Professional Documents
Culture Documents
Kontrola Aterogennego Wpływu Nieprawidłowego Żywienia U Osób Ze Stanem Przedcukrzycowym, Cukrzycą I Otyłością: Wskazówki Praktyczne
Kontrola Aterogennego Wpływu Nieprawidłowego Żywienia U Osób Ze Stanem Przedcukrzycowym, Cukrzycą I Otyłością: Wskazówki Praktyczne
prawidowy wzrost irozwj dzieci imodziey, atake zapewni pokrycie zwikszonego zapotrzebowania
energetycznego kobiet wokresie ciy ilaktacji;
zapobieganie niektrym ostrym powikaniom, np. hipoglikemii poinsulinowej;
prewencja i leczenie angiopatii cukrzycowej, a szczeglnie zespow zalenych od miadycy ttnic, atake
nefropatii cukrzycowej.
71
Wynikaj znich nastpujce ustalenia dotyczce rekomendacji dietetycznych (8, 9, 10, 11):
1. Warto energii w diecie (liczb kalorii lub kiloduli) ustala si na takim poziomie, aby uzyska iutrzyma podan mas ciaa, tj. aby wskanik masy ciaa
(BMI) mieci si wgranicach 19-25 kg/m2.
2. 40-50% cakowitej dziennej liczby spoytych kalorii
powinno pochodzi zwglowodanw zoonych oniskim indeksie glikemicznym. Dopuszczalna jest pewna indywidualizacja iloci wglowodanw wzalenoci od wpywu skadu posikw na glikemi istenia
lipidw w surowicy, ktry moe by indywidualnie
zmienny.
3. Wglowodany oczyszczone, proste i szybko wchaniane - a szczeglnie pokarmy zawierajce duo sacharozy oraz dekstryn, maltozy, laktozy icukrw prostych, takich jak glukoza, fruktoza imannoza - naley
zastpowa wglowodanami zoonymi (skrobia),
bogatymi wsubstancje resztkowe (niepodlegajce trawieniu wkna rolinne, czyli bonnik).
4. Stosowanie maych iloci (10-30 g/24 h) sacharozy
lub innych cukrw prostych (oczyszczonych) jest
dopuszczalne, jeli nie zmienia si pod ich wpywem
stopie kontroli glikemii imasa ciaa.
5. Udzia energii pochodzcej z biaek, ktr obecnie
zaleca si w ywieniu chorych na cukrzyc wynosi
15-20% czyli uosb dorosych 0,8-1,0 g/kg nalenej
masy ciaa. Uosb wpodeszym wieku naley podawa jednak wicej biaka, np. nie mniej ni 1,0-1,2 g/
kg nalenej masy ciaa. Podobn ilo biaka naley
podawa przejciowo wokresach ostrych chorb oraz
wokresie ciy ilaktacji, kiedy wzrasta zuycie biaka na cele energetyczne.
U chorych na cukrzyc z mikroalbuminuri, utajon
lub wczesn jawn nefropati ilo biaka w diecie
zmniejsza si do 0,8 g/kg masy ciaa nalenej, przy
czym poow ztej iloci podaje si wpostaci biaka
rolinnego (1, 3).
6. Ilo tuszczu podawanego wdiecie naley wyranie
ogranicza. Nie powinna ona przekracza 30-35%
dobowego zapotrzebowania chorego na energi. Jednoczenie reguluje si spoycie tuszczw pod wzgldem jakociowym tak, aby dieta przyczyniaa si do
obnienia stenia cholesterolu iwykazywaa wpyw
przeciwmiadycowy oraz rozkurczajcy ttnice.
Wtym celu ogranicza si tuszcze zwierzce inabiaowe (tuszcze nasycone) do iloci 10% cakowitej
energii diety (np. przy diecie 2100 kcal/24 h bdzie
to mniej ni 23 g tuszczw zwierzcych) reguluje si
spoycie tuszczw pochodzenia rolinnego tak, aby
spoycie kwasw tuszczowych wielonienasyconych
(olej sojowy, sonecznikowy) ksztatowao si na poziomie 7% cakowitej energii diety (np. przy diecie
2100 kcal//24 h bdzie to 16 g tych tuszczw, wtym
72
Skadniki diety
1. Wglowodany:
40-50% energii
wkno pokarmowe
> 25 g/dob
sacharoza
inne oligocukry
cukry proste
< 5% energii
sodziki niekaloryczne
3. Cholesterol:
5. Sd:
6. Alkohol
Tab. 2. Jakociowe skadniki ywieniowe zmniejszajce ryzyko niedokrwiennej choroby serca u osb z cukrzyc (ochrona
kardiologiczna) (PUFA polyunsaturated fatty acids, MUFA - monounsaturated fatty acids).
Wkno rolinne
PUFA i MUFA-cis
chol. HDL
chol LDL, wskanik: cak. chol: chol-HDL,
triglicerydy (na czczo i poposikowe),
remnanty lipoproteinowe, agregacja pytek,
cinienie ttnicze
homocysteina
Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl
73
Tab. 3. Sposoby obliczania nalenej masy ciaa w odniesieniu do typu budowy ciaa (schemat 1) i zapotrzebowania
energetycznego (schemat 2).
Schemat 1
Budowa ciaa
Przecitna:
45 kg dla pierwszych 150 cm wysokoci ciaa 45 kg dla pierwszych 150 cm wysokoci ciaa
+ 2,5 kg dla kadych dodatkowych 2,5 cm
+ 3 kg dla kadych dodatkowych 2,5 cm
Drobna:
odj 10%
odj 10%
Masywna:
doda 10%
doda 10%
Schemat 2
A. Energia na funkcje podstawowe:
nalena masa ciaa x 20 = energia w kcal
B. Energia na dodatkow aktywno fizyczn
(zapotrzebowanie energetyczne):
a) siedzcy tryb ycia = energia na funkcje podstawowe + nalena masa ciaa x 6
b) umiarkowany pod wzgldem aktywnoci fizycznej tryb ycia = energia na funkcje
podstawowe + nalena masa ciaa x 10
c) intensywny pod wzgldem aktywnoci fizycznej tryb ycia = energia na funkcje
podstawowe + nalena masa ciaa x 10
C. W sytuacjach szczeglnych, takich jak okres wzrostu, cia i karmienie piersi: do zapotrzebowania energetycznego doda 300-500 kcal/24 h
D. W celu wywoania spadku masy ciaa: od zapotrzebowania energetycznego odj 750-1000 kcal/24 h; strata 0,9-1,1 kg tygodniowo
74
70
1,602
70
2,6
= 27 kg/m2
Podane s wartoci BMI mieszczce si w granicach 19-25 kg/m2. Naley jednak podkreli, e zmniejszenie nadmiernej masy ciaa u osb z otyoci ju
o10% przynosi znaczne korzyci terapeutyczne. Chorym
zcukrzyc typu 2 oraz nadwag lub otyoci przepisuje
si diet z deficytem energetycznym, najczciej rzdu
300-500 kcal/24 h.
Normalizacja masy ciaa jest zoonym procesem terapeutycznym obejmujcym wpywy psychoterapeutyczne, poznawcze, behawioralne, dietetyczne, wiczenia fizyczne i leczenie farmakologiczne. Utrudnia go podoe
genetyczne otyoci. Jak to wykazaa S. Niedba, wotyoci uwarunkowanej mutacjami genw receptorw beta-adrenergicznych lepsze wyniki przynosi skojarzenie deficytu energii wdiecie iprogramu wicze fizycznych ni
leczenie sam diet (praca doktorska, Zakad Biochemii
Klin., Coll. Med. UJ, 2004).
Kliniczne cele zmniejszenia rzeczywistej masy ciaa
maj rny charakter (ryc. 1).
Obejmuj one uzyskanie iutrzymanie redukcji masy
ciaa o co najmniej 10-15% wyjciowej, rzeczywistej
masy za pomoc bezpiecznego, powolnego programu
leczniczego izapobiegawczego. Cel ten dotyczy zazwyczaj osb znajdujcych si wwarunkach niesprzyjajcych
realizacji celu maksymalnego (BMI < 25 kg/m2).
1. Objawy, ktre mona zmniejszy za pomoc uzyskania 10-procentowej redukcji masy ciaa, mog by nastpujce (16):
-- uczucie zmczenia;
-- ble krzya, staww (biodra, kolana);
-- dusznica bolesna;
-- poty;
-- chrapanie;
-- zaburzenia miesiczkowania;
-- niepodno;
-- nietrzymanie moczu;
2. Ponadto moliwe jest zmniejszenie:
-- hipercholesterolemii;
-- stenia frakcji LDL cholesterolu;
75
-- stenia triglicerydw;
-- objaww cukrzycy typu 2;
-- objaww nadcinienia ttniczego;
-- stenia czynnika krzepnicia VII;
-- agregacji pytek krwi.
Modyfikacje stylu ycia majce zmniejszy nadmiar
tkanki tuszczowej obejmuj nastpujce praktyczne
dziaania:
1) ksztatowanie nowych zachowa
-- Wwielu przypadkach otyoci odpowiednie edukowanie pacjenta istworzenie emocjonalnych bodcw uatwia redukcj nadmiaru masy ciaa.
-- Leczony otrzymuje instrukcje owartoci energetycznej
rnych potraw, szczeglnie atwo dostpnych, alkoholu i napojw zawierajcych alkohol, oraz porady, jak
mierzy i ocenia warto energetyczn poywienia
wdomu. Instrukta powinien obj take umiejtno
wyboru potraw ubogoenergetycznych wczasie spotka
towarzyskich oraz sposobu prowadzenia zapisw do
wgldu lekarza.
2) Leczenie deficytow diet o fizjologicznym, mieszanym skadzie.
-- Naley stosowa diet mieszan, zapewniajc wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe. Naley zapewni umiarkowany, ale stay niedobr energetyczny ok.
2093-4187 kJ/dob (500-1000 kcal) poniej wczeniejszego zwykego poziomu dla osoby leczonej.
-- Po osigniciu podanej masy ciaa naley realizowa program podtrzymania zmniejszonej masy tkanki
tuszczowej. Wymaga to utrzymania zmiany stylu ycia
izachowa.
Przyjto, e wywieniu osb zarwno zcukrzyc, jak
ibez tego schorzenia ilo tuszczu powinna stanowi 3035% cakowitej liczby spoywanych kalorii. Specjalne,
niskotuszczowe diety nie maj jednak udowodnionego
profilaktycznego ileczniczego wpywu wodniesieniu do
makroangiopatii cukrzycowej.
3) Bezpieczny deficyt energii wdiecie odtuszczajcej
Deficyt energii zaley od potrzeb ispodziewanej tolerancji, najczciej wynosi 500-800 kcal/dob. Czciowa
redukcja masy ciaa, np. ju o 5-10%, wywiera istotny
wpyw profilaktyczny.
4) Tempo redukowania masy tkanki tuszczowej
Redukcja nadmiaru masy ciaa jest zreguy procesem
dugofalowym. Przecitny wydatek energetyczny dorosego czowieka wynosi ok. 1500 kcal/dob (6280 kJ/
dob), tak wic nadmiar tkanki tuszczowej wynoszcy
np. 20 kg (180 tys. kcal = 753 624 kJ) wystarczy na pokrycie energetycznych potrzeb organizmu przez 4 mies.,
jeli czowiek nic nie je, lub te przez 12 mies., jeeli stosuje diet zawierajc 1000 kcal/dob (4187 kJ/dob).
Najlepsze tempo redukowania otyoci wynosi 300500 g wcigu 1 tyg.; szybsze nie jest na og wskazane.
76
Chirurgia bariatryczna
Operacyjne leczenie otyoci jest coraz czciej stosowan metod wolbrzymiej otyoci zBMI > 35 kg/m2
icukrzyc typu 2. Stosuje si t metod zwaszcza wtedy,
gdy zaburzenia wspistniej zinnymi chorobami, awic
take wcelu zmniejszenia ryzyka wystpienia chorb naczyniowych (16).
Wpyw zabiegw bariatrycznych jest wieloskadnikowy: 1) redukuje nadmiar tkanki tuszczowej wskutek
zmniejszenia poboru pokarmw, 2) zmienia zalenoci
patofizjologiczne wregulacji metabolizmu, obnia insulinooporno, 3) moe normalizowa glikemi.
Naley pamita, e po zabiegach bariatrycznych konieczne jest wdroenie specjalnego leczenia
zachowawczego.
PODSUMOWANIE
Do czynnikw zagroenia miadyc wynikajcych
znieprawidowego ywienia zalicza si:
Diet ozbyt duej wstosunku do zapotrzebowania wartoci energetycznej iotyo spowodowan nadmiarem
poywienia.
Zawarto tuszczw wdiecie wiksz anieli 30% jej
wartoci energetycznej.
Wikszy anieli 15% wartoci energetycznej diety
udzia tuszczw pochodzenia zwierzcego (nasyconych), ajednoczenie mniejszy od tego odsetka udzia
tuszczw pochodzenia rolinnego, zawierajcych jedno- iwielonienasycone kwasy tuszczowe.
Spoywanie ponad 300 mg/d cholesterolu.
Zbyt du, tzn. wiksz ni 10% energetycznej wartoci
diety, zawarto cukrw prostych, szczeglnie glukozy
isacharozy.
Niedobr miedzi, elaza, chromu, selenu lub magnezu
wwodzie pitnej, ktry moe dziaa aterogennie.
Niedobr wdiecie witamin antyoksydacyjnych - A, C,
E (p. dalej), majcy podobny wpyw.
Niedobr bonnika wdiecie - zmniejsza si wtedy wydalanie kwasw ciowych oraz cholesterolu.
Nieprawidowe ywienie, jak powyej opisane, jest
czsto narzucane przez zmiany cywilizacyjne. Wynika
std jasno, e prozdrowotne zmiany wywieniu powinny
uwzgldnia ograniczenie rnych jego nieprawidowoci, narzuconych przez le rozumian cywilizacj, interesy przemysu spoywczego lub ignorancj.
PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
2. Tato J, Czech A, Idaszak D: ywienie w cukrzycy,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2014, Diabetologia Kliniczna 2014, 3, Supl. A.
4. Gordon NF, Salmon RD, Franklin BA iwsp.: Effectiveness of therapeutic lifestyle changes in patients with
hypertension, hyperlipidemia, and/or hyperglycemia.
Am J Cardiol 2004, 94, 1558.
5. He M, van Dam RM, Rimm E iwsp.: Whole-grain,
cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality
among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010, 121, 2162.
6. Jakobsen MU, OReilly EJ, Heitmann BL i wsp.:
Major types of dietary fat and risk of coronary heart
disease: apooled analysis of 11 cohort studies Am J
Clin Nutr 2009, 89, 1425.
7. Mann JJ, de Leeuw I, Hermansen K iwsp.: Diabetes
and Nutrition Study Group (DNSG) of the European
Association (2004) Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004, 14 (6), 373.
8. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X iwsp.: Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale
and strategies: astatement of the American Diabetes
Association, the North American Association for the
Study of Obesity and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004, 27, 2067.
9. Origin Study: n-3 Fatty Acids and Cardiovascular
Outcomes in Patients with Dysglycemia. NEJM 2012,
367/4, 309.
10. Scarborough P, Rayner M, van Dis I, Norum K: Metaanalysis of effect of saturated fat intake on cardiova-
scular disease: overadjustment obscures true associations. Am J Clin Nutr 2010, 92, 458.
11. Kromhout D, Geleijnse JM, Menotti A, Jacobs DR:
The confusion about dietary fatty acids recommendations for CHD prevention. Br J Nutr 2011, 106, 627.
12. Szostak WB, Cichocka A: Dieta rdziemnomorska
wprofilaktyce kardiologicznej. Monografia dla lekarzy. Via Medica, Gdask 2009.
13. Schonaker DAJM, Toelber M, Chaturverdi N iwsp.:
Dietary saturated fat and fibre and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality among type 1
diabetic patients: the EURODIAB Prospective Complications Study, Diabetologia 2012, 55, 2132.
14. Boule NG, Haddad E, Kenny GP iwsp.: Effects of
exercise on glycemic control and body mass in type 2
diabetes mellitus: ameta-analysis. of controlled clinical trials. JAMA 2001, 286, 1218.
15. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM iwsp.: Effects ot
comprehensive lifestyle modification on diet, weight,
physical fitness, and blood pressure control: 18-month
results of arandomized trial. Ann Intern Med 2006,
144, 485.
16. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp metaboliczny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
2007.
Adres do korespondencji:
Anna Czech
ul. Pocka 15C/40
01-241 Warszawa
e-mail: a.czech@interia.pl
Europejczycy
Mczyni 94 Kobiety 80
Mczyni 90 Kobiety 80
Chiczycy
Mczyni 90 Kobiety 80
Japoczycy
Mczyni 90 Kobiety 80
77
Czynniki ryzyka
Profil lipidw
Polepszenie
Wraliwo na insulin
Polepszenie
Skonno do zakrzepw
Polepszenie
Markery zapalenia
Polepszenie
Czynno rdbonka
Polepszenie
Redukcja ryzyka
nadcinienia
ttniczego
iniedokrwiennej
choroby serca
78