Bil.

Rujuk

Institut Tadbiran Awam Negara (INTAN) Malaysia

BORANG LATIHAN INTAN

Untuk kegunaan Pejabat

A. MAKLUMAT KURSUS 01 Nama Kursus

01

Pusat/Projek:

02 B. 03 04

Tarikh Kursus
Mula Tamat

MAKLUMAT DIRI No. Kad Pengenalan : Nama :

05

Gelaran Kehormat: (Misalnya Dr.,Dato' Datin, Dato' Seri. dsb) Jantina : Tarikh Lahir : Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (nyatakan) Lelaki L Perempuan P

05

06 07 08

08

09

Gelaran Jawatan Kini :

09

10

Peringkat I II III IV Kumpulan Pengurusan Tertinggi Kumpulan Pengurusan dan Profesional Kumpulan Sokongan Lain-lain (nyatakan) 1 2 3

BLI 1/92

Untuk kegunaan Pejabat

11

Klasifikasi Perkhidmatan :
11 Pengangkutan ( A ) Sains ( C ) Pendidikan ( D ) Ekonomi ( E ) Sistem Maklumat ( F ) Pertanian ( G ) Kejuruteraan ( J ) Keselamatan & Bomba ( K ) Perundangan ( L ) Tadbir & Diplomatik ( M ) Pentadbiran & Sokongan ( N ) Penyelidikan & Pembangunan ( Q ) Sosial ( S ) Perubatan & Kesihatan ( U ) Kewangan ( W ) Polis ( Y ) Tentera ( Z ) Lain-lain 12 17 - 26 1 - 16 Lain-lain

12

Gred Jawatan :
JUSA Gred Khas 55 - 54 51 - 52 47 - 50 45 - 46 41 - 44 27 - 40

13

Taraf Perjawatan : Dalam Percubaan Tetap Kontrak Sementara Lain-lain (nyatakan)

1 2 3 4 5

14

Jenis Perkhidmatan : Persekutuan Kerajaan Tempatan Negeri Badan Berkanun Swasta Lain-lain (nyatakan)
1 2 3 4 5 6

15

Tarikh Lantikan Pertama ke Perkhidmatan Awam :

16 17 (i)

Tarikh lantikan Ke Jawatan ini :

Tempat Bertugas : Nama Jabatan/Badan Berkanun/Kuasa Tempatan/Agensi :

17

BLI 1/92

(ii)

Alamat :

Untuk kegunaan Pejabat

(iii)

Negeri Bertugas : Johor Kedah Kelantan Melaka Negeri Sembilan Pahang Perak 1 2 3 4 5 6 7 Perlis P.Pinang Selangor Terengganu W.Persekutuan Sabah Sarawak Lain-lain (nyatakan) 8 9 10 11 12 13 14

(iv) (v) 18

No. Tel. Pejabat : No. Fax Pejabat :

4 kelulusan yang tertinggi : (Misalnya tahun 1982, B.Sc dalam Matematik, tahun 1985, Ph.D dalam ekonomi dsbnya.) Tahun Kelulusan Pengkhususan

19

Kursus yang di hadiri selain daripada yang di nyatakan di butiran 18 untuk 3 tahun yang lepas : (i) Kursus di INTAN : Tahun Tempoh Nama Kursus Bidang Kursus

(ii)

Kursus di Luar INTAN : Tahun Tempoh Nama Kursus Bidang Kursus

Tempat

BLI 1/92

Untuk kegunaan Pejabat

20

Pengalaman kerja : (3 Jawatan yang terakhir) Tahun Nama Jawatan

21

Nyatakan 3 aspek tugas utama anda yang ada kaitan dengan kursus yang di pohon :

22

(i)

Keperluan Kediaman : Ya Y Tidak T

(ii) Jika perlu nyatakan sebab-sebab : a) b) c) Saya mengakui semua maklumat yang di berikan adalah benar :

Tarikh : (Tandatangan Pemohon)

C.
23

KENYATAAN KETUA JABATAN / KEMENTERIAN Pandangan dan Perakuan Ketua Jabatan / Kementerian : (i) Saya bersetuju membenarkan Pegawai tersebut menghadiri kursus yang dipohon.

(ii) Lain-lain pandangan / kenyataan :

Tarikh : (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan: Cop Rasmi Jabatan:

BLI 1/92