, hogy az alacso16 8

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

nyabb iskolzottsg ltalban alacsonyabb jvedelmet s szernyebb kzdkpessget jelent. A kezelsrezisztens depresszisokat szintn kezelsrezisztens rossz szocilis krlmnyek vagy egszsgi llapot jellemzi. Az anyagi javaktl, az egszsgtl, a nyugalomtl, a megbecslstl, a szocilis elfogadottsgtl stb. val tarts megfosztottsg tarts depresszit okoz. A rosszkedvet mint alkalmazkodst s a depresszit mint diagnzist a kvetkez pldn keresztl lltjk szembe: egy fiatal menyasszony rajtakapja jegyest egy msik nvel az gyban, s szakt vlegnyvel. Hetekig zokog, szrnyen rzi magt, elveszti letkedvt, enni sincs kedve, csak fogy, egyre fogy, s aludni sem tud. A DSM-IV.-TR szerint ez a major depresszi. Az evolcis pszicholgia szerint pedig pont a slyos rosszkedv a helyes vlasz az adott helyzetre. Ez segti ugyanis hozz a lnyt, hogy levljon rzelmileg vlegnyrl, s ksbb, amikor elmlik a rosszkedve, alkalmass vljon egy jabb kapcsolatra, okulva kudarcos kapcsolatbl is. Azt, hogy a depresszi alkalmazkod vlasz, bizonytja, hogy a depresszik 8090 szzalkt egy vagy tbb slyos negatv letesemny elzi meg, s hogy a depresszik megjelenst s elmlst elssorban a krnyezeti-kapcsolati tnyezk alaktjk, kevsb az egyn. Ez persze azzal a megszortssal igaz, hogy nemcsak a krlmnyek s kapcsolatok vltozhatnak, hanem mdosulhat az ember fejben, hogy mit gondoljon az t kesert dolgokrl. Vgs soron a pszichoterpia clja pontosan ez: mdostani az egyn tl nagy, irrelis elvrsait nmaga vagy krnyezete irnt. A DSM betegsgler rendszer a depresszin kvl ismeri mg a gyszt s az gynevezett szezonlis depresszit, amely elssorban sszeltlen jelentkezik, klnsen az szaki orszgokban. Az evolcis megkzelts szerint ami a DSM-ben a depresszi tnetei alatt ssze van laptolva, az valjban specifikus helyzetekre adott alkalmazkodsi vlaszok elklnlt csoportjai. Az egyes tnetek funkciit Keller s Nesse (2005) a kvetkezkben ltja: A szomorsg arra motivl, hogy elkerljnk olyan viselkedseket, amelyek valamilyen rtelemben vesztesggel jrnnak. A rosszkedv 16 9

Depressziipar

oroszln felhagy az ldzssel. A rosszkedv, munkba menekl frj nem szeret hazamenni, kerlend az t bnt veszekedseket, vgs soron az t boldogtalann tev hzassgot. A srs emptit s odafordulst vlt ki a tbbi emberbl, s szorosabbra fzi a szocilis ktelkeket. A magt elmagnyosodottnak rz ember tmogatst szerez sztns srsval. (Ms krds, hogy a modern ember esetleg otthon magnyosan a prnjba zokog.) Az nvd, nbecsmrls rtelme, hogy elkerljk a jvben mindazokat a helyzeteket, amelyek ismt szemlyes kudarchoz vezetnnek. Ugyanakkor arra is motivl, hogy megrtsk, mi okozta a kudarcot, s okuljunk belle, vagyis a vltozst, fejldst segti el. A lehangoltsgbl, motivlatlansgbl fakad fradtsg arra val, hogy tartalkoljuk erinket, hogy ne kzdjnk rtelmetlen, hibaval clokrt. A szezonlis depresszira pldul jellemz az lland fradtsg s motivlatlansg, a sok alvs, ami jelzi, hogy ennek a viselkedsnek a clja az energiatartalkols. Hasonl kimerls r bennnket, ha tl sokig kzdnk egy elrhetetlennek bizonyul clrt. Ilyenkor a csggeds, motivlatlansg arra j, hogy tstrukturljuk letnket, mintegy feladjuk eredeti cljainkat, s ms clok fel forduljunk. A pesszimizmus akkor tr rnk, ha az let kedvez alakulsa remnytelennek tnik, de megv attl, hogy remnytelennek tn clokra energikat pazaroljunk. Egy pciensemet elhagyta a frje, erre arra rendezkedett be, hogy gyis csnya, gyse kell mr senkinek, egyedl marad. Helyes alkalmazkods? Bizonyos rtelemben igen, mert megvta t attl, hogy mindennap remnykedjen, majd csaldjon. Aztn mgiscsak jtt a nagy szerelem, s minden megolddott. Az tvgy cskkense olyan helyzetekben alkalmazkods, amelyekben rgen bizonytalann vlt az lelmiszer-ellts. A medve szezonlis depressziban szenved, mert csak talussza a telet. Testhmrsklete cskken, alig hasznl fel energit. Tli lmot alv mormotkat rkig lehet tiszta szn-dioxidban tartani, meg sem kottyan nekik, annyira lanyhul a testi mkdsk. Az tvgy nvekedsre akkor van szksg, ha tartalkolni kell. Szoktk ezt jutalmaz evsnek is nevezni; valjban azrt jutalmaz, 17 0

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

mert a raktrozs szksglett elgti ki, s minden kielgtett motivci jutalmaz rtk. Az alvs zavara ktfle lehet. Vagy sokat alszik az ember, ilyenkor ez visszavonuls, energiatartalkols. Vagy felsznes, nyugtalan az alvsa, ez veszly esetn helyes alkalmazkods. Pldul ha msnap vizsgzunk, akkor szimbolikusan egy veszly leselkedik rnk, a kudarc. Az agy sidkre lett kitallva, a vizsga nem egy krlttnk llkod ragadoz, mi mgis csak az si mdon tudunk reaglni a fenyeget veszlyre: beren (vagy egyltaln nem) alszunk. Keller s Nesse feltteleztk, hogy ezekbl a depresszitnetekbl bizonyos kivlt faktorokra meghatrozott tnetcsoportok jelennek meg. Naplt vezettettek majdnem ezer egyetemistval, s utlag kielemezve a naplkat, azt kaptk, hogy szeretett szemly elvesztsre srs s szomorsg a reakci; szocilis elszigeteldsre srs, szomorsg, nvd, elrhetetlennek bizonyul clok hajszolsa pedig nvdhoz, pesszimizmushoz s fradtsghoz vezetett. Nyilvn van egyni hajlam s trkpessg is, de ezt figyelembe vve is a depresszi krnyezetfgg llapot. Ahogy javulnak a krlmnyek, vagy ahogy mi javtjuk krnyezetnket vagy a dolgokhoz val viszonyunkat, gy javul a depresszi. A pszichitria tolvajnyelvn ezt spontn gygyulsnak nevezik, ami statisztikailag azt jelenti, hogy a npessg szintjn a depresszik kt szzalka hetente magtl megsznik. Persze ugyanennyi keletkezik is. Valjban a krnyezet vltozik (vagy az egyn hozzllsa), ebbl fakad a depresszi javulsa. De ha csak a tnetekre koncentrlunk, s azt hisszk, a depresszi anyagcserezavar, akkor szinte rthetetlen, hogy csak gy spontn, hipp-hopp! elszll a depresszi. Persze senki nem tagadja, hogy mint minden lelki jelensgnek, kimutathat agyi folyamatai vannak a depresszinak is. De nem ez a lnyege. Ha gy nzzk, egsz letnk, minden lelki rezdlsnk csak biokmia. Ha a rosszkedvet kemizljuk, akkor a jkedv is csak a dopaminszint megnvekedse a homloklebenyben, a szerelem meg az oxytocin s egyb hormonok felszabadulsa s gy tovbb. Az oly ersen mellztt pszichoterpia olyan sajtos kommunikci, ami fokozza az egyn kzdkpessgt az t knz stresszorok ellen. 17 1

Depressziipar

Ez hossz tvon is hatsos, hiszen a kzdkpessg olyan, mint a hgoly, amibl lavina lesz. Csak be kell indulnia az embernek, s onnantl menni kezdenek a dolgok. A depresszik dnt rsze teht valjban alkalmazkodsi vlasz az letnehzsgekre, amibl az kvetkezik, hogy igazi javuls a nehzsgek oldstl vagy a vesztesgek feldolgozstl vrhat. A depresszi ilyen felfogsban gygyuls a fokozott odafordulstl, tmogatstl, j megkzdsi mdszerek elsajttstl, a clok jrartkelstl vrhat. Sok beteg attl gygyul meg vgleg, hogy megrti: tl sokat vllalt, tl nagyot akart, hogy erejn fell prblkozott, s hogy nem veresg sajt korltainak elfogadsa. A depresszi alkalmazkodsi aspektusnak figyelmen kvl hagysa s pusztn anyagcserezavarknt val kezelse azt jelenti, hogy nem a krlmnyek s az ember viszonyban keressk a depresszi okt, hanem biokmiai elvltozsokban. J lenne, ha az antidepressznsok egy nap csakugyan mkdnnek, vagyis el lehetne rni velk, hogy az ember vidm legyen lehangol krlmnyei kzt? Nem mboldogsg az? Mi volna akkor a klnbsg a kbtszerekhez kpest? Sokak szerint semmi. Mindkett a relis vilglmnyt igyekszik megvltoztatni. Csak az egyiket ldzik, a msikat pszichiter rja fel.

Hogy csinlja az evolci?

Az evolcis sorn a kt agyflteke egszen eltr funkcikra specializldott, s a jobb flteke vlt az rszemm. A jobb flteke minden ingerhez gyorsabban jut hozz, s a jobb flteke kzvetlenebb kapcsolatban van a vegetatv mkdsekkel. Ezt tbb tanulmnyomban is kifejtettem, itt csak rviden sszefoglalom (Szendi, 1997b, 1998, 2001a, 2001b). A jobb flteke felels a szorongsrt s a depresszv llapotokrt, mert a jobbfltekei homloklebenyben lokalizlhat a viselkedsgtl rendszer. Amikor egy ember vagy llat aktvan megkzd egy helyzettel, akkor elszr a balfltekei GO rendszere fokozottan aktv, majd a kimerlsi 17 2

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

szakaszban a viselkeds irnytst a jobbfltekei homloklebeny STOP rendszere veszi t. A jobb flteke kzponti szerept a stresszkezelsben bizonytja mg, hogy a stresszhormonok kibocstst is a jobb flteke veznyli (Wittling, 1995). Ezt rdekes mdon bizonytottk: specilis kontaktlencse segtsgvel, amely csak a floldali retinval engedett ltni, csak a jobb flteknek, majd csak a bal flteknek vettettek le egy horrorisztikus filmet. Nagy stresszhormonvlaszt csak a jobbfltekei filmnzs alatt mrtek. Richard J. Davidson s Nathan Fox igen sok vizsglatban bizonytotta, hogy a depresszis szemlyeknl mg gygyulsuk utn is a jobbfltekei homloklebeny aktivitsa fokozott (Davidson, 1994). Fordtva is igaz: akinek nyugalmi helyzetben is sokkal aktvabb a jobbfltekei homloklebenye, az lete sorn sokkal fogkonyabb lesz szorongsos vagy depreszszis betegsgekre. Ha mr a filmeknl tartunk, a jobbflteke-dominns emberek ersebb reakcikat adnak a flelmetes filmekre is. Nagy krds, hogy ez a fokozott flelmi kszsg veleszletett vagy szerzett tulajdonsg-e. Mivel Davidsonk mr csecsemknl is ki tudtk mutatni a fokozott flnksg sszefggst a jobbfltekei homloklebeny fokozott aktivitsval, ezrt bizton llthatjuk, hogy van, akinl veleszletett. Krds, hogy mire j ez neki? Egyrszt az anyt rt stressz hormonlis ton kommunikl a fejld magzattal, s tudjuk, hogy a jobbflteke-dominancia (klnbz hormonlis hatsokra) a magzati let sorn dl el. Az anya szervezete ugyanis, pldul a magas stresszhormonszint rvn azt kzvetti a magzat fel, hogy veszlyes krnyezetbe fogsz szletni. Erre az a helyes alkalmazkods, ha ilyen krnyezetbe flnk, vatos gyerek szletik, akibl flnk s vatos felntt lesz. De az agy rendkvl plasztikus a fejlds sorn. Victor H. Denenberg (1984) kimutatta, hogy a patknyklykkben, ha naponta kicsit zaklatjk, jobbflteke-dominancia alakul ki. Geraldine Dawson vizsglataiban bizonytotta (Dawson G. s msok, 1997, 2001), hogy a depresszis anyk csecsemi fokozatosan jobbflteke-dominnss vlnak az anya sajtos depresszis, nemtrdm stlusra reaglva. Mindez azt jelenti, hogy ha a fejld csecsem vagy gyerek olyannak szleli a krnyezett, szljt, hogy llandan rsen kell lennie, ha letben akar maradni, akkor 17 3

Depressziipar

gyakorlatilag tlfejleszti a jobbfltekei figyel szolglatt, s egsz letre gyanakv, vatos s flnk lesz. Mindez arra mutat, hogy a depresszi s a depresszis hajlam bizony egy alkalmazkodsi folyamat rsze. Veszlyes krnyezetben felnve a jobb flteke mint veszlyekre figyel rendszer llandan fokozottan aktv. Hogy a jobb flteke felels a negatv emcikrt, azt sok ksrlet bizonytja. Ha szelektven elaltatjk a bal fltekt, a ksrleti szemlyek ktsgbeesett katasztrfareakcit mutatnak. Ha valakinek megsrl tstl vagy agyvrzstl a balfltekei homloklebenye, szintn depressziss vlik, mert megbomlik a kt flteke egymst kiegyenslyoz szerepe, s felersdik a jobbfltekei hats. Ha slyos depressziban eletrosokkot alkalmaznak, akkor a leghatsosabb kezels, ha csak a jobb fltekre adnak ramtseket. A depresszv alkat, flnksg, melankolikus llek vagy az aktulis helyzetre kialakul depresszi teht nem betegsg, hanem vmillik alatt kialakult alkalmazkodsi forma. Ez nem jelenti azt, hogy mai normink szerint nem kne a depresszit enyhteni valamikppen, de az biztos, hogy a gygyszerek nem oldanak meg szocilis s pszichs konfliktusokat s nehzsgeket. A jobbfltekei fokozott mkdsnek persze nem kell felttlen rlni (mg nem nagyon lttam embert, aki rlt volna, hogy flnk), de az is igaz, hogy velk sokkal kevesebb baleset trtnik, s mindenben sokkal lelkiismeretesebbek s alaposabbak. Radsul a kreativits, emptia s egy csom fontos emberi kpessg jobbfltekei tulajdonsg, teht a flnksgrt s depresszihajlamrt cserbe sok minden kaphat az ember. Mivel a mvszi hajlamok szintn jobbfltekei tulajdonsgok, mvszek kzt igen gyakori a bskomorsg, a depresszv hajlam vagy ppen a depresszi.

174

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

Visszacsinlni, amit az let elrontott

Muszj szlnom rviden arrl is, vajon ez akkor mr a vgzetnk, ha egyszer jobbflteke-dominnsak vagy depresszisak vagyunk? Nincs mese, muszj akkor mr neknk SSRI-t szednnk, msklnben sosem lbalunk ki a bajbl? A pszichoterpit mindenki gy kpzeli, hogy ott csak beszlgetnek, ugyan mi vltozik meg attl? Nos, hogy mikzben n ezeket a sorokat olvassa, hatsukra az agya folyamatos vltozsokon meg keresztl, fehrjk csavarodnak jobbra s balra, gnek aktivitsa n s cskken. Ezt tanulsi folyamatnak nevezzk, ami nem attl tanuls, hogy tszr felmondja ezt a mondatot, hanem minden tanuls, ami ingerfelvtel a krnyezetbl. Pldul az is tapasztalat, hogy na, mg egyszer ilyen knyvet nem veszek a kezembe, vagy az, hogy h de igaza van. Mindkett alapveten meg fogja vltoztatni az n viselkedst bizonyos helyzetekben, mert minden, amit olvas, hall, lt, azt az agya folyamatosan rgzti, feldolgozza. Sokan szembelltjk a gygyszeres kezelst mint valdi kezelst a pszichoterpival, amely szerintk csak idpocskols. Akik gy gondolkodnak, azok sem tagadjk, hogy az ember szemlyisgt s kpessgeit, st mentlis betegsgekre val hajlamt a fejldse sorn t rt tapasztalatok alaktottk ki. Mrmost ha valaki a gyermekkora miatt ksbb depresszis tud lenni, hogyan is gondolhatnnk, hogy az t rt hatsok ne vltoztattk volna meg az agymkdst? Csak amikor a pszichoterpia jn szba, mindenki hirtelen elfelejti, hogy a clzott terpis kommunikci ugyanolyan strukturlis vltozsokat idz el az agyban, mint a gyermekkorunk. A dolgokat teht igenis vissza lehet csinlni. Mi is trtnik pszichoterpia alatt az agyban? Arthur L. Brody s munkatrsai 2002-ben depresszis betegeknl kezels eltt s tizenkt hetes kezels utni pozitronemisszis tomogrffal hasonltottk ssze a Seroxat s a heti egy interperszonlis pszichoterpia hatst. Mindkt mdszerre gygyultak a betegek, s nagyjbl hasonl agyi aktivitsmintzat-vltozs jtt ltre. Fontos megjegyeznnk, hogy a pszichoterpia szelektven tudta cskkenteni a jobb frontlis aktivitst, melyet szoros kapcsolatban llnak gondo17 5

Depressziipar

lunk a depresszis tnetekkel. A Seroxat hatsra ktoldali homloklebeny-aktivitscskkens volt tapasztalhat, amelynek rossz emlk pldja a Szll a a kakukk fszkre cm filmbl kzismertt vlt frontlis lobotmis eljrs, amikor a frontlis lebenyt mintegy lekapcsoljk az agy tbbi rszrl. Ez a szorongsos-depresszv tnetek megszntt s rzelmi tompultsgot idz el. Stephen D. Martin s munkatrsai 2001-ben ugyancsak azt talltk, hogy a pszichoterpia markns agymkds-vltozst eredmnyezett. Knyszerbetegsgben Lewis R. Baxter s munkatrsai 1992-ben, Jonathan M. Schwartz s munkatrsai 1996-ban, Nmeth Attila s munkatrsai 1997-ben megllaptottk, hogy a gygyszeres vagy viselkedsterpia hatsra gygyult knyszerbetegek agyi metabolikus aktivitsa hasonl vltozsokat mutatott. Tomas Furmark s munkatrsai 2002-ben szocilis fbisok, Vincent Paquette s munkatrsai 2003-ban pkfbisok vizsglatval bizonytottk, hogy pszichoterpis kezels hatsra az agymkdsben alapvet vltozsok lltak be. Andrew F. Leuchter s munkatrsai 2002-ben kvantitatv EEG-vel hasonltottk ssze a Prozac s az Efectin, valamint a placebo hatst major depresszis betegeknl. A homloklebeny-aktivits cskkent antidepressznsok hatsra, viszont fokozdott a placebra javulssal reagl betegeknl. Ez egyfell jelzi a placebo s az antidepressznsok eltr hatst, msfell azt bizonytja, hogy a placebo, vagyis a gygyulsba vetett hit aktvan befolysolja az agyi aktivitsmintzatot, s ezen keresztl javulnak a tnetek. (Megjegyzem, hogy itt is megjelent a defrontalizcis tnet. E jelensgrl a mellkhatsok kapcsn ksbb mg ejtek szt.) Helen Mayberg s munkatrsai 2002-ben ugyancsak azt talltk, hogy a placebo aktvan befolysolja az agymkdst. Az idzett vizsglatok fontos eredmnye, hogy a pszichoterpis hatsok, illetve a hit (vagyis a placebohats) talaktjk az agymkdst, maradand mkdsi vltozst idznek el, kvetkezskpp mesterklt szembellts a pszicholgiai-biolgiai megkzelts. Az is nyilvnval, hogy a pszichoterpia az agy nszablyoz kpessgeit ersti, s clzot176

A d e p r e s s z i m e ta m o r f z i s a i

tan hat, a gygyszeres terpia viszont vegyletekkel rasztja el az agy egszt, s finoman sszehangolt agyi rendszerek mkdst befolysolja durva s differencilatlan mdon. Robert G. Priest s munkatrsai 1996-ban 2003 embert krdeztek meg Anglia-szerte arrl, hogy mi a vlemnye a depresszi kezelsrl. Az emberek 85 szzalka gy gondolta, hogy a konzultci hasznos lehet ilyen esetben, de 78 szzalk gy vlte, hogy az antidepressznsok fggst okoznak, s csak 16 szzalk gondolja, hogy gygyszerezni kell a depresszis embereket. Egyre tbb ember nem fogadja el, hogy az egszsgipar knye-kedve szerint bnjon vele.

17 7

AZ ANTIDEPRESSZNSOK TAGADOTT MELLKHATSAI

A gygyszercgek a mellkhatsokat letagadtk, vagy csak nagyon kis arnyrl beszltek, az orvosoknak nincs meg idejk s kedvk formanyomtatvnyokat kitltgetni s postzni. Angliban negyven ve mkdik a Yellow Card-rendszer, amely elvileg ktelez minden orvost a mellkhatsok jelentsre. A rendszer sokszorta hatkonyabb, mint ms orszgok mellkhats-figyel rendszere, de mg ezt is sok brlat ri, mert nem kpes a mellkhatsokat a maguk teljessgben regisztrlni. A rendszer fenntarti gy becslik, hogy a slyos mellkhatsok 1015 szzalkrl tesznek jelentst, de Charles Medawar s Andrew Herxheimer (2003/2004) a Yellow Card-rendszer adatainak rszletes elemzse utn a jelentsi arnyt egy szzalkra becsltk. Paul Flynn 2004-es oknyomoz rsban rja, hogy a Yellow Card adatbzisa szerint az egyik leggyakrabban hasznlt fjdalomcsillaptval, a paracetamollal (Coldrex, Neocitran, Panadol, Rubophen) kapcsolatban Angliban 4050 hallesetet jelentenek vente, a valsgban azonban ez a szm vi 500600. Tovbbi gond, hogy az orvosok sokszor a gygyszergyraknak jelentik a mellkhatsokat, amelyek viszont mr tkdoljk a Yellow Cardnak tovbbkldtt jelentst, pldul vletlen tladagolsnak tntetik fel az ngyilkossgot. A srlsrl s mrgezsrl bekldtt adatok 80 szzalka gygyszercgektl szrmazik, mg az sszes Yellow Card-jelentsnek csupn 17 szzalka rkezik a gygyszercgektl. Ez pedig arra utal, hogy az ngyilkossgok egy rszbl valsznleg baleset s tladagols lesz (Herxheimer s Mintzes, 2004).

17 9

Depressziipar

Ahogy az emberek meglik

A BBC Panorma sorozatban 2002. oktber 13-n sugroztk A Seroxat titkai cm msort; 4,4 milli ember nzte, a msorid alatt 65 ezer telefonhvs s 1374 e-mail rkezett, a Charles Medawar ltal fenntartott ADWEB-en (www.socialaudit.org.uk) 124 ezer ltogatt regisztrltak. (Hasonl frumot indtottam el a www.antidepresszans.tenyek-tevhitek. hu oldalon.) A telefonok s e-mailek 16 befejezett s 47 megksrelt ngyilkossgot jeleztek. A Panorma ezutn felmrst vgzett 229 Seroxatszed ember krben: 83 szzalkuk tapasztalt megvonsi tneteket, 44 szzalk trhetetlennek, 32 szzalk pedig slyosnak tlte tneteit a szer elhagysakor. Manapsg Angliban tszzezren szednek Seroxatot. Medawar s Herxheimer a 2003/2004-es tanulmnyukban a Yellow Card-rendszerben rgztett mellkhatsokat elemeztk, klns tekintettel a Seroxat mellkhatsaira, amelyeket a GlaxoSmithKline tizenngy ven t tagadott. Kt f vd ellen hadakozott a Glaxo leginkbb: az egyik a szerrel szembeni fggsg, ami a megvonsi tnetekben cscsosodik ki, a msik a nagy ngyilkossgi kockzat. Egyik sem tesz jt az zletmenetnek, gy a Glaxo tzrsge minden kis panaszkod verbre azonnal zrtzet rendelt el. (Hogy a szer hatstalan, az most mellkes krds.) A Yellow Card-rendszeren keresztl 2002-ig a Seroxattal kapcsolatban 1370 megvonsi tnetrl, 18 gygyszerfggsrl, 94 mrgezsrl s 92 ngyilkossgi esemnyrl tudstottak a jelentsek. A megvonsi tneteket az orvosok nem vettk tl komolyan, gy a beszmolk nem bvelkedtek a rszletekben: szdls, ramtsrzs a fejben, fejfjs, hnyinger stb. Az ngyilkossgi ksrleteknl hosszabb lersok is tallhatk az adatbzisban, nmelyiket a krhz, nmelyiket a kezelorvos rta: tvgta a torkt. Csupn kzepes depresszi. ngyilkossg tz nappal ksbb. [] A beteg jl volt, nem voltak ngyilkossgi gondolatai. A Seroxatot 10 mg-mal kezdtk, majd kt ht mlva 20 mg-ra emeltem. Az emels utni 4. napon a beteg ngyilkos lett. A betegen nem ltszott semmi jele az ngyilkossgi tervnek a gygyszer felrsakor. 18 0

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

Azutn kezdte vagdosni nmagt, hogy Seroxatot adtunk neki. A dzist felemeltk 10-rl 20 mg-ra, a negyedik napon a beteg felakasztotta magt. A beteg azt kveten lett ngyilkos, hogy adagjt 20-rl 30 mg-ra emeltk. lltotta, hogy a Seroxat-szeds eltt soha nem voltak ngyilkossgi gondolatai. A vonat el vetette magt. Eltte sohasem voltak ngyilkossgi ksztetsei. Semmi jelt nem adta ngyilkossgi terveknek. Aztn szokatlan krlmnyek kzt sszevagdosta magt, s elvrzett. A szerzk azt a feltevst fogalmaztk meg, hogy az ngyilkossgi ksztetsek a gygyszeradagols megkezdsekor vagy annak vltoztatsakor lpnek fel. A jelentett mintegy kilencven ngyilkossgi esemny fele altmasztotta feltevst. A Yellow Card adatbzisa alapjn az angol gygyszerbiztonsgi szervek mr 1993-ban felismertk a megvonsi tneteket (szdls, verejtkezs, hnyinger, lmatlansg, remegs, konfzi), s krlevlben tudattk az orvosokkal. Medawar s Herxheimer elemzse arra is rmutatott, hogy a betegek sokkal rdekeltebbek a mellkhatsok jelentsben, s a tlk nyert informci sokkal rtkesebb s gazdagabb. Br ktsgtelen, hogy a sok sznes lerst nehezebb sszegezni, de sokkal valsgosabb kpet ad a gygyszer s a megvons okozta tnetekrl. A jelentsekbl az is kiderlt, hogy sok beteg gy rzi, az orvosa nem kvncsi tneteire, nem hallgatja meg, nem figyel oda r. Medawar s munkatrsai 2002-ben elemeztk a Panorma msorhoz rkezett 1342 e-mailt, valamint a msort megelz hrom vben az ADWEB frumra rkezett 862 e-mailt, s sszevetettk a Yellow Card adatbzisban szlelt mellkhatsokkal. A levlrk 17 szzalka dicsrte a Seroxatot, 48 szzalka rossznak vagy slyos kvetkezmnyekkel jrnak tlte. A fennmarad 35 szzalkrl (469 levl) nem derlt ki, szedte-e. Kzlk igen sokan kritizltk a msort, de az e-mail-alrsokbl s a cmekbl kiderthet volt, hogy dnt tbbsgk orvos vagy a gygyszeriparban dolgozik. A msorban 181

Depressziipar

ismertettk a Donald Schell-gyet is. Schell ktnapi Seroxat-szeds utn vgzett csaldjval, majd nmagval, s az amerikai brsg hatalmas krtrtst tlt meg az rksknek. Az orvosok rszrl klnsen ers kritika rte ezt a rszt, mondvn, hogy az SRRI-ok csak hetek mlva kezdenek hatni, az eset egyltaln nem meggyz. Jl pldzza viszont, mennyire nem rtik a pszichiterek az SSRI-ok hatsmechanizmust, s csak ismtelgetik a gygyszergyri propagandt. Az SSRI-ok ugyanis rgtn hatnak az agyban, elidzik a ksbb trgyaland stimulns hatst, s megnvelik a szerotoninszintet. Amit az orvosok hatsnak gondolnak, az a csakugyan ksbb bekvetkez szerotonin-receptorszm-mdosuls. A pszichiterek, legalbbis a msorba berk-betelefonlk valahogy gy kpzelik a dolgot, mintha az els hrom htben nem trtnne semmi. Mint a szzadik emeletrl kizuhan ember, aki minden emeletnl azt mondja, na, eddig szerencssen eljutottam. Az esemny nem a lerkezs, hanem a zuhans megkezdse. A Panormhoz rkezett levelek kzt tz azonnali drmai hatsrl szmolt be. A levelekbl kiderl, mennyire felkszletlen az egszsggy a mellkhatsokra; ahelyett, hogy felismernk slyossgt, emelik a gygyszeradagot, vagy forszrozzk a tovbbszedst, katasztrfba sodorva a beteget. A levelekbl sorra olyan mellkhatsok is kiderltek, amelyeket sem a Yellow Card adatbzisa, sem ms vizsglatok nem trtak fel. Ilyen pldul a szenzitizcinak nevezett tnetegyttes; az allergis reakcihoz hasonlan a szerrel val els tallkozs enyhe tneteket okoz, ksbb azonban sokkhoz vezethet. A 993. e-mailbl: Ktszer szedtem Seroxatot letemben. Els alkalommal alig voltak mellkhatsok, s knnyedn abba is hagytam a szedst. A msodik alkalommal, amikor felrtk, mr egszen ms volt: hnyinger, gyengesg, alig brtam kimszni az gybl aztn 69 hnapi szeds utn valami rlt gondolatrohanst reztem a fejemben, az orvosom nem tudta mitl van Fokozatosan hagytam el a gygyszert, de rendkvl kemny dolog volt. A magyarzat a szenzitizci (rzkenyls). Az agy a megismtelt kmiai tmadst mr nem viseli olyan knnyedn. 18 2

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

A megvonsi tnetekrl sznes beszmolkat rtak a betegek. A leggyakoribb az elektrizlt fej, vagyis ramtsszer rzs a fejben, valamint a zaklatottsg, a felfokozott idegllapot. Az egyik beteg elektromos kislsek sorozatrl rt, amelytl elvesztette tjkozdsi kpessgt. Olyasmi rzs volt, rja, mintha ludak csipkednk az agyt. El sem tudta magyarzni orvosnak, mert nem tallt r megfelel szavakat. Sok beteg arrl rt, hogy orvosa tagadta a megvonsi hatst, vagy mssal magyarzta. Utbbiak ijedtkben mindenfle vizsglatnak vetettk al magukat, mert azt hittk, hogy szervi betegsgk van. Az SSRI-fggs s a megvonsi tnetek ltez s igen komolyan veend problma. A WHO-nak jelentett harminc, fggst okoz gygyszer kztt ott szerepelnek az SSRI-ok. Az angol Yellow Card-rendszerben hat szerrl jelentettek gyakran megvonsi tneteket, ebbl t SSRI!

Stimulns hatsprofil
Az egyik legveszlyesebb SSRI-mellkhats a mnia, a csillapthatatlan nyugtalansg (agitltsg s akathisia), az agresszv cselekmnyek megjelense. Mint arrl mr korbban rszletesen rtam, ngyilkossghoz, gyilkossghoz, iskolai lvldzsekhez vezethet. Ezt a hatst elssorban a Prozac kapcsn vizsgltk sokat, de ms SSRI-ok szedsekor is fennll. A stimulns hats lnyege, hogy az antidepressznsok mint arra Paul Willner 2000-es sszefoglaljban is kvetkeztet nemcsak az agyi szerotoninszintet befolysoljk, hanem serkentik az gynevezett dopaminrendszert is; ez a hats megegyezik az sszes leglis s illeglis lnktszer hatsval.

18 3

Depressziipar

Antidepresszns okozta depresszi

Meglep mdon a Prozac gyakran okoz mellkhatsknt depresszit. Breggin 2001-es knyve szerint ez azrt nem szerepel a mellkhatsok listjn, mert a gygyszer megjelense eltt az FDA egy vezet szakembere rthetetlen okokbl kihzta a mellkhatsok listjrl. Mivel Breggin szakrtknt rszt vett tbb Eli Lilly ellen indtott perben, bepillantst kapott az eredeti dokumentcikba, gy tudomst szerzett az antidepresszns gyakori mellkhatsrl. Ma mr a Seroxat lersban szerepel, hogy a szer slyosbthatja a depresszit. A mellkhats nyilvn sajtja az egsz SSRI-csaldnak. A napi praxisban azonban senki nem tudja megklnbztetni a gygyszer okozta depresszislyosbodst a kezdeti tneti rosszabbodstl vagy a beteg llapotban amgy is fellp tovbbi romlstl. Ezrt a napi praxisban a gygyszer szedse alatt slyosbod depresszi a gygyszeradag nvelst vonja maga utn, ami tovbb slyosbtja a helyzetet.

Fokozott vrzkenysg
Az SSRI-ok hatssal vannak a vralvadkonysgra is (Skop s Brown, 1996), klnsen, ha olyan szerekkel egytt szedik, amelyek szintn alvadscskkent hatsak. Orvos kutatk tbb ezzel kapcsolatos problmt jeleztek. Francisco Jos de Abajo s munkatrsai 1999-ben 1651 gyomorvrzssel kezelt beteget vizsgltak meg. A kalkullt kockzat az egyes SSRI-ok esetben a kvetkez volt: a Prozac szedse ktszeresre, a Seroxat 4,3-szeresre, a Zoloft 3,9-szeresre, a Depsan (trazodon) 8,6-szeresre nvelte a gyomorvrzs kockzatt. Ha valaki nem szteroid gyulladscskkentt (Aleve, Naproxen, Naprosyn, Advil, Nuroffen, Algoflex, Voltaren, Cataflam vagy Diclofenac) is szedett az SSRI mell, akkor tlagosan tizentszrs kockzata volt a gyomorvrzsre.
Az ausztrl ADRAC 1998-as jelentse a Prozackal kapcsolatban 919, a Seroxattal kapcsolatban 1036, a Zolofttal kapcsolatban pedig 2023 fokozott vrzsrl, illetve vralfu-

184

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

tsos mellkhatsrl szmolt be. A leggyakoribb a vaginlis vrzs, ezt kveti az orrvrzs, a vrmleny s a vgblvrzs. Tekintve, hogy a Prozacot ppen menstrulis panaszok enyhtsre trzsknyveztette az Eli Lilly, a Sarafem (a Prozac nvvltozata) ebbl a szempontbl sem tnik a legszerencssebb vlasztsnak menstrul nk szmra.

A szerotoninnak azonban rszkt hatsa is lehet. A Lotronex, amit a Glaxo irritbilis blszindrmra fejlesztett ki, ppen azrt okozott annyi vastagblelhalst, mert oly mrtkben beszktette a vastagbl ereit, hogy a blszvet elhalt. Aneesh B. Singhal s munkatrsai 2002-ben hrom esetrl szmoltak be, melyben SSRI-szedst kveten stroke alakult ki. Mivel a megemelkedett szerotoninszint rszkt hats, ezrt bizonyos betegeknl fokozott kockzatot jelent az SSRI szedse, klnsen, ha egyb, a szerotonerg rendszerre hat szereket is szednek (pldul tvgycskkentk, migrngygyszerek).

Rk
A triciklikus s SSRI-szerek kapcsn fokozott rkkockzatot jelentett tbb kutatcsoport. Michelle Cotterchio s munkatrsai 2000-ben gy talltk, hogy azok krben, akik legalbb kt vig szedtek triciklikus antidepressznst, ktszeres, a Seroxatot szedk krben 7,2-szeres mellrkkockzat mutatkozott. A dohnyzs ngyszeresre nveli a kockzatot. Az SSRI-t szed dohnyosok kockzata mg nagyobb. Patricia G. Moorman s munkatrsai 2003-as vizsglata szerint a mellrk 2,7-szer valsznbben fordult el azok krben, akik 36 hnapnl tovbb szedtek SSRI-t. Bernard L. Harlow s Daniel W. Cramer 1995-s vizsglatukban az egy-hat hnap kzti ideig antidepressznsokat szed nk esetben 2,1szeres kockzatot talltak petefszekrkra. Akik az antidepresszns-szedst tvenves koruk eltt kezdtk, azoknak a kockzata 3,5-szeresre 18 5

Depressziipar

ntt. Akik legalbb tz ven t szedtek antidepressznst, azoknak a petefszekrk-kockzata mr 9,7-szeres volt. Susanne Oksbjerg Dalton s munkatrsai 2000-ben megjelent tanulmnyukban szmoltak be htves kvetses vizsglatukrl, amelyben mintegy harmincezer antidepressznst szed ntl gyjtttek adatokat. Akiknek legalbb tszr rtak fel triciklikus antidepressznst, azok krben 2,1-szer valsznbb volt a non-Hodkin-nyirokrk. A rk kockzata a betegsg termszetbl fakadan csak hossz tv vizsglatokbl derl ki, ilyeneket a gygyszergyraknak egyszeren nem ll rdekkben lefolytatni.

Terhessg, magzati rtalmak

Szmos (ltszat)megnyugvst ad (ltszat)vizsglat bizonytotta, hogy az SSRI-szeds hatsra nem szletnek a gyerekek kt fejjel, vgtaghinnyal s egyb jl lthat testi hinyossgokkal. Ezeket a vizsglatokat azonban nem meglep mdon a gygyszergyrak pnzelik, hiszen a cljuk a kzvlemny s a pszichiterek megnyugtatsa. Br a pszichiterek ltalban vatosan bnnak terhessg esetn minden gygyszer felrsval, egyre tbb az olyan eset, amikor gy tlik meg, hogy az anya depresszija vagy egyb mentlis zavara indokolja az SSRI-ok alkalmazst is. Sok n pedig SSRI-t szedve esik teherbe, mrpedig a gygyszer elhagysa sokszor lehetetlennek tnik a megvonsi tnetek miatt. Adrienne Einarson s munkatrsai 2001-es vizsglatban harminchat n SSRI-szeds alatt lett terhes. Kzlk harmincngy n azonnal abbahagyta a szer szedst, mert fltette magzatjt. Hetven szzalkuknak azonnal testi s lelki tneteik keletkeztek, tizenegyen ngyilkossgi ksztetst reztek, ngyen krhzi kezelst is ignyeltek. Vgl is 61 szzalkuk jra kezdte a gygyszer szedst. Ami j hr a vizsglatban, hogy egy mvi s kt spontn abortuszt leszmtva a terhessgekbl egszsges babk szlettek. Krds, hogy ha az anyk a gygyszer fokozatos elhagyst vlasztjk, nem kerltk volna-e el inkbb a drmai megvonsi tneteket. 18 6

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

Terhessg alatt az antidepressznsok tjutnak a mhlepnyen s az anyatejben is jelen vannak. Szmos tanulmny egybehangz eredmnye, hogy a terhessg alatt szedett SSRI-ok, br hagyomnyos rtelemben vett veleszletett deformcikat s hinyokat nem okoznak, de az agymkdst s a hormonmkdst jelentsen mdostjk, s ez a szlets utn szmos kisebb problmt okoz. A hossz tv hatsok termszetesen nem ismeretesek. Az SSRI-ok szedse az esetek tbbsgben valsznleg flsleges s hatstalan; jobb volna a mind az anyra, mind a magzatra nzve veszlytelen pszichoterpia. A felnvekv SSRI-bbik genercija majd szmon fogja krni a pszichitrin mindazt, amit ma mg senki nem lt elre. Amanda Gardner ismerteti Jay A. Gingrich 2004-es kutatsait, melyekben egrklykket szletsk utn Prozackal kezeltek rvid ideig, majd hagytk ket normlisan felnni. Az egereken depresszv s szorongsos tneteket lehetett szlelni. Gingrich szerint akr a magzati let sorn, akr a korai fejlds szakaszban alkalmaznak SSRI-t, az belthatatlan vltozsokat okoz az agyfejldsben. A legalbb tizenngyfle szerotonin receptor finom mdosulsai a magzati agyat rt SSRI hatsra lnyegesen mdosthatja felnttkorban a drogfggsre, impulzivitsra, agresszivitsra, ngyilkossgra, szorongsossgra, depresszira val hajlamot.

Szexulis diszfunkcik
Margaret Johns s munkatrsai 1982-ben fedeztk fel, hogy a szervezet hormonlis karmestere, az agyalapi mirigy szerotonintartalm sejteket tartalmaz azon a rszn, amely a nemi hormonok kibocstst szablyozza. A szerzk kimutattk, hogy a Prozac teljes mrtkben blokkolja ezeknek a sejteknek a szerotoninfelvtelt. Tovbbi kutatsaik rvilgtottak, hogy miknt befolysoljk a nemi mkdseket az SSRI-ok. Ha azonban az SSRI-ok a ni s frfi nemi hormonok (sztrogn s tesztoszteron) termelst befolysoljk, ezen keresztl nem csupn szexulis diszfunkcikat okozhatnak, hanem szmos olyan problmt, amely kzvetve kapcsolatban ll a nemi hormonok szintjvel. 187

Depressziipar

Igen rossz reklm lett volna a Prozacnak, ha a szexulis diszfunkcik nagy mdiavisszhangot kaptak volna. Az Eli Lilly egy szzalkra becslte a kisebb szexulis zavarok arnyt, de a valsg thengerknt laptotta szt a trkeny hazugsgot. Jeremy S. Musher 1990-ben a betegei kzt 16 szzalkban tallt orgazmuskptelensget. Frederick M. Jacobson 1992-ben szzhatvan Prozac-szed 34 szzalknl tallt szexulis zavarokat, 10 szzalkuk cskkent libidrl, 13 szzalkuk cskkent szexulis izgathatsgrl adott szmot, 11 szzalkuk mindkettrl. A ksbbi vizsglatok az egsz SSRI-csald esetn 3080 szzalkban talltk jellemznek a szexulis zavarokat. Jack G. Modell s munkatrsai 1997-ben hrom SSRI-t hasonltottak ssze szexulis mellkhatsok tekintetben 320 betegen. A Prozacra lltott betegek 73 szzalka, a Seroxatot kap betegek 86 szzalka, s a Zoloftot szed betegek 67 szzalka tapasztalt egy vagy tbb szexulis diszfunkcit a gygyszer hatsra. Winston W. Shen s Jen-Hao Hsu 1995-ben szztz SSRI-t szed nt vizsglt meg restrospektve, s harminhrom szmolt be libidcskkensrl, orgazmuskptelensgrl vagy ksleltetett orgazmusrl. A szerzk rmutatnak, hogy az SSRI-ok szexulis mellkhatsait alulbecsli a szakirodalom. William M. Patterson 1993-ban hatvan egymst kvet frfi vizsglatbl 75 szzalkosra becslte a Prozac okozta libidcskkenst. A szexulis zavarok albecslse annak is tulajdonthat, hogy az emberek nem szvesen szmolnak be ilyen problmikrl. A fenti esetben a pszichiter minden alkalommal rkrdezett a pciens nemi letben bekvetkezett esetleges vltozsokra. Angel Luis Montejo-Gonzalez s munkatrsai 1997-es vizsglata szerint 344 Prozacot, Fevarint, Seroxatot s Zoloftot szed beteg 58 szzalknak voltak szexulis zavarai. A leggyakoribb a ksleltetett orgazmus s ejakulci, valamint az impotencia. A betegek szignifikns javulst tapasztaltak, amikor az SSRI-szedst elhagytk, de hat hnappal ksbb csak 5,8 szzalkuk szmolt be arrl, hogy problmi teljesen rendezdtek, 81,4 szzalkuknak nem javultak a panaszai. 18 8

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

Montejo-Gonzales s munkatrsai 2001-ben 1022 SSRI-t szed beteg szexulis zavarait dolgoztk fel (Montejo, 2001). Egyik betegnek sem volt korbban szexulis diszfunkcija. A szexulis zavarok a teljes minta 59 szzalkban fordultak el. A Prozac 58, a Zoloft 63, a Fevarin 62, a Seroxat 71, a Seropram 73, az Efectin 67 szzalkban okozott szexulis zavarokat, az Aurorix csupn 6,9 szzalkban. A bemutatott arnyok a kezdeti egy szzalkrl szl beszmolkhoz kpest megdbbenten magasak. Szexulis problmk nem ritkn vezetnek kapcsolatok s hzassgok felbomlshoz. A problmt, amit az SSRI-ok szedse okoz, megoldja a Viagra szedse, javasolja Pierre Assalian, akinek ez irny vizsglatait a Pfizer tmogatja (Psychiatric News, 2000). H. George Nurnberg s munkatrsai 2001-ben egy tizenkt fs vizsglatban igyekeztek bizonytani, hogy a Viagra j, st SSRI-jal egytt mg jobb. Azta a szakirodalom telis-tele van vizsglatokkal, amelyekben bizonytjk, hogy az SSRI elfjja a depresszit, a Viagra pedig visszahozza a fiatalsgot. Azta, hogy van Viagra, hirtelen szabadon lehet beszlni a szexulis problmkrl. Addig piaccskkent tnyez volt, most j piacot nyit. Az az j tabu, hogy a Viagra hallt vagy vaksgot okozhat. De hamarosan arra is lesz egy harmadik gygyszer, s akkor hirtelen kinylnak a fikok, s kiradnak bellk azok a Viagra-kockzatokat elemz rsok, amelyek most mr majd az j szer mellett rvelnek.

18 9

Depressziipar

Szv- s rrendszeri hatsok

Az SSRI-ok a rgi antidepressznsokhoz kpest kevsb viszik le a vrnyomst, s biztonsgosabbak a vletlen mrgezsek szempontjbl (Pacher s msok, 1999). De korai volt az rm. Mr a korai Seropram-llatksrletek is arra utaltak, hogy az SSRI-oknak van negatv szvhatsa. Ksbbi humn megfigyelsek azt jeleztk, hogy az SSRI-ok neheztik a szv munkjt, s egyre tbb beszmol jelent meg szvritmuszavart kelt hatsrl, valamint julsokrl. Van szerencsm Pacher Plt, a tma szakrtjt szemlyesen ismerni, s emlkszem mg, amikor els vizsglatairl szl cikkei megjelentek. A liftben sszefutva meslte, hogy egyfell komoly tmadsok rtk, msfell szzval krnek tle klnlenyomatokat. Pacher s munkatrsai 1999-ben kimutattk, hogy az SSRI-oknak csak kicsivel jobb a szv-mellkhatsuk, mint a triciklikus szereknek, s ezrt szerintk szvbetegsgben, idskorban csak EEG-ellenrzs mellett volna szabad antidepressznsokat alkalmazni; 2000-es vizsglatukban kimutattk, hogy a Prozacnak aritmit fokoz hatsa van. Pacher s Ungvri Zoltn 2002-es tanulmnya szerint az SSRI-ok hirtelen felllskor vrnyomsesst s egszsges szemlyeknl is szvritmuszavart, szls esetben hirtelen szvhallt okozhatnak; 2001-es sszefoglaljuk szerint pedig egyre tbb eset vlik ismertt, amikor antidepresszns-szeds hatsra eless, juls kvetkeztben combnyaktrs, medencecsonttrs trtnik. Hillel W. Cohen s munkatrsai 2000-es tanulmnyukban a triciklikus szereket szedk krben 2,2-szeres infarktuskockzatot talltak. Aneesh B. Singhal s munkatrsai 2005-ben 514 agyvrzses beteget vizsgltak, s akik SSRI-t szedtek, azoknak ktszer nagyobb eslyk volt arra, hogy tovbbi rgrcs alakuljon ki nluk, ami rontja a beteg felplsi eslyeit.

19 0

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

Enzimdefektus okozta veszlyek

Az SSRI-ok egyik mellkhatsai kevsb ismert s rtkelt a jelentsghez s veszlyessghez kpest. Az SSRI-ok a mjban bomlanak le a P450 CYP2D enzimcsoport hatsra, amely a kaukzusi tpus emberek 7-10 szzalkban genetikai okokbl hinyzik (Breggin, 2001; Medawar s Herxheimer, 2003/2004). Ennek kvetkeztben ezek a szemlyek az SSRI-okat rendkvl lassan bontjk le, s knnyen alakulhat ki nluk szerotoninszindrma, amely zavartsggal, mnival, agitltsggal, lzzal, hasmenssel, vrnyomsproblmkkal, hnyssal, izomgrcskkel, neurolgiai zavarokkal stb. jr. Babak Mokhlesi s munkatrsai 2003-as sszefoglaljukban javasoljk, hogy minden agitlt betegnl vizsglni kell a szerotoninszindrma esetleges fenllst. Breggin 2001-es knyvben beszmol egy kilencves kisfirl, akinek hallt epilepszis rohamok s szvlells okozta. A boncolskor a vrben olyan magas Prozac-szintet talltak, hogy kezdetben a szlket gyanstottk meg, hogy megmrgeztk a gyereket. Ksbb kiderlt, hogy a gyermeknek hinyzik az emltett bontenzimje, s a nagy adagban kapott Prozac felhalmozdott a szervezetben. Tovbbi problma, hogy az SSRI-ok olyan enzimek mkdst is gtoljk, amelyek ms gygyszerek lebontsban jtszanak szerepet. Az SSRIokkal teht rendkvl krltekinten lehet(ne) csak egyb gygyszereket szedni.
Charles B. Nemeroff s munkatrsai 1996-os tanulmnyukban azt rjk, hogy a Prozac, a Norfluoxetin, a Zoloft s a Seroxat (Paxil, Paroxetin) triciklikus antidepressznssal egytt adva knnyen vlt ki mrgezst. A Prozac, a Zoloft s a Fevarin a Seduxen, a Xanax, a Frontin s a Rivotril lebontst gtoljk, gy e nyugtatk szedse az antidepresszn sokkal egytt knnyen vezethet tladagolshoz. Medawar s Herxheimer 2003/2004-es tanulmnya szerint a Seroxat gtolja nmaga lebontst, gy a beteg vrben szrevtlenl, de rohamosan emelkedik a Seroxat-szintje, s a slyos mellkhatsok, mint az elzmny nlkli ngyilkossg, a Seroxat vrszintjnek egy pontjn kvetkezhet be. Az ilyen betegek teht akkor is emelked dzishatst mutatnak, ha mindennap csak az elrt adagot veszik be. A Fevarin szintn gtolja az t

191

Depressziipar

lebont enzim mkdst, ezrt ha a napi adagot 150 milligrammrl 200 milligrammra emelik, a vrben a Fevarin szintje a dupljra n (Rinne s msok, 2002). Kiman Kim s munkatrsai 2004-es elemzskben arra figyelmeztetnek, hogy a kaukzusi s keleti tpus emberek kzt lnyeges eltrs van a CYP2D6 s a CYP2C enzimek aktivitsa kztt, s igen veszlyes, ha az egyes orszgok klinikai hatsvizsglatok nlkl tveszik ms orszgok adagolsi elrsait. Az enzimek aktivitsban az egyes rasszok kzt 4070 szzalkos klnbsg lehet, ami egszen ms adagolst kvetel meg htkznapi gygyszerek esetn is.

sszessgben, az SSRI-ok egyttadsa ms gygyszerekkel knnyen szrevtlen tladagolshoz vezethet. Angliban tz v alatt 430 tladagolsos hallrl tudunk (Morgan s msok, 2004), ez hivatalosan vi negyven halleset. SSRI-tladagolst elvileg olyan nehz kivitelezni, hogy gyakran tteleznek fel automatikusan ngyilkossgi szndkot. Nem szoks szmolni azonban azzal, hogy akiben a P450 CYP2D enzim hinyzik, vagy ms olyan gygyszert is szed, amely gtolja az SSRI-okat lebont enzimeket, annak szervezetben minden ngyilkossgi szndk nlkl is alattomban fokozatosan nvekszik az SSRI-szint egszen a szerotoninszindrma kialakulsig, amely viszont igen gyakran hallhoz vezet llapot. A Fevarin gyrtja hivatalosan 462 tladagolsos esetrl tud, amelybl 44 vgzdtt halllal. A Seroxattal kapcsolatban a gyrt 350 tladagolsos esetrl tud, a betegek kzl tven meghalt. Az enzimdefektus azrt is nagyon veszlyes, mert a jelensg nem ismert sem szakemberek, sem laikusok krben.

Akaratlan mozgsos zavarok

Raphale J. Leo 1996-os az sszefoglaljig 71 esetismertetst tallt, amely az SSRI-szedsre kialakul akaratlan mozgsos tnetrl szmolt be; 45 szzalkban akathisia, 28 szzalkban fej-, nyak-, vgtags trzsizomzat abnormlis helyzete vagy izomgrcse, 14 szzalkban parkinsonizmus (remegs, izommerevsg), 11 szzalkban a nyelv, lka19 2

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

pocs vagy vgtagok akaratlan rngatz mozgsa jelentkezett. Az esetek 76 szzalkban a Prozac volt felels a tnetekrt.
Patricia E. Gerber s Larry D. Lynd 1998-ban tbb adatbzison vgzett adatgyjts sorn 1998-ig 127 publiklt esetet tallt, ahol SSRI-szedst kveten mozgszavarok lptek fel; 516 esetben alakult ki pldul Parkinson-tnet, hatvan esetben rtak le jszakai fogcsikorgatst stb. Michael J. Lambert s munkatrsai 1998-ban sajt esetismertetsk mellett tizenhrom publikcit talltak a Zoloft okozta akaratlan mozgsos tnetekrl.

sszessgben az SSRI-oknak komoly akaratlan mozgszavarokat idzhetnek el, ami ismt alhzza a stimulnshatsrl tett megfigyelseket, s cfolja az SSRI-ok szelektivitst, ezek a hatsok ugyanis a dopaminerg-rendszer tlingerlsbl szrmaznak.

Maradand agyi elvltozsok

Az SSRI-ok beavatkoznak az agy vmillik alatt kifejldtt bonyolult bels kommunikcis rendszerbe, amelyben hrvv anyagok pldul a szerotonin adjk t egyik agysejtrl a msikra az informcit. Az SSRI-ok nemcsak a szerotonin szintjt, hanem az agysejtek mkdst is alapveten talaktjk. A szerotonin s ms hrviv anyagok fogadsra alkalmas, az agysejteken elhelyezked kis antennk (receptorok) szma az agy egyes terletein 4060 szzalkkal is cskkenhet (Wamsley s msok, 1987). Ez olyasmi megolds, mint amikor az egyik laksban foly csap miatt az egsz hzban elzrjk a vizet.
Viola Wegerer s munkatrsai 1999-ben fiatal patknyokat Prozackal kezelve azt mutattk ki, hogy maradand elvltozsok kvetkeznek be a homloklebenyben, aminek egyelre belthatatlanok a kvetkezmnyei. Seth D. Norrholm s Charles C. Ouimet 2000ben fiatal patknyokkal vgzett ksrleteik alapjn kimondtk, hogy a fiatalkorban adott Prozac gtolja az agysejtek fejldst. Madhu Kalia s munkatrsai 2000-ben SSRI-hatsra klnfle neuronlis krosodsokat tapasztaltak patknyoknl. Andrew R. Gilbert

19 3

Depressziipar

s munkatrsai 2000-ben, knyszerbetegsgben szenved gyerekeknek SSRI-t adva, a talamusz nev igen fontos agyterlet mretcskkenst tapasztalta.

Breggin hivatalosan tjkozdott az Eli Lillynl, folynak-e vagy terveznek-e vizsglatokat, hogy vajon visszafordthatk-e az elvltozsok, s milyen kvetkezmnyekkel jrnak, ha maradandk. A gygyszercg azt vlaszolta, hogy ez lnyegtelen krds.

Homloklebeny-szindrma
A homloklebeny felels mindazrt, amirt az ember kiemelkedett az llatvilgbl. A homloklebeny brminem srlse baleset vagy agyvrzs sorn a szemlyisg, az erklcsisg, a tervezs kpessge, a clokrt val kzds kpessge s az intellektulis kpessgek alapvet vltozst okozza. E. Jane Garland s Elizabeth A. Baerg 2001-ben t, Prozackal, illetve Seroxattal kezelt kamasz esett ismerteti, akiknl az SSRI szedse sorn homloklebeny-szindrma alakult ki. A szindrma indtkhinnyal vagy gtolatlan, antiszocilis viselkedssel jr; ez a neurolgiban jl ismert tnetcsoport gyakran vlt ki pszichoptis viselkedst. A klnfle gyilkos cselekedetek is valsznleg azzal llnak kapcsolatban, hogy a homloklebeny mkdse krosodott, s a szemlyek tlkpessge s erklcsi rzke romlott vagy megsznt. A Garlandk ltal lert esetekben a tnetek a szeds sorn a harmadik-negyedik ht utn jelentek meg. A vezet tnetek, amelyeket tlagosan egy hnappal a kezels utn szleltek: kzmbssg, kigettsg, rdektelensg vagy gtlstalansg voltak. Jelents szocilis funkciromls lpett fel. Mindegyik eset jellemzje, hogy nem a pszichiter, hanem a szlk fedeztk fel az aggaszt tneteket, s krtek segtsget. Ez utbbi azrt hangslyozand, mert a napi praxisban pr perces rutinbeszlgets sorn e tnetek knnyen flreismerhetk, hiszen a pciens, ppen kznyssge miatt, nem szmol be panaszknt a minden irnti rdektelensgrl. Gyakori, hogy a pszichiterek depresszis vagy hipomn (felhangolt) tnetknt kezelik 194

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

ezeket a tneteket, s olykor mg nvelik is a gygyszeradagot. A gygyszer elhagysa utn egy hnappal a tnetek rendezdtek. De hogy mi maradt vissza, azt nem tudjuk. A vizsglatokbl kitnik, hogy az SSRI-ok egyik ltalnos hatsa a homloklebeny (frontlis/prefrontlis) mkdsnek cskkentse. A homloklebeny-szindrma feltehetleg az arra rzkenyebb szemlyekben alakul ki, vagy vlik nyilvnvalv. Krds azonban, hogy akiknl nem alakul ki homloklebeny-szindrma, azoknl hossz tvon nem krosodnak-e mgis szrevtlenl a frontlis funkcik. Pldul az antidepresszv hats vajon nem azonos-e egy enyhe homloklebenyszindrmval, vagyis az let negatv jelensgeivel szembeni kzmbssggel, nemtrdmsggel. A homloklebeny-szindrma jelensge kapcsn nem lehet elhessegetni magunktl Egas Moniz idegsebsz durva lobotmis kezelseinek emlkt, melyet Elliot S. Valenstein rt le rzkletesen 1973-as knyvben. A mtt lnyege, hogy sebszi ton kikapcsoljk a homloklebeny mkdst. (Ilyen mttet vgeztek a Szll a kakukk fszkre cm filmben is a Jack Nicholson alaktotta fhsn.) Az egsz gy kezddtt, hogy Moniz rszt vett egy konferencin, ahol kutatk arrl szmoltak be, hogy majmok mg a bann elvtelvel szemben is kzmbss vltak lobotmis mtt utn. Moniz felpattant, s megkrdezte, nem lehetne-e ezt a mdszer szkizofrnek, knyszerbetegek s depresszisok kezelsben alkalmazni. A kutatk azt feleltk, hogy nem. De Moniz mintha meg sem hallotta volna, lelkesen nekiltott a mttek vgzshez. A technika lelkes tovbbfejleszti horrorisztikus technikkat alaktottak ki. Az egyik az volt, hogy egy fmkampval a szemzugba szrva a koponya belsejbe jutva flkanyarodtak a kampval a homloklebeny mg, s ott bekotorva az agyba, elszaktottk az idegplykat. Moniz Nobel-djat kapott munkssgrt, de ha volna r lehetsg , ma valsznleg viszszavennk tle, mert iszony krokat okozott tudomnyos kalandorsgval. A betegek megszabadultak ugyan tneteiktl, de teljesen rdektelenn vltak az let minden dolga irnt. Milton Greenblatt s munkatrsai 1950-ben kt alapvet tpust rtk le a krkpnek, amely a homloklebenybl kilp idegrostok rszleges 19 5

Depressziipar

tvgst kveti: egyeseknl a mr ismert tompasg s rdektelensg lpett fel, msoknl viszont eufria, nyugtalansg. E kt tneti kp megfelel az SSRI-mellkhatsok kt lehetsges profiljnak: tlstimulltsg s gtlstalanods vagy aptia, motivlatlansg s kznyssg.

Memriakrosods
Joseph Glenmullen 2000-es knyvben tbb esetet is idz, amelyek egyben az SSRI-piac mkdsi mechanizmust is jellemzik. Egy Sharon nev n panaszkodott orvosnak, hogy rgja a krmt. Az orvos Zoloftot javasolt a knyszeres viselkeds megszntetsre. A krmrgs megsznt, de Sharon dbbenten tapasztalta, hogy memrija gy ki tud kapcsolni, mint amikor a szmtgpbl kiveszik a memriachipet. Egy nap autval indultak bartaikhoz, s hirtelen teljesen elvesztette tjkozdsi kpessgt, azt se tudta, hova mennek, majd mikor frje emlkeztette ti cljukra, nem emlkezett, hol laknak bartaik, s hogy kell eljutni oda, pedig mr vagy szzszor jrt nluk. A neurolgiai kivizsgls semmit nem tallt, a neurolgus tancsra cskkentettk a Zoloft-adagot, s javult az asszony memrija. Vgl Sharon Glenmullenhez kerlt, akinek az volt a vlemnye, hogy krmrgsra taln mgsem kne Zoloftot szednie, azt tancsolta, hagyja el. Sharon memrija hamarosan visszatrt. Glenmullen nem antidepresszns-ellenes, gy egy Jonathan nev orvostanhallgat betegnek Prozacot rt fel. A fi tnetei javultak, m ekkor nv- s szmmemria-romlst tapasztalt. Ismersei neve, telefonszma nem jutott eszbe, pedig korbban kivl volt az emlkezkpessge. Radsul a dolgok elvesztettk a kontextusukat, Jonathan nem emlkezett, hol olvasta, ki mondta, mire vonatkozik az, ami tud. Abbahagyta a Prozac-szedst, s a memrija egy hnap alatt visszatrt. Glenmullen tapasztalata szerint idskorban a memriaromls mg drmaibb. Charles Medawar 1997-es tanulmnyban szintn lerta az SSRI-ok e hatst. Egy beteg panaszaibl idzett: A munkateljestmnyem romlott. Nem tudtam rszletekre figyelni, romlott a merim De elhagy-

19 6

A z a n t i d e p r e s s z n s o k ta g a d o t t m e l l k h a t s a i

ni nem tudtam a szereket, mert azonnal drasztikus megvonsi tnetek jelentkeztek. Ebben a fejezetben az SSRI-ok kevsb ismert veszlyeit trgyaltam. Nem trtem ki a mindennapos zavar mellkhatsokra; a lista tl hosszra nylna. Hogy egyesek tz-hsz kilt is felszednek SSRI-kezels hatsra, ismert jelensg. Hogy szorongst, tnetromlst, hnyingert, fejfjst stb. okoz, megint csak flsleges listba szedni. Aki hisz ezekben a gygyszerekben, el fogja viselni a mellkhatsokat. Azt ltom a legnagyobb problmnak, hogy nincs tisztzva, valjban milyen jl krlhatrolt zavarokban hatsosak az SSRI-ok, s piaci rdekek vezrelte vizsglatok meghamstott eredmnyei alapjn tl sok mentlis s szervi betegsgben ajnljk. Az SSRI indokolatlan tlhasznlatnak eltitkolt (vagy legalbbis a szles nyilvnossg eltt nem ismert) veszlyei vannak. Sajnos a szlogen, hogy Krdezze meg orvost, gygyszerszt!, azt a hamis kpet sugallja, mintha ket megfelelen tjkoztatnk a veszlyekrl. Mint a kvetkez fejezetben ltni fogjuk, a gygyszercgek mg csak nem is vizsgljk a valdi kockzatokat.

19 7

BETEGSGIPAR

A modern egszsggy alapvet problmja, hogy a gygyszerkutats, -fejleszts s -terjeszts profitorientlt cgek kezben van, s az llami felgyelet e folyamatok fltt egyre gyengl. A gygyszercgek alapvet rdeke, hogy egy gygyszer, ha mr szzmillikat ltek bele, sikeres legyen, s sokat rjanak fel belle, mieltt a szabadalmi id lejrna. Az j csodapirulk azonban az emberek felre nem hatnak, legfeljebb csak mellkhatsaikat lvezhetik a betegek. A gygyszeripar j betegsgeket tall fel, s emberek milliit veszi r arra, hogy a vlt betegsgben a vlt hats gygyszert szedje. A gygyszercgek a klinikai prbk kimenetelt is befolysoljk. A kvetkez fzisban manipulljk az adatok nyilvnossgra hozatalnak mdjt. A kezelsi ajnlsok szletsnl is ott bbskodnak a gygyszercgeknek elktelezett szakemberek. De a gygyszergyrak mr ott vannak az alapkpzsben is; majd a folyamatos tovbbkpzseken, ingyenes utazsokkal sszekttt gygyszerismertet szimpziumokat rendeznek orvosoknak. Orvosltogatk millirdokat kltenek orvosok megajndkozsra s mindenfle ton-mdon val befolysolsra. A cgek rendkvl sokat fordtanak reklmra, ezek rszben az orvosokat clozzk meg, de jabb trend, hogy kzvetlenl a betegekre irnyulnak. A reklmok hamis kpt festenek a gygyszer hatsrl. Ray Moynihan 2003-as elemzsnek cme: Who pays for the pizza? [Ki fizet a pizzrt?] A szerz rmutat, hogy az sszes szakmai trsasg, a szaklapok, a kutatsok 60 szzalka, az akadmiai intzetek ktharmada a gygyszergyrak tmogatsbl tartja fenn magt. Szinte lehetetlen valban fggetlen szakrtt tallni. A vezet szakemberek mind valamilyen mdon gygyszercgek fizetett alkalmazottai vagy tancsadi.

19 9

Depressziipar

Hatnak-e a gygyszerek?
A The Independent cm napilap 2003. vi december 8-i szmban idzik Allen Rosest, a GlaxoSmithKline genetikai kutatsokrt felels rszlegnek helyettes vezetjt, aki kijelentette, hogy a legjabb mregdrga gygyszerek a betegek felnek nem hasznlnak. Roses, aki 1998-ig az szak-karolinai Duke Egyetem kutatja volt, betegsgcsoportonknt elemezte a gygyszerek hatstalansgt. Vlemnye szerint az Alzheimerkrban alkalmazott szerek minden harmadik esetben hatnak, a rkellenes szerek pedig csak a betegek negyedben hatsosak. A migrnre, csontritkulsra s zleti gyulladsra alkalmazott gygyszerek a betegek felre hatnak. A forgalomban lv gygyszerek 90 szzalka csupn az esetek felben, harmadban hatsos. Hasonl pesszimizmussal nyilatkozott Botz Lajos, a Pcsi Tudomnyegyetem docense: A betegeknek csak krlbell a 40 szzalka tekinthet igazi haszonlveznek. [] A ksztmnyek mindenkire msknt hatnak. A vrnyomscskkentk 6080 szzalkban, a depressziellenes szerek 5570 szzalkban, a migrnellenes szerek 3065 szzalkban, az epilepszia-gygyszerek 5065 szzalkban hatsosak, de ennl is rosszabb az arny a daganatellenes szereknl: 3050 szzalk. A kezels eltt szinte soha nem lehet tudni, hogy kire hat kedvezen s kire nem a javallt terpia, emiatt minden egyes gygyszerrendels valjban egy jabb ksrlet kezdett jelenti (Dan, 2004b). Egy gygyszerkutat gy kommentlta Roses bejelentst, hogy Roses okos fi, s amit mondott, az meglepi majd a kzvlemnyt, de nem a kollgit. Roses lltsai ugyanis a gygyszeriparban kztudomsak. A gygyszeripar nem betegeknek, hanem betegsgeknek gyrtja a gygyszert.

200

Betegsgipar

Talljunk fel betegsgeket!

Mint lttuk, az antidepressznsokhoz ki kellett tallni a depresszit, de a gygyszeripar ms terleteken is fedeztet fel jabb s jabb kezelend betegsgeket, s azokra mris kifejleszti a gygyszert. Ilyenkor nem trtnik ms, mint a piac kiszlestse, j vevkr felkutatsa. Minden iparg ezt teszi, de az egszsgipar mgis specilis helyzetben van. Itt az j betegsgek feltallsa tbbnyire a normlis testi-lelki mkds rsznek tekintett jelensgek medikalizlsa. A gygyszeripar s fizetett kutati szmos j betegsget talltak fel, gy pldul a refluxbetegsget, a gyermekkori hiperaktivitst, az irritbilis blszindrmt, a krnikus fradtsg szindrmt, a frfiak gyengl szexulis teljestkpessgt vagy a premenstrulis szindrmt. Ezek korbban a norml let ismert jelensgei voltak: gyomorgs, csintalan-nyughatatlan gyerek, ideges bltnetek, fradkonysg s a menstruci idszaka krli feszltebb lelkillapot, a libid cskkense stressz vagy letkor hatsra. Ezeknek az llapotoknak termszetesen van kezelend, szlssges esete is, de a betegsgkrels miatt elmosdnak a hatrok: mindenkit kezelni kell. A Ritalin Amerikban mr dagad botrnyk, nlunk mg lelkesen rogatjk fel a hiperaktv gyerekeknek. A Ritalin egy amfetaminszrmazk, vagyis stimulns, aminek tarts szedse bizonytottan fokozza a ksbbi kbtszeraddikci kockzatt. Ha nem receptre rjk fel, ldzend. Ha pszichiter adja, gygyszer, ha a diszkban veszi be valaki, brtn jr rte. Teljesen vilgos a trend: amikppen a dohnyipar is vonul keletre, ahol a stt zsiai mg bevesz mindent, azonkppen a gygyszeripar is sokkal nyugodtabban garzdlkodik a korrupcira pl kzp- s keleteurpai piacon, mert itt aztn senki nem vdi meg a beteget, nincsenek betegjogi szervezetek, az orvosszakmai trsasgok s kollgiumok a gygyszergyrakbl lnek. Aki volt mr szponzorzszlkkal fellobogzott orvoskonferencin, annak nincs tbb illzija azzal kapcsolatban, ki kinek az oldaln ll. A kvetkez trtnetek illusztrljk a gygyszeripar mkdst.

2 01

Depressziipar

Irritbilis szindrma
Az irritbilis blszindrma egy ugyancsak kplkeny tnetcsoport, amit nevezhetnnk hasfjssgnak is, vagy ideges blpanaszoknak. A tnetek kzt szerepel hasmens, szkrekeds, puffads, hasfjs. m ha zlet van benne, akkor ezekbl mris egzakt diagnosztikus kategrit lehet fabriklni. Persze itt is vannak slyos esetek, de bellk nem lehet meglni. Amerikban egybl talltak 18 millit beteget, Magyarorszgon pedig egyes becslsek szerint manapsg a lakossg egytizede, azaz egymilli ember rintett. Ez akkor korunk pestise? Ha egy mai lmosknyvet feltnnk, hogy mit jelent egy csom irritbilis blszindrmssal lmodni, a megfejts az lenne: n gygyszergynk. A Glaxo 2000 februrjban trzsknyveztette a Lotronex nev gygyszert. A bevezetskor a gygyszert csodapirulnak mondtk, br a vizsglatokban ugyanazt a placebohats-arnyt talltk, mint az antidepressznsvizsglatokban. Amikor egy szer 1020 szzalkos hatsflnyt r el a placebocsoporttal szemben, akkor mrget vehetnk r, hogy a problma szorongsos eredet, de organikus betegsgg medikalizljk. Mskpp nem lehetsges, hogy a kezelt nk felnek szlcukorra is megszntek a hasmenses panaszai. A trzsknyvezs alapjul szolgl vizsglatot Michael Camilleri s munkatrsai kzltk 2000-ben a The Lancetben. A hat szerz kzl t a Glaxo fizetett embere volt, ami mr nmagban is irritbilis bltneteket okozhat az olvasban. Ht mg amit Elizabeth Barbehenn s kt munkatrsa kimutattak! A szerzk levelet rtak a The Lancet szerkesztsgnek (ez egy gyors publikcis forma), melyben bizonytottk, hogy Camillerik egyszeren csak statisztikai bravrt hajtottak vgre az adatokkal, s a Lotronexnek gyakorlatilag semmi flnye nincs a placebval szemben. Camillerik csaltak. A Lotronex kilenc hnapos plyafutsa alatt t hallesetet, egy beteg vastagbelnek mtti eltvoltst s 137 szemlynl krhzi beavatkozst ignyl, slyos mellkhatsokat okozott. A Glaxo ezrt kilenc hnap utn az FDA szeld nyomsra a szert nknt visszavonta. Tulajdonkppen gy is felfoghatjuk a dolgot, hogy a Glaxo egy kilenc hnapos gygyszerbiztonsgi vizsglatot folytatott le 230 ezer nkntes bevonsval, akik 202

Betegsgipar

mg fizettek is azrt, hogy rszt vehessenek a vizsglatban. Tud valaki mg egy olyan vizsglatot, ahol a beteg fizet, hogy blcsavarodst kaphasson? Az gy ezzel le is zrult volna, de akkor mint a Glaxo reklmhrbl rteslhetnk , betegek ezrei kerestk meg a cget s az FDA-t, krve, hogy tovbb szedhessk az oly sikeres gygyszert. Megalakult a Lotronex Action Group, amely azrt kzdtt, hogy a csodapirula viszszakerljn a piacra. Nem lepne meg, ha egyszer kiderlne: a Lotronex Action Group vezetst a Glaxo pnzelte. Addig-addig ment a kzdelem, mgnem a Glaxo, nem brva ellenllni a szenvedk knyrgsnek, jra benyjtotta a szert trzsknyvezsre, most mr alacsonyabb adagolssal s figyelmeztet elrssal. Az FDA 2002-ben ismt engedlyezte a szert. Ekkorra mr ht hallesetrl s tven mtti beavatkozs volt nyilvnos. Az FDA szakemberei persze pontosan tudtk, hogy ezt tzzelszzzal kell megszorozni, vagyis a hallesetek szma hetven s htszz kzt, a mttek szma pedig tszz s tezer kzt lehetett (Moynihan, 2002). A dolog trtnethez tartozik, hogy Paul Stolley, aki az FDA rszrl rszt vett a forgalomba hozatal utni mellkhatsok vizsglatban, hszoldalas jelentsben javasolta a szer visszavonst. 2001 janurjban azonban raportra rendelte be fnke, Janet Woodcock igazgat. Woodcock letorkollta Stolleyt, hogy a Lotronex kivl szer, vissza kell trnie a piacra, s Stolley csak ne rmisztgesse kollgit jelentseivel. Stolley gy rezte, mint akinek levgtk a lbt, de azrt mg annyi ereje maradt, hogy elhagyta az FDA-t. Woodcock ksbb azt lltotta, csak a betegekrt aggdott, s csak a lelkiismeretre hallgatott. Freud ta sokfle neve van a lelkiismeretnek, Woodcockt gy hvjk: Glaxo. Brian Strom FDA-szakrt beszmolja szerint az FDA tancsad testlete csak azzal javasolta a szer jra bevezetst, hogy azt csak specialista rhatja fel, s csak azon igen szk betegrtegnek, amelyiknl a szeds esetleges elnye ellenslyozza a slyos kockzatokat. Az FDA engedlybl azonban mr eltntek ezek a megktsek. Stolley azt nyilatkozta, hogy az FDA a gygyszeripar szolgljv vlt, elnyomott s megflemltett minden ellenvlemnyt s tudomnyos ktelyt. Szerinte a szer hatstalan s veszlyes (Moynihan, 2002) Mike Cohen, az FDA bizottsgi tagja szerint ugyanott tartanak, ahol annak idejn: majd megint visz203

Depressziipar

sza kell vonni a szert. Na de addig millirdokat lehet vele keresni. Vagy mgse? Amg a szert biztonsgosnak vltk, a visszavons eltt kilenc hnap alatt 275 ezer pciensnek 534 ezer doboz Lotronexet rtak fel, az jrabevezetst kvet kt v alatt tzezer beteg mindsszesen 35 ezer doboz gygyszert ignyelt.

Premenstrulis szindrma
A premenstrulis szindrma tmnkhoz kzel ll, mert ma szintn szerotoninhinyra vezetik vissza. Az jonnan feltallt betegsgnek mindig az a vlt oka, amire a vlt gygyszer hat. Lynn Payer 1992-es Disease Mongers [Betegsgkereskedk] cm knyvben lerja, hogy az 1990-es vekben a premenstrulis szindrmt az amerikai ngygyszok s szlszek kollgiumnak ajnlsra egy vzhajtval kvntk kezelni. Termszetesen a dolog mgtt nem a tudomnyos kutats, hanem a vzhajtt gyrt cg llt. A premenstrulis szindrma jabban ismt a figyelem kzppontjba kerlt, mert az antidepresszns-ipar j vadszterletet fedezett fel benne. Az rdeklds klnsen megn, amikor egy gygyszergyr valamely favorizlt gygyszere nem fogy elgg, vagy lejrban van a szabadalma. Ekkor akciba lp a betegsgkrel csapat. Az els SSRI-antidepressznsok szabadalmi vdettsge 2000 utn sorban kezd lejrni. A Prozac vdettsge pldul 2001-ben megsznt, ami az Eli Lilly bevteleinek 16 szzalkos essvel s a cg rszvnyeinek 25 szzalkos rtkvesztsvel jrt. Egy ilyen aranytojst toj tykot pusztulni hagyni, s csak nzni, ahogy az olcs generikumokat gyrt cgek hslevest fznek belle s vidman lakmrozzk, elg elkesert rzs lehet. Ilyenkor a cgek a kvetkez stratgihoz szoktak folyamodni: gygyszerk hatanyagrl kimutatjk, hogy egy msik betegsgben is hatsos, s levdik j nven abban a betegsgben. Olykor ltez betegsget cloznak meg, olykor kitallnak egyet. Az Eli Lilly a Prozac szabadalmnak lejrtval hirtelen felfedezte, hogy a Prozac hatkony a premenstrulis diszfris zavarban. Ez nem betegsg, de lehet belle betegsget csinlni. Vegyk listba a tneteit, idzznk egy-kt rmiszt 2 04

Betegsgipar

pldt, hogy mondjuk egy asszony a premenstrulis feszltsg hatsra megrlt s kiirtotta a csaldjt, s aztn mrjk fel, hny millian kockztatjk mindennap, hogy k is e sorsra jussanak. Mris megvan a piac, az orvosokat meg szakmai ajnlsokkal s ajndkokkal r lehet venni a betegsg terjesztsre. Kovcs (2004b) rendkvl tallan rja le a folyamatot: Vannak, akik betegsgrustsnak nevezik azt az zleti fogst, amelynek sorn egszsges emberekkel elhitetik, hogy betegek, az enyhe betegsgben szenvedkkel pedig azt, hogy slyos betegek. A betegsgrusts a medikalizci szlssges formja, amelynek clja elkszteni a piacot egy j gygyszer befogadsra azzal, hogy felkeltik irnta a mg nem ltez ignyt. Ehhez elszr is fel kell hvni a figyelmet a gygyszer ltal kezelend problma ltezsre, majd azt betegsgnek kell minsteni. Ezt kveten meg kell llaptani, hogy az illet betegsg elterjedt, nagyon sok szenvedst okoz s kezelhet, ugyanakkor a szakemberek a felismerst elhanyagoljk, s ezrt nem is kezelik. Ltszlag teht egy betegsggel kapcsolatos tudatossg, problmarzkenysg nvelsrl van sz, a betegek felvilgostsrl, valjban azonban a piac elksztsrl, az illet gygyszer irnti igny felkeltsrl. Mindez nagyon jvedelmez, hiszen gy a betegsgfogalom kiszlestsvel a mindennapi problmk szles sklja nevezhet betegsgnek. Rszvnytrsasgok ltal ltrehozott betegsgekrl is beszlhetnnk ilyenkor. A folyamat sorn szorosan egyttmkdnek a gygyszergyrak, a szakorvosok s bizonyos betegszervezetek, akik a mdia segtsgvel gyzik meg a tbbsget az j betegsg ltezsrl, annak aluldiagnosztizltsgrl s alulkezeltsgrl. A gygyszercgek ltal szponzorlt fggetlen szakrtk bizonytjk, hogy a krdses problma betegsg, fogyaszti csoportok jelentkeznek, mint a betegsg ldozatai, a mdia tudst az j gygyszer jtkony hatsrl az adott esetben. A stratgia lnyege: mindennapi problmkat betegsgnek minsteni, enyhe tneteket slyosaknak feltntetni, egy betegsgre val fokozott kockzatot mr betegsgnek tartani, s gy a betegsg gyakorisgt eltlozni a piac maximalizlsa rdekben. Mindezek miatt eltereldik a figyelem a krdses problma trsadalmi, politikai okairl s arrl, hogy hogyan lehet azokat gygyszerek nlkl is megoldani. 205

Depressziipar

Potencilisan minden menstrul n veszlyeztetett. Az ilyen piacokat szeretik a gygyszergyrak. A betegsg vagy legyen krnikus, vagy nagyon sok emberre lehessen rfogni. Nos, az Eli Lilly ugyanazt a Prozacot levdte Sarafem nven, s intenzven terjeszteni kezdte a szert azon nk milliinak, akik az Eli Lillyt kiszolgl pszichiterek s epidemiolgusok szerint e betegsgben szenvednek. Ezzel az Eli Lilly j aranybnyt nyitott, melyet a rendelkezsre ll id alatt alaposan ki is szeretne aknzni. Termszetesen a Prozac Sarafem nven is ugyangy fokozza az ngyilkossgot, hiperaktvv, mniss, akhatisiss stb. tesz. Mikzben a premenstrulis szindrma gyben javban gyrjk a kzvlemnyt, valjban mg el sincs fogadva mint betegsg: az amerikai betegsgler rendszer, a DSM-IV.-TR legjabb, 2004-es kiadsban is csak mint tovbbi kutatsra rdemes kategria szerepel. Ha elg nagy zlet bontakozik ki a szindrmbl, akkor nyilvn bekerl a DSM-V.-be, erre mrget vehetnk, de ettl mg nem lesz igazibb betegsg. Prhuzamosan a szles kr reklmkampnnyal az Eli Lilly 2003-ban levelet rt az angol orvosoknak, ebben visszavonta korbbi ajnlst, amely szerint a Prozac alkalmas a premenstrulis tnetek kezelsre. Az orvosoknak kldtt levlben ez llt: A premenstrulis szindrma nem megalapozott betegsgegysg Eurpban. Nem szerepel a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsban (BNO), s a DSM-IV.-ben is csak kutatsra ajnlott ttel. Magyarorszgra nem kldtek ilyen levelet, pedig mi is eurpaiak vagyunk. gy nlunk mint a pszichitereknek szl szakmai protokoll elrja a premenstrulis szindrmban az SSRI-ok adsa indokolt. Ehhez hasonl felfedezsek figyelhetk meg az emberisg jltnek s a Seroxat (paroxetin) forgalmnak fellendtse rdekben is. A GlaxoSmithKline-t csapsknt rte, hogy a 2006 nyarn szabadalmi vdettsgt amgy is elveszt Seroxat egy mdostott vltozatt a kanadai Apotex, a Glaxo minden jogi csrs-csavarsa ellenre forgalomba hozta, s ez 2004-ben a Glaxnak a Seroxat hrommillird dollros piacn 40 szzalkos vesztesget okozott. nmagban elkpeszt, hogy egy hatstalan, de amgy meg veszlyes szer krl ekkora csatrozsok folyjanak, de ez is jelzi, hogy minden az zletrl szl. Az Apotexet nem az rdekli, hogy hatsos-e a Seroxat, hanem az, hogy veszik-e. A Glaxo vlasza a kor 206

Betegsgipar

kihvsra az volt, hogy bevezetett egy Seroxat CR (Amerikban Paxil CR; controlled-release, vagyis szablyozott felszvds) vltozatot, amely elnyjtott felszvdsa miatt sokkal hatsosabb, mint a Seroxat. A cg sajt gygyszert mlta fell jabb verzijval, s szabadalmaztatta szocilis fbia, pnikbetegsg s termszetesen depresszi kezelsre. Hogy a Seroxat a pnik kezelsben James Ballenger s munkatrsai 1998-as vizsglatban a placebhoz kpest ugyanazt az ismers 25 szzalkos flnyt mutatja, az mg hagyjn. De hogy a Seroxat elhagyst kveten a betegek nagyobb rsze a megvonsi tnetek miatt rosszabb llapotba kerl, mint volt, az mr igazn rossz hr. Az egyik megvonsi tnet ugyanis ppen a pnikroham s a szorongs.

Szocilis fbia
A szocilis fbia jabb felfedezetlen fldrsznek bizonyult. A Glaxo nyomban nekiltott felkutatni a npessgben megdbbent mretekben elterjedt szocilis fbit, s aki keres, az tall. Ha megvan a clcsoport, mr csak el kell a betegekkel hitetni, hogy htkznapi trsas flelmeiktl knnyedn megszabadulhatnak a Seroxat szedse rvn. Magyarn medikalizltk flnksgket, gtlsossgukat, s rvettk ket egy slyos kockzatokat jelent szer szedsre. A Glaxo reklmcge Amerika-szerte terjesztett egy plaktot Kpzelje el, hogy allergis az emberekre felirattal. A plakton egy letunt frfi bmult egy res tescsszt. A plakt szvege: Elpirul, izzad, remeg mg levegt is alig kap. gy rzi magt a szocilis szorongsban szenved. A plakton sehol nem szerepelt a Seroxat, ez egy nzetlen betegsgtudatost kampny volt. Ms forrsokbl lehetett megtudni, hogy ha hajlamosak vagyunk magnyosan tescsszbe bmulni, a Seroxat segt. Ha nincs kznl tescssze, a www.paxil.com honlapon brki kitltheti (angolul) a krdvet, s megtudhatja a jvjt. n is kitltttem, s a kirtkel oldal azt javasolta, keressem fel orvosomat, mert bizony knnyen meglehet, hogy Seroxatra lesz szksgem. A tesztben azon buktam el, hogy nem szeretek koktlpartikra jrni. 207

Depressziipar

A piacra gyorsan rbukott a Pfizer a Zolofttal s a Wyeth az Efectinnel. A Glaxo a vrt nyeresget elosztotta a gygyszer tervezett rval, s gy megkapta, hogy hny embernek muszj szocilis szorongsban szenvednie. A kalkulci szerint az amerikaiak 13 szzalka, vagyis krlbell harmincmilli ember szocilis fbis. Az utbbi vekben sokkal tbbet megtudtunk errl a betegsgrl. A kulcs, hogy most mr azonostottunk egy biztonsgos s hatsos kezelst, arra btortva ezzel az embereket, hogy jjjenek, s krjenek segtsget nyilatkozta James Ballenger. A legtbb szocilis fbis ember csendben kzd betegsgvel. Ahol SSRI-rl van sz, ott Ballengerbe knnyen belebotlik az ember, nha azt hihetni, tbb is van belle. Sok szocilis helyzetben szorong meg jobban jrt volna, ha csendben tovbb kzd betegsgvel, s beletrdik, hogy nem rajong a koktlpartikrt. Az Eli Lilly is megprblt a Prozac tpett vitorlival az j fld egy tgas blbe behajzni. De Kenneth A. Kobak az Eli Lilly ltal tmogatott 2002-es vizsglatban a Prozacot hatstalannak tallta szocilis fbiban. A szerzk a publikci vgn kln csodlkozsukat fejeztk ki emiatt, hiszen ha az SSRI-ok nmelyike hatsos szocilis fbiban, akkor mindegyik SSRI-nak hatnia kne, mert azonos a hatsmechanizmusuk. A Prozac mentsgre csak azt tudjk felhozni, hogy a szelektv publikcis hagyomnyok miatt a negatv eredmny vizsglatokrl nem tudni. Kobakk finoman arra cloznak, hogy a csuda tudja, hny prbt kellett lefolytatni, mire sikerlt valami sikert kiprselni a Seroxatbl. Persze Kobakk az Eli Lilliynl pontosan tudjk, mit titkol el a konkurencia, ebben a belterjes gyogy-bogy vilgban mindenki tud mindent. De nem lehet kikotyogni, legfeljebb clozgatni szabad, ha a cg nagyon meg van srtve, mert a betyrbecslet nem engedi meg a fecsegst. s az Eli Lilly nem adta fel, Jonathan R. T. Davidson s munkatrsai 2004-ben sszehoztak egy vizsglatot, amely a Prozac tt erejt bizonytotta. A szocilis szorongst, amg a gygyszergyrak fel nem fedeztk, viselkedsterpival igen hatkonyan lehetett gygytani. Ennek a korszaknak vge, ma mr az elsnek ajnlott szer valamelyik SSRI. Hogy mennyivel jobb ez az j korszak? Amikor egy vizsglatban a Zoloftot viselkedsterpival vetettk ssze szocilis fbisok kezelsben, 208

Betegsgipar

a Zoloft lebgtt; a vizsglat vgre a betegek nemhogy javultak volna tle, hanem kifejezett romlst lehetett tapasztalni nluk a viselkedsterpis csoporttal szemben (Haug s msok, 2003). Mg sincs semmi meglep abban, hogy a Zoloftot trzsknyveztk szocilis fbira. Nem a betegeket, hanem csak a gygyszerhatsgokat kell meggyzni. Mindenesetre int jel Arif Khan s munkatrsai 2002-es beszmolja, amelyben a szocilis fbisokon vgzett SSRI-vizsglatokban szzezer fre vettve 425 ngyilkossg trtnt, ami a magas magyar ngyilkossgi arnyszm tizenngyszerese (Khan s msok, 2000b; www.ahrp.org). A f veszly a szakirodalom szerint, hogy beksznttt az letstlus-gygyszerek korszaka. A flnksg, az elhzs, a merevedsi zavar, a kopaszods, a menstrucis nehzsgek valjban mind-mind csupn egyfajta szemlyisget, letstlust s nem betegsget jelentenek. A slyos esetek sszemossa az letstlussal vagy szemlyisgtpussal elvezet a tlgygyszerezshez, rengeteg flsleges kockzatnak kitve a ms letre vgykat. Ez az, amit a Prozac kapcsn egyszer mr elneveztek pszichofarmako-kozmetolginak, vagyis egyfajta gygyszeres lelki plasztikai sebszetnek. Ki akarna bka lenni, ha kirlyfi is lehet?

Generalizlt szorongs
A Glaxo amgy nagyon kreatv cg, fedezte fel neknk a generalizlt szorongst is. Ha felsorolom a tneteket, ne engem hibztasson senki, ha a rgi j neurotikus panaszokra ismer. Fradkonysg, koncentrlsi zavar, alvszavar, ingerlkenysg, feszltsg, izomfjdalmak, hasfjs, hnyinger, hasmens, verejtkezs. Aki nem ltott mg ilyet, keresse vizsgaidszakban az ismeretsget egyetemi hallgatkkal. Rgen az ilyen problmkkal kszkdk veken t tanulmnyoztk az analitikus dvnyrl a plafonon lg pkhlkat s repedseket, ma viszont mr szedhetik a Seroxatot, mert a Glaxo addig kotorszott a DSM betegsgler rendszer szatyrban, mg r nem tallt erre a generalizlt szorongsra. Annyi mindenre j az a Seroxat, pont a generalizlt szorongsra ne volna j? Egy 1989-es felmrs a lakossgi krben 1,2 szzalkra becslte ezt 209

Depressziipar

a meglehetsen bizonytalan betegsget. Ez Amerikban krlbell hrommilli pciens. (Allen Frances s Ruth Ross 2004-es, a DSM-IV.TR-hez rott segdknyvkben azt rjk, hogy mita a generalizlt szorongst a DSM-III.-ba bevezettk, ez volt a legsikerletlenebb diagnzis.) A Glaxo elgedetlen volt a hrommillival, s 2001. prilis 16-n, amikor az FDA rblintott a Seroxat generalizlt szorongsban val alkalmazsra, igen intenzv reklmkampnyba kezdett. Segdcsapatknt a Megszabaduls a flelemtl nev betegcsoport orszgos telefonos felmrst vgzett a generalizlt szorongs elterjedtsgrl. A betegcsoport valsznleg inkbb csak betegdublrkbl llt, mert a Glaxo reklmcge, a Cohn & Wolfe pnzelte a felmrst. Neves szakemberek nyilatkoztak, hogy tzmilli amerikai szenved a krtl. jabb s jabb tragikus sorsokat kapott fel a mdia. Gombamd szaporodtak a Glaxo ltal szponzorlt betegcsoportok, s hirdettk, hogy nem j generalizlt szorongnak lenni. Volt olyan betegcsoport, amelyrl kiderlt, hogy szkhelye a Glaxo reklmcgnl van (Koerner, 2002). A generalizlt szorongst azta mg tovbb generalizldott.

Impotencia
Lazn tmnkhoz tartozik a Viagra (sildenafil), amelyet frfi impotencira ajnlanak. Ketts okom is van, hogy a Viagrt emltsem. Elszr is, mita van egy gygyszer, ami fokozza a nemi kpessgeket, a fent lert szcenri szerint egybl kiderlt, hogy a 4060 ves frfiak 40 szzalka impotens, vagy merevedsi zavarai vannak, s persze nmn szenvednek. Valjban megint norml letjelensget medikalizlnak, hiszen a nemi vgy ereje egyni adottsg, s az letkorral ltalban cskken. A valdi impotencia, amelyre a szert mint gygyszert lehetne alkalmazni, sokkal ritkbb. Ez azonban nyilvnvalan nem volna piac. Mint a Pfizer hirdetseiben is megjelenik, a Viagra mr rgen nem gygyszer, hanem lvezeti cikk. Igaz, a ltszat kedvrt fel kell ratni, s br orvos ltja (ha ugyan ltja) a beteget, nem kerl sor olyan vizsglatra, amely a nagy kockzatnak kitett szv- s cukorbetegeket kiszrn s eltan2 10

Betegsgipar

csoln. Ez az adj ert vgyaidnak reklmkampny egyetlen v alatt ngymillird dollr forgalmat hozott a Pfizernek, meg nhny bntetst az agresszv kampnyolsrt. Idetartozik a Viagra azrt is, mert az SSRI-ok rendkvl nagy arnyban okoznak merevedsi, ejakulcis s orgasztikus problmkat. Ezt azonban a gygyszeripar apostola, Pierre Assalian termszetesen a Viagra gyrtjnak, a Pfizernek a tmogatsval (Psychiatric News, 2000) a Viagra szedetsvel kvnja megoldani. Vagyis az antidepresszns-piac nvekedsvel tovbb lehet nvelni az amgy csak Amerikban harmincmillisra becslt piacot. Mr a bevezetst kvet kt htben ktmilli amerikai ratta fel a szert. rdemes azonban letbiztostst ktni Viagrval felturbzott szex eltt, mert egy v alatt mr 242, a Viagrnak tulajdonthat halleset trtnt. Babak Azarbal s munkatrsai 2000-ben mr 522 hallrl, 517 infarktusrl, 161 szvaritmirl s 119 agyvrzsrl rtak. Termszetesen a hivatalos jelentsek adaihoz mindig rdemes egy tzes-szzas szorzszmot alkalmazni. Az 1998-as bevezets ta akr tzezer ldozat is lehet. A Viagrt alkalmilag szedik, s a hallesetek egy rsze a szexulis aktus alatt vagy kzvetlen utna kvetkezett be, msok pr ra mlva haltak meg. A Viagra szedse vaksgot is okozhat, mivel rszkt hatsa miatt a szem retinjt ellt erek elzrdhatnak.

A gygyszerek biztonsgossga
Elvileg egy gygyszert, mieltt piacra bocstjk, rendkvl alaposan be kellene vizsglni, milyen kockzatok, mellkhatsok, ellenjavallatok jellemzik, s mekkora a szksges adag belle. A gygyszercgeket r egyik legslyosabb kritika, hogy amit szakknyvekben, hivatalos tjkoztatkban a gygyszerels adagolsrl kzlnek, az szinte csak hasratsszer bemondson alapul. Jay Cohen 2001-es Overdose [Tladagols] cm knyvben lerja, hogy a gygyszercgeknek az FDA egy gygyszer elfogadsakor elrja, hogy IV. fzis klinikai vizsglatokat is le kellene folytatniuk, melyeknek az a clja, hogy tovbb finomtsk az adagols s indikci krdseit. 211

Depressziipar

1990 s 1994 kzt 88 gygyszert fogadott el az FDA forgalmazsra, de 1999-ig mindssze tizenegyet vizsgltak meg az elrt mdon. E vizsglatokban kellene megllaptani, mekkora a biztonsgos, de mg hatsos adag, kikre hat s kikre nem. Az 1995 janurjtl bevezetett 107 j gygyszer esetn 2000 nyarig egyik gygyszernl sem trtnt meg a IV. fzis klinikai vizsglat. A gygyszereket gyermekvizsglatokban igen ritkn tesztelik, pedig egszen msknt is hathatnak a gyermekszervezetben, mint a felnttben. Elg csak arra gondolni, hogy az idegrendszerre hat gygyszerek durvn megvltoztatjk az agy fejldst, vagy hogy gyermekekben bizonyos enzimrendszerek mg kifejletlenek. Nem elg teht a gygyszert testslyarnyosan cskkentett adagban adni, vizsglni kne, hat-e s hogyan hat. Walter H. Mullen s munkatrsai 1997-ben elkaptk az Amerikban minden orvos asztaln megtallhat Physicians Desk Reference Guide [Az orvos asztali referenciaknyve] cm kiadvnyt, amit a gygyszergyrak az USA-ban minden vben ingyen eljuttatnak az orvosokhoz. Ennek megfelelje nlunk is ltezik tbbfle formban, gygyszergynkk kedvenc ajndka (a trs tska mellett). Mullenk egy mrgezses esetekkel foglalkoz kzpontban dolgoznak, s mintavtelknt az egy hnap alatt gygyszermrgezsi gyekben hozzjuk fordul orvosok jelentsei alapjn kivlasztottak hsz gygyszert. A referenciaknyvben megadott adagolst sszevetettk t manapsg hasznlatos toxikolgiai kziknyvvel. Az esetek felben az orvosoknak ajnlott dzisok a toxikolgiai kziknyvekben tladagolsknt szerepeltek, a gygyszereket 15 szzalkban olyan esetekben ajnlottk, amelyekben az ellenjavallt, s a leiratok tde hatstalan, de rtalmas kezelst javasolt. A vizsglt ttelek mindssze tde volt tudomnyosan elfogadhat. sszessgben a referenciaknyv, amelybl az orvosok dolgoznak, 80 szzalkban tves adatokat s indikcikat ad meg. A knyv alapjn rengeteg tladagolsos mrgezs s hall kvetkezik be, vonjk le a kvetkeztetst a szerzk. Vera Hassner Sharav 2002-es konferencia-eladsban elkpeszt adatokat idzett. A Harvard Egyetem professzorai huszont vet tfogan (19751999) elemeztk a gygyszerlersokat, amelyek tjkoztatjk 212

Betegsgipar

az orvosokat s a betegeket a kockzatokrl s mellkhatsokrl. Az orvos asztali referenciaknyvt vettk alapul. Eszerint 548 j gygyszert vezettek be, tdknl utlag letveszlyes mellkhatsok derltek ki. A mellkhatsok fele a forgalomba hozatal els kt vben derlt ki, a msik fele csak tbb v mlva vlt nyilvnoss, teht a gygyszereket mindaddig biztonsgosnak tekintettk, s nem is lehet tudni, hogy addig hnyan haltak bele a gygyszer-mellkhatsokba. A huszont ves peridus alatt tizenhat gygyszert kellett visszavonni. (Azta mg legalbb tovbbi tt.) A szerzk rmutatnak, hogy a gygyszervizsglatokat a gygyszergyrak takarkossgi okokbl kis betegmintn vgzik, a siker rdekben a betegek eleve szelektltak, a vizsglatok rvid idejek, mert a cl a minl gyorsabb trzsknyveztets. Mindezek miatt a gygyszervizsglatok jelenleg nem alkalmasak a veszlyes mellkhatsok idbeni felismersre. David Willman Pulitzer-djas oknyomoz rsa, amely 2000 decemberben jelent meg a Los Angeles Timesban, felfedte, hogy amikor Bill Clinton nyomsra felgyorsultak a trzsknyvezsi eljrsok, s az FDA anyagi fggsbe kerlt a gygyszergyraktl, 1990 s 1993 kztt ht olyan gygyszert trzsknyveztek, amelyek csak a hivatalos adatok szerint ezerkt halleset okoztak. A gygyszerek a visszavonsukig tmillird dollrral gazdagtottk gyrtikat. Willman szerint az a legszomorbb az gyben, hogy a ht gygyszer kzl egyik sem volt letment vagy a gygyszatban ttrst hoz vegylet. Az egyik gyomorgsre hatott, a msik fogyasztszer volt stb. Az gybl az FDA mit sem tanult, 1993 s 1997 kztt tovbbi kilenc, ksbb letveszlyesnek minstett s visszavont gygyszert trzsknyvezett. Radsul az FDA ltal trzsknyvezett gygyszerek szabadalmat kaptak ms orszgokban is, de olykor ott elbb tiltottk be ket, mint Amerikban. 2004 az orvostudomny fekete ve volt: a Merck, Sharp & Dohme gygyszercg az 1999-ben bevezetett Vioxx nev fjdalomcsillaptjt, amely az gynevezett cox2 bntk csaldjba tartozik, nknt visszavonta a piacrl, mert a szedsvel jr hromszoros-tszrs infarktuss agytrombzis-kockzatot tovbb mr nem lehetett tagadni. David Graham, az amerikai gygyszer-engedlyezsi hivatal (FDA) szakr2 13

Depressziipar

tje szentusi meghallgatsa sorn kijelentette, hogy ez a legnagyobb gygyszerbiztonsgi katasztrfa orszgunk s a vilg trtnetben. A Vioxx ngyves forgalma alatt Amerikban krlbell 140 ezer infarktus s stroke kvetkezett be a gygyszer mellkhatsaknt, ami messze meghaladja az 1960-as vek emlkezetes Contergan-botrnyt, amikor is tzezer gyermek szletett vgtaghinyosan. Egyes becslsek szerint ngy v alatt sszesen 55 ezer ember halt meg a Vioxx mellkhatsba. Valjban az ldozatok igazi szmt nem tudni, hiszen az zleti fjdalmak idskorban a legjellemzbbek, s mivel ebben az letszakaszban a szv- s rrendszeri katasztrfk bekvetkezst termszetesebbnek tekintik az orvosok, ez elfedi az oki kapcsolatot egy esetleges infarktus s a Vioxx szedse kzt. Akkor lett csak igazn nagy a felhborods, amikor az is kiderlt, hogy a hatalmas kockzatrl a gygyszercg sajt vizsglataibl mr a piaci bevezets eltt tudott, csak eltitkolta. Gurkipal Singh, a Standford Egyetem professzora e-mailekkel bizonytotta (Lenzer, 2004), hogy a Merck, Sharp & Dohme kutati 1997-ben egyms kzt vitattk meg a cardiovascularis (szvs rrendszeri) kockzatot. Bels utastsok kerltek el, melyekben a cg kioktatta az orvosltogatit, hogy ha ilyen veszlyekre valamely orvos rkrdezne, a vlaszt meg kell kerlni. Az FDA ezek utn fellvizsglta a ms cgek ltal kifejlesztett s forgalmazott cox2 bnt vegyletcsoportba tartoz fjdalomcsillaptkat. Curt Furberg s munkatrsai tbb vizsglat metaanalzise alapjn kimutattk (Kolata, 2004), hogy a Pfizer Bextra nev fjdalomcsillaptja 2,2-szeresre nveli az infarktus s stroke veszlyt. Az FDA elszr a Bextra reklmozst tiltotta meg, majd 2005-ben a szert kivontk a forgalombl. A ms nven Magyarorszgon is forgalmazott Celebrex kapcsn az amerikai National Cancer Institute (Nemzeti Rkintzet) vizsglata mutatta ki, hogy 23,4-szeresre nveli az infarktus s stroke kockzatt. Amerikban ezek utn minden fjdalomcsillaptra gyanakodtak, s az elemzsek bizonytottk a flelmek jogossgt: mg az abszolt biztonsgosnak hitt, vny nlkl kaphat fjdalomcsillaptk is igaz, kisebb mrtkben fokozzk az infarktus s trombzis kockzatt. Az FDA felhvsban fordult a lakossghoz, hogy a nlunk is ersen reklmozott 214

Betegsgipar

Aleve mrkanev szabadforgalm fjdalomcsillaptbl legfeljebb napi kt tablettt (sszesen 400 milligrammot) szabad legfeljebb tz napig szedni, mert mint az amerikai National Institutes of Health (Nemzeti Egszsgintzetek) hromves vizsglata bizonytotta, az Aleve 50 szzalkkal nveli az infarktusveszlyt. Jason Lazarou s munkatrsai 1998-ban arra kvetkeztettek, hogy a krhzban fekv emberek kzl 2 milli 216 ezer szenvedett el slyos gygyszer-mellkhatst, s kzlk 106 ezer meg is halt. Egy 1995-s felmrsben Jeffrey Johnson vgzs orvostanhallgat s J. Lyle Bootman professzor azt vizsgltk, milyen krokat idz el, ha a beteg rossz gygyszert, radsul tves adagolsban kap, vagy az orvos nem veszi figyelembe a beteg ltal szedett ms gygyszerekkel val esetleges interakcikat. Eredmnyk szerint 1995-ben az sszes krhzi felvtel 17 szzalka orvos ltal adott gygyszer mellkhatsnak kvetkezmnye volt. Ez kilencmilli krhzi beutalst jelentett. A kilencmilli gygyszeres flrekezelsbl 198 ezer halllal vgzdtt, s vi 77 millird dollr extra kltsget okozott. Johnsonk azonban csak a jrbetegellts adatait elemeztk. Barbara Starfield 2000-es elemzsben a krhzi kezelsekre koncentrlva kimutatta, hogy Amerikban tizenktezren halnak meg flsleges mttekben, htezren gygyszerelsi tvedsekben s hszezren egyb orvosi mhiba folytn. Nyolcvanezren krhzban kapott fertzsek kvetkeztben halnak meg, s szzhatezren nem vrt gygyszer-mellkhatsokba. Ez utbbi adatot fontos tisztn rtelmeznnk: a szz hatezer hall nem orvosi tvedsbl fakad gygyszerhall, hanem a gygyszerek mellkhatsai miatt kvetkezik be. Ha a krhzi s ambulns gygyszerek okozta hallozst sszeadjuk, s nem szmolunk az orvosi tvedsekkel, akkor mintegy hromszzezer ember hal meg vente gygyszerek miatt. Ez az az r, amit azrt fizetnk meg, mert a gygyszereket tl rvid ideig tesztelik, a mellkhatsokat piaci rdekek miatt letagadjk, s a gygyszereket sebtiben dobjk piacra. Az orvosi s gygyszerszeti kziknyvek tele vannak tvedsekkel, s ezeket kvetve az orvosok akaratlanul az amerikai hallozs tz szzalkt okozzk. Mindez a gygyszergyrak lelkn szrad. Ha az 2 15

Depressziipar

orvosi mhibkat, krhzi fertzseket, flsleges mtteket s gygyszerek okozta hallok szmt sszeadjuk, Amerikban vente 780 ezer az elkerlhet hallozsok szma. Az USA hallozsi statisztikjnak els hrom helyezse 1999-ben gy nzett ki: 725 192 hall szvbetegsg kvetkeztben, 549 838 rk kvetkeztben, 167 366 agyvrzs s egyb agyi rbetegsg kvetkeztben. Teht a gygyszerek s orvosi mhibk okozta hallozs az USA-ban az els helyen ll. Ha csak a gygyszerek okozta hallozst nzzk, akkor a nem vrt s ezrt kivdhetetlen gygyszer-mellkhatsok okozta hallnem a harmadik helyezett, messze megelzve az oly veszlyesnek tartott agyi eredet hallozst. Valjban ezek az adatok is albecsltek. Tbb vizsglat bizonytja ugyanis, hogy a mhibkat s a gygyszerek okozta negatv esemnyeket az esetek 520 szzalkban jelentik. Persze Magyarorszgon sincs okunk bks regkort tervezgetni. Mg emlkszem, gyermekkoromban gazdasgfldrajzbl azt tanultuk, hogy az ipari fejldsben hamarosan legyzzk Amerikt. Aztn sokig nem kvettem az esemnyeket, de valami hiba csszhatott a tervbe, mert ma nem gy nz ki, hogy gyztnk. Gyanthat ht, hogy ha Amerika ilyen cudarul ll az egszsggyvel, akkor nlunk mg kaotikusabb viszonyok uralkodnak. Vezet-e valaki Magyarorszgon statisztikt arrl, hny ember hal meg orvosi mhiba vagy flregygyszerels miatt? Egy ismersm Indiba kszlt, s gygyszerellenes lvn, nem nagyon rlt, hogy malria elleni szert, Lariamot (mefloquine) kell szednie. A szert egy trpusszakrt rta fel neki. Felajnlottam, hogy megnzem a gygyszer mellkhatsait. A MEDLINE orvosi adatbzis alapjn t perc alatt kiderlt, hogy a szer Indiban mr rgen hatstalan a malria ellen. Vajon mifle informciforrsokbl tjkozdott az orvos, s hny kiutaz turista kapott mr gygyszergyri rdekekbl gy malrit? A malriagygyszer persze millis ttelben nagyobb zlet. Gavin Yamey 2004-es rsbl megtudhatjuk, hogy tizenhrom malriakutat azzal vdolta meg a WHO-t s a Global Fundot, hogy a vilgszervezetek a chloroquine s a sulfadoxinepyrimethamine szereket alkalmazzk malria elleni vdelemknt, holott a kt szer mr vek 2 16

Betegsgipar

ta majdnem egsz Afrika terletn hatstalan. A WHO szvivje gusztustalannak nevezte a vdat, de Paul Garner malriakutat, a vdirat egyik szerzje felhborodsnak adott hangot, hogy az ENSZ szervezetei az adfizetk pnzt hatstalan kezelsre kltik. Gerner s munkatrsai elemzse szerint (Attaran s msok, 2004) vente tbb tzezer gyermek hal meg Afrikban a hatstalan kezelsbe. A tanulmny rinak tbbsge a GlaxoSmithKline fel elktelezett kutat. Vilgos teht, hogy zleti rdekek csaptak itt ssze, de gy tnik, ezttal a Glaxo pnzgyi rdekei egybeesnek az afrikaiak rdekeivel. Szerencss vletlen.

A gygyszercgek hatsa a vizsglatokra

2001-ben a tizenhrom legnevesebb orvosi szaklap, kztk a The Lancet, a The New England Journal of Medicine, a JAMA s msok kzs nyilatkozatban vdoltk meg a gygyszeripart, hogy profitja rdekben meghamistja a tudomnyos kutatst. A kzlemnyben az ll, hogy a cgek nem adjk ki a kutatknak a nyers adatokat, amelyek megmutatnk, hogy a vizsglt gygyszer hatkony-e vagy sem, s hogy milyen mellkhatsai vannak. Sok kutat sajnos mgis hajland rszt venni az ilyen kutatsokban. A betegeknek tudniuk kellene, ki vezeti a kutatst: a gygyszercg vagy a tudsok. Sok beteg valsznleg megtagadn a vizsglatban val rszvtelt, ha tisztban volna a valdi veszlyekkel. Richard Horton, a The Lancet szerkesztje szerint az sszes j gygyszer vizsglatrl szl tanulmny a gygyszergyrak szja ze szerint rdik (Boseley, 2001). Hiba tiltakoznak a szerkesztk, a lapoknak msnap is meg kell jelennik, s a bennk kzlt vizsglatok tbbsgt a gygyszeripar finanszrozza. A szaklapoknak azrt is kell idnknt hangslyozniuk fggetlensgket, mert nagyon is fggsben vannak. A gygyszerhatstani vizsglatok ngytdt gygyszercgek finanszrozzk, s a pnzkrt azt akarkk, amit megrendeltek. Az 1990-es vek elejn a gygyszervizsglatok tbbsgt mg egyetemi s akadmiai kutatintzetekben vgeztk, ami nmi tudomnyos kontrollt jelentett. A kilencvenes vek vgre j stratgia bontakozott ki: a kutatsok 2 17

Depressziipar

dnt tbbsgt profitorientlt vizsglatlebonyolt cgek vgzik. k szervezik be a betegeket, az orvosokat, k elemzik az adatokat s nyjtjk be az eredmnyeket az FDA-nak. E kutat cgek szorosan egyttmkdnek nagy reklmcgekkel (Greider, 2003). A felbrelt kutatk nem lthatjk a nyers adatokat, csak a kvnt vgeredmnyt. 1994-ben a Carnegie-Mellon Egyetem vizsglata gy tallta, hogy a kutatkkal kttt szerzdsek 35 szzalka kikttte: a gygyszercg informcikat trlhet a publikland tanulmnyokbl. A szerzdsek 53 szzalka felruhzta a szponzort a publikci ksleltetett megjelentetsnek jogval. Ez sem volt rzss helyzet, de a maihoz kpest boldog bkeid. 2002-ben a Duke Egyetem vizsglatban szznyolc orvosegyetem kutatit interjvoltk meg a szponzorral kttt szerzdsek tartalmt illeten. A szerzdsek csupn egy szzalka engedlyezte a kutatknak, hogy publikcijuk elksztsekor bepillanthassanak a vizsglat sszes nyers adatba (Greider, 2003). Thomas Bodenheimer 2000-ben harminckilenc kutatt interjvolt meg. A kutatk arrl panaszkodtak, hogy a gygyszergyrak csak a szmukra kedvez adatokat engedik publiklni. A kutatsi zletbl l cgek a szakrtk szerint a gygyszeripar cseldei, nem valdi tudomnnyal, hanem azzal foglalatoskodnak, hogy elfogadtassk s forgalmazzk a gygyszereket. Nick Freemantle s munkatrsai 2000-ben arra kerestek vlaszt: mitl fgg, hogy melyik beteg milyen antidepressznsra reagl? Szzt SSRIvizsglatot elemeztek nem, kor, rassz, ambulns vagy krhzi kezels stb. szempontok szerint. A rengeteg tnyezbl egyetlenegy volt a meghatroz: mindig a vizsglatot folytat gygyszercg gygyszere kerlt ki gyztesen.
Richard A. Davidson 1986-ban, C. Bruce Baker s munkatrsai, valamint Joel Lexchin s munkatrsai 2003-ban hasonl eredmnyre jutottak: a gygyszerek mindig a gyrt cg vizsglatban bizonyultak jobbnak. Lise Kjaergard s Bodil Als-Nielsen 2002-ben 1997 s 2001 kzt megjelent 159 klinikai prba metaanalzisvel kaptk ugyanezt. Justin E. Bekelman s munkatrsai 2003-ban kimutattk, hogy gygyszergyrak ltal szponzorlt vizsglatok kimenetele 3,6-szer valsznbben pozitv, mint a fggetlen vizsglat.

2 18

Betegsgipar

A sebszeti eljrsok esetn ez a valsznsg mr nyolcszoros volt. Szmos klinikai prbt id eltt megszaktanak, mert a vizsglat eredmnyei a cg szempontjbl kedveztlenl alakulnak.

Helle Krog Johansen s Peter C. Gtzsche 1999-ben tizent, a Diflucant (fluconazol) s a Fungizolt (amphotericin B) sszehasonlt vizsglatot elemeztek. A vizsglatok idejn jl ismert volt, hogy a Fungizol csak intravnsan hatsos, szjon t adva igen rosszul szvdik fel. A vizsglatokban azonban a betegek 79 szzalka mgis szjon t kapta a szert. Nem meglep mdon e vizsglatokban a Diflucan egyrtelm flnyt mutatott. A levlben megkeresett szerzk nem indokoltk meg, mirt szjon t adtk a konkurens szert, s kzltk, hogy nem rendelkeznek az adatokkal, azok a gygyszercg birtokban vannak. A vizsglatokat eleve sikerorientltan tervezik, a rendkvl szigoran megszrt betegminta a valsgos betegpopulcinak csak 715 szzalkt reprezentlja, s kiszrik azokat, akik nagy placebovlaszt adnak, illetve akikrl korbban mr bebizonyosodott, hogy hasonl kezelsre nem jl reaglnak. A rendkvl szk betegcsoporton elrt szignifikns, de sokszor klinikailag haszontalan eredmnyeket extrapolljk a soha nem vizsglt betegcsoportokra. Mindezen praktikk ellenre a gygyszervizsglatok eredmnyei gyakran egyltaln nem ttek. A kutat anyagi jlte attl fgg, azt hozza-e ki, amit a megrendel cg kapni szeretne. Amikor egy kutatcsoport a Xanax pnikbetegsgben val hatsossgt vizsglta egy nemzetkzi felmrsben, az UpJohn cg minden tmogatst megadott, mert nagy eredmnyeket vrt. Megellegezve az eredmnyeket, prospektusokkal rasztotta el a szimpziumokat (McNally, 1994). Amikor azonban kiderltek az els rszered mnyek, vagyis hogy a Xanax (Frontin) nem hatsos, azonnal megvont minden tmogatst a vizsglattl (Marks s msok, 1993).

2 19

Depressziipar

A gygyszerfelrsi szoksok befolysolsa

Az orvosltogat a gygyszercgek kereskedelmi gynke, pont olyan, mint a porszvt vagy molyirtt rul gynk; egyetlen clja, hogy nvelje a cg forgalmt. Egy gynknek naponta legalbb nyolc-tz orvost kell vgigltogatnia, az orvos alrsval igazolni, hogy a ltogats megtrtnt, az orvos a tollat, egrpadot, gygyszermintt tvette. Egy amerikai rendel nvre mesli: Van nap, hogy tzen is jnnek, le kell ket ltetnnk a vrterembe. Gyakran hoznak stemnyeket, vagy egyenesen lncslni hvnak. Mindig ki vannak tmve tollakkal s jegyzetfzetekkel. Olyan ez, mint egy verseny, hogy ki tud rdekesebb tollal elrukkolni. Egy amerikai felmrs szerint 1995-ben egy orvos naponta tlagosan hsz percet, 2000-ben mr hetven percet tlttt orvosltogatk fogadsval. Katharine Greidernek egy gygyszergynk gy panaszkodott: A munknk legnehezebb rsze elrni az orvost. Manapsg folyamatosan bombzzk ket. s ha nem visznk nekik valami rtkeset, minek pazarolnk rnk az idejket? [] Nincs szrnybb, mint naponta 13 lncst vgigenni velk, literszm dnteni magadba a jegestet (Geider, 2003). Sok gygyszergynkt lttam, mindig zavarban voltak. Az orvosok lenzik ket, s ezt k is rzik, hiszen orvosi diplomval a zsebkben nem gygytanak, hanem tros tskt osztogatnak, s alzatosan elhadarjk mondandjukat. Az orvosok persze szentl meg vannak gyzdve arrl, hogy a ltogatsok nem befolysoljk orvosi tevkenysgket. Tisztn elmleti alapon is cfolhat a meggyzdsk: a profitra koncentrl gygyszeripar nem lne millirdokat a ltogatsdiba, ha nem trlne meg. De minek is akarn a gygyszeripar, hogy az orvos megsejtse, hogy gondolkodst, receptfelrsi szoksait alapveten tformljk ezek a kapcsolatok? Hadd higgye az orvos, hogy dnt! Hadd higgye, hogy palira veszi a gygyszergynkt, mert csak elfogadja tle az ajndkokat, de cserbe nem ad semmit! Persze sok orvos mr tlt a szitn, k hoztk ltre a www.nofreelunch. org s a www.nofreelunch-uk.org (nincs ingyen lncs) weblapokat, ahol a gygyszercgek praktikirl tudstanak. A weblap alaptja, Bob Goodman a kvetkezkkel indokolta mozgalmt Katharine Greidernek: 220

Betegsgipar

Azt a gygyszert akarod felrni, ami a legjobb. De a gygyszergynkt nem azrt fizetik, hogy az orvos a megfelel gygyszert rja fel, hanem azrt, hogy az orvos a cg gygyszert rja fel (Greider, 2003). Egy vezet lls orvos gy meslt arrl, hogyan bredt fel Csipkerzsikalmbl: A konferencia az volt, hogy elreptettek minket San Diegba golfozni meg szrakozni. Az egsz konferencit a kibrelt llatkertben rendeztk. Ott aztn az obszcenits hatrt srol bsg volt enni- s innivalbl. Azt mondtam magamnak: Mi az rdgt keresek n itt? Azon kzdk, hogy cskkentsem a gygyszerkltsgeket, s ezek meg feltornsszk a csillagos gbe? Az orvos azzal szembeslt, hogy ezeket a partikat vgs soron a betegek fizetik meg a gygyszerrakban. Tbb meghvst nem fogadott el. Tulajdonkppen mirt van szksg a gygyszergynkkre? Hiszen az orvosok tudjk, mire milyen gygyszert kell adni, az a szakmjuk. David A. Kessler, az FDA egyik korbbi vezet beoszts kutatja s munkatrsai 1994-es tanulmnyukban rtheten elmagyarzzk. A gygyszercgek ltal benyjtott szabadalmaknak csak tredke j gygyszer, a tbbsg mr ltez vegylet mdostsa. A cgek egymst lesik, s ha valamelyik kijn egy j szerrel, is akar egy olyat. Mi alapjn vlaszt az orvos a sok azonos hats gygyszer kzl? Az alapjn, hogy melyiknek az gynke a csinosabb n, melyik rvel meggyzbben, melyik a bkezbb ajndkoz. Chris Watkins s munkatrsai 2003-as felmrskben 1714 gyakorl orvosnak kldtek szt krdveket, 1097-en vlaszoltak. A krdvek elemzsbl kiderlt, hogy azok az orvosok, akik hetente llnak kapcsolatban orvosltogatkkal, sokkal valsznbben rnak fel indokolatlanul gygyszert, s sokkal valsznbben rnak fel j gygyszereket. Az orvosok gyakran kapnak gygyszermintkat az orvosltogatktl; ezeket kiprbljk a betegeken, akik mg rlnek is, hogy ingyen juthatnak gygyszerhez. Amerikban vente nyolcmillird dollr rtkben osztogatnak gygyszermintkat. Lisa D. Chew s munkatrsai 2000-es vizsglata szerint az orvosok dnten azrt osztogattk a gygyszermintkat, hogy a betegeknek segtsenek. Csakhogy a gygyszermintk ltalban a mregdrga jdonsgok, amelyek legtbbszr nem hatkonyabbak, csak jak. s ha mr az orvos elkezdte adni kezdetben ingyen, 221

Depressziipar

utna mr muszj fel is rni a betegnek a gygyszert pnzrt, hogy folytathassa a kezelst. Ebben a folyamatban az orvos s a beteg szrevtlenl elktelezdik az j gygyszer mellett, s az a vgeredmny, hogy az adott gygyszerbl 30 szzalkkal tbbet rnak fel (Greider, 2003). s persze az ingyen gygyszerminta sincs ingyen, hiszen a kltsge benne van a ksbb mr drgn adott folytats rban. James P. Orlowski s Leon Wateska 1992-ben azt vizsgltk, hogyan hat kt infziban adhat, A s B gygyszer alkalmazsra az, ha az orvosokat teljes kltsgtrtssel npszer nyaralhelyen tartott gygyszerszimpziumokra hvjk meg. A szerzk a szimpzium eltt s huszonkt hnappal utna mrtk a gygyszeralkalmazs arnyt, s vizsgltk azt is, mennyire gondoljk az orvosok, hogy a szimpziumon val rszvtelk befolysolja ket a gygyszervlasztsukban. Mindkt orvoscsoport (tz-tz f) szignifiknsan tbbet hasznlta azt a gygyszert, amelynek szimpziumn rszt vett, mindekzben mindegyik orvos gy hitte, hogy dntsben a nyaralson val rszvtelnek nem volt szerepe. Felmrsek szerint az orvosok zme tagadja, hogy befolysoln a gygyszercgektl kapott ajndk. Legtbben hisznek abban, hogy az orvosltogatk korrekt adatokat szolgltatnak a gygyszerekrl, de tisztban vannak vele, hogy az orvosltogatk a forgalmat, s nem a beteg jlltt tartjk elsdleges szempontnak. s minden orvos gy vli, hogy t nem befolysoljk az orvosltogatk, de kollgjt igen. Vizsglatok bizonytjk, hogy az orvosltogatk ltal adott informcik elfogultak vagy nem korrektek, s hogy az orvosok nem tudnak hatrozott klnbsget tenni az igaz s hamis informcik kztt (Steinman, 2000). Michael Ziegler s munkatrsai 1995-ben magnra vettek tizenhrom lncskonferencit, vagyis amikor a gygyszergynk egyszerre tmi az orvos fejt finomsgokkal s gygyszer-informcikkal. Az elhangzott informcik pontossgt az 1993-as orvosi referenciaknyv adataival vetettk ssze, amely pedig, mint lttuk, nem az egyetemes orvostudomny aranyknyve. De mg gy is, az elhangzott lltsok 11 szzalka valsznleg nem vletlen tveds, mert a javasolt gygyszert kvnta jobb sznben feltntetni. Termszetesen az lltsok fele a gygy222

Betegsgipar

szer elnyeit ecsetelte, 14 szzalka pedig a konkurens gygyszereket pocskondizta. Az utlagos kikrdezs sorn kiderlt, hogy az orvosok nem vettk szre a flrevezet informcikat, 85 szzalkuk hasznosnak minstette a tjkoztatst. Egy szolid kis botrny nlunk is kirobbant 2004-ben. Mint Dan Anna a Npszabadsgban megrta, a gyrttl havonta tbb tzezertl szzezer forintig terjed sszeget kaptak orvosok vrnyomscskkentk, vrzsroldk [koleszterinszint-cskkent] felrsrt. A trtntek miatt feljelentst tett az egszsgbiztost figazgatja Tbb tucat orvos, kt krhz, [a] gygyszergyrt s az egszsgbiztost megyei hivatalainak informatikusai is rintettek abban az gyben, amely miatt az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) figazgatja a napokban tett feljelentst az Orszgos Rendr-fkapitnysgon, a hozz rkezett bejelents alapjn. Egy vente mintegy 600 milli forgalm cg hzi- s szakorvosokat, valamint vezet krhzi kardiolgusokat szponzorlt, ha az szv- s keringsi betegsgeket gygyt ksztmnyeit rtk fel. Lapunk gy tudja, a felrsrt az orvossg fajtjtl fggen akrmilyen klns is a termk rval azonos sszeget fizettek. A forgalmaz megbzsi szerzdst kttt az orvossal, aki aztn elads megtartsrl, konzultcirl, adatszolgltatsrl, piackutatsrl lltott ki szmlt. Voltak, akik a pnz egy rszt vsrlsi utalvny formjban kaptk meg. A nagyfelrknak extra juttatsknt a kett-ngyezer forintos dobozdjat tovbbi ezer forinttal egsztettk ki. A vesztegetk az egszsgbiztosttl eltulajdontott adatok alapjn ellenriztk, hogy az orvos valban felrta-e a forgalmaznak elszmolt mennyisget. Emellett az orvosltogatk s az orvosok is rendszeresen ksztettek kimutatsokat arrl, hogy az adott terleten mennyi ksztmny fogyott. Elfordult olyan is, hogy a doktor a felrt mennyisg igazolsra betegek ambulnslapjt, krhzi zrjelentst vagy a vnymsolatt is eljuttatta a gygyszercg vezetinek. Az adatok elemzse utn kivlasztott orvossal az orvosltogat kttt szerzdst a szponzorcira (Dan, 2004a). Termszetesen, ahogy ilyenkor illik, mindenki elhatroldik attl, amit egybknt is csinl. A Npszabadsg 2004. szeptember 6-i szmban az Innovatv Gygyszergyrtk Egyeslete (IGYE) s a Magyarorszgi 223

Depressziipar

Gygyszergyrtk Orszgos Szvetsge eltlte ezeket az aljas praktikkat, s kvetelte a bnsk meghurcolst. Mint nyilatkoztk, a vnyfelrs anyagi tmogatst a gygyszergyrtk sajt etikai kdexe is tiltja. A Npszabadsg munkatrsa szerint az orvosi weblapok frumain viszont azt rjk az orvosok, hogy farizeus az IGYE llsfoglalsa, mert alig van olyan cg, amely ne ajnlana fel juttatst, ha az orvos az termkeit rja fel. E knyv megjelensekor a nyomozs mg folyik. Ashley Wazana 2000-ben azt rta, hogy a gygyszercgek mr az oktatsban ott vannak, majd a rendszeres ltogatsokon s a folyamatos tovbbkpzseken fejtik ki hatsukat. A gygyszercgek vente 11 millird dollrt kltenek promcira, s ebbl tmillird az orvosltogatkon keresztl jelenik meg a gazdasgban. Ez a szerz szmtsai szerint (2000. vi adat) azt jelenti, hogy Amerikban minden orvosra 813 ezer dollrt kltenek a gygyszercgek. Greider szerint 2003-ban mr 16 millirdot. Olaszorszgban 2003-ban hetvenkt orvost s negyven Glaxogynkt helyeztek vd al, s tovbbi hromezer orvos ellen folyik vizsglat, mert 93 milli dollr rtk ajndkot vagy pnzt fogadtak el azrt, hogy tbb Glaxo-termket rjanak fel. 2002-ben a nmet rendrsg indtott nyomozst a Glaxo ellen, mert az pnzzel, illetve Vilgkupra vagy Forma1 versenyekre szl ajndkjeggyel jutalmazott nmet orvosokat szorgalmas Glaxo-receptrsrt. Az gyben ngyezer krhzi orvos s 380 Glaxo-alkalmazottat vdolnak, az elfogadott sszegek vagy utazsok rtke 50 s 25 ezer eur kztt mozog. Amerikban vizsglat indult a Schering-Plough gygyszercg ellen, mert kretlenl tzezer dollros csekkeket kldtt ksznlevl ksretben azoknak az orvosoknak, akik az gygyszert rtk fel. Tovbbi vd a cg ellen, hogy tlszmlzott a Medicaid betegbiztostnak, vele fizettetve meg az orvosok megvesztegetsre klttt pnzt. A furfangok kifizetdnek: 2002 s 2004 kzt a cg 8,3 millird dollros bevtelt rt el. Ebbl most tszzmillit betett a malacperselybe, hogy fussa majd a perekre. A nagy trkk a gygyszerforgalmazs fellendtsre, hogy a cgek az orvosokat kzvetlenl veszik r vizsglatok lefolytatsra. A gygyszergyri zsargon ezt beetetsi vizsglatnak nevezi. Olyan orvosokat 224

Betegsgipar

vlasztanak, akik egy adott gygyszertpusbl, pldul vrnyomscskkentbl sokat rnak fel. Az orvos fejpnzt kap a pszeudovizsglatba beszervezett beteg utn. A Schering-Plough minden betegrt, akit az orvos tlltott a cg gygyszerre, az Intron A-ra (interferon-alfa-2b), ezer-ezertszz dollrt fizetett. Ha ez igazi vizsglat lett volna, a beteg ingyen kapta volna a szert, itt viszont vagy a beteg, vagy a biztostja llta a kezels egy ve alatt a tbb ezer dollros gygyszerszmlt, amibl a Schering-Plough bkezen tmogatta az orvost a kutatsrt. Az effajta kutatsok persze kevsb orvostudomnyiak, inkbb a beteg zsebben folytatott kutatsokra emlkeztetnek, amit a 7-es buszon ms kutatk is elszeretettel folytatnak. Az orvosok ltal kldtt kutatsi jelentsekkel valsznleg a Schering-Plough kaznjait gyjtottk be reggelente. Hat mjspecialista 2004-ben elmondta Gardiner Harrisnak, hogy tzezer dollros csekket kaptak az Intron A-hoz val hsgkrt, s a ksrlevlben az llt, hogy ezt konzultcis djknt kapjk a csatolt elszmolsban rszletezett munkrt. Amikor megnztk a csatolt elszmolst, csak egy res paprt talltak a bortkban, melyre az volt nyomtatva: Elszmols. David A. Kessler s munkatrsai 2005-ben lertk egy vrnyomscskkent beetetsi vizsglatt. A gyrt cg megkeresett 2500 orvost, akik addig a konkurencia vrnyomscskkentit rtk fel, s rvettk ket, hogy betegenknt 85 dollrrt vgezzenek egy hatkonysgi s tolerlhatsgi vizsglatot krzetkben. Nyolcvant dollr nem nagy pnz, de az orvosnak ezrt csupn az j gygyszert kellett felrnia betegeinek s egy kis jelentst rni a gyrtnak. A jelents persze a szemtkosrban vgezte, hiszen a vizsglatot rulkod mdon nem a cg kutatsi, hanem marketingrszlege szervezte. Kessler ler egy msik technikt, amit tlltsi kampnynak neveznek. Olyasmi ez, mint a mobiltelefoncgek kztti harc. Amikor teltett a piac, mr csak egy lehet a cl: megszerezni a msik trsasg elfizetit. A cukorbetegek, a magas vrnyomsak, a magas koleszterinszintek, a depresszisak adott pillanatban mind elfizeti valamely gygyszercgnek. Az j gygyszert knl cg egyik lehetsge, hogy megtveszt reklmkampnnyal rveszi az orvosokat az j szer felrsra. Az egyik 225

Depressziipar

cg pldul minden tudomnyos megalapozottsg nlkl azt lltotta, hogy az szere a dohnyosok krben hatsosabb. Kedvenc szlogen a biztonsgosabb, a jobb felszvds vagy a kevesebb mellkhats; mindegyik lltst a marketingosztly tallja ki. Egy cg a patikusokat krnykezte meg, tlk szereztek adatot arra, melyik orvos r fel konkurens gygyszert, s fizettek nekik, hogy az orvosokat beszljk r az j szer felrsra. A patikusok azrt is pnzt kaptak, hogy a rgi gygyszert szed betegeknek tjkoztat anyagokat kldjenek az j gygyszerrl. A mesterkedsnek vgl az lett a vge, hogy tbb llam fgysze sszehangoltan vdat emelt kt gygyszercg ellen. Ez persze mindig benne van a pakliban. Tanulsgos trtnet a vrnyoms- s a koleszterinszint-cskkents a szvroham megelzsre vizsglat (ALLHAT) eredmnye s annak kezelse (Lenzer, 2003). A vizsglat a vrnyomscskkentsre hasznlt kt divatos gygyszercsoportot, a kalciumcsatorna-blokkolkat s az ACE-gtlkat hasonltotta ssze a hagyomnyos vzhajtkkal. Az eredmnyeket a JAMA kzlte 2002-ben (ALLHAT, 2002). Eszerint a vzhajtk olcsbbak s sokkal biztonsgosabbak. A vizsglat Cardura(doxazosin-) gt id eltt fel kellett fggeszteni, mert kiderlt, hogy 25 szzalkkal nagyobb a szv- s rrendszeri kockzat, s ktszer nagyobb a szvrohamok szma. Kevin Brode, egy gygyszercgeknek marketingtancsokat ad cg vezethelyettese azt nyilatkozta, hogy ez klnsebben nem fogja befolysolni az orvosok gygyszerfelrsi szoksait. Jllehet az orvosok azt gondoljk, egy negatv eredmny igenis vltoztatna gygyszerfelrsi szoksaikon, a vzhajtkat senki nem propaglja. Ha megjelenik, mint most, az ALLHAT eredmnye, azonnal tvent olyan rendezvnyt szerveznek majd, amely azt sulykolja, hogy mennyire j szerek a kalciumcsatorna-blokkolk vagy az ACE-gtlk. Vgl is ezek tzmillird dollros piacot jelentenek. A gyrt cg, ismerve az adatokat, ellenakciba kezdett. Egy kzvlemny-kutat cggel felmrettk, menynyire ismerik az orvosok az ALLHAT adatait. Mikor kiderlt, hogy nem szmotteven, gy dntttek, nem tesznek semmit az ALLHAT kommentlsa vagy cfolsa gyben, mert ppen ezzel hvnk fel a figyelmet a vizsglatra. Utastsba adtk orvosltogatiknak, hogy az ALLHAT-rl 226

Betegsgipar

csak akkor szabad beszlni, ha az orvos rkrdez. A cg kt alkalmazottja pedig dicsretet kapott, amirt a 2000-ben Kaliforniban rendezett kardiolgiai konferencia ALLHAT-eladsnak idejre vrosnz trt szerveztek a rsztvevknek. A The American College of Cardiology (Kardiolgusok Amerikai Kollgiuma) 2000 mrciusban kzlemnyt adott ki, melyben felszltotta az orvosokat, hogy hagyjanak fel a Cardura (doxazosin) felrsval. A gyrt cg egy bels dokumentumbl azonban kiderlt, hogy a cg azonnal kzbenjrt gygyszere rdekben a kardiolgiai kollgiumnl, s a nyilatkozatot pr rn bell egy enyhbb vltozatra cserltk ki a kardiolgiai kollgium weblapjn. A gyrt cg abban az vben tszzezer dollrral tmogatta a kardiolgiai kollgiumot. A cg vgl is gyesen keveredett ki a slamasztikbl, s a szer csak Amerikban 2000-ben 344 milli dollr rtk forgalmat hozott. A TAP gygyszercg tizenegy rtkestsi vezetje ll brsg eltt a vddal: orvosokat fizettek le, hogy a cg gygyszereit rjk fel a betegeknek. Korbban a TAP a Lupron nev hormongygyszere kapcsn mr fizetett 875 milli dollr bntetst, gyhogy rossz finak tartottk. A Lupront prosztatark kezelsre trzsknyveztk, de a TAP nem elgedett meg ennyivel, szmos ms problmra is reklmozta, pldul endometriosisra (mhen kvlre kerlt mhnylkahrtya-szvet; fjdalmat, meddsget okozhat) s mestersges megtermkenyt programokban a nk hormonlis mkdsnek tmeneti lelltsra. A szer propaglsra sutakat s golftrkat szerveztek, aki pedig nem szeretett sportolni, az btortsknt pnzt kapott (Zuger, 2004). Mint kiderlt, a Lupronnal val tarts kezels neurolgiai-idegrendszeri krosodst okoz. Mivel az endometriosist nem gygytja, csak szinten tartja, ezrt folyamatosan kell alkalmazni. A Lupron memriavesztst, csontfjdalmakat, csontritkulst, epilepszis grcsket okozhat vekkel a szer abbahagysa utn is. 1999-ig 6500 panasz rkezett az FDA-hoz, s huszont n halt meg felteheten Lupron-kezels kvetkeztben (Lazar, 1999). A szisztma, ami kezd kibontakozni elttnk, olyan, mint egy rossz orvosi krimi. Csecsebecskkel hipnotizlt orvosok hajtjk vgre a gygyszergyri szuggesztikat. A gygyszer, ami felrnak neknk, nem biztos, hogy neknk j, lehet, hogy csak a gygyszercgnek az. Amikor meg2 27

Depressziipar

krdezzk orvosunkat, gygyszersznket, torkukbl a gygyszergyr hangja szlal meg. Ha a mellkhatsok utn kutatunk, a hivatalos forrsok a gygyszergyrak ltal manipullt hamstott kpet mutatjk. Olyan gygyszerekkel etetnek minket, amikrl menet kzben derl ki, hogy hallosak. A modern ember a hatrtalan lehetsgek vilgban kiszolgltatott ksrleti patknyknt kvlyog az egszsggy labirintusban.

Tbbszrs publikls
Peter C. Gtzsche 1989-ban 244 publikcit elemzett, amelyek kzt 44 tbbszrsen publiklt klinikai prbt tallt. Hsz klinikai vizsglatot ktszer, tz vizsglatot hromszor s egy vizsglatot tszr jelentettek meg klnbz szerzk neve alatt klnbz lapokban. A negyvenngy tbbszrs publikci kzl harminckettben nem emltettk meg, hogy az adatokat mr (legalbb egyszer) kzltk. Mathias Egger s George Davey Smith 1998-ban elemeztk a tbbszrs publikci veszlyeit. A metaanalzisek kszti olykor kptelenek megllaptani, hogy ugyanazt a vizsglatot vagy annak egy rszt tbbszrsen publikltk, ha a szerzk kzt mg tfeds sincsen. Azt is megllaptottk, hogy a pozitv eredmnyt hoz vizsglatok hromszor valsznbben jelennek meg szakfolyiratokban, mint a sikertelen vizsglatok. E jelensgek az adott szer hatsnak tlrtkelshez vezetnek. Egyik idzett esetkben kt metaanalzis a mdostott Berinin P (heparin) trombziscskkent hatsval kapcsolatban ellenttes kvetkeztetsre jutott. Az egyikben az sszes felkutatott vizsglat eredmnyvel szmoltak, a msikban csak a publikltakval.

228

Betegsgipar

Szelektv publikls
Szelektv a publikcis gyakorlat, ha clja a negatv eredmnyek eltitkolsa s a pozitvak tlhangslyozsa a dntshozk s a piac befolysolsra. Ez alapveten srti a tudomnyos elveket s a gygytst, hamis sznben tntet fel gygyszereket. ltalnos a vlemny fggetlen kutatk krben, hogy egy gygyszer hatsossgt nem lehet a publiklt vizsglatok alapjn megtlni (Chalmers, 1990). John Yaphe s munkatrsai 2001-ben 314 gygyszervizsglatot elemeztek, s azt tapasztaltk, hogy gygyszergyrak ltal tmogatott, negatv eredmny kutatsok mindssze 13 szzalkt publikltk. Hans Melander s munkatrsai 2003-ban t SSRI svdorszgbeli bevezetst kvettk a publikcis aktivits elemzsvel. A svd gygyszer-engedlyezsi hatsgokhoz 42 vizsglat futott be, melynek fele negatv eredmnyt mutatott. A vizsglatokbl sszesen 38 publikci kszlt. A 21 pozitv eredmnybl 19 nll kutatsi beszmol szletett, a 21 negatv eredmnybl mindssze hat jelent meg nll kzlemnyknt. A pozitv vizsglatok a publikcikban 3,2-szer tbbszr jelentek meg. Jerome M. Stern s R. John Simes 1997-es vizsglata szerint a pozitv eredmnnyel zrul vizsglatokat ktszer-hromszor gyorsabban teszik kzz, mint a negatv eredmnyeket. A sikeres klinikai vizsglatok tlagos megjelensi ideje a vizsglat indulstl szmtott 4,7 v, a negatv eredmnnyel zrulk nyolc v. A negatv eredmnyek ksedelmes publikcija jelentsen befolysolja az egy adott pillanatban kszlt sszefoglalkat vagy metaanalziseket. Hasonl sszefggseket trt fel John P. Ioannidis 1998-ban is. Heikki M. Frick s munkatrsai 1987-ben kzltk egy koleszterinszint-cskkent vizsglatnak kedvez eredmnyeit, s a kvetkez hrom v sorn tanulmnyukat ngyszztvenen idztk. Ugyanennek a vizsglatnak voltak igen kedveztlen eredmnyei is, ezt hat vvel ksbb kzltk egy eldugott lapban (Frick s msok, 1993). Ennek a cikknek az idzettsge mindssze tizenht. Philippa J. Easterbrook s munkatrsai 1991-ben 487, 1984 s 1987 kzt lefolytatott kutatst elemeztek publikcis szempontbl. A szignifi229

Depressziipar

kns eredmnyt felmutat vizsglatokat valsznbben, tbbszr s rangosabb lapokban publikltk. A szakmailag ktelez kezelsi ajnlsokat annak alapjn fogalmazzk meg, hny pozitv s negatv eredmny vizsglat ltott napvilgot a kezelsi ajnls megrsig. Ebbl kvetkezik, hogy millik egszsgt s sorst dntik el a visszatartott s/vagy tbb v kslekedssel kzreadott negatv erdmnyek.

Az anyagi fggs hatsa a tudomnyos kvetkeztetsekre

Lisa A. Bero s munkatrsai 1992-es, valamint Mildred K. Cho s Lisa A. Bero 1996-os elemzskben kimutattk, hogy a gygyszergyrak ltal tmogatott kutatsokat gyakran a gygyszergyrak ltal szponzorlt szimpziumokon ismertetik, megkerlve ezzel a fggetlen megtltets folyamatt. A szinte mindig pozitv eredmny vizsglatok aztn megjelennek a cg ltal megvsrolt klnkiadsokban, amelyeket sokan ugyanolyan rtk publikcinak tekintenek, holott a tudomnyos kontroll teljes mrtkben elmaradt. Az anyagi rdekeltsg hatsa a publikcik sznvonalra s vgkvetkeztetsre nmileg kontrolllhat volna a szerzk rdektkzseinek kzzttelvel, de ezt nem szeretik nagydobra verni. Sheldon Krimsky s Lawrence S. Rothenberg 2001-es elemzse szerint 1396 nagy tekintly tudomnyos s orvosi folyirat kzl csak 16 szzalk publikcis politikjnak rsze az rdektkzsek kzlse. Krimsky egy korbbi vizsglatban 181 tudomnyos folyirat 61 134 kzlemnynek fl szzalkban tallt utalst a szerz gazdasgi elktelezettsgeire (Brownlee, 2004). Charles B. Nemeroff s Michael J. Owens 2002-ben sszefoglalt kzltek a kedlybetegsgek (depresszi, mnia) kezelsrl, melyben nmely gygyszert kevsb, msokat gretesebbnek minstettek. Egy pszichiter, Bernard J. Carroll felfigyelt arra, hogy az gretes kezelsnek minstettek kzt hromhoz Nemeroffnak kzvetlen anyagi rdeke fzdik, olyannyira, hogy a reklmozott lthiumtapaszra szabadalma van bejegyezve. Carroll levelet rt a Nature cm szaklapnak, krve, 230

Betegsgipar

hogy hozzk nyilvnossgra Nemeroff gazdasgi rdekeltsgeit, hogy az olvask meg tudjk tlni Nemeroff s Owens irodalmi ttekintsnek objektivitst. Miutn t hnapig hiba vrt, a The New York Timeshoz fordult (Brownlee, 2004). Ezt kveten Nemeroff s Owens rdekesmd ismt a Nature Neuroscience-ben vlaszolt (Nemeroff s Owens, 2003), s Nemeroff kzlte, hogy szemly szerint bszke arra, hny cg bizalmt lvezi, s csak a lap publikcis politikjbl fakadt, hogy nem kzlte anyagi elktelezettsgeit. gy ugye mindjrt ms: hogy Carroll nyilvn csak irigy, hogy nem fedezte fel a lthiumtapaszt. Ragasztotta volna ht inkbb a szjra. Richard Balon 2003-ban szintn gnyt z az rdektkzsek publiklsbl, s gy tnik, szmthat olvasi megrtsre. Balont arra breltk fel, hogy Healy cikkt az antidepressznsok ngyilkossg-fokoz hatsrl sztcinclja. Gnyos elemzse vgn felsorolja, hogy hny gygyszercgnl vezet kutat, tancsad, elad: Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Ciba-Geigy, Eli Lilly, Forrest, Glaxo (most GlaxoSmithKline), Novartis, Parke-Davis, Pharmacia-Upjohn, Organon, Pfizer, Roche, Sandoz, SmithKline Beecham, Solvay, TAP, Upjohn, USB Pharma, Wyeth. Majd viccesen hozzfzi: Biztosan kaptam ingyenlncsket msoktl is.

A Healy-gy
A tudomny fggetlensgt nyilvnvalan veszlyezteti a gygyszergyri szponzorls. Egy durva beavatkozst szles krben trgyalt az amerikai s a kanadai sajt, s a British Medical Journal is helyet adott az gynek a Hrek rovatban. Healy igazi bennfentes a pszichofarmakolgiban. Sokig hitt a gygyszeripar j szndkban; az 1991-ben kt szerztrsval kzztett els Prozac-ellenes rsa (Creany s msok, 1991), majd a szintn 1991-ben szletett nll kzlemnye mg abban a hitben szletett, hogy nincs nagy baj az SSRI-okkal, csak fel kell hvni az orvosok figyelmt a veszlyekre. Csakhogy r kellett dbbennie, hogy amit megrt, azt mr vek 231

Depressziipar

ta tudjk az Eli Lillynl. 2000 mrciusban a The Hasting Center Report tmogatsval megjelent egy Prozac-klnszm, amelyben hrom, pszichitria irnt rdekld filozfus, egy filozfia irnt is rdekld pszichiter, Peter Kramer s Healy rtak egy-egy tanulmnyt. Healy rsnak cme ez volt: Good Science or Good Business? [J tudomny vagy j zlet?]. Arrl szlt, hogy a modern alkmia tudomnya Prozacbl aranyat tud csinlni. A cikk tovbb azt lltotta, hogy a Prozac ngyilkossgot okozhat, ezt a Lilly mindig is tudta, s hogy a pszichitriai szakcikkek nvekv hnyada fantomrs. A klnszm megjelense utn derlt ki, hogy a The Hasting Center Report alaptvnyt az Eli Lilly tmogatta, s Healy cikkrt bosszbl minden tmogatsukat megvontk. Az alaptvny nem krt bocsnatot az Eli Lillytl (Healy, 2004). Mindekzben a Toronti Egyetem kiszemelte magnak Healyt, s mr 1998 ta trgyaltak rla, hogy ttelepl Anglibl. Az ajnlat gy szlt, hogy az egyetem professzora lesz, s vezeti majd a Centre for Addiction and Mental Health (Drogfggs s Mentlis Egszsg Kzpont) Hangulat s szorongsos zavarok programjt. 2000-ben meghvtk az egyetem 75. szletsnapjn tartand emlklsre is eladnak. Az elads eltti napon Healy megbeszlst folytatott leend munkatrsaival, s megterveztk j irodja berendezst. David Goldbloom, a kzpont vezetje igyekezett Healyt rbeszlni, hogy kltzzn t hamarabb, mint tervezte, mert nagy szksg van itt r. Aztn eljtt a nagy nap, Healy az emlklsen a pszichofarmakolgia szletsrl s jvjrl adott el. Az elads mindenkinek tetszett. Pr ra mlva azonban valaki azt mondta Healynek, hogy Goldbloomnak egy-kt dolog nem tetszett az eladsban. gy ht Healy este megkereste Goldbloomot. Goldbloom olyan volt, mint akit szlts rt. Csak annyira emlkezett az egsz eladsbl, hogy a Prozac ngyilkossgot okoz, az Eli Lilly tudta ezt, s hogy a pszichzis elleni szerek nagy dzisban agykrosodst okoznak. Jval ksbb Healy mg megtudta, hogy lltlag azt is mondta, hogy a pszichitriai szakcikkek nagy rsze fantomrs. Ami egybknt igaz, de ezt, valamint hogy az Eli Lilly tudta az ngyilkossgi kockzatot, Healy nem is emltette az eladsban. Csakhogy az Eli Lilly gyvdje, Nina 232

Betegsgipar

Gussack vgighallgatta Healy eladst, majd megkereste Nemeroffot, aki msnap egy pszichitriai lsen nagy hangon felvetette a Healy-krdst. Mire Healy hazatrt, mr egy e-mail vrta Goldbloomtl, melyben nyersen visszamondta szerzdst. Ekkorra mr sszellt a kp. A Toronti Egyetemet s a Drogfggs s Mentlis Egszsg Kzpontot az Eli Lilly tmogatta. s nem az volt a lnyeg, mit mondott Healy az eladson, hanem az, hogy mit rt a The Hasting Center Reportban. Az gy nagy port kavart, huszonht vezet tuds, kztk kt Nobel-djas tiltakozott, de az Eli Lilly nem felejt s bocst meg (Dyer, 2001). s Torontban mg nem is tudtk, micsoda blcs elrelts volt megszabadulni Healytl. Mert 2001 tavaszn megkezddtt az vszzad SSRI-pere, melyben Tim Tobin perelte a Glaxt. Tobin a veje volt Donald Schellnek, aki 1998-ban ktnapi Seroxat-szeds utn vgzett lnyval, felesgvel, unokjval, majd nmagval.

Ne marj abba a kzbe, amely etet tged!

Betty J. Dong farmakolgiai kutat 1987-ben szerzdtt a Flint Laboratories cggel, hogy teszteli a cg egy szintetikus pajzsmirigyhormonjt, az Euthyroxot (levothyroxin). Az id tjt a ksztmny piacvezet volt, naponta hatmillian szedtk, s ez volt a legdrgbb ksztmny a pajzsmirigyhormon-ptl szerek kztt. Azt vrtk, hogy a cg ksztmnye szignifiknsan hatsosabbnak fog mutatkozni a tbbi forgalomban lv ksztmnynl. A vizsglatok utn viszont az derlt ki, hogy a vizsglt ngy szernek csak az ra tr el. Dong kzz akarta tenni eredmnyeit a JAMA-ban, m a Flint perrel fenyegette meg a szerzt, aki hrom hnap mlva visszavonta tanulmnyt. Kzben a Flint megjelentetett egy tanulmnyt a vizsglatrl, azt lltvn, hogy az ltala ksztett hormon szignifiknsan hatsosabb. Dong cikke csak 1997-ben jelenhetett meg. A ht v kslekeds 1,4 millird nyersget hozott a a cgnek (Brownlee, 2004; Cohen, 2001). Dong esete ismt egy zenet volt a tudsoknak, hogy Ne marj abba a kzbe, amely etet tged!. 233

Depressziipar

Nancy Olivieri, a Toronti Egyetem professzora s kutatorvosa, amikor figyelmeztetni akarta betegeit az ltala tesztelt szer toxikus hatsra, a kutatst tmogat Apotex meg akarta semmisteni eredmnyeit egy nem nyilvnos szerzdsre hivatkozva. A kutat mgis figyelmeztette betegeit, hogy a szer rkkelt, mire a cg megszaktotta a kutats tmogatst, s megszntette kutati alkalmazst. Mikor a professzor ezek utn publiklni akarta a Deferipronra vonatkoz negatv eredmnyeit, az Apotex perrel, a Toronti Egyetem pedig elbocstssal fenyegette meg. A bartsgtalan bnsmd htterben az Apotex bartsgos 13 milli dollros ajndka llt. Olivieri cikke ktves kslekedssel jelent meg, s llsba csak a nemzetkzi tiltakozs hatsra vettk vissza (Cohen, 2001; Holtz, 1999). David Grahamrl mr esett sz, hsz ven t volt az FDA gygyszerbiztonsgi rszlegnek vezetje, s ldsos mkdse sorn tizenkt letveszlyes gygyszert vontak vissza, kztk a Vioxxot. Grahamet Amerikban nemzeti hsknt kezdik nnepelni, mert fittyet hnyt a gygyszergyri rdekeknek, s szentusi meghallgatsn leleplezte sajt munkahelyt, az FDA-t, rmutatva, hogy fnkei s kollgi tudatosan tagadtk el azokat az adatokat, amelyek idejben jeleztk volna egyes gygyszerek veszlyessgt. Btorsgrt a Forbes magazin 2004ben az v embernek vlasztotta. A gygyszeriparnak s az FDA lefizetett embereinek ebbl mr elege lett. Graham ellen sszeeskvst szttek, s mint a fggetlen sajt kitlalta, magas rang FDA-vezetk nvtelen telefonokkal igyekeztek befeketteni. Most az FDA weblapjn llshirdets olvashat: a gygyszerbiztonsgi rszleg lre j vezett keresnek. Graham tl komolyan vette a gygyszerbiztonsgot. Ami trtnt, az az igazsg mellkhatsa, rta egy fggetlen lap (Scherer, 2005).

234

Betegsgipar

Szellemrk, fantomszerzk, hamistvnyok

A szakfolyiratok szerkeszti hrom G-t emlegetnek lemondan: ghostwriter (fantomszerz), guestwriter (vendgszerz) s giftwriter (ajndkszerz). A hrom G lnyege, hogy a cikket nem a szerzk rjk, ami nmagban abszurdum a tudomny vilgban, ahol a szerz neve s szemlye fmjelzi a kutats vagy vlemny slyt s jelentsgt. Ez a hrom G a bunda hrom fajtja, amibe ltztetni lehet a pre cikkeket. A szakfolyiratokban ez az image-formls ipari mretekben folyik. Richard Smith, a British Medical Journal szerkesztje 2001-ben gy panaszkodott: Mi, az orvosi folyiratok szerkeszti aggdunk amiatt, hogy olykor olyan vizsglatokat jelentetnk meg, amelyekben a feltntetett szerz nem vett rszt, nem ltta a nyers adatokat, s nem szlt bele az adatok rtelmezsbe. Ehelyett a vizsglatot pnzel szponzor gyakran gygyszercg tervezi a vizsglatot, analizlja s rtelmezi az adatokat. Az olvask s a szerkesztk be vannak csapva. A legveszlyesebb formja a hamistsnak a fantomszerzsg. A fantomszerz nvtelen szakr, aki egy gygyszercg rendelsre elre megadott szempontok s anyagok alapjn legyrt egy tudomnyos kzlemnyt, amelyet aztn egy vagy tbb jl megfizetett neves kutat neve alatt publiklnak. A tbbrendbeli tudomnyos hamistsnak nincs semmilyen kvetkezmnye, pedig kzvetve emberek egszsgt, sokszor lett teszi kockra. Annette Flanagin s munkatrsai 1998-ban hrom nagyon rangos s hrom szkebb krben ismert lap 1996-ban megjelent cikkeit vizsgltk meg a szerzknek kikldtt anonim krdv alapjn; 809 cikkbl 93 (11 szzalk) bizonyult szellemszerzsgnek. A kutatsi beszmolk tlagosan 13 szzalkban, az sszefoglalk tlagosan 10 szzalkban szrmaztak fantomrktl, a rangos lapokban 16 szzalkuk. A cikk vizsglta a jutalomszerzk arnyt is (k olyan trsszerzk, akik tnylegesen nem vettek rszt a cikk megszletsben). Ez leginkbb etikai krds, s nem vonja ktsgbe a kzlt adatokat pont az a baj, hogy nyomatkosan hitelestheti ket. Mivel a megkrdezett szerzk 69 szzalka vlaszolt,

235

Depressziipar

csak tallgatni lehet, hogy akik nem vlaszoltak, rontottk vagy javtottk volna-e a statisztikt. Drummond Rennie s munkatrsai 2000-ban a fantomrk szmnak nvekedsvel indokolta meg, hogy a JAMA ezentl rszletes lerst kr arrl, melyik szerz mivel jrult hozz a cikk megrshoz. Antony Barrett 2003-as becslse szerint az orvosi lapokban megjelen cikkek fele fantomszerzktl val, s a nevket s reputcijukat klcsnz tudsok pnzt kapnak azrt, hogy nevk alatt jelenhet meg a publikci. A cikkek clja, hogy az orvosokat meggyzze egy adott szer vagy eljrs hatkonysgrl. Susanna T. Reest felkavarta a British Medical Journal egy cikke, amely az orvosok s a gygyszeripar sztvlasztst srgette, s a szerkesztsghez cmzett levelben (Rees, 2003) lerja, hogy vekig dolgozott asszisztensknt egy orvosi cikkeket r gynksgnl, ahol tbbek kzt az volt a feladata, hogy a folyiratokhoz benyjtott cikkek s absztraktok elektronikus formjbl eltvoltson minden nyomot, ami a fantomszerzkre utal, s berja azokat a szerzket, akiknek megvsroltk a nevt. Ez mindenfle technikai trkkket ignyelt, ugyanis a szvegszerkesztk rengeteg nyomot rnak bele a dokumentumokba a felhasznl szmra lthatatlan mdon. A cikkek megrendeli termszetesen a gygyszercgek voltak rja Rees. Melody Petersen (2002a) rszletesen lerja, hogyan zajlanak a dolgok a kulisszk mgtt. A hiperaktv gyerekeknek felrt stimulnst, a Ritalint forgalmaz cg konkurense megjelent a piacon egy tizenkt rs elnyjtott hatst biztost termkkel, mire vlaszknt a cg elllt a Ritalin LA nev vltozattal, amely nyolc-kilenc rn t hatsos. Vizsglat nem llt rendelkezsre, amellyel igazolni lehetett volna, hogy ez a szer jobb, mint a konkurens. A gygyszercg tancsadi oldottk meg a problmt: meggyztek kt professzort, John S. Markowitzot s Kennerly S. Patrickot (Dl-karolinai Orvosi Egyetem), hogy a mr meglv sszefoglal cikkket rjk t gy, hogy a cikk vgkvetkeztetse az legyen, hogy a Ritalin LA igen hatkony szer, s jobb, mint a tizenkt rn t hat konkurens gygyszer. A kziratot Linda Logdberg rta meg, aki anatmusknt tizenkt ve szellemrsbl lt az Intramed nev cg alkalma236

Betegsgipar

zottjaknt. Logdberg megkapta a cgtl a vzlatot, valamint a konklzit, s pr nap alatt megrta a nyers vltozatot. A cikket ezutn elkldtk a gygyszercgnek, az jvhagyta, vgl a professzorok megkaptk a nevk alatt megjelen cikket s a nevkrt jr pnzt. Melody Petersen (2002a, 2002b) a Neurontin (gabapentin) trtnett is ismerteti. A gygyszert epilepsziaellenes gygyszerknt trzsknyveztk, de csak kiegszt kezelsre szlt az engedly. m a gyrt cg, a Warner-Lambert szerette volna, ha a szert szleskren alkalmazzk: figyelemzavaros gyerekeknl, neurolgiai fjdalmakban, bipolris betegsgben, migrnben, gygyszer- s alkoholmegvons sorn kialakul epilepszis rohamokban s nyugtalanlb-szindrmban, valamint epilepsziban. Ezekben a krkpekben s nll gygyszerknt epilepsziban az FDA nem engedlyezte a gygyszert, mivel nem bizonyult hatkonynak, azonban az amerikai gygyszertrvnyek rtelmben, ha egy gygyszert valamilyen indikcival bevezettek, onnantl az orvosok sajt felelssgkre brmire felrhatjk. A gyrt cg teht olyan cikkeket rendelt, amelyek igazolni ltszanak a Neurontin hatsossgt ezekben a krkpekben is, s lefizetett orvosok neve alatt publiklta azokat. Az gyet a bostoni llamgyszsg perre vitte, melynek sorn kiderlt, hogy a gyrt cg nemcsak fantomrsokat alkalmazott a Neurontin nem igazolt indikcis terleteken val elterjesztsrt, hanem fizetett is azoknak az orvosoknak, akik sok Neurontint rtak fel. Az orvosokat Hawaiiba vagy Floridba vitte nyaralni, meg az 1996-os atlantai olimpira utaztatta. Volt olyan orvos, aki 308 ezer dollrt kapott sztnzsknt, hogy konferencikon ms orvosokat is rvegyen a szer alkalmazsra. A cg igyekezett rvenni az orvosokat, hogy a szksgesnl nagyobb dzisban rjk fel a szert hadd fogyjon! A gyr kt reklmcget krt fel szellemrsok ksztsre, cikkenknt tizenktezer dollrt fizetett, s az orvosok, akik nevket adtk a cikkekhez, fejenknt ezer dollrt kaptak. 2000-ben a kampny hatsra a Neurontin 78 szzalkban olyan betegsgekben rtk fel, amelyekben hatsa nem volt igazolva. A szer forgalma 1995-ben 97,5 milli dollr volt, 2003-ban mr 2,7 millird. A gygyszer hatsra ktezren kvettek el ngyilkossgi ksrletet, szzhatvanan pedig vgzetes ngyilkossgot. Most az utdcg, a Pfizer, amely kzben a Neurontin 237

Depressziipar

gyrtjt felvsrolta, 430 milli dollrt fizetett azrt, hogy elejtsk a vdat (Barrett s msok, 2004). Az American Journal of Medicine szerkesztje azt nyilatkozta, hogy szerziket nem vethetik al hazugsgvizsglatnak, knytelen hinni nekik, ha azt lltjk, k a cikk szerzi. A British Medical Journal szerkesztje szerint a lektori folyamat nem alkalmas csalsok leleplezsre, mert alapfeltevs, hogy a cikk rsa sorn minden becsletesen trtnt. Egybknt a Szellemrk Nemzetkzi Szvetsgnek honlapja elrhet a www.ghostwritersinternational.net cmen, ahol brki rendelhet tlk brmit igazol cikket.

Csal tudsok
2003 februrjban a The New England Journal of Medicine-ben nyolc szerz cfolta s visszavonta (Coats s msok, 2003) azt a 2002 oktberben nevk alatt megjelent publikcit (Shamim s msok, 2002), amely rszletesen ler egy kezelsi mdszert s annak klinikai vizsglatt. Andrew J. S. Coats s munkatrsai 2003-ban a szerkesztsghez eljuttatott levelkben azt rtk, hogy a szerzk tbbsge nem olvasta a cikk kziratt, s a cikkrl akkor szereztek tudomst, amikor az megjelent. A szerkeszti kommentr szerint az egyik trsszerz bevallotta, hogy a cikk benyjtsakor s a korrektrk sorn mindvgig alhamistotta a tbbi szerz nevt (Curfman s msok, 2003). De el lehet ezt hinni? Nyilvn mind a nyolc kutat rszt vett a csalsban, aztn valaki rjtt, taln a lap szerkesztsge, s a kutatk a szerkesztsggel kzsen kifundlt nvtelen parasztldozattal kihtrltak a knos gybl. A klinikai vizsglat vakjban fantomvizsglat volt, csak a fantzia vilgban ltezett. A tudomny tele van rtktelen, mondvacsinlt tanulmnyokkal, mert a nemzetkzi tudomnyos letben csak annak van rangja, aki kilszmra publikl. Ez a publikcis hajsza Magyarorszgon is szli a rengeteg semmitmond tanulmnyt. Milli dollrok s forintok sorsa dl el azon, 238

Betegsgipar

hogy a szerznek elg hossz-e a publikcis listja, hogy rsai s elg neves lapokban jelentek-e meg. Sok burjnz fantzij kutatnl jelenik meg az adathamists Mefisztja, aki azt sgja: add el a lelkedet, s cserbe kapsz sok-sok publikcit s sztndjat. Van, aki megvrja, hogy gygyszergyri gynk kpben megjelenik az rdg, van, aki ntevkeny. ntevkeny ember Eric Poehlman professzor is, a Vermont Egyetem kutatja, aki 2005 mrciusban nmi nyomsra bevallotta, hogy tz ve alaktgatja adatait, mint szobrsz az agyagot, hogy az jjjn ki, amit meglmodott, s ami persze jl eladhat. Tz v alatt elismert szakemberr vlt az regedssel s klimaxszal jr testi vltozsok s energia folyamatok kutatsa tern. Ktszz publikcija jelent meg neves lapokban, s most tallgatni lehet, melyik igaz s melyik hamistvny (Payne, 2005). Cikkeire tbb szzan hivatkoztak, knyvek jelentek meg, melyek rszben az kutatsaira pltek. Harold C. Sox az Annals of Internal Medicine szerkesztje mr 2003-ban szerkeszti kzlemnyben jelentette be Poehlman 1995-s cikknek visszavonst a napvilgot ltott adathamists miatt. A visszavont cikkben Poehlman s munkatrsai fabriklt adatok alapjn azt a keser kpet vettettk a nk el, hogy klimax utn egykettre leplnek. Az egyik vizsglati alany, Susan Real rendszeres aerobikkal s egszsges letmddal tartotta remek kondciban magt. Mikor megtudta tesztje eredmnyeit: hogy izmai a sport ellenre rohamosan sorvadnak, nem akart hinni a flnek. Beszlni akart Poehlmannal, de az csak visszazente, hogy sajnos a tnyek, azok tnyek. Susan depressziba esett, de most mr is tudja, hogy a tnyek nem mindig tnyek. Poehlman nemcsak a tudomnyt csapta be, hanem vizsglati alanyait is, akik vente sok-sok idt tltttek nkntesen jjel s nappal a krhzban, hogy mrseket vgezhessenek rajtuk. Az adatokat aztn Poehlman hazavitte, rnzett felesgre, s minden pozitv adatot elltott negatv eljellel. Msnak se legyen j, gondolhatta magban. A kutat krlbell tzmilli dollr sztndjat gyjttt be tzves adatfarigcslsa alatt, ezrt most t v brtnbntetst kaphat. Barry Garfinkel ngyilkossg-kutat azon ritka kivtelek kz tartozik, akik tzbe tettk a kezket egy antidepressznsrt, s megget239

Depressziipar

tk vele. A kutatt csals vdjval hathavi brtnre, ngyszz ra kzmunkra s 214 ezer dollr bntetsre tltk. Garfinkelt az Anafranil (clomipramin) vizsglatval bzta meg a Ciba-Geigy, pontosabban azzal, hogy biztonsgos-e gyermekkori knyszerbetegsgben. Garfinkel tl macersnak tallta a vizsglati tervet: havonta behvni s tzetesen megvizsglni a betegeket. Ehelyett vagy levlben rdekldtek a beteg hogylte fell, vagy orvosilag kpzetlen asszisztenseivel vizsgltatta meg ket, s meg nem engedett gygyszereket is alkalmaztak a gyerekeken, ha gy lttk, kiesnnek a vizsglatbl a mellkhatsok miatt. Garfinkel vgl is olcsn megszta, sszbntetsknt ugyanis 125 vet is kaphatott volna (Henkel, 1994). Brian C. Martinson s munkatrsai 2005-ben vgzett felmrsben nv nlkl az amerikai kutatk egyharmada vallotta be, hogy plgiumot, adathamistst, a tnyek megvltoztatst, statisztikai manipulcit stb. kvetett el a siker s anyagi haszon rdekben.

Kezelsi ajnlsok, gygyszerbevezets

A kezelsi ajnlsokat az llami egszsggy szakhatsgai fggetlen szakemberekkel ratjk, s ezek vekre meghatrozzk, hogy egy-egy betegsgben milyen gygyszereket s eljrsokat kell elssorban alkalmazni, mi a teend a kezelsre nem reagl esetekben stb. Egy-egy ilyen kezelsi ajnls elvileg a hozzfrhet sszes tudomnyos tnyen kell alapuljon, vagyis a kor tudomnyos llspontjt kell tkrzze. A kezelsi ajnls a modern orvoslsban az a standard, ami elvileg a beteg rdekben szletik, hogy kapja meg mindenki a ltez legjobb kezelst. Alkalmazsa az orvosra nzve ktelez. Mra a kezelsi ajnls a gygyszergyri marketing kzdterv vlt. Minden gygyszercgnek ugyanis az az rdeke, hogy a tudomny mai llsa szerint az gygyszere kerljn ki gyztesen, az minstsk a lehet legjobb kezelsi alternatvnak. Hogy lehet ezt elrni? Meg kell hamistani az elrhet tudomnyos adatokat s le kell fizetni a fggetlen szakrtket. 240

Betegsgipar

Niteesh K. Choudhry s munkatrsai 2002-ben azt vizsgltk, menynyire fggetlen szakrtk rjk a klinikai kezelsi ajnlsokat, amelyek irnyadak az orvosok szmra az egyes betegsgek kezelsben. A szerzk negyvenngy USA-beli s eurpai orszgbeli klinikai kezelsi irnyelv megalkotsban rszt vev 197 szerz rdekeltsgeit vizsgltk, ebbl szzrl tudtak kikldtt krdvvel rtkelhet adatokat gyjteni. A szerzk 87 szzalkrl lehetett kimutatni valamilyen kapcsolatot gygyszercgekkel: kutatsi, utazsi, tovbbkpzsi tmogatsban rszesltek (rendre 58, 53 s 51 szzalk), fizetett eladknt vettek rszt valamilyen tudomnyos frumon (64 szzalk), alkalmazottknt vagy tancsadknt dolgoztak gygyszercgeknl (38 szzalk). Klinikai ajnlsonknt tlagosan 81 szzalkos volt a szakrtk elktelezettsge. A szakrtk 59 szzalka vett rszt olyan klinikai ajnls megfogalmazsban, amelyben annak a cgnek a gygyszert is ajnlottk, amelytl fggtek. A negyvenngy klinikai ajnlsbl mindssze egyben jeleztk, hogy a szerzk anyagi fggsben vannak valamely gygyszercgtl. A szerzk igen kis hnyada vlte gy, hogy rdekkapcsolatai befolysoltk volna az ajnls megfogalmazsban. Ms vizsglatokbl tudjuk azonban, hogy ez a hats nagyon is jelents. A felmrsbl az is vilgoss vlt, hogy a kezelsi ajnlsok megrsra felkrt szerzk rdektkzseinek firtatsa az esetek dnt tbbsgben teljesen formlis. Ha valaki le akarja tagadni, letagadhatja minden kvetkezmny nlkl. Jeanne Lenzer 2002-es oknyomoz rsban felfedte, hogy az American Heart Association (Amerikai Szv Trsasg) stroke- (agyvrzs vagy trombzis) s infarktusszakrti 2000-ben elsnek vlasztand kezelsnek ajnlottk a Genentech ltal gyrtott Alteplase nev szert az relzrdsos stroke s infarktus esetn. Az Alteplase hatsmechanizmusa az, hogy serkenti az eret elzr vrrg enzimatikus felolddst. A szert a trsasg kampnyolsnak hatsra az 1990-es vek kzeptl mr addig is ngyszzezer betegen alkalmaztk vente. A 2000. vi kezelsi ajnlst egy olyan vizsglat eredmnyre alapoztk, amelyrl kiderlt, hogy szndkos csaltak a szer hatkonysgnak bizonytsra. Az Alteplase gygyszert kap csoport tagjai ugyanis sokkal enyhbb stroke241

Depressziipar

ban szenvedtek, mint a placebocsoport tagjai, mi tbb, az Alteplasecsoport betegeinek ngytdrl utbb az is kiderlt, hogy nem is volt stroke-juk, gy rthet, hogy szpen felpltek (Marler s msok, 2000). Azt is elfelejtettk megrni, hogy az adatok 31 szzalkt flretettk, mert akkor az ellenkezje jtt volna ki. A tanulmny tulajdonkppen a Genentech gygyszercg reklmcikke volt. A kifelejtett 31 szzalk ugyanis arrl szlt, hogy ha az agyvrzst kapott betegek az agyvrzst kvet hrom rn bell kapjk a kezelst, akkor a placebocsoporthoz kpest 4,5-szer valsznbben halnak meg. Az ajnls alapjul szolgl vizsglattal szemben hat szablyos vizsglat viszont egyrtelmen azt igazolta, hogy az Alteplase alkalmazsa stroke-ban fokozza a hallozst. A nyeresgvgybl elkvetett tmeges gyilkossgrt mg csak meg sem fedtk az ajnlst megszvegezket. s olyan nagyon meg sem rendltek a trsasgnl, mert 2004-ben jabb stt zelmkre derlt fny. Az Amerikai Szv Trsasg s a Nemzeti Egszsgintzetek koleszterinszint-cskkentkre vonatkoz klinikai ajnlst kilenc olyan szakrt lltotta ssze, akikbl nyolc anyagi rdekeltsgi kapcsolatban llt koleszterincskkentt gyrt gygyszercgekkel. Az egyetlen valban fggetlen kutat, aki koordinlta a bizottsgot, James Cleeman, a szervezet weblapjn megjelentette a nyolc msik kutat elktelezettsgeit. Nmelyik helyettesthetn a telefonknyv gygyszercgeket tartalmaz oldalt. Csak az rthetsg kedvrt rdemes itt egy kis kitrt tennnk. A Bayer 1998-ban jelent meg a piacon Baycol nev a sztatin-vegyletcsoportba tartoz koleszterinszintcskkentjvel, melynek kapcsn az els hallesetet 2000-ben regisztrltk. A mellkhats lnyege, hogy krlbell minden ezredik emberben a szer hatsra az izomsejtek fokozatosan sztesnek, ennek els jelei az izomfjdalmak. Majd a vrramba kerlt fehrjk veseelgtelensget okoznak, s ez a hall kzvetlen kivltja. A mellkhats felismerst kveten ismt huzavona kezddtt, vajon indokolt-e a szert bevonni, vagy elg a figyelmeztets. Az els jelentett eset utn, a 2001 augusztusban megtrtnt visszahvsig tovbbi harminc ember halt meg Amerikban. A halleset szmt sszesen 242

Betegsgipar

ktszzra becslik, de szmolnunk kell azzal, hogy minden szzadik embernl mjkrosods lpett fel a szer hatsra. Fggetlen szakrtk figyelmeztetnek, hogy a jelenleg forgalomban lv koleszterinszint-cskkent gygyszerek tbbsge szintn sztatinvegylet. H. Bryan Brewer, a koleszterinszint-cskkentk ajnlst jegyz egyik kutat az amerikai Nemzeti Egszsgintzetek vezet szakembere, egyben az AstraZeneca fizetett embere. Az a cg, amelynek gyrtmnya a Crestor nev, 2003-ban trzsknyvezett j koleszterinszint-cskkent. Brewer a szert reklmozk ltal vilgszerte idzett tanulmnyt kzlt 2003-ban, azt lltva, hogy izomsejtsztess s veseelgtelensg nem trtnt a vizsglatban (valjban nyolc izomsejtsztesses eset s hrom veseelgtelensg fordult el), s hogy ez a szer kedvezbb hats, mint a piacon elrhet eddigi koleszterinszint-cskkentk. A tanulmnyban Brewert gy tntetik fel, mint a Nemzeti Egszsgintzetek fggetlen kutatjt. Valjban Brewer apanzsa, csak amit leglisan bizonytani lehet, 31 ezer dollr az AstraZenectl s sszesen 114 ezer dollr ngy msik gygyszercgtl. A cikk a The American Journal of Cardiology szuplementumban (egy szaklap idszaki klnszma) jelent meg (Brewer, 2003). Tudjuk, hogy a klnszmok kiadst gyakran a cgek veszik meg, mert ezekben tudomnyos kontroll nlkl jelentetnek meg tudomnyosnak lczott reklmtanulmnyokat, mikzben gy tnik, mintha a neves orvosi szaklap felelne a tartalomrt. Az AstraZeneca tonnaszmra vsrolta meg a szuplementumot, s osztogatja vilgszerte a kongresszusokon, bizonytva, hogy a Crestor a legjobb koleszterinszint-cskkent, ami valaha is ltezett. A Public Citizen betegjogi szervezet 2004 mrciusban petciban kvetelte a Crestor piacrl val visszahvst. A Crestor klinikai elvizsglatai sorn olyan nagy szmban alakult ki veseelgtelensg s izomsejtsztess, hogy a 80 milligrammos adagols vizsglatot lelltottk. A megismtelt 40 milligrammos vizsglat sorn nyolc izomsejsztesses esetet tapasztaltak. Ennek ellenre a szert az FDA 2003-ban trzsknyvezte. Kilenc hnap alatt hivatalosan 37 izomsejtsztesses esetet regisztrltak, s a betegek kzt volt, aki csak minimlis adagot szedett. 243

Depressziipar

Tbb fggetlen szakrt elemzse szerint a Crestor hetventszr gyakrabban idz el veseelgtelensget, mint az sszes tbbi piacon lv koleszterinszint-cskkent. David Graham FDA-szakrt szerint a Crestort vissza kne vonni a piacrl, mert a Baycol-eset ismtldik meg ltala. Mint tudjuk, nem a Cresort, hanem David Grahamet vontk vissza llsbl. Kzben, mintha mi sem trtnt volna: Magyarorszgon a X. Kardiolgiai napon az AstraZeneca tmogatsval szimpziumot rendeztek Kardiovaszkulris rizikcskkents a csillagok kztt s itt a Fldn cmmel. Az eladsok termszetesen a Crestort dicstettk [az egyiknek a cme: Statinok egyms kzt: a Rosuvastatin (Crestor) mint egynisg]. A dicsts mindig a szer bevonst megelz pillanatig szokott tartani. Utna pedig hirtelen csnd tmad. Az amerikai j nemzeti koleszterinszint-cskkentsi program ajnlsa alapjn tovbbi htmillira becslik azon amerikaiak szmt, akiknek koleszterinszint-cskkentt fognak felrni (Johnson, 2004). Ami igazn meredek a koleszteringyben: valsznleg az egsz egy blff, a koleszterinszint nincs kapcsolatban a szv- s rrendszeri kockzattal. Vagyis megint az a helyzet, hogy szzmillik teszik kockra egszsgket minden vrhat haszon nlkl. Uffe Ravnskov a The Cholesterol Myths [A koleszterinmtoszok] cm, 2000-ben megjelent vaskos knyvben lpsrl lpsre mutatja ki, hogyan vezetik flre az embereket orruknl fogva egy alapjaiban tves hipotzissel. Shane Ellison gygyszerkutat Hidden Truth About Cholesterol-Lowering Drugs [Az eltitkolt igazsg a koleszterincskkent gygyszerekrl], online is elrhet knyve rviden sszefoglalja az egsz koleszterinhisztria mgtt rejl igazsgot. Az Egyeslt llamok trvnyek tiltjk, hogy az FDA olyan szakrtket alkalmazzon, akik anyagilag rdekeltek a gygyszeriparban, az FDA azonban 1998 s 2000 kztt ezt a trvnyt nyolcszz alkalommal megszegte. 159 ls 55 szzalkban a jelen lv s szavaz szakrtknek legalbb a fele anyagilag elktelezett szemly volt. Az ltalnosabb gygyszerpolitikai elveket trgyal 57 lsen a rsztvevk 92 szzalka a gygyszergyrak elktelezettje volt. Szzkt olyan lsen, ahol specifi244

Betegsgipar

kus dntst hoztak, pldul gygyszer-visszahvsrl rendelkeztek, tlagosan a szakrtk egyharmada volt anyagi fggsben a gygyszeripartl. A bizottsgok dntst az FDA egy kivtelvel minden esetben elfogadta. Egy-egy ilyen dnts a gygyszercgek millirdjairl szl, nem csoda ht, hogy a cgek nem szeretnk a vletlenre bzni a dntseket. Csak visszautalnk az antidepressznsok kapcsn 1991-ben, majd 2004-ben lefolyt FDA-n belli vitkra, amelyek sorn pusztn csupn arrl kellett dnteni, figyelmeztessk-e az embereket az antidepressznsok szedsvel jr relis veszlyre. Mindennl beszdesebb, hogy nlunk nemhogy nincs a gygyszerekhez ngyilkossgi veszlyre figyelmeztet kittel, de mg hivatalosan is tagadjk a veszly ltt.
1994-ben az FDA elfogadta a Rezulint (troglitazon) diabteszes betegek cukortolerancijnak nvelsre. A szert nagy ovci ksrte, a The New England Journal of Medicineben tanulmnyok jelentek meg, melyek bizonytottk, hogy a szer nem toxikus s jl tolerlhat. A szert mintegy ngymillian szedtk, nemcsak cukorbetegek, hanem fogyni vgyk s meddsgi problmkkal kszkdk is. 1997-ben azonban az FDA mr viszszajelzseket kapott, hogy a szer mjkrost hats (ekkorra Angliban mr be is tiltottk). De a gyrt cg, a Warner-Lambert s az FDA tancsad testlete egszen 2000-ig ellenllt a szer visszavonsnak (www.fda.gov/bbs/topics/news/new00721.html). Ez id alatt 63 halleset s 93 irreverzibilis mjkrosods lpett fel, legalbbis ennyit jelentettek. A halottak becslt szma 630. A szert kor mnyzati pnzekbl tmogatott vizsglatokban teszteltk, de mint kiderlt, huszonkt vezet kutatbl tizenkett pnzgyi tmogatst kapott a gyrt cgtl. Az FDA tizenkt fs tancsad testletbl, amely tovbbi harminc hnapig a piacon tartotta a szert, ngy szavazattal br tag anyagi fggsben llt a gyrt cggel (Brownlee, 2004). A Warner-Lambert 1,8 millird dollrral gazdagodott ez id alatt.

A Propulsid (nlunk Coordinax, nemrg bevontk) gyomorgsre kifejlesztett gygyszer volt. A refluxbetegsg szintn gygyszeripari fejleszts, hogy a savmegktket s klnfle receptorblokkolkat rengeteg embernek jl el lehessen adni. Ma mr ott tartunk, hogy a felntt lakossg 3040 szzalkt tekintik bepalizhatnak. A Propulsidot 1993ban trzsknyvezte az FDA, nem trdve azzal, hogy a vizsglatokban 245

Depressziipar

a betegek 2,4 szzalkban szvritmuszavart okozott, s nyolc, hatvesnl fiatalabb gyerek meghalt. A Propulsid amerikai forgalma 2000-ig 2,5 millird dollr, ekkor vgre bevontk. Visszavonsig csak Amerikban mintegy hromszz hallesetrl tudnak, br a mellkhatsok alacsony jelentsi arnyt figyelembe vve a hallesetek szma hrom- s harmincezer kztt lehet. Ezenfell legalbb huszonngy gyermekhallrl tudunk, ezt is lehet szorozni. A hirtelen csecsemhall ugyanis e szer nlkl is ismert s flelmetes jelensg, nem biztos, hogy a halottkm mindig szrevette a kapcsolatot a gyomorgs s a csecsemhall kztt. A szert vilgszerte forgalmaztk, s rdekes krds, hogy nlunk mirt lehetett egszen 2004-ig forgalomban tartani. Aki rkeres az interneten a Propulsid magyar mrkanevre, a Coordinaxra, dbbenten tapasztalhatja, hogy pldul a www. babanet.hu vagy a www.gyerekklinika.hu weblapon csecsemknek, st koraszltteknek is ajnljk, s biztonsgosnak tartjk. Pedig soha, de soha nem igazoltk, hogy csecsemkn alkalmazhat! A Magyar Gygyszersz Kamara frumn egy aggd anyuka tizenhat hnapos gyermeknek prblt szerezni Coordinaxot. Csak remlhetjk, hogy akcija sikertelen maradt. Nagy vihart kavart Fred E. Silverstein s munkatrsai 2000-es kutatsi beszmolja. A szerzk az egyik szelektv cox2 bnt, a Celebrex hatst hasonltottk ssze ms nem szteroid gyulladscskkent s fjdalomcsillapt szerekkel. A Celebrex forgalma akkorra mr 3,5 millirdot tett ki. A 8059 betegen lefolytatott vizsglatban hat hnapos kvets sorn azt kaptk eredmnyl, hogy a Celebrex, a klinikailag indokoltnl nagyobb adagban is, szignifiknsan kevesebb gyomor- s blrendszeri problmt (pldul vrzst) okoz, mint az ibuprofen (Advil, Algoflex) vagy a diclofenac (Cataflam, Voltaren). A JAMA felkrte Michael Wolfe-ot mint fggetlen szakrtt a vizsglat rtkelsre. Wolfe az adatok alapjn pozitvan rtkelte az eredmnyeket, de amikor ksbb mint FDA-szakrt bepillantst nyert a vizsglat teljes adatbzisba, ereiben megfagyott a vr. Kiderlt ugyanis, hogy publiklsakor a szerzknek mr birtokban volt a 1215 hnapos kvets eredmnye is, amely szerint az ajnlott s biztonsgosabbnak min246

Betegsgipar

stett Celebrex hossz tvon sokkal nagyobb arnyban okoz gyomors blrendszeri vrzseket, s hromszor gyakrabban okoz slyos szv- s rrendszeri elvltozsokat. A tanulmny szerzi egytl egyig a gyrt cg alkalmazottjai vagy konzultnsai voltak. A dolgok menete teht a kvetkez: Az agyonbuherlt gygyszergyri vizsglatokban ellltjk a f bizonytkokat. A tbbszrs publikcikkal garantljk a pozitv eredmnyek flnyt. A fantomszerzk megtmogatjk egy-egy j tanulmnynyal, sszefoglalval a bizonytand ttelt. A szaklapok mr visszavertek egy csom akadkoskod, negatv vizsglatot. gy mr sok-sok elszrs eleve kiirtotta azokat a mcsingos tanulmnyokat, amik megakasztank a metaanalzis darljt. Ha mgis marad valami csontocska, azzal meg elbnnak a metaanalitikus szakcsok. A metaanalzisek ksztik el a nyeresget hoz kezelsi ajnlsokat. A kezelsi ajnlsok a leghatsosabb fegyverek a gygyszergyrak kezben, mert vekre, vtizedekre kijellhetik egy-egy betegsg kapcsn a szakma llspontjt. Minden t a kezelsi ajnlsokba vezet. Amelyik gygyszergyr be tudja sni magt egy kezelsi ajnlsba, az vekre biztostja meglhetst.

Gygyszergyri reklmtevkenysg
Ha a tudomnyra gondolunk, a Curie hzaspr jut esznkbe, ahogy nagy stkben kavarjk az olvadt szurkot, s vizes falu pincelaksukban hajtjk prnikra rdiumittas fejket, vagy esznkbe juthat Semmelweis, akit rletbe kergettek, de makacsul lltotta, hogy a karbolsavas kzmoss eltvolt valamit az orvosok kezrl, ami a gyermekgyi lzat okozza. A tudomny a fejnkben egyet jelent az emberisg rdekben kifejtett ldozatos munkval, melyben az igazsg mindenek eltt ll. Az orvostudomnyi kutatsokbl lassan kivl gygyszerkutatst hasonl nimbusz vezi. A valsg azonban olyan kibrndt, mint amikor Csipkerzsika nem a mesebeli vrkastlyban a dalis kirlyfi cskjra bred fel, hanem a disznlban egy koca kpen nyalintsra. 2 47

Depressziipar

j orvossg, j remny, hirdette a gygyszercgek 2003-as amerikai kampnya. Az amerikai gygyszercgek tvenezer kutatja szenteli lett annak, hogy az letnk jobb legyen, llt az egsz oldalas jsgreklmokban. Richard I. Smith, a gygyszergyrak szvetsgnek helyettes vezetje azt nyilatkozta, hogy ha nem lltjk meg a generikumok nyomulst, a cgek nem lesznek motivlva j gygyszerek kifejlesztsre. s garantlom nknek, ha most nem is, de letk egy pontjn, mindenki, aki itt l ebben a teremben, beteg lesz, s gygyszerre lesz szksge. A krds az: lesz-e akkor gygyszer nknek? (Greider, 2003) A gygyszergyrak a magas gygyszerrakat azzal indokoljk, hogy egy-egy j gygyszer kifejlesztsre krlbell egymillird dollrt kltenek. Az utbbi vtizedekben trzsknyvezsre benyjtott gygyszerek kzl azonban igen kevs bizonyult j hatanyagnak, a dnt tbbsg a rgi hatanyagokat alkalmazta j kiszerelsben vagy ms szerekkel kombinlva. Mint Kal Zoltn, a Novartis Hungaria gygyszercg igazgatja nyilatkozta (Dan, 2004b): Az EU-ban az elmlt 22 vben 2700 j orvossg kerlt a piacra, de csak 0,3 szzalkuk hozott valdi terpis ttrst. [] vente mintegy 3040 j vegyletet jegyez be az amerikai gygyszergyi hatsg, m mind kevesebb az innovcit hoz termk. Botond Gyula pszichiter 2004-es tanulmnya szerint 1989 s 2000 kzt 1035 j gygyszer kzl 361 (35 szzalk) tartalmazott j hatanyagot, de klinikailag jelents terpis elnyt csak ennek 15 szzalka, vagyis 54 gygyszer hozott. A vilgon jelenleg mintegy tzezer gygyszer van forgalomban, ebbl az els tven bombasiker hozza a bevtel 3040 szzalkt, ennek megfelelen a gygyszerekre fordtott sszes reklmkltsg 95 szzalka erre az tven gygyszerre esik. A gygyszercgek a gygyszerrakat nem gy kalkulljk, ahogy egy normlis vllalkozsban trtnne. A gygyszerrak gy alakulnak, mint a bolhapiacon: attl fgg, ki akarja megvenni, mennyire vastag a bukszja, mennyire tud alkudni, vagy netn a piaci felgyel. taln mg ingyen is megkapja. Lenkei Gbor 2004-es knyvben remek kis tblzatban mutatja ki, hogy a tablettba prselt vegyletekbl tbb tonna kerl annyiba, amennyit egy belle ellltott doboz gygyszerrt elkrnek. Pldul a Xanax haszonkulcsa gy 5699-es szorzra jn ki. A gygy248

Betegsgipar

szerek rt mindig ahhoz szabjk, hogy egy orszg egszsggye mg ne roppanjon ssze, s a trsadalom fels s kzprtege, mint legnagyobb fogyaszt, mg ki tudja izzadni az rt. Ez persze olyan, mint a spanyolcsizma, ha muszj, minden kifizetnk, csak meggygyulhassunk. De olykor tbbet rne ezt a pnzt a templom perselybe dobni. Amerikban a gygyszercgek az egsz jogi appartust mozgsba hoztk, mert az amerikai fogyasztk rjttek, hogy Kanadban vagy Mexikban ugyanazt a gygyszert a tredkrt megkapjk, ezrt lelmes vllalkozk buszjratokat indtottak, hasonlatosan a magyar hatrok mentn tapasztalhat bevsrlturizmushoz. Nancy Pitarys tamoxifent szedett, hogy mellrkja ne juljon ki. Ezt Amerikban havonta kilencven dollrrt kapta meg. A mellrk mell majdnem agyvrzse is lett, amikor megtudta, hogy ktrnyi buszozsra otthontl tizenegy dollrrt veheti meg a szert (Ostrom, 2000). A gygyszercgek llspontjt gy foglalta ssze Alan Sager, a Bostoni Egyetem professzora, a gygyszerrak letrsnek lharcosa (Greider, 2003): A gygyszercgek zenete: Csak nyljatok az rainkhoz s a profitunkhoz, s akkor a laboratriumok bezrnak, s ti mind meg fogtok halni. Sager szerint a gygyszercgek ktszer annyit kltenek reklmra, mint kutatsra. A gygyszercgek reklmkltsge 2002-ben mintegy 18 millird dollr volt. Martin F. Shapiro (1997) remnytelennek ltja a gygyszercgek megtveszt reklmtevkenysgnek megfkezst, s kt esetet idz, amikor neves lapokban tanulmny jelent meg a gygyszergyri reklmok negatv hatsrl, mire vlaszknt azonnal visszaesett e lapok reklmbevtele. Richard Smith, a British Medical Journal szerkesztje rja, hogy az orvosok azrt kaphatnak kedvezmnyesen vagy ingyen bizonyos orvosi lapokat, pldul a BMJ-t, vagy a JAMA-t, mert a reklmbevtelek eltartjk a lapokat (Smith, 2003). A gygyszercgeknek rdekk, hogy az orvosok ingyen kapjk a lapokat, melyekben a hirdetseik s vizsglataik megjelennek, a kiadknak pedig rdekk nagy pldnyszmban, j haszonnal rustani lapjaikat. Mint Smith rja, kevs szerkeszt s mg kevesebb tulajdonos utast vissza reklmot csak azrt, mert az megtveszt. A BMJ-nek az a hirdetspolitikja, hogy a hirdetseket majd a konkuren249

Depressziipar

cia s az olvask kritikja megregulzza, nekik a lap szakmai tartalmra kell koncentrlniuk. A nagyobb amerikai gygyszercgek relm- s marketingkltsge messze meghaladja a kutatsra s fejlesztsre fordtott sszeget.
Bevtel (milli dollr) Marketing-, reklm- s adminisztrcis kltsg (szzalk) 15 39 30 37 21 38 30 3 42 Kutats s fejleszts kltsgei (szzalk) 6 15 11 15 10 13 19 14 13 Tiszta haszon (szzalk) 17 13 26 4 20 18 28 25 14

Cg

Merck and Co., Inc. Pfizer Inc. Bristol-Myers Squibb Company Pharmacia Corporation Abbott Laboratories American Home Products Corporation Eli Lilly and Co. Schering-Plough Corporation Allergan, Inc.

40 363 29 574 18 216 18 144 13 746 13 263 10 862 9 815 1 563

Forrs: Families USA Foundation, 2001.

Michael S. Wilkes s munkatrsai 1992-ben 109 egsz oldalas, tz neves szaklapban megjelent gygyszerreklmot elemeztetett fggetlen szakemberekkel. A reklmokban hivatkozott tanulmnyok 82 szzalka volt elrhet. A szakrtk a reklmok 30 szzalkban nem tartottk igaznak az elsknt vlasztand jelzt. A reklmok 40 szzalkban a mellkhatsokat mellztk vagy bagatellizltk; 14 szzalk hamisan lltotta, hogy a szer biztonsgos, s 32 szzalkuk megtveszten hatsosnak lltotta a szert a kiemelt szvegben. A reklm alapjn az orvosok 44 szzalkban tves indikcival rnk fel a gygyszert. A reklmok 57 szzalkt nem talltk alkalmasnak az orvosok megfelel tjkoztatsra; 25 szzalkuk kzlt olyan statisztikkat, melyek oda nem ill 250

Betegsgipar

vizsglatokbl szrmaztak. A reklmok 28 szzalknak megjelentetst egyltaln nem ajnlottk az rtkelk, 34 szzalkt pedig csak alapos tdolgozs utn. David R. Gutknecht 2001-ben ngy vezet lap 187 gygyszergyri hirdetst vizsglta meg. Kzlk 43 szzalk hivatkozott bizonytkokra, az idzett adatok azonban hinyosak voltak, tartalmuk nem volt ellenrizhet. Jennifer Mindell s Trudi Kemp 1997-ben tz egymst kvet British Medical Journal-szm reklmjait elemezve mindssze 40 szzalkban tallt hivatkozst lektorlt lapokban megjelent publikcikra; Siobhan Smart s Chris Williams 1997-es eredmnye szerint a reklmoknak csak 22 szzalka hivatkozott randomizlt klinikai vizsglatra. Pilar Villanueva s munkatrsai 2003-ban 287, szaklapokban megjelent gygyszergyri reklm korrektsgt elemeztk. A reklmokban a hitelestsknt megadott szakirodalmi hivatkozsok 18 szzalka nem ltezett, s az ajnlsok 44 szzalkt nem tmasztottk al a hivatkozott vizsglatok. A szerzk konklzija: Az orvosoknak vatosan kell kezelnik a reklmokat, melyek nagyobb hatkonysgot, biztonsgot vagy tolerlhatsgot grnek annak ellenre, hogy a megadott hivatkozsok s a hivatkozott randomizlt vizsglatok ezt nem tmasztjk al. Shubhada Sansgiry s munkatrsai 1999-ben a betegeknek sznt reklmokat elemeztk. A hrom fogyaszti magazinban megjelentetett reklmok fele pontatlan volt, mindssze egy reklm emltett mellkhatsokat. A reklmok felbl hinyoztak azok az informcik, melyek alapjn a fogyaszt relis dntst tudott volna hozni. Alison J. Huang 2000-es szerkeszti rsa szerint (JAMA) az 1980-as vek elejn a gygyszergyri reklmtevkenysg elssorban az orvosokra irnyult, az elmlt kt vtizedben azonban jsgokban, magazinokban s a mdin keresztl egyre intenzvebben veszik clba a laikus kznsget. Egy felmrs szerint a betegek egyharmada ignyel tovbbi informcit orvostl a mdibl megismert gygyszerrl, s negyede a reklmok hatsra kri a gygyszer felrst. Msfl tucat magazint tzvnyi termst tvizsglva szzegy mrka hromszzhsz reklmjt talltk. 1991-ben mg csak 55 milli dollrt kltttek a betegekre ir251

Depressziipar

nyul direkt reklmokra, 2001-ben mr 2,6 millirdot. Az orvosok egyre tbb idt tltenek azzal, hogy a betegeket lebeszljk a flsleges gygyszerszedsrl. A 2004-ben az infarktust okoz mellkhatsa miatt visszavont Vioxxra a Merck 2000-ben 160 milli dollrt klttt, s a fogyasztt megclz reklm 360 szzalkos forgalomnvekedst eredmnyezett. Csak viszonytsknt, a Pepsi Cola ugyanebben az vben 125 milli dollrt klttt reklmra.

Kondicionls
Shannon Brownlee rsban (2004) idz egy esetet: egy idegsebsz egy eladsban minden hts gondolat nlkl, tudomnyos meggyzdsbl dicsrt egy gygyszert. Pr nap mlva tbb szz dollros csekket kapott postn a gygyszert gyrt cgtl, egy ksznlevl ksretben. llatksrletekben ezt gy mondjuk: jutalmaz kondicionls. Egy neves magyar pszichiterrel az ellenkezje trtnt. Vletlenl nem az cgnek SSRI szert nevezte a legszelektvebbnek, hanem a konkurencit. Erre a hi cg megsrtdtt, s lefjta a pszichiter tovbbi fizetett eladsait. llatksrletekben ezt nevezzk averzv kondicionlsnak. A pszichitriai szakma elektronikus krlevlben hbrgtt, hogy ez a gald tett veszlyezteti a pszichitria fggetlensgt. De ugyan hol itt a fggetlensg? Elliot Aronson A trsas lny cm knyvben van egy szellemes karikatra. Kt egr beszlget egy ksrleti labirintusban, felettk magasodik a ksrletvezet. Az egyik egr azt mondja a msiknak: Arra kondicionltam a palit, hogy ahnyszor megnyomom a pedlt, bedob nekem egy finom falatot. Minden nzpont krdse.

252

MIRT PONT ? ALBERT GYRGYI KNYVRL

Albert Gyrgyi Mirt pont n? A depresszi szortsban cm 2005-s knyve sikerknyv. A szerz szintesgben nem ktelkedem, kompetencijban annl inkbb. Vallomsa hitelessge a laikus olvas szemben sajnos hitelestheti a pszichitria depresszimtoszt, amelynek szerintem Albert is ldozata, csak nem tud rla. Minden trtnetnek van tanulsga. Van, de az nem mindig a szerzi koncepcinak megfelel. A knyv nyilvnval cfolata annak, amit Albert lltani akar. Mert tzvi pszichitriai kezels nem meggygytotta, hanem betegsgben tartotta, s mg ngyilkossgi ksrleteitl sem tudta megvni, viszont szinte egy csapsra meggygyult, mikor Ksz szigetn reszmlt, hogy egyedl csak mentheti meg sajt magt. Ha a knyv gy rne vget, hogy vgre megtalltk a gygyszert, ami helyrebillentette az anyagcserezavaromat, s azta jl vagyok, rtenm, mirt olyan elsznt hve Albert a biolgiai pszichitrinak. De a knyv nem errl szl, hanem az rtelmetlenl szenved, szenved, sajt sorst t nem lt, flrevezetett hls beteg klvrijrl, s hiteles cme az lehetne: Hogyan ltem tl pszichitriai kezelsemet?

Mirt pont n?
Bevallom, egy kicsit rhellem a prftasgot, s nmi aggodalommal rom ezt az elemzst. Albert Gyrgyinek volt mr elg baja, mirt bntsam mg n is knyve kritikjval? Nekem pedig van mr elg ellensgem, mire j, ha jabbakat szerzek? Albert knyve azonban tbbszrsen megszltott. Egyrszt, miknt a mdia vtizedek sorn tette, is a gygyszeripar szolglatba lltja vlemnyforml hatst, s gy knyve egy polcra kerl Peter Kramer (1993) elhreslt Listening to Prozac knyvvel: nkntes antidepresszns253

Depressziipar

propagandistv vlt. A 2004 szn, a Mozg Vilg hasbjain kiindult antidepresszns-vita utn ezt nem lehet vlasz nlkl hagyni (Szendi, 2004b s 2004c). De mg inkbb vlaszra ksztet, hogy Albert nv szerint is idz, s pszichitervel egy mondatban megvlaszoltatja a mintegy tven gpelt oldal terjedelm tanulmnyomat, melyben rviden azt foglaltam ssze, amit e knyvben jval alaposabban kifejtek. A pszichitern szerint vicces nem hinni a gygyszerek hatsban. Mondja ezt betegnek, akit tz v alatt nem tudtak antidepressznsokkal meggygytani. s szerinte az ngyilkossgok szma is az antidepressznsok miatt cskkent. Mondja ezt betegnek, aki tz v alatt tbb ngyilkossgi ksrletet hajtott vgre. Ez finoman szlva propaganda, s csak az menti, hogy a pszichitern is megtvesztett ember, nemcsak a betege. Persze nem kne hogy az legyen, ha nem akarna knyelmesen a fennll rendszerbe gond nlkl beilleszkedni. Vgl, amirt muszj Albert Gyrgyinek vlaszolnom, az a szerz vllalt ars poeticja: Hiszem s vallom: ha mr a sorsom megadta, hogy valamennyire ismert ember legyek, akkor nha, letbe vg gyekben igenis ktelessgem a hangomat hallatni. Kedves Albert Gyrgyi! Ha ekkora felelssget rez msok irnt, akkor nzzen kicsit utna a dolgoknak, mieltt nyilatkozik! A misszionriusi hv nem elg. s a szenveds nem mindig ad tisztnltst.

Mi is a baja Albert Gyrgyinek?

Etikailag knyes dolog volna Albert Gyrgyit knyve alapjn diagnosztizlni, ha nem tenn ezt meg maga tvesen. depresszisnak gondolja magt, ahogy Szcsi Plt, Latinovits Zoltnt, Dtr Enikt, Karinthy Frigyest s Ferencet, s a tbbieket is. Mindenki depresszis, aki szenved. Albertnek a depresszi a tragikus sors, az nrtkelsi problmk, a szorongs szinonimja. A depresszi szmra gyjtfogalom, a szenved, boldogtalan ember misztikus betegsge, amely, mint valami vgzet, egyszer csak rtr az emberre. Olyan, mint egykor 254

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

a tdvsz. A kor srsdik benne szimblumm. A depresszis megblyegzett vlik, kikzstik, s tehetetlenl vergdik. Albert nem prblja megrteni a depresszit, megelgszik azzal, hogy vgzetes krr stilizlja. A Trds s a Sok(k) cm fejezetekben igyekszik olyan borzongat kpet festeni a depresszirl, mintha az maga volna a Nyolcadik utas. Vagy valami belnk bjt dmon. A krhz meg mintha a holtak hza volna. A folyoskon rvlt, tnkrement let emberek bolyonganak, idknt egyms nyakba borulva zokognak, vagy csak eszelsen magukban mormoljk keservket. Ekkor a Lny kilp a Rendelajtn, s leroskad. Most tudta meg, hogy Depresszis. Orvosilag altmasztva. de legalbb mr tudja, mirt volt nha olyan elviselhetetlenl nehz szmra az let. Ha tllpnk Albert laikus, mondhatni, irodalmias diagnzisn, s a knyvben felsorolt tneteket, fordulatokat listba vesszk, azt talljuk, hogy Albert Gyrgyit tz ven t tves diagnzis alapjn kezeltk. A valdi diagnzisa szerintem borderline szemlyisgzavar, amelyhez depresszis epizdok trsultak. Ez nem jobb vagy rosszabb, csak ms. s ezzel sok jat nem tettem hozz knyvhez, hiszen csak nevet adtam annak, amit rt le rszletesen. De mgsem mindegy, hogy nevezzk a dolgokat, ha mr beszlnk rluk. A szemlyisgzavarokat azrt klntjk el az egyb, akut mentlis zavaroktl, mert a szemlyisgzavar lnyegben ms: az egsz szemlyisget that tarts lmny s viselkedsminta, amely kihat az let minden terletre. letnehzsgei sajtos lmnyvilgbl s reakcimdjbl szrmaznak, Albert Gyrgyi depresszis szakaszai nem valami biolgiai zavar miatt jelennek meg ciklikusan, hanem az ltala is lert interperszonlis konfliktusai s letvitele miatt alakulnak ki. A depresszi elmltval a szemlyisgzavar nem olddik meg, a depresszi kezelse csak tneti kezels. A szemlyisgzavar teht egy tarts mkdsi md, amelynek idnknti kvetkezmnye a mlypont. A zavar ltalban fiatal felnttkorban jelenik meg, s a beteg negyvenes veire a tnetek enyhlnek, a betegek mintegy lehiggadnak. A DSM-IV.-R-TR betegsgler rendszer szerint borderline diagnzist llaptunk meg, ha a kvetkez felttelek teljeslnek: 255

Depressziipar

Kora felnttkortl kezdve szmos klnfle helyzetben megnyilvnul ltalnos instabilits az interperszonlis kapcsolatokban, nkpben s hangulatban, tovbb jelents impulzivits, azaz t vagy tbb sszetev az albbiakbl: 1. ktsgbeesett igyekezet a vals vagy kpzelt elhagyats elkerlsre; 2. instabil s egyben intenzv szemlyes kapcsolatok, melyeket az idealizls s a lebecsls szlssges vltakozsa jellemez; 3. identitszavar: jelents, tartsan bizonytalan nkp vagy nrtk; 4. impulzivits: legalbb kt, elvileg nveszlyeztet terleten (pldul kltekezs, szexualits, pszichoaktv szer hasznlata, veszlyes autvezets, fals); 5. ismtld ngyilkossgi viselkeds, gesztusok, fenyegets vagy ncsonkts; 6. rzelmi labilits az szrevehet hangulati reaktivits miatt (kifejezett diszfris, ingerlkeny vagy szorongsos epizdok, amelyek rendszerint nhny rig, ritkbban nhny napig tartanak); 7. bels ressg krnikus rzse; 8. inadekvt, intenzv harag vagy annak kontrolllsi nehzsge (pldul gyakori ingerltsg, haragossg, ismtelten tettlegessg); 9. tmeneti, stresszhez kapcsold paranoid elkpzelsek vagy slyos disszociatv tnetek.

A borderline szemlyisgzavar csakgy, mint ms mentlis zavarok kialakulsra nincs egzakt magyarzatunk, de a tapasztalatok azt mutatjk, hogy az Albert korai veit jellemz hnyatott let, bizonytalan ktds, gyakori elszakadsi traumk, kpmutat csaldi let, tlfegyelmez, tlkvetel szlk fontos szerepet jtszanak e szemlyisgzavar kialakulsban. A borderline beteget az t krlvev koszrl lehet felismerni: zrzavaros kapcsolatok, vratlan fordulatok, nagy, szenvedlyes szerelmek, majd csaldsok, extrm lethelyzetek, tetrlis jelenetek. Amint valaki rta: azrt teremtik a koszt, hogy utna legyen mit meg256

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

oldaniuk. A borderline betegek kzt sok a tehetsges ember, nyitottak, sokoldalak, eredetiek de gyakran csapongak. letk hullmz, olykor kilbalnak a zrzavarbl, amit vlasztsaikkal, dntseikkel elidznek, olykor viszont menthetetlenl elmerlnek benne. Nem veszem listba az Albert knyvben szerepl sszes jellemz rszt, csak kiemelek nhnyat. A kapcsolati zavar vgighzdik letn. Az 1. s 2. kritrium tulajdonkppen a fokozott fggsget, s az ezzel sszefgg idealizlsdevalvls ciklust s a grcss megfelelni akarst rja le. Albert rsa szerint ez utbbi t mr kicsi korban jellemezte, ktves korban egy rn t lt a smlin nagyanyjt vrva, gyerekkorban nagyon j tanul volt, azt akartam, hogy ne legyen velem gond, hogy szeressenek, s manipullnom, hazudoznom kellett, hogy mindenki szja ze szerint beszljek, viselkedjek. Albertet egsz letben a magny gytri, ezrt is mentem nagyon fiatalon frjhez. Tartozni akartam valakihez. Biztonsgra vgytam. A frfi, amolyan igazi kaotikus vlaszts: hsz vvel idsebb, tbbszrsen elvlt de Albert rlten szerelmes volt. A hzassg fltkenysgi jelenetekbe, rendszeres tlegelsbe, majd ngyilkossgi ksrletbe s pszichitriai kezelsbe torkollott. Msodik hzassgban, br belebetegszik, a kapcsolatrt beldozza terhessgeit, s ez egyben tnkre is teszi hzassgukat. Llekben ugyanaz a ktves kislny maradtam, akit otthagytak a smlin, hogy viselkedjek jl A hzassgomban is meg akartam felelni. Majd az 1. s 2. kritrium remek sszefoglalsa: aki, akr minden alap nlkl, nap mint nap attl retteg, hogy nem szeretik elgg, s hogy elhagyjk, beszkl a tudata [s] parancs a frje akarata. Az identitszavar 3. kritrium az nazonossg idnknti megkrdjelezse. Idtlen idk ta szerepet jtszom. Mirt? Gyvasgbl. [] Pedig odabent drmbl az igny, hogy mshogy kellene lnem. Az identitszavar jele az nrtkels ismtld vlsga is: Albert hol tl, hogy krosan alulrtkeli magt. A 4. kritrium a feleltlen, nveszlyeztet viselkedsrl, letmdrl szl. Idesorolhatjuk az ismtelt teherbeesseket s abortuszokat, a vltogatott szexpartnereket (22 vesen szernytelenl elmondhattam 257

Depressziipar

magamrl: alig van olyan j pasi a vrosban, akivel ne lett volna, hogy gy mondjam, klcsns konszenzuson alapul lvezetes kapcsolatom), a mrtktelen ivst, akr gygyszerre is, amely olykor kzvetlen letveszlybe sodorta. De ide sorolhatjuk az anorexis epizdot is. A lert ismtld ngyilkossgi ksrletek megfelelnek az 5. kritriumnak. A 6. kritriumra Albert szmos pldt idz, ezekben gyakran tetrlisan viselkedik (pldul lecs a fehr sznyegre). A 7. kritriumban megfogalmazott krnikus ressgrzs thatja a knyvet, a Hasznavehetetlenl (tall) cm fejezete rszben ennek lersa. A 8. kritriumra plda hga, akivel tizennyolc ve nem beszl, vagy szlei irnt rzett engesztelhetetlen br nem alaptalan haragja. A 9. kritriumban lert stresszre kialakul disszociatv tnetekre szintn szmos plda olvashat a knyvben: idesorolhatk, amikor vesztesgre, stresszre Albert kivetkzik nmagbl, s olyasmit tesz, amit aztn maga is megbn (pldul kiszkik az osztlyrl, s leissza magt). sszessgben Albert Gyrgyi a borderline szemlyisgzavar diagnzisnak sszes kritriumt kimerti. Ez, mint korbban is mondtam, nem rosszabb diagnzis: egyszeren csak azt lltom, Albert Gyrgyinek nem az a baja, amit hisz magrl, amit mondtak neki, amivel kezeltk. nem a depresszis ember modellje, sorsa nem a tipikus depresszis sors.

Egy tves diagnzis kvetkezmnyei

Nagy krds, de nem az n dolgom megvlaszolni: mirt nem ismertk fel Albert kezeli tz ven t betegsge igazi termszett? Ennek oka lehet az, hogy a betegeket ltalban keresztmetszetben ltjk az orvosok, vagyis az aktulis tnetek elfedhetik a hosszmetszeti kpet. A borderline betegek akkor szoktak professzionlis segtsget krni, amikor depreszszisak, pnikbetegek, anorexisak vagy ppen drogfggk. A rvid tv diagnzisok mindig ennek megfelelek. De vajon hogyan alakult volna Albert lete, ha megfelel kezelst kap? Meglehet, egszen msknt. 258

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

Borderline szemlyisgzavarban teljesen egyrtelm, hogy specilis, olykor vekig tart pszichoterpis kezelsre volna szksg. A kapcsolati, nrtkelsi s letvezetsi nehzsgek semmilyen gygyszerre nem rendezdnek, ezek tl bonyolult lelki jelensgek, hogysem a szerotonerg rendszerbe avatkozva csak gy megvltoznnak. A pszichitria persze szeret mindenre antidepressznst adni, ez amolyan csodafegyver. Ha felismertk volna Albert szemlyisgzavart, valsznleg akkor is antidepressznssal tmtk volna. De borderline szemlyisgzavarban mg annyira sincs altmasztva az antidepressznsok alkalmazsa, mint depressziban. Ez Albert pszichiternjnek biztosan megint nagyon viccesen fog hangzani, de az antidepresszns hatstani vizsglatokbl a borderline betegeket lbl kizrjk, eredmnyek rjuk vonatkozva nincsenek. Sok-sok vtized termse a MEDLINE orvostudomnyi adatbzisban egyetlen placebokontrollos vizsglat. Ezt Thomas Rinne s munkatrsai vgeztk 2002-ben, 38 nbeteg bevonsval, nulla eredmnnyel. A borderline legfbb tnetei, az impulzivits s agreszszivits semmit nem javult antidepresszns-kezelsre. De ez persze nem rendti meg azt a tvhitet, hogy az antidepressznsok hatsosak borderline szemlyisgzavarban. Mirt pont ez inogna meg, ha egyszer az antidepressznsok hatstalansgt igazol megannyi elemzst is flre lehet lkni annyival, hogy ezek viccesek? Albert lete alakulsban nem mellkes az sem, hogy lltlagos depresszijra hivatkozva nem javasoltk fogamzsgtl szedst. Mert az elidzi vagy mg rontja is az aktv depresszijt. Persze ilyen ellenjavallat ltezik, de mg ha Albert tnyleg depresszis lett volna is , hiba valakit ilyesfajta vlt kockzat miatt tbbszrs abortusznak kitenni, ami vgleges meddsghez vezethet. Vgl, ha Albert Gyrgyi nem depresszis, akkor egsz knyve flrevezet. Borderline betegeknl mint fentebb emltettem termszetesen elfordulnak depresszis idszakok, de mg gyakoribb, hogy a zavarra jellemz ressg-, elhagyottsg- s rtktelensgrzst diagnosztizljk felletes vizsglk depresszinak. A depresszis zavarok voltakppen a borderline szemlyisgstlus meghosszabbtsai, rja Dme Lszl 259

Depressziipar

1996-os knyvben. Nem volna j, ha ezentl mg tbb, klnfle szemlyisgzavarban szenved ember hinn azt, hogy is depresszis.

A misztikus anyagcserezavarrl
Albert egsz knyvn t makacsul ismtelgeti, hogy a depresszi egy biolgiai zavar, de errl valdi ismerete nincs, csak ismtelgeti a prospektusokon terjesztett pszichitriai mtoszt. Idzi Bnki M. Csaba (2001) kutatpszichiter szavait: a depresszi kimutathat agyi mkdszavar kvetkezmnye; biokmiai elvltozsokkal jr az idegrendszerben, ezt az orvos minden ktsget kizran diagnosztizlja. Ha Albert jl idzte a kutatt, akkor azt kell mondjuk, Bnki egyedl tud valami nagy titkot a vilgon, s j lenne, ha kzkinccs tenn. Addig ugyanis be kell rnnk azzal, hogy nincsen semmifle jl mrhet univerzlis biokmiai mutatja a depresszinak, s nincs az az orvos, aki ezt mrni tudn. Az orvos legfeljebb tnetekre krdez r, de ez nem biokmiai mutat, st ppen arra alkalmas, hogy eltr biolgiai llapotokat sszemosson. Hogy elg szjbargs legyen a dolog, Albert pszichiternjvel mondatja el, hogy van biolgiai meg pszichs stresszre kialakul depresszi, de tulajdonkppen minek is cifrzni a dolgot, hisz a vgs kzs t a szerotoninzavar, amit a remek gygyszerek majd helyrelltanak. Az utbbi 1015 vben pedig egyrtelmen bebizonyosodott, hogy elssorban a szerotonin s a noradrenalin mkdsi zavara a felels a depresszi kialakulsrt gy a pszichitern. A knyv s nyilatkoz pszichiterek kedvenc fordulata, hogy kutatsok bizonytjk, meg az orvostudomny mai llsa szerint stb. Ezek azonban csupn nyelvi fordulatok, az res, semmitmond pszichitriai kzhelyeket ismtelgetk ezzel szeretik a tudomny tekintlyt klcsnzni maguknak. A mr sokszor emlegetett van Praag, aki Eurpban az els biolgiai pszichitriai rszleget alaptotta, s a biolgiai pszichitria els profeszszora lett, 2004-es nagy sszefoglaljban a szerotonin s a depresszi kapcsolatrl ezt rja: A szerotoninzavar nem a depresszinak mint egsznek a jellemzje, hanem csupn csak egy depresszis alcsoportnak. 260

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

Bnki M. Csaba a szerotoninelmletrl ezt rja 2001-ben: az elmleti alapok szintn vitatottak s igazbl mig bizonytatlanok Van Praag a noradrenalin szereprl ezt rja: A konklzi csak az lehet, hogy a noradrenalin szerepe a depresszi kialakulsban nem vilgos. Bnki M. Csaba a noradrenalinrl: A depresszis betegek tbbsgben nincs objektven kimutathat noradrenalin-hiny Az anyagcserezavar meg a hinyelmletek valjban jl hangz reklmszvegek, amik mindenki szmra emszthetek, de mg soha senki nem igazolta, hogy a depresszinak gy ltalban brmifle kzs, jl megragadhat biolgiai vonsa volna. Bnki ezt rja: Valszntlen, hogy a depresszik sszetett problematikja egyetlen neurotranszmitterre, neuropeptidre vagy ms hormonra volna visszavezethet. (rdekes, hogy sok kutat mst-mst nyilatkozik, ha a kznpet tjkoztatja, s ha szakcikket r. Elbbi esetben csakhogy el ne bizonytalantsk a betegeket , minden egyszer, vilgos, egyrtelm, a krdst mr megoldottk, ktelynek helye nincs. Ha meg szakcikket rnak, s szakmai tekintlyk forog kockn, mris rendkvl differenciltan ltjk a krdst.) Vajon mirt olyan fontos s megnyugtat Albert Gyrgyinek, hogy depresszijt biolgiai betegsgnek s olyan vgzetnek tekintse, amely lecsaphat brkire, brmikor, legyen az brmilyen szp, okos, gazdag s boldog? Az a gyanm, hogy ez a misztifiklt depresszikp arra j, hogy Albert levegye sajt vllrl azt a felelssget, amit rszben maga rakott oda. Valsznleg gondolja gy, hogy ha kiderlne, hogy betegsge nem biolgiai, akkor szmon krhet volna rajta megannyi problms viselkedse, tnkrement kapcsolata, lemondott szereplsei stb. Oldalrl oldalra bizonygatja, hogy biolgiai beteg, s nem tehet arrl, amit tett. De akkor mirt olyan megbocst azzal a pszichitriai osztllyal szemben, amely kocsmai kiruccansa utn kirakja t az utcra (mondvn, megszegte az osztly szablyt, s nyolc hnapig nincs kezels)? n azt gondolom, hogy ez az osztly kpmutat, nem lehet olyan paradox szerzdst ktni, amit a beteg betegsge miatt nem tud megtartani. Ha meg tudna tartani, nem volna beteg. De ha Albert is ezt gondoln, haragudnia kne azokra, akiktl fgg. Akiktl fgg, azok viszont kitasztjk, mert rossz kislny volt. reztettk vele, hogy csaldst okozott, 2 61

Depressziipar

s nehezteltek r. Az osztlyon csak a rendes betegeket szeretik. gy lesz a betegsgbl bntudat, szgyen, elutastottsgrzs s ngyilkossgi ksrlet. s gy ismtldik meg a gygyt krnyezetben Albert egsz letn vgighzd konfliktusa: akiknek a szeretetre vgyik, ellkik maguktl. A biologizls nknyes: ha akarom vemhes, ha akarom nem vemhes. A biologizls a pszichitritl indult ki. Ha a mentlis betegsgek anyagcserezavarok, akkor igazolva van a gygyszeres kezels hegemnija. De ha biolgiai zavar, akkor az egynnek mr nincs is mit tennie, hiszen egy nla sokkal nagyobb ervel szemben igazn tehetetlen. A biologizls egyfell elmletileg felmenti a beteget, de azrt persze az osztlyrl ki lehet dobni, mert az osztly mondja meg, mi a biolgiai tnet s mi nem az. m a biologizls lefegyverzi a beteget, passzvv teszi, megfosztja t a kzds rtelmtl. Minek, ha anyagcserezavarom van? Ezrt kifejezetten rtalmasnak tartom azt a szemlletet, amely megfosztja az embert a sajt sorsa irnti felelssgtl s a sajt gygyulsban val illetkessgtl. A pszichoterpis elmletek olyan fogalmakkal rjk le az embert, mint bellrl fejld, nmagrt felels, autonm lny, a pszichitria viszont elromlott biolgiai gpet lt, s a kezels irnti engedelmessget hangslyozza. Kt embermodell ll itt egymssal szemben. Az egyik szerint az ember alaktja sorst s cselekszik a gygyulsrt, a msik szerint a beteg fekszik az gyon s vrja, hogy hasson a gygyszer. Albert tz vig vrta a gygyhatst, majd kezbe vette sajt sorst. Szerintem Albert Gyrgyinek jra kne rnia a knyvt. A knyv ugyanis arrl szl, hogyan gygytotta meg nmagt. Hogyan mesltk be neki veken t, hogy nem felels azrt, ahogy l, s amit tesz. Hogyan kereste lelki nyugvst ezekben a mechanisztikus-biologizl nzetekben, amelyek az embert ksrleti patknynak tekintik. s hogyan dbbent r, hogy vlasztania kell: elbb-utbb meghal a koktloktl vagy valamelyik ngyilkossgi ksrlettl, vagy vlasztja az letet. s Albert kpes volt vlasztani, dntse utn mr a repln elutastotta a knlt alkoholt. Lm, gy is meg lehet szabadulni a fggstl. s nekiltott meg262

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

rni knyvt. s kszni, jl van. De mirt egyedl kellett neki ezt tzvi gytrelem utn felismernie s vgigcsinlnia? Hol voltak a gygytk? Szernyen a httrben vrtk, hogy a gygyszerek majd csak hatni kezdenek tzvnyi szeds utn? Albert Gyrgyi gyztt, de szernyen tengedi a gyzelmet a gygyszereknek. Annyira elhitettk vele, hogy ezek fogjk meggygytani, hogy amikor kezbe veszi lete irnytst, mg akkor is azt hiszi, a pszichitria mentette meg. Mint rja, a biztonsg kedvrt azrt mg szedi a gygyszert. Albert Gyrgyi szerintem nem rti sajt trtnett.

Az ngyilkossgrl
Az ngyilkossgrl sok sz esik ebben a knyvben, ezt nem ismtelnm meg. Albert knyve s pszichiternjvel ksztett interjja j illusztrcija annak, hogyan terjednek a tvhitek a pszichitrin bell. Pldul, hogy a nvekv SSRI-fogyaszts hatsra cskkent az ngyilkossgok szma. Pontosan tudjuk, hogy ez nem gy van, ezt rszletesen elemzem e knyvben. Az ngyilkossg nem pszichitriai krds, pszichitriai eszkzkkel nem oldhat meg. Erre letszer plda ppen Albert, aki felismert depresszija s hatkony kezelse ellenre ismtelten ngyilkossgot ksrelt meg kezelsei sorn. Vagy itt van Dr. A. M., akinek Albert ajnlja a knyvt. A. M. nemzetkzileg elismert pszichiter s ngyilkossg-kutat volt. Aztn ngyilkos lett. A statisztikk szerint egybknt az orvosok krben a legmagasabb az ngyilkossgi arny: a npessgben elfordul ngyilkossgi arnynak 1,13,4-szerese mutathat ki frfi orvosok s 2,55,7-szerese a ni orvosok kzt (Brunk, 2003; Schernhammer s Colditz, 2004). Ebben az rtelemben az ngyilkossg valban orvosi problma. Felvetdik az a krds is, hogy vajon Albert ngyilkossgi ksrleteibe mennyire jtszott bele, hogy antidepresszns-kezels alatt llt? A borderline szemlyisgzavaros beteg egyik f problmja ppen az impulzivits, melyet az antidepressznsok alkalmazsa fokozhat. Ha n amerikai sztrgyvd lennk, biztos nyernk pr milli dollrt Albert 263

Depressziipar

Gyrgyinek. gy csak egy j tancs: nem kne annyira hlsnak lennie. Nem biztos, hogy van mirt.

A sok-sok depresszis
Albert knyve msodik felben interjkkal szeretn bizonytani, menynyire elterjedt s alattomos betegsg a depresszi. Ebben az egyvelegben azonban a legklnflbb depresszik vannak sszemosva. lesen el kell klntennk mondjuk Latinovits biolgiai gyker mnis depreszszijt Sndor Erzsbet depresszijtl, amely a krnikus pszichs terhelsre alakult ki. Dtr Enik szls utni depresszija ugyancsak egy msik problematika. Mindegyik msfajta kezelst ignyel. Szcsi Pl alapbetegsge egszen biztosan nem a depresszi volt, mindamellett biztosan voltak affektv zavarai. A Karinthy csald depresszija is igen gyans, Karinthy Ferenc alkoti vlsga s alkoholizmusa globlisabb emberi tragdia, mintsem bele lehetne gymszlni a depresszi pszichitriai kategrijba. A diagnosztikus kategria ilyetn kitgtsa s fellaztsa vgletesen vulgarizlja a depresszit. Innentl brki depresszisnak mondhat, aki tartsan lehangolt, rosszkedv, rmtelen. Az egsz DSM betegsgler rendszer problmja, hogy tnetorientlt, ezltal sszemos klnfle pszichobiolgiai llapotokat. Bnki (2001) ezt rja: Mg egy tnyez nehezti a biolgiai kutatsokat: a mltbl rklt s a folytonos revzik ellenre puszta tnetlersokra s konszenzusra pl klasszikus pszichitriai nozolgia [osztlyozs], amelyet az elmlt harminc v biolgiai kutatsi eredmnyei egy jottnyit sem tudtak megvltoztatni. Mg mindig a klasszikus tneti diagnzisokat tekintjk aranyszablynak A depresszi elterjedtsge az emberi ltezs lnyegbl fakad: pozitv s negatv rzelmi llapotokkal reaglunk a minket rt hatsokra. Minden pszichs jelensgnek anyagi alapja van, a jkedvnek is, a rosszkedvnek is. Ebben az rtelemben minden lelki folyamat biolgiai folyamat is. De mifle nkny az, ha a neknk nem tetsz rzelmi llapotot anyagcserezavarnak nevezzk, a jkedvet meg helyes anyagcsernek? 264

M r t p o n t ? A l b e r t G y rg y i k n y v r l

Vizsglatok bizonytjk, hogy a nyolc ltalnos iskolai vgzettsggel rendelkezk krben a slyos depresszisok arnya 15,6 szzalk, a felsfok vgzettsgek kzt 3 szzalk (Kopp s msok, 1997). Mrmost ha egy betegsg az iskolzottsggal fgg ssze legjobban, akkor nehz azt anyagcserezavarnak tekinteni.

Zrsz
Albert Gyrgyi knyve hasznos rs, mert megfogalmazta egy lehetsges nzpontbl a laikus beteg nzeteit depresszirl s annak kezelsrl. J knyv, mert szinte, lehet vele vitatkozni. A 2004-es Mozg Vilg-beli, antidepressznsokrl szl tanulmnyom utn egy hozzszlt leszmtva nem volt kivel vitatkozni. Vagyis nem volt igazi vita. A pszichitria nem akart vitzni. Ha nincs igazi ellenrv, az agyonhallgats a legjobb taktika. Pedig a vitban kirajzoldik a problma rnyalt kpe. Az vilgoss vlt, hogy az emberek fejben ltezik egy erszakolt s mesterklt szembelltsa a biolgiainak s a pszicholgiainak, amit olykor a gygyszerrel vagy gygyszer nlkl, olykor a gygyszer vagy pszichoterpia hamis ellenttben fogalmaznak meg. Van, akinek a gygyszer hasznl, van, akinek a pszichoterpia, s van, akinl mindkettt alkalmazni kell. A vitnak arrl kne szlnia, milyen szablyok szerint llapthat meg, kinek mi fog hasznlni. Mert egyelre nem szakmai rvek, hanem tudomnynak lczott gygyszeripari propaganda dnti el a krdst. s ez a propaganda ott van mindentt, ott van a fejekben is. Sokszor, amikor szra nyitjuk sznkat, amikor azt hisszk, sajt meggyzdsnket mondjuk, akaratlanul is idegen rdekek szcsvv vlhatunk.

265

IRODALOM

Adams, R. [1958]: Internal-mammary-artery ligation for coronary insufficiency: an evaluation. N. Engl. J. Med., 258: 11315. ADRAC (Adverse Drug Reactions Advisory Committee) [1998]: Bruising and bleeding with SSRIs. Austral. Adv. Drug Reac. Bull., 17 (3): 10. Agell, I. [2003]: Fluoxetine in relapse prevention of PTSD. Brit. J. Psychiatry, 182: 36667. AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) [1999]: www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/deprsumm.htm Akiskal, H. S. [1982]: Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness. J. Clin. Psychiatry, 43 (7): 26671. Albert Gy. [2005]: Mirt pont n? A depresszi szortsban. Park Kiad, Budapest. Alexopoulos, G. R s msok [2001]: Pharmacotherapy of depression in older patients: A summary of the expert consensus guidelines. J. Psychiatr. Pract., 7: 36176. ALLHAT [2002]: ALLHAT Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA, 288 (23): 298197. Altshuler, L. L. s msok [1995]: Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited. Am. J. Psychiatry, 152: 113038. Amsterdam, J. D. s Brunswick, D.J. [2002]: Site variability in treatment outcome in antidepressant trials. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 26 (5): 98993. Amsterdam, J. D. s msok [1997]: Fluoxetine and norfluoxetine plasma concentrations in major depression: a multicenter study. Am. J. Psychiatry, 154: 96369. Anderson, I. M. [1998]: SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Depression and Anxiety, 7: 1117.

267

Depressziipar

Anderson, I. M. [2000]: Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J. Affect. Dis., 58: 1936. Ankarberg, P. H. [2003]: Antidepressant prescribing and suicide: Antidepressants do not reduce suicide rates. Brit. Med. J., 327 (7409): 28889. Appleby, L. s msok [1999]: Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. Brit. Med. J., 318 (7193): 123539. Aronson, Elliot [1980]: A trsas lny. KJK, Budapest. Attaran, A. s msok [2004]: WHO, the Global Fund, and medical malpractice in malaria treatment. Lancet, 363 (9404): 23740. Azarbal, B. s msok [2000]: Adverse cardiovascular events associated with the use of Viagra. J. Am. Coll. Cardiol., 35 (Suppl. A): 553A. Bagnall, G. [2003]: Conflicts of interest. web: bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/ 326/7397/1008#32138 Baker, B. [1998]: Atypical depression typical among outpatients. Clin. Psychiat. News, 26 (12): 25. Baker, C. B. s msok [2003]: Quantitative analysis of sponsorship bias in economic studies of antidepressants. Brit. J. Psychiatry, 183: 498506. Ballenger, J. C. s msok [1998]: Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am. J. Psychiatry, 155: 3642. Balon, R. [2003]: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicide: Is the evidence, as with beauty, in the eye of the beholder? Psychother. Psychosom., 72: 29399. Bnfalvi A. [2003a]: A betegsgzlet. Lege Art. Med., 13 (4): 33224. Bnfalvi A. [2003b]: A trvnyen kvli szomorsg. Lege Art. Med., 13 (7): 57677. Bnki, M. Csaba [2001]: A depresszik neurokmiai modellje az ezredforduln. In Szdczky E. s Rihmer Z. (szerk.): Hangulatzavarok. Medicina, Budapest. Barbehenn, E. s msok [2000]: Alosetron for irritable bowel syndrome. Lancet, 356 (9246): 200910.

268

I ro d a l o m

Barbui, C. s msok [1999]: Antidepressant drug use in Italy since the introduction of SSRIs: national trends, regional differences and impact on suicide rates. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 34: 15256. Barrett, A. [2003]: Revealed: how drug firms hoodwink medical journals. The Observer, 7 Dec. Barrett, A. s msok [2004]: When medicine and money dont mix. Business Week, 28 June. Baxter, L. R. Jr. s msok [1992]: Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 49 (9): 68189. Beasley, C. M. Jr. s msok [1991]: Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. Brit. Med. J., 303 (6804): 68592. Bekelman, J. E. s msok [2003]: Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA, 289 (4): 45465. Benedetti, F. s msok [2003]: Open versus hidden medical treatments: The patients knowledge about a therapy affects the therapy outcome. Prev. & Treat., vol. 6, Article 1; journals.apa.org/prevention/volume6/ pre0060001a.html Benson, H. s McCallie, D. P. [1979]: Angina pectoris and the placebo effect. N. Engl. J. Med., 300 (25): 142429. Bereczkei T. [2003]: Evolcis pszicholgia. Osiris, Budapest, 2003. Berk, M. s msok [1996]: Antidepressant induced mania in obsessive compulsive disorder. Eu. Neuropsychopharm., 6 (1): 911. Bero, L. A. s msok [1992]: The publication of sponsored symposiums in medical journals. N. Engl. J. Med., 327 (16): 113540. (id. Lexchin s msok, 2003). Black, D. W. s msok [1991]: The prediction of recovery using a multivariate model in 1471 depressed inpatients. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 241: 4145. Blackwell, B. [1982]: Antidepressant drugs: side effects and compliance. J. Clin. Psychiatry, 43 (11 Pt 2): 1421.

269

Depressziipar

Blashki, T. G. s msok [1971]: Controlled trial of amitriptyline in general practice. Brit. Med. J., 1 (741): 13338. (id. Moncrieff, 2002). Boardman, A. P. s Healy, D. [2001]: Modeling suicide risk in primary care primary affective disorders. Eur. Psychiatry, 16: 40005. (id. Healy s Whitaker, 2003). Bodenheimer, T. [2000]: Uneasy alliance-clinical investigators and the pharmaceutical industry. N. Engl. J. Med., 342 (20): 153944. (id. Cohen, 2001). Bond, A. J. [1998]: Drug induced behavioural disinhibition: incidence, mechanisms and therapeutic implications. CNS Drugs, 9: 4157. Boseley, S. [1999]: They said it was safe. The Guardian, 30 October. Boseley, S. [2001]: Murder, suicide. A bitter aftertaste for the wonder depression drug. The Guardian, 11 June. Botond Gyula [2004]: A gygyszerkltsgek nvekedsnek httrtnyezi. Lege Art. Med., 14 (10): 71820. Bourguignon, R. [1997]: Dangers of fluoxetine [Prozac]. Lancet, 349: 214. Branthwaite, A. s Cooper, P. [1972]: Analgesic effects of branding in treatment of headaches. Brit. Med. J., 282 (6276): 157678. Breggin, P. R. [2001]: The Antidepressant Fact Book. Perseus Publ., Cambridge, Mass. Breggin, P. R. [2003/2004]: Suicidality, violence and mania caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs]: A review and analysis. Int. J. Risk & Safety Med., 16: 3149. Brewer, H. B. [2003]: Benefit-risk assessment of Rosuvastatin 10 to 40 milligrams. Am. J. Cardiol., 92 (4B]: 23K29K. Brody, A. L. s msok [2002]: Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: preliminary findings. Arch. Gen. Psychiatry, 58 (7): 63140. Brown, W. A. s msok [1992]: Clinical features of depressed patients who do and do not improve with placebo. Psychiatr. Res., 41: 20314. Brownlee, S. [2004]: Doctors Without Borders. Why you cant trust medical journals anymore. Washington Monthly, April. Brunk, D. [2003]: Suicide is top cause of early death in physicians Far Higher than in General Population. Ob. Gyn. News, 1 March.

27 0

I ro d a l o m

Buda B. [1999]: Bevezet. Szenvedlybetegsgek, 7 (5): 342. Buss, D. M. [2002]: Veszlyes szenvedly. Vince Kiad, Budapest, 2002. Butler, C. s Steptoe, A. [1986]: Placebo responses: an experimental study of psychophysiological processes in asthmatic volunteers. Brit. J. Clin. Psychol., 25: 173183. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Camilleri, M. s msok [2000]: Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 355 (9209): 103540. Chalmers, I. [1990]: Underreporting research is scientific misconduct. JAMA, 263 (10): 140508. Chew, L. D. s msok [2000]: A physician survey of the effect of drug sample availability on physicians behavior. J. Gen. Intern. Med., 15 (7): 47883. Cho, M. K. s Bero, L. A. [1996]: The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann. Intern. Med., 124: 48589. (id. Lexchin s msok, 2003). Choudhry, N. K. s msok [2002]: Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA, 287 (5): 61217. Coats, A. J. s msok [2003]: Retraction: Shamim et al. Nonsurgical reduction of the interventricular septum in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 347: 132633; 348 (10): 951. Cobb, L. A. s msok [1959]: An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technique. N. Engl. J. Med., 260 (22): 111518. Cohen, J. S. [2001]: Overdose. The case against the drug companies. Prescription drugs, side effects, and your health. Jeremy P. Tacher Putnam, New York. Coronary Drug Project Research Group [1980]: Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the Coronary Drug Project. N. Engl. J. Med., 303 (18): 103841. Cotterchio, M. [2000]: Antidepressant medication use and breast cancer risk. Am. J. Epidemiol., 51 (10): 95157. Creaney, W. s msok [1991]: Antidepressant induced suicidal ideation. Hum. Psychopharmacol., 6: 32932. Curfman, G. D. s msok [2003]: Notice of Retraction. N. Engl. J. Med., 348 (10) :945.

27 1

Depressziipar

Dalton, S. O. s msok [2000]: Antidepressant medications and risk for cancer. Epidemiology, 11: 17176. Damluji, N.F. s Ferguson, J. M. [1988]: Paradoxical worsening of depressive symptomatology caused by antidepressants. J. Clin. Psychopharmacol., 8 (5): 34749. Dan, A. [2004a]: Szponzorlt receptek. Orvosokat jelentett fel az egszsgpnztr. Npszabadsg, szept. 3. Dan, A. [2004b]: A molekula bosszja. Npszabadsg, okt. 18. DasGupta, K. [1990]: Additional cases of suicidal ideation associated with fluoxetine. Am. J. Psychiatry, 147: 157071. Davidson, J. R. T. s msok [2004]: Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Arch. Gen. Psychiatry, 61 (10): 100513. Davidson, R. A. [1986]: Source of funding and outcome of clinical trials. J. Gen. Intern. Med., 1 (3): 15558. Davidson, R. J. [1994]: Asymmetric brain function, affective style, and psychopathology: The role of early experience and plasticity. Dev. Psychopath., 6: 74158. Dawson, G. s msok [1997]: Infants of depressed mothers exhibit atypical frontal brain activity: a replication and extension of previous findings. J. Child. Psychol. Psychiat. Appl. Disc., 38: 17986. Dawson, G. s msok [2001]: Autonomic and brain electrical activity in securely and insecurely attached infants of depressed mothers. Inf. Behav. Dev., 24 (2): 13549. de Abajo, F. J. s msok [1999]: Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. Brit Med. J., 319 (7217): 110609. de Craen, A. J. M. s msok [1996): Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. Brit. Med. J., 313 (7072): 162426. de Leo, D. [2002): Why are we not getting any closer to preventing suicide? Brit. J. Psychiatry, 181: 37274.

27 2

I ro d a l o m

Denenberg, V. H. [1984]: Behavioral asymmetry. In Geschwind, N. s Galaburda, A. M. (eds.): Cerebral Dominance: The Biological Foundations. Harvard Univ. Press, CambridgeLondon, 13446. Depression Guidelines Panel [1993]: Depression in Primary Care. Vol. 2. Treatment of Major Depression (Clinical Practice Guideline No. 5. AHCPR Publication No. 93-0551. www.mentalhealth.com/bookah/p44-d2.html Derecho, C. N. s msok [1996]: Atypical depression among psychiatric inpatients: clinical features and personality traits. J. Affect. Dis., 39: 5559. Dimond, E. G. s msok [1960]: Comparison of internal mammary ligation and sham operation for angina pectoris. Am. J. Cardiol., 5: 48386. Dong, B. J. s msok [1997]: Bioequivalence of generic and brand-name levothyroxine products in the treatment of hypothyroidism. JAMA, 277 (15): 120513. Dorevitch, A. s msok [1993]: Fluvoxamine-associated manic behavior: A case series. Ann. Pharmacotherapy, 27: 145557. Double, D. B. [1990]: Limitations of double-blind trials. Brit. J. Psychiatry, 157: 300. Downing, R. W. s Rickels, K. [1973]: Predictors of response to amitriptyline and placebo in three outpatient treatment settings. J. Nerv. Ment. Dis., 156: 10929. Dme L. [1996]: Szemlyisgzavarok. CserpfalviPsychoeducatio, Budapest. Drake, R. E. s Ehrlich, J. [1985]: Suicide attempts associated with akathisia. Am. J. Psychiatry, 142: 499501. Draper, S. W. (. n.]: The Hawthorne effect and other expectancy effects: a note. www.psy.gla.ac.uk/~steve/hawth.html DUAG (Danish University Antidepressant Group) [1986]: Citalopram: clinical effect profile in comparison with clomipramine: a controlled multicenter study. Psychopharmacol. (Berl.), 90: 13138. DUAG (Danish University Antidepressant Group) [1990]: Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J. Affect. Disord, 18: 28999. Dyer, O. [2001]: University accused of violating academic freedom to safeguard funding from drug companies. Brit. Med. J., 323 (7313): 591.

27 3

Depressziipar

Eagles, J. M. s msok [2001]: Role of psychiatrists in the prediction and prevention of suicide: a perspective from north-east Scotland. Brit. J. Psychiatry, 178: 49496. Easterbrook, P. J. s msok [1991]: Publication bias in clinical research. Lancet, 337 (8746): 86772. Egeland, J. A. s Hostetter, A. M. [1983]: Amish study, I: Affective disorders among the Amish, 19761980. Am. J. Psychiatry, 140: 5661. (id. Peterson s msok, 1993). Egger, M. s Smith, G. D. [1998]: Meta-analysis bias in location and selection of studies. Brit. Med. J., 316 (7124): 6166. Einarson, A. s msok [2001]: Abrupt discontinuation of psychotropic drugs drug pregnancy: fear of teratogenic risk and impact of counselling, J. Psychiatr. Neurosci., 26 (1): 4448. Elias, M. [2004]: Prozac linked to child suicide risk. USA Today, 13 Sep. Ellison, S. [. n.]: Hidden Truth About Cholesterol-Lowering Drugs! Health Myths Exposed, LLC. www.health-fx.net/eBook.pdf EMA [2005]: European Medicines Agency finalises of antidepressants in children and adolescent. European Medicines Agency Press Office, London, 25 April; www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/12891805en.pdf Evans, F. J. [1985]: Expectancy, therapeutic instruction and the placebo response. In White, L. s msok (eds.): Placebo: Theory, Research, and Mechanism. Guilford Press, New York, 1985. (id. Shapiro s Shapiro, 1997). Eysenck H. J. [1952]: The effects of psychotherapy: an evaluation. J. Consult. Clin. Psychol., 16: 31924. Ezquiaga, E. s msok [1998]: Factors associated with outcome in major depression: A 6-month prospective study. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol., 33: 55257. Fagiolini, A. s Kupfer, D. J. [2003]: Is treatment-resistant depression a unique subtype of depression? Biol. Psychiatry, 53 (8): 64048. Fisher, S. s msok [1964]: Drug-set interaction: The effect of expectations on drug response in outpatients. In Bradley, P. B. s msok (eds.): NeuroPsychopharmacology. Vol. 3. Elsevier Publ. Co., Amsterdam, l4956. Flanagin, A. s msok [1998]: Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA, 280 (3): 22224.

274

I ro d a l o m

Flynn, P. [2004]: Useless and deadly: The debate. Hot News, 24 Feb.; www.paulflynnmp.co.uk/hotnewsdetail.jsp?id=856 Frances, A. s Ross, R. [2004]: DSM-IV-TR esettanulmnyok. Llekben Otthon Kiad, Budapest. Frank, J. D. s Frank J. B. [1991]: Persuasion & Healing. 3rd ed. The Johns Hopkins Univ. Press, BaltimoreLondon. Frankenhaueser, M. s msok [1964]: Effects of a depressant drug as modified experimentally-induced expectation. Percept. Mot. Skills, 18: 51322. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Freeman, T. B. s msok [1999]: Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinsons disease. N. Eng J. Med., 341(13): 98892. Freemantle, N. s msok [2000]: Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy of antidepressant drugs: Meta-regression analysis. Brit. J. Psychiatry, 177: 292302. Freud, S. s Breuer, J. (1895/1988]: Studies on Hysteria. The Pelican Freud Library vol. 3. Penguin Books, London. Frick, M. H. s msok [1987]: Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N. Eng J. Med., 317 (20): 123745. Frick, M. H. s msok [1993]: Efficacy of gemfibrozil in dyslipidaemic subjects with suspected heart disease. An ancillary study in the Helsinki heart study frame population. Ann. Med., 25: 4145. Furmark, T. s msok [2002]: Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch. Gen. Psychiatry, 59 (5): 425433. Gallagher, E. J. s msok [1993]: The relationship of treatment adherence to the risk of death after myocardial infarction in women. JAMA, 270 (6): 74244. Gardner, A. [2004]: Baby mice on antidepressants grow up depressed. HealthDay Reporter. 26 Okt. Garland, E. J. [2004]: Facing the evidence: antidepressant treatment in children and adolescents. CMAJ, 170 (4): 48991.

27 5

Depressziipar

Garland, E. J. s Baerg, E. A. [2001]: Amotivational syndrome associated with selective serotonin reuptake inhibitors in children and adolescents. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 11 (2): 18186. Gask, L. s msok [2004]: A pragmatic cluster randomized controlled trial of an educational intervention for GPs in the assessment and management of depression. Psychol. Med., 34 (1): 6372. Gerber, P. E. s Lynd, L. D. [1998]: Selective serotonin-reuptake inhibitorinduced movement disorders. Ann. Pharmacother., 32: 69298. Gilbert, A. R. s msok [2000]: Decrease in thalamic volumes of pediatric patients with obsessive-compulsive disorder who are taking paroxetine. Arch. Gen. Psychiatry, 57 (5): 44956. (id. Breggin, 2001). Glassman, A. H. [1994]: Antidepressant plasma levels revisited. Int. Clin. Psychopharmacol., 2 (Suppl): 2530. Glenmullen, J. [2000]: Prozac Backlash: Overcoming the Dangers of Prozac, Zoloft, Paxil, and Other Antidepressants with Safe, and Effective Alternatives. Simon & Schuster, New York London. Go, F. S. s msok [1998]: Manic behaviors associated with fluoxetine in three 12- to 18-year-olds with obsessive-compulsive disorder. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 8 (1): 7380. Goldstein, R. B. s msok [1991]: The prediction of suicide. Sensitivity, specificity, and predictive value of a multivariate model applied to suicide among 1906 patients with affective disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 48 (5): 41822. Gtzsche, P. C. [1989]: Methodology and overt and hidden bias in reports of 196 double-blind trials of nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Control. Clin. Trials., 10 (1): 3156. Gracely, R. H. s msok [1985]: Clinicians expectations influence placebo analgesia. Lancet, 1 (8419): 43. Gram, L. F. [1994]: Fluoxetine. N. Eng J. Med., 331 (20): 135461. Greenberg, R. P. [2002]: Reflections on the emperors new drugs. Prev. & Treat., vol. 5, Article 27; www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050027c. html

276

I ro d a l o m

Greenberg, R. P. s Fisher, S. [1989]: Examining antidepressant effectiveness: Findings, ambiguities, and some vexing puzzles. In Fisher, S. s Greenberg, R. P. (eds.): The Limits of Biological Treatments for Psychological Distress: Comparisons with Psychotherapy and Placebo. Erlbaum, Hillsdale, N. J., 137. (id. Greenberg, 2002). Greenberg, R. P. s Fisher, S. [1997a]: Mood-mending medicines: Probing drug, psychotherapy, and placebo solutions. In Fisher, S. s Greenberg, R. P. (eds.): From Placebo to Panacea: Putting Psychiatric Drugs to the Test. John Wiley, New York, 11572. Greenberg, R. P. s Fisher, S. [1997b]: The curse of the placebo: fanciful pursuit of a pure biological therapy. In Fisher, S. s Greenberg, R. P. (eds.): From Placebo to Panacea: Putting Psychiatric Drugs to the Test. John Wiley, New York, 556. Greenberg, R. P. s msok [1994]: A meta-analysis of fluoxetine outcome in the treatment of depression. J. Nerv. Ment. Dis., 182: 54751. Greenblatt, M. s msok [1950]: Studies in lobotomy. Grune and Stratton, New York, 1950. Greider, K. [2003]: The big fix. How the pharmaceutical industry rips off American consumer. PublicAffairs, New York. Gunnell, D. s Frankel, S. [1994]: Prevention of suicide: aspirations and evidence. Brit. Med. J., 308 (6938): 122733. Gunnell, D. s msok [2003]: Why are suicide rates rising in young men but falling in the elderly? A time-series analysis of trends in England and Wales 19501998. Soc. Sci. Med., 57 (4): 595611. Gutknecht, D. R. [2001]: Evidence-based advertising? A survey of four major journals. J. Am. Board. Fam. Pract., 14 (3]: 197200. Guy, W. H [1967).: Placebo proneness: Its relationship to environmental influences and personality traits. Dissertation Abstracts, 28 (5-B): 213738. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Hall, W. D. s msok [2003]: Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 19912000: trend analysis. Brit. Med. J., 326 (7397): 1008. Hamilton, M. S s Opler, L. A. [1992]: Akathisia, suicidality, and fluoxetine. J. Clin. Psychiatry, 53 (11): 40106.

27 7

Depressziipar

Harlow, B. L. s Cramer, D. W. [1995]: Self-reported use of antidepressants or benzodiazepine tranquilizers and risk of epithelial ovarian cancer: evidence from two combined case-control studies (Mass., U. S.). Cancer Causes Control., 6 (2): 13034. Harris, G. [2004]: As doctors write prescriptions, drug company writes a check. The New York Times, 27 June. Haug, T. T s msok [2003]: Exposure therapy and sertraline in social phobia: I-year follow-up of a randomised controlled trial. Brit. J. Psychiatry, 182: 31218. Healy, D. [1991]: Fluoxetine and suicide. Brit. Med. J. 303: 1058. Healy, D. [1997]: The Antidepressant Era. Harvard Univ. Press, Cambridge London. Healy, D. [2001]: Evidence biased psychiatry? Psychiatr. Bull., 25: 29091. Healy, D. [2002a]: Conflicting interests in Toronto. Perspect. Biol. Med., 45 (2): 25063. Healy, D. [2002b]: Links between SSRI, sucides, homicides and addiction. Dr. Healys letter to MCA. 8 March; oism.info/en/psychiatric_drugs/harm/ healy_letter_to_mca.htm (a letlts dtuma: 2005. okt. 8.) Healy, D. [2004]: Let Them Eat Prozac: The Unhealthy Relationship Between the Pharmaceutical Industry and Depression. New York Univ. Press, New York London. Healy, D. s Savage, M. [1998]: Reserpine exhumed. Brit. J. Psychiatry, 172: 37678. Healy, D. s Whitaker, C. [2003]: Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J. Psychiatr. Neurosci., 28 (5): 33137. Henkel, J. [1994]: Psychiatrist sentenced for research fraud. FDA Consumer, vol. 28, April. Herxheimer, A. s Mintzes, B. [2004]: Antidepressants and adverse effects in young patients: uncovering the evidence. CMAJ, 170 (4): 48789. Holtz, R. L. [1999]: Secrecy is often the price of medical research funding. Los Angeles Times, 18 May. Hoover, C. [1990]: Additional cases of suicidal ideation associated with fluoxetine. Am. J. Psychiatry, 147: 157071.

27 8

I ro d a l o m

Howland, R. [1996]: Induction of mania with serotonin reuptake inhibitors, J. Clin. Psychopharmacol., 16 (6): 42527. Huang, A. J. [2000]: MSJAMA: The Rise of direct-to-consumer advertising of prescription drugs in the United States. JAMA, 284 (17): 2240. Hypericum Depression Trial Study Group [2002]: Effect of Hypericum perforatum (St Johns Wort) in Major Depressive Disorder A Randomized Controlled Trial. JAMA, 287 (14): 180714. Ioannidis, J. P. [1998]: Effect of the statistical significance of results on the time to completion and publication of randomized efficacy trials. JAMA, 279 (4): 28186. Irvine, J. s msok [1999]: Poor Adherence to Placebo or Amiodarone Therapy Predicts Mortality: Results From the CAMIAT Study. Psychosom. Med., 61: 56675. Isacsson, G. [2000]: Suicide prevention a medical breakthrough? Acta Psychiatr. Scand., 102 (2): 11317. Isacsson, G. s msok [1996]: Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J. Affect. Dis., 41: 18. Jacobson, F. M. [1992]: Fluoxetine-induced sexual dysfunction and an open trial of yohimbine. J. Clin. Psychiatry, 53 (4): 11922. Janicak, P. G. s msok [1993]: Principles and Practice of Psychopharmacology. Williams and Wilson, Baltimore. (id. Nemeroff s Schatzberg, 2002). Johansen, H. K. s Gtzsche, P. C. [1999]: Problems in the design and reporting of trials of antifungal agents encountered during meta-analysis. JAMA, 282 (18): 175259. Johns, M. A. s msok [1982]: Specific in vitro uptake of serotonin by cells in the anterior pituitary of the rat. Endocrinology, 110: 75460. (id. Breggin, 2001). Johnson, J. A. s Bootman, J. L. [1995]: Drug-related morbidity and mortality: a cost-of-illness model. Arch. Int. Med., 155: 194956. Johnson, L. A. [2004]: Groups blast new cholesterol guidelines over conflict of interest. Associated Press, 16 July. Joyce, P. R. s Paykel, E. S. [1989]: Predictors of drug response in depression. Arch. Gen. Psychiatry, 46 (1): 8999.

27 9

Depressziipar

Kalia, M. s msok [2000]: Comparative study of fluoxetine, sibutramine, sertraline and dexfenfluramine on the morphology of serotonergic nerve terminals using serotonin immunohistochemistry. Brain Res., 858 (1): 92105. (id. Breggin, 2001). Kapit, R. [1986]: Safety Review of NDA 18-936 [Prozac]. Internal document of the Department of Health and Human Services, Public Health Service, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Obtained through the Freedom of Information Act. (idzi: Breggin, 2003/2004) Karlowski, T. R. s msok [1975]: Ascorbic acid for the common cold. JAMA, 231: 103842. (id. Double, 1990). Keller, M. B. s msok [1986]: The persistent risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder: A prospective follow up. Am. J. Psychiatry, 143: 2428. Keller, M. B. s msok [2001]: Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 40 (7): 76272. Keller, M. C. s Nesse, R. M. [2005]: Is low mood an adaptation? Evidence for subtypes with symptoms that match precipitants. J. Affect. Dis., 86: 2735. Kelly, C. B. s msok [2003]: Antidepressant prescribing and suicide rate in Northern Ireland. Eu. Psychiatry, 18 (7): 32528. Kelly, M. W. s msok [1989]: Serum fluoxetine and norfluoxetine concentrations and antidepressant response. Ther. Drug Monit., 11: 16570. Kessler, D. A. s msok [1994]: Therapeutic-class wars: drug promotion in a competitive marketplace. N. Engl. J. Med., 331 (20): 135053. Kessler, R. C. s msok [2005]: Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 19901992 to 20012003. JAMA, 293 (20): 248795. Khan, A. s msok [2000]: Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch. Gen. Psychiatry, 57 (4): 31117. Khan, A. s msok [2002a]: Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. J. Clin. Psychopharmacol., 22 (1): 4045.

280

I ro d a l o m

Khan, A. s msok [2002b]: Suicide risk in patients with anxiety disorders: a meta-analysis of the FDA database. J. Affect. Dis., 68: 18390. Khan, A. s msok [2003]: Frequency of positive studies among fixed and flexible dose antidepressant clinical trials: an analysis of the food and drug administration summary basis of approval reports. Neuropsychopharmacol., 28 (3): 55227. Kielholz, P. [1968]: A depressik diagnsisa s therapija a gyakorlatban. Medicina, Budapest. Kim, K. s msok [2004]: Differences in Drug Pharmacokinetics between East Asians and Caucasians and the role of genetic polymorphisms J. Clin. Pharmacol., 44 (10): 10831105. King, M. s msok [2002]: Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: randomised controlled trial. Brit. Med. J., 324 (7343): 94750. King, R. A. s msok [1991]: Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 30 (2): 17986. Kirsch, I. [1997]: Specifying nonspecifics: psychological mechanism of placebo effects. In Harrington, A. (ed.): The Placebo Effect. Harvard Univ. Press, 16686. Kirsch, I. [1999]: How Expectancies Shape Experience. American Psychological Association (APA). Kirsch, I. s Sapirstein, G. [1998]: Listening to Prozac but hearing placebo: A meta analysis of antidepressant medication. Prev. & Treat., vol. 1, Article 0002a; www.journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010002a.html Kirsch, I. s msok [2002a]: The emperors new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prev. & Treat., vol 5, Article 23; www.journals.apa.org/ prevention/volume5/pre0050023a.html Kirsch, I. s msok [2002b]: Antidepressants and Placebos: Secrets, Revelations, and Unanswered Questions. Prev. & Treat., vol 5, Article 33; www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050033r.html Kitchell, J. R. s msok [1958]: Bilateral artery ligation for angina pectoris: preliminary clinical consideration. Am. J. Cardiol., 1: 14650.

2 81

Depressziipar

Kjaergard, L. L. s Als-Nielsen, B. [2002]: Association between competing interests and authors conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. Brit. Med. J., 325 (7358): 24953. Klerman, G. L. s msok [1985]: Birth cohort trends in rates of major depressive disorder among relatives of patients with affective disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 42 (7): 689693. (id. Peterson s msok, 1993). Klopfer, B. [1957]: Psychological variables in human cancer. J. Proj Tech., 21 (4): 33140. Kobak, K. A. s msok [2002]: Fluoxetine in Social Phobia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study. J. Clin. Psychopharmacol., 22 (3): 25762. Kocsis, J. H. s msok [1986]: Imipramine and amitriptyline plasma concentrations and clinical response in major depression. Brit. J. Psychiatry, 148: 5257. Koerner, B. I. [2002]: Disorders made to order: pharmaceutical companies have come up with a new strategy to market their drugs: First go out and find a new mental illness, then push the pills to cure it. Mother Jones, JulyAug. Kolata, G. [2004]: Scientist Who Cited Drugs Risks Is Barred From F.D.A. Panel. New York Times, 13 Nov. Kondro, W. [2004]: Drug company experts advised staff to withhold data about SSRI use in children. CMAJ, 170 (5): 783. Kopp M. [2005]: Szorongsos s depresszis tnetegyttesek s megbetegedsek. In Kopp M. s Berghammer R. (szerk.): Orvosi pszicholgia. Medicina, Budapest, 37381. Kopp M. s msok [1997]: A depresszis tnetegyttes gyakorisga s egszsggyi jelentsge a magyar lakossg krben. Lege Art. Med., 7 (3): 13644. Kovcs J. [2004a]: A depresszi. Lege Art. Med., 14 (10): 71617. Kovcs J. [2004b]: A pszichiatrizls okai. Lege Art. Med, 14 (7): 52024. Krafft-Ebing, R. (1885]: A trvnyszki elmekrtan tanknyve. MTA, Budapest. Kramer, P. D. [1993]: Listening to Prozac. Penguin, USA. Krimsky, S. s Rothenberg, L. S. [2001]: Conflict of interest policies in science and medical journals: editorial practices and author disclosures. Sci. Engl. Ethics., 7 (2): 20518.

282

I ro d a l o m

Krupnick, J. L. s msok [1996]: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J. Consult. Clin. Psychol., 64 (3): 532539. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Lambert, M. T. s msok [1998]: Extrapyramidal adverse effects associated with sertraline. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 22 (5): 74148. Lane, R. [1998]: SSRI-induced extrapyramidal side-effects and akathisia: Implications for treatment, J. Psychopharmacol., 12: 19214. Laurance, J. [2004]: New guide for patients admits that best treatment is often no treatment at all. The Independent, 6 Apr. Lazar, K. [1999]: Wonder drug for men alleged to cause harm in women. Boston Herald on Sunday, 22 Aug. Lazarou, J. s msok [1998]: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA., 279 (15): 120005. Lenkei, G. [2004]: Cenzrzott egszsg. A betegsgipar futszalagjn. Free Choice Kiad, Budapest. Lenzer, J. [2002]: Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the brain attack campaign. Brit. Med. J., 324 (7339): 72329. Lenzer, J. [2003]: Spin doctors soft pedal data on antihypertensives. Brit. Med. J., 326 (7381): 170. Leo, J. T. [2005]: RE: Slanted Language. [Olvasi levl.] Brit. Med. J., 24 Febr.; bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/330/7488/0-h#97587 Leo, R. J. [1996]: Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J. Clin. Psychiatry, 57 (10): 44954. Leon, M. B. s msok [2000]: A randomised blinded clinical trial comparing percutaneous laser myocardial revascularization (Using Biosense LV Mapping) vs. placebo in patients with refractory coronary ischaemia. Paper presented at American Heart Association. (id. Moerman, 2002). Leuchter, A. F. s msok [2002]: Changes in brain function of depressed subjects during treatment with placebo. Am. J. Psychiatry, 159 (1): 12229.

283

Depressziipar

Lexchin, J. s msok [2003]: Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. Brit. Med. J., 326 (7400): 116770. Lipinski, J. F. Jr. s msok [1989]: Fluoxetine-induced akathisia: clinical and theoretical implications. J. Clin. Psychiatry, 50 (9): 33942. Lucchelli, P. E. s msok [1978]: Effect of capsule colour and order of administration of hypnotic treatments. Eur. J. Clin. Pharmacol., 13: 15355. Luparello, T. J. s msok [1970]: The interaction of psychologic stimuli and pharmacologic agents on airway reactivity in asthmatic subjects. Psychosom. Med., 32: 50913. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Macdonald, A. [1993]: The myth of suicide prevention by general practitioners. Brit. J. Psychiatry, 163: 260. Marks, I. M. s msok [1993]: Reply to comment on the London/Toronto study. Brit. J. Psychiatry, 162: 79094. (id. McNally, 1994). Marler, J. R. s msok [2000]: Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology, 55: 164955. Martenyi, F. s msok [2002]: Fluoxetine v. placebo in prevention of relapse in post-traumatic stress disorder. Brit. J. Psychiatry, 181: 31520. Martin, S. D. s msok [2001]: Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride: preliminary findings. Arch. Gen. Psychiatry, 58 (7): 64153. Martinson, B. C. s msok [2005]: Scientists behaving badly. Nature, 435 (9): 73738. Masand, P. s msok [1991]: Suicidal ideation related to fluoxetine treatment. N. Engl. J. Med., 324 (6): 420. Mayberg, H. S. s msok [2002]: The functional neuroanatomy of the placebo effect. Am. J. Psychiatry, 159: 72837. McNair, D. M. [1974]: Self-evaluations of antidepressants. Psychopharmacol., 37: 281302. (id. Moncrieff, 2002). McNally, R. J. [1994]: Panic Disorder. A Critical Analysis. The Guilford Press, New York. McRae, C. s msok [2004): Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial. Arch. Gen. Psychiatry, 61 (4): 41220.

2 84

I ro d a l o m

Medawar, C. [1997]: The Antidepressant Web Marketing depression and making medicines work. Int. J. Risk Safety Med., 10: 75126. Medawar, C. s Herxheimer, A. [2003/2004]: A comparison of adverse drug reaction reports from professionals and users, relating to risk of dependence and suicidal behaviour with paroxetine. Int. J. Risk Safety Med., 16: 519. Medawar, C. s msok [2002]: Paroxetine, Panorama and user reporting of ADRs: consumer intelligence matters in clinical practice and postmarketing drug surveillance. Int. J. Ris. Safety Med., 15: 16169. Medawar, C. s msok [2004]: Depressing research (correspondence). Lancet, 363 (9426): 289. Medical Research Council [1965]: Clinical trial of the treatment of depressive illness. Brit. Med. J., 5439: 88186. (id. Moncrieff, 2002). Melander, H. s msok [2003]: Evidence b(i)ased medicine selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Brit. Med. J., 326 (7400): 117173. Michelson, D. s msok [2000]: Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment: Double-blind, placebo-controlled trial. Brit. J. Psychiatry, 176: 36368. Miller, I. W. s msok [1992]: Depressed patients with dysfunctional families: Description and course of illness. J. Abnorm. Psychol., 101: 63746. Mindell, J. s Kemp, T. [1997]: Evidence-based advertising? Only two fifths of advertisements cited published, peer reviewed references. Brit. Med. J., 315 (7122): 1622. Modell, J. G. s msok [1997]: Comparative sexual side effects of bupropion, fluoxetine, paroxetine, and sertraline. Clin. Pharm. Ther., 61: 47687. Moerman, D. E. [2002]: Explanatory mechanism for placebo effects: cultural influences and the meaning response. In Guess, H. A. s msok (eds.): The Science of the Placebo. BMJ Books, 77107. Mokhlesi, B. s msok [2003]: Adult toxicology in critical care: Part II: Specific poisonings. Chest, 123 (3): 897922. Moncrieff, J. [2002]: The antidepressant debate. Brit. J. Psychiatry, 180: 19394. Moncrieff, J. [2003]: Antidepressant prescribing and suicide: Analysis is misleading. Brit. Med. J., 326 (7397): 1008.

285

Depressziipar

Moncrieff, J. s msok [1998]: Metaanalysis of trials comparing antidepressants with active placebos. Brit. J. Psychiatry, 172: 22731. Montejo, A. L. s msok [2001]: Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J. Clin. Psychiatry, 62 (Suppl.) (3): 1021. Montejo-Gonzalez, A. L. s msok [1997]: SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J. Sex. Marital. Ther., 23 (3): 17694. Moorman, P. G. s msok [2003]: Antidepressant medications and their association with invasive breast cancer and carcinoma in situ of the breast. Epidemiology, 14 (3): 30714. Moos, R. H. [1990]: Depressed outpatients life contexts, amount of treatment, and treatment outcome. J. Nerv. Ment. Dis., 178: 10512. Moravcsik E. E. [1922]: Elmekr s gygytan. Universitas, Budapest. Morgan, O. W. C. s msok [2004]: Association between mortality from suicide in England and antidepressant prescribing: an ecological study. BMC Pub. Health, 4 (1): 63. Morris, J. B. s Beck, A. T. [1974]: The efficacy of antidepressant drugs. A review of research [1958 to 1972). Arch. Gen. Psychiatry, 30 (5): 66774. (id. Moncrieff, 2002). Moseley, J. B. s msok [1996]: Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Results of a pilot study. Am. J. Sports Med., 24 (1): 2834. Moseley, J. B. s msok [2002]: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N. Eng J. Med., 347 (2): 8188. Moynihan, R. [2002]: Alosetron: a case study in regulatory capture, or a victory for patients rights? Brit. Med. J., 325 (7364): 59295. Moynihan, R. [2003]: Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1: Entanglement. Brit. Med. J., 326 (7400): 118992. MPT Pszichitriai Szakmai Kollgium (2005): Nem kedv krdse. MOTESZ Magazin, mjus 24.

286

I ro d a l o m

Mullen, W. H. s msok [1997).: Incorrect overdose management advice in the Physicians Desk Reference. Ann. Emerg. Med., 29 (2): 25561. Musher, J. [1990]: Anorgasmia with the use of fluoxetine. Am. J. Psychiatry, 147: 948. Nakielny, J. [1994]: The fluoxetine and suicide controversy. A review of the evidence. CNS Drugs, 2: 25253. Nemeroff, C. B. s Owens, M. J. [2002]: Treatment of mood disorders. Nat. Neurosci., 5 (S): 106870. Nemeroff, C. B. s Owens, M. J. [2003]: Reply to Editorial policies on financial disclosure. Nat. Neurosci., 6: 100001. Nemeroff, C. B. s Schatzberg, A. F. [2002]: Pharmacological treatment for unipolar depression. In Nathan, P. E. s Gorman, J. M.: A Guide to Treatments That Work. Oxford Univ. Press, New York Oxford, 22943. Nemeroff, C. B. s msok [1996]: Newer antidepressants and the cytochrome P450 system, Am. J. Psychiatry, 153: 31120. Nmeth, A. s msok [1997]: Efficacy of intensive behavior therapy camp for OCD patients. Part II.: Tc-99 HMPAO spect study. Eur. Neuropsychopharm., 7 (Suppl. 2): S235. Nesse, R. M. [2000]: Is depression an adaptation? Arch. Gen. Psychiatry, 57 (1): 1420. Newman, T. B. [2004]: A black-box warning for antidepressant in children? N. Engl. J. Med., 357 (16): 159598. Nielsen, O. A. s msok [1991]: Paroxetine and imipramine treatment of depressive patients in a controlled multicentre study with plasma amino acid measurements. Acta Psychiatr. Scand., 84 (3): 23341. Norrholm, S. D. s Ouimet, C.C. [2000]: Chronic fluoxetine administration to juvenile rats prevents age-associated dendritic spine proliferation in hippocampus. Brain Res., 883 (2): 20515. (id. Breggin, 2001). Nurnberg, H. G. s msok [2001]: Sildenafil treatment of antidepressantassociated sexual dysfunction: A 12-case treatment replication in a naturalistic clinical setting. Prim. Psychiatry, 8: 6978. Nyr Gy. (szerk.) [1967]: Psychiatria, Medicina, Budapest. Okada, F. s Okajima, K. [2001]: Violent acts associated with fluvoxamine treatment, J. Psychiat. Neurosci., 26: 33940.

2 87

Depressziipar

Olfson, M. s msok [2003]: Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch. Gen. Psychiatry, 60 (10): 97882. OReardon, J. P. s Amsterdam, J. D. [2001]: Overview of treatment-resistant depression and its management. In Amsterdam J. D. s msok (eds.): Treatment-Resistant Mood Disorders: Diagnosis and Treatment. Cambridge Univ. Press, Cambridge, U. K., 3045. Orlowski, J. P. s Wateska, L. [1992]: The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. Theres no such thing as a free lunch. Chest, 102 (1): 27073. Ostrom, C. M. [2000]: Lower drug prices in Canada a prescription for outrage in U.S. Seattle Times. 6 Sep. Pacher, P. s Ungvari, Z. [2001]: Selective serotonin-reuptake inhibitor antidepressants increase the risk of falls and hip fractures in elderly people by inhibiting cardiovascular ion channels. Med. Hypot., 57 (4): 46971. Pacher, P. s Ungvari, Z. [2002]: Use of selective serotonin reuptake inhibitors and myocardial infarction. Circulation, 105 (14): 84. Pacher, P. s msok [1999]: Speculations on difference between tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants on their cardiac effects. Is there any? Curr. Medic. Chem., 6: 46980. Papp L. A. s Gorman J. M. [1990]: Suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am. J. Psychiatry, 147: 138081. Paquette, V. s msok [2003]: Change the mind and you change the brain: effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. NeuroImage, 18 (2): 40109. Parker, G. s msok [2001]: Assessing the comparative effectiveness of antidepressant therapies: a prospective clinical practice study. J. Clin. Psychiatry, 62 (2): 11725. Patterson, W. M. [1993]: Fluotexine-induced sexual dysfunction. J. Clin. Psychiatry, 54 (2): 71. Payer, L. [1992]: Disease Mongers. How Doctors, Drug Companies, and Insurers Are Making You Feel Sick. John Wiley, New York. Payne, D. [2005]: Researcher admits faking data. The Scientist, 21 March; www.biomedcentral.com/news/20050321/02

288

I ro d a l o m

Perina, K. [2002]: Meds are no defense against suicide. Psychology Today, SepOct. Perry, P. J. [1996]: Pharmacotherapy for major depression with melancholic features: relative efficacy of tricyclic versus selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants. J. Affect. Dis., 39: 16. Petersen, M. [2002a]: Madison Ave. Plays growing role in drug research. New York Times, 22 Nov. Petersen, M. [2002b]: Suit says company promoted drug in exam rooms. New York Times, 15 May. Petersen, T. s msok [2001]: Treatment resistant depression and axis I comorbidity. Psychol. Med., 31 (7): 122329. Peterson, C. s msok [1993]: Learned Helplessness. Oxford Univ. Press, New York Oxford. Phillips, D. P. s Smith, D. G. [1990]: Postponement of death until symbolically meaningful occasions. JAMA, 263 (14): 194751. Phillips, D. P. s msok [1993]: Psychology and survival. Lancet, 342 (8880): 114245. (id. Moerman, 2002). Phillips, D. P. s msok [2001]: The Hound of the Baskervilles effect: natural experiment on the influence of psychological stress on timing of death. Brit. Med. J., 323 (7327): 144346. Poehlman, E. T. s msok [1995]: Changes in energy balance and body composition at menopause: a controlled longitudinal study. Ann. Intern. Med, 123: 67375. Posternak, M. A. s Miller, I. [2001]: Untreated short-term course of major depression: a meta-analysis of outcomes from studies using wait-list control groups. J. Affect Dis., 66: 13946. Posternak, M. A. s msok [2001]: The naturalistic course of untreated major depression. Presented at the 152nd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, New Orleans, L. A., May. Powell, J. s msok [2000]: Suicide in psychiatric hospital in-patients. Risk factors and their predictive power. Brit. J. Psychiatry, 176: 26672. Preda, A. s msok [2001]: Antidepressant-associated mania and psychosis resulting in psychiatric admissions. J. Clin. Psychiatry, 62 (1): 3033.

289

Depressziipar

Preskorn, S. H. s msok [1991]: Antidepressant response and plasma concentrations of fluoxetine. Ann. Clin. Psychiatry, 3 (2): 14751. Priest, R. G. s msok [1996]: Lay peoples attitudes to treatment of depression: results of opinion poll for Defeat Depression Campaign just before its launch. Brit. Med. J., 313 (7061): 85859. Psychiatric News [2000]: Depression-related sexual problems respond to sildenafil. Psychiatric News, 17 Nov.; www.psych.org/pnews/00-11-17/ depression.html Quality Assurance Project [1983]: A treatment outline for depressive disorders. Aust. N. Z. J. Psychiatry, 17: 12946. Quitkin, F. M. s msok [1984]: Defining the boundaries of atypical depression. J. Clin. Psychiatry, 45 (7 Pt 2): 1921. Quitkin, F. M. s msok [2000]: Validity of clinical trials of antidepressants. Am. J. Psychiatry, 157: 32737. Quitkin, F. M. s msok [2001]: Az antidepresszvumok klinikai tanulmnyainak validitsa. Kivonat. In Current Medical Literature. Pszichitria, 3 (1): 1112. Raskin, A. s Crook, T. H [1976]: The endogenous-neurotic distinction as a predictor of response to antidepressant drugs. Psychol. Med., 6 (1): 5970. Ravnskov, U. [2000]: The Cholesterol Myths. New Trends Publichins Inc., Washington D. C. Rees, S. T. [2003]: Who actually wrote the research paper? How to find it out. Brit. Med. J., 12 June. Reimherr, F. W. s msok [1998]: Optimal length of continuation therapy: a prospective assessment during fluoxetine long-term treatment. Am. J. Psychiatry, 55: 124753. Rennie, D. s msok [2000]: The contributions of authors. JAMA, 283 (1): 8991. Rickels, K. s msok [1970]: Pemoline and methylphenidate in mildly depressed outpatients. Clin. Pharmacol. Therap., II: 698710. (id. Moncrieff, 2002). Rihmer, Z. [1996]: Relationship between recognized depression and suicide in Hungary. Int. J. Meth. Psychiatr. Res., 6: S15S20.

290

I ro d a l o m

Rihmer Z. [1997]: Az antidepresszvumok forgalomnvekedsnek hatsa a magyarorszgi ngyilkossgi hallozsra 1982 s 1995 kztt. Psychiatria Hungarica, 12 (2): 27678. Rihmer, Z. [2004]: Decreasing national suicide rates fact or fiction? World J. Biol. Psychiatry, 5: 5556. Rinne, T. s msok [2002]: SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 159: 204854. Roberts, A. H. N. s msok [1993]: The power of nonspecific effects in healing: Implications for psychosocial and biological treatments. Clin. Psych. Rev., 13: 37591. (id. Moerman, 2002). Robertson, M. M. s Trimble, M. R. [1982]: Major tranquillisers used as antidepressants. A review. J. Affect Dis., 4: 17393. (id. Moncrieff, 2002). Robins, L. N. s msok [1984]: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry, 41 (10): 94958. (id. Peterson s msok, 1993). Robinson, D. S. s msok [1990]: Clinical effects of 5-HTIA partial agonists in depression: a composite analysis of buspirone in the treatment of depression. J. Clin. Psychopharmacol., 10 (3 Suppl.): 6776. (id. Moncrieff, 2002). Rogers, S. C. s Clay, P. M. [1975]: A statistical review of controlled trials of imipramine and placebo in the treatment of depressive illness. Brit. J. Psychiatry, 127: 599603. (id. Moncrieff, 2002). Roose, S. P. s msok [1994]: Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. Am. J. Psychiatry, 151: 173539. Rosenthal, R. s Fode, K. L. [1963]: The effect of experimenter bias on the performance of the albino rat. Behav. Sci., 8: 18389. (id. Valentine, 1982). Rosenthal, R. s Jacobson, L. [1966]: Teachers expectancies: determinants of pupils IQ gains. Psychol. Rep., 19: 11518. Ross, S. s msok [1962]: Drugs and placebos: A model design. Psychol. Reports, 10: 38392. Roth, D. s msok [2004]: Depressing research (correspondence). Lancet, 363 (9426): 289.

2 91

Depressziipar

Rothschild, A. J. s Locke, C. A. [1991]: Reexposure to fluoxetine after serious suicide attempts by three patients: The role of akathisia, J. Clin. Psychiatry, 52 (12): 49193. Roy, A. [2003]: Characteristics of drug addicts who attempt suicide. Psychiatr. Res., 121: 99103. Rutz, W. s msok [1989]: Frequency of suicide on Gotland; after systematic postgraduate education of general practitioners. Acta Psychiatr. Scand., 80 (2): 15154. Rutz, W. s msok [1996]: Lessons from the Gotland study on depression, suicide and education: Effects, shortcomings and challenges. Int. J. Meth. Psychiatr. Res., 6: S9S14. Rutz, W. s msok [1997]: Prevention of depression and suicide by education and medication: impact on male suicidality. An update from the Gotland study. Int. J. Psychiatry Clin. Prac., 1 (1): 3946. Sansgiry, S. s msok [1999]: Accuracy of information on printed over-thecounter drug advertisements. Health Mark. Q., 17 (2): 718. Schatzberg A. F. s Nemeroff C. B (eds.) [1998]: Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. APA Press, Washington D. C. Scherer, M. [2005]: The side effects of truth. Mother Jones, May/June. Schernhammer, E. S. s Colditz, G. A. [2004]: Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis). Am. J. Psychiatry, 161: 2295302. Schwartz, J. M. s msok [1996]: Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 53 (2): 10913. Scott, J. [1994]: Predictors of non-response to antidepressants. In Nolen, W. A. s msok (eds.): Refractory Depression: Current Strategies and Future Directions. John Wiley, New York, 1928. (id. Fagiolini s Kupfer, 2003). Shamim, W. s msok [2002]: Nonsurgical reduction of the interventricular septum in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N. Eng J. Med., 347 (17): 132633. Shapiro, A. K. s Shapiro, E. [1997]: The placebo: is it much a do about nothing? In Harrington, A. (ed.): The Placebo Effect. Harvard Univ. Press, Cambridge, Mass. ; London, 1236.

292

I ro d a l o m

Shapiro, M. F. [1997]: Regulating pharmaceutical advertising: What will work? CMAJ, 156 (3): 35961. Sharav, V. H. [2002]: Conflict of interest. Presented at 14th Tri-Service Clinical Investigation Symposium, 68 May. Sharma, V. s msok [1998]: A closer look at inpatient suicide. J. Affect Dis., 47: 12329. Shea, M. T. s msok [1992]: Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch. Gen. Psychiatry, 49 (10): 78287. (id. Kirsch s msok, 2002b). Shen, W. W. s Hsu, J. H. [1995]: Female sexual side effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors: a descriptive clinical study of 33 patients. J. Psychiatry Med., 25 (3): 23948. Shera, L. s msok [2001]: Risk of suicide in mood disorders. Clin. Neurosci. Res., 1: 33744. Shogren, E. [2004]: FDA Probes Downsides of Antidepressants. Los Angeles Times, 21 March. Silverstein, F. E. s msok [2000]: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study. JAMA, 284 (10]: 124755. Simpson, G. M. s msok [1983]: Plasma drug levels and clinical response to antidepressants. J. Clin. Psychiatry, 44 (5 Pt 2): 2734. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Singer J. [1997]: Az oknyomozs szrke eminencisa. Megjegyzs Rihmer Zoltn tanulmnyhoz. Psychiatria Hungarica, 12 (2): 279. Singhal, A. B. s msok [2002]: Cerebral vasoconstriction and stroke after use of serotonergic drugs. Neurology, 58: 13033. Singhal, A. B. s msok [2005]: SSRI and statin use increases the risk for vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 64: 100813. Skop, B. P. s Brown, T. M. [1996: Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychosomatics, 37: 1216.

293

Depressziipar

Smart, S. s Williams, C. [1997]: Evidence-based advertising? Half of drug advertisements in Brit. Med. J., over six months cited no supporting evidence. Brit. Med. J., 315 (7122): 162223. SmithKline Beecham [1998]: A multi-center, double-blind, placebo controlled study of paroxetine and imipramine in adolescents with unipolar major depression continuation phase. Final clinical report, 329; www.gsk.com Smith, R. [2001]: Maintaining the integrity of the scientific record. Brit. Med. J., 323(7313): 588. Smith, R. [2003]: Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. Brit. Med. J., 326 (7400): 120205. Sotsky, S. M. s Simmens, S. J. [1999]: Pharmacotherapy response and diagnostic validity in atypical depression. J. Affect Dis., 54: 23747. Sox, H. C. [2003]: Notice of retraction. Ann. Intern. Med., 139: 702. Starfield, B. [2000]: Is US health really the best in the world? JAMA, 284 (4): 48385. Steinman, M. A. [2000]: Gifts to physicians in the consumer marketing era. JAMA, 284 (17): 2243. Stern, J. M. s Simes, R. J. [1997]: Publication bias: evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research projects. Brit. Med. J., 315 (7109): 64045. Storosum, J. G. s msok [2001]: Short-term efficacy of tricyclic antidepressants revisited: a meta-analytic study. Eur. Neuropsychopharm., 11: 17380. Swindle, R. W. Jr. s msok [1989]: Life stressors, social resources, coping, and the 4-year course of unipolar depression. J. Abnorm. Psychol., 98: 46877. Szdczky, E. [2001]: Epidemiolgia. In Szdczky E. s Rihmer Z.: Hangulatzavarok. Medicina, Budapest, 15068. Szasz, T. [2002]: Az elmebetegsg mtosza. Akadmiai Kiad, Budapest. Szegedy L. [1967]: Psychosis maniaco-depressiva. In Nyr Gy. (szerk.): Psychiatria, Medicina, Budapest, 35159. Szendi G. [1997a]: A fltekei aszimmetrik jelentsge a migrn patomechanizmusban. In Szendi G. (szerk.): Migrn. Vgeken Kiad, Budapest. Szendi G. [1997b]: A jobbfltekei dominancia patogn szerepe a bronchilis asztmban s egyb atpis betegsgekben. Pszichoterpia, 6 (4): 25170.

2 94

I ro d a l o m

Szendi G. [1998]: Pszichoneurokardiolgia: A fltekei specializci kardilis vonatkozsai, klns tekintettel a hirtelen szvhall, kardiofbia s a kardilis pniktnetek kialakulsban. Pszichoterpia, 7 (2): 85113. Szendi G. [2000]: Pnikbetegsg: a problma mg nincs megoldva. Praxis, 9 (10): 1317. Szendi G. [2001a]: A humn pszichopatolgik pszichobiolgija. In Buda Bla s Kopp Mria (szerk.): Magatartstudomnyok. Medicina, Budapest, 844938. Szendi G. [2001b]: A magatarts pszichobiolgiai alapjai. In Buda Bla s Kopp Mria (szerk.): Magatartstudomnyok. Medicina, Budapest, 190245. Szendi G. [2002]: A ni meddsg evolcis megkzeltse s terpija. Pszichoterpia, 11 (6): 40721. Szendi G. [2003]: A hipnzis s az agymkds. Psychiatria Hungarica, 18 (2): 99109. Szendi G. [2004a]: A konverzis hisztria fejldsnek rvid trtnete s modern neurobiolgija. Psychiatria Hungarica, 19 (4): 276309. Szendi G. [2004b]: Depressziipar. Mozg Vilg, 10: 930. Szendi G. [2004c]: A Titanic sllyed, a zenekar jtszik tovbb. Mozg Vilg, 12: 10615. Szendi G. [2004d]: Antidepresszns s placebo. Orszgos Addiktolgiai Intzet, Budapest. Szendi G. [2005a]: Az ulcus pszichoszomatikja. In Kopp M. s Berghammer R. (szerk.): Orvosi pszicholgia. Medicina, Budapest, 42227. Szendi G. [2005b]: Depressziipar. In Molnr K. (szerk.): Az v esszi. Magyar Napl, 1346. Szendi G. [2005c]: Ngygyszati pszichoszomatika. In Kopp M. (szerk.): Orvosi pszicholgia. Medicina, Budapest, 43747. Szendi G. [megj. alatt]: Pszichoendokrinolgia onkolgiai szempontbl. In Risk gnes s Horti Gbor (szerk.): Pszichoonkolgia a gyakorlatban. Medicina, Budapest. Szendi G. s msok [1998]: A pnik altpusai. Poszter a Magyar Pszichitriai Trsasg IV. Nemzeti Kongresszusn. Budapest, jan. 2831.; www.magtud. sote.hu/handout.htm

295

Depressziipar

Szendi G. s msok [1999]: A pnik altpusai. Poszter a Magyar Pszichitriai Trsasg V. Nemzeti Kongresszusn. Debrecen, jan. 2831.; www.magtud. sote.hu/sze_la.htm Teicher, M. H. s msok [1990]: Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am. J. Psychiatry, 147: 207210. Thase, M. E. [1996]: The role of Axis II comorbidity in the management of patients with treatment-resistant depression. Psychiatr. Clin. North. Am., 19: 287309. Thase, M. E. [1999]: How should efficacy be evaluated in randomized clinical trials of treatments for depression? J. Clin. Psychiatry, 60 (Suppl. 4): 2331. Thase, M. E. [2002]: Small effects are not trivial from a public health perspective. Psychiatr. Times, 19 (9); www.psychiatrictimes.com/ p020909.html Thase, M. E. s Kupfer, D. J. [1987]: Characteristics of treatment-resistant depression. In Zohar, J. s Belmaker, R. (eds.): Treating Resistant Depression. PMA Publishing, New York, 2345. (id. Fagiolini s Kupfer, 2003). Thase, M. E. s Rush, A. J. [1995]: Treatment-resistant depression. In Bloom, F. E. s Kupfer, D. J. (eds.): Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. Raven Press, New York, 108198. Thomas, K. B. [1987]: General practice consultations: is there any point in being positive? Brit. Med. J., 294 (6581): 120002. Thompson, C. s msok [2000]: Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome in primary care: Hampshire depression project randomised controlled trial. Lancet, 355 (9199): 18591. Trivedi, M. H. s Rush, H. [1994]: Does a placebo run-in or a placebo treatment cell affect the efficacy of antidepressant medications? Neuropsychopharmacol., 11 (1): 3343. Uhlenhuth, E. H. s msok [1959]: The symptomatic relief of anxiety with meprobamate, phenobarbital and placebo. Am. J. Psychiatry, 115: 90510. Valenstein, E. S. [1973]: Brain Control: A Critical Examination of Brain Stimulation and Psychosurgery. John Wiley, New York London. Valentine, E. R. [1982]: Fogalmak s nzpontok a pszicholgiban. Gondolat, Budapest.

296

I ro d a l o m

van Praag, H. M. s msok [2004]: Stress, the Brain and Depression. Cambridge Univ. Press, CambridgeNew York. van Putten, T s Marder, S. R. [1987]: Behavioral toxicity of antipsychotic drugs. J. Clin. Psychiatry, 48 (Suppl.): 1319. Venkataraman, S. s msok [1992]: Mania associated with fluoxetine treatment in adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 31 (2): 27681. Villanueva, P. s msok [2003]: Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals. Lancet, 361 (9351): 2732. Vizi J. [2004]: Szendi, ha mondom, segt a gondon? Mozg Vilg, 12: 95105. Walach, H. s Maidhof, C. [1999]: Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In Kirsch, I. (ed.): How Expectancies Shape Experience. American Psychological Association, Washington D. C., 32132. (id. Kirsch s msok, 2002b). Walsh, B. T. s msok [2002]: Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA, 287 (14): 184047. Wamsley, J. K. s msok [1987]: Receptor alterations associated with serotonergic agents: an autoradiographic analysis. J. Clin. Psychiatry, 48 (Suppl.): 1925. (id. Breggin, 2001). Watkins, C. s msok [2003]: Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional survey. Brit. Med. J., 326 (7400): 117879. Wazana, A. [2000]: Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA, 283 (3): 37380. Wechsler, H. s msok [1965]: Research evaluating antidepressant medications on hospitalized mental patients: a survey of published reports during a fiveyear period. J. Nerv. Ment. Dis., 141: 23139. Wegerer, V. s msok [1999]: Persistently increased density of serotonin transporters in the frontal cortex of rats treated with fluoxetine during early juvenile life. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 9 (1): 1324. (id. Breggin, 2001). Whittington, C. J. s msok [2004]: Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 363 (9418): 134145.

297

Depressziipar

Wilkes, M. S. s msok [1992]: Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts assessments. Ann. Intern. Med., 116: 91219. Wilkinson, G. [1994]: Controversies in management: better treatment of mental illness is more appropriate aim. Brit. Med. J., 309 (6958): 86061. Willman, D. [2000]: Propulsid: A heartburn drug, now linked to childrens deaths. Los Angeles Times, 20 Dec. [2001-es Pulitzer-djas.] Willner, P. [2000]: Dopaminergic mechanisms in depression and mania. In Watson, S. (ed.): Psychopharmacology: the Fourth Generation of Progress. Lippincott Williams & Wilkins, New York (online edition). Wirshing, W. C. s msok [1992]: Fluoxetine, akathisia, and suicidality: Is there a causal connection? (Letter to the Editor). Arch. Gen. Psychiatry, 49 (7): 58081. Wittling, W. [1995]: Brain asymmetry in the control of autonomic-physiologic activity. In Davidson, R. J. s Hugdahl, K. (eds.): Brain Asymmetry. The MIT Press, CambridgeLondon, 30558. Wolf, S. [1950]: Effects of suggestion and conditioning on the action of chemical agents in human subjects the pharmacology of placebos. J. Clin. Inv., 29: 10009. (id. Greenberg s Fisher, 1997b). Wooltorton, E. [2003]: Paroxetine (Paxil, Seroxat): increased risk of suicide in pediatric patients. CMAJ, 169 (5): 446. Wozniak, R. H. s Bryn Mawr College [1907; English 1911]: Oskar Pfungst: Clever Hans (The Horse of Mr. von Osten). www.thoemmes.com/psych/ pfungst.htm Yamey, G. [2004]: Researchers accuse WHO and Global Fund of malpractice. Brit. Med. J., 328 (7433): 183. Yaphe, J. s msok [2001]: The association between funding by commercial interests and study outcome in randomized controlled drug trials. Fam. Pract., 18 (6): 56568. Young, E. [2001]: Prozac triggers increase in aggression in mice. NewScientist, 12 Nov. Ziegler, M. G. s msok [1995]: The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA, 273 (16): 129698. Zonda T. [1998]: Az ngyilkossg regionlis klnbsgei a regisztrlt depresszik tkrben. Orvosi Hetilap, 139 (38): 224953.

298

I ro d a l o m

Zonda T. [2001]: Befolysolja-e a hziorvosok posztgradulis kpzse elltsi terletk ngyilkossgi rtjt? Szenvedlybetegsgek, 4 (4): 24449. Zonda, T. [2005]: Depression and Suicidal Behavior. Crisis, 26 (1): 3435. Zonda T. s Singer J. [1999]: Gotland, a boldogsg szigete. Szenvedlybetegsgek, 7 (2): 14044. Zuger, A. [2004]: How tightly do ties between doctor and drug company bind? The New York Times, 27 July.

299

UTSZ

Szendi Gbor knyvnek nagyon knyelmetlen zenete van. Mindenki szmra. A trsadalom fel veszlyt jelez, a szakembereket elbizonytalantja, az egyes betegekben vagy hozztartozkban pedig egyenesen szorongst kelt. Ilyenkor azt szoktk mondani klnsen az illetkesek , hogy az ilyen tmkat nem szabad a nagykznsg el trni, elbb szakfrumokon kellene tisztzni ket. Pszichiterknt magam is ezt mondanm, ha nem tudnm, hogy nincs mkd szakfrum, nincsenek alkalmas szakmai diskurzusformk, amelyekben a vita s a tisztzs lebonyolthat lenne. Radsul a Szendi Gbor ltal sszegyjttt hatalmas informcianyag eleve szakfrumokon, javarszben komoly tudomnyos lapokban jelent meg (igaz, klfldn), hogy az utbbi 1015 vben az ltalban konstruktv ktelyek s kritikk mgsem vittk elbbre a tisztzdst, jszervel dialgus sem alakult ki. Szakemberknt teht, nyugtalanul s nmi bntudattal, mgiscsak azt kell kpviselnem, hogy ez a tagadhatatlanul fontos s l problmakr a trsadalmi kztudat el kerljn, mert csak gy rhet el, hogy a krds ne aludjon el, ne bortsa homlyba paternalisztikus vatoskods, orvosi tekintlyelvsg, korporatv titoktartsi hagyomny. A knyv a depresszival s annak gygyszeres gygytsval kapcsolatos dilemmkat szemlletesen trja az olvas el. Ehhez nehz hozztenni valamit, de nehz megcfolni a fbb lltsokat is. Halvny a remny, hogy tudomnyos vitban rendszerezett ellenrvekbl, a biolgiai pszichitria, valamint a gygyszeripari llspontok igazt bizonyt adatokbl sszelltott, hasonl, tudomnyos igny knyvek adnak cfolatot, vagy legalbbis rnyaljk Szendi Gbor sszkpt. Igazi vitt s rdemi vltozst teht nehezen tudok elkpzelni legfeljebb arrl lehet sz, hogy ersdik a gygyszeripari termkek s azok terjedse feletti trsadalmi kontroll. Hiszen egszsgpolitikusok, pszichiterek, hozztartozk s betegek nagy tbbsgben tmogatjk 3 01

Utsz

a jelenlegi llapokat, s harcolni is hajlandk e viszonyok vdelmben. Mint Szendi rsban olvashatjuk, a betegek egy rsze gygyul, s k nem tesznek klnbsget gygyszerhats s aktv placebohats kzt. A depresszi tg diagnosztikai kategrijba sok olyan pciens fr bele, akit korbban neurotikusnak tartottak, s emiatt a kzelmltig tart orvosi gyakorlat szerint nem tekintettek igazn betegnek. A mai kezelsi rendszer viszont ppensggel hozzsegti a depresszisokat, hogy ne kelljen szembenznik klnfle gondjaikkal, nrtkelsi krziseikkel vagy konfliktusokkal. A lelki terhektl val szabaduls rdekt a korbbi pszichitriai felfogs s a pszicholgiai krokat nagyobb mrtkben figyelembe vev pszichoterpis kultra jl ismerte, s kezelsi feladatnak tekintette. De a pszichoterpis gygymdok nem voltak tl sikeresek, hosszak s kltsgesek voltak, emiatt nem alakult ki tmegesen hozzfrhet llektani, illetve pszichoszocilis elltrendszer (taln a leggazdagabb nyugati orszgok gazdagabb rtegei, rendezett vrosi kzssgei kivtelvel). A depresszi viszont rendes betegsg, a kezels olyan, mint ms idlt krkpek kezelse, slyos esetben krhz, tpusos esetekben folyamatos jrbeteg-ellts, gygyszerszeds, kontrollok (mindez ugyangy belefr a hagyomnyos egszsggyi elltsi keretekbe, mint a kerings vagy az anyagcsere gyakoribb krnikus betegsgeinek elltsa). A betegbiztostk alapjban elgedettek a helyzettel, szmukra ez olcsbb, mint a pszichoterpis ellts, s a kltsgek knnyebben thrthatk magasabb biztostsi djak s nagyobb nrszeseds formjban a fogyasztkra, illetve a trsadalomra. A pszichiterek vlheten megbntdnak majd az sszeeskvselmleti rtelmezs miatt. k szintn hisznek a depresszi jelenlegi biolgiai pszichitriai elmleteiben, nagy ttrsnek tartjk az egysges diagnosztikus kategriarendszert [BNO10 vagyis Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa, 10. kiads; DSM-IV. (jelenleg TR) vagyis kiegsztett, fellvizsglt vltozat, az amerikai Diagnostic and Statistical Manual 4. kiadsa] a pszichitria j, egysges nyelvnek tekintik, biztostk szmukra, hogy a gygyszerek forgalomba hozatalt s alkalmazsi indikciit ehhez igaztjk, s megersti bizonyossgukat, hogy a neurobiolgiai kutats is azokkal az elmletekkel, tnyekkel s adatok302

Utsz

kal dolgozik, amelyekre a depresszi biokmiai, neuroendokrinolgiai, neurobiolgiai elmletei s az antidepresszns gygyszerek hatsterii plnek. A terpis effektus lmnye minden pszichiternek adott, ppgy, mint az eredmnytelenl kezelt esetek is, de azokra ltalban van ksz magyarzat: komorbidits, vagyis ketts diagnzis, kt pszichitriai betegsg egyttes fennllsa, egyttmkdsi zavar stb. A pszichiterek hite a gygyszerekben a Szendi Gbor knyvben lert aktv placebohats fontos tnyezje; nagy szuggesztv ervel br a betegekre, az orvosnak hitelessget klcsnz a kommunikciban. A pszichiterek ltalban jl kommuniklnak, empatikusak, s a vizitek, gygyszerelsi megbeszlsek rvid idszakaiban is tudnak vigasztalst, btortst nyjtani. Az elismert beteghelyzet, a betegszerep nmagban is j hats lehet legalbbis tmenetileg a bizonytalan, feszlt, problms letszakaszokban. A pszichoterpia sehol sem lehetne alternatvja a jelenlegi gygyszerterpis rendszereknek, hiszen idignyesebb, s nincs elg szolglat. Magyarorszgon klnsen nincs, alig van olyan ellthely, amely az egszsgbiztosts keretben ignybe vehet, magngyakorlatban is kevesen vgeznek pszichoterpit, nem beszlve arrl, hogy csak kevesen tudnk megfizetni ezt a kezelst. Szendi Gbor knyvnek zenete teht azrt is elfogadhatatlan a pszichitereknek, mert tehetetlensgrzst kelt, megkrdjelezi azt, ami van, s nem tud helyette jobbat, hasznlhatbbat knlni. Br ktsgtelen, hogy a korszellem alaktotta ilyen tgra a depresszi kategrijt, a benne rejl emberi szenvedsek, problmk valsak, azokkal kell kezdeni valamit. E szenvedsek s problmk elli menekls az ngyilkossg is. Br nem bizonytott, hogy az antidepresszns ra ahogyan Healy az utbbi negyed vszzadot nevezi vezetett az ngyilkossgi gyakorisg cskkenshez sok orszgban, a gyakorl pszichiternek ez tny, mert hisz benne. Az pedig nehezen elfogadhat szmra, hogy maguk az antidepresszns gygyszerek fokozzk az npusztt ksztetst, mint errl a knyv bsgesen szl. Inkbb gy magyarzzk, hogy a beteg ksn kerlt kezelsbe, a depresszv krzis mr a tetfokn volt, illetve sokakban a diagnzis ltal egyrtelmv vl betegsg nem elssorban megnyugvst vlt ki, 303

Utsz

hanem a kittalansg rzst s az autonmia elvesztst kelti (pldul a slyos depressziban gyakori kognitv torzulsok, az eluralkod destruktv borlts miatt). Ismeretes, hogy az antidepressznsok nvelhetik az izgalmi szintet, a serkent hats az nkrost motivcikat is nvelheti. Erre a pszichiterek gondolnak is, de az egyes betegek szintjn nehz a tisztnlts, nem lehet mindenkit krhzi vdelembe helyezni, s a gygyszeres kezelst el kell kezdeni. Egy-egy konkrt esetben az ngyilkossgban vagy ngyilkossgi ksrletben annyi tnyez jtszik kzre, hogy a pszichiter indokolatlannak, esetleg igazsgtalansgnak tartja, hogy a kzvlemnyben vagy a csaldban ppen az adott szer meghatroz hatsa kerl eltrbe, emiatt van panasz vagy per. A mhibaperek nagy szma a pszichitriban is elbizonytalant hats, s vgs soron a tudomnyhoz (a kanonizlt tudomnyhoz, a biolgiai pszichitriai nzponthoz) kti az orvosokat, s cskkenti fogkonysgukat a ktelyek s a pszicholgiai magyarzatok irnt. Az utbbi vekben ppen a pszichitriai kezelssel sszefggsbe hozhat ngyilkossgok miatt folyik sok mhibaper. Ezt a pszichiterek igazsgtalansgnak rzik, hiszen a krhzakban rosszak az elltsi krlmnyek, nincs elg szemlyzet, nem tudnak teljes felgyeletet biztostani, de a betegjogok fontossga miatt nem is szabad mindig korltozni, felgyelni, s a gygytshoz hozztartozik, hogy fokozatosan letszer feladatok el kell lltani a betegeket, vissza kell engedni ket eredeti krnyezetkbe. A terpia teht ez gy van a szkizofrnia esetben is Szkllk s Karbdiszek kztt hajzik, ellentmondak a kvetelmnyek. Radsul gyakran a csald traumatizl befolysa a beteg sztresszterhelsnek f oka, ha gy tetszik, jrszt emiatt beteg, s a hzastrsak, csaldtagok elutast viszonyulsa gyakran kzvetlen elzmnye is az ngyilkossgi reakcinak, s visszs, hogy a beteggel durvn bn hozztartoz azutn msnap nagy sszeg krtrtsi ignnyel lp fel. Nem csoda teht, hogy ma a pszichitria a jelenlegi elltsi rendszert akarja, de sokkal jobb szervezeti felttelek kztt, s mindenekeltt az orvosi dntsek fokozott vdelmt, a szakma nagyobb trsadalmi presztzst kveteli. A biolgiai pszichitria szellemben kvn dolgozni. Mg jobb, jabb gygyszereket akar, lehetleg teljes 3 04

Utsz

egszsgbiztostsi tmogatottsggal, hogy a gygyszerek magas ra ne legyen visszatart er. Nehz teht eredmnyt, vltozst vrni a Depressziipar nyomn. Az eddig klfldn megjelent hasonl knyvek, nagyobb tanulmnyok visszhangtalanok maradtak. Ennek ellenre ezekrl a krdsekrl mgis beszlni kell. Annl is inkbb, mivel ma a mdia szinte sulykolja a kztudatba, hogy a depresszi npbetegsg, korn, mg viszonylag enyhe tneti llapotban kell kezelsbe venni; az igazi terpia a gygyszer, amely visszalltja az agy hangulatszablyoz kzpontjaiban a szerotonin szintjt, s jtkonyan hat a klnfle neurotranszmitter-rendszerekre stb. Ma mr egyre gyakoribb az olyan beteg s csald, aki egyenesen a modern felfogs szakembereket keresi s preferlja. Nem kell teht flni attl, hogy ez a kritikai tmakr esetleg tllp a szakmn. Mint emltettk, ppen valamilyen trsadalmi reakci, valamilyen kreatv nyugtalansg tudna oda vezetni, hogy a kritikkat ne lehessen elfojtani, hogy a tudomnyos kzssg ignyelje a valdi vitt, az llspontok vilgos kifejtst, adatszer artikulcijt, vagy pedig a kritikai szellem kutatsok nagyobb trsadalmi tmogatst. Ha a gygyszergyrak valban risi profitra tesznek szert az antidepresszns szerekbl, s ha valban olyan tiszta s tudomnyos elvi, etikai alapokon mkdnek, mint ezt kpviselik, hasznuk egy rszt fordthatnk a kritikai kutatsokra s szakmai vitkra. Vgs soron nekik is a tisztzds lenne a tvlati rdekk. Ha igaz, hogy bizonyos kutatsi eredmnyeket, adatokat visszatartanak, ez a mai vilgban a vezet nyugati trsadalmakban nagy krokat okozhat nekik. Ezt mr ltjuk bizonyos gygyszerek esetben, amelyek miatt a gyrakat is risi krtrtsre ktelezik (hiszen a krtrtsi pereskedsi kedv nem ll meg csupn az orvosi mhibknl, terjed a gyrtk felelssgre vonsnak szelleme is). Szendi Gbor felvetse nyomn meg kellene szlalnia a pszichoterpis kzssgnek is. Sajnos, ez nagyon httrbe szorult s meggyenglt vilgszerte. Nlunk a pszichitria nllsgi harca (a neurolgitl val szervezeti elszakads trekvse) nem kis rszben a pszichoterpia addig (ugyancsak a biolgiai tudomnyossgra hivatkoz) elnyomott sttust akarta megvltoztatni. A Magyar Pszichitriai Trsasg ltrejttvel s 305

Utsz

megersdsvel prhuzamosan be is llt bizonyos vltozs, megjelentek s megersdtek a fbb irnyzatok, iskolk, kibontakozott a kpzs, a pszichoterpia orvosi s pszicholgusi szakkpestst is kivvott magnak. m az elltsi gyakorlatbl a pszichoterpia mindinkbb kiszorult, a fizetkpes kereslet nehezen alakul ki, a magnpraxis felttelei nem jk. A pszichoterpia slya az egszsggyben s ezen bell a pszichitriban csekly, az elmondott mdon a biolgiai pszichitria, illetve a farmakoterpia rnykba kerlt. Aligha vrhat, hogy ilyen vitba bekapcsoldik. Eddigi helyzetnek vdelmben megelgszik a bklkeny llsponttal, amit a gygyszeripar sugallt: elfogadja a pszichoterpia s a farmakoterpia integrcijt, vagyis prhuzamos, kiegszt alkalmazst, s ebben az integrciban nyilvnvalan a gygyszeres terpi az elsbbsg. Ugyanakkor a pszicholgiai betegsgmodellek, a terpis hatskutatsok, a pszichoszocilis gygymdok komplex rendszereivel kapcsolatos kutatsok elrehaladtak, a vitkban lenne teht mire hivatkozni. Nagyon elgondolkodtatk azok az eredmnyek is, amelyeket bizonyos mdszerek a pszichitrin bell fleg a krnikus betegek elltsban elrtek (pszichoedukci s ms, kognitv viselkedsterpis szemllet eljrsok, kzssgi s nsegt aktivcis technikk stb.). Volna teht alapja az nreflexinak s a helyzetrtkelsnek, a btrabb fellpsnek, rdekkpviseletnek. Taln Szendi Gbor provokcija elindt valami fejldst a felvetett irnyokba, taln mgis lehetsges lesz kreatv prbeszd tudomnyos s elltsszervezsi establishment s a kritikai nzpontok kztt, amelyek s ezt ismtelten hangslyozni kell vgs soron nem kvlrl, hanem a pszichitria struktrin bell s a mainstream tudomnyos publikcikban hangot kapva jelentkeztek. Buda Bla dr.

306

ISBN 963 9270 19 9 A kiadsrt felel a Sk Kiad Kft. gyvezetje 1025 Budapest, Zldmli lejt 12/a Tel./fax: 325-6023, e-mail: sik@sik.axelero.net Nyoms: BM Duna Palota s Kiad