Referat

STAGING CA LARING, CA NASOFARING, DAN CA TIROID

Oleh: Anita Yuliani 54061001045

Pembimbing: DR. H. M. Salim, Sp.Ra

D!"ART!M!N ILM# RADIOLOGI FA$#LTAS $!DO$T!RAN #NI%!RSITAS SRI&I'AYA (011

HALAMAN "!NG!SAHAN

Referat berjudul

STAGING CA LARING, CA NASOFARING, DAN CA TIROID

Oleh: Anita Yuliani 54061001045

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran ni!ersitas Sri"ijaya periode # $ei %&''( ) *uni %&''+

Palembang, *uni %&'' Pembimbing,

DR+ -+ $+ Salim, Sp+Rad

DAFTAR ISI -./.$.0 * D /++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ -./.$.0 P1021S.-.0+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ D.FT.R ISI++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3. 0.SOF.RI02 %+' 1pidemiologi++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+% .natomi ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+4 1tiologi+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+5 2ejala dan Tanda+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+6 Diagnosis+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+) -istopatologi++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+7 Staging+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+8 Terapi+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+# Pera"atan Paliatif++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+'& Pen9egahan++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3. TIROID %+' 1mbriologi Kelenjar Tiroid+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+% .natomi Kelenjar Tiroid+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+4 Fisiologi Kelenjar Tiroid++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+5 Diagnosis+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 2.5 Klasifikasi Tumor : Kanker+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3. /.RI02 %+' 1pidemiologi++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+% 1tiologi+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+4 -istopatologi++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+5 Klasifikasi /etak Tumor++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+6 2ejala+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+) Diagnosis+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %+7 Staging+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ D.FT.R P ST.K. i ii iii ' % % 4 6 ) 7 8 '& '& '' '' '4 ') '# %% %% %% %% %4 %4 %5

CA NASOFARING
(.1 !pi )mi*l*+i Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang banyak ditemukan di Indonesia+ -ampir )&; tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor hidung dan sinus paranasalis <'8;=, tumor ganas laring <');=, dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah+ >erdasarkan data laboratorium Patologi .natomi, tumor ganas nasofaring selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas ser!iks, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit+' Karsinoma nasofaring merupakan keganasan yang relatif jarang di .merika Serikat <&,%;=+%,4 0amun, pada daerah endemik, karsinoma nasofaring ini merupakan keganasan yang 9ukup sering <'8?%6;= terjadi+ Daerah endemik karsinoma nasofaring tersebut adalah di 3ina bagian selatan, -ongkong, Tai"an, Kenya, Filipina, Singapura, Tunisia, Sudan dan ganda+ Sebaliknya, pre!alensi karsinoma nasofaring pada negara?negara tetangganya, termasuk *epang dan 3ina bagian tara 9ukup rendah+ 1migran dari daerah endemik ke daerah non?endemik, seperti .merika Serikat, akan terus mengalami risiko tinggi karsinoma nasofaring, dimana generasi pertama dan kedua akan menunjukkan penurunan faktor risiko se9ara progresif+',% Di Indonesia, frekuensi penyakit ini hampir merata di setiap daerah+ Di RS Dr+ 3ipto $angunkusumo *akarta ditemukan lebih dari '&& kasus setahun, RS -asan Sadikin >andung rata?rata )& kasus setahun, RS jung Pandang ditemukan %6 kasus setahun, RS Palembang ditemukan %6 kasus setahun, '6 kasus setahun di Denpasar dan '' kasus ditemukan di Padang dan >ukittinggi+ Demikian pula angka?angka yang didapatkan di $edan, Semarang dan Surabaya menunjukkan bah"a tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia+ Dalam pengamatan dari pengunjung poliklinik tumor T-T RS3$, pasien karsinoma nasofaring dari suku 3ina sedikit lebih banyak dari suku lain+' Insiden karsinoma nasofaring terjadi

pada dua pun9ak umur, yaitu pada usia '6?%6 tahun dan usia )&?)# tahun+%,5 Kejadian karsinoma lebih sering pada laki?laki <rasio %,6?4 : '=+4,6 (.( Anat*mi 0asofaring berhubungan dengan rongga hidung di anterior melalui koana, dan orofaring di bagian inferior melalui bagian terba"ah dari palatum molle+ Sedangkan di bagian superior dan posterior, nasofaring berhubungan dengan korpus !ertebra+ Tuba eusta9hius memasuki nasofaring di sebelah lateralnya, dan bagian superior dan posterior muara tuba ini ditutupi oleh kartilago, yang disebut sebagai torus tubarius+ Fossa Rosenmuller <lateral dari resesus nasofaring= terletak di bagian superior dan posterior torus tubarius dan merupakan predileksi dari karsinoma nasofaring+ >anyak terdapat foramen kranial yang memba"a struktur syaraf dan pembuluh darah penting yang terletak di dekat nasofaring+ 0asofaring diliputi oleh mukosa yang terdiri atas epitel s@uamous kompleks atau epitel kolumner pseudokompleks+ Keganasan dari nasofaring timbul dari epitel ini+ Di samping itu, mukosa nasofaring juga terdapat struktur lainnya, seperti glandula sali!atorius dan kelenjar limfoid+5 (., !ti*l*+i Sudah hampir dapat dipastikan bah"a penyebab karsinoma nasofaring adalah !irus 1pstein >arr, karena pada hampir semua pasien karsinoma nasofaring <#&;= didapatkan titer anti?!irus 1> yang 9ukup tinggi+ ' Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas kepala dan leher lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring lainnya+ ',% .ntigen inti dan D0. !irus 1pstein?>arr yang ditemukan pada karsinoma nasofaring menunjukkan bah"a !irus ini dapat menginfeksi sel epitel dan menyebabkan transformasi menjadi keganasan+ Klon D0. !irus 1pstein?>arr yang ditemukan di dalam sel pada lesi prekanker juga membuktikan bah"a !irus ini berhubungan langsung dengan proses transformasi sel menjadi ganas+6 Airus 1pstein?>arr ini bukan merupakan satu?satunya faktor yang berperan pada patogenesis karsinoma nasofaring+ Terdapat banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya keganasan ini, seperti letak 6

geografis, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit+',6 Karsinoma nasofaring lebih sering ditemukan pada laki?laki, namun penyebabnya belum dapat ditentukan dengan pasti+ -al ini mungkin berhubungan dengan kebiasaan, pekerjaan dan lain sebagainya+ ' $erokok merupakan salah satu faktor resiko pada keganasan ini+ Peminum alkohol juga mempunyai resiko yang lebih tinggi menderita karsinoma nasofaring+% (.4 G)-ala an Tan a 0asofaring terletak pada basis tengkorak di belakang rongga hidung serta superior terhadap orofaring+ Daerah ini dapat diperiksa dengan 9ermin dan sumber 9ahaya, tetapi gejala tidak timbul sampai penyakit telah sangat lanjut+6 $assa dalam nasofaring seringkali tenang sampai massa ini men9apai ukuran yang 9ukup mengganggu struktur sekitarnya+ 5 Kadang?kadang gejala dan tanda karsinoma nasofaring hanya berupa keluhan ringan, seperti nyeri kepala, pendengaran kurang, atau bahkan tidak ada keluhan sama sekali sehingga metastasis di leher merupakan tanda pertama+ Keganasan ini jarang menjadi perhatian medis, sampai penyakit ini menyebar ke kelenjar limfe regional+6 2ejala karsinoma nasofaring dibagi menjadi 5 kelompok, yaitu:' 2ejala nasofaring 2ejala telinga 2ejala mata dan syaraf 2ejala leher atau metastasis Karsinoma nasofaring lebih sering terjadi pada muara tuba eusta9hius di fossa Rosenmuller+ 2ejala dan tanda adanya tumor di fossa Rosenmuller ini adalah kurangnya pendengaran dan otitis media+ *ika tumor sudah mengin!asi jaringan sekitarnya, mungkin akan timbul gejala?gejala lainnya seperti sakit kepala, epistaksis dan defisit neurologis+4 2ejala pada nasofaring dapat berupa epistaksis ringan, keluarnya 9airan postnasal atau sumbatan hidung+ Oleh karena itu nasofaring harus diperiksa

dengan 9ermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena gejala pada keganasan nasofaring sering tidak jelas sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di ba"ah mukosa (creeping tumor).',6 2angguan pada telinga merupakan gejala yang dini timbul, dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman ditelinga, rasa penuh sampai rasa nyeri di telinga <otalgia= dan otitis media serosa+ Tidak jarang pasien dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bah"a penyebabnya adalah karsinoma nasofaring+' Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa ostium, maka gangguan beberapa syaraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma nasofaring+ Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IA, AI dan dapat pula ke saraf otak A+ Dengan demikian, tidak jarang penderita datang dengan keluhan juling atau diplopia+ .danya oftalmoplegia menunjukkan keterlibatan saraf III, IA dan AI+5 0euralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli syaraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti+' Paresis atau paralisis dari syaraf III, IA, A dan AI dikenal sebagai sindroma petrosfenoidal+5 Proses karsinoma yang lanjut melalui foramen jugulare <suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring= akan mengenai syaraf otak ke IB, B, BI dan BII+ 2angguan ini sering disebut dengan sindroma *a9kson+ 2angguan syaraf IB, B, BI dan BII, serta syaraf simpatis ser!ikal dikenal dengan sindroma parafaringeal+ Sedangkan infiltrasi sel?sel tumor pada syaraf simpatis di leher akan menimbulkan sindroma -orner, yaitu miosis, enoftalmus dan ptosis+ Penjalaran sel?sel tumor ke syaraf otak dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak+ >ila sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk+' Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena timbul benjolan di leher bagian kranial+ -al ini disebabkan metastase sel?sel tumor ke kelenjar limfe leher, sehingga menyebabkan timbulnya benjolan atau massa di leher+'

2ejala dan Tanda Karsinoma 0asofaring '

Tumor Primer ? .simptomatik ? ? ? Rinolalia klausa 1pistaksis Sumbatan tuba 1usta9hius '+ Tinitus %+ Tuli Infiltrasi Dasar Tengkorak ? ? ? ? ? ? ? *uling: 0+ III, IA, AI 2angguan 0+ A <motorik dan sensorik= 2angguan 0+ IB, BII faring <motorik dan sensorik= 2angguan 0+ B antara lain 0+ Rekurens <suara= 2angguan 0+ BI: $+ trapeCius, $+ Sternokleidomastoideus Sindroma -orner $assa

Infiltrasi Parafaring

Kelenjar /imfe /eher

(.5 Dia+n*.i. Diagnosis dapat ditegakkan 3T S9an kepala dan leher+ Sehingga tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan+ Dengan pemeriksaan 3T S9an kepala dan leher, dapat diketahui adanya erosi pada basis kranii dan infiltrasi massa tumor intrakranial+ Disamping itu, pemeriksaan 3T S9an kepala ini juga dapat menunjukkan adanya in!asi tumor ke bagian posterolateral nasofaring, yang dikenal sebagai penyebaran tumor paranasofaring+ Keterlibatan daerah paranasofaring dengan proses keganasan ditunjukkan dengan adanya otitis media serosa+'

Pemeriksaan serologi Ig. anti 1. dan Ig. anti A3. untuk infeksi 1pstein?>arr juga dapat digunakan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring+' Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring+ >iopsi dapat dilakukan dengan % 9ara, yaitu dari hidung dan dari mulut+ >iopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). >iopsi melalui mulut dilakukan dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama?sama ujung kateter yang di hidung+ Demikian juga kateter dari hidung sebelahnya, sehingga palatum molle tertarik ke atas+ Kemudian dengan ka9a laring dilihat daerah nasofaring+ >iopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui ka9a tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, maka massa tumor akan terlihat lebih jelas+ >iopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan Dylo9ain '&;+ >ila dengan 9ara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan, maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis+' (. 6 Hi.t*pat*l*+i >erdasarkan E-O terdapat 4 bentuk karsinoma nasofaring, yaitu:',4 ? Karsinoma sel skuamosa <berkeratinisasi= Se9ara histopatologi, bentuk karsinoma ini sedikit berhubungan dengan infeksi !irus 1pstein?>arr, bersifat radioresisten dan mempunyai prognosis yang paling buruk+ Se9ara mikroskopis, ditemukan keratin pada bentuk karsinoma ini+ ? Karsinoma tidak berkeratinisasi >entuk karsinoma ini mempunyai hubungan yang kuat dengan infeksi !irus 1pstein?>arr+ Se9ara mikroskopik, bentuk karsinoma ini tidak ditemukan keratin, mempunyai bentuk sel berdiferensiasi baik dan batas sel yang jelas+ ? Karsinoma tidak berdiferensiasi >entuk karsinoma ini mempunyai hubungan yang kuat dengan infeksi !irus 1pstein?>arr+ Diferensiasi sel tumornya buruk, dengan bentuk inti yang

pleomorfik+ Se9ara mikroskopik, terdapat infiltrasi sel?sel inflamasi, seperti limfosit dan eosinofil+ /imfoepitelioma, sel transisional, sel spindle, sel 9lear, anaplastik, dan lain?lain dimasukkan ke dalam kelompok karsinoma tidak berdiferensiasi+' Penelitian Prathap dkk di $alaysia menunjukkan bah"a terdapat kombinasi dari ketiga jenis karsinoma, seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berkeratinisasi, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi, karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma tidak berdiferensiasi atau karsinoma sel skuamosa dan tidak berkeratinisasi serta karsinoma tidak berdiferensiasi+' Aariasi lain dari karsinoma nasofaring adalah tipe glandula sali!atorius+ >entuk yang paling sering adalah epidermoid, dengan usia rata?rata 6& tahun+ >entuk lainnya dari tipe glandula sali!atorius adalah adenoid kistik karsinoma, adenokarsinoma papiler, 9omposite adeno9ar9inoma dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi+4 (./ Sta+in+1,5 ntuk menentukan stadium karsinoma nasofaring, dipakai sistem T0$ menurut I33 %&&%+ T F tumor primer T& : tidak tampak tumor T' : tumor terbatas di nasofaring T% : tumor meluas ke jaringan lunak T%a : perluasan tumor ke orofaring dan : atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring T%b : disertai perluasan ke parafaring T4 : tumor mengin!asi struktur tulang dan : sinus paranasal T5 : tumor dengan perluasan intrakranial dan : atau terdapat keterlibatan syaraf krania, fossa infratemporal, hipofaring, orbita, atau ruang mastikator TB : tumor tidak jelas besarnya, karena pemeriksaan tidak lengkap+

'&

0 F pembesaran kelenjar getah bening regional 0& : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening regional 0' : metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan ) 9m, di atas fossa suprakla!ikula 0% : terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional kontralateral:bilateral dan masih dapat digerakkan dengan ukuran terbesar kurang atau sam dengan ) 9m, di atas fossa suprakla!ikula 04 : metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar ) 9m, atau terletak di dalam fossa suprakla!ikula 04a: ukuran lebih dari ) 9m 04b: di dalam fossa suprakla!ikula $ F metastasis jauh $D: metastasis jauh tidak dapat dinilai $& : tidak ada metastasis jauh $' : terdapat metastasis jauh Stadium & Stadium I Stadium II. : T's 0& $& : T' 0& $& : T%a 0& $& T%a 0' $& T%b 0&0' $& Stadium III : T'0%$&, T%aT%b0'$&, T40%$& Stadium IA. : T5 0&:0':0% $& Stadium IA> : T':T%:T4:T5 04$& Stadium IA3 : T':T%:T4:T5 0&:0':0%:04 $' (.0 T)1api1,5

Stadium II > : T' 0'$&

''

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan mega!oltage dan pengaturan dengan komputer+ Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, !aksin dan anti!irus+ Dosis radiasi yang dianjurkan untuk tumor primer adalah )6?)8 2y dengan fraksi kon!ensional <6 fraksi per minggu, % 2y:fraksi=+ Sedangkan dosis radiasi yang dianjurkan untuk kelenjar getah bening leher adalah )&?)6 2y+ Penyinaran profilaksis juga dianjurkan pada karsinoma nasofaring+ Penderita karsinoma nasofaring tanpa pembesaran kelenjar getah bening regional <0&=, 4&?5&; diantaranya akan mengalami pembesaran kelenjar getah bening bila tidak diberikan penyinaran profilaksis+ Dosis radiasi yang dianjurkan untuk penyinaran profilaksis daerah leher adalah 6&?)& 2y+ 1fek samping yang terjadi segera <akut= setelah penyinaran ini adalah Derostomia, mukositis dan dermatitis+ Sedangkan efek samping yang terjadi lambat akibat penyinaran adalah kelainan endokrin, karies radiasi, dan fibrosis jaringan lunak+ Komplikasi yang paling berat dari penyinaran adalah kelainan:sekuele neurologis, termasuk paralisis syaraf otak dan nekrosis lobus temporalis+ Kemoterapi merupakan terapi aju!an <tambahan= terbaik untuk karsinoma nasofaring+ >erbagai ma9am kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan 3is?platinum sebagai inti+ Kombinasi kemoradioterapi dengan mitomy9in 3 dan 6?fluoroura9il oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat GradiosensitiCerH memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring+ Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran <residu= atau timbul kembali setelah penyinaran selesai+ Tindakan pembedahan ini dilakukan jika tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologik+ Operasi tumor induk sisa <sisa= atau kambuh <residif= diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi+

'%

(.2 ")1a3atan "aliati41 Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan pengobatan radiasi+ $ulut yang terasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor se"aktu penyinaran+ Tidak banyak yang dilakukan selain menasehatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah, memba"a minuman kemanapun pergi dan men9oba memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur+ 2angguan lain adalah mukositas rongga mulut karena jamur, rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadang?kadang mual atau muntah+ Kesulitan yang timbul pada pera"atan pasien pas9a pengobatan lengkap dimana tumor tetap ada <residu= atau kambuh kembali <residif=+ Disamping itu, dapat juga timbul metastasis jauh pas9a pengobatan seperti ke tulang, paru?paru, hati, dan otak+ Pada kedua keadaan tersebut di atas tidak banyak tindakan medis yang dapat diberikan selain pengobatan simptomatis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien+ Pasien akhirnya meninggal akibat keadaan umum yang buruk, perdarahan dari hidung dan nasofaring yang tidak dapat dihentikan dan terganggunya fungsi alat?alat !ital akibat metastasis tumor+ (.10 ")n5)+a6an1 Tindakan pen9egahan karsinoma nasofaring dapat dilakukan dengan pemberian !aksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi+ Disamping itu, tindakan pen9egahan dapat juga dilakukan dengan memindahkan <migrasi= penduduk dari daerah resiko tinggi ke daerah lainnya+ Perlu juga dilakukan penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah 9ara memasak makanan untuk men9egah akibat yang tibul dari bahan?bahan berbahaya, penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan?kemungkinan faktor penyebab+ Pemeriksaan serologik Ig. anti A3. dan Ig. anti 1. se9ara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring se9ara lebih dini+

'4

CA TIROID

(.1

!m71i*l*+i $)l)n-a1 Ti1*i Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sul9us

paryngeus pertama dan kedua, pada geris tengah+ Tempat pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah+ *aringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi 9in9in trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi+ Penurunan ini terjadi pada garis tengah+ Saluran pada struktur endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglosus atau lebih sering mengalami obliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid+ Kelenjar tiroid janin se9ara fungsional mulai mandiri pada minggu ke?'% masa kehidupan intrauterine+ 2landula thyroidea tampak sebagai suatu proliferasi epitel di dasar faring, antara tuberkulum impar dan 9orpula, pada sebuah titik yang kelak ditandai oleh foramen 9e9um+ Selanjutnya, tiroid turun didepan usus faringeal sebagai di!ertikulum yang berlobus dua+ Selama migrasinya ini, kelenjar tersebut tetap dihubungkan dengan lidah oleh sebuah saluran sempit, yaitu du9tus thyroglossus+ Saluran ini kelak menjadi padat dan akhirnya menghilang+ Pada perkembangan selanjutnya, kelenjar tiroid bergerak turun didepan tulang hyoid dan tulang ra"an laring+ Tiroid men9apai kedudukan tetapnyadi depan trakea pada minggu ke?7+ Pada saat itu, glandula thyroidea sudah berupa sebuah isthmus ke9il ditengah dan dua lobus lateral+ Kelenjar tiroid mulai berfungsi kurang lebih pada akhir bulan ke?4, pada saat ini mulai tampak folikel? folikel pertama yang mengandung koloid+ Sel?sel folikuler menghasilkan koloid yang menjadi sumber tiroksin dan triioditorin+ Sel parafolikuler atau sel 3 berasal dari korpus timobran9iale yang menjadi sumber kalsitonin+ (.( Anat*mi $)l)n-a1 Ti1*i

'5

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar ber"arna merah ke9oklatan dan sangat !as9ular+ Terletak di anterior 9artilago thyroidea di ba"ah laring setinggi !ertebra 9er!i9alis 6 sampai !ertebra thorakalis '+ Kelenjar ini terselubungi lapisan pretra9heal dari fas9ia 9er!i9alis dan terdiri atas % lobus, lobus deDtra dan sinistra, yang dihubungkan oleh isthmus+ >eratnya kira% %6 gr tetapi ber!ariasi pada tiap indi!idu+ Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada "anita terutama saat menstruasi dan hamil+ /obus kelenjar tiroid seperti keru9ut+ jung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis obli@ue pada lamina 9artilago thyroidea dan basisnya setinggi 9artilago tra9hea 5?6+ Setiap lobus berukutan 6 D 4 D % 9m+ Isthmus menghubungkan bagian ba"ah kedua lobus, "alaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada+ Panjang dan lebarnya kira% ',%6 9m dan biasanya anterior dari 9artilgo tra9hea "alaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah+ %a.8ula1i.a.i Kelenjar tiroid disuplai oleh arteri tiroid superior, inferior, dan terkadang juga arteri tiroidea ima dari a+ bra9hio9ephali9a atau 9abang aorta . .rterinya banyak dan 9abangnya beranastomose pada permukaan dan dalam kelenjar, baik ipsilateral maupun kontralateral+ a+ tiroid superior menembus fas9ia tiroid dan kemudian ber9abang menjadi 9abang anterior dan posterior+ 3abang anterior mensuplai permukaan anterior kelenjar dan 9abang posterior mensuplai permukaan lateral dan medial+ a+ tiroid inferior mensupali basis kelenjar dan ber9abang ke superior <as9enden= dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar+ Sistem

'6

!enanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk !ena tiroidea superior, lateral dan inferior+ Si.t)m Lim4ati8 Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan pleDus tra9heal dan menjalar sampai nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke nodus pretra9heal serta paratra9heal+ >eberapa bahkan juga mengalir ke nodus bra9hio9ephal yang terhubung dengan tymus pada mediastinum superior+ (. , Fi.i*l*+i $)l)n-a1 Ti1*i -ormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid+ Kelenjar tiroid memiliki dua buah lobus, dihubungkan oleh isthmus, terletak di kartilago krokoidea di leher pada 9in9in trakea ke dua dan tiga+ Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan memper9epat metabolisme+ Kelenjar tiroid menghasilkan dua hormon yang penting yaitu tiroksin <T5= dan triiodotironin <T4=+ Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan+ Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit+ Proses pembentukan hormon tiroid adalah: '+ Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida+ Pompa ini dapat memekatkan iodida kira?kira 4& kali konsentrasinya di dalam darah+ %+ Proses pembentukan tiroglobulin+ Tiroglobulin adalah glikoprotein besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroidI 4+ Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium+ Proses ini dibantu oleh enCim peroksidase dan hidrogen peroksidase+ 5+ Proses iodinasi asam amino tirosin+ Pada proses ini iodium <I= akan menggantikan hidrogen <-= pada 9in9in benCena tirosin+ -al ini dapat terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen <O= pada ')

9in9in benCena lebih besar daripada hidrogen+ Proses ini dibantu oleh enCim iodinase agar lebih 9epat+ 6+ Proses organifikasi tiroid+ Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi <jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin= )+ Proses 9oupling <penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi=+ *ika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi triiodotironin+ *ika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin+ -ormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus oleh senya"a lain, dalam hal ini tiroglobulin+ Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma+ Ikatan protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari protein ini+ Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya lebih lemah+ 1fek hormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adalah '+ $eningkatkan jumlah dan akti!itas mitokondriaI %+ $eningkatkan ke9epatan pembentukan .TP+ 1fek tiroid dalam transpor aktif : meningkatkan aktifitas enCim 0aK?.TPase yang akan menaikkan ke9epatan transpor aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel+ 1fek pada metabolisme karbohidrat : menaikkan akti!itas seluruh enCim, 1fek pada metabolisme lemak: memper9epat proses oksidasi dari asam lemak+ Pada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, fosfolipid, dan trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas+

'7

1fek tiroid pada metabolisme !itamin: menaikkan kebutuhan tubuh akan !itamin karena !itamin bekerja sebagai koenCim dari metabolisme <2uyton '##7=+ Oleh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat efek dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat+ Dan peningkatan laju basal setinggi )& sampai '&& persen diatas normal+

1fek Pada berat badan+ >ila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang, maka hampir selalu menaikkan berat badan+ 1fek ini terjadi karena hormone tiroid meningkatkan nafu makan+

1fek terhadap 3ardio!as9ular. .liran darah, 3urah jantung, Frekuensi deny jantung, dan Aolume darah meningkat karena meningkatnya metabolism dalam jaringan memper9epat pemakaian oksigen dan memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan+ 1fek ini menyebabkan !asodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah+

1fek

pada

Respirasi.

$eningkatnya

ke9epatan

metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida+ 1fek pada saluran 9erna+ $eningkatkan nafsu makan dan asupan makanan+ Tiroid dapat meningkatkan ke9epatan sekresi getah pen9ernaan dan pergerakan saluran 9erna+

'8

Regulasi hormon tiroid diprakarsai oleh hormon TS- <Tiroid Stimulating -ormone= yang dilepas hipotalamus+ TS- berfungsi untuk : '+ $eningkatkan proteolisis tiroglobulin+ %+ $eningkatkan akti!itas pompa iodium+ 4+ $eningkatkan iodinasi tirosin dan meningkatkan ke9epatan proses 9oupling 5+ $eningkatkan ukuran dan meningkatkan akti!itas sekretorik sel tiroid+ 6+ $eningkatkan jumlah sel?sel tiroid, disertai perubahan sel kuboid jadi kolumner+ -ormon TS- dirangsang oleh TR- <Tirotropin Releasing -ormone=+ <2uyton+ '##7=+ (. 4 Dia+n*.i. '+ .namnesa Tumor pada daerah leher seringkali tidak menimbulkan gejala+ Pertumbuhan dari tumor itu sendiri yang akan memberikan gejala antara lain: ? ? ? ? ? Sebuah benjolan, atau nodul, di bagian leher Suara serak atau kesulitan berbi9ara dengan suara normal Pembengkakan kelenjar getah bening <khususnya di leher= Kesulitan menelan atau bernapas Sakit di tenggorokan atau leher+

%+ Pemeriksaan '+ Pemeriksaan Fisik a+ Inspeksi ? .danya benjolan di leher depan atau lateral

'#

? >ila terlihat sesak, "aspada adanya penekanan pada trakea+ b+ Palpasi ? >enjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada "aktu menelan akan ikut ke atas+ ? Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi ber!ariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran dari dasarnya+ ? >ila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap 9uriga ada tidaknya penekanan pada trakhea, 9aranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea+ ? Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran K2> regional se9ara lengkap+ ? Di9ari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, 9la!i9ula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak+ %+ Pemeriksaan Penunjang a+ /aboratorium ? pemeriksaan kadar FT5 dan TS-s untuk menilai fungsi tiroid+ ? ntuk pasien yang di9urgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan A$.+ J 5 9m dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan

%&

b+ Radiologi ? foto polos leher .P dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar+ kalsifikasi+ ? Dilakukan pemeriksaan foto thoraD P. untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea+ ? 1sofagogram dilakukan bila se9ara klinis terdapat tanda?tanda adanya infiltrasi ke esophagus+ ? Pembuatan foto tulang belakang bila di9urigai adanya tanda?tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan+ ? 3T s9an atau $RI untuk menge!aluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi+ ntuk melihat ada tidaknya

foto Ro+ 3er!i9al .P : lateral didapatkan:

%'

o Tampak massa berdensitas soft tissue disertai kalsifikasi multiple di setinggi 9er!i9al 5 sampai thorakal '+ o Trakea ditengah o Tidak tampak penyempitan trakea o Tulang?tulang intak, tak tampak destruksi 9+ ltrasonografi ntuk mendeteksi nodul yang ke9il atau yang berada di posterior yang se9ara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran K2>+ Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan F0.>+ d+ S9anning tiroid Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang?up take I '4' maka pemeriksaan s9anning ini dapat memberikan beberapa gambaran akti!itas, bentuk dan besar kelenjar tiroid+ Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu: ? ? memperlihatkan nodul soliter pada tiroid+ memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter+ ? ? ? memperlihatkan retrosternal struma men9ari o99ul neoplasma pada tiroid+ mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid+ ? ? ? mengindentifikasi ektopik tiroid+ men9ari daerah metastase setelah total tiroidektmi+ needle biopsiI dapat dilakukan dengan 9ara needle 9ore biopsi atau F0.> <biopsi jarum halus=+

%%

e+ Pemeriksaan potong bekuI dengan 9ara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas "aktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif+ f+ Pemeriksaan histopatologi dengan parafin 9oupeI pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar+ (. 5 $la.i4i8a.i Tum*1 9 $an8)1 Ti1*i Sistem T0$ 1disi ) ? %&&% T?Tumor Primer TD T& T'+ T% T4 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak didapat tumor primer Tumor dengan ukuran terbesar %9m atau kurang masih terbatas pada tiroid Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari %9m tetapi tidak lebih dari 59m masih terbatas pada tiroid Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 59m masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran terbesar lebih dari 59m masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan mengin!asi ke tempat berikut: jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n+ laringeus re99uren Tumor mengin!asi fasia mediastinal atau arteri karotis pre!ertebra, pembuluh
5

T5a

T5b T5a T5b

<Karsinoma anaplastik= Tumor <ukuran berapa saja= masih terbatas pada tiroid <Karsinoma anaplastik= Tumor <ukuran berapa saja= berekstensi keluar kapsul tiroid

0?Kelenjar 2etah >ening Regional 0D 0& 0' Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

%4

0'a

$etastasispada kelenjar getah bening 9er!i9al /e!el AI <pretakheal dan paratakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian= $etastasis pada kelenjar getah bening 9er!i9al unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas:superior $etastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

0'b

$?$etastasis jauh $D $& $' Stadium Klinis: Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare mur K 56 tahun Stadium I Stadium II Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IA. Stadium IA> Stadium IA3 Stadium IA. Stadium IA> Stadium IA3 Tiap T Tiap T T' T% T4 T',T%,T4 T',T%,T4 T5a T5b Tiap T T5a T5b Tiap T Tiap 0 Tiap 0 0& 0& 0& 0'a 0'b 0&,0' Tiap 0 Tiap 0 Tiap 0 Tiap 0 Tiap 0 $& $' $& $& $& $& $& $& $& $' $& $& $&

Papillare atau folikulare umur L 56 tahun dan medulare

.naplastik: ndifferentiated <semua kasus stadium IA=

%5

CA LARING
(.1 !pi )mi*l*+i Karsinoma laring adalah karsinoma sel skuamosa merupakan tumor ganas laring yang tersering+ Tumor dapat ditemukan disupraglotik, glotik dan subglotik+ 1tiologi tidak diketahui, "alaupun insidens tertinggi ditemukan pada perokok dan peminum+ Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomik dari bahan biopsi laring+ Di Departemen T-T FK I:RS3$ periode '#8%?'#87 proporsi 3a laring '4,8; dari '&4& kasus keganasan T-T+ *umlah kasus rata?rata %6 pertahun+ Perbandingan laki?laki dan perempuan adalah '':', terbanyak pada usia 6)?)# tahun dengan kebiasaan merokok didapatkan pada 74,#5 ;+ Periode '#88?'##% 3a laring sebesar #,#7;, menduduki peringkat ketiga keganasan T-T < 7'% kasus=+6 (.( !ti*l*+i5 1tiologi 3a laring belum diketahui dengan pasti+ Dikatakan oleh para ahli bah"a perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang?orang dengan

%6

resiko tinggi 3a laring+ 0amun hal ini belum tentu dapat dipastikan kebenarannya se9ara nyata karena tidak semua para peminum menderita 3a laring+ (., Hi.t*pat*l*+i5 Karsinoma sel skuamosa meliputi #6 ; sampai #8 ; dari semaua karsinoma laring+ Karsinoma sel skuamosa dibagi 4 tingkat diferesnsiasi yaitu grade ', %, 4+ Kebanyakan tumor ganas pita suara 9enderung berdiferensiasi baik <grade '=, yaitu lesi yang mengenai hipofaring, sinus piriformis, dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi baik+

(.4 $la.i4i8a.i l)ta8 Tum*15 Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglotis sampai batas atas glotis termasuk pita suara palsu dan !entrikel laring+ Tumor glotik mengenai pita suara asli+ >atas inferior glotik adalah '& mm di ba"ah tepi bebas pita suara, '& mm merupakan batas inferior otot?otot intrinsik pita suara+ >atas superior adalah !entrikel laring+ Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai ' atau % pita suara, dapat meluas ke subgoltik sejauh '& mm, dan dapat komisura anterior atau posterior atau prosesus !okalis kartilogi aritenoid+ Tumor subglotik tumbuh lebih dari '& mm di ba"ah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid+ Tumor ganas transglotik adalah tumor yang menyebrangi !entrikel mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik lebih dari '& mm+6 (.5 G)-ala5 Serak adalah gejala utama karsinoma laring+ -al ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring+ Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar 9elah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, ke9epatan getaran dan ketegangan pita suara+ Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi se9ara baik disebabkan oleh ketidakteraturan pita suara, oklusi, atau penyempitan 9elah

%)

glotik, terserangnya otot?otot !okalis, sendi serta ligamen krokoaritenoid dan kadang?kadang menyerang saraf+ Dipneu dan stridor yang disebabkan sumbatan jalan napas+ 0yeri tenggorok serta disfagia, dan kadan disertai batuk dan hemoptisis+ (.6 Dia+n*.i.5 Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan 9ara tidak langsung dengan ka9a laring atau langsung laringoskop+ Pemeriksaaan ini untuk melihat lokasi tumor, penyebaran tumor, kemudian dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomi+ Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboraturium darah, juga pemeriksaan radiologik+ Foto thoraks diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru+ ntuk diagnosis pasti yaitu pemeriksaan patologi anatomi dari bahan biopsi laring+ (./ Sta+in+5 Klasifikasi tumor ganas laring berdasarkan .*33 dan I33 '#88+ Tumor primer<T= Supraglotis Tis T' T% T4 : karsinoma insitu : tumor terdapat pada satu sisi suara: pita suara palsu< gerakan masih baik= : tumor sudah menjalar ke ' dan % sisi daerah supraglotis dan glotis masih : tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah

bisa bergerak < tidak terfiksir= krikoid bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan ke arah rongga pre epiglotis T5 : tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring ke jaringan lunak pada leher atau sudah merusak ke tulang ra"an tiroid

%7

2lotis Tis T' T% T4 T5 : karsinoma insitu : tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara : tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat : tumor meliputi laring dan pita suara sudak terfiksasi : tumor sangat luas dengan kerusakan tulang ra"an tiroid atau sudah

masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior bergerak atau sudah terfiksir

keluar dari laring Subglotis T' T% T4 T5 : tumor terbatas pada daerah subglotis : tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah : tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksasi : tumor yang luas dengan destruksi tulang ra"an atau perluasan ke luar

terfiksasi

laring atau dua?duanya Penjalaran ke kelenjar limfe <0= 0D 0& 0' 0% 0%a ) 9m 0%b 0%9 04 : multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari ) 9m : metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari ) 9m : metastasis kelIenjar limfa lebih dari ) 9m : kelenjar limfe tidak teraba : se9ar klinis kelenjar tidak teraba : se9ar klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 4 9m : terba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 4?) 9m : satu klenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 4 9m tapi tidak lebih dari

homolatelal

$etastasis jauh <$= $D : tidak terdapat:tidak terdeteksi

%8

$& $'

: tidak ada metastasis jauh : terdapat metastasis jauh

Staging Staging ' Staging II Staging III Staging IA : T' 0& $& : T% 0& $& : T4 0& $& , T':T%:T4 0' $& : T5 0O:0' $& T':T%:T4:T5 0%:04 T':T%:T4:T5 0':0%:04 $' DAFTAR "#STA$A

'+

RoeCin ., Syafril .+ Karsinoma nasofaring+ In: Soepardi 1., Iskandar 0 <eds=+ >uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher+ 6 th 1d+ *akarta: 2aya >aruI %&&'+pp+'5)?6&+

2. 3. 5+

$oorhead *3+ Nasopharyngeal carcinoma+ Feb '##5+ .!ailable from: R/: http:::"""+b9m+tm9+edu:oto:grand:%'7#5+html .nonym+ 0asopharyngeal 9ar9inoma+ *une %&&5+ .!ailable from: Ste!en 3+ Nasopharyngeal carcinoma+ *an '##8+ .!ailable from: #8&'%'+htm R/: R/: http:::"""+thedo9torsdo9tor+9om:')&8&:diseases:nasopharyngealM9a+htm http:::"""+utmb+edu:otoref:2rnds:0asophar?3.?#8&'%':0asophar?3.?

6+ )+ 7+ 8+

Soepardi, 1fiathy .rsyad, dkk+ Buku A ar !lmu "esehatan #elinga $idung #enggorok "epala dan %eher+ *akarta: >alai Penerbit FK I+ %&&7 Snell, Ri9hard S+ .natomi Klinik+ 1d+ )+ *akarta: 123, %&&)+ *ong, Eim de+ >uku .jar Ilmu >edah+ *akarta: 123, '##7+ .lbar, Nafiral .Cdi, dkk+ Protokol P1R.>OI <Perhimpunan .hli >edah Onkologi Indonesia=+ 1d+ '+ >andung: P1R.>OI, %&&5

%#

4&