Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

DIVERTICUL ESOFAGIAN EPIFRENIC

E. Trcoveanu, C. Lupacu, C. Bradea, Felicia Crumpei, R. Moldovanu, Alin Vasilescu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu Centru de Cercetare n Chirurgie General Clasic i Laparoscopic Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
EPIPHRENIC DIVERTICULUM: A CASE REPORT (Abstract): Epiphrenic diverticulum is a rare pulsion (pseudodiverticulum) of the distal esophagus that is commonly associated with esophageal motility disorders. The exact prevalence of this condition is unknown because asymptomatic patients are usually not discovered. The most common symptoms are dysphagia, regurgitation, thoracic pain, and pulmonary manifestations related to aspiration. Barium meal and upper endoscopy will help to establish the diagnosis while esophageal manometry may reveal underlying dysmotility. Diverticula should not be treated unless they are symptomatic. Treatment of diverticula of low esophagus must take into account any motor anomalies or associated lesions. We report the case of a 61-year-old male with a 2-year history of retrosternal pain, dysphagia, regurgitation and weight loss caused by an oesophageal epiphrenic diverticulum. The patient underwent barium oesophagography and oesophagogastroduodenoscopy; an oesophageal diverticulum (7 cm) was diagnosed. We performed a diverticulectomy and thoracic Heller myotomy by thoracotomy approach. The evolution was uneventfull. He was discharged, tolerating full liquids, after 8 days. Conclusions: Diverticulectomy with esophageal myotomy and an anti-reflux procedure through a left thoracotomy is the standard treatment for epiphrenic diverticulum; minimally-invasive and endoscopic techniques are possible in the uncomplicated cases. KEY WORDS: OESOPHAGEAL DIVERTICULA, DIVERTICULECTOMY, THORACOTOMY Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei nr. 1, 700111, Iai; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro

Diverticulii corpului esofagian reprezint 30% din totalul diverticulilor esofagieni. Ei pot fi unici sau multipli. Prevalena lor real este necunoscut, majoritatea fiind asimptomatici. Acetia sunt descoperii n aproximativ 0,2-0,8% cazuri dup examenul radiologic i 1-3% cazuri dup explorarea endoscopic efectuate pentru disfagie [1]. Diverticulii poriunii proximale a corpului esofagian (Killian-Jamison) sunt rari i pot surveni n contextul sclerodermiei. Diverticulii medio-toracici (parabronhici) (de la 5 cm deasupra carenei pn la 5 cm sub aceasta) sunt mai frecveni (10% din totalul diverticulilor esofagieni). [1] Diverticulii epifrenici sunt cei mai frecveni diverticuli de corp esofagian (20% din totalul diverticulilor esofagieni). Ei sunt situai pe ultimii 10 cm ai esofagului i, de obicei, se gsesc pe partea dreapt [1]. Prezentm n continuare un ultim caz, rezolvat chirurgical. Bolnavul R.I., n vrst de 61 ani, din mediul urban, pensionar, se interneaz n Clinica I Chirurgie Iai, pe 06.02.2005, pentru dureri la deglutiie, disfagie uoar pentru solide, pirozis, regurgitaie, dispnee. Din antecedentele personale reinem un ulcer duodenal diagnosticat n 1970, hipertensiune arterial i hipertiroidism frust, toate tratate medicamentos. Bolnavul a prezentat fenomene bronitice, cu infecii respiratorii recurente. Pacientul declar c boala a debutat insidios n urm cu 2 ani, cu dureri la deglutiie i disfagie joas pentru solide. Disfagia se accentueaz progresiv, iar de 2 luni apar regurgitaii i, uneori, halen fetid. Examenul clinic general arat un bolnav cu nlime 1,75 m i greutate 78 kg (IMC = 25,47 kg/m2), cu stare de nutriie precar, tuse productiv, cu spute mucoase, raluri ronflante pe ambele arii pulmonare. Dintre explorrile imagistice, tranzitul baritat eso-gastro-duodenal evideniaz, n treimea inferioar a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului,

290

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

un diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogen, cu dou nivele de lichid, diverticul care reine indexul opac; stomacul are polul superior volvulat, lichid de secreie abundent, pliuri ngroate, bulb edematos, cu nivel orizontal i ni de 8 mm (Fig. 1).

Fig. 1: Tranzit baritat eso-gastric: n treimea inferioar a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului, un diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogen, care reine indexul opac.

Radiografia toracic evideniaz aorta ectaziat, scleroemfizem pulmonar, cteva pachete broniectazice n treimea inferioar bilateral, pahipleurit dreapt, cord i mediastin normale. Endoscopia digestiv superioar descoper n treimea inferioar a esofagului prezena unui orificiu larg al unei pungi voluminoase, cu mucoas congestiv i resturi de bariu. Endoscopul trece dificil prin cardia n stomac, care are mucoas congestiv, pliuri ngroate, pilor permeabil, bulb cu mucoas congestiv i o ni anterioar de 8 mm. Manometria evideniaz unde teriare nepropulsive la nivelul corpului esofagului, cu presiune normal a sfincterului esofagian inferior. Probele biologice sunt n limite normale. Dup pregtirea operatorie, se intervine prin abord laparoscopic. Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu poate fi mobilizat, diverticulul neputnd fi adus n cavitatea peritoneal. Se tenteaz toracoscopia, care nu se poate realiza datorit aderenelor pleurale. Se ptrunde prin toracotomie postero-lateral dreapt n spaiul VII intercostal. Se gsete pleur simfizat, plmn cu zone antracozice, care se detaeaz greu de diafragm. Se elibereaz cu grij aderenele pleuro-pulmonare i pleuro-diafragmatice. Se ajunge la coloana vertebral, care are numeroase osteofite. Se descoper esofagul, care prezint proces de periesofagit, apoi se intubeaz esofagul cu o sond Fauchet. Se disec atent o pung diverticular posterolateral dreapt, aderent la diafragm i se elibereaz de jur mprejur, evideniindu-se o baz larg de implantare. Se aplic un stapler liniar TA 55 mm, se agrafeaz, apoi se secioneaz diverticulul pe pens (Fig. 2). irul de agrafe se nfund cu surjet de Vicryl. Se practic miotomie anterioar extramucoas pe o distan de 6 cm supra- i sub-diafragmatic, transhiatal, pe faa anterioar a esofagului. Se realizeaz controlul hemostazei i a integritii pulmonare corticale. Se dreneaz cavitatea pleural cu dou tuburi i se nchide toracotomia n planuri anatomice. Aspectul macroscopic evideniaz diverticul de 5 cm, cu perete gros i eroziuni ale mucoasei (Fig. 3).

291

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Drenajul pleural scade de la 100 la 50 ml i este suprimat a 3-a zi postoperator. Alimentaia per os se reia a 6-a zi, dup controlul cu Gastrografin care arat absena traiectelor fistuloase. Bolnavul se externeaz vindecat a 8-a zi postoperator. La controlul efectuat dup 3 luni, clinic i radiologic (Fig. 4), rezultatul nregistrat este foarte bun.

Fig. 2: Diverticulectomia aspect intraoperator: diverticulul epifrenic este etalat cu ajutorul unor pense atraumatice (sgeata alb); pensa de sutur mecanic TA 55 (sgeata verde)

Fig. 3: Diverticul esofagian epifrenic - piesa de rezecie

DISCUII Diverticulul esofagian este o pung anormal care are comunicare cu lumenul esofagului printr-un orificiu. De obicei, este o herniere a mucoasei esofagiene care traverseaz musculatura esofagian. n diverticul se pot gsi toate straturile esofagiene. Diverticulii sunt de dimensiuni variabile. Diverticulii esofagieni se mpart n diverticuli faringo-esofagieni Zenker (70%), diverticuli mediotoracici (10%) i diverticuli epifrenici (20%). Toi diverticulii esofagieni sunt dobndii, se ntlnesc la adult i majoritatea sunt diverticuli de pulsiune. Raportul brbai/femei este de 2/1. [1] Clasic, se consider c diverticulii faringo-esofagieni i diverticulii epifrenici sunt diverticuli de presiune provocai de o hiperpresiune intralumenal legat i de tulburri

292

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

motorii faringiene sau esofagiene. Prin opoziie, diverticulii mediotoracici se pot numi diverticuli de traciune i sunt secundari unei cicatrici retractile de adenit granulomatoas de vecintate. Aceast clasificare a diverticulilor n diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune este actualmente abandonat. Dat fiind raritatea cauzelor ce pot determina apariia diverticulilor mediotoracici (tuberculoza, antracoza, histoplasmoza n rile occidentale), se consider c diverticulii esofagieni se datoreaz unei anomalii de motricitate esofagian care trebuie bine identificate. Aceste tulburri motorii sunt responsabile de diverticuli i de o mare parte din simptome i trebuie s se in cont de ele n strategia terapeutic [2,3].

Fig. 4: Control radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat) la 3 luni postoperator

Pacienii care prezint un diverticul de corp de esofag sunt frecvent (1 din 2 bolnavi) asimptomatici, de obicei ei fiind descoperii fortuit. Atunci cnd exist semne funcionale, acestea pot fi legate de prezena diverticulului, de tulburrile motorii subjacente sau de leziunile asociate (hernie hiatal, reflux gastro-esofagian). Simptomele sunt variate (n funcie de tip, frecven i severitate), pot surveni intermitent i progreseaz n timp n funcie de durata de evoluie. Cele mai frecvente simptome sunt disfagia, regurgitaiile i durerile toracice atipice. Scderea ponderal poate fi, de asemenea, notat. Retenia alimentar ntr-un diverticul poate fi responsabil de regurgitarea alimentelor nedigerate, nsoit de o halen fetid i dureri retrosternale pseudo-anginoase. Semnele respiratorii pot fi pe primul plan: tuse iritativ nocturn, astm, infecii pulmonare sau laringite recidivante n raport cu aspiraiile repetate ale coninutului diverticular. Complicaiile respiratorii i, n particular, pneumopatia de aspiraie sunt redutabile justificnd tratamentul chirurgical sistematic pentru toi diverticulii simptomatici. Alte complicaii citate n literatur sunt rare: ulceraia i perforaia spontan [4], fistulele esopleurale cu pleurezie purulent sau pneumotorax, hemoragia digestiv i transformarea malign n carcinom epidermoid [5]. Riscul de transformare malign este mic (0 - 4%) i nu justific rezecia chirurgical sistematic a diverticulilor esofagieni asimptomatici.

293

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Examenele paraclinice utile pentru diagnostic sunt tranzitul baritat esofagian i endoscopia digestiv superioar. Evaluarea manometric permite evaluarea tulburrilor motorii subjacente n cazul diverticulilor de corp esofagian. Radiografia toracic permite suspectarea unui diverticul esofagian cnd se obiectivez o opacitate mediastinal sau un nivel hidro-aeric. Acest examen este util pentru a surprinde complicaiile infecioase, n special o pneumopatie de aspiraie. Tranzitul esofagian permite vizualizarea diverticulului putndu-se determina dimensiunile i raporturile sale. n cele mai multe cazuri, acesta apare ca o imagine de adiie lateral, mai frecvent pe partea dreapt. Sunt necesare incidene multiple. Un studiu n dinamic permite s se precizeze mai bine umplerea diverticular, tulburrile motorii i leziunile asociate (hernie hiatal, reflux gastro-esofagian). Datele obinute permit aprecierea implicaiilor diverticulului n simptomatologia descris de pacient. ntr-un studiu pe 27 de diverticuli epifrenici, Fasano a demonstrat c dimensiunea superioar la care devin simptomatici este de 5 cm, existnd i o umplere preferenial a diverticulului.[1] Endoscopia (efectuat cu pruden pentru a evita perforaia) permite examinarea mucoasei diverticulului atunci cnd gtul este larg i poate vizualiza o ulceraie sau un cancer asociat (biopsie). Permite diagnosticul diferenial i inventarierea leziunilor asociate. Manometria se efectueaz cnd tulburrile motorii sunt semnificative sau dac simptomele sunt disproporionate cu mrimea diverticulului. Poziionarea corect a sondei poate fi dificil n caz de diverticul voluminos sau n caz de lips a relaxrii sfincterului esofagian inferior, necesitnd un control endoscopic. Tulburrile motorii sunt descoperite n 60-100% din cazuri. Cel mai frecvent sunt identificate tulburri motorii nespecifice (40%), urmate de acalazie (20%) i de boala spasmelor difuze (20%). Un studiu manometric pe 24 de ore precizeaz asocierea cu boala spasmelor difuze, mai ales atunci cnd manometria convenional este negativ [1]. n cazuri particulare sunt indicate ph-metria (reflux gastro-esofagian), bronhoscopia (fistul bronic), CT (perforaie sau cancer asociat); ecoendoscopia i scintigrafia esofagian pot completa evaluarea paraclinic. Doar diverticulii simptomatici trebuie tratai.[6] Tratamentul diverticulilor corpului esofagian trebuie s in cont de tulburrile motorii i leziunile asociate. Diverticulectomia asociat cu o miotomie esofagian i un procedeu antireflux prin abord toracic stng constituie tratamentul de elecie; el se poate realiza i prin abord laparoscopic pentru diverticulii epifrenici [7,8,9]. n cazul tratamentului chirurgical exist avantajul rezolvrii n acelai timp operator att a diverticulului, ct i a tulburrilor motorii responsabile de apariia acestuia. Manometria preoperatorie este esenial. Riscul complicaiilor este apreciabil n cazul diverticulilor voluminoi, cu staz alimentar, de aceea ei trebuie golii n preoperator pentru a limita riscul aspiraiei la inducia anestezic. Mortalitatea postoperatorie n tratamentul chirurgical convenional poate atinge 510%, iar morbiditatea 30% [1]. Indicaia chirurgical se pune doar n cazul diverticulilor simptomatici sau n cazul celor complicai: inflamaie, ulceraie, perforaie, displazie prezent. De asemenea, muli chirurgi recomand diverticulectomia n cazul n care acesta este voluminos, retenional, datorit riscului de aspiraie. Diverticulectomia este, de obicei, efectuat prin abord toracic drept sau, mai frecvent, prin abord toracic stng. Se folosete sutura mecanic, cu un stapler liniar (TA 55), dublat de un plan muscular. Principala complicaie postoperatorie este fistula (ntre 6 i 18%) [1]. Atunci cnd se asociaz o miotomie esofagian, rata fistulelor este mai redus dect n cazul unei diverticulectomii izolate (7% versus 14%), rezultatele funcionale sunt mai bune (mai puin de 10% de pacieni simptomatici n postoperator fa de 20% n cazul unei diverticulectomii izolate), iar recidiva diverticular este mai puin frecvent (1% fa de 12%).

294

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

n caz de fistula se poate recurge la o protez esofagian [10]. Miotomia trateaz tulburrile motorii asociate, permite diminuarea tensiunii de la nivelul suturii esofagiene i ameliorarea simptomatologiei la distan. Actualmente nu exist un consens pentru efectuarea sistematic a miotomiei. Se efectueaz o miotomie longitudinal care ncepe dedesubtul gurii diverticulare i coboar la 2 cm sub cardia. Ali autori prefer s o efectueze adaptat la topografia tulburrilor motorii identificate n preoperator. Miotomia incomplet , n caz de tulburri motorii asociate poate conduce la recidiva diverticului [11]. Unii autori, au folosit doar esofagomiotomia fr rezecia diverticulului, n cazul hipertoniei a sfincterului esofagian inferior [12]. Asocierea la miotomie a unui montaj antireflux este discutabil. n caz de reflux gastro-esofagian demonstrat preoperator, se recomand efectuarea unui procedeu antireflux. Se prefer realizarea unei hemivalve. Toracotomia anterolateral stng la nivelul spaiului 6-7 intercostal este calea de abord clasic n cazul diverticulilor corpului esofagian. Ea permite rezecia diverticulului i realizarea miotomiei. Se poate asocia o hemivalv printr-o frenotomie minim. O laparotomie permite abordul diverticulilor epifrenici n bune condiiuni. Miotomia este facil pn la cardia i un procedeu antireflux (valv anterioar Dor sau o fundoplicatur posterioar Toupet) se poate efectua facil. n ultimii ani au fost publicate mai multe studii privind diverticulii esofagieni tratai cu succes prin toracoscopie i/sau celioscopie. Celioscopia permite tratamentul diverticulilor epifrenici, realizarea miotomiei i a unui montaj antireflux. Tot mai multe lucrri demonstreaz avantajele rezeciei laparoscopice transhiatale a diverticulilor epifrenici, asociat sau nu cu miotomia extramucoas i un procedeu antireflux tip hemivalv [13-17]. Ca incident este citat pneumotoraxul n timpul diseciei transhiatale. Prin acest abord nu pot fi tratai diverticulii esofagieni mediotoracici sus situai. Abordul toracoscopic permite, n principiu, tratamentul tuturor diverticulilor corpului esofagian, dar nu permite realizarea n bune condiiuni a unui montaj antireflux. Utilitatea unei duble ci de abord, toracoscopic i laparoscopic, precum i utilizarea endoscopiei intraoperatorii (localizarea diverticulului, disecie superioar i evitarea stenozei esofagiene dup agrafaj mecanic) a fost subliniat de unele studii [1]. n ansamblu, tratamentul chirurgical al diverticulilor esofagieni se poate efectua videoscopic, cu rezultate apropiate chirurgiei convenionale, dar cu beneficiile abordului minim invaziv. Cum mortalitatea i morbiditatea postoperatorie nu sunt neglijabile n tratamentul chirurgical al diverticulilor de corp esofagian, este preferabil ca pacienii candidai s fie simptomatici sau cu istoric de aspiraie. n caz de diverticuli simptomatici, tratamentul de elecie este diverticulectomia asociat unei miotomii adaptate tulburrilor motorii cauzale. Procedeele antireflux efectuate sunt hemivalvele anterioare sau posterioare. Calea de abord clasic prin toracotomie tinde s fie nlocuit de abordul minim invaziv, toracoscopic i celioscopic pentru diverticulii epifrenici.

CONCLUZII
Diverticulii esofagieni epifrenici sunt cei mai frecveni diverticuli ai corpului esofagian, sunt dobndii i sunt diverticuli de pulsiune. Simptomele cele mai frecvente sunt disfagia, regurgitaiile, durerile toracice i pneumopatia de aspiraie. Examenele paraclinice utile pentru diagnostic sunt tranzitul baritat esofagian i endoscopia digestiv superioar. Evaluarea manometric permite identificarea tulburrilor motorii implicate n apariia diverticulului. Doar diverticulii simptomatici trebuie tratai. Tratamentul diverticulilor epifrenici trebuie s in cont de tulburrile motorii i leziunile asociate. Diverticulectomia asociat cu o 295

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

miotomie esofagian i un procedeu antireflux prin abord toracic stng constituie tratamentul de referin putndu-se realiza i prin abord laparoscopic transhiatal sau toracoscopic.
BIBLIOGRAFIE 1. N. Carrere, B. Pradere: Diverticules de loesophage. J Chir 2004, 141, nr. 2; 85-92 2. Altorjay A., Botos B., Odor S. et al.: Dilemmas arising from surgical treatment of epiphrenic diverticulum. Orv Hetil. 2005 May 8; 146 (19): 959-63 3. Uskudar O., Dagli U., Asil M, Yol s, Sasmaz N: Epiphrenic diverticulum with abnormal manometry: a case report. Turk J Gastroenterol. 2004 Jun; 15(2): 108-11 4. Lee JH, Chae JS, Kim KH et al: Delayed primary repair of perforated epiphrenic diverticulum. J Korean Med Sci. 2004 Dec;19(6): 887-9 5. Honda H, Kume K, Tashiro M et al: Early stage esophageal carcinoma in an epiphrenic diverticulum. Gastrointest Endosc. 2003 Jun;57(7): 980-2 6. Klaus A, Hinder RA, Swain J, Achem SR: Management of epiphrenic diverticula. J Gastrointest Surg. 2003 Nov;7(7): 906-11 7. Ceretti AP, Carzaniga P.: Laparoscopic management of oesophageal epiphrenic diverticulum: a case report. Chir Ital. 2005 Mar-Apr;57(2): 261-6 8. Fraiji E Jr, Bloomston M, Carey L et al: Laparoscopic management of symptomatic achalasia associated with epiphrenic diverticulum. Surg Endosc. 2003 Oct;17(10): 1600-3 9. Matthews BD, Nelms CD, Lohr CE, Harold KL, Kercher KW, Heniford BT: Minimally invasive management of epiphrenic esophageal diverticula. Am Surg. 2003 Jun;69(6): 465-70 10. Schubert D., Scheidbach H., Kuhn R. et al.: Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents. Gastrointest Endosc. 2005 Jun;61(7):891-6 11. Valentini M., Pera M., Vidal O., Lacima G., Belda J., de Lacy AM: Incomplete esophageal myotomy and early recurrence of an epiphrenic diverticulum. Dis Esophagus. 2005;18(1): 64-6 12. Muller A, Halbfass HJ: Laparoscopic esophagotomy without diverticular resection for treating epiphrenic diverticulum in hypertonic lower esophageal sphincter. Chirurg. 2004 Mar; 75(3): 302-6 discussion 307 13. Del Genio A, Rossetti G, Maffetton V et al: Laparoscopic approach in the treatment of epiphrenic diverticula: long-term results. Surg Endosc. 2004;18(5): 741-5 14. Pitchford TJ, Price PD: Laparoscopic Heller myotomy with epiphrenic diverticulectomy. JSLS. 2003 Apr-Jun;7(2): 165-9 15. Neoral C, Aujesky R, Bohanes T, Klein J, Kral V: Laparoscopic transhiatal resection of epiphrenic diverticulum. Dis Esophagus. 2002;15(4): 323-5 16. Ipek T, Eyuboglu E: Laparoscopic resection of an esophageal epiphrenic diverticulum. Acta Chir Belg. 2002 Aug;102(4): 270-3 17. Pokorny H, Lenglinger J, Puhalla H, Jakesz R, Bischof G, Fugger R: Transhiatal laparoscopic approach in epiphrenic esophageal diverticulum. Chirurg. 2002 Jan;73(1): 73-5 18. Raakow R, Schmidt S, Neuhaus P: Laparoscopic transhiatal approach to epiphrenic esophageal diverticula. Chirurg. 2002 Jan;73(1): 46-9

296