Infections profondes

la main et au poignet
Les espaces de diffusion
Christian Dumontier, Centre de la Main, Guadeloupe
Stefania Brunetti, Etudiante DIU 2013-2015

Les infections profondes de la main

Assez rares MAIS
potentiellement graves
( squelles fonctionnelles,
amputation, dcs,)
7% de dcs sur infections de
la main avant les antibiotiques
5-15% des infections de la main
(Jebson 1998), jusqu 77%
McKim LH. Infections of the Hand. Can Med Assoc J. 1928 Jan;18(1):17-22.
Trker T, Hand infections: a retrospective analysis. PeerJ. 2014 Sep 2;2:e513.
Evgeniou E1, Iyer S. Pyogenic flexor tenosynovitis leading to an amputation. BMJ Case Rep. 2012 Aug 24

Pour bien prendre en charge une

infection profonde de la main
Connaissances des principes gnraux
Connaissance du patient et de ses comorbidits
CONNAISSANCE DE LANATOMIE DES
ESPACES ANATOMIQUES +++

Lcole de Chicago avec les Drs.

Alan Kanavel, Sumner Koch,
Michael Mason, et Harvey Allen
sont des fondateurs de la
chirurgie de la main moderne et
leurs travaux sur les infections
de la main restent une rfrence

Kanavel Allen B. An anatomical, experimental, and clinical study of acute phlegmons of the hand Q Bull Northwest Univ Med
Sch. 1906 March; 7(4): 384446.

Dans cet ouvrage,

en partie disponible sur google,

Kanavel dcrit les

espaces de
diffusion des
infections la main
et au poignet, et
comment les
drainer
efficacement

Rares

Espaces anatomiques
Profonds, bien
dlimits
3 espaces la main:
Thenar, medio-palmaire
et hypothenar
1 espace lavant-bras
(espace de Parona)
Gaines ulnaire et radiale
(et digitales)

Superficiels, mal
limits
Dorsal (sus ou sousaponvrotique)
Interdigital ou
commissural

Infections de lespace
dorsal
(superficiel, mal limit)

Dos de la main
Deux espaces: sus et sous les
tendons
Zone de diffusion sans bordures
oedme diffus, global, parfois
peu/pas de pus mais gros
dcollement
Difficile diffrencier dune
cellulite (ponction, cho,)
Drainage difficile / frustrant

Dos de la main
Excision de la porte
dentre
Pour sagrandir: Deux
incisions bord radial de
lindex et 5me mta
(ne pas exposer les
tendons)
Pas de lame (entretien
linfection)

A viter !

Infection superficielle dos de la main (bouton gratt)

Infection profonde du dos de

la main (comment sagrandir)

Infections des espaces

interdigitaux
(Superficiel, mal limit)

Commissures
Anatomie complexe,
croisement des
pdicules, des
lombricaux et des
structures fibreuses
En avant: ligament
natatoire (distal) et
ligament palmaire
transverse (proximal)

Ligament palmaire
transverse (Skoog)

Ligament natatoire

Commissures
Infection initiale palmaire
diffuse vers le dos de la
commissure (moins de
cloisonnement)
Aspect en bouton de
manchette (collar-button)
Abduction des doigts +++
( infection dorsale sans
abduction des doigts)

Traitement
Mettre plat les deux
cots de la commissure
+++
Deux incisions
Attention aux pdicules
(artre)

Infections profondes:
les gaines digitales et
digito-carpiennes

Anatomie
La gaine est constitue de deux
couches au sein desquelles
circulent les tendons
Membraneuse: tube synovial
clos ses deux extrmits deux couches synoviales
(viscrale et paritale)
Rticulaire: les poulies

Doyle JR. Anatomy of the flexor tendon sheath and pulley system. J Hand Surg 1988;13A:473-484

Anatomie

Du col des mtacarpiens au

niveau de lIPD sur index,
majeur, annulaire
Passe en avant des
structures osseuses (P1 et
P2), plaques palmaires (MP,
IPP, IPD) et ligament
palmaire profond

Bord proximal et distal de la gaine au col des

mtacarpiens et lIPD (). FDP, (profond) FDS
(superficiel), PP (plaque palmaire)

Anatomie des gaines digito-carpiennes

Nombreuses variations
Personne nest daccord

Anatomie des gaines digito-carpiennes

La gaine radiale
communique
TOUJOURS avec la
gaine du FPL

Anatomie des gaines digito-carpiennes

La gaine du V communique dans

80% des cas avec la bourse ulnaire
du canal carpien qui contient les
flchisseurs
MAIS
Les infections de la gaine du V
ne stendent que rarement au
canal carpien

Anatomie des gaines digito-carpiennes

Communication dans 80% des cas

(Gardner), 50% (Poirier et
Resnick ), 71 % (Scheldrup)
30% des cas pour Phillips:
consquence, on ne draine quau
doigt +++

Phillips CS et al. The flexor synovial sheath anatomy of the little finger: a macroscopic study. J Hand Surg 1995;20A:636-641

50% des gaines du V

sarrtent au niveau
du ligament palmaire
transverse

30% se continuent
avec la bourse ulnaire

20% sarrtent la
poulie A1

Gaines digito-carpiennes: autres variations

Communication entre la gaine

ulnaire (367 cas)
Index 5,1%
Majeur 4.0%,
Annulaire 3.5%
Gaine du II et du III naissant
de la gaine radiale
Gaine de lindex du poignet
P3 isole

Au poignet gaine ulnaire et radiale

communiquent dans 50% 80% des cas

ACUTE CARPAL TUNNEL SYNDROME SECONDARY TO PYOGENIC TENOSYNOVITIS

G. NOURISSAT, E. FOURNIER, J. R. WERTHER, C. DUMONTIER and L. DOURSOUNIAN.
Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2006) 31B: 6: 687688

IMAGERIE dUN PHLEGMON BASCULE

Espaces profonds de la
main

Thenar (le +
frquemment atteint)
Mdio-palmaire
Hypothenar

Les infections font suite des plaies, parfois une diffusion locale,
rarement hmatognes

Prsentation clinique
commune
Oedme dorsal +++ (pas dexpansion
palmaire possible) sauf espace hypothenar

ET
Oedme palmaire et douleurs
palmaires

Limites de lespace thnarien

Medial: 3me mtacarpien,

fascia oblique entre le mta et
le fascia palmaire
Dorsal: fascia de ladductor
pollicis
Palmaire: La gaine de lindex et
le fascia palmaire
Radial : Runion du fascia et de
laponvrose de ladducteur sur
P1 du pouce

Flynn, 1942

Index sheath-palmar fascia

Fascia/Add
Aponeurosis at P1

Midpalmar
septum

Adductor fascia

Proximal: le canal carpien

Distal: fascia transverse profond
(Skoog)

Infection de lespace thnarien

La plus frquente
Plaie locale ou expansion
dun phlegmon du pouce,
index ou majeur
Gonflement important et
douloureux
Pouce en abduction
irrductible +++
Parfois index en flexion

Infection de lespace
thnarien
Evolution vers la face dorsale par
destruction du fascia de ladducteur et
passage du pus entre les chefs du 1er IOD

Quelques
exemples
dabcs
thnarien

Traitement
Pas dincision dans laxe
de la commissure
(rtraction)
Deux incisions souvent
Bien effondrer jusqu
mi-paume +++

Limites anatomiques de lespace

mdio-palmaire

Proximal: le canal
carpien
Distal: fascia
transverse profond
(Skoog)

Dorsal: Fascia des 2me et

3me interosseux
palmaires et prioste des
3,4 et 5me mtacarpiens
Palmaire: gaine des
flchisseurs 3,4 5 et fascia
palmaire
Radial: Septum oblique
Ulnaire: Septum hypothenar
entre le fascia palmaire et
le 5me mta

Flynn, 1942

Infection de lespace
mdio-palmaire
Plus rare: soit plaie pntrante
soit volution dun phlegmon
du IV/V
Paume tendue, douloureuse
Perte de la concavit palmaire
Position en flexion des III et IV
rductible
Oedme dorsal

Traitement

Drainage chirurgical
(difficile car les tissus
collent et la rgion est
riche)
Plusieurs incisions
possibles (bien voir)

Infection de lespace
hypothenar
Trs rare, suite de
plaies
Pas dexpansion
possible
Douleur et gonflement
localis (pas dorsal)

Discussion: le fameux septum medio-palmaire existe til ?

Non ? deux espaces infectieux en pratique mais pas de vraie
sparation

Les travaux sur la diffusion de linfection montrent une certaine

sparation au moins temporaire entre les infections de lespace
thnarien et de lespace mdio-palmaire

Espace de Parona (Francesco Parona, 1876)

Distal: le canal carpien

Proximal: les muscles
flchisseurs superficiels
Dorsal: Pronator
quadratus et membrane
interosseuse
Palmaire: les flchisseurs

85% des
patients:
communication
entre les
bourses radiale
et ulnaire, et
avec lespace
mdio-palmaire

Infection de lespace de Parona

A partir du pouce : 7 cas

A partir de la gaine ulnaire: 1 cas
A partir de lespace mdio-palmaire: 1 cas
2 interventions en moyenne (1-5)

Sharma KS. Space of Parona infections. JPRAS 2013;66:968-972

En postopratoire et dans
tous les cas
Pansements rpts
Mobilisation prcoce (dans une bassine avec de
la btadine dilue par exemple)
Immobilisation et survaluation entre les
sances
Antibiothrapie adapte (prlvements +++)
70-80% de bons rsultats