CASE

Page 1
Mrs. Ani ,1 35 years old, came to out patients clinic department of internal medicine RSGS. Since 4 months ago she had been suffering from fatigue,dizziness and physical weakness,loss of body weight and decrease of appetite were found. During the last 2 weeks she complained of shortness or breath on activity and palpitation. She was a farmer who daily work in the fields.

Page 2 Physical examination She looks pale, height: 155 cm and weight 52 kg BP 100/70 mmHg,pulse 110x/minute. Regular rhytm, respiration rate : 25 x/minute, afebrile Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue Examination of neck is normal Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly Lungs: normal percussion, normal breath sounds Abdomen : no hepatosplenomegaly Rectal examination : no abnormality Extremity: slight koilonikia No lymphadenopathies

Page 3 Laboratory result Hb 7 g/dl Ht 21 % RBC 3,6 X 1012/L WBC 6.3X109 /L Platelet 450x109/l

Diff count: Basophil 0%, eosinophil 8%,stab 1% ,neutrophil 60 %, lymphocyte 26%,monocyte 5%. Page 4 Additional lab result:

Peripheral smear morphology show : microcytic, hypocromic erythrocytes, poikilocytes,occasional target. Pencil cells and banana shaped cells. Page 5 Patient tes result: Serum iron 48 ug/dl TIBC 500 ug/dl Ferritin 8 ng/ml Faeces: egg of ancylostoma (+) Epilogue Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no complaint and she can does her activities normally.

LEARNING PROGRESS REPORT Hari/tanggal : Senin, 2 Januari 2012 Kasus: Mrs. Ani A. Problem: 1. Apa yang menyebabkan 4 bulan yang lalu,ny . ani menderita kelelahan,pusing, dan kelemahan fisik? 2. Apa yang menyebvabkan penurunan nafsu makan dan penurunan BB? 3. Apa penyebab perbafasan pendek dan palpitasi 4. Apakah ada hubungan riwayat pekerjaan dengan keluhan yang dialami ny.ani 5. Apa yang menyebabkan atrofi papil lidah 6. Apa yang menyebabkan pembesaran pada jantung 7. Apa yang menyebabkan kuku sendok 8. Apa yang menyebabkan eosinofil meningkat 9. Apa yang menyebakan HB dan HT meningkat 10. Apa yang menyebabkan kelainan morfologi 11. Mengapa serum iron menurun 12. Mengapa TIBC meningkat 13. Kenapa feritin menurun B. Hipotesa: 1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional 2. Anemia e.c STD 3. Gagal ginjal 4. Gagal jantung 5. Tumor C. Mekanisme: D. More info: 1. Anamnesa a. Pola makan b. Kebersihan
3

c. Rpk d. Rpd 2. Pemeriksaan fisik a. Status generalis b. Ku c. Bb dan TB d. TV e. Mata dan konjunctiva f. Lidah g. Bibir h. Leher i. Thorax j. Jantung k. Paru l. Abdomen m. Ekstermitas 3. Pemeriksaan penunjang a. Apus darah b. Pemeriksaan feses E. I dont know dan Learning Issues: 1. Hematopoesis a. Eritropoesis b. Karakteristik umum sel darah 2. Anemia a. Definisi b. Klasifikasi c. Patofisiologi d. Komplikasi e. Tata laksna
4

Ukuran Bentuk Warna Badan inklusi

f. Prognosis g. pemeriksaan 3. Anemia defisiensi fe a. Definisi b. Etiologi c. Patofisiologi d. Gejala dan tanda e. Pemeriksaan f. Dd g. Pengobatan h. Prognosis

PEMBAHASAN LEARNING ISSUES

Eritropoiesis
Definisi : Pembuatan sel darah merah Terjadi di sumsum tulang Tempat eritropoiesis (berdasarkan pembagian intrauterin dan ekstrauterin) o Intrauterin Periode mesoblastik (0-2 bulan) Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim, dibentuk dalam pulau darah dari kuning telur Sel darah primitif akan menjadi eritroblas granulosit dan megakariosit Periode hepatik (8 minggu 7 bulan) Sel darah dibuat oleh jaringan mesenkim yang banyak ditemukan dalam jaringan hati dan limpa (limpa hanya sampai bulan ke 5 kehidupan fetus) Periode mieloid (5 bulan - lahir) Fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang dan hepar tidak berfungsi dalam membuat sel darah o Ekstrauterin Sumsum tulang Pada keadaan normal, pembentukan sel darah terjadi di sumsum tulang merah Saat lahir, semua tulang mengandung sumsum tulang merah, namun seiring bertambahnya usia, sumsum tulang merah akan berubah menjadi sumsum tulang kuning (lemak) Pada usia 18 tahun, sumsum tulang merah hanya terdapat di cranium, vertebrae, sternum, dan proximal femur Jumlah eritropoiesis ditentukan oleh jumlah retikulosit, normalnya 0.5-1.5% dari total RBC Tahap diferensiasi stem cell ke CFU-E :

o Pluripoten stem cell CFU GEMM BFU Emeg (dipengaruhi TPO (Thrombopoietin)) BFU E (dipengaruhi GM-CSF (Granulosit Makrofag Colony Stimulating Factor)) CFU E (dipengaruhi EPO (Eritropoietin))

Tahap diferensiasi eritrosit dari CFU-E hingga menjadi eritrosit matur :

o CFU E Proeritroblas Eritroblas basofil Eritroblas polikromatofil dan ortokromatik Retikulosit Eritrosit matur o Proeritroblas : Sel pertama yang diidentifikasi sebagai kelompok RBC o Eritroblas basofil : Sel genereasi pertama yang dihasilkan dari pembelahan sel proeritroblas. Dapat menghasilkan sedikit hemoglobin o Eritroblas polikromatofil dan ortokromatik : Terjadi peningkatan konsentrasi hemoglobin, nukleus memadat o Retikulosit : Sisa nukleus dihilangkan dari sel dan retikulum endoplasma direabsorbsi. Sel berjalan dari sumsum tulang ke kapiler darah (diapedesis) o Eritrosit matur : Sisa materi basofilik dari retikulosit menghilang Faktor yang mempengaruhi o Pertumbuhan dan diferensasi RBC : Growth inducer (contoh : IL-3) Promosi pertumbuuhan dan reproduksi semua jenis sel yang spesifik

Differentiation inducer Memperkuat diferensiasi jenis sel spesifik

Pembentukan growth inducer dan differentiation inducer terjadi diluar sumsum tulang
9

o Memperkuat produksi RBC Status nutrisi Vitamin B12 o Menstimulasi pembentukan timidin trifosfat (bahan dasar pembentuk DNA) o Dibutuhkan untuk maturasi RBC Asam folat o Dibutuhkan untuk maturasi RBC o Didapatkan dari sayuran hijau, buah-buahan, dan hati o Hancur saat dimasak Zat besi o Meningkatkan kemampuan kapasitas pengangkutan O2 hemoglobin pada RBC o Diserap dari sistem pencernaan oleh bantuan apotransferin

10

Eritropoietin
Merupakan molekul glikoprotein dengan berat 34.000 molekul Produksi : o Ginjal (90 %) o Hati (10 %) Fungsi : o Menstimulasi produksi RBC Stimulasi produksi proeritroblas dari stem cell Promosi pertumbuhan cepat proeritroblas menjadi eritrosit matur

Eritropoietin biasanya dilepaskan sebagai respon terhadap hipoksemia jaringan

Stimulus produksi eritropoietin : o Hipoksia (Defisiensi oksigen selular), terjadi pada : Berada di keadaan tinggi dimana O2 lebih sedikit di udara Anemia Kekurangan zat besi Kekurangan asam amino tertentu Kekurangan vitamin B12

Hemoglobin sedikit Gangguan peredaran darah Penyakit paru-paru

11

Negative feedback eritropoietin o Terjadi pada saat RBC dalam jumlah besar beredar di sirkulasi, sehingga terjadi peningkatan pengantaran O2 ke jaringan o Hal ini menyebabkan berkurangnya produksi eritropoietin di ginjal untuk mencapai keadaan homeostasis o Negative feedback ini dimonitor melalui pengantaran O2 ke ginjal

Proses pembentukan o Stem cell sel progenitor pembentuk-koloni unit granulosit eritroid monosit dan megakariosit (dipengaruhi CFU GEMM) pembentuk-pecahan unit eritroid (BFU E) dan eritroid CFU (CFU E) Pronormoblas (prekursor eritrosit dalam sumsum tulang) o Pronormoblas merupakan sel besar dengan sitoplasma biru tua, nukleus ditengah memiliki nukleoli dan kromatin yang sedikit berkelompok o Pronormoblas akan menyebabkan keluarnya sejumlah normoblas progresif yang lebih kecil . Normoblas yang lebih kecil ini memiliki hemoglobin lebih banyak di dalam sitoplasmanya (menyebabkan warnanya menjadi pink) o Normoblas akan menjadi pucat saat mengalami kehilangan RNA dan badan sitesis protein sedangkan kromatin nukleus menjadi lebih padat. Nukleus akan
12

hilang saat normoblas sudah dalam fase lanjut di dalam sumsum tulang dan sebuah tahap retikulosit menghasilkan normoblas yang masih memiliki beberapa RNA ribosom sehingga masih bisa mensintesis hemoglobin o Hasil tahap retikulosit tersebut lebih besar dari sel darah merah matur dan akan menghabiskan 1-2 hari dalam sumsum tulang, dan bersirkulasi dalam darah perifer selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, yang terjadi di limpa di mana RNA hilang seluruhnya o Eritrosit matur akan berwarna pink, bentuknya piringan bikonkaf, dan tidak memiliki nukleus. o Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur o Normoblas (sel darah merah ternukleasi) tidak terlihat di dalam peredaran perifer orang normal. Normoblas terlihat dalam darah apabila eritropoiesis terjadi di luar sumsum tulang (eritropoiesis extramedular) dan adanya penyakit sumsum tulang Pengaturan eritropoiesis (Eritropoietin) o Regulasi eritropoiesis dilakukan oleh hormon eritropoietin o Gen eritropoietin memiliki elemen respons-hipoxia pada ujung rantai 3. Gen ini terdiri atas polipeptida yang telah terglikosilasi yang dibentuk oleh 165 asam amino. Beratnya 34 kDa. o Produksi hormon eritropoietin terjadi di peritubulus sel interstitial ginjal (90%) dan di hati serta tempat lain (10%) o Peningkatan produksi eritropoietin terjadi pada keadaan anemia, kekurangan O2 dalam tubuh, atmosfer O2 rendah, defek fungsi paru atau jantung, kerusakan pada sirkulasi ginjal yang mempengaruhi pengantaran O2 ke ginjal o Kerja eritropoietin : Eritropoietin menstimulasi eritropoiesis dengan cara meningkatkan sel progenitor yang digunakan untuk eritropoiesis Faktor transkripsi (GATA-1 dan FOG-1) diaktifkan oleh stimulasi reseptor eritropoietin dan penting dalam memperkuat ekspresi gen spesifik-eritroid dan memperkuat ekspresi gen anti-apoptotik serta reseptor transferring (CD71). BFU E dan CFU E lanjut yang memiliki reseptor eritropoietin akan distimulasi sehingga melakukan proliferasi, diferensiasi, dan memproduksi hemoglobin
13

Jumlah sel eritroid dalam sumsum akan bertambah, dan pada keadaan kronis akan terjadi pembesaran anatomis ke sumsum tulang yang berisi lemak dan terkadang ke situs ekstramedular

Peningkatan suplai O2 ke jaringan menyebabkan menurunnya eritropoietin Hipoksia jaringan menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru oleh Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF)

o Kadar eritropoietin plasma dapat digunakan diagnosa klinis. Apabila tinggi, dapat diakibatkan oleh tumor penyekret eritropoitein sehingga menyebabkan polisitemia. Apabila rendah, dapat diakibatkan penyakit ginjal berat atau polisitemia rubra vera

14

15

16

Hemoglobin o Memiliki fungsi untuk mengikat O2 ke jaringan dan mengangkut CO2 dari jaringan ke paru-paru o Setiap sel darah merah mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. o Jenis hemoglobin :

17

Hb A (96 98 %) Hb pada orang dewasa, merupakan Hb dominan dalam darah setelah usia 3 0 6 bulan. Memiliki 4 rantai polipeptida (A2B2), masing-masing memiliki kelompok haem tersendiri Berat molekular : 68.000

Hb F (0.5 0.8 %) Memiliki rantai alpha dan gamma (A2Y2) Hb A2 (1.5 3.2 %) Memiliki rantai alpha dan sigma (A2S2)

o Perubahan Hb fetal ke Hb dewasa terjadi 3 6 bulan setelah lahir o Pembentukan Hemoglobin Dibagi menjadi dua bagian, yaitu pembentukan heme dan pembentukan globin Heme Dimulai dari kondensasi glisin dan suksinil ko-A dibawah aksi enzim pembatas (asam sigma-aminolaevulinic sintase dibantu piridoksal fosfat (Vit B6) sebagai koenzim) menghasilkan sigma-ALA. Selanjutnya 2 molekul sigma-ALA akan dipadatkan untuk membentuk porphobilinogen (PBG) 4 PBG dipadatkan untuk membentuk uroporphyrinogen III (UPG III) UPG III diubah menjadi corproporphyrinogen (CPG) CPG kemudian diubah menjadi protoporphyrin yang akan digabung dengan zat besi ferro (Fe2+) untuk membentuk heme o Zat besi dibawa ke RBC yang sedang berkembang oleh protein karier (Transferin) yang melekat pada situs perlekatan khusus pada permukaan sel o Transferrin melepaskan zat besi dan kembali ke sirkulasi Globin o Dibentuk dari asam amino yang diolah oleh ribosom o Ribosom akan menghasilkan rantai alfa dan beta globin o Globin alfa dan beta akan dirangkai sedemikian rupa sehingga terbentuk rantai globin A2B2, dimana masing-masing globin memiliki tempat perlekatan heme Heme dan globin A2B2 digabung di luar mitokondia untuk membentuk hemoglobin
18

Katabolisme Hemoglobin (Pemecahan RBC) o RBC dihancukan setelah 120 hari o Sel RBC diambil secara ekstravaskular oleh makrofag dari reticuloendothelial system (RES), secara khusus di sumsum tulang tetapi juga terjadi di hati dan limpa o Metabolisme RBC secara perlahan rusak karena enzim terdegradasi dan tidak digantikan hingga RBC mati o Pemecahan RBC menghasilkan : Zat besi : Untuk diresirkulasi via transferrin plasma ke eritroblas sumsum tulang Protoporfirin : Dipecah menjadi bilirubin Bilirubin akan bersirkulasi ke hati dimana bilirubin akan dikonjugasi ke glukoronida, kemudian diekskresi melalui usus dalam bile dan diubah menjadi sterkobilinogen dan sterkobilin diekskresi dalam feses Beberapa sterkobilinogen dan sterkobilin akan direabsorbsi dan diubah menjadi urobilinogen dan urobilin diekskresi dalam urin Sejumlah kecil protoporfirin diubah menjadi CO dan diekskresi melalui paruparu Globin : Diubah menjadi asam amino Rantai globin dipecah menjadi asam amino dan digunakan kembali untuk sintesis protein dalam tubuh

19

20

Darah
Definisi o Cairan yang beredar melalui jantung, arteri, kapiler, dan vena, membawa zat makanan dan O2 ke sel-sel tubuh (Dorland) Karakteristik o Membentuk 8 % berat tubuh totoal o Volume rata-rata : Pria 5,5 liter, Wanita 5 liter o Persentase komponen dalam darah : Plasma 55 58 % Buffy Coat (lapisan tipis krem, terdiri dari trombosit dan sel darah putih) 1 % Eritrosit 42 45 %

o Packed cell volume / hematokrit merupakan gabungan dari eritrosit dengan buffy coat o Hematokrit adalah persentase volume darah total yang ditempati oleh eritrosit. Jumlah rata-rata pada pria adalah 48%, sedangkan wanita 42% o Volume plasma pada pria 55%, pada wanita 58% Komponen o Cairan (Plasma darah) Merupakan pembawa sel darah 90 % terdiri dari air Fungsi : Sebagai medium untuk mengangkut berbagai bahan dalam darah Menyerap dan distribusi panas dari hasil metabolisme Eksitabilitas membran Distribusi osmotik cairan antara CES dan sel Menyangga perubahan pH

Terdiri atas : Zat organik o Konstituen paling banyak berdasarkan beratnya adalah Protein Plasma, yang membentuk 6 8% dari berat total plasma o Protein plasma biasanya disintesis oleh hati, kecuali globulin gamma yang dihasilkan oleh limfosit

21

o Fungsi protein plasma : Membentuk gradien osmotik antara darah dengan cairan intersitisum. Tekanan osmotik koloid ini sebagai gaya yang berguna dalam menghambat pengeluaran cairan plasma berlebih dari kapiler ke dalam cairan interstitium sehinga mempertahankan volume plasma Menyangga perubahan pH darah Menentukan viskositas (kekentalan) darah Dalam keadaan kelaparan dapat diurai untuk mengasilkan energi bagi sel

o Jens protein plasma Albumin Protein plasma paling banyak Mengikat banyak zat (bilirubin, garam empedu, dan penisilin) untuk transportasi melalui plasma Menentukan tekanan osmotik koloid karena jumlahnya paling banyak

Globulin, memiliki 3 subkelas : Alpha o Spesifik mengikat dan mengangkut beberapa zat dalam plasma (hormon tiroid, kolesterol,dan besi) o Berperan dalam pembekuan darah Beta o Bekerja sama dengan globulin alpha mengikat zat dalam plasma o Berperan dalam pembekuan darah Gamma o Merupakan immunnoglobulin (antibodi) yang berperan dalam mekanise pertahanan tubuh

Fibrinogen Faktor kunci dalam proses pembekuyan darah Zat anorganik o Membentuk 1 % dari berat plasma o Terdiri atas elektrolit (ion), jenis-jenisnya : Na+ ClHCO322

K+ Ca++ Ion lainnya

Zat sisa o Ditempati oleh : Nutrien (glukosa, as. Amino, lemak, dan vitamin) Produk sisa (kreatinin, bilirubin, dan zat bernitrogen (urea)) Hormon

o Sel Eritrosit Definisi o Merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang ada di bagian tengah di kedua sisinya mencekung seperti sebuah donat Morfologi o Lempeng bikonkaf o Garis tengah : 8 mikrometer o Tepi luar tebalnya 2 mikrometer, bagian tengah tebalnya 1 mikrometer Umur o 120 hari o Dapat menempuh 480 km Fungsi o Dikarenakan bentuk khas eritrosit, eritrosit memiliki fungsi khusus yakni : Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar bagi difusi O2 menembus membran dibandingkan dengan sel bulat dengan volume yang sama Tipisnya sel memungkinkan O2 berdifusi secara lebih cepat antara bagian paling dalam sel dengan eksteriornya o Eritrosit lentur sehingga memungkinkan dirinya berjalan melalui kapiler yang sempit dan berkelok-kelok untuk menyampaikan O2 ke jaringan tanpa mengalami ruptur dalam proses. Sel darah merah yang memiliki diameter 8 mikrometer pada normalnya bisa mengecil hingga 3 mikrometer
23

Nilai normal : o Pria : 4.1 6 x 106 /mikrometer liter o Wanita : 3.9 5.5 x 106 /mikrometer liter

Komponen eritrosit o Mitokondria Menghasilkan ATP untuk melakukan fungsi eritrosit o Hemoglobin Merupakan komponen eritrosit yang dapat mengangkut O2 Terdiri atas dua bagian : Globin o Suatu protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat Hem (Haem/Heme) o Gugus nitrogenosa nonprotein yang mengandung besi, masingmasing terikat ke satu polipeptida

Setiap atom besi dapat berikatan secara reversibel dengan satu O2, sehingga bisa menumpang 4 buah O2 Sebanyak 98.5 % O2 diangkut dalam darah, khususnya oleh hemoglobin Hemoglobin itu sendiri merupakan suatu pigmen karena kandungan besinya, sehingga hemoglobin akan tampak kemerahan bila berikatan dengan O2 dan kebiruan apabila mengalami deoksigenasi.

Macam-macam zat yang dapat berikatan dengan hemoglobin : CO2 Hb mengangkut gas dari jaringan ke paru-paru Ion hidrogen asam (H+) dari asam karbonat yang terionisasi dibentuk dari CO2 tingkat jaringan. Hb menyangga asam ini sehingga pH tidak terlalu terpengaruh CO normalnya tidak ada dalm darah tapi jika terhirup akan menepati tempat pengikatan O2 di Hb sehingga terjadi keracunan CO

Enzim yang berperan dalam pengikatan zat ke hemoglobin : Enzim karbohidrat anhidrase mengkatalisis reaksi kunci yang menyebabkan perubahan CO2 menjadi HCO3- sehingga bisa diangkut Hb

24

o Membran sel Terdiri atas lipid bilayer, protein integral membran, dan sebuah rangka membran. Komposisi membran : Protein = 50% Fosfolipid = 20% Kolesterol = 20% Karbohidrat = 10%

Letak komponen membran sel : Karbohidrat : bagian external membran sel Protein : perifer atau integral, menembus lipid bilayer

Rangka membran Dibentuk oleh protein struktural, diantaranya spektrin alfa dan beta, ankirin, protein 4.1 dan aktin Protein tersebut membentuk kisi horizontal pada sisi internal membran sel eritrosit dan memiliki fungsi penting dalam mempertahankan bentuk bikonkaf Defek terhadap protein tersebut dapat menyebabkan abnormalitas bentuk membran eritrosit (spherocytosis, elliptocytosis), sedangkan perubahan pada komposisi lipid dalam kolesterol plasma atau fosfolipid berhubungan dengan abnormalitas membran lainnya (contoh : peningkatan kolesterol dan fosfolipid menandakan kemungkinan pembentukan akantosit)

25

Metabolisme

26

o Dilaksanakan untuk menghasilkan energi yang berperan dalam menjaga fungsi sel darah merah o Metabolisme dilakukan dengan menggunakan jalur glikolisis anaergob (EmbdenMeyerhof) o Proses metabolisme : Jalur Embden-Meyerhoff Glukosa masuk ke dalam eritrosit dibantu oleh transport terfasilitasi. Selanjutnya glukosa dimetabolisme menjadi laktat Hasil akhir dari metabolisme glukosa menjadi laktat adalah 2 molekul ATP dan 2 molekul ikatan fosfat berenergi tinggi. ATP berguna sebagai energi untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. ATP tersebut digunakan mengendalikan pompa sodium ATPase pada membran yang mengatur tekanan osmotik eritrosit (menggerakan 3 ion Na+ keluar dan 2 ion K+ masuk ke sel)

27

NADH juga dihasilkan dari jalur embden meyerhof, dimana NADH dibutuhkan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk mereduksi methaemoglobin (inaktif, merupakan hemoglobin teroksidasi) yang mengandung ion ferri menjadi hemoglobin aktif yang telah tereduksi serta memiliki ion ferro

Terdapat jalur samping dari embden-meyerhof, yaitu Luebering-Rapoport shunt yang menghasilkan 2,3-Diphosphoglicerat yang membentuk kompleks dengan hemoglobin dan memiliki peran penting dalam regulasi pengikatan O2 pada hemoglobin

o Jalur Heksosa monofosfat Sebanyak 10% glikolisis pada eritrosit terjadi melalui jalur oksifatif ini Melibatkan perubahan glukosa-6-fosfat 6-fosfoglukonat ribulosa-5-fosfat Hasil adalah NADPH yang berhubungan dengan glutathione yang berfungsi mempertahankan kelompok sulfihidril (SH) tetap utuh di dalam sel. Yang dimaksud dengan kelompok tersebut antara lain adalah hemoglobin dan membran eritrosit NADPH juga digunakan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk mempertahankan zat besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ fungsional yang aktif. Leukosit
28

Definisi o Unit yang dapat bergerak dalam sistem pertahanan tubuh Fungsi o Menahan invasi oleh patogen o Mengidentifikasi dan menghancurkan sel kanker yang muncul dalam tubuh o Sebagai petugas pembersih yang membersihkan sampah tubuh dengan memfagosit debris yang berasal dari sel yang mati atau cedera o Penting dalam penyembuhan luka dan perbaikan jaringan Jumlah normal : 6.000 10.000 Jenis sel

o Granulosit (polimorfonukleus) Neutrofil 60-70 % dari total leukosit yang beredar Morfologi :

o Diameter 12-15 mikrometer o Inti 2-5 (biasanya 3) lobus yang dihubungkan benang kromatin halus o Bentuk aslinya bulat saat inaktif, tetapi dapat memperlihatkan pergerakan ameboid aktif saat melekat pada substrat padat Umur o 6-7 jam dalam darah o 1-4 hari dalam jaringan ikat Eosinofil 2 4 % dari leukosit total Morfologi o Ukuran kurang lebih sama dengan neutrofil o Inti bilobus khas o Memiliki granul spesifik berukuran besar dan lonjong yang terpulas dengan eosin Basofil < 1 % dari leukosit total Morfologi : o Diameter : 12 15 mikrometer

29

o Inti terbagi dalam lobuli yang tidak teratur dan sering terhalangi granul spesifik di atasnya o Agranulosit (mononuklear) Monosit Untuk fagosit profesional Morfologi o Diameter : 12 20 mikrometer o Inti lonjong, bentuk ginjal / tapal kuda o Kromatin terletak eksentris, tidak sepadat inti limfosit Limfosit Menghasilkan perahanan imun terhadap sasaran yang telah diprogram Morfologi o Bentuk sferis o Diameter : Limfosit kecil (dominan dalam peredaran darah) : 6 8 mikrometer Limfosit sedang besar (sedikit dalam peredaran darah) : mencapai 18 mikrometer Satu-satunya leukosit yang kembali ke darah dari jaringan setelah mengalami diapedesis Jenis : o Limfosit B : menghasilkan antibodi dapat berikatan dan memberi tanda destruksi benda asing o Limfosit T : secara langsung menghancurkan sel sasaran spesifik Kadar dalam differential count : o Basofil : 0,4 1 peningkatan pada proses inflamasi, leukimia, dan penyembuhan infeksi o Eosinofil : 1 3 meningkat pada alergi dan infeksi parasit (utamanya cacing) dalam tubuh) o Neutrofil batang : 0 5 neutrofil tidak matang, memperbanyak diri dengan cepat selama infeksi akut o Neutrofil segmen : 50 65 neutrofil matang, bereaksi terhadap radang dan perlukaan paling cepat dibanding leukosit lain dan merupakan garis depan pertahanan pada infeksi akut
30

o Limfosit : 25 35 berperan penting dalam proses kekebalan dan pembentukan antibodi, meningkat pada leukemia limfositik, infeksi virus, infeksi kronis, hipofungsi adrenokortikal o Monosit : 4 6 peningkatan pada infeksi viral, penyakit parasit, leukimia monosit, kanker, dan penyakit kolagen Trombosit Definisi o Merupakan fragmen kecil sel yang terlepas dari tepi luar suatu sel besar di sumsum tulang yang dikenal sebagai megakariosit o Suatu vesikel yang mengandung sebagian dari sitoplasma megakariosit yang terbungkus oleh membran plasma Morfologi o Fragmen sel mirip cakram o Tidak berinti o Diameter 2 4 mikrometer Fungsi o Melaksanakan pembekuan darah Umur o 10 hari Nilai normal : 150.000-450.000 Komponen o Organel dan Sistem enzim sitosol untuk menghasilkan energi dan mensintesis produk sekretorik yang disimpan di granula yang tersebar di seluruh sitosol o Aktin dan miosin : dapat berkontraksi yang memilki peranan dalam proses hemostasis

31

Metabolisme zat besi

Absorpsi zat besi o Zat besi yang digunakan oleh tubuh didapatkan dari makanan o Proses absorbsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum, disebabkan oleh pH dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel usus o 3 fase proses absorbsi besi : Fase luminal Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk, yaitu : o Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsinya tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi o Besi non heme berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah Bahan pemacu absorbsi besi : Meat factors Vitamin C

Bahan penghambat : Tanat Phytat Serat (fiber)

Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri ke fero yang siap untuk diserap

Fase Mukosal Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali (carefully regulated)
32

Besi dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung Sel absorptif terletak pada puncak dari vili usus (apical cell). Pada brush border dari sel absortif, besi feri dikonversi menjadi fero oleh enzim ferireduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT 1, disebut juga sebagai Nramp2)

Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui basoltaeral transporter (feroprotin disebut juga sebagai IREG 1) ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi oksidasi dari fero ke feri oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin yang identik dengan seruloplasmin pada metabolisme tembaga), kemudian besi (feri) diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus

Besi heme diabsorbsi melalu proses yang berbeda, yang mekanismenya belum diketahui dengan jelas. Besi heme dioksidasi menjadi hemin, yang kemudian diabsorbsi secara utuh diperkirakan melalui suatu reseptor Absorbsi besi heme jauh lebih efisien dibandingkan dengan besi non-heme. Besara kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke basolateral diatur oleh set point yang sudah diset saat enterosit berada pada dasar kripta Lieberkuhn, kemudian pada waktu pematangan bermigrasi ke arah puncak vili sehingga siap sebagai sel absorptif

Dikenal adanya mucosal block, suatu fenomena dimana setelah beberapa hari dari suatu bolus besi dalam diet, maka enterosit resisten terhadap absorbsi berikutnya. Hambatan ini mungkin timbul karena akumulasi besi dalam enterosit sehingga menyebabkan set-point diatur seolah-olah kebutuhan besi sudah berlebihan

Fase Korporeal Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal 2 molekul besi

33

Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan diikat oleh reseptor transferin (Transferrin receptors = Tfr) yang terdapat pada permukaan sel , terutama sel normoblas.

Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin (clathrin coated pit), cekungan ini mengalamiinvaginasi sehingga membentuk endosom.

Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom, menyebabkan perubahan konfromasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi transferin.

Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali

Mekanisme regulasi absorbsi besi o 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus : Regulator dietetik Absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan bioavailabilitas tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani, serta adanya faktor enhancer aakan meningkatkan absorbsi besi. Besi dengan bioavailabilitas rendah adalah besi non heme, besi yang berasal dari sumber nabati, dan banyak mengandung inihibitor akan disertai prosentasi absorbsi yang rendah Pada dietary regulator ini juga dikenal adanya mucosal block

Regulator simpanan Penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan Bagaimana mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti, diperkirakan melalui crypt-cel programming, sehubungan dengan respon saturasi transferin plasma dengan besi

Regulator eritropoietik Besar absrobsi besi berhubungan dengan kecepatan eritropoiesis Eritropoietic reulator mempunyai kemampuan regulasi absrobsi besi lebih tinggi dibanding dengan stroes regulator
34

Mekanisme eritropoietic regulator ini belum diketauhi dengan pasti Eritropoesis inefektif (peningkatan eritropoesis tetapi disertai penghancuran prekursor eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada thalassemia atau hemoglobinopati lainnya, disertai peningkatan absorbsi besi lebih besar dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di darah tepi, seperti misalnya pada anemia hemolitik autoimun

Oleh karena itu hemokromatosis sekunder jauh lebih sering pada keadaan pertama dibandingkan dengan keadaan kedua. Akhir-akhir ini ditemukan suatu peptida hormonal kecil yaitu hepcidin yang diperkiranakn mempunyai peran sebagai soluble regulator absorbsi besi dalam usus

Siklus besi dalam tubuh o Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang terututp yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 inggu, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan dbesi yand gimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sbebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoesis sebanyak 24 mg per hari o Eritrosit yang terbentuk secar efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intramedualr) o Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses peuaan juga akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17 mg.Sehingga dengan demikain dapat terlihat suatu lingkungan tertutup (closed circuit) yang sangat efisien.

35

Anemia
Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan /massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh Criteria anemia menurut WHO: Laki-laki dewasa : Hb <13g/dl

Perempuan dewasa tak hamil : Hb <12g/dl Perempuan hamil Anak umur 14-16 tahun Anak umur 6 bln- 6thn :Hb <11g/dl :Hb <12g/dl :Hb <11g/dl

Derajat anemia anatara lain ditentukan oleh kadar hemoglobin . klasifikasi anemia yang umum dipakai adalah sebagai berikut: 1. Ringan seklai :Hb 10g/dl 2. Ringan 3. Sedang 4. Berat : Hb 8g/dl-Hb 9,9 g/dl :Hb 6g/dl Hb 7,9g/dl :Hb <6 g/dl

Klasifikasi anemia Anemia diklasifikasikan berbagai cara, tergantung dari sudut mana kita melihat tujuan kita melakukan klasifikasi tersebut.klasifikasi yang sering dipakai adalah sebagai berikut? 1. Klasifikasi morfologi: berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah atau dengan melihat indeks eritrosit. A. Anemia hipokromik mikrositer a. Anemia defisiensi besi b. Thalassemia c. Anemia akibat penyakit kronik d. Anemia sideroblastik

36

B. Anemia normokromik normositer a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik-hipoplastik c. Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia mieloplastik f. Anemia pada gagal ginjal kronik g. Anemia mielofibrosis h. Anemia pada sindrom mielodisplastik i. Anemia pada leukemia akut C. Anemia makrositer Megaloblastik : Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12

Non megaloblastik: Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroid Anemia pada sindrom mielodisplastik

2. Klasifikasi etiopatogenesis : yang berdasarkan etiologi dan pathogenesis terjadinya anemia a. Produksi eritrosit menurun Kekurangan bahan untuk eritrosit 1. Besi: anemia defisiensi besi 2. Vitamin b12 dan asam folat disebut anemia megaloblastik Gangguan etilisasi besi 1. Anemia akibat penyakit kronik 2. Anemia sideroblastik Kerusakan jaringan sum-sum tulang 1. Atrofi dengan penggantian jaringan lemak:anemia aplastik/hipoplastik 2. Penggantian oleh jaringan fibrotic atau tumor: mieloplastik

37

Fungsi sum-sum tulang kurang baik karena tidak diketahui 1. Anemia disertitropoetik 2. Anemia pada sindrom mielodisplastik b. Kehilangan eritrosit dari tubuh 1. Anemia pascaperdarahan akut 2. Anemia pascaperdarahan kronik c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh 1. Factor intrakapsuler a. Gangguan membrane Hereditary spherocytosis Hereditary elliptocytosis b. Gangguan ensim Defisiensi piruvat kinase Defisiensi G6PD c. Gangguan hemoglobin Hemoglobinopati structural thalassemia 2. Factor ekstrakorpuskuler a. Antibody terhadap eritrosit b. Hipersplenisme c. Pemaparan terhadap bahan kimia d. Akibat infeksi bakteri e. Kerusakan mekanik. d. Bentuk campuran e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas. Patofisiologi timbulnya gejala anemia 1.anoksia organ target :menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena 2.mekanisme afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkat a. penurunan afinitas Hb. b. meningkatkan curah jantung

38

c. redistribusi aliran darah d. menurunkan tekanan oksigen vena GEJALA ANEMIA Gejala anemia sangat bervariasi pada umumnya dapat di bagi menjadi 3 golongan, 1. Gejala umum anemia disebut juga sindrom anemia ,gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah titik tertentu.gejala tersebut bila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai berikut: a. Sistem kardiovaskular: lesu,ceppat leleah,palpitasi,takikardi,sesak saat kerja,angina pectoralis dan gagal jantung b. Sistem syaraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging,mata berkunangkunang,kelemahan otot,iritabel,lesu,perasaan dingin pada ekstremitas. c. Siste urogenital: gangguan haid,penurunan libido d. Epitel: warna pucat ada kulit dan mukosa,elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus. 2. Gejala khas anemia a. Anemia devisiensi besi: disfagia,atrofi papil lidah,stomatitis angularis b. Anemia defisiensi asam folat: lidah merah c. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali d. Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi. 3. Gejala akibat prnyakit dasar Anemia defisiensi besi yang disebabkan infeksi cacing tambang. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan meliputi: 1. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan tes ini dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi a. Kadar Hb b. Indeks eritrosit (MCV,MCH,MCHC) c. Apusan darah tepi
39

2. Pemeriksaan rutin : untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit,pemeriksaan yang dilakukan adalah a. LED b. Hitung diferensial c. Hitung retikulosit 3. Pemeriksaan sum-sum tulang 4. Pemeriksaan atas indikasi khusus a. Anemia defisiensi besi: serum iron,TIBC,saturasi transferin,dan feritin serum b. Anemia megaloblastik: asam folat darah/eritrosit,vitamin B12 c. Anemia hemolitik: hitung retikulosit,tes coombs,elektroforesis Hb d. Anemia pada leukemia akut:pemeriksaan sitokimia 5. Pemeriksaan non hematologic a. faal ginjal b. faal endokrin c. asam urat d. faal hati e. biakan kuman 6. Pemeriksaan penunjang lain a. Biopsy kelenjar b. Radiologi c. Pemeriksaan sitogenik d. Pemeriksaan biologi molekuler TERAPI Jenis terapi yang dapat diberikan: a. Terapi gawat darurat Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfuse sel darah merah untuk mencegah perburukan payah jantung. b. Terapi khas untuk masing-masing anemia Preparat besi untuk anemia untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk defisiensi asam folat

40

c. Terapi kausal Anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan obat anti cacing tambang d. Terapi ex juvantivus Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan,jika terpai ini berhasil berate diagnosis dapat dikuatkan. Teraoi ini hanya dapat dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi.

41

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Definisi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoietik , karena cadangan besi kosong, sehingga pembentukan hemoglobin berkurang. Berbeda dengan anemia akibat penyakit kronik, berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoietik terjadi akibat pelepasan besi dari system retikuloendotelial yang berkurang, sementara cadangan besi normal. Namun, kedua jenis anemia ini merupakan anemia dengan gangguan metabolisme besi.

Epidemiologi Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan jenis anemia yang paling banyak diderita oleh penduduk di negara berkembang, termasuk di indonesia. Sebanyak 16-50 % laki-laki dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak yaitu infeksi cacing tambang (54%) dan hemoroid (27%). 25-48 % perempuan dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak menorraghia (33%) , hemoroid (17%) dan infeksi cacing tambang (17%). 46-92 % wanita hamil di Indonesia menderita ADB.

Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan kronik : 1. Faktor nutrisi kurangnya jumlah besi atau bioavailabilitas ( kualitas ) besi dalam asupan makanan misalnya ; makanan banyak serta, rendah daging, rendah vitamin C. 2. Kebutuhan besi meningkat prematuritas, anak dalam masa petumbuhan dan kehamilan 3. Gangguan absorbsi besi gastrektomi, colitis kronik

42

4. Perdarahan kronik saluran cerna ; tukak peptic, konsumsi NSAID, salisilat, kanker kolon, kanker lambung, divertikulosis, infeksi cacing tambang, hemoroid saluran genitalia wanita ; menoraghia, mtroraghia saluran kemih ; hematuria saluran nafas ; hemoptoe Pada orang dewasa ADB karena perdarahan menahun. Faktor nutrisi dan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Paling sering laki-laki perdarahan gastrointestinal infeksi cacing tambang Perempuan masa reproduksi menoraghia

Kompartemen Besi dalam tubuh Besi terdapat dalam jaringan tubuh berupa 1) Senyawa fungsional besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh Hemoglobin (67%) Mioglobin (3%) Enzim (0,2%)

2) Besi cadangan senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang Feritin Hemosiderin 30%

3) Besi transport besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lain. Transferin (0,07%)

43

Absobsi besi Tubuh mendapatkan besi yang berasal dari makanan untuk memasukan besi dari usus kedalam tubuh diperlukan proses absorbsi. Absorbsi paling penting/paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum sampai pertengahan jejunum disebabkan oleh ph dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel usus. Proses absorbsi dalam 3 fase : 1) Fase luminal besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk yaitu: Besi heme : daging,ikan, tingkat absorbsinya tinggi dan tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi. Besi non heme : tumbuh-tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah. 2) Fase mukosal proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses aktif. 3) Fase korporeal transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang membutuhkan dan penyimpanan besi (storage) oleh tubuh.

44

Metabolisme Besi

45

Patogenesis dan Patofisiologi :

Perubahan Fungsional Anemia / derajat diferensiasi besi Iron Depleted Stated Cadangan besi menurun namun, eritropoietik belum terganggu Iron Deficient Eritropoietic Cadangan besi kosong dan eritropoietik terganggu namun, gejala anemia belum manifes Iron Deficiency Anemia Eritropoietik sangat terganggu, kadar Hb menurun sehingga gejala anemia bermanifes Anemia Defisiensi Besi Perubahan Fungsional Non-Anemia
Sistem Neuromuskuler Fe mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat gangguan gilkolisis asam laktat kelelahan otot Gangguan mental dan kecerdasan Fe gangguan enzim aldehidoksidase & enzim monoaminooksidase serotonin & katekolamin di otak Gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi Fe enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil imunitas seluler Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandung Fe angka kematian maternal, gangguan partus, risiko prematuritas, morbiditas & mortalitas fetus

feritin serum pengecatan besi pada sumsum tulang negatif absorbsi besi melalui usus Free protophorfirin TIBC

Anemia hipokrom mikrositer Gejala klinik anemia

46

Tahap kekurangan besi

HB

Deplesi besi

eritropoesis defisiensi besi

Anemia defisiensi besi 0 < 40 > 410 < 10 < 12 < 10 > 200

Cad. Besi (mg) Fe serum (g/dl) TIBC (g/dl) Saturasi Transferin (%) Feritin Serum (g/dl) Sideroblas (%) FEP (g/dl) MCV

< 100 N 360-390 20-30 < 20 40-60 > 30 N

0 < 60 > 390 < 15 < 12 < 10 > 100 N

Manifestasi Klinik : Gejala umum anemia o Anemia dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Gejala berupa Lemah, lesu, lelah, mata berkunang-kunang, pucat, telinga berdenging, nafsu makan menurun, berdebar-debar, sesak nafas. o Bila kadar Hb turun <5 g/dl gejala iritabel dan anoreksia mencolok, bila anemia terus berlanjut dapat terjadi takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik. o Hb <3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan kompensasi, sehingga beratnya gejala ADB sering tidak sesuai dengan kadar Hb.

47

 Gejala khas defisiensi besi o Koilonichya (spoon nail) yaitu kuku yang cekung seperti sendok, memiliki garis-garis vertikal dan rapuh o Atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap o Stomatitis angularis (cheilosis) yaitu adanya radang pada sudut mulut berupa bercak keputihan o Disfagia nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. o Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan aktiloridia. o Pica ; keinginan makan makanan yang tidak lazim seperti tanah liat, lem dll Gejala penyakit dasar o Gejala tergantung penyebab dasar yang menimbulkan anemia o Pada infeksi cacing tambang terdapat gejala dispepsia, parotis yang membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami o Anemia akibat kanker kolon dapat disertai oleh gangguan BAB

48

INTERPRETASI
Page 1 Ny. Ani usia 35tahun dating ke klinik departemen ilmu penyakit dalam di RSGS. Sejak 4 bulan lalu dia menderita kecapekan, pusing dan kelemahan fisik, kehilangan berat badan dan penurunan nafsu makan. Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat beraktivitas dan palpitasi. Dia adalah seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di lapangan sawah. Keluhan utama: sejak 4 bulan lalu kecapekan, pusing dan kelemahan fisik Keluhan tambahan: berat badan dan penurunan nafsu makan. RPS: Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat beraktivitas dan palpitasi. Riwayat pekerjaan: seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di lapangan sawah. Hipotesis: 1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional: karena berdasarkan gejala-gejala yang timbul menggambarkan gejala anemia yaitu diantaranya kecapekan, pusing, kelemahan fisik, nafas pendek dan juga palpitasi. Anemia tersebut dapat terjadi dikarenakan beberapa hal diantaranya dari asupan makanan yang kurang mengandung zat-zat essensial pembentuk sel darah merah. 2. Anemia et causa soil transmitted disease: dikarenakan riwayat pekerjaannya sebagai seorang petani yang bekerja di sawah. Sawah merupakan tempat hidupnya cacing tambang yang dapat menginfeksi Ny. Ani yang dapat menyebabkan anemia. 3. Gangguan pada ginjal: salah satu fungsi ginjal adalah sebagai penghasil eritropoietin yang merangsang pembentukan sel darah merah. Sehingga apabila terjadi gangguan pada ginjal dapat menyebabkan penurunan dari sel darah merah. 4. Gangguan pada jantung: fungsi jantung adalah sebagai pompa agar darah dapat dialirkan ke seluruh tubuh, sehingga bila jantung mengalami gangguan, distribusi darah dapat terganggu ke organ-organ.

49

5. Tumor ganas: dikarenakan gejala-gejala seperti penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan merupakan gejala dari tumor ganas. Dikarenakan TNF- yang dihasilkan oleh tumor ganas tersebut menyebabkan penurunan nafsu makan, dan karena sel tumor ganas memakan nutrisi-nutrisi di tubuh sehingga nutrisi bagi tubuh berkurang sehingga terjadilah penurunan berat badan.

50

Page 2 PHYSICAL EXAMINATION Pemeriksaan fisik: Tampak pucat Pucat merupakan gejala anemia dikarenakan pada penderita anemia karena kekurangan sel darah merah menyebabkan tampak pucat. TB: 155cm BB: 52kg BMI: 21.64 (normal) Untuk mengetahui apakah keluhan lelah, pusing, kelemahan fisik merupakan tanda dari malnutrisi atau bukan. Pada tumor ganas penurunan berat badan terjadi secara drastic. Tekanan darah 100/70 mmHg. Frekuensi Nadi: 110x/menit. Frekuensi pernapasan: 25x/menit afebrile Tekanan darah masih dalam nilai normal. Frekuensi nadi meningkat. Frekuensi pernapasan meningkat. Afebrile: suhu tidak demam. Biasanya untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak. Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue Konjungtiva pucat dan papil lidah yang atrofi merupakan tanda dari anemia. Pada kondisi normal, konjungtiva tidak pucat dan papil lidah merah dan bergeririgi (menonjol-nonjol). Jika tampak atrofi (halus permukaan lidahnya) dikarenakan distribusi darah ke bagian lidah(perifer) kurang. Examination of neck is normal Tidak ada pembesarah kelenjar getah bening. Dapat melemahkan hipotesis tumor ganas. Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly Dikarenakan pada penderita anemia sel darah merahnya berkurang, sehingga yang disalurkan pun berkurang, sehingga iktus kordis yang hiperaktif merupakan kompensasi tubuh untuk memompa darah lebih kuat. Sedikit kardiomegali dikarenakan jantung terus menerus memompa darah lebih kuat sehingga semakin lama kardiomegali.

51

Lungs: normal percussion, normal breath sounds Untuk mengetahui apakah ada suara nafas tambahan untuk mengetahui adanya kelainan paru-paru atau tidak.

Abdomen : no hepatosplenomegaly Tidak terjadi pembesaran hepar dan limpanya. Hepar dan limpa merupakan tempat terjadinya dekstruksi sel darah merah. Berarti tidak ada kelainan dekstruksi sel darah merahnya.

Rectal examination : no abnormality Untuk mengetahui apakah anemia terjadi karena perdarahan pencernaan atau bukan. Extremity: slight koilonikia Koilonikia merupakan tanda dari anemia yang disebabkan kekurangan zat besi. Dimana kuku seperti sendok dikarenakan pertumbuhannya lambat dan kuku menjadi tipis serta mudah patah, kuku menjadi cekung dengan pinggir lateral dan distal menghadap ke atas.

No lymphadenopathies Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Dapat melemahkan tumor ganas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Darah rutin -Hb pada ADB, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga heme yang

terbentuk hanya sedikit dan akhirnya Hb yang terbentuk juga berkurang. -PCV/Ht Hb dan Ht merupakan hal yang pertama yang penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis ADB. -leukosit Normal pada ADB yang berlangsung lama dapat terjadi granulositopenia, kalau karena penyebab cacing eosinofilia dapat ditemukan. -trombosit 2-4x nilai normal

Trombositosis hanya terjadi pada penderita perdarahan masif, kalau trombositopenia dihubungkan dengan keadaan anemia yang sangat berat.

52

Indeks eritrosit -MCV (mean corpscular volume) menggambarkan mikrositik (N= 76-96) -MCH 32) -MCHC (mean corpscular haemoglobin concentration) menggambarkan (mean corpscular haemoglobin) menggambarkan hipokrom (N= 27-

hipokrom (N= 32-37%) Pada ADB , MCV,MCH,MCHC akan turun sejajar dengan penurunan kadar Hb . 2) Morfologi darah tepi (apusan darah tepi) hipokromik dan mikrositik Hipokromik kekurangan fe mengakibatkan kekurangan Hb, walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb yang lebih sedikit daripada biasa sehingga menampilkan eritrosit yang lebih pucat karena hemoglobin yang mewarnai eritrosit. Mikrositik enzim penentu kecepatan yaitu enzim ferokelatase memerlukan besi untuk menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi tidak tersedia sehingga pembelahan sel tetap berlanjut selama beberapa siklus tambahan namun menghasilkan sel yang lebih kecil (mikrositik). Hal ini dapat ditandai MCV TURUN volume < 80 fl. 3) Status besi Fe serum jumlah besi yang terikat ke transferin menurun akibat penyediaan

besi berkurang. TIBC (Total Iron Binding Capacity) kapasitas mengikat besi total yang

dilakukan oleh transferin mengalami peningkatan karena tidak ada besi didalam tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengabn meningkatkan kapasitasnya. Saturasi Transferin tidak ada besi dalam tubuh sehingga apotransferin

yang dibentuk dihati menurun dan tidak terjadi pengikatan dengan besi sehingga transferin yang terbentuk sedikit. FEP (Free Erytrochyte Protoporfirin) sintesis eritrosit atau eritropoesis

terus berlangsung dengan memerlukan besi yang akan berikatan dengan

53

protoporfirin di eritrosit karena fe tidak tersedia sehingga di eritrosit banyak protoporfirin yang bebas. Feritin penurunan cadangan besi ditubuh. 4) Apus sumsum tulang aktivitas eritropoetik meningkat hiperplasia sistem eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada/tidak adanya besi pewarnaan prussia blue 5) Feses telur cacing ancylostoma duodenale / necator americanus (+) 6) Px lain endoskopi

PENEGAKAN DIAGNOSIS Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi, yaitu : 1. Penentuan adanya anemia Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut sebagai sindroma anemia yakni badan lemah, letih, leu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala simptomatis ini ditemukan apabila kadar Hb < 7 g/dl. Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku. Berdasarkan kadar hemoglobin, kriteria anemia menurut WHO Hoffbrand AV, 2001) : Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Wanita dewasa hamil 2. Penentuan defisiensi besi sebagai penyebab anemia Manifestasi klinis yang khas untuk anemia defisiensi besi adalah ; Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah hilang Stomatitis angularis ; radang pada sudut mulut Disfagia akibat kerusakan epitel hipofaring Koilonichya ; kuku sendok ( spoon nail ), kuku rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok
54

Kriteria anemia ( Hb) < 13 g/dl < 12 g/dl < 11 g/dl

Atrofi mukosa gaster Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll

Secara laboratorium, untuk menegakan diagnosis defisiensi besi ( modifikasi kriteri Kerlin, et al ) yaitu : Anemia hipokrom mikrositik pada apusan darah tepi , atau MCV < 80 fl, dan MCHC < 31 % dengan salah satu dari criteria berikut : 2 dari 3 parameter berikut : Besi serum < 50 mg/dl TIBC > 350 mg/dl Saturasi transferin < 15 % Feritin serum < 20 mg/l Pengecatan besi sumsum tulang negative Pemberian SF 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu dapat meningkatkan kadar Hb > 2 gr.dl 3. Penentuan penyebab dasar timbulnya anemia defisiensi besi Gejala klinis tergantung pada penyeakit dasar yang menyertai. Pada anemia yang disebabkan oleh penyakit cacing tambang, ditemukan dyspepsia, parotis

membengkak, dan kulit telapak tangan kuning seperti jerami. Apada anemia akibat perdarahan kronik akibat kanker kolon akan ditemukan keluhan BAB . Apabila dicurigai penyakit cacing tambang, dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing. Pada kecurigaan perdarahn sementara tidak ditemukan perdarahan nyata, maka dapat dilakukan tes darah samar ( occult blood test ) pada feses, dapat juga dilakukan endoskopi saluran cerna atas atau bawah jika ada indikasi. Terapi 1. Memberikan diet kaya kalori, protein dan zat besi 2. Memberikan preparat besi Preparat besi oral: - sulfas ferrosus 4 x 1 tab - Ferrous fumarat 4 x 1 tab dan ferrous glukonat 3 x 1

55

Pemberian preparat besi ini dilanjutkan 4-6 bulan sesudah hb normal. Obat ini aman digunakan, hanya kadang-kadang dapat memberikan efek samping berupa nyeri epigastrium, konstipasi dan diare. Pemberian preparat besi parentaral Hanya dianjurkan pada penderita yang mengalami intoleransi

gastrointestinalberupa mual muntah. Preparat besi parenteral yang lazim digunakan adalah dekstran besi. 3. Mengatasi penyebabnya misalnya anemia disebabkan oleh infeksi cacing tambang sehingga kita harus memberikan antihelmentic seperti metronidazol dan pirantel pamoat.

56

Page 3 Laboratory Result Hb 7 g/dl menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien

Ht RBC pasien

21% 3,6 x 1012 /L

menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan

WBC 6,3 x 109/L Platelet 450 x109/L Diff count Basofil 0 % Eosinophil 8 % Neutrofil batang 1 % Neutrofil segmen 60 % Limfosit 26 % Monosit 5 % indikasi adanya infeksi parasit, alergi

57

Page 4 Apusan darah tepi menunjukkan gambaran morfologi : Microcytic (diameter eritrosit kurang dari 7 mikron dan terjadi jika terdapat gangguan pembentukan Hb baik gangguan absorbsi, penggunaan dan pelepasan besi ), eritrosit hipokromik (bagian pucat pada tengah eritrosit lebih dari diameter eritrosit), poikilositosis ( bentuk eritrosit bermacam-macam dalam suatu sediaan apusan darah ), sel target ( permukaan eritrosit lebih dari eritrosit normal ), sel pensil ( sel overlosit/ lonjong ), banana shaped cell. Semua gambaran sel ini , khas pada anemia defisiensi Fe.

58

Page 5 Serum Iron 28 ug/dL jumlah besi yang terikat pada transferin (menguatkan hipotesis

anemia defisiensi besi ) TIBC 500 ug/dL jumlah transferin yang berada dalam darah (menguatkan

hipotesis anemia defisiensi besi )

Serum Iron TIBC

x 100 % nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sum-sum tulang dan sebagai penilaian untuk mengetahui pertukaran besi antar plasma dan cadangan besi dalam tubuh

Ferritin Feses

8 ng/dL

jumlah cadangan besi tubuh

telur ancylostoma (+) menguatkan hipotesis anemia Fe et cause STD

Epilogue Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no complaint and she can does her activities normally.

59

Obat Anti Anemia

Besi (Fe) dan garam-garamnya Besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin, sehingga defisiensi Fe akan menyebabkan terbentuk sel darah merah lebih kecil dengan kandungan hemoglobin yang rendah dan menimbulkan anemia hipokromik mikrositik. Farmakokinetik Absorpsi Absorpsi Fe melalui saluran cerna terutama berlansung di duodenum dan jejunum proksimal, makin distal maka makin berkurang absorpsinya. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk kedalam plasma dengan perantara transferin atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa. Apabila cadangan dalam tubuh meningkat dan kebutuhan Fe rendah maka lebih banyak Fe diubah menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat maka Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk eritropoeisis. Metabolisme Apabila Fe tidak digunakan, maka Fe akan mengikat protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam selsel retikuloendoteal. Ekskresi Ekskresi terutama pada sel epitel kulit dan saluran yang terkelupas selain itu juga melalui urin, feses, kuku dan lain sebagainya. Indikasi Sediaan Fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi besi, apabila penggunaan diluar indikasi ini, cenderung menyebabkan penyakit penimbunan besi dan keracunan besi.
60

Efek Samping Paling sering timbul berupa intoleransi dan sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan yang timbul pada setiap pemberian. Gejala yang timbul berupa mual, dan nyeri lambung, konstipasi, diare keluhan tersebut dapat dikurangi dengan mengurangi dosis yang diberikan. Sediaan, Dosis Sediaan oral Karena besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorpsi maka preparat besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk garam fero seperti : fero sulfat, fero glukonat, fero fumarat yang efektif dan tidak mahal. Biasanya untuk mengurangi defisiensi besi di butuhkan sekitar 200-400 mg elemen besi selama 3-6 bulan Sediaan parenteral Penggunaan sediaan IM dan IV hanya dibenarkan bila pemberian oral tidak mungkin. Iron-dextran mengandung 50 mg Fe setiap mL untuk penggunaan IM atau IV. Dosis total yang diperlukan berdasarkan beratnya anemia yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb. Pada hari pertama disuntikkan 50 mg dilanjutkan dengan 100-200mg setiap hari atau beberapa hari.

61

Obat Antihelmentik
Pirantel Pamoat Pirantel dipasarkan sebagai garam pamoat yang terbentuk kristal putih tidak larut dalam alkohol maupun air. Efek antelmintik Pirantel pamoat terutama digunakan untuk memberantas cacing gelang, cacing kremi, dan cacing tambang. Pirantel pamoat dan analognya menimbulkan depolarisasi pada otot cacing dan meningkatkan frekuensi impuls, sehingga cacing mati dalam keadaan spastis. Farmakokinetik Absorpsinya sedikit melalui usus dan sifat ini memperkuat efeknya yang selektif pada cacing. Sekresi pirantel pamoat sebagian besar bersama urin dan feses bersama urin dalam bentu utuh. Efek samping Jarang menimbulkan efek samping, bila ada hanya ringan yaitukeluahan saluran cerna, demam dan sakit kepala. Indikasi Pirantel pamoat merupakan obat terpilih untuk askariasis, ankilostomasis dan enterobiasis dengan dosis tunggal angka penyembuhannya tinggi. Sediaan Tersedia dalam bentuk sirup berisi 50 mg pirantel basa per mL serta tablet 125 mg. Dosis tunggal sianjurkan 10mg/BB dapat diberikan setiap saat tanpa dipengaruhi oleh makanan atau minuman

62

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Parasitologi kedokteran. Hematologi Onkologi Anak. Buku Histologi Junqueira. Buku Fisiologi Sherwood. Kapita Selekta Hematologi. Hematologi Klinik Ringkas Bakta, I Made dkk. faculty.ksu.edu.sa.

63