BORANG 9 / 3 (KLM)/(KLKM)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

(THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)
PERMOHONAN TAULIAH PESURUHJAYA
KLM (INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA) / KLKM (UNIVERSITI)
1.

JENIS TAULIAH yang dipohon :

2.

bagi KLM/KLKM Ke :...

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA / UNIVERSITI :.....

3.

NAMA PENUH PEMOHON :.

TARIKH LAHIR :No. KAD PENGENALAN :..
JURULATIH/PENOLONG JURULATIH : TARIKH :.. NO.SIJIL :
(Manikayu Empat/Tiga biji)
(Tulis TIADA jikalau tiada)
ALAMAT RUMAH :...TELEFON :

4.

TAULIAH yang dipegang sekarang : No. Tauliah

:..
(Tulis TIADA jikalau tiada)
No. Kad Keahlian:..

5.

PERKHIDMATAN sebagai PEMIMPIN

Tauliah

Tarikh

Lama Berkhidmat
Tahun
Bulan

Jenis

Nombor

Dari

Hingga

DI SEKOLAH
.....
...

...
..

.
.

.
.

.
....

..
..

...
...

.
.

.
.

..
..

DI IPGM/
UNIVERSITI

...

6.

LENCANA MANIKAYU (* Potong yang tidakberkenaan)

Saya *sudah/belum mendapat Manikayu
Tarikh:.. No.Sijil:..
(jikalau sudah)

7.

Jikalau belum menerima Manikayu sila isikan bahagian berkenaan di bawah. Tulis
TIADA jikalau belum menjalani peringkat berkenaan.
Peringkat Pengenalan
Peringkat I
Peringkat II
Peringkat III (1 dan 2)
Peringkat IV

8.

Tarikh : ..
Tarikh : ..
Tarikh : ..
Tarikh : ..
Tarikh : ..

No. Sijil : .
No. Sijil : .
No. Sijil : .
No. Sijil : .
No. Sijil : .

PERJANJIAN (Potong (a) atau (b), iaitu yang tidak berkenaan)

(a)

saya faham jikalau saya diberikan Tauliah Sementara saya berjanji akan mengikuti kursus dan
membuat segala kerja sehingga mendapat manikayu dalam tempoh dua tahun.

(b)

Saya faham bahawa jikalau saya diberikan tauliah tetap ianya sah selama dua tahun dan
seterusnya dibaharui oelh ibupejabat dua tahun sekali selagi saya menjalankan tugas jawatan
berkenaan. Saya berjanji akan meletak jawatan berkenaan jikalau saya tidak lagi menjalankan
tugas itu dan menyerahkan balik tauliah berkenaan kepada ibu pejabat.

Tarikh :...

Tandatangan..

BORANG 9 / 3 (KLM)/(KLKM)

AKUAN KUASA PENGANJUR KLM (INSTITUT PENDIDIKAN GURU) / (UNIVERSITI)

Adalah diakui bahawa calon .telah
Menjakankan tugas sebagaidalam
KLM/KLKM Ke - Institut Pendidikan Guru Malaysia / Universiti ..
............ dengan memuaskan semenjak ..hingga kini.
Kelayakan istimewa (jikalau ada) .

Tarikh :

Tandatangan: .
Nama : (..)
Cop :

DISAHKAN oleh Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri

KLM/KLKM
Tandatangan: .
Nama : (..)
Tarikh : ..

Cop:

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT SAHAJA

Disahkan oleh

Tarikh : .

Ketua Pegawai Eksekutif P.P.M