Emelt szintu ujraélesztés ERC IRANYVONALAK 2010 1. KiadésEmelt szinté ujraélesztés Kurzus kézikonyv Advanced Life Support Hungarian translation Szerkeszt6k ‘Andrew Lockey (elndk) John Ballance Hans Domanovits David Gabbort Carl Gwinnutt Carsten Lott Sarah Mitchell, Jerry Nolan Gavin Perkins David Pitcher Mike Scott Jasmeet Soar Kézremikédé munkatarsak Gamal Abbas Annette Alfonzo Alessandro Bareli Joost Bierens Leo Bossaert Hermann Brugger Matthew Cordingly Robin Davies Charles Deakin Sarah Dickie Joel Dunning Hans Domanovits James Fullerton David Gabbott Marios Georgiou Cari Gwinnutt Anthony Handley Bob Harris, Sara Harts, Jenny Lam Freddy Lippert ‘Andrew Lockey David Lockey Carsten Lott Oliver Meyer Sarah Mitchell, Koen Monsieurs Jerry Nolan Elizabeth Norris Peter Paal John Pavilec Gavin Perkins David Pitcher Rani Robson Helen Routledge Maureen Ryan Claudio Sandoni Mike Scott Gary Smith Jasmeet Soar Kari-Christian Thies David Zideman Illusztraci6k Rajzok: Jean-Marie Brisart Rajzok és algoritmusok Het Geel Punt bvba, Metkouwen 422, 2590 Belaar, Belgium (hgpe@hetgeelpuntbe). Arajzok Mike Scott fenyképel alapjan késatek, Fedlap és hatoldal:Griet Demesmacker, Belgium (grietdemesmaekeragmailcon. Eza kézknyv a2 ALS kézikBnyv 6, Kladisn alapul, _melyet a Resuscitation Councll (EgyesiltKrdlysig) adott ki K6sz6netnyilvanitas koszonetnket fejezzUk ki Olver Meyernek a ritmusestkok digitalis formazasét, 6 Annelies Pické (ERC) az adminisztrativ szervezésért Kiadja az European Resuscitation Council vw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium, ISBN 9789079157761 Nyomdai kivitelezés: DPluse Kft. Felelds vezet6: Nemeth Liszld ‘Amegelézés line © Gary Smith ‘AnéayH, négyT © Matthew Cordinaly Példdk az intaossealisesskOzbke (2Abra) ©Vidacare a XG regiszrtumok © Oliver Meyer aropean Resscaton Cane 201. Minden jo feta, Emmet dng ag Bel zine sols ‘domorscon ten tales vay ste btmjen| ‘Stata vy baron men elon rochonsfrymdeasit ett nem cea nope essa Tana Gets eo rpc ne an et a ‘entrap en conercanemapeeneaces Betray iZL ~ ® 1 fejezet 2fejezet 3 fejezet A fejezet Sfejezet 6 fejezet 7 fejezet Bfejezet 9 fejezet 10 fejezet 11 fejezet 12 fejezet 13 fejezet 14 fejezet 15 fejezet 16 fejezet 17 fejezet Azemelt szintd ujraélesztés jelentésége Emberi tényez6k és mindség az ijraélesztésben Abeteg dllapotromlésanak felismerése és a keringés-légzésledilas megelézése ‘Acut coronaria syndromak K6rhazon beliilidjraélesztés ‘Azemelt szintd jraélesztés algoritmusa Légiitbiztositas és Iélegeztetés A sziv monitorozasa, elektrokardiogréfia és ritmusfelismerés Defibrillalas Pacemaker Periarrest arrhythmiak Az Ujraélesztés speci Postresuscitatios elltas Prehospitalis keringésledllés Vérgaz anal Az Ujraélesztéshez kapcsolédé etikai és jogi kérdések és pulsoxymetria Ahozzatartozéval valé torédés az Ujraélesztés soran Fliggelék “A” Keringésmegillés sordn alkalmazott gyégyszerek Fiiggelék“B” Fliggelék"c” A periarrest kériilmények kézétt alkalmazott gyégyszerek Hasznos weboldalak 13 25 a 51 61 81 m 19 129 159 169 173 185 191 195 197 200Emelt szintii ujraélesztés Kurzus kézik6nyv (1. Kiadas) ALS manual Hungarian translation Kézremakéd6 KészGnetnyilvanitas munkatérsak Készbnetiinket fejezziik ki Annelies Pické- Bukor Barbara dr. nek a magyar forditasban tandsitott Didszeghy Csaba dr. lelkiismeretes kézremakédéséért Eréss Attila de Gadi dik dr G6bI Gabor dr. Kalla Andras dr. Kesztyas Viktor dt. Korsés Anita dt. ‘Mészéros Hajnalka dr, Pész Laszl6 ‘Szabé Némedi Noémi dr. Toth Zoltan dt Valint Andrea dr. Vass Péter dr, Ez a kiadds az eredeti Emelt szitd Yjraélesztés kézikényv (ISBN 9789079157280) forditésa. A fordtést Magyar FResuscitatios Térsasdg (MRT, Kitvilgyi Kérhdz, 1125 Budopest, KitvOlgyi dt 4.) munkatdrsal végezték a Térsasdg feligyeletealatt és annak tartalmdért az MRT kizarélagosfeleldsséget vllal. Ha bdrmilyen kérdés felmerdl a forditott kiadés tartalmdval kapesolatban, a hivatalos angol veraé tekintendo indnyadénak Semmilyen kilinbségért vagy értelmezés hibdért, amely a fordtdsban esetleg megjelenik, a2 Eurdpal Resuscitatios Tarsasdgot nem terhel jog felelésség. This publication isa translation ofthe original manual Advanced Life Support (SBN 9789079157280). The translation | made by and under supervision of the National Resuscitation Council (MAT, Kitvélgyl Kérhdz, 1125 Budapest, atuélgyl at 4), solely responsible forts contents any questions arse related othe accuracy ofthe information contained inthe translation, please referto the English version ofthe manual which i the oficial version ofthe document. Any discrepancies or diferences created in the translation are not binding tothe European Rescuscitation Counciland have no legal effect fr compliance or enforcement purposes.Szdjegyzék ac ACEL acs ‘AED Als AML av AVNNRT AV AVRT AV BLS BP BTSZB CABG cK CPR cue pc DNAR DNACPR EKG ETCO, h Ico amper valtéaram angiotensin convertase enzim bénité acut coronaria syndroma automata kils6 defibrillator feln6tt emelt szintd ujralesztés acut myocardialisinfarctus atrioventriculris csom6 nodilis re-entry tachycardia re-entry tachycardia alapszinti Ujraélesztés- csak személyes vvédéeszkéz0k hasznélatosak vérnyomas bal Tawara-szér blokk coronaria arteria bypass graft creatinin kinase cardiopulmonsris resuscitatio — melikaskompresszié és Iélegeztetés centralis vénas nyomés ‘egyenéram nem djraélesztend6 nem djraélesztendé electrokardiogram végkilégzési CO, ora Implantathat6 cardioverter-defibillator JvP LMA uw Mer NsTeMI Pcl PEA PF PLMA ROS SA BP STEMI svt ‘TOP ve vr VEIT wew intramuscularis intraossealis intenziv terdpids osztaly intravends jugularis vénds nyomas laryngealis maszk laryngeal tubus silrg6sségi csoport non-ST-elevacids myocardialisinfarctus percutan coronaria interventio pulzus nélkll elektromos aktvitis pitvarfibrillcio ProSeal laryngeal maszk a spontan keringés helyresllisa masodperc sinoatrialis csorné systolés vérnyomas, ST-elevaciés myocardialisinfarctus supraventricularis tachycardia torsade de pointes kamrafibrillicié ventricularis tachycardia VFfpulzus nélkali VT Wolff-Parkinson-White syndromaAz emelt szintdi coer Ujraélesztés jelentésége Aprobléma Azischaemids szivbetegség a vezets hallok vildgszerte Eurépaban a cardiovascularis megbetegedések felelé- sek a 75 év aattilakossag halélozésdnak kézel 40%-aért. A felnétt koszorusér betegségen alapulé halélesetek (60%-at hirtelen szivhalél okozza. 37 eurépai orszég adatainak dsszegzésébél kideriit, hogy a menték ital kérhézon kivill_keringésmegallés miatt. végzett resuscitatiok gyakorisiga 38/100 000 f6 évente. Ezen adatok alapjin a ment6k ital kezelt kamrafibrillacié ves incidencigja 17/100 000 16, a korhézb6l elbocssjtot- tak arénya az Osszes keringésmegallist okoz6 ritmusra vonatkoztatva 10,7%, mig ez az arény kamrafibrilicié (VF) alapii keringésmegallésoknal 21,2. A leguijabb adatok igazoltak, hogy Eszak-Amerikdban magasabb a kezelt kérhézon kivili keringésmegallasok incidencisja (54,6), mint Europaban (35,0), Azsiaban (28,3) és Ausztraliaban (44,0) (p <0,000) Azsidban a kamrafibrillici6 és a k6rhd- 2 elbocséjtés ardnya alacsonyabb volt (11% és 2%), mint Eurépaban (35% és 9%), Eszak-Amerikaban (28% 65 6%) vagy Ausztralidban (40% and 119. Bizonyitékok utalnak arra, hogy a keringésmegalliso- kat kévet6 hoss7i tavi tulélés javul. A kérhdzon kivill keringésmegallésokndl az inicilis ritrmus 28-35%-ban VE, ez az ardny az elmiilt 20 évben csdkkenést mutat Valészini, hogy a keringésmegallas pillanataban a leg- tébb dldozatnal VF vagy magas frekvencisji: kamrai tachycardia (VT) lp fel, de a mentés6k altal végzett els6 ritmuselemzés idejére ez ayakran asystoliava romlik, Ha a keringésmegillas utén révid idén bell rogzitk a rit- must, a VF arénya 60% Kora, ‘A myocardialisinfarctust elszenved6 _betegek egyharmadaakérhazba érkezésel6ttmeghal;tobbséguk az acut tinetek megjelenését kévetd egy érén belil Ezen esetek dontd tobbségében a keringésmegsllist el6idéz6 ritmuszavar kamrafibrillécié, vagy pulzus niéikili kamrai tachycardia (VF/VT). Ezen ritmuszavarok egyetlen hatékony kezelése az elektromos defibrillélas, melynek késlekedésével percenként 10-12%-kal csbkken a pozitiv kimenetel esélye. A mar kérhdzba kerilt betegeknél a VF kialakulasénak esélye korulbelil 59%. A kérhdzon belli keringésmegallasok gyakorisaga nehéz megmondani, minthogy ezt jelentosen befo- lyasolja a kérhazi betegfelvétel kritériumrendszere, valamint a DNAR (nem resuscitélandé) gyakorlat alkal- mazésa. A kéthdzon belill keringésmegallasok lekézolt sid a Resuscitatios Team-et CPR 30:2 Csatlakoztass defibrillatort/monitort ‘Minimalizald a megszakitésokat A spontén keringés 1Shock yy poeta Vv Y ‘Azonnal folytasd Azonnal folytasd aCPR+2 percig a CPR 2percig Minimalizéld a Minimalizald a megszakitasokat megszakitasokat Narr ag Coa Told er C 7 ed 12,Abra Feln6tt emelt sin Ujalosrtés @Emberi tényez6k és min6éség az Ujraélesztésben Tanulasi célok etc We ere ea erect tetra s.r oe) Deco g Pe eC Cree ee a Pee een ces ee ur eed Emberi tényezék Aitalénosan elfogadott, hogy a melikaskompresszidk, defibrilélas, —vénabiztositis, ritmusfelismerés a legfontosabbak a keringésmegallds _ellétésdban, Mindezek technikai készségek, amelyek konyvekbél, eldadasokbél, tanfolyamokon és tapasztalt kollégakt6l elsajatithatok. Bar fontosak az ujraélesztés sikeressége szempontjabél, Iétezik a készségeknek egy misik csoportja, amely egyre nagyobb hangstilyt kap az forvoslésban: ezek az emberi tényez6k, vagy nem- technikai készségek (NTK): kognitiy, szocialis, illetve cegyéni készségek, amelyek kiegészitik a technikaiakat, é hozzéjérulnak az ellétds biztonsdgihoz és hatékonysigahoz. Egyszeribben: ezek a személyes telesitményt befolyasol6 tényez6k, A. megkivant nem-technikai készségek_hiényosségai gyakran vezetnek kedvezétlen eseményekhez. Példdul, a NTK csoportjaa repilés biztonségat befolyésol6 egyik kulestényezének bizonyult: a pildtdk szokszolgalati engedélyének érvényességéher ezeket a készségeket rendszeresen és szigoran ellendrzik. Ugyanakkor az orvoslasban a lequtobbi idékig a NTK kevés figyelmet kapott. Elsoként az aneszteziolégusok részestitek ilyen képzésben. Az aneszteziol6giaban elofordulé kedvezdtlen eseményeknek akar 80%-dért is a NTK beli (pl. kommunikaciés, gydgyszeradag-ellendrzési, tervezési é_ csapatmunkival kapcsolatos) zavarok okolhat6k; shockal inkabb mint az eszkézbk hibsja vagy a tudas hiényossagal. Erre alapozva Amerikaban "aneszteziol6giai Krizisforraskezel6" tanfolyamot, majd "Aneszteziolégial Nem-Technikai Készség" (ANTS) rendszert fejlesztettek ki, egy skot aneszteziol6gus- pszicholégus —csapat_ (wwwabdn.acuk/iprc/ants) kozremdkédésével. Ez alapozta meg az ALS tanfolyamok NTK elveit: helyzetfelismerés dontéshozatal csapatmunka (az irényitast is beleértve) Coos a teenddk menedzselése Helyzetfelismerés és —értékelés Ez azt jelenti, hogy az egyén felismeri és értékell cay (varatlan) esemény bekdvetkeztekor a kérnyezetet, felmérve, hogy az egyén beavatkozisai_hogyan befolyésolhatjak a tovabbi eseményeket. Kuléndsen fontos ez tobb esemény egyideji bekovetkeztekor (pl keringésmegallisban). A nagy informaciotémeg gyenge helyzetfelismeréseseténrosszd6ntéshozatalhozéssilyos kovetkezményekhez vezethet. Keringésmegallas esetén a jelenlévok helyzettelismerése kulénbéz6 mértekd, J61_mikéd6 csapatban valamennyi tag_egyformén ertékeli a helyzetet, vagy megosztja a tobbiekkel sajat értekelését. Fontos, hogy ez csaka relevansinformaciok- ravonatkozzék, kilénben elterel6dikafigyelem, @A keringésmegillis sorin fontos helyzetfelismerési keszségek: ahelyszin értékelése (eldsegitheti az ok kider tajokozédés azellat6 személyzettdlakeringésmegallast ‘megel6z6 eseményekrst; a diagnézis megerésitése; a jelenlévbk azonositésa (név, szerep, az iranyit6 személye}; '¢ a mar megtett beavathozisok tisztézésa (pl. melikas- kompresszioky; a monitorcsatlakozas ellendraése és akép értékelése; kommunikacié az ellatkkal,informaci6k beszerzése; azonnal szikséges beavatkozasok megtétele; a beavatkoz4sok vérhat6 hatésénakfigyelembe vétele; eee ee akézvetlendl szkséges teendok meghatarozésa. Déntéshozatal Ez a szimos alternativa kézili beavatkozdssor-vilasztas kognitiv folyamatat jelenti. Keringésmegallas esetén a dantések nagy része altaldban a csapat vezet6jére harul, akinek a csapattagokt6l begyijtét, és saat észleléséb6! szarmaz6 informacidk Osszesitése alapjan kell a megfe- lel6 beavatkozasokr6l déntenie. Jellemz6 dantések keringésmegillis esetén: © akeringésmegallishoz vezet6 ritmuszavar azonositsa; ¢ adefibrillalé energia meghatérozésa; ‘¢ avalészindsithet6 reverzibilis okok meghatérozasa;, . dontés az djraélesztés illewwe abbahagyasar6l. folytatassrdl, Haa déntés megszilletett, annak veghezvitelére vilagos és egyértelmi utasitast kell adni a csapattagok szémara, Csapatmunka (az iranyitast is beleértve) Ez az egyik legfontosabb a NTK kézétt egy kritikus helyzet sikeres kezelése érdekében. A csapat adott cél érdekében egytitt dolgozé eayének Y bi ek att isi ta pb at an ek an et ik, et ay re, zt, nt at, 8, ell 5 in avy MINIMALIS Kiterjesztés Pye crr ee) Ee Bree) eer) Azorvosnak 1 érén bell meg kell vizsgalnia Az orvosnak 30 percen beldl meg kell vizsgainia 4é meg kell vtatnia felettes orvostval és/vagy az TTo-s tandcsadé csapattal (outreach tear) 35 4 6ranként ‘A miaszakos névértajékoztatasa 6 4 oranként ‘Azoorvos téjékoztatisa r8 1 6rénként Azorvos téjékoztatisa A folyamatos monitorizélés mérlegelése 29 3Opercenként —_Azorvos téjékoztatésa ‘Afolyamatos monitorizilds elinditssa ‘Az orvosnak 15 percen beldl meg kell vizsglnia £65 meg kel vitatna felettes orvosaval 6s az ITO-s sapattal 3.2 Tbblizat_Példaa kori igyelmeztetd pontrendszeren Early Warning Score — EWS) Aromlé allapotd beteg felismerése Atalénossagban a kritikus betegségek klinikai jelei az alapjéul szolgdlé folyamattol fliggetlendl_ hasoniéak, mivel az elégtelenné val6 Iégz6.,sziv-er- és idegrendszeri rmdkédést, azaz az ABCDE problémakat takrézik (lésd alabb). A k6ros élettani folyamatok gyakoriak az dltaldnos osztélyokon, mikdzben az akutan romi6_ dllapotd betegek észlelése és az élettani paraméterek régzitése a kivanatosnal ritkabban torténik meg. A nagyon egyszerd életjelek, mint a légzésszdm mérése, segitheti a keringés- legzésmegallis el6rejelzését. A kritikus betegségek koral felismerését el6segitendé szimos kérhéz haszndlja a .Korai Figyelmezteté Pontrendszert” (Early Warming Scores — EWS) vagy més riasztasi krtériumokat. A korai figyelmeztet6 pontrendszerek a rutin életjelek értékeit pontozzdk egy dnkényesen elfogadott ‘normal értékektél val6 eltéréseik alapjan. Akar egy vagy tdbb életjelenség értékének silyozott pontszéma, akar a teljes EWS meghatérozza a kivant beavatkoz4si szintet,ilyenek pl az életjelek monitorizélasanak sdritése vagy az osztélyos orvos, illetve az djraéleszté csapat hivésa. Egy EWS rendszer példajat mutatja a 3.1 Tablazat ‘A korai figyelmeztet pontrendszerek dinamikusak és valtoznakazidében;amegfigyeléseksirdségétvaltoztatni kell, kivetve a beteg allapotaban bekivetkez6 javulést vagy romlast. Ha egyértelmd, hogy a beteg dllapota romillk, a segitséget korin kell hivni ahelyett, hogy megvarndnk, hogy a beteg elérjen egy bizonyos ontszémot. A beteg EWS-ja a 3.1 Tablazat alapjin szimithaté ki Nvekvé pontszm az dllapotromias és a halal fokozott, kockézatat jelzi. A pontszimokhoz a helyi kérhazi ‘lapolé kiterjesés protokola protokolloknak megfelel6 fokozatos valaszt kell rendelni (8.2 Tablazat. Alternativaként Iéteznek a rutin megfigyeléseken alapulé riasztdsi_kritériumokat_magukba foglal6 rendszerek, rmelyek akkor aktivaljsk a segélyhivast, ha egy vagy tab valtozs széls6ségesen kéros értéket ér el. Nem vilégos, fe két rendszer melyike jobb. Némely kérhdz mindkét rendszer elemeit dsszesit 'Még ha orvosokat riasztanak is a krtikus llapotd beteg- hez, akkor is gyakori a késlekedés a beteg kezelésében vagy a magasabb ellétas szintre utalsdban. Valasz a kritikus allapotromlasra A keringéslesllésra_adott vélasz _hagyomanyosan reaktiv: az ‘Gjraéleszt6 csapat' (Cardiac Arrest Team’) elnevezés arra utal, hogy csak azutén hivjak, hogy a keringésmegallés bekivetkezett. Némely kérhazban az Ujraéleszt6 csapatokat mas resuscitatios teamek valtottak {el (pl Rapid Response Team, Critical Care Outreach Team, ‘Medical Emergency Team). Ezek a csapatok a beteg EWS- ja (lsd fentebb) vagy kilonleges hivésifeltételek alapjan aktivélhat6k, Példdul a siirgésségi teamek (Medical Emergency Team — MET) nemcsak a keringéslesllésra reagdlnak, hanem a heveny élettani allapotromiésra is. ‘A MET-ekben altalaban az intenziv és a belayégyaszati osztdlyok orvosi é5 dpoldi személyzete dolgozik, és megfelel6 kritériumok fenndllésa esetén hivhatéak. 3 Tablézat. Az egészségigyi _személyzet_barmely —tagja kezdeményezheti a MET hivasdt. A MET korai bevondsa csbkkentheti a keringésmegallasokat, halalozést 65 a nem eldrelathat6 ITO-felveteleket, valamint eldsegitheti @aN Cie) 3 fajezet Abeteg Alaporombisénakfelsmerése 62 keringés-légzésledllis megelozése Yo a kezelés korlétozdsér6l s2616 déntéseket (pl. Do-Not- ‘Attempt-Resuscitation [DNAR] = nem ujraélesztend6). ‘A Medical Emergency Team beavatkozésok gyakran olyan egyszerti feladatokat foglalnak magukba, mint az oxigénkezelés elinditésa és az intravénds folyadék- adas. A MET rendszer el6nyel tovabbra is bizonyitasra szorulnak, Tas Legit Veszélyeztetett Azosszes légzésleaillis Légeésszim < 5/min Légzésszém > 36/min Azésszes keringésleallas Pulzusszim < 40/min Pulzussz4m > 140/min Szisztolés vérnyomas < 90 Hamm Hirtelen hanyatlés a tudati szintben AGCS > 2 pontos csikkenése Ismételt vagy elhiz6d6 goresroham Egyéb Barmilyen aggodalmat kelté beteg, aki nem ill fenti kritériumokba ‘33 Tabldzat Medal Emergency Team (MET) hiv krtriumok ‘Minden kritikus allapota beteget olyan osztélyra Kell juttatni, ami a legnagyobb feliigyeletet, a legmagasabb szinti szervrendszeri tamogatast és névériellatést tudja nyijtani szaméra, Ez dltalaban egy intenziv ellatés! terilet, pl ITO, 6r26 (High Dependency Unit — HDU) vagy shocktalanit6, Ezeken az ellatasi terbleteken kivanatos, hogy az emelt szintd ijraélesztésben és az intenzlv ellatésban gyakorlott orvosok és névérek dolgozzanak. ‘A kérhazi személyzeti ellétottsag legalacsonyabb szintt jel és a hétvégéken, Ez befolyasolja a betegek monitorizélasat, kezelését és dllapotuk kimenetelét. Az Jltalanos osztélyra val6 esti kihelyezés vagy a hétvégi kérhazi beutalas fokozott halélozassal jar. Tanulmanyok mutattak, hogy a kés6 délutdni, éjszakai és hétvégi keringésledllasok ritkabban észleltek és alacsonyabb a ‘Ulélési ardnyuk. Az [TO-r6l altalinos osztalyra éjszaka Kibocsajtott betegeknél fokozott az ITO-ra visszavetel és a kéthazi halélozas kockézata azokhoz képest, akiket nappal és HDU-ra (szubintenziv’ érzbkbe) helyeztek at. Az allapotromlas és a keringés-légzésmegillas okai Allapotromlast és keringés-légzésmegillist okozhatnak elsédleges léguti és/vagy légzési és/vagy_keringési problemak, Léguitelzarodas A léguitbiztositas részletes Sttckintését lisd a 7. Fejezetben @ Okok A légutelzarédés lehet teljes vagy részleges. A teljes leéguitelzdrédés gyorsan okoz keringésledlst. A részleges elzdrédés gyakran el6zi meg ateljes szintt elzarédést. A részleges elzérédis agyi vagy tidé- vizenyot, kimerilést, mésodlagos. Iégzésledlst, hypoxiés agykérosodést és esetleg keringésleallast okozhat. cee eco Ce ee ey ver Per eee Reo cone eee ee Garatduzzadas (pl. fert6zés, vizeny6) Creed Cee eee Ta Pence) Peres Sey ‘A kézponti idegrendszer depresszidja a légut “Atjarhatésaganak és a védéreflexek elvesztéséhez vezethet. Az okok kéz6 tartoznak a fejsérilés és agyi eltérések, hypercarbia, az anyagcserezavarok (pl. cukorbetegség) és gydgyszerek, beleértve, az alkohol, opitok és altalénos altatészerek gatl6 hatasa. Gégegdrcs léphet fel a fels6 légtit ingerlésekor félig eszméletlen betegnél, akinek a legiitireflexei épek maradtak.Emelt szint uradleszeés a nak. esi en. jes ti 16- st, ast Némelyik embernél a fels6 Iéguit elzérédhat alvas kor (obstruktiv alvési apnoe). Ez ayakoribb kovér betegeknél és az elzérédés sulyosbodhat egyéb tényezok (pl. nyugtatd hatdsti gydgyszerek) jelenlétekor. @ Felismerés Vizsgaja a Iégut atjarhatésagat, ha fennall az elzarédés veszélye. Az eszméletén lév6 beteg légzési nehezitettségre panaszkodhat, fuldokolhat 65 nyugtalan lehet. Részleges léguitelzérédasnal a nehezitett légzés zajossé valk A teljes légiitelzéréds néma és nincs légéramlas a beteg széjanal A légzési mozgasok dltalaban er6Iké- déek. A légzési segédizmok bevonédnak, a melikasi és hasi mozgés ‘libikoka! vagy ‘hintalé’ mintazatat ‘okozva:a melikas behtzédikés a has kitagula belég- zéskor, ilégzéskor mindezek ellenkezéje t6rténik. @ Kezelés Hsédleges a legit atjarhatésdgénak biztositasa. Kezeljen minden problémst, ami veszélyezteti a Iegutat; példdulszvja lea vért vagy gyomorbenneket a légutakb6l és, hacsak nem ellenjavallt, forditsa a beteget az oldalira Adjon oxigént, amint lehetséges, biztositva a pulzoximéterrel 94-98%-0s tartoményban mérhetd artérids oxigéntelitettséget. Tételezzen fel megléve vagy fenyeget6 légut elzérédast minden csokkent tudatéllapota betegnél, annak okatdl fiiggetlenti Tegyen lépéseket a légut védelmére és az olyan tovabbi sz6vidmények kivédésére, mint pl. a ‘gyomortartalom aspiralsa. Ez magaban fogtalhatja a beteg oldaléra forditasat vagy emelt fejel valé fektetését Saikségessé vélhat_egyszerdi_ légiitbiztosité iveletek (fej hatrahajtés / All el6reemelés vagy Aillkapocs el6retolés)alkalmazdsa, egyszeri sz}, vagy onr-garattubus bevezetése, tervezett idében trténd intubslas vagy léges6metszés. A gyomor kidritésére mérlegelje gyomorszonda orton _keresztili levezetését. Légzési problémak @ Okok A légzési elégtelenség lehet akut vagy krénikus. Lehet folyamatos vagy szakaszos. Lehet elég stilyos ahhoz, hogy apnoe (légzésledllis)j6jj6n létre, ami ‘gyorsan kKeringésledllast okoz. Légzésmegallis. ‘ayakran kilinboz6 tényezdk egyiittes hatésara lép fel; példaul kronikus légzési elégtelen betegben tUdégyullads, izomgyengeség vagy torétt bordék kimerdléshez vezethetnek, alégz6miikédést tovabb csikentve. Ha a légzés elégtelen a ver kielégité oxigenizalaséra (hypoxaemia), az keringésmegallas- hoz vezet, Lagzési késztetés A kézponti idegrendszeri depresszié csbkkentheti vagy kiolthatja a légzési késztetést. Az okok ugyan- azok, mint a kézponti idegrendszeri tompultsagbél fakad6 légutelzdrédasn, Légzési munka A legfontosabb Iégzbizmok a rekeszizom és a bordakézi izmok. Az utdbbiak a nekik megfelel6 bord szintjében nyerik beidegzéstket és az ennéla szintnél_magasabbanlév6 gerincvel6sérilés a bénuldsukhoz vezet. A rekesz beidegzése a gerinc- veld harmadik, negyedik és otédik szelvényébdl ered. Ondllélégzés nem lehetséges ezen szintfolet- tistlyos nyaki gerincvel6 séralésnel. lzomgyengeség vagy idegkérosods miatt elégtelen légzési_ munka szémos betegség részjelensége (01. myasthenia gravis, Guillain-Barre syndroma és sclerosis multiplex) Krénikus alultpaltsag és sulyos idult betegségek is hozzéjarulhatnak az altalénos gyengeséghez. A légzés romolhat olyan restriktiv_melikasfali eltéréseknél is, mint a kyphoscoliosis. A torétt bordak vagy szegycsont miatti fajdalom meggatolja a mély léguételeket és a kohogést. Tiiddeltérések A tiidében zajl6 gazcserét gétolja a jelentés melhii folyadékgyiilem, haemothorax vagy légmell. A fesziilé Iégmell a gazcsere gyors elégtelenségét, a szivhez jut6 vénds visszaéramlas csokkenését és a perctérfogat esését okozza. Siilyos tiddbeteg- 569 rontja a gézcserét. Az okok kézétt a fertézés, aspiréci6, az idit obstruktiv tiidébetegség (COPD) felléngolésa, asthma, tuddembélia, tadézizédés, acut respiratios distress syndroma (ARDS) és a ‘tidévizeny6 szerepelnek. @ Felismerés [Az eszméletén lév6 beteg Iégszomjra panaszkodik 5 nyugtalannd valk. A kort6rténet é5 a vizsgélat Altalaban jelzi a kivalt6 okot. A hypoxaemia és a hypercarbia ingerlékenységet, zavartsAgot, vagy kozinybsséget &5 a tudati szint csbkkenését okoz- hatja. Cyanosis athaté lehet, de kés6i jl. A szapora légzésszém (> 25/min) a légzési problémak hasznos, egyszert jelzdje. A pulzoximettia az oxigenizécié kielégit6 volténak egyszeri, non-invaziv meghaté- rozési médja lisd 15.Fejezet) Mindazonéltal a pulsoxymeter a légzésnek nem @megbizhat6 indikétora és artériés vérgazminta szikséges az artérids szén-dioxid nyomés (PaCO,) 65 a pH értékének meghatérozésshoz. Az emelkeds PaCO, ésa csokkend pHa slyoslégzést problémaval kiizdé betegnél kés6n észlelhet6jelek @ Kezelés {Adjon oxigént minden hevenyen megbetegedett, ‘oxigénhianyban szenved6 betegnek és kezelje a Kivalt6 okot. Az oxigént adja 15 W/min aramissal, magas koncentrécidjd oxigénadagolést lehetéve teV6, reservoirralellatott maszkon at. Ha a beteg mat stabil, cserdle le az oxigén maszkot és célozza meg a 94-98%-0s SpO, értéktartoményt, Példaul gondoljon feszilé légmelire melikasi trauma esetében és keresse az erre utalé Klnika jleket és ‘tUneteket. Ha igazolédott, azonnal tegye alégmellet nyflta megfelel6 oldalon,amésodik bordakézben, ‘a medioclavicularis vonalban bevezetett vastag (14 G)kanil segitségéve (0 thoracocentesis). A légzésiikben nehezitett vagy a kiféradé betegek. légzéstamogatasra szorulnak. Non-invaziv lélegez- tetés arcmaszk vagy sisak hasznélatival hatékony lehet és kivéedheti az intubaciot és invaziv Iélegezte- tést. Azon betegek szémara, akik nem tudnak meg- feleléen lélegezni, szedacié, intubalas és kontroll lélegeztetés szdkséges. Keringési problémak 8 Okok Keringési zavarok _felléphetnek —_elsddleges szivbetegségek — kvetkezményként vagy més szerviendszeriproblémak eredményeképp fellépo masodlagos szivrendellenességek révén. A keringési problémak az akut betegek esetében legayakrabban ‘volumenhisnyra vezethet6ek vissza. A szivledllas lehet hirtelen vagy megelézheti a keringési perctérfogat fokozatos csékkenése. Elsddleges szivproblémak Ahirtelenszivmegallésleggyakoribbokaazischaemia vagy szivizom infarctus okozta ritmuszavar. Egyéb szivbetegség, szivblokk, aramités és bizonyos gydgyszerek is okozhatnak keringésmegallést Hirtelen —keringésmegallés _szivelégtelenség, szivtamponad, szivruptura, szivizomayulladés és hypertrophias cardiomyopathia talajan is felléphet. Ge) 3 fejezet Abetegsllapotromlésénakfelismerése és a keringés-Légzéslellés megelbzése DUCE acol # Acut coronaria syndromak (4. Fejezet) De) CT Sra Oa Peer eee ieee or) Cece (pl. hossz2i QT-syndromak) Cerne eet Me aoa Prucaay Pg Masodlagos szivproblémak Aszivre a szerveret egyebiitt bekévetkez6 véltozasal hatnak. Példaul gyorsan keringésmegallés kovetkezik be Iégitelzdrédas miatti fuldoklés vagy apnoe, feszilé légmell vagy sillyos heveny vérvesztés kavetkeztében, Silyos hypoxia és anaemia, hypothermia, oligaemia és sulyos szeptikus shock is gatolja a szivmakddést 5 ez keringésmegallishoz vezethet. ® Felismerés A szivbetegség jelel és tinetei lehetnek a mellkasi {féjdalom, légszom),djulds, tachycardia, bradycardia, tachypnoe, alacsony vérnyomés, rossz_perifériés perfuzié (megnyult kapilléris Gjratelédés), tudatza- var és a csOkkent vizeletkivalasztas. A legtobb hirtelen szivhalél (HSzH) olyan elézete- sen meglév6 szivbetegséggel sijtott embereknél t8rténik, amelyet korébban nem fedeztek fel. Noha kockézat nagyobb ismert silyos szivbetegek- nél, a legtébb HSzH eldzetesen fel nem fedezett szivbetegekben lép fel. Tinetmentes vagy néma szivbetegség Iehet a hypertenziv szivbetegs az aortabillentya betegség, a cardiomyopathia, a szivizomgyulladas és a koszoriérbetegség. ‘A kérhdzon kivilli hirtelen szivhalél kockézaténak felismerése AkoszorUérbetegségaHSzHleggyakoribboka.Anem— ischaemiascardiomyopathiaésabillentydibetegségek. felelések néhany egyéb HSzH eseményért. A HSZH- ok kis szézalékat Groklétt rendellenességek (pl. hoss2u és révid OT-syndromak, Brugada-syndroma,=S—— zk oe, 16s nia, kis 102, asi ia, te- nél ha ek: ett ég, ak. jek. 2H (ph na, hypertrophiés cardiomyopathia, _arthythmogén jobb kamrai cardiomyopathia). é velesziletett szivbetegségek okozzak Ismert szivbetegség diagnézisival _rendelkez6 betegeknél a syncope (eléjellel vagy anélkil — kilonésen jkeleti vagy visszatérd esetben) a fokozott haldlozdsi kockézat fiiggetlen rizikofaktora. Latsz6lag egészséges gyermekeknek 65. fiatal felndtteknek is, akiknél HSzH jelentkezik, lehetnek jeleik és ttineteik (pl. syncope/pre-syncope, mellkasi féjdalom, szivdobogasérzés, szivzérel), melyeknek riasztaniuk kell az egészségiigyi ellétdkat, hogy kérjenek szakértd segitséget a keringésmegillés megelézéséhez. Az arrhythmias eredetd syncope-t cerdsen val6szinisit syncope fekvd helyzetben; syncope fizkai terhelés alatt vagy utén (jllehet 2 terhelés uténi syncope gyakran vasovagalis ceredetd syncope csakrbvid prodromilistinetekkel vagy azok nélkil ‘¢ megmagyardzhatatlan syncopék smeételtepizédja, syncope hirtelen halal vagy GrOKl6tt szivbetegség csaladikértorténetével rendelkez6 egyéneknél A HSzH fiatal dldozatainak hozzatartoz6i kérében, valamint a HSzH fokozott kockézatat hordoz6 sziv- rendellenességgel él6knél kivizsgalés javasolt ilyen eltérések kezelésére szakosodott intézményben. Kezelés Kezelie a keringési elégtelenség kivélt6 okét. Sok betegnél ez intravénds folyadék adasat jelenti a hypovolaemia kezelésére. A mellkasi fédalommal kiizd6 betegeket vizsgalja acut coronaria syndroma (ACS) irgnyaban. Az ACS kezelésének dtfog6 lelrasst a4, Fejezetban talalja, A legtdbb szivizom-ischaemia okozta_ mellkasi fajdalomban a betegnek kényelmesebb, ha fell Bizonyos esetekben a lapos fekvés kivéltja vagy rontja a féjdalmat. Mérlegelie hanydscsillapite alkalmazasat, kilndsen, ha hanyinger jelentkezik Kezelés nélkil a kamrafibrillacit tué16 betegeknél jab kamrafibrillécids esemény varhat6, Ezeknek a betegeknek percutan koszortiér beavatkoz4sra, koszoniér bypassra vagy beiltethet6 defibrillatorra lehet szikségiik A kivlté okot kell kezelni a sz4mos masodlagos keringésmegallés —kivédésére;példaul az Emelt szintd djraéiesztés életfontossaguszervekperfizi6janakoptimalizalasat cél26 korai céliranyos terdpia csokkenti a silyos sepsis okozta halélozés kockazatat. A sziv-énrendszeri témogatés tartalmazza a hat- térben meghtizéd6 ion-, vagy sav-bazis zavarok rendezését, és a kivant szivfrekvencia, ritmus és percterfogat eléréset célz6 kezelést. Szkséges lehet emelt szintd keringés monitorizslés 5 echocardiographia. A szivtelédés eldsegitésére folyadékterapist és vazoaktiv gyégyszereket alkalmazunk. Inotrop gyégyszerek és érszukiték lehetnek szikségesek a szivperctérfogat és a vérnyomds témogatasara. Bizonyos helyzetekben mechanikus keringéstémogatés (pl. intraaortikus ballonpumpe) vagy a szvatiltetés mérlegelése vi sziksegesse. Az ABCDE megkézelités Alapelvek Az dsszes roml6 vagy kritikus dlapotu beteg megkbzeli: tése azonos. Az alapelvek a kévetkez5k: 1. Haszndlja_az Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (= Légiit, Légzés, Keringés, (KIR) Makdészavar, Feltérds) megkbzelitési médot a beteg vizsgilatara és kezelésére. 2. Vagezzen teljes dllapotfelmérést és ellendrizze ita rendszeresen. 3. Kezelje az életveszélyes problémakat, miel6ttavizs- Galat kovetkez6 részére térne at. 4, Eirtékelje a kezelés hatasait 5. Vegye észre, ha tovabbi segitségre van sziksége. Hivja koran a megfelelé segitséget. 6. Hasznalja a csapat 6sszes tagjat. Ez lehet6vé teszi, hogy a beavatkozsokat - mint pla vizsgdlat, moni- torok csatlakoztatésa,intravénds kapcsolat - parhu- zamosan végezzék, 7. Kommurikaljon hatékonyan — haszndlja a SBAR vagy a RSVP meghtizeitést (asd a 2. Fejezetet). 8. A kezdeti ellatas célja a beteg életben tartésa és bizonyos klinikaijavulés elérése. Ezid6t nyera tovabbi kezelésher és a kérisme felallitésahoz. 9. Ne elejtse, a beavatkozAsok hatésdhoz tabbnyire pdr percre van sziikség.Azelsé lépések 1. Biztositsa a sajat és a beteg biztonsagat. Szervezzen biztonsdgos helyszint és biztositsa a kémyeze- tet. Viseljen kotényt, kesztyit é5 szemiiveget, ha lehetséges. El6sz6r tekintse at egészében a beteget, hogy lassa, hogy a beteg rosszul lévonek tinik-e? 3. Ha a beteg éber, kérdezze: “Hogy van?". Ha a beteg esaméletiennek tnik vagy Osszeesett, rézza meg 6s kérdezze: "J6l van?" Ha normlisan felel, a léguitja atjrhato,lelegzk 6s az agya kap vért. Ha csak rovid mondatokat mond, légzési gondja lehet. A beteg Valaszadési képtelensége a kitikus alapot viligos jee. 4. Abeteg ezen els6 gyors ‘Figyeld, Hallgasd és Erez” Vizsgdlata koriilbelil 30 masodpercig tartson és gyakran jelzi, hogy a beteg kritikus allapoti és slirgés segitségre van sziiksége. Kérje meg az egyik munkatarsét, hogy hivjon megfelel6 segitséget. 5. Ha a beteg eszméletlen, reakcidképtelen és nem legzik normalisan (a rtka gaspolé légzés nem nor- mals), kezdje meg a CPR+t az 5. Fejezetbeli itmu- taténak megfelelGen. Ha magabiztos é5 képzett benne, vizsgalja a pulzust. Ha barmilyen kételye van a pulzus megléte fel, kezdje meg @ CPR-t. 6. Monitorizalja az életjelenségeket koran. Csatlakoz- tasson pulsoxymetert, EKG monitort és nem~invaziv automata véryomasmérdt minden kritikus alapoti beteghez, amint lehetséges. 7. Vezessen be intravénds kaniilt, amint lehetséges. Vegyen vért a vizsgélatokhoz, mikézben bevezeti az intravénds kaniit. Légut — Airway (A) A légitelzarédas stirgésségi Allapot. Azonnal hivjon segitséget. Kezelés nélkill a Iégutelzérddés hypoxist okoz 65 kérositja az agyat, a veséket és a szivet, keringésleslléssal és halla fenyeget. 1. Keresse a légutelzarédés jeleit: © A légitelzérédés paradox melikasi és hast mozgést okoz libikoka' légzés) és a beteg aktivan hasznalja a légzési segédizmait. A centrlis cyanosis a légiitelzdrddas kés6ijele. Teljes légutelzérédéskor nines légzési hang a széj és az om elt, Részleges elzarédaskor a légiramlas csokkent és gyakran zajos. ¢ _kritikus dllapota betegben a tompult tudatéllapot ‘gyakran vezet légiitelzarédashoz. 2. Kezelje a léguitelzérédst stirgésségi helyzetként: @ Azonnal keritsen gyakorlott segitséget. Kezeletieniil a Iégutelzarédés_hypoxaemist (alacsony PaO.) okoz a hypoxids agy-, vese- és szivkérosodds, keringés-ledlls vagy éppen halal kockazataval. * A. legtbb esetben pusztin a legit felszabaditdsinak — egyszerii_—médszerei szukségesek (pl. légitmegnyité miifogasok, légutleszivs, sz8j- vagy garattubus bevezetése), A léges6 intubdcidja valhat szikségessé, ha a fenti beavatkozasok csédét mondanak. 3. Adjon oxigént magas koncentrécioban: @ Biztositson magas _koncentricidi _oxigént reservoiros oxigénmaszkkal. Bizonyosodjon meg antl, hogy az oxigénéramlés elegendéen magas ahhoz (éltalaban 15 min), hogy megelizze a reservoir dsszeesését a belégzés sordn. Ha a beteg légeséve intubalt, Onteléd6 lélegeztetéballonnal ‘adja a magas koncentréciéju oxigént. ‘% Heveny légzési elégtelenségben a cél 94-98%- (os oxigénszaturdcié. fenntartésa. Hypercapniss legzési elégtelenséggel veszélyeztetett betegeknél {lasd alabb) az oxigénszaturdci6 célértéke 88-92%, Légzés — Breathing (B) A légzés azonnali vizsgélata sordn a legfontosabb az életet kézvetleniil veszélyeztet6 dllapotokat azonositani éskezelni, pl. heveny silyosasthma,tiidévizenyé, feszilld légmell, jelentés mel folyadékgyilem, a melikasfal merevsége a melikas silyos égését kivetéen 65 a massziv haemothorax. 1. Figyelie, hallgassa és érezze a légzési distress altalénos jeleit: verejtékezés, kézponti_ cyanosis, légzési segédizmok hasznélata és hast legzés. 2. Szémolja meg a légzésszémot. A normélis Iegzés- szim 12-20/min. A magas (> 25/min) vagy névekvé légzésszém akut megbetegedés vagy allapotromlas elgjele lehet. 3. Vizsgalja az egyes Iégvételek mélységét, légzé- si mintézatat (ritmus) és hogy a melikaskitérések egyformak-e mindkét oldalon. 4. Ismere fel az esetleges mellkasdeformitést (ez ront- hatja a légzés rendezédésének lehetéségét); keresse a megnévekedett vena jugularis nyomést UVP) (pl heveny silyosasthmaban vagy feszilélégmellesetén; ésalele az 6sszes mellkasi drain helyzetét és dtjarhat6- sat; 65 ne feledje, hogy a hasifeszlés koritozhatja a rekeszkitérést, ezzel rontva a légzési distressztEmelt szintdujaestés @ et. at a it ok, int eg a5 a eg nal nél 96, ni 16 fal is, ja 10, 2 Ragzitse a belégzett oxigénkoncentraciot (96) és a pulsoxymeteren leolvasott SpO,-t. A pulsoxymeter a hypercapniat nem észleli, Ha a beteg kiegészité oxt- gént kap, az SpO, normalis lehet igen magas PaCO, mmellett. Hallgassa a beteg légzésének hangjét kézel az arcé- hoz: 26196 leguti zorejek léguiti valadék jelenletét jel~ 2ik, rendszerint a beteg hatékony kahdgési vagy mély légyételi keptelensége miatt. A stridor vagy a sipolas~ biigas részleges, de jelentos légutszikiletet sugall Kopogtassa a mellkast: a dobozos kopoatatisi hang légmelire utalhat; a tompulat dltaldban beszdrédést vagy melliiregifolyadékot jelez Hallgassa a légzési hangokat a melkas felett: a hor- gi légzés atjarhato léqutak mellett ttid6gyulladast jelent; hiényz6 vagy esbkkent hang azonos oldali légmellet, melliri folyadékot vagy teljes hargéelza r6dis dltal okozott atelectasiat sugall. Ellenérizze a trachea helyzetét a szegycsont f6ldtti arokban: valamelyik oldalra val6elté: és a mediastimun eltolédésat jelzi (pl. Iégmell, 1tid6fibrézis vagy mellir folyadé) Tapintsa meg a melikasfalat, hogy felfedezze a subcutan emphysemét vagy crepitatiét (Iégmellet sugallva, amig masnak nem bizonyul) A légzési zavar specifikus kezelése az oktél fgg. Mindazonéltal minden kritikus allapotii betegnek oxigént kell adni. Az idailt obstruktiv tdébetegek (COPD) alcsoportjaban a magas oxigénkoncent- récio elnyomhatja a légzést (azaz_hypercapnids — ayakran 2. tipustként jeldlt — légzési elégtelen- ség veszélyezteti Sket). Azonban ezek a betegek is mésodlagos szervi karosodést vagy keringéslesllist fognak elszenvedni, ha vér oxigéntartalmat cs6k- kenni engedjik. Ebben a betegcsoportban a PaO, és szaturdcié célértékei alacsonyabbak. Kezdetben 28%-05 vagy 24%-05 Venturi maszkkal (4 Umin) adjon oxigént és ellendrizze a paramétereket dra A legtobb COPD-s betegnél a megcélzott SpO, a 88-92%-0s tartoményban van, de a célértekét min- den egyes betegre egyénre szabottan lehet meg- allapitani a beteg megel6z6 allapotromildsai alatt végrett artériés vérgézvizsgélatokra alapozva (ha rendelkezésre éllnak). Némely krénikus tadébe- teg figyelmezteté kartyat (ami dokumentalja a cél szaturaciot) é5 sajat megfelel6 Venturi maszkjat is maganl hordja Ha a beteg légzési mélységét vagy légzésszé- mat elégtelennek vagy hidnyzénak tél, alkal- mazzon ballonos-maszkos vagy zsebmaszkos Iélegeztetést az oxigenizécié € ventillécid. javi- taséra, mig azonnal szakért6 segitséget hivnak. Egyittmakbd® betegeknél, akiknek nines légtti szikiilete, mérlegelje nem-invaziv Iélegeztetés (NIV) haszndtatat. A COPD heveny exacerbéci6ja esetén a NIV alkalmazasa gyakran hasznos és kivéd az intubacié és invaziv lélegeztetés szUkségességét. Keringés — Circulation (C) Szinte az dsszes belaydgyaszati és sebészeti sirgésségi esetben tekintse a volumenhiényt a shock elsédleges ‘okénak, mig mas nem igazolédik. Hacsak nines nyilvén- valé jele a sziv eredett keringési elégtelenségnek, adjon intravénds folyadékot minden hiivés végtagu és szapora szivfrekvenciajii betegnek. Sebészeti betegeknél gyor- san zarja kia vérzést(nyilvanval6 vagy rejtett. Emlékezzen arra, hogy az olyan légzési problémak, mint a fesziilé légmell, a beteg keringésidllapotat is befolya- soljak. Ezt kordbbban kellett kezelni a vizsgdlat sordn. 1. Nézzemeg a kezek és az uijak szinét: kékek, rézsasz- nek, sépadtak vagy marvanyozottak? 2. Vizsgalja a végtagok hémérsékletét a beteg kezét fogva: hdvos vagy meleg, 3. Mérje meg a kapillaris ujratelédési idét (capillary ‘efi time — CRT). Nyomja meg 5 masodpercig a saiv szintjére (vagy afblé) emelt kézen az egyik uijbegyet \igy, hogy az elfehéredjen. Mérje meg, mennyi ideig tart a nyomds folengedését kivetden, hogy a bor szi- ne visszanyerje eredeti szinét, A CRT normals értéke altalaban <2 s. Megnyiit CRT gyenge perifériés per- {fizi6t sugall. Egyéb tényez6k (pl. hideg kémnyezet, ayenge vilagitas, déskor) megnyujthatja a CRT+. 4. Vizsgilja a véndk allapotat: aluktoltéttek lehetnek vagy ésszeeshetnek, ha volumenhiany all fenn, 5. Szémolja meg a beteg pulzusszémét (vagy inkébb a saivfrekvenciat a sziv stethoscopos hallgatézasdval). 6. Tapintsa a periférids és centrélis pulzusokat, vizs- gilva a meglétét, frekvencigjat, mindségét, szabé- lyossagat és egyenletességét. Az alig tapinthaté centrdlis pulzus gyenge szivperctérfogatot sugall, mig a peckel6 pulzus sepsistjelezhet. 7. Mérje meg a beteg vérnyomésat. A vérnyomas még shockban is lehet normals, mivel a kompenzalé mecha- nizmusok megndvelik a perifrids ellendlast a csbk- kent keringési perctérfogatra valaszul. Az alacsony diasztolés vérnyomas artériés értdgulatra.utal (mint anaphylaxiéban vagy sepsisben). A csOkkent pulzusnyo- mas (a szisztolés és dasztolés nyomasok Kéz6tti KUlEnb- s€g; normalisan 35-45 Hgmm) artérds vasoconstrctiot sugall (cardiogén shock vagy volumenhidny) és nagy frekvencigja tachyarthythmidvaljarhat egy 8. Hallgassa meg aszivet. Van-e zbre) vagy pericardilis dérzsblés? Nehéz a szivhangokat meghallani? A hallhat6 szivfrekvencia megfelel a pulzusszamnak? @a 10, " 2. 16. v. Keresse az alacsony keringési perctérfogat egyéb jeleit, lyenek Iehetnek a csbkkent tudatallapot, illetve holyagkatéterrel rendelkez6 betegnél az oliguria (vizelettérfogat < 0,5 ml/kg/h). Gondosan keressen kills6 vérzést sebekbél vagy drainekbdl, illetve gondoljon rejtett (pl. mellkasi, hastiri, retroperitoneslis vagy bélbe torténé) vérzés lehetdségére, Melldri, hasuri vagy medencetire- gi vérvesztés akkor is jelentés lehet, ha a drainek resek. A keringésdsszeomlds specificus kezelése a kivalté okt6l fligg, de ennek soran a folyadékpotlds, vérzéscsillaptas és a sz6veti perfizié helyreslitésa a legfontosabb feladat. Keresse a kézvetlen életveszélyt okoz6 allapotok (pl. szivtampondd, massziv vagy folyamatos vérzés, szeptikus shock) jeleit és stirgdsen kezele oket Biztositson egy vagy tébb vastag (14 vagy 16 G) intravénds kanilt. Hasznaljon rovid, nagy dtmérd- ji kanuléket, mivel ezek biztositjék a legnagyobb Sramlist. Vegyen vért a kanilbl vérgézmeghatérozasra, rutin hematol6gial, biokémiai, véralvadasi és mikrobi logiai vizsgalatokra, valamint vércsoport megha- tarozasra és keresztprébsra az intravénds folyadék beadasa elétt, |. Ha nines gyand sérilésre, emelje meg a beteg labait| vagy fektesse a beteget Trendelenburg helyzetbe. Ha a szivfrekvencia csokken é5 a vérnyomds javul, vvégezzen folyadék-probat(.Fluid challenge"): gyors (6-10 perc alatt) folyadéklokést 500 mi melegitett krisztalloid oldattal (pl. Ringer laktat vagy 0,9%- ‘05 NaCl), ha a beteg normotenziés. Adjon egy liter, ha @ beteg hypotensios. Alkalmazzon kisebb térfogatokat (pl. 250 ml) ismert_szivelégtelen betegeknél és végezzen szorosabb monitorizalast (@ mmellkas hallgat6zasa pangasos zrejek utan minden cegyes bélus utén). . Ellendrizze a szivfrekvenciét és a vérnyomést rendszeresen (5 percenként) a beteg szokisos vémyomasat megcélozva, ha ez ismeretlen, igyekezzen a systolés vérnyomasértéket 100 Hamm folotttartani. Haa beteg nem javul, ismételje a folyadéklokést. Ha a szivelégtelenség jelei és tiinetei (légszomj, ‘emelkedett szivfrekvencia, emelkedett JVP, harma- dik szivhang és tdid6pangas hallgatézskor) jelent- keznek, csikkentse a folyadék infiizi6s sebességét vagy teljesen alltsa le a folyadékot. Keressen alter- nativ médszereket a sz6veti perfzid javitésara (pl inotrépok vagy vasopressorok). @ ‘et A beteg éllapotromlasanak felismerése és a keringés-Legzésleallis megelbzése 18. Haa betegnekelsédleges melikasifajdaima és ayani tott ACS-ja van, koran készitsen 12 elvezetéses EKG-t és kezdetként kezelje aspirinnel, nitroglycerinnel, oxigénnel és morphiummal. Az ACS-t kezelje a 4. Fejezetbeli ajanlasnak megfeleléen. KIR mikédészavar — Disability (D) ‘Az eszméletlenség gyakori oka a mély hypoxia, hypercapnia, agyi hypoperfusio, mérgezés vagy yugtatd hatasti és féjdalomesillapité gydgyszerek aktudlisalkalmazésa, 1. Tekintse at és kezelje az ABC-t: zérja ki és kezelje a hypoxist és a hypotenziot. 2. Ellendrizze a beteg gyégyszerelési lapjat_ a tudatzavart okoz6, de reverzibilis gyégyszerelés utan kutatva, Ha helyénvald, adjon antagonistat (pl naloxone-t az opioid mérgezésre) 3. Vizsgalja meg a pupillakat (méret, egyenl6ség és {enyreakcio) 4, Végezze el a beteg tudatéllapotinak gyors kezd6 felmérését az AVPU modszer haszndlatéval: Alert ‘ber), Verbal felszdlitésra) reagal, Painful (=fajdalomingerre) reagal vagy, Unresponsive semmilyen ingerre sem reaga). Alternativaként hasznalja a Glasgow Coma Scale pontrendszert. 5. A hypoglycaemia kizaréséra mérje meg agy mel- lett a vércukrot a beteg uljbeayébal vett vérminta- bol. Ha a vércukor 40 mmol/l alatti, adjon 10%-os glitkézoldatbol intravéndsan 50 ml kezd6dézist. Ha szukséges, percenként adjon tovabbi intravénas dézisokat 10%-0s glikézb6l, mig a beteg teljesen vissza nem nyeri tudatat, vagy mig dsszesen 250 ml 1086-08 glkézt nem kapott. Ismételje a vércukor- méréseket a kezelés hatésénak monitorizslésshoz Ha nincs javulds, mérlegelie 10%-0s glikéz tovabbi dozisait. 6. Vegye fontoléraacsikkent tudatéllapot egyéb okait, ‘mint az fon-, vagy anyagcserezavarok (emelkedett plazma amménia méjbetegekben). 7. Forditsa az eseméletlen beteget oldalfekvésbe, ha égutai nem védettek. 8, Eszleje a neurolégiai géctiineteket, pl. aphasia vagy a stroke egyéb jelei.Gt nel, 4, ‘a, gy rek les, (. iis it, tt ay Attekintés — Exposure (E) A beteg megvizsgélisahoz a test teljes levetkéztetése valhat szikségessé. Tisztelje a beteg méltdsagat és mini- malizalja a hévesztést. Kiegészité informacidk 1. Szerezzen teljes klinikai anamnézist a betegtdl, horzétartoz6t6l vagy bardttél, illetve az ellaté személyzett6l. 2. Tekintse at a betegrél készilt fellegyzéseket és kér illetve lazlapokat @ Tanulményozzaazéletjeleknek mind azabszolit, értékeit, mind a valtozasaik tendencisit. '@ Ellenérizze, hogy a fontos rutin gyégyszereket eloirtdk-e és megadtake. 3. Tekintse ta laborat6riumi és radiolégiai vizsgalatok eredményeit. 4, Mérlegelje, milyen szintd ellétist kivin a beteg (pl Altalinos osztily, subintenziv 6126, ITO). 5. Dokumentalja a beteg kérlapjaba észleléselt, az ajaniott vizsgalatokat és a kezelési javaslatokat. Ahol sziikséges, adja 4t munkatérsainak a beteg kezelését. 6. Ragzitse a kezelés hataséra észlelt viltozast. 7. Mérlegelje a fennailé koréllapot definitiv kezelését. Osszefoglalas Emel sion ijraleseeés @ # Alegtabb korhazon belilli keringésleallast aE rs a) See Ce ee oa Ca Beet stratégiakat, mint a korai riasztasi pontrend: Peeea(aty een Erocas Pune ere ace nea Pre ee Aiea Art Teertonceo> 3 fejezet A betegslapotromlasénak felsmerése és akeingts-égzéseslss megelézése . Ajanlott irodalom Armitage M, Eddleston J, Stokes T. Recognising and responding to acute illness in adults in hospital: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335:258-9. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult ‘Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81:1305-52. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ‘Science with Kezelés Recommendations. Part 8: Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81:e93-169, evita MA, Bellomo R, Hillman K, et a. Findings of the frst Consensus conference on medical emergency teams. Crit Care ‘Med. 2006;34:2463-2478, Devita MA, Smith GB, Adam SK, et al. “Identifying the hospitalised patient in crsis"— a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375-82, Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for ‘communication of deterioration in hospital patients. 8r J Nurs 72008;17:860-4 Luettel D, Beaumont K, Healey F Recognising and responding appropriately to eary signs of deterioration in hospitalised patients. London: National Patient Safety Agency; 2007. ‘Marshall, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40. ‘Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac atest. Crit Care Med 2010;38:101-8, National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, 2005. NICE clinical guideline $0 Acutely ill patients in hospital: Felismerés of and response toacute illness in adultsin hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence: 2007. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients, Thorax 200863 Suppl 631-68, Smith G8. In-hospital cardiac arrest: sit time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010:81:1209-11, Soar J, Mancini ME, Bhanji F, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Kezelés Recommendations. Part 12: Education, Implementation, and Teams. Resuscitation 2010;81:e283-€325.Acut coronaria syndromak Breet reer Een UG hue at ec te NCES Page OT a eau erect Grune ie aarti De ee ee eur ee Re an are Tee ee Bevezetés Amig a keringésmegillis tilélésének a legjobb esé Iyét az azonnali ijraélesztés teremti meg, nyilvé lan a leghatékonyabb médszer a keringésmegallés megel6zése. Nagyon sok keringésmegallas hatterében koszoriérbetegség, és ennek kovetkezményeként kiala- kul6 acut coronaria syndroma (ACS) dl. Emiatt nagyon fontos, hogy egy ALS ellété fel tudja ismerni az ACS tuneteit, hozzé tudjon latni egy ilyen beteg ellstasshoz, & tudja, hogy milyen kezelés csOkkentheti a keringés- megallis és a hirtelen halal valészindségét Definicié és kérfolyamat {Az acut coronaria syndromak (ACS) csoportjaba a kévet: kez6 k6rképek tartoznak: © Instabil angina nem-ST-eleviciés myocardialisinfarctus (NSTEMI) * STeelevaci6val jar6 myocardialisinfarctus (STEMI) Ezek klinikai megjelenési formdk ugyanazon egy beteg- ség_folyamaténak kiilénbéz6 allomésai. Az esetek {tUlnyomé tobbséqében a folyamat egy, a coronaria arté- ‘idban elhelyezked6 atheromatosus plakk berepedésé- vel kezd6dik, © a plakk a bevérzés kovetkeztében megduzzad és sztikiti az artéria lumenét * az artéria faldban lév6 simaizom ésszehuiz6dik, tovabb satikitve az ér keresztmetszetét @ aplakk felszinén thrombus képz6dik, mely helyben az artéria részleges vagy teljes elzérddasat okozza, vagy leszakadva a distalis érszakasz embolizaciojat eredményezi ‘A fenti események kiterjedésik mértékében csikkentik a myocardium vérellatasat, és nagymértékben megha- térozzak az ACS megjelenési forméjat és lefolyasat. Angina (stabil és instabil) ‘A myocardial ischaemia okozta fajdalmat, dyscomfort €rzést angindnak nevezzik, melyre jellemz6, hogy a melikas centralis részén_jelentkezik, szort6 jellegi, esetleg éthezést kovet6 teltségérzéshez hasonid. Az acut myocardalis infarctushoz (AM) térsul6 fajdalor/ dyscomfort gyakran kisugérzik: a torokba, mindkét karba, hatba vagy az epigastriumba. A betegek egy része a2 itt flsoroltterletekre lokalizalja panaszat, és inem els6sorban mellkasi féjdalomként éli meg anginds epizédiat. Sok beteg inkabb dyscomfort érzésr6l szamol be, mint kifejezett féjdalomr6l. Mind az angina, mind az AMI jelentkezhet bofégéssel egyitt, igy néha azt a téves kovetkeztetést vonjak le, hogy a dyscomfort érzés hétterében emésztési problémsk sllnak Amikor az ilyen jellegd panaszok csak fizikai terhel re jelentkeznek és a terhelés megszakitasaval spontén @)4 fejezet Acut coronaria syndromak > sziinnek, stabil anginarél beszéliink. Ez nem tartozik az ACS kérképei kézé. Ezzel szemben az instabil an vagy tobb tulajdonsag jellemezi: az alébbiak k6ziil egy 1. Olyan terhelésre jelentkez6 angina, mely az ut6bbi napokban gyakrabban és kisebb terhelésre jelent- kezik, (=crescendo angina) 2, Visszatéréen és varatlanul jelentkez6 anginds ept z6dok, melyek kilondsebb provokal tényezbkhéz rnem kéthet6k. Ezek az epizédok viszonylag rovid ‘deig(p| pi pero) tartanak, spontén vagy atmeneti- leg sublingualis nitratalkalmazéséra szdinhetnek, de niéhany 6ran bell visszatérnek. Nyugalomban jelentkezd és elhiz6dé melikasi {jdalom, mely AMI gyanit vet fel, de nem kiséri EKG-, vagy laboreltérés. Instabil angina esetén észlelhet6 EKG eltérések: a) normal, eltérés nélkiili EKG b) acut myocardialis ischaemia jelei (horizontalis vagy descendalé ST-szakasz depresszié) ‘© nem specifikus EKG eltérések (pl. T-hullam inverzi6) Instabil anginaban rendszerint nem észleltinknecroenzim emelkedést (ne felejtsik el, hogy a myocardial infarctuson_kivil mas kérképek is okozhatnak izom feredeta CK (kreatin-kinéz) szint emelkedést hiényzé troponin kiéramlas mellett). Az EKG eltérések, kilénésen az ST-depresszid instabil_anginés betegeknél_a jOvobeni coronaria események fokozott veszélyét jelzik. Mindemellett a normal EKG kép és @ hidnyz6 troponin kidramlés sem jelenti azt, hogy az ilyen betegek ne lennének veszélyeztetettek az életet veszéiyeztetd coronaria torténés kialakuléséra. Amennyiben a beteg tunetei alapjén instabil angina diagnézis meril fel, csak abban az esetben gondolhatunk mas lehetséges mellkasi ajdalmat okoz6 kérképre, ha az EKG eltérés nélkill, a troponin szint normalis és a tovabbi kackézatfelmérésre iranyuld vizsgdlatok (tetheléses vizsgélat, non-invaztv képalkoté. vizsgalatok) nem igazoljak a reverzibilis myocardialisischaemiat. Nem-ST-elevaciés myocardialis infarctus (NSTEMI) ‘Az acut myocardialis infarctus tipusosan a kovetkez6 tnetekkel jelentkezik: mellkasi, felhasi lokalizécioju, nyomé, szorité jellegd fajdaiom vagy teltségérzetet kelté dyscomfort, mely legalabb 20-30 percig, de gyakran hosszabb ideig tart. A fajdalom/dyscomfort sugarozhat torokba, egy vagy mindkét karba, @ hatba vagy az epigastrlumba, A betegek egy része ezen terilletek valamelyikében ézi a fajdalmat, nem elsésorban a melikasdra lokalizélja. Az infarctus is jelentkezhet bafagéssel, igy a teltségérzéssel egyiitt tévesen emésztési zavarnak gondolhatjsk. Ha a beteg mellkasi panaszai AMI-ra utalnak, és ehhez nem-specifikus EKG eltérések, mint pl ST-szakasz depresszié (4.1 Abra), T-hullam inverzié (4.2 Abra) vagy ritka esetben normal EKG kép tarsulnak, valamint a laboreredmények troponin kidramlast mutatnak (més szivenzimek lehetnek emelkedettek vagy normal <értékiiek), akkor a panaszok hatterében szivizomsérilés All, Ezt a tinetegyiittest nevezzik NSTEMI-nek. NSTEMI ‘esetén - szemben a STEM|-vel - kevésbé valoszinti, hogy az érintett, in, ,culprit” (=bGnds) artéria hirtelen teljes elzarédast szenvedjen el. A kidramié troponin vagy a szivenzimek mennyisége a szivizomsértlés kiterjedését tukrézi. A betegekegy része teljes coronaria elzrédast, extenziv szivizomsérilést szenvedhet vagy malignus ritmuszavar okozta hirtelen szivhalalt halhat. A rizik6 az els eseményt kovetd néhany 6réban a legmagasabb, napok és hénapok elteltével fokozatosan csékken. Az instabil anginat és a NSTEMI-t egydttesen ,nem- STeeleviciés ACS"nek nevezziik, mert a két korkép kezelése alapvetden ugyanaz, és bizonyos tekintetben kilonbézik a STEMI kezelését6l. Nem-ST-elevaclds ACS esetén a kezelést nagyban meghatérozza a izikobecslés eredménye. ST-szakasz elevaciéval jaré myocardialis infarctus (STEMI) STEMI diagnézis felallitésanak alapja, hogy a folyamatos tipusos melikasi fajdalom mellett a 12 elvezetéses EKG-n friss ST-szakasz elevaciét vagy friss bal Tawara-szar blokkot (BTSZ8) lstunk. Ezeka tinetek szinte mindig az éppen zajlé myocarcialis sérilést jezik, melynek hatterében a ,culprit® artéridban lév6 plakk berepedését kovet6 teljes elzdrddés all. Kezelés hidnyaban az elzérédott artéria kézelében tovabbi szivizom veszteséggel kell szémolnunk, melyet ‘az EKG-n megjelené Q-hullim vagy R-hullém redukcié jelez. A STEMI acut fazisdban szdmottevé a rik, hogy kamrai tachycardia (V1), kamrafibrillicié (VF) vagy hirtelen szivmegallis alakuljon ki (4.3 Abra)ssze sis yitt ez casz agy ta nds mal ilés EMI ogy lies ea list en eto Dk ,en cS lis en yet ci6 ay ay Azacut coronaria syndroma diagnézisa Anamnaesis Itt is igaz a mondés, hogy a pontos anamnaesis fél diag- nidzis, de a kortOrténet néha félreértések forrésa lehet. A betegek egy részénél (pl. idés, cukorbeteg vagy perioperativ szakban lévok esetén) jelentés mellkasi f8j- dalom vagy dyscomfort néikil is felléphet ACS. Az angi- nndhoz, szivinfarctushoz térsulé féjdalmat gyakran mind a beteg, mind az egészséqugyi ellit6 személyzet emésztési problémakra vezeti vissza. Az olyan tinetek, mint bofgés, hanyinger vagy hanya mind kisérheti az anginds panaszo- kat és a szivinfarctust, gy nem segit elkilniteni, hogy sziv eredetti vagy emésztési eredetti-e a féjdalom, Fizikalis vizsgalat ‘Az ACS diagnézisénak felalltésaban korlétozott haszna van a fizikdlis vizsgélatnak. A kilbnbz6 eredeti silyos féjdalom is provokalhat olyan tineteket, melyek altalaban az ACS+ kisérhetik, pl. verejtékezés, sépadtsig vagy tachycardia, Az anamnesis és fiikélis vizsgélat annak érdekében torténik, hogy més, mellkasifajdalommal jir6 betegséget is felismerjnk, legyen az egyszeri (pl. kérilirt, mellkasfali nyomasérzékenyséo), vagy életet veszélyeztet6 korkép (pl. aorta dissectio, tidéembolia), Aorta dissectio ‘esetén a tinetek hirtelen kezclédnek, ezek kézé tartozik a Emelt szintd Gjradlesztés @ stilyos melikasifajdalom. A fajdalom altaléban éles, szuré, kinz6 vagy hasit6 jellegi. AA vizsgalat sorin fény derihet egyéb fontos rendelle- nességekre (pl. szivz6re), szivelégtelenség jelel, melyek befolyasoljak a kivizsgélés menetét és a gydgykezelés megvélasztasat, Minden mellkasi féjdalommal_jelent- kez6 betegnél jusson esziinkbe, hogy keressik az aorta dissectio jelet, Oleg, hafibrinolythikus terépistterveziink Aorta dissectio jelenlétére utalnak a tinetek, ha a fels6 vyégtagokon nem észleiink pulzust, vagy asszimetrikusan tapinthatjuk, hirtelen fellépé aorta requrgitatio hallhat6, vagy carotis terlleti stroke tiinetei allnak fenn egyide- idleg. Aorta dissectio gyandja all fenn azon betegeknél, ahol a hirtelen fellép6 er6s mellkasifajdalomhoz jelentés hhypotensio tarsul és az EKG-n nem észeliink AM-ra uta- 16 jelet. Ugyanakkor tipusos anamnesis és EKG-val igazolt STEMI esetén nem késleltetheti a reperfizids terdpist az, hogy a lehetséges aorta dissectiot elézetes vizsgalattal biztonsaggal nem tudtuk kizsri ‘A kezdetifikalis vizsgdlatalapjan régattett status jo kiindu- lasialap ahhoz, hogy megitéljik, hogyan viltozott a beteg Allapota a betegséq lefolyasa sorén vagy akezelés hatdséra fay példaulkiterjedt job kamral infarctus gyaniija meri fel az inferior vagy posterior lokalizcigji, STEMI-ben szenved6 betegeknél, ha emekedett a véna jugularis nyomas pulmonalis pangés nélkil. llyen esetekben a vvénds jugularis nyomas belégzés alatt tovabb emelkedhet (Kussmaul-el), és a betegek gyakran hypotensiosak. 4.1 Abra. Myocardalis ischaemia okoztaacut ST-depressis(non-STeleviclos ACS) @4 fejezet Acut coronaria syndromak on — 42 Abra Tulle inverzid(NSTEM r z 43 Abra. Acut anteroseptalls STEMI EKG késztésKézben VF lép fl) ae ismet sind atleseés ® a aterdis STEM! 45 Abra Inferior STEMI @Eszkézés vizsgalatok @ A iRelvezetéses EKG Mar a kezdeti allapot felmérés soran készitsiink mihamarabb 12 elvezetéses EKG-t, hogy késobb figyelemmel kévethessik az ACS progresszi6jt illet- ve az alkalmazott terépia hatdsat. A mar kezdetben észlelhet6 EKG eltérések megerGsithetik az ACS gya~ jat és indokoljak a megfelel6 kezeles alkalmazasit. -Azegy alkalommal rogeitett normal EKG nem zérja ki ACS fennailasst! ‘Az EKG alapvet6 eleme a kockézatfelmérésének és a kezelési tery készitésének. Azon_tipusos ‘anamnaesissel rendelkez6 betegeknél, akiknél acut ST-elevaci6t vagy frissen keletkezett bal szérblokkot ésalelink, indokolt az elzdrédott szivkoszordér megnyitésat cél26 beavatkozis (-reperfiziés terépia) alkalmazdsa, legyen az a_ lehetéleg slirg6sségi percutan coronaria intervencié (PC!) vagy fibrinolythikus terapia. Ezzel szemben ST-depresszio jelenléte esetén a fibrinolythikus terépia haszna kisebb, figgetlenil att6l, hogy 2 végs6 diagnézis instabil angina vagy NSTEMI. Instabil_ anginaban az ST-depresszié jelenléte a jOvdbeni coronaria esemény el6fordiulésanak —magasabb —rizikojat jel, szemben azzal, ha nincs ST-depresszi. Ezen magasabb kockézatti betegeknek azonns gydayszeres Kezelésre van szikségik (alacsony molekulastlyt: heparin, aspirin, clopidogrel, ® ‘46 Abra Posterior STEM Br-blokkol6, glikoprotein_ib/lla-blokkold),_illetve gyors invaziv kivizsgalésta, coronatia angiografiara, melyet gyakran revascularisatios beavatkozas (PCI) vagy coronaria artéria bypass mitet kovet. Kalondsen STEMI esetén biztosit az EKG informaciét a myocardialis sérulés kiterjedésérél és elhelyezkedésérél, Ennek ismerete azért fontos, mert ez befolyasolja a betegség lefolydsat,illetve meghatarozza a kezelési médszer kivalasztasat. 1. Anterior vagy anteroseptalis lokalizaci6ja infarctus esetén VI-V4 elvezetésekben latha- 16 eltérés, és szinte mindig a LAD (left anterior descending artery = bal elilsé leszall6 artéria) laesioja okozza. Anterolaterdlis infarctusrél van sz6,ha V5-V6, |, aVL elvezetések is érintettek. (4.4 Abra). Az anterior AMI-ban szenvedé betegek prognézisa rosszabb, nagyobb valésziniségge! szenvednek el bal kamrai funkcidvesztést, mely szivelégtelenséghez vezet. Ezen betegek szima- ra kifejezetten hasznos az azonnali reperfuziés terdpia és a korai ACE-inhibitor kezelés. Inferior lokalizéci6ji infarctusban Il, aVF elve- zetésekben Iithato eltérés (4.5 Abra), melynek. hatterében gyakran a job coronaria vagy rit- kabban az a. circumflexa laesioja dl 3. Lateralis infarctus esetén V5-V6 és/vagy | és aVL. (néha csak aVU) elvezetésekben léthats eltérés,el 6s gyakran az a. circumflexa vagy a LAD diago- nals Aganak laesioja all fen. 4, Posterior lokalizéci6jé myocardialis.infarctus 4ltaldban gy ismerheté fel, hogy az anterior elvezetésekben reciprok eltérések lsthatéak (46 Abra). Ezen elvezetésekben észlelhetd ST-depresszi6 tukérképi megfeleloje a posterior STelevaciénak, valamint az itt megjelend domindns R-hullim a posterior falon lévs Q-hullém kialakuldsdnak felel_meg. Az elvaltozasok hatterében leggyakrabban a jobb coronaria artéria laesioja all, de ugyanakkor nnéhany betegnél okozhatja az a. circumflexa sérilése is, amennyiben ez az ér biztositja a bal kama hatsé falénak és a septum vérellatésanak nagy részét. A posterior infarctus gyaniijat a sziv hats6 falérél készitett EKG elvezetések (V7-V10) készitésével lehet megerdsiteni: A VE vonaléban vizszintesen haladunk tovabb kérbe a melikasfalon. A V7 elvezetés a hats6 axillaris, vonalra, a V9 a gerinc mellé bal oldalra, a V8 ezen ketté kézé, és a VI0 a gerinc jobb oldalira keri, Jobb kamrai infarctus az inferior é a posterior STEMI:ben szenved6 betegek akir egy harmadaban észlelhet6. A hagyoményos 12 elvezetéses EKG-n Kiterjedt job kamrai infarctus észlelnet6, ha az inferior vagy posterior lokaliziciéji STEM! kepét Vi-ben ST-elevacio kiséri. A job kamrai érintettséget a jobb oldali praecordalis elvezetések értékelésével igazolhatjuk: az RV4_elvezetésben ésalelhet6 ST-elevicid. megerdsiti a jobb kamal infarctus diagnézisst. lyen esetben hasznos lehet 2 kétdimenziés echocardiographias vizsgélat. A Jobb kamral infarctust valészindst, hogy az észelt iypotensio folyadék bolus adaséra jl reagal, valamint telt nyaki véndkat észlelink, de pulmonalis pangast nem, Ezen betegeknél a nitrét adésat keri kel Az NSTEMI-ben észlelhet6 ST-depresszi és Thullim inverzid kevésbé egyértelmien tukrézi a saivizomsérilésének elhelyezkedését, mint STEMI- ben. Fontos megiegyezni, hogy az unipolais végtagi elvezetések (aVF, aVL, aVR) altal rogaftett EKG kép morfolégiaja eltérhet a megszokott6l, és kulénésen az als6 elvezetések nem takrozik a bal kamra als6 falénak valés elektromos aktivitast. Laborvizsgalatok A diagnézisfelalitésénakésarzikSbecslésnek tovib- bi fontos elemeialaborvizsgélatok Cardialis troponinok (troponin | és troponin T) ‘A myocardium sejtek kontraktilis szerkezetének alkotérészei, melyek specifikusak a szivizomra, Az egészségesszervezetbenavérbenkeringétroponinok Emelt szintd uraeszeés & mennyisége gyakortatilag nem mutathato ki. Mivel a jelenlegi biokémiai médszerekkel észlelt cardial troponin emelkedés kizérdlag sziv eredeti lehet, igy az el6bbiek alapjén ezek a szivizomsérilés nagyon szenaitiv és specifkus markerel. Az ACS-ra tipusos klinikai_ megjelenéshez tarsul6. troponin kidramlés a. szivizomsériilés bizonyitéka, mely myocardialis infarctustjelez, nem pedig instabil anginat, Emellett a troponin szint mérése a kockézatbecslés hasznos ceszkéze: miné| magasabb a troponin szint, anndl nagyobb a kockézata egy jovdbeni coronaria eseménynek. A betegek azon csoportja, ahol az EKG-n észlelt ST-depresszishoz troponin kidramlés tarsul, nagyobb eséllyel szenved el a kézeljSvében szivizominfarctust vagy hirtelen szivhalalt. troponin kiéramias nmagaban nem jelzi ACS fenn- ‘llésdt. A troponin szint emelkedés csak eldsegiti a diagnéas fetalitssst, amennyiben a klnikai kép nagy valészindséggel AMI-ra utal. Ugyanakkor més, mell- kasi féjdalommal jaré, életet veszélyeztets korkép is jathat troponin kiéramlassal, akér a tiidéembolia vagy aorta dissectio, de okozhat szintemelkedést myocarditis, heveny vagy idilt szivelégtelenség, hosszan tarté tachyarrhythmia, veseelégtelenség vagy acut sepsis. Mint minden laboratériumi érték esetén, itt is fontos, hogy a troponin eredményt akli- nikai képpel egyitt értékeljak Keeatin-kindz (CK), aszpartét-aminotranszferéz (AST=GOT=SGOT), és laktét-dehidrogenéz (LDH) Ezek az enzimek a szivizomsérilés kévetkeztésben kerillnek a vérdramba, de ugyanakkor a vazizomb6l is felszabadulhatnak, ha 2 szervezet hosszas és erGtelies fizikai igénybevételnek volt kitéve. Segit tisztézri, hogy a CK emelkedés hatterében vazizom, vagy szivizomsérilés al, ha a CK szivizom specifius izoencimet, az in, CK-MB szintjét mérjUk. Ha példéul hdrom napon keresztiil sorozatosan mérjuk a szivizombél szérmazé CK enzim mennyiségét, akkor hozzavetdlegesen kovetkeztetni tudunka szivizomsérllés mértékére, Szivultrahang A szivultrahang viesgélat hasznos lehet a regions falmozgaszavar megitélésében, és az_infarctus kota balkamra-elégtelenség —_felmérésében, Kiléndsen fontos és sirgésen elvégezend6 vizsgalat lehet nagy kiteredéstjobb karnalinarctus gyantja esetén, hogy megiteljik a jobb kama tagasségat és funkcidjat. Hasonléan nagy jelentéségéi az infarctus slyos komplikéciéinak ~ mint példéul a kamal septumperforacié vagy az acut mitralis regurgitacio = felismerésére, melyek siirgés sebészi beavatkozast igényelnek. Tovébbi hasznos, bar korlétozott informacié erejd vizsgalat aorta dissectio esetén is. @4 fejezet Acut coronaria syndromak © Kockazatfelmérés ‘Az alkalmazand6 kezelés nagymértékben figg a szivizomsérilés kiterjedését6l és a tovabbi coronaria események kézvetlen kockézatatél. Az ACS-ben szenvedd betegek pontos rizik becslése lehetove teszi mar korén olyan kockézatcsokkent6 kezelési méd valasztasat, mely szmos esetben megelézi a keringéslesllést 6s a hirtelen szivhalalt. Azonnali kezelés Altalanos teend6k acut coronaria syndroma esetén Elsdként kezdjak gyors Klinikal vizsgéattal, é5 amilyen hamar csak lehet, készitsink 12 elvezetéses. EKG Ekézben kezdjak meg az azonnali kezelést, melynek célia 2 tiinetek enyhitése, a szivizomsérilés kiterjedésének csbkkentése, valamint a keringésledllés kockézaténak mérséklése, Az azonnall teendok a Kovetkez5k: aspirin 300 mg po. dsszetdrve/elragatva vagy iv. — ‘amilyen hamar csak lehetséges. nitroglicerin sublingualisan adva (tabletta vagy spray) ~ kivéve ha a beteg hypotensios, vagy jobb kamval infarctus gyaniija ll fenn, + oxigén ~cél, hogy az artérias vér oxigénszaturéciéjat (9494-98% kGzétt tartsuk (COPD-s beteg esetén 88%- 92% a céltartomany). ‘¢ morfin (diamorfin) adsa ~ kiemelked6 fontossagu a fajdalomesillapités, ezért addig titrljuk, mig a fajdalommentességet elérjak, de nem okozunk sedatiot vagy légzésdepresszidt. '¢ clopidogrel 300-600 mg vagy prasugrel 60 mg ~ a helyi lehetdségek és érvényben lévé protokolloknak megfeleléen meérlegelendé minden ACS-ben szenved6 betegnél. ‘@ antithromboticus terapia megfontolandé: heparin vagy kis molekulastlyd heparin (LMWH) vagy fondaparinux. A sziveredetti ischemia f4jdalomban szenved6 betegek tébbsége iilve jobban é1zi magat; bizonyos esetekben a lapos fekvés kivalthatja vagy fokozhatja a féjdalmat. Gondolni kell antiemetikum adésara, kiléndsen ha a beteg émelygeésrdl is panaszkocik vagy Spistot kapott. STEMI (vagy AMI friss BTSZB-kal) ellatasa ‘Azon betegeknél, akiné! a STEMI tnetet 12 érén bela leptek fel, azonnali_mechanikus vagy gyégyszeres reperfizids kezelést kell kezdeni. A cél az, hogy a még irveverzibilisen nem kérosodott szivizom véreliétasst helyresilitsuk. A Kinikai vizsgélatok tanulsaga szerint a reperfiziés kezelés hatékonyan csokkenti az infarctus kiterjedését, a szévodmények megjelenését és a stivinfarctushoz kapcsol6d6_halélozést. A reperfuzids kezelés akkor a leghatasosabb, ha a tUnetek fellépte utan minél korabban alkalmazzuk, mig a késlekedéssel a varhaté haszon az idé elteltével ardnyosan csékken. A reperfiziés terapia kockdzat-haszon aranya azoknal a betegeknél a legkedvezdbb, akiknél a szivizomkarosodas kiterjedt és ezéltal a hirtelen szivhalél kockazata a legmagasabb. Ha a melikasifajdalom kezdete 6ta tobb mint 12 ota telt cl, akkora fibrinolythikus terspia kockazata valdszinilleg joval meghaladja a varhat6 hasznot. Ebben az esetben ‘a. slirgésségi percutan coronaria intervencié (PC!) lehetdségét meg kell fontolni, ha az ischaemia klinikai vagy EKG-val kimutatott jeleit észleltik Coronaria reperfiizids kezelés STEMI esetén a coronaria keringést kétféleképp Allithatjuk vissza: © primer PCI (percutaneous coronary intervention): az elzarédott artéria kézvetien megnyitdsara, ® fibrinolythikus terdpia: az elzéréddst_ okoz6 thrombus feloldésara adhats. @ Primer PCI STEMI esetén az elényben részesitend6 terdpia az idében megkezdett, tapasztalt team ital végzett primer PCI. A beavatkozas sorin elész6r coronarographiaval azonositjsk az _elzérddott coronaria artérdt, ext kbvetGen egy vezets drétot juttatnak étazocclusiot okoz6 thrombus mégé, majd egy leeresztett ballont helyeznek az elzérédshoz, 65 a ballon felfujasaval megnyitjak az artérigt. Az érb61 a thrombust le Is szivhatjak, aspirslhatjak, majd—glikoprotein _Ibjlla-receptor-blokkol6 gybgyszert juttatnak be intravénasan vagy direkt az adott szivkoszori érbe. Altaldnos gyakorlat, hogy a kordbban elzérédott artéria emiftett szakaszaba stentet iltetnek be, mellyel csbkkentik az djra elzarédas kockazatat. ‘A primer PCI a. legmegbizhatbb beavatkozés, hogy az elzérédott artérat a betegek tobbségénél megnyissuk. Ezenkivill meggy6z6dhetank coronaria artéria atjarhatéssgérel, 65 arr6l, hogyelt leg en cl) kai ala tal or att ot jd kt ay ra is, él av az ér notmilis kaliberdre tagulte. A stilyos szdvédmények, kiilndsen az intracranialis vérzés veszéiye kisebb, mint a fibrinolythikus terdpidnal ‘Az idében megkezdett, megbizhaté primer PCI feltétele a 24 drain dt eléthet6, teljesen felszerelt, ‘gyakorlott team sital vezetett katéteres labor meg- Iéte és elérhetdsége. Minden terilleten, eli régiéban szabalyozni kell, hogy a STEMI-vel diag- nosztizélt betegek hogyan juthatnak hozzé ehhez a szolgaltatashoz. Mindenekel6tt torekedni kell a biz- tonsgra, hogya betegiit szervezésében nelegyenek kommunikciés félreértésck, és idedlis esetben direkt transzportot kell szervezni a fogad6 intézet- be.A primer PCI lehet6ségét fel kell ajanlani azoknak abetegeknek, akinél az els6 orvosi vizsgélat és a bal- lon felfijasa kéz6tt varhatéan kevesebb, mint 120 perc telik el, (ESC Guidlines 2010), Azoknal a bete- geknél, akiknél a mellkasifajdalom 2 6ran bell kez- dédatt, az els6 orvosi vizsgélat- reperfizi6 idéablak nagységa 90 percnél rovidebb legyen, mert a tovab- bikéslekedlés magasabb halélozast eredményez Emiatt a legfontosabb, hogy amilyen hamar csak lehetséges elérjdk a reperfiziét, (gy ahol a primer PCI nem érheté el azonnal, azoknak a betegeknek a fibrinolythikus terdpia fogja nyujtani a legjobb lehetéséget, hogy megnyissuk az elzarédotteret. ‘Thrombocyta gétlés és antihromboticus terdpia primer PCI esetén ‘Apprimer PCI-a szalitott betegeknek az aspirin mellé még adandé (a hely protokollok figgvényében —ford.: # 600mg clopidogrel (telité dézis), vagy % 60mg prasugrel tlité dézis (kontraindikacis: 75 évfelettikor, <60kg testtémegésanamnesisben vvérzéses stroke) Veralvadasgatloként még frakciondlatlan vagy alacsony molekulastilytheparint adnak a katéteres laborban, gyakran glikoprotein.Iib/lla-receptor- blokkoléval egyiitt. Alternativaként valaszthaté még a direkt thrombin gat bivaliudin Fibrinolythikus terapia Nagy beteganyagon végzett klinikai_ vizsgélatok igazolték, hogy a thrombolytikus kezelésjelent6sen ‘skkenti az AMI mortalitésat, haa mellkasifjdalom fellépését6l szimitott els6 néhény érén_ bell alkalmazzak. A vérrdgoldé kezelés egyik £6 el6nye, hogy nem igényel szivkatéteres laboratériumot vagy angioplasticaban jartasszakembert. A prehospitalisszakban alkaimazott thrombolythicus terdpia kedvez6 hatdst, Kiléndsen, ha a korhazig t6rténd transzport ideje hoss2t mert igy hamarabbi 4» Emer sma djadesnes (33) reperfzidt érhetiink el. A kezelés gyorsabban megkezdhet6, ha a kapu-tt idét csbkkentjik (a kéthazba érkezést6l a thrombolythicus kezelés megkezdéséig eltet id). ‘847 Abra berntatja @ STEM reperfziés kezelésének lehetéségeitalgoritmus formajsban. Wane ore US 23 ET Se erally Ore oe av uci oe Career ST-elevacié > 0,2 mV két szomszédos mell kasi elvezetésben, vagy ST-elevacio >0,1 mV eee ae ri ee Parner ene Uae) reat Se aC sera ook 41 Tébdzat_ AM azonnal reperfzis kezelésének indkScisAfejezet Acut coronaria syndromak A fibrinolythikus terapia tipusos kontraindikaciéi PCS s Peer kézponti idegrendszeri malignus daganat Pe Ue eo Pe) Pee er aktiv belszervi vérzés (menses nem kizar6 ok!) ere ane sey Pe ee ome egyéb nagyobb traumas sériilés az elmiilt Eyer Cm co ou ure (RRsys > 180 Hgmm) eee ue pe need Bd Pre naary infektiv endocarditis Pere er ee ec coca eters aaa Ree ee eed Cir Pee Race 42 Tiblbzat_ A fibrinolythikus teipia tipusos ellenjavallatal @ Thrombocyta gatlas és antithrombotikus terdpia fibrinolysis esetén Minden STEMI miatt fibrinolythikus hatéanyagot kapé betegnek adandé gybayszerek aspirin 300mg © clopidogrel 600 mg (elit6 dézis) ‘© antithrombotikus terdpia: alacsony molekulastiys heparin (iv, bélus majd sc), vagy frakcionélatlan heparin (teljes dézis) vagy fondaparinux ® Rescue angioplastica A fibrinolythikus terdpidban részestild STEMI-s betegek 20-30%-nal a reperfiziét nem tudjuk elérni Afibrinolysisalatt és utana szorosan kell monitorozni a betegeket. A fibrinolysis utén 60-90 perccel késaftstink 12 elvezetéses EKG-t. Amennyiben ezen az EKG-n nem lathat6 az ST-elevacio tobb mint 50%- 5 csdkkenése a kiindulasi EKG-hoz képest, ekkor ez arra utal, hogy az érintett artéria megnyitésa sikertelen vot, Atinetek kevésbé pontosan mutatjak. asikeres reperfizidt, mert a betegek tobbsége 6piat analgézléban részesilt. Még a kezdetben sikeres thrombolysis utan is szignifikansan magasabb a kockazataazér Ujraelzarédasanak ezérta betegeket Coronaria Orzoben kell elhelyezni, biztositva a folyamatos monitorizdlas lehetdséget. Sikertelen reperfuizid vagy reocclusio/reinfarctus esetén a beteget haladéktalanul szivkatéteres laborba kell szalitani, hogy az eret mechanikusan ryissak meg (PCI). A sikertelen thrombolysist kévet6 beavatkozast rescue PCl-nak nevezziik. A rescue PCI bizonyitottan javitja az ,eseménymentes” tulelést és csdkkenti a szivelégtelenség mértékét szemben, azokkal a betegekkel, akiket ezutén konzervativan, kezeltek vagy megismételték a fibrinolythikus kezelést. A rescue PCIt késlekedés nélkiil kell végezni annak érdekében, hogy hatékony legyen a kezelés. Tovabbra is folyamatos vita targyat képezi, hogy van-e létjogosultsaga a faciltalt PCI-nak. F kezdeti fibrinolythikus terapiat azonnali coronaria ~anglographia és PCI ket) Jelen pillanatban is tobb vizsgalat van folyamatban ennek eldantésére, de J ezidaig hianyos bizonyitékokkal rendelkeziink err6l astratégisrdlmelt szinta tjraélesztés > s kezelésének stratégiaja DOE PRC bere ee area Ln aPaee ear ean ee) ee use ae 47 Abra. A STEMI eperfinéstezelésénekstatégisla ®Instabil angina és NSTEMI kezelése Ezen korképekben az azonnali kezelés célja: * megelézzilk Uj thrombus képzddését,_mely elzdrhatja az artériat és szivizom veszteséget okoz vagy azt nove ¢ csdkkentsiik a szivizom oxigén igényét, biztositsunk. nagyobb esélyt a szivizom sejteknek a tuléléshez, ebben a csdkkentett oxigén és glikoz ellatasu komyezetben. @ Tovabbi thrombus képzédés megelézése @ ‘teréplés dézisd alacsony —molekulastlyt heparin sc. (testsdlyfaggs dézis, 12 dranként, veseelégtelenségben csokkentettadag); vagy fondaparinux (naponta egyszer, silyos veseelégtelenségben kontraindikalt) aspirin: 300 mg telité dézis utan naponta 75 mg clopidogret: legalabb 300 mg telité dézis (urgens coronarographia elétt lehet 600 mg a gyors telités érdekében), majd 75 mg naponta ¢ prasugrela clopidogrel hatékonyabb alternativs- jaként sirgés PCl-rakerilé diabeteses betegeknél megfontoland6 (60 mg telité dézis utan 10 mg naponta) ¢ a magas rizik6jG betegesoportnsl, ha_korai PCLt terveznek, glikoprotein ib/ila-receptor- blokkolé inditasa_megfontolandé _tirofbén vagy eptifibatide). Gondosan meg kell vizsgalni, hogy hol az egyensiily az ischaemia kockézata 65.a vérzés riikéja KOzot. @ Oxigénigény csékkentése ¢ Breceptor-blokkol6 (ha nincs egyéb kontraindikacié) ¢ megfontolandé diltiazem adasa, ha B-blokkolé ellenjavallt ¢ dihidropiridin-tipust:_kélcium-csatorna-blokkol6 (pL nifedipine) adasa kerilendé @ Intravénds vagy buccalis_nitrat_adasa megfontoland, ha az anginds fajdalom perzisztal vagy a sublingualis nitratalkalmazasa utén visszatér @ ACE-gatlé adsa megfontolands, kiiléndsen csbkkent szisztolés bal kamra funkcié vagy szivelégtelenség esetén ¢ szovédmények hatékony és azonnali kezelése (szivelégtelenség, tachyarrhythmia) ACS-an atesett betegek tovabbi kezelése Instabil angina gyaniija - alacsony kockézatii betegek Ide tartoznak Azokndla betegeknél,akikanamnézisében nem szerepel korabbi anginds epizéd, vagy terhelésre jelentkez6 angina vagy szivinfarctus, és nem mutatnak rmagas kockzatra utalé értékeket (6-8 dra elteltével js normal EKG és troponin szint). Eben az esetben a korabbi rikbbecslés alapjin kell a kivizsgstast lefolytatni, vagy terheléses vizsgdlat vagy non-invaziv képalkots viesgalat segitségével Angina gyaniija - magas kockazattt instabil anginds betegek és NSTEMI ‘Azok a betegek, akiknél instabil angina felmeril és ‘magas kockazati tényezdkkel rendelkeznek (pl.nyugalmi EKG-n észlelhet6 ST-depresszi6, a tetheléses vizsgalaton vagy non-invaziv vizsgélatok alapjn magas rizikéjd besorolst kaptak), megfontolandé a korai_ invaziv beavatkozés, coronaria angiographia elvegzése. ‘A NSTEMI miatt észlelt betegek magas rizikojti beteg- csoportnak tekintenddk, korai coronarographids vizsga- latot igényelnek: az esetek tbbségében még az aktual korhazi tartézkodés alatt, idedlis esetben 72 6ran belill le kell folytatni a beavatkozast, Mindkét csoportbél kikertlé betegek széméra hasznot hoz a PCI-val végzett revascularisatio, Néhany betegné! s7ikség lehet CABG (coronary artery bypass graft} matétre, Adott riziké-becsl6_pontrendszerek, gymint pl. @ GRACE (= Global Registry of Acute Coronary Events) haszndlata elésegiti a kivizsgalas menetének megvalasztasat. A korai kivizsgalésbdl a legmagasabb kockézatii betegcsoportnak szarmazika legtdbb haszna, mert csékkenti a j6vébeni major cardialis események el6fordulasat. STEMI Sok fibrinolysisen atesett betegnél_marad vissza a culprit” artériéban stlyos szGkiilet vagy instabil plakk. Ezta helyzetet stabilizalhatja a PCI, csokkentheti az arté~ ria Ujra elzérédasdnak veszélyét, ami tovabbi nyereséget eredményez: kevesebb szivizom infarctus, keringés- leallés vagy hirtelen szivhalal. A coronarographist, és amennyiben szikséges, a PCI-t még ugyanazon kérhazi felvétel soran el kell vegezni.ben ssre nak ével pen last aziv és Imi ton tre, pl ary ve bb na, yek. ‘Azokndl @ STEMI-n atesett betegeknél, akiknél nem tartént revascularisatios beavatkoz4s (pl. idGablakon tal jelentkeztek), luk is indokolt coronarographia celvégzése az aktuslis korhazi felvétel sordn. Bar maganak az elzérddott ér megnyitasénak haszna_bizonytalan a STEMI lezajlésa utén, mégis érdemes elvégezni a beavatkozst, mert gyakran mas koszoris erek is Grintettek, & ez az elkivetkezd hénapokban major coronaria eseményekhez vezethet. Az ilyen betegeknél ‘a kockazat besorolasban segithet a vizsgalat, mert az ér lefutdsdnak és a betegség stilyosségénak felmérésével Kiszimhetjak a magas rizik6ju betegeket, akiknél a korai beavatkozés csdkkentheti a fent emlitett események kialakuldsénak veszélyét, Acut coronaria syndroma sorén jelentkez6 kamrai arrhythmidk ‘Az-ACS-sorén jelentkez6 kamrai ritmuszavarok jelen- ‘t6ségét a klinikai képpel és a ritrmuszavar fellépésének idépontjéval egyatt kell értékelni. Ha a VF/VT okozta keringésledllas a STEMI kezdetét6l az els6 24-48 draban torténik, 65 az abbél val6 visszatérés zavartalan, akkor a tovébbi kamrai arrhythmia kialakulsénak kockzata relative alacsony, iletve mas tényez6ktél, kilondsen a bal kamra funkcidcsbkkenésének mértékétél fagg. ‘Amennyiben a VF/VT NSTEMI-s betegnél jelentkezik, tovabbi kockézat all fenn jévébeni kamrai ritmuszavar- fa: Ha az arrhythmia stilyos myocardialis ischaemia miatt kovetkezett be, nagyon stirgés revascularisatiora van salkség, hogy az ischaemia visszatérését megel6zzik, iletve a tovabbi ritmuszavar kialakuldsénak kockézatat «sbkkentsiik. Amennyiben erre nincs lehetéség, vagy a ritmuszavar nem kifejezett ischaemia talajan alakult ki, akkora beteg visszatéré kamraiarthythmia veszélyének van kitéve, ezért a kéthazi elbocsétas eldtt ritmusza- Var elldtéséra specializélodott cardiolégiéra kell kuldeni, ahol szUkség esetén ICD-t (implantable cardioverter- defibrillator) Ultetnek be. ‘Azokndla betegeknél,akiknélaVE/VTa szivinfarctus tan kés6n alakul ki, vagy nem is kéthet6 ACS-her,jelent6s az ismételten fellép6 keringésteallas kockézata. Ezeket a beteget még a kérhazi elbocsatas eldtt ICD beiltetés éljab6lilyen profil cardiolégira kell helyezni ACS egyéb szévédményei ®@ szivelégtelenség Ha az ACS kérlefolyésat szivelégtelenség_stilyos bitja, akkor fokozott riziko all fenn, hogy a beteg Aillapota hirtelen romlik, tmeneti vagy tartos kerin- gésmegillast szenved el. Csak a saivelégtelenség azonnali és hatékony kezelése képes csokkenteni Emel stint uraleszés & ennek veszélyét. Az azonnali tineti terdpia része- ként adjunk kacsdiuretikumot (pl. furosemid) é5/ vagy nitrétot (Sublingualis és/vagy intravénds for- maban). A tWnetek csokkentésére szikség lehet a kacs-diuretikum rendszeres adéséra, azonban ennek szdikségességét az els6 néhdny napban naponta fell kell vizsgdlni. Minél hamarabb kezdjk meg az ACE-inhibitor kezelést, és emeljik a beteg tole- rancidjanak megfelelden egészen addig, amig a cAlértékét el nem értik. Ha a beteg nem tolerdlja az ACEI kezelést, fontoljuk meg anglotenzin-receptor- blokkols adasat. Alkalmazzunk B-blokkol6 terdpiat, kivéve ha kontraindikaci all fenn, vagy a beteg nem toler, Ha bizonyftottan jelent6s bal kamra elég- telenség lép fel (ejekcids frakcié <40%) megfonto- landé az aldoszteron antagonista (eplerenon vagy spironolacton) adasa. @ Kardiogén shock Kardiogén shockrél beszélink, ha 2 kévetkez6 tineteket észleliuk: sulyos hypotensio, rossz perifériés perfizié -melynek jeleként a beteg tudata zavart vagy beszikilt (csokkent agyi perfizid), oliguria (esdkkent vese perfizis), € gyakran tidéoedema. A kérkép mortaltésa nagyon magas, et csak a PCI utjén végzett revascularisatio tudja csokkenteni Neéhany beteg éllapota javul inotrép terdpia (pl. dobutamin) alkalmazéséra, azonban ennek elkez~ dése csak megfelelé Klinikal tapasztalattal rendel- kez6 szakemberek feliigyelete mellett ajanlott. Mas beavatkozsok, mint pl.az intraaortikus ballon pum- pa bevezetése szintén javithat a megfeleléen kiva- lasztott betegeken, azonban ennek alkalmazasa is, tapasztalt szakembert igényel. Ha a STEMLt elszenvedett betegnél kardiogén shock tinetei kezdenek kialakulni, torekedjiink a mihamarabbi PCI lehetdségének megteremtésére, mert ebben az esetben életmentd Iehet a betegeknek. Egyéb ritmuszavarok Azarthythmiak kezelésének részletes ismertetésére a 11. Fejezetben keril sor. Az ACS sorén észlelt pitvarfibrilécié_hatterében tabbnyire a bal kamra valamilyen fokii érintettsége, illetve elégtelensége all. A kezelésnek ezt is tikréznie kell afrekvencia-, vagy ritmuskontrollon kivil, ‘Az inferior AMI-hoz térsulé AV-blokk hétterében leg- ‘gyakrabban fokozott vagus aktivités dl. A szivfrekvencia nem feltétleniil alacsony, a ORS-komplexusok altalaban ®® Afejezet Acut coronaria syndromsk . keskenyek. Ha a bradycardia klinikai tineteket okoz, akkor ebben az esetben az elsoként valasztand6 szer az atropin, vagy ha szUkséges, theophyllin, Ha atropin ‘adasa utan a bradycardia perzisztél és ehhez hypotensio térsul, megfontolandé ideiglenes pacemaker alkalmaz sa. Allandé pacemaker bebltetésére legtdbbszér nincs szikség, mert a komplett AV-blokk ebben az esetben {ltalaban atmeneti ‘Az anterior AMIhoz tarsult AV-blokk hatterében ltalaban kiterjedt szivizomsérilés all, prognézisa rossz, A RS-komplexusok szélesek, a szivfrekvencia jelentésen alacsonyabb és atropin adsdra nem valtozik. ‘Atmeneti pacemaker Kezelés altalaban szikséges és nem halaszthat6, A tulél6k jelentés részénel dllandd pacemaker beiltetésére van szitkséa Kardiolégiai rehabilitacié Az ACS-en dtesett betegek hatékony cardials rehabilits- ids programban val6 részvétele minden esetben meg- gyorsithatja a normals aktivitishoz val6 visszatérést, 6s segitséget nytijthat a késObbi kockézat csokkentésében (lasd kés6bb}.Bizonyitott, hogy az effektiv carcalisreha- biltécié csdkkenti az ismételt kérhazifelvételek szémat. A cardialis rehabilitécié a coronaria 6rz6ben elkezdd6 folyamat, mely késObb az alapellatés és a beteg kor- nyezetének segitségével halad az életmédvaltas és @ _masodlagos prevencié felé, Masodlagos prevencié ‘A secunder prevencié alatt azokat az dltaldnos intézke- déseket értjak, amelyek a mar igazoltan coronaria bete- ‘gek szaméra csBkkentik a tovabbi coronaria események (beleértve a hirtelen halalt is) és a stroke bekévetkezté- nek valészintiségét. @ Anti-trombotikus terapia ‘Afolyamatos thrombocyta aggregatio gatlé proflaxis inden betegnél sziikséges. Ha nincs, vagy amig nem alakul ki kontraindikaci6 az aspirin szedésével kapcsolatban, akkor addig minden nap javasolt alacsony dézist (75 mg) aspirin szedése. Minden magas kockézaticsoportba tartoz6 ACS-es betegnek é minden PCl-on dtesett betegnek napi 75 mg clopidogrel (vagy 10 mg prasugrel) addsa javasolt a jelenlegi ajanldsoknak megfeleléen minimum egy éven at. Ha a beteg nem tolerdlja az aspirin bevitelt,alkalmazhatunk csak clopidogrelt is. Azon ischaemiés szivbetegeknél, ahol szbvédmenyként pitvarfibilacidalakulki,szamitanilehet bal pitvarbol kiindulé thromboemboliss kérképek megielenésére is. Az intracardialls thrombusképz6dés gétlasban @ ‘a warfarin jéval hatékonyabb, mint az aspirin vagy a clopidogrel, ezért megfontolandé az egyuttes alkalmazasuk, vagy csak warfarin alkalmazésa A bal kamra funkcidjénak megérzése ‘Az AMI prognézisa részben a kialakult bal kamrai dysfunkcié flggvénye. AMIMt kévetéen a szivizomzatban remodelling jétsz6dik le, -mely hozzajarul a bal kamra tagulaténak és gyengiilésének. kialakuldsdhoz. A szivizomzat remodelling-jét_az ACE-inhibitor terdpia csikkenti, éppen ezért bal kamrai elégtelenség esetén a megfelelé dézisti ACEI terépia csdkkentheti a Kovetkezményes szivelégtelenség kockizatat és silyossagat, a késobbi Mi és az elhalalozas veszélyét, Az ACS+t kovet6 els6 néhany napban a bal kamra echocardiographiss vizsgalata jelent6s segitséget nydjthat azon betegek elkilonitésében, akiknél az ACE-inhibitor kezelés valészinileg hasznos lesz. A betegek tabbségénél megfontolandé mar az AMI kOvetd elsé néhany napban az ACEI kezelés bevezetése, B-receptor blokéd Evekkel ezelétt kimutattdk, hogy az AMI-+t koveté korai szakban elkezdett és folyamatosan alkalmazott B-bokkols terdpiacsbklent a haldlozist, épp ezért fontos mar az acut szakban bevezetni és gyakranélet hosszig folytatni a ayégyszer szedését. Bizonytéhok vannok arra nézve, hogy az el6zetesen alkalmazott B-biokkol6terapia cardioprotectiv hatasti a coronaria betegekben, csokkenthet a kialakuldinfarctus nagy- sigit, kivdheti més szdvédmények felléptet, mint példéulritmuszavarok kialakuldsat, Némely B-blokkolo ayégyszer alkalmazésa. (pl. carvediol,bisoprolol) bizonyitottan hasznos a tinetek és a prognézis tekin- tetében azon betegeknl akikné kénikusszvelégte- lenség és bal kamrai systolés dysfunkcid all fen. Koleszterinszint csikkentés A kockazat tovabbi csokkenését lehet elémi a vér Kolescterinszingjének, kilénésen az LOLszintnek a normalizalésival, A. statinokrél_igazolédott, hogy korilbelil 30 %-kal csokkentik a késObbi coronaria események kockézatat. Az alacsony zr, fs magas rosttartalma dita, valamint a rendszeres testmozgis kiegéseiti a gybayszeres kezelés koleszterin-csbkkents hatasat Dohényzas elhagydsa A dohanyzds és més befolyésolhat6 kockézati tényezdk elhagyésa, javitésa legalabb olyan fontos szerepet jétszik a secunder prevenciéban, mint a2 elébbiek. A betegek tajékoztatasat, tamogatasat és. btoritését mér az ACS jelentkezését kOvet® koral szakban meg kell kezdenimelt szint Gjralesztés ® B® Vérnyomascsékkenté kezelés Ajanlott irodalom _Amagas vérnyomés megfelel6 kontrola gyégyszeres é nem gydgyszeres- médszerek —_egyiittes alkalmazasaval csbkkentia stroke és szivelégtelenség ‘Amntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou N. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 5. Initial Management of Acute Coronary Syndromes Resuscitation Kockavtat, és bizonyos fokig hazzsjirl a jovGbent ‘Ital Managem coronaria események kockézaténak esbkkentéséhezis, ui Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the siagnosis and Kezelés of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660.www.escardio.org Bossoert , OCConnor RE, Amtz H-, et a. 201 Intemational Consensus on Cardiopulmonary Resuscation and Emergency é B Cardiovascular Care Science with Kezlés Recommendations. Part eS ED Sz Acute Coronary Syndromes Resuscitation 20108170-e207 Department of Health 2008. Kezelés of Heart Attack National Guidance. Final Report of the National Infarct Angioplasty Project ee ae fn rcthaee angina, non-ST-levaciés szivinfarctus, és az Silber Albertsson®, Aviles Fetal The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions ofthe Euopean Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. European zeléséhez tartozik: aspi Heart Jounal 20052680447, wwwescrdio.org Se RAS aee ‘Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial PE c infarction, Eur Heart | 2007;28:2525-38. www.escardio.org eves. sehn oa Vande We ox eu Atal Managerentoacte myocar Seperate Iaron pains resertng’ meh penstert SFsegment ts ‘9! ‘elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment eye re Eeraton Acta Myocadlfarcton of the Eupeen Seely ee ee ee ee of Cardo. ur car 200829550848. warwczenloaty ea aeeerrpernerenrai rent "iar otis Te reel ea eae Sn eos Serer ne eter ad ren eee ence Br) pret arrcaT ei ue) unre eee etc ec) Saree a)Er “| Korhazon beliili ujraélesztés ~ Tanulasi célok legérteni Cee re Cn Cn ees PON Cu CE Ct eee eee) Pec ence) Bevezetés Kérhazon belili keringésledllést kOvet6en az alap-, és ‘emelt szintd ujraélesztés kéz6tti hatdrvonal elmosédott; a Qyakorlatban az Wjraélesztés egy folyamat. Akézvélemény elvirja, hogy a kérhazi személyzet végre tudja hajtani a cardiopulmonalis resuscitatiot (CPR). Az dsszes kérhazon bela keringésleallas esetében biztositani kell, hogy: © akeringés-légzésledllast azonnal észleljék, + segitséget egy egységes telefonszimon kérjék, ¢ CPRtazonnal megkezdjék, haindokolt, a defibrillslast amilyen hamar lehetséges (legfeljebb harom percen belail, meghisérejék Eza fejezet elsdsorban egészségtigyi dolgozbknak s26l, akikels6ként reagalhatnak egy k6rhazi keringésleallisra, de alkalmazhaté a betegellatds egyéb terlletein dolgo- 26 egészségiigyi személyzet szmara is Miért kiilénbézik a kérhaézon beliili ujraélesztés? Akérhdzon bell keringésledlast kOvet6 beavatkozsok Pontos sorrendje szamos tényez6tdl fgg, beleértve: © a helyszin (betegellété / nem betegelléts terilet; monitorozott / nem monitorozott terillet); * azelsé elldtok gyakorlati készsége; az ellatok szima; tne ea eR Deere © arendelkezésre Alle felszerelés; © a keringésledllasra és egészségiigyi stirgésségi helyzetekre kialakitott valaszrendszer, pl. sirg6sségi ‘orvosi ellété csapat (Medical Emergency Team), Gjraéleszt6 csapat (Cardiac Arrest Team), Helyszin A szorosan monitorozottbetegeknél_a_ keringés: légzésledllést ltaldban gyorsan észlelk. Szémos, a szoros betegellendrzés lehetdségeit nélkiléz6 osztaly betegei esetében azonban lehetséges, hogy hosszabb Allapotromlas_utan_ észlelés nélkiil_ szenvedhetnek keringésleailést. Minden olyan beteget, akiknél magas a keringésleallés kockézata, olyan monitorazott teriileten kellkezelni aholazazonnaliresuscitatiofeltételeiadottak Abetegek, latogatdk vagy a dolgozék a nem betegellaté terileteken (pl. parkol6, folyos6k) is elszenvedhetnek keringésleallést. A keringésleallas ldozatainak megfelel6 resuscitatios helyre val6 szalitésa valhat szUkségessé. Az elsé ellatok gyakorlati készsége Minden hivatésos egészségiigy!ellat6 képes kell, hogy legyen a keringésledilasfelismerésére, a segitséghivasra és az ujradlesztés elkezdésére. Az ellété csapatnak azt kell tennie, amire kiképezték. Példéul az intenziv terapids és a stirg6sségi osztalyok dolgozéinak shockal fellettebb resuscitatios készsége és nagyobb gyakoriata lehet az ijraélesztésben, mint azoknak, akiket normalis kérhézi munkajuk kapcssn nem vonnak rendszeresen ®be az tjraélesztésbe. A keringésleallasra reagalé kérhazi személyzet_ kilonb6z5 szinté gyakorlati_készségge! rendelkezik a légit, Iégzés és keringéstamogatas terén. ‘Az ellatoknak azokat 2 készségeket kell alkalmazniuk, melyekben gyakorlatot szereztek, Azellatok szama Azegyedill ellaténak mindig biztositania kell, hogy segit- sége j6jj6n. Altalaban tobb személy van kéznél és szimos beavatkozas egyidejilleg hajthaté végre. A kérhazi sze- mélyzet létszama éjszaka és a hétvégéken alacsonyabb. Ez hatassal lehet a beteg monitorizslasara, kezelésére és avégeredményre. Tanulményok azt mutatjék, hogy a kér- hazi keringésleallas esetén a tulélési ardny alacsonyabb ‘iszaka és a hétvegéken. Arendelkezésre allé felszerelés A személyzetnek az 6sszes betegellét terileten azon- nal hozzé kell férnie a resuscitatios eszkézokhoz és gybayszerekhez, hogy eldsegithessék a keringés-lég- zésledllisban lév6 beteg gyors Ujraélesztését. Idealisan az Ujraélesztéshez haszndlatos eszkbzoket (beleértve a defibrilstorokat is) és gydgyszerek kiils6 megjelenését ‘egységesiteni kell korhazszerte, Mindenkinek ismerni és hasznalni kell tudni a munkaterUletén [év6 resuscitatios eszkézbket ‘Az angol Resuscitation Council ital végzett és a Nemaeti Betegbiztonsagi Hivatalnak (National Patient Safety Agency) jelentett vizsgalat, mely a betegek Allapotromlésaval vagy a CPR-tel kapcsolatos siilyos, betegbiztonsagot érint6 eseményeket dolgozta fel, azt mutatta, hogy az Ujradlesztés alatt az eszk6zokkel kapcsolatos problémak (pl. hidnyzik vagy nem makidik az. eszkéz) gyakoriak. Minden djraélesztés sorén haszndlatos eszkézt rendszeresen ellenorizni kell, ez biztostja, hogy alkalmas a haszndlatra, Félautomata defibrillitorok (AED-ek) haszndlatat olyan betegelats és nem betegellat terileteken kell megfontolni, ahol a személyzet a itmusanalizisben nem jératos vagy ritkn hasznal defibrillatort. Sikeres Gjraélesztést kovetden szikség lehet a beteg ‘mas korhdzi osztalyra (pl Intenziv Betegellat6 Osztaly) vagy mas kérhazba valé atszéllitasara. A szélitéshoz clérhetdnekkelllennieamegfelel6szAlitisi eszktzoknek ésgybayszereknek.Aszallitas alattazoknalabetegeknél, akiket intubdlni kellett vagy Islegeztetésre szorulnak, kapnograf haszndlata isjavasolt(lésd 7. Fejezet) Resuscitatios team {A resuscitatios team létezhet a hagyomanyos Cardiac ‘arrest Team formdjaban, amelyet csak akkor hivnak, ha keringésleallast észleltek. Alternativaként a kérhazak stratégiat dolgozhatnak ki a keringésleslls veszélyé- ben lév6 betegek felismerésére és a csapatot (pl. MET) azelétt rasztjak, miel6tt a keringéslesllas bekSvetkezne, ‘A resusctatios team fogalom a riaszthaté csapatok szé- les savjat takarja. A k6rhazon bell keringeslealls rtkan hirtelen vagy varatlan. A keringésledllis tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegek felismerésének stra- tégisja lehetové teszi a keringéslellasok némelyikének: kivedését vagy megel6zi a hidbavalé resuscitatios kisér- leteket olyanoknl, akiknél nem val6szind a CPR-t8l s2ét- maz6 nyereséag lésd 3. Fejezet). A resuscitatios teamek néha formals briefing-et és debriefing-eket (,bevetéselatti és utsni megheszélések) tartanak, hogy tervezhetéek legyenek a szerepek és feladatok az Ujraélesztés alatt. A resuscitatios team tagjainak — dsszehangoltsigra és szervezettségre van szikségik, miel6tt részt_vesznek az aktuslis Ujraélesztésben, A resuscitatios team tagjainakazaktualis Ujraélesztésben végzett feladatukr6l visszajelzést kell adniuk.Idedlis esetben a vsszajelzés az Ujraélesztés alatt rogzitett adatokon alapul.Emel szintd jraesztés & lorry sacra eeererall eet te] Kialts SEGITSEG-ért és itéld meg a beteg dllapotat Hivd a Resuscitatios Team-et | CPR 30:2 ‘oxigénnel és léguitbiztositassal | Hivd a Resuscitatios Team-et, ha helyénvalé Csatlakoztasd az elektrédat/monitort Defibrillaj, ha helyénvalé | Emelt szintd Ujraélesztés amikor a Resusctitios Team megérkezik 5. Abra. Kéthizon bell jaclestés @5 fejezet Kérhdzon belili jraélesztés A kérhazban ésszeesett beteg ellatasi sorrendje ‘Az 5:1 Abra a kéthazon belilli keringésleallas kezdeti ellatasénak folyamatabrajat mutatja. 1. Biztositsa a személyes biztonsagot Viszonylag kevés jelentés sz6l a CPR kapcsén az ellétok 4iltal elszenvedett egészségkérosodsrél. ¢ Aresuscitatios team személyes biztonséga elsédleges fontossagi barmilyen resuscitatios kisérlet sorén. Ellen6rizze, hogy az dldozat kérnyezete biztonsagos. Hazzon kesztydt, amint_lehetséges. Egyéb védointézkedések, mint vedészemiveg, védokopeny és arcmaszk, szikséges lehet. A fertézés kockézata a feltételezettnél shockal alacsonyabb. Csupan sz6rvinyos _ beszimol6k vannak tuberculosis fertézésekrdl (TBC) és stilyos akut légzési elégtelenség tWnetegyiittesrél (SARS). HIV dtvitelét CPR sordn sohasem kézdlték, Viselien telles védofelszerelést (Personal Protective Equipment), ha az éldozatnak olyan salyos fertézése vvan, mint a TBC vagy a SARS. + Legyen dvatos az éles és/vagy hegyes térgyakkat: vveszélyes hulladék doboznak rendelkezéste kel linia, + Alkalmazzon biztonsagos betegmozgatésitechnikskat az ldozat resusctatio alatti mozgatésénl Legyen dvatos a mérgezett betegekkel. Ovakodjon a széjbél-széjba Idlegeztetést6l és a beteg éltal kilégzett levegétdI hidrogén-cianid vagy hidrogén- szulfid mérgezésnél * Ovakodjon a marészerekkel (pl. eds savak, Kigok, paraquat) vagy a szerves foszforsavészterekhez hasonlészerekkelvalé kontaktustél,melyekkonnyen felszivédnak a bérdn vagy a légzérendszeren keresztil ¢ Nines adat CPR-gyakorlés soran szerzett fert6zésekrdl Ennekellenére gondoskodjon hatékony megel6zésrél a gyakorlébabakrél szirmaz6__keresztfertézések kivédése érdekében. Rendszeresen tisztitsa meg és fertétlenitse a babdkat minden haszndlat utén. Némely babinak cserélhetd arcrésze és léguitja van a tisztités megkonnyitése érdekében. 2, Az dldozat reakciéképességének vizsgalata + Ha egy dsszees6 beteget lat, vagy nyilvénvaléan eszméletien beteget talél kérhazi_osztalyon, cel6sz6r kisltson segitségért, majd ellendrizze, hogy reakcidképes-e (r4zza meg és kidltson ra). Finoman razza meg a vallainal és kérdezze meg hangosan: él van?" (5.2 Abra). Ha a személyzet més tagjai is kéznél vannak, a beavatkozasokat egyidejtileg lehet végrehajtani, 52 Abra Razasésakias 3A. Ha reagal '# SUrgés betegvizsgalat szikséges. Kérjen segitséget ahelyi protokoll szerint. Ez lehet a resuscitatios team (pLMEn). mig virakozik a team-re, vizsgalja meg a beteget az ABCDE-megkézelités haszndlatéval (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). + Adjon oxigént, haszndlja a pulsoxymetert az oxigén terdpia iranyitésara + Csatlakoztasson — monitort (minimum a pulzoxymetert, EKG-t és vémnyomésmérét) és rogztse a vitals paramétereket. Biztositson vénds bemenetet. Késziljon fel a beteg staddsara - az érkez6 ‘teamnek t6rténé informaciéatadas sorén hasznalja SABR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) vagy a RSVP (Reason, Story, Vital sings, Plan) szemléletet.joan yon, ogy nan 54 Abra A légzts és egyeb mais mozgis Rayelése Emeltszintd djralesztés >) 3B. Hanem reagal '* Apontos beavatkozési sortend az ellétonak a kritikus dllapotii betegek légzési és keringési vizsgélataban valé gyakorlatétdl és tapasztalatatdlftigg. Terminals légzés (tka gorcsbs légvetell ksérletek, lassi, erélkbdé és hangos légzés) gyakori a keringésleallis korai szakaszaban és a keringésledllés jele, nem szabad dsszetéveszteni az életjelenségekkel. * Kidltson segitségért tha még nem tértént). Forditsa az dldozatot a hatéra. Tegye szabaddé a légutat a fej hétrahajtésival és az ll eléreemelésével (5.3 Abra, % Ha a nyaki gerinesérilés gyanija fennéll, a tiszta fels6 légutat az allkapocs eldretoldsdval vagy az all elbreemelésével biztositsa, mikizben egy segit6 (ha van elég személy) a fej és a nyak manualis in-line stabilzdlast (MILS) végzi. Ha az dllkapocs eldretolés vagy az dllemelés megfelel6 alkalmazésa ellenére az életveszélyes légutelzsrédis fennall, egészitse kia fej kismértékd hatrahajtésdval, amig a Iégit szabaddé nem valik; a biztonsgos légut megteremtésének elsobbsége van az esetleges nyaki gerincsérilés miatti aggodalmakkal szemben, ¢ A légutat szabaddé téve nézze, hallgassa és érezze legfeljebb 10 masodpercig (5.4 Abral, hogy megallapitsa, hogy az didozat normalisan Iélegzik-e? (esetleges agondlis légzés, lassi, erélkd6 vagy hangos légzés nem normals Hallgatézzon az aldozat szajanél a légzési hangok tan! ~ Nézze a melikasmozgasokat! ~ Erezze a légaramlést az arcén! - Keressen egyéb mozgast vagy életjelet! Ha a paciensnek nincsenek életjelel (a mozgés, légzés, kohOgés hisnya), kezdje meg a CPRet, aig a segltség megérkezik, vagy a beteg nem mutat életjeleket. + Ha gyakorott és tapasztalt a rosz llapoti betegek vizsgalatéban, ellendrizze a carotis pulzust, és a legzést egyidejtleg (55 Abra). + Ha a betegnek nincsenek életielei, nines pulzusa vagy barmilyen kétsége van efeldl, kezdje el a CPR+t azonnal! ¢ Ha bizonytalan, ne késlekedjen a CPR-t megkezdenil Akeringésledllés megallapitasa és a CPR megkezdése soran_a késedelmek kedvezétlenil_ befolyésoljak a tulélést, és ezért kerilend&k, Szdmos tanulmény azt mutatja, hogy még a gyakorlott személyzet sem tudja a légzést és a pulzust elegendé megbizhatésiggal megitélni a keringésledlis megerdsitésére. Az agonalis Iégzés (Altalaban ®5 fejezet K6rhézon belAll djraélesztés ‘gasping, lassi, erdkéd6 vagy zajos légzés) gyakran. van jelen a Keringésledllds koral stédiumaban, é egyik jele a keringésmegallésnak, nem szabad ‘osszekeverni életjelenséggel/keringéssel. Agonalis légzés megjelenhet mellkaskompresszi6 alatt is a cerebralis perfizid javuldsénak jeleként, de ez nem jelea spontan keringés visszatértének. Kezdjen CPRt rosszéllapott alacsony cardiac outputtalrendelkez6 beteg esetén, mert valésziniitlen, hogy drtalmas de vvalosziniileg jotékony hatast. 4 Mégazintenzivosztalyon monitorozott beteg esetén is mindig meg kell gy6z6dni keringésledldsrdl annak viesgélatéval 55 Abra. Alégats és acorots pulzuspirhuzamoselendr2ése 4A. Ha van pulzusa vagy mutat életjeleket # Siirgés betegvizsgélat szkséges. A helyi protokolloktél fggGen ezt végezheti a resuscitatios team, Amig vérakozik a teamre, vizsgalja meg a beteget az ABCDE megkzelités hasznalataval, adjon. oxigént, csatlakoztasson monitort és biztosttson, vénds bemenetet, ¢ Kévesse a 3A pont alat leit lépéseket a team megérkezéséig. ¢ Abeteget tovabbillapotromlis és keringésmegallas veszélye fenyegeti, és a team megérkezéséig folyamatos megfigyelést igényel. 4B. Ha nincs pulzusa vagy barmilyen életjelensége ¢ Kezdje meg a CPR-t és keritsen egy munkatérsat, aki hivja a resuscitatios team-et, (5.6 Abra) és hozza a resuscitatios felszerelést a defibrillatorral ¢ Ha egyedil van, hagyja ott a beteget, amig eldkeriti a segitséget és a felszerelést. ¢ Végezzen 30 melikaskompresszidt két Iélegeztetéssel kavetve. ¢ Amegfelel6 kompressziés kéztartésndl a nyoméspont 1 szegycsont alsé felének kézépvonalaban van (5.7 Abra). Ez a kértartas gyorsan felvehetd, ha gy tanulta, hogy ,helyezze egyik kéztévet a melikas kézepére, a mésik kezét pedig tegye 1a", és betanitasakor bemutattak, hogyan helyezze a kezelt a szegycsont als6 felének kézépvonalaba (5.8 Abra)! + Biztositson jo mindségui melikaskompresszi6t! ~ Nyomija lea melikast 5-6 cm mélyen! = A kompresszidkat 100-120/perces sebességge! végezze! ~ Minden egyes kompresszié utn engedje, hogy ‘a mellkas teljesen felemelkedjen! A kompresszio és a relaxdci6 ideje korllbeldl egyforma hosszd legyen, - Csak a minimalis iddkre szakitsa meg a rmellkaskompressziokat és csak ha mindenképpen szakséges! Ha elérheté, hasznaljon feedback (visszajelz6) eszkozt_ a _melikaskompresszié hatékonysagnak fokozésara, Ne hagyatkozzon a carotis vagy a femoralis pulzusok tapintéséra a megfelelé keringés biatositasa tekintetében. ¢ Ha ismét a kompressziok kévetkeznek, helyezze kezeit késedelem nélkil a mellkas kézepére! ¢ A_ melikaskompressziotvégz5 személy farad! Ha elegendé szémi a személyzet, ez a személy 2 percenként mindenképpen levaltandé, de ennél korabban cseréljink, ha egyébként nem tarthaté fenn a j6 mindségi mellkaskompresszié. A csere sak minimélis megszakitassaljarhat. + Hasznalja_birmelyik éppen rendelkezésre all Iegitbiztosits eszkizt a legit biztositiséra és lelegeztetése! A zsebmaszk - ami kiegészthet6 egy széjgarat-tubussal - kOnnyen hozzaférhet6 lehet (59 Abra), Aitemativaként alkalmazzon supragiotticus eszkizt és ntel6dd (Ruben ballont, vagyballon- maszk ‘sszeallitst, a helyi protokolloknak megfelel6en.ith ssel ont 57 Ita, kor ont gel gy 20 26) ak 6s dl! ily él to @ Endotrachealis intubaciét sak akkor kiséreljen meg, ha arra kiképzett és kompetens annak végrehajtasdban. Kapnografnak hozzaférhetének kell lenni a tubus légcs6be _keriilésének megerdsitésére. A kapnograf a CPR mindségének monitorizalasdra is alkalmas. Biztositson kb. egy mésodperces befiijési idét 5 annyl levegét fujjon be, amennyi normalis mellkasemelkedést eredményez. Minél hamarabb alkalmazzon oxigéndiisitst, Ovakodjon a gyors vagy ersteljes befijasoktol. 56.Abra Aresusetatios team hivasa 58 Abra. Kézfelhelyerése a szeqycsont als felénekkézepére 59 Abra. Zsebmasakhasanslata Haabeteget intubaltak, megszakités nélkil folytassa {a melikaskompresszidkat (kivéve a defibrllélist és a pulzusellendrzést, ha indokolt) 100-120/ perces sebességgel és lélegeztessen kb. 10/perces frekvencidval. Kerilje a hyperventillalast (mind, 2 magas frekvencia, mind a nagy tidal volumen. tekintetében}, melyek rosszabb _kimenetelhez vezetnek! Ha supraglotticus eszkézzel (pl. LMA) vegeztik a légutbiztositast, akkor is lehetdség van mellkaskompresszié felfliggesztése nélkill lélegeztetéste, Ha légiitbiztositasi és lélegeztetési eszkézbk nem dllnak tendelkezésre, végezzen _szajbol-széjba lélegeztetést. Ha egészségiigyi okokbdl kerillends a széjbol-széjba_élegeztetés, iletve ha nem hajlandé vagy képtelen azt kivitelezni, végezzen sak mellkaskompresszidkat, amiga segitség vagy a légutbiztosité eszkizdk ~megérkeznek Zsebmaszknak —minden betegellétd _helyen elérhetének kellene lennie. ‘Amikor megérkezik a defibrillétor, helyezze fel az elektrédokat a betegre és elemezze a ritmust. A csatlakoztatdsnak a mellkaskompresszi6k alatt Kell megtérténniee (5.10 Abra). A melikasra ragaszthato elektrédlapok az EKG elektrddék egyenkénti csatlakoztatdsénal gyorsabban teszik lehetévé a szivritmus elemzését Ha (féllautomata Kils6 defibrildtort (AED) hasznal, kapcsolja be a gépet és kévesse annak hangos utasitésait. Manuélis defibrillilas esetén minimalizalja a CPR megszakitisat a shock leaddsénak idejére (ésd 9. Fejezet). Manudlis defibrillator haszndlata sordn @@) 5 fejezet Kérhézon bell jatlestés o csbkkentse a melikaskompresszidk megszakitésa és Ujrainditésa kézti szdinetet 5 masodperc ala. ‘* Ezazt jelenti, hogy az érintésvédelmi utasftésokat a mellkaskompresszi6k alat kell kiadni. Shockolandé ritmus esetére tervezze meg a teendoket, mielott rmegalltand @ kompresszidkat. + Allitsa le a kompressziét, és manualis defibrillétor esetén, ha a ritmus kamrafibillécié / pulzus nek kamrai tachycardia, tse fel a defibrillator lapokat é5 kezdje tjra a kompresszidkat. Ha a defibrillator feltéltéd6tt, nézink kérbe, hogy a komprimalén kival mas nem ér a beteghez, llitsuk le a kompressziét,ismét nézztink kérbl, majd adjuk le a shockot. ¢ A defibriialasi kisérlet utén azonnal kezdje ira a rmellkaskompresszi6kat. Ujabb itmusanalizis elétt ismételten tervezze meg a teendoket! © Apre:shock idétartam, ami a mellkaskompressziok ‘megszakitésdtl a shock leadésdig tart, forditottan aranyos a sikeres shock leadasira valé eséliyl. Minden 5 masodperccel, amivel né a a shock elétti id6, felezédik a defibrillicié sikeressége, ezért nagyon fontos minimalizéini az idét. A régebben yakran oktatott és klnikai gyakorlatban hasznalt, a defibrillator feltaltését kévetGen, a shock leadésa elétti hosszadalmas _,tetdtdLtalpig’” —torténd biztonsagi ellendrzés (pl. fej, torzs, lébak, sajat magam, 0,) ilyen médon jelentésen csdkkenti a sikeres defibrillacié esélyét. © Az ijraélesztéknek nem szabad kompromisszumokat kKétnia biztonsag kérdésében. A teenddket meg kell terveznia melikaskompressziokmegallitasa el6tt. Ha késedelem kévetkezik be ritrnusanalizélasinehézség ‘vagy amiatt, mert valaki hozzaér a beteghez,folytatni kell a kompresszi6kat addig, amig elhatérozzuk, mit fogunk tenni a mellkaskompresszi6k megallitasakor. ‘Az életmentoknek kesztyiit kell viselni a CPR alatt Ha ez azonnal nem elérheté, nem lehet késlekedni a CPR megkezdésével. A kesztyd viselése csOkkenti a résztvevok véletlen ramiitését, bar erre ‘vonatkozéan tovabbi tanulményokra van sztikség. * Folytassa a resuscitatiot, amig a resuscitatios team meg nem érkezik, vagy a beteg életjeleket nem mutat. Kévesse az emelt szintd ujraélesztés algoritmusat (lsd 6. Fejezet) ¢ Ha mar zajik a resuscitatio, 6s van elég alkalmas ember, Készitsék el6 a vénakanillélést és a resuscitatios team ltal_haszndlt_szokasos gyégyszereket (pl. adrenalin). ¢ Hasznaljon drat a ritmusanalizis kbzti idk mérésére. Nehéz fejben tartani a 30:2-es ciklusok szamat. A

You might also like

• Rüdiger Dahlke - A Lélek Nyelve - A Betegség (Olvasható)

  

  Document361 pages

  Rüdiger Dahlke - A Lélek Nyelve - A Betegség (Olvasható)

  knoemi83

  90% (29)
• 1 Lev Khapol K

  

  Document13 pages

  1 Lev Khapol K

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Endometriosis

  

  Document8 pages

  Endometriosis

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• 800 Budapest - Pilisvörösvár - Piliscsaba - Dorog - Esztergom 800

  

  Document4 pages

  800 Budapest - Pilisvörösvár - Piliscsaba - Dorog - Esztergom 800

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• 2016.6 DR - Szell-Újszülött Élesztés-2016

  

  Document42 pages

  2016.6 DR - Szell-Újszülött Élesztés-2016

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• BLS XBLS Als PBLS Pals

  

  Document14 pages

  BLS XBLS Als PBLS Pals

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Segedkezes Szulesnel Helyszinen Es Mentokocsiban

  

  Document3 pages

  Segedkezes Szulesnel Helyszinen Es Mentokocsiban

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Bradycardia Protokoll Színes Kiadandó

  

  Document1 page

  Bradycardia Protokoll Színes Kiadandó

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• 52 720 03 0905

  

  Document9 pages

  52 720 03 0905

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Mintatanterv BSC Ápoló SZE

  

  Document4 pages

  Mintatanterv BSC Ápoló SZE

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Szóbeli Tételek

  

  Document2 pages

  Szóbeli Tételek

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• M - 1 Megoldás És Tanári Segédlet

  

  Document47 pages

  M - 1 Megoldás És Tanári Segédlet

  Melinda Tóth

  No ratings yet
• Témalista Origo B2

  

  Document4 pages

  Témalista Origo B2

  Melinda Tóth

  No ratings yet