SUPPLIER FORM FORMULIR SUPPLIER No Item Description (Penjelasan) Note (Keterangan) 1 Company Name : Nama Perusahaan Based on the

notarial certificate. Sesuai dengan akte notaris 2 Address Alamat Clear address, including street, ZIP Code, City and Country. Alamat jelas termasuk nama jalan, kode pos, kota dan negara a. Head Quarter Address Alamat kantor pusat b. Jobsite Address Alamat di Jobsite If the jobsite address is not the head quarter address Jika alamat jobsite berbeda dengan alamat kantor pusat. 3 Work Type / Qualification Bidang Usaha / Kualifikasi Example: Construction, Labor Supply, Exploration, Transportation, Mining, Reclamation, Education, Maintenance, Engineering, IT etc. 4 PMA or PMDN Only for Indonesian Supplier Khusus untuk perusahaan yang berdomisili di Indonesia 5 Phone number (Nomor Telepon) a. Head Quarter Phone Number Nomor Telepon Kantor Pusat b. Jobsite Phone Number Nomor Telepon Jobsite Page1 of 7

6 Fax number (Nomor Fax) a. Head Quarter Fax Number Nomor Fax Kantor Pusat b. Jobsite Fax Number Nomor Fax Jobsite 7 Email Address (Alamat email) a. Head Quarter Email Address Alamat Email Kantor Pusat b. Jobsite Email Address Alamat Email Jobsite 8 Contact Person Orang yang bisa dihubungi List of person related to Contract matters such as Director, Secretarial to Management, Accounting etc. Orang yang berhubungan dengan urusan kontrak seperti Direktur, Sekertaris dari Manajemen, Accounting dll. a. Name/Position Nama/Jabatan b. Name/Position Nama/Jabatan c. Name/Position Nama/Jabatan d. Name/Position Nama/Jabatan 9 Workforce and Organization Chart Tenaga Kerja and Susunan organisasi Number of workforce and org-chart Jumlah dan susunan tenaga kerja a. Expat Orang Asing b. Indonesian -Non-Papuan Orang Indonesia yang bukan Papua c. Indonesian-Papuan Orang Indonesia yang Papua Total Page2 of 7

10 Company Assets Aset Perusahaan List of Company owned asset Jumlah asset milik perusahaan 11 Bank Account Information Informasi Bank Account Must be Company Account Harus Account Perusahaan a. Bank Name Nama Bank b. Bank Branch Cabang Bank c. Account Name Nama Account Limitation in our system: must not exceed 30 character, if more than 30 characters, please request QQ Name to the respective bank Pembatasan di sistem kami: Tidak bisa lebih dari 30 karakter. Jika lebih harap meminta QQ name dari bank ybs yang lebih kecil dari 30 karakter. d. Account Number Nomor Account e. Currency Mata Uang f. Special Instruction Instruksi khusus BSB Number, Swift Code, etc 12 CFR (Certificate of Fiscal Residency) # Only for Non-Indonesian Supplier Hanya untuk perusahaan yang tidak berdomisili di Indonesia Valid Until Berlaku sampai 13 NPWP Number Tax Number Only for Supplier in Indonesia Hanya untuk perusahaan yang berdomisili di Indonesia 14 Financial Information and Insurance Informasi keuangan dan asuransi Latest financial statement endorsed by registered auditor for last 12 months and liability insurance. Pernyataan mengenai kondisi keuangan perusahaan untuk periode 12 bulan kebelakang and kelengkapan asuransi Page3 of 7

15 Quality Assurance Jaminan kualitas Accreditation and/or quality system Akreditasi dan sistem kualitas 16 Safety Reference Pedoman K3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Safety system used in the Company if it is different than Freeport. (if it is too large, please attach). Sistem K3 yang digunakan yang berbeda dengan Freeport (jika terlalu besar harap dilampirkan) 17 Environmental Reference Pedoman Lingkungan Environmental system used in the Company if it is different than Freeport. (if it is too large, please attach). Sistem pengelolaan lingkungan yang digunakan jika berbeda dengan Freeport (jika terlalu besar harap dilampirkan) 18 Subcontractor Companies Perusahaan Sub-kontraktor List of Sub-contractor Companies Daftar perusahaan sub-kontraktor 19 Capability, Experiences and References Kemampuan, Pengalaman & Referensi Specialized capabilities of your company and list of experiences and reference on some current and past projects Kemampuan / spesialisasi perusahaan dan daftar pengalaman dan referensi terhadap pekerjaan yang sedang dan sudah dikerjakan Page4 of 7

WORKING PERMIT LETTER (Only for Indonesian Supplier) SURAT-SURAT PERIJINAN (Hanya untuk perusahaan yang berdomisili di Indonesia, bai k PMA/PMDN) For each permit letter please also attach the copy. Untuk setiap surat yang diminta, tolong dilampirkan foto-copy-nya. Permit Letter Surat Ijin NUMBER Nomor Surat ISSUED DATE Dikeluarkan Tanggal yyyymmdd VALID UNTIL Berlaku sampai tanggal yyyymmdd Kabupaten/ Propinsi/ Pusat Issued by Yang Mengeluarkan Keterangan/ (Note)* Akta Notaris/Pendirian Perusahaan/Perubahannya Notaris Wajib (Mandatory) Daftar Susunan Pengurus terbaru Perusahaan (Komisaris dan Direksi) Notaris Wajib (Mandatory) Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM Dephukham Wajib (Mandatory) Surat Keterangan Domisili Perusahaan Kelurahan Wajib (Mandatory) SIUP -Surat Ijin Usaha Perdagangan Deperindag Wajib (Mandatory) SIUI -Surat Ijin Usaha Industri Deperindag Wajib (Mandatory) SITU Surat Ijin Tempat Usaha Pemda/

Kabupaten Wajib (Mandatory) TDP Tanda Daftar Perusahaan Deperindag Wajib (Mandatory) NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Perusahaan Dirjen Pajak Wajib (Mandatory) Page5 of 7

PKP Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Dirjen Pajak Wajib (Mandatory) Anggota KADIN / Sertifikasi KADIN KADIN Wajib (Mandatory) SP BKPM (Surat Persetujuan Badan Koordinasi Penanam Modal) Khusus untuk PMA BKPM Wajib (Mandatory) Khusus untuk PMA SIUJP (Surat Ijin Usaha Jasa Pertambangan) DESDM Wajib (Mandatory) UUG/HO (Undang -Undang Gangguan) Kelurahan/ Kecamatan Optional (As required) TDI (Tanda Daftar Industri) Deperindag Wajib (Mandatory) SIUPP/ SIUPAL (Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut) Dishub Kota/ Kabupaten/ Propinsi Optional (As required) SIUJPT (Surat Izin Usaha Jasa Perusahaan Transportasi) Dishub Kota/ Kabupaten/ Propinsi Optional (As required) SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) Pemerintah Daerah Propinsi Optional (As required) PJIT (Perusahaan Jasa Inspeksi Teknik) Ditjen Migas Optional (As required) SKT Migas (Surat Keterangan

Terdaftar) Migas BPH Migas Optional (As required) SKP Depnakertrans (Surat Keputusan Penunjukan Depnakertrans) Depnaker Optional (As required) Surat ijin yang lainnya jika ada (Other permit-letter if any) Optional (As required) * Wajib (Mandatory) : Setiap perusahaan yang menjadi kontraktor PT Freeport Indonesia diharuskan/ diwa jibkan memberikan salinan surat ijin tersebut kepada PT Freeport Indonesia. Every Company that becomes PT Freeport Indonesia s contractor must give the copy of the permit letter to PT Freeport Indonesia. Page6 of 7

Optional/As required : Surat ijin tersebut diperlukan hanya jika berkaitan dengan bidang pekerjaannya s esuai dengan peraturan yang berlaku. The permit letter is needed only if it is related to the service according to th e regulations. Jika surat ijin sudah tidak berlaku (kadaluarsa), harap diperpanjang terlebih da hulu. If the permit-letter is already expired, please extend it first. Jika surat tersebut sedang dalam proses, harap dilampirkan bukti pengurusannya. If the permit-letter is being processed, please attach the request form as evide nce. Untuk keterangan lebih lanjut mengenai kewajiban dari surat perijinan yang harus dimiliki, silakan menghubungi instansi yang bersangkutan, misalnya untuk pengurusan Surat Ijin Usaha Jasa Pertambangan harap menghubungi D epartemen ESDM, baik tingkat Kabupaten, Propinsi atau Nasional. For further information about the mandatory of the permit letter, please contact the related institution, for example for Working Permit Letter for Mining Services (Surat Ijin Usaha Jasa Pertambangan), you shall contact DEMR , either at District level, Province level or National level. Page7 of 7