Nama Sekolah/Cop Sekolah

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
______________________________________________________________________________
Ketua Penolong Pengarah,
Bahagian Teknologi Pendidikan Negeri Kuala Lumpur,
Jalan Seri Permaisuri, Bandar Seri Permaisuri,
56000 Cheras, Kuala Lumpur

Tarikh: ___________

Tuan,
AKUAN PENCALONAN TOKOH NILAM NEGERI TAHUN ________
Dimaklumkan bahawa pihak sekolah telah bersetuju untuk ( tandakan ( / ) pada yang berkenaan )
Mencalonkan Tokoh NILAM

BM

BI

BM

BI

Borang pencalonan dilampirkan (BTPNWPKL/PSP-NILAM 01)

Tidak mencalonkan Tokoh NILAM

Nyatakan sebab : _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah
--------------------------------------------(Tandatangan dan cop Pengetua/ Guru Besar)