Az újszülöttek ellátása

dr. Széll András

Peter Cerny Alapítvány
 Alapok
 International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR)
 2015 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations (CoSTR)
 European Resuscitation Council (ERC)
 American Heart Association/Amarican Academy
of Pediatrics (AHA/AAP)
 Neonatal Resuscitation Program (NRP)
 Különbségek
 ERC  AHA/AAP
 Törlés – értékelés  Értékelés – törlés
 5 kezdeti befújás  Lélegeztetés
 Ti: 2-3 sec  Frekvencia: 40-60/perc
 Szívfrekvencia ellenőrzés  Szívfrekvencia ellenőrzés
5 befújás után első 15 mp-ben/után
 Korrekció+ismét 5  Korrekció + lélegeztetés
befújás további15 mp-ig
 Adrenalin 1. adag  Adrenalin 1. adag
 10 µg (vagy IT 50-100 µg)  10-30 µg vagy IT 50-100 µg
 NaHCO3  Ø NaHCO3
 (Ø Ringer)
Az újszülöttellátás célja

A cardiorespiratoricus adaptatio
elősegítése
 Az adaptatiót zavaró tényezők
kiküszöbölése
 A megzavart adaptatio „élettani útra
terelése”
 Cardiorespiratoricus adaptatio

Megszületéskor:  Légzés beindul

Tüdők


folyadékkal
 Keringés átrendeződik
teltek  Kisvérköri nyomás csökken
 Pulmonalis  Systemás nyomás emelkedik
vérátáramlás  Magzati shunt-ök záródnak
minimális
 Az adaptatiót zavaró tényezők
 Légzés zavarai
 Apnoe (hypoxia, éretlenség, gyógyszerek, stb.)
 Légútelzáródás (meconium, anatomiai, stb.)
 Fokozott kisvérköri érellenállás
 Hypoxia (éretlenség, gyulladás, O2 hiány, stb.)
 Stressz (hypothermia, fájdalom, stb.)
 Systemás hypotensio
 Hypovolaemia
 Hypoxia
 Fertőzés
Hogyan segíthetjük az adaptatiót?
Melegen tartás

Átjárható légút biztosítás

Oxigén

Pozitív nyomású
lélegeztetés

Mellkas
kompresszió

Gyógysze-
rek
 Előkészületek
 Személyi feltételek
 Megfelelő számú és képzettségű ellátó
 Segítség hívás

 Tárgyi feltételek
 Megfelelő környezet
 Meleg

 32. hét előtt –min. 25 ºC

 Huzatmentes
 Jó megvilágítás

 Megfelelő méretű, jól működő eszközök

 Ellenőrzés!!!
 Intézeten kívül is teljesülnie kell a
biztonságos ellátás feltételeinek!
 Megszületés
 Apgar-óra indul
 Szárazra törlés (ERC alapján)*
 Köldökzsinór intakt
 Közben vizsgálom - Állapotfelmérés
 32. gest. hét előtt születetteket fóliába
csomagolni + sapka + melegítés
 Ha lehet, késői köldökellátás!
 Kb. 60 mp

(*AHA/AAP - NRP ajánlás szerint ez a

kezdeti lépések között szerepel)
 Késői köldökellátás
 Késői köldökellátás indokolt minden
újszülöttnél, aki resuscitatiót nem igényel.
 Légvételt követő keringésátrendeződés átmeneti
hypovolaemiával jár
 A resuscitatiót igénylő újszülöttek esetében
bizonyítékok hiányában nincs egyértelmű
ajánlás a késői köldökellátásra vonatkozóan.
 A nem légző újszülötteknél szükség lehet a kzs.
azonnali elvágására, hogy az újraélesztést
mielőbb el lehessen kezdeni (ERC)
 Állapotfelmérés

 Időre született?
 Lélegzik vagy sír?
 Jó az izomtónusa?

Az Apgar-érték nem alkalmas a megszületést

követő állapotfelmérésre, mert legkorábban 1
perces életkorban számoljuk.
 IGEN
Rutin ellátás:
 Melegítés (mater)!

 bőr-bőr kontaktus
 betakarás
 Légutak megtisztítása
(ha szükséges)
 Légzés, aktivitás,
bőrszín ellenőrzése
 NEM
 Kezdeti lépések (At)
 Átjárható légutak
biztosítása és a lehűlés ÉRTÉKELÉS DÖNTÉS
megakadályozása
 Légzéstámogatás (B)
 Keringéstámogatás (C)
 Gyógyszerek adása (D) CSELEKV ÉS
 Értékelés (30 mp-enként)
 Légzés
 Sírás, adekvát légzés
 Dyspnoe (→ CPAP)
 Apnoe, gaspolás (→ Lélegeztetés)
 Szívfrekvencia (EKG!) – vagy 6 mp
 100/perc felett
 100/perc alatt (→ Lélegeztetés)
 60/perc alatt (→ Mellkaskompresszió, gyógyszerek)
 Oxigenizáció
 Pulzoxyméterrel – preductalisan
 Folyamatos értékelés
 Oxigén koncentráció szükség szerinti emelése
Praeductalis célsaturatio

2 perc 60±5%

3 perc 70±5%

4 perc 80±5%

5 perc 85±5%

10 perc 90±5%
 Kezdeti lépések (At)

 Melegen tartás!
 Szárazra törlés és nedves
törlő eltávolítása
 Melegítés
 Pozícionálás
 Leszívás (sz.e.)
 Stimulálás
 Röviden!
 Melegen tartás
 Testhőt (axillárisan) 36,5-37,5 °C
között kell tartani
 1°C lehűlés 28%-kal növeli a
halálozást!
 Kerülendő a hyperthermia!
 Testhőt ellenőrzni és
dokumentálni kell!
 Érett újszülött
 Szülőszoba hőmérséklete 23-25°C legyen
 Huzat, légkondi megszüntetése
 Helyezzük sugárzó hőforrás alá
 Sugárzó hő alatt NE takarjuk be!
 Melegen tartás
 Igen éretlen koraszülött (<32. hét)
 Szülőszoba hőmérsékletét emeljük >25 ºC-ra
 Megtörlés nélkül,
műanyag fóliába
„csomagolva” helyezzük
sugárzó hőforrás alá
 Sapka, melegítő matrac,
melegített és párásított gáz
 Hőmérséklet kontroll
 Melegen tartás
 Intézeten kívül
 Környezeti hő emelése
 Fűtés bekapcsolása
 Mentőautó
 Hősugárzó (!)
 Vasalt ruha
 Meleg vizes palack, gumikesztyű (!)
 Huzatmentes hely
 Bőr-bőr kontaktus édesanyával/édesapával
 Szárazra törlés után PE fólia vagy
izolációs fólia (anyával/apával együtt!)
 Pólya/meleg takaró
 Légzéstámogatás (B)
Ha az újszülött jól lélegzik, és
szívfrekvenciája>100/perc,
de fokozott légzési munka, nem szűnő cyanosis

Légutak megtisztítása, SpO2 monitor(!),

szabadon áramló O2 vagy CPAP
 Oxigén
 Rutinszerűen NE adjunk oxigént!
 Érett újszülöttek ellátását 21% O2-nel (légköri
levegővel) kell kezdeni
 Koraszülöttek ellátását 21-30% O2-nel kezdjük
 FiO2-t igazítsuk az életkor szerinti célszaturációhoz!
2 perc 60±5%
3 perc 70±5%
4 perc 80±5%
5 perc 85±5%
10 perc 90±5%
 Légzéstámogatás (B)
Ha az újszülött nem lélegzik vagy gaspol,
vagy szívfrekvenciája<100/perc

Pozitív nyomású lélegeztetést kell

kezdeni (légköri levegővel)
 40-60/perc frekvenciával(AAP)
vagy
 5 kezdeti befújás (ERC)
 Ti: 2-3 sec
 Neopuff/Neotee
 Hatásos?!
 Szívfrekvencia javul?
 Az első 15 mp-ben (AAP) vagy
 5 befúvás után (ERC)
 Igen – Lélegeztessük tovább
 30-60/perc frekvenciával
 Amíg állapot nem rendeződik
 Nem – Mellkas emelkedik?
 További 15 mp lélegeztetés vagy
 Újabb 5 befújás
 Pulzoximetria, EKG
 Teendők, ha NEM hatásos!
 ELLENŐRIZZÜK AZ ESZKÖZÖKET!
 M: Helyezzük fel újra a maszkot
 R: Pozícionáljuk újra a fejet (Reposition)
 Esetleg 2 személyes lélegeztetés
 S: Szívjuk le a száj- és orrüreget
 O: Tartsuk nyitva a száját (Open mouth)
 P: Emeljük a nyomást (Pressure)
 A: Alternatív légút
 ET tubus, laryngealis maszk
 Tracheaszívás
 Ha MR. SOPA ellenére
ineffektív a lélegeztetés
még tubuson keresztül is
felmerül tracheaelzáródás
lehetősége (pl.meconium, vér)

 Trachea leszívása indokolt

 Tubusszívó szondával, vagy
 Meconium adapterrel
direkt tracheaszívás
 Egyéb teendők
 Vezessünk le gyomorszondát
 2 perc maszkos lélegeztetés után
 Sz.e. emeljük az oxigén koncentrációját
 Igazítsuk a célértékéhez (SpO2)!

2 perc 60±5%
3 perc 70±5%
4 perc 80±5%
5 perc 85±5%
10 perc 90±5%
 Ballonos-maszkos lélegeztetés

 Az újszülött újraélesztés során a legfontosabb

beavatkozás a hatásos pozitív nyomású
LÉLEGEZTETÉS!!!
 Keringéstámogatás (C)
Ha az újszülött szívfrekvenciája 30 mp
hatásos pozitív nyomású lélegeztetés ellenére
60/perc alatt van

mellkaskompressziót kell
kezdeni, és folytatni kell a
pozitív nyomású lélegeztetést
 Mellkaskompresszió (C)
 Lehetőleg a hüvelykujjas
módszer
 Fej felől is lehet, ha kanülálunk
 Kompresszió:befúvás=3:1
 Intubált babánál is!
 Frekvencia: 120/perc
 (90 kompresszió + 30 befúvás)
 Emeljük a FiO2-t 100%-ra
 (Intubáljuk – vagy LMA – az újszülöttet)
 Csak ebben gyakorlott ellátók!
 Tegyük fel az EKG-t
 Gyógyszerek (D)
Ha az újszülött szívfrekvenciája 60 mp
hatásos, 100% O2-nel történő pozitív nyomású
lélegeztetéssel koordinált mellkaskompresszió
ellenére 60/perc alatt van

Adrenalint kell adni, és folytatni kell a

pozitív nyomású lélegeztetést és a
mellkaskompressziót
 1:10.000-es hígításból
 VUK/IO: 0,1-0,3 ml/kg
 (Intratrachealisan: 0,5-1 ml/kg)
 Ha nem javul…
 Ellenőrizzük, hatásos-e a
 Lélegeztetés
 Mellkaskompresszió
 Mérlegeljük:
 Endotrachealis intubáció
 Gondoljunk rá:
 Hypovolaemia
 Pneumothorax
 Légúti fejlődési rendellenesség
 Tüdőbetegség
 Hernia diaphragmatica
 Veleszületett szívhiba
 Hypovolaemia
 Látható vérzés nélkül is előfordulhat!
 Volumenpótlás
 Fiziológiás só vagy
 „O” neg. vér
 10 ml/kg
 Lassan!
 Koraszülötteknek
5-10 perc alatt
 Vena umbilicalisba (vagy IO)
 Endotrachealis intubáció
 Tracheaszívás
légútelzáródás esetén
 Ineffektív vagy elhúzódó
ballonos-maszkos
lélegeztetés
 Mellkas kompresszió
 Veleszületett rekeszsérv
 Extrém éretlenség
 Szállítás
 Esetbemutatás

 2 eset, anamnézis gyakorlatilag ugyanaz:

 Időre született
 Megszületés után tónustalan, apnoés
 A szárazra törlés és légutak leszívása után
megkezdték az élesztést és riasztottak minket
 Esetbemutatás

1. eset
 Távolság: ~140 km
 Érkezési idő: ~2 óra
 Ellátás kiérkezésünkig:
 BMV
 Felvételi állapot:
 Rózsás
 135/min szívfrekvencia
 97% SpO2
 Jó vérgáz értékek
2. eset
 Távolság: ~2 km
 Érkezési idő: ~5 perc
 Ellátás kiérkezésünkig:
 Intubálás
 Felvételi állapot:
 Centralis cyanosis
 ~60/perc szívfrekvencia
 37% SpO2
 Súlyos kevert acidosis
 Endotrachealis intubáció
 Csak gyakorlott kézben
 Min. 15-20 újszülött intubálás/év
 Minél éretlenebb, annál több
potenciális szövődmény
 Nem tarthat 30 mp-nél
hosszabb ideig
 Megfelelő méretű,
NEM cuff-os tubus
 Sokkal fontosabb a hatásos
maszkos lélegeztetés!
 Újraélesztés abbahagyható, ha…

 Az újszülött állapota stabilizálódik

 Jó spontán vagy asszisztált légzés
 Jó szívműködés (>100/perc)
 Elfogadható oxigén-szaturáció
 Valaki jártasabb átveszi a reszuszcitációt
 Legalább 10 percig tartó, hatásos élesztés
ellenére sem mutat életjelenséget
 Koraszülöttség
 Nagy testfelület:testtömeg arány
 Vékony bőr
 Kevés bőralatti zsírszövet
 Éretlen központi idegrendszer
 Gyenge légzőizmok
 Éretlen tüdő
 Érzékenység O2-nel szemben
 Kevés vérvolumen
 Szakadékony agyi erek
 Éretlen immunrendszer
 Gyakori fertőzések
 Elégtelen glikogén-raktár
 Koraszülöttség
 Melegítés (32. hét előtt)
 Magas környezeti hő (>25°C)
 PE fólia
 Sapka
 Sugárzó hő
 Melegítő matrac
 Melegített, párásított gáz
 CPAP/PEEP
 Neopuff/Neotee, gép
 PEEP szelep
 Surfactans, ha intubálni kell
 Poszt-reszuszcitációs ellátás
 Vitális paraméterek rendszeres ellenőrzése
 Monitorizálás
 Vénabiztosítás
 Légzéstámogatás
 Keringéstámogatás
 Vércukor-kontroll
 Testhőmérséklet-kontroll
 Therápiás hypothermia
 Szállítás (mNICU)
 Összefoglalva…
 Az újszülöttellátás célja a cardiorespiratoricus
adaptatio elősegítése
 Minden újszülöttet meg kell óvni a lehűléstől
 A legfontosabb lépés a hatásos
légzés/lélegeztetés biztosítása