OCLUZIE INTESTINALA PRIN STENOZA EXTRINSECA DE COLON

TRANSVERS INSOTITA DE HERNIE INTERNA MEZOCOLICA

DREAPTA
Radu Balanescu , Laura Topor , Sorin Tala

Clinica de Chirurgie Pediatrica

Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Grigore Alexandrescu “

INTESTINAL OCCLUSION THROUGH EXTRINSIC STENOSIS OF TRANSVERSE COLON

ASSOCIATED WITH INTERNAL RIGHT MESOCOLIC HERNIA ( ABSTRACT ) : The incidence of
malrotation has been estimated at 1 in 600 live births . An increased incidence of 0,2% has been found in barium
swallow studies , whereas autopsy studies estimate that the true incidence may be high as 1% of total
population .Clinical manifestations are elusive therefore the diagnosis must be based on presence or absence of
the acute obstruction . Radiologic investigations , especially those using contrast substances , are the ones used
most in the diagnosis of malrotation .Laparoscopy may give the clinician a valuable tool with which to diagnose
rotational anomalies and correct potentialy obstructing lesions with minimal surgical trauma to the patient. The
surgical treatment role is to prevent volvulus and to treat any kind of obstruction . Ladd procedure provide all the
elements for reaching this goal .The following report describe a particular case of one female patient , 8 years old
, admitted in our clinic with signs of intestinal obstruction . She had similar episodes in the last three months ,
but the simptomes had resolved spontaneously . Emergency surgery using laparotomy enabled diagnosis .
Intraoperative was noted right mesocolic hernia and a transverse colon extrinsic stenosis due to abnormal
peritoneal attachments . Since preoperative diagnosis is difficult ,morbidity and mortality can be decreased with
early surgical intervention .

KEY WPORDS : MALROTATION , INTESTINAL OCCLUSION , TRANSVERSE COLON STENOSIS

,INTERNAL RIGHT MESOCOLIC HERNIA

Corespondenta : Dr. Radu Balanescu , Clinica de chirurgie pediatrica , Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii
“Grigore Alexandrescu “ , Bd. Iancu de Hunedoara 30-32 , sector 1 , Bucuresti ;Tel . 021-3169366 , e-mail :

INTRODUCERE

Malrotatia reprezinta o anomalie congenitala de pozitie a intestinului in

cavitatea peritoneala si de obicei implica atat intestinul subtire cat si cel gros . Malrotatia e
acompaniata si de anomalii de fixare a intestinului reprezentate de benzi mezenterice sau de
absenta fixarii unei portiuni de intestin ceea ce duce la un risc crescut de obstructie
intestinala .(1)
 Malrotatia intestinala are o incidenta de 1:600 nou nascuti vii , dar se pare ca
aceasta nu e o cifra corecta deoarece aceasta afectiune poate trece neobservata in cursul
vietii .(2 )Marea majoritate a complicatiilor asociate malrotatiei se constata in primele luni de
viata , 60-85% din cazuri fiind diagnosticate in primul an de viata .(3) Malrotatia reprezinta
insa o cauza rara de ocluzie intestinala – 2% din cazurile de ocluzie .

Manifestarile clinice nu sunt specifice . In practica e important sa se stabileasca

daca afectiunea e acuta sau cronica si sa se determine daca e prezent sau nu volvulusul
intestinal . Ocluzia intestinala acuta ca urmare a benzilor Ladd sau volvulusului intestinal se
manifesta prin varsaturi , de obicei bilioase , acompaniate de dureri abdominale colicative si
distensie abdominala si se manifesta de obicei in primul an de viata .Copiii mai mari prezinta
de obicei volvulus cronic ce se manifesta prin tulburari de crestere , malabsorbtie , diaree si
dureri abdominale nespecifice . (4) Herniile interne apar ca urmare a lipsei de fixare a
mezenterului colonului stang sau drept ceea ce determina aparitia de spatii potentiale pentru
hernie .(5) Anatomic exista 6 tipuri de hernie intraabdominala . Herniile mezocolice dreapta si
stanga si hernia transmezenterica reprezinta mai mult de 50% din toate herniile
intraabdominale (6) . Manifestarile clinice sunt nespecifice cu dureri abdominale si varsaturi .

Diagnosticul e dificil deoarece manifestarile clinice sunt nespecifice si

malrotatia e rareori luata in discutie .Pana la 10% din diagnosticele de malrotatie sunt
accidentale .(4) In afara de manifestarile clinice , procedurile radiologice sunt extrem de utile
in diagnostic . Radiografia abdominala simpla si investigatiile radiologice cu substanta de
contrast arata pozitionarea anormala a anselor intestinale sau semne de obstructie (6) .
Tomografia computerizata si ecografia pot fi si ele utilizate in diagnostic .

In diagnosticul diferential al bolnavilor cu dureri abdominale recurente

inexplicabile trebuie sa se ia in considerare si posibilitatea existentei malrotatiei deoarece
tratamentul chirurgical precoce previne aparitia complicatiilor severe .

Tratamentul chirurgical trebuie instituit urgent . Scopul lui este de a preveni

volvulusul si de a trata orice forma de obstructie . Pacientii cu anomalii de rotatie fara
volvulus pot fi evaluati initial si laparoscopic . Laparoscopia asigura medicului o metoda utila
in diagnosticul anomaliilor de rotatie , dar si in tratamentul leziunilor potential obstructive cu
afectare traumatica minima pentru pacient . Daca volvulusul e prezent , dificultatea
interventiei laparoscopice e mult crescuta , fiind indicata doar medicilor experimentati . In
acest caz se indica interventia chirurgicala deschisa .(7)
 PREZENTARE CAZ CLINIC

Pacienta M.G. in varsta de 8 ani se interneaza in conditii de urgenta pentru

varsaturi , absenta tranzitului pentru materii fecale de 4 zile , dureri abdominale coliocative si
distensie abdominala marcata .

Pacienta a prezentat un episod asemanator in urma cu trei luni – dureri

abdominale colicative , varsaturi , tranzit prezent pentru materii fecale la 2-3 zile – dar
simptomatologia s-a remis sub tratament simptomatic .

Tranzitul gastrointestinal cu substanta de contrast evidentiaza o pozitie

anormala a unghiului duodenojejunal si a primelor anse jejunale in cadranul superior drept si
absenta cadrului duodenal normal , duodenul fiind situate in intregime la dreapta coloanei
vertebrale .

Fig.1 Tranzit gastrointestinal cu substanta de contrast

La irigografie se constata ca substanta opaca patrunde in rect , sigmoid si colon

descendent , care sunt in pozitie normala , iar in jumatatea distala a colonului transvers se
vizualizeaza o stenoza foarte stransa pe o distanta de 3-4 cm , apoi pasajul substantei opace e
oprit .
 Fig.2 Irigografie

Evaluandu-se manifestarile clinice si rezultatele investigatiilor radiologice se

stabileste diagnosticul de ocluzie intestinala si se intervine chirurgical de urgenta ,
diagnosticul final fiind stabilit intraoperator .

La interventia chirurgicala s-a constatat prezenta unui defect de rotatie , cecul

fiind situat in cadranul superior drept . La nivelul jumatatii colonului transvers se constata
prezenta unor bride peritoneale coloparietale anormale , aceste bride determinand o stenoza
foarte stransa care nu permit pasajul continutului intestinal – cauza mecanica de ocluzie .

Fig.3 Stenoza extrinseca colon transvers

Dupa sectionarea bridelor si mobilizarea cecului si colonului transvers catre stanga se
descopera prezenta unui sac de hernie interna mezocolica dreapta care contine primele anse
jejunale .

Fig.4 Hernie interna mezocolica dreapta

Se practica operatia Ladd cu plasarea anselor intestinale in dreapta si a colonului in stanga .

Diagnosticul final de ocluzie intestinala prin stenoza extrinseca de colon

transvers insotita de hernie interna mezocolica dreapta s-a stabilit intraoperator .

DISCUTII

Malrotatiile reprezinta o cauza neobisnuita de ocluzie intestinala interesand 2%

din cazuri . Obstructia colonica produsa de benzi peritoneale este extreme de rara . Datele din
literatura descriu un singur caz . (8)

In cazul nostru ocluzia intestinala a fost produsa de o stenoza foarte stransa a

colonului transvers prin bride coloparietale , hernia interna fiind o descoperire intraoperatorie

In majoritatea cazurilor , ca si in cazul nostru , exista un istoric cu dureri

abdominale recurente , varsaturi si constipatie cronica . In general copiii mai mari au un
istoric prelungit de simptome vagi ca cele descrise anterior .(9)
 Diagnosticul preoperator a fost de ocluzie intestinala , stabilit cu ajutorul
examenelor radiologice simple si cu subtanta de contrast . Totodata a fost stabilit si
diagnosticul de malrotatie . Intr-un studiu efectuat de Powell pe 70 copii cu malrotatie ,
tranzitul gastrointestinal cu substanta de contrast a stabilit diagnosticul in 41% din cazuri , iar
irigografia in 34% din cazuri .(10) Cauza obstructiei este insa dificil de stabilit preoperator
,luand in considerare multitudiniea tehnicilor diagnostice imagistice . (10)

Diagnosticul final de ocluzie intestinala prin stenoza extrinseca de colon

transvers insotita de hernie mezocolica dreapta a fost stabilit intraoperator . Hernia interna a
fost o descoperire intraoperatorie , ea fiind greu de diagnosticat preoperator .(11) Se considera
ca tomografia computerizata poate facilita diagnosticul herniilor intraabdominale . Folosirea
CT poate limita rata herniilor interne nediagnosticate , putand evidentia si herniile abdominale
tranmezenterice dificil de diagnosticat laparoscopic .(12)

Laparoscopia poate avea si ea un rol atat in diagnosticul cat si in tratamentul

diferitelor tipuri de malrotatie . In cazul de fata , avand in vedere caracterul de urgenta al
afectiunii – ocluzie intestinala fara cauza diagnosticata – am decis interventia chirurgicala
deschisa .

Intraoperator s-a constatat prezenta unui defect de rotatie , cecul fiind situat in
cadranul superior drept , iar la nivelul treimii medii a colonului transvers a unor bride
peritoneale coloparietale anormale ce determinau o stenoza foarte stransa ce nu permitea
pasajul continutului intestinal . Ulterior , prin mobilizarea cecului si colonului s-a descoperit
si prezenta unui sac de hernie interna mezocolica .

In diagnosticul diferential al bolnavilor cu dureri abdominale recurente trebuie

luata in considerare intotdeauna si malrotatia . Cunoscand acest lucru se poate evita
intarzierea diagnosticului si tratamentului chirurgical (13) Un index crescut de suspiciune in
cazul copiilor cu varsaturi bilioase , diagnosticul rapid si tratamentul chirurgical adecvat
determina un prognostic favorabil in cazul copiilor cu malrotatie . (14)

Procedeul Ladd e tratamentul chirurgical de electie in malrotatie , acest

procedeu fiind aplicat si in cazul nostru . Tratamentul chirurgical trebuie instituit de urgenta
pentru a preveni aparitia complicatiilor severe .
 CONCLUZII

Malrotatiile reprezinta o cauza neobisnuita de ocluzie intestinala . Stenoza de

colon transvers prin bride coloparietale este extreme de rara , in literature fiind descoperit
doar un singur caz . Nu exista simptomatologie specifica , de aceea in diagnosticul diferential
al bolnavilor cu dureri abdominale recurente neexplicabile trebuie sa se ia in considerare si
posibilitatea existentei malrotatiilor . Preoperator este important sa se stabileasca diagnosticul
de ocuzie intestinala si daca este sau nu asociat volvulusul .Tratamentul chirurgical trebuie
instituit cat mai urgent pentru a preveni complicatiile severe . Mortalitatea si morbiditatea pot
fi scazute numai cu ajutorul tratamentului chirurgical .

BIBLIOGRAFIE

1. APPLEGATE K , ANDERSON J , KLATTE E - Intestinal Malrotation in Children: A Problem-

solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series – Radiographics. 2006 Sep-Oct;26(5):1485-
500
2. PICKHARDT PJ , BHALLA S – Intestinal malrotation in adolescents and adults – spectrum of
clinical and imaging features – American Journal of Roentgenology , 2002 ,179:1429-1435
3. EMANUWA OF , AYANTUNDE A , DAVIES T – Midgut malrotation first presenting as acute
bowel obstruction in adulthood : a case report and literature review – World Journal of Emergency
Surgery , 2011 , 6:22
4. PURI P , HOLLWARTH ME – Pediatric Surgery , 2006 , 197-202
5. GROSFELD J , O’NEILL J – Pediatric Surgery , 6th ed , 2006 , 1342-1357
6. WEBER P , v.LENGERKE HJ , OLESZCZUK , RASCKE K – Internal abdominal hernias in
childhood - Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 1997;25(3):358-62

7. LOBE TE – Pediatric laparoscopy 2003 , 151-156

8. RAPHAELI T , PARIMI C , MATTIX K , JAVID P – Acute colonic obstruction grom Ladd bands
– a unique complication from intestinal obstruction - J Pediatr Surg. 2010 Mar;45(3):630-1
9. POWELL DM , OTHERSEN HB , SMITH CD – Malrotation of the intestine in children : the effect
of age on presentation and therapy – Journal of Pediatric Surgery , 1989 Aug ;24(8):777-80
10. KUMAR A , RAMAKRISHNAN TS , BEHL A , SAHU S – Intestinal obstruction in a chil :
internal hernia caused by an anomalous congenital band – Tropical Gastroenterology 2010 ;
31(2):219-221
11. TAURO L , VIJAYA G , D’SOUZA CRS – Mesocolic hernia : An unusual internal hernia ( case
report ) – Saudi Journal of Gastroenterology , Sep 2007
12. MATHIEU D , LUCIANI A – Internal abdominal herniations – American Journal of
Roentgenology, 83:397–404
13. SPIGLAND N , BRANDT ML , YAZBECK S – Malrotation presenting beyond the neonatal period
– Journal of Pediatric Surgery , 1990 Nov ; 25(11):1139-42
14. NASIR AA , ABDUR-RAHMAN LO , ADENIRAN JO – Outcomes of surgical treatment of
malrotation in children – African Journal of Pediatric Surgery 2001 ; 8:8-11