MAROSVÁSÁRHELYI ORVOSI ÉS GYÓGYSZERÉSZETI EGYETEM

Neonatológia
Bevezetés az újszülöttgyógyászat világába –
egyetemi hallgatók számára
Simon Márta
Gáll Zsuzsanna

1/1/2022
1
Tartalomjegyzék
1.Rövid történelmi áttekintés. Neonatológia fontossága a modern medicinában. Technika jelentősége
a neonatológiában. Screening a neonatológiában .................................................................................. 3
2.Újszülöttkor szakaszai. Áttérés az intrauterin életről az extrauterin életre. Fiziológiás extrauterin
adaptáció ............................................................................................................................................... 12
3. Adaptációs nehézségek kórélettana. APGAR adapatációs értékrendszer történelmi jelentősége,
hiányosságai. ......................................................................................................................................... 20
4. Újszülöttélesztés: algoritmus, újraélesztés ABC-je ............................................................................ 22
5. Szülési sérülések (traumák). Agyvérzések ......................................................................................... 35
6. Perinatalis asphyxia és foetalis disztressz. Vérgázanalízis kiértékelése. Hypoxiás-ischemiás
encephalopathia stadializálása, kezelési irányelvei. A TOBY program hatékonysága. ......................... 39
7. Újszülöttkori respirációs distresszz.................................................................................................... 44
8. Újszülöttkori icterusok....................................................................................................................... 55
9. Újszülöttkori fertőzések..................................................................................................................... 61
10. Oxigénterápia - gyógyszer, vagy méreg? Miért ne legyen a “rózsaszín baba a legfontosabb
célkitűzésünk? Célsaturáció. Pulzoximetria a neonatológiában ........................................................... 74
11. Neonatalis intenzív terápia. Parenteralis táplálás. Lélegeztetés az újszülöttgyógyászatban.......... 79
12. Koraszülött, mint páciens. Hol a viabilitás alsó határa? Koraszülöttségre jellemző morbiditás.
Respirációs disztressz szindróma. Intraventricularis agyvérzés. ........................................................... 86
13. Neonatalis sürgősségi helyzetek. Invazív beavatkozások ................................................................ 93

2
1.Rövid történelmi áttekintés. Neonatológia fontossága a modern
medicinában. Technika jelentősége a neonatológiában. Screening a
neonatológiában

A neonatológia (újszülöttgyógyászat), mint orvosi szakterület a gyermekgyógyászat

viszonylag fiatal, kb.60 éves, ága, amely az egészséges és beteg újszülött, illetve koraszülött
ápolásával foglalkozik. Mint fiatal szakág, ami egy rendkívül vulnerábilis populációt kezel,
igencsak fejlett technika és jól képzett szakember függő. Romániában a neonatológia, mint
külön szak 1992-től létezik.

Terhesség és szülés nem betegség - mégis elmondhatjuk, hogy ekkor vagyunk életünk során
legközelebb a halálhoz.Az új élet kialakulása és világrajövetele minden korban elbűvölte az
embereket, a történelem kezdetétől a termékenységnek, gyermekáldásnak nagy fontosságot
tulajdonítottak, mivel természetesen ettől függött (és függ ma is) az illető népcsoport
fennmaradása. Kérték a szellemek, vagy esetenként az istenek jószándékát a jó kimenetel
érdekében.A szülés természetes dolognak számított, inkább szociális, mint gyógyászati
esemény, a természeti népeknél ma is megfigyelhetőek egyes a szokások, amelyek a
történelem előtti korszakból visszamaradhattak.

A történelem kezdetén, az ősember magára hagyta a szülőnőt, hogy egyedül szülje meg
gyermekét. Későbbi korokban számos misztikus tulajdonsággal ruházták fel úgy a várandós
anyát, mint az újszülöttet, a szülés körül még ma is sok helyen rengeteg babona maradt
életben. Ezt nagymértékben befolyásolja az illető nő társadalmi, vallási, faji vagy akár etnikai
hovatarozása, egyes kultúrákban ma is sok a “hókuszpókus” a szülés körül.

A civilizáció és az orvostudomány előrehaladtával az utóbbi száz évben lendült sokat a

szülésvezetés, újszülöttellátás. Az élettani változások reális ismeretében a mai
újszülöttellátás evidenciaalapú, vagyis konkrét, tudományos tanulmányokkal alátámasztott
adatokra támaszkodik. Ugyanakkor elmondhatjuk, hogy a divat, különböző irányzatok, az
anya információéhsége és akár anyagi vagy a különböző kultúrákban megengedett
lehetőségei természetesen befolyásolják a terhesség, szülés körüli eseményeket. A szülés
körülményei, a szüléssel kapcsolatos szokások időben, térben, társadalmi rendtől és rangtól
függően az uniformizáltnak tekinthető kórházi szülések általános elterjedéséig, nagyon
eltértek egymástól, azonban fellelhetők olyan állandó emberi tényezők,
szokáscselekmények, amelyek társadalmi, vallási, etnikai hovatartozástól függetlenül, a
változó idők ellenére mindig jelen voltak: a gyermek születése mindig közösségi esemény
volt.

A történelem során viszonylag korán megemlítik a halottnak tűnt üjszülött újraélesztésére

tett erőfeszítéseket, így az Ótestamentumban is szó esik a szájból szájba történő
lélegeztetésről, a Talmud is előírja, hogy a szülőnőnek meg kell adni minden segítséget,
magzata világrahozatalánál.

3
A középkorban, a látszólag halott újszülött újraáledését isteni közbeavatkozásnak
minősítették. Az embereket mindig foglalkoztatta az anya-gyermek páros témája és
különböző próbálkozások történtek a szülés megkönnyítésére. Ennek ellenére, még a múlt
század elején is nagyon nagymértékű volt az anya és a gyermekhalandóság.

Bár a császármetszés is már nagyon korai írásokban is szóba kerül, kezdetben csak halott,
vagy haldokló anyán végeztek császármetszést a még élőnek vélt magzat megmentése
érdekében. Gyakorlatilag a kloroform felfedezése és orvosi használata tette lehetővé, hogy
megtörténjenek az első sikeres császármetszések, amikor anya és újszülött esélyt kapott a
túlélésre.

Bábák már az ókori görögöknél megbecsült segítségnek számítottak, bár abban az időben
még nemigen állt módjukban érdemben segíteni a szülőnőn. Megfigyelésen, vagy babonán
alapuló módszereket alkalmaztak a vajúdás, szülés, gyermekágy alatt, így pl. járkáltatták,
üvegbe fújatták az asszonyt, derekát, hasát dörzsölték, pálinkával itatták, vagy csak
imádkoztak a szülés jókimenetlele reményében.

Több évszázadon keresztül a családi és a közösségi elvárások az anyát tették felelőssé a

születendő gyermek tulajdonságaiért, emiatt, hogy a születendő gyermek külső és belső
negatív tulajdonságait elkerülje, az anyának magának kellett minden óvó-védő rítust
betartani: „Keresztelőre, temetésre, mutatványos bódéhoz nem mehetett, kötél alatt nem
bújhatott át, kutyához, macskához nem érhetett, és egyáltalán minden olyan lehetőséget
kerülnie kellett, ami a hiedelmek szerint káros hatással lehetett a születendő
gyermekére”[Deáky Zita, Krász Lilla 2005. Minden dolgok kezdete. A születés kultúrtörténete
Magyarországon (XVI-XX. század) Budapest]. Egyes kultúrákban az anya meg kellett egye a
placentát, a magyar népszokás szerint a placentát a ház ura el kellett ássa a kertben a gonosz
szellemek elkerülése végett és a további gyermekáldás reményében. A szülés spirituális
aktusnak számított, asszonyok körében zajlott, a férfiakat kizárták ebből az eseményből. A
tapasztalat, szokások, anyáról lányra szálltak.

Az ókorban az asszonyok párnázott széken, ülő pozícióban szültek, máskor meg felkötötték
egy függőleges faállványra, de támaszkodhatott segítségére, minden esetben igyekeztek, bár
nem tudományos adatokra támaszkodva, kihasználni a gravitáció nyújtotta előnyöket. A
bába a szülőnő előtt guggolva várt, hogy a gyermek megszülessen.

A középkorban a szülés a családban zajlott, az asszonyokká cseperedett lányok már jól

ismerték a szülés körüli teendőket, mivel az otthonszülésnél általában asszisztáltak. A bábák
speciális gyógyfüveket, olajokat használtak, amelyeknek nemegyszer varázserőt
tulajdonítottak.Innen ered az a tény is, hogy a bábák sokszor estek a a boszorkányűzés
áldozatául, az egyház betiltotta sok olyan gyógynövényt tartalmazó szer használatát, ami a
méhösszehúzódást erősítette. Néha szenteltvizet is használtak, ebbe áztattak papírosokat,
amire imák, szentszövegek voltak felírva, az anya és a magzat megsegítésére. Ezzel itatták a
vajúdó asszonyt, a szülés felgyorsulásának, könnyűlésének reményében.

4
A 18. században számos szülést segítő eszköz, fogás vált honossá, egyre több olyan
megfigyelés jelent meg miszerint a szájból szájba történő lélegeztetés segíthet a halottnak
vélt emberek újraélsztésében, ugyanakkor próbálkoztak a fej, száj, mellkas fokhagymás,
hagymás vagy más erős aromájú anyaggal való kenegetésével, a légzés beindítás
reményében.

A hazai szülészet és bába-ellátottság a 18. század közepétől, a felvilágosodás egészségügyi

reformtörekvéseinek hatására nagy változásokon ment keresztül. Magyarországon és így
Erdélyben Mária Teréziavolt az első, aki az 1770-ben kiadott átfogó egészségügyi rendelete
(Generale Normativum in Re Sanitatis) alapján kötelező érvénnyel szabályozta a bábák
munkakörét. Mária Terézia, majd őt követően fia, II. József a közegészségügy javítását
szorgalmazó rendeleteiben kötelezővé tette a bábák oktatását, munkájuk időszakonkénti
orvos általi ellenőrzését.A jogszabályok értelmében csak vizsgával rendelkező bábák
tevékenykedhettek hivatalosan, ennek ellenére a tudatlanság és ismeretek hiányossága
miatt a 20. századig magas maradt az anya és csecsemőhalandóság. Ennek felismerése
ösztönözte a bábák külön tanítását és a terhesgondozásban a bábatanfolyamokon külön
tananyagként oktatták a rendellenes szülésekkel kapcsolatos teendőket. Szorgalmazták,
hogy a tartás, fekvésrendelleneségek felismerése esetén a bába haladék nélkül orvost vagy
esetleg egy másik bábát vagy sebészmestert hívjon segítségül.

1818-ban Fodor Gerzson a következéket írja:

“Sebes kézzel bába a’szülőhöz ne nyulj,

Aztán etzettel és szappannal tisztulj.
Ha ragadós sebe vagyon te szülődnek,
Tarts olaj, vaj, vagy zsir kenetet kezednek.
Szülés után lugot, hamut és szappant kenj
Kezedre, más szülő Asszonyhoz akkor menj.”

[Az egészség fentartásáról való rendszabások (diaetetika), az oskolák számára készítette

Zsoldos János orvosdoktor, versekbe foglalta Fodor G. Sáros-Patak, 1818]

Ez azért is érdekes, mert a szakirodalom Semmelweist tartja az elsőnek, aki felismerte a

tisztaság, fertőtlenítés fontosságát, azonban ez a vers abban az évben íródott, amikor ‘’az
anyák megmentője’’ született. Ez mit sem csorbít Semmelwiesnagyságán, aki a logikus
gondolkodás és megfigyelés alapján jutottt arra a következtetésre, hogy a gyermekágyi
lázban elhúnyt asszonyok ugyanabban a betegségben szenvedtek, mint kollégája, aki
véletlenül, boncolás során vágta meg a kezét. Ennek a felismerésnek az
eredményeképpen1847. októberében kötelezővé teszi az egyes betegek vizsgálata közötti
klóros kézmosást is, aminek köszönhetően 1848-ra a gyermekágyi lázban elhaltak aránya az
orvosok szülészeti osztályán kisebb lesz, mint a bábákén. Semmelweis ezzel a felismerésével
és az általa bevezetett prevencióval évekkel megelőzte saját kora ismereteit, emiattkollégái
széleskörben elutasították elveit, mivel sajnos a korabeli orvostársadalomrangján aluli
sértésként könyvelte el felfedezését, és azt a felkérést, hogy kezet mossanak a betegvizsgálat
5
előtt. Átélte mindazok drámáját, akik előbb találtak rá egy eszmére, minthogy koruk
különösebb akadályok nélkül megértse és elfogadja azt. Bár az ő felismerése csupán
empírikus adatokra támaszkodott, ennek ellenére a fertőzéssel és annak
megakadályozásával kapcsolatban olyan elveket fogalmazott meg, amelyek jelentőségét
világszerte csak egy jó évtized múlva,Louis Pasteur majd Robert Koch bakteriológiai
kutatásait követően ismerték fel, a gyakorlatban pedig csak az antiszepszis atyjának tartott
Joseph Lister antiszeptikus műtétvezetési gyakorlatának kialakítása során, 1867 után kezdték
alkalmazni.

1780-ban Francois Chassier ajánlotta elsőként az oxigén használatát az újszülött

élesztésében, azonban további 70 évnek kellett elteni, amíg rutinszerúen kezdték alkalmazni,
1891-ben Bonnaire az első, aki közzé teszi tapasztalatait a koraszülötteknél alkalmazott
oxigén hasznosságával kapcsolatban. Az első inkubátorok a 19 században váltak
használatossá, (első leírás Jean-Louis-Paul Denucé nevéhez fűződik -1857) ami egy olyan
kettős falú cink kádból állt, amelynek a falai közötti tér fel volt töltve meleg
vízzel,amimelegen tartotta azújszülöttet. Felismerték, hogy az újszülött lehülésének
megakadályozása nagymértékben növeli annak túlélési esélyeit.A XIX század végén, XX
század elején az USA-ban elterjedtek az ún bébi kiállítások, amelyeket inkubátorban
mutattak be a nagyérdeműnek egy-egy nagyobb vásár színterén, mintegy népszerűsítve a
koraszülött ellátást.

AXIX. század végén kezdett elterjedni a kórházi szülés mellett a gyermekkórházak kialakulása
is, ami a neonatológia fejlődésére is kihatott, így pl: 1861-ben írjaleWJ Little a cerebralis
paralízis tüneteit, 1879-ben Credé bevezeti az oldott ezüst nitrátot az ophtalmia neonatorum
kezelésére, 1888-ban Fallot leírja a róla elnevezett szívmalformációt, stb.

Az újszülöttélestésben is számos az újszülött életben tartását célzó próbálkozás látott

napvilágot. A legtöbb módszer mára idejét múlta, mivel vagy károsnak bizonyult, vagy
hatástalannak. Ilyen pl az 1871-ben Schultze által leírt módszer, amit hosszú ideig
alkalmaztak. Ez abban állt, hogy az újszülöttet vállánál fogva függőleges helyzetből a
reszuszcitáló feje fölé lendítették, mintegy összenyomva ezzel a mellkast, amivel lélegzésre
próbálták bírni a csecsemőt. Prochownich módszere ugyancsak a mellkas összepréselésén
alapult. Emellett más próbálkozások közé sorolhatjuk a karok le-fel mozgatását (Sylvester), a
nyelv ritmusos húzogatását (Laborde), mellkas, száj, torok csiklandozását, ingerlését,
rákiabálást, rázást, végbélnyílás tágítását, váltott hideg-meleg vízbe való mártogatást,
dörzsölést, erőteljes paskolást, pofozást, szúrkálást, brandy párlat szagoltatását, dohányfüst
felfújását a végbélbe, stb. Ezek mindamellet, hogy drasztikus módszerek voltak, teljesen
hatástalanoknak bizonyultak, sőt sok esetben károsnak, manapság szigorúan tilos az
alkalmazásuk. 1879-ben az “aerophone pulmonaire”(J alakú csőre szerelt gumi tömlő)
segítségével Gairal pozitív nyomáson lélegeztett az élesztés során. AG Bell 1889-ben leír egy
negatív nyomású lélegeztetőt. 1914-ben Von Reus a CPAP-ot, mint újszülött reszuszcitaciós
módszert írja le. 1928-ban Henderson, majd Flagg ajánlja a maszkos illetve endotrachealis
intubación keresztül végzett pozitív nyomású lélegeztetést – ez a módszer már nagyon
6
hasonlít a napjainkban használtakhoz. 1949-ben Hees és Lundeen hangsúlyozza a koraszülés
késleltetését, opioidok, scopolamine, barbiturátok elkerülését szülés előtt, előírják a
koraszülött minimális, kíméletes kezelésést, bánásmódját.

A 20.század alatt az orvostudomány általában, de a 60-as évek után minden addiginál

látványosabban fejlődött a neonatológia. Ennek köszönhetően ma már a 22-23 terhességi
hétre született, 500 g-nál kisebb vagy súlyos betegségben szenvedő újszülöttek maradnak jó
eséllyel életben és ez a határ egyre bővül. Ennek alapfeltétele, hogy a neonatológia egyike
azoknak a szakterületeknek a medicinában, ami a technológia vívmányait maximálisan
kihasználja. Napjaink neonatális intenzív terápiája elképzelhetetlen high-tech lélegeztető
gépek, inkubátorok, monitorok, infúziós készülékek és jól képzett lelkes személyzet nélkül.

Az újszülöttellátás másik pólusa, az egészséges újszülött ápolása, ami a hosszú történelem

folyamán szintén sokat fejlődött, babonák és empírikus medicina majd a túltechnologizált,
elembertelenített ápolás maga mögött hagyásával hatalmas vargabetűvel visszatérni látszik
az egyszerű, logikus, minimálisan invazív hozzáálláshoz. Ennek ellenére, népi szokások vagy a
nagyfokú tehetetlenség miatt meghonosult praktikák életben maradtak.

“Régebben, mikor egy lány eladósorba került, számos élménye, megfigyelése lehetett a
terhességről, szülésről, szoptatásról. Testvért, rokongyereket gyakran dajkálhatott, kellett is
dajkálnia. Napjainkra a társadalom hagyományos közösségei egyre inkább felbomlanak.
Megszakadnak azok a szálak, amelyek mentén az élettapasztalatok tovább adódtak. A mai
nukleáris családokban sok lány nő föl úgy, hogy újszülöttet még sose látott, csecsemőt is
inkább csak az utcán, babakocsiban tolva. Az urbanizáció és az iparosodás gyökerestől
alakította át az emberek életét, legszembetűnőbben a nőkét. A preindusztrális
társadalmakban a munka és anyaság egységben maradhatott a nő életében. A modern
értelemben vett „dolgozó nő” szerepei azonban elválnak. Régen a társadalmi tudás
generációról generációra öröklődött. Ahogy a fiúk megtanulták apáiktól a földműves- vagy
iparosmesterséget, úgy a lányok anyjuktól, nénjüktől (a házi munkák mellett) az anyaság
„tudományát”.

“A mai kismamák csecsemőgondozási szakkönyveket forgatnak, szüléselőkészítő tanfolyamra

járnak. Generációk szemléletét, beállítódását határozza meg tehát, hogy milyen tanácsokat,
útravalót kapnak a „szakemberektől”, az egészségügyi intézményektől. A századfordulótól
kezdve mostanáig Magyarországon megjelent csecsemőgondozási irodalom túlnyomó
többsége a „szigorúság” és „következetesség” elvét ajánlja a szülőknek a nevelésben, már
rögtön a gyermek világrajöttekor. Újabban azonban van egy másik irányzat is, amely
megengedi, sőt tanácsolja, hogy az anya nyugodtan elégítse ki a baba igényeit, s hallgasson a
szívére, ösztöneire. A csecsemőgondozásnak ez az „új”, „modern” irányzata valójában az
asszonyok évezredes tudását eleveníti és szabadítja föl. Mindezek a dilemmák, jelenségek
sűrítetten nyilvánulnak meg egy kiemelt életszakaszban: a szoptatás idején.”” –írja Balogh
Anna Az anyatej: lelki méz? Csecsemőgondozás a régi magyar falusi életben Összehasonlító
gondolatok – pszichológusszemmel-című minkájában. Itt dióhéjban találkozunk mindazokkal

7
a változásokkal, amik befolyásolták a csecsemőgondozást. A régi korokban a nő szerepe a
család, a ház körüli teendők, a gyermeknevelés terén merült ki, a modern családban már
nem annira különválasztott a két szülő szerepe. A régi korokban a vallásos hiedelmeknek,
vagy babonáknak volt nagy szerepük, manapság viszont sokszor a divat szól bele az
“ösztöneinkbe”. Pl. a népi hiedelem szerint az újszülöttet csak akkor szoptatták meg, amikor
már keresztény volt, mert “pogányt nem szoptatunk”, ezért igyekeztek mielőbb
megkeresztelni az új jövevényt, a múlt század elején viszont ú.n. tudományosan nem adtak
semmit enni a 24 vagy akár 48 óránál fiatalabb újszülöttnek, hogy “kipihenje a születés
fáradalmait” anya és gyermek. Ma már kimutatták, hogy a késleltetett táplálás
hypoglycaemiához, kiszáradáshoz, kóros besárguláshoz, stb vezethet, a csecsemőt születés
után mielőbb mellre kell tenni. Ugyanilyen tévhit az is, hogy a gyermek lábát kinyújtva,
szorosan összekötik, hogy a “ne legyen görbe a lába”. Ez viszont a csípődysplázia
kialakulásának, vagy fokozódásának a melegágya, mint ismeretes a csecsemő lábait nem
szabad leszorítani, teret kell hagyni a mozgásra, a terpesz pedig kedvez a dyspláziás csípő
normális fejlődésének. A modernkori medicina egyik tévedése, vagy inkább túlzása volt és
még napjainkban is néhol előfordul a szülés, csecsemégondozás erőltetett elkórháziasítása.
Noha a kórházi szülés, újszülöttellátás biztonságosabbá tette az eseményt, sok esetben
indokolatlanul távol tartják az anyát az újszülöttől, túl gépiessé vált az ápolás. A modern
neonatológia egyik mérföldköve annak felismerése, hogy a beteg és vagy nagyon kissúlyú
újszülött ápolásában is jobb eredmények érhetők el, ha az anyát, a szülőket bevonjuk az
ápolásba. A szigorú szabályok szerint nevelt, “jó modorra szoktatott” csecsemő példájától,
aki csak meghatározott időközönként, meghatározott mennyiséget szophatott, ma
eljutottunk az igény szerinti, a csecsemő egyéniségét figyelembe vevő ápolásig. A múlt
század elején a csecsemő hozzátáplálását minél előbb szorgalmazták, már 6 hetes kor körül
el kezdték adni a gyümölcsöt, időközben kimutatták, hogy az 5 hónaposnál fiatalabb
csecsemő reflexszerűen kilök minden szolid tárgyat (táplálékot), ami a nyelvére kerül, nem
beszélve az enzimek “éretlenségéről”, ami megakadályozza, hogy a lenyelt, nem tej alapú
táplálékot feldolgozza. A tápszergyártók és a női emancipáció karöltve ugyancsak a múlt
század elején azt a tévhitet terjesztették el az anyák körében, hogy az anyatej nem annyira
fontos, a tápszeren felnőtt csecsemő a reklámokon szép, kövér, egészséges képe, meg a
velejáró vélt kellemetlenségek miatt sok anya váltott mesterséges táplálásra. Még manapság
is nehéz kampánymunka az édesanyák meggyőzése arról, hogy képesek táplálni saját
gyermeküket és, hogy az anyatejes táplálásnak összehasonlíthatlan előnyei vannak a
mesterséges táplálással szemben. Ezt szolgálja a rooming-in rendszer és a bababarát
kórházak kialakulása. Ezekben a kórházakban az újszülött az édesanyával egy szobában
tartózkodik, a megfelelőképen felkészült személyzet pedig az anyatejes táplálást
szorgalmazza, megadva minden támogatást és információt a kezdő anyának.

A modern neonatológia hangsúlyt fektet a pszichoszenzoriális stimulálásra, a

stresszmentesítésre, fájdalomcsillapításra, korai fejlesztésre. Mindezek a neonatológia
kezdetekor mellékesnek számítottak, úgy tartották, hogy az újszülött fájdalomérzéke pl nem
annyira fejlett – mivel nem tudott jelezni – és ennek értelmében nem is tartották fontosnak

8
a fájdalomcsillapítást. Ma már a fájdalomcsillapítás szerves része az újszülött intenzív
terápiának. Koraszülöttek és intenzív terápián ápolt újszülöttek későbbi fejlődésében
igencsak fontos szerepet kap a multidiszciplináris csapatmunka, ahol neonatológustól,
szemésztől, gyermekneurológustól, gyermekgyógyászig valamint nem utolsósorban
gyógytornászig és gyógypedagógusig mindenkinek aktívan ki kell vennie a részét az újonnan
kialakult helyzetekben, ami a valamikor neonatalis intenzív terápián kezelt gyermek és
később felnőtt életminőségét hatékonyan javítja. Hiábavaló egy olyan fejlett neonatális
ellátás, aminek nincs visszhangja és folytatása a gyermekgyógyászati klinikákon.

SCREENING A NEONATOLÓGIÁBAN

Bizonyos betegségek megelőzése, vagy idejében való kezelésében fontos szerepe van a
szűrővizsgálatoknak, amelyek célja a klinikai megnyilvánulás előtt felismerni az illető
kórképet. Szűrővizsgálatot azon esetekben érdemes tervezni, ha a keresett
betegségelőfordulása relatív gyakori, megfelelően szenzitív és specifikusszűrőmódszer áll
rendelkezésünkre és a betegség kiszűrésének terápiáskonzekvenciái vannak.

A WHO kritériumai populációs szintű szűrővizsgálatokra a következőek:

 A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma ?

 Rendelkezésre áll hatékony terápia ?
 A további diagnózishoz és kezeléshez szükséges módszerek elérhetőek ?
 A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus szakasza ?
 Rendelkezésre áll hatékony szűrőmódszer ?
 A szűrőrendszer a lakosság, kiváltképpen a high risk csoportok számára elfogadható ?
 A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert?
 Létezik egy általános protokoll a további kezelésre, obszervációra ?
 A szűrés költségei elfogadhatóak ?
 Korai diagnózis és kezelés a prognózist javítja ?

Bármilyen fejlett és részletes legyen az intrauterin utánkövetés, az újszülött

világrajövetelekor fontos szerepet kapnak a szűrővizsgálatok, éspedig:

a) teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlődési rendellenességek szűrésére:

ilyenkor figyelünk a minor és major anomáliálra, szervekre lokalizált vagy egész
szervezetet érintő genetikai szindromákra. Ennek eszközei a klinikai vizsgálat mellett
az ultrahangos vizsgálat és a pre-, postductalis pulzoximetria 24 életóránál idősebb
újszülöttben (leírás 3-as Ábra).
b) testtömeg, testhossz, fej/mell-körfogat mérése és a hazai standardok szerinti
értékelése,amely segítségével az újszülöttet már születése pillanatában a neki
megfelelő alacsony, vagy nagyobb rizikótényezővel rendelkező csoportba sorolhatunk
c) ideggyógyászati vizsgálat, főleg intenzív terápián kezelt újszülötteknél, de valamennyi
újszülött esetében fontos a tónus, reflex-tevékenység, reaktivitás vizsgálata,
szimmetricitása
9
 d) csípőficam/dysplazia szűrése, Ortolani és Barlow teszt elvégzésével hazamenetelkor,
6 hetes korban ezt kiegészíti a csípőizület ultrahangos vizsgálata (2-es Ábra)
e) érzékszervek működésének vizsgálata:
i. hallás vizsgálata (otoakusztikus emisszió módszerével, vagy ennek
sikertelensége esetén ABR (auditory brainstem response)
vizsgálatával)
ii. látás vizsgálata (vörös visszfény, pupilla-reakció, látásmagatartás),
különös tekintettel a koraszülöttek retinopátiájának vizsgálatára
f) veleszületett anyagcsere betegségek szűrése (nálunk: phenylketonuria (PKU),
hypotyreosis, cisztás fibrúzis, más EU-s országokban: galactosaemia, hypothyreosis,
biotinidáz hiány, phenylketonuria, de lehetőség van további kb 50 anyagcsere
betegség szűrésére rizikófaktorok esetén)

A szűrővizsgálat időpontja helyi protokoll függő. Anyagcsere

betegségek szűrésében fontos tényező a megfelelő
mennyiségű (min 60ml) enteralisan bevitt tejtáplálék
jelenléte, emiatt általában a 48-72 életórát betöltött, tejjel
táplált újszülöttnél végzik.

A szűréshez szűrőpapírra levett pár csepp vérmintára van

1Ábra Vérminta szűrőpapírra
szükség, amit beszárítanak, sorszámmal ellátnak és egy
központi laboregységhez küldenek, ahol pl a PKU esetében ún Güthrie módszerrel vizsgálják
a mintákat, aminek a lényege, hogy a bacillus Subtilis csak fenilalanin tartalmú táptalajon nő.
Ha az újszülött a 32. gesztációs hét előtt született, a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs
időre korrigált szűrési időpontban meg kell ismételni. Ha a koraszülött
transzfúzióra/vércserére vagy parenterális táplálásra szorul, az arra megadott szabályok
szerint kell eljárni: Ha az újszülöttnél 48 órás életkora előtt transzfúzió/vércsere vagy
parenterális táplálás alkalmazására kerül sor, a vérmintát még a kezelés megkezdése előtt le
kell venni. Parenterális táplálás esetén ismételt vérvétel szükséges 2 hetes életkorban;
transzfúzió/vércsere estében 2 hetes és 60 (galaktozémia) napos életkorban.

A csípőszűrés azért lényeges, mert a diszplázia nem ad

olyan jól látható tüneteket, mint a csípőficam, ezért
nagyobb gyakorlat szükséges kiszűréséhez. A korai kezelés
megkezdése itt is igen fontos, mivel 3-4 hónapos korig a
csípőízület igen rugalmas, a kezelésre rendkívül jól reagál.

2Ábra Ortolani-Barlow módszer-lényege

a combcsontfej kibillentése/visszazökkentése az ízvápába

10
 3Ábra Pre-postductalis pulzoximetria, főleg a cianogén víciumokat segít kiszűrni preklinikai stádiumban. Lényege, hogy a
ductus arteriosus 24 óra után az érett újszülöttek több, mint 90%-ánál elzáródik, így a ductus dependens víciumok
pulzoximetria során pozitív eredményt produkálnak. Gyanú esetén a végső diagnózist echocardiogrammal lehet felállítani.

4Ábra Otoakusztikus emisszió (balra) és agytörzsi reakció mérése újszülöttnél

11
2.Újszülöttkor szakaszai. Áttérés az intrauterin életről az extrauterin
életre. Fiziológiás extrauterin adaptáció

Általános tudnivalók az újszülöttkorról

Újszülöttkor: születés utáni első 28 nap – ebből az első 7 nap a korai , míg 8-28 nap a késői
újszülöttkor

1. Meghatározások:

A normál humán gesztációs kor (vârstă de gestaţie) 280 nap azaz 40 hét, az utolsó
menstruációs ciklus első napjától számítva. A gesztációs idő meghatározása több módszer
segítségével lehetséges:

- ultrahang segítségével (csak az első 12 hétben pontos),

- ha a terhes nem volt ultrahang vizsgálaton és előfordul, hogy az utolsó menstruácó

időpontja sem biztos, akkor az újszülött fizikális és neurológiai jellegzetességeinek
figyelembevételével.

A fizikális jellegek felmérésénél a testsúlyt, testhosszat, fejkörfogatot, talpredőket,

emlőbimbókat, hajzatot, fülkagylót, bőrt, genitáliát vizsgáljuk, míg a neurológiai érést a
testtartás, a kéz alkarra való flexiója, az alkar flexiós helyzetbe való viszatérése, popliteális
szög nagysága, a “sál”tünet,”sarok-fül”tünet alapján mérjük fel. Ilyen gesztációs kort felmérő
világszerte elterjedt és elismert pontrendszerek: Ballard, Dubowitz, Finnström skála.

Finnström féle egyszerű maturáció skála

Érték 1 2 3 4

Emlő mirigy
< 5 mm 5 – 10 mm > 10 mm
nagysága

Bimbó fromált, udvar Kiemelkedő bimbó

emlőbimbó nincs
látható és bimbóudvar

Átlátszó, Számos véna, Nagyobb erek Kevés, főleg nagy

Bőr opacitás Vénák és elágazásaik
venula, finom erezettség láthatók erek láthatók

Pelyhes, jól defíniált,

haj Finom, vékony, törékeny
egyéni jellegek

Fülkagyló porc nincs az antitragusban antitragusban antihelixben Helixben is

Meghaladják az
körmök Nem érik el az ujjbegyet ujjbegy
ujjbegyet

talpredők nincs Elüső harmad Elülső 2/3 Teljes talpon

12
összpontszám:

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23

Gesztációs kor (napok):

191 198 204 211 217 224 230 237 243 250 256 263 269
276 282 289 295

Gesztációs kor (hetek):

27+ 28+ 29 30 31 32 33 34 35- 36- 36½ 37½ 38½

39½40+ 41+ 42+

Az újszülött csoportosítása több szempontból történik, mégpedig azért, mert az egyes

csoportokba tartozó újszülöttekre különböző adaptációs séma jellemző, amelyek alapján
továbbá különböző rizikó csoportba soroljuk, ami igen jelentős szempont az újszülött
állapotának követésében.

A gesztációs kor szerint az újszülöttet 3 csoportba sorolhatjuk:

a. koraszülött (prematurus):gesztációs kora kevesebb mint 37 hét

b. időre született(érett-maturus) újszülött: gesztációs kora 37-42 hét

c. túlhordott (postmaturus) újszülött: gesztációs kora 42 hétnél több

Az újszülött fejlődési indexe(indice ponderal, IP): a születési súly és testhossz aránya.

IP =(SzS/TH3)x100.

Időre született, érett újszülöttnél az IP 2,3-3 között van, koraszülöttnél pedig 2-2,3. Ez az
index jelentőségét veszti szimmetrikus intrauterin sorvadt újszülötteknél, akiknek úgy a
súlya, mint a testhossza is kevesebb, mint az eutrófiás magzatokénak, ilyenkor az index
normális értkek között mozoghat, annak ellenére, hogy az újszülött hosszas stresszhatásnak
volt kitéve magzati életkorban, amely a magas rizikó faktoros csoportba helyezi.

A születési súly és gesztációs kor szerint az újszülöttet a következőképpen csoportosíthatjuk:

1. A gesztációs kornak megfelelő sűlyú újszülött (AGA-appropriate for

gestational age)

2. A gesztációs korhoz viszonyítva kis súlyú újszülött (SGA-small for

gestational age)

3. A gesztációs korhoz viszonyítva nagy súlyú újszülött (LGA- large for

gestational age)

13
A fejlődési indexnél sokkal hűbb képet kapunk a súly és a terhességi kor közötti
összefüggésről a Lubchenko féle intrauterin növekedési görbe alapján. A görbén eutrófiásnak
számítanak azok az újszülöttek, akik egyazon korosztályon belül a 10 és a 90percentilis között
helyezkednek el, SGA-nak a 10% alattiakat, LGA-nak a 90% fölöttieket nevezzük.

Áttérés az intrauterin életről az extrauterin életre. Fiziológiás adaptáció

A magzati keringés vagy foetoplacentaris keringés lényegesen különbözik a felnőtt típusú

keringéstől. Ezt az állapotot annak tudhatjuk be, hogy a magzat tüdeje nem működik, mint
gázcserét ellátó szerv, így a kis vérkör sem működik, a magzat egész gázcseréjét,
tápanyagellátását és anyagcsere végtermékeinek eltávolítását az anyai szervezet látja el a
méhlepényen (placenta) keresztül. A méhlepényt a magzattal a köldökzsinór köti össze. A
magzati keringést a magzat szívműködése tartja fenn.

A méhlepényen átáramló anyai és magzati vér egymástól szigorúan elkülönített rendszerben

áramlik, és a két vér közötti anyagkicserélődés többszörös elválasztó-szűrő rendszeren
(materno-placentáris, placento-foetalis) keresztül valósul meg. Erre azért van feltétlen
szükség, mivel az anya és a magzat genetikailag önálló egyedek, (vércsoportok, szöveti
antigének stb.) és a megfelelő elhatárolódás hiánya esetleg mindkét félre nézve tragikus
következményekkel járhat. Ez bizonyos kóros körülmények között be is következhet, pl Rh
izoimmunizáció esetén, amikor a magzati vörösvértesteken levő Rh antigén az anyai
szervezetbe jutva azt ant Rh-ellentestek kifejlesztésére készteti, amelyek azután a magzat
vörösvértestjeinek a szétesését (lízisét) eredményezik.

A köldökzsinór a magzatot a méhlepénnyel összekötő, Wharton kocsonyában spirális

lefutású ereket tartalmazó, 55–60 cm hosszú köteg. A magzatot és a méhlepényt összekötő
három nagy ér fut benne: két artéria és egy véna:az artériák itt - összetételt tekintve -
"vénás", míg a véna "artériás" vért szállít, mivel a placentából a köldökvénán keresztül
szállítódik a vér a magzat felé, a magzatból kiürülő “salakanyagot” viszont a placenta
irányába az artériák viszik. Az artéria és a véna (visszér) elnevezést mindig a véráram szívhez
viszonyított irányához, és nem a szállított vér összetételéhez alkalmazzuk. (A kettő csak a
születés utáni nagyvérköri keringésnél esik egybe, de a kisvérkörre ott sem érvényes). A
köldökzsinór kötőszöveti állományának saját vérellátása nincs, hajszálereket nem tartalmaz.
A köldökzsinór két artériája (arteria umbilicalis) a magzati belső csípőverőerekből (arteria
iliaca interna) ered. A köldökzsinóron keresztül a méhlepény magzati bolyhaiban egészen
hajszálerekig elágazódik. A benne lévő vér itt - a bolyhok határrétegein keresztül -
salakanyagait leadja, ugyanakkor az anyai vérből oxigént és tápanyagokat vesz fel. Az
oxigénhatékony felvételében szerepet játszik az, hogy a magzati vörösvértestekben levő ún.
foetalis hemoglobin oxigén kötő képessége (oxigén iránti affinitása) nagyobb, mint a
felnőttkori vérfestéké. Az így felfrissült oxigéndús vér a köldökvénán (Vena Umbilicalis)
áramlik vissza a magzatba. Itt mintegy fele-fele arányban két irányba áramlik: az egyik fele a
májkapu vénához (Vena Portae) vezetődve a máj állományába kerül, és ezen átszűrődve,
14
közvetve, a vér másik fele egy elkerülő vezetéken (Ductus Venosus; Arrantius-féle vezeték)
közvetlenül az alsó fő visszérbe (Vena Cava Inferior) ömlik. (Az oxigénben legdúsabb vért
tehát a máj kapja.) A Vena Cava Inferiorvére a jobb pitvarba ömlik, itt azonban áramlástani
okokból nem igen keveredik a felső nagy visszér (Vena Cava Superior) vérével, hanem az
akkor még nyitott pitvarok közötti sövény nyílásán (Foramen Ovale) átáramlik a bal pitvarba,
majd onnan a bal kamrába. A bal kamrából így viszonylag oxigéndús vér pumpálódik a
főverőér (Aorta) kezdeti szakaszába. Az Aorta ívének végénél azonban a jobb kamrából eredő
tüdőverőértörzsből (Truncus pulmonalis) leágazó jobb tüdőverőér (Arteria pulmonalis
dextra) és az Aorta között ismét fontos összeköttetés, a Ductus Arteriosus található, ahol a
jobb kamrából kipumpált vér is a véráramhoz csatlakozik, és a vér keveredése teljessé válik.
Az addig eredő artériák (szívkoszorúerek, Aorta ívének fejhez és jobb felső végtaghoz futó
ágai) még viszonylag friss vért kapnak. A legmostohább az ettől lentebb lévő részek ellátása!

A fentiekből következik, hogy az egykörös vérellátás valamennyi területen változó

mértékben kevert vérrel látja el a szerveket és testrészeket. A vér "frissességének"
oxigéntelítettségének ez a különbözősége a magzat, majd az újszülött testarányaiban és
szerveinek, testrészeinek fejlettségében is kifejezésre jut. A legjobb vérellátású máj a magzati
korban a vérképzésben is alapvető szerepet játszik (számos egyéb funkciója mellett), a fej és
az agy viszonylag jó ellátottsága az agy fejlődéséhez elengedhetetlen, a jobb ellátottság a fej
és a felső végtagok relatív fejlettségében is kifejezésre jut.

Születéskor és ezt követően az újszülött rendkívüli adaptációs perióduson megy keresztül,

ami az extrauterin élethez való alkalmazkodást eredményezi. Ez megmutatkozik elsősorban a
légző és keringő rendszeren, de valamennyi szervnek alkalmazkodnia kell a placenta
kiiktatásával járó új feltételekhez:

Légzés: Már a magzat is végez ciklikus légző mozgásokat, ezek kis amplitudójúak, szerepük a
tüdőfolyadék visszatartása és ez által a tüdőnövekedés elősegítése. Az I-es típusú
pneumocyták termelik a tüdőfolyadékot, amely kifele áramlik az amniális térbe, részt vesz a
magzatvíz kialakításában, a magzati vizelettel együtt. Hormonváltozások hatására a
terhesség utolsó trimeszterében a tüdőfolyadék drasztikusan kezd csökkenni, mintegy
felkészül a magzat az extrauterin életre. Természetes szüléskor a magzat áthaladva a szülő
utakon, mellkasában +30 - +60 H2Ocm pozitív nyomás alakul ki, ami a megszületés
pillanatában csaknem nullára csökken. Ekkor a rugalmas mellkasfal mozgása és a rekesz
erőteljes összehúzódása növekvő negatív mellkasi nyomást hoz létre (-20 - -60 H2Ocm), ami
levegőt szív a tüdőkbe. Az első légvételek térfogata 3-5-szöröse a későbbi normál légzés
volumennek (15-18 ml). Ez idő alatt a tüdők léghólyagocskái légtelődnek, az alveolusok
felszíne stabilizálódik, a fennmaradt tüdőfolyadék felszívódik, kialakul a funkcionális
reziduális kapacitás. A szülést követő 1-11/2 perc múlva a légzés már ritmusos a kielégítő
gázcserét a rekeszlégzés biztosítja. A légzésszám 35-60/perc. A megszületés utáni első 10
percben jól adaptálódó újszülöttnél keringő vér Hb oxigén szaturációja a magzati 60% körüli
értékről 90% feletti értékre emelkedik.

15
A légzőközpont elsődleges ingere a lepényi keringés megszűnésével kialakuló hypoxia és
hypercapnia, melyek a centrális kemoreceptorok utján hatnak. De fontos a bőr receptoraira
ható tactilis, fájdalom és hideg inger is, valamint a baroreceptorok útján ható köldökzsinór
leszorítás.

Az újszülött jellemző anatómiai viszonyai sajátosan befolyásolják légzését. Orrürege kicsi,

melléküregei fejletlenek, szájürege alacsony, nyelve relatíve nagy, elfoglalja az oropharynx
nagy részét. A gégefedő nagy, puha, magasabban helyezkedik el a pharynxban, érintkezik a
lágy szájpaddal és nagy nyelvvel. A gége tölcsér alakú, magasan helyezkedik el, a hangrés és
subglottis szűk, a nyálkahártyák duzzadásra hajlamosak. Mindezek következménye, hogy az
újszülött obligát orrlégző. A mellkas széles, a bordák lefutása csaknem vízszintes, a
bordacsontok puhák, a mellkasi statika instabil, ezért a légzés rekeszi, vagy hasi jellegű. A
légvételek mélysége és ritmusa normálisan is szakaszosan változó.

Szívműködés és keringés. A légzés megindulásával megváltoznak a keringési szervekben a

nyomásviszonyok, megszűnik a magzati életre jellemző keringés. Csökken a tüdő arteriolák
ellenállása, megnyílnak az alveolusokat körülvevő, eddig szűk hajszálerek, beindul a
tüdőkeringés. A légzés révén a tüdőkben nő a vér oxigén telítettsége, ez által a sajátosan
oxigén érzékeny ductus arteriosus (foetalis shunt) záródik. A tüdőkeringés beindulásával nő a
tüdőből a bal pitvarba áramló vér mennyisége, ami növeli a bal pitvari nyomást, e miatt
funkcionálisan záródik a foramen ovale (foetalis shunt). (mindezek teljes anatómiai
összezáródásához bizonyos idő szükséges), nő a nyomás a nagyvérkörben, csökken a
kisvérkörben a tüdőerek ellazulása következtében.

Az újszülött szívfrekvenciája átlagosan 120-140/perc. Szisztolés vérnyomása 60-80 Hgmm,

diasztolés vérnyomása 40-60 Hgmm. A vénás nyomás 3-5 vízcm. A keringő vérmennyiség
valamivel kevesebb, mint a testsúly 10%-a. A keringő vérmennyiséget jelentősen befolyásolja
a köldökellátás ideje, általában 80-90ml/testsúlykg.

Hőszabályozás: A megszületéssel megszűnik az uterus által biztosított állandó, egyenletes,

semleges környezeti hőmérséklet. Ez után a levegő hőmérséklete, páratartalma, légáramlás
sebessége és a környező sugárzó felületek hőmérséklete teszik próbára az újszülött
szervezetének hőszabályozó képességét.

A semleges környezeti zóna szűk, de annak alsó határán képes fokozni hőtermelését, felső
határánál, pedig fokozza a párolgásos hővesztést. Mindkét képesség születési súly és életkor
függő. Az újszülött észleli a hőmérséklet különbséget, hidegben sír, többet mozog.

A testsúly kg-ra számított nagy testfelülete, vékony bőre és subcutan zsírszövete miatt,
hőmérséklete fenntartásához több hőt termel, csökkenő környezeti hőmérsékleten viszont a
bőr ereinek összehúzásával (vasoconstrictio) gátolja a párolgásos hővesztést. A hőstabilitás
szempontjából fontos szerepet játszik a barna zsírszövet, ami érett újszülöttnél
mediastinalisan, interscapularisan és suprarenalisan helyezkedik el, hidegstresszben az itt
végbemenő fokozott anyagcsere folyamatok segítik a hőmérésklet fenntartását.

16
Koraszülöttnék nincs kialakult barna zsírszövete, emiatt is hajlamosabb lehülésre. A
hypothermia fokozza az agy oxigénszükségletét. Születéskor az újszülött nedves bőréről
fokozott a párolgásos hővesztés, hőmérséklete percenként akár 0,3 oC-al csökkenhet. Később
a rossz ápolási feltételek, elégtelen öltöztetés, a vezetéses hőveszteséget fokozhatják. Ezért
van nagy jelentősége a megfelelő szülőszobai hővédelemnek, szárazra törlésnek. Segít a
hőstabilizálásban, ha születés után az anya hasára helyezzük az újszülöttet, az anya
testmelege megelőzi a lehülést.

Az érett újszülött hőregulációja elég érett ahhoz, hogy felöltöztetve, 21-23 ºC-on ápoljuk.

Emésztőrendszer: Az első széklet ürítése születés után az első 24-48 órában jelentkezik, ezt
meconiumnak (magzatszurok) nevezzük. A magzat nyeli a magzatvizet, a meconium a
magzati bélsár, ami a várandósság 17. hetétől a magzatvízben található anyagok
emésztésével folyamatosan gyűlik a magzat vastagbelében és a 34. héten jut el a leszálló
remesébe (colon descendens). Ez az újszülött bélrendszerében termelődő magzatszurok
elpusztult sejteket, zsírnemű anyagokat, és epefestéket (bilirubin) tartalmaz, némi
bélnedvvel keverve. A meconium sötétzöld színű, majdnem fekete, rugalmas, ragacsos,
kenőcsös anyag, majdnem olyan, mint ténylegesen a szurok.

Az átmeneti széklet (scaun de tranziţie) a születés utáni 3-5 napokon ürül, vizes, zöldes,
hígabb széklet, a bélcsatorna baktériumokkal való benépesedését jelzi, ugyanis ekkor alakul
ki az egyén saját bélflórája, ami majd végigkíséri egész életén át. Az anyatejes széklet az 5-6-
ik naptól jelenik meg, anyatejes táplálás esetén, sárgás-zöldes színű, savanykás illatú,
savanyú vegyhatású, gyakorisága változó, akkor is normális, ha 2 naponta van egy széklet és
akkor is, ha naponta 5-12 van. A nyelési reflex a 34-ik gesztációs héttől van jelen. Az
emésztés megfelelő a fehérjék, szénhidrátok számára, valamivel nehezebb a zsírok
emésztése. Az újszülött számára a legkönnyebben emészthető táplálék az anyatej

.Veseműködés: Összességében éretlen születéskor, a vesefunkciók még nem tökéletesek,

első napokban kisebb a glomeruláris filtrációs ráta (GFR), mint felnőttekben és a képződött
vizelet mennyiség. Ez a funkció fokozatosan érik, de a felnőttkori értéket csak 1 éves korra
éri el. Alacsony a vese koncentráló képessége, higító képessége azonos a felnőttével. Az első
vizelet ürítése az első 24 órában jelenkezik, ezt fontos feljegyezni a kórlapra. Az újszülött
naponta körülbelül 10-20 alkalommal ürít vizeletet, ez lehet néha téglapiros a nagy
mennyiségű húgysav ürítése miatt, ugyanakkor az első napokban fiziológiásnak tekinthető az
enyhe proteinuria, glycosuria, de a bacteruria, pyuria, haematuria, leukocyturia mindig
kóros.

Vizeletürítés elmaradása, vagy szakadozott ürítése, főleg kisfiúknál fel kell hívja a figyelmet
húgyúti rendellenességre, célzott kivizsgálást igényel.

Idegrendszer: érett újszülöttben a szimmetrikus flexiós izomtónus dominál. Jelen vannak az

archaikus reflexek: Morro reflex ( 3 hó ), automatikus járás ( 6 hét ), szopó és keresési reflex (
4 hó ), fogó reflex ( 6 hó ), stb. Az érett újszülött szemei éber állapotban nyitva vannak,

17
tárgyakat fixál, fényforrást ideiglenesen követ. Hallása hirtelen, erős hangingerrel
megitélhető, mert a hang irányába néz, illetve motoros aktivitása megváltozik.

Az archaikus reflexek kiválthatósága terhességi kortól függ, koraszülöttek reflexei

gyengébbek. Az asszimetria mindig fokozott figyelmet igényel, a központi vagy perifériás
idegrendszer esetleges károsodásának lehet jele.

Az újszülöttkori reflexek nem tudatos reakciók a külvilágból érkező hatásokra az újszülött

babáknál, melyek különböző célokat szolgálnak. Némelyek a túlélést szolgálják, jó példa erre
a kereső reflex, ami segít a picinek megtalálni a mama mellét. Némely reflex valószínűleg az
emberi társadalomban való túlélést segítette a múltban, mint például a Moro-reflex. Megint
más reflexek, például a fogó reflex a mama és a baba közötti kötődést erősíti.

Moro-reflex:A baba szétlöki a karjait, kezét és ujjait kimerevíti és felsír, mintha megrémült
volna valamitől. Ezután közelebb húzza testéhez a végtagjait, mintha próbálna
belekapaszkodni valamibe. Többnyire akkor jelentkezik, amikor az újszülött feje hirtelen
helyzetet változtat, hirtelen megváltozik a hőmérséklet vagy egy erős zaj megijeszti a picit. A
Moro-reflex a baba 2 hónapos kora körül kezd megszűnni.

Keresőreflex Ha a baba arcát vagy száját megérintjük, ösztönösen abba az irányba fordul az
érintés tárgyát keresve. Ez a reflex az első időkben segíti a szoptatást, azzal, hogy segít az
újszülöttnek megtalálni a mama mellét. A keresőreflex a baba 4 hónapos kora körül kezd
eltűnni. Fogóreflex Ha hozzáérsz egy újszülött tenyeréhez, ösztönösen összezárja az ujjait és
belekapaszkodik abba, amit a tenyerébe tettél. A fogás nagyon erős, akár a saját súlyát is
képes megtartani a pici, majd minden előjel nélkül elengedi a szorítást. Általában
négyhónapos kor körül szűnik meg a fogóreflex.

Lépegető reflex Bár egy újszülött természetesen még nem képes megtartani a saját súlyát a
lábával, de ha megtartod úgy, hogy a talpa szilárd talajhoz érjen, úgy tesz, mintha járna,
egyik lábát a másik elé teszi. Ez a reflex 6 hetes kora körül eltűnik és nem is jelenik meg újra,
csak mikor már megérik a járásra.

Tónusos nyaki reflex A tónusos nyaki reflex az újszülött 1 hónapos kora körül jelenik meg és
nagyjából a negyedik hónapig marad meg. Ha az újszülött fejét oldalra fordítod, az ezen az
oldalon lévő karját kiegyenesíti, míg a másikat behajlítja. Ez a reflex valószínűleg a szem-kéz
koordináció fejlődésének az előfutára és abban is segít majd a picinek, hogy spontán
megragadjon dolgokat maga mellett. Ha nem képes kijönni magától ebből a pózból, vagy a
reflex hat hónapos kora után is megmarad, az a motoros idegek problémájára utalhat.

Gerincvelői reflex (Galant-reflex) Ha a baba gerincét végigsimítod, egész testével a simítás

irányába egyenesedik ki. A törzse előre-hátra mozog, szinte vonaglik, ha elegendő inger éri a
picit. Ez a reflex segít az újszülöttnek végigfészkelődni a szülőcsatornán, amint a hüvely
falának nyomása végigsimítja a hátát.

18
A reflex a csecsemő 4-6 hónapos koráig marad meg. Ha 6 hónapos kora után is megmarad a
gerincvelői reflex, az kóros problémákra is utalhat. A reflexet Galant-reflexnek is nevezik egy
orosz neurológus, Johann Susman Galant neve után.

Babkin-reflex A Babkin-reflex a baba mindkét tenyerén alkalmazott enyhe nyomásra adott

különböző reakciókat jelenti. Ezek lehetnek a fej elforgatása, a nyak behajlítása, a száj
kinyitása vagy akár ezek kombinációja. A koraszülöttek sokkal hajlamosabbak erre a reflexre.
Nevét egy orosz ideggyógyászról Boris Babkinról kapta.

Úszó- vagy merülő reflex Ha egy csecsemőt arccal lefelé vízbe helyezünk, elkezd úszó
mozdulatokat végezni. Ráadásul hat hónapos koráig a baba nem lélegzik be vizet a tüdejébe,
mivel egy kis bőrlebeny zárja el a légcső tetejét, így a szájába jutott vizet lenyeli.
Mindazonáltal kockázatos a babát még ebben a korban úsztatni, hiszen akár nagy
mennyiségű vizet is lenyelhet. A babaúszással érdemes várni, míg 3 éves nem lesz a pici.

Talpi reflex (Babinski-reflex) A talpi reflex a lényege, hogy a baba meghajlítja a lábfejét,
lábujjai enyhén kitekerednek, nagylábujja enyhén elemelkedik a lábfej síkjától. Ennek az az
oka, hogy ebben a korban az idei összekötetések még nem fejlődtek ki teljesen, így agy még
nem tudja teljesen átvenni a test fölötti irányítást és nem tudja megakadályozni az ilyen
spontán mozgásokat. Kóros esetben a lábfej erősen a sípcsont irányába mozdul, miközben a
nagylábujj felfelé fordul.

Here feletti izmok reflexes összehúzódása Ha a csecsemő combjának belső oldalát

végigsimítjuk, az azonos oldali here fel fog húzódni a lágyék csatornába.

19
3. Adaptációs nehézségek kórélettana. APGAR adapatációs
értékrendszer történelmi jelentősége, hiányosságai.

A postnatalis adaptációs nehézségek alapja leggyakrabban a légzés beindulásának

késlekedése, vagy elégtelensége.

Születés körüli oxigenhiányos állapot idejétől és mértékétől függően a fiziológiás adaptáció

zavart szenved, ami kihat a szervezet átállására, átmeneti, vagy permanens
szervérintettséget okozva.

Az intrauetrin hypoxia felgyorsíthatja a bélmozgást (perisztaltika), ennek eredményeképpen

meconium ürül a magzatvízbe, ( zöld vagy akár borsópürészerű magzatvíz) amit a hypoxiás
magzat/újszülött az oxigénhiány ellensúlyozása érdekében elindult erőltetett légvételekkor
leszívhat az alsó légutakba. A meconium itt elzárja a légutakat, kémiai pneumonitiszt
eredményezve, ami egy nagyon súlyos állapot, azonnali beavatkozást igényel. Meconiumos
magzatvíz jelenléte mindig egy magzati distresszt jelez, azonban nem következtethetünk
ennek súlyosságára. Ilyenkor az újszülött száj-és orrüregből eltávolítjuk a meconiumos
váladékot, majd ezt követően, ha az újszülött nem elég “élénk”, mielőbb elkezdjük a
légzéstámogatást, esetenként szükség lehet a tracheából is leszívni a meconiumot.

Oxigénhiányos állapot esetén a szervezet kompenzációs folyamatainak eredményeképpen

fennmarad a pulmonalis vasoconstrictio (szűkület) és fennmaradnak a magzati keringésre
jellemző viszonyok, shuntök, amik az extrauterin körülmények között azonban tovább
rontják az újszülött állapotát. Ilyenkor elsődleges feladat a tüdő szinten végbemenő gázcsere
helyreállítása- vagyis a megfelelő légzéstámogatás, ami javítja az oxigénellátást és ezzel
párhuzamosan a keringési adaptációt.

Az adaptációs nehézségek klinikai vonatkozásban többféleképpen is megmutatkozhatnak,

első tünet leggyakrabban a légzés beindulásának késlekedése, kapkodó, elégtelen légvételek,
apnoe, bradycardia, hypotenzio, amit általános hypotonia, reflextevékenység hiánya, vagy
renyhesége kísér.

Apgar értékelési pontrendszer

A megszületett újszülött szülőszobai ellátásának fontos része, hogy állapotát a lehető

legegyszerűbb módon minél pontosabban felmérjük, így az esetleges további ellátási
stratégiát megtervezzük. Az újszülött állapotának megítélésére hagyományosan az ún.
Apgar-féle pontérték-rendszer felelt meg. A rendszer nevét megalkotójáról, Virginia Apgar
amerikai altatóorvosnőről kapta, aki eredetileg az 1950-es években a császármetszéssel
született újszülöttek értékelésére fejlesztette ki a pontrendszert, annak felmérésére, hogy
mennyire befolyásolja az újszülött adaptációját az anya érzéstelenítésére használt gyógyszer.

20
Az Apgar-pontszám meghatározása úgy történik, hogy a megszületést követően 1 perccel öt
könnyen észlelhető viszonylag objektív élettani paramétert értékelünk 0, 1, illetve 2 ponttal,
majd a pontszámokat összegezzük.

Ezen élettani paraméterek: a szívfrekvencia, a légzés, az izomtónus, a reflexingerlékenység,

illetve az újszülött bőrszíne.

Apgar pontrendszer

Követett kritériumok 0 1 2
szín sápadt cianótikus rózsás
légzés nincs Egyenetlen, felületes Erőteljes, egyenletes/ felsír
szívfrekvencia nincs <100 >100
izomtónus lágy Enyhe flexió aktív
Válasz/grimasz nincs Enyhe grimasz Sír, köhog

Hiányzó szívműködés esetén 0, 100/perc szívfrekvencia alatt 1, 100/perc felett 2 pont a

szívműködés megítélését jelentő érték.

Hiányzó légzés 0, felületes, szabálytalan légzés 1, míg erőteljes sírás 2 pontot jelent.

Petyhüdt, tónustalan újszülött 0 pontot, gyengén behajlított végtagokkal fekvő újszülött 1,

míg aktívan mozgó 2 pontot kap.

Az orrgaratban levő váladék leszíváskor történő ingerlésre adott válasz hiánya 0, arcfintor
megjelenése 1, míg köhögés vagy tüsszentés 2 pontot jelent.

Sápadt vagy centrálisan elkékült (cianotikus) újszülött 0 pontot, csak a végtagokon észlelhető
elkékülés esetén 1, míg testszerte rózsaszín újszülött 2 pontot kap.

5 perc múlva megismételjük a felsorolt paraméterek értékelését. Az 1 perces Apgar-érték a

magzat méhen belüli állapotára utalhat, míg az 5 perces az esetleges újraélesztésre adott
választ értékeli. Hosszútávú kimenetel előrejelzésére a korai Apgar jegy nem alkalmazható,
esetleg az 5-10 percre adott érték, egyéb paraméterekkel egyetemben.

A pontokat összegezve az érték 1 és 10 pont közötti lehet. A 10-es összpontszám jelenti a

lehető legjobb állapotot. A 8-10-es Apgar-érték érett súlyú újszülött esetén azt jelenti, hogy
további beavatkozásra nincs szükség. Az 5-7 érték között az újszülött közepesen deprimált,
míg a ≤4 Apgar-értékű újszülött általában szülőszobai intenzív ellátását azonnal meg kell
kezdeni! Az Apgar pontérték NEM használható fel az újraélesztés szükségességének
megítélésére! Az Apgar pontozás általános képet ad az újszülött adaptációs képességéről és
az esetleges újraélesztésre adott válaszról, de egyebek mellett az újszülött érettségi foka
vagy az anyának adott nyugtató is befolyásolja, emiatt nem minden alacsony Apgar értéket
lehet oxigénhiányként kezelni.

21
4. Újszülöttélesztés: algoritmus, újraélesztés ABC-je

Az alábbi újraélesztési algoritmus, protokoll a 2020-ban az Amerikai Gyermek-gyógyászati

Akadémia (AAP), az Amerikai Kardiológia Társaság (AHA) és az Európai Reszuszcitációs
Társaság javaslatai alapján megrendezett nemzetközi konszenzus-konferencia (International
Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECC) and Cardiopulmonary
Reszuszcitation (CPR) Science with Treatment Reccomendations) keretében meghozott
valamint a Romániai Neonatológusok Egyesülete által elfogadott ajánlásokat követi

Újszülöttkori sajátosságok

Az újszülöttek újraélesztése, bár követi az általános reszuszcitációs ABC-t, bizonyos

tekintetben nagymértékben eltér a későbbi életkorban végzett reszuszcitációtól. Ez annak
tudható be, hogy újszülöttkorban a légzés-, illetve keringésleállás hátterében az esetek
túlnyomó többségében a kardiorespiratorikus adaptáció zavara áll, és nem valamilyen súlyos
szervi (pl szív) betegség. Emiatt a legfontosabb és leghatékonyabb beavatkozás a
lélegeztetés.

Előkészületek

Noha a megszületést követően az újszülöttek kb 10%-át kell valamilyen beavatkozással

éleszteni, nem látható mindig előre, hogy mikor lesz szükség reszuszcitációra, ezért minden
újszülött megszületéséhez biztosítani kell az élesztés személyi és tárgyi feltételeit.

Az előkészületek fontos része az anamnézis, amikor arra próbálunk válszt kapni, hogy
léteznek-e kockázati tényezők (anyai plathológia, magzati distressz jelei, többes terhesség,
koraszülöttség, stb.) Ezeket az adatokat egyrészt a szülészt vezető orvosi személyzettől,
másrészt a szülőnőtől nyerhetjük. A gyors helyzetfelmérés érdekében a szülésztől 4 kérdésre
várunk választ:

1. Mi a gesztációs kor?
2. Hány magzat van?/mi a helyi protokoll a köldökzsinór elkötést illetően?
3. Milyen a magzatvíz?
4. Léteznek-e ismert kockázati tényezők?

Ha ezek alapján veszélyhelyzetet ismerünk fel, a szülésnél teljes csapatra van szükség
(gyermekenként 3 ember). Megjegyzendő azonban, hogy kockázati tényezők jelenléte nélkül
is előfordulhat, hogy az újszülött komplex újraélesztésre szorul, ezért fontos a mindenkori
felkészültség.

22
Személyi feltételek:

Minden szülésnél jelen kell lennie legalább egy olyan személynek, aki kizárólag az újszülött
ellátásával foglalkozik, és aki képes az újraélesztést megkezdeni (többek között tud pozitív
nyomású lélegeztetést, illetve mellkaskompressziót végezni). Emellett legalább még egy
olyan személy tartózkodjon a közelben, azaz könnyen elérhetően, minden alacsony rizikójú
normál szülésnél, aki a komplex újraélesztésben (ideértve az újszülött-intubálást és a
gyógyszerek adását is) jártas, illetve legyen fizikailag is jelen akkor, ha az újraélesztés kocká-
zata nagy.

Az újszülött reszuszcitáció alapjait és gyakorlatát biztosító, rendszeresen szervezett oktatási-,

továbbképzési program nélkülözhetetlen minden olyan intézményben, ahol szülészeti
esemény történik, illetve azoknál a szolgáltatóknál, akik helyszíni sürgősségi ellátást
végeznek (mentők, ügyeleti szolgálatok).

Tárgyi feltételek (környezet és eszközök):

Ideális esetben a reszuszcitációnak erre kialakított, meleg, jól megvilágított, huzatmentes,

sima felületű újraélesztő helyen, sugárzó hőforrás alatt kell történnie, ahol az élesztéshez
szükséges eszközök hozzáférhetők. Újszülöttek ellátásához mindig a megfelelő méretű
(újszülött és koraszülött méret) eszközöket használjunk. Az összes eszköz meglétét
működőképességét és szavatosságát minden ellátás előtt ellenőrizni kell.

A megfelelő hőmérséklet biztosítása elengedhetetlen. A felnőttek számára kellemes meleg

helyiségben a ruhátlan, nedves újszülött önállóan nem képes állandó szinten tartani
testhőmérsékletét. A hővesztés megakadályozás érdekében mindig védjük a huzattól,
töröljük szárazra, majd a nedves törlő eltávolítása után előmelegített, száraz textíliával
takarjuk be.

Az igen kissúlyú koraszülötteknél (32. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a szárazra törlés és

melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadályozására. Az igen éretlen újszülött
melegen tartására ennél hatékonyabb módszer, ha a szülőszoba hőmérsékletét 26 ºC-ra
emeljük és a testét és a fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, hőálló
polietilén fóliába csomagoljuk, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart
koraszülöttnél minden beavatkozás, (endotrachealis intubálás, gyógyszerek adása,
mellkaskompresszió) a fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető. Vigyázni kell azonban
arra, hogy az ellátás során ilyen módon nehogy végül túlmelegítsük az újszülöttet. A cél a
normális testhőmérséklet biztosítása és a hipertermia elkerülése, ez ugyanis károsan
befolyásolhatja a prognózist.

23
Viszonylag új koncepció a GOLDEN HOUR (Arany Óra) fogalma. Ez, az újszülött állapotának
függvényében azokat a szükséges lépéseket foglalja magába, amelyek jelenlegi tudásunk
alapján a legjobb hosszútávú kimenetelt eredményezik.

Állapotfelmérés

Rögtön a megszületéskor a következőket kell megállapítsuk:

• Időre született-e az újszülött?

• Lélegzik-e, vagy sír?
• Jó-e az izomtónusa?

A megszületéskor az újszülöttek kb. 10%-a igényel valamilyen segítséget ahhoz, hogy

elkezdjen lélegezni, és mintegy 1%-ban van szükség komolyabb élesztési beavatkozásra Az
állapotfelmérés kapcsán feltett három kérdés segítségével gyorsan eldönthető, hogy mely
újszülötteknek nincs szükségük reszuszcitációra.

Amennyiben mind a három kérdésre „IGEN” a válasz, az újszülött nem igényel élesztést, és
nem kell elszakítani az édesanyjától. Ilyenkor az újszülöttet tegyük az édesanyja
mellkasára/hasára (bőr-bőr kontaktus), és a lehűlés megakadályozása érdekében takarjuk be
száraz textíliával, vigyázva arra, hogy a légutak minden esetben átjárhatóak legyenek, az
újszülött fejének megfelelő pozícionálásával (rutin ellátás). A köldokzsinór elszorítása nem
egy sürgős feladat, várhatunk vele 1/2-2 percig is, sőt akár még tovább, amennyiben a
placenta még nincs leválva, mivel a placentáris keringés ezekben a pillanatokban még fontos
segítség lehet a kezdeti adaptációban. A késleltetett köldökzsinór elkötés csökkenti a későbbi
anemizáció mértékét, stabilizálja a keringést, egyedüli hátránya az esetleges magasabb
serum bilirubin koncentráció. A bőr-bőr kontaktus ugyancsak jó hatással van anyára és
újszülöttre egyaránt: stabilizálja az újszülött légzését, csökkenti a lehűlés veszélyét, az
újszülött kolonizálódik az anya szaprofita flórájával, ami ellen a magzati életeben
ellentesteket kapott, és nem utolsó sorban a pszichés komponens sem elhanyagolható. Rutin
ellátást igénylő újszülött arany órája alatt lehetőleg kerüljük a külső beavatkozásokat.

Mindez idő alatt az adaptáció folyamatát nem zavarva rendszeresen ellenőrizzük a légzését,
az aktivitását és a bőrszínét.

Ha a fenti kérdések bármelyikére „NEM” a válasz, az újraélesztés lépései közül egy vagy több
elvégzése szükséges. Az újraélesztés lépcsői rendre a következők

At. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (átjárható légutak, testhőmérséklet)

B. (Befúvásos) lélegeztetés

C. Circulatio - Mellkaskompresszió

24
D. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás

Maximum 60 másodperc ("Arany perc") áll rendelkezésünkre, hogy elvégezzük a kezdeti

lépéseket, újraértékeljünk és ha szükséges megkezdjük a lélegeztetést,

Azt, hogy a kezdeti lépések után további beavatkozások szükségesek-e, két életjelenség
együttes vizsgálata határozza meg: a légzés (apnoe, gaspolás, erőltetett vagy erőtlen légzés)
és a szívfrekvencia (nagyobb, illetve kisebb-e, mint 100 ütés / perc). Ezért 30 másodper-
cenként szimultán vizsgáljuk az újszülött:

• légzését: vizsgáljuk, hogy van-e megfelelő spontán légzés, illetve van-e fokozott légzési
munka. Nem megfelelő a légzés, ha az újszülött apnoés vagy gaspol.

• szívfrekvenciáját: ennek értékelésére a szívhangok 6 mp-ig történő vizsgálata az ajánlott

módszer. A köldökerek pulzációja csak abban az esetben megbizható, ha 100/perc feletti
pulzusszám tapintható. Amint pulzoximéterrel megbízható szívfrekvenciát tudunk detektálni,
a vizsgálatot a reszuszcitáció megszakítása nélkül, folyamatosan tudjuk végezni. Az egyes
beavatkozások hatékonyságát legbiztosabban a szívműködés javulása jelzi.

• (oxigenizációját): a bőrszín megítélése nem megbízható indikátora az oxigenizációnak,

ugyanakkor mind a hypoxia, mind a hyperoxia kerülendő az élesztés során. Ezért
amenynyiben egy újszülött tartósan cianotikus marad, oxigén adására vagy lélegeztetésre
szorul, a kezelést pulzoximetria alkalmazása mellett végezzük. A vizsgálathoz speciálisan
újszülöttek számára készült érzékelőket használjunk, melyet az újszülött jobb csuklójára vagy
kézfejére helyezünk fel (praeductalis saturatio). Értékelhető eredményt a megszületést kö-
vetően 1-2 perc múlva várhatunk, megfelelő szívműködés és bőrperfúzió esetén. Gyorsabban
kaphatunk eredményt, ha az érzékelőt először az újszülöttre helyezzük fel, és csak utána
csatlakoztatjuk a készülékhez.

Amennyiben nincs pulzoximéter, a légzést és a szívfrekvenciát 30 másodpercenként vizs-

gálni kell. Ha van és biztonságosan működik, hagyatkozhatunk a pulzoximetriás értékekre,
elhagyva a 30 mp-kénti vizsgálatot.

Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (At)

A stabilizáció kezdeti lépéseivel tehetjük szabaddá a légutakat és akadályozhatjuk meg a

lehűlést. Noha „kezdeti” lépéseknek nevezzük, a meleg környezetet és az átjárható légutakat
a későbbiekben is folyamatosan biztosítanunk kell az újszülött számára. A kezdeti lépéseket
az alábbi sorrendben kell végrehajtani:

• Hőstabilizálás/melegen tartás

A melegebb intrauterine környezetből érkezőmeztelen, nedves, relative nagy testfelületű

újszülött a 24-25°C-os helyiségben fokozott hővesztésre hajlamos. A hővesztés

25
megakadályozás érdekében helyezzük őt előmelegített sugárzó hőforrás alá úgy, hogy az
ellátók könnyen hozzáférhessenek, és jól megfigyelhessék, de védve legyen a huzattól hodeg
falaktól.

Az igen kissúlyú koraszülötteknél (különösen a 28. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a

szárazra törlés és melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadályozására [1,2,3,4,5].
Ilyenkor további teendőkre is szükség van: melegítsük fel a szülőszobát legalább 26 °C-ra, az
újszülött testét és fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, csomagoljuk
hőálló polietilén fóliába, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart koraszülöttnél
minden beavatkozás, (endotrachealis intubálás, gyógyszerek adása, mellkaskompresszió) a
fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető. Vigyázni kell azonban arra, hogy ilyen
módon nehogy túlmelegítsük az újszülöttet. A hipertermia ugyanis károsan befolyásolhatja a
prognózist.

•Fej pozícionálása

Az újszülöttet a hátára fektetve, óvatosan a fejét neutrális (szimatoló)helyzetbe helyezzük. A

kedvező fej-nyak pozíció elérését segítheti, ha az újszülött vállai alá kb. 2 cm vastagságú
összehajtott törlőt helyezünk. Tónustalan újszülött esetében az áll kiemelésére, vagy
megfelelő méretű oropharyngealis tubus behelyezésére is szükséges lehet.

• Légutak szabaddá tétele (váladék leszívása)

A felső légutak (száj, garat, orr) leszívása csak akkor szükséges, ha azokban nyilvánvaló légúti
akadályt jelentő váladék van. A feleslegesen végzett agresszív garatszívás késleltetheti a
spontán légzés beindulását és laryngospasmust, valamint vagus-izgalom miatt bradycardiát
okozhat. A szívás során a szívóerő ne haladja meg a 80-100 Hgmm-t. Különös gondot kell
fordítani a légutak megtisztítására, ha a magzatvíz meconiumos volt, és az újszülött nem
élénk:

Teendők meconiumos magzatvíz esetén

Ha a magzatvíz meconiumos volt, el kell dönteni, hogy az újszülött élénk-e.

Ha az újszülött élénk, tehát:

• jól lélegzik, vagy sír,

• szívfrekvenciája>100/perc és

• jó a tónusa,

akkor születés után a szájüregből és orrból leszívjuk a meconiumos váladékot, majd ezt
követően nincs szükség további váladék leszívásra, az ellátás követi a standard ellátás
menetét, vagyis ugyanúgy járunk el, mint tiszta magzatvíz esetén, az algoritmus állomásait
követve, egyéni szükségletek szerint.

26
Ha az újszülött nem élénk, vagyis:

• nincs vagy deprimált a légzése,

• szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, vagy

• a tónusa csökkent,

akkor mielőbb leszívjuk a váladékot a szájüregből és az orrból, majd, ha az újszülött légzése

elégtelen és/vagy szívfrekvenciája alacsony, elkezdjük a pozitív nyomású befúvást. Jelenlegi
protokollok szerint a trachea rutinszerű leszívása nem ajánlott, azonban, ha a lélegeztetést
akadályozza a tracheában feltételezett vagy kimutatható meconiumos váladék, dönthetünk
úgy, hogy eltávolítsuk:

Laringoszkópos feltárást követően szívjuk le vastag (10-14 Ch) szívókatéterrel a

hypopharynxot, hogy láthatóvá váljon a hangrés, majd intubáljuk a tracheát, és a szívót (spe-
ciális adapterrel) közvetlenül a tubushoz csatlakoztatva szívás közben távolítsuk el a tubust.
Ezt a műveletet (azaz az intubálást és a leszívást) addig ismételjük, amíg van a tracheában
leszív-ható meconium, továbbá az újszülött állapota nem teszi szükségessé a reszuszcitáció
azonnali folytatását (vagyis a lélegeztetéssel nem szabad késlekedni!). Ezért minden egyes
intubálás és leszívás után ellenőrizni kell az újszülött szív-frekvenciáját. Súlyos bradycardia (a
szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc) esetén tehát még akkor is abba kell hagyni az
ismételt trachealis szívást, ha a tracheában még maradt meconium. Fontos megjegyezni,
hogy az élesztés során a légutak megtisztítására azért nem használjuk az endotrachealis
tubusba vezetett szívókatétert, mert annak átmérője túlságosan kicsi a meconiumdarabok
leszívásához.

• Szárazra törlés/stimulálás

A légutak megtisztítását követően – ha erre egyáltalán szükség volt – töröljük szárazra az

újszülöttet a lehűlés megakadályozása érdekében, majd a nedves törlő eltávolítása után,
fektessük előmelegített, száraz textíliára. A kissúlyú koraszülötteket műanyag takarófólia
használata esetén nem kell szárazra törölni. Majd: Pozícionáljuk újra a fejét

A szárazra törlés és a leszívás a legtöbb újszülött számára elegendő inger a légzés

beindulásához. Ha az újszülött spontán légzése e beavatkozások hatására sem indul be, a
talpak paskolásával vagy a hát óvatos, ám határozott dörzsölésével néhány másodpercig
stimulálhatjuk. Ha azonban az újszülött légzése továbbra sem rendeződik, fölösleges
folytatnunk az ingerlést, kezdjük el a pozitív nyomású lélegeztetést.

Lélegeztetés (B)

Ha a kezdeti lépéseket követően az újszülött légzése elégtelen vagy hiányzik, vagy a

szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, pozitív nyomású lélegeztetést kell kezdeni. A

27
lélegeztetést a továbbiakban addig kell folytatni, amíg az újszülött normális, ritmusos,
spontán légzése beindul, és szívfrekvenciája tartósan 100/perc felett marad.

Az újszülötteket általában: 40-60/perces frekvenciával kell lélegeztetni úgy, hogy a

szívfrekvencia gyorsan 100/perc fölé emelkedjen.

A lélegeztetés hatékonyságát elsősorban a szívfrekvencia gyors emelkedése alapján

ítélhetjük meg. Ha a szívfrekvencia nem javul, vizsgálni kell a mellkaskitéréseket, valamint a
mellkas két oldalán a légzési hangokat. A lélegeztetés során mindig azt a legkisebb nyomást
alkalmazzuk, amely a szívfrekvencia gyors emelkedését, és/vagy a megfelelő
mellkaskitéréseket eredményezi.

Mivel az éretlen tüdő különösen érzékeny túlfújásra, a koraszülöttek lélegeztetése so-rán

kerülendő a túl nagy volumenek alkalmazása, amelynek jele a mellkas túlzott emelkedése.
MRT_újszülött 2011 7

A tüdőkárosodás kockázata az alveolusok folyamatos nyitva tartását biztosító pozitív kilég-

zésvégi nyomás (PEEP) alkalmazásával csökkenthető, emellett a PEEP hatására javul a tüdő-
compliance (rugalmasság), valamint a gázcsere is.

Oxigénkoncentráció

Sok bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy a megszületés után észlelhető cia-nózis
oka az, hogy a jól lévő újszülöttek oxigenizációja is csak 10 perces korukra kerül az
extrauterin életben megszokott tartományba. Több tanulmány azt mutatta, hogy ebben az
idő-szakban a bőrszín vizsgálata nagyon gyenge mutatója az oxigén telítettségnek és a
cianózis hiánya sem jelent megfelelő oxigénszaturációt. Mindezek mellett ismert, hogy mind
az elégte-len, mind a túlzott oxigenizáció káros lehet.

A pozitív nyomású lélegeztetést általában légköri levegővel (21% oxigén), esetleg oxigénnel
dúsított levegő keverékkel kell elkezdeni [2-4], majd a belélegzett oxigén koncent-rációját
úgy kell beállítani, hogy a pulzoximéterrel mérhető praeductalis oxigénszaturáció az
egészséges újszülöttekben mérhető értéktartományba (1. táblázat) essen. Ha azonban a
hatá-sos ventiláció ellenére a megszületés után 90 másodperccel még mindig súlyos
bradycardia észlelhető (a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc), a lélegeztetést 100%-ig
dúsított oxigén-nel kell végezni mindaddig, amíg a szívfrekvencia nem rendeződik.

1. Táblázat: Az elérendő praeductalis oxigénszaturáció-értékek a megszületést követően

Megszületés után eltelt idő Praeductalis Oxigén szaturáció

1-2 perc 60±5%

3 perc 70±5%

4 perc 80±5%

28
 5 perc 85±5%

10 perc 90±5%

Pozitív nyomású lélegeztetés hatékonyan végezhető öntelődő ballonnal, aneszteziológiai

ballonnal, vagy a nyomás szabályozására alkalmas mechanikus készülékkel, az úgynevezett T-
elemes reszuszcitátorral. Öntelődő ballonnal csak oxigénrezervoár segítsé-gével lehet közel
100% oxigént adni. Túlnyomás-kiengedő (pattanó) szelep használatakor a megfelelő inflációs
nyomás biztosításához szükség lehet a szelep átmeneti elzárására.

Maszkos lélegeztetés

Az újszülött méretének megfelelő maszkot kell választani, amifedi az orrot és a szájat. Az arc
és a maszk szelelésmentes illeszkedésével és a fej megfelelő pozícionálásával érhető el
hatékony lélegeztetés. Ha nem sikerül ballonnal és maszkkal hatékonyan lélegeztetni az
újszülöttet, vagy tartós lélegeztetésre van szükség, mérlegelhető az endotrachealis intubálás.

Kb. 2 perces maszkos lélegeztetés után, mindig vezessünk le gyomorszondát a gyomor

felfúvódásának megelőzése érdekében.

Veleszületett rekeszsérv esetén tartós maszkos lélegeztetés nem alkalmazható. Ilyenkor a

lehető legkorábban (ideális esetben még az első légvétel, vagy befúvás előtt) intubáljuk az
újszülöttet. Rekeszsérves újszülöttnek amint lehet, vezessünk le vastag gyomorszondát a
gyomorba kerülő levegő kiürítésére.

Endotrachealis intubálás

Az intubálás a reszuszcitáció több pontján is indokolt lehet:

• ha meconiumot kell a tracheából leszívni,

• ha a maszkos lélegeztetés elhúzódó, vagy nem hatékony,

• ha mellkaskompressziót végzünk, illetve

• speciális kórképek esetén (pl. veleszületett rekeszsérv, vagy extrém kis súlyú – 500 g alatti
– koraszülöttek).

Az intubálást követő lélegeztetés hatására gyorsan emelkedő szívfrekvencia jelzi

legmegbízhatóbban azt, hogy a tubus a légutakban van, és a lélegeztetés hatásos. Ha az
újszülött szívműködése nem javul, a tubus helyét az intubálás során szemmel kell megítélni,
illetve egyéb módszerekkel ellenőrizni. A tubus megfelelő pozíciójának igazolására jó
módszer a kilégzett széndioxid detektálása. Ez még az igen kis súlyú koraszülöttek esetében
is alkal-mazható. Tudni kell azonban, hogy alacsony perctérfogat ill. keringésleállás esetén a
kapnográfiás vizsgálat álnegatív eredményt adhat. A tubus helyzetének ellenőrzésére

29
használható még a tubusban lecsapódó pára, a mellkaskitérések és a légzési hangok
vizsgálata is, ezek megbízhatóságát azonban nem vizsgálták.

Mellkaskompresszió (C)

Ha a 30 másodpercig oxigénnel végzett adekvát lélegeztetés ellenére a szívfrekvencia

kevesebb, mint 60/perc, akkor mellkaskompressziót kell kezdeni. Fontos és a korcsoportra
jellemző, hogy a mellkaskompresszióval végzett keringéstámogatás csak akkor lesz effektív,
ha a tüdő a mechanikus keringéstámogatás megkezdését megelőzően már megfelelően át
volt lélegeztetve. A kompressziókat minden esetben a lélegeztetéssel szinkronizáltan kell
végezni, így biztosítva a megfelelő ventilációt. A kompressziókat mindaddig folytatjuk, amíg
az újszü-lött szívfrekvenciája 60/perc fölé nem emelkedik.

A helyesen végrehajtott mellkaskompressziók során a szegycsont alsó harmadát, a processus

xyphoideus felett, a mellkas antero-posterior átmérőjének körülbelül egyharmadáig kell
összenyomnunk Figyeljünk arra, hogy a felengedés fázisában ne emeljük el ujjainkat a
szegycsontról, ugyanakkor a kompressziók között engedjük a mellkasfalat visszatérni nyu-
galmi helyzetébe.

A kompresszió/lélegeztetés arány 3:1 legyen úgy, hogy percenként körülbelül 120 „esemény”
történjen, azaz megközelítőleg 90 kompressziót és 30 befúvást végezzünk. A ki-légzés a
befúvást követő kompresszióval szimultán történik.

A mellkaskompressziók kivitelezésére két módszer ismert: a hüvelykujjas-körülöleléses és a

kétujjas technika.

Hüvelykujjas-körülöleléses technika

Helyezzük el a két hüvelykujjunkat egymás mellett a szegycsont alsó harmada felett úgy,
hogy a többi ujjunkkal körbefogjuk a törzset, és megtámasztjuk az újszülött hátát [5]. Mivel
ez kevésbé fárasztó, és haemodinamikailag hatékonyabb, mint a kétujjas technika, első-
sorban ez a módszer ajánlott. Ez a technika azonban nehezebben alkalmazható, ha az ellátó
kezéhez képest az újszülött mellkaskörfogata relatív nagy. A módszer hátránya továbbá az is,
hogy megnehezíti a gyógyszerek egyidejű adását a köldökvénába.

Kétujjas technika

Helyezzük el az egyik kezünk két (középső, és mutató vagy gyűrűs) ujját a szegycsont alsó
harmadán. Eközben a másik kezünkkel támasszuk alá az újszülött hátát, majd a fent leírt
módon kezdjük meg a kompressziókat. Ez a módszer vélhetően kevésbé hatékony és
fárasztóbb, előnye azonban, hogy nem akadályozza a köldökvéna kanülálását, és kivitelezhe-
tősége nem függ az ellátó kezének méretétől.

Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás (D)

30
Az újszülöttek élesztése során ritkán kerül sor gyógyszerek alkalmazására. A megszü-letett
újszülöttnél bradycardiát általában vagy a tüdő elégtelen légtartalma, vagy az újszülött
súlyos hypoxiája okoz, aminek ellátásában a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés
megkezdé-se. Mindazonáltal, ha a szívfrekvencia a 100% oxigénnel történő, hatékony
lélegeztetés és mellkaskompresszió ellenére is kevesebb, mint 60/perc, akkor indokolt lehet
adrenalin és/vagy volumenpótló szer adása. Kivételes esetben bikarbonát adása is
mérlegelhető.

Adrenalin

Adrenalint kell adni, ha megfelelő lélegeztetéssel és mellkaskompresszióval sem sikerült

60/percnél magasabb szívfrekvenciát elérni. Lehetőség szerint intravénásan kell beadni.
Vénabiztosításra a legalkalmasabb és leggyorsabb módszer a köldökvéna kanülálása, de
alternatív megoldásként az intraossealis út is elfogadható. Az adrenalin ajánlott vénás adagja
20 (10-30) μg/kg/dózis, azaz 0,2 (0,1-0,3) ml/kg/dózis a 0,1 mg/ml hígítású oldatból
(1:10.000-es oldat). Az adag 3-5 percenként ismételhető. Intratracheális adása ma már nem
javasolt, de ha mégis erre kényszerülünk, nagyobb adagot 50-100 μg/kg-ot, azaz 0,5-1,0 ml-t
az 1:10.000-es oldatból használjunk. Az endotracheálisan adandó nagyobb adagot
intravénásan ne alkalmazzuk!

Volumenpótlás

Volumenpótló szer adását akkor mérlegeljük ha ismert, hogy vérvesztés történt vagy az
újszülöttnek shockra utaló tünetei vannak (sápadt, rossz a keringése, gyenge a pulzusa), és az
újraélesztés egyéb beavatkozásaira nem reagált kellően. A szülőszobai ellátás során megfe-
lelő vérkészítmény (vagyis besugarazott, fehérvérsejt mentesített "0" Rh negatív vér) hiányá-
ban az intravaszkuláris térfogat helyreállítására izotóniás krisztalloid oldat (pl. fiziológiás
sóoldat) javasolt. Ajánlott adagja 10 ml/kg, mely szükség esetén ismételhető. Vigyázzunk,
nehogy túl gyorsan adjuk be (különösen koraszülötteknek), mert a nagy térfogat gyors infúzi-
ója agykamrai vérzést okozhat.

Mit tegyünk, ha az újszülött állapota nem javul?

Ha az újszülött állapota a beavatkozások hatására nem javul megfelelően, akkor:

• Ellenőrizzük újra, hogy hatékony-e a lélegeztetés, illetve a mellkas-kompresszió.

• Mérlegeljük az endotrachealis intubálás lehetőségét, javítva ezzel a lélegeztetés

hatékonyságát.

• Gondoljunk hipovolémia, illetve metabolikus acidózis lehetőségére (ld. a Gyógyszereknél).

• Mérlegeljük, nincs-e az újszülöttnek valamilyen légúti fejlődési rendellenessé-ge (pl.

choanalis atresia, Pierre-Robin sy), tüdőbetegsége (pl. pneumothorax), veleszületett

31
rekeszsérve, vagy veleszületett szívhibája.(E kórképek tekinteté-ben utalunk a szakkönyvek
megfelelő fejezeteire.)

Az újraélesztést követő teendők

CPAP

Spontán légző koraszülöttek esetében, amennyiben fokozott légzési munka tünetei,

észlelhetők, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – folyamatos pozitív légúti nyo-más)
légzéstámogatás, vagy intubálást követően mechanikus ventiláció kezdhető. A megfelelő
módszert az egyes intézetekben érvényes protokollok szabják meg.

Poszt-reszuszcitációs ellátás

Azoknál az újszülötteknél, akik pozitív nyomású lélegeztetésre vagy az újraélesztés további

lépéseire szorultak, az életműködések folyamatos támogatására lehet szükség, mivel nagy a
kockázata annak, hogy ismételt állapotromlás, vagy az adaptációs zavar következtében
kialakuló szövődmények jelentkeznek. Ezért ezeket az újszülötteket olyan helyre kell
szállítani, ahol lehetőség van a szoros monitorizálásra és az intenzív ellátásra. Kezelésük
során a lég-zés és vérkeringés megfelelő támogatása mellett figyelni kell a vércukor- és
testhőmérséklet-kontrollra.

Vércukorszint

Azon újszülöttek esetében, akik komoly élesztésre szorultak, rendszeresen ellenőrizni kell a
vércukorszintet. Az alacsony vércukorszint fokozott kockázatot jelent és rontja a későb-bi
életkilátásokat. A hypoxiás, ishaemiás inzultus után kialakuló magasabb vércukorszint nem
jár rosszabb kimenetellel és talán védő hatása is van. Amíg a célérték meghatározására nem
áll rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálat, addig a kezelés során törekedni kell mind
a hyper- mind a hypoglikémia elkerülésére.

Testhőmérséklet

Cél a normotermia fenntartása a reszuszcitáció alatt. A termoneutrális környezet bizto-sítása

során vigyázni kell, nehogy túlmelegítsük az újszülöttet, mert a hipertermia fokozhatja az
idegrendszeri károsodás kockázatát.

Azoknál a 36. gesztációs hetet betöltött újszülötteknél, akiknél középsúlyos-súlyos hypoxiás-

ischaemiás encephalopathia alakult ki, terápiás hipotermiát kell alkalmazni. A kont-rollált
hűtést (maghőmérséklet 33-34°C) csak erre felkészült, multidiszciplináris, hosszú távú
követést is biztosító intézményben, szigorú protokoll alapján szabad végezni (Alapfeltételek:
ahol a megszületést követően 6 órán belül a hűtést meg tudják kezdeni, 72 órán keresztül
fenn tudják tartani, majd a visszamelegítést legalább 4 óra alatt el tudják elvégezni, valamint
isme-rik és kezelni tudják az esetleges szövődményeket.

32
Etikai kérdések

Az újszülöttek mortalitása és morbiditása változó az egyes régiók, illetve az erőforrás-ok

elérhetősége szerint. A társadalomtudományi vizsgálatok azt jelzik, hogy a szülők nagyobb
szerepet szeretnének vállalni annak eldöntésében, hogy részesüljön-e a súlyosan károsodott
újszülött újraélesztésben, illetve folyamatos intenzív kezelésben. Jelentős
véleménykülönbség van az ellátók között is abban a kérdésben, hogy hasznos vagy káros-e az
agresszív kezelés e betegcsoport esetében. Ennek mérlegelését azonban a jelenlegi
magyarországi jogi szabályo-zás nem teszi lehetővé.

Mikor nem kell elkezdeni az újraélesztést?

Amennyiben a gesztációs idő, a születési súly, és/vagy a veleszületett rendellenessé-gek

majdnem biztos korai halált, illetve a néhány túlélő esetében elfogadhatatlanul rossz
életminőséget vonnak maguk után, és az újszülött nem mutat életjelenséget, akkor az újra-
élesztés nem indikált. Szakirodalmi közlemények alapján ezen állapotok közé tartozik az ext-
rém éretlenség (a gesztációs kor < 23 hét és/vagy a születési súly < 400 g), valamint
különböző anomáliák, pl. anencephalia vagy 13-as illetve 18-as trisomia.

Mikor hagyható abba az újraélesztés?

Mérlegelhető a reszuszcitáció befejezése, ha a legalább 20 percig folyamatosan, és

megfelelően hatékonyan végzett élesztés ellenére életjelenségek egyáltalán nem észlelhe-
tők. Ezt a döntést azonban befolyásolhatják olyan tényezők, mint a keringésleállás felté-
telezett etiológiája, az újszülött gesztációs kora, esetleges szövődmények, a hipotermiás
keze-lés potenciális szerepe, valamint a szülők hozzáállása az „elfogadható kockázat”
tekintetében.

33
34
 5. Szülési sérülések (traumák). Agyvérzések

Definíció: Szülési traumáknak azokat a magzat által, a születés során elszenvedett

mechanikai sérüléseket értjük, amelyek, az érintett szerv alapján lehetnek lágyrész sérülések,
csonttörések, belső vérzések vagy perifériás ideg-érintettség következtében kialakuló léziók.

Praedisponáló tényezők: koraszülöttség, macrosomia, anya és magzat közötti

téraránytalanság, tartás/fekvés rendellenességek (farfekvés, arc-, ill. homloktartás)
elhúzódó, vagy precipitált szülés. Néha a sérülés kezdetben látens lehet, s csak néhány nap
múlva jelentkeznek a tünetek, egyesek banálisak, nyom nélkül gyógyulnak míg mások egész
életre nyomot hagynak, sőt halálhoz is vezethetnek.

Caput succedaneum (bosă serosanguinolentă) - leggyakoribb lágyrészsérülés.

Fejtetőtartásban az elől fekvő régió lágyrészeinek pangásos eredetű,
diffúz néha echymotikus oedemája, amely meghaladja a
csonthatárokat. Kialakulásában a korai burokrepedés és az elhúzódó
vajúdás következtében, az előlfekvő részre gyakorolt negatív
nyomásnak van szerepe. Kialakulásához néhány órára van szükség.
Ritkán agyvérzéssel társulhat. Néhány nap alatt restitutio ad
1.Ábra. Caput succedaneum integrum gyógyul.

Cephalhaematoma: Expulzió során a kapillárisok ruptúrája következtében

keletkezősubperiostealis vérzés, amely csonthatárokon belül
tapintható, fluktuáló egy vagy kétoldali képlet, ami pár hét (akár 1-
2 hónap) alatt gyógyul, spontán felszívódással, vagy ritkán
elmeszesedéssel. Gyakran közvetlenül születést követően nem
tapintható, 24 órán belül válik evidenssé. Társulhat vonalas, vagy
impressziós koponyacsont töréssel. Kis méretű
2.Ábra. Kétoldali cephalhematoma
cephalhaematoma kezelést nem igényel, nagyobb méret
esetén a fokozott Hb lebomlás miatt hyperbilirubinaemiát, anaemiát okozhat, amelyek
mértékének függvényében fototerápia, transzfúzió indokolt lehet. Impressziós törés
idegsebészeti kezelést igényel, a corticalis sérülés és ez okozta szövődmények veszélye miatt.

Subaponevroticus (subgaleláis) vérzés: A skalp lágyrészeinek legsúlyosabb sérülése, amely a

skalp vénái és dura sinusok között kapcsolatot teremtő vénákból származik, vacuum
extrakció vagy forcepszes szülés, ritkán spontán is kialakulhat traumás szülés során. Pár
óra/nap leforgása alatt akár 260 ml vérgyülem is kialakulhat, amely az orbitákig, occipitális
redőig terjedhet, hypovolemiás shockot, DIC-et okozva. Kezelése intenzív terápián,
erytrocyta és vérplasma transfúziókból, véralvadásfaktorok monitorizálásából, vitális
funkciók fenntartásából áll. Mortalitása magas.

35
 Adiponecrosis- ismeretlen etiológiájú, leginkábbszülési trauma vagy hidegstressz
hatásának eredményeként kialakuló subcután livid csomócskák; főleg az előlfekvő részeken,
lapos csontok felszínén jelentkezhetnek, idővel spontán eltűnnek, vagy elmeszesednek.

Csonttörések közül leggyakoribb a kulcscsont törése, általában zöldgallytörés

(csonthártya épen marad, a törtvégek nem távolodnak el
egymástól). Az érintett oldalon antalgiás tartás, Moro reflex
elmaradása észlelhető (pseudoparalysis), fizikális vizsgálatkor
duzzanat, crepitatio, néha már a kialakult callus tapintható.
Kezelése: a vállak két hétig tartó rögzítéséből áll, ami történhet „8”-
as kötéssel, vagy a kar semleges pozícióban való tartásával. A femur
3. Ábra. Bal kulcscsont törés vagy a humerus valamint a nyílt törések rendkívül ritkák, megfelelő
rögzítéssel jól gyógyulnak.

Karfonat (Plexus brachialis) bénulás A karfonat felső vagy alsó típusú bénulása
egymagában vagy kulcscsont töréssel társulva a vállak elakadásakor fordulhat elő. Elősegítő
tényező: téraránytalanság, farfekvés. A C5-6-
gyökkel kilépő idegrostok (Erb-Duchenne
típusú - felkar bénulás) vagy C7-8 Th1 gyökök
idegrostjainak (Klumpke típusú – alkar
bénulás) vongálódása következtében alakul ki
egyik vagy másik fajta bénulás. Az első, jóval

4. Ábra. Kar petyhüdt, belső 5. Ábra. Őzfejtartás

gyakoribb esetben a kar abdukciója, kifelé
rotációja
rotációja, valamint az alkar supinatiója esik ki,
míg a kéz fogása megtartott. A második típusban a kar mozgásai érintetlenek, míg a
fogóreflex nem váltható ki, ú.n. őzfejtartásban rőgzül a kéz. A C 4 gyöki rostok érintettsége
esetén társulhat hozzá rekeszbénulás, míg a Th 1 gyök sérülésekor Horner-trias (ptosis,
myosis, enophthalmus) egészítheti ki a tünetegyüttest. A két típus kombinációja esetén az
egész kar bénult. Kezelés: kezdetben semleges ( középflektált) pozícióban való intermittens
rögzítés, amelyet 7-10 nap után gyógytorna, masszázs, passzív mozgatás, elektroterápia
követ. Ha 3-6 hónap alatt nincs javulás, neuroplasztikai, ínplasztikai műtéttel lehet
próbálkozni, 3-4 éves korban. A nervus phrenicus bénulása általában az azonos oldali
felkarbénulással együtt jön létre és azonos oldali rekeszbénulást okoz. Tünetei: cyanosis,
dyspnoe, belégzéskor a hasfal szintje nem emelkedik. Röntgenátvilágítással a bénult
rekeszfél magasabban áll, paradox mozgása jellegzetes. Kezelése konzervatív: az újszülöttet a
kóros oldalára fektetjük, szükség esetén oxigénterápiában, mechanikai lélegeztetésben
részesítjük. Ha 1-3 hónapon belül nem gyógyul, műtéti kezelést igényel (bénult rekeszfél
plicaciója).

Facialparézis ritka jelenség a neonatologiában, lehet perifériás vagy centrális típusú,

előbbi főleg forcepsszel szülést követően, utóbbi általában agyvérzést kísér. Kezelése
konzervatív.

36
 Trauma okozta intracranialis vérzések Az újszülöttkori agyvérzés etiológiai tényezői a
trauma és/vagy perinatalis hypoxia. Koraszülötteknél fontos tényező a hirtelen
vérnyomásingadozás ( hypoperfusiót követő reperperfusio), vérgázok hirtelen variációi,
stressz.

Traumás eredetű agyvérzés típusok:

Subarachnoidalis vérzés - trauma vagy asphyxia következtében kialakuló vénás

eredetű vérzés, érett és koraszülöttnél egyaránt. Kialakulása viszonylag lassú, tünetei a
vérzés mértékének függvényében változnak. Néha 2-3 nap tünetmentesség után válik
nyilvánvalóvá, gyakran convulsiokkal. Diagnostizálásában a lumbál punctio , CT döntő,
ultrahangvizsgálattal ritkán mutatható ki. Kezelése konzervatív: tüneti, illetve támogató. Akár
teljesen, nyom nélkül gyógyulhat, esetenként epilepszia, hydrocephalus vagy egyéb központi
idegrendszeri károsodás alapját szolgálhatja,

subduralis vérzés - mindig traumás eredetű, változó súlyosságú haematoma, főleg

érett újszülötteknél jelentkezik, lehet tünetmentes, vagy rángógörccsel járó vagy akár
lethalis.

A tüneteket és kórlefolyást nagy mértékben befolyásolja a társult pathologia (pl.asphyxia), a

vérzés accut vagy subaccut jellege, valamint lokalizációja. Az infratentorialis vérzés születés
után azonnal okoz tüneteket: stupor, coma, opisthotonus, agytörzsi tünetek, majd agytörzsi
compressio miatt exitus. A convexitáson elhelyezkedő subduralis haematoma, méreteitől és
lokalizációjától függően, kezdetben tünetmentes lehet, néhány hetes korban góctünetek,
convulsio, kezdődő hydrocephalus hívhatja fel rá a figyelmet. A liquor lehet vérrel
szennyezett, a subarachnoidealis térrel való összeköttetés miatt, de víztiszta liquor nem
kizáró jellegű. Kórismézésében fontos szerepe van a lumbal punctionak valamint a CT-nek.

Kezelést meghatározza a fent említett tényezőkön kívül az újszülött állapota, társult

pathológia. Konzervatív kezelésében fontos a hypertermia elkerülése, folyadék/ sav-bázis
egyensúly valamint a vitális funkciók fenntartása mellett K vitamin, frissen fagyasztott
vérplasma esetleg friss vér adása, szükség esetén anticonvulsiv szerek használata lehet
indokolt. Az újszülöttet minél kevesebbet manipuláljuk: „minimal handling”, a stressz
faktorok lecsökkentése érdekében. Nagyméretű, technikailag hozzáférhető haematoma
sebészi eltávolítása a kompresszió megszüntetésére indokolt lehet.

Kórlefolyás esetenként változó: teljes gyógyulástól az epilepszián keresztül a súlyos szellemi

és motoros retardációig a neurológiai tünetek széles skálájával találkozhatunk.

Visceralis vérzések- rendkívül ritkák, leggyakoribb traumás szülést követően a máj

subcapsularis haematomája, vagy lépruptura, mindkettő nagyon súlyos jelenség, shock és
exitus pár perc alatt bekövetkezhet. Kisebb méretű subcapsularis máj haematoma kezdetben
tünetmentes lehet, anémia, icterus, hepatomegalia, általános állapot romlása hívja fel rá a
figyelmet. Kórismézés ultrahangvizsgálattal lehetséges. Terápia: szuportív, szükség esetén
sebészi.
37
Subependymalis-intraventricularis vérzés

Definíció: Jellegzetesen az éretlen és/vagy pathologiás koraszülött kórképe, etiologiájában a

szülési traumának nincs szerepe. Incidentiája a terhességi kor csökkenésével arányosan nő.

Aetiopathogenesis: multifaktoriális, meghatározó tényező a perinatalis hypoxia-asphyxia

hatása a cerebralis vérkeringésre (ischaemia, majd stasis, reperfusio), a germinalis mátrix
strukturális éretlensége és az, hogy a periventricularis erek funkcionális végarteriák, továbbá
a cerebralis keringés autoregulációjának fejletlensége

Fokozatok: főleg ultrahangvizsgálat alapján történik, legismertebb a Papile féle stadializálás.

I. stádium: subependimalis vérzés, amely az oldalsó agykamra alapján elhelyezkedő

germinalis mátrixra lokalizálódik

II. stádium: kamrába törő, de kamrai tágulatot nem okozó vérzés

III. stádium: kamrai tágulat jelenléte jellemzi

IV. stádium: =III.+ periventricularis agyállomány érintettség.

6. Ábra. I-II-III-IV fokú intraventricularis vérzés ultrahang képe

Klinikai tünetek nincsenek összhangban a vérzés fokával, inkább annak fulmináns jellegét
tükrözik, előfordulhatnak apnoes fázisok fokozódása, a Htc. csökkenése, máskor testhő
instabilitása, oxigénigény fokozódása, metabolicus acidosis, vagy hyperbilirubinaemia
jelentkezhet. Fulmináns esetekben a neurologiai státus hirtelen romlása, shock kialakulása az
uralkodó tünet.

Diagnózis: 1500g-nál kisebb súlyú koraszülöttek rutinszerű ultrahangvizsgálata az első

élethéten a leghasznosabb módszer a kórismézésbenés az evolúció követésében.

Kórlefolyás: I.-II. stádiumú vérzés általában nyom nélkül gyógyul, a III.-IV. stádium
leggyakoribb szövődménye a secundaer hydrocephalus. Kezelése: az intracraniális vérzések
kezelési alapelveit követi. A hydrocephalus kialakulásakor dekompresszív jelleggel időszakos
liquor lecsapolást végzünk, evolutív, hypertenzív hydrocephalus esetén ventriculo-
peritonealis shunt beállítása szükséges.

38
6. Perinatalis asphyxia és foetalis disztressz. Vérgázanalízis
kiértékelése. Hypoxiás-ischemiás encephalopathia stadializálása,
kezelési irányelvei. A TOBY program hatékonysága.

Definíció: Asphyxis ( gör) = pulzus nélkül

A magzat gázcseréjének olyan mértékű romlását tükrözi amely következetes szöveti

hypoxiához és acidózishoz vezet.

Asphyxia súlyossága függ az oxigénhiányos állapot időtartamától és mértékétől. Minél

tovább tart a hypoxia, annál nehezebben reagál az újszülött az újraélesztésre, annál rosszabb
a prognózis.

Definíció szerint perinatalis asphyxia diagnózisához az Amerikai Gyermekgyógyászok

Egyesülete (American Academy of Pediatrics) és az Amerikai Szülész-Nőgyógyászok
Egyesülete (American College of Obstetricians and Gynecologists) által közösen javasolt,
világszerte elfogadott valamennyi kritérium kell teljesüljön, éspedig:

1) artériás köldökvér mintában súlyos acidózis (pH< 7,00),

2) 3-nál kisebb Apgar jegy 5 perc után

3) születést követően jelentkező neurológiai tünetek (hypotonia, convulsiók, kóma, vagy

hypoxiás-ischaemiás encephalopathia tünetei)

4) multiorganikus dysfunkció tüneteinek jelenléte (szív-, máj-, veseelégtelenség)

Incidenciája az élve született újszülöttek1-1,5%-a és fordítottan arányos a gesztációs korral

és születési súllyal. Rizikó faktorok közül fontosabbak: diabéteszes anya gyermeke,
terhességi magas vérnyomás, intraterin sorvadt újszülött, farfekvés, túlhordás, köldökzsinór
előesés.

A 1952-ben, a postnatalis adaptáció megítélésére Virginia Apgar, amerikai aneszteziológus

javasolt egy, napjainkban is elterjedt pontrendszert, amelyet az 5.táblázat mutat be. Az
Apgar jegy teljesen szubjektív, az újszülött érettségi fokától és testsúlyától független
pontozási skála, amelyet legelőbb 1 percre, majd 5, 10, alacsony értékek esetén 20 percre
adjuk. Az 1 perces Apgar értéknek nincs semmiféle prognosztikai értéke, és a
reszuszcitációban nem használható. Az 5-10 perces jegynek valamivel nagyobb a jelentősége,
pl egy 5 –nél kisebb 10 perces Apgar jegy egyéb klinikailag szuggesztív jelek kíséretében
visszafogott prognózist jelenthet.

Az Apgar jegy kizárólagos alkalmazása az asphyxia meghatározásában nem érvényesíthető,

egyrészt szubjektivitása miatt, másrészt, mivel a légzés beindulás késlekedése, hypotónia,
esetleg a szívfrekvencia csökkenésének lehetnek anyai vagy magzati okai, pl.
anesztezikumok, fertőzések, hypovolémia, szülési sérülések, veleszületett fejlődési
39
rendellenességek, stb. Az Apgar jegynél érzékenyebb indikátor asphyxiában a köldökvér
mintából nyert alacsony pH érték, azonban önmagában ez sem elegendő, csak a többi jelek
jelenlétében (lásd fenti definíció).

Klinikum/Komplikációk:

Klinikum nagymértékben függ a kiváltó tényező (hypoxia-ischemia) mértékétől,

időtartamától, valamint a magzat/újszülött érettségi fokától, reszuszcitáció helyességétől,
hatékonyságától. A postasphyxiás szindromára az idegrendszer érintettségén kívül
jellemzőek a többi szervek, szervrendszerek érintettségéből adódó tünetek, így pl. a
légzőkészülék esetén gyakori a respirációs distressz, a perzisztáló pulmonalis hypertensio,
pulmonalis oedema/tüdővérzés; cardiovascularis szinten szívelégtelenség, myocardium
necrosis, kamrai dysfunkciók jelentkezhetnek. A kiválasztó készülék is érintett lehet, ilyenkor
corticalis vagy tubuláris necrosis tünetei lehetnek jelen; a tápcsatorna ischaemiás
elváltozásaira vezethető vissza a paralyticus ileus, ulceronecrotikus enterocolitis vagy
fokozott (hyper)bilirubinaemia, hyperammoniaemia, míg haematologiai érintettség során
thrombocytopenia, véralvadászavarok, agyvérzést követő anémia alakulhat ki. Az
anyagcserére jellemző a metabolicus acidosis, amit kísérhet hypoglycaemia, hypocalcaemia,
hyponatraemia.

Sarnat&Sarnat 1976-ban foglalta össze és csoportosította a postasphyxiás szindróma

tüneteit, Hypoxiás-Ischaemiás Encephalopathia (HIE) néven.

Elkülönítő diagnózis: Az asphyxiát el kell különítenünk az egyéb okok miatt alacsony Apgar
pontszámtól, mint pl: központi idegrendszeri malformációk, myopathiák, genetikai
szindrómák, átmeneti jellegű metabolikus anomáliák, szülési traumák, agyvérzés, fertőzések,
gyógyszerek, hypothermia,stb.

Evolúció

I. Az enyhe fokú HIE az esetek döntő többségében (egyesek szerint 100% arányban)
maradványtünetek nélkül gyógyul.

II. A közepesen súlyos HIE 80%-ban teljesen gyógyul, a megmaradt 20% különböző
súlyosságú idegrendszeri maradványtünetekkel gyógyul

III. A súlyos forma 50%-os mortalitással jár, az életben maradt betegek súlyos
maradványtünetekkel küzdenek.

Minor elváltozások: nagyothallás, vakság

Súlyos kórképek: a cerebrális parézis (spasztikus paraparézis, tetraparézis, hemiparézis,

mentális retardáció, epilepszia, microcephalia).

40
HI Encephalopathia stadializálása Sarnat&Sarnat szerint

Tünetek I. stádiumú HIE II. stádiumú HIE III. stádiumú HIE

tudatállapot éber, ingerlékeny lethargia/obnubilatio coma/ stupor

neuro-musculáris hyperreaktív csökkent spontán aktivitás spontán aktivitás hiánya

egység

izomtónus normális enyhe hypotonia súlyos hypotonia

testtartás könnyed disztális fokozott disztális flexió intermittens

flexióban decerebratiok

csont-ín reflexek hyperreaktív hyperreaktív, nem gátolható csökkent,vagy nem

váltható ki

myocloniák +/- jelen vannak nincsenek

archaikus reflexek normálisak csökkentek nincsenek

szopó csökkent csökkent, vagy hiányzik nincs

Moro fokozott nem teljes, vagy hiányzik nincs

oculo-vestibuláris normális hyperaktív csökkent, vagy hiányzik

nyak tónusa csökkent fokozott nincs

autonom sympathikus IR parasympathikus IR sympathikus és

idegrendszer predominál predominál parasympathikus
depressziója

pupillák mydriasis myosis pupilla reflex nincs,

egyenlőtlen pupillák

légzés spontán spontán, néha apnoe apnoe

szívritmus tachycardia bradycardia változó

nyálelválasztás fokozott profúz változó

bélperistaltika normális vagy ↓ fokozott változó

convulsiok nincsenek fokális, vagy multifokális ritkák

EEG normális pathológiás pathológiás, gyakran

isoelektromos

időtartam <24h 2-14 nap órák-hetek

prognózis 100% normális 80% normális, 50% halálos, a többi

20%maradványtünetek, ha súlyos maradványtünetek
tünetek >7 napig

41
Kezelés elvek:

1. Prophylaxis: helyes terhesgondozással, a rizikófaktorok felismerésével, vigilens

szülésvezetéssel az esetek nagyrésze kivédhető.

2. Terápiás kezelés: komplex: idejében elkezdett, helyesen végzett reszuszcitációval

kezdődik, majd a szervi érintettség függvényében a vitális funkciók támogatása, a
convulsiók megállítása az elsődleges cél. Modern intenzív terápia eredményeként a
mortalitás nagy mértékben lecsökkent.

Egyes állatkísérletekben ígéretes gyógyszerek nem rendelkeznek megfelelő adatokkal

újszülöttek esetében (ilyenek pl. az excitotoxikus neurotranszmitter receptorok antagonistái:
ketamin vagy MK-801 (dizocilpin) NMDA (N-metil D aspartat) receptor blokkolására, vagy a
szabadgyökök megkötésére allopurinol, superoxid-dismutáz, E vit, Ca csatoran blokkolók,
mint pl Mg SO4, nimodipin, nicardipin, cycloxigenáz inhibitorok, mint pl indometacin,
benzodiazepin receptor stimulátor, mint pl midazolam, protein szintézis stimulálás
dexamethazonnal, stb. Xenon és erythropoietin ugyancsak tanulmány alatt van, de egynek
sem igazolták jelentős hetékonyságát a terápiás hypotermián kívül

Terápiás hypotermia (TOBY program lényege)

Az utóbbi években kifejlesztett, az első 6-72 óra alatt indukált, kontrollált teljes test (33,5-
34,5ºC) hypotermia az egyedüli, bizonyítottan eredményes terápia, aminek célja az
agykárosodások lecsökkentése. A hypotermia mellékhatásainak minimalizálása érdekében a
beteget szedálni, vitális funkcióit monitorizálni és támogatni kell, normális hőmérsékletre
való visszamelegítés lasan, fokozatosan történik. Túlélők hosszútávú multidiszciplináris
utánkövetése, többszintű rekuperációja szükséges.

Mind az egésztest, mind a fej hűtése hatékonynak bizonyul az agyi károsodás

csökkentésében

Egésztest hűtés-TOBY program

 optimális centrális hőmérséklet 33-34 C

 terápiás ablak: 6 órán belül az inzultust követően
 tartam : 72 h
 lehűtés gyors
 felmelegítés fokozatos kell legyen (0,5 C / 1-2 óra ) 36,5-ig-kb 10 h-n keresztül

A mérsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív hatása…

… amennyiben a ischaemiát követő görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött

bárányokban

Pediatr.Res.1999 46 (3) 274-280

42
…ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött
malacban

Pediatr.Res.2001 53 (3) 405-411

Hypotermia hatásai:

 agyi anyagcsere folymatok csökkentése–Sejt depolarizáció csökkentése, csökkenti az

excito-toxicus neurotransmitterek felszaporodását, szabadgyökök felszaporodását,
sejtmembrán lipidperoxidációt

 Csökkenti az apoptózist a fejlődő agyban (caspase enzim inhibiciója révén)

 Pro-inflamatorikus cytokinek, Il szuppressziója –csökken a direkt neurotoxicitás

Terápia elkezdésének kritériumai:

 GK:36hét, 2000g fölött

 Foetalis distressz jelei:

 Anamnézis

 Köldökvér pH ≤ 7.0 vagy base deficit ≥16 mEq/L

 Apgar ≤5 / 10 perc

 Postnatalis vérgázok első órában:pH ≤ 7.0 vagy base deficit ≥16 mEq/L

 Újraélesztésben min 10 percig tartó PNYV

 Rendellenes EEG (min 20 perc regisztráció

Kizárási kritériumok

 Normális kezdeti EEG, görcsök hiánya

 Több, mint 6 óra inzultus óta

 Letális kromoszóma anomáliák (13, 18 trisomia)

 Súlyos fejlődési rendellenességek (szív, agy)

 TORCH szindróma tünetei

 Egyéb fertőzések tünetei

 Vérzékenység, trombocitopenia, DIC jelei

 Masszív intracranialis vérzés

43
7. Újszülöttkori respirációs distressz

Definíció: Újszülöttkori respirációs distressznek nevezünk bármilyen, az első 28 napban

előforduló légzési elégtelenséget. Mivel egy tünetről és nem egy betegségről van szó;
aetiologiája nagyon változatos, lehet légzőrendszeri, cardiovascularis, neurológiai,
metabolicus stb. eredetű.

Aetiologia:

 Légzőszervi okok: choanalis atresia, Pierre-Robin szindróma (nagyfokú retro-

micrognatia), tracheomalakia, hyalinmembrán betegség, újszülöttkori
tranzitoros tachypnoe, meconium aspiratio, congenitalis vagy postnatalis
pneumonia, tüdő malformációk, pneumothorax, tüdővérzés, persistens
pulmonalis hypertonia

 Cardiovascularis okok: congenitalis szívrendszeri malformációk, ductus

arteriosus persistens

 Neurologiai okok: cerebralis oedema, agyvérzés, H.I.E, neuromuscularis

jonctio pathologiái, rekeszideg bénulás

 Sebészeti okok: rekeszsérv, oesotrachealis fistula, eosofagus atresia,

 Metabolicus okok: acidosis, hypoglycaemia, hypocalcaemia,

hypomagnezaemia, hyponatraemia

 Haematologiai okok: anaemia, policytaemia, shock.

Klinikai tünetek: Legfontosabb klinikai tünetek a tachypnoe (akár 120 légvétel/min, a

normális 40-60/ min-l szemben), cyanosis, dyspnoe, jellemző a megnyúlt, nyögő hanggal
kísért expírium (grunting). Előrehaladott stádiumban eltünik a dyspnoe, nincs tachypnoe, a
légzés ritka, olykor súlyos apnoes rohamok tarkítják a képet. A csecsemő bőre szürkés,
szederjes, mozdulatlanul fekszik, légzése acidoticus típusúvá válik, mindezeket súlyos
bradycardia kíséri.

Stadializálás szempontjából nagyon jól hasznosítható a Silverman –féle (1964)

táblázat, amely a respirációs distressz súlyossági fokát 5 klinikai adatból: a felső mellkas, az
asló mellkas, a processus xyphoideus mozgásából, az orrszárnyi légzés és a nyögdécselés
mértékéből ítéli meg (lásd IV. táblázat). Ha a fokozatokat 0-tól 2-ig pontozzuk, legsúlyosabb
kórképet 10-es pontszámmal értékeljük.

44
IV.táblázat. A RD súlyossági fokának megállapítása Silverman táblázat alapján

mellkas bordaszél xyphoid orrszárnyi nyögdécselés

retractio légzés
0 szinkron mozgás nincs ninsc nincs nincs
behúzódás
1 átmeneti csekély csekély csekély csak
behúzódás behúzódás sztetoszkóppal
2 belégzés alatt kifejezett kifejezett kifejezett szabadon
behúzódás behúzódás hallható

A tüdők fejlődése és érése

A gége, a trachea és a bronchusok, valamint a tüdő nyálkahártyájának hámja endodermalis

eredetűek, ugyanakkor a trachea és a tüdő porcai és izmai a környezetükben található
splanchnicus mesoderma származékai. Kezdetben a tüdőtasak ürege közlekedik az előbéllel,
kb. 5 hetes kortól kezd különválni a tüdőtasak az oesophagustól. Miközben szeparálódik az
előbéltől, a tüdőtasakból kialakul a trachea és a tüdőhólyagok. Ez utóbbiakból jön létre a két
főbronchus, majd tovább fejlődve a másodlagos bronchusok révén a tüdő lebenyek. A
hetedik hónapig a bronchiolusok folyamatosan mind finomabb és finomabb ágakra oszlanak
és az ereződésük egyenletesen növekszik. Az V. táblázat összefoglalja a tüdőérés főbb
mozzanatait:

V.táblázat. A tüdő érése

Pszeudoglandularis 5-16 hét elágazódás folytatódik , bronchiolus terminalisig,

nincsenek még br. respiratorii, 13-15 héttől első
szakasz
légzőmozgások

Canalicularis 17-24hét bronchiolus respiratorius , majd ductus alveolarisok

fejlődése, légutakban az I.típusú pneumocyták által
szakasz
termelt folyadék van, a 20. héttől kezd termelődni a
surfactant faktor

Saccus terminalis 24-37 hét saccus terminalisok alakulnak ki (primitív

alveolusok), ezekkel a capillarisok szoros
szakasz
kontaktusba lépnek. 24. héttől az alveolusokban
egyre nagyobb mennyiségben mutatható ki a
surfactant faktor

Alveolaris 37 hét-3 év érett alveolusok, jól fejlett endothel-epithel

kapcsolatokkal, továbbiakban a számuk nő, az érési
szakasz
folyamat befejeződött

45
Érett alveolusok születés előtt nem találhatók a tüdőfelekben. Az endothel- és a lapos
alveolaris hámsejtek mellett a 19-20. héttől egy új sejttípus indul fejlődésnek. Ezek a sejtek, a
II. típusú alveolaris epithelsejtek ( pneumocyta II) termelik a surfactant faktort, amely gazdag
foszfolipidekben, s amely az alveolus-levegő határ felületi feszültségét csökkenteni képes,
ezáltal megakadályozva az alveolusok kollabálását az expírium végén. Születéskor az
alveolusok száma kb. 1/3-a a felnőttének, további szaporodás révén, 8-10 éves korra éri el a
felnőttre jellemző alveolusszámot.

Respirációs disrtessz szindróma. (Hyalinmembrán betegség )

Synonimák: Respirációs Distressz Szindróma (RDS), régebben Idiopathias Respirációs

Distressz Szindróma

Definíció: Surfactant faktor defíciencia, mennyiségi ill minőségi elégtelenség miatt kialakuló,
többnyire koraszülöttséghez kapcsolódó súlyos légzőszervi megbetegedés.

A surfactant egy lipoprotein-komplex, amelyet a II. típusú alveoláris hámsejtek

termelnek és tárolnak a 20. terhességi hét után. Az ezekben a sejtekben található lemezes
zárványtestecsték formájában tárolódik, majd exocytózissal kerül ki a sejtből, fokozatosan
ürül a légutakba a 27. hét után, maximális koncentrációját a 35. héten éri el. A surfactant
eltávolítását többnyire az alveoláris macrophagok végzik. Összetételét tekintve a surfactant
egy lipoprotein, amely10-20%-a protein, 80-90% foszfolipid ( legfontosabb komponens a
dipalmitoil-foszfatidilkolin-40%, valamint a foszfatidilglicerol-8%). A II típusú sejtekben a
zárványok számát és méretét növelik a pajzsmirigy hormonjai. A surfactant „érése” a
tüdőben glukokortikoid hormonok hatására is meggyorsul. Ezek lehetnek saját, endogén
eredetűek, pl. chronicus stresszhatás alatt levő magzat esetén, vagy exogén eredetűek, az
anya keringéséből származó glukokortikoidok ( erre alapoz a glukokortokoid profilaktikus
adása veszélyeztető koraszülés esetén). Fiziologiás körülmények között mind az anya, mind a
magzat kortizol szintje a szülés idejéhez közel megemelkedik, a tüdő pedig gazdag
glukokortikoid receptorokban. Nagyon kiskorú koraszülött reakcióhiányát praenatalis exogén
glukokortikoid adagolásra az említett receptorok kis számával is magyarázhatjuk.

A surfactant faktor egy felületaktív anyag, amely szerepe az alveolusok nyitva tartása
kilégzés végén, ezáltal növelve a tüdő complianciát; hiányában az alveolusok kollabálnak,
athelectasiás területek alakulnak ki, csökken a tüdő complianciája.

Placentaelégtelenség folyamán kialakult chronicus hypoxia (stresszhatás) serkenti a

surfactant termelést, emiatt gyakran az intrauterin sorvadt koraszülöttek tüdeje „érettebb”,
mint vele azonos korú eutrofiás társaié.

46
Rizikó faktorok:

Növelik a RDS veszélyt: Csökkentik a RDS veszélyt:

 koraszülöttség - gesztózis

 fiú magzat - anyai HTA

 császármetszés - kortokoszteroid profilaxis

 fehér faj - fekete faj

 perinatalis asphyxia - leány magzat

 II. iker - korai burokrepedés

 abruptio placentae - chronicus hypoxia

 shock - anyai drog függőség

 Rh isoimmunisatio - subacut abruptio placentae

 diabéteszes anya magzata(A,B,C stádium)- anyai diabétesz E,D stádium

 RDS az anamnézisben - IUGR

Pathomechanizmus: Az elsődleges (éretlenség) vagy másodlagos ( hypoxia, acidosis,

fertőzés, meconium aspiratio) okozta surfactant hiány következtében nő a felületi feszültség,
ami miatt athelectasiás területek alakulnak ki a tüdőben. Ezeken a területeken a keringés
normális, tehát megváltozik a ventiláció/perfuzio közötti arány. Ezzel szemben az épen
maradt területeken hyperventiláció van a vasoconstrictio miatt fellépő csökkent perfusiohoz
képest Az alveoláris oxigénkoncentráció csökkenésének következtébenvasoconstrictio lép
fel, ami tovább fokozza a hypoxaemiát az intrapulmonalis és extrapulmonalis (Foramen
ovale, Ductus arteriosus) shuntök kialakulása révén. A vasoconstrictio eredményeképpen
fokozódik az alveolo-capillaris permeabilitás, ennek plasmaprotein és folyadék extravasatio
(hyalinmembrán), valamint interstitialis oedema a következménye, amely fokozza a légutak
rezisztenciáját, csökkenti a complianciát, tovább rontjaa tüdőperfuziót és növeli a fiziologiás
holtteret. Mindez egy ördögi körbe torkoll, aminek az eredménye hypoxaemia, acidosis,
hypercapnia lesz.

Morphopathologia

Macroscoposan: a tüdő dystelectáziás, májhoz hasonló conzistenciájú, az alveolusok

kollabálásának erdeményeképpen

47
 Microscoposan: az alveolusok kollabáltak, belső felületüket hematoxilin-eozinnal
vörösre festődő ú.n. hyalinmembrán borítja, amely fibrinből, szétesett alveolaris sejtekből és
vér alakos elemeiből épül fel; emellett interstitialis oedema, valamint az arteriolák tunica
muscularisanak megvastagodása észlelhető.

Elektronmicroscoposan az alveolaris epithelium necrosisa, II típusú pneumocyták

lemezes zárványainak hiánya az uralkodó kép.

Klinikai tünetek: A tünetek születés után az első 10 órában jelentkezhetnek, általában a 35.
gestaciós hét előtt született koraszülöttnél, különböző súlyosságú légzési distressz
formájában. Az esetek egy részében az első órákban légzési zavar nincs, a tünetek néhány
órás lappangás után kezdődnek. Máskor születéskor élesztésre van szükség és a légzési
elégtelenség tünetei rövidesen jelentkeznek.

A kórlefolyás gyors, kezelés hiányában a légzési elégtelenség fokozódik,

párhuzamosan az általános állapot romlásával, az első 24-48 órában gyakran beáll a halál. Ha
ezt a kritikus periódust átvészeli az újszülött, a folyamat a 4.-5. életnapra spontán
rendeződik, a surfactanat termelődés stimulációjának eredményeképpen. Legkorábbi
jel a tachypnoe (60-120/ min), ami hamarosan dyspnoeba megy át. Ezt a mellkas erős
jugularis, mellkasi bordaközi, rekeszi behúzódása kíséri. Eleinte csak azt látjuk, hogy az
újszülött bőrének vérbősége a szokásosnál jóval nagyobb, majd színe livid lesz, végül súlyos
cyanosis bontakozik ki, amin az oxigén belélegeztetés csak átmenetileg segít. Sajátságos és
jellemző tünet ebben a fázisban az expiriumot kísérő erőteljes nyögés ( grunting). Ezt a
sajátságos hangot a félig zárt glottissal való kilégzés eredményezi, így próbálja az újszülött az
alveolusok kollabálását ellensúlyozni. A Silverman skála összetevőinek különböző
variációjából áll össze a teljes klinikai kép. Minél magasabb pontszámot érünk el, annál
súlyosabb a kórkép. Megtévesztő lehet kezdő klinikus számára, ha a beteget egy későbbi
stádiumban látja, mert ilyenkor a kimerülés fázisában a légvételek ritkák, acidoticus
jellegűek, az általános állapot teljesen leromlott, gyakoriak az apnoes crízisek, a csecsemő
bőre szürkéskék, petyhüdten, mozdulatlanul fekszik, szívfrekvenciája pedig egyre csökken.
Kísérő tünetek közül legfontosabb a szisztémás hypotensio, hypotermia, progresiv oedemák,
általános izomhypotonia.

Fizikális vizsgálat során a tüdő hallgatódzásánál mindkét tüdőmező fölött csökkent

alapzörejt, disszeminált crepitációt észlelünk. A ductus
arteriosus nyitottságára utal a systolés vagy systolo-
diastolés zörej.

Paraklinikum

A radiológiai képre (10.ábra) jellemző a tüdő

diffúz reticulogranularis rajzolata, amely a kórkép
súlyosságától függően olyan mértékű lehet, hogy a
szívárnyék határai ki sem vehetők. Kezdetben finom

48

5Ábra Diffüz retikulogranitált rajzolat, pozitív bronchogrammal

fátyolozottság, finom szemcsés homály látszik az alveolusok athelectasiájának
következtében, majd rövidesen a szemcsézettség kifejezettebbé válik. Fokozódik a tüdő
fátyolozottsága, kifejezett homály képződik, majd megjelenik a nagy bronchusok légtartó
árnyéka, a pozitív bronchogram, amely a szív árnyékán is áttűnik és a szélekig követhető. A
betegség súlyosbodásával párhuzamosan az athelectasia fokozódásával ú.n. „fehér tüdő”
alakul ki, a negatív bronchogram ezen keresztül még kontrasztosabban látszik, a szívárnyék
pedig eltűnik. Jellemző. hogy az elváltozás szimmetrikus és teljes mértékben arányban van a
klinikai tünetekkel. Amennyiben asszimetriás képet látunk, vagy aránytalanságot radiologia
és klinikum között, a diagnózis nem RDS.

Egyéb, nem specifikus, de mégis jellemző eltérések: hypoxaemia, hypercapnia, előbb

respiratiós majd vegyes ( resp. és metabolicus) acidosis, tejsavszint emelkedése,
hypoproteinaemia, hypoglycaemiára való hajlam, amelyeknek mind pathologiai, mind
prognosztikai szempontból nagy a jelentősége.

Transfontanelaris ultrahangvizsgálat elvégzése az elkülönítő diagnosis, valamint a

complicatiók felfedezése szempontjából fontos.

Kórismézés

1. Praenatalis: magzatvízben levő lecitin / sfingomielin arány mérésén alapszik. Ha ez az

érték >2, elméletileg 0 a valószínűsége a RDS kialakulásának, míg, ha 1,5-nél kisebb
értéket kapunk, fokozott veszélyről beszélünk.

2. Postnatalis diagnosis: anamnézis ( rizikó faktorok jelenléte), klinikai és paraklinikai

adatok alapján nem nehéz.

Elkülönítő diagnosis: A RDS-t el kell különíteni minden olyan kórképtől, ami respirációs
distresszel jár. Leggyakrabban el kell különítenünk:

- B csoportú Streptococcus eredetű congenitalis pneumoniától: klinikai és

radiologiai jelek is nagyon hasonlóak, de gyakran egyoldali az elváltozás,
elkülönítő kritérium a pozitív bakteriologiai leoltás ( anya és újszülött)

- Tranzitoros Újszülöttkori Tachypnoetól (wet lung) : kezdetben úgy indul, mint

egy RDS, de evolúcióját tekintve 24-48 h alatt teljesen eltűnnek a tünetek,
radiologiailag a tüdőmezőkön fokozott linearis, trabecularis rajzolat
észlelhető, a hílusoktól a perifériáig

- Aspiratios pneumoniatól: általában érett újszülöttek betegsége, radiologiailag

bronchopneumoniara jellemző elváltozást találunk

- Persistalo Pulmonalis Hypertoniatol: szintén érett újszülöttek betegsége,

általában pneumonia, meconium aspiratio, rekeszsérv komplikációjaként
jelentkezik

49
 - Congenitalis szívmalformációktól: főleg a cyanogen formáktól,
elkülönítésükben segít a szív ultrahangos vizsgálata

- Intraventricularis haemorrhagiatól: ritkán egyedülálló kórkép, gyakran együtt

jár a RDS-l, az alapbetegség vagy a kezelés komplikációja lehet.
Kórismézésében segít a fej ultrahangvizsgálata.

- Policytaemiatól: HTC>65%, bőrszín meggypiros, radiologiai tünetek

nincsenek, vérgázanalízis normális

- Anaemiatól: Htc<45%, Hgb<13g%., bőrszín sápadt

- Metabolicus elváltozásoktól: más aetiologiájú hypoglycaemia,

hypocalcaemia, acidosis.

Kezelés

Profilaktikus kezelés: koraszülés megelőzése ( tokolízis) ott, ahol lehetséges; ha a szülés

beindult, de várhatóan 24h- n belül nem fog bekövetkezni, a 35 hetesnél kisebb terhességi
hét esetén az anyának bethamethazonet adunk. Leghatásosabb az i.v. készítmény, 24h-val és
12h-val a szülés előtt, két, egyenként 12mg adagban. Bizonyított tény, hogy a praenatalisan
adott corticosteroidok csökkentik úgy az RDS, mint az intraventricularis vérzés megjelenési
veszélyét.

Kuratív kezelés:

1. Általános tennivalók:

- termoneutralitás biztosítása ( az az ideális hőmérséklet, ami mellett minimális

az oxigénfogyasztás),

- vitális funkciók szoros monitorizálása ( légzés frekvencia, pulzus, Hb oxigén

saturatioja vérnyomás, testhőmérséklet, diuresis, vércukorszint, víz-
elektrolitháztartás, vérgázok, Hb)

- oxigénterápia/légzéstámogatás: az oxigén adagolás nedvesítve és melegítve

történik. Az újszülött általános állapotának függvényében lehet szabadon
áramoltatott oxigén, sátor alatt áramoltatott oxigén, CPAP rendszeren
keresztül adagolt oxigén ( konstans pozitív nyomást biztosít a légutakban,
ezáltal megakadályozza az alveolusok kollabálását, csökkenti a légzési
elégtelenséget), vagy asszisztált lélegeztetés útján – ez utóbbit súlyos légzési
elégtelenség, vagy refrakter apnoe esetén alkalmazzuk, amikor a gázcsere a
tüdő szintjén nagyon lecsökkent. Lélegeztetés célja a gázcsere normális
szinten tartása, a szervezet megfelelő oxigenizációja. Ennek értékelése
rendszeres vérgázanalízis (Astrup) végzéssel történik; gyakorlatilag azokat a
lehető legkisebb ventillációs paramétereket használjuk, amelyekkel

50
 PaO2 -t 50-70 Hgmm, 30Hgmm<PCO2<60 Hgmm, a Hb
oxigénsaturatioját pedig 88-95% közötti értéken tarthatjuk. Túl magas PaO2 a
koraszülöttek retinopathiajához, valamint bronchopulmonalis dysplasiához
vezet, ezért az első csökkentendő paraméter a FiO2 . Légzéstámogatott
koraszülött esetében elfogadott PCO2 értékek 30-60Hgmm között vannak, az
ú.n. permisszív hyperkapnia elveit követve, amennyiben a pH ≥7,25. Túl
alacsony PCO2 agyi hypoperfúzióhóz vezet, ami ischemiás következményekkel,
periventrikuláris leukomalakiával fenyeget, míg a 60Hgmm fölötti hyperkapnia
ennek ellenkezőjét, agyi hyperperfúziót és intraventriculáris agyvérzést
okozhat, különösen 32 hetesnél kisebb terhességi hét esetén, amikor az agyi
keringés anatómiai érettsége és autoregulációja nem megfelelő.

- Túl hirtelen és túl nagy változások mind PaO2, mind pedig PCO2 szinten
fokozzák az agyi ischemia, vagy agyvérzés veszélyét.

- parenterális táplálás, hydroelectrolyticus és savbázis háztartás egyensúlyban

tartása, megfelelő hydratáció a hyperhydratáció elkerülésével, Htc 40%
fölötti értéken tartása, vérnyomás ingadozások elkerülése (
ischemia/agyvérzés veszély)

- profilaxiás antibioterápia: intenzív kezelés hátulütője a fertőzés veszély,

emellett a koraszülések nagy hányadát fertőzés okozza, emiatt a negatív
eredmények megérkezéséig ajánlott antibiotikus profilaxisban rézesíteni a
beteget ( általában Ampicilin+Gentamicin)

2. Aetiologiai kezelés: surfactant adagolásból áll. Ez lehet profilaktikus: vagyis az első ½

h-ban , akár már a szülőszobán, intubálást követően részesítjuk surfactant kezelésben
a 32 hetesnél kisebb terhességi hétre született koraszülötteket, a klinikai tünetek
kialakulása előtt. A terápiásan adott surfactant abban különbözik az előbbitől, hogy
klinikai és paraklinikai kritériumok alapján döntjük el az indikációt. Csak szigorú
monitorizálás mellett adagoljuk a surfactantot, és mivel növeli a tüdő complianciáját,
adagolást követően lecsökkentjük a ventillációs paramétereket, hogy elkerüljük a
barotraumát. Jelen protokollok zöme az ú.n. „early rescue” terápiát javasolja 28
hetes kor alatt (kockázati csoport, ahol nagy valószínűséggel alakulhat ki a betegség),
ami azt jelenti, hogy a kezdeti légzésstabilizálást követően (szülöszobai CPAP,
alveoláris rekrutálás) az első 2 életórában kell elvégezni a surfactant adagolást, a
klasszikus klinikai és paraklinikai tünetek megjelenése előtt. Az alkalmazott technika
lehet minimáisan invazív (LISA- less invasive surfactant administration, MIST-minimal
invasive surfactant therapy), a hangszálak közé levezetett vékony szondán keresztül,
vagy INSURE módszerrel - intubálás, adagolás extubálás, vagy klassszikusan- az
intubálási szondán keresztül. Az adagolás pár másodperc alatt kell megtörténjen,
hogy elkerüljük a légutak obstruálását. A továbbiakban, a klinikai státusnak
megfelelően folytatjuk az újszülött légzéstámogatását.

51
Készítmények:

 Survanta ( szarvasmarha tüdőből nyert természetes surfactant). Adagja 150-

200mg/kg (kb 4 ml/kg), frakcionáltan 4 részre osztva, adagolások között 30 sec.
szünetet tartva adagoljuk az endotrachealis szondán keresztül, az asepsis és
antisepsis szabályait szigorúan betartva.

 Curosurf (sertés tüdőből nyert természetes surfactant). Adagja 200mg/kg,

előnye az előbbivel szemben, hogy nagyobb koncentrációban van forgalomban, ezért
kisebb mennyiséget használunk, kisebb a légúti obstrukció kockázata, kis súlyú
koraszülöttek jobban tolerálják.

 Exosurf (syntheticus készítmény) Adagja 5ml/kg, egyedüli előnye, hogy

allergiás reakciót nem vált ki.

Mortalitás

- a modern intenzív központokban nagyon lecsökkent, nagymértékben függ a gestatios

kortól, társult pathologiától, és nem utolsó sorban a technikai felszereltségtől.

Tranzitoros neonatalis tachypnoe (TTN)

Synonimák: RDS-II, II. típusú respiratoricus distressz szindróma, nedves tüdő szindróma.

Definíció: Koraszülöttekben és érett újszülöttekben egyaránt előforduló acut légzési zavar,

amely születés után rövid idővel kezdődik.

Aetiopathogenesis: A magzati életben a tüdő az I. típusú pneumocyták által termelt

folyadékkal telt. Ennek a folyadéknak az összetétele különbözik a magzatvízétől. Vaginális
szülés során a szülőcsatornán való áthaladáskor a magzat mellkasára mért nyomás hatására
a tüdő folyadéktartalmának egy része kipréselődik. A fennmaradt kis hányad a lymphás
keringés és a kisvérkör vénái útján szívódik fel.

Minden olyan tényező, ami ennek a folyadéknak a felszívódását késlelteti, légzési

distresszhez vezet. Ilyen rizikófaktorok: császármetszés, koraszülés, fiú magzat, anyai
diabétesz.

Klinikai tünetek: Az első órákban jelentkező tünetek megegyeznek a RDS tüneteivel, de

kevésbé súlyosak. Többnyire 1-3 napon belül gyógyul.

52
Radiologiailag: normális, vagy perihiláris linearis opacitások, fokozott vascularis rajzolat,
esetleg finom folyadék-árnyék interlobarisan, pleuralisan.

Paraklinikumban többnyire nincsenek pathologiás elváltozások.

Elkülönítő diagnózis az első órákban nehéz a RDS-tól, segít a radiologiai lelet és az egyre
javuló klinikai status.

Therapia: elvben azonos a RDS kezelésével, de a sav-bázis, vérgáz- és metabolikus status

eltérései enyhébbek és ritkábbak; szövődmény alig fordul elő.

Meconiumaspiratio

Etiopathogenesis: Intrauterin vagy sub partu hypoxia a magzatban fokozott bélperisztaltikát

indít be, ennek következtében meconiumot ürít a magzatvízbe. A meconiummal szennyezett
magzatvíz foetalis hypoxiára utal. Ha a hypoxia
időtartama elegendő hosszú, a magzat előbb
reflexes légzőmozgásfokozódással és tachycardiával
válaszol, amit később a primaer apnoes fázis követ.
A magzat megszületésekor nem tudhatjuk, hogy az
aspirált-e, vagy sem.

A masszív meconiumspiratio típusosan

érett, vagy túlhordott, hypoxiás újszülött
betegsége; ha koraszülöttnél találkozunk vele,
nagyon súlyos hypoxiát jelent. Ismételt és/vagy elhúzódó hypoxia hatására a gasping jellegű
légzőmozgások során meconium és magzatvíz kerülhet az alsó légutakba, ahol partialis
obstructiot, majd kémiai pneumonitist okoz. A meconium darabkák úgy viselkednek, mint
egy szelep: belégzéskor a levegő beáramlik, kilégzéskor elzárják az alsó légutakat,
emphysemát idézve elő. A meconiumdugók nagymértékben növelik a légutak rezisztenciáját,
a kémiai pneumonitis kapcsán a surfactant károsodik, a hypoxia következtében a kisvérköri
nyomás nem csökken, gyakran társul a kórképhez perzisztáló pulmonalis hypertensio, ami
tovább súlyosbítja a légzési elégtelenséget.

Tünetek: A klinikai kép domináns jelensége a respirációs distressz. Az anamnézisben

meconiummal szennyezett magzatvízről értesülünk. Az újszülött bőre, körmei gyakran
meconiummal impregnáltak, cyanotikus, tachypnoes, feltűnő a mellkas emphysemás állása,
a megnyúlt saggitalis átmérő; minden kilégzést nyögés kísér, hallgatódzással kis és
nagyhólyagú nedves szörtyzörejek hallhatók. Gyakran az újszülött deprimált születéskor,
resuscitálásra van szüksége.

53

6Ábra Meconium asiráció Rx képe

Radiologiai kép: A röntgenleletre jellemző a mindkét tüdőfélre kiterjedő nagy foltos,
vattacsomószerű athelectasia, váltakozva emphysemás területekkel, a mély rekeszállás és a
kiszélesedett bordaközök.

Paraklinikum: hypoxaemia, hypercarbia, acidosis, ha pulmonalis hypertensio van jelen, a

preductalisan ( jobb kéz) mért oxigén saturáció legalább 5%-l nagyobb, mint a postductalis
(bal kéz, vagy alsó végtagok) érték.

Kezelés: Legfontosabb a profilaxis: a szülésnél, az első légvétel előtt leszívni a meconiumot

felső és alsó légutakból (lásd újszülött élesztés). Ez utóbbi manővernek akkor van értelme, ha
az újszülött deprimált, nincs hatékony spontán légzése.

Therápiás: asphyxia hiányában, a jó általános állapotú, spontán légző újszülöttet

monitorizáljuk, különösebb kezelést nem igényel.

Masszív aspiratio esetén az újszülöttnek aszisztált ventillációra van szüksége. A respirációs

therapia vezetésénél szem elött kell tartani az emphysema miatt a fokozott pneumothorax
veszélyt. Néha a megfelelő sav-bázis egyensúly biztosítása csak „High frequency”
segítségével valósítható meg, a pulmonalis hypertensio jelenléte pedig inhalációs NO 2-t
szükségeltet a pulmonalis vasoconstrictio oldása érdekében. Mivel a pneumonia kialakulása
valószínű, kötelező a profilacticus antibioterapia. Általában Ampicilin+Gentamicin a kezdő
társítás, amit a klinikai kép és az antibiogram szerint változtathatunk.

Komplikációk:

 bakterialis fertőződés

 pneumothorax, pneumomediastinum

 persistaló pulmonalis hypertensio

 asphyxia komplikációi

Kórlefolyás:

 masszív aspiratio korán halálhoz vezethet

 korai, főleg profilaktikus kezelés mellett nyom nélkül gyógyulhat

 a prognosis függ a neurologiai érintettségtől és a komplikációk súlyosságától

54
8. Újszülöttkori icterusok

Definíció: Amikor a szabad vagy a conjugalt bilirubin felhalmozódik a vérben, a bőr, a sclera
és a nyálkahártyák sárga színűvé válnak. Ez az állapot sárgaság (icterus ) néven ismert, a
bilirubin minimum 5 mg%-s serumkoncentrációja esetén válik szabad szemmel
érzékelhetővé.

Bilirubin anyagcsere jellegzetességei a magzati és extrauterin életben: A bilirubin a

vörösvőrtestek szétesésekor szabaddá vált hem lebomlásának végterméke, ebben a
formában liposolubilis és nagyrészt albuminhez kötődve szállítódik a vérben. A vérből a
konjugálatlan (indirekt) bilirubint albumin elhagyása után a májsejtek kaptálják, ahol az UDP-
glükuronil-transzferáz enzim glükuronsavat kapcsol hozzá, így alakul ki az úgynevezett
konjugált (direkt) bilirubin. A konjugált bilirubin már egy hidrosolubilis forma, amely a máj
által termelt epével az emésztőrendszerbe kerül, ahonnan egy része a széklettel távozik
(szterkobilinogén), más része a tápcsatornából felszívódik és a vizelettel ürül (urobilinogén),
vagy az enterohepatikus körforgalom révén recirkulálódva újra kiválasztódik az epével.

A magzati nem konjugált bilirubin legnagyobb része a méhlepényen keresztül választódik, ki,
majd az anya májában konjugálódik. A placentának ez a funkciója teszi lehetővé, hogy még
fokozott vörösvértest-szétesés, pl.morbus haemolyticus esetén sem alakul ki súlyos icterus a
magzatnál. Megszületést követően, a placenta kiiktatása után az újszülött bilirubinszintje
emelkedni kezd, ami indukálja a glukuronsav-konjugáz enzim aktiválódását. Az újszülöttkori
fiziológiás icterus főbb okai: a nagyobb bilirubin kínálat a HbF fokozott szétesésének
következtében, amihez társul a májba való felvételnek és a konjugációnak az átmeneti
elégtelensége.

Az újszülött bélrendszerében megszületéskor megközelítőleg 200g meconium van, ami

175mg bilirubint tartalmaz, részben konjugált formában, emiatt az újszülöttkori icterust
tovább fokozhatja a meconium kiürülésének késlekedése.

A RES-ben keletkező és a vérplazmában albuminhoz kötötten található , nem konjugált

bilirubin az ú.n. „indirekt” bilirubin, amely liposolubilis természeténél fogva áthatol a vér-agy
gáton, ahol lerakódva preferenciális sejtekben, neurotoxikus, magikterusz nevű súlyos
kórképet eredményezve. Ezzel szemben hidrosolubilis direkt (konjugált) bilirubin nem
neurotoxicus.

Az egészséges újszülöttek 60%-a a fent említett adaptációs jelenségek következtében az első

24h után besárgul, az indirek bilirubin szint emelkedik, maximális fiziológiás értéket az 5-7.
napon éri el (12-14mg%), majd fokozatosan, pár hét alatt süllyed a későbbi korokra jellemző
fiziológiás értékekre. Szokványos körülmények között ez az icterus nem igényel kezelést,
vigyázni kell a megfelelő táplálásra (az icterus miatt az újszülött aluszékonyabb lehet),
székletürítésre (enterohepatikus körforgalom lecsökkentése). Amennyiben érett újszülöttnél
a bilirubin serumkoncentrációja meghaladja a 20mg%-ot, úgy kezeljük, mint pathológiás

55
icterust, amit kötelező kezelni, mivel nem ismeretes az a bilirubinkoncentráció, amely
biztosan magicteruszhoz vezet. Koraszülöttnél ez az érték, amely kezelésre szorul, még
alacsonyabb (általában 5x-öse a testsúlykg-nak).

Újszülöttkori kóros hyperbilirubinaemia okai:

A. INDIREKT BILIRUBIN felszaporodásával járó icterusok

1. Fokozott bilirubin termelődés:

 fokozottott haemolysis: Rh vagy csoport alloimmunisatio, avagy morbus

haemolyticus neonatorum

 veleszületett haemolyticus anaemiák: pl. sferocytosis, G6PD-enzimdefectus,

piruvátkináz enzimdefectus, hemoglobinopathák (talassemiák)

 nagyméretű extravasatum: giganticus haematomák, agyvérzés, cephalhaematoma,

belső vérzések

 polycytaemia (etiológia: krónikus foetalis hypoxia, foeto-foetalis transzfúzió.

materno-foetalis transzfúzió, köldökzsinor késői elkötése, diabeteszes anyák
újszülöttje )

 fokozott enterohepaticus recirkuláció: késlekedő enterális táplálás,

hypoperisztaltika, vékonybélatresia/ stenosis, meconium ileus, paralytikus ileus, nagy
mennyiségű lenyelt vér, Hirschprung betegség,

2. Csökkent bilirubin kiválasztás:

 csökkent bilirubin kaptáció a májsejtek szintjén: ductus venosus fennmaradása, Y-

ligandinaktivitás gátlása anyatejes táplálás esetén, vagy gyógyszerek
mellékhatásaként

 konjugáció károsodása

- glükuronsavkonjugáz-enzim elégtelensége: koraszülötteknél, gyógyszer okozta

gátlás vagy kompetíció, Crigler-Najjar-betegség, Gilbert szindróma, -
konjugaló-enzim gátlása: anyatej okozta icterus, Lucey-Driscoll szindróma, galactosaemia,
hypothyreosis okozta icterus, diabeteszes anyák újszülöttje

B. DIREKT BILIRUBIN felszaporodásával járó icterusok

1. Hepatocellularis icterusok. (általában mindkét komponens serumkoncentrációja

emelkedett)

 connatalis/perinatalis fertőzések – bakteriális, TORCH, lues, stb

56
2. Enzimopathiák: galactosaemia, fruktózintolerancia, α-1-antitripszin hiány, tyrosinosis

3. A bilirubinexcretio zavarai: Dubin-Johnson szindróma, Rotor szindróma, totális

parenterális táplálás, cystás fibrosis

4. Epeút-atresia és –aplasia: külső valamint intrahepaticus epeutak atresiája ill. aplasiája.

Megjelenési időhöz kapcsolódó legvalószínűbb etiológia: 1.Első 24h-ban jelentkező icterus:

pl. alloimmunizatiok, sepsis, belső vérzés, TORCH 2. 2.-3. napon jelentkező icterus: pl.
fiziologiás icterus, Crigler-Najjar betegség, enzimopathiák okozta icterus 3. 3.-7. nap után
jelentkező icterus: pl. epeút atresia, galactosaemia, hepatitis, α-1-antitripszin hiány,
hemoglobinopathiák, anyatejes táplálás okozta icterus.

Morbus haemolyticus neonatorum

Synonimák: újszülöttkori haemolytikus betegség, Izoimmunizáció, alloimmunizáció (Rh,

csoport vagy alcsoport), Erythroblastosis foetalis.

Pathomechanizmus: A betegség létrejöttéhez egy, a magzat vörösvértestjeiben (vvt)

megtalálható, ugyanakkor az anya vvt.-ből hiányzó antigén, valamint az anya ezen antigén
ellen termelt ellentestje szükséges, amely a magzatba jutva, haemolysist vált ki. Az
izoimmunizáció nem törvényszerű, az inkompatibilitások csak egy kevés százalékában alakul
ki. Ennek oka ismeretlen.

Ennek értelmében előfordulhat a 0 vércsoportú anya és A vagy B vércsoportú

magzatában izoimmunizáció, mivel az anya plazmájában fellelhető természetes α, illetve β
agglutininek természetes ellentestjei a magzat vvt-n található A illetve B agglutinogéneknek.
Mivel ezen ellentestek mennyisége konstans, a kialakuló klinikai kép már az első
terhességnél jelentkezhet és súlyossága nem fokozódik a terhességek ismétlődésével.

Ennél komplexebb a helyzet az Rh rendszerben, mivel nem létezik a szervezetben

természetes anti-Rh-ellentest, de specificus antigén jelenlétében szintetizálódhat, az illető
szervezet védekező funkcióinak indukálása révén.

Az Rh-alloimmunizáció leggyakrabban akkor alakul ki, ha az Rh-vércsoportrendszeri

antigének közül a D-tulajdonságra negatív (vagyis Rh negatív), és már előzőleg
szenzibilizálódot (D-pozitív transzfúzió, terhességmegszakítás, abortus, előző terhesség D-
pozitív magzattal) anyaD-pozitív (vaygis Rh pozitív) magzattal terhes. Az Rh rendszeren
belüli más antigén (C, E, c, e) incompatibilitás hatására kialakuló kórkép jóval ritkább és
kevésbé súlyos lefolyású. A pathomechanizmus lényege, hogy a korábban már D-antigénnel
szenzibilizált anyai szervezetben az ismételt kontaktus hatására IgG típusú anti-D ellentestek
képződnek, amelyek transplacentárisan a magzatba kerülve, annak D-antigénnel rendelkező

57
vvt.-jeit haemolyzálják. Előzetes szenzibilizálódás nélkül az első D-pozitív magzattal való
terhességnél a kórkép nem alakul ki, ismétlődő terhességeknél, megfelelő profilaxis
hiányában egyre inkább súlyosbbodik a kialakuló klinikai kép. A fokozott haemolysist a
szervezet kezdetben kompenzálni próbálja az extramedullaris vérképző szerveinek
beindításával, ebből adódik a súlyosabb kórképekre jellemző hepatosplenomegalia.

Klinikai formák: A magzat érintettsége, a klinikai kép, illetve kórlefolyás különböző

súlyosságú lehet, az izoimmunizáció és haemolysis mértékétől függően. Súlyos esetekben
már in utero életveszélyes helyzet alakul ki az előrehaladott a haemolysist követő
nagymértékű anémia és anaemiás hypoxia, cardialis decompensatio, generalizált oedema
(hydrops foetus universalis), ascites, pleuralis folyadékgyülem miatt. Az oedema
pathogenesisében a hypoalbuminaemiának is szerepe van, amelyet részben hepatocellularis
laesio, részben a fokozott katabolismus okoz. Ha a hydropsos magzat élve születik,
prognózisa rendkívül súlyos adekvát terápia ellenére is.

Kevésbé súlyos praenatalis haemolysisben az újszülött elsősorban anaemiás, a bőr, a

körmök és a köldökzsinór sárgásan festenyzett a magzatvízbe bekerült bilirubinnal való
átitatódás következtében. A serumbilirubin-szint születéskor enyhe emelkedést mutat, mivel
a placentán keresztül kiválasztódott, de postnatalisan a rohamosan nő, icterus gravis alakul
ki egyre kifelyezettebb anaemizálódás mellett. A fizikális státust progrediáló sápadtság,
icterus, jelentős hepatosplenomegalia, néha testszerte kisebb-nagyobb oedema,
thrombocytopeniás purpura jellmzi. Kezelés hiányában kifejlődnek az anaemiás anoxia és
szívelégtelenség tünetei, esetenként DIC, s mindez kombinálódik a magas indirekt
bilirubinaemia okozta kernicterus (magikterus) szimptomáival.

Enyhébb esetekben az icterus nem annyira súlyos, a klinikai képet a progrediáló,

többhetes korra igen kifejezetté váló anémia dominálja (anémia gravis). Anémia gravis
kialakulhat a vércserével kezelt betegekben is, 5-7 hetes kor körül, amikor a vércserével
beadott vvt.-k már elpusztultak. Főleg azokban a betegekben alakul ki, akikben a betegség
elején a vvt-hez nem kötődő ú.n.”szabad” ellenayag is kimutatható, ami, a vércsere után
rebound jelenség kapcsán az az interstitialis térből a keringésbe kerül és haemolysist okoz. A
kórkép jellegzetessége, hogy a reticulcytaszám nem magas a súlyos anémia ellenére, mivel
csontvelő aplasia társul a haemolysishez. A gyakorlatban tehát ettől a késői fokozott
anaemiás formától akkor kell tartami, ha a reticulocytaszám alacsony. Spontán gyógyulásra
csak akkor számíthatunk, ha a reticulocytaszám emelkedése észlelhető.

Diagnózis: A diagnózis lehet praenatalis és postnatalis. Rh incompatibilitás gyanújakor

elvégzendő laboratoriumi vizgálatok: anya és újszülött vércsoportja, Rh-ja, terhesség alatt
ellenanyagszűrés, ellenanyag titer dinamikájának követése, direkt és indirekt Coombs-teszt
az újszülöttnél, indirekt Coombs-teszt az anyánál, újszülött köldökvérből vérképvizsgálatot
végzünk, serumbilirubin-szintet határozunk meg.

Praenatalisan kötelező minden terhes nő vércsoportját és Rh-ját meghatározni,

ajánlatos az apánál ugyanezt tenni. Az ellentest titer követése mellett a magzat
58
ultrahangvizsgálattal való követése a terhesség alatt ugyancsak nagyon fontos, a morbus
haemolyticus első jeleit felismerendő, hogy idejében be lehesen indítani a szülést. A
postnatalis diagnózis az anamnézisen, klinikai képen, labordiagnosztikán alapszik.

Újszülöttkori haemolyticus betegség kezelése

1. Profilaktikus kezelés

 Rh incompatibilis szülőpárok kiszűrése

 kislányok, de legalábbis fertilis korban levő nők Rh-jának meghatározása, ezeknek

csak Rh negatív vérrel való transfundálása

 anti-D immunoglogulinG adása minden abortus, szülés után (ha az újszülött Rh

pozitív), lehetőleg az első 72 órában, a keringő magzati antigének semlegesítése
érdekében

 egyes protokollok a nem szenszibilizált esetekben terhesség 28. hetében ajánlanak

egy adag anti-D immunoglobulint.

 ha az anya szervezete már szenzibilizált, az anti-D adagolásának csökkent az értéke

2. Terápiás kezelés (postnatalis)

- célja a bilirubinszint csökkentése, anémia korrigálása, ellentestek csökkentése. Ennek

elérésére a kezelési sémát a kialakult klinikai kép irányítja.

Vércseretranszfúzió már születéskor indikált, amikor: a) rossz általános állapot

mellett az újszülött születéskor sápadt, esetleg icterusos, oedemás, hepatosplenomegaliaja
van; b) jó általános állapot, de a direkt Coombs-teszt pozitív és a Hb < 11g% (érett újszülött),
vagy < 14mg% (koraszülött esetén); c) köldökvérből mért bilirubinszint > 4mg%. Későbbi
napokban általános szabály: vércsereindikáció koraszülöttnél, ha a bilirubinszint > 10x
testsúly, minden esetben, ha >20mg%.

Kivitelezés: gyermek és anya vérével kompatibilis vércsoportú Rh negatív(!), vérrel

végezzük. Az esetleges haemolyticus balesetek elkerülése végett előzetesen vizsgáljuk a
felhasználandó vér direkt kompatibilitását az anya és újszülött vérsavójával. Vércserére
használhatunk friss, heparinos, vagy maximum 2-3 napos citrat-foszfát-dextrózzal kezelt vért.

Vércserére legalkalmasabb a köldökvéna. A vércsere során push-pull módszerrel

lassan, 2-5-10ml vért cserélünk ki egyszerre. Az összesen kicserélt vérmennyiség a keringő
vér kétszerese, ami újszülöttnél ml-ben = 160xtestsúlykg. Vércseretranszfúzió átlagos
időtartama 1-3 óra, ezalatt az újszülött vitális funkcióit monitorizáljuk.

Lehetséges komplikációk: szívelégtelenség, hypocalcaemia ( megelőzésére minden

100ml kicserélt vér után 2ml Ca-gluconicumot adunk), túl régi vér használatakor a
hyperkaliaemia miatt szívstop állhat be; acidosis, a heparinos vér következtében gyakoribbak
59
a haemorágiás komplikációk, ritkán előfordulhat: thrombosis, fertőzés, embolia, stb.
Vércsere célja: bilirubinszint csökkentése, ellentestek mennyiségének radikális csökkentése,
esetleg anémia kezelése.

Későbbi anémia kezelése csak 8mg%-nál alacsonyabb Hb értéknél indikált, mivel a

transzfundált vér gátolja a vérképzést a csontvelőben. Első 6 hétben Rh izoimmunizáció miatt
végzett transzfúziókor alkalmazott vér ugyancsak Rh negatív, anya és gyermek vérével
kompatibilis kell legyen.

Adjuváns, de nagyon fontos, néha önmagában is használt kezelés a fototerápia. Korai

használata nagymértékben lecsökkenti a vércsere szükségességét. Lényege, hogy a fehér és
főleg a kék fény (λ = 4200-4500Ä) hatására a bőrben levő indirekt bilirubin egy hydrosolubilis
leukoderiváttá alakul (lumirubin), amely nem neurotoxicus, és a vizelettel, valamint a
széklettel ürül a szervezetből. Lehetséges komplikációként megemlítjük a főleg kissúlyú
koraszülötteknél előforduló agyvérzés incidenciájának fokozását. A fototerápia fokozott
vízvesztéshez vezet, ezért folyadékpótlásról gondoskodni kell, a szemeket, gonádokat
eltakarjuk. Alkalmazása igen széleskörű, indikált, ha a bilirubinszint=5xtestsúly.

Egyéb terápiás kiegészítő módszerek: albumin, human nem specificus

immunoglobulin infuzió csökkenti az indirekt hyperbilirubinaemiát, az enterohepaticus
körforgás lecsökkentésére jól beválik a Glycerinkúp, vagy langyos fiziológiás
konyhasóoldattal való beöntések.

Az hydrops foetus universalis jelenlétekor az újszülött vitális funkciói fenntartásának

van prioritása, csak ezek egyensúlyba hozatala után kezdjük el az etiológiai kezelést. Nagy
ascites vagy pleurális folyadékgyülem drenálására szükség lehet, ha nehezítik a ventillációt és
a szív pumpa funkcióját.

Komplikációk: Az icterus gravis legsúlyosabb komplikációja a kernicterus (magicterus).

20mg%-nál magasabb indirekt bilirubinszint esetén érett újszülöttben a kernicterus
kialakulásának veszélye fokozott, de a neurotoxicitás foka esetenként változó,
koraszülötteknél a veszélyes bilirubinszint alacsonyabb. A kórkép lényege, hogy a
liposolubilis indirekt bilirubin a vér-agy gáton áthaladva lerakódik az agytörzsi magvak,
cerebellum magvaiba, ahol a sejtmag piknózisát, majd citolízist eredményez. Súlyosabb
esetekben a myelinisatio is zavart szenved. A kernicterusban szenvedők nagy része meghal,
az életben maradottak pedig súlyos neurológiai maradványtönetektől szenvednek.

Prognózis: Profilaxissal teljes mértékben megelőzhető a morbus haemolyticus kialakulása. Az

idejében felismert izoimmunizációs esetek döntő többsége, praenatalis és postnatalis szoros
együttműködés eredményeképpen megmenthető. A kernicterus túlélői neurológiai
diszabilitásokkal küszködnek, az ő esetükben gyógytorna, speciális rehabilitációs programok
jönnek szóba.

60
9. Újszülöttkori fertőzések

Definíció: A terhesség alatt, szülést közvetlenül megelőzően, szülés közben vagy szülés után
létrejött fertőzések tartóznak ebbe a kategóriába, etiológiától függetlenül . Fertőzőforrás
lehez az anya, vagy a környezet (beteg újszülött, családtag, ápoló személyzet, ápolási
eszközök). Eredetüket tekintve emiatt az újszülöttkorban fellépő fertőzéseket feloszthatjuk
materno-foetalis és nosocomialis fertőzésekre.

I. Materno-foetalis fertőzések

A congenitalis és perinatalis fertőzések egyrésze krónikus fertőzés, amelyeket leggyakoribb

kórokozóik alapján TORCH gyűjtőnéven ismerünk (T= toxoplasma, O= others, HIV, hepatitis,
etc, R= rubeola, C= cytomeglovirus, H= herpes simplex ), ide tartozik még a treponema
pallidum, listeria monocytogenes, varicella-zoster, HIV, és egyéb vírusok okozta intrauterin
fertőzések, valamint azok, amelyek vajúdás és szülés közben alakultak ki. A fertőződés
haematogen úton, transplacentarisan (TORCH), ascendens úton (fertőzött magzatvízből),
vagy intrapartu a hüvelyben, végbélben, s egyéb anyai secretiokban élősködő kórokozók által
történhet.

TORCH szindróma

TORCH infectiók incidentiája kb. 2,5‰, 1000 élve született gyermekre számítva.

Intrauterin fertőzések következménye lehet a conceptus vagy korai embryo

felszívódása, spontán abortus, koraszülés, fejlődési rendellenességek, intrauterin
hypotrophia; fertőzött újszülött, súlyos adaptációs zavarokkal, vagy klinikailag tünetmentes
újszülött későbbi gyermekkorban jelentkező tünetekkel; végül előfordulhat, hogy az újszülött
csak hordozza a fertőző ágenset és így fertőzés forrása lehet. A kialakuló kép fúgg attól, hogy
a terhesség idején milyen korán hatott a fertőző ágens, mennyire virulens, valamint attól,
hogy primaer fertőzésről, vagy recurrenciáról van szó. Fentiek függvényében a
pathomechanizmus a következő lehet: embryogenesisre kifejtett hatás, vagy a már kialakult
képletek károsítása.

Általános, közös szuggesztív jelek:

 Intrauterin hypotrophia, sorvadás (IUGR - intrauterin groth restriction)

 fokozott icterus, hepatosplenomegalia

 micro - vagy hydrocephalia

61
  bőrelváltozások – purpura, blueberry-muffin kiütések, pemphygus szerű hólyagok,
stb

 látószervi sérülések – chorioretinitis, keratoconjunctivitis, látóideg sorvadás,

cataracta

 hallószervi sérülések – nagyothallás, siketség.

Noha ezek indirekt jelei lehetnek egy intrauterin fertőzésnek, nem specifikusak és az esetek
döntő többségében részben vagy egyáltalán nicsenek jelen születéskor, ami sok esetben
megnehezíti a korai kórismézést. Emiatt, ha megmagyarázhatatlan elhúzódó icterussal, vagy
bármelyik szuggesztív jelet észlelünk, ajánlatos elvégezni a kiterjedt serológiai vizsgálatot.

Congenitalis toxoplasmózis

Etiológiai tényező a Toxoplasma Gondii, intracellularis parazita, emberben csak átmenetileg

élősködik, végleges gazdája a macska. Emberre, fertőzött állatról (macska), vagy fertőzött
táplálékból kerül, a tápcsatornán keresztül jut be a szervezetbe. A fertőzött terhes nő
magzata transplacentarisan fertőződik. Míg a fertőzött felnött általában tünetmentes, vagy
enyhe, banális, mononucleosis-szerű tünetei vannak, a fertőzött magzat súlyos
elváltozásokkal születhet. Paradox módon, noha a magzat fertőződési veszélye kisebb kicsi
terhességnél, a károsodások ebben a korban a legnagyobbak (vetélés, halvaszületés,
teratogenesis), míg, ha később fertőződik, nagyobb a lehetősége a tünetmentességnek.

A parazita kimondott központi idegrendszer iránti tropizmusa miatt diffúz vagy focalis
meningoencephalitis alakul ki, amit a következményes calcificatio és agyállomány sorvadás,
microcephalia követ; esetenként, az Apeductus Sylvii, vagy Foramen Monro elzáródása
következtében beálló liquor elvezetésének zavara, progresszív hydrocephaliához vezet.
Lehetséges látószervi sérülések: chorioretinitis, iridocyclitis, congenitalis cataracta,
microphtalmia. Érintett lehet még: tüdő, cardiovascularis rendszer, kiválasztó rendszer,
tápcsatorna.

Klinikai formák

Subklinikai forma: intracranialis elmeszesedések, chorioretinitis, idővel siketség, micro-

/hydrocephalia, szellemi retardáció.

Szimptomatikus forma: Gyakoriak a nem specifikus tünetek: hepatosplenomegalia, elhúzódó

icterus, micro/hydrocephalia. Az érintett újszülöttek 10%-a súlyos megnyilvánulási formában
szenved: magas lázzal, lymphadenopathiaval, súlyos hyperbilirubinaemiaval,
chorioretinitissel, convulsiokkal, egyéb idegrendszeri elváltozásokkal.

62
Tünetmentes forma: a leggyakoribb; születéskor nincsenek tünetek, esetleg egy kissé
elhúzódó icterus; hónapok vagy évek múlva kialakulhat a szellemi retardáció, siketség,
microcephalia, stb.

Kórisme:- ismétlődő abortusok esetén gondolni kell rá. Anya vérében IgM, IgG titert ma már
szűrővizsgálatként végzik a terhesség ideje alatt.

praenatalis: amniocentesis, magzatvízből vagy magzati vérből izolálható a toxoplasma,

postnatalis: szuggesztív jelek jelenlétében elvégzendő a serológia. Toxoplasma specificus

IgM több módszerrel is értékelhető. Az IgM a fertőződést követő 2 heten belül jelentkezik és
hónapokig, sőt évekig kimutatható lehet, főleg a nagyon érzékeny módszerek esetén. Magas
IgM érték, egy Sabin-Feldman módszerrel mért IgG >1:512 titer mellett, akut fertőzés mellett
szól. Ugyancsak gyors labordiagnosztikai lehetőség vérből és liquorból egyaránt a PCR
(polymeraze chain reaction), amely segítségével kimutatható a parazita genomja. A parazita
leoltások útján izolálható placentából, köldökzsinórból, izomból, agyszövetből, stb.

Kezelés

Anyák szűrésével és a terhesség alatt spiramycinnel történő kezelésével megelőzhető a

magzat fertőződése.

A már meglévő fertőzés esetén egy éven keresztül pyrimethamine és sulfadiazine, társítása
ajánlott. Magas proteinorrhachia és gyulladásos szemelváltozások esetén a gyulladásos
reakció csökkentése érdekében esetenként corticoterápia társítása indokolt.

Kezelés ideje alatt hetente ellenőrizzük a vérképet, vizeletet, a nemkívánt mellékhatások

felderítésére.

A tünetmentes újszülöttek, ha anyai fertőzést kimutattak 4 hétig részesülnek pyrimethamine,

sulfadiazine, leucovorin kezelésben, amennyiben a későbbiekben kimutatjuk a csecsemő
fertőzöttségét, a teljes kúrát el kell végezni.

Prognózis: a már kialakult elváltozások véglegesek, a kezelés a tünetmentes de fertőzött

betegeken segít.

Congenitalis rubeola

Egyik legteratogenebb vírus, magzati károsodás az első 16 hétben lehetséges ( első 11 héten
súlyos malformációk, 11-16 hét között süketség alakul ki). Noha klinikai megnyilvánulása
rengeteg lehet, általában a következő klasszikus triászról beszélünk: cataracta, siketség,
szívmalformáció.

63
Születéskor a tünetek egy nem specifikus fertőzés tünetei (pl.hepatosplenomegalia,
interstitialis pneumonia, meningoencephalitis, thrombocytopeniás purpura), evolúcióban
pedig megjelenhet a süketség, glaukoma, súlyos mentális retardáció, viselkedészavarok.

Pozitív diagnózisról akkor beszélünk, ha a 6-12 hónapos csecsemőnek perzisztál a specificus

IgG-je!.

Kezelés: Terápiás kezelés a már kialakult congenitalis fertőzésre nincs, legjobb kezelés a
profilaxis. Ajánlatos minden, rubeolán át nem esett kislány/fertilis korban lévő nő specifikus
vakcinával történő beoltása. Terhesség első harmadában, ha felmerül a fertőződés gyanúja,
serológiai vizsgálatot végzünk, ha IgM jelen van, a terhesség megszakítása indokolt.

Cytomegalovirus (CMV) okozta congenitalis fertőzés

Etiológiai tényező a herpesvírusok családjába tartozó cytomegalovirus. Immunkompetens

egyénekben a primoinfectio az esetek 90%-ban tünetmentes, vagy banális náthaszerű
tünetekkel jár, a magzat transplacentaris fertőződése az első 22 hétben a legvalószínűbb. Az
esetek kb. 10%- ában jelentkeznek születéskor tünetek. Ezek a következők:
hepatosplenomegalia, purpura, direkt Bi növekedésével járó icterus, thrombocytopenia,
microcephalia, intracranialis elmeszesedések, ventriculomegalia, látóideg atrophia,
chorioretinitis. A szimptomatikus formák 25%-a az első életévben exitál, májelégtelenség,
vérzések, DIC, bakterialis fertőzések, súlyos idegrendszeri elváltozások következtében.
Hosszú távra is kiható leggyakoribb elváltozás a szenzorineuralis hypoacuzia, amely a
szimptomatikus esetek 60%-ában tünetmentes esetek 15%-ban alakul ki. Hallásszűrésnél
felfedezett hypoacuzia esetén egyik gyakori etiológiai tényező. Tünetmentes újszülöttek
távlati prognózisa jó, de mivel hónapokon keresztül ürítik a vírust vizelettel, fertőzés forrásai
lehetnek.

Diagnózis: serológiai vizsgálatokon (specificus IgM, az első héten felfedezett, hosszan tartó,
nem csökkenő magas IgG titer) és vizeletből, nyálból történő vírus izoláláson (tenyésztés,
DNS kimutatatás) alapszik. Egyéb nem specificus elváltozások: lymphocytosis,
hyperbilirubinaemia, transaminazok emelkedése.

Kezelés:

Profilaktikus: terhesek szűrése

Terápiás: szupportív

etiológiai: ganciclovir (csak gondosan szelektált esetekben), valganciclovir

hyperimmun CMV immunoglobulin

64
Herpes simplex által okozott fertőzés

Aránylag ritka fertőzés az újszülöttkorban, kb1/1000-1/5000 az incidentiája, Etiológiai

tényező főleg a II típusú herpes simplex vírus, amely elsődleges megtelepedési helye a
genitáliákon van. Fertőződés a szülőcsatornán való áthaladáskor akut fázisban levő fertőzött
anyától történik.

Klinikai megnyilvánulás sokféle lehet, az egyszerű, típikus bőrelváltozásoktól a generalizált

septicus formákig. Első tünet lehet a keratoconjunctivitis amit rossz általános állapot,,
termicus instabilitás, apnoés krízisek, icterus, hepatomegalia, convulsiok, DIC kísér.

Septicus formák esetében magas a mortalitás.

Diagnózis: serológia, vírus izolálás alapján.

Kezelés:

Profilaktikus: akut fázisban levő anya esetében császármetszés, újszülött izolálása.

Terápiás: szuportív és etiológiai: 14 napon keresztül adagolt acyclovir, valamint a

komplikációk kezelése.

Varicela-Zoster vírus okozta fertőzés

Az anya viraemiáját követően a magzat is fertőződik, klinikai megnyilvánulása

azonban ritkán van, és nagymértékben függ a magzat terhességi korától.

Első trimesterben fertőződött a magzat esetén, a klinikai kép a következő: intrauterin

hypotrophia, bőrlézók után visszamaradt apró hegek, fekélyek, micrognathia, flexiós
kontrakturák, myelitis necrotizans következtében kialakult végtag hypotrophia és parézis,
chorioretinitis, microphthalmia, látóideg sorvadás.

Az első trimester után, egészen a születésig fertőződő magzat klinikailag tejesen

tünetmentes, a fertőzésnek csak serológiai visszhangja van

Ha az anya szülés előtt kevesebb, mint 5 nappal fertőződik, és még nem jelentek meg a
crusták a szülés pillanatában, az újszülött fertőzése nagyon súlyos, septicus formát ölthet,
gyakori a haemorrhagias pusztulózus forma, generalizált, poliviscerális érintettséggel,
gyakran halálos kimenettel. Amennyiben már crustás fázisban van a szülőnő, az ellentestek
megfelelő koncentrációban kerülnek a magzat keringésébe, a betegség enyhe lefolyású lesz.

Diagnózis: anamnézis, fizikális vizsgálat és serológia alapján történik.

Kezelés:

65
Profilaktikus kezelés: a varicellás vajúdó nőt izoláljuk, az újszülöttet is izoláljuk a többi
újszülöttől, de nem az anyjától. Specificus Ig adása indokolt lehet.

Terápiás: - szuportív, specificus immonoglobulin, bőrléziók hygiéniai ellátása

Vírusos hepatitis

A típusú hepatitis: Az A típusú hepatitis egy RNS vírus által okozott, fecal-oral fertőzés.

Pathophysiologia: kevésbé tanulmányozott hepatitis típus, az utóbbi időben végzett

statisztikai adatok szerint sokkal nagyobb az intrauterin transzmisszió incidentiája, mint azt
korábban gondolták, azonban, mivel a viraemia időtartama rövid, a magzat fertőződési
veszélye minimális.

Klinikai megnyilvánulások: leginkább tünetmentes, vagy nagyon kismértékben módosult

májfunkció jellemzi. A vírus széklettel ürül az inkubáció utolsó, a szimptomatikus fázis első
periódusában.

Diagnózis: a specificus IgM kimutatható az akut fázisban és a convaleszcencia időszakában,

amikor is megjelenik az IgG. Ez utóbbi perzisztál és hosszú távú immunitást biztosít.
Májfunkciós próbák enyhén emelkedettek, akárcsak a serum bilirubin szintje ( teljes és
direkt), míg az alkalikus phosphatáz szintje normális marad.

Kezelés: Profilaktikus Ig ajánlott annál az újszülöttnél, akinek az anyjánál szülés előtt 2 héttel
vagy szülés után egy héttel jelentkeztek a tünetek. Anyát és gyermekét izolálnunk kell az
osztály többi személyétől.

B típusú hepatitis: Leginkább tanulmányozott a hepatitis típusok között ( mivel a

legsúlyosabb), a magzat ritkán transplacentarisan, vagy inkább szülés közben (az HBsAg+
anyától), esetleg utólag vér vagy vérkészítmények útján fertőződhet.

Pathophysiologia: Ha az anya krónikus HBSAg hordozó, 3-50% -os esélye van a verticalis
transzmissziónak.

A magzat, vagy újszülött fertőződési lehetőségei:

- transpalcentárisan ( kb.10%): terhesség alatt, vagy szülés alatt

- intranatális fertőződés: a magzatvízben, hüvelyi secréciókban, anyai vérben jelenlévő

HBsAg révén

- postnatális fertőződés: fertőzött vér, vagy vérkészítmények transzfúziója, stb. útján

Növelik a transzmisszió esélyét:

66
 - HBeAg jelenléte valamint anti-HBe hiánya az anyai serumban (ilyenkor a
gyermekeknek 70-90%-a krónikus hordozóvá válik, míg, akiknek az anyai serumában
jelen van az anti-HBe, csak 15%-a válik hordozóvá)

- ázsiai fajok ( főleg kínai).

- utolsó trimeszteri akut anyai hepatitis

- magas HbsAg titer (fertőződés veszély egyenesen arányos a titer nagyságával)

- idősebb testvérek serumában jelenlévő antigén

Klinikai megnyilvánulás: Az anyai hepatitis nem okoz abortust, malformációkat,

halvazsületést. A koraszülések száma gyakoribb, főleg akut betegség esetében.

A fertőzött újszülött betegsége több klinikai formát ölthet:

 Enyhe átmeneti akut fertőzés

 Krónikus aktív hepatitis (± cirózis)

 Krónikus perzisztáló hepatitis

 Krónikus aszimptomatikus HbsAg hordozó

 Fulmináns fatális hepatitis B ( ritka)

Diagnózis: anamnézis, klinikai tünetek és labordiagnosztika alapján történik.

A transaminázok emelkedése az első laboratóriumi jelként, még a bilirubin emelkedése előtt

kimutatható. A hyperbilirubinaemia kezdetben főleg az indirekt frakció emelkedésének
tudható be, a direkt bilirubin csak később haladja meg a normális szintet. A klinikai kép
utánozhatja a biliaris atrézia tüneteit, ennek elkülönítésében a májbiopsia segíthet.

Serológiai vizsgálatok:

- teszteljük az anyát HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc.-re

- tesztejük az újszülöttet HBsAg, anti-HBc-IgM-ra. (a köldökvér nem megfelelő

serológiai vizsgálatra, mivel anyai antigénnel lehet fertőzött). Legtöbb esetben kb. 6
hónapig vannak jelen az antigének, legnagyobb aktivitással 3.-4. hónapban.

Kezelés:

Profilaktikus kezelés:

67
HBsAg pozitív anya magzatának a szülést követő első 12 órában specificus Ig-t adunk, majd
az első hét végéig be kell oltanunk hepatitis B ellen. Az oltást 1, és 6 hónapos korban
megismételjük.

Ha az anya antigén státusa nem ismert, az újszülöttet az első 12h-ban vakcináljuk.

A hepatitis B elleni vakcina hatékonysága 93%-ra becsülhető az átlag populációban, ezért a

Világ Egészségügyi Szervezete (WHO) 1997-ben az oltás bevezetését ajánlotta valamennyi
országban.

Terápiás kezelés: izolálásból, szuportív kezelésből áll. Bár az anyatejben kimutatható a

HBsAg, az anyatejes táplálás jelenlegi ajánlások szerint nem kontraindikált.

Evolúció: A HBV-l fertőzött újszülöttek általában tünetmentesek, de idővel enyhe tünetekkel

járó hepatitis alakulhat ki, később pedig krónikus hordozókká válnak. A cirózissal járó formák
prognózisa nagyon rossz.

Congenitalis lues (szifilisz)

Definíció: Treponema Pallidum okozta változatos klinikai tünetekkel járó, intrauterin életben
kialakuló szisztémás fertőző betegség. Anyai primaer fertőzés esetén a transzmisszió esélye
70%, secundaer szifilisz esetében 90%, míg a látens formák csak 30%-os eséllyel terjednek át
a magzatra. Kezeletlen anya magzata 25%-os eséllyel elhal, perinatális elhalálozás ugyancsak
25%, míg a fennmaradt 50%-ban az újszülött congenitalis szifiliszsel jön a világra.

Klinkai megnyilvánulások: Az esetek döntő többségében az újszülött tünetmentes, a tünetek

a III. hét, de akár több év után is, kezdenek jelentkezni, magas lázzal, lymphadenopathiaval,
ingerlékenységgel, később megjelenik a típikus triász: coryza, palmo-plantaris pemphygus,
splenomegalia. A tünetek jelentkezési ideje alapján beszélünk korai vagy késői connatalis
szifiliszről:

1.Korai connatalis szifilisz (Klasszikus forma)-ma már ritkán látni ilyet

A pemphygus jellegzetesen a tenyérre és talpra lokalizált bullózus elváltozásokból áll. Az

esetek 1/3-ában vörös, később barnásvörös maculopapulózus, papulosquamózus,
pigmentáció hátrahagyásával gyógyuló bőrtünetek láthatók. A bullákban felgyülemlő
folyadék nagyon fertőző. A hólyagok felszakadását követően pörk marad vissza. Az
anogenitalis tájékon condylomák is előfordulhatnak. Az ajkon, a szájzugokban a szürkés,
macerált papulák berepedeznek, sugaras ú.n. Parrot féle hegeket hagyva maguk után.
Súlyosabb formákban születéskor nyálkahártya-tünetek mellett anémia, láz,
hepatosplenomegalia, nyirokcsomómegnagyobbodás, intersztíciális pneumónia észlelhető.
Jellegzetesek az orrban levő nedvedző nyálkahártya-plakkok, illetve kifekélyesednek (coryza
syphilitica), amelyek, ha mélyek, a porc is sérül ami a klasszikus nyeregorr kialakulásához
vezet. Az esetek 90%-ában a hosszú csöves csontokon jellegzetes röntgentünet látható:
68
osteochondritis és periostitis syphilitica (kiszélesedett elmosódott határokkal rendelkező
csontosodási vonalak). Egyéb lehetséges elváltozások: meningitis, látóideg atrófia,
hemiplégia, chorioretinitis, uveitis, glaukoma, nefrózis szindróma, glomerolonefritisz,
miocarditis, pancreatitis, malabsorpciós szindróma.

2. Késői connatalis szifilisz:

Kétéves koron túl jelentkező a tünetek esetén beszélünk róla, azoknál a gyermekenél, akiknél
születéskor nem történt megfelelő kórismézés, illetve elégtelen kezelésben részesültek.
Tünetek: idegrendszeri elváltozások és Hutchinson triász: keratitis parenchymatosa,
süketség, jellegzetes hordó alakú metszőfogak.

Diagnózis: Jellegzetes klinikai tünetek esetén nem nehéz.

Mivel az esetek nagy többsége tünetmentes születéskor, kötelező a terhesek és az

újszülöttek serológiai szűrése Bordet-Wasserman reakcióval. Ha pozitív eredményt kapunk,
elvégezzük az ennél specifikusabb és érzékenyebb IgM-fluoreszcens treponema-abszorpciós
tesztet. A pozitívitás arra utal, hogy aktív infectió áll fenn. Meningitis esetén liquor
elváltozások: mononuclearis pleiocytosis, proteinorrhachia, pozitív VDRL (veneral diseases
research laboratory test).

Kezelés: hosszú távú családon belüli hatékonyság érdekében az egész családot kell kezelni
(anya, apa, gyerek)

Etiológiai: penicillin G naponta 2x 50000 NE/kg i.v adagolásban az első héten, majd 3x
naponta. A kezelés időtartama 10-14 nap.

Kezelés után a csecsemőt serológiailag monitorizáljuk: megismételjük a VDRL-t 2, 4, 6, 12

hónapos korban. Pozitív serológia esetén a kezelést meg kell ismételni. Az anyától átvitt
ellentestek és a helyesen kezelt csecsemők ellentest titere a következő 3 hónapban csökkenő
tendenciát mutat és 6 hónapos korra eltűnik.

Kezelés alatt levő anya szoptathatja a csecsemőjét.

Újszülöttkori AIDS

A praenatalis HIV-fertőzés bekövetkezésének idejét nem ismerjük pontosan, tény azonban,

hogy a HIV pozitív anya nem fertőzi meg kötelező módon a magzatot. A magzat fertőződhet
in utero, szülés alatt vagy postnatalisan, a császármetszés nem védi a magzatot a fertőzéstől.
Praenatalis fertőzés eredményezhet intrauterin hypotrophiát, microcephaliát és postnatális
növekedési zavart. Az első hónapokban gyakori a tünetmentesség (inkubációs idő 3 hónap-5
év). Az AIDS-ben szenvedő, vagy HIV-pozitív anya tünetmentes újszülöttjét vizsgálni kell a
fertőzöttség irányában, ennek eredményétől függetlenül az első 6 hétben profilaktikus
zidovudint és lamivudint adagolunk, amely csökkenti a tünetek későbbi kialakulásának

69
veszélyét. Szoptatás nem ajánlott, de az újszülöttet szükségtelen izolálni az anyától. HIV-
pozitív újszülöttet/csecsemőt különösen óvni kell a fertőzésekkel szemben, élő kórokozót
tartalmazó vakcinával tilos beoltani.

Bakteriális fertőzések

Ezek a vajúdás és szülés során létrejövő, a hüvely, végbél vagy húgyutakban élősködő
baktériumok által okozott fertőzések.

Elősegítő tényezők: chorioamnionitis, több, mint 18 órája megrepedt magzatburok,

anyai lázas állapot a perinatalis időszakban, fertőzött magzatvíz, urogenitalis traktus
fertőzései, B csoportba tartozó Streptococcus agalactiae, vagy gram negatív baktériumokkal
kolonizált hüvely, koraszülöttség, elhúzódó, nehéz szülés, nem megfelelő higiéniai
körülmények között végbement szülés.

Etiológia: Leggyakrabban előforduló törzsek a B csoportú Streptococcus, E.coli, Haemophilus

influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Listeria monocytogenes, stb.

Klinikai formák:

Általában az első 3 napon belül jelentkező bakteriális fertőzés csaknem biztosan in

utero vagy sub partu fertőződést jelent. Megnyilvánulásukat tekintve igen sokszínűek
lehetnek, így conjunctivitis, omphalitis, osteomyelitis, pyogen arthritis, pneumonia,
meningitis, húgyúti fertőzésektől egészen a sepsisig bármilyen formát ölthetnek. Az újszülött
éretlenségi fokától nagymértékben függ a fertőzés generalizált jellege, így pl. a sepsis
gyakoribb koraszülöttek esetében. A fertőzések klinkai tünetei szerteágazóan sokfélék
lehetnek, azonban sem az etiológiára, sem a primer lokalizációra nem engednek
következtetni.

Bakteriális fertőzésre utaló, nem specifikus tünetek:

Általános tünetek: általános állapot romlása, rossz összbenyomás („nem tetszik”), elesett,
nehezen táplálható, étvágytalan, különösen, ha ez új jelenség. Sokszor az anya, vagy az ápoló
személyzet jelzi, hogy megváltozott a gyermek viselkedése.

Bőrtünetek: sápadt-szürkés szederjes bőrszín, acrocyanosis, márványozottság, hideg nyirkos

tapintatú bőr, rossz perifériás vérkeringés, petechiák, purpura, bőrvérzés, necrózisok,
icterus, scleroderma.

Légzőszervi tünetek: tachypnoe, dyspnoe, apnoe, vagy apnoés krízisek szaporodása,

respirációs distressz

Szívérrendszeri jelek: tachy/bradycardia, arrhythmia

70
Gastrointestinalis tünetek: táplálék intolerancia/hányás, haspuffadás, hasmenés, paralyticus
subileus vagy ileus, kóros bennékű széklet

Idegrendszeri tünetek: bágyadtság, vagy ingerlékenység, gyenge, erőtlen vagy éppen éles
sivító sírás, tudatzavar különböző fokozatai, hyporeflexia, izomhypotonia, kóros testtartás,
feszes, pulzáló, elődomborodó kutacs, convulsio.

Egyéb tünetek: hepatosplenomegalia, hőháztartás instabilitása (újszülött ritkán lázasodik be

fertőzéskor, inkább hypotermiára hajlamos), vérzékenység

Metabolicus tünetek: metabolicus acidosis, hypoglykaemia

Helyi tünetek-lokalizáció függőek: pl.általános helyi gyulladásos tünetek (erythema, oedema,

váladékozás), végtagduzzanat funkció laesaval vagy anélkül, végtag izolált mozgászavara.

Diagnózis: A bakteriális fertőzések kórismézésében fontos a terhességi-szülési anamnézis,

fizikális tünetek helyes értékelése, és a bakteriális leoltások. Korai diagnózis és idejében
elkezdett terápia létfontosságú, az újszülött és főleg a koraszülött fertőzést lokalizáló
képességének hiánya miatt.

Laboratóriumi diagnosztika: - etiológiai szempontból valamint a célzott antibioterápia

érdekében elsődleges fontossága a leoltásoknak van.

A fehérvérsejtszám első héten fiziológiásan magas (9000-20000/mm3). Fertőzésre utalhat

leukocytosis vagy még inkább neutropenia (<5000/mm3), illetve a fiatal elemek
felszaporodása ( balra tolt vérkép: fiatal/össz fehérévrsejt arány>0,2), a fokozott
elhasználódás és az éretlen csontvelő kimerülésének következtében.

Gyakori társuló tünet a thrombocytaszám csökkenése (<100000/ mm3).

A bakteriális fertőzésekben a C-reaktív protein órákon belül növekszik (>10mg/l), ennél

érzékenyebb, de költséges laborlelet a procalcitonin emelkedése.

Terápiás elvek: A bakteriális fertőzés gyanúja esetén antibiotikumos terápia elkezdése

indokolt még a leoltások eredménye előtt, mert a kórképek septicus, fulmináns lefolyásúak is
lehetnek. Az antibiotikum bevezetése előtt bakteriális leoltásokat végzünk a klinikai tünetek
alapján: gyomoraspiratumból, kóros secretiokból, garatváladékból, vizeletből, vérből,
liquorból. A kezdő antibiotikus kezelésnél figyelembe kell venni az illető populációban
leginkább előforduló etiológiai tényezőket, valamint az illető osztályon előforduló
leggyakoribb kórokozókat. Kezdésként antibiotikum társítást használunk, pl
Ampicillin+Gentamicin, vagy Penicillin G+ Gentamicin társítást részesítjük előnyben, amit a
leoltások eredményei, és/vagy a klinikai státus alapján célzott antibioterápiára cserélünk.
Választott antibiotikumnál és annak adagolásakor figyelembe kell venni az újszülöttek szervi
és funkcionális éretlenségét, különös tekintettel a koraszülöttekére. Újszülöttkorbanl
leginkább használt antibiotikumok a penicillinszármazékok, aminoglikozidok, vancomycin,

71
cefalosporinok, egyéb ß-laktamátok (imipenem, meropenem), kerülendő: makrolidok,
tetraciclinek, chloramphenicol, szulfonamidok, fluorokinolonok csoportja.

Prognózis: sok tényezőtől függ, általában az idejében felismert, nem fulmináns lefolyású
fertőzéseknél, megfelelően kezelve jó kórjóslatúak. Rontja a kórjóslatot a generalizált
érintettség, rezisztens törzsek jelenléte, valamint a koraszülöttség.

Gombás fertőzések

Újszülöttkorban gyakoribbak, mint későbbi életkorban, a banális soor oris- (szájpenész)

illetve intertrigo-tól a szisztémás mycosisig a pathológia széles skálájával találkozunk.

Etiológia: Candida albicans leggyakoribb etiológiai ágens, amely a béltractusban él, nedves
hajlatokban, szájüregben, hüvelyben, bélben élősködik, gyakorlatilag ubiquiter, fakultatív
pathogén. Fertőzés akkor következik be, ha a gazdaszervezet immunrendszere
gyenge/éretlen, vagy amikor a saprophyta sarjadzó formából mycelium formába megy át.

Hajlamosító tényezők: terhességkor a hüvely pH-jának változása kedvez a Candida

elszaporodásának. Az újszülött szájában nincs még kialakult stabil baktériumflóra, ami
szintén kedvez a gomba megtelepedésének. Az igen kissúlyú, vagy pathológiás koraszülöttek
intenzív terápián való kezelése, valamint a hosszas, gyakran agresszív antibioterápiája szintén
olyan tényező, ami eredményeképpen a mycosis ebben az életkorban nagyon elterjedt.
Fertőzőforrás lehet a szülőcsatorna, vagy a nem megfelelőképpen sterizilált cumi, illetve
etetőszondák.

Klinikai formái: Legbanálisabb a szájpenész – soor oris: a nyelven és a buccán, a garatban,

sőt súlyos esetben a gégében is kölesnyi, vagy ennél nagyobb, összefolyó fehéres felrakódás
látható, amely spatulával nem törölhető le, vagy ha ez sikerül, alatta erythemás hámfosztott
terület marad vissza. El kell különíteni a tejmaradványoktól, amelyek könnyen eltávolíthatók
és alattuk a nyálkahártya ép. Kezelése: Nystatinos, borax-glycerines letörlés naponta 4-5-
ször, szopás előtt 20 perccel. A sarjadzó gomba szájpenész esetén a széklettel is ürül, így
alakul ki a moniliasis vagy intertrigo candidomycetica. Erre jellemzők az apró pustulák,
gallérszerűen hámló plakkok, esetleg eróziók , amelyek erythémás alapon ülnek a
lágyékhajlatokban, a genitális tájon, perianalisan. A moniliasis connatalis formája a fejet,
arcot, nyakat, törzset és végtagokat érinti, a fartáj ép. Súlyos, septicus forma főleg
koraszülöttekben, hosszas antibiotikus kezelést követően alakul ki, halállal végződő formája
is ismeretes. Kezelés: súlyossági formától függően helyi és szisztémás antimycoticumok
adásábóp áll (Nystatin suspenzio és/vagy kenőcs formában helyi kezelésre, fluconazol, stb.
szisztémás kezelésre).

II. Nosocomiális fertőzések

Definício: nosocomialis fertőzéseknek nevezzük a kórházban, elsődlegesen kórházi

kórokozókkal történő fertőződést, aminek a veszélye abban rejlik, hogy a kórházi törzsek
nagyrésze antibiotikumokkal szemben rezisztens. Általában fakultatív pathogén törzsekről
72
van szó. Újszülöttkorban nosocomiális fertőzésről az első 72 óra után jelentkező tünetek
esetén beszélhetünk.

Etiológia: Lehetbakteriális (Staphylococcus aureus, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia,

Proteus, Acinetobacter, H. influenzae), vírusos (hepatitis, enterovírusok, adenovírusok),
gombás (Candida albicans, Aspergillus) eredetű.

Rizikófaktorok: koraszülött, intrauterin hypotrophia, intenzív terapiás kezelés, parenteralis

táplálás, invazív diagnosztikai eljárások/kezelési módszerek, számbeli túlterheltség,
személyzethiány

Fertőzésforrások: anya, beteg újszülött, személyzet, fertőzött orvosi műszerek,

párologtatók, vérkészítmények, látogatók, egészséges kórokozó-hordozók, stb.

Fertőzés átviteli módja: mosatlan kézzel, aerogen úton, tápcsatornán keresztül

Profilaxis: A leghatékonyabb módszer a megelőzés. Ennek érdekében a személyzet

periódikus vizsgálata elkerülhetetlen, a betegek, vagy egészséges hordozók kiszűrésére,
valamint az osztály saját flórájának ismerete érdekében. Alapvetően fontos megelőző
módszer a kezek tisztántartása. Minden beteg előtt és után kötelező a kézmosás, és/vagy
fertőtlenítés. Erre legalkalmasabb szerek az alkohol alapú gélek, chlorhexidin-spray, stb,
amelyekből minden inkubátornál lennie kell egynek, hogy a gyors beavatkozást igénylő
manőverek esetén is kéznél legyenek. Steril kesztyű használata és az asepsis-antisepsis
szabályok szigorú betartása kötelező minden invazív beavatkozásnál (reszuszcitálás,
intubálás, köldökvéna catheterezés, intravénás oldatok elkészítése és beállítása, secréciók
leszívása, szondán keresztül történő táplálás, stb). Fertőzőveszélyes anyagokkal való
kontaktuskor szintén kötelező a kesztyű használata. A használt orvosi felszerelés
„fogyóárúinak” lehetőleg egyszerhasználatosaknak kell lenniük, a párologtatók, oxigéncsövek
fertőtlenítendők, naponta cserélendők, úgyszintén a párologtató edényben levő steril víz.
Ventilátorok csőrendszere hetente cserélendő, egyszerhasználatos csőrendszer hiányában
mindig oxiethilénnel sterilizált rendszert használunk. Az osztály saját „flórájának” időszakos
ellenőrzése fokozza a profilaxis hatékonyságát. Újszülöttosztályon, de főleg neonatális
intenzív terápián naponta legalább kétszer kötelező hatékony fertőtlenítőszerrel takarítani,
időszakosan fertőtleníteni. Intenzív osztályra a látogatók csak meghatározott időben,
megfelelő védőöltözetben mehetnek, és csak meghatározott számban (egyszerre maximum
2-3 hozzátartozó).

Intenzív terápián a legszigorúbb szabályok betartásamellet is 2-4% lehet a fertőzések

incidenciája, az invazív kezelési módszerek gyakorisága, valamint a rendkívül vulnerábilis
populáció miatt.

73
10. Oxigénterápia - gyógyszer, vagy méreg? Miért ne legyen a
“rózsaszín baba a legfontosabb célkitűzésünk? Célsaturáció.
Pulzoximetria a neonatológiában

Oxigén adagolás és monitorizálás

Az oxigén nélkülözhetetlen az élethez, a biológiai oxidáció folyamatához. A vörös vérsejtjeink

feladata az oxigénnek a sejtekbe juttatása, illetve a széndioxid visszaszállítása. Standard
körülmények között a levegőben levő 21 % körüli oxigén koncentráció megfelelő az ember
számára ahhoz, hogy sejtjei megfelelő oxigénmennyiséghez jussanak, az anyagcsere
zavartalanul működjön. Ennek elemi feltétele a jól működő gázcsere, oxigén transzport és
leadás, amit a tüdő, szív és keringési valamint vérrendszer lát el. Ennek az egységnek ha
bármelyike zavart szenved, a szervek, szövetek nem jutnak elegendő oxigénhez, a sejtlégzés
károsodik, ami időben a belső egyensúly felbomlásához vezet. Az oxigén a leggyakrabban
használt “gyógyszer” az újszülöttgyógyászatban.

Definíciók

Hypoxia (oxigénhiányos állapot) = a szervezet azon kóros állapota, amikor a test (általános
hypoxia) vagy annak egy része (szöveti hypoxia) meg van fosztva a megfelelő
oxigénellátástól.

Hypoxaemia = kórosan alacsony oxigén koncentráció a vérben – a gyakorlatban a vérben

levő oxigén parciális nyomásával, vagy a vér hemoglobinjének oxigén szaturációjával fejezzük
ki. A kettő nem fedi egymást, adott körülmények között, különböző parciális nyomásokon a
vér haemoglobinszintjének szaturációja egy standard görbe szerint változik.

Vér oxigén parciális nyomása = vérben levő oxigén mennyiségét méri (mmol/l)

Hb szaturáció = a vörösvértest hemoglobinjének hány százaléka telített oxigénnel (%).A

haemoglobin szállítja az oxigént a tüdőktől a test többi részébe, ahol leadja az oxigént.

Hypoxaemiás hypoxia, vagyis elégtelen oxigén ellátás, mivel nincs elég oxigén a vérben,
olyankor fordulhat elő, ha:

 nincs megfelelő légzőfelület (respirációs disztressz, pneumónia, meconium aspiráció,

atelektázia, stb. miatt hypoventilláció), vagy

 eltérés van légzőfelület és tüdő vérellátása között

o diffúziós hibák (tüdőfibrózis)

o csökkent az oxigén koncentráció a belélegzett levegőben

o perzisztáló pulmonalis hypertónia (pulmonalis vasokonsztrikció)

74
  cianogén szív malformációk esetén jelenlévő oxyhemoglobines/deoxyhemoglobines
vér keveredése miatt.

Hypoxia felléphet akkor is, ha a szállítással van gond, pl. vérszegénységben, CO mérgezésben,
methemoglobinaemiában, hemoglobinopathiákban, perfúzió csökkenésekor.

Az oxigéntranszport két formában, oldva és kémiailag (hemoglobinhoz) kötve. A fizikailag

oldott oxigén nem elég, az artériás vérben is csupán 3 ml/l oxigén fér el (0,03 ml/l/Hgmm), az
oxigénellátás így csak 80 literes perctérfogattal lenne biztosítható. Az oxigén így főként
hemoglobinhoz kötve szállítódik. A kisvérköri kapillárisok vérébe bekerült oxigén kb. 2 %-a a
vérplazmában fizikailag oldva szállítódik, 98 %-a pedig a vörösvérsejtekben található
hemoglobinhoz kötődik. A hemoglobin négy alegységből álló molekula, mindegyik alegység
képes egy oxigénmolekulát szállítani. A hemoglobin koncentrációja normálisan 2,1-2,5
mmol/liter, így összesen kb. 9 mmol/l oxigént köt a hemoglobin 100-os szaturációnál.

A hemoglobin oxigénkötése függ a vérben

oldott oxigén parciális nyomásától, a görbe
szigmoid, az elején exponenciálishoz
hasonló, a végén telítést mutat. Ezt a
hemoglobin homotrop kooperativitása
okozza, az egyik alegység oxigénkötése
elősegíti a többi alegység oxigénkötését is.
A hemoglobin szaturációja az artériás
vérben (95 Hgmm PO2) 97%, a vénás
vérben (40 Hgmm) 75%.

A hemoglobin oxigénkötésének változásai: 7Ábra Oxi-hemoglobin disszociációs görbéje

A görbét befolyásolja a test hőmérésklete, belső milliő, így láz, acidaemia, hypercarbia
esetén a görbe jobbra tolódik (alacsonyabb saturacio adott pO2 mellet), míg hypothermia,
alkalosis, foetalis haemoglobin, hypocarbia esetén balra (magasabb saturacio adott pO2
mellet). A vénás vérben a hemoglobin oxigénhez való affinitása csökken, nő az
oxigénleadása. Ezt több tényező okozza:

 Bohr-effektus: csökenő pH

 Vér PCO2 nő

 [2,3-biszfoszfoglicerát] nő

 A hőmérséklet emelkedik

75
Az, hogy adott parciális nyomás mellett a Hb
milyen könnyen köti/adja le a megkötött
oxigént, a hemoglobin-oxigén disszociációs
görbével szemléltethető. Látható, hogy
különbség van újszülött és felnőtt görbéje
között, ez az ú.n. foetalis hemoglobinnak
köszönhető, ami magasabb oxigén
affinitásának köszönhetően a magzat
szöveteinek megfelelő oxigénellátást biztosít a
relative hypoxaemiás körülmények között. A 8Ábra Hb-polipeptid láncok perinatalis változása
foetalis hemoglobin béta-alegység helyett
gamma-alegységet tartalmaz. A gamma-alegység kevésbé köti a 2,3-biszfoszfoglicerátot. A
magzati hemoglobin oxigénaffinitása így nagyobb, mint az anyaié, ezért a magzati
hemoglobin magasabb szaturációjú lesz a magzatban uralkodó kisebb PO2-n. A HbF
újszülöttkorban még pár hétig jelen van.

Oxigén adagolásakor a Hb 100%-os telítettségét követően a további oxigén adagolás a

parciális nyomás emelkedése mellett az oldott állapotban levő oxigén mennyiségét növeli.
Ebből adódik, hogy a vérben levő teljes oxigén mennyiségét legjobban az oxigén parciális
nyomása tükrözi. Az oldott állapotban levő oxigén mennyiség emelkedése magában
hordozza az oxigén toxicitás veszélyét, főleg a koraszülött szövetekben, ahol hiányosak vagy
éretlenek az antioxidatív mechanizmusok (superoxid dismutáz, kataláz, glutation-peroxid,
stb). A szabad oxigén gyökök így “felégetik” a védekezésre képtelen szöveteket, gyulladásos
reakciót váltva ki, vagy azt tovább fokozva, a koraszülöttek rettegett bronchopulmonalis
dyspláziáját elősegítve, ami fibrózishoz vezet az éretlen tüdőszövetben. Másik ismert toxikus
hatása koraszülöttekben az ellenőrizetlenül hosszantartó, magas koncentrációjú oxigénnek a
koraszülöttek retinopáthiája, ami nem más, mint a retina éretlen vascularizációjából adódó
utólagos kóros burjánzás, ami súlyos, elhanyagolt esetekben teljes retinaleváláshoz és
vaksághoz vezet.

Mindezek alapján belátható, hogy az oxigénpótlást ellenőrzött keretek között kell adagolni,
szigorúan betrtva adot korban és pathológiában megengedett alsó és felső határokat.
Általában véve, a gyakorlatban a szervezet oxigén ellátottságát pulzoximéter és
vérgázanalízis segítségével követjük.

Az artériás oxigénszint lecsökkenése jelzi, hogy a szervezet nem jut elég oxigénhez. Az
artériás oxigén szaturáció legmegbízhatóbb mérési módszere a rendszeresen ismételt
artériás vérmintavétel, majd a minta analízise egy vérgáz analizátorral. Ez az eljárás azonban
időigényes, drága, invazív mivoltából fakadóan stresszt okoz a betegnek, és némi kockázattal
is jár. Mindezen hátrányokat leküzdve a pulzoximéterek igen népszerű eszközévé váltak az
orvosi gyakorlatnak. Nem igényelnek vérvételt, hordozhatóak, gyorsan, folyamatosan, és
roncsolás mentesen mérik az artériás vér oxigén telítettségét. A pulzoximéternek, mint az
oxigén szaturáció mérésére alkalmas eszköznek sokféle változata terjedt el az elmúlt
76
években. A gyakorlatban leggyakrabban használt pulzoxométerek a fényabszorbció törvénye
alapján működnek. A pulzoximéter kifejezés az artériás vér pulzáló jellegéből ered. A
szövetekben kizárólag az artériák lüktetnek, a többi szövettípusnak időben konstans a
fényelnyelési képessége. A szívből eredő pulzáció következményeként az artériákba hol több
vér áramlik, hol kevesebb. Abszorpciójuk folyamatosan változik, lüktet. A véredényekkel
átszőtt szövetrészt két hullámhosszúságú fénynyalábbal világítjuk át, majd a fényt
detektáljuk és elektromos jellé alakítjuk. Az artériás pulzáció modulálja az áthaladó fényt. A
650-1000 nm-es tartományban a domináns fényelnyelő anyag az oxyhemoglobin és a
deoxyhemoglobin. Az ezen a szinten történő fényelnyelés alapján számítják ki a Hb oxigén
szaturációját. Fénykibocsátó diódái másodpercenként több százszor kapcsolnak ki-, be,
miközben fotocellái a környező fényt érzékelik és szűrik. A pulzoximéter programja érzékeli a
pulzusszinkron áramlási változásait a fényabszorbcióban és így csak az artériás oxigén
szaturációt méri. Előnyei: nem invazív, viszonylag olcsó, állandóan monitorizálja a saturációt
és a pulzust. Mivel működése a szöveteken áthaladó, majd a vért elérő fény elnyelésének
mérésén, valamint a pulzusszám érzékelésén alapszik, bizonyos helyzetekben a mérési
értékek nem tükrözik a valóságot (pl. súlyos anaemia, oedema, erős mesterséges fényforrás,
perifériás keringészavar, CO mérgezés, haemoglobinopathiák, mozgás). Ezen felül nem ad
arról képet, hogy mennyi oxigén van a vérben, mivel 100% szaturáció mellett a pO2
bármilyen magas értéket elérhet, anélkül, hogy azt fel tudnánk mérni. A túl nagy
mennyiségű, hosszú időn át alkalmazott oxigénnek szövetkárosító hatása van, ami leginkább
a koraszülöttek esetén veszélyes, tüdőfibrózis vagy ú.n. koraszülöttek retinopathiája
alakulhat ki.

A vér pO2 mérésére használhatunk transcutan mérőeszközt, vagy invazív eljárást –

vérgázanalizátort. Ennek hátránya az invazivitás mellett a sok vérévtel, ami, főleg kicsi
koraszülötteknél jatrogén anaemiához vezethet. Ezutóbbi a pO2 mellett méri a pCO2-t, pH-t,
Bázis deficitet, NHCO3 szintet, vagyis betekintést nyerünk a beteg sav-bázis háztartásába,
elektrolitháztartásába. Intenzív terápia elképzelhetetlen enélkül az analízis nélkül. Modern
gépek igen kis mennyiségű vérből képesek mérni az adatokat, ezáltal csökkentve a jatrogén
anaemia arányát.

Oxigén pótlásra az újszülöttpathológiában több esetben van szükség:

 légúti betegségek (RDS, pneumonia, meconium aspiráció, rekeszsérv, malformációk,

atelektázia, pneumothorax, krónikus tüdőpathológia),

 szívmalformációk,

 fertőzések,

 neurológiai betegségek,

 perinatalis asphyxia.

77
Oxigénterápia az intenzív osztályokon leggyakrabban alkalmazott gyógyszeres kezelés. Az
oxigén gyógyszerként kezeljük, mivel, ha meghaladjuk a terápiás dózist, toxikus lehet. Erre
főleg a koraszülöttek érzékenyek, az éretlen retina erezettség, valamint tüdőszövet miatt.

Oxigen adagolás lehetséges:

 szabadon áramoltatva,

 orrkanülön keresztül,

 CPAP-n keresztül,

 gépi lélegeztetéskor.

Ilyenkor az oxigént nedvesíteni és melegíteni kell. A belélegzett oxigén koncentráció függ az

adagolási módtól, maszkon, CPAP-n vagy gépi lélegeztetéssel adagolt oxigén koncentráció
megfelel a beállított koncentrációnak, mivel a forrás és a légutak között nincs szabad tér,
ezzel szemben a szabadon áramoltatott oxigén 4-6 l/min áramlási sebesség mellett az
inkubátorban kb. 30% -ra emeli a belélegzett oxigén koncentrációt, sátor alatt a 8l/min 40%
körüli oxigén koncentrációt biztosít. Sátorban minimum 7l/min kell legyen az áramlási
sebesség, ez alatti áramlási sebesség esetén a kilélegzett CO2 felszaporodik és az újszülött
visszalélegzi.

Mivel az oxigén nagy koncentrációban, hosszú időn keresztül adva számos nemkívánt
betegséghez vezethet, mindig a szükséges legkisebb koncentrációt, legkevesebb ideig
használjuk, szigorú ellenőrzés mellett. Koraszülöttek cél saturciója 88-92%között van, érett
újszülötteknél lehet ennél több, mivel az ő szöveteik már nem annyira érzékenyek az oxigén
toxicitásra.

78
11. Neonatalis intenzív terápia. Parenteralis táplálás. Lélegeztetés az
újszülöttgyógyászatban

Újszülött intenzív terápia az az osztály, ahol a kissúlyú koraszülötteket, ill. beteg újszülötteket
kezelnek, általában a III. rangú szülészetek részegységeként. Az újszülöttgyógyászat
fejlődédével az itt ápolt újszülöttek egyre kisebbek és egyre súlyosabb pathológiával vannak
beutalva, mivel a technika fejlődésének köszönhetően egyre többjüket sikerül “az életnek
visszaadni”. Ide soroljuk a légzőszervi pathológiákat, fertőzéseket, szervelégtelenségeket,
agyvérzéseket, hypoxias-ischaemiás pathológiát, malformációkat, stb.

Az itt ápolt újszülött egy vékony szállal kapcsolódik az élethez, az itt dolgozó személyzet
odaadó, szakképzett munkája teszi lehetővé, hogy a kórházból hazamehessen.

Az orvosi ellátás mellet az asszisztensi professzionalizmus alapvető feltétele a sikernek.

Az újszülött, főleg, ha beteg, vagy koraszülött fokozott hővesztésre hajlamos. Ennek

módozatai:

1. párolgás útján – nedves bőrfelületről

2. convekció útján – hideg levegő irányában, hideg légáramlatok, stb.

3. vezetéses hővesztés – hő átadása a hidegebb felületnek, amivel érintkezik (matrac,

vizsgálóasztal)

4. sugárzás révén – közelben levő hideg felületek irányában (fal, ablak), inkubátor fala

Ezek csökkentésére különböző módszerek vannak:

1. szárazra törlés, betakarás fóliába – főleg koraszülöttet, hasi, gerinctájéki defektusok

bekötése, stb

2. dupla falú inkubátor, kiságy, inkubátor faltól, sátor, melegített levegő

3. előmelegített matrac, melegített kiságy

4. dupla falú inkubátor, sátor, ablaktól messzebb legyen, szervokontroll

A beteg és/vagy koraszülött újszülöttet inkubátorban ápoljuk, egyrészt a megfelelő

hőmérésklet biztosítása érdekében, másrészt a jobb ráláthatás miatt.

Az inkubátor egy olyan szerkezet, ami stabil hőméréskletet és humiditást biztosít. Ez azért
fontos, mert a kis betegek hőstabilitása könnyen kimozdul egyensúlyi állapotából, másrészt a

79
megfelelő hőmérséklet biztosításával lecsökkentjük a szervezet erre irányuló
energiafogyasztását, ezáltal javulnak a gyógyulási esélyek. A termoneutralitás zónáját
keressük, ami az a hőmérséklet, ami mellett a hőstabilizásra fogyasztott oxigén és energia a
legkevesebb. Ennek érdekében 36,2-36,6 közötti hőmérésklet a cél a hasbőr szintjén. A
modern inkubátorok servokontrollal vannak ellátva, ami azt jelenti, hogy egy szenzor
segítségével a gép folyamatosan méri az újszülött hőjét és annyira melegít, hogy a

célhőmérsékletet tartsa. Ennek az egyedüli veszélye az, hogy lázas újszülöttnél az inkubátor
túlságosan lehülhet, vagy hypotermiában túlságosan felhevülhet. Az ilyen hiba elkerülésére a
gyermek hőmérsékletét periódikusan (3 óránként) klasszikus hőmérőzéssel is megmérjük. A
párolgás révén bekövetkező hőveszteséget csökkenthetjük továbbá a inkubátorban
előállított magasabb humiditással – akár 85%-ig, vagy átlátszó fóliával való bebugyolálással.

Az intenzív terápián kezelt betegek legnagyobb hányada valamilyen légzési problémával

küzd. Újszülöttkori respiratiós disztressznek nevezünk bármilyen, az első 28 napban
előforduló légzési elégtelenséget. Mivel egy tünetről és nem egy betegségről van szó;
aetiologiája nagyon változatos, lehet légzőrendszeri, cardiovascularis, neurológiai,
metabolicus stb. eredetű.

Aetiologiáját tekintve a légzési elégtelenséget nemcsak a légutak betegségei, hanem más

elváltozás is kiválthatja:

Légzőszervi okok: choanalis atresia, Pierre-Robin szindróma (nagyfokú retro-micrognatia),

tracheomalakia, hyalinmembrán betegség, újszülöttkori tranzitoros tachypnoe, meconium
aspiratio, congenitalis vagy postnatalis pneumonia, tüdő malformációk, pneumothorax,
tüdővérzés, persistens pulmonalis hypertonia

Cardiovascularis okok: congenitalis szívrendszeri malformációk, ductus arteriosus persistens

Neurologiai okok: cerebralis oedema, agyvérzés, H.I.E, neuromuscularis jonctio pathologiái,

rekeszideg bénulás

Sebészeti okok: rekeszsérv, oesotrachealis fistula, eosofagus atresia,

Metabolicus okok: acidosis, hypoglycaemia, hypocalcaemia, hypomagnezaemia,

hyponatraemia

Haematologiai okok: anaemia, policytaemia, shock.

Légzési elégtelenség orvoslása az alapbetegség kezelése mellett lélegeztetéssel történik,

forma és súlyosságtól függően A lélegeztetés legegyszerűbb formája a CPAP rendszer, amely
révén orrvillák seítségével a beteg alsó légútjaiba előre beállított állandó pozitív nyomáson, a
kezelő által beállított előmelegített oxygénnel kevert levegőt fúj a gép. Ezt a klélegeztetési
formát az egyébként spontán módon, de nem hatékonyan lélegző újszülötteknél használjuk.
Ennél komplexebb lélegeztetési formák az intermittens pozitív nyomáson történő gépi
lélegeztetés, valamint a magas frekvencián történő lélegeztetés. Ezutóbbiak akkor
80
indokoltak, ha a beteg nem lélegzik, vagy a gázcsere súlyosan károsodott, mindkettő esetén
a beteg intubálása szükséges. Valamennyi lélegeztetési forma fokozott figyelmet igényel a
személyzet részéről, mert fokozott fertőzés veszély forrésa, ugyanakkor a megfelelően
használt nyomás, ill oxigén

a tüdő károsodását eredményezheti (barotauma következtében fellépő légmell –

pneumothorax, illetve krónikus tüdőbetegség).

Lélegeztéssel kapcsolatos lehetséges komplikációk:

 akcidentális detubáció
 csőrendszer valamelyik szakaszának sérülése, vagy szétcsúszása
 intubációs cső elzáródása, lenneb csúszása, megtűrődése
 oxigén, vagy orvosi levegő nyomásának hirtelen csökkenése
 gép meghibásodása
 szenzorok meghibásodása

Egyes események a betegre nézve veszélyesek lehetnek, akut hypoxiához, bradicardiához,

trachea sérüléséhez, atelektáziához, pneumothoraxhoz vezethetnek, mielőbb fel kell ismerni
és korrigálni. (megelőzés – figyelés, gyors beavatkozás, nyugtatás, fájdalom csillapítás,
esetleg izom relaxáció, semleges pozcióba tevés, finom mozdulatok, megfelelő rögzítés,
bőrvédés)

Szisztémás mellékhatások (főleg nagyfokú disztressz, vagy harc a lélegztető ellen esetén):
vérnyomás ingadozások, vérgázok nagyfokú ingadozása következtében kialakult agyvérzés,
vagy periventrikuláris leukomalakia, szisztémás fertőzésveszély.

A lélegeztetett beteg monitorozása magába foglalja a pulzus, szaturációk állandó mérését

pulzoximeter segítségével, ezen kívül 3 óránként, vagy szükség szerint gyakrabban
vérnyomás, ürített vizeletmennyiség (diuresis), légzésfrekvencia, hőmérséklet mérése is
megtörténik.

A lélegeztetett gyermek szekrécióinak steril körülmények között való leszívása szükség

szerint történik, a lélegeztetés minél rövidebb ideig való megszakításával, a nyomások
ellenőrzésével visszakapcsolás után.

További stressz minimalizálására és a használt energia csökkentésére a lélegeztetett

gyermeknek gyomorszondát veznek be, ezen keresztül táplálékot, ritkán gyógyszert
juttathatunk a gyermek gyomrába.

Parenterális táplálás, gyógyszeradagolás, vér és vérkészítmények adására az intenzív

osztályon kezelt betegnek infúziós vonalat kell beállítani, ez lehet parifériás vonal, vagy
centrális.

Lehetséges komplikációk: fertőzés, vérzés, thrombus képződés, embólia, paravénás

elmozdulás, infundált folyadék felgyülemlése az intersztíciumban, necrózis, ischémia, stb.
81
Perifériás és centrális vénák helyét figyelni kell, a helyi tünetek jelentkezésekor (bőrpír,
duzzanat, elfehéredés, cianósis) a kanül helyét meg kell változtatni. Infúziók bekötésekor,
gyógyszeradáskor figyelni kell az asepsis és antisepsis törvényeire. Bólus után a kanült
heparinos fiziologiás oldattal átmossuk.

Az inkubátorban kezelt újszülött tisztába tevése, lemosása, mérése az inkubátorban, vagy

annak közelében kell történjen, hogy ne destabilizáljuk az amúgy is instabil állapotú
gyermeket. Fürösztésről akkor lehet szó, amikor hőmérséklete és vitális funkciói stabilak,
addig, erre a célra gyártott hypoallergén nedves törlővel mosdatjuk le a csecsemőt. Célja a
vér, szekréciók, vizelet, széklet eltávolítása. Az újszülött bőre nagyon érzékeny, könnyen
sérül, leukoplaszt, csövek, stb. irritációja kapcsán, finoman kell letörölni, nem súrolni,
antimikróbás lemosók standard mosdatáshoz nem ajánlottak. Ha valamilyen irritáló
antiseptikus anyag (jód, szesz) kerül a bőrre, steril fiziologiás oldattal vagy steril vízzel le lehet
mosni, anélkül, hogy ezzel kompromittálnánk az antisepsist.

Beteg újszülött, főleg, ha lélegeztetett, vagy koraszülött, általában hypotoniás, a kezelés

ideje alatt nem képes saját pozícióján változtatni, emiatt 3 óránként forgatni kell,
kitámasztani karját, lábát, masszírozni az orrát, fülét, hogy elkerüljük a felülfekvést,
necrozist, kifekéyesedést, vagy az utólagos kóros testtartást (pl.hátrafeszített vállak, kezekkel
nem tud a játék után nyúlni).

Zajártalom az intenzív terápián: a sok gép miatt gyakori a hangos jelzés valamilyen esemény
miatt (vészjelzés, infúzió lejárta, deszaturálás, pulszus esése, mért értékek a beállított
határokon kívül esnek, stb.) Az állandó zaj még több stressznek teszi ki az amúgy is szenvedő
újszülöttet, megzavarja az alvás-ébrenlét normális ciklusát, a beteg vegetatív reakciókkal
válaszol a stresszre, később kihatással lehet a pszihés és szellemi fejlődésére.. Manapság
számos tanulmány eredményeképpen a zajártalom csökkentésére előírt szabályok vannak (
vészjelzők minimálisra való beállítása, tilos a csapkodás, hangos szó az inkubátor közelében).
Ugyanígy az erő fény használata is korlátozva van, figyelembe kell tartani a nappal-éjszaka
váltakozását, hogy nem befolyásoljuk negatívan a germek későbbi fejlődését (természetes
fény előnyben, inkubátorokat letakarni, éjjel minimálisra csökkenteni a fényt). Aranyszabály
az intenzív terápián a „minimal stim” jelszó, lehetőleg minimálisra csökkenteni az invazív
eljárásokat, csak célzottan használjuk azokat a műveleteket, amelyek igazoltan stresszelik a
beteget, vagy fájdalmat okoznak.

Nosocomialis fertőzések

Definício: nosocomialis fertőzéseknek nevezzük a kórházban, elsődlegesen kórházi

kórokozókkal történő fertőződést, ami általában valamilyen invazív terápiás ellátás vagy
diagnosztikai eljárás következménye. Ezeknek a fertőzéseknek a veszélye abban rejlik, hogy a
kórházi törzsek nagyrésze antibiotikumokkal szemben rezisztens. Általában véve fakultatív

82
pathogen törzsekről van szó. Újszülöttkorban nosocomialis fertőzésről az első 72 óra után
jelentkező tünetek esetén beszélhetünk.

Aetiologia: Lehet bakterialis (Staphylococcus aureus, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,

Serratia, Proteus, Acinetobacter, H. influenzae), vírusos (hepatitis, enterovírusok,
adenovírusok), gombás (Candida albicans, Aspergillus) eredetű.

Rizikófaktorok: koraszülött, intrauterin hypotrophia, intenzív terapia, parenteralis táplálás,

invazív diagnosztikai eljárások, kezelési módszerek, számbeli túlterheltség

Fertőzésforrások: személyzet, anya, betegek, látogatók, egészséges kórokozó-hordozók,

fertőzött orvosi műszerek, párologtatók, vérkészítmények, stb.

Fertőzés átviteli módja: mosdatlan kézzel, aerogen úton, tápcsatornán keresztül

Profilaxis: A leghatékonyabb módszer a megelőzés. Ennek érdekében a személyzet

periodikus vizsgálata elkerülhetetlen. Beteg, acut légúti fertőzésben szenvedő személyzet
nem dolgozhat újszülöttosztályon, a maszk használatának hatékonysága nem bizonyított.
Szinte legfontosabb megelőző módszer a kezek tisztántartása. Minden beteg előtt és után
kötelező a kézmosás, és/vagy fertőtlenítés. Erre legalkalmasabb szerek az alkohol alapú
gélek, chlorhexidin-spray, stb, amelyekből minden incubátornál lennie kell egynek, hogy a
gyors beavatkozást igénylő manőverek esetén is kéznél legyenek. Steril kesztyű használata és
az asepsis-antisepsis szabályok szigorú betartása kötelező minden invazív beavatkozásnál

( reszuszcitálás, intubálás, köldökvéna catheterezés, intravénás oldatok elkészítése és

beállítása, secretiok leszívása, szondán keresztül történő táplálás, stb). Fertőzőveszélyes
anyagokkal való contactuskor szintén kötelező a kesztyű használata. A használt orvosi
felszerelés „fogyóárúinak” lehetőleg egyszerhasználatosaknak kell lenniük, a párologtatók,
oxigéncsövek fertőtlenítendők, naponta cserélendők, úgyszintén a párologtató edényben
levő steril víz. Ventillatorok csőrendszere hetente cserélendő, egyszerhasználatos
csőrendszer hiányában mindig oxiethilénnel sterilizált rendszert használunk. Fertőzött
újszülötteket az egészségesektől izoláljuk. Az osztály saját „flórájának” időszakos ellenőrzése
fokozza a profilaxis hatékonyságát. Újszülöttosztályon, de főleg neonatalis intenzív terápián
naponta legalább kétszer kötelező a dezinficienssel való takarítás, időszakos fertőtlenítés.
Intenzív

osztályra a látogatók csak meghatározott időben, megfelelően felöltözve mehetnek, és csak

meghatározott számban ( egyszerre maximum 2-3 hozzátartozó).

Intenzív terápián a legnagyobb elővigyázatosság ellenére is 2-4% a fertőzések száma, az

invazív kezelési módszerek gyakorisága miatt.

1 Ábra: A kézhigiéne fontossága a betegellátásban

A kesztyű használata nem helyettesíti a kézmost, fertőtlenítő kézmosás nelküli

kesztyűhasználat fokozza a fertőzés átadásának veszélyét!
83
Szülő helye az intenzív osztályon kezelt újszülött esetében:

Előnyt jelent a szülők bevonása a beteg gondozásában. Az édesanya hangja, érintése

megnyugtatja a csecsemőt, az anya is fontosnak érzi magát, nem áll tehetetlenül az
inkubátor mellett.

A kenguru-care Afrikában született inkubátor hiányában, ahol a kis koraszülötteket anyjuk

mellkasára téve gondozták. Utólag megfigyelték, hogy ezeknél az újszülötteknél kevesebb
komplikáció lépett fel. Ezután a módszert egyre több baba barát kórház vette át, manapság
egész kultusza van a széles látókörű kórházakban. Bebizonyították, hogy a koraszülött
légzése javul, hőmérséklete stabilizálódik, hosszú távon a szülő-gyermek kapcsolat sokkal
szorosabb. Parenterális táplálás

Intenzív terápián kezelt beteg újszülöttek több, mint 90%-a teljes, vagy részleges parenterális
táplálásban részesül. Ez a táplálási forma azt jelenti, hogy a szervezetbe, atápcsatornát
megkerülve juttatunk be tápanyagokat, abeteg szükségleteinek megfelelően.

Indikációi: bármilyen hypoxias, hypoxaemiás állapot, tápcsatorna betegségei, malformációi,

kissúlyú úkszülött az első napokban, műtét utáni első napokban.

Össztevői: a parenterális táplálásban haznált infundálandó folyadék fejlett országokban

korhoz és betegséghez kötött standard összetevőkből álló csomag, amit a beteg testsúlyára
számítva napi adagokban 24 órán keresztül adagolnak. Hazánkban a standard folyadékok
hiányában ennek összeállítása az orvos –asszisztens párosra hárul. Összetételét tekintve
aminosavakat, glükózt, elektrolitokat, vitaminokat, zsírokat tartalmaz, egyénre szabott
adagokban. Az összeállítás steril körülmények között történik, adagolása, az erre a célra
kifejlesztett infúziós készülékekkel történik, perifériás, vagy centrális kanülön keresztül. A
folyadékban egymással kompatibilisek az aminosavak, glükóz, elektrolitok, vízben oldódó
vitaminok, zsírokat külön kell bekötni, fénytől óvni. Az újszülött folyadékszükséglete első nap
60-90ml/kg, fokozatosan emeljük 150-200ml/kg-ra, kortól, betegségtől, születési súéytól
függően. Fehérjéket első naptól adunk 1,5-3g/kg napi adagban, glükózt 4-8mg/kg/perc
ritmusban. Elelktrolitok hozzáadása a második, harmadik naptól lehetséges, ionogramm
függvényében. Zsírokat már első-második naptól adhatunk, 0,5-4,5g/kg napi adagban.

Parenteralis táplálásban ajánlott monitorizálás: naponta testsúly, vérgázok, ionogramm,

vércukorszint, diuresis, hetente testhossz, fejkörfogat, biokémia, máj, vesefunkció,
trigliceridek.

Lehetséges komplikációk: fertőzés, paravénás adagolás, necrosis, embólia, thrombosis. Az

infúziós kanül helyét naponta ellenőrizni kell, ha bármilyen elváltozás észlelhető, át kell kötni
az infúziót egy másik vénába. Centrális kateter felhelyezése szigorú asepsis, antisepsis
törvényei betartásával történik, utólag Rx.-l ellenőrizzük a kateter helyzetét.

Amikor az oxigén koncentráció megengedi, fokozatosan emelve az adagot, bevezetjük az

enteralis táplálást. Kezdetben igen kis mennyiséget ú.n. trófikus táplálást alkalmazunk,
84
mintegy hozzászoktatva a tápcsatornát az enterális tálpálékhoz. Ez 10-20ml/kg/nap,
ugyanebben a ritmusban, a gyomortolerancia függvényében emeljük a napi adagot addig,
amíg legalább 110ml/kg nem less. Ekkor megszüntethetjük a parenteralis táplálást.

Újszülöttkorban a gyógyszeradagolás testsúlykg-ra számítva történik, mivel a tápcsatorna

viszonylag nincs felkészülve szájon keresztül való kezelésre, a gyógyszerek nagy része
intravénásan adandó (kivétel egyes oltások, valamint az olajos készítmények). Gyógyszerek
adása 10-60 percig, vagy pedig akár 24 órás lassú infúzióbarn történik, indikációnak
megfelelően. Számos esetben a gyógyszert felhígított állapotban adjuk, elkerülendő a túl
nagy koncentrációt. Lehetőleg biztonságos, minél kevesebb mellékhatással rendelkező, de
mindenképpen indokoltan választunk gyógyszert, amennyire lehetséges, célzottan.

85
12. Koraszülött, mint páciens

A WHO definíciójának értelmében:

Koraszülöttnek nevezünk minden olyan újszülöttet, aki a 37. terhességi hét előtt jön világra,
függetelenül a születési súlyától.

Gesztációs kor szerinti további alcsoportok:

 Extrém koraszülött, (<28 hét)-extremly preterm

 Immaturus (28-<32 hét)-very preterm

 Mérsékelten koraszülött (32-34hét)-moderate preterm

 Terminus közeli (35-<37hét)-near term vagy late preterm

Súly szerinti további alcsoportok:

 Extrém kissúlyú (<1000g)-ELBW-extremly low birth weight

 Igen kissúlyú (1000-1499g)-VLBW-very low birth weight

 Kissúlyú (1500-2499g)-LBW-low birth weight

Mindkét alcsoport első két kategóriájához tartozó koraszülöttek ideális ápolásához

megfelelően felszerelt intenzív központ, valamint újszülöttgyógyászatban szakosodott
személyzet szükséges.

A koraszülöttség gyakorisága 7-15% között változik, legfontosabb rizikó faktorok a

következők:

1. rossz szociális –gazdasági életkörülmények

2. túl fiatal, vagy túl idős anya (<16 év, >40év)

3. többesterhesség (iker, hármas iker, stb)

4. koraszülöttség az előzményekben

5. az anya betegségei és alultápláltsága, vérszegénysége, húgyuti fertőzései, hüvelyi

fertőzései, akár tünetmentesen is

6. nem megfelelő szülészeti praenatális ellátás

7. a placenta betegségei: tapadási rendellenességek, placenta korai leválása,

chorioamnionitis

8. a magzat betegségei: egyes genetikai szindromák, Rh inkompatibilitás, distressz

86
9. a méh malformációi, méhnyak elégtelenség, korai burokrepedés, stb.

Koraszülöttek morphológiai jellegzetességei:

Mivel egy nemhomogén populációról van szó, legjobb megközelítés a Ballard féle
morphológiai és neurológiai skála segítségével térténik:

Ballard neuromuszkuláris skála

SKÁLA
JEL SKÁLA
-1 0 1 2 3 4 5

Testtartás

Csukló
szög

Alkar
visszaugrás

Poplitealis
szög

Sál tünet

Sarok-fül
jel

http://www.ballardscore.com/Pages/scoresheet.aspx

87
Ballard féle morfológiai skála

SKÁLA
SKÁL
JEL
A
-1 0 1 2 3 4 5

Kiterjedt
Felületes
Sima, Száraz, hámlás, Száraz,
Áttetsző, Zselészerű, hámlás
rózsaszín, sápadt erek hámló,
Bőr sérülékeny, vörös, &/vagy
vénák területek nem ráncos
vékony áttetsző kiütés,
látszanak ritka vénák látszana ,
vénák
k

Kopasz Főleg
Lanugo Nincs Alig Dús Ritkuló
területek kopasz

Talphossz Első
Teljes
Talp 40-50mm: - >50 mm Halvány harmad Redők
talpon
felszín 1 <40mm: - sima vörös jelek haránt elülső. 2/3
redők
2 csíkok

Pontszerű Kiemelkedet Teljes

Nem Lapos udvar, areola t areola areola
Emlő Alig látható
érzékelhető mirigy nincs 1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm
mirigy mirigy mirigy

Hajlott
Összetapad Szemh Porcos Teljes
Enyhén fülkagyló;
Szem/ t szemhéj nyitva/fülkag fülkagyló, porc,
hajlott puha puha, de
Fül laza: -1 y lapos, rögtön kemény
fülkagyló rögtön
szoros: -2 összetürhető helyreáll fülkagyló
helyreáll

Herék Függő
Leszálló Leszállt
Genitali Scrotum Scrotum üres, canalis herék,
herék, herék,
a (Fiú) lapos, sima halvány redők inguinalis mély
pár redő jó redőzet
ritka redők redők

Proeminens Majora & Majora

Clitoris Majora
Proeminens t minora befedi
Genitali proeminens nagyobb,
clitoris & kicsi clitoris & egyformán clitorist
a (Lány) & labia minora
labia minora nagyobb proeminen &
lapos kisebb
labia minora s minorat

88
 Skála kiértékelése

Teljes skála Hét

(NEUROMUSCULIS + FIZIKÁLIS)
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

A koraszülött súlya általában, de nem kötelezően 2500 g alatti, így pl. egy diabeteszes
anya koraszülött gyermeke ennél sokkal nagyobb súlyú is lehet. Hosszuk 47 cm-nél kisebb,
fejkörfogatuk 32 cm körüli, vagy ennél kisebb, a fej a testhossz 1/3-át teszi ki, a bőr fényes,
áttetsző, zselatinszerű, sötétvörös, oedemás, lanugo bőven van rajta, a magzatmáz a 29-30.
héttől van jelen. A talpredők hiányoznak vagy alig vannak jelen, fiúknál a scrotum nem
barázdált, a herék nincsenek leszállva a herezacskóba, lányoknál a nagyajkak nem fedik a
kisajkakat. A fülkagyló még nem porcos, könnyen behajlítható. Az izomzat hypoton, az
archaikus reflexek hiányoznak a nagyon kis koraszülötteknél. A körmök nem érik el az
ujjbegyet.

Funkcionális jellegzetességek:

Valamennyi szerv, szervrendszer működése éretlen. A bőr alatti és barna zsírszövet hiányzik,
a testhőjüket nem képesek stabilan megtartani, fokozottan lehülésre hajlamosak, ami
önmagában megemeli a szervezet oxigénigényét, acidózist, oxigénhiányt, belső egyensúly
felborulásához vezet. A légzés beindulása nehézkesebb, gyakran újraélesztésre szorulnak.
Legtöbb koraszülött légzése periódikus, az apnoés krízisekkel tarkított. Az éretlen
morphológiájú tüdő és surfactant factor defíciencia miatt az újszülöttkori respirációs distress
szindróma (hyalinmembrán-betegség) jellegzetesen a koraszülöttek betegsége. A nyelési,
szopási reflexek hiányoznak a 34 hetesnél kisebb terhességi idejű koraszülötteknél.
Emésztőrendszerük éretlensége miatt nem tolerálnak olyan mennyiségű táplálékot, amely
fedezné az egyébként magasabb energiaszükségleteiket. Hajlamosak a meteorizmusra. A
necrotizáló enterocolitis a koraszülöttek körében gyakoribb, multifaktoriális etiológiájú,
89
kétes kimenetelű betegség, amelyre a táplálás intoleranciája, metabolikus acidosis,
trombocytopaenia, fertőzésre utaló jelek, elektrolit háztartás zavarai, súlyos esetben
bélperforáció, peritonitis jellemző. Az anyagcsere éretlen, hypo-vagy hyperglikaemiára,
fokozott besárgulásra, acidosisra hajlamosak.A fiziológiás neonatalis icterus gyakoribb és
elhúzódóbb, ugyanakkor veszélyesebb, mert a neurotoxicitás kisebb bilirubin értékeknél is
kialakulhat. Immunrendszerük éretlen, opszonizáció, fagocytozis szintjén egyaránt,
fertőzésekre, szepszisre hajlamosak, enyhe, elmosódott klinikai tünetek kíséretében. Minél
éretlenebb a koraszülött, annál kevésbé érvényesül a flexiós tónus, és annál kifejezettebb az
izom hypotonia. Jellemző a “békafekvés”, nagyfokú éretlenség esetén a koraszülött atóniás,
szinte mozdulatlanul fekszik, vokalizációja erőtlen,az archaikus reflexek (pl Moro, fogó, szopó
reflex) alig, vagy nem válthatók ki, éber vagy alvási állapot nem különíthető el, éhséget,
fájdalmat sírással nem jelez. 26 hetesnél korábbi terhességi korra született koraszülött a
szemét nem nyitja ki. Az agyi érhálózat éretlensége miatt nagyobb az agykamrák
bevérzésének veszélye, főleg 32 hétnél kevesebb terhességi hétre születettek körében.
Gyakran szorulnak oxigénterápiára, másrészt viszont szöveteik érzékenyebbek az
oxigéntoxicitásra, így hajlamosak krónikus tüdőpathológia (bronchopulmonalis dysplasia) és
retinopathia kialakulására. Ezek kialakulásának esélye és súlyossága fordítottan arányos a
terhességi korral. Hosszú távon gyakoribbak a motoros és neurológiai maradványtünetek.

Prognózis: modern intenzív terápiák fejlődésének köszönhetően egyre kisebb korú és súlyú
koraszülöttek maradnak életben jó életminőséggel, amelynek elengedhetetlen feltétele a
megfelelő újszülöttkori ápolás mellett a korai fejlesztési módszerek alkalmazása, megfelelő
multidiszciplináris utánkövetés.

Ápolási irányelvek

A koraszülött ápolásában nagymértékben figyelembe kell venni a terhességi kor és súly

mellett a társult pathológiát, valamint a potnatalis kort is. Minden esetben testreszabottan
alakítjuk ki rövid és hosszú távra a kezelési sémát.

1. Termoneutralitás biztosítása – vagyis annak a környezeti hőmérésékletnek a

biztosítása, amely mellett a koraszülött legkevesebb energia- és oxigénfelhaszálást
fordít a teshője stabilon tartására. Ennek eszköze az inkubátor, melegített ágy,
fóliázás.

2. Vitális funkciók fenntartása, monitorizálása – mivel leggyakrabban a gázcsere

elégtelenségéről van szó, elsősorban ennek stabilizálása a cél, ami megfelelő
légzéstámogatással érhető el.

3. Víz és elektrolit háztartás stabilizálása – megfelelő folyadék és elektrolitbevitel az

igényeknek megfelelően történik

90
4. Keringés stabilizálása – a vérnyomás ingadozások elkerülése fontos az agyi és más
szervek keringés szempontjából. Vérnyomás kiugrás agyvérzéshez, míg az alacsony
vérnyomás agyi ischaemiához vezet

5. Megfelelő tápanyagok, vitaminok, nyomelemek biztosítása – kezdetben parenterális

táplálással, majd az enterális táplálás fokozatos bevezetésével történik, igény és
tolerancia alapján

6. Fertőzésekkel szembeni fokozott védelem – aszepszis és antiszepszis elveinek szigorú

betartása mellett, a fertőzések subklinikai stádiumban való felfedezése és agresszív
kezelése indokolt, mivel a fertőzéseket nem képes lokalizálni a koraszülött

7. Flexiós tartás elősegítése, pozícionálás, masszázs, stimulálás, korai fejlesztés még az

intenzív terápián – későbbi neuropszochomotoros fejlődés szempontjából fontos

8. Speciális szűrővizsgálatok, utánkövetés – koraszülött retinopátiájának idejében való

felfedezése valamint az egyéb fejlődési lemaradások orvoslása megköveteli a
multidiszciplináris hozzáállást. A koraszülött populáció hazamenetele után is egy
vulnerábilis kategória marad, akinek a további jó életminőségét csak úgy
biztosíthatjuk, ha a neonatológusok, gyermekgyógyászok, gyermekneurológusok,
gyógypedagógusok, gyógytornászok, stb szorosan együttműködnek. Minimum 2 éves
korig minden egyes felméréskor az ún javított korával számolunk, ami nem más, mint
a tulajdonképpeni kora (mikor kellet volna megszületnie?), nem pedig a születésétől
számított kronológiai kor.

91
92
13. Neonatalis sürgősségi helyzetek. Invazív beavatkozások

Orotracheális intubáció

– Előkészítés: gondos garatleszívás, a fej (nem túlzott) hátrahajtása (ha ez nem lehetséges,
pl. a nyak rögzítése miatt, az eljárás nehezebb, de nem kivitelezhetetlen).

– Oxigenzáljuk a beavatkozás előtt 100% oxigénnel.

– Premedikáció: általában nem szükséges, esetleg midazolam adható, izomrelaxáns (ha

szükséges: a rágóizmok, a glottis másként nem oldható görcse esetén rövid hatású relaxáns:
(pl. mivacurium: 0,1-0,2 mg/ttkg) adható.

– Laringoszkópia:olló technikával kinyitjuk a szájat.

– Bal kezünkben a laringoszkóppal, a lapocot a száj jobb oldalán bevezetjük, majd annak
középfelé mozgatásávalbalra toljuk a nyelvet.

– Az egyenes laringoszkóp lapocot teljesen bevezetjük, majd az epiglottist megemeljük, amíg

a hangszalagok láthatók lesznek.

– A hajlított lapocot addig vezetjük be, amíg az epiglottis láthatóvá válik. A lapocot
behelyezzük a valleculába, majd a test irányába történő mozdítása megemeli az epiglottist és
láthatóvá válnak a hangszalagok, fordított V alakban.

– A gége enyhe megnyomásával (a laringoszkópot tartó kezünk kisujjával) a hangszalagok

előbbre hozhatók és láthatók lesznek.

– Ha nem sikerül a beteget 30sec belül intubálni, újabb oxigenizáció és stabilizálás után kell
újra próbálkozni.

Intubációs kellékek, pozícionálás, epiglottis feltárása

93
A tubus helyének ellenőrzése

● Figyeljük a mellkas légzési kitéréseit;

● Meghallgatjuk a légzési hangot a két mellkasfél fölött:

– ha nem hallunk légzési hangot, lehet, hogy éppen a carinára „ült” a tubus vége;

– ha csak az egyik oldalon (általában jobb oldalon) hallunk légzési hangot, a tubus az egyik
főhörgőbe került.

Mindkét esetben lassan, a légzés kontrollja mellett visszahúzzuk a tubust.

● Ráhallgatunk az epigastriumra: nem oda jut-e a levegő (oesophagusba jutott tubus esetén
gyomortartalom ürül, befúváskor a gyomor emelkedik, gurgulázó hangot hallunk);

● A tubus a légzéstől bepárásodik;

● Javul a szívfrekvencia, a vérnyomás, a bőrszín és az oxigénszaturáció;

● Kapnográf görbe figyelembe vétele;

● Mellkasröntgennel meggyőződünk a tubus helyéről;

● Rögzítsük a tubust a megfelelő pozícióban.

Centrális vénakanülálás

Indikáció:

● ha más módon nem biztosítható egyébként feltétlenül szükséges véna (folyadék és

gyógyszer bejuttatása),

● centrális vénás nyomás mérése,

● pulmonális éknyomás mérése,

● pacemaker-elektróda beúsztatása,

● >25%-os glukóz bevitele.

Kivitelezés:

● leggyakrabban alkalmazott a percutan Seldinger-technika:

– a vénák megkeresése, a hely jelölése;

– lemosás, fertőtlenítés, a bőr és a bőr alatti kötőszövet lokális érzéstelenítése 1%-os

lidocainnal;

94
– a felvezető eszközre néhány mL fiziológiás sóoldatot tartalmazó 5–10 mL-es fecskendőt
teszünk, a vénát 30°–40°-ban célozzuk meg, majd a fecskendő állandó szívása mellett
haladunk előre a véna felé. Ha ürülni kezd a vér, néhány mm-rel előbbre toljuk a katétert a
vezető fölött, majd a fémvezetőt kihúzzuk a behelyezett katéterből, miközben azt előbbre
toljuk úgy, hogy a felvezető tű ne vághassa le;

– a katétert öltésekkel rögzítjük;

– helyét röntgennel ellenőrizzük, ha mód van rá.

A használható vénák:

● Vena umbilicalis: egyhetes kor előtt (ma inkább a köldökartériát és nem a vénát
kanüláljuk).

– A katéter hossza: a köldök–clavicula távolság (cm-ben) + 4 cm.

– Röntgenlokalizáció: a diaphragma fölött, hogy elkerüljük az intrahepaticus infúziót.

– Közel isotoniás és isohydriás oldatok adhatók.

● Vena femoralis: a centrális véna elérésének legegyszerűbb útja. A cardiopulmonalis

reszuszcitációban kevésbé hatásos.

– Beszúrási hely: az inguinalis szalag alatt 0,5–1 cm-rel, az a. femoralistól mediálisan (VI/4.
ábra)

– A katétert általában a v. cava superiorig vezetjük. Ha a felvezetés közben akadályba

ütköznénk, a karok, vállak megmozgatásával, a felvezetett eszköz „pödrésével” ezek
általában áthidalhatók.

 Szövődmények: erőszakos előretolás a véna perforálását, vénabillentyű leszakadását

okozhatja.

Centrális véna kanülálása: v. femoralis

95
● Vena jugularis externa

● Vena jugularis interna: optimális hely, de gyakorlott szakembert kíván.

– Testhelyzet: 20–30°-os Trendelenburg.

– Beszúrási hely: jobb oldalon egyenesen a v. cava superiorba jutunk; a fejet fordítsuk balra
(VI/5. ábra).

Három beszúrási hely:

● elülső: a jobb a.carotistól lateralisan és a jobb m. sternocleidomastoideustól medialisan,

finoman visszahúzva bal kezünkkel az a.carotist, a jobb oldali mellbimbó irányába szúrunk.

● hátsó: ott szúrunk, ahol a v. jugularis externa keresztezi a m. sternocleidomastoideust, a

jugulum irányába haladva.

● középső: beszúrás a sternum csúcsa és a m. sternocleidomastoideus clavicularis feje

között, a jobb mellbimbó irányába.

– Röntgenlokalizáció: a v.cava superior és a jobb pitvar találkozása.

 Szövődmények: a légutak kompressziója, haemothorax, pneumothorax.

Centrális véna kanülálása: v. jugularis interna

● Vena subclavia: optimális behatolási hely, tapasztalt szakembert kíván.

– Testhelyzet: 20°–30°-os Trendelenburg.

– Beszúrási hely: a clavicula és az első borda találkozásánál: beszúrunk a clavicula középső

harmada disztális szélénél, és alatta vezetjük a tűt a jugulumba helyezett ujjunk
irányába (VI/6. ábra).

– Röntgenlokalizáció: a v. cava superior és a jobb pitvar találkozása.

– Szövődmények: a légutak kompressziója, haemothorax, pneumothorax.

96
Centrális véna kanülálása: v. subclavia

A centrális vénakanülálás szövődményei:

● Vérzés: Artériába szúrás esetén (lüktetve ürül a vér) általában elég kihúzni a felvezetőt, az
artéria izmos fala zárja a szúrcsatornát; ha nem, szorítókötést helyezünk fel.

● Infekció.

● Embolizáció: a beteg megfelelő fektetésével megelőzhető (felső testfél az alsónál

mélyebben legyen!).

● Dysrhythmiák.

● Pneumothorax (ha átszúrjuk a pleurát, a beteg köhög, a fecskendőbe levegő jut). A

pneumothoraxot el kell látni és kontrollálni.

A centrális vénakanülálás feltételei és szabályai

● Műanyag kanül (vagy a pacemaker elektródája) maradjon a vénában!

– Oka: tartósság megőrzése, utóvérzés lehetőségének csökkentése;

● Sikertelen keresés esetén nem ugyanazt a vénát keressük a másik oldalon, hanem azonos
oldalon másikat(sikertelen, ha a szokásos helyen 3-4 irányba vezetett felvezető nem ér
vénába, leginkább anatómiai eltérés miatt).

● Célszerűnek látszó sorrend: v. jugularis interna, v. subclavia, egyik, majd másik v.

femoralis (itt ugyanis nincs ptx veszély).

97
98