BPJS Bedah Umum

Daftar Tarif BPJS bagian Bedah Umum RS Royal Surabaya (berdasarkan group) RAWAT INAP :
N
O
Kode
Diagnosis/ procedure
Kelas 3
A-4-10-I
SEPTIKEMIA RINGAN
1.875.166
A-4-10-II
SEPTIKEMIA SEDANG
2.520.148
A-4-10III
SEPTIKEMIA BERAT
3.270.269
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11III
25
B-1-11-I
26
B-1-11-II
27
B-1-11III
28
B-1-12-I
29
B-1-12-II
30
B-1-12III
31
B-1-13-I
32
B-1-13-II
33
B-1-13III
34
B-1-14-I
35
B-1-14-II
36
B-1-14-
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA

RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA
SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
4.380.236
5.587.224
9.139.477
3.100.151
7.794.454
9.750.189
5.401.010
11.575.686
13.688.385
4.343.195
7.074.435
10.429.702
5.874.714
6.533.867
10.221.458
Kelas 2
2.250.19
9
3.024.17
8
3.924.32
2
5.256.28
4
6.704.66
8
10.967.3
72
3.720.18
1
9.353.34
5
11.700.2
27
6.481.21
2
13.890.8
23
16.426.0
62
5.211.83
4
8.489.32
2
12.515.6
43
7.049.65
6
7.840.64
0
12.265.7
Kelas 1
2.625.232
3.528.208
4.578.376
6.132.331
7.822.113
12795268
4.340.211
10.912.23
6
13.650.26
5
7.561.414
16.205.96
0
19.163.73
9
6.080.474
9.904.209
14.601.58
3
8.224.599
9.147.414
14.310.04
III
LAPAROSKOPIK BERAT
50
97
E-1-20-I
98
E-1-20-II
99
E-1-20III
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
G-4-24-I
TRAUMA KEPALA RINGAN
2.780.475
TRAUMA KEPALA SEDANG
3.473.779
TRAUMA KEPALA BERAT
6.725.390
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
18.705.92
2
22.447.10
7
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG

TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG
TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
20.377.88
0
36.906.03
3
24.453.45
5
44.287.24
0
4.187.487
5.024.984
5.862.482
7.914.382
9.497.259
11.080.135
9.260.988
11.113.18
6
12.965.383
4.867.703
5.841.243
6.814.784
6.390.706
7.668.848
8.946.989
16.218.35
5
2.624.309
19.462.02
6
3.149.171
20
5
20
6
20
7
32
5
32
6
32
7
37
6
37
7
37
8
37
9
38
0
38
1
38
G-4-24II
G-4-24III
J-1-01-I
J-1-01-II
J-1-01-III
K-1-10-I
K-1-10-II
K-1-10III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11III
K-1-12-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS &

USUS BESAR (RINGAN)
USUS BESAR (SEDANG)
USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL
RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL
SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK
4.789.894
7.641.303
13.776.309
5.747.87
3
9.169.56
3
16.531.5
70
3.336.57
0
4.168.53
4
8.070.46
7
6.705.852
10.697.82
4
19.286.83
2
3.892.665
4.863.290
9.415.545
26.188.291
28.529.031
51.668.446
22.705.697
3.674.033
2
38
3
38
4
38
5
38
6
38
7
38
8
38
9
39
0
39
1
39
2
39
3
39
4
39
5
39
6
39
7
39
8
39
9
4
0
0
4
K-1-12III
INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)
INGUINAL & FEMORAL (BERAT)
K-1-13-I
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
2.846.694
3.416.033
3.985.372
K-1-13-II
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
4.997.522
5.997.026
6.996.531
K-1-13III
PROSEDUR APPENDIK BERAT
5.332.384
6.398.861
7.465.337
3.569.933
4.283.920
4.997.906
4.956.018
5.947.221
6.938.425
10.897.71
6
13.062.92
6
21.790.44
5
13.077.25
9
11.204.94
7
15.675.51
2
26.148.53
3
6.021.182
7.225.419
K-1-12-II
K-1-14III
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL

RINGAN
SEDANG
BERAT
K-1-20-I
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
K-1-20-II
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
K-1-20III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
K-1-14-I
K-1-14-II
3.411.206
4.093.448
4.775.689
6.803.574
8.164.289
9.525.004
9.337.455
15.256.802
13.072.438
18.288.097
30.506.622
K-1-40III
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS &

LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)
LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)
LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
K-1-50-I
PROSEDUR ANAL RINGAN
4.354.227
5.225.072
6.095.917
K-1-50-II
PROSEDUR ANAL SEDANG
5.863.968
7.036.762
8.209.556
K-1-30-I
K-1-30-II
K-1-30III
K-1-40-I
K-1-40-II
8.429.655
15.543.50
8
10.036.87
6
18.652.21
0
5.676.954
6.812.344
7.947.735
6.516.029
7.819.234
9.122.440
10.806.20
6
12.967.44
7
15.128.689
8.364.063
11.709.689
21.760.912
0
1
4
0
2
4
3
0
4
3
1
4
3
2
4
3
3
4
3
4
4
3
5
4
3
6
4
3
7
4
3
8
4
3
9
4
4
0
4
4
K-1-50-III
PROSEDUR ANAL BERAT
7.145.676
8.574.812
10.003.947
L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

BAKAR RINGAN
21.485.29
1
25.782.34
9
30.079.407
L-1-20-II

BAKAR SEDANG
22.142.58
3
26.571.10
0
30.999.617
L-1-20III

BAKAR BERAT
33.278.21
4
39.933.85
6
46.589.499
L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR RINGAN
6.888.202
8.265.843
9.643.483
L-1-30-II

BAKAR SEDANG
12.536.30
6
15.043.56
7
17.550.828
L-1-30III

BAKAR BERAT
14.889.77
5
17.867.73
0
20.845.685
L-1-40-I
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA RINGAN
3.274.209
3.929.050
4.583.892
L-1-40-II

KULIT DAN PAYUDARA SEDANG
6.945.417
8.334.501
9.723.584
L-1-40III

KULIT DAN PAYUDARA BERAT
11.792.08
8
14.150.50
5
16.508.923
L-1-50-I
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
5.098.463
6.118.156
7.137.849
L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
9.219.526
11.063.43
2
12.907.337
L-1-50III
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
11.173.90
4
13.408.68
5
15.643.466
1
4
4
2
4
4
3
4
4
4
4
4
5
4
4
6
4
4
7
4
4
8
4
4
9
4
5
0
4
5
1
4
5
2
4
5
3
4
5
4
L-4-10-I
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
2.321.947
2.786.336
3.250.725
L-4-10-II
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
2.706.206
3.247.447
3.788.688
L-4-10III
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
7.426.314
8.911.577
10.396.840
L-4-11-I
TUMOR PAYUDARA RINGAN
2.205.794
2.646.953
3.088.112
L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA SEDANG
3.018.248
3.621.898
4.225.547
L-4-11III
TUMOR PAYUDARA BERAT
6.764.666
8.117.599
9.470.532
L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
2.333.649
2.800.379
3.267.109
L-4-12-II
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
4.172.773
5.007.328
5.841.883
L-4-12III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
5.747.032
6.896.438
8.045.844
L-4-13-I
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA RINGAN
1.463.047
1.755.657
2.048.266
L-4-13-II

DAN PAYUDARA SEDANG
2.086.161
2.503.393
2.920.625
L-4-13-III

DAN PAYUDARA BERAT
2.525.345
3.030.414
3.535.483
L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (RINGAN)
1.551.727
1.862.072
2.172.417
4
5
5
4
5
6
4
8
7
4
8
8
4
8
9
5
4
4
5
4
5
5
4
6
5
4
7
5
4
8
5
4
9
5
5
0
5
5
1
L-4-14-II
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (SEDANG)
2.328.904
2.794.684
3.260.465
L-4-14-III
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (BERAT)
4.750.974
5.701.168
6.651.363
M-1-50-I
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
4.871.308
5.845.569
6.819.831
M-1-50-II
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
9.772.605
11.727.12
6
13.681.647
M-1-50III
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
14.971.120
17.965.34
4
20.959.568
N-1-20-I
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
10.090.548
12.108.65
8
14.126.767
N-1-20-II
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
11.421.012
13.705.21
4
15.989.416
N-1-20III
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
13.032.143
15.638.57
1
18.245.000
N-1-30-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN

URIN BAWAH RINGAN
5.912.873
7.095.447
8.278.022
N-1-30-II

URIN BAWAH SEDANG
7.697.253
9.236.703
10.776.154
N-1-30III

URIN BAWAH BERAT
8.843.991
10.612.78
9
12.381.587
N-1-40-I
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

RINGAN
6.172.405
7.406.886
8.641.367
N-1-40-II

SEDANG
8.373.569
10.048.28
3
11.722.996
5
5
2
56
2
56
3
56
4
65
2
65
3
65
4
71
2
71
3
71
4
71
8
71
9
72
0
72
1
72
2
72
3
72
4
N-1-40III

BERAT
9.725.128
11.670.15
3
13.615.179
N-4-13-I
BATU URIN RINGAN
2.053.599
2.464.319
2.875.038
N-4-13-II
BATU URIN SEDANG
2.464.950
2.957.940
3.450.930
N-4-13III
BATU URIN BERAT
6.714.183
8.057.020
9.399.857
S-4-16-I
LUKA BAKAR RINGAN
2.718.320
3.261.985
3.805.649
S-4-16-II
LUKA BAKAR SEDANG
3.849.059
4.618.871
5.388.682
S-4-16III
LUKA BAKAR BERAT
6.297.023
7.556.428
8.815.832
4.553.218
5.463.862
6.374.505
5.226.898
6.272.277
7.317.657
7.745.291
9.294.349
10.843.407
3.829.692
4.595.630
5.361.568
8.813.770
10.576.52
4
12.339.278
10.131.977
12.158.37
3
14.184.768
5.570.554
6.684.664
7.798.775
V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10III
V-1-12-I
V-1-12-II
V-1-12III
V-1-13-I
V-1-13-II
V-1-13III
V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT

KOMPLEK RINGAN
KOMPLEK SEDANG
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
NON KOMPLEK (RINGAN)
NON KOMPLEK (SEDANG)
NON KOMPLEK (BERAT)
MELALUI URETRA RINGAN
8.475.509
11.754.740
6.189.525
10.170.61
0
14.105.68
8
7.427.430
11.865.712
16.456.635
8.665.335
72
5
72
6
72
7
72
8
72
9
475
476
477
V-1-14III

MELALUI URETRA SEDANG
MELALUI URETRA BERAT
V-1-15-I
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
2.425.315
2.910.378
3.395.441
V-1-15-II
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
4.247.399
5.096.879
5.946.358
V-1-15III
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
6.996.097
8.395.316
9.794.535
M-1-10I
M-1-10II
M-1-10III
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI

TULANG WAJAH RINGAN
TULANG WAJAH SEDANG
TULANG WAJAH BERAT
5.155.363
6.186.435
7.217.508
V-1-14-II
7.524.820
9.029.785
10.534.749
9.212.588
11.055.10
6
12.897.624
12.685.517
17.289.826
15.222.62
1
20.747.79
1
17.759.724
24.205.756

BPJS Bedah Umum

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BPJS Bedah Umum

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Daftar Tarif BPJS bagian Bedah Umum RS Royal Surabaya (berdasarkan group) RAWAT INAP :

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS &

INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS &

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (BERAT)

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

LUKA BAKAR RINGAN